Pode a acupunctura do S34 melhorar a estabilidade postural em indivíduos saudáveis?

M 2015 Pode a acupuntura do S34 melhorar a estabilidade postural em indivíduos saudáveis? TÂNIA MENDES FERNANDES DISSERTAÇÃO DE MESTRADO APRESENTADA AO INSTITUTO DE CIÊNCIAS BIOMÉDICAS ABEL SALAZAR DA UNIVERSIDADE DO PORTO EM MEDICINA TRADICIONAL CHINESA Tânia Mendes Fernandes Pode a acupuntura do S34 melhorar a estabilidade postural em indivíduos saudáveis? Dissertação de Candidatura ao Grau de Mestre em Medicina Tradicional Chinesa submetida ao Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar da Universidade do Porto. Orientador – Henry Johannes Greten, Categoria – Professor Associado Afiliação – Instituto de Ciência Biomédicas Abel Salazar da Universidade do Porto Co-orientador – Mestre Maria João Santos Categoria – Professor Convidado Afiliação Instituto de Ciência Biomédicas Abel Salazar da Universidade do Porto CoOrientador – Ana Anjos Categoria – Professor Convidado Afiliação – Instituto de Ciência Biomédicas Abel Salazar da Universidade do Porto Pode a acupuntura do S34 melhorar a estabilidade postural em indivíduos saudáveis? Resumo Introdução: A manutenção de uma posição vertical desempenha um papel fundamental no quotidiano do ser humano. Diversos estudos demonstraram que a estimulação do ponto S34 melhora a marcha, a força e fadiga do músculo quadrícipete, por isso surgiu o intereesse de verificar se este ponto pode contribuir para a estabilidade postural e manutenção da postura ereta. Objetivo: Verificar os efeitos potênciais do S34 na estabilidade postural numa população saudável com um estabilómetro BalanceCheck ™. Métodos: Foram recrutados 41 indivíduos saudáveis de ambos os sexos, com idades compreendidas entre 23 e 43 anos. Critérios de inclusão: indivíduos saudáveis, com idades superior a 18 anos. Critérios de exclusão: historial diagnosticado de doenças neurológicas centrais ou periféricas; lesões músculo-esquelética e medicação que pudesse afetar a performance do grupo muscular em estudo. Os sujeitos foram aleatoriamente divididos em dois grupos, um grupo recebeu um ponto de acupuntura não-específico Ex-le-1 (n= 20), e o grupo experimental recebeu o S34 (n= 21). Foi realizada uma avaliação estabilométrica, com olhos abertos (Open.st) e olhos fechados (Close.st) numa superfície estável, bem como com uma superfície instável (Open.inst e Close.inst), em linha de base. Finalizada esta avaliação os indivíduos dos 2 grupos foram intervencionados, os do grupo experimental com acupunctura verdadeira e os de grupo controlo com o "ponto falso”. Com um intervalo de 10 minutos os indivíduos foram novamente reavaliados nos mesmos parâmetros. Resultados: Após a intervenção do grupo experimental não foram detetadas melhorias significativas em todos os testes (Open.st [p = 0,269], Close.st [p = 0,930], Open.inst [p = 0,116] e Close.inst [p = 0,901]). As sub análises revelaram que, apesar de os participantes serem assintomáticos, 5 indivíduos (23,8%) obtiveram resultados patológicos na primeira avaliação (Open.st) do grupo experimental. 4 destes 5 (80%) indivíduos melhoraram. Contudo, 2 indivíduos com valores patológicos do Open.st do grupo controlo não manifestaram qualquer mudança positiva. Estes resultados observados podem ser um indício de que os valores patológicos são necessários para evidenciar melhorias. Conclusão: A acupuntura do S34 não parece melhorar os valores estilométricos em indivíduos saudáveis com valores basais normais. Face a esta situação, outros estudos deveriam ser realizados numa tentativa de explorar participantes com valores patológicos de estabilidade postural que podem manifestar resultados positivos com a utilização deste ponto. Palavras-chave: Acupuntura, Estabilidade Postural, Estabilómetro, MTC, Medicina Tradicional Chinesa. Can acupuncture in S34 improve postural stability in healthy subjects? Abstract Introduction: The maintenance of an upright position plays a key role in human daily life. Stimulation of the point S34 has been shown to improve, gait, power and the fatigue of muscle soreness, so we were interested if it could contribute to postural stability and maintenance of upright posture. Objective: To objectify potential effects of S34 in postural stability in a healthy population using a stabilometer BalanceCheck™. Methods: N= 41 healthy individuals of both sexes, ages between 23 and 43 years were recruited. Inlcusion criteria: Healthy individuals over the age of 18. Exclusion criteria: history of central or peripheral neurological diseases; musculoskeletal injuries and medication that could affect the performance of the muscle group being studied. Subjects were randomly divided into two groups, one group received acupuncture on a non-specific skin point Ex-le-1 (n= 20), and the experimental group on S34 (n=21). Participants were assessed twice, once before treatment and a second time 10 min after. Assessments were made with open eyes and stable surface (Open.st), closed eyes and stable surface (Close.st), and with instable surface (Open.inst and Close.inst). Results: After the intervention the experimental group did not show significant improvements in all tests in comparison to before acupuncture (Open.st [p=0,269], Close.st [p=0,930], Open.inst [p=0,116] and Close.inst [p=0,901]). Subanalysis revealed that, despite the participants were asymptomatic, 5 individuals of 21 (24%) had pathologic results in the first assessment Open.st in experimental group, 4 out these 5 (80%) individuals improved, however, the two individuals with pathologic Open.st values in the control group did not improve. This could be a hint that pathological values are needed to show improvements. Conclusion: St 34 could not improve stabilometer values in healthy subjects with normal basal values. Further studies should focus on participants with disturbed postural balance values which may be improved by the usage of S34. Keywords: Acupuncture, Postural Stability, Stabilometry, TCM, Traditional Chinese Medicine. Dedicatória Aos meus pais, irmão e namorado, pessoas fundamentais nesta minha longa caminhada, pela sua presença e apoio constante em todos os momentos da minha vida, que tornaram possível este mestrado. A todos os professores que me acompanharam ao longo deste mestrado, em especial ao meu orientador, professor Henry Johannes Greten, às minhas co-orientadores Mestre Ana Anjos e Mestre Maria João pelo apoio, ao Dr. Luis Carvalho por me ceder o material para realizar a recolha, ao Bruno Ramos pelo tratamento de dados e ao professor Doutor Jorge Machado pela motivação e disponibilidade que sempre demonstraram, e fundamentalmente pela correção e orientação do presente trabalho. A todos os meus amigos, que de forma direta ou indireta me ajudaram neste trabalho, especialmente à Vanessa Jerónimo e Paulo Costa pela hospitalidade. A todos os participantes que se disponibilizaram para a realização do meu estudo. Abreviaturas BABase de apoio CMCentro de Massa MTCMedicina Tradicional Chinesa SNCSistema Nervoso Central ICBASInstituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar ALTAlgor Laedens Theory Open.stApoio bipodal sobre uma superfície estável com olhos abertos Close.stApoio bipodal sobre uma superfície estável com olhos fechados Open.instApoio bipodal sobre uma superfície esponjosa com olhos abertos Close.instApoio bipodal sobre uma superfície esponjosa com olhos fechados GEGrupo experimental GCGrupo controlo SOrbe Stomachal (estômago) VOrbe Vesical (bexiga) LOrbe Lienal (baço) ICOrbe Crass Instestinal (intestino grosso) ROrbe Renal (Rim) HOrbe Hepático (Figado) Índice Introdução ......................................................................................................................... 1 1. Sistema do Controlo Postural ....................................................................................... 4 1.1 Sistemas sensoriais .................................................................................................... 6 1.1.1 Sistema Visual .................................................................................................. 6 1.1.2 Sistema Vestibular ............................................................................................ 6 1.1.3 Sistema Somatossensorial ................................................................................ 7 1.2 Estratégias Posturais............................................................................................... 8 1.3 Estabilometria como método de avaliação da estabilidade e equilíbrio ................... 