Estimativa da ingestão proteica de doentes em hemodiálise e em diálise peritoneal: análise comparativa entre os valores obtidos por inquérito alimentar e pelo cálculo do equivalente proteico de aparecimento do azoto ureico (PNA)

Estimativa da ingestão proteica de doentes em hemodiálise e em diálise peritoneal: análise comparativa entre os valores obtidos por inquérito alimentar e pelo cálculo do equivalente proteico de aparecimento do azoto ureico (PNA) Aluna: Bárbara Adriana Pinheiro Marques, Mestrado em Nutrição Clínica, Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto (FCNAUP) Porto, 2015 ii Título: Estimativa da ingestão proteica de doentes em hemodiálise e em diálise peritoneal: análise comparativa entre os valores obtidos por inquérito alimentar e pelo cálculo do equivalente proteico de aparecimento do azoto ureico (PNA). Title: Estimation of protein intake of patients on hemodialysis and peritoneal dialysis: a comparative analysis between the values obtained by nutrition survey and calculation of the protein equivalent of urea nitrogen appearance (PNA). Aluna: Bárbara Adriana Pinheiro Marques, Mestrado em Nutrição Clínica, Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto (FCNAUP) Orientador/Supervisor: Isabel Fonseca – Nutricionista no Serviço de Nefrologia do Centro Hospitalar do Porto (CHP); Mestre em Saúde Pública com Especialização em Bioestatística pela Faculdade de Medicina / Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar da Universidade do Porto. Outros Investigadores: - José Alexandre Queirós – Nefrologista Responsável pela Unidade de Hemodiálise do Serviço de Nefrologia do CHP. - António Cabrita, Anabela Rodrigues, Maria João Carvalho, Sofia Santos – Nefrologistas na Unidade de Diálise Peritoneal do Serviço de Nefrologia do CHP. - Olívia Santos – Enfermeira Responsável pela Unidade de Diálise Peritoneal do Serviço de Nefrologia do CHP. - Patrícia Rocha – Enfermeira na Unidade de Hemodiálise do Serviço de Nefrologia do CHP. Dissertação de candidatura ao grau de Mestre em Nutrição Clínica apresentada à Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto 2015 1 Agradecimentos À Dr.ª Isabel Fonseca, professora, tutora, amiga, agradeço tudo o que fez por mim desde que nos conhecemos. Agradeço-lhe também ter aceitado embarcar nesta viagem comigo. Transmitiu-me, sobretudo, a verdade e a necessidade de sermos autênticos em tudo o que fazemos. Enalteço a sua ética e profissionalismo exímios. Obrigada por ser a pessoa fantástica que é. Às enfermeiras Olívia Santos e Patrícia Rocha, pelos sorrisos acolhedores todas as manhãs, pelo carinho com que sempre me brindaram e, especialmente, por me terem auxiliado tanto na concretização deste trabalho. Sem vocês, este projeto não teria sido possível. O meu muito obrigada. À Doutora Anabela Rodrigues, pela sua amabilidade, simpatia e pelo apoio constantes, muito obrigada. À Dr.ª Sofia Santos e ao Dr. José Queirós, o meu muito obrigada por terem contribuído na recolha dos dados nas unidades de diálise e possibilitado a concretização deste trabalho. Ao Dr. António Cabrita, mentor desta grande família e deste grande serviço hospitalar, agradeço a oportunidade dada para avançar e realizar este projeto de investigação. Agradeço, de igual modo, a todos os que emitiram pareceres, prestação de esclarecimentos e partilharam conhecimentos/experiência profissional. A todos, muito obrigada. 2 Resumo Introdução: A avaliação da ingestão de proteínas constitui uma ferramenta importante na monitorização do estado nutricional dos doentes sujeitos a terapêutica dialítica. A estimativa da ingestão proteica pode ser efetuada através da aplicação de questionários alimentares (questionário das 24 horas anteriores e frequência alimentar) ou pela utilização de fórmulas de cálculo do equivalente proteico de aparecimento do azoto (Protein Equivalent of Nitrogen Appearance (PNA)). Objetivos: Comparar a ingestão proteica diária estimada por questionário alimentar e pelas fórmulas de cálculo do PNA em doentes em terapêutica dialítica regular (hemodiálise e diálise peritoneal); avaliar as diferenças na estimativa da ingestão proteica de acordo com o peso corporal usado para a sua normalização (peso seco atual ou peso ideal e/ou ajustado); avaliar as diferenças na ingestão proteica entre os dois tipos de terapêutica dialítica. Métodos: Foram avaliados 89 doentes em tratamento dialítico regular (38 em hemodiálise e 51 em diálise peritoneal). Foi considerado o peso seco para o cálculo do índice de massa corporal (IMC) e aplicado o PG-SGA (Patient-Generated Subjective Global Assessment). A avaliação do consumo alimentar, particularmente da ingestão de proteínas, foi realizada por aplicação de um questionário às 24 horas anteriores e de um questionário de frequência alimentar, subsequentemente analisados pelo programa informático Food Processor Plus®. Paralelamente, foi calculado o PNA. Resultados: Os 38 doentes em hemodiálise regular incluídos no estudo, 22 do sexo feminino (58%), apresentavam uma idade média de 61 ± 16 anos e tempo médio de diálise de 4.0 ± 3.6 anos. Os 51 doentes em diálise peritoneal, 29 do sexo masculino (57%), apresentavam uma idade média de 55 ± 16 anos e tempo médio de diálise de 4.1 ± 4.7 anos. Segundo o PG-SGA, apenas 7 doentes em hemodiálise (18.4%) e 4 em diálise peritoneal (7.8%) foram classificados com desnutrição leve/moderada. Com base no IMC, nenhum doente apresentou um IMC < 18.5 Kg/m2. A estimativa da ingestão proteica pelo questionário alimentar foi significativamente superior à obtida pelo PNA, tanto em hemodiálise como em diálise peritoneal, qualquer que seja o peso considerado para a sua normalização. Categorizando a estimativa proteica obtida segundo o cut-off de 1g/Kg peso/dia, o grau de concordância da estimativa proteica obtida pelo questionário e pelo PNA foi baixo (kappa<0.2). Avaliando as diferenças entre os diferentes pesos usados na normalização da estimativa proteica não se verificaram diferenças significativas na estimativa proteica dos doentes em hemodiálise, pelo questionário ou pelo cálculo do PNA. No que se refere à diálise 3 peritoneal, os valores médios estimados de proteínas são superiores quando normalizados para o peso ideal ou ajustado, quase atingindo a significância estatística (P=0.071) quando usada a fórmula de Randerson no cálculo do PNA. Avaliando as diferenças na ingestão proteica estimada entre os dois tipos de terapêutica dialítica, não houve diferenças significativas na ingestão proteica diária estimada por questionário. No que se refere à ingestão estimada pelo PNA, os valores médios diários foram significativamente inferiores nos doentes em diálise peritoneal (1,04 ± 0,27 vs. 1,37 ± 0,42, P<0,001; 1,07 ± 0,26 vs.1,37 ± 0,42, P<0,001). Conclusões: À semelhança de outros parâmetros nutricionais, a estimativa proteica deve ser usada como complemento de outros marcadores e não isoladamente. Idealmente, o valor do nPNA deve ser acompanhado de um questionário alimentar. O peso para o qual deve ser normalizada a ingestão proteica é controverso. Em hemodiálise, não se verificaram diferenças significativas na normalização para o peso seco atual ou ideal/ajustado. No entanto, em diálise peritoneal, os valores foram mais elevados quando normalizados para o peso ideal ou ajustado. Palavras-chave: ingestão proteica, terapêutica dialítica, questionário alimentar, equivalente proteico de aparecimento do azoto ureico (Protein Equivalent of Nitrogen Appearance (PNA)). 