Relatórios de Estágio realizado na Farmácia de São Paio e na Azienda Ospedaliera Universitaria di Sassari (Italy)

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Farmácia de São Paio Junho de 2016 a Setembro de 2016 Ana Rita Ferreira Ramalho Orientador: Dra. Maria Inês P. R. Machado de Azevedo Nicolau ______________________________________ Tutor FFUP: Prof. Doutora Susana Casal ______________________________________ Outubro de 2016 ÍNDICE ÍNDICE DE FIGURAS VI ÍNDICE DE TABELAS VI LISTA DE ABREVIATURAS VII DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE VIII AGRADECIMENTOS IX RESUMO X PARTE 1 1 1. ORGANIZAÇÃO DO ESPAÇO FÍSICO E FUNCIONAL DA FARMÁCIA 2 1.1. DIREÇÃO TÉCNICA 2 1.2. LOCALIZAÇÃO 2 1.3. HORÁRIO DE FUNCIONAMENTO 2 1.4. ESPAÇO EXTERIOR 3 1.5. ESPAÇO INTERIOR 3 1.5.1. ÁREA DE ATENDIMENTO AO PÚBLICO 3 1.5.2. ÁREA DE ARRUMAÇÃO 4 1.5.3. ÁREA DE RECEÇÃO DE ENCOMENDAS 5 1.5.4. ARMAZÉM 5 1.5.5. LABORATÓRIO 5 1.5.6. GABINETE DA DIREÇÃO TÉCNICA 6 1.6. !RECURSOS HUMANOS 6 2. GESTÃO E APROVISIONAMENTO 6 2.1. SISTEMA INFORMÁTICO 6 2.2. GESTÃO DE STOCKS 7 2.3. ENCOMENDAS 8 2.3.1. FORNECEDORES E CRITÉRIOS DE AQUISIÇÃO 8 2.3.2. REALIZAÇÃO DE ENCOMENDAS 9 2.3.2.1. ENCOMENDA DIÁRIA 9 2.3.2.2. ENCOMENDA INSTANTÂNEA 9 2.3.2.3. ENCOMENDA POR VIA VERDE 10 2.3.2.4. ENCOMENDA AO LABORATÓRIO 10 2.3.3. RECEÇÃO E CONFERÊNCIA DE ENCOMENDAS 10 2.3.4. SISTEMA DE RESERVAS 12 2.3.5. MARCAÇÃO DE PREÇOS 12 II 2.3.6. ARMAZENAMENTO 12 2.3.7. CONTROLOS DE PRAZOS DE VALIDADE 13 2.3.8. DEVOLUÇÕES 13 2.3.9. IRREGULARIDADES E RECLAMAÇÕES 14 2.3.10. MATÉRIAS-PRIMAS E REAGENTES 14 3. DISPENSA DE MEDICAMENTOS E PRODUTOS DE SAÚDE 14 3.1. DISPENSA DE MEDICAMENTOS SUJEITOS A RECEITA MÉDICA 15 3.1.1. !PRESCRIÇÃO MÉDICA 15 3.1.1.1. !RECEITA SEM PAPEL 16 3.1.1.2. !RECEITA MÉDICA MATERIALIZADA 16 3.1.2. !VALIDAÇÃO DA PRESCRIÇÃO MÉDICA 17 3.1.3. !AVALIAÇÃO FARMACÊUTICA E DISPENSA 17 3.1.3.1. AVALIAÇÃO FARMACÊUTICA 17 3.1.3.2. DISPENSA 18 3.1.3.3. MEDICAMENTOS SUJEITOS A RECEITA MÉDICA ESPECIAL 18 3.1.4. REGIME DE COMPARTICIPAÇÃO DE MEDICAMENTOS E SUBSISTEMAS DE SAÚDE 19 3.1.5. !PROCESSAMENTO DE RECEITUÁRIO E FATURAÇÃO 20 3.1.6. !MEDICAMENTOS GENÉRICOS E SISTEMA DE PREÇOS DE REFERÊNCIA 21 3.1.7. !PLANO NACIONAL DE PREVENÇÃO E CONTROLO DA DIABETES MELLITUS 21 3.2. !DISPENSA DE MEDICAMENTOS NÃO SUJEITOS A RECEITA MÉDICA 22 3.2.1. !AUTOMEDICAÇÃO 22 3.3. !MEDICAMENTOS MANIPULADOS E PREPARAÇÕES EXTEMPORÂNEAS 23 3.3.1. !MEDICAMENTOS MANIPULADOS 23 3.3.2. !PREPARAÇÕES EXTEMPORÂNEAS 23 3.4. DISPENSA DE OUTROS PRODUTOS DE SAÚDE 24 3.4.1. !COSMÉTICA E DERMOFARMÁCIA 24 3.4.2. !SUPLEMENTAÇÃO ALIMENTAR 24 3.4.3. !DISPOSITIVOS MÉDICOS 24 3.4.4. !MEDICAMENTOS DE USO VETERINÁRIO 25 4. OUTROS SERVIÇOS PRESTADOS NA FARMÁCIA 25 4.1. !DETERMINAÇÃO DE PARÂMETROS BIOQUÍMICOS E FISIOLÓGICOS 25 4.1.1. PRESSÃO ARTERIAL 25 4.1.2. GLICEMIA 26 4.1.3. COLESTEROL TOTAL E TRIGLICERÍDEOS 26 4.2. !ADMINISTRAÇÃO DE VACINAS E INJETÁVEIS 27 5. RECOLHA DE MEDICAMENTOS 27 III 6. AÇÕES PROMOVIDAS PELA FARMÁCIA DE SÃO PAIO 28 7. FORMAÇÕES 28 PARTE 2 30 CASO 1: BENZODIAZEPINAS 31 1.1. ENQUADRAMENTO 31 1.2. INTRODUÇÃO 31 1.3. ASPETOS HISTÓRICOS 32 1.4. RELAÇÃO ESTRUTURA-ATIVIDADE 32 1.5. MECANISMO DE AÇÃO FARMACOLÓGICA E FARMACOCINÉTICA 34 1.5.1. MECANISMO DE AÇÃO FARMACOLÓGICA 34 1.5.2. FARMACOCINÉTICA 36 1.5.2.1. FASE DE ABSORÇÃO 36 1.5.2.2. FASE DE DISTRIBUIÇÃO 36 1.5.2.3. FASE DE METABOLIZAÇÃO E ELIMINAÇÃO 37 1.6. CLASSIFICAÇÃO E APLICAÇÃO CLÍNICA 37 1.6.1. CLASSIFICAÇÃO 37 1.6.2. APLICAÇÃO CLÍNICA 38 1.6.2.1. INSÓNIA 38 1.6.2.2. ANSIEDADE 39 1.6.2.3. EPILEPSIA 39 1.6.2.3. EPILEPSIA 39 1.6.2.4. ESPASMOS MUSCULARES 40 1.6.2.5. PRÉ-ANESTESIA 40 1.6.2.6. ABSTINÊNCIA ALCOÓLICA 40 1.7. EFEITOS ADVERSOS 41 1.8. PRECAUÇÕES 41 1.9. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS 42 1.10. CONSUMO EM PORTUGAL 42 1.11. PAPEL DO FARMACÊUTICO 43 1.12. CONCLUSÃO 44 CASO 2: INFEÇÕES DO TRATO URINÁRIO 45 2.1. ENQUADRAMENTO 45 2.2. DEFINIÇÃO 45 2.3. EPIDEMIOLOGIA 46 2.4. ETIOPATOGENIA 47 IV 2.5. CLASSIFICAÇÃO 48 2.5.1. ITUS RECORRENTES 48 2.6. SINAIS E SINTOMAS 49 2.7. DIAGNÓSTICO 49 2.8. TRATAMENTO 50 2.9. PAPEL DO FARMACÊUTICO 51 2.10. CONCLUSÃO 51 CONSIDERAÇÕES FINAIS 52 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 54 ANEXOS 59 ANEXO 1 - CRONOGRAMA 60 ANEXO 2 - ESPAÇO EXTERIOR DA FARMÁCIA DE SÃO PAIO 61 ANEXO 3 - ESPAÇO INTERIOR DA FARMÁCIA DE SÃO PAIO 61 ANEXO 4 - SISTEMA INFORMÁTICO 64 ANEXO 5 - RECEITAS MÉDICAS 66 ANEXO 6 - PANFLETO BENZODIAZEPINAS 67 ANEXO 6 - PANFLETO BENZODIAZEPINAS 68 ANEXO 7 - VÍDEO INFEÇÕES DO TRATO URINÁRIO 69 V ÍNDICE DE FIGURAS ÍNDICE DE TABELAS Figura 1. Estrutura geral das 1,4-benzodiazepinas. 32 Figura 2. Mecanismo de ação proposto para as benzodiazepinas. 34 Figura 3. Metabolização de algumas benzodiazepinas utilizadas na clínica. 36 Figura 4. Algoritmo clínico para tratamento de ansiedade patológica. 38 Figura 5. Evolução do consumo de benzodiazepinas entre 2000 e 2012, tendo em conta o tipo e a duração de ação. 42 Figura 6. Principais agentes etimológicos e fatores de risco nas infeções do trato urinário complicadas e não complicadas. 47 Tabela 1. Equipa da Farmácia de São Paio. 6 Tabela 2. Formações assistidas durante o EC. 28 Tabela 3. Classificação das benzodiazepinas quanto ao grupo e subgrupo. 32 Tabela 4. Principais benzodiazepinas comercializadas em Portugal, vias de administração, aplicação clínica, tempo de semi-vida e dose diária recomendada. 37 Tabela 5. Terapêutica antimicrobiana recomendada no tratamento da cistite aguda não complicada em mulheres pré-menopáusicas saudáveis. 49 VI LISTA DE ABREVIATURAS BZD Benzodiazepina CNP Código Nacional de Produto CT Colesterol Total DCI Denominação Comum Internacional DM Dispositivo Médico DT Diretora Técnica EC Estágio Curricular FC Farmácia Comunitária FF Forma Farmacêutica FSP Farmácia de São Paio GABA Ácido Gama-Aminobutírico GH Grupo Homogéneo INFARMED Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I. P. ITU Infeção do Trato Urinário MG Medicamento Genérico MM Medicamento Manipulado MNSRM Medicamento Não Sujeito a Receita Médica MSRM Medicamento Sujeito a Receita Médica PA Pressão Arterial PV Prazo de Validade PVF Preço de Venda à Farmácia PVP Preço de Venda ao Público RMM Receita Médica Materializada RSP Receita Sem Papel SI Sistema Informático SNC Sistema Nervoso Central SNS Sistema Nacional de Saúde TG Triglicerídeos VII DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE Eu, Ana Rita Ferreira Ramalho, abaixo assinado, nº 2011023595, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de ______ Assinatura: ______________________________________ VIII AGRADECIMENTOS Em primeiro lugar, aos meus pais por sempre apoiarem, de forma incondicional, todas as minhas decisões e me tornarem na pessoa que sou hoje, ensinando-me a ser perseverante e lutar pelos meus objetivos. À Bárbara e à Francisca pela constante boa disposição, apoio e carinho que sempre me concederam ao longo destes anos. À restante família, tios e avós, por sempre estarem presentes e disponíveis a dar-me conselhos e a ajudar-me em tudo o que puderam. Aos meus amigos: Diogo Costa, por cinco anos de interminável sofrimento; Paula Fernandes e Ana Cidália Martins, pelos conselhos, paciência, diversão e amizade; Francisco Oliveira, pela paciência infinita, apoio e fé incondicionais que em mim sempre depositou; Maria Manuel Fonseca, Rita Martins, João Rocha, Rafael Ferreira, Catarina Antunes e Inês Cruz por cinco anos incríveis e por estarem sempre presentes. À Prof. Dra. Susana Casal, pela orientação e por todo o apoio e preocupação que demonstrou ter para comigo ao longo do meu período de estágio. À Dra. Inês Nicolau e ao Dr. José Nicolau, por me terem orientado ao longo do meu estágio, pela compreensão demonstrada, pela acessibilidade constante, pelo profissionalismo e por todo o apoio que ainda hoje me proporcionam. Ao Dr. Salazar, à Dra. Ana, à Dra. Alexandra, à Joana e ao Sr. Soares, por todos os ensinamentos, paciência, confiança, boa disposição e simpatia que me transmitiram ao longo de três meses de estágio. Aos Bombeiros Voluntários de Vila Nova de Foz Côa, pelos ensinamentos constantes e por fazerem de mim uma pessoa melhor.# IX 1.5.6. Gabinete da direção técnica O gabinete da DT destina-se ao desenvolvimento de qualquer atividade relacionada com a direção técnica da farmácia, desde a verificação de receituário, à faturação. Aí se realizam também as consultas de nutrição inseridas no programa dietético EasySlim®, efetuadas por uma nutricionista, todas as sextas-feiras. 1.6. !Recursos humanos A equipa de profissionais da FSP é uma mais valia para o bom funcionamento da farmácia e garante a satisfação diária dos utentes. É dotada de um nível elevado de empenho, cooperação, dedicação e conhecimentos técnico-científicos indispensáveis ao bom exercício da prática farmacêutica. O quadro de profissionais da FSP pode ser observado na Tabela 1. 2. GESTÃO E APROVISIONAMENTO 2.1. Sistema Informático O farmacêutico comunitário encarna o papel de gestor do medicamento, sendo obrigatório possuir capacidade de gestão de aspetos administrativos, técnicos e económicos, garantindo a existência de stocks que satisfaçam a procura de medicamentos pelos utentes. O sistema informático (SI) utilizado pela FSP é o 4 Digital Care® (Anexo 4). Este consiste num programa simples, de fácil utilização e bastante intuitivo, constituindo uma ferramenta indispensável à realização e à gestão de todas as atividades diárias da farmácia, sem a qual seria virtualmente impossível o atendimento aos utentes nos dias atuais devido, sobretudo, a toda a burocracia e verificação requeridas para a dispensa de um medicamento. O SI permite agilizar e facilitar o 6 Colaborador Função Dra. Maria Inês Nicolau Farmacêutica Diretora Técnica e Gestora Dr. José Salazar Farmacêutico Adjunto Dr. José Luís Nicolau Farmacêutico e Gestor Dra. Alexandra Afonso Farmacêutica Dra. Ana Reis Farmacêutica Joana Rocha Técnica de Farmácia Nuno Soares Técnico de Farmácia Tabela 1. Equipa da Farmácia de São Paio. atendimento ao utente e dispensa de medicamentos, possibilitando a consulta de toda a informação científica (contraindicações, reações adversas, interações medicamentosas e posologia recomendada) referente aos diversos produtos através da introdução do seu Código Nacional de Produto (CNP), diminuir os erros humanos, conferir preços e validades, registar prestação de serviços, gerir stocks, reservas, encomendas e devoluções de produtos, gerir o receituário, incluindo a sua faturação, correção e emissão de lotes, entre outras funcionalidades. Este SI permite a realização de um atendimento personalizado e facilitado, pois permite a criação de fichas de cliente que permitem a consulta do historial de vendas realizadas a um utente específico, o que agiliza, sobretudo, a venda de MSRM’s genéricos pois permite consultar qual o laboratório de preferência do utente quando este não o sabe, o que acontece regularmente. Permite também o estabelecimento de fidelização por pontos, o que incentiva o utente a recorrer sempre à mesma farmácia. Cada funcionário da FSP possui um código individual que permite o acesso ao programa e que é necessário para abrir qualquer funcionalidade do mesmo. O programa atribui a cada código um respetivo nível de acesso e permite rastrear todos os processos efetuados em determinado período de tempo, o que facilita o esclarecimento de situações de dúvida que possam surgir no dia a dia da FSP. Durante o EC na FSP tive a oportunidade de explorar todas as funcionalidades do SI 4 Digital Care®, excetuando as áreas de acesso restrito apenas aos funcionários efetivos da farmácia. Pude efetuar receção de encomendas, devoluções, gestão e criação de reservas, realizar encomendas instantâneas, executar vendas e registo de aplicação de injetáveis e outros serviços, bem como, controlo e alteração, caso necessário, dos PV’s. 2.2. Gestão de stocks Nos dias atuais, devido às dificuldades que têm surgido ao nível dos ganhos das farmácias, tornou-se fulcral e imperativa uma gestão de stocks muito eficiente e controlada que possa garantir os stocks mínimos necessários para assegurar o suprimento das necessidades dos utentes, não originando, simultaneamente, uma quantidade excessiva de medicamentos em armazém e para que haja um controlo rigoroso dos gastos nos mesmos, evitando o comprometimento da viabilidade económica da farmácia. Para além disto, a FSP possui um armazém com espaço bastante limitado, tornando-se a gestão de stocks um assunto de bastante importância também por questões logísticas. É também necessário ter em atenção que, segundo o INFARMED, “as farmácias têm de ter em stock mínimo três medicamentos de cada grupo homogéneo, de entre os cinco com Preço de Venda ao Público (PVP) mais baixo” [6]. Para esta tarefa, o SI torna-se indispensável em todo o processo, pois permite comparar preços, fazer estatísticas de rotatividade, realizar a encomenda dos produtos e estabelecer valores de stock mínimo e máximo, o que permite a recolocação automática dos fármacos vendidos, ao suge- 7 rir a sua encomenda ao responsável no momento da sua realização, evitando assim a ocorrência de rutura de stock. A gestão de stocks é efetuada pela DT e pelo farmacêutico adjunto. Embora se trate de um processo informatizado, podem ocorrer alguns erros humanos, quer na realização das encomendas, quer na dispensa dos medicamentos. Deste modo, é necessário confirmar periodicamente os stocks dos medicamentos e proceder ao seu acerto, se necessário, de forma a corrigir os erros e maximizar a produtividade da farmácia. A existência de stocks corretos é uma mais valia pois permite minimizar o tempo de espera do utente ao balcão pois, no próprio terminal em que se está a realizar o atendimento, é possível verificar a existência do produto na farmácia e o número de unidades disponíveis para venda. Enquanto estagiária, não me é permitido efetuar gestão de stocks. No entanto, uma vez que efetuava a receção de encomendas e armazenamento de medicamentos e outros produtos de saúde, apercebia-me frequentemente de possíveis erros ao nível dos stocks, sendo-me depois explicado como se deveria proceder neste caso. Também pude ver, principalmente por observação da forma de atuação da DT, como deve ser efetuada a gestão de stocks numa farmácia, decidindo os produtos que devem ser encomendados, em que quantidade e selecionando os contratos e fornecedores mais benéficos para a gestão sustentável da farmácia. 