Relatórios de Estágio realizado na Farmácia São Roque da Lameira e no Hospital Garcia de Orta, Almada

Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 I Farmácia São Roque da Lameira SARA MAGALHÃES DA SILVA DIAS Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 II Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Farmácia São Roque da Lameira Março a Julho de 2015 Sara Magalhães da Silva Dias Orientador: Drª Alda Gonçalves _____________________________________ Tutor FFUP: Prof. Doutora Glória Queiroz _____________________________________ Setembro de 2015 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 III Declaração de Integridade Eu, Sara Magalhães da Silva Dias, abaixo assinado, nº 201000066, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de ________ de ______ Assinatura: ______________________________________ Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 IV AGRADECIMENTOS A minha passagem pela Farmácia S. Roque da Lameira não seria a mesma sem a excelente prestação e total ajuda de uma equipa unida, responsável e, acima de tudo, apaixonada pelo trabalho que desempenha. O acolhimento que recebi da parte de todos os elementos foi muito especial. Finalizada mais uma etapa e já na fase final do percurso académico, não posso deixar de agradecer a todos os que contribuíram para o meu desenvolvimento . Em primeiro lugar, deixo um sincero agradecimento à Dra. Alda Gonçalves, Diretora Técnica e minha orientadora, pelo apoio incondicional, pelo incentivo ao desenvolvimento de trabalho autónomo sob orientação e pela confiança que depositou em mim desde o primeiro dia de estágio. Numa altura difícil, sob a atual conjuntura económica, não desiste da aposta na formação de excelência de novos profissionais de saúde, recebendo de braços abertos todos os que mostram interesse em estagiar na sua Farmácia. Pelo exemplo que é, pelo carinho demonstrado e pelo esclarecimento de todas as minhas dúvidas, muito obrigada. À Dra. Filipa pela amizade, preocupação e boa-disposição. Apesar do pouco tempo, foi crucial para a minha total integração e para o meu desenvolvimento. Obrigada por todos os momentos de descontração. Agradeço à Dra. Irene, pela ternura e dedicação demonstrada desde o início. Sem nunca desistir, ensinou-me com rigor todos os pormenores do trabalho numa Farmácia, transmitindo todo o amor que tem pela profissão. Obrigada pelo grande sentido de responsabilidade e pela ajuda de aplicação dos conceitos teóricos ao atendimento no balcão da Farmácia. Foi um prazer dividir os dias consigo. Obrigada ao Sr. José por todos os ensinamentos passados e pela calma e ponderação na resposta a todas as minhas dúvidas. Agradeço também ao Sr. Jaime pela forma como me recebeu e pela alegria com que encarava os dias de trabalho. Obrigada pelo excelente profissional que é e por ter vontade de ensinar, sempre com um sorriso na cara. Agradeço ao Dr. Pedro, que me ensinou muito sobre as vendas cruzadas, sempre com espírito crítico que tão bem o carateriza. É um ótimo Farmacêutico com o qual tive muito prazer de trabalhar. Cada um de vós contribuiu de forma particular para a concretização do meu Estágio Curricular. Estou grata por tudo o que convosco aprendi e deixo-vos com um sentido e profundo sentimento de reconhecido agradecimento. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 V ABREVIATURAS ACSS - Centro de Conferência de Faturas da Administração Central do Sistema de Saúde ANFAssociação Nacional de Farmácias ARS - Administração Regional de Saúde BPF – Boas Práticas Farmacêuticas para a Farmácia Comunitária CGD - Caixa Geral de Depósitos CNP - Código Nacional Português DCI - Denominação Comum Internacional DCV - Doenças Cardiovasculares EO - Ouabaína Endógena FDEs - Fatores Digitálicos Endógenos FEFO - First Expire, First Out FPC - Fundação Portuguesa de Cardiologia hCG - Hormona gonadotrofina coriónica humana HTA - Hipertensão Arterial IC - Implante Coclear INFARMED - Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde I.P. IVA - Imposto sobre o Valor Acrescentado MG - Medicamento Genérico mmHg - milímetros de mercúrio MNSRM - Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica MSRM - Medicamentos Sujeitos a Receita Médica OMS - Organização Mundial de Saúde PA - Pressão Arterial PCHC - Produtos Cosméticos e de Higiene Corporal PV - Prazo de Validade PVF - Preço de Venda à Farmácia PVP - Preço de Venda ao Público RAM - Reações Adversas a Medicamentos SAMS - Serviços de Assistência Médico-Social SNC - Sistema Nervoso Central SNP - Sistema Nervoso Periférico SNS - Serviço Nacional de Saúde Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 VI LISTA DE ANEXOS Anexo I: Quantidades diárias recomendadas de sal e sódio pela OMS. Anexo II: Visão geral das vias propostas pelas quais o sal e a secreção endógena de ouabaína aumentam a atividade simpática, aumentando a atividade dos nervos simpáticos periféricos e a constrição arterial na hipertensão essencial. Anexo III: Exterior e interior do panfleto distribuído aos utentes da Farmácia S.Roque da Lameira. Anexo IV: Classificação da perda auditiva segundo Schuknecht’s. Anexo V: Apresentação em Powerpoint realizada aos utentes da Farmácia. Anexo VI: Aspeto da página de Facebook da farmácia e algumas publicações efetuadas. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 VII ÍNDICE Preâmbulo AGRADECIMENTOS ...................................................................................................... IV ABREVIATURAS ............................................................................................................. V ÍNDICE ........................................................................................................................... VII PARTE 1: RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA 1. INTRODUÇÃO ............................................................................................................. 2 2. CARATERIZAÇÃO DA FARMÁCIA ............................................................................. 2 2.1 Localização e perfil dos utentes .............................................................................. 2 2.2 Espaço físico ........................................................................................................... 3 2.3 Recurso Humanos ................................................................................................... 4 2.4 Fontes de Informação.............................................................................................. 4 3. GESTÃO DE MEDICAMENTOS E PRODUTOS DE SAÚDE ....................................... 4 3.1 Sistema Informático ................................................................................................. 4 3.2 Gestão de "Stock" ................................................................................................... 5 3.3 Aprovisionamento e encomendas ........................................................................... 5 3.3.1 Fornecedores .................................................................................................... 6 3.3.2 Realização de encomendas .............................................................................. 6 3.3.4 Receção e Conferência de Encomendas .......................................................... 6 3.3.5 Marcação de preços .................................................................................. 7 3.3.6 Armazenamento................................................................................................ 7 3.3.7 Controlo dos prazos de validade e Devoluções ................................................ 8 4. DISPENSA DE MEDICAMENTOS ............................................................................... 9 4.1 Medicamentos Sujeitos a Receita Médica ............................................................... 9 4.1.1 Prescrição médica ...........................................................................................10 4.1.2 Avaliação da prescrição médica .......................................................................10 4.2 Medicamentos genéricos ........................................................................................11 4.3 Medicamentos Psicotrópicos e Estupefacientes .....................................................11 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 VIII 4.4 Processamento do Receituário e Faturação ...........................................................12 4.5 Receita Eletrónica ..................................................................................................13 4.6 Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica .......................................................13 4.6.1 Automedicação ................................................................................................14 4.6.2 Aconselhamento Farmacêutico .................................................................14 5. MEDICAMENTOS E PRODUTOS MANIPULADOS ....................................................14 6. OUTROS PRODUTOS EXISTENTES NA FARMÁCIA ...............................................15 6.1 Produtos de Cosmética e de Dermofarmácia .........................................................15 6.2 Produtos fitoterapêuticos ........................................................................................15 6.3 Suplementos Alimentares .......................................................................................16 6.4 Produtos Homeopáticos .........................................................................................16 6.5 Medicamentos de Uso Veterinário ..........................................................................16 7. OUTROS SERVIÇOS FARMACÊUTICOS PRESTADOS NA FARMÁCIA .................17 7.1 Pressão Arterial ......................................................................................................17 7.2 Glicemia, perfil lipídico e ácido úrico .......................................................................17 7.3 Teste de Gravidez ..................................................................................................17 7.4 Farmacovigilância ..................................................................................................18 7.5 VALORMED ...........................................................................................................18 8. CONSIDERAÇÕES FINAIS .........................................................................................18 PARTE 2: TRABALHOS DESENVOLVIDOS NO ÂMBITO DA ATIVIDADE FARMACÊUTICA 1. RELAÇÃO DO CONSUMO DE SAL COM A MANUTENÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL ......................................................................................................................20 1.1 Introdução ..............................................................................................................20 1.2 Objetivos ................................................................................................................21 1.3 Fisiopatologia da hipertensão .................................................................................21 1.4 Consumo de sal e Hipertensão Arterial ..................................................................23 1.5 Ingestão de sal em Portugal ...................................................................................24 1.6 Estratégia para a redução do consumo de sal ........................................................25 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 IX 1.7 Alternativas à utilização de sal nos alimentos .........................................................26 1.7.1 Utilização de Ervas Aromáticas ........................................................................26 1.7.2 Produtos disponíveis na Farmácia ...................................................................29 1.8 Papel do Farmacêutico ...........................................................................................30 1.9 Conclusão ..............................................................................................................30 2. PRESBIACUSIA - PERDA DE AUDIÇÃO COM A IDADE ..........................................32 2.1 Introdução ..............................................................................................................32 2.2 Objetivos ................................................................................................................32 2.3 Anatomia e fisiologia do sistema auditivo ...............................................................33 2.4 Epidemiologia .........................................................................................................34 2.5 Fisiopatologia .........................................................................................................34 2.6 Diagnóstico ............................................................................................................35 2.7 Tratamento .............................................................................................................35 2.8 Papel do Farmacêutico ...........................................................................................36 2.9 Conclusão ..............................................................................................................37 3. ESTRATÉGIAS DE MARKETING APLICADAS À FARMÁCIA COMUNITÁRIA ........38 3.1 Introdução ..............................................................................................................38 3.2 Princípios do Marketing ..........................................................................................38 3.3 Merchandising ........................................................................................................38 3.4 Criação do Facebook da Farmácia .........................................................................39 3.5 Conclusão ..............................................................................................................40 5. REFERÊNCIAS ...........................................................................................................41 6. ANEXOS .....................................................................................................................48 Anexo I. ........................................................................................................................48 Anexo II. .......................................................................................................................49 Anexo III .......................................................................................................................51 Anexo IV ......................................................................................................................52 Anexo V .......................................................................................................................53 Anexo VI ......................................................................................................................59 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 7 psicotrópicos, caso estes tenham sido encomendados. No caso da encomenda conter produtos que necessitam de refrigeração, este estão acondicionados em contentores refrigerados, sendo imediatamente armazenados. As faturas estão identificadas por um número de fatura. Contém ainda outros dados, tais como o fornecedor, a farmácia de destino, os produtos pedidos (nome comercial ou DCI, forma farmacêutica, dosagem e número de unidades) e o respetivo Código Nacional Português (CNP), bem como a quantidade pedida e entregue, o Preço de Venda à Farmácia (PVF), o Imposto sobre o Valor Acrescentado (IVA), o Preço de Venda ao Público (PVP) (se aplicável) e o valor total da encomenda. A receção de encomendas é realizada através do Sifarma 2000®, selecionando a encomenda a receber identificada pelo número externo. Antes de confirmar a receção da encomenda, é necessário verificar as quantidades, o PVF e PVP presentes, assim como o PV inscrito nas embalagens e atualizá-lo no sistema informático, no caso de este ser mais curto que o encontrado na ficha do produto ou no caso de não haver nenhum artigo do produto em stock. Caso seja detetada alguma inconformidade, como por exemplo, produtos faturados e não enviados, produtos com material de embalagem danificada, produtos com PV curto ou expirado, entre outras situações, o produto é rececionado e, posteriormente, efetuada a respetiva devolução. O armazenista regista a reclamação, emite uma nota de crédito e a farmácia faz a devolução do produto. Caso pretenda, a Farmácia poderá fazer novamente o pedido do produto. 