9 2. Medicina Tradicional Chinesa ......................................................................................11 2.1 Conceitos da Medicina Tradicional Chinesa – Modelo Heidelberg..........................11 2.1.1 Teoria das Cinco Fases na Medicina Tradicional Chinesa ..............................13 2.1.2 Patogênese da MTC ........................................................................................14 2.1.3 Diagnóstico Clínico da MTC segundo o Modelo de Heidelberg .......................15 2.1.4 Algor Laedens Theory (Shang Han Lun) – ALT, Modelo de 6 Etapas ..............17 2.2 Controlo Postural segundo a MTC ..........................................................................18 3. Acupuntura ..................................................................................................................20 3.1 Bases Neurofisiológicas da Acupunctura................................................................21 CAPÍTULO II – PROTOCOLO DE INVESTIGAÇÃO CLINICA .........................................24 4. Metodologia .................................................................................................................25 4.1 Questão de Investigação e Objetivo do Estudo ......................................................25 4.2 Definição das Hipóteses .........................................................................................25 4.3 Tipo de estudo, seleção da amostra e ética ...........................................................26 4.4 Instrumentos .........................................................................................................27 4.4.2 EstabilómetroPlataforma Balance Check .......................................................28 4.5 Procedimento .........................................................................................................31 4.5.1 Posicionamento ...............................................................................................31 4.5.2 Técnica de acupunctura ...................................................................................32 4.6 Protocolo Experimental ..........................................................................................32 Tese de Mestrado 2015 4 | P á g i n a 1. Sistema do Controlo Postural O controlo postural traduz-se como um sistema altamente complexo que assume uma função crucial para a ocorrência do movimento voluntário considerado normal (Pires, 2006). É definido como o processo pelo qual o sistema nervoso central (SNC), produz padrões de atividade muscular com funções de suporte, estabilidade e equilíbrio necessários para a relação entre o CM e a BA (Cesari & Duarte, 2001; Paixao & Hechamnn, 2002; Sousa, 2010). O corpo humano ereto é um pêndulo invertido com elos múltiplos. O CM representa um ponto imaginário no organismo do indivíduo, no qual se encontra concentrada a massa total do corpo e sobre a qual atua a ação da gravidade, enquanto o BA corresponde ao ponto de aplicação da força de reação do solo ou do apoio (Lemos, Teixeira, & Mota, 2009; Mochizuki & Amadio, 2006; Pires, 2006). Dada a forte interligação e associação entre o conceito de estabilidade e equilíbrio, a sua distinção é pouco consensual, visto que a literatura os descreve frequentemente como sinónimos (Karlsson & Frykberg, 2000). Autores como Sekine et. al., (2004) remetem para esta pouca clarificação afirmando que a instabilidade postural traduz a falta de equilíbrio. No entanto, do ponto de vista mecnico, a literatura é coerente quanto  definição do equilíbrio como o somatório de todas as foras que atuam no corpo e que se igualam a zero (Pires, 2006; Teixeira, 2010). A função de suporte dos segmentos corporais, anteriormente mencionada, é controlar a atividade muscular para suportar o peso do corpo contra a atração gravitacional. A função de estabilidade é suportar e estabilizar segmentos do corpo quando outras partes entram movimento, e manter estável o resto do corpo enquanto um segmento realiza um movimento. E a função de equilíbrio é manter o corpo sobre sua BA, principalmente na postura ereta. A atividade postural permite estabilizar e otimizar os esforços para que a pretendida posição seja mantida e que sejam promovidos os ajustes necessários por causa de alterações na posição de alguma parte do corpo (Mochizuki & Amadio, 2006). Segundo Horak et. al., (1997) controlo postural é um sistema adaptável, capaz de se acomodar às alterações das características biomecânicas do meio envolvente, às alterações nas funções requeridas, assim como às alterações induzidas por doença. Com esta diversidade de funções, toma-se necessária a interação de diversos sistemas para a organização central do controlo postural, que envolve esforços coordenados de mecanismos aferentes, ou sistemas sensoriais, e mecanismos eferentes, ou sistemas motores. Assim as respostas aferentes e eferentes são organizadas através de uma variedade de mecanismos centrais ou funções do SNC, que recebem e organizam as Tese de Mestrado 2015 5 | P á g i n a informações sensoriais que consequentemente programam respostas motoras apropriadas (Ferreira, 2005; Karimi, 2010; Kleiner, Schlittler, & Sánchez-Arias, 2011). Estas fornecem informações acerca da posição relativa das diferentes partes do corpo, assim como da posição deste relativamente a qualquer força externa que possa intervir com ele (Massion, 1994; Rothwell, 1994), permitindo ao Homem ter uma representação interna da sua geometria corporal, saber quais as suas condições de suporte e ainda qual a orientação do seu corpo em relação com a verticalidade. Daí que a manutenção e/ou controlo da postura depende da integridade e interação entre o SNC, o sistema visual, o sistema vestibular, assim como do sistema músculo-esquelético responsável pela informação aferente oriunda dos recetores localizados em torno das articulações, tendões e ligamentos e da sua resposta motora efetiva (Ferreira & Silva, 2002; Horak, 2006). A capacidade para regular o relacionamento entre o CM e a BA, resulta da interação de mecanismos que induzem respostas sob a forma de estratégias reativas (compensatórias) e preditivas (antecipatórias) do controlo postural (Ferreira & Silva, 2002). Segundo Rothwell (1994), estas respostas posturais envolvem a contração de diversos músculos do corpo, sendo mais complexas do que o simples reflexo miotático (reflexo motor que ocorre em resposta ao estiramento de um músculo) pois: (1) as respostas podem ser iniciadas pela informação aferente de qualquer um dos sistemas (visual, vestibular ou somatossensorial), embora com diferentes latências; (2) a informação aferente, oriunda de um sistema, pode modular a resposta evocada pela estimulação de outro sistema; (3) a forma da resposta, em termos de padrão e atividade dos diferentes músculos, sofre variação, dependendo esta da estratégia adotada pelo sistema postural para manter o equilíbrio (Borah & Resident, 2007; Horak, 2006; Ferreira & Silva, 2002). Tese de Mestrado 2015 6 | P á g i n a 1.1 Sistemas sensoriais 1.1.1 Sistema Visual O sistema visual deteta a luz que permite identificar imagens do mundo. Estas imagens informam sobre a forma, a cor e o movimento de objetos e do próprio corpo. A perceção dessas informações é processada paralelamente e a incapacidade de perceber um tipo de informação visual é verificada clinicamente (Mochizuki & Amadio, 2006). É no sistema visual que o corpo mais confia as tarefas de manutenção da postura e de movimento. Diversos estudos têm mostrado aumento da oscilação do corpo em função da ausência de informação visual. Em condições estáticas, as informações visuais reduzem a oscilação corporal em até 50%. No entanto, é conhecido que as pessoas podem apresentar maior ou menor grau de dependência da informação visual para o controle postural (Sousa, 2012). A importância das informações visuais para o equilíbrio aumenta significativamente quando o equilíbrio se dá em numa superfície instável, em estabilizações tardias, no planeamento de reações antecipatórias e em indivíduos com problemas no sistema vestibular (Cavalheiro, 2010; Sousa & Tavares, 2010; Kleiner et. al., 2011). A visão participa da regulação do controle postural, por meio do sistema oculomotor em conjunto com o sistema vestibular, influenciando principalmente motoneurónios presentes na musculatura do pescoço, provocando movimentos associados da cabeça com os desvios óticos (Kleiner et. al., 2011). 