2.3. Encomendas 2.3.1. Fornecedores e critérios de aquisição As encomendas na FSP são realizadas por duas vias distintas: diretamente aos laboratórios ou aos armazenistas. A FSP conta com a Alliance Healthcare® e com a Cooprofar® como principais fornecedores e a Plural®, a Empifarma® e a GreenMed® como fornecedores secundários. Os fornecedores são selecionados de acordo com o serviço que apresentam, dando-se especial importância a fatores como pontualidade da entrega, periodicidade de encomendas, tipo de produtos fornecidos, condições de pagamento, satisfação dos pedidos e estado de conservação dos produtos. No caso particular da Alliance Healthcare®, esta tornou-se o principal fornecedor uma vez que a FSP está integrada num grupo de compras com plataforma na Alliance Healthcare® o que fornece inúmeras vantagens, como: bonificação no preço dos produtos. As encomendas realizadas diretamente aos laboratórios não são realizadas diariamente e só devem ser executadas caso o produto em questão não esteja disponível nos armazenistas ou caso se pretenda adquirir maiores quantidades de produtos, dando direito a bonificações e/ou descontos especiais. Estas são realizadas por nota de encomenda ou por intermédio de delegados de informação farmacêutica e só devem ser realizadas caso a relação quantidade/preço justifiquem a encomenda direta, levando esta mais tempo a chegar à farmácia. 8 2.3.2. Realização de encomendas 2.3.2.1. Encomenda diária Todos os produtos existentes na FSP possuem uma ficha de produto no programa 4 Digital Care®. Esta inclui várias informações relativas ao produto, tais como: definição do produto, CNP, EAN (European Article Number) ou, quando não existente, código interno atribuído na farmácia, fabricante, stock mínimo e máximo, Preço de Venda à Farmácia (PVF), PVP, histórico de compras e vendas e informação científica. O SI, usando a informação de stocks mínimo e máximo e a quantidade vendida em determinado dia, gera, automaticamente, uma lista de “Faltas” onde se encontram os produtos que são necessários encomendar de forma a que o stock mínimo esteja sempre satisfeito, evitando a rutura de stock. Todos os dias são realizadas pelo menos duas encomendas: uma à hora de almoço (até às 13:15h) e outra ao fim do dia, antes do fecho da farmácia. Durante a validação da encomenda, é necessário rever todas as sugestões de encomenda, confirmá-las e, caso necessário, escolher o fornecedor que oferece as melhores condições para determinado produto. Ao longo do meu EC, foi-me permitido observar por diversas vezes a realização das encomendas diárias. Disto, pude concluir a importância da seleção da quantidade correta e bem considerada dos produtos a encomendar, bem como a escolha do respetivo fornecedor. Esta seleção acertada constitui uma mais valia pois implica custos mais baixos para a farmácia e evita a devolução do produto no momento da receção, caso se note uma discrepância entre o PVF do fornecedor escolhido e um outro fornecedor. 2.3.2.2. Encomenda instantânea Para além das duas encomendas programadas, ao longo do dia é necessário realizar outras encomendas aos fornecedores. Estas são feitas, usualmente, quando, no momento do atendimento, a farmácia não possui o produto requerido. As encomendas instantâneas são realizadas por telefone ou pelo gadjet informático de cada fornecedor, que está instalado em alguns dos terminais da farmácia. Em ambos os casos é possível confirmar a disponibilidade do produto, no entanto, esta torna-se mais vantajosa por telefone, pois permite a comunicação direta com os operadores da empresa, permitindo ao farmacêutico, em tempo real, informar o utente da disponibilidade do produto e da data e hora de chegada do mesmo à farmácia. Esta comunicação direta é também uma vantagem quando se fala de produtos rateados, pois permite a encomenda de pelo menos uma caixa do produto, o que constitui uma vantagem para a farmácia por possuir um medicamento praticamente esgotado que, devido a este facto, pode não ser encontrado em todas as farmácias. Após iniciar o atendimento ao balcão, realizei inúmeras encomendas instantâneas, a maioria por telefone. Apesar de este tipo de encomenda poder ser realizada através do gadjet, sempre fui aconselhada a efetuar a encomenda por telefone, pois permitia ter a certeza de que o produto se 9 encontrava de facto disponível. Por vezes, se a urgência do utente não fosse demasiada ou o produto em falta fosse habitual na farmácia, em vez de efetuar uma encomenda instantânea, encaminhava o produto para a lista das “Faltas” de modo a ser encomendado aquando da realização da encomenda diária. Por outro lado, quando o medicamento não se encontrava disponível em armazenista ou a urgência do utente não lhe permitia aguardar pela chegada da encomenda, era possível, devido a parcerias existentes, “pedir emprestado” a uma farmácia vizinha, ficando, desde logo, esse produto reservado para a mesma, sendo reposto assim que chegasse à FSP. 2.3.2.3. Encomenda por Via Verde A realização de encomendas por Via Verde encontra-se disponível desde 15 de fevereiro de 2016 e tem como objetivo melhorar e facilitar o acesso a medicamentos pertencentes à lista de medicamentos cuja exportação e distribuição intracomunitária é sujeita a notificação prévia ao INFARMED. Os produtos elegíveis para a encomenda por Via Verde estão em constante atualização e foram listados pelo INFARMED através da Circular Informativa nº 019/CD/100.20.200 [7]. Aquando da dispensa do medicamento, o SI envia uma mensagem ao farmacêutico responsável pela dispensa referindo que o medicamento que está a dispensar está incluído na lista de MSRM’s com direito a encomenda por Via verde. Assim, após conclusão da venda e utilizando o número da receita médica, é possível encomendar a quantidade de produto necessária para satisfazer a quantidade vendida, salvaguardando-se, assim, a continuidade do tratamento do doente. Durante o período de atendimento ao público foram várias as vezes em que efetuei encomendas por Via Verde. Como referi acima, estas são bastante importantes para garantir a manutenção do stock do medicamento na farmácia. O medicamento sujeito a Via Verde que notei ser mais vendido na FSP é o Lovenox®. 2.3.2.4. Encomenda ao laboratório A encomenda direta aos laboratórios é realizada especialmente para produtos sazonais e de dermocosmética, por intermédio de delegados de informação farmacêutica pertencentes ao laboratório ao qual se pretende fazer a encomenda, conseguindo-se melhores condições de compra. 2.3.3. Receção e conferência de encomendas Todos os dias a FSP recebe inúmeras encomendas de múltiplos fornecedores que têm de ser devidamente rececionadas antes dos produtos serem armazenados na farmácia. Desta forma, torna-se crucial a execução correta da receção e conferência de encomendas, evitando erros que possam afetar os stocks e, consequentemente, o atendimento ao público. Na FSP as encomendas feitas à Alliance Healthcare®, fornecedor principal, chegam em grande número, distribuídas por 3 períodos ao longo do dia: de manhã às 8:30h (encomenda realizada ao fim do dia anterior), início da tarde às 15:00h (encomenda realizada à hora de almoço e encomendas instantâneas) e fim da tarde às 18:00h (normalmente encomendas instantâneas). Para além destas, chegam também à 10 farmácia encomendas de produtos realizadas a outros fornecedores, mas que, no entanto, são em menor número. Quando os produtos chegam à farmácia, vêm acomodados em caixas próprias e numeradas, permitindo verificar na fatura a que encomenda dizem respeito. Os produtos de frio vêm em caixas identificadas (no caso da Alliance Healthcare® as caixas possuem tampa azul) e devem ser imediatamente colocados no refrigerador para que não percam as suas características. Também os medicamentos estupefacientes e psicotrópicos devem ser imediatamente arrumados no cofre. Estes vêm acondicionados em sacos de plástico com o aviso “Medicamento Controlado”. Na FSP, como esta ação é realizada antes da receção da encomenda, o produto arrumado é assinalado no duplicado da fatura, evitando que este não seja tido em conta, provocando erros de stock. Seguidamente, os originais das faturas são separados do duplicado, sendo arquivados separadamente por fornecedor. Os duplicados são utilizados para conferência da respetiva encomenda. De seguida, confere-se o número da referida fatura, o número dos caixotes correspondentes e associa-se o registo da encomenda efetuada no SI. A conferência da encomenda inicia-se com a leitura ótica, ou manual, do CNP de todos os produtos a rececionar. Caso o produto se encontre reservado, o SI envia um alerta aquando da introdução do código, sendo o produto imediatamente separado dos restantes. Após a leitura do código devem confirmar-se as quantidades enviadas e rececionadas do produto, o PVF, o PVP, o prazo de validade e o total da fatura, conferindo se à encomenda em questão foi atribuída a necessidade de pagamento de uma FEE. Após finalizar a conferência, é necessário introduzir o número da fatura e a data de vencimento do pagamento. Terminada a receção, surge no ecrã uma lista dos produtos que não foram recebidos e que devem permanecer na lista de “Faltas” para que o responsável pela encomenda saiba que deve tentar um outro fornecedor de modo a não haver ruturas de stock. Finalizada a receção, devem satisfazer-se as reservas, de forma a que, caso o utente regresse perguntando se o produto já chegou à farmácia, o farmacêutico possa verificar imediatamente no SI, apenas introduzindo ou consultando a ficha do cliente (pois caso a reserva se encontre satisfeita o SI envia automaticamente uma mensagem de alerta de chegada do produto quando aberta a ficha de cliente). Após satisfazer as reservas o SI permite enviar SMS ao utente informando que o produto reservado já se encontra na farmácia. Caso existam produtos de venda livre e MNSRM’s, é necessário proceder, de seguida, à impressão de etiquetas com o código atribuído ao produto (CNP ou código interno na farmácia), PVP e valor do imposto sobre o valor acrescentado. No final, é necessário apontar no duplicado da fatura o código atribuído pelo SI à receção realizada, facilitando a sua consulta caso se detete algum problema com a mesma. Quando iniciei o meu EC na FSP, a primeira tarefa em mim depositada, excetuando a arrumação e armazenamento de medicamentos e outros produtos de saúde, foi a receção de encomendas e tudo o que lhe está inerente. Esta tarefa, bem como a arrumação e armazenamento, foi de extrema importância, pois permitiram-me contactar com os medicamentos familiarizando-me com o seu nome comercial, dosagem, FF, tamanho de embalagem e ação farmacológica, o que tornou, posteriormente, o meu atendimento aos utentes mais rápido, fácil e eficaz. 11 2.3.4. Sistema de reservas Recorre-se a esta sistema quando o produto pretendido não se encontra na farmácia, ou por estar esgotado ou por não ser tão vendido e por isso não existir em stock. No ato da venda é possível realizar uma reserva no SI, com o nome do utente e o produto em causa, podendo o utente optar por pagar de imediato, criando-se uma reserva paga, ou posteriormente no ato da entrega, reserva não paga. É possível também escolher a data de expiração da reserva. Estes dados ficam todos registados no talão da reserva, que é emitido em duplicado, sendo entregue o original ao utente e ficando a cópia para a farmácia, que é depois anexado ao produto em questão durante a sua receção. Durante a entrega do produto ao utente, a reserva é dada como entregue no SI. Durante todo o estágio, tive a oportunidade de realizar todas as operações do processo da reserva, desde a encomenda do produto, receção, armazenamento até à dispensa do mesmo. 2.3.5. Marcação de preços Os MSRM’s possuem um PVP previamente estabelecido e já impresso na cartonagem, não sendo este responsabilidade da farmácia. Nos restantes produtos, o PVP é determinado pela farmácia, sendo por isso apelidados de “produtos de marcação”. Nestes casos, o PVP é definido tendo em conta margens de lucro fixas e estabelecidas pela farmácia, podendo ser alterado a qualquer momento. 2.3.6. Armazenamento Após a receção da encomenda, procede-se ao armazenamento dos produtos. Este é executado de forma gradual à medida que haja disponibilidade dos funcionários da farmácia para tal. A arrumação dos produtos é sempre feita com base no PV, sendo que os produtos com PV inferior devem ser colocados à frente para que sejam vendidos mais rapidamente, - método First Expire, First Out - facilitando o correto escoamento de stock. No caso de os produtos não apresentarem PV, deve seguir-se a regra First In, First Out, ou seja, os produtos mais antigos são os primeiros a ser vendidos. Os medicamentos com maior urgência de armazenamento são os que necessitam de ser conservados a temperaturas entre os 2ºC e os 8ºC (no frigorífico), seguindo-se os estupefacientes e psicotrópicos que devem ser armazenados no cofre. Os restantes produtos são armazenados nos respetivos locais a uma temperatura inferior a 25ºC, humidade inferior a 60%, com luminosidade e ventilação adequadas. Os produtos de venda livre são expostos em lineares, gôndolas e expositores perto da área de atendimento ou atrás do balcão, de modo a ficarem à vista dos utentes. Ao longo de todo o meu EC efetuei armazenamento e arrumação de produtos e medicamentos. Estes foram muito importantes no decorrer do estágio pelas razões referidas no ponto 2.3.3. 12 2.3.7. Controlos de prazos de validade O controlo de PV’s é de extrema importância numa farmácia, quer a nível económico, quer a nível da saúde e segurança dos pacientes. Este deve ser realizado em duas alturas distintas: aquando da receção da encomenda ou mensalmente. No momento da receção os PV’s são atualizados quando o PV do produto recebido é mais curto do que o PV já registado no SI, ou quando o stock do produto em questão é zero e, nesse caso, o PV deve ser atualizado para o do produto recebido. Na FSP, todos os meses é impressa uma lista dos produtos cujos PV’s expiram nos meses seguintes. Inicialmente, a lista incluía produtos cujo PV terminava nos três meses seguintes; no entanto, mais tarde, passaram também a ser incluídos produtos cujo PV terminasse nos 5 meses seguintes. Este controlo tem como objetivo retirar da farmácia os produtos prestes a expirar de circulação na farmácia, devolvendo-os ao fornecedor com a indicação de PV a expirar. No entanto, antes da devolução, os produtos são colocados de parte para que sejam escoados o mais rápido possível e, só caso isto não aconteça, são devolvidos ao fornecedor. Simultaneamente, quando forem encontrados produtos cujo PV não corresponda ao PV mencionado na ficha do produto, este deve ser imediatamente corrigido. Para além do controlo de PV’s que efetuei todas as vezes em que procedi à receção de uma encomenda, também tive a oportunidade de efetuar controlo e correção de PV’s mensais. 