4 Abstract Introduction: The evaluation of protein intake is an important tool in monitoring the nutritional status of patients on regular dialysis. The estimation of protein intake can be effected by applying dietary questionnaires (24-hour recall and food frequency questionnaire) or by using calculation formulas of the protein equivalent of nitrogen appearance (PNA). Aims: To compare the daily protein intake estimated by food questionnaire with the protein intake estimated by PNA calculation formulas in patients on regular dialysis (hemodialysis and peritoneal dialysis); to evaluate the differences in the assessment of protein intake according to body weight used for its standardization (current dry weight or ideal and/or adjusted weight); to evaluate the differences in protein intake between the two types of dialysis. Methods: Eighty-nine patients on regular dialysis treatment (38 on hemodialysis and 51 on peritoneal dialysis) were evaluated. The dry weight was used to calculate body mass index (BMI) and the PG-SGA (Patient-Generated Subjective Global Assessment) was applied to evaluate nutritional status. The assessment of food consumption, particularly food protein intake, was performed by applying a 24-hours recall and a food frequency questionnaire, subsequently analyzed by the computer program Food Processor Plus®. Simultaneously, the PNA was calculated. Results: The thirty-eight patients on regular hemodialysis included in the study, 22 women (58%) had a mean age of 61 ± 16 years and mean duration of dialysis of 4,0 ± 3.6 years. The fifty-one patients on peritoneal dialysis, 29 males (57%) had a mean age of 55 ± 16 years and mean duration of dialysis 4.1 ± 4.7 years. According to the PG-SGA, only 7 patients on hemodialysis (18.4%) and 4 in peritoneal dialysis (7.8%) were classified as mild / moderate malnutrition. Based on BMI, no patients had a BMI < 18.5 kg/m2. The assessment of protein intake by the dietary questionnaire was significantly higher than the obtained by PNA, both in hemodialysis and peritoneal dialysis patients, whatever the weight considered for normalization. Categorizing the assessment of protein obtained according to the cut-off 1g / kg body weight /day, the degree of agreement considering both methodologies (questionnaire or PNA) was low (kappa<0.2). Considering the different weights used to normalize the protein intake estimation, there were no significant differences in the hemodialysis patients, using the food questionnaire or the PNA calculation. With regard to peritoneal dialysis, the estimated average values of protein intake were higher almost reached the statistical significance (P=0.071) when using the PNA Randerson formula in the calculation. 5 Evaluating differences in protein intake estimated from the two types of dialysis, no significant differences were found in estimated daily protein intake assessed by questionnaire in patients on hemodialysis and peritoneal dialysis. With regard to the intake assessed with nPNA, the daily mean values were significantly lower in patients on peritoneal dialysis (1.04 ± 0.27 vs. 1.37 ± 0.42, P<0.001; 1.07 ± 0.26 vs.1.37 ± 0.42, P<0.001). Conclusions: Like other nutritional parameters, the assessment of protein should be used in addition to other markers rather than by its own. Ideally, the value of nPNA must be complemented by a food questionnaire. The weight to which the estimated protein intake should be normalized is controversial. In hemodialysis, there were no significant differences in standardizing the estimated protein intake to the current dry weight or ideal / adjusted weight. However, in peritoneal dialysis, the nPNA values were higher when using the ideal or adjusted weight for normalization. Keywords: protein intake, dialysis, dietary questionnaire, protein equivalent of nitrogen appearance (PNA) 6 Índice Agradecimentos ........................................................................................................... 1 Resumo ........................................................................................................................ 2 Lista de Abreviaturas .................................................................................................... 7 Lista de Figuras ............................................................................................................ 8 Lista de Tabelas ........................................................................................................... 9 Introdução .................................................................................................................. 10 Objetivos .................................................................................................................... 17 Material e Métodos ..................................................................................................... 18 Resultados ............................................................................................................... 223 Discussão................................................................................................................... 38 Conclusão .................................................................................................................. 43 Bibliografia ................................................................................................................. 45 Anexos ....................................................................................................................... 49 Anexo 1 ...................................................................................................................... 50 Anexo 2 ...................................................................................................................... 51 Anexo 3 ...................................................................................................................... 52 Anexo 4………………………………………………………………………………….……..53 Anexo 5………………………………………………………………………………….……..54 7 Lista de Abreviaturas ADA – American Dietetic Association AGS – Avaliação Global Subjetiva CHP – Centro Hospitalar do Porto DP – Desvio padrão DRC – Doença Renal Crónica HTA – Hipertensão Arterial IMC – Índice de Massa Corporal NKF/KDOQI – National Kidney Foundation/Kidney Disease Outcome Quality Initiative nPNA – Normalized Protein Equivalent of Nitrogen Appearance OMS – Organização Mundial de Saúde PG-SGA - Patient-Generated Subjective Global Assessment PNA – Protein Equivalent of Nitrogen Appearance TFG – Taxa de Filtração Glomerular TSR – Tratamento de Substituição Renal QFA – Questionário de Frequência Alimentar SPSS - Statistical Package for Social Sciences 14 Assim sendo, as ferramentas de avaliação da ingestão alimentar, como os questionários alimentares referentes às 24 horas anteriores e os questionários individuais de frequência alimentar (QFA), permitem fazer a recolha quantitativa e qualitativa do consumo alimentar dos doentes, em períodos assinaláveis no passado (meses ou anos anteriores), ou estimar esse consumo na atualidade, particularmente no período que antecede a aplicação dos questionários, respetivamente (13, 14, 16). As vantagens decorrentes da aplicação dos questionários alimentares referentes às 24 horas anteriores, relacionam-se, essencialmente, com a facilidade e rapidez de aplicação e o seu baixo custo (13, 17, 18, 19). A adesão dos doentes a esta tipologia de avaliação alimentar acaba por ser otimizada, essencialmente pela facilidade com que a informação é compreendida pelos entrevistados (18, 19). Relativamente às desvantagens dos questionários alimentares referentes às 24 horas anteriores, dependem da memória a curto prazo do entrevistado para assegurar a qualidade dos resultados obtidos, condição que a não ser verificada poderá enviesar a codificação de todos os géneros alimentícios registados por questionário individual (13, 17, 18). Estudos recentes mostram, por exemplo, que doentes em diálise subestimam a ingestão calórica avaliada por questionários alimentares de forma considerável (20, 21). No caso particular dos QFA, estes apresentam-se como uma metodologia que permite recolher informação nutricional relevante, por permitirem identificar o consumo mais ou menos esporádico de vários alimentos e, de igual modo, permitirem categorizar géneros alimentícios e estimar as quantidades consumidas pelos entrevistados (18, 19). Do ponto de vista epidemiológico, a sua utilidade (alterações demográficas e económicas permitem traçar um perfil nutricional das populações) para validação dos questionários alimentares referentes às 24 horas anteriores, encontra-se bem descrita na literatura (13, 17, 18, 19). No entanto, os QFA também têm desvantagens. A literacia dos entrevistados é uma condição necessária para que se obtenham resultados representativos da ingestão alimentar quando aplicados diretamente. Por outro lado, a sua precisão pode ser reduzida no que se refere à variabilidade diária inerente ao consumo alimentar individual (13, 17, 18, 19). Para além da utilização dos questionários alimentares para se aferir da ingestão alimentar dos doentes, outros instrumentos há que permitem quantificar a ingestão alimentar, particularmente a ingestão proteica (11). O cálculo do PNA deve fazer parte integrante da avaliação do estado nutricional dos doentes em diálise e pode permitir otimizar a terapêutica nutricional, de acordo com as suas necessidades individuais (15, 17, 22, 23, 24). 15 Em hemodiálise, a ingestão proteica muito diminuída associa-se a maior risco de mortalidade, pelo que é de extrema importância a sua monitorização. A quantificação direta dessa ingestão é, por vezes difícil, havendo necessidade de recorrer a métodos indiretos (como o cálculo do PNA) que permitam medir o aumento dos níveis de ureia no sangue entre tratamentos dialíticos (25). O PNA é frequentemente normalizado para o peso corporal (nPNA) para que seja possível estabelecer comparações entre indivíduos que pertencendo a uma dada população, possuem pesos diferentes (15, 23). Há várias fórmulas usadas em hemodiálise no cálculo do PNA, mas as que se seguem são as mais frequentes (26, 27): nPNA = azoto ureico sanguíneo pré-diálise / [25.8 + (1.15) (spKt/V) + (56.4) / (spKt/V)] + 0.168, em que o spKt/V = single pool Kt/V (26) nPNA = (0.0136 x Kt/V x ([azoto ureico sanguíneo pré-diálise + azoto ureico sanguíneo pós-diálise] / 2) + 0.251 (27) Pelo facto do nPNA variar diretamente com o Kt/V, a adequação da terapêutica dialítica traduz-se no aumento do nPNA e ao mesmo tempo no aumento da ingestão proteica (25). Segundo as diretrizes NDT 2007, a estimativa do PNA nos doentes em hemodiálise deverá apresentar-se para valores acima de 1g/Kg peso/dia. A literatura refere que a diminuição do nPNA no decorrer da terapêutica dialítica se traduz num aumento de mortalidade nestes doentes, com valores de cut-off de 0.8g/Kg peso/dia a contribuírem significativamente para este aumento (26). Atualmente, é controverso o peso para o qual deve ser normalizado o PNA. Embora alguns trabalhos defendam a sua normalização para o peso atual ou para o peso ideal ou de referência, têm-se verificado diferenças significativas por comparação entre doentes obesos, doentes com baixo peso e doentes com edemas (15, 22, 24, 25). As diretrizes europeias recomendam a normalização do PNA para o peso de referência, mas ao verificar-se um desvio ponderal inferior a 90% ou superior a 115%, o PNA deve ser normalizado para o peso ajustado (11, 26). No caso particular dos doentes em hemodiálise, um estudo de Kloppenburg e colaboradores advoga que a normalização do PNA deva ser realizado para valores ponderais referentes ao peso seco atual ou para a massa magra (21). No caso dos doentes em diálise peritoneal, o cálculo do PNA é conseguido com o recurso a diferentes fórmulas matemáticas, algumas das quais são a seguir apresentadas (15): 16 Tabela 2. Fórmulas de cálculo do PNA. Autor Fórmula Gotch (0.04 x KprT/V x BUN) + 0.17 Bergstrom (I) 19 + (7.31 x UNA) + DPL Bergstrom (II) 19 + (7.62 x UNA) Randerson 10.76 x (UNA/1.4 + 1.46) Blumenkrantz 6.25 x (0.93 x UNA + 5.47) Teehan 6.25 x (UNA + 1.81 + 0.031 x BW) + DPL KprT/V – weekly normalized daily urea clearance; BUN – blood urea nitrogen; UNA – urea nitrogen appearance; DPL – dialysate protein losses; BW – body weight (15) A fórmula de Randerson tem sido recomendada para o estimar o PNA nos doentes em diálise peritoneal (28). À semelhança do que acontece com a maioria dos métodos, o cálculo do PNA apresenta limitações. Em situações clínicas estáveis, o PNA permite uma estimativa fiável da ingestão proteica. No entanto, em situações de anabolismo ou catabolismo, o PNA revela-se um marcador pouco fiável da ingestão proteica (11, 26, 22, 24). O PNA sobrestima ainda a ingestão proteica quando a ingestão é baixa, varia rapidamente em resposta à ingestão de proteínas e também subestima a ingestão proteica quando a quantidade varia frequentemente (25). No entanto, e apesar das limitações inerentes ao seu uso, o cálculo do PNA é um método relativamente simples, estando descrito como uma ferramenta clinicamente válida (13, 17, 26). Foi nosso objetivo aprofundar conhecimentos e esclarecer dúvidas relativamente a duas metodologias de estimativa de ingestão proteica, por questionário alimentar de 24 horas anteriores e pelo cálculo do PNA, em doentes renais crónicos sob terapêutica dialítica regular. 17 Objetivos O presente trabalho de investigação foi realizado com os seguintes objetivos: 1. Comparar a ingestão proteica diária estimada por questionário alimentar e estimada pelas fórmulas de cálculo de PNA em doentes em terapêutica dialítica regular (hemodiálise e diálise peritoneal). 2. Avaliar as diferenças na ingestão proteica estimada por questionário e fórmulas de PNA, normalizada para o peso atual (peso seco) ou ideal e/ou ajustado. 3. Avaliar as diferenças na ingestão proteica estimada por questionário e fórmulas de PNA entre os dois tipos de terapêutica dialítica. 18 Material e Métodos Desenho do estudo Estudo de investigação clínica, de carácter analítico, observacional, transversal, prospetivo, de tipo coorte. Local do estudo Unidades de Hemodiálise e Diálise Peritoneal do Serviço de Nefrologia do Centro Hospitalar do Porto (CHP). População e amostra O estudo teve como participantes os doentes com insuficiência renal crónica em tratamento dialítico regular (hemodiálise e diálise peritoneal) no Serviço de Nefrologia do CHP, em regime de ambulatório. Entre Outubro e Dezembro de 2014, período em que foram aplicados os questionários alimentares, esta população era constituída por 39 doentes em hemodiálise e 55 em diálise peritoneal. Critérios de elegibilidade Os participantes que constituem a amostra deste estudo foram recrutados tendo em conta, os seguintes critérios:  Ser doente renal crónico em tratamento dialítico regular em regime de ambulatório no Serviço de Nefrologia do CHP.  Tempo de tratamento superior a um mês e, por conseguinte, já superada a fase de adaptação. Critérios de exclusão Foram considerados os seguintes critérios de exclusão:  Tempo de diálise inferior a um mês.  Agudização de comorbilidade ou doença aguda de novo e/ou com internamento coincidente ou próximo ( 2 semanas) do período em que decorreu a aplicação dos questionários. 19  Não ter colheita de dialisado e urina nas 24 horas que permitisse o cálculo do PNA, especificamente nos doentes em diálise peritoneal. Recrutamento de participantes Os doentes foram informados sobre o estudo através do médico, enfermeiro ou nutricionista que constituem a equipa clínica que habitualmente segue estes utentes, tendo-lhes sido solicitada a sua participação. Numa fase subsequente, e caso os doentes aceitassem colaborar no estudo, foi-lhes solicitada a assinatura do consentimento informado (anexo 1), entregue um documento informativo (anexo 2) e esclarecidas dúvidas pela aluna/investigadora principal do estudo. Aplicação dos questionários e recolha de dados Subsequentemente, foi aplicado individualmente a cada utente um questionário de consumo alimentar, com apoio do “Manual de Quantificação de Alimentos”, Marques e colaboradores, 1996 (29) (questionário das 24 horas anteriores, anexo 3) e um questionário de frequência de consumo dos alimentos com maior teor proteico (anexo 4), pela aluna/investigadora principal do estudo, sob supervisão da investigadora responsável no CHP. Complementarmente, foram recolhidos dados sócio-demográficos e realizada a avaliação nutricional subjetiva, utilizando a ficha originalmente apresentada por Detsky e colaboradores (12), adaptada para doentes em diálise por Kalantar-Zadeh (30), o PG-SGA (Patient-Generated Subjective Global Assessment) (anexo 5). A recolha de dados clínicos, a partir do processo clínico e das bases de dados de ambas as Unidades de Diálise, foi da responsabilidade da investigadora responsável no CHP (nutricionista das duas unidades de diálise) e dos médicos incluídos na equipa de investigação, tendo sido fornecidos à aluna/investigadora principal de forma codificada. O peso seco atual foi utilizado para o cálculo do índice de massa corporal (IMC) e a classificação dos utentes segundo o IMC foi efetuada de acordo com os critérios da Organização Mundial de Saúde (OMS) (31). 20 Estimativa da ingestão proteica pelo PNA No mesmo período em que foram aplicados os questionários foi determinado o PNA, tendo sido efetuada colheita de urina de 24h nos doentes com função renal residual e do dialisado nos doentes em diálise peritoneal. Deste modo, foi possível obter a ingestão proteica estimada pelos dois métodos na mesma altura para o mesmo indivíduo. Nos doentes em hemodiálise, a ingestão proteica foi estimada a partir do Kt/V (indíce de remoção da ureia durante a diálise) e com base na taxa de geração de ureia entre as duas sessões de hemodiálise do meio da semana (segunda e terceira sessões da semana), tendo sido usadas duas fórmulas (26, 27): nPNA = azoto ureico sanguíneo pré-diálise / [25.8 + (1.15) (spKt/V) + (56.4) / (spKt/V)] + 0.168, em que o spKt/V = single pool Kt/V (26) nPNA = (0.0136 x Kt/V x ([azoto ureico sanguíneo pré-diálise + azoto ureico sanguíneo pós-diálise] / 2) + 0.251 (27) Em ambas as fórmulas, o nPNA foi normalizado para o peso seco atual e para o peso ideal ou peso ajustado, conforme será explicado mais abaixo. Nos doentes em diálise peritoneal, o PNA foi calculado com base na fórmula de Randerson (28), recomendada por vários autores (32, 33) e calculado no programa RenalSoft PD (Baxter): nPNA (g/dia) = 5.02 x (taxa de geração de ureia em mg/min + 3.12) / peso corporal (Kg). Por esta fórmula, a ingestão proteica é obtida através da geração de ureia e pela sua excreção pela diálise peritoneal e função renal residual. Para a sua determinação, a ureia foi quantificada no dialisado e na urina de 24 horas, caso o doente apresentasse função renal residual. Nesta formula, o resultado é calculado em g/dia e foi normalizado para o volume de distribuição da ureia como g/Kg peso/dia (nPNA). Tal como nos doentes em hemodiálise, o nPNA foi simultaneamente calculado para o peso seco atual e para o peso ideal ou peso ajustado, conforme abaixo explicado. 21 Normalização da estimativa proteica (peso seco atual e peso ideal ou ajustado) A ingestão proteica diária estimada por questionário e pelas fórmulas do PNA foi normalizada para o peso seco atual e para o peso ideal ou ajustado:  O peso seco atual foi determinado pelo nefrologista responsável com base na sintomatologia clínica ou pela utilização do Body Composition Monitor (BCM);  O peso ideal ou de referência foi calculado segundo as fórmulas habitualmente usadas na prática clínica, baseadas na tabelas da Metropolitan Life Insurance Company. Peso referência = média das duas fórmulas seguintes: 50 + 0,75 * [Estatura (cm) - 150] e 0,8 * [Estatura (cm) – 100 + Idade (anos) /2], em que a idade é constante a partir dos 45 anos e é reduzido 5% ao valor médio das duas fórmulas para o sexo feminino;  Sempre que o desvio ponderal [(peso seco atual/ peso ideal) * 100] foi inferior a 90% ou excedeu os 115%, foi considerado o peso ajustado em substituição do peso ideal ou de referência: peso ajustado = (peso ideal - peso seco atual) * 0,25 + peso seco atual). Aprovação do estudo O estudo foi submetido no CHP para autorização no início de Agosto de 2014, tendo obtido parecer favorável do Gabinete Coordenador da Investigação e da Comissão de tica para a Sade, e tendo sido autorizado pelo Conselho de Administração do CHP em 29 de Setembro de 2014. Análise estatística O estudo das distribuições das variáveis foi efetuado pela análise da assimetria e o afastamento significativo da distribuição normal foi efetuado pelo teste de KolmogorovSmirnov. As estatísticas descritivas incluíram as médias ± desvios padrão (DP) e medianas quando apropriado. A correlação entre a média das diferenças das estimativas proteicas e as variáveis contínuas foi analisada pela correlação de Pearson. Subsequentemente, a estimativa proteica diária foi categorizada segundo os cut-off referidos pela literatura (0.8 e 1g 22 proteínas/Kg peso/dia) e as proporções foram comparadas pelo 2 de McNemar. A concordância entre as categorizações efetuadas pelos vários métodos de quantificação foi analisada pelo coeficiente de concordância de kappa (coeficiente de Cohen). Estas análises foram realizadas separadamente para a hemodiálise e a diálise peritoneal. A comparação de médias das variáveis contínuas entre grupos (hemodiálise vs. Diálise peritoneal) foi efetuada pelo teste paramétrico para amostras independentes (teste t de Student). Diferenças de proporções foram analisadas pelo teste não paramétrico de 2 ou teste exato de Fisher quando apropriado. Todos os testes utilizados foram bilaterais e valores de P inferiores a 0.05 foram considerados como indicando significância estatística. Todas as análises efetuadas utilizaram o package de software estatístico SPSS (Statistical Package for Social Sciences), versão 22.0 (Chicago, EUA). 23 Resultados Do total de doentes em hemodiálise regular (n=38) foram incluídos 37 doentes; apenas um doente foi excluído por se encontrar internado à data da colheita de dados. Dos 55 doentes em diálise peritoneal foram incluídos no estudo 51 doentes. Dois doentes foram excluídos por internamento recente ou coincidente com a data de aplicação dos questionários (n=2) e outros dois doentes por não haver dados que permitissem o cálculo do PNA em tempo útil. A amostra em estudo ficou assim constituída por 38 doentes em hemodiálise regular e 51 em diálise peritoneal. Caracterização da amostra Os 38 doentes em hemodiálise regular incluídos no estudo, 22 do sexo feminino (58%) e 16 do sexo masculino (42%), apresentavam idade média de 61 anos (desvio padrão (DP): 16) e tempo médio de diálise de 4.0 anos (DP: 3.6). Os 51 doentes em diálise peritoneal, 29 do sexo masculino (57%) e 22 do sexo feminino (43%), apresentavam uma idade média de 55 anos (DP: 16) e tempo médio de diálise de 4.1 anos (DP: 4.7). Caracterização dos participantes segundo o IMC Os doentes em HD apresentavam um IMC médio de 25.6 (DP: 7.1) e os participantes em DP um IMC médio de 25.0 (DP: 4.0). Nas figuras 1 e 2 é apresentada a categorização do IMC, segundo os critérios da OMS. 30 Tabela 8. Análise das diferenças da ingestão proteica estimada por questionário e pelo PNA, categorizadas de acordo com a mediana das diferenças. Diferença entre a estimativa proteica por questionário e pelo PNA ≤0.3 g prot/ Kg peso seco/dia (n=23) >0.3 g prot/ Kg peso seco/dia (n=15) P Sexo masculino, n (%) 8 (34.8) 8 (53.3) 0,258 Idade (anos), média 63,1 13,6 58,9 19,6 0,438 Tempo em diálise (anos), média 4,2 3,3 3,6 4,1 0,590 IMC (Kg/m2), média 26,7 8,2 23,9 4,6 0,235 Desvio Ponderal (%), média 122,6 108,5 ,0 0,188 DP: desvio padrão; P: Valor de prova; Prot: proteínas; nPNA: equivalente proteico normalizado do aparecimento do azoto; IMC: índice de massa corporal. 1Comparações efetuadas pelo teste do 2 pelo teste t de Student para amostras independentes Diálise Peritoneal: Valores médios de proteínas A ingestão média de proteínas estimada pelo questionário é sempre significativamente superior à ingestão estimada pelo cálculo do PNA, quer este seja normalizado pelo peso seco atual, quer pelo peso ideal ou ajustado (Tabela 9.). Tabela 9. Estimativa proteica por questionário vs. cálculo pelo PNA em diálise peritoneal. Prot (g) /Kg peso /dia (médias Diferença1 (médias P Prot/ Kg peso seco (questionário) 1,595 ,651 0,552 0,623 <0,001 nPNA_Randerson (peso seco) 1,043 0,274 Prot/ Kg peso seco (questionário) 1,594 0,651 0,530 0,643 <0,001 nPNA_Randerson (peso ideal ou ajustado) 1,065 0,260 Prot/ Kg peso ideal ou ajustado (questionário) 1,615 0,634 0,551 0,629 <0,001 nPNA_Randerson (peso ideal ou ajustado) 1,065 0,260 Prot/ Kg peso ideal ou ajustado (questionário) 1,615 0,634 0,572 624 <0,001 nPNA_Randerson (peso seco) 1,0443 0,274 DP: desvio padrão; P: Valor de prova; Prot: proteínas; nPNA: equivalente proteico normalizado do aparecimento do azoto. 1Média das diferenças dos pares comparados pelo teste t de Student para amostras emparelhadas. 31 Análise das diferenças da estimativa proteica por questionário e pelo PNA Só 13 doentes (25%) apresentaram estimativas proteicas pelo questionário abaixo dos valores do PNA. Comparando esses 13 doentes com os restantes (em que a ingestão proteica estimada pelo questionário foi acima do quantificado pelo PNA) não se registaram diferenças significativas no que se refere à idade, tempo em diálise, IMC e desvio ponderal. No entanto, e apesar da diferença não ser significativa, os 13 doentes que apresentaram estimativas proteicas pelo questionário inferiores ao PNA apresentavam valores de IMC mais elevados (25.9 vs. 24.6 Kg/m2, P=0.325) A média das diferenças da ingestão proteica estimada por questionário e pelo PNA, normalizada para o peso seco, correlacionou-se negativamente com o IMC (r=-0.33, P=0.017) e com o desvio ponderal (r=-0.30, P=0.034), mas não com a idade, nem com o tempo em diálise. Quando a ingestão proteica foi normalizada para o peso ideal ou ajustado, as diferenças encontradas entre a estimativa por questionário e pelo PNA correlacionou-se negativamente com o IMC (r=-0.31, P=0.029), mas não com o desvio ponderal, a idade ou o tempo em diálise. Categorizando as diferenças da ingestão proteica estimada por questionário ou pelo PNA acima e abaixo da mediana das diferenças (0.52 g proteínas/Kg peso seco/dia ou 0.51 g proteínas/Kg peso ideal ou ajustado, respetivamente), os doentes com maiores discrepâncias entre os valores referidos na ingestão proteica pelo questionário alimentar e os valores calculados pelo PNA, quer normalizado para o peso seco ou para o peso ideal ou ajustado, apresentaram IMC e desvios ponderais significativamente mais baixos (Tabela 10.). 32 Tabela 10. Análise das diferenças da ingestão proteica estimada por questionário e pelo PNA, categorizadas de acordo com a mediana das diferenças. Diferença entre a estimativa proteica por questionário e pelo PNA ≤0.52 g prot/ Kg peso seco/dia >0.52 g prot/ Kg peso seco/dia P Sexo masculino, n (%) 16 (64) 13 (50) 0,313 Idade (anos), média 56,9 14,8 52,6 16,6 0,325 Tempo em diálise (anos), média 4,3 5,5 3.9 3.9 0,718 IMC (Kg/m2), média 26.2 4.5 23.8 3.1 0,034 Desvio Ponderal (%), média 110,8 ,5 101,8 ,7 0,044 DP: desvio padrão; P: Valor de prova; Prot: proteínas; nPNA: equivalente proteico normalizado do aparecimento do azoto; IMC: índice de massa corporal. 1Comparações efetuadas pelo teste do 2 pelo teste t de Student para amostras independentes. Considerando o cut-off de 1g/kg peso/dia: Considerando o cut-off de 1g de proteínas/kg peso/dia, pode-se verificar pela tabela seguinte que existem grandes discrepâncias entre as classificações dos utentes (acima ou abaixo de 1g/kg peso/dia), com grande percentagem de pares discordantes e baixo nível de concordância entre as estimativas obtidas por questionário ou pelo PNA (Tabela 11.). 33 Tabela 11. Nível de concordância entre as estimativas proteicas obritas por questionário ou pelo PNA categorizado pelo cut-off de 1 g/Kg peso/dia. Cut-off de 1g prot / Kg peso/dia Pares concordantes N (%) Pares discordantes* N (%) P* Kappa Hemodiálise Prot/ Kg peso seco (questionário) 21 (58,3) 17 (44,7) <0,001 0.079 nPNA_CroninUptoDate (peso seco) Prot/ Kg peso seco (questionário) 20 (52,6) 18 (47,4) <0,001 0.138 nPNA_FouqueNDT2007 (peso seco) Prot/ Kg peso ideal ou ajustado (questionário) 21 (58,3) 17 (44,7) <0,001 0.079 nPNA_CroninUptoDate (peso ideal ou ajustado) Prot/ Kg peso ideal ou ajustado (questionário) 20 (52,6) 18 (47,4) <0,001 0.138 nPNA_FouqueNDT2007 (peso ideal ou ajustado) Diálise Peritoneal Prot/ Kg peso seco (questionário) 28 (54.9) 23 (45,1) 0.011 0.010 nPNA_Randerson (peso seco) Prot/ Kg peso seco (questionário) 28 (54.9) 23 (45,1) 0.035 0.048 nPNA_Randerson (peso ideal ou ajustado) Prot/ Kg peso ideal ou ajustado (questionário) 29 (56,9) 22 (43,1) 0.017 0.059 nPNA_Randerson (peso seco) Prot/ Kg peso ideal ou ajustado (questionário) 29 (56,9) 22 (43,1) 0.052 0.007 nPNA_Randerson (peso ideal ou ajustado) nPNA: equivalente proteico normalizado do aparecimento do azoto; *Valor de prova obtido pelo teste do qui-quadrado de McNemar. O teste de McNemar compara as observações dos pares discordantes (por ex: ingestão proteica abaixo de 1g/Kg peso/dia quando estimadas por um método e acima de 1g/Kg peso/dia por outro método). 34 2. Avaliar as diferenças na ingestão proteica estimada por questionário e fórmulas de PNA, normalizada para o peso atual (peso seco) ou ideal e/ou ajustado Hemodiálise: Valores médios de proteínas Considerando os valores médios apresentados (Tabela 12.), não se observaram diferenças significativas nos valores médios da estimativa proteica diária por questionário ou por duas fórmulas de cálculo do PNA. Tabela 12. Avaliação das diferenças das estimativas proteicas de acordo com o peso corporal usado na sua normalização (hemodiálise). Proteína (g) /Kg peso /dia (médias DP) P Estimativa proteica por questionário alimentar (g/Kg peso/dia) Prot/ Kg peso seco 1,6434 0,863 0,271 Prot/ Kg peso ideal ou ajustado 1,6627 Estimativa proteica pelo PNA (g/Kg peso/dia) nPNA_CroninUptoDate (peso seco) 1,3226 0,404 0,626 nPNA_CroninUptoDate (peso ideal ou ajustado) 1,3229 nPNA_FouqueNDT2007 (peso seco) 1,3688 0,375 nPNA_FouqueNDT2007 (peso ideal ou ajustado) 1,3692 DP: desvio padrão; P: Valor de prova; nPNA: equivalente proteico normalizado do aparecimento do azoto. Diálise Peritoneal: Valores médios de proteínas Considerando os valores médios apresentados (Tabela 13.), os valores médios estimados de proteínas são superiores quando normalizados para o peso ideal ou ajustado, quase atingindo a significância estatística (P=0.071) quando a estimativa é efetuada pelo cálculo do PNA segundo a fórmula de Randerson. 35 Tabela 13. Avaliação das diferenças das estimativas proteicas de acordo com o peso coporal usado na sua normalização (diálise peritoneal). Proteína (g) /Kg peso /dia (médias P Estimativa proteica por questionário alimentar (g/Kg peso/dia) Prot/ Kg peso seco 1,5947 0,651 0,198 Prot/ Kg peso ideal ou ajustado 1,6153 0,634 Estimativa proteica pelo PNA (g/Kg peso/dia) nPNA_Randerson (peso seco) 1,0429 0,274 0,071 nPNA_Randerson (peso ideal ou ajustado) 1,0648 0,260 DP: desvio padrão; P: Valor de prova; nPNA: equivalente proteico normalizado do aparecimento do azoto. Considerando o cut-off de 1g/kg peso/dia: Categorizando a estimativa proteica diária de acordo com o cut-off preconizado pelas guidelines (10), a categorização não revelou alterações significativas considerando a normalização pelo peso seco ou o peso ideal ou ajustado. E apesar das frequências serem ligeiramente diferentes nos doentes em diálise peritoneal, considerando a estimativa por questionário ou calculada pelo PNA, não se verificaram diferenças significativas quando essas frequências foram comparadas. Nos doentes em hemodiálise a classificação foi coincidente, seja normalizada pelo peso seco ou pelo peso ideal ou ajustado. 36 Tabela 14. Estimativas proteicas diárias obtidas por questionário ou pelo nPNA categorizado pelo cut-off de 1 g/Kg peso/dia para hemodiálise e diálise peritoneal. Cut-off de 1g prot / Kg peso/dia Pares concordantes N (%) Pares discordantes* N (%) P* Kappa Hemodiálise Prot/ Kg peso seco (questionário) 38 (100) 0 (0) 1.000 1.000 Prot/ Kg peso ideal ou ajustado (questionário) nPNA_CroninUptoDate (peso seco) 38 (100) 0 (0) 1.000 1.000 nPNA_CroninUptoDate (peso ideal ou ajustado) nPNA_FouqueNDT2007 (peso seco) 38 (100) 0 (0) 1.000 1.000 nPNA_FouqueNDT2007 (peso ideal ou ajustado) Diálise Peritoneal Prot/ Kg peso seco (questionário) 50 (98,0) 1 (2,0) 1.000 0.935 Prot/ Kg peso ideal ou ajustado (questionário) nPNA_Randerson (peso seco) 47 (92,2) 4 (7,8) 0.625 0.838 nPNA_Randerson (peso ideal ou ajustado) *Valor de prova obtido pelo teste do qui-quadrado de McNemar. O teste de McNemar compara as observações dos pares discordantes (por ex: ingestão proteica abaixo de 1g/Kg peso/dia quando estimadas por um método e acima de 1g/Kg peso/dia por outro método). nPNA: equivalente proteico normalizado do aparecimento do azoto. 3. Avaliar as diferenças na ingestão proteica estimada por questionário e fórmulas de PNA entre os dois tipos de terapêutica dialítica A ingestão proteica diária estimada por questionário foi semelhante nos doentes em hemodiálise e em diálise peritoneal. No que se refere à ingestão estimada pelo PNA, os valores médios diários foram significativamente inferiores nos doentes em diálise peritoneal. 37 Tabela 15. Comparação da estimativa da ingestão proteica diária por questionário e pelo cálculo do PNA para doentes em hemodiálise e diálise peritoneal. Proteína (g) /Kg peso /dia (médias Hemodiálise Diálise Peritoneal P Prot/ Kg peso seco (questionário) 1,643 863 1,595 0,651 0.763 Prot/ Kg peso ideal ou ajustado (questionário) 1,663 832 1,615 634 0.761 nPNA NDT2007_Randerson (peso seco) 1,369 0,418 1,043 0,274 <0,001 nPNA NDT2007_Randerson (peso ideal ou ajustado) 1,369 0,417 1,066 ,260 <0,001 DP: desvio padrão; P: Valor de prova; nPNA: equivalente proteico normalizado do aparecimento do azoto. 38 Discussão Ao contrário do período pré-diálise, a restrição proteica após o início de terapêutica dialítica regular não é geralmente recomendada, sendo aconselhável a ingestão proteica de pelo menos 1g de proteínas/ Kg peso /dia. Por inúmeros fatores catabólicos que interatuam no período dialítico e por perdas proteicas aumentadas que ocorrem em cada sessão de hemodiálise (10 a 12g/sessão) e de aminoácidos no caso da diálise peritoneal (5 a 15g/dia), as recomendações proteicas nos doentes em diálise são superiores à população geral, estando preconizadas 1.2g por Kg de peso/dia para os doentes em hemodiálise e 1.3g de proteínas por Kg de peso/dia para os doentes em diálise peritoneal (34, 35). Alguns autores com treino na avaliação e seguimento deste tipo de doentes são de opinião que estes valores são difíceis de atingir e, consequentemente, são inadequados, nomeadamente pela necessidade de restrição de fósforo concomitante (35). Há duas ou três décadas atrás a prevalência de desnutrição em diálise era altamente prevalente, calculando-se que aproximadamente 30 a 50% dos doentes apresentavam desnutrição leve a moderada, com 6 a 8% de casos de desnutrição grave (36, 37). Ao longo das últimas décadas, a prevalência da desnutrição em diálise tem diminuído e isso pôde confirmar-se no nosso estudo. Apenas 7 doentes em hemodiálise (18.4%) e 4 em diálise peritoneal (7.8%) foram classificados como tendo desnutrição leve/moderada segundo o PG-SGA. Com base no IMC, nenhum dos doentes apresentou um IMC inferior a 18.5 Kg/m2. E à semelhança do que acontece na população geral a frequência de excesso de peso e obesidade atinge os 47% nos doentes em hemodiálise e os 41% na diálise peritoneal. O flagelo da desnutrição em diálise de há uns anos atrás parece estar a ser gradualmente substituído pela epidemia do século XXI, o excesso de peso e a obesidade. Seja para detetar excessos ou défices nutricionais, monitorizar o estado nutricional deste tipo de doentes é fundamental uma vez que a deteção e intervenção precoces permitem atenuar as complicações metabólicas, melhorando assim a sua sobrevivência. As diversas guidelines (11, 26, 34, 38, 39) que têm sido publicadas nesta área recomendam a avaliação nutricional regular e periódica de todos os doentes, em hemodiálise e diálise peritoneal, e reforçam que nenhum indicador nutricional isolado ou método de avaliação nutricional pode ser considerado como “padrão” e idealmente devem ser usados simultaneamente de forma a serem complementares. A ingestão proteica é um indicador do estado nutricional e o consumo de valores abaixo aos recomendados associam-se a depleção nutricional, maior morbilidade e pior sobrevivência, mesmo depois de ajustar para a idade, sexo, diabetes, albumina sérica (40, 41, 42). Por esse motivo, a ingestão proteica tem sido utilizado como um indicador 39 nutricional importante na caracterização nutricional dos doentes e de performance das unidades de diálise. Existem várias formas de avaliar a ingestão proteica. Os doentes em diálise são geralmente oligúricos ou anúricos, a variação no azoto ureico sérico entre e durante as sessões de hemodiálise é um indicador fiável da ingestão proteica, se o doente estiver metabolicamente estável. É, no entanto, um indicador indireto porque o seu cálculo é baseado na cinética da ureia, e fornece estimativa da ingestão proteica denominada por Equivalente Proteico do Aparecimento do Azoto Ureico – Protein Equivalent of Total Nitrogen Appearance (PNA), anteriormente denominado por PCR (Protein Catabolic Rate), tendo sido considerado inapropriado principalmente na população em diálise peritoneal (15, 43). Segundo as recomendações internacionais, os valores de nPNA devem ser superiores a 1g/ Kg de peso/dia (11, 26, 34, 38, 39). Nalguns casos é especificado que o peso a que se refere a normalização do PNA é o peso ideal ou de referência. Noutros casos nada é referido relativamente a essa normalização. No manual de boas práticas português (44), é apenas referido que “O estado nutricional deve ser avaliado recorrendo a um painel de marcadores clínicos e laboratoriais, nos quais deverão estar incluídos, pelo menos, o peso seco, a albuminémia e o nPCR”. O entendimento é que a utilização destes marcadores seja transversal a todos os doentes, não sendo ressaltado que a utilização do “nPCR” tem limitações. É necessário, no entanto, ter em conta que a estimativa da ingestão proteica pelo cálculo do PNA tem limitações e só deve ser usado como estimativa da ingestão de proteínas unicamente nos doentes em balanço azotado neutro, ou seja, nos indivíduos metabolicamente estáveis (34, 45, 46, 47). Nos doentes catabólicos (como por exemplo os doentes desnutridos), dependendo do grau de catabolismo, o PNA irá sobrestimar o que é realmente ingerido, uma vez que a degradação de proteínas endógenas implicarão um aumento do valor sérico de ureia, e consequentemente de azoto, o que dará uma taxa de aparecimento de azoto alta que não será propriamente devida à ingestão proteica (34). Em doentes em anabolismo, que ocorre tipicamente nas fases iniciais do tratamento dialítico e nos períodos de recuperação de um internamento ou da agudização de uma patologia, o PNA irá subestimar a verdadeira ingestão proteica, uma vez que parte das proteínas ingeridas serão usadas para colmatar os gastos de proteínas endógenas. Além disso, quando a ingestão proteica é muito elevada, a subestimação pelo PNA é ainda maior devido ao acréscimo da excreção de azoto não medido, por exemplo pela pele e pela respiração (34). 46 16. EFSA European Food Safety Autority, General principles for the collection of national food consumption data in the view of a pan European dietary survey, EFSA Journal, 2009, 7(12) 1435-51. 17. Velludo C et al, Estimativa de Ingestão Protéica de Pacientes em Hemodiálise: Comparação entre Registro Alimentar e Equivalente Protéico de Aparecimento de Nitrogênio (PNA). J Bras Nefrol Volume 29 - nº 4, Dezembro de 2007. 18. Durão C, ANAMNESE: Uma oportunidade para aumentar a aderência à intervenção nutricional. Revista Nutrícias, Junho 2013, (3) 12-15. 19. Moreira P et al, Validade Relativa de um Questionário de Frequência de Consumo Alimentar através da Comparação com um Registo Alimentar de Quatro Dias. Acta Médica Portuguesa, 2003, 16: 412-420. 20. Bazanelli AP et al, Accuracy of the estimation of energy intake by food records in peritoneal dialysis patients. World Congress of Nephrology, 2007, p. 165. 21. Kloppenburg WD et al, The contradiction of stable body mass despite low reported dietary energy intake in chronic haemodialysis patients. Nephrology Dialysis Transplantation, 2002, 17:1628-33. 22. Tzamaloukas A et al, Normalization of Protein Nitrogen Appearance by Various Size Indicators in Patients on Continuous Peritoneal Dialysis. Advances in Peritoneal Dialysis, 2003, Vol. 19. 23. Bergstrom J et al, Calculation of the protein equivalent of total nitrogen appearance from urea appearance. Which formulas should be used?. Peritoneal Dialysis International, 1988, Vol. 18: pp 467-473. 24. Kloppenburg W et al, Relating Protein Intake to Nutritional Status in Haemodialysis Patients. Nephrology Dialysis Transplantation, 1999, 14: 2165-2172. 25. UpToDate. Qunibi W et al, Protein intake in maintenance hemodialysis patients. 2014. Disponível em: www.uptodate.com. 26. Fouque D. et al, EBPG European Best Practice Guidelines on Nutrition. Nephrology DialysisTransplantation, 2007, 22 (Suppl 2): ii45–ii87. 27. Cronin RE, Schwab SJ. Protein catabolic rate in maintenance dialysis. UpToDate, 2009. 28. Randerson DH, Chapman GV, Farrell PC. Amino acid and dietary status in longterm CAPD patients. Peritoneal dialysis. Atkins RC, Farrell PC, Thomson N, eds. Edinburgh: Churchill-Livingstone, 1981, 179-91. 29. Manual de Quantificação de Alimentos, Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto, Marques e colaboradores, 1996. 47 30. Kalantar-Zadeh K et al, A modified quantitative subjective global assessement of nutrition for dialysis patients. Nephrology Dialysis Transplantation, 1999, 14: 17321738. 31. World Health Organization (WHO). Body Mass Index - BMI. 2015. Disponível em: www.euro.who.int. 32. Tzamaloukas AH, Murata GH. Computational formulas for clearance indices in continuous ambulatory peritoneal dialysis. Peritoneal dialysis, 1996, 16(1):13-4. 33. Keshaviah P. Pitfalls in measuring peritoneal dialysis prescription. Peritoneal dialysis, 1994, 14 (Suppl 3): S88-92. 34. NKF-K/DOQI Clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure. Am J Kidney Dis, 2000, 35: S1–S140. 35. Fouque D, Pelletier S, Mafra D, Chauveau P. Nutrition and chronic kidney disease. Kidney International, 2011, 80: 348–357. 36. Cianciaruso B, Brunori G, Kopple J, et al. Cross-sectional comparison of malnutrition in continuous ambulatory peritoneal dialysis and hemodialysis patients. Am J Kidney Dis, 1995, 26: 475-486. 37. Marckman P. Nutritional status of patients on hemodialysis and peritoneal dialysis. Clin Nephrol 1988, 29: 75-78. 38. Toigo G, Aparicio M, et al. Expert Working Group report on nutrition in adult patients with renal insufficiency (part 1 of 2). Clin Nutr, 2000, 19: 197–207. 39. Toigo G, Aparicio M, et al. Expert Working Group report on nutrition in adult patients with renal insufficiency (part 2 of 2). Clin Nutr, 2000, 19: 281–291. 40. Shinaberger CS, Greenland S, et al. Is controlling phosphorus by decreasing dietary protein intake beneficial or harmful in persons with chronic kidney disease? Am J Clin Nutr, 2008, 88: 1511–1518. 41. Ravel VA, Molnar MZ, Streja E, et al: Low Protein Nitrogen Appearance as a Surrogate of Low Dietary Protein Intake Is Associated with Higher All-Cause Mortality. The Journal of nutrition, 2013, 143(7): 1084-1092. 42. Kopple JD. The National Kidney Foundation K/DOQI clinical practice guidelines for dietary protein intake for chronic dialysis patients. Am J Kidney Dis, 2001, 38: S68–73. 43. Bergstrom J, Furst P, Alvestrand A, Lindholm B. Protein and energy intake, nitrogen balance and nitrogen losses in patients treated with continuous ambulatory peritoneal dialysis. Kidney Int, 1993, 44: 1048-1057. 44. Manual de Boas Práticas de Diálise Crónica, Colégio de Especialidade de Nefrologia, Ordem dos Médicos, Maio de 2011. 48 45. Lichtman SW, Pisarska K, Berman ER, et al: Discrepancy between Self-Reported and Actual Caloric Intake and Exercise in Obese Subjects. N Engl J Med, 1992, 327: 1893-1898. 46. Schoeller DA. How accurate is self-reported dietary energy intake?. Nutr Rev, 1990, 48: 373–9. 47. Bandini LG, Schoeller DA, Cyr HN, Dietz WH. Validity of reported energy intake in obese and non-obese adolescents. Am J Clin Nutr, 1990, 52: 421–5. 48. Lopes C, Oliveira A, et al. Consumo alimentar no Porto. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, 2006. Disponível em: www.consumoalimentarporto.med.up.pt 49 Anexos 50 TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO ESTIMATIVA DA INGESTÃO PROTEICA DE DOENTES EM HEMODIÁLISE E EM DIÁLISE PERITONEAL: ANÁLISE COMPARATIVA ENTRE OS VALORES OBTIDOS POR INQUÉRITO ALIMENTAR E PELO CÁLCULO DO EQUIVALENTE PROTEICO DE APARECIMENTO DO AZOTO UREICO (PNA). Eu, abaixo-assinado ________________________________________________ fui informado de que o Estudo de Investigação acima mencionado se destina à realização de uma tese de mestrado em Nutrição Clínica (a Investigadora principal é a Dra. Bárbara Marques e a investigadora responsável é a Dra. Isabel Fonseca, nutricionista da Unidade) Este estudo tem como objetivo estimar a minha ingestão alimentar, nomeadamente de proteínas, através de um questionário alimentar e comparar o valor obtido com uma fórmula que é habitualmente usada. Isso permitirá que as recomendações alimentares/nutricionais sejam mais rigorosas no futuro. Sei que neste estudo está prevista a realização de um questionário alimentar e a recolha de algumas informações sobre a minha doença. Foi-me garantido que todos os dados relativos à minha identificação neste estudo são confidenciais. Sei que posso recusar-me a participar ou interromper a qualquer momento a participação no estudo, sem nenhum tipo de penalização por este facto. Compreendi a informação que me foi dada, tive oportunidade de fazer perguntas e as minhas dúvidas foram esclarecidas. Aceito participar de livre vontade no estudo acima mencionado. Concordo que seja efetuado o questionário alimentar que faz parte deste estudo. Também autorizo a divulgação dos resultados obtidos no meio científico, garantindo o anonimato. Nome do Participante no estudo Data Assinatura ___/___/_____ _________________________________________ Nome do Investigador Data Assinatura ___/___/_____ _________________________________________ 51 DOCUMENTO INFORMATIVO PARA OS PARTICIPANTES ESTIMATIVA DA INGESTÃO PROTEICA DE DOENTES EM HEMODIÁLISE E EM DIÁLISE PERITONEAL: ANÁLISE COMPARATIVA ENTRE OS VALORES OBTIDOS POR INQUÉRITO ALIMENTAR E PELO CÁLCULO DO EQUIVALENTE PROTEICO DE APARECIMENTO DO AZOTO UREICO (PNA). Este estudo de investigação tem como objetivo estimar a sua ingestão alimentar, nomeadamente de proteínas, fósforo e potássio, através de um questionário alimentar e comparar o valor obtido com uma fórmula que é habitualmente usada. Isso permitirá que no futuro as recomendações alimentares e nutricionais sejam mais bem adaptadas a si e aos outros doentes. Permitirá também avaliar de forma rigorosa o seu estado nutricional. Não existem riscos, nem despesas para si relacionadas com o estudo de investigação. Será garantida toda a confidencialidade dos dados. Estamos disponíveis para esclarecimento de qualquer dúvida. Muito obrigado pela sua colaboração. A Investigadora Principal do estudo: Dra. Bárbara Marques (Nutricionista) A Investigadora Responsável do estudo no Centro Hospitalar do Porto: Dra. Isabel Fonseca (Nutricionista do Serviço de Nefrologia) A Equipa de Investigação: Dr. José Queirós Dra. Anabela Rodrigues Dra. Maria João Carvalho Dr. António Cabrita Enf.ª Olívia Santos Enf.ª Patrícia Rocha 52 Pequeno-almoço (___:___) ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Merenda da Manhã 1 (___:___) / Merenda da Manhã 2 (___:___) ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Almoço (___:___) ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Merenda da Tarde 1 (___:___) / Merenda da Tarde 2 (___:___) ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Jantar (___:___) ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Ceia (___:___) ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Observações: ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Data ____/____/ ____ Questionário 24 horas anteriores Projeto de Investigação Nefrologia - CHP ID - 53 Avaliação da Ingestão Alimentar Géneros Alimentícios Frequência Alimentar Quantidade Queijo Parmesão Queijo da Serra Queijo Flamengo 45% Queijo Brie Queijo Camembert Leite Condensado Gelado (“Corneto”, leite) Iogurte (magro, com sabores, com fruta) Leite (magro, meio gordo, gordo) Sardinha em conserva (óleo) Sardinha (molho de tomate) Pescada frita Cavala, sardinha, carapau e faneca Omeleta (simples e de queijo) Ovos (frito e cozido) Fígado (frito, pasta) Porco (costeleta grelhada, cozinhado) Coelho Salsicha Bacon Frango Caranguejo Lagosta Camarão Polvo Amendoim Soja Feijão vermelho Grão de bico Feijão frade Cogumelos Pizza (queijo e tomate) Lasanha (congelada e cozinhada) 54 Nome: Data: ____/____/____ A. HISTÓRIA CLÍNICA A 7 6 B 5 4 3 C 2 1 1. Alterações ponderais Peso Seco há 6 meses: ______ Kg Peso Seco atual: ______ Kg Alteração ponderal nos últimos 6 meses: ______ Kg Aumento ou diminuição < 5%: ______ Diminuição entre 5 e 10%: __________ Diminuição > 10%: _________________ Alteração ponderal nas últimas 2 semanas: Aumento: __________________ Sem alteração: _____________ Diminuição: ________________ 2. Ingestão Alimentar Alterações na ingestão alimentar: Sem alteração: ______ Adequada: ______ Não adequada: ______ Com alteração: ______ Aumento: _______ Diminuição: ________ Duração da diminuição da ingestão alimentar: Mais de 2 semanas: ________ Menos de 2 semanas: ______ 3. Sintomas Gastrintestinais Sintoma: Frequência*: Duração#: Nenhum: ______ _________ _________ Anorexia: ______ _________ _________ Nauseas: ______ _________ _________ Vómitos: ______ _________ _________ Diarreia: ______ _________ _________ * nunca; diário; 2-3 vezes/semana; 1-2 vezes/semana # > 2 semanas; < 2 semanas 4. Comorbilidade Comorbilidade: _____________________________________________ Necessidades nutricionais: Normais: ____ Aumentadas: ____ Stress metabólico agudo: Nenhum____ Baixo____ Moderado____ Elevado____ Baixo: fraturas, cirrose… Moderado: AVC, quimioterapia, pós-internamento Severo: Traumatismo craniano, queimaduras B. EXAME FÍSICO A 7 6 B 5 4 3 C 2 1 Evidência de perda de gordura subcutânea: ______ Evidência de perda de massa muscular: __________ C. CLASSIFICAÇÃO GLOBAL A. Bem nutrido B. Desnutrição leve/moderada C. Desnutrição grave Pontuação total: _______ Serviço de Nefrologia – Centro Hospitalar do Porto