1.1.2 Sistema Vestibular O Sistema vestibular está localizado no ouvido interno, sendo composto por diversas estruturas, contendo canais e cavidades chamadas de labirintos, formado pela cóclea, vestíbulo e canais semicirculares, cujas funções são consideradas como sensores de posição e movimento da cabeça, atuando no controle do equilíbrio em posições estáticas e dinâmicas. As três funções mais importantes do sistema vestibular são: manutenção da postura; produção de contrações cinéticas ou transitórias dos músculos para a manutenção do equilíbrio e a estabilidade ocular durante o movimento. Assim, o sistema vestibular possui uma das funções mais importantes do sistema nervoso no controle postural (Cavalheiro, 2010). O aparelho vestibular é composto por um sistema sensorial periférico, um sistema de processamento de informações e um mecanismo de resposta motora. As informações sobre a velocidade angular, aceleração linear, orientação e deslocamento cefálico são Tese de Mestrado 2015 7 | P á g i n a traduzidas pelo sistema vestibular em sinais biológicos. Estes sinais e os sinais do nervo vestíbulococlear (VIII par craniano) são enviados para o SNC, mais especificamente para o cerebelo e ao complexo nuclear vestibular, que farão o papel do processador central. O SNC processa estas e outras informações sensoriais para desenvolver uma sensação subjetiva da posição da cabeça em relação ao ambiente e gerar respostas compensatórias. Estas respostas são enviadas à medula espinhal, cuja função é a de gerar dois reflexos motores fundamentais para o equilíbrio, o reflexo vestíbulo-ocular (RVO) e o reflexo vestíbulo-espinhal (RVE). Tais sinais são enviados diretamente para os mecanismos de resposta motora, responsáveis pelos ajustes corporais. O RVO utiliza os sinais do sistema vestibular para controlar a posição ocular, mantendo uma imagem fixa e estabilizada durante os movimentos da cabeça. Já o RVE utiliza os sinais do sistema vestibular para contrair músculos que dinamicamente se opõem às forças atuantes sobre o corpo e assim, manter a estabilização cefálica e postural (Cavalheiro, 2010; Kleiner et al., 2011). 1.1.3 Sistema Somatossensorial Na posição de pé, a capacidade para avaliar a posição articular, a direção e a velocidade do movimento é de extrema importância para manter o equilíbrio. Assim, em situações normais, a propriocepção é crucial para estabelecer uma referência interna, no sentido de conferir estabilidade no equilíbrio do corpo (Vuillerme et. al., 2002 cit. in. Pires, 2006). O sistema somatossensorial é considerado o mais complexo dos sistemas sensoriais, sendo composto por recetores repartidos por todo o corpo. Este sistema é capaz de captar informações de vários estímulos de diferentes naturezas, como o toque, a temperatura, a dor e a propriocepção (Cavalheiro, 2010; Kleiner et al., 2011). Os recetores somatossensoriais de toque e de posição têm especial relação com o controle postural. Estes sensores estão na pele e nas paredes do corpo, nos músculos, tendões, ligamentos, nos tecidos conectivos das articulações e nos órgãos internos. A sensação de toque é estimulada mecanicamente na superfície corporal e a sensação de posição é dada pelo estímulo mecânico dos músculos e articulações (Mochizuki & Amadio, 2006). A maioria desses recetores são mecanorecetores que respondem às distorções físicas, como o alongamento e flexão. Para além dos mecanorecetores encontrados na pele e que respondem ao tato e deformações da pele, existem diversos recetores propriocetivos nos tecidos conectivos de articulações sinoviais, especialmente nas cápsulas articulares Tese de Mestrado 2015 8 | P á g i n a e ligamentos. Estes são as terminações de Rufini, as terminações de Golgi, corpúsculos de Pacini e também terminações nervosas livres. Estes têm duas funções: identificar a posição do corpo para auxiliar na identificação de coisas ao nosso redor e guiar os movimentos (Mochizuki & Amadio, 2006). Na ausência de informação dos recetores cutâneos, o movimento é prejudicado. As neuropatias periféricas que causam perda da sensação de tato nas extremidades do corpo podem estar associadas pelo sinal de Romberg: os pacientes são incapazes de permanecer em pé sem assistência externa com os pés juntos com os olhos fechados. Assim, sem a informação das diferenças de pressão plantar, os reflexos vestibulares são incapazes de manter a postura. A visão não pode substituir a perda dos mecanorecetores cutâneos. Ao integrar o conjunto de informações de diferentes locais do corpo, o sistema nervoso constrói um mapa que indica o vetor resultante da posição do CM e da orientação vertical do corpo, em relação à BA (Kleiner et. al., 2011; Soares, 2010). 1.2 Estratégias Posturais As estratégias posturais são descritas como respostas posturais automáticas coordenadas, cujo objetivo é a manutenção do corpo, estabilizado na postura desejada, contrapondo desequilíbrios causados pela força peso e por forças externas (Horak, 2006). Quando o corpo se destabiliza, são realizados movimentos estratégicos de várias articulações, tais como o tornozelo, o joelho e a anca, que mantêm a projeção do CM dentro da BA e auxiliam a retomar o corpo à posição de equilíbrio. As três principais estratégias posturais utilizadas são a estratégia do tornozelo, da anca e estratégia do passo (Cavalheiro, 2010; Horak, 2006). A estratégia do tornozelo é caracterizada pela ativação sequencial dos músculos do tornozelo, joelho e anca, que permitem que o corpo gire sobre a articulação do tornozelo. O corpo move-se ao nível do tornozelo como um pêndulo invertido para controlar o movimento da projeção do CM dentro da BA e manter o equilíbrio, como no caso da postura ereta estática. Já a estratégia da anca é geralmente utilizada quando a BA tornase menor e mais instável. Possibilita controlar o deslocamento do CM dentro da BA quando a estratégia do tornozelo não é capaz de recuperar o equilíbrio. Nesta estratégia é gerado um movimento amplo e rápido na articulação da anca, onde o corpo move-se como um pêndulo invertido de segmento duplo através das articulações do tornozelo e anca, sendo caracterizado por uma ativação precoce da musculatura proximal do tronco e anca. A estratégia do passo tem o seu finalidade manter o tronco na posição vertical ou reajustar grandes perturbações posturais, que são capazes de deslocar a projeção do Tese de Mestrado 2015 9 | P á g i n a CM para fora dos limites da BA, evitando quedas. Esta também pode ser solicitada quando ocorrem pequenas perturbações em que o indivíduo não tenha vivenciado antes, ou quando os sujeitos são instruídos para manter os pés no mesmo local com a ativação inicial dos abdutores do quadril e co-contração do tornozelo (Horak, 2006; a Sousa & Tavares, 2010; Teixeira, 2010; Bankoff & Bekedorf, 2007). Estas estratégias posturais surgem de um processamento cognitivo do SNC, sendo dependentes de seus objetivos, do contexto ambiental e da tarefa desejada; formam assim, um projeto de ação corporal, organizadas no espaço e no tempo, cuja responsabilidade é gerar forças efetivas que contraponham o distúrbio (Horak, 1987; Cavalheiro, 2010; Martins, 2010). A magnitude desta resposta postural automática é gerada em conformidade com o distúrbio; ou seja, quanto maior o distúrbio maior será a magnitude desta resposta postural. No entanto, uma exposição repetida de um determinado distúrbio faz com que as respostas posturais automáticas, que inicialmente apresentam uma ativação muscular excessiva, tenham uma redução na magnitude desta resposta. Desta forma, o conceito de estratégia postural pode ser expandido para respostas posturais antecipatórias, na qual ocorre uma adaptação das correções posturais compensatórias em correções posturais antecipatórias, por meio de um sistema adaptativo que modela uma imagem interna do distúrbio através de experiências prévias (Cavalheiro, 2010; Weerapong, Hume, & Kolt, 2005; Zhang, 2014). Enquanto que o controlo preditivo (reações posturais antecipatórias) favorece na minimização do efeito da destabilização por parte de distúrbios previstos, as respostas reativas (compensatórias) surgem aquando da perturbação inesperada (Horak et. al., 1997). As reações antecipatórias tentam prever as perturbações posturais associadas com o planeamento do movimento, de modo a minimizar estas perturbações, enquanto as reações compensatórias estão relacionadas com uma perturbação concreta e presente do equilíbrio, que surge muitas vezes pela ausência de uma eficácia total das reações antecipatórias. Assim, estas diferenciam-se relativamente ao tempo de ocorrência da resposta postural e à origem das aferências sensoriais que controlam estas perturbações do equilíbrio (Ferreira & Silva, 2002). 