2.3.8. Devoluções Existem inúmeros motivos pelos quais é necessário proceder-se à devolução de um produto no dia a dia de uma farmácia. Servem de exemplo: casos em que o utente desistiu do produto, erros na encomenda, PVF demasiado elevado, PV demasiado curto, embalagens danificadas e inapropriadas para venda, suspensão imediata de comercialização decretada pelo INFARMED por inconformidades encontradas no lote do medicamento, comercialização não autorizada, entre outros motivos. O processo de devolução é realizado recorrendo ao SI. Inicialmente, deve selecionar-se a opção “Devoluções” e criar uma nova devolução. Seguidamente, deve introduzir-se o código do produto que se pretende devolver, selecionar a fatura correspondente e introduzir o motivo da devolução. Antes da conclusão da devolução esta deve ser sempre controlada por uma segunda pessoa. Ao concluir a devolução é emitida a nota de devolução em triplicado. A terceira via, devidamente assinada pelo motorista que efetua o transporte aquando do momento da recolha do produto, deve permanecer na farmácia como comprovativo da devolução, enquanto que o original e o duplicado são enviados para o fornecedor, após assinados e carimbados pelo responsável pela devolução. A devolução pode ser ou não aceite pelo destinatário. Caso este a aceite, é regularizada pela troca por outro produto ou pela emissão de uma nota de crédito. Caso rejeitada, o produto é novamente enviado à farmácia, sendo considerado uma quebra contabilística. Após quebra, os produtos são enviados para devida destruição. 13 Foram várias as vezes em que efetuei devoluções de produtos, sobretudo devido a PVF elevado ou engano no envio do produto. Aquando da devolução, é necessário ter em atenção a data de receção do produto, pois os fornecedores apenas aceitam devoluções que não excedam um determinado número de dias após a receção da encomenda e a remoção da etiqueta com o PVP, caso se trate de um produto de venda livre. 2.3.9. Irregularidades e reclamações Por vezes, no decorrer da receção de uma encomenda, deparamo-nos com irregularidades que tornam necessário contactar diretamente com o fornecedor, tais como: produto em falta que foi faturado, troca de um produto por outro muito semelhante, engano no envio de um produto, entre outros. Nestes casos, após contactar com o operador do armazenista, é atribuído um número à reclamação efetuada. A reclamação deve, posteriormente, ser registada num dossier destinado às devoluções e reclamações. Neste registo deve constar: definição do produto, CNP, quantidade em falta, número da fatura, data e número da reclamação. Durante o estágio tive oportunidade de efetuar reclamações. Estas são sempre efetuadas por telefone e é de extrema importância anotar o número atribuído à reclamação pelo armazenista, bem como a causa da reclamação de modo a facilitar a resolução da mesma. 2.3.10. Matérias-primas e reagentes As matérias-primas e os reagentes utilizados pela FSP na preparação de preparações extemporâneas e MM’s são encomendados pela mesma via dos restantes produtos e armazenados em condições apropriadas segundo as indicações fornecidas pelo fabricante. São acompanhados pelo respetivo boletim de análise e cópia da fatura. 3. DISPENSA DE MEDICAMENTOS E PRODUTOS DE SAÚDE A principal atividade do farmacêutico comunitário, em última análise, é a dispensa de medicamentos e produtos de saúde. O farmacêutico, sendo o último profissional de saúde a contactar com o utente antes de este iniciar a terapêutica a ele destinada, tem uma responsabilidade acrescida, devendo efetuar um aconselhamento sério, direcionado ao utente, simples e preciso fornecendo-lhe toda a informação indispensável à utilização correta do medicamento, de forma a assegurar a sua eficácia e segurança [4]. Os medicamentos para uso humano encontram-se divididos em duas grandes categorias: os medicamentos sujeitos a receita médica e os medicamentos não sujeitos a receita médica. 14 3.1. Dispensa de medicamentos sujeitos a receita médica 3.1.1. !Prescrição médica Segundo o Decreto-Lei nº 176/2006, de 30 de agosto [5], os MSRM’s têm um PVP previamente estabelecido e só devem ser dispensados em farmácias mediante apresentação de receita médica, devendo esta categoria incluir os medicamentos que: a) Possam constituir um risco para a saúde do doente, direta ou indiretamente; b) Possam constituir um risco, direto ou indireto, para a saúde, quando sejam utilizados com frequência em quantidades consideráveis para fins diferentes daquele a que se destinam; c) Contenham substâncias, ou preparações à base dessas substâncias, cuja atividade ou reações adversas seja indispensável aprofundar; d) Se destinem a ser administrados por via parentérica. Na FSP a grande maioria das dispensas são MSRM’s e, como tal, dá-se com a apresentação da receita médica correspondente. Atualmente, a prescrição médica deve apresentar o medicamento designado pelo seu DCI, ou seja, por substância ativa (SA), referindo também a FF, a dosagem e a dimensão da embalagem. Este facto permite ao utente selecionar um medicamento pertencente ao grupo homogéneo (GH) - conjunto de medicamentos com a mesma composição qualitativa e quantitativa em SA, FF, dosagem e via de administração - do medicamento prescrito, no qual deve estar incluído pelo menos um medicamento genérico (MG) existente no mercado [8]. Este método permite favorecer a utilização de medicamentos genéricos e dissociar marcas de medicamentos a uma patologia específica. No entanto, o médico prescritor tem a opção de apresentar justificação da privação do utente de exercer o seu direito de opção [8]: •Exceção a) art. 6º - prescrição de um medicamento com margem ou índice terapêutico estreito, conforme informação prestada pelo INFARMED; •Exceção b) art. 6º - reação adversa prévia: suspeita reportada ao INFARMED, de intolerância ou reação adversa a um medicamento com a mesma SA, mas identificado por outra denominação comercial; •Exceção c) art. 6º - continuidade de tratamento superior a 28 dias: prescrição de medicamento destinado a assegurar a continuidade de um tratamento com duração estimada superior a 28 dias, devendo o prescritor mencionar. Nas exceções a) e b), o utente não tem direito de opção. Por outro lado, na exceção c), o utente pode optar por medicamentos com PVP igual ou inferior ao do medicamento prescrito [8]. Caso a receita não apresente exceções, é obrigatória a dispensa de um dos cinco medicamentos mais baratos, salvo se o utente apresentar preferência por um de preço superior. De acordo com o enquadramento legal, as farmácias devem ter disponíveis para venda, no mínimo, três medicamentos que pertençam ao mesmo GH, de entre os cinco mais baratos [8]. 15 correspondendo a comparticipação do Estado a 85% do PVP das tiras de teste e 100% nos restantes produtos. A FSP, como será referido mais adiante, realiza também medições gratuitas dos valores de glicemia. 3.2. !Dispensa de medicamentos não sujeitos a receita médica Segundo o Decreto-Lei nº 176/2006, de 30 de agosto [5], considera-se um MNSRM “qualquer medicamento que não preencha nenhuma das condições necessárias a um medicamento para ser considerado MSRM”. A sua utilização é, desta forma, prática recorrente no sistema de saúde. No entanto, apesar de não requererem prescrição médica, estes não deixam de ser medicamentos, devendo limitar-se a situações clínicas definidas, autolimitadas e passíveis de automedicação estabelecidas de acordo com as características do medicamento. Para além das farmácias, os MNSRM’s podem ser dispensados em outros locais denominados: Locais de Venda de Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica. Uma vez que este tipo de medicamentos é, maioritariamente, adquirido sem indicação médica, é de extrema importância a realização de um aconselhamento farmacêutico cuidado e rigoroso. 3.2.1. !Automedicação Segundo o INFARMED, “a automedicação é a utilização de MNSRM’s de forma responsável, sempre que se destine ao alívio e tratamento de queixas de saúde passageiras e sem gravidade, com a assistência ou aconselhamento opcional de um profissional de saúde” [16]. A recorrência à farmácia comunitária em busca de MNSRM’s para automedicação e indicação farmacêutica é habitual. Desta forma, o farmacêutico, enquanto especialista do medicamento, deve encontrar-se qualificado para efetuar um aconselhamento rigoroso, procedendo à educação do doente, orientando-o na escolha do MNSRM e informando-o de que a automedicação deverá possuir um uso limitado e não é recomendada durante a gravidez ou aleitamento, entre outras situações específicas. Antes de dispensar qualquer MNSRM o farmacêutico deve efetuar uma análise cuidada do historial clínico do utente: sintomas apresentados e sua duração, persistência, recorrência e intensidade; se é portador de algum tipo de patologia; se toma alguma medicação; história familiar, intolerâncias; se já tomou alguma outra atitude para resolver o problema e se esta resultou ou não. Esta análise auxilia o farmacêutico a tomar uma decisão após ponderar a real necessidade da medicação: dispensar ou não dispensar o medicamento solicitado. O farmacêutico pode optar por indicar a utilização de medidas não farmacológicas ou pode resolver que o utente deve ser encaminhado para o médico. Em algumas situações, a decisão do farmacêutico não agrada ao utente e, desta forma, cabe ao farmacêutico agir pacientemente, tentando demonstrar ao utente que a automedicação é um assunto sério e que, quando mal aplicada, pode produzir consequências graves. 22 Ao longo do meu estágio pude verificar situações de utentes que, antes de se dirigirem ao posto médico, recorriam à farmácia e ao farmacêutico com o objetivo de obterem medicação adequada para o seu problema. As situações mais frequentes em que isto se verificava diziam respeito a utentes que apresentavam sintomas de constipação, micoses nos pés e onicomicoses, dores musculares e pernas cansadas. Em muitas destas situações pude aconselhar o utente a tomar MNSRM adequados aos sintomas apresentados. No entanto, em alguns dos casos que se demonstravam mais complexos ou de origem não muito clara encaminhei o utente para o médico a fim de efetuar um diagnóstico mais preciso e correto da sua patologia. 3.3. !Medicamentos manipulados e preparações extemporâneas 3.3.1. !Medicamentos manipulados A Portaria nº 594/2004, de 2 de junho [17] define um MM como “qualquer fórmula magistral ou preparado oficinal preparado e dispensado sob a responsabilidade de um farmacêutico”. Qualquer farmácia que prepare MM’s tem obrigatoriamente de possuir o equipamento mínimo necessário [18]. As matérias-primas utilizadas nas preparações de manipulados devem cumprir as exigências da respetiva monografia inscrita na Farmacopeia Portuguesa, sendo também necessário o preenchimento de uma ficha de receção de matérias-primas [19]. A preparação do MM deve reger-se pelo descrito no Formulário Galénico Português. Após a sua preparação deve ser preenchida a respetiva ficha de preparação. De seguida, procede-se ao acondicionamento do MM, sendo depois efetuada a rotulagem da embalagem, devendo esta fornecer toda a informação necessária ao doente (nome da preparação, quantidade preparada, data de preparação, lote, prazo de validade, PVP, condições de conservação e instruções especiais eventualmente indispensáveis para a utilização do medicamento: «agite antes de usar», «uso externo») [19]. A DT deve, assim, zelar para que sejam respeitadas as BPF durante a preparação de MM’s [19]. Na FSP raramente são elaborados MM’s. Quando um utente solicita esse serviço, caso a farmácia não tenha possibilidade de o executar, o pedido é enviado para outra farmácia que o realiza e envia o produto para a FSP. 3.3.2. !Preparações extemporâneas As preparações extemporâneas correspondem, geralmente, a pós ou granulados para suspensão ou solução oral, de baixa estabilidade, preparadas no ato da venda, mediante reconstituição com água purificada. Estas devem ser preparadas cumprindo as mesmas exigências dos MM’s. 23 3.4. Dispensa de outros produtos de saúde 3.4.1. !Cosmética e dermofarmácia De acordo com o Decreto-lei nº115/2009, de 18 de maio [20], os produtos cosméticos ou dermofarmacêuticos podem ser definidos como “qualquer substância ou preparação destinada a ser posta em contacto com as diversas partes superficiais do corpo humano, designadamente epiderme, sistemas piloso e capilar, unhas, lábios e órgãos genitais externos, ou com os dentes e as mucosas bucais, com a finalidade de, exclusiva ou principalmente, os limpar, perfumar ou modificar o seu aspeto”. Este tipo de produtos não está à venda exclusivamente em farmácias, pelo que é de grande importância o conhecimento aprofundado acerca destes produtos por parte dos profissionais de saúde, de forma a proporcionar um aconselhamento eficiente e adequado a cada utente, ganhando assim a sua confiança. 3.4.2. !Suplementação alimentar Os suplementos alimentares não requerem obrigatoriamente indicação e aconselhamento farmacêutico para a sua utilização. No entanto, estes são produtos com taxas de venda consideráveis, sobretudo os que se destinam a melhorar o desempenho académico e conferir mais vitalidade ao organismo. Desta forma, torna-se mais uma vez crucial o conhecimento do farmacêutico acerca dos efeitos destes produtos, para assim garantir o melhor atendimento e aconselhamento possível, evitando possíveis interações dos suplementos com a medicação que o utente possa estar a tomar de forma habitual ou esporádica. 3.4.3. !Dispositivos médicos Os dispositivos médicos (DM’s) englobam uma grande quantidade de produtos com inúmeras finalidades de uso. Estes atingem o objetivo terapêutico através de mecanismos não farmacológicos, metabólicos ou imunológicos, sendo essa a principal característica que os distingue dos medicamentos. Os DM’s podem ser divididos em várias subcategorias, de que são exemplo: DM’s ativos, DM’s implantáveis; DM’s implantáveis ativos; DM’s para investigação clínica; DM’s de uso único; DM’s feitos por medida; entre outros [21]. De acordo com o Decreto-lei nº145/2009, de 17 de junho [22], os DM’s dividem-se em quatro classes de risco determinadas tendo em conta a duração do contacto com o corpo humano, a invasibilidade, a anatomia afetada e os riscos potenciais que decorrem da sua conceção técnica e fabrico. Na FSP, embora o stock destes produtos seja limitado, é com facilidade que se efetua a sua encomenda e receção em tempo útil. É de salvaguardar a parceria com a Hospifarma de Santa Martinha que disponibiliza muitos dos DM’s com ação ortopédica, quando estes apresentam stock nulo na farmácia. 