3.3.5 Marcação de preços O Decreto-Lei nº 176/2006 de 30 de Agosto estipula que ‘’o regime de preços dos medicamentos sujeitos a receita médica e dos medicamentos não sujeitos a receita médica comparticipados é fixado por decreto-lei’’. [4] Além disso, o Decreto-Lei n.º 25/2011 de 16 de Junho estabelece ‘’obrigatoriedade da indicação PVP na rotulagem dos medicamentos”. [5] Os MNSRM não comparticipados, produtos de dermofarmácia e cosméticos, produtos dietéticos, chegam à Farmácia sem indicação do PVP na embalagem. É por isso necessário que a Farmácia realize a marcação do preço dos mesmos, sendo esta tarefa facilitada pelo Sifarma 2000. 3.3.6 Armazenamento Após receção de uma encomenda, procede-se ao respetivo armazenamento que deve ser feito de acordo com as características dos mesmos e com o espaço existente na farmácia. Na Farmácia S. Roque da Lameira os produtos são armazenados segundo a regra ‘’First expire, first out’’ (FEFO). Os medicamentos genéricos são arrumados no armazém, por ordem alfabética de substância ativa, e dentro da mesma, por ordem Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 8 alfabética de laboratório. Os medicamentos de marca comercial são arrumados nas gavetas por ordem alfabética do nome comercial dos mesmos. De referir que, na Farmácia S. Roque da Lameira, os produtos são armazenados por secções, de acordo com a forma farmacêutica: comprimidos, ampolas bebíveis, pós para suspensões orais, supositórios, xaropes e soluções orais, injetáveis, supositórios e pomadas e géis.. Em cada um dos três postos de atendimento existem gavetas de apoio onde se armazenam produtos farmacêuticos de alta rotatividade: Ben-U-ron ®, Aspirina Gr ®, Griponal, Imodium Rapid ®, entre outros. A Farmácia S. Roque da Lameira dispõe de um frigorífico onde são armazenados os produtos que necessitam de refrigeração. Há um controlo da temperatura do frigorífico, que são registadas 2 vezes por dia, às 9h30 e às 17h30, para que, mensalmente sejam construídos gráficos de controlo de temperatura, que ficam arquivados na farmácia. Durante o estágio, após rececionar cada encomenda, arrumava os produtos farmacêuticos no respetivo lugar. Isto foi uma ótima tarefa para a familiarização com os nomes comerciais dos produtos farmacêuticos bem como para fazer a revisão de algumas classes de produtos farmacêuticos. 3.3.7 Controlo dos prazos de validade e Devoluções Para uma correta dispensa de produtos farmacêuticos é necessário verificar que estes se encontram dentro do PV, de modo a garantir a manutenção da estabilidade e segurança do fármaco. No momento da receção de encomendas, deve ser tido em conta o prazo de validade apresentado na embalagem do produto farmacêutico. Há duas situações em que o PV deve ser atualizado no Sifarma 2000®: quando o stock físico e informático são nulos ou quando se trata de um produto novo na farmácia. Os produtos cujo PV esteja a expirar (nos 3 meses que se seguem) são devolvidos ao fornecedor. A devolução de produtos passa pela criação de uma nota de devolução, onde consta a identificação do(s) produto(s) devolvido(s) e a respetiva quantidade, o motivo da devolução, o nº de fatura e a identificação do fornecedor a que se destina. Esta nota de devolução é impressa em triplicado, assinada e carimbada, ficando um exemplar na farmácia, sendo dois enviados com os produtos para o fornecedor. Perante a receção de uma devolução, o fornecedor em causa pode emitir uma nota de crédito no valor dos produtos devolvidos, pode substituir os produtos devolvidos por produtos iguais ou por outros com o mesmo valor; ou ainda, pode não aceitar a devolução, reenviando-os, para a farmácia. No caso do fornecedor não aceitar a devolução do produto, procede-se à quebra dos produtos e posterior destruição. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 9 Durante o estágio, realizei mensalmente o controlo do PV dos produtos existentes na Farmácia. Após impressão da listagem proposta pelo Sifarma 2000 ®, verifiquei, individualmente, o PV de cada produto indicado. No caso do PV expirar nos 3 meses seguintes, separava os produtos para, posteriormente, se efetuar a respetiva devolução ao fornecedor. 4. DISPENSA DE MEDICAMENTOS A dispensa de medicamentos consiste na cedência dos mesmos, mediante receita médica, ou por indicação farmacêutica, ou ainda, por regime de automedicação [1]. Em qualquer dos casos, esta deve ser sempre acompanhada de toda a informação necessária para a sua correta utilização, de forma a que o utente possa realizar o tratamento da forma mais segura e eficaz possível [2]. 4.1 Medicamentos Sujeitos a Receita Médica Quanto à dispensa, os medicamentos podem ser divididos em MSRM e MNSRM. Segundo o artigo 114.º do Decreto-Lei n.º 176/2006 de 30 de agosto, estão sujeitos a receita médica os medicamentos que preencham uma das seguintes condições [6]:  Possam constituir um risco para a saúde do doente, direto ou indireto, mesmo quando usados para o fim a que se destinam, caso sejam utilizados sem vigilância médica;  Possam constituir um risco, direto ou indireto, quando sejam utilizados com frequência em quantidades consideráveis para fins diferentes daquele a que se destinam;  Contenham substâncias, ou preparações à base dessas substâncias, cuja atividade ou reações adversas seja indispensável aprofundar;  Destinem-se a ser administrados por via parentérica. São passíveis de receita médica renovável os MSRM que se destinem a determinadas doenças ou a tratamentos prolongados e possam, no respeito pela segurança da sua utilização, ser adquiridos mais de uma vez, sem necessidade de nova prescrição médica. [6] Os medicamentos de receita médica especial preenchem um dos seguintes requisitos [6]:  Contêm, em dose sujeita a receita médica, uma substância classificada como estupefaciente ou psicotrópico, nos termos da legislação aplicável;  Podem, em caso de utilização anormal, originar riscos significativos de abuso medicamentoso, criar toxicodependência ou ser usados para fins ilegais; Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 10  Contêm uma substância que, pela sua novidade ou propriedades, se considere, por precaução, que deva ser incluída no ponto anterior. Os medicamentos de receita médica restrita englobam os medicamentos de uso exclusivo hospitalar; medicamentos usados em patologias cujo diagnóstico é efetuado apenas em meio hospitalar ou em estabelecimentos diferenciados com meios de diagnóstico adequados; medicamentos usados no tratamento em ambulatório, mas cuja utilização possa causar efeitos adversos muito graves, necessitando de vigilância rigorosa durante o período de tratamento. 4.1.1 Prescrição médica A prescrição de um medicamento inclui obrigatoriamente a DCI da substância ativa, a forma farmacêutica, a dosagem, a apresentação e a posologia. Em cada receita podem ser prescritos até 4 medicamentos distintos e, no máximo, podem ser prescritas duas embalagens por medicamento. No entanto, caso os medicamentos prescritos se apresentem sob a forma de embalagem unitária, podem ser prescritas até 4 embalagens do mesmo medicamento [7], [8]. As receitas são válidas pelo prazo de 30 dias a contar da data da sua emissão, exceto nas situações em que as receitas podem ser renováveis, contendo até três vias, com o prazo de validade de 6 meses para cada via, contando desde a data de prescrição. Apenas podem ser prescritos em receita renovável, os medicamentos que se destinem a tratamentos de longa duração e os produtos destinados ao autocontrolo da Diabetes Mellitus [9]. A prescrição de medicamentos contendo uma substância classificada como estupefaciente e/ou psicotrópico compreendidas nas tabelas I e II anexas ao Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de janeiro, ou qualquer das substâncias referidas no n.º 1 do artigo 86.º do Decreto Regulamentar n.º 61/94, de 12 de outubro, não pode constar de uma receita onde sejam prescritos outros medicamentos. Estes medicamentos têm que ser prescritos nas receitas eletrónicas identificadas com RE – receita especial [8], [9], [10]. 4.1.2 Avaliação da prescrição médica Para a validação de uma receita, é necessário verificar a existência dos seguintes elementos: número da receita; local de prescrição; identificação do médico prescritor; nome e número de utente ou de beneficiário de subsistema; entidade financeira responsável; referência ao regime especial de comparticipação de medicamentos, se aplicável; DCI da substância ativa; dosagem, forma farmacêutica, dimensão da embalagem, número de embalagens; designação comercial do medicamento, se aplicável; identificação do despacho que estabelece o regime especial de Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 11 comparticipação de medicamentos, se aplicável; data de prescrição e assinatura do prescritor. [11] No momento da dispensa, o farmacêutico deve perceber se o utente já faz a medicação e qual a marca que já está habituado a usar. Esta avaliação passa pela comunicação eficaz entre o utente e o farmacêutico, o qual deve colocar questões pertinentes para garantir que a toma dos medicamentos prescritos não prejudicarão a saúde do utente. O Farmacêutico deve esclarecer todas as possíveis dúvidas, utilizando uma linguagem clara e simples, adaptada ao nível de compreensão dos doentes. Após a validação farmacoterapêutica, segue-se a venda dos medicamentos prescritos. Mais uma vez, o Farmacêutico ou o Técnico de Farmácia, utilizam o Sifarma 2000® para realizar esta operação. Finalizada a venda no sistema informático, segue-se a impressão do “Documento para faturação” no verso da receita. Desta forma ficam registados: os dados da farmácia; o organismo responsável pela comparticipação; a data da venda; o nº de receita, de lote e de série; a identificação e o código de barras dos medicamentos dispensados; e ainda o PVP, o preço pago pelo utente e o preço que ficará a cargo da entidade responsável pela comparticipação. O Despacho n.º 4322/2013 de 25 de Março veio implementar um novo modelo de receitas médicas. Neste novo modelo, os medicamentos estão prescritos apenas pela DCI da substância ativa, a forma farmacêutica, a dosagem, a apresentação e a posologia, com o objetivo de que os utentes tenham acesso aos medicamentos mais baratos [12]. 4.2 Medicamentos genéricos O Estatuto do Medicamento define o medicamento genérico (MG) como “um medicamento com a mesma composição qualitativa e quantitativa em substâncias ativas, a mesma forma farmacêutica, e cuja bioequivalência com o medicamento de referência haja sido demonstrada por estudos de biodisponibilidade apropriados” [6]. O Farmacêutico deve, portanto, trabalhar ativamente no sentido da desmitificação gerada com os MG, explicando que apresentam a mesma eficácia e segurança dos medicamentos de referência, com a diferença de apresentarem um preço mais apelativo. 4.3 Medicamentos Psicotrópicos e Estupefacientes Os medicamentos psicotrópicos e estupefacientes constituem um grupo de fármacos que atuam a nível do Sistema Nervoso Central, usados no tratamento de várias patologias, mas que, pelas suas caraterísticas, podem causar dependência grave, tanto física como psíquica [13]. Para combater este problema de Saúde Pública, estes medicamentos estão sujeitos a uma legislação específica e rigorosa, de forma a evitar o seu uso indevido. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 12 Este grupo de medicamentos chega à Farmácia acompanhado do documento "Requisição de Psicotrópicos", em duplicado, no qual consta, entre outras informações, a identificação da farmácia, do fornecedor, o(s) fármaco(s) e quantidade requisitada e a data do pedido. O duplicado é carimbado e assinado pela Diretora Técnica ou representante, e enviado ao fornecedor. O original fica arquivado na farmácia por um período mínimo de 3 anos. Todos os meses, a farmácia envia ao INFARMED, até ao oitavo dia do segundo mês a seguir à dispensa, a listagem de todas as receitas aviadas da qual constem os dados do adquirente. Na farmácia ficam arquivadas, durante 3 anos, as cópias das receitas com o ‘’Documento de Psicotrópicos’’, ordenadas por data de aviamento 4.4 Processamento do Receituário e Faturação Após impressão do documento de faturação no verso da receita e assinatura do utente, as receitas terão de ser conferidas antes de serem enviadas para faturação. Ao imprimir o documento de faturação, a receita fica identificada pelo número de receita, atribuído sequencialmente, o número de lote e o número de série. Antes de se iniciar a conferência, as receitas são agrupadas em lotes de 30 e separadas pelos diferentes organismos responsáveis pela faturação. Durante a conferência do receituário verifica-se: data, carimbo da Farmácia e rubrica do Profissional que aviou a receita; Identificação do Utente e do Médico Prescritor; assinatura do utente e assinatura do médico Prescritor; prazo de validade (30 dias ou 6 meses); regime de comparticipação, despachos e portarias; medicamentos prescritos e medicamentos dispensados (dose, forma farmacêutica, número de embalagens, número de unidades). No último dia de cada mês, procede-se à emissão do Resumo dos Lotes (original e 3 cópias), que contém o resumo dos lotes de cada organismo responsável pela comparticipação. De seguida, emite-se a Fatura Mensal (original e 3 cópias) correspondente a cada organismo. Até ao quinto dia do mês seguinte, as receitas comparticipadas pelo SNS devidamente organizadas e acompanhadas dos respetivos Verbetes de Identificação do Lote, Resumo dos Lotes (original e 2 cópias) e Fatura Mensal (original e 2 cópias) são enviadas para o Centro de Conferência de Faturas da Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS), que avalia a conformidade das receitas, e envia-as para a Administração Regional de Saúde (ARS). Do mesmo modo, as receitas comparticipadas pelas restantes entidades são enviadas para a ANF que procede ao envio das receitas para os respetivos organismos responsáveis pela comparticipação. Mais tarde, as entidades pagam às farmácias o montante correspondente às comparticipações, exceto quando são detetadas irregularidades nas receitas. Neste caso, a receitas são devolvidas à farmácia com a respetiva justificação. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 13 Ao longo do estágio dediquei algum tempo à conferência e correção de receitas, uma tarefa que considero uma mais valia durante o percurso numa Farmácia Comunitária. Esta atividade permitiu adquirir bastantes conhecimentos relativamente às marcas comerciais existentes, doses disponíveis no mercado e, ao mesmo, ao não conhecer um determinado princípio ativo, ter a oportunidade de pesquisar nas bases de dados disponíveis na Farmácia informação relativa ao medicamento em causa. 4.5 Receita Eletrónica A 8 de Junho de 2015, entrou em vigor, na Farmácia S. Roque da Lameira, o sistema eletrónico de prescrição e faturação de receitas, uma iniciativa da Glintt e das Farmácias Portuguesas, patrocinada pela Mylan. Define-se como uma aplicação inovadora, segura e sustentável, com a qual o médico prescreve os medicamentos através do Cartão de Cidadão. O objetivo é simplificação tanto para o médico no momento da prescrição, como para a Farmácia, no momento de dispensa do medicamento e posterior faturação das receitas. O envio por meio eletrónico dos dados da fatura e dos documentos de prestação, simplifica o processo de gestão documental dos prestadores e permite agrupar em dois tipos de lotes a totalidade do receituário: lote 99 (todas as receitas, de todos os planos, que tenham sido conferidas eletronicamente no momento de dispensa e sem erro) e lote 98 (toda as receitas, de todos os planos, que sido conferidas eletronicamente no momento de dispensa e registadas com erro). Para a utilização deste sistema de receituário é necessário ter em conta os seguintes pontos: 1. O doente tem consigo a guia de tratamento: é neste documento que se encontra o Código de Acesso e o Código Direito de Opção; 2. A Farmácia dispõe do dispositivo de leitura do Cartão do Cidadão: nesta fase inicial a apresentação do cartão é ainda opcional. As receitas são igualmente agrupadas sequencialmente em lotes de 30 unidades. No ato de conferência dos documentos de faturação apenas é necessário conferir: o carimbo da farmácia, data e rubrica do operador e rubrica do médico prescritor. Tudo o resto é verificado eletronicamente tornando, assim, a atividade de conferência de receituário menos morosa. 4.6 Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica Paralelamente aos MSRM, estão disponíveis na Farmácia S. Roque da Lameira medicamentos que não apresentam nenhuma das condições necessárias para os MSRM, já descritas, e como tal, o utente pode adquirir os MNSRM sem prescrição médica, destinados a problemas menores de saúde. Estes produtos não são comparticipados pelas entidades de saúde sendo o seu preço definido pela farmácia. A dispensa destes Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 14 medicamentos pode ser realizada no âmbito da automedicação ou por aconselhamento farmacêutico. 4.6.1 Automedicação Numa situação de automedicação, o utente dirige-se à Farmácia com uma proposta de terapêutica para a resolução do seu problema de saúde. A automedicação é um ato em que o doente assume a responsabilidade pela melhoria do seu estado de saúde, através da toma de MNSRM. Contudo, tal como em todas as demais situações, o Farmacêutico não deve assumir o papel de dispensador de medicamentos. Cabe ao Farmacêutico realizar todas as questões que considere necessárias para a compreensão dos sintomas que incomodam o doente e qual a persistência dos mesmos. 4.6.2 Aconselhamento Farmacêutico Semelhante ao que se passa no caso da automedicação, também na dispensa de MNSRM por aconselhamento farmacêutico, o Farmacêutico recolhe, junto do utente, todas as informações indispensáveis para a avaliação do problema em questão. No início do estágio, passei algum tempo em conjunto, no balcão de atendimento, com um Farmacêutico ou um Técnico de Farmácia, com o objetivo de ouvir, compreender e aprender as técnicas para realizar um Aconselhamento Farmacêutico de excelência. Foi uma atividade muito útil para, semanas depois, conseguir fazer um correto aconselhamento farmacêutico de forma quase autónoma. Esta função é de extrema importância para a saúde e bem-estar do utente e exige muita concentração e, acima de tudo, responsabilidade e dedicação. 5. MEDICAMENTOS E PRODUTOS MANIPULADOS Os medicamentos manipulados são medicamentos preparados em farmácia de oficina ou nos serviços farmacêuticos hospitalares, para fazer face a situações em que a indústria farmacêutica não dispõe de produtos específicos. Na Farmácia S. Roque da Lameira, a produção de produtos manipulados é quase inexistente sem expressão significativa no volume de trabalho da Farmácia. Na receita médica de um medicamento manipulado deve constar a composição qualitativa e quantitativa do medicamento, assim como a sigla “f.s.a.” (faça segundo a arte) ou a designação “manipulado”. Ao longo do período de estágio apenas tive a oportunidade de preparar 2 pomadas de vaselina com enxofre e 2 soluções de ácido acético para uso auricular. Antes de iniciar a preparação, o farmacêutico deve confirmar a segurança do medicamento quanto à dosagem da substância ativa e à possibilidade de incompatibilidade e interações que ponham em causa a ação do medicamento ou a Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 15 segurança do doente. Os medicamentos manipulados devem, finda a sua preparação, ser devidamente rotulados com o nome do doente; nome do médico; composição do medicamento manipulado prescrito pelo médico; número do lote atribuído; condições de conservação; instruções especiais (por exemplo, “uso externo”); via de administração; posologia; identificação da farmácia e identificação da Diretora Técnica. [14] Apesar de ter ficado com pouca experiência na produção de produtos farmacêuticos manipulados, foi essencial para adquirir conhecimentos sobre as regras de segurança necessárias antes, durante e após a produção, a legislação que regula todos os processos, o cálculo de PVP do produto (estabelecido pela Portaria n.º 769/2004 de 1 de julho [15] ) e as fichas de preparação. 6. OUTROS PRODUTOS EXISTENTES NA FARMÁCIA Atualmente, as farmácias dispõem de uma grande variedade de produtos, para além dos MSRM e dos MNSRM. Na Farmácia S. Roque da Lameira, existem também produtos cosméticos e dermofarmacêuticos, produtos fitoterapêuticos, produtos dietéticos e para alimentação especial, produtos de puericultura, produtos e medicamentos de uso veterinário e dispositivos médicos. 6.1 Produtos de Cosmética e de Dermofarmácia Os produtos cosméticos e de higiene corporal (PCHC) são “qualquer substância ou preparação destinada a ser posta em contacto com as diversas partes superficiais do corpo humano, designadamente epiderme, sistemas piloso e capilar, unhas, lábios e órgãos genitais externos, ou com os dentes e as mucosas bucais, com a finalidade de, exclusiva ou principalmente, os limpar, perfumar, modificar o seu aspeto, proteger, manter em bom estado ou de corrigir os odores corporais” [16]. São exemplos destes produtos os champôs, sabões, desodorizantes e antitranspirantes, protetores solares, perfumes, produtos para barbear, produtos para maquilhagem, entre outros. Na Farmácia S. Roque da Lameira estão disponíveis várias marcas comerciais: Lierac®, Uriage®, Vichy®, Klorane®, Roche-Posay®, Avéne®, ISDIN®, Ducray®, Eucerin®, Bioderma®, entre outras. 6.2 Produtos fitoterapêuticos Esta classe de produtos farmacêuticos compreende os medicamentos que tenham exclusivamente como princípios ativos uma ou mais substâncias derivadas de plantas, uma ou mais preparações à base de plantas ou uma associação destas. Na Farmácia S. Roque da Lameira existem alguns produtos fitoterapêuticos indicados para situações como o excesso de peso, problemas gastrointestinais, ansiedade, entre outros. Estes Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 16 produtos apresentam-se sob várias formas; nomeadamente comprimidos, cápsulas, e uma grande maioria em extratos secos para chás ou infusões. Nesta área aprendi que a intervenção farmacêutica é muito importante na dispensa deste grupo de produtos farmacêuticos, visto que os utentes encaram-nos como produtos naturais sem efeitos adversos nem interações medicamentosas, o que não corresponde à realidade. 6.3 Suplementos Alimentares Este grupo de produtos é cada vez mais solicitado pelo utentes com o objetivo de suprir as necessidades alimentares que não conseguem obter através de um regime alimentar [17]. Mais uma vez, o Farmacêutico deve alertar o utente que, mesmo não sendo medicamentos, deve utilizar os suplementos alimentares com prudência. Na Farmácia, os suplementos alimentares mais solicitados são, por exemplo, Sargenor®, Centrum®, Selenim ACE®, Bioativo®, Neurozan®, entre outros. 6.4 Produtos Homeopáticos Um produto homeopático define-se como sendo constituído por uma substância extremamente diluída ficando na preparação apenas a “memória” dessa substância que, quando em doses mais elevadas, provocaria a doença que se destina a tratar. O princípio em que se baseia a homeopatia é "semelhante cura semelhante" [5]. Na Farmácia S.Roque da Lameira existem alguns medicamentos homeopáticos, principalmente para o alívio de sintomas relacionados com constipações, rouquidão e estados ansiosos. 6.5 Medicamentos de Uso Veterinário O Decreto-Lei n.º 148/2008 de 29 de julho define medicamento de uso veterinário como “toda a substância, ou associação de substâncias, apresentada como possuindo propriedades curativas ou preventivas de doenças em animais ou dos seus sintomas, ou que possa ser utilizada ou administrada no animal com vista a estabelecer um diagnóstico médico-veterinário ou, exercendo uma ação farmacológica, imunológica ou metabólica, a restaurar, corrigir ou modificar funções fisiológicas” [18]. Durante o estágio em Farmácia Comunitária, pude constatar uma notória preocupação crescente, dos utentes relativamente aos seus animais de companhia. Os produtos mais solicitados na Farmácia são os desparasitantes externos para o extermínio de pulgas e carraças. Tive também a oportunidade de participar numa formação, da gama Paravet®, o que me permitiu adquirir bastantes conhecimentos acerca dos vários produtos de uso veterinário, que considerava uma lacuna no meu conhecimento. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 23 Sob o ponto de vista da gravidade, a HTA pode ser divida em vários graus como demonstrado na tabela 1 [28]. Tabela 1. Classificação dos diferentes graus de hipertensão arterial em adultos. Adaptado de [28]. Os fatores relacionados com a fisiopatologia da hipertensão incluem: aumento da atividade do sistema nervoso simpático, que pode ser uma resposta à exposição a elevados níveis de stress; excesso de produção de substâncias vasoconstritoras, exposição pela dieta a elevados valores de sódio; ingestão inadequada de cálcio e potássio; secreção desregulada de renina e consequente aumento da produção de angiotensina II e aldosterona, deficiência em agentes vasodilatadores como o óxido nítrico; deficiência na resistência dos vasos; Diabetes mellitus; obesidade; alteração nos recetores adrenérgicos que influenciam o ritmo cardíaco e ainda alterações no transporte celular de iões [29]. 1.4 Consumo de sal e Hipertensão Arterial O sódio é o principal mineral e o mais essencial na fisiologia de todos os mamíferos. O sódio é um elemento químico essencial para o equilíbrio de líquidos no organismo, uma vez que controla a hidratação das células. Na tabela do Anexo I, é possível verificar os valores da dose diária recomendada de sal e de sódio, que diferem de acordo com a faixa etária do indivíduo [30]. Sempre que há um aumento da quantidade de sódio no corpo, esse equilíbrio de líquidos é posto em risco, o que pode levar a uma situação de hipertensão arterial. Apesar da conhecida relação entre a ingestão de altas quantidades de sal e o aumento da PA, os mecanismos específicos responsáveis por este efeito ainda são desvalorizados e, muitas vezes, ignorados. É universalmente aceite que o sal e a consequente retenção de água pelos rins é um fator major na patogénese da hipertensão induzida pelo sal. CATEGORIA Pressão Arterial Sistólica (PAS) Pressão Arterial Diastólica (PAD) Ótima <120 e <80 Normal 120 - 129 e/ou 80 - 84 Normal alta 130 - 139 85 - 89 Grau 1 (HTA ligeira) 140 ‐ 159 e / ou 90 ‐ 99 Grau 2 (HTA moderada) 160 ‐ 179 e / ou 100 ‐ 109 Grau 3 (HTA grave) ≥180 e / ou ≥110 Hipertensão Sistólica isolada ≥140 e <90 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 24 Quando a ingestão de sal aumenta, fatores que inibem a atividade da Na+/K+ ATPase aumentam na circulação sanguínea. Como os inibidores da atividade da Na+/K+ ATPase são designados por glicosídeos digitálicos, neste caso designam-se estes fatores por fatores digitálicos endógenos (FDEs). A ouabaína endógena (EO) é um exemplo de um FDEs. Apenas recentemente foi possível elucidar a cascata sódio-FDE-hipertensão. Atualmente sabe-se que há muitos FDEs na corrente sanguínea, mesmo em indivíduos que nunca ingeriram glicosídeos digitálicos [31]. Segundo Blaustein N. et al [32], o mecanismo pelo qual o sal influencia os valores de PA é através de processos que acontecem tanto no Sistema Nervoso Central (SNC) como no Sistema Nervoso Periférico (SNP) e que, juntos, atuam na função da parede vascular. Em resposta a uma elevada ingestão de sal, a EO é secretada quer pelo cérebro quer pelas adrenais e atua tanto a nível do SNC como perifericamente para promover a elevação da PA. No hipotálamo, o sódio ativa a via que conduz ao aumento da produção de angiotensina II que potencia os efeitos excitatórios do sistema nervoso simpático. Na periferia, a EO, cujo valor plasmático é elevado (por mecanismos não esclarecidos), ativa uma cascata mediada por proteínas que regulam positivamente a expressão de mecanismos de sinalização de respostas contráteis nos músculos lisos arteriais, mas regulam negativamente os mecanismo de sinalização de vasodilatação nas células endoteliais [32]. O mecanismo descrito pode ser consultado no Anexo II. Tanto a concentração plasmática de EO como a de sódio correlacionam-se positivamente com a PA. A EO atua tanto no cérebro (hipotálamo) aumentando a atividade do sistema nervoso simpático e a sinalização arterial que conduz à entrada de Ca2+ e vasoconstrição. 1.5 Ingestão de sal em Portugal A taxa de prevalência da HTA em Portugal situa-se nos 26,9%, sendo mais elevada no sexo feminino (29,5%) do que no masculino (23,9%). Sabe-se que a elevação crónica da HTA é um fator de risco para o desenvolvimento de DCV como angina de peito, enfarte do miocárdio, aterosclerose, entre outras. Para a diminuição do risco de elevação crónica da PA recomenda-se a redução da ingestão de sal, álcool e o aumento do consumo de minerais como o potássio e magnésio. Vários estudos sugerem que o consumo de sal acima dos valores recomendados contribui para o desenvolvimento de HTA [33]. A OMS recomenda um nível de consumo de sal da população de menos de 5 g por pessoa por dia para a prevenção de DCV. Contudo, a ingestão de sal na maioria dos países europeus o seu consumo está muito acima da quantidade sugerida pela OMS. Portugal não é exceção: a quantidade de sal adicionada aos alimentos é quase o dobro Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 25 da recomendada. É por isso urgente limitar e reduzir progressivamente o consumo de sal. E o farmacêutico deve adotar estratégias de sensibilização da população, quer seja através de ações de divulgação, panfletos informativos ou simplesmente pela comunicação oral com o utente após deteção de valores de PA elevados [34]. Figura 2. Ingestão de sal em 2012 (comparação com 2006 e com vários países europeus) Retirado de: [35]. O único método validado para determinação do consumo diário de sal baseia-se no doseamento de sódio na urina de 24 h com controlo de qualidade da colheita através da creatinúria. Na figura 3 encontra-se representada a excreção urinária de sal ao longo 24 h, num estudo efetuado em 2012 comparativamente a 2006, que revelou uma ingestão média de 10,7 g/dia. Estes dados demonstram uma significativa diminuição relativamente a 2006 com valores médios de consumo de 11,9 g/dia. [34] 1.6 Estratégia para a redução do consumo de sal Tal como descrito anteriormente, é realmente necessário a redução do consumo de sal na alimentação da população em geral. Nesse sentido, são várias as organizações que desenvolveram estratégias com o objetivo comum de limitar a ingestão de sal e alertar para os perigos do seu consumo em excesso. A OMS, o Conselho da União Europeia e a Direção Geral de Saúde e do Consumidor, desenvolveram abordagens para uma intervenção sobre vários organismos do sistema alimentar, sugerindo várias opções para o limite da ingestão de sal. A OMS estabeleceu uma meta de redução global no consumo de sal na dieta, e pediu a todos os países para reduzir a ingestão média de sal na população adulta para valores menores ou iguais a 5 g/dia, com o objetivo de reduzir o consumo de sal em 30% até 2025. Existem também recomendações para as crianças com menos de 6 anos de idade para reduzirem a ingestão de sal para no máximo de 3 g/dia. Esta organização emitiu recomendações com o objetivo de diminuir o consumo de sal, baseando-se em 3 pilares fundamentais: [34] Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 26 1. Reformulação da composição dos produtos alimentares. Esta é uma área que envolve o trabalho tanto de produtores e distribuidores como de prestadores de serviços. 2. Sensibilização e educação dos consumidores. Este objetivo deve ser atingido através de campanhas tendo por base mensagens claras e simples que devem ser testadas previamente. Esta é uma atividade que pode ser desenvolvida pelos farmacêuticos através da distribuição de folhetos informativos e através da educação dos utentes para a leitura dos rótulos informativos dos alimentos. 3. Mudanças na disponibilidade dos alimentos com teores elevados de sal e no ambiente que rodeia o consumo. Em 2009, foi também implementado por lei a restrição de sal em produtos alimentares. A publicação da Lei n.º 75/2009, de 12 de Agosto, enfatiza a importância da redução do teor de sal no pão, uma vez que diversos estudos realizados sugeriram que o pão contribui com teores de sal elevados para o total ingerido pela população. Portugal foi assim, o primeiro país ocidental a criar uma lei para a limitação da quantidade máxima de sal no pão (1,4 g de sal, por 100 gramas de produto final ou 0,55 g de sódio) [34]. 1.7 Alternativas à utilização de sal nos alimentos É universalmente conhecida a dificuldade e relutância que existe na população para fazer alterações no seu estilo de vida, nomeadamente na dieta alimentar que praticam desde que nasceram, quer seja por questões económicas e/ou socioculturais quer pela negação de abdicar do prazer gustativo. Com os utentes que chegam à Farmácia o paradigma é exatamente o mesmo: utilizam bastante sal para cozinhar os alimentos para manter ou intensificar o sabor dos mesmos. Contudo, devem ser enumeradas as vastas alternativas saudáveis que existem à utilização do sal comum que permitem manter os alimentos com sabor sem veicular o elemento nocivo do sal (o sódio). Tendo em conta os inúmeros malefícios e doenças associadas ao consumo de sal em quantidades excessivas, todas as contribuições que possam ser dadas com vista ao combate deste problema são valorizadas [35]. De seguida, serão referenciadas as alternativas possíveis para que a população seja corretamente informada. Esta informação foi inserida num panfleto distribuído aos utentes da Farmácia S.Roque da Lameira durante todo o mês de Maio (Mês do Coração), que pode ser consultado no anexo III. 1.7.1 Utilização de Ervas Aromáticas Conhecidas as suas propriedades há muitos anos, as ervas aromáticas são muito utilizadas em saladas, sopas, marinadas, carnes, peixes, chás, compotas, entre outras preparações. A sua utilização poderá influenciar a saúde, quer pela redução da Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 27 quantidade de sal adicionada nos alimentos, quer pelas características nutricionais que apresentam. Apesar de, aparentemente, se tratar de um conhecimento universalizado, este é um tema que deve ser reforçado dado que poucas são as pessoas que as conhecem bem e os profissionais de saúde que as sabem aconselhar corretamente. Pela sua importância e riqueza nutricional, as ervas aromáticas devem ser largamente aconselhadas a toda a população, tanto normotensa como hipertensa, como substituintes do sal, sabendo que dão cor, cheiro e sabor aos alimentos. As ervas aromáticas (ou ervas-de-cheiro) são plantas, geralmente de pequenas dimensões que apresentam diversas utilizações e propriedades [36]. A utilização de ervas aromáticas pode representar uma vantagem dupla para a saúde do ser humano [37]. 1. O uso de ervas aromáticas tem como consequência a menor necessidade de adicionar sal aos alimentos. 2. As ervas aromáticas têm, per si, propriedades benéficas, como por exemplo: prevenção de doenças neurodegenerativas, cancro, diabetes e doenças cardiovasculares. Pela avaliação da composição das ervas aromáticas sabe-se que estas são ricas em proteínas, fibras, componentes voláteis (óleos essenciais), vitaminas (A, C e complexo B), minerais (cálcio, fósforo, sódio, potássio e ferro) e fitoquímicos. Estes últimos são substâncias bioativas presentes nas plantas em pequenas quantidades, que atuam como antioxidantes, bactericidas, antivíricos, fitoesteróis e indutores ou inibidores de enzimas [38]. Foi demonstrado em vários estudos que os fitoquímicos, principalmente os compostos fenólicos, são os principais responsáveis pelas propriedades atribuídas às ervas aromáticas, nomeadamente na prevenção de patologias cardiovasculares [39]. Algumas propriedades das ervas aromáticas podem ser alteradas com o aquecimento, portanto devem ser adicionadas apenas no fim da confeção dos alimentos. De uma forma geral, na cozinha as ervas aromáticas são utilizadas maioritariamente frescas, podendo também ser consumidas secas, embora percam algumas propriedades. Contudo, não se devem confundir ervas aromáticas com as especiarias, que são em geral utilizadas secas e, muitas vezes, reduzidas a pó [39]. AIPO Um único caule desta erva é o suficiente para condimentar os alimentos uma vez que o seu óleo possui um aroma muito forte que se mistura quase instantaneamente com os alimentos. É uma fonte de vitaminas (B1, B2, C, E e folatos) e minerais (potássio, cálcio, sódio e fósforo) [40]. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 28 ALECRIM O alecrim apresenta um sabor doce e fresco. Em termos nutricionais, é uma excelente fonte de vitaminas (B1, B2, E, C e folatos) e minerais (potássio, cálcio, sódio e fósforo). Na sua composição contem muitos compostos como o carnasol, cineol, βcaroteno e ácido cafeico. É muito utilizado para aromatizar a água de cozedura de massas, batatas e arroz [40]. ALHO Pelas suas essências fortes, o alho é muito utilizado na comida tornando as refeições com um sabor muito acentuado. Fornece vitaminas (B1, B3, C e folatos) e minerais (potássio, fósforo, magnésio e sódio). Pode ser usado para temperar refogados e assados [40]. CEBOLA A cebola apresenta-se como muito bom substituto do sal podendo ser um excelente substituto. Fornece vitaminas (B1, B3, C e folatos) e minerais (potássio, fósforo e cálcio) e contém quercetina na sua composição [40]. COENTROS Com um sabor bastante marcado, podem ser utilizadas todas as partes da planta: sementes, folhas, caules e até a própria raiz. Fornece vitaminas (A, C, B3 e E) e minerais (potássio, cálcio e fósforo). Usados em saladas, caldos de peixe, frutos do mar, sopas, arroz e molhos [40]. FUNCHO Esta erva aromática pode crescer até aos 2 m de altura e possui uma raiz carnuda grossa e ligeiramente canelada. Em termos nutricionais, quando fresco, fornece vitaminas (A e B3) e minerais (cálcio, potássio, magnésio e fósforo). Relativamente aos compostos fitoquímicos contém limoneno, quercetina, β-caroteno e ácido cafeico [40]. GENGIBRE Este rizoma apresenta um sabor picante e pode ser usado tanto em pratos salgados como em pratos doces e sob as mais diversas apresentações (fresco, seco, em pó, em picles, cristalizado, em calda e em pasta congelada). Em termos nutricionais, quando fresco, fornece vitaminas (A e B3) e minerais (cálcio, potássio e fósforo). Contém zingebereno, zingeberona, ingerol e curcumina [40]. HORTELÃ Esta planta, reconhecida pela sua cor verde-escura das folhas e pela riqueza em óleo essencial, tem um cheiro refrescante e sabor intenso. Fornece vitamina (A,C e folatos) e minerais (cálcio, potássio, fósforo e magnésio) [40]. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 29 MANJERICÃO As folhas verde-claras do manjericão têm um cheiro fresco, forte e ardente. Deve ser adicionado aos pratos já previamente preparados. Em termos nutricionais, fornece vitaminas (A, E, C e folatos) e minerais (cálcio, potássio, fósforo e magnésio) [40]. OREGÃOS Os orégãos, maioritariamente usados na forma seca, apresentam um sabor forte e aromático. Em termos nutricionais, os orégãos fornecem vitaminas (A, B3, E e folatos) e minerais (cálcio, potássio, ferro, fósforo e magnésio). Usados principalmente em saladas de tomate fresco, molhos, pratos com queijo e guisados [40]. SALSA Com folhas tipicamente divididas e aromáticas, a salsa contém vitaminas (A,E e C), minerais (cálcio, magnésio e potássio) e flavonoides. Deve ser consumida crua. Os fitoquímicos presentes são a luteolina, a quercetina e ácido cafeico [40]. 1.7.2 Produtos disponíveis na Farmácia Para além do recurso a produtos naturais como as ervas aromáticas, a população dispõe também de alternativas concebidas pela indústria farmacêutica. Estes produtos foram produzidos com a finalidade de serem substituintes saudáveis do sal comum, com propriedades semelhantes e sem alterar o sabor dos alimentos. A. BONSALT Reduzir na quantidade de sal adicionado aos alimentos não significa torná-los sem sabor, nesse sentido, a Angelini desenvolveu o Bonsalt, um poderoso produto para a manutenção da PA nos valores de referência. Bonsalt é um substituto do sal convencional com uma importante particularidade: contêm 0% de sódio, e é feito à base de produtos naturais. Foi desenvolvido para pessoas com restrições alimentares, como hipertensos e pessoas com necessidade de uma dieta sem sal. Composto por potássio, é adequado para crianças, jovens e adultos e devido à ação cardioprotetora deste mineral na redução do risco de desenvolvimento de DCV. Bonsalt pode ser utilizado na cozinha, na confeção dos alimentos, ou à mesa, do mesmo modo que se usa o sal comum. Utilizase como qualquer outro tempero, aplicando-se pequenas porções diretamente na comida [41]. B. SAL E VIDA SAL&VIDA é um sal 100% natural que, sendo recolhido num local único no mundo, o Parque Natural de Se Salines de Formentera, tem naturalmente 5 vezes menos sódio do que o sal tradicional e apenas 0,1% de potássio. Devido à sua composição nutricional e forma de utilização com spray que permite que se espalhe de Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 30 maneira uniforme nos alimentos, o SAL&VIDA permite manter o sabor a sal a que tanto nos habituámos, sem prejudicar a saúde. Ao contrário de outros substituintes do sal comum, o SAL&VIDA não contém potássio na sua composição. Este mineral, apesar de essencial ao correto funcionamento do organismo humano, pode, em excesso, ser responsável pelo desenvolvimento de problemas renais e cardíacos. Este substituto do sal está indicado para toda a população: crianças, adultos, idosos, grávidas e lactantes, hipertensos ou não. A sua utilização na preparação de refeições é muito simples: 3 a 6 pulverizações por dose individual, quantidade que pode e deve ser ajustada ao gosto de cada um. Deve ser adicionado preferencialmente diretamente no prato permitindo que cada pessoa tempere os alimentos a seu gosto. [42] 1.8 Papel do Farmacêutico O farmacêutico comunitário tem um importante papel na prevenção do risco de desenvolvimento de DCV. Todos os dias, contacta com utentes que apresentam valores de PA alterados e muitos dos quais já diagnosticados como hipertensos. Portanto, o farmacêutico deve perceber, através de questões simples e rápidas, os hábitos do utente, e qual o regime alimentar adotado. O farmacêutico tem a missão de sensibilizar os utentes, tanto normotensos como hipertensos, para a necessidade de reduzir o teor de sal adicionado aos alimentos como estratégia para reduzir a incidência da DCV e complicações posteriores. Para além da sensibilização, o farmacêutico deve aconselhar o doente a substituir o sal por ervas aromáticas e/ou pelos substituintes do sal já referidos e disponíveis na Farmácia S.Roque da Lameira. Um outro argumento a favor da necessidade de restringir a ingestão de sal é o conhecimento de que uma ingestão de sal na ordem dos 12g/dia tem como consequência imediata a redução significativa ou mesmo anulação do efeito de alguns medicamentos anti-hipertensores como os β-bloqueadores e os moduladores do sistema reninaangiotensina, contribuindo para o insucesso da terapêutica no controlo da hipertensão arterial [40]. 1.9 Conclusão A elevada incidência das DCV no mundo implica enormes custos para os sistemas de saúde em todo o mundo. Tal como referido pela OMS, a pressão arterial está entre os 10 maiores fatores de risco para a saúde, constituindo um fator de risco para as doenças cardiovasculares e cerebrovasculares. O elevado consumo de sal é um fator de risco modificável para o desenvolvimento de DCV e deve, por isso, ser estimulada a redução gradual da ingestão deste mineral pela população. O consumo de sal tem aumentado nas últimas décadas, nomeadamente através do aumento da produção e da disponibilidade de snacks ricos em açúcar e sal e do Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 31 aumento de adição de sal aos alimentos. Desta forma, é crucial que o uso de ervas aromáticas seja incentivado e experimentado em diversos contextos educativos, de forma a aumentar a confiança e a preferência dos consumidores pela utilização de ervas aromáticas, em detrimento da adição abusiva de sal. A realização do folheto informativo, a sua distribuição aos utentes com uma breve explicação e a realização do rastreio cardiovascular foi fundamental para ultrapassar algumas barreiras de informação e de comportamentos adquiridos, contribuindo para uma vida mais saudável e para uma prestação de cuidados de saúde mais eficaz. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 32 2. PRESBIACUSIA - PERDA DE AUDIÇÃO COM A IDADE 2.1 Introdução O envelhecimento define-se como a perda progressiva e irreversível da capacidade de adaptação do organismo às condições do ambiente. É um conjunto de modificações fisiológicas que inclui alterações na morfologia, psicologia, funcionalidade e nos parâmetros bioquímicos, envolvendo uma complexidade de mecanismos. Ao longo as últimas décadas, tem-se verificado, em Portugal, uma inversão da pirâmide etária constatado pelo estreitamento da base da pirâmide demográfica e um alargamento do topo. Isto significa que a população jovem em Portugal representa uma baixa percentagem e a população idosa uma percentagem mais elevada, com aumento da esperança média de vida [43]. Segundo o Instituto Nacional de Estatística e de acordo com os Censos de 2011, existem, em Portugal quase 2 milhões de idosos o que significa que 19,1% da população tem mais de 65 anos. Deste modo, as doenças crónicas que afetam especificamente este grupo etário têm grande representatividade em Portugal, tendo em conta o aumento da esperança média de vida, e como tal não devem ser negligenciadas [44]. A presbiacusia define-se como a perda da capacidade auditiva com a idade. Esta é uma desordem complexa e multifatorial, caraterizada por perda bilateral e progressiva da capacidade auditiva ao longo de vários anos. Como a perda se revela progressiva, grande parte da população geriátrica pode não se aperceber de que está a perder a audição. Afeta tipicamente a audição de sons de elevadas frequências contudo, a sua apresentação clínica pode ser variável. A presbiacusia tem um impacto tremendo na qualidade de vida de milhões de idosos de todo o mundo. Se não detetada e corretamente diagnosticada, a presbiacusia pode afetar a comunicação e contribuir, assim, para o isolamento, depressão e, num estado mais avançado, demência. Estes efeitos psicológicos são, no entanto, reversíveis com tratamentos de reabilitação [45]. 2.2 Objetivos Uma boa comunicação Farmacêutico-Utente é de extrema relevância quando nos referimos ao atendimento no balcão de uma Farmácia Comunitária. Muitas vezes, este é o último local a que o utente se dirige antes de tomar a sua medicação, quer seja por necessidade de a adquirir, quer seja para saber a posologia, a indicação terapêutica ou para esclarecer a ocorrência de possíveis efeitos secundários. São também bastantes os casos em que o utente se dirige à Farmácia para resolver problemas menores de saúde. Para que a mensagem seja corretamente passada e compreendida é necessário que o Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 39 não é visto, não é lembrado e que não é percebido não é comprado. Quer isto dizer que os produtos devem ser colocados de maneira adequada e enquadrados na perspetiva geral da farmácia para representar uma eventual venda [68]. As vantagens do merchandising para a farmácia incluem: [68]  Aumento das vendas por impulso;  Reforço da imagem da farmácia e da sua promoção;  Atração da atenção do consumidor;  Aumento do número de consumidores e sua fidelização;  Apresentação do produto de forma mais atraente;  Aumento da rotatividade dos produtos; Durante o estágio, a renovação periódica das montras e a elaboração de lineares e gôndolas correspondentes foi uma ferramenta usada para a estimulação do público a comprar determinados produtos. Esta técnica, usada no ponto de venda, proporciona uma maior visibilidade dos produtos com o objetivo final de motivar, facilitar ou influenciar as decisões de compra dos utentes. 3.4 Criação do Facebook da Farmácia Atualmente vivemos na era da comunicação e das redes sociais. As redes sociais, como é o caso do Facebook, desempenham um papel quase vital no dia-a-dia de grande parte população. Desta forma, e por estar consciente do impacto que teria, propus, durante o período de estágio na Farmácia S.Roque da Lameira, a criação de uma página do Facebook, ferramenta de marketing que considero fundamental para impulsionar uma empresa. Este é um poderoso método para desenvolver um maior relacionamento com os clientes e tirar proveito disso para criar melhorias. Os motivos para a utilização de um Facebook numa Farmácia Comunitária são vários: 1. Aumentar a proximidade com o público e possibilidade de abordar o cliente a qualquer hora; 2. Possibilidade a divulgação das campanhas e promoções em vigor aos utentes que não frequentam a Farmácia; 3. Conhecimento das necessidades do público; 4. Disponibilizar informações de cariz científico para a promoção da saúde e educação do doente. É também importante saber a forma correta para se fazer publicações no Facebook de uma empresa. Não se devem repetir mensagens nem fazer publicações excessivas, visto que a publicidade em demasia pode fazer com que uma pessoa deixe de seguir a página de Facebook. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 40 Assim, durante o estágio em farmácia comunitária, fiquei responsável por realizar publicações regulares na página, para a manter ativa, para divulgar as promoções em vigor na farmácia e transmitir informação científica relevante. Algumas publicações efetuadas podem ser consultadas no anexo VI. Com a criação da página do Facebook na Farmácia S.Roque da Lameira, concluo que a proximidade e intimidade entre o público e a equipa da farmácia melhoraram e a divulgação dos serviços prestados. A página de Facebook oferece um conjunto de funcionalidades que, tirando o máximo partido delas, ajudarão a expandir e solidificar a base de clientes. 3.5 Conclusão As estratégias de marketing têm um papel determinante no sucesso e manutenção de uma empresa. No ambiente concorrencial que se vive, atualmente, no setor da farmácia comunitária, o marketing deve ser utilizado como uma ferramenta auxiliar de trabalho para melhorar o atendimento aos utentes e não deve ser confundido com publicidade de produtos. Com o objetivo de melhorar os lucros e rentabilidade da Farmácia, deve-se apostar em estratégias de marketing e merchandising para fazer face às mudanças do setor farmacêutico. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 41 REFERÊNCIAS [1] Conselho Nacional de Qualidade. Boa Práticas Farmacêuticas para a farmácia comunitária (BPF). Ordem dos Farmacêuticos. 2009. [2] Santos HJ, Cunha IN, Coelho PV, Cruz P, Botelho R, Faria G, Marques C, (2009). “Boa Práticas Farmacêuticas para a farmácia comunitária”. Conselho Nacional de Qualidade, Ordem dos Farmacêuticos, 3ª edição, 1-53. [3] Ministério da Saúde (2007), Decreto-Lei n.º 307/2007 de 31 de Agosto, “Regime Jurídico das Farmácias de Oficina”. Diário da República, 1ª série, n.º 168. [4] Ministério da Saúde (2006), Decreto-Lei n.º 176/2006 de 30 de Agosto, “Estatuto do Medicamento”. Diário da República, 1ª série, n.º 167. [5] Ministério da Saúde (2011), Decreto-Lei n.º 25/2011 de 16 de Junho, “Obrigatoriedade de indicação do preço de venda ao público na rotulagem dos medicamentos”. Diário da República, 1ª série, n.º 115. [6] Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 176/2006 de 30 de Agosto. [Internet]. Diário da República, 1.ª série, nº 167. 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Idade Quantidade Máxima Diária Recomendada Sódio (g) Sal (g) 0 - 6 meses 0,2 0,6 7 - 12 meses 0,3 0,8 1 - 3 anos 0,5 1,3 4 - 6 anos 0,7 1,8 7 - 10 anos 1,2 3 11 - 14 anos 1,6 4 Adultos 1,9 5 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 55 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 56 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 57 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 58 Anexo VI - Aspeto da página de Facebook da farmácia e algumas publicações efetuadas. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 59 Anexo VI - Aspeto da página de Facebook da farmácia e algumas publicações efetuadas. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 60 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 I SARA MAGALHÃES DA SILVA DIAS Hospital Garcia de Orta, Almada Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 II Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Setembro de 2015 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 III Declaração de Integridade Eu, Sara Magalhães da Silva Dias, abaixo assinado, nº 201000066, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de _________ de ______ Assinatura: ______________________________________ Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 IV AGRADECIMENTOS O estágio nos Serviços Farmacêuticos do Hospital Garcia de Horta foi uma experiência bastante enriquecedora, que me permitiu entrar em contacto com a realidade farmacêutica no hospital. Esta etapa foi sobretudo de adquirir conhecimentos e pô-los em prática com o contributo de várias pessoas. Desta forma, quero fazer os devidos agradecimentos. Em primeiro lugar, agradeço à Professora Doutora Irene Jesus, pela disponibilidade e pelo profissionalismo demonstrado na altura em que exprimi o meu interesse de realizar o estágio nos Serviços Farmacêuticos de um Hospital fora do Grande Porto. A celeridade de todo o processo foi, sem dúvida, um grande incentivo à minha decisão de me mudar temporariamente para Lisboa de forma a realizar o meu sonho de desenvolver parte do estágio em Farmácia Hospitalar. Um especial e sentido agradecimento ao Dr. Armando Alcobia, Diretor dos Serviços Farmacêuticos do Hospital Garcia de Horta, por todo o apoio dado ao longo deste estágio. Obrigada pela compreensão e por me ter orientado nesta nova etapa da minha vida, da qual recolho bons ensinamentos que certamente guardarei na minha memória. Obrigada pela confiança que depositou em mim para a apresentação de um trabalho nas 8ªs Jornadas de Farmácia Hospitalar. Por todo o conhecimento transmitido, por todos os momentos de integração proporcionados e por toda a motivação diária para fazer melhor o mais sincero obrigada. Obrigada a todos os Farmacêuticos Hospitalares do Hospital Garcia de Horta, pelo apoio, pelas críticas construtivas, pelo companheirismo, pela troca de experiências e pelos momentos de boa disposição. Todos desempenharam um papel crucial na minha aprendizagem. Obrigada a todos os Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica, aos Assistentes Operacionais e aos Administrativos dos Serviços Farmacêuticos pela disponibilidade e ajuda prestada ao longo do estágio. "Eles não sabem, nem sonham, que o sonho comanda a vida." António Gedeão Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 4 - Balcão de atendimento aos serviços - Cofre dos estupefacientes, psicotrópicos e hemoderivados - Laboratório da Farmacotecnia - Sala de lavagem e esterilização - Sala de reembalagem - Zona de receção de encomendas - Armazém - Câmara de preparação de bolsas para quimioterapia (citotóxicos) - Câmara de preparação de bolsas para nutrição parentérica - Gabinete de Ensaios Clínicos - Sala de reuniões (onde se localiza o Serviço de Informação dos Medicamentos) 3.3 Recursos Humanos O HGO dispõe de uma lotação de 545 camas, distribuídas por várias especialidades e serviços de referência que apoiam regularmente outros hospitais como a Pediatria, Obstetrícia, Cirurgia Vascular, Cardiologia, Hematologia, Endocrinologia, Medicina Nuclear, Reumatologia, Ortopedia, Neurorradiologia, Nefrologia, entre outros. Para dar resposta às necessidades de todos estes serviços existe uma completa e profissional equipa que constitui os Recursos Humanos dos SF do HGO, EPE. Esta equipa encontra-se sob a direção do Dr. Armando Alcobia que tem a seu lado 12 Farmacêuticos Hospitalares e 12 Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica (TDT), responsáveis pela preparação diária dos carros de medicação para os diferentes serviços do hospital bem como da preparação de medicamentos manipulados. Também fazem parte da equipa 12 Assistentes Operacionais (AO) que têm a seu cargo o transporte e distribuição de medicação pelos diferentes serviços e, por último, 1 Assistente Administrativo (AA). De forma a garantir que todos os medicamentos solicitados são dispensados ao doente, os SF do HGO, EPE, têm um horário de trabalho adaptado às circunstâncias em que estão inseridos: de segunda a sexta-feira entre as 8h00 e as 20h00, e aos sábados, domingos e feriados entre as 9h00 e as 17h00. Para enfrentar situações de urgência e garantir um acesso rápido à medicação necessária fora deste horário, fica encarregue, diariamente, um Farmacêutico de prevenção que assegura até às 24h, a disponibilização dessa medicação considerada de urgência, se necessário. Os Recursos Humanos do HGO, EPE, primam por uma saudável relação entre todos os membros da equipa. Isto transparece para o exterior dos SF, onde se verifica uma notável relação de confiança e entreajuda entre os Farmacêuticos Hospitalares, os Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 5 Médicos e os Enfermeiros dos diferentes serviços com os quais tive, muitas vezes, a oportunidade de conviver e, sobretudo, aprender. 3.4 Sistema Informático A informatização de todas as tarefas desenvolvidas pelos SF é uma mais valia tanto para o hospital como para o doente, em que ambos beneficiam devido à mais rápida articulação entre os diferentes serviços, os médicos, os enfermeiros e os FH. O HGO, EPE implementou um sistema informático da Glintt HS, o Sistema de Gestão Integrada do Circuito do Medicamento (SGICM). Este sistema tem como principal objetivo a simplificação e otimização de todo o trabalho desenvolvido pelos SF. O SGICM permite a gestão de stock, compras, armazenamento, controlo de psicotrópicos/estupefacientes/hemoderivados, prescrição médica eletrónica, verificar o histórico de prescrição e distribuição de medicamentos para todo o hospital e em ambulatório. É também através do SGICM que o FH efetua a validação da prescrição médica. Os SF do HGO,EPE, têm também acesso ao Sistema de Apoio ao Médico (SAM), um programa que permite aceder ao processo clínico do doente, nomeadamente ao relatório de urgência, à história familiar, às análises bioquímicas e microbiológicas, à medicação em domiciliário, entre outras informações, que permitem ao FH fazer um melhor acompanhamento do doente, bem como validar corretamente as prescrições médicas. Este programa é utilizado tanto pelos FH como pelos TDT, tendo o FH acesso às prescrições dos doentes em regime de ambulatório, regime de internamento e Hospital de Dia. 4. CIRCUITO DO MEDICAMENTO Nos SF do HGO,EPE, os produtos farmacêuticos e dispositivos médicos têm um percurso bem definido desde a sua entrada nas instalações até à sua dispensa em ambulatório ou nos vários serviços do hospital. Este circuito é controlado por um FH em todas as etapas do processo de forma a garantir a integridade do produto e a sua correta utilização e gestão. A gestão de medicamentos engloba várias fases, começando na sua seleção, aquisição e armazenamento, passando pela distribuição e acabando na administração do medicamento ao doente. É importante referir que existe um circuito especial para os estupefacientes e psicotrópicos bem como para os hemoderivados (eritropoietinas, imunoglobulinas, etc). Estes produtos farmacêuticos obedecem a um controlo mais Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 6 rigoroso: a sua aquisição é efetuada através de um impresso próprio, são armazenados num cofre e a dispensa é efetuada por um FH que preenche, no momento, o respetivo impresso do Ministério da Saúde. Quando chega aos SF, este impresso vem devidamente preenchido pelo serviço requerente com a identificação completa do doente, a justificação médica para a administração do produto e via de administração. 4.1 Seleção e aquisição de medicamentos, dispositivos médicos e outros produtos farmacêuticos O Despacho n.º 13885/2004 de 25 de Junho determina que, por regra, “apenas devem ser utilizados a nível hospitalar, no âmbito do Serviço Nacional de Saúde, os medicamentos que constem no FHNM”, com a ressalva de que, a utilização em cada hospital de medicamentos não constantes do FHNM (Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos), depende da respetiva inclusão em adenda ao Formulário, a aprovar nos termos do Despacho n.º 1083/2004, de 17 de Janeiro. [3],[4] É da responsabilidade da Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT) a seleção de medicamentos a incluir na adenda ao FHNM, tendo em conta as necessidades terapêuticas dos doentes, não contempladas no FHNM, atendendo a critérios fármacoeconómicos [5]: “A aprovação da adenda depende ainda de proposta consubstanciada, em relatório fundamentado, a elaborar pelo diretor do serviço hospitalar interessado, no qual se demonstrará o valor acrescentado do medicamento proposto face às demais alternativas terapêuticas existentes”. Nos SF do HGO,EPE, a gestão dos medicamentos e outros produtos farmacêuticos é efetuada informaticamente com o recurso ao sistema informático SGICM, o qual permite a constante atualização automática de stocks. A minuciosa gestão de stocks é essencial. Tratando-se de um hospital, os medicamentos são encomendados em larga escala de modo a suprir as necessidades de todos os serviços. A avaliação quase diária dos stocks é essencial para a prevenção de erros de aquisição e falhas na medicação. O FH é responsável por garantir aos doentes os medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos de melhor qualidade e aos mais baixos preços, sendo a sua aquisição efetuada pelos SF. No HGO, EPE, as necessidades diárias de aquisição de produtos farmacêuticos são anotadas pelo TDT ou avaliadas pela listagem semanal obtida através do SGICM quando os produtos farmacêuticos se encontram abaixo do ponto de encomenda. As aquisições de medicamentos, dispositivos médicos e de outros produtos farmacêuticos devem ser efetuadas de acordo com os procedimentos descritos no Decreto-Lei nº 197/99 de 8 de Junho, Capítulo III, Secção I [6]: Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 7 a) Concurso público – Este tipo de concurso, promovido pelo Ministério da Saúde através da Administração Central de Sistemas de Saúde (ACSS), constitui a forma de aquisição mais utilizada atualmente, sendo responsável pela aquisição dos produtos de maior consumo hospitalar a nível nacional, pertencentes ao FHNM. A ACSS funciona assim como intermediário entre Hospitais e fornecedores. b) Concurso limitado por prévia qualificação – Apenas os selecionados pela entidade adjudicante, na fase de candidaturas, podem apresentar propostas. c) Concurso limitado sem apresentação de candidaturas – Apenas os convidados pela entidade adjudicante podem apresentar propostas. d) Por negociação, com ou sem publicação prévia de anúncio. e) Com consulta prévia – Neste processo de aquisição é feita uma consulta de mercado, solicitando a cada laboratório os preços e condições de fornecimento, que permitirão ao Diretor dos SF selecionar o fornecedor mais vantajoso. f) Ajuste direto – que não implica a consulta a vários fornecedores de bens ou serviços. Para além destes procedimentos, existem outros que são utilizados em situações particulares, como é o caso de: Compra a uma Farmácia de Venda ao Público – quando os laboratórios não fornecem ou não têm o produto pretendido, a compra é feita a uma farmácia comunitária, com a qual o Hospital tem contrato de fornecimento. É o caso de alguns manipulados que o hospital não tem condições de produzir, medicamentos cujo prazo de validade ou rotatividade não justifique a sua existência em stock, produtos para os quais os laboratórios exigem um volume mínimo de compras que seja economicamente elevado para a possibilidade do hospital, e ainda nos casos em que há rutura de stocks a nível dos laboratórios. Pedidos de Empréstimo – Os pedidos de empréstimo efetuam-se apenas em situações de urgência, causadas pela rutura de stock ou consumo anormal e inesperado de medicamentos de uso exclusivo hospitalar. Estes pedidos são feitos aos SF de outros hospitais, tendo em conta a proximidade e o tipo de medicamento necessário. Normalmente, este pedido é feito por contacto telefónico com os SF de vários hospitais, até obtenção de resposta positiva. Após reposição do stock do medicamento em falta fazse a devolução do empréstimo ao hospital que o concedeu. 4.1.1 Medicamentos sem Autorização de Introdução no Mercado em Portugal Alguns produtos farmacêuticos, apesar de a sua utilidade clínica se encontrar bem reconhecida, ainda não foram alvo de pedidos de Autorização de Introdução no Mercado (AIM). Neste caso é necessário um pedido de Autorização de Utilização Especial (AUE). Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 8 Estas autorizações são requeridas pelo Diretor Clínico do Hospital e aprovadas pela CFT. O Instituto Nacional da Farmácia e do Medicamento (INFARMED) pode autorizar a utilização de medicamentos não possuidores de AIM em Portugal, ao abrigo do artigo 60º do Decreto-Lei n.º 272/95, de 23 de Outubro. [7] O pedido de produtos farmacêuticos sem AIM é realizado em formulário específico, com toda a documentação requerida por lei, e onde conste a justificação clínica para a sua utilização. Após receção da AUE, os SF têm condições para efetuar o pedido de compra 4.1.2 Hemoderivados Por serem produtos farmacêuticos preparados à base de sangue ou plasma humano, o risco de transmissão de doenças infeciosas por transfusão sanguínea é muito elevado. Fazem parte deste grupo a albumina, as imunoglobulinas, os fatores de coagulação, todos eles sujeitos a um rigoroso controlo. A aquisição dos produtos derivados do plasma humano é regulada pelo Despacho do Ministério da Saúde n.º 5/95 de 25 de Janeiro, alterado pelo Despacho n.º 14392/2001, de 19 de Junho. [8], [9] Para entrarem no circuito do medicamento, os hemoderivados são analisados pelo INFARMED que posteriormente emite os boletins analíticos e certificados de aprovação de cada lote. Nos SF do HGO,EPE, é selecionado todos os meses um Farmacêutico responsável pelo controlo da dispensa de todos os hemoderivados bem como pelo arquivo dos certificados de análise emitidos pelo INFARMED. 4.1.3 Psicotrópicos e Estupefacientes Tal como os hemoderivados, também este grupo de produtos farmacêuticos necessita de uma atenção especial. A sua aquisição é feita ao abrigo do artigo 18º do Decreto Regulamentar nº 61/94 de 12 de Outubro. Juntamente com a nota de encomenda, segue o Anexo VII - Requisição de substâncias e suas preparações compreendidas nas tabelas I, II, III e IV com exceção da II-A, anexas ao DL n.º 15/93, de 22 de Janeiro (com retificação de 20 de Fevereiro). Estas requisições, modelo nº1506 da Imprensa Nacional da Casa da Moeda (INCM), constituídas por original e duplicado, depois de preenchidas, carimbadas e assinadas pelo Diretor dos SF são enviadas ao laboratório. O original fica com o laboratório e o duplicado, depois de devidamente assinado, fica no arquivo dos SF durante 5 anos. [10] 4.2 Receção e conferência dos produtos farmacêuticos Antes do armazenamento dos produtos adquiridos, tem lugar a tarefa de rececionar e conferir toda a encomenda. A encomenda, acompanhada da guia de remessa, é conferida pelo TDT e AO que fazem uma análise dos produtos rececionados. Dessa análise faz parte a conferência quantitativa e qualitativa dos produtos Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 9 rececionados, comparação da guia de remessa com a nota de encomenda, assinatura da nota de entrega e entrega de um duplicado ao transportador, conferência, registo e arquivo da documentação necessária (ex. certificados de análise de hemoderivados), registo informático da entrada do produto e verificação do prazo de validade Na receção dos hemoderivados é feita a conferência dos boletins de análise emitidos pelo INFARMED. A receção dos estupefacientes/psicotrópicos é feita, obrigatoriamente, por um FH que regista o seu número mecanográfico na nota de receção. Um FH é responsável pela receção, conferência e armazenamento dos fármacos em fase de ensaios clínicos. É feita a conferência qualitativa e quantitativa bem como a análise da documentação que acompanha os produtos e das condições de transporte a que foram sujeitos. Toda a documentação é arquivada pelo FH nos SF. Este farmacêutico é também responsável pela distribuição destes produtos farmacêuticos. 4.3 Armazenamento dos medicamentos, dispositivos médicos e produtos farmacêuticos O FH é responsável por assegurar o armazenamento de todos os medicamentos, dispositivos médicos e produtos farmacêuticos que chegam aos SF do HGO,EPE, de acordo com as condições de temperatura, humidade e luminosidade exigidas. É necessário garantir que a estabilidade e qualidade dos produtos farmacêuticos é mantida durante o período de armazenamento. Assim, os produtos são armazenados de acordo com as suas exigências: [11] 1. Produtos que não necessitam de condições especiais: Armazenados à temperatura ambiente (máximo 25ºC), num local seco (humidade relativa inferior a 60%) e protegidos da luz solar direta. Estão guardados num compartimento do armazém, agrupados por forma farmacêutica e por ordem alfabética da denominação comum internacional (DCI), segundo as regras FEFO e FIFO (“First Expired, First Out”, “First In, First Out”). 2. Produtos refrigerados (vacinas, alguns hemoderivados, medicamentos biológicos): Armazenados numa sala com temperatura entre 2ºC e 8ºC. 3. Produtos inflamáveis: Armazenados em local próprio e separados dos restantes. 4. Produtos de grande volume: Armazenados no armazém de soros, que é um local amplo que permite a fácil movimentação da empilhadora. 5. Estupefacientes, psicotrópicos e hemoderivados: Armazenados no cofre, ao qual apenas têm acesso os FH. Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 10 4.4 Gestão de Stocks e controlo de prazos de validade Outro setor inerente ao circuito do medicamento é a gestão de stocks através da análise das existências em armazém e nos diferentes serviços clínicos do HGO,EPE. Nos SF, esta tarefa é auxiliada pelo sistema informático SCGIM que permite a atualização imediata de stocks no momento de receção e dispensa de produtos farmacêuticos. Periodicamente, é ainda realizado um inventário para confirmar e despistar eventuais erros. Durante o estágio nesta secção, efetuei algumas vezes contagens de produtos farmacêuticos no armazém e nos diferentes serviços com o objetivo da correção de stocks. Não menos importante, é o controlo do prazo de validade (PV) dos produtos farmacêuticos. O FH é responsável pela dispensa de medicamentos dentro do prazo de validade estabelecido pelo fornecedor ou no caso de medicamentos reembalados em dose unitária com um prazo de validade de 6 meses a partir da data de abertura do blister. Os medicamentos estão armazenados segundo a regra FEFO - “first expired, first out”, complementada com a verificação do PV no ato da dispensa do produto. Todos os meses é também impressa uma lista de produtos farmacêuticos cujo PV termina nos 3 meses seguintes. Nesta situação, é feita uma revisão física no armazém e no caso de esses produtos ainda se encontrarem armazenados, são devolvidos ao fornecedor. Caso o fornecedor aceite a devolução dos produtos, é emitida uma nota de crédito. Por outro lado, se o fornecedor não aceitar a devolução dos produtos estes são inutilizados e destruídos. [11] 5. SISTEMAS DE DISTRIBUIÇÃO A distribuição de medicamentos é uma tarefa fulcral dentro dos SF de um hospital, que garante o uso racional, eficaz e seguro dos produtos farmacêuticos. O circuito do medicamento inicia-se com a prescrição médica, segue-se a interpretação e validação pelo FH bem como a cedência de toda a informação necessária para a correta utilização do medicamento, no ato de dispensa. Esta área dos SF tem como principais objetivos: 1. Garantir o cumprimento da prescrição; 2. Diminuir erros associados à dispensa e administração do medicamento; 3. Melhorar a adesão terapêutica; 4. Racionalizar a distribuição dos medicamentos, bem como os custos associados à terapêutica; 5. Diminuir o tempo de enfermaria dedicado às tarefas administrativas e à manipulação dos medicamentos. 6. Monitorização da terapêutica. Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 11 Nos Serviços Farmacêuticos do HGO,EPE, é possível distinguir as seguintes áreas de distribuição de medicamentos: - Distribuição clássica - Distribuição individual diária em dose unitária (DIDDU) - Distribuição por reposição de níveis (RN) - Circuito de distribuição de medicamentos sujeitos a controlo especial - Distribuição em regime de ambulatório. Tal como foi referido anteriormente, os estupefacientes, psicotrópicos, hemoderivados e medicamentos em fase de ensaios clínicos apresentam um circuito de distribuição diferente e submetido a um rigoroso controlo. 5.1 Distribuição Clássica A distribuição clássica foi o primeiro tipo de distribuição a ser utilizado a nível hospitalar. Este é um método muito simples em que, primeiro, o serviço emite para os SF a requisição da medicação, segue-se a preparação pelo TDT, o transporte para o serviço e, por último, a receção e armazenamento pelo enfermeiro. Contudo, apesar de simples, este sistema de distribuição não é o ideal, uma vez que não há intervenção nem validação pelo FH, pode haver desperdício de recursos materiais (medicamentos sem rotação, caducidade) e empate de capital em stocks. Apesar de útil, a distribuição clássica de medicamentos já se encontra em desuso no HGO,EPE. [12] 5.2 Distribuição Individual Diária em Dose Unitária A DIDDU foi introduzida por imposição legal pelo despacho nº23, 2ª série, em Diário da República, a 28 de Janeiro de 1992, como forma de distribuição de medicamentos a doentes internados, com exceção dos Serviços de Urgência (SU) e bloco operatório. [13] Este sistema de distribuição apresenta mais vantagens, uma vez que se traduz num aumento da segurança do circuito do medicamento, melhor conhecimento do perfil farmacoterapêutico do doente, redução do risco de interações, racionalização da terapêutica, dedicação de mais tempo ao cuidados dos doentes, atribuição mais correta dos custos e numa diminuição do desperdício. O FH desempenha nesta área um papel crucial na seleção e dispensa do medicamento garantindo a segurança e eficácia máxima. Os medicamentos individuais que são distribuídos por DIDDU têm que estar corretamente identificados quanto à DCI da substância ativa, a dose, o lote e o PV. O FH é responsável pela verificação, por amostragem, deste aspetos bem como dos mesmos pontos no caso de medicamentos reembalados. Nos SF do HGO,EPE, os medicamentos são distribuídos para as 24h seguintes pois podem ocorrer alterações no regime terapêutico do doente (entre as 19h do próprio dia e as 19h do dia seguinte). Neste processo o FH desempenha as seguinte funções: Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 12 - Validação da prescrição médica, com elaboração do perfil farmacoterapêutico do doente; - Elaboração dos mapas de preparação terapêutica; - Conferência, por amostragem, dos medicamentos dispensados; - Informação técnica aos profissionais de saúde; - Monitorização dos níveis séricos de fármacos, nas situações em que se justifique; - Apoio às prescrições de nutrição parentérica; - Imputação de consumos aos serviços clínicos; - Participação na visita clínica e consequente participação na seleção da terapêutica mais racional para o doente.[14] 5.2.1 Prescrição Eletrónica e Validação Tal como todos os sistemas de distribuição, a DIDDU inicia-se com a prescrição eletrónica pelo médico responsável. Cada FH dos SF do HGO,EPE, tem a seu cargo Serviços Clínicos pelos quais é responsável pela validação farmacológica e pelo acompanhamento dos doentes desse serviço. A prescrição eletrónica é emitida no SGICM e vem identificada pelo serviço, o médico prescritor, o nome do doente, todas as informações relativamente ao medicamento prescrito (dosagem, frequência, duração do tratamento, justificação da sua escolha). No momento da validação, o FH deve estar alerta para possíveis erros de posologia, via de administração, frequência, reações adversas e interações medicamentosas. Neste momento, pode ser necessário que o FH aceda ao SAM de forma a verificar toda a história clínica e familiar do doente, o diagnóstico, as análises bioquímicas e microbiológicas efetuadas bem como os resultados de exames complementares de diagnóstico. Desta forma, o FH tem todos os dados necessários para o correto ajuste do plano farmacoterapêutico do doente. O FH deve também avaliar se se trata de um medicamento de Distribuição Tradicional. Se for esse o caso, deve assinalar o item “Tradicional". Caso o medicamento seja "Extra Formulário", o médico prescritor tem que preencher a justificação clínica para que o FH possa adquirir o medicamento. Contudo, é também da responsabilidade do FH a análise de possíveis alternativas que estejam contempladas no Formulário do HGO,EPE. Caso exista alternativas, os SF preenchem um formulário onde indicam o(s) fármaco(s) alternativos e os custo associado ao tratamento. No caso de não existir nenhuma alternativa, deve ser comunicado o pedido à Direção Clínica do HGO,EPE para avaliação e possível aprovação. Durante a validação do plano farmacológico prescrito pelo médico podem surgir dúvidas relativamente a doses, posologias ou formas farmacêuticas. O FH entra de Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 13 imediato em contacto com o médico prescritor para que, juntos, possam tomar a decisão mais adequada ao doente. Após todos os passos acima indicados, a prescrição é validada e o mapa de medicação individualizada é gerado. Estes mapas são entregues aos TDT que preparam os "carros" para cada serviço. Estes carros são compostos por várias gavetas numeradas com os números dos processos de cada doente e os números das camas de cada serviço. Nos SF do HGO,EPE, a preparação dos "carros" é feita por um método manual ou por um método semi-automático com o auxílio de KARDEX. Os carros, já carregados, são transportados pelos AO para os respetivos serviços. Para um maior rigor e controlo desta operação, as gavetas individualizadas de cada doente são conferidas por amostragem permitindo assim o despiste de eventuais erros. Os erros são anotados para, posteriormente, serem evitados. Existe ainda um sistema de distribuição alternativo nos casos de medicamentos urgentes que poderão não ter seguido nos "carros" de dose unitária. Para isso, os SF do HGO,EPE, convencionaram a existência de quatro horários diários (10h, 11h30, 14h, 15h30) de entregas pelos AO de pedidos esporádicos e urgentes. O médico ou enfermeiro responsável entra em contacto telefónico com os SF do hospital com indicação do nome do doente, o número da cama e o serviço clínico. Posteriormente, o FH verifica no SGICM se o medicamento está prescrito, prepara o medicamento, assinala a saída do mesmo e coloca em local apropriado para os AO o distribuírem ou para ser levantado por algum AO do serviço. 5.3 Distribuição por reposição de níveis Este sistema de distribuição tem por base a implementação pelos SF do HGO,EPE de um stock fixo acordado entre o Enfermeiro-Chefe, o Diretor de Serviço e o Farmacêutico responsável pelo serviço de acordo com suas as necessidades semanais. Os níveis são definidos de acordo com as patologias tratadas, o consumo-médio e o intervalo entre reposições. Cabe ao FH a tarefa de se deslocar ao(s) respetivo serviço(s) e fazer a contagem, com o auxílio de PDA (Personal digital assistant) das existências na respetiva enfermaria bem como, periodicamente, verificar os prazos de validade dos produtos farmacêuticos aí armazenados. Posteriormente, os PDA são descarregados pelos TDT que se encarregam de enviar os produtos em falta para os serviços. Durante o período de estágio realizei várias contagens auxiliadas pelo PDA nos diferentes serviços do Hospital. 5.4 Circuito de distribuição de medicamentos sujeitos a controlo especial Tal como foi referido anteriormente existem medicamentos que, pelas suas características, necessitam de um modo de distribuição diferente e que seja alvo de um Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 20 que antecede a Sala Limpa. Na antecâmara, os operadores procedem à desinfeção das mãos e à colocação do equipamento protetor. A Sala Limpa é uma zona de ambiente controlado, que possui um sistema de tratamento de ar com filtro HEPA (High Efficiency Particulate Air) e estão colocadas Câmaras de Fluxo de Ar Laminar Vertical que permitem a preparação de citostáticos. Este sistema cria uma zona de pressão negativa impedindo a saída de ar para a zona semi-limpa. Anexada à Sala Misterium, existe uma sala de apoio onde os FH realizam a validação das prescrições médicas, calculam os volumes necessários para as preparações, emitem os rótulos, conferem e registam as preparações produzidas e preparam os tabuleiros com todo o material necessário. Nesta unidade de preparação, o FH é responsável pelas atividades acima descritas enquanto que o TDT fica responsável pelo manuseio das preparações. A validação de prescrição de medicamentos citostáticos é semelhante à validação em DIDDU. Os rótulos emitidos pelo FH têm indicação do serviço clínico requisitante, a data, o nome e número de processo do doente, o fármaco, dose, volume, volume diluição, solução diluição, a estabilidade após preparação, o modo de administração, o modo de conservação, o tempo de perfusão e débito de administração, o nome do FH responsável e do TDT que efetua a preparação. Para o cálculo da dose, é utilizado o software informático que a calcula com base no peso e na altura do doente. O FH que se encontra na sala de apoio prepara os tabuleiros a enviar para dentro da Sala Limpa para o TDT. Nos tabuleiros coloca-se o fármaco, a solução de diluição, a seringa e sistema citotóxico acompanhados do rótulo identificativo. No momento de preparação do tabuleiro, todo o material e produtos farmacêuticos utilizados são registados para, posteriormente, ser imputado ao serviço correspondente. O tabuleiro completo entra para a Sala Limpa através do transfer, devidamente esterilizado com álcool. Após a operação de reconstituição do fármaco, o FH verifica e valida e, se tudo estiver conforme as especificações, coloca na mala térmica para seguir para o respetivo serviço. Para além da Unidade de Oncologia Médica, os citostáticos são também requisitados para o Serviço de Urologia (ex: mitomicina, epirrubicina, BCG); de Reumatologia (ex: metotrexato, ciclofosfamida, rituximab); Infecciologia (ex: cidofovir, doxorubicina); Neurologia (ex: mitoxantrona); e Ginecologia (ex: metotrexato). Para simplificar e otimizar todo o processo de preparação de citostáticos, os SF do HGO,EPE, convencionaram que para o Hospital de Dia de Hematoncologia se elabora uma listagem dos doentes agendados para cada dia da semana com os seguintes dados: nome do doente, número do processo, ciclo de quimioterapia, assinatura do profissional de saúde que valida a preparação, assinatura do profissional de saúde que recebe a preparação e hora de entrega. No dia anterior, a enfermeira do Hospital de Dia faz um contacto telefónico para transmitir quais os doentes que já confirmaram a sua presença, Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 21 ou os que ficam impedidos de fazer o ciclo por avaliação médica, o que permite aos SF irem preparando grande parte dos fármacos, quando a estabilidade o permite. Isto é uma forma de evitar eventuais desperdícios caso o doente não compareça no dia do tratamento. Neste setor, os FH e os TDT estão expostos a fármacos particularmente perigosos, logo a rotatividade da equipa é bastante importante. Mulheres grávidas ou a amamentar, indivíduos alérgicos ou que tenham sido submetidos a quimioterapia não devem manipular produtos citostáticos. [28] 6.3.2 Nutrição parentérica Nesta unidade, as funções do farmacêutico incluem a validação das prescrições, a sua preparação e distribuição para a Unidade de Cuidados Intensivos (UCI), Neonatal e Serviço de Pediatria. As bolsas de Nutrição parentérica são misturas binárias para administração por sistema em Y, preparadas numa Sala Misterium em tudo semelhante à usada na produção de citostáticos. A solução A contém aminoácidos, glucose, água, eletrólitos, oligoelementos e heparina, enquanto a solução B é composta por lípidos, vitaminas lipossolúveis e vitaminas hidrossolúveis. Tal como as restantes prescrições, a prescrição de nutrição parentérica chega aos SF por via informática através do SGICM. Quando uma prescrição chega aos SF do HGO,EPE, o FH responsável analisa cuidadosamente toda a prescrição. Para a validar, o FH tem de calcular os aportes, por Kg/dia de aminoácidos, glucose, lípidos, eletrólitos (Sódio, Potássio, Cálcio, Magnésio, Cloro e Fósforo), vitaminas hidrossolúveis e lipossolúveis, oligoelementos e ainda os aportes hídrico e calórico. Deve ter-se em atenção a concentração da glucose no volume total de NP e verificar a relação azoto/calorias não proteicas (deve ser maior = 150). A concentração de cálcio e fósforo não deve ultrapassar os valores de 37mg e 60mg, respetivamente, em 100ml de volume total de NP. Em todas as prescrições deverá proceder-se à confirmação dos aportes anteriores que devem estar de acordo com os valores estabelecidos nos protocolos de Neonatologia e Pediatria do HGO, atendendo à idade e situação clínica do doente, o que permite identificar qualquer omissão e/ou alteração significativa no aporte diário de nutrientes. Por último, deve-se confirmar se a via e velocidade de administração estão de acordo com o tipo de NP formulada para o doente. Se tudo estiver conforme o descrito, a prescrição é validada e o FH emite duas etiquetas com composição quantitativa da solução A e B, o número sequencial de NP da farmácia, a data de preparação e validade da bolsa. Para cada doente atribui-se um nº de ordem de entrada e preenche-se uma folha de registo de dados do doente em NP, que são depois arquivados permitindo o controlo nos SF. Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 22 Relativamente à preparação de bolsas de NP são vários os cuidados a ter. Em primeiro lugar, colocam-se os macronutrientes e, de seguida, os micronutrientes, tendo sempre o cuidado, não só de fazer dupla verificação de cada um dos nutrientes e da respetiva quantidade a adicionar à bolsa, mas também de espaçar a adição de componentes que possam causar precipitação. No final obtêm-se duas bolsas diferentes, uma contendo os nutrientes hidrossolúveis e outra os lipossolúveis. Ambas contém um volume ligeiramente superior ao prescrito de forma a compensar a retenção de volume na bolsa e também o volume necessário para a purga de todo o sistema de administração. Deste modo, garante-se que o doente recebe as quantidades exatas que lhe foram prescritas. Terminada a preparação, é colocado o rótulo com a identificação do doente (nome, processo, data de nascimento, peso ao nascer, peso atual), identificação do serviço, a data de prescrição, de preparação e de validade, o número de controlo da farmácia, o nome do Farmacêutico responsável pela validação da prescrição médica e do Farmacêutico ou Técnico que preparou a NP e a composição qualitativa e quantitativa (Volume total a preparar dos macronutrientes, eletrólitos e vitaminas expressos em mililitros = Volume do aporte diário+ Volume de purga - 40 ml para Sol.A e 10 ml para Sol.B). As bolsas estão prontas para seguir para o Hospital de Dia do serviço requisitante. As bolsas de NP para sábado, domingo e dias feriados são preparadas no dia anterior tendo em atenção que estas, uma vez que são preparadas na véspera do dia de administração, serão aditivadas só com vitaminas lipossolúveis. Nos casos em que as bolsas contém heparina, esta deverá ser colocada na bolsa no dia da administração, uma vez que a estabilidade desta mistura é de apenas 24h, acompanhada de uma etiqueta a lembrar a sua adição e respetiva dose. O controlo de qualidade das bolsas de NP produzidas é também da responsabilidade do FH. Após a preparação de uma bolsa, o FH faz uma avaliação fisicoquímica da bolsa: presença de cristais em solução, presença de ar, cor não característica. Se tudo estiver conforme, as soluções são libertadas, acompanhadas de uma conferência final de todo o acondicionamento, com especial atenção à correspondência da solução A e da Solução B de cada preparação e verificação da coneção de todos os dispositivos, rubricando em impresso próprio. Durante o período de estágio, realizei a preparação de bolsas de NP com o auxílio do FH responsável e visitei as instalações do serviço de Neonatologia para ver como procede à administração das bolsas. Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 23 7. FARMÁCIA CLÍNICA A farmácia clínica é um conceito transformador da farmácia hospitalar, na medida em que, de fabricante e dispensadora de medicamentos, passa para uma intervenção farmacêutica centralizada no doente, com vista à prestação de cuidados farmacêuticos mais seguros e eficazes, e simultaneamente, promovendo o uso racional do medicamento. 7.1 Ensaios Clínicos O uso de novos fármacos acarreta, muitas vezes, alguns riscos durante a sua utilização, tornando-se necessário a realização de ensaios clínicos e pré-clínicos como requisito essencial para a sua aprovação pelas autoridades reguladoras. A realização de ensaios clínicos (EC) de medicamentos para uso humano é regulada pelo regime jurídico estabelecido pela Lei nº 46/2004, de 19 de Agosto. [29] Segundo esta Lei, um ensaio clínico é qualquer investigação conduzida no ser humano, destinada a descobrir ou verificar os efeitos clínicos, farmacológicos, farmacocinéticos ou ainda farmacodinâmicos de um ou mais medicamentos experimentais, de forma a verificar a sua segurança ou eficácia. O Decreto-Lei nº 46/2004, de 19 de Agosto estabeleceu ainda, de forma a harmonizar os procedimentos dos EC, a obrigatoriedade da participação dos SF no processo de investigação e desenvolvimento, levando, assim, à criação de uma Unidade de Ensaios Clínicos (UEC) nos SF do HGO,EPE. [30] No HGO,EPE, O FH exerce um papel na Investigação Clínica em funções como:  Articulação com a Comissão de Ética do hospital;  Controlar e gerir medicamentos em investigação, garantindo a sua qualidade;  Rever protocolos de investigação e participar em visitas de pré-início, início e de monitorização;  Validar prescrições médicas;  Distribuir e monitorizar EC;  Registar e comunicar efeitos adversos observados à equipa investigadora; Cabe também ao FH realizar a receção, conservação, gestão do stock, dispensa/preparação, registos, devoluções, controlo do inventário do medicamento experimental e arquivo de todas as informações, nomeadamente a adesão à terapêutica, tendo em conta a medicação cedida ao doente e devolvida pelo mesmo, a posologia e a duração do tratamento. O FH responsável pelos EC desempenha um papel muito importante na área da ocultação necessária para cada ensaio em particular. Em alguns EC, o FH é o único interveniente no processo a conhecer em qual o braço de tratamento o doente se encontra (ativo ou controlo), sendo a sua atividade de vital importância na Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 24 manutenção da ocultação. Em alguns EC é o próprio FH o responsável pela aleatorização dos doentes. Os EC, pelo seu caráter, precisam de uma monitorização contínua, com registos de todo o circuito, para que os resultados não fiquem comprometidos. O circuito do medicamento em fase de ensaio clínico encontra-se perfeitamente definido. Inicia-se com a receção do EC com o registo do lote e número. O FH responsável confere se o que rececionou corresponde ao EC, verifica o prazo de validade, lotes e condições de temperatura e armazenamento. O medicamento experimental será dispensado, mediante preenchimento da folha de cada EC, depois da prescrição médica ter sido validada pelo FH. No momento de dispensa da medicação esta é reencaminhada para o doente, havendo a necessidade de registar o número que foi cedido bem como o lote e os prazos de validade. Procede-se de igual modo em caso de devoluções ou encaminhamento de medicação destinada a ser destruída, ficando tudo registado no arquivo do ensaio. 7.2 Informação de medicamentos Uma das funções mais importantes do FH clínico relaciona-se com a constante troca de informação com a restante equipa médica, nomeadamente com os médicos acerca de possíveis doses inadequadas, efeitos adversos graves e interações medicamentosas aquando da validação das suas prescrições, e com os enfermeiros sobre a correta administração dos medicamentos. Da crescente complexidade e número de novos medicamentos, nasceu nos SF do HGO,EPE, um centro de informação de medicamentos (CIM), que compila e analisa informação científica sobre medicamentos e transmite a outros profissionais de saúde. A informação sobre medicamentos assume-se assim como uma atividade farmacêutica de grande destaque. Trata-se de um elemento preponderante na tomada de decisão e um fator decisivo para uma seleção correta dos medicamentos, assim como para a sua utilização racional. 7.3 Comissões Técnicas O Decreto de Lei nº 3/88 de 22 de Janeiro veio introduzir alterações na gestão hospitalar, entre as quais a obrigatoriedade da criação de comissões de apoio técnico designadas por “Comissões Técnicas” [31]. As Comissões Técnicas Hospitalares são órgãos consultivos indispensáveis para a implementação de normas, regras e procedimentos hospitalares, com o objetivo de obtenção de uma melhoria nos cuidados de saúde prestados bem como uma maior racionalização de custos. Segundo o Decreto-Lei nº 188/2003, de 20 de Agosto, os hospitais têm que apresentar órgãos de apoio técnico, nomeadamente a Comissão de Ética, de Humanização e Qualidade de Serviços, de Infeção Hospitalar, e de Farmácia e Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 25 Terapêutica, sendo que, dentro destas, o farmacêutico marca presença obrigatória na CFT e na Comissão de Ética, integrando também a Comissão de Infeção Hospitalar como membro consultivo [32] Tal como legislado, os SF do HGO,EPE, possuem Comissões Técnicas, nomeadamente: comissão de qualidade e segurança do doente, de ética, de controlo da infeção hospitalar, de farmácia e terapêutica, coordenação oncológica, de higiene e segurança no trabalho, de certificação de interrupção da gravidez, normalização de produtos e equipamentos, de hemoderivados, de enfermagem e médica. [33] Os SF do CHTS integram três das referidas comissões técnicas: a Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT), na Comissão de Ética e na Comissão de Controlo da Infeção Hospitalar (CCI). 7.3.1 Comissão de Farmácia e Terapêutica A CFT é uma comissão especializada, responsável pela definição e monitorização da política do medicamento no hospital atuando fundamentalmente: • No desenvolvimento e atualização periódica do formulário; • Na elaboração de protocolos de utilização e programas de educação; • Na monitorização da utilização de medicamentos. A sua constituição, o seu funcionamento e as suas competências, estão regulamentadas pelo Despacho nº1083/2004, de 1 de Dezembro de 2003. [4] Segundo este despacho, a CFT é constituída por um máximo de 6 membros do quadro hospitalar, correspondendo a 3 médicos e a 3 farmacêuticos. Esta comissão é responsável pela publicação de adendas ao FHNM que introduzem ou retiram medicamentos constantes no FHNM. É também função do FH analisar as utilizações de fármacos de justificação clínica obrigatória e monitorizar a utilização dos medicamentos . 7.3.2 Comissão de Ética A Comissão de Ética é um órgão consultivo, multidisciplinar e independente, que se rege pelas disposições constantes do Decreto-Lei nº 97/95 de 10 de Maio. [34] Os principais objetivos da Comissão de Ética são zelar pela observância de padrões de ética no exercício das ciências médicas, de forma a proteger e garantir a dignidade e integridade humanas, e salvaguardar o exercício do consentimento com base no respeito pela autonomia e vontade, procedendo à análise e reflexão sobre temas da prática biomédica que envolvam questões de ética e emitindo pareceres sobre os mesmos. Um exemplo das suas funções é a aprovação e permissão da realização de ensaios clínicos. Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 26 Parte II Trabalhos desenvolvidos 1. Rivaroxabano: Nova Era na Terapia Anticoagulante? 2. Projeto de Acessibilidade Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 27 CONTEXTUALIZAÇÃO Durante os 2 meses de estágio nos SF do HGO,EPE, foi-me solicitado que realizasse um trabalho de investigação sobre um anticoagulante emergente no mercado, o Rivaroxabano, fazendo também uma comparação com a terapia standard para a prevenção do Tromboembolismo Venoso (TEV) e Embolia Pulmonar (EP). O principal objetivo deste trabalho foi a análise de um novo fármaco que se revela promissor no campo da anticoagulação para uma possível alteração à terapia convencional com Enoxaparina e Antagonistas da Vitamina K. Para completar o meu trabalho, estive também presente na Jornadas de Anticoagulação onde, para além do Rivaroxabano (Xarelto ®), foram discutidas as vantagens e utilizações terapêuticas de outros Anticoagulantes orais como o Apixabano (Eliquis ®) e o Dabigatrano etexilato (Pradaxa ®). Além disso, realizei uma apresentação sobre o Projeto de Acessibilidade desenvolvido pelos SF do HGO,EPE. Esta apresentação fez parte de uma comunicação oral nas 8ªs Jornadas de Farmácia Hospitalar da Ordem dos Farmacêuticos, realizadas nos dias 27 e 28 de Fevereiro. Este trabalho foi incluído no painel "Farmácia Clínica - da teoria à prática: Intervenções Farmacêuticas na interface com a comunidade" do qual tive o prazer de ser oradora. Nas próximas páginas será descrito sumariamente o conteúdo de cada um dos dois trabalhos. O trabalho completo poderá ser consultado nos anexos. 1. RIVAROXABANO - NOVA ERA NA TERAPIA ANTICOAGULANTE? 1.1 Trombose Venosa Profunda As circunstâncias clínicas, nomeadamente as cirurgias e os grandes traumatismos e as doenças, das quais se destacam as trombofilias e as neoplasias, exercem uma influência profunda no risco de tromboembolismo. A trombose venosa profunda (TVP) é uma manifestação do tromboembolismo venoso (TEV) e carateriza-se pela presença de coágulos nos vasos sanguíneos responsáveis pelo retorno do sangue ao coração. Na ausência de tratamento pode ocorrer fragmentação do coágulo, migração do mesmo para o pulmão e desenvolver-se uma embolia pulmonar. O tratamento tem como principais objetivos a prevenção do embolismo pulmonar (EP), a redução da morbilidade e a prevenção ou minimização do risco de desenvolvimento de síndrome pós-trombótico. A patogénese da trombose Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 28 envolve 3 fatores coletivamente conhecidos como a “tríade de Virchow”, postulada há 150 anos. Esses fatores são a lesão da parede vascular, a estase circulatória e a hipercoagulabilidade. Atualmente, sabe-se que 15-20% de doentes submetidos a Artroplastia Anca e 30-40% de doente submetidos a Artroplastia do Joelho desenvolvem TEV subclínico e 24% desses doentes têm pelo menos um episódio de TEV sintomático nos 3 meses seguintes à cirurgia. 1.2 Terapêutica convencional A terapêutica já instituída para a prevenção e tratamento do TEV compreende os antagonistas da vitamina K (como a varfarina), a Heparina de Baixo Peso Molecular e o Fondaparinux. Contudo, esta terapêutica apresenta várias inconvenientes como: a administração intravenosa, requerem monitorização laboratorial, pode existir risco de trombocitopenia e pode também ser necessário o ajuste da dose mediante o peso corporal e a idade. Da existência destas desvantagens surgiram os novos inibidores do fator de coagulação Xa, o Rivaroxabano e o Apixabano que se apresentam com a promessa de simplificação da terapêutica. 1.3 Mecanismo de ação e indicações terapêuticas do Rivaroxabano Ao atuar diretamente no fator Xa da cascata de coagulação, o Rivaroxabano é responsável pelo prolongamento da fase de iniciação de formação da trombina e pela inibição do fator tecidular de agregação plaquetária por inibição da geração de trombina. Verifica-se que a modulação indireta da agregação plaquetária pode influenciar favoravelmente a prevenção e o tratamento da trombose arterial. O Rivaroxabano está especialmente indicado nas seguintes situações:  Prevenção do AVC e Embolismo Sistémico em doentes adultos com FA Não-Valvular  Tratamentos TVP e EP  Prevenção da TVP recorrente  Prevenção do TEV (pós Artroplastia eletiva da anca/joelho)  Síndrome Coronária Aguda (Prevenção secundária em doentes adultos com biomarcadores cardíacos elevados) O Rivaroxabano é rapidamente absorvido (Concentração máxima após 2-4h) e apresenta uma biodisponibilidade oral elevada (80-100%). 1.4 Reverter os efeitos anticoagulantes Para o tratamento com Enoxaparina, existe no mercado um antídoto, o sulfato de protamina, caso seja necessário reverter os efeitos em situação de anticoagulação excessiva. Contudo, uma desvantagem do Rivaroxabano é a inexistência de um fármaco Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 29 que possa reverter os seus efeitos. Portanto, pode ocorrer com maior frequência risco aumentado de hemorragia. Nestas situações deve considerar-se: interrupção do tratamento, iniciar compressão mecânica, estabilização hemodinâmica e a transfusão de componentes sanguíneos. Em caso de sobredosagem, poderá ser considerado a utilização de carvão ativado para reduzir a absorção. A implementação de profilaxia do TEV deve reflectir o balanço entre risco de TEV versus o risco de hemorragia. Assim, antes da sua prescrição o doente deve ser avaliado quanto ao risco de TEV e Hemorrágico. 1.5 Ensaios Clínicos Durante a realização deste trabalho, orientei a minha pesquisa essencialmente para a área dos ensaios clínicos com comparação entre a prevenção e tratamento com enoxaparina versus a prevenção e tratamento com Rivaroxabano. Os Ensaios Clínicos avaliados foram os RECORD 1-4 (REgulation of Coagulation in ORthopaedic Surgery to Prevent Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism). Estes são ensaio de fase III, com dupla ocultação, N= 12729, abrangindo doentes de 39 países. O RECORD 1 e 2 são relativos à artroplastia da anca e o RECORD 3 e 4 à artroplastia do joelho. Os quatro estudos comparam os dois fármacos com os seguintes endpoints: • Eficácia: TEV (TVP + EP não fatal, morte por alguma causa) • Segurança: Hemorragias major O Rivaroxabano mostrou-se superior nos 4 ensaios clínicos analisados, apresentando menores taxas TEV, menores taxas de eventos de tromboembolismo venoso sintomáticos e o perfil de segurança semelhante à enoxaparina. Quanto à incidência de hemorragias, estas foram também reduzidas e semelhantes quando comparada com a enoxaparina sub-cutânea. Os resultados dos ensaios clínicos podem ser consultados com maior detalhe nos anexos. No ensaio de EINSTEIN avaliou-se a satisfação dos doentes em tratamento com Rivaroxabano quando comparados com a Enoxaparina. Os resultados demonstram o aumento da satisfação no grupo tratado com Rivaroxabano, o que poderá trazer consequências na adesão e manutenção do tratamento. 1.6 Conclusão Apesar dos recentes desenvolvimentos na área da terapêutica médica e de intervenção para a prevenção/tratamento dos eventos tromboembólicos, as taxas de morbilidade e mortalidade associadas às doenças cardiovasculares permanecem elevadas. Os anticoagulantes orais são dos fármacos mais administrados em todo o mundo, sendo os antagonistas da vitamina L os anticoagulantes de escolha para a tromboprofilaxia a longo-prazo. Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 36 ANEXOS Anexo I: Rivaroxabano - Nova Era na Terapia anticoagulante? Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 37 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 38 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 39 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 40 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 41 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 42 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 43 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 44 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 45 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 52 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 53 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 54 Anexo II: Projeto de acessibilidade Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 55 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 56 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 57 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 58 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 59 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 60 Anexo III: 8ªs Jornadas de Farmácia Hospitalar Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 61