1.3 Estabilometria como método de avaliação da estabilidade e equilíbrio A avaliação da estabilidade e do equilíbrio é de extrema relevância, como tal, torna-se pertinente o desenvolvimento de instrumentos de avaliação de equilíbrio adequados. Tese de Mestrado 2015 10 | P á g i n a Na posição ortostática, há variações espontâneas da posição do CM, comummente designadas de oscilação postural (Sílvia Pires, 2006; Scoppa, Capra, Gallamini, & Shiffer, 2012; Teixeira, 2010). Ao assumir-se que o corpo comportase como uma estrutura semirígida e oscila como um pêndulo invertido, o centro de gravidade é um parâmetro satisfatório para a avaliação da oscilação do sujeito (Almeida, 2007; Ferreira & Silva, 2002). Segundo Freitas et al. (2009) e Vuillerm et al. (2007), afirmam que a maioria dos estudos sobre controle postural centralizam-se na capacidade de permanecer na postura ereta (estática) e a mensuração mais comum da oscilação postural é a variação no CM na plataforma de força. A plataforma de força tem sido o instrumento utilizado amplamente em vários estudos tais como Van Den Heuvel et. al., 2009; Wade & Davis, 2009; Freitas et. al., 2000; Banckoff et. al., 2007; Vuillerm & Nafati, 2007; Schmit et. al., 2005 cit. in., Teixeira, 2010. A análise das medidas e registros das oscilações por meio da quantificação das qualificações do corpo é chamada de estabilometria, também denominada de estalilografia, ou ainda estatocinesiografia, (Mochizuki Amadio, 2003, Duarte, 2000; Oliveira et. al. 2000; Teixeira, 2013). Este equipamento consiste em duas superfícies rígidas entre as quais se encontram, geralmente, quatro sensores de força do tipo célula de carga ou piezoelétrico. A plataforma utiliza transdutores que permitem medir os três componentes da força, Fx, Fy e Fz, e os três componentes do momento de força, Mx, My e Mz (x, y e z ou seja, direções anteroposterior, mediolateral e vertical, respetivamente) que agem sobre a plataforma. O dado do CM refere-se a uma medida de posição definida por duas coordenadas na superfície da plataforma. Estas duas coordenadas são identificadas em relação à orientação do sujeito: direção anteroposterior (a-p) e direção mediolateral (m-l). A grandeza física é captada e transformada em sinais elétricos pela plataforma de força, que por sua vez serão transformados, através de amplificadores e filtros em sinais digitais para que os dados possam ser armazenados e analisados posteriormente em sistemas de computadores (Teixeira, 2010; Martins, 2010). Tese de Mestrado 2015 11 | P á g i n a 2. Medicina Tradicional Chinesa 2.1 Conceitos da Medicina Tradicional Chinesa – Modelo Heidelberg A Medicina Tradicional Chinesa segundo o Modelo de Heidelberg, surge com o mentor Dr. Manfred Porkert, na Alemanha. É reconhecido pelo governo chinês como o método que relaciona a medicina ocidental com a oriental, recorrendo a pontos-chave comuns a ambas as medicinas (Greten, 2011). Este modelo é entendido como um sistema de sensações e achados com o objetivo de estabelecer o estado vegetativo funcional de um individuo, descrevendo as possíveis anomalias funcionais através dos sinais e sintomas que decorrem das disfunções dos tecidos corporais (Greten, 2011; Porkert, 1983). Este estado pode ser tratado pelo recurso a técnicas como a Acupuntura, Moxabustão, Tui Na, Farmacoterapia, Dietética, Psicoterapia, TaiChi e ChiKung. Um dos conceitos centrais da MTC é o conceito de “Qi”, traduzido normalmente por “energia”. Este é visto, segundo o Modelo de Heidelberg como a capacidade vegetativa dos tecidos ou órgãos para exercer uma função, podendo causar a sensação de bloqueio, fluxo ou pressão (Greten, 2011). Porkert (1983), por seu lado, define “Qi” como uma energia imaterial com uma determinada qualificação e direção. Pode ser descrito como estagnado, depletado, colapsado ou rebelde (Seca, 2010). A transformação e a direção correta do movimento do “Qi” são a base para o movimento do “Xue” (Sangue, traduão simplificada), transformaão da essência (Jing), movimento dos Fluidos Corporais, digestão alimentar, absorção dos nutrientes, excreção, humedecimento dos tendões e ossos, hidratação da pele e resistência aos fatores patogénicos externos (Seca, 2011). Desde modo, a doença segundo a MTC pode ser entendida como um bloqueio no fluxo de “Qi” pelo corpo, ou seja um bloqueio funcional ao nível vegetativo. Como as funções vegetativas são refletidas ao nível da superfície do corpo, nomeadamente na pele, este bloqueio leva a alterações funcionais nas áreas da pele apelidadas de meridianos ou condutos (Greten, 2011). Os padrões convencionais do sistema de condutos e as suas qualificações, foram concebidos para expressar a direção do movimento do qi através de diferentes regiões do corpo (relações topológicas) durante diferentes momentos do dia, de forma a conduzir ou transportar o qi de uma região do corpo para outro (Porket, 2001). O “Xue” é um conceito grosseiramente traduzido como sangue para a MTC, mas apresenta ligeiras desigualdades conceptuais a nível funcional. Para Porkert (1995) e Tese de Mestrado 2015 12 | P á g i n a segundo o Modelo de Heidelberg, é uma forma de capacidade funcional (energia) relacionada com os fluídos corporais com funões como aquecer, hidratar, criar “Qi” e nutrir os tecidos, sendo movido pelo “Qi” no sistema de condutos. Do ponto de vista médico ocidental, os efeitos clínicos do “Xue” podem ser comparados aos efeitos da microcirculação, incluindo as relações funcionais, células sanguíneas, fatores plasmáticos, endotélio e parênquima (Greten, 2011). O “Xue” tem uma natureza dupla, sendo ao mesmo tempo substncia “Yin” e funão ou energia “Yang”. Esta natureza dupla torna-se mais visível, por exemplo, na relaão funcional entre o “Xue” e o “Shen”, uma vez que o “Xue”(Yin) verifica/controla o “Shen”(Yang) (Greten, 2011). Outro conceito importante é o de “Shen”. O “Shen” é, segundo Porkert, (1995), a força de constelação que se origina do orbe cardíaca e é outra expressão especializada de “Qi”. O “Shen” é, assim, comparável  capacidade para exercer certas funões cerebrais superiores do ponto de vista de medicina ocidental. É, de acordo com Greten (2011), a capacidade funcional de organizar a atividade mental e as emoções, criando assim presena mental. O estado funcional do “Shen” pode ser avaliado por sinais como a coerência do discurso, o brilho nos olhos e função motora fina (Greten, 2011). Tal como se refere na medicina chinesa, o modelo de Heidelberg confronta o binómio Yin e Yang e as Fases evolutivas. Estes constituem as normas de base qualitativa de toda a ciência chinesa, incluindo a medicina (Porkert, 1983; Ernst, 2006). Este confronta o sistema Yin e Yang, explicando o círculo clássico do binómio através de funções circulares que, de um modo simplista se assemelham a uma curva sinusal. Isto significa que o “Yin” e o “Yang” são manifestaões de uma dualidade no tempo, uma alternncia entre dois estágios opostos no tempo, que se representa através de uma curva sinusoidal (Figura 1) (Greten, 2011). Cada fenómeno no universo altera-se por meio de um movimento cíclico de altos e baixos e a alternncia de “Yin” e “Yang” é a fora motriz dessa mudana e desenvolvimento, ou seja, cada fenómeno pode pertencer ao “Yin” ou ao “Yang”, mas sempre conterá a semente que dará origem ao estágio oposto (Porkert, 1983; Greten, 2011). Na figura 1 podemos fazer uma descrição do Yin e Yang, das 5 fases e das suas ligações: o centro (terra) como vetor que contribui para o equilíbrio, exerce uma regulação descendente na 1ª metade do movimento e uma regulação ascendente na segunda metade. O Yang ou repleção/ excesso é representado por uma maior atividade acima do centro. O Yin ou depleção/ défice é refletido por uma atividade abaixo do ponto e referência do centro. Segundo Greten, 2008, falamos de Yang ou de Yin consoante este se situa acima ou abaixo do “target value” respetivamente. Tese de Mestrado 2015 13 | P á g i n a 2.1. 1 Teoria das Cinco Fases na Medicina Tradicional Chinesa Os processos circulares representados, na Figura 1 anterior, assumem a tendência da função sinusoidal e integram o conceito de fase. De acordo a medicina ocidental, na figura anterior, podemos verificar que a fase Yang (Madeira e Fogo) é regulada principalmente pelas funções do sistema nervoso simpático, enquanto na fase Yin (Metal e Água) predomina a atividade do sistema nervoso parassimpático. Segundo o Modelo de Heidelberg de MTC, uma fase é a parte de um processo circular, que quando aplicado ao Homem, manifesta as tendências funcionais vegetativas do indivíduo nesse espaço de tempo, ou seja, são as funções internas que se manifestam Figura 1Curva sinusoidal com as Fases Madeira, Fogo, Metal e Água e correspondência com sistema simpático e parassimpático. Fonte: Greten (2008) Tese de Mestrado 2015 20 | P á g i n a Sendo o centro o responsável por nutrir os membros, especialmente o Stomach (distribuidor do qi nutritivum), selecionou-se este conduto para o estudo. A escolha do ponto S34, deve-se por este ser o ponto "rimicum" do conduto. Este termo surge devido à capacidade deste ponto ser rímico, ou seja, dinamizar o "Qi" ao longo da conduto (Porkert, Hempen & Pao, 1995; Hempen, Chow, 2006). Assim, o S34 para além do efeito analgésico local (principalmente em desordens do joelho) e distal (ao longo do conduto), este ponto ainda é utilizado tradicionalmente no aumento de força, alterações neurológicas no membro inferior (Hauer et. al., 2011) e desordens, tais como dor, convulsões ou espasmos do estômago, gastrite e diarreia (Porkert, Hempen & Pao, 1995; Hempen, Chow, 2006), assim como a estimulação das funções metabólicas (Hempen, Chow, 2006; Tong et. al., 2011). 3. Acupuntura A acupunctura é uma componente da MTC utilizada na China para tratamento de doenças (Greten, 2006; Harris et. al., 2005; Harris et. al., 2009) há mais de 4.000 anos (Ernst, 2006; Saad, 2009). Esta técnica tem vindo a prosperar rapidamente nas ultimas décadas como terapia complementar e alternativa da medicina ocidental (Harris et. al., 2005). Figura 4Conduto Stomach. Fonte: Greten (2010) Tese de Mestrado 2015 21 | P á g i n a Na medicina ocidental a primeira descrição da acupunctura foi realizada por um médico ocidental, William Rubruck no século XIII, mas foi no século XVI que a acupunctura foi difundida no Ocidente (Ernst, 2006; Saad, 2009). O contacto com a cultura Ocidental criou o conceito adaptado à acupunctura Chinesa, utilizando o conhecimento de anatomia, bioquímica, fisiologia e patologia (Saad, 2009). Tem sido demonstrado que a acupunctura tem múltiplos efeitos sobre o SNC e periférico. Os acupontos possuem um diâmetro de 0,1 a 5 cm, correspondendo a áreas de condutividade elétrica amplamente aumentadas comparadas às áreas da pele ao redor (Schwartz, citado por Taffarel & Freitas, 2009). A estimulação desses pontos de acupunctura após a inserção das agulhas pode ser feita manualmente através da rotação da agulha até se atingir uma sensação de peso, calor, plenitude, formigueiro ou dor local, sensação comummente designada na literatura como “Qi”. Este efeito é sentido pelo acupunctor pelo “agarrar ou puxar” da agulha pela pele (Porkert, 1995). A agulha utilizada na prática de acupunctura é formada por cabo, corpo e ponta, sendo que o cabo, geralmente, é feito de cobre ou alumínio, e o corpo/ponta podem ser feitos de aço inoxidável, prata, ouro, ferro, alumínio ou cobre. A diversidade na constituição metálica do cabo e corpo/ponta da agulha tem a finalidade de estabelecer uma diferença de potencial entre os dois extremos da agulha, o que é da ordem de 1.800 micro V, elevando-se para níveis em torno de 140.000 micro V, quando a agulha é fixada entre os dedos do acupunctor (Yamamura, 1993). Conforme os estímulos induzidos pela agulha em diferentes recetores nervosos levam a múltiplos efeitos, uma vez que o sistema nervoso dá uma resposta específica conforme a via de condução do estímulo (Yamamura, 1993, cit. in. Onetta, 2005). Segundo a MTC, a tonificação de um ponto de acupunctura, ocorre com o movimento giratório da agulha inserida no sentido horário ou direcioná-la obliquamente no sentido da corrente de energia no canal e, para sedar, dever-se-á proceder de modo inverso. Essas formas específicas de manipulação do ponto de acupunctura e as respostas diversas obtidas (tonificação ou sedação dos órgãos internos) encontram apoio científico, uma vez que, em última instância, cada forma de estímulo gerado pela manipulação da agulha pode liberar neurotransmissores específicos, que podem inibir ou excitar as várias sinapses no nível do sistema nervoso e, com isto, promover respostas também específicas (Yamamura, 1993; Leung, 1975). 3.1 Bases Neurofisiológicas da Acupunctura Existem diversas tentativas para explicar, através de estudos e pesquisas, os mecanismos de ação neurofisiológica da acupunctura. No entanto, apesar de todas as Tese de Mestrado 2015 22 | P á g i n a pesquisas desenvolvidas nos últimos 40 anos apenas existem modelos teóricos explicativos. Estes são: Ação Local: A acupuntura estimula recetores neurológicos periféricos sensitivos, nomeadamente as terminações nervosas livres, compostas predominantemente por fibras a delta, na pele, e no músculo por fibras tipo II e III, que se interligam formando uma rede responsável pela propagação do estímulo nervoso aos vasos sanguíneos e células imunitárias locais (Ferreira, 2010; Seca, 2011). A propagação do estimulo dos recetores periféricos originam o “Reflexo axonal”. Segundo Ferreira e Pinto (2010), este reflexo, que acontece sem a necessidade de um centro de integração medular, vai induzir um aumento do aporte sanguíneo local, devido à libertação de várias substâncias vasoativas como a substância P, bradicininas, CGRP (polipéptido relacionado com o gene de colcitonina), VIP (péptido intestinal vasoativo), Histamina, Serotonina, NGF (fator de crescimento neural), VGF (fator de crescimento vascular), etc. Estas substâncias são responsáveis por alguns dos efeitos observados aquando da punção, nomeadamente, calor e rubor ao redor da agulha, parestesias, prurido ou uma sensaão de peso ou dor tipo “moinha”, atuando como promotores da cicatrização, quer por vasodilatação, quer por neurogénese de vasos sanguíneos (Ferreira, 2010). Para além dos efeitos locais como descritos, ocorre ainda a libertação de substâncias bioquímicas analgésicas como a β endorfina em grandes quantidades, que potenciam a analgesia localmente atuando ao nível dos recetores periféricos sensitivos e bloqueando assim a nocicepção (Ferreira, 2009; Toffarel e Freitas, 2009; Ferreira e Pinto, 2010, cit. in, Seca, 2011). A libertação destas substâncias pelas células inflamatórias locais (granulócitos), demonstrando uma forma de ativação do sistema imunitário pela Acupunctura. Ação segmentar/ medular: A teoria do portão de Melzack e Wall é essencial para a compreensão do efeito segmentar da acupunctura. De acordo com os autores da teoria, uma fibra nervosa mielinizada e de grande velocidade de condução (por exemplo, aβ ou aδ), se estimulada numa área lesada, transporta a sua informação ao SNC mais rapidamente que uma fibra mielinizada e de baixa velocidade de condução que é estimulada pela dor local. Ao chegarem aos cornos posteriores da medula, estas fibras mielinizadas provocam um bloqueio de transmissão do impulso nervoso oriundo das fibras C (mais lentas) (Melzack e Well, citados por Ferreira e Pinto, 2010), através da libertação de encefalinas e GABA, neurotransmissores inibitórios, libertados pelos interneurónios ao nível dos cornos posteriores da medula. Os vários tecidos orgânicos do Tese de Mestrado 2015 23 | P á g i n a nosso corpo, mesmo estando por vezes muito afastados entre si, podem ter a mesma inervação, pois durante o desenvolvimento embrionário tiveram origem no mesmo segmento, o que nos permite compreender que, para obtermos um efeito ao nível de uma determinada raiz nervosa, podemos colocar as agulhas em estruturas com as mesmas inervações que o local afetado, exercendo um efeito nos cornos posteriores da medula espinal ao nível do segmento medular estimulado (Ferreira & Pinto, 2010, cit. in., Seca, 2011). Acão extrasegmentar/ próprioespinalAtua dependendo da intensidade do estímulo e não da sua localização. Ocorre na substância cinzenta periaquedutal no tronco cerebral, propagando-se através dos feixes inibitórios descendentes até todos os cornos posteriores da medula, deprimindo a atividade das células nervosas aqui localizadas (Pereira, 2005). Ação supra-espinal/ centralEste mecanismo atua ao nível do córtex cerebral e propagando-se pela medula espinal pelos feixes inibitórios descendentes. Após o sistema reticular e o tálamo processarem a informação recebida pelo impulso proveniente da acupuntura, o mesmo é conduzido a várias áreas do córtex cerebral, nomeadamente aos centros de processamento de informação como córtex sensitivo primário, o cerebelo, o sistema límbico, o córtex pré-frontal, entre outros, sendo que cada um, por sua vez, vai responder a estes estímulos à sua maneira (Ferreira e Pinto, 2010, cit. in, Seca,2011). O recurso à electroestimulação, permite potenciar este efeito. Novas pesquisas reconhecem a existência dos acupontos em regiões da pele onde se localiza uma elevada concentração de terminações nervosas sensoriais que se relacionam intimamente com nervos, vasos sanguíneos, tendões, periósteo e cápsulas articulares, que quando estimulados permitem acesso direto ao SNC. Estas pesquisas descrevem a presença de um elevado número de mastócitos nos acupontos, quando comparado com outros locais, e os plexos nervosos, elementos vasculares e feixes musculares são reconhecidos como sendo os mais prováveis locais recetores dos acupontos. Outras pesquisas na área da eletrofisiologia evidenciam a existência de pontos de baixa resistência elétrica em algumas áreas da pele que apresentam um aumento da condutabilidade e diminuição da resistência elétrica, sendo que essas áreas coincidem com a descrição clássica dos pontos de acupunctura (Wei et. al., citado por Onetta, 2005). Tese de Mestrado 2015 24 | P á g i n a CAPÍTULO II – PROTOCOLO DE INVESTIGAÇÃO CLINICA Tese de Mestrado 2015 25 | P á g i n a 4. Metodologia A presente investigação inseriu-se num estudo prospetivo randomizado com controlo. A escolha desta abordagem teve como base a questão de investigação que apontou para o efeito da acupuntura na estabilidade postural. 