24 3.4.4. !Medicamentos de uso veterinário Segundo o Decreto-lei nº184/97, de 26 de julho [23], um medicamento de uso veterinário é “todo o medicamento destinado a animais”. Estes podem ser dispensados em farmácias e nos restantes locais legalmente autorizados para o efeito. Na FSP a procura por este tipo de produtos não é muito elevada. 4. OUTROS SERVIÇOS PRESTADOS NA FARMÁCIA A FSP oferece outros serviços de saúde para além da dispensa de medicamentos e outros produtos de saúde. Estes serviços consistem na determinação de parâmetros bioquímicos e fisiológicos, a administração de medicamentos injetáveis e vacinas não incluídas no PNV, bem como outros serviços realizados por outros profissionais de saúde, de que são exemplo as consultas de nutrição EasySlim®. 4.1. !Determinação de parâmetros bioquímicos e fisiológicos Na FSP, como parte integrante do ato farmacêutico, são prestados alguns serviços, tais como: determinação da PA, TG, CT, glicemia e ácido úrico. Estes serviços visam a melhoria geral da saúde dos utentes com base na prevenção e controlo dos parâmetros bioquímicos de forma regular e na sua zona de residência. No seguimento das determinações, caso estas apresentem valores fora do normal, os profissionais de saúde podem conceder um aconselhamento personalizado que vise abordar medidas farmacológicas e não farmacológicas destinadas a contrariar o problema. Durante o meu EC pude efetuar inúmeras vezes a determinação de parâmetros bioquímicos, bem como da PA. Durante os atendimentos foram inúmeras as vezes em que tive necessidade de utilizar os conhecimentos adquiridos ao longo do curso, sobretudo, no aconselhamento aos utentes hipertensos, diabéticos ou com hipercolesterolemia. A FSP possui bastantes utentes com hipertensão, no entanto, muitos deles são afetados sobretudo por hipertensão sistólica isolada. Uma das grandes dificuldades com que me deparei foi a quantidade de utentes que altera a posologia indicada pelo médico, sem conhecimento deste. Por isso, tive várias vezes de os convencer a procurarem o médico para, assim, reverem a sua medicação procedendo, se necessário ao ajuste da dose de forma correta e controlada. 4.1.1. Pressão Arterial A medição regular da PA é de grande importância, principalmente, para os utentes hipertensos com terapia anti-hipertensora iniciada e para doentes em risco de desenvolver qualquer tipo de doença cardiovascular (DCV). Na FSP a medição é realizada recorrendo a um aparelho de braço automático. Aquando da primeira medição, é fornecido ao utente um cartão de registo de valores onde são introduzidas a data, valor da PA sistólica, valor da PA diastólica, ritmo cardíaco e, alter- 25 nativamente, valores de glicemia, CT, TG e ácido úrico. Este cartão permite aos utentes elaborar um registo dos seus parâmetros para depois mostrar ao médico, auxiliando-o na sua monitorização e permitindo detetar casos em que possa ser necessário alterar a medicação. Antes de efetuar a medição, é necessário ter em conta vários fatores que podem interferir com os valores de PA obtidos, tais como: ansiedade, cansaço, ter tomado café nos trinta minutos anteriores, entre outros. Desta forma, devemos aconselhar o utente a descansar um pouco antes da medição e aconselhá-lo a não tomar café na meia hora antes de se deslocar à farmácia para efetuar a medição. Devemos aconselhar o utente a não falar durante a medição e a retirar pulseiras e relógios que possam apertar demasiado o braço. No caso de a camisola não ser demasiado grossa é preferível efetuar a medição por cima da mesma, evitando o efeito de “garrote”. São muito frequentes os casos em que é necessário o farmacêutico encaminhar o utente para o médico com a finalidade de discutir a terapia futura, devido aos valores de PA se encontrarem fora dos limites desejáveis para a sua boa condição física. 4.1.2. Glicemia A monitorização da glicemia é de grande importância, especialmente, nos doentes diabéticos e pré-diabéticos. Para além disto, a população mais idosa pode conter indivíduos incapacitados física e/ou psicologicamente para manusear as máquinas, tiras e lancetas inerentes à medição, bem como as seringas de insulina que possam estar a administrar. Torna-se assim de extrema relevância o utente ter a possibilidade de efetuar esta medição num local próximo da sua residência e de fácil acesso onde, para além de efetuar a medição, recebe um serviço personalizado e gratuito de um profissional de saúde com a capacidade de interpretar os resultados obtidos. Para a medição da glicemia o utente deve encontrar-se em jejum (pelo menos oito horas). Caso isto não aconteça, pode efetuar-se a medição, tendo o cuidado de informar o utente de que o resultado obtido deve ser interpretado tendo em conta a hora aproximada da última refeição e que um resultado elevado pode não ser sinal de doença. Para além disto, em utentes que não são diabéticos, caso se obtenha um resultado acima dos valores de referência, o mais correto é encaminhar o utente para o médico a fim de despistar qualquer patologia (Diabetes Mellitus ou não) que possa estar a provocar os valores elevados. 4.1.3. Colesterol Total e Triglicerídeos O CT e TG, juntamente com outros parâmetros, traduzem o risco de desenvolver DCV, patologias muito frequentes na sociedade atual e que cada vez afetam um maior número de indivíduos, levando a níveis preocupantes de morbilidade e mortalidade. A medição do CT e TG é em tudo semelhante à medição da glicemia, excetuando o “chip” e tiras de medição utilizados. No caso dos TG é necessário existir uma deslipidação eficaz do dedo a lancetar, de forma a eliminar qualquer tipo de interferência que possa ocorrer ao nível da medição. Apesar de não ser necessário estar 26 em jejum para efetuar a medição do CT, é importante informar o utente de que deve encontrar-se em jejum de doze horas para realizar a medição dos TG. A medição do CT e TG pode vir acompanhada de aconselhamento acerca de medidas não farmacológicas que podem ser tomadas para a manutenção ou correção dos valores obtidos. A adoção de um estilo de vida mais saudável, com prática de exercício físico regular e uma alimentação saudável, por vezes suplementada com produtos disponíveis na farmácia que visam a redução do CT ou dos TG, é muitas vezes suficiente para controlar estes parâmetros. No entanto, em pacientes que, apesar das alterações ao estilo de vida e da suplementação, não consigam manter valores normais, deve ser aconselhado a visita ao médico, de forma a iniciar terapêutica farmacológica, salvaguardando a importância de monitorizar os valores, verificando a eficácia das medidas tomadas. 4.2. !Administração de vacinas e injetáveis A FSP presta aos seus utentes o serviço farmacêutico de administração de injetáveis intramusculares e subcutâneas, bem como de vacinas não presentes no PNV. Este serviço deve ser prestado por farmacêuticos devidamente habilitados (na FSP está a cargo do Dr. Nicolau, do Dr. Salazar, da Dra. Alexandra, da Dra. Ana) e representa uma comodidade para os utentes, uma vez que, após adquirirem o injetável ou vacina na farmácia, não necessitam de se deslocar ao centro de saúde para proceder à sua administração. Para além dos utentes que necessitam da administração esporádica de vacinas ou injetáveis, existe uma fração reduzida de doentes diabéticos que, por incapacidade e idade avançada, não consegue administrar as injeções de insulina, sendo este serviço de grande importância para estes utentes. Todas as aplicações de injetáveis devem ser registadas. O SI da FSP possui uma área destinada a este registo, sendo necessário introduzir nome do utente, dados referentes ao injetável, data e nome do farmacêutico responsável pela administração. 5. RECOLHA DE MEDICAMENTOS A ValorMed®, criada em 1999, resultou da colaboração entre a Indústria Farmacêutica, Distribuidores e Farmácias que arcaram com a responsabilidade de executar um sistema autónomo de recolha e tratamento de resíduos de medicamentos de uso humano, resíduos de embalagens de medicamentos e produtos de uso veterinário [24]. Na FSP, o contentor encontra-se acessível aos utentes no gabinete destinado à medição dos parâmetros bioquímicos, o que confere a possibilidade dos profissionais da farmácia, uma vez que este é visível a partir do balcão de atendimento, controlar o depósito dos medicamentos. Quando o contentor se encontra completo é necessário fechá-lo e pesá-lo, procedendo-se de seguida ao preenchimento de uma ficha que inclui o nome e número da farmácia, o peso do contentor, a ru- 27 brica do responsável pelo fecho, número do armazenista, data de recolha e rubrica do responsável pela recolha. 6. AÇÕES PROMOVIDAS PELA FARMÁCIA DE SÃO PAIO Com o objetivo de prestar um melhor serviço e alertar os utentes para possíveis problemas de saúde, a FSP promove todas as semanas, à sexta-feira, rastreios gratuitos de nutrição e consultas no âmbito da dieta EasySlim. Para usufruir deste serviço, os utentes devem proceder à marcação do rastreio gratuito com a nutricionista disponível. Seguem-se as consultas de estabelecimento do plano nutricional: primeiramente a dieta deve ser sobretudo proteica, excluindo por completo a ingestão de hidratos de carbono, seguindo-se uma fase de manutenção do peso. Quando o utente alcança o peso ideal deve regressar esporadicamente à farmácia para consultas de controlo. Como este plano se encontra inserido no programa dietético EasySlim, a FSP possui disponíveis para venda todos os produtos necessários à dieta fornecidos pela marca, sendo de especial interesse para os utentes as gelatinas à base de fruta com zero porcento de açúcar. Para além disto, durante o meu período de estágio foi realizada uma sessão de degustação dos produtos EasySlim. Atividades executadas no âmbito do EC e promovidas pela FSP: •Distribuição de panfletos informativos referentes ao tema “Benzodiazepinas”; •Realização de inquéritos aos utentes da FSP, no âmbito do estudo promovido pela FarmaInove® com tema “Polimedicação nos Idosos”; •Partilha de vídeo informativo nas redes sociais relativo a Infeções do Trato Urinário. 7. FORMAÇÕES A constante atualização de conhecimentos é essencial na profissão farmacêutica. Durante o período de estágio tive a oportunidade de participar nas formações apresentadas na Tabela 2: 28 Tema Responsável Local Data Horas Proteção Solar Bioderma® FSP 07/06/2016 1 Dieta EasySlim® EasySlim FSP 20/06/2016 1 Academia de Formação Lierac® Lierac® Ales Groupe Portugal 29/06/2016 4 Tabela 2. Formações assistidas durante o EC. Considero que as três formações a que assisti durante o EC na FSP foram de grande relevância para a execução do meu trabalho. As formações ministradas pela Bioderma® e EasySlim® foram muito úteis pois forneceram informação acerca dos produtos disponíveis para venda na FSP, indicando as situações nas quais devem ser aconselhados. Por outro lado, apreciei bastante a formação patrocinada pela Lierac® pois, para além de ter abordado todos os produtos da sua gama, forneceu bastante informação acerca dos vários problemas da pele (sobretudo envelhecimento e proteção solar), conselhos acerca de higiene diária e forma de aplicação dos produtos, o que melhorou em muito o meu atendimento aos utentes. 29 PARTE 2 Trabalhos realizados no âmbito do estágio curricular em Farmácia Comunitária.# 30 CASO 1: BENZODIAZEPINAS 1.1. Enquadramento No decorrer do estágio na FSP tornou-se evidente o número de utentes que recorrem a benzodiazepinas (BZD’s), sobretudo para tratamento de ansiedade e insónia. Após observação atenta e colocação de perguntas acerca do consumo destes fármacos aquando do momento da dispensa, pude perceber que a maioria dos utentes da FSP que efetuavam tratamento com BZD’s pertenciam a faixas etárias mais elevadas, sendo, sobretudo, indivíduos do sexo feminino. No entanto, a situação tornou-se preocupante quando me apercebi que a grande maioria dos tratamentos eram já efetuados de forma crónica, quando este deve estar compreendido entre 2 e 4 semanas, havendo queixas por parte dos utentes de que o medicamento já não efetuava o efeito pretendido. Outro aspeto que me suscitou preocupação foi a quantidade de utentes que surgiam na farmácia e requisitavam a dispensa de uma BZD sem apresentação de receita médica, sendo que, quando esta lhe era recusada argumentavam: “mas eu já tomo isto há anos” [sic]. Deste modo, após discussão com a DT, decidi elaborar panfletos informativos (Anexo 6) explicando o que são as BZD’s e para que são utilizadas, efeitos adversos, como se pode interromper o tratamento e alternativas farmacológicas e não farmacológicas para tratar ansiedade e insónia. A distribuição de panfletos foi dirigida a qualquer utente que surgisse na FSP solicitando uma BZD. Esta era sempre acompanhada por um aconselhamento dirigido à utilização segura e correta das BZD’s, no qual o farmacêutico desempenha um papel fundamental, uma vez que pode auxiliar o utente a encontrar alternativas para o tratamento da sua patologia, bem como ajudar a perceber e controlar possíveis efeitos devidos ao seu uso prolongado ou interrupção do tratamento, uma vez que esta pode também produzir efeitos indesejáveis no organismo. 1.2. Introdução Existem poucas classes de fármacos cuja popularidade e aceitação seja semelhante às atribuídas às BZD’s desde que estas começaram a ser comercializadas na década de 60 para o tratamento da ansiedade e insónia [25]. Isto deve-se ao facto das BZD’s apresentarem um bom perfil de segurança uma vez que, ao contrário dos barbitúricos antes utilizados para tratamento de ansiedade e insónia, não provocam depressão do centro respiratório e raramente provocam a morte em casos de overdose. Para além disto, demonstram ser eficientes e ter bastante especificidade no tratamento das patologias para as quais estão indicadas, quando administradas por curtos períodos de tempo [26]. Apesar de serem maioritariamente utilizadas devido aos seus efeitos ansiolítico e hipnótico, as BZD’s podem ser prescritas para tratamento de epilepsia, como relaxantes musculares, na indução de anestesia ou em situações de abstinência alcoólica [27]. O período de tempo indicado para o tratamento efetuado com recurso a BZD’s é de 2 a 4 semanas. No entanto, estas são frequentemente utilizadas de forma crónica podendo levar ao sur- 31 • BZD’s de duração intermédia (12 a 40 horas): alprazolam, estazolam, flunitrazepam, lorazepam, oxazepam e temazepam; • BZD’s de longa duração (40 a 250 horas): bromazepam, clordiazepóxido, clobazam, clonazepam, clorazepato, nordiazepam, diazepam, flurazepam, halazepam, quetazolam, nitrazepam, prazepam e quazepam. Para além disto, é necessário ter em conta que, de forma geral, são necessárias 5 semi-vidas para o fármaco ser eliminado completamente do organismo, tornando o número de horas que a BZD permanece no organismo consideravelmente longo [40]. 