4.1 Questão de Investigação e Objetivo do Estudo Questão da Investigação: - Pode o ponto S34 ter efeito na estabilidade postural em indivíduos saudáveis? Objetivos Gerais: - Avaliar o efeito potencial do ponto S34 na estabilidade postural em indivíduos saudáveis. Objetivos específicos: Verificar a eficácia da técnica “Leopard spot technique” no ponto S34 na estabilidade postural com: - olhos abertos sobre a plataforma - olhos fechados sobre a plataforma - olhos abertos e sobre uma superfície instável - olhos fechados sobre uma superfície instável 4.2 Definição das Hipóteses H1: Será que existem diferenças estatisticamente significativas no aumento da estabilidade postural após acupunctura no grupo experimental e grupo controlo? H2: Existirá diferenças estatisticamente significativas na estabilidade postural entre o experimental e controlo com olhos abertos e olhos fechados? H3: Existirá diferenças estatisticamente significativas estabilidade postural entre o grupo experimental e grupo placebo entre uma superfície estável e instável? Tese de Mestrado 2015 26 | P á g i n a 4.3 Tipo de estudo, seleção da amostra e ética A amostra deste estudo experimental foi constituída por 41 indivíduos saudáveis de ambos os sexos. Para satisfação dos critérios de inclusão aplicou-se, previamente, um questionário. Todos os indivíduos foram esclarecidos acerca dos objetivos da investigação e assinaram, voluntariamente, um termo de consentimento formal. Todos os procedimentos foram efetuados segundo as recomendações de Helsínquia. Consideraram-se como critérios de inclusão indivíduos saudáveis com idades superiores a 18 anos. Como critérios de exclusão: todos os participantes que apresentassem dor aguda muscular ou articular nos membros inferiores; historial diagnosticado de doenças neurológicas centrais ou periféricas; e lesões músculoesquelética como fraturas, roturas, entorses e cirurgias anteriores que pudessem afetar a performance do grupo muscular em estudo; e uso regular de medicação, que possa alterar a dor, o equilíbrio, a coordenação e a memória, assim como a capacidade cognitiva. Amostra n= 42 Exluídos n=1 Randomizado n=41 Grupo experiemntal (GE) n= 21 Grupo Placebo (GC) n=20 Figura 5Desenho do estudo. Tese de Mestrado 2015 27 | P á g i n a 4.4 Instrumentos Para este estudo foram usados os seguintes instrumentos: - Um questionário para avaliar os critérios de inclusão e exclusão. - Um estabilómetro Bertec (BalanceCheck Screener) - Um estadiómetro (Seca® Medical Scales and Measuring Systems®, Birmingham, United Kingdom) para medir altura dos indivíduos; - Agulhas de Insulina BD Micro-Fine® +: 0,25 (31G) x 8mm (Certification “Type A” EN ISSO 11608-2) para realização da técnica “Leopard spot technique”, para desta maneira acupunturar e provocar sangramento mais facilmente (Hauer et. al., 2011). - Unidades de medida da MTC (Cun) 4.4.1 Unidades de medida (Cun) em MTC A medida para encontrar os pontos de acupunctura é o Cun. Este é uma medida tradicional, correspondente à largura de polegar de uma pessoa, ao passo que a largura dos dois dedos indicadores indica a 1,5 cun e a largura de quatro dedos de lado-a-lado é três cuns (Focks, März, e Hosbach de 2008), exemplificado na Figura 6. Figura 6Unidades de medida em MTC. Fonte: Focks, März, e Hosbach (2008) Tese de Mestrado 2015 28 | P á g i n a 4.4.2 EstabilómetroPlataforma Balance Check A plataforma BalanceCheck Screener, de acordo com Bertec®, foi concebida para avaliar a estabilidade/ equilíbrio em pé (estático). Esta plataforma é um instrumento que produz medidas objetivas de progresso estabilidade/ equilíbrio do paciente, permitindo ao utilizador diferenciar a sua prática através da incorporação, avaliação objetiva computadorizada e documentação utilizando práticas de triagem e formação módulos. Na versão completa do sistema, há três aspetos podem ser testados: a capacidade de manter equilibrar sobre uma superfície plana dura (Normal Stability, superfície firme), sobre uma superfície macia (Perturbed Stability, da superfície de espuma), e o movimento máximo no sagital e direções laterais sem perder o equilíbrio (limite de estabilidade). Para a avaliação da estabilidade nesta dissertação utilizou-se os dois primeiros testes. Sobre a superfície plana e dura exige que o paciente fique parado na plataforma numa posição confortável, com pés simetricamente separados, com olhos abertos ou fechados. O teste sobre a superfície macia exige que o paciente fique parado sobre uma superfície de espuma macia, tendo uma almofada compressível (espuma) colocado entre os pés do paciente e plataforma. Estes também se realizaram com olhos abertos e olhos fechados. Estes resultados são comparados com os resultados normais obtidos para uma pessoa da mesma altura que o paciente. Figura 7Diagrama da plataforma. Fonte: (Bertec, 2012) Tese de Mestrado 2015 29 | P á g i n a Os quatro pés da plataforma são ajustáveis permitindo ajustar pequenas variações do chão onde a plataforma está posicionado. A plataforma tem de ser posicionado sobre uma superfície horizontal plana. Os quatro pés da plataforma são ajustáveis permitindo ajustar pequenas variações do chão, na ordem de ± 1/8 "(± 3 mm), onde a plataforma está posicionado. A espuma BalanceCheck é para ser usado nos testes Perturbed Stability, e constituída por um pedaço quadrado de espuma de densidade média dentro de uma capa de vinil, com marcações semelhantes aos na plataforma para ajudar a posicionar os pés do paciente. Há indicações na parte superior da plataforma para ajudar no posicionamento do paciente de pés, mas alguns passos devem ser seguidos a fim de ajudar: - Os pés deveram estar alinhados com a espinha ilíaca antero superior. - O maléolo medial de ambos os pés devem estar alinhados com a linha no maléolo plataforma. - Os pés devem ser simétricas em torno da linha média e as fronteiras externas deveria formar um quadrado imaginário. Figura 8Plataforma com superfície firme e superfície de espuma. Tese de Mestrado 2015 36 | P á g i n a Close.inst com o teste Mann Whitney (por não seguirem uma distribuição normal) e o no Close.st o Teste T (amostra independente). Após verificármos que não existiam diferenças significativas entre os grupos, ou seja, estatisticamente, os grupos são iguais, prosseguiu-se para a verificação dos resultados dentro de cada grupo. Testou-se assim a normalidade com o teste Kolmogorov-Smirnov. No grupo experimental mediante os resultados obtou-se pelo teste Wilcoxon para os dados quem não seguiam a distribuiçao normal (Open.st) e para os outros o Teste T (amostras emparelhadas). No grupo controlo testou-se todos os dados com o Teste T (amostras emparelhadas) por estes seguirem uma distribuiçao normal. Observámos que os valores de p indicam não haver diferenças estatisticamente significativas relativamente a eficácia do ponto S34 na estabilidade. Tabela 4Resultados dentro de cada grupo. Analisando os resultados deste estudo e devido à dimensão da amostra, não foi possível aplicar testes estatísticos robustos para a comparação dos resultados entre os grupos. Porém foi possível apresentar uma avaliação percentual do desemprenho da estabilidade da amostra sobre a plataforma: Tabela 5Avaliação do desemprenho da estabilidade sobre a plataforma da amostra do GE e GC. Testes após acupuntura do S34 Grupo Experimental (n=21) p value Grupo Controlo (n=20) p value Open.st P = 0,260 P = 0,486 Close.st P = 0,930 P = 0,542 Open.inst P = 0,116 P = 0,674 Close.inst P = 0,901 P = 0,305 Grupo Experimental (n=21) Open.st Close.st Open.inst Close.inst Mudanças de posição positivas 28,57% (n=6) 14,29% (n=3) 9,52% (n=2) 38,10% (n=8) Mudanças de posição negativas 23,81% (n=5) 23,81% (n=5) 23,81% (n=5) 23,81% (n=5) Mudanças pouco significativas 47,62% (n=10) 61,9% (n=13) 66,67 (n=14)% 38,09 (n=8) Grupo Controlo (n=20) Open.st Close.st Open.inst Close.inst Mudanças de posição positivas 15,00% (n=3) 25,00% (n=5) 35,00% (n=7) 45,00% (n=9) Mudanças de posição negativas 45,00% (n=9) 25,00 (n=5)% 30,00% (n=6) 30,00% (n=6) Mudanças pouco significativas 40% (n=8) 50% (n=10) 35% (n=7) 25% (n=5) Tese de Mestrado 2015 37 | P á g i n a Constatou-se que no teste Open.st, o grupo experimental apresentou vantagem relativamente ao grupo controlo:  Mais resultados positivos (GE=28,57% e GP= 15%);  Menos resultados negativos (GE= 23,81% e GP=45%);  Os indivíduos com resultados inicialmente patológicos manifestaram mudanças efetivamente positivas de 19,05% e nulas no grupo controlo (Tabela 6). Nos restantes testes estes foram incoerentes. Sub análises revelaram que, apesar de os participantes serem assintomáticos, 5 indivíduos de 21 (23,81%) do GE tiveram resultados patológicos na primeira avaliação no teste Open.st. 4 destes 5 (80%) indivíduos melhorou no GE, porém, 2 indivíduos com valores patológicos do Open.st do GC não melhorou (Anexo 1). Este poderia ser um indício de que os valores patológicos são necessários para evidenciar melhorias. Tabela 6Avaliação do desempenho da estabilidade sobre a plataforma nos indivíduos com resultados inicialmente patológicos. Também se verificou que os valores referentes às mudanças efetivamente positivas e negativas, que são aqueles que manifestam uma maior variação de valores (Tabela 6 e Figura 14 e 15), foram maiores no grupo experimental do que no grupo controlo, permitindo formular a ideia que o S34 teve maior influência no equilíbrio nos indivíduos com resultados inicialmente patológicos. Grupo Experimental (n=21) Open.st Close.st Open.inst Close.inst Mudanças efetivamente positivas (vermelho para verde) 19,05% 4,76% 4,76% 0% Mudanças efetivamente negativas (verde para vermelho) 14,29% 14,29% 4,76% 4,76% Grupo Controlo (n=20) Open.st Close.st Open.inst Close.inst Mudanças efetivamente positivas (vermelho para verde) 0,00% 10,00% 0,00% 5% Mudanças efetivamente negativas (verde para vermelho) 20,00% 5,00% 0,00% 0,00% Tese de Mestrado 2015 38 | P á g i n a Figura 14Comparação entre grupos das mudanças positivas dos indivíduos que tiverem inicialmente resultados patológicos. Figura 15Comparação entre grupos das mudanças negativas dos indivíduos que tiverem inicialmente resultados patológicos. 14,29% 14,29% 4,76% 4,76% 20,00% 5,00% 0,00% 0,00% 0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00% Comparação entre grupos das mudanças efetivamente negativas Experimental Mudanças efectivamente negativas (red) Placebo Mudanças efectivamente negativas (red) Grupo Experimental Grupo Controlo Open.st Close.st Open.inst Close.inst 19,05% 4,76% 4,76% 0% 0,00% 10,00% 0,00% 5% 0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00% Comparação entre grupos das mudanças efetivamente positivas Experimental Mudanças efectivamente positivas (green) Placebo Mudanças efectivamente positivas (green) Open.st Close.st Open.inst Close.inst Grupo Experimental Grupo Controlo Tese de Mestrado 2015 39 | P á g i n a CAPÍTULO IVDISCUSSÃO E CONCLUSÃO Tese de Mestrado 2015 40 | P á g i n a 6. Discussão O objetivo deste estudo consistiu em verificar se o ponto S34 tem efeitos na estabilidade postural em indivíduos saudáveis, sem diagnóstico inicial de défice de estabilidade/ equilíbrio. Nos estudos atuais, a postura é considerada uma interação dinâmica entre o objetivo da tarefa e o meio. Devido à complexidade dos múltiplos sistemas responsáveis pela estabilidade e equilíbrio, é frequente ocorrerem anormalidades daí a importância de explorar novas alternativas de prevenção e tratamento. Na profilaxia com aplicabiliodade nos indivíduos saudáveis para prevenção de lesões, nos idosos para aumento da estabilidade da marcha e prevenção de quedas e nos atletas para melhoria da performance desportiva. Numa alternativa de tratamento este poder aplicar-se nos atletas após lesões desportivas ou nas patologias que deteorizam os sistemas do Controlo Postural (Horak, 1987, Pires, 2006, Burke et. al, 2012). Existem diferentes terapias ocidentais destinadas à prevenção e ao tratamento de distúrbios do Controlo Postural. Posto isto, um objetivo deste estudo consiste na aplicação da MTC para a verificação da técnica de acupuntura como método preventivo ou de tratamento do défice de estabilidade e equilíbrio. Relativamente aos resultados deste estudo, estes indicaram não haver significância estatística do efeito do ponto S34 na estabilidade em indivíduos saudáveis. Tendo em conta estes resultados pressupõe se que este método não manifesta influência no aumento da estabilidade. No entanto, avaliando a Tabela 5 e 6 da avaliação do desemprenho, observámos que a percentagem de mudanças efetivamente positivas e negativas foram significativamente superiores no grupo experimental comparativamente com o grupo placebo, permitindo formular a ideia que o S34 teve maior influência no equilíbrio. Posto isto para averiguar a validade desta formulação, seria importante realizar um diagnóstico de MTC para constatar qual o diagnóstico subjacente a eficácia desta técnica. Numa outra análise verificámos que no teste Open.st o grupo experimental obteve melhores resultados comparativamente com o grupo controlo. Esta diferença foi clara nos indivíduos que manifestaram inicialmente resultados patológicos (mudanças efetivamente positivas), em que o grupo experimental melhorou 19,05% e o grupo controlo 0,00%. Esta conclusão permite levantar a possibilidade de que em situações patológicas o S34 possa favorecer a estabilidade pelo aumento da força (Hauer et. al., 2011). Em contra partida, na avaliação dos outros testes aquando da presença de um estímulo de desequilíbrio (com a superfície instável e/ou olhos fechados), houve um Tese de Mestrado 2015 41 | P á g i n a “agravamento” do desempenho da estabilidade. Esta conclusão pode ser explicada por o aumento da força (consequente do S34) ser insuficiente dado à importância dos sistemas sensoriais propriocetivo e visual. Limitações deste estudo: As limitações deste estudo experimental residem no facto de não estarmos na presença de uma amostra homogénea, tanto pela variação de géneros e idades, como pela variação de resultados iniciais (indivíduos saudáveis e indivíduos com resultados patológicos). Gallamini (2013); Bergamashi et. al (2011), Lee et. al., (2010) e Liu et, al., (2009), comprovaram a eficácia da acupuntura na estabilidade/ equilíbrio numa amostra de indivíduos idosos ou com patologia neurológica. A realização de pesquisas com voluntários saudáveis evita o efeito placebo, pois estes não manifestam qualquer expectativa de melhoria. No entanto, devido ao facto de os voluntários serem supostamente saudáveis poderá constituir a razão da ausência de melhorias estabilométricas. Resultados semelhantes com o mesmo tipo de amostra (indivíduos saudáveis) coincidem com os deste estudo. Possivelmente o uso do ponto S34 não terá favorecido os resultados, dado ter sido usado de forma isolada. Pensa-se que a adição de outros pontos possuísse um efeito sinérgico para a melhoria da estabilidade. 7. Conclusão Este estudo pretendeu verificar os efeitos do ponto S34 na estabilidade postural, como ferramenta suplementar na prevenção e no tratamento de patologias do controlo postural. Concluiu-se, através da análise dos resultados que a acupuntura do S34 não parece melhorar os valores estilométricos em indivíduos saudáveis com valores basais normais. Face a esta situação, outros estudos deveriam ser realizado numa tentativa de explorar participantes com valores patológicos de estabilidade postural que podem manifestar resultados positivos com a utilização deste ponto. Tese de Mestrado 2015 42 | P á g i n a 8. Bibliografia Alonso, M. (2014). Effects of acupuncture on gait of patients with multiple sclerosis. Anjos, A. (2011). Objective assessment of acupuncture effects by microcirculationrelated parameters in patients with proximal femur fracture. Bankoff & Bekedorf (2007)- Neurophysiologic bases of the corporal balance. Revista Digital - Buenos AiresAño 11Nº106 Bertec (2012), Balancecheck screener – Protocol guide, available in www.bertec.com accessed In 15 of September of 2012. Bergamaschi, M., Ferrari, G., Gallamini, M., & Scoppa, F. (2011). Laser Acupuncture and Auriculotherapy in Postural Instability-A Preliminary Report. JAMS Journal of Acupuncture and Meridian Studies, 4(1), 69–74. http://doi.org/10.1016/S20052901(11)60009-5 Borah, D., & Resident, S. (2007). Postural Stability : Effect of Age, 18(April), 7–10. Burke, T. N., Franca, F. J. R., Meneses, S. R. F. D., Pereira, R. M. R., & Marques, a. P. (2012). Postural control in elderly women with osteoporosis: comparison of balance, strengthening and stretching exercises. A randomized controlled trial. Clinical Rehabilitation, 26(11), 1021–1031. http://doi.org/10.1177/0269215512442204 Cardoso, R. (2014). Acupuncture effects on delayed onset muscle soreness, 1, 2–5. Cavalheiro, G. (2010). Análise da postura ereta quieta em diferentes faixas etárias utilizando o discriminante linear Universidade Federal de Uberlândia Faculdade de Engenharia Elétrica Análise da postura ereta quieta em diferentes faixas etárias utilizando o discriminante line. Carvalho RL, Almeida GL: Sensorial and Cognitive Aspects of Postural Control. Rev Neurocienc 2009, 17:156-160. E Horak FB: Postural orientation and equilibrium : what do we need to know about neural control of balance to prevent falls? Age and Ageing 2006, 35:ii7ii11. Cesari & Duarte (2001): Modelagem do controle postural humano. Motor Control, 3, (1):12-27. Domingues, M. (2008) - Treino proprioceptivo na prevenção e reablitação de lesoes nos jovens atletas. Motricidade.Vol.4, num. 4, pp. 30-38. ISSN 1646-107X. Ferreira, E. A. G. (2005). Postura e controle postural : desenvolvimento e aplicaão de método quantitativo de avaliação postural, 114. Ferreira, M. A., & Silva, D. (2002). Universidade do Porto Estabilidade postural nos adultos seniores Estudo da sua variabilidade. Ferreira & Almeida (2010). Acupuntura na Medicina. Lisboa: Lidel. ISBN: 978 972-757575-6. Tese de Mestrado 2015 43 | P á g i n a Freitas SMSF, Duarte M. Métodos de analise do controle postural. Laboratório de Biofísica, Escola de Educação Física e Esporte, Universidade de São Paulo. Artigo online. Disponível em: http://lob.incubadora.fapesp.br/portal/p/nec05.pdf. Acessado em: 14/05/09. Focks C., U. März, and I. Hosbach. (2008). Atlas of acupuncture. 1st, Edinburgh, New York: Churchill Livingstone/Elsevier, 732 p.71. Gago, M. F., Fernandes, V., Ferreira, J., Silva, H., Rocha, L., Bicho, E., & Sousa, N. (2014). Postural stability analysis with inertial measurement units in Alzheimer’s disease. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders Extra, 4(1), 22–30. http://doi.org/10.1159/000357472 Gallamini, M. (2013). Treating Balance Disorders by Ultra-Low-Level Laser Stimulation of Acupoints. JAMS Journal of Acupuncture and Meridian Studies, 6(2), 119–123. http://doi.org/10.1016/j.jams.2013.01.003 Greten, H.J. (2008). The Heidelberg Model of TCM – TCM as a Novel vegetative Medicine? Scientific approach to Chinese Medicine. Heidelberg School Editions: Heidelberg, Germany. Greten, H.J. (2010). Understanding TCM - Scientific Chinese Medicine - The Heidelberg Model. Heidelberg School Editions: Heidelberg, Germany. Greten, H. (2011). Understanding TCM-Scientific Chinese Medicine.- Course Version (5ed). Heidelberg: Heidelberg School Editions. Greten, H.J. (2013). From ancient Chinese medicine to Heidelberg model of TCM: Mental/Emotion state, personal communication (September, 2013 ICBAS – University of Porto). Hauer, K., Wendt, I., Schwenk, M., Rohr, C., Oster, P., & Greten, J. (2011). Stimulation of acupoint ST-34 acutely improves gait performance in geriatric patients during rehabilitation: A randomized controlled trial. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. http://doi.org/10.1016/j.apmr.2010.09.023Hempen, C.-H. and V. Wortman Chow (2006). Pocket atlas of acupuncture. Stuttgart; New York, Thieme. Horak, F. B. (1987). Clinical measurement of postural control in adults. Physical Therapy, 67(12), 1881–1885. http://doi.org/10.2522/ptj.20080227 Horak FB, Henry SM, Shumway-Cook A: Postural Perturbations: New Insights for Treatment of Balance Disorders. Physical Therapy 1997, 77:517-533. Horak, F. B. (2006). Postural orientation and equilibrium: What do we need to know about neural control of balance to prevent falls? Age and Ageing, 35(SUPPL.2), 7–11. Karlsson, A.; Norrlin, S.; Silander, H.C.; Dahl, M.; Lanshammar, H. (2000). Amplitude and frequency analysis of force plate data in sitting children with and without MMC. Clinical Biomechanics, 15, 541-545. Tese de Mestrado 2015 44 | P á g i n a Karimi, M. (2010). The suitability of the force plate to evaluate the stability during quiet standingand analyzing the effects of shoes , gender and age on the standing, 15(1). Kleiner, A. F. R., De Camargo Schlittler, D. X., & Del Rosário Sánchez-Arias, M. (2011). O papel dos sistemas visual, vestibular, somatosensorial e auditivo para o controle postural. Revista Neurociencias, 19(2), 349–357. Laughton, C. a., Slavin, M., Katdare, K., Nolan, L., Bean, J. F., Kerrigan, D. C., Collins, J. J. (2003). Aging, muscle activity, and balance control: Physiologic changes associated with balance impairment. Gait and Posture, 18(2), 101–108. http://doi.org/10.1016/S0966-6362(02)00200-X Lee, Y., Kim, S., Son, T., Kang, D., & Jung, B. (2010). Meridian Electrical Potential Response to Acupuncture Stimulation Between Operator and Subject. JAMS Journal of Acupuncture and Meridian Studies, 3(4), 249–254. http://doi.org/10.1016/S2005-2901(10)60044-1 Loth, E. A., Rossi, Â. G., Cappellesso, P. C., & Ciena, A. P. (2008). Avaliação da influência do sistema vestibular no equilíbrio de adultos jovens através de posturografia dinâmica foam-laser e plataforma de força Evaluation of the influence of vestibular system in the young adults balance through dynamic posturografy foam. Ciências Biológicas E Da Saúde,. Massion, J. (1994). Postural Control System. Current Opinion in Neurobiology,4: 877-887. Martins, M. (2010). Eficiência da estabilomentria e barpodometria estática na avaliação do equilibrio em pacientes vestibulopatas. Mille, M. L., Creath, R. a., Prettyman, M. G., Johnson Hilliard, M., Martinez, K. M., MacKinnon, C. D., & Rogers, M. W. (2012). Posture and locomotion coupling: A target for rehabilitation interventions in persons with Parkinson’s disease. Parkinson’s Disease, 2012. Mochizuki, L., & Amadio, A. C. (2006). AS INFORMAÇÕES SENSORIAIS PARA O CONTROLE POSTURAL, 19(2), 11–18. M.V. González López-Arza, & C. Pérez Rodríguez1, E. V. D. and P. S. (2012). Stabilometry and acupuncture in university students: a longitudinal, controlled, blinded study. Revista International de Acupuntura, 6. Nabeta T. and Kawakita K. (2002). Relief of chronic neck and shoulder pain by manual acupuncture to tender points--a sham-controlled randomized trial. Complementary therapies in medicine, 10 (4), 217-222. Onetta, Ronny Carlos – Bases neurofisiológicas da Acupunctura no tratamento da Dor. Oeste do Paraná, 2005. (Trabalho de conclusão do curso de Fisioterapia do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde). Tese de Mestrado 2015 45 | P á g i n a Panzer, V P; Bandinelli, S.; Hallett, M. (1995). Biomechanical Assessment of Quiet Standing and Changes Associated With Aging. Arch. Phys. Rehabil., 76: 151-157. Porkert, H. (1983). The essentials of Chinese Diagnostics Acta Medicinae Sinensis. Zurich. Paixão jr. M.c.; hechamnn, m. Distúrbios da postura, marcha e quedas. In: FREITAS, E.V.et.al.. Tratado de geriatria e gerontologia. Rio de Janeiro: Guanabara, 2002 Pereira (2005)- Evidências cientÌficas da acção da Acupuntura. Campos dos Goytacazes, v.4, n.7, p. 88-105 janeiro/julho Pires, S. (2006). A influência do exercício terapêutico nos ajustes posturais antecipatórios dos doentes de Parkinson. Porkert, H. - The essentials of Chinese Diagnostics Acta Medicinae Sinensis. Zurich. 1983 Porkert M., C.-H. Hempen, and C.-c. Pao. (1995). Classical acupuncture : the standard textbook. Dinkelscherben, Germany: Phainon Editions and Media GmbH. Porkert, M. (2001). Chinese Medical Diagnostics a Comprehensive Textbook. Shcafflertrasse, Dinkelscherben, Germany: European Edition Rothwell, J. (1994). Control of Human Voluntary Movement. Second Edition. Chapman & Hall. Cambridge. Seca, S. (2011). Efeito agudo da acupunctura na dor lombar crónica. (dissertação de mestrado de medicina chinesa) Scoppa, F., Capra, R., Gallamini, M., & Shiffer, R. (2012). Clinical stabilometry standardization. Gait & Posture, (5), 6–9. http://doi.org/10.1016/j.gaitpost.2012.07.009 Sionara Almeida. (2007). Análise da estabilidade postural de idosos sedentários, praticantes de exercício físico regular e atletas. RBCEH, Passo Fundo, 4, p. 39–47. Soares, A. V. (2010). A contribuição visual para o controle postural. Revista Neurociencias, 18(3), 370–379. Sousa, a, & Tavares, J. M. R. S. (2010). A marcha humana : uma abordagem biomecânica, 1–9. Sousa, A. (2010). Controlo Postural em Marcha Humana: Análise Multifactorial. Sousa, L. (2012). “ Effects of qigong on the balance of elderly people .”(dissertaao de mestrado Medicina Tradicional Chinesa) Teixeira, C. (2010). Equilibrio E Controle Postural. … Journal of Biomechanics= Revista Brasileira de …, 11, 30–40. Tong, J., et al. (2011). Clinical observation on simple obesity reated by acupuncture. Zhongguo Zhen Jiu. 31(8), 697-701. Twicken (2011) Medical Qi Gong and Posture. Acupuncture Today June, 2011, Vol. 12, Issue 06 Tese de Mestrado 2015 52 | P á g i n a Anexo 4 Questionário para seleção da amostra Instruções de preenchimento: As opções devem ser selecionadas com uma cruz (X), no quadrado respetivo. Nas questões abertas, responda nas linhas disponíveis. Dados Pessoais: Nome (primeiro e último): ______________________________________________________ Data de nascimento: ___ / ___ /____ Email:___________________________________ 1. Pratica alguma dor aguda muscular ou articular dos membros inferiores? Sim □ Não □ Nota: Se respondeu sim, o seu questionário termina aqui. Obrigado pela sua colaboração. 2. É portador de alguma patologia neurológica? Sim □ Não □ Nota: Se respondeu sim, o seu questionário termina aqui. Obrigado pela sua colaboração. 3. Tem ou teve recentemente: 3.1) Lesão muscular ou tendinosa na coxa □ 3.2) Lesão ligamentar no joelho ou tornozelo □ 3.3) Lesão meniscal no joelho □ 3.4) Dor na coxa e/ou joelho □ 3.5) Outras patologias que ainda o impeçam de fazer atividade física? Sim □ Não □ Nota: Se respondeu sim, o seu questionário termina aqui. Obrigado pela sua colaboração. 4. Está a tomar medicação com anti-inflamatório? Sim □ Não □ Nota: Se respondeu sim, o seu questionário termina aqui. Obrigado pela sua colaboração. Este questionário foi elaborado pelo estudante de mestrado Tânia Fernandes, sob a orientação do Prof. Dr. Henry Greten e coorientação da Mestre Ana Anjos e Maria João Santos no âmbito do Mestrado em Medicina Tradicional Chinesa e tem como finalidade permitir seleção de participantes para a realizaão de um estudo cujo tema é “Pode a acupuintura do S34 melhorar a estabilidade postural em indivíduos saudáveis”. Muito obrigado pela sua participação.