1.6.2. Aplicação clínica Como referido, as BZD’s são fármacos depressores seletivos do SNC, sendo que, os seus efeitos variam desde o efeito hipnótico ao efeito ansiolítico, como demonstrado na Tabela não interferindo com outro tipo de funções cerebrais [26]. Na prática clínica, estão indicadas como ansiolíticos no tratamento da ansiedade e ataques de pânico, como hipnóticos no tratamento da insónia e parassónias (sonambulismo ou terror noturno), como anticonvulsivantes no tratamento de convulsões e epilepsia, como relaxantes musculares esqueléticos no tratamento de espasmos musculares, em cirurgia na redução da ansiedade do paciente e como pré-anestésicos e em situações de abstinência alcoólica ou privação aguda de barbitúricos [41]. Apesar de possuírem ações farmacológicas semelhantes, as suas propriedades farmacocinéticas são de extrema importância na seleção da BZD que deve ser utilizada para cada situação clínica específica que seja apresentada [32]. Geralmente, as BZD’s utilizadas como hipnóticos possuem potência elevada, tendo capacidade de modificar as condições do sono quando administradas em doses relativamente baixas. Por outro lado, as BZD’s utilizadas como ansiolíticos são menos potentes, permitindo assim o estabelecimento de uma janela terapêutica em que é possível obter uma ação ansiolítica sem que haja uma interferência significativa no sono do paciente [42]. 1.6.2.1. Insónia As BZD’s utilizadas mais frequentemente no tratamento da insónia são o flurazepam e as BZD’s de ação curta: triazolam e temazepam [33]. Os hipnóticos benzodiazepínicos há muito demonstraram a sua eficácia no tratamento da insónia a curto prazo quando comparados com a administração de placebo. Estes reduzem o tempo de adormecimento e o número e duração de despertares noturnos e aumentam o tempo de sono total (aumento do sono tipo NREM [non-raid eye movements]) [26,41]. No entanto, é necessário ter em consideração que a utilização de BZD’s pode ser associado a fenómenos nocivos para a saúde do paciente. Estes vão desde a deterioração do sono até à dependência do fármaco, uma vez que a sua utilização crónica pode agravar os problemas de insónia [42]. Para além dos fármacos referidos acima, BZD’s anteriormente indicadas no tratamento da ansiedade (diazepam e clorodiazepóxido) podem ser utilizadas como hipnóticos devido à sua absorção rápida ao nível gastrointestinal. No tratamento da insónia em idosos e 38 doentes hepáticos são também aconselhados o lorazepam e o oxazepam, uma vez que possuem tempos de semi-vida curtos e não apresentam metabolitos ativos [32]. 1.6.2.2. Ansiedade Já vários estudos comprovaram a eficácia das BZD’s no tratamento do Transtorno de Ansiedade Generalizada e ataques de pânico como medicamentos de utilização esporádica em crises agudas. O seu uso mais regular pode também auxiliar a redução de ansiedade antecipatória e agorafobia. No entanto, as BZD’s demonstram ser mais eficazes na redução dos sintomas físicos associados à ansiedade e não tanto aos sintomas psíquicos [43]. Por outro lado, apesar de segura, a utilização de BZD’s em monoterapia de longo prazo é provável de originar tolerância e dependência, havendo necessidade de aumentar cada vez mais a dosagem administrada. Segundo manuais de psicofarmacologia, deve ser dada preferência ao uso de BZD’s de longa ação como o diazepam e o clonazepam. No entanto, o lorazepam, o oxazepam e o alprazolam (ação intermédia) são escolhas bastante utilizadas uma vez que são acumulados em quantidades reduzidas no organismo. O prazepam também é uma boa escolha pois o seu metabolito ativo é libertado de forma lenta na corrente sanguínea [32]. 1.6.2.3. Epilepsia 1.6.2.3. Epilepsia As BZD’s representam uma classe de fármacos de grande importância no controlo da epilepsia. São consideradas fármacos de primeira linha no tratamento agudo de convulsões associadas a estados de mal epilético ou a situações de trauma pós-anóxico, abstinência alcoólica, estados febris e intoxicações por estricnina ou toxina tetânica. Nestas situações são utilizados usualmente diazepam, clonazepam e nitrazepam [36,45]. 39 Figura 4. Algoritmo clínico para tratamento de ansiedade patológica. *Até 12 semanas, incluindo fase de descontinuação. ** Em combinação com terapêutica base caso seja diagnosticada perturbação psicotica, afetiva ou de ansiedade (adaptado de [44]). 1.6.2.4. Espasmos musculares Devido à sua capacidade em diminuir o tónus muscular devido ao efeito relaxante da musculatura esquelética, as BZD’s são utilizadas em casos de paralisia cerebral, lesão da medula espinal, esclerose múltipla e no tratamento de espasmos musculares que se formam em torno de articulações afetadas por processos inflamatórios ou traumáticos causados por torcicolos, posição incorreta durante o sono, lesões desportivas, entre outras [36]. 1.6.2.5. Pré-anestesia O diazepam, o clorodiazepóxido e o lorazepam podem ser utilizados na indução da anestesia, uma vez que apresentam maior segurança que os barbitúricos, apesar de não serem tão eficazes. Podem ainda ser utilizados em pacientes que vão realizar endoscopias e na normalização do ritmo cardíaco [46]. 1.6.2.6. Abstinência alcoólica Um dos mecanismo de atuação do etanol no organismo baseia-se na sua ação agonista do GABA. Devido a este e a outros mecanismos que envolvem direta ou indiretamente outros sistemas de neurotransmissores, o consumo abusivo de álcool leva à dependência química e, desta forma, a sua interrupção repentina pode originar síndrome de abstinência alcoólica. Na fase inicial de desintoxicação, as BZD’s são fármacos de primeira escolha que auxiliam a atenuar estados de agitação, tremores, delirium tremens, insónia, convulsões e alucinações que possam surgir devido ao estado de abstinência [47]. O diazepam, o lorazepam, o clorodiazepóxido e o oxazepam demonstraram eficácia neste tipo de situações [32]. 40 Fármaco Via de administração Aplicação clínica T1/2 (horas) Dose diária (mg) Alprazolam O Ansiedade, agorafobia 12 ± 2 0,25 a 0,50 Bromazepam O Insónia, ansiedade 25 ± 5 1,5 a 10 Clobazam O Ansiedade, epilepsia - 15 a 60 Clordiazepóxido O, IM, IV Ansiedade, abstinência alcoólica, pré-anestesia 15 ± 3 20 a 100 Clorazepato O Ansiedade, convulsões 2,0 ± 1 3 a 20 Diazepam O, IM, IV Ansiedade, epilepsia, miorelaxante, pré-anestesia 45 ± 10 5 a 15 Estazolam O Insónia 15 ± 5 1 a 2 Flurazepam O Insónia 70 ± 20 15 a 30 Flunitrazepam O Insónia - 0,5 a 2 Lorazepam O, IM, IV Ansiedade, pré-anestesia 15 ± 3 2 a 10 Midazolam IV, IM Pré-anestesia 2,0 ± 0,5 7,5 a 15 Nitrazepam O Insónia 20 ± 5 5 a 10 Oxazepam O Ansiedade 8,0 ± 2 15 a 30 Quazepam O Insónia 35 ± 5 7,5 a 15 Prazepam O Ansiedade - 20 a 40 Temazepam O Insónia 10 ± 3 7,5 a 30 Triazolam O Insónia 3,0 ± 1 0,125 a 0,25 Tabela 4. Principais BZDs comercializadas em Portugal. Vias de administração (O: oral, IM: intramuscular, IV: intravenosa), aplicação clínica, tempo de semi-vida e dose diária recomendada (adaptado de [29]). 1.7. Efeitos adversos Apesar de formarem uma classe de fármacos relativamente segura, as BZD’s, como qualquer medicamento, podem apresentar efeitos adversos. Estes são equivalentes para todas as BZD’s, no entanto, podem ser mais ou menos acentuados tendo em conta as características farmacocinéticas (potência, tempo de semi-vida, lipossolubilidade), duração do tratamento e dosagem utilizada de cada uma [27]. Geralmente, os efeitos adversos associados às BZD’s são pouco intensos e consistem maioritariamente em fraqueza muscular, cansaço, sonolência, dores abdominais, náuseas, vómitos, diarreia, dores torácicas e/ou articulares e incontinência urinária [48]. Quando utilizadas em doses relativamente elevadas pode ocorrer o surgimento de reações alérgicas cutâneas, anemia hemofílica, nistagmo, ataxia e alterações no ciclo menstrual [26]. Como referido, todas as BZD’s têm capacidade de provocar sedação. No entanto, a sua utilização frequente origina tolerância diminuindo este efeito. Ainda assim, este efeito sedativo deve ser tido em conta quando estão implicadas situações de condução de máquinas e veículos, atividades potencialmente perigosas ou funções que requerem estado de alerta permanente [26]. Por outro lado, a utilização de BZD’s, mesmo que a curto prazo, pode originar efeitos adversos ao nível de várias áreas cognitivas, mais particularmente na formação e consolidação de memórias, situação apelidada de amnésia anterógrada. Esta perda de memória deve-se ao facto da memória de curto prazo não ser armazenada como memória de longo prazo, no entanto, apenas memórias adquiridas imediatamente após a administração da BZD são afetadas. A administração simultânea de etanol pode aumentar a frequência e intensidade com que ocorre amnésia anterógrada, bem como a administração de doses mais elevadas ou BZD’s mais potentes [49]. O tratamento com BZD’s não deve exceder as 4 semanas, no entanto, só muito raramente este período é respeitado. A utilização prolongada desta classe pode criar situações de dependência física e psíquica caracterizadas pelo surgimento de tolerância ao fármaco (sobretudo no tratamento da insónia) e síndrome de abstinência após interrupção repentina do tratamento. Este síndrome surge principalmente quando se utilizam BZD’s de curta duração e traduz-se por sintomas de que são exemplo a ansiedade, insónia, vómitos, irritabilidade, diarreia, anorexia, ataxia, convulsões e alucinações [36]. Para além dos efeitos referidos, as BZD’s podem provocar efeitos paradoxais como ansiedade, pesadelos, alucinações, taquicardia, alucinações e alterações do comportamento. Normalmente, estes são sinal de abuso da utilização de sedativos, principalmente em idosos [48]. 1.8. Precauções Existem situações em que a utilização de fármacos benzodiazepínicos deve ser ponderada e controlada por parte dos profissionais de saúde devido aos efeitos colaterais que estes possam provocar no organismo do paciente. Idosos: esta classe apresenta risco mais elevado de desenvolver efeitos adversos, nomeadamente, vertigens, ataxia e distúrbios cognitivos e comportamentais (confusão e delirium), devido a 41 uma maior sensibilização do SNC, aumentando também o risco de queda e consequente fratura do fémur. Desta forma, o tratamento deve ser iniciado recorrendo a doses baixas que podem ser aumentadas gradualmente se necessário [49]. Crianças: as crianças, sobretudo as de menor idade, apresentam maior sensibilidade aos efeitos dos fármacos que atuam sobre o SNC. Nesta faixa etária, as BZD’s são usadas, principalmente, como antiepiléticos ou como sedativos em endoscopias digestivas. Nos recém-nascidos há possibilidade de ocorrência de depressão prolongada do SNC, uma vez que estes ainda não são capazes de biotransformar de forma eficiente estes fármacos [50]. Gravidez e amamentação: Apesar da composição do leite materno não ser afetado caso a lactante se encontre a tomar BZD’s, estes fármacos são capazes de atravessar a barreira placentária contribuindo para a ocorrência de depressão das funções vitais do feto. Desta forma, a administração durante a gravidez deve ser ponderada, avaliando a relação custo/benefício [51]. Miastenia grave: as BZD’s podem piorar a atividade muscular aumentando o risco de insuficiência respiratória [43]. Síndrome de apnéia e hipopnéia obstrutiva do sono: devido ao seu efeito miorelaxante, as BZD’s podem provocar a diminuição do tónus muscular da hipofaringe, agravando a obstrução das vias aéreas [52]. Depressão pré-existente: quando utilizadas em monoterapia por períodos longos de tempo ou em doses elevadas, as BZD’s podem exacerbar ou evidenciar uma depressão já existente, possibilitando o aumento do risco de desenvolver comportamentos suicidas, sobretudo se se tratar de uma depressão psicótica [53]. 1.9. Interações medicamentosas As interações farmacológicas mais frequentemente associadas às BZD’s são as destes fármacos com outros depressores do SNC, tais como álcool e barbitúricos. Apesar destas interações serem uma mais valia em situações cirúrgicas o uso concomitante destes fármacos pode produzir depressão excessiva. Estes efeitos aditivos são evidentes quando se efetua a administração simultânea de BZD’s com etanol, analgésicos narcóticos (com intensificação da euforia, o que pode conduzir ao aumento da dependência psíquica), fenotiazinas e anticonvulsivantes. No entanto, mais raramente, estes efeitos também são observados aquando da utilização de anti-histamínicos, anti-hipertensores e anti-depressivos tricíclicos. Para além do efeito depressor excessivo, podem ocorrer interações ao nível hepático, particularmente na metabolização de fármacos exercida pelo citocromo P450. É exemplo disto o prolongamento do tempo de semi-vida do diazepam quando administrado simultaneamente com a cimeitidina [37]. 1.10. Consumo em Portugal Portugal é um dos países da Europa que apresenta índice mais elevado de consumo de BZD’s, apresentando, entre 2000 e 2012, um grande consumo de ansiolíticos, hipnóticos e sedativos (96 42 DHD [dose diária definida por 1000 habitantes/dia]) comparativamente a outros países europeus como a Noruega (62 DHD), a Dinamarca (31 DHD) ou a Itália (53 DHD). Entre 1995 e 2003, o consumo de BZD’s em Portugal Continental aumentou 21,7%, no entanto, julga-se que o consumo atual apresenta valores mais reduzidos devido à crescente precaução médica relativa à prescrição desta classe de fármacos [54]. Relativamente à aplicação clínica destes fármacos, as BZD’s ansiolíticas apresentam um registo de consumo bastante mais acentuado em comparação às BZD’s hipnóticas (razão de 5,5 para 1 em 2003). No que diz respeito às BZD’s ansiolíticas, os fármacos com maior taxa de consumo foram o alprazolam seguido do lorazepam e diazepam, sendo que 65,3% do total de embalagens dispensadas correspondia a BZD’s de duração intermédia e 34,7% a BZD’s de longa duração. Por outro lado, o estazolam foi a BZD hipnótica mais vendida, existindo uma dominância das BZD’s de curta-duração em relação às de longa-duração [55]. Segundo um estudo publicado em 2009, os idosos, o sexo feminino, desempregados e reformados representam os grupos sociais com consumo mais elevado desta classe de fármacos, no entanto, este tem vindo também a aumentar entre os adolescentes e estudantes universitários (prevalência de 7,8%) [53]. Entre 1999 e 2003, a utilização de BZD’s foi assimétrica, registando valores mais baixos nos distritos de Faro, Viana do Castelo e Bragança e valores mais elevados em Évora e Portalegre. A região centro registou um consumo mais elevado de BZD’s ansiolíticas ao contrário do Algarve e Alentejo que, para além disto, registaram taxas elevadas de consumo de BZDs hipnóticas em conjunto com a região de Lisboa e Vale do Tejo [52]. Entre 2000 e 2012 ocorreu um aumento da proporção da dispensa de BZD’s ansiolíticas em relação às hipnóticas. Para além disto, o alprazolam, o lorazepam e o diazepam mantiveram-se os fármacos com a taxa de consumo mais elevada [51]. 1.11. Papel do farmacêutico O consumo de BZD’s de forma excessiva e descontrolada tem sido prática recorrente e afeta uma elevada percentagem da população mundial nos dias atuais. Para além disto, julga-se que estas têm sido muitas vezes utilizadas de forma inadequada no tratamento da ansiedade seja por 43 Mélanie de Almeida março, 2015 17 BENZODIAZEPINAS: DA TERAPÊUTICA AO ABUSO E DEPENDÊNCIA apresentaram maior utilização. Relativamente ao tipo de BZDs, as ansiolíticas apresentaram maior consumo na região centro e menor consumo nas regiões do Algarve e do Alentejo (com exceção de Portalegre) enquanto que as BZDs hipnóticas apresentam maior consumo nas regiões do Alentejo, Lisboa e Vale do Tejo (Infarmed, 2005). Já o relatório da Infarmed de 2013 revelou que o nível de utilização foi de 96 DDD (dose diária definida) por 1000 habitantes dia o que representa uma taxa de crescimento de 6% relativamente ao ano 2000. Em termos qualitativos verificou-se, entre 2000 e 2012, um aumento da proporção de utilização de BZDs ansiolíticas e uma diminuição das hipnóticas, especificamente das hipnóticas de duração intermédia e longa. Entre 2000 e 2012, as substâncias ativas que apresentaram um maior nível de consumo foram o alprazolam, o lorazepam e o diazepam, entre 2000 e 2012. Relativamente aos encargos do SNS verificouse neste mesmo período uma diminuição dos encargos, sendo o valor em 2012 de aproximadamente 17 milhões de euros. A taxa média de comparticipação manteve-se na ordem dos 40% (Infarmed, 2013). Gráfico 2. Evolução da utilização de BZD, por tipo e duração de ação, entre 2000 e 2012 (Adaptado de Infarmed, 2013). Figura 5. Evolução do consumo de BZDs entre 2000 e 2012, tendo em conta o tipo e a duração de ação (adaptado de [56]). erro de diagnóstico, seja pela sua dispensa nas farmácias, mesmo quando solicitadas sem a devida receita médica. Desta forma, cabe ao farmacêutico tomar uma atitude responsável não dispensando o medicamento quando este é requerido pelo utente sem prescrição médica. Podemos também auxiliar o clínico na monitorização, controlo e avaliação da situação clínica do doente, discutindo com o médico possíveis alterações de dosagem ou interrupção do tratamento ou alertando para possíveis situações em que a utilização de BZD’s não aparente ser eficaz. Para além disto, devemos estar aptos a informar o utente sobre possíveis efeitos que possam surgir quando este pratica um consumo em excesso de BZD’s bem como os que podem ocorrer quando interrompe a medicação, fazendo-o perceber que são efeitos normais associados à abstinência, incentivando-o a não regressar à administração desnecessária destes fármacos. Cabe também ao farmacêutico ajudar o utente a encontrar alternativas terapêuticas farmacológicas e não farmacológicas para o seu problema de ansiedade ou insónia, tais como: chás ou suplementos naturais à base de valeriana, tília, passiflora ou lúpulo ou praticar hábitos que aumentem a qualidade do sono (ir para a cama cedo; não ir para a cama de estômago cheio, nem vazio; evitar luminosidade e ruído no quarto; fazer exercício diariamente; não utilizar aparelhos eletrónicos antes de dormir; evitar bebidas com cafeína). 1.12. Conclusão Os fármacos benzodiazepínicos representam uma das classes farmacológicas mais utilizadas em todo o mundo, sendo que Portugal é um dos países com nível de consumo mais elevado na Europa. Estão indicadas principalmente para o tratamento da ansiedade e insónia e a sua taxa de prescrição elevada encontra-se relacionada com a sua eficácia, segurança e efeitos adversos reduzidos. No entanto, a sua utilização deve ser compreendida num período de 2 a 4 semanas, não excedendo os 3 meses. Apesar disto, a utilização de BZD’s é, normalmente, realizada por longos períodos de tempo, o que pode levar a consequências nefastas para o organismo, destacando-se a tolerância e dependência física e psicológica, manifestando-se, por isso, a sua interrupção bastante penosa. Desta forma, é essencial aumentar a sensibilização dos profissionais de saúde e dos próprios doentes fomentando a formação e fornecendo informação relativa ao uso clínico destes fármacos. São inúmeras as vezes em que determinados utentes se dirigem à farmácia com o objetivo de adquirir BZD’s. Muitos dos utentes trazem consigo a respetiva prescrição médica. No entanto, surgiram muitos casos, ao longo do meu EC, em que os utentes solicitavam estes fármacos sem antes consultar um médico. O que chamou a minha atenção para este tema em particular foi perceber, durante conversas estabelecidas aquando do atendimento a estes utentes, que grande parte deles (com prescrição médica ou não) executava terapia recorrendo a BZD’s há vários anos, sem, no entanto, apresentar conhecimento sobre possíveis efeitos secundários devidos ao seu uso prolongado. Desta forma, após conversar com a DT acerca dos temas que deveria explorar durante o meu período de estágio, foi-me sugerida a ideia de criar panfletos informativos acerca desta clas- 44 se de fármacos, dando ênfase ao facto de deverem ser apenas utilizados por prescrição médica após um diagnóstico cuidado. Assim, ficou estabelecido que os panfletos informativos deveriam ter como público alvo qualquer utente que solicitasse uma BZD’s na farmácia, acompanhando o atendimento por um aconselhamento mais personalizado e detalhado acerca das características destes fármacos, dando especial importância à sugestão de formas alternativas destinadas a controlar a ansiedade e insónia, bem como, encaminhar o utente para o médico caso este demonstrasse interesse em encontrar uma alternativa para o seu caso. A abordagem do tema teve uma boa receção por parte do público alvo, havendo vários utentes que referiram muito útil a distribuição deste tipo de informação. No decorrer da atividade surgiu uma situação em que os panfletos foram particularmente úteis pois auxiliaram o atendimento de uma utente que não aceitava o facto de não lhe poder ser dispensada uma BZD sem prescrição médica. CASO 2: INFEÇÕES DO TRATO URINÁRIO 2.1. Enquadramento Ao longo do meu estágio foram inúmeras as vezes que os utentes recorreram à FSP em busca de aconselhamento para tratamento de uma infeção do trato urinário (ITU). Ao fazer um balanço do meu período de estágio, concluí que esta é uma das patologias que mais afeta os utentes da FSP, principalmente os do sexo feminino. Para além disto, o número de casos aumentou consideravelmente nos meses de verão, sendo que eram cada vez mais os utentes que surgiam na farmácia requisitando antibióticos específicos para tratar a suposta ITU sem, no entanto, apresentarem receita médica, nem terem recorrido ao posto médico a fim de efetuar um diagnóstico correto da patologia, o que pode resultar na utilização incorreta e excessiva de antibióticos, responsável pelo surgimento de mecanismos de resistência aos mesmos, constituindo um problema de saúde pública com implicações sociais e económicas significativas. Desta forma, o farmacêutico apresenta um papel fundamental no aconselhamento ao utente, sugerindo formas eficazes de prevenção do surgimento deste tipo de infeções, bem como encaminhando-o a consultar o médico caso desconfie tratar-se de facto de uma ITU, após analisar os sintomas referidos pelo utente. Uma vez que a FSP se encontra empenhada em chegar aos seus utentes, não só através de ações desenvolvidas na farmácia, mas também através das redes sociais, mais concretamente através da sua página de Facebook® criada recentemente, surgiu a ideia de elaborar um vídeo informativo (Anexo 7) sobre este tipo de infeções sugerindo formas simples de prevenir o seu aparecimento. 2.2. Definição As ITU’s são processos inflamatórios com causa infeciosa, caracterizando-se pela colonização microbiana com consequente invasão dos tecidos, superando a capacidade de defesa do orga- 45 nismo e causando lesões em determinada zona do trato génito-urinário [57]. A ITU constitui uma das doenças infeciosas no ser humano mais frequentemente observada na prática médica, apenas ultrapassada pelas infeções respiratórias e gastrointestinais. Este tipo de infeção é comum tanto em ambiente hospitalar como na comunidade e pode ocorrer quer nas faixas etárias mais jovens, quer nas mais idosas, afetando indivíduos saudáveis e indivíduos doentes [58]. 2.3. Epidemiologia As ITU’s afetam indivíduos de ambos os sexos ao longo da vida. No entanto, a taxa de incidência no sexo feminino e masculino e nas diferentes faixas etárias varia consideravelmente devido a inúmeros fatores [59]. Nos indivíduos do sexo masculino com idades compreendidas entre os 15 e os 50 anos as ITU’s são quase inexistentes, enquanto que no sexo feminino apresentam uma prevalência que pode afetar até 3% da população. Isto deve-se a vários fatores, tais como: a menor distância entre o meato uretral e o ânus (fonte usual de microorganismos uropatogéneos), no caso das mulheres; o maior comprimento da uretra masculina e o ambiente mais seco que a rodeia, bem como as características antimicrobianas do fluído prostático [60]. A cistite aguda atinge, principalmente, mulheres em idade fértil, saudáveis (sem doença de base ou qualquer anomalia estrutural ou funcional), sendo que cerca de 60% tem uma ITU em algum momento da sua vida [61]. Para além disto, as ITU’s apresentam o seu pico de incidência em mulheres com idades entre os 18 e 30 anos, período que corresponde às idades de atividade sexual máxima e gravidez. A duração média dos sintomas provocados pela ITU é de aproximadamente 6 dias, sendo que 2 a 4 dias apresentam atividade diminuída e 1 a 2 dias correspondem a tempo de trabalho perdido [62]. As ITU’s são também mais frequentes durante o período gestacional, constituindo um risco acrescido para a mãe e para o feto, sendo que 0,3 a 1,3% das gestações podem ser afetadas por cistite e 1 a 2% por pielonefrite. Para além disto, 20 a 40% dos casos de bacteriúria assintomática podem evoluir para pielonefrite, podendo provocar pré-eclampsia, eclampsia e hipertensão na mãe e prematuridade, baixo peso ao nascimento, lesões renais, atraso no crescimento intrauterino, anomalias congénitas e morte perinatal no feto [57]. A partir dos 50 anos as ITU’s afetam ambos os sexos devido sobretudo a modificações anatómicas, como a hiperplasia benigna da próstata nos homens e modificações fisiológicas, como a menopausa nas mulheres. Estas, por vezes, podem tornar-se crónicas, assintomáticas ou bem toleradas ao ponto de serem consideradas consequência natural do envelhecimento na maior parte dos casos, sem necessidade de tratamento com antibiótico [59]. Para além disto, tem sido demonstrado que, a partir dos 70 anos, 15% das mulheres apresenta bacteriúria assintomática. Este valor aumenta para cerca de 40% caso estas se encontrem hospitalizadas ou internadas em clínicas geriátricas e é quase de 100% em pacientes portadoras de cateteres urinários permanentes [63]. Outros fatores que aumentam o risco de desenvolver ITU é sofrer de diabetes mellitus ou o facto de ter realizado um transplante renal. Neste caso, em pacientes com diabetes mellitus, as 46 ITU’s ocorrem com maior frequência e podem originar complicações que não são observadas em casos onde a doença não está presente. Esta maior predisposição deve-se ao facto da glicosúria inibir o processo de fagocitose e a imunidade celular, promovendo a adesão bacteriana no trato urinário. Por outro lado, foi demonstrado que a probabilidade de um transplantado renal desenvolver ITU’s é de cerca de 40%, embora estas sejam, normalmente, assintomáticas [64]. Para além destes, são também fatores de risco: sofrer ITU’s recorrentes, vida sexual ativa (sobretudo se com novo parceiro), mudança da flora e acidez vaginal devido à utilização de espermicida, mobilidade reduzida e cálculos renais [65]. 2.4. Etiopatogenia A maioria dos organismos responsáveis por provocar ITU’s são parte integrante da flora comensal intestinal do próprio indivíduo. Os microorganismos podem alcançar o trato urinário por via linfática ou hematogénea, no entanto, a via mais usual é a via ascendente, originária do reservatório fecal [58]. Apesar das espécies bacterianas responsáveis pelas ITU’s serem semelhantes para a ITU não complicada e complicada, o espetro de agentes etiológicos revela-se mais alargado para a última [64]. A maior parte das ITU’s são provocadas por bacilos Gram negativos, tais como: Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae e Pseudomonas aeruginosa. No entanto, podem também ser provocadas por cocos Gram positivos, de que são exemplo: Enterococcus spp., Staphylococcus saprophyticus e Streptococcus do grupo B e por fungos como a Candida spp., como demonstrado na Figura 6 [58]. A grande maioria das ITU’s tem origem nosocomial, sendo a utilização de cateter urinário o fator de risco de maior importância para sofrer de bacteriúria, uma vez que 80% das ITU’s nosocomiais podem ser associadas ao cateterismo. Isto ocorre pois o cateter inocula os microorganismos no interior da bexiga, promovendo a sua colonização ao fornecerem uma superfície apropriada para a adesão de bactérias e causando irritação das mucosas [66]. 47 Figura 6. Principais agentes etiológicos e fatores de risco nas ITUs complicadas e não complicadas (adaptado de [65]). REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Decreto-Lei nº 109/2014, de 10 de julho. Regime Jurídico das Farmácias de Oficina. Diário da República, 1.ª série – N.º 131 – 10 de Julho de 2014: 3794. 2. Lei nº 16/2013, de 8 de fevereiro. Regime Jurídico das Farmácias de Oficina. Diário da República, 1.ª série – N.º 28 – 8 de Fevereiro de 2013: 769-770. 3. Decreto-Lei nº 307/2007, de 31 de agosto. Regime Jurídico das Farmácias de Oficina. Diário da República, 1.ª série – N.º 168 – 31 de Agosto de 2007: 6083-6091. 4. Santos HJ, et al (2009). Boas Práticas Farmacêuticas Para a Farmácia Comunitária (BPF). In: Ordem dos Farmacêuticos eds. 3th ed. 5. Decreto-Lei nº 176/2006, de 30 de agosto. Publicidade de Medicamentos. Diário da República, 1.ª série – N.º 167 – 30 de Agosto de 2006: 6297-6383. 6. Lei nº 11/2012, de 8 de março. Regime Jurídico dos Medicamentos de Uso Humano. Diário da República, 1.ª série – N.º 49 – 8 de Março de 2012: 978-979. 7. INFARMED: Circular Informativa nº 019/CD/100.20.200 - Projeto Via Verde do Medicamento. Acessível em: http://www.infarmed.pt [Acedido em 15 de Setembro de 2016]. 8. Portaria n.º 137-A/2012, de 11 de maio. Regime Jurídico dos Medicamentos de Uso Humano. Diário da República, 1.ª série – N.º 92 – 11 de Maio de 2012: 2478(2)-2478(7). 9. Despacho nº 2935-A/2016/2006. Implementação de Receita Sem Papel. Diário da República, 2.ª série – N.º 39 – 25 de Fevereiro de 2016: 6702-(2)-6702-(3). 10. Portaria n.º 46/2012, de 13 de fevereiro. Regras de prescrição eletrónica de medicamentos. Diário da República, 1.ª série – N.º 31 – 13 de Fevereiro de 2012: 735-736. 11. INFARMED: Normas Relativas à Prescrição de Medicamentos - Versão 4.0. Acessível em: http://www.infarmed.pt [Acedido em 15 de Setembro de 2016]. 12. Decreto-Lei nº 15/93, de 22 de janeiro. Regime Jurídico referente a Estupefacientes e Psicotrópicos. Diário da República, 1.ª série – N.º 18 – 22 de Janeiro de 1993: 234-253. 13. Decreto-Lei nº 106-A/2010, de 1 de outubro. Sistema de comparticipação de medicamentos. Diário da República, 1.ª série – N.º 192 – 1 de Outubro de 2010: 4372-(2)-4372-(3). 14. Associação Protetora dos Diabéticos de Portugal: A Diabetes. Acessível em: http:// www.apdp.pt [Acedido em 29 de Setembro de 2016]. 15. Portaria n.º 222/2014, de 4 de novembro. Regime de preços máximos para os reagentes (tiras-teste) para determinação de glicemia. Diário da República, 1.ª série – N.º 213 – 4 de Novembro de 2014: 5643-5645. 16. INFARMED: Automedicação. Acessível em: http://www.infarmed.pt [Acedido em 30 de Setembro de 2016]. 17. Portaria nº 594/2004, de 2 de Junho. Regime Jurídico para preparação e dispensa de medicamentos manipulados. Diário da República, 1.ª série – N.º 129 – 2 de Junho de 2014: 34413445. 54 18. Deliberação n.º 1500/2004. Boas práticas de preparação de medicamentos manipulados em farmácia de oficina e hospitalar. Diário da República, 2.ª série – N.º 303 – 29 de Dezembro de 2004: 19288. 19. INFARMED: Medicamentos manipulados – Nova regulamentação. Acessível em: http:// www.infarmed.pt [Acedido em 30 de Setembro de 2016]. 20. Decreto-Lei nº115/2009, de 18 de maio. Condições de segurança quanto aos produtos cosméticos. Diário da República, 1.ª série – N.º 95 – 18 de Maio de 2009: 3127-3129. 21. INFARMED: Dispositivos médicos. Acessível em: http://www.infarmed.pt [Acedido em 1 de Outubro de 2016]. 22. Decreto-Lei nº145/2009, de 17 de junho. Condições de segurança quanto aos produtos cosméticos. Diário da República, 1.ª série – N.º 115 – 17 de Junho de 2009: 3707. 23. Decreto-Lei nº184/97, de 26 de julho. Regime Jurídico para medicamentos de uso veterinário. Diário da República, 1.ª série – N.º 171 – 26 de Julho de 1997: 3796-3814. 24. ValorMed: Quem Somos. Acessível em: http://www.valormed.pt [Acedido em 2 de Outubro de 2016]. 25. SICAD: Benzodiazepinas. Acessível em: http://www.sicad.pt. [Acedido em 2 de Setembro de 2016]. 26. Guedes JMFS (2008). Consumo de Benzodiazepinas em Portugal. Tese de Mestrado em Ciências Farmacêuticas. Universidade Fernando Pessoa, Porto. 27. Longo LP, Johnson B (2000). Addiction: Part I. Benzodiazepines-side effects, abuse risk and alternatives. American family physician, 61(7): 2121-2128. 28. Tonks A (2003). Treating generalised anxiety disorder. British Medical Journal, 326(7391): 700. 29. French DD, Chirikos TN, Spehar A, Campbell R, Means H, Bulat T (2005). Effect of concomitant use of benzodiazepines and other drugs on the risk of injury in a veterans population. Drug safety, 28(12): 1141-1150. 30. Furtado C, Teixeira I (2005). Evolução da Utilização das Benzodiazepinas em Portugal Continental entre 1999 e 2003. Lisboa: Observatório do Medicamento e Produtos de Saúde. 31. Ferraz JA (2010). Efeito do substituinte “-F” na interação “Fármaco-Receptor” em Benzodiazepinas. Tese de Mestrado em Ciências Farmacêuticas. Universidade Fernando Pessoa, Porto. 32. Ferreira DC (1992). Benzodiazepinas - Contribuição para o estudo de preparações farmacêuticas. Tese de Doutoramento em Ciências Farmacêuticas. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, Porto. 33. Cooper JR, Floyd EB, Robert HR (1996). The Complete Story of the Benzodiazepines. Oxford University Press. 34. Gaudreault P, Guay J, Thivierge RL, Verdy I (1991). Benzodiazepine poisoning. Drug Safety, 6(4): 247-265. 55 35. Sousa RLN, Canto ALM, DeLucia R (2007). Ansiolíticos e Hipnóticos. In: DeLucia R, Oliveira RM, Planeta CS, Gallacci M, Avellar MCW, eds. Farmacologia Integrada. 5th ed. Revinter, Rio de Janeiro, 291-301. 36. Guimarães JT (2014). Mecanismos gerais das ações dos fármacos. In: Guimarães S, Moura D, Silva PS, eds. Terapêutica medicamentosa e suas bases farmacológicas. 6th ed. Porto Editora, Lisboa, 90-107. 37. Trevor AJ, Way WL (2012). Sedative-Hypnotic Drugs. In: Katzung BG, Masters SB, Trevor AJ, eds. Basic & Clinical Pharmacology. 12th ed. McGraw-Hill Companies, Inc., United States of America, 255-267. 38. McEvoy GR (1993). Drug Information: The American Hospital Formulary Service. IPCS INCHEM, American Society of Health-System Pharmacists, Inc., MD. 1333-1357. 39. Griffin CE, Kaye AM, Bueno FR, Kaye AD (2013). Benzodiazepine Pharmacology and Central Nervous System–Mediated Effects. The Ochsner Journal, 13(2): 214–223. 40. White IM (2004). Benzodiazepines. In: Dart RC et al, eds. Medical Toxicology. 3th ed. Lippincott Williams & Wilkins, United States of America, 811-823. 41. Serra J (2006). Terapêutica farmacológica da insónia. Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar, 22(5): 625-32. 42. Morin CM, Sancho EE (1998). Insomnio: asistencia y tratamiento psicológico. Ariel, 66: 149. 43. Mochcovitch MD, Crippa JA, Nardi AE: Transtornos de ansiedade . Acessível em: http:// www.moreirajr.com.br. [Acedido em 15 de Setembro de 2016]. 44. DGS: Norma nº 055/2011 de 27/12/2011 atualizada a 21/01/2015. Acessível em: https:// www.dgs.pt. [Acedido em 15 de Setembro de 2016]. 45. Riss J, Cloyd J, Gates J, Collins S (2008). Benzodiazepines in epilepsy: pharmacology and pharmacokinetics. Acta Neurologica Scandinavica, 118(2): 69-86. 46. Dundee JW, Haslett WHK (1970). The benzodiazepines: a review of their actions and uses relative to anaesthetic practice. British Journal of Anaesthesia, 42(3): 217-234. 47. Ferreira TTR (2015). Síndrome de abstinência alcoólica: o uso de benzodiazepínicos na desintoxicação e manutenção. Monografia de Bacharelato em Farmácia. Universidade de Brasília, Brasília. 48. Norman TR, Ellen SR, Burrows GD (1997). Benzodiazepines in anxiety disorders: managing therapeutics and dependence. Medical Journal of Australia, 167(9): 490-495. 49. Uzun S, Kozumplik O, Jakovljević M, Sedić B. (2010). Side effects of treatment with benzodiazepines. Psychiatria Danubina, 22(1): 90-93. 50. McCall WV (2005). Diagnosis and management of insomnia in older people. Journal of the American Geriatrics Society, 53(7): 272-277. 51. Witek MW, Rojas V, Alonso C, Minami H, Silva RR (2005). Review of benzodiazepine use in children and adolescents. Psychiatric Quarterly, 76(3): 283-296. 56 52. JAIN AE, LACY T (2005). Psychotropic drugs in pregnancy and lactation. Journal of Psychiatric Practice®, 11(3): 177-191. 53. Coelho FMS, Elias RM, Poyares D, Pradella-Halliman M, Bittencourt LRA, Tufik S (2006). Benzodiazepínicos: uso clínico e perspectivas. Revista Brasileira de Medicina, 63(5): 196-200. 54. INFARMED: Psicofármacos: evolução do consumo em Portugal Continental (2000-2012). Acessível em: http://www.infarmed.pt [Acedido em 20 de Setembro de 2016]. 55. INFARMED: Evolução da utilização das BZDs em Portugal Continental entre 1999 e 2003. Acessível em: http://www.infarmed.pt [Acedido em 20 de Setembro de 2016]. 56. Guedes JMFS, Carvalho MC (2009). Evolução do consumo de benzodiazepinas em Portugal continental entre 2000 e 2007. Revista da Faculdade de Ciências da Saúde, 6: 248-295. 57. Menin VT, Grazziotin A (2010). Infecções do trato urinário diagnosticada no laboratório universitário-Campus Erechim/RS. Revista Brasileira de Análises Clínicas, 42(4): 307-310. 58. McCarter YS, Burd EM, Hall GS, Zervos M (2009). Cumitech 2C: laboratory diagnosis of urinary tract infections. American Society for Microbiology. 59. González-Chamorro F, Palacios R, Alcover J, Campos J, Borrego F, Dámaso D (2012). La infección urinaria y su prevención. Actas Urológicas Españolas, 36(1): 48-53. 60. Hooton TM (2000). Pathogenesis of urinary tract infections: an update. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 46(1): 1-7. 61. Nicolle L, et al (2006). Uncomplicated urinary tract infection in women. Current practice and the effect of antibiotic resistance on empiric treatment. Canadian Family Physician, 52(5): 612618. 62. Stamm WE (2006). Theodore E. Woodward Award: host-pathogen interactions in community-acquired urinary tract infections. Transactions of the American Clinical and Climatological Association, 117: 75-83. 63. Associação Portuguesa de Urologia: Guia multidisciplinar reconhecido pela Associação Portuguesa de Urologia. Acessível em: http://www.apurologia.pt [Acedido em 26 de Setembro de 2016]. 64. Grabe M (2011). Antibiotic prophylaxis in urological surgery, a European viewpoint. International Journal of Antimicrobial Agents, 38: 58-63. 65. CDC: Urinary Tract Infection. Acessível em: http://www.cdc.gov [Acedido em 26 de Setembro de 2016]. 66. Flores-Mireles AL, Walker JN, Caparon M, Hultgren SJ (2015). Urinary tract infections: epidemiology, mechanisms of infection and treatment options. Nature Reviews Microbiology, 13(5): 269-284. 67. Manual MSD: Perturbações do rim e das vias urinárias. Acessível em: http://www.manuaismsd.pt [Acedido em 26 de Setembro de 2016]. 68. Goel V, Kumar D, Kumar R, Mathur P, Singh S (2016). Community acquired enterococcal urinary tract infections and antibiotic resistance profile in North India. Journal of Laboratory Physicians, 8(1): 50. 57 69. Schaeffer AJ (2001). What Do We Know about the Urinary Tract Infection–Prone Individual? Journal of Infectious Diseases, 183(1): 66-69. 70. Freitas RB, Resende JA, Mendonça BG, Antonio T, Fortunato RS, Oliveira MAC (2016). Infecções do trato urinário de origem hospitalar e comunitária: revisão dos principais micro-organismos causadores e perfil de susceptibilidade. Revista Científica FAGOC-Saúde, 1(1). 71. Tabibian JH, et al (2008). Uropathogens and host characteristics. Journal of clinical microbiology, 46(12): 3980-3986. 72. Cezar PHN, Maia MT (2016). Profilaxia com cranberry para infecção do trato urinário de repetição. XXVII Jornada Científica do Internato do Curso de Medicina do UNIFESO, 1(1). 58 ANEXOS 59 ANEXO 1 - CRONOGRAMA # 60 ANEXO 2 - ESPAÇO EXTERIOR DA FARMÁCIA DE SÃO PAIO ANEXO 3 - ESPAÇO INTERIOR DA FARMÁCIA DE SÃO PAIO 61 Anexo 2A. Fachada da Farmácia de São Paio. Anexo 3A. Área de atendimento ao público. 62 Anexo 3B. Lineares de produtos cosméticos e de higiene corporal. Anexo 3C. Lineares de produtos de puericultura. Anexo 3D. Gabinete de atendimento. 63 Anexo 3E. Área de arrumação. Anexo 3F. Área de receção de encomendas. Anexo 3G. Prateleiras para armazenamento de reservas. Anexo 3H. Gabinete da direção técnica. Anexo 3I. Zona de espera. Faculty of Pharmacy, University of Porto Masters in Pharmaceutical Sciences ii Ana Rita Ferreira Ramalho Professional Training Report – AOU Sassari, Italy Faculty of Pharmacy, University of Porto Masters in Pharmaceutical Sciences Professional Training Report Azienda Ospedaliera Universitaria di Sassari (Italy) January 2016 – April 2016 Ana Rita Ferreira Ramalho and Maria Inês de Barbosa Cruz Advisor: Dott.ssa Annalisa Manca September 2016 Faculty of Pharmacy, University of Porto Masters in Pharmaceutical Sciences iii Ana Rita Ferreira Ramalho Professional Training Report – AOU Sassari, Italy Declaration of Integrity I, Ana Rita Ferreira Ramalho, the undersigned, no. 201102395, student of the Master in Pharmaceutical Sciences, of the Faculty of Pharmacy, University of Porto, declare that I have acted with absolute integrity in the elaboration of this document. In this sense, I confirm that I did NOT incurred in plagiarism (act by which an individual, even by default, assumes the authorship of a certain intellectual work or parts of it). I also declare that all the sentences picked out of previous works belonging to other authors were reported or written with new words, and in this case placed citation of the source literature. Faculty of Pharmacy, University of Porto, 16th April 2016, Faculty of Pharmacy, University of Porto Masters in Pharmaceutical Sciences iv Ana Rita Ferreira Ramalho Professional Training Report – AOU Sassari, Italy Index List of Abbreviations ………………………………………………………………..… V Index of Figures ………………………………………………….……………………. VI 1. Introduction ……………………………………………………………….……… 1 2. Internal Pharmacy: Magazzino 1 ………………………………………..…….. 3 3. Pharmacy for Patients in Discharge: Magazzino 6 ………………….…….. 7 4. Galenic Pharmacy ………………………………………………………….….. 10 4.1. Non-sterile Department ……………………………………………….…. 10 4.2. Sterile Department …………………………………………………….….. 11 a. Parenteral Nutrition Laboratory …………………………………….. 11 b. Cytotoxic Drugs Laboratory ………………………………………… 12 5. Conclusions ………………………………………………………….…………. 13 6. References …………………………………………………………….………... 14 7. Timetable ……………………………………………………………….……….. 15 Faculty of Pharmacy, University of Porto Masters in Pharmaceutical Sciences v Ana Rita Ferreira Ramalho Professional Training Report – AOU Sassari, Italy List of Abbreviations AIC – Autorizzazione all’Immissione in Commercio AIFA – Agenzia Italiana del Farmaco AOU – Azienda Ospedaliera Universitaria ASL – Azienda Sanitaria Locale ATC – Anatomical Therapeutic Chemical Code CFO – Compendio Farmaceutico Ospedaliero EMA – European Medicines Agency HEPA – High-Efficiency Particulate Arrestance MAGA1 – Magazzino 1 (Internal Pharmacy) MAGA6 – Magazzino 6 (Pharmacy for Patients in Discharge) OECD – Organisation for Economic Co-operation and Development PSN – Piano Sanitario Nazionale PTR – Prontuario Terapeutico Regionale SISaR – Sistema Informativo Sanitario Integrato Regionale SSN – Servizio Sanitario Nazionale UFA – Unità di Farmaci Antiblastici WHO – World Health Organization Faculty of Pharmacy, University of Porto Masters in Pharmaceutical Sciences vi Ana Rita Ferreira Ramalho Professional Training Report – AOU Sassari, Italy Index of Figures Figure 1: Main menu of the AREAS software. 4 Figure 2 and 3: Example of a request sent to MAGA1. 5 Figure 4 and 5: Example of a search in CFO. 6 Figure 6: Example of the registration in AIFA website. 8 Figure 7 and 8: Example of the registration in AREAS of a dispense from MAGA6. 9 ! Faculty of Pharmacy, University of Porto Masters in Pharmaceutical Sciences 1 Ana Rita Ferreira Ramalho Professional Training Report – AOU Sassari, Italy 1. Introduction The Italian National Health Service (Servizio Sanitario Nazionale - SSN) was established in 1978 and it’s based on fundamental values and principles recognized by several international organizations, such as the World Health Organization (WHO) and the Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD) [1]. This health system is a regionally based national health service that provides universal coverage to all Italians, mainly free of charge at the point of service, regardless of their social status, gender or income. The main source of financing is national and regional taxes, complemented by co-payments for pharmaceuticals and ambulatory care [2]. The SSN is based on the national health plan (Piano Sanitario Nazionale - PSN), managed by the central government, which sets the fundamental principles and goals of the health system and determines the basic package of health service available to all citizens. From PSN derive the regional health plans (Piani Sanitari Regionali - PSR), that are under the scope of the regional governments responsible for organising and delivering primary, secondary and tertiary health-care services. The centers that provide health assistance are the hospitals (Azienda Ospedaliera) and the local health units (Azienda Sanitaria Locale) [2, 3]. Another important element of the national health service in Italy is Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA). This is the national authority responsible for drugs regulation in Italy, that operates autonomously, transparently and according to costeffectiveness criteria, under the direction of the Minister of Health and under the vigilance of the Ministry of Health and the Ministry of Economy. It cooperates with the main health and pharmaceutical authorities, with the purpose of promoting good health through medicines, encouraging pharmaceutical research and development and making the connection with foreign agencies and the European Medicines Agency (EMA) [4]. Until the end of 2015, there were two different health units in Sassari: the Azienda Ospedaliera Universitaria (AOU Sassari), that was part of the university, and the Azienda Sanitaria Locale Nº1 (ASL1), in which the hospital Santissima Anunziata was included. From the beginning of 2016, a merge occurred between Faculty of Pharmacy, University of Porto Masters in Pharmaceutical Sciences 2 Ana Rita Ferreira Ramalho Ana Rita Ferreira Ramalho Professional Training Report – AOU Sassari, Italy these two units, from which resulted a single complex named Azienda Ospedaliera Universitaria di Sassari. This complex is in charge of the health assistance of the province of Sassari, that includes the districts of Sassari, Ozieri, Alghero, Ittiri and Thiesi [4]. Our traineeship was held in the Ospedale Santissima Anunziata, which belongs to the AOU Sassari, in Sardinia, from January to April of 2016. The hospital pharmacy is divided into three major departments: internal pharmacy (Magazzino 1 or MAGA1), pharmacy for patients in discharge (Magazzino 6 or MAGA6) and galenic pharmacy. The working timetable of the hospital pharmacy is from Monday to Saturday, from 8:00 to 14:00. The work load is shared between pharmacists, nurses, technicians and administrative staff. When our traineeship started, the director of the hospital pharmacy was the pharmacist Dott.ssa Liliana Sulas. However, throughout our time there, due to the organisational changes, the new director became Prof. Mario Moretti. Because of this situation, our traineeship was mainly held by all of the pharmacists from the different departments, who were always available to guide us and, therefore, had a very important role in our training. One of the main tools used in the pharmacy hospital is the Prontuario Terapeutico Regionale (PTR), which includes a selection of therapeutic resources based on available scientific evidence and represents an important tool for the clinical management of medication, allowing the communication with doctors in order to orient and optimize the pharmaceutical prescription. There is a PTR for each region, according to the most common medical issues in that specific territory, providing an annotated list of the medicines best suited to each pathology and patient [6]. This basic knowledge was the starting point from where we began to explore and understand each specific department and its main challenges. Faculty of Pharmacy, University of Porto Masters in Pharmaceutical Sciences 3 Ana Rita Ferreira Ramalho Professional Training Report – AOU Sassari, Italy 2. Internal Pharmacy: Magazzino 1 The main role of the Internal Pharmacy is to deliver the medicines and medical devices to the different departments of the hospital and clinics in the region. This is assured by a complex team of five pharmacists, two nurses, seven technicians and two administratives. The pharmacists act not only as health care professionals, but also as managers. Their responsibilities include the evaluation of the medical prescriptions, the proper dispense of sanitary products, the acquirement of pharmaceutical products, the establishment of quality control procedures and the correct conservation of medicines. In this specific pharmacy, there are three pharmacists responsible for the management of medicines and two for the management of medical devices. The Internal Pharmacy is organized into two floors: the basement, where are all the solutions and the ground floor where are kept the medicines and medical devices. The medicines are organised on shelves according to a specific code: the Anatomical Therapeutic Chemical Code (ATC). This is a system of classification controlled by the WHO for the active ingredients of medicines according to the organ or system on which they act and their chemical, pharmacological and therapeutic properties [7]. The ground floor is divided into different areas. The main room has all the medicines, an area for the ordinary requests, another for the urgent requests and a balcony where the customer service is held. Besides this room, there are another two rooms where the medical devices are kept and a third one to store the stupefying agents, that is locked and only accessible by pharmacists. Additionally, there are four fridges and two freezers, to assure the correct conservation temperatures of specific medicines. As mentioned above, this magazzino is accountable for the preparation of both ordinary and urgent requests, from the different departments of the hospital and clinics. The urgent requests arrive to MAGA1 every day, from 8:00 to 10:30, mainly electronically, through a software called AREAS, or by fax. This requests are then delivered between 12:30 and 13:30 of the same day. Faculty of Pharmacy, University of Porto Masters in Pharmaceutical Sciences 4 Ana Rita Ferreira Ramalho Ana Rita Ferreira Ramalho Professional Training Report – AOU Sassari, Italy The software AREAS is an information technology platform that integrates all the components of the Sistema Informativo Sanitario Integrato Regionale project (SISaR). This project it’s an unmatched case in Italy, that consists in the creation of a single integrated health information system for the region of Sardinia, embracing the network of eight ASL and three AOU [8]. Therefore, AREAS is an important tool in the pharmacy, not only for the delivery and registration of the requests, but also for the management of stocks, input and output of medicines. Figure 1: Main menu of the AREAS software. In the left, there are seven different main subjects, which have several possible operations within them, that appear in the right side of the display. The ordinary requests arrive each morning, through AREAS, and are then prepared by the technicians. All the requests from the same department are stored in one common box and then delivered by a distributor. There is a specific schedule for the preparation of these requests, according to their source. Therefore, on Monday and Thursday, the technicians prepare the requests from the departments of the hospital, on Tuesday and Friday, the requests from the clinics of the university, and on Wednesday and Saturday, the requests from other sources. Faculty of Pharmacy, University of Porto Masters in Pharmaceutical Sciences 5 Ana Rita Ferreira Ramalho Professional Training Report – AOU Sassari, Italy Figure 2 and 3: Example of a request sent to MAGA1. On the first display (fig.2), one can find important information, such as, the department responsible for the request, its date and status, and if this is an urgent or ordinary request. In the products display (fig.3), there are the medicines or medical devices requested, along with the quantities requested and the quantities that were actually delivered. Our main task while we were in this pharmacy was the preparation of the urgent requests. Therefore, once we arrived, we printed all the requests from that day and used the Autorizzazione all’Immissione in Commercio (AIC) code to search for the medicines in a program called Compendio Farmaceutico Ospedaliero (CFO). Faculty of Pharmacy, University of Porto Masters in Pharmaceutical Sciences 12 Ana Rita Ferreira Ramalho Professional Training Report – AOU Sassari, Italy Ozieri, used to treat cancer and some rare diseases. The laboratory is divided into three rooms: a non-sterile room, where the pharmacist puts on the adequate clothing; a sterile room, where the drugs are prepared; and a room that makes the connection between the sterile and non-sterile rooms. In this laboratory, there is a vertical laminal flow chamber, that assures the sterility of the preparations and the surfaces, as well as the safety of the operator, since these drugs can be dangerous after long exposures. Each morning, about 100 to 150 prescriptions arrive to this laboratory by fax. The preparation of cytotoxic drugs is a very systematic procedure, in order to guarantee the absence of mistakes. Once the prescriptions arrive, the pharmacist examines them, verifies if the posology is adequate and prepares the labels. Then, he registers all the therapies to be prepared that day and makes the calculations for each one of them. This is an important step, since only the exact quantities needed can enter the sterile room, in order to avoid mistakes and to assure that the preparation is accurate. Inside the sterile room, there can only be one person at a time. Once all the preparations are finished, a technician is in charge of registering them on AREAS. Faculty of Pharmacy, University of Porto Masters in Pharmaceutical Sciences 13 Ana Rita Ferreira Ramalho Professional Training Report – AOU Sassari, Italy 5. Conclusions Throughout these three months of traineeship, we were able to learn and grow in the professional and personal level, due to the challenges and responsibilities that we had to face. In our point of view, this experience allowed us to close a loophole that occurred in our academic education, regarding the role of a hospital pharmacist. Thereby, we got acquainted with pathologies, patients and medicines that are not commonly seen in private pharmacies. We also realized the importance of good management skills and psychological endurance by the pharmacist in charge, since he is faced with the difficult task to balance the budget between the new and expensive medicines and the cheaper but also crucial ones. On the other hand, the fact that this traineeship took place in Sardinia, Italy, also brought us even more benefits. Even though we had had Italian classes in Portugal, in the first few days, we came across the language barrier that made communication difficult, forcing us adapt and improvise. However, as the time went by, our language skills improved and we started to feel more confident in ourselves and in the performance of our job. This was only possible due to the constant support and availability of the technicians, nurses and pharmacists that were always patient and dedicated. Moreover, we had the opportunity to get to know the Italian health system and, specifically, the healthcare plan of the region of Sardinia. Finally, we developed a sense of responsibility since this was our first real experience in the professional world and we were faced with several delicate situations in a daily basis. We feel that our performance was substantially positive, given the fact that, throughout our days there, they trusted us enough to give us more independence and we were already able to do several important tasks all by ourselves. Therefore, we felt like we had an important role in the pharmacy and that we were appreciated. Faculty of Pharmacy, University of Porto Masters in Pharmaceutical Sciences 14 Ana Rita Ferreira Ramalho Professional Training Report – AOU Sassari, Italy 6. References [1] Ministero della Salute: Guide to the Italian National Health Service. Available at: www.salute.gov.it [accessed in 28th March 2016] [2] Migrare: Cos’è e come funziona il Servizio Sanitario Nazionale. Available at: www.migrare.it [accessed in 28th March 2016] [3] Understanding Italy: Italian National Health Service. Available at: www.understandingitaly.com [accessed in 28th March 2016] [4] Agenzia Italiana del Farmaco: The Italian Medicines Agency. Available at: www.agenziafarmaco.gov.it [accessed in 30th March 2016] [5] ASL Sassari: L’Azienda Sanitaria di Sassari. Available at: www.aslsassari.it [accessed in 30th March 2016] [6] AOU Sassari: Prontuario Terapeutico Regionale. Available at: www.aousassari.it [accessed in 30th March 2016] [7] WHO Collaborating Centre for Drugs Statistics Methodology: ATC – Structure and Principles. Available at: www.whocc.no [accessed in 4th April 2016] [8] Sanità Elettronica: SISaR: Sistema Informativo Sanitario Integrato della Regione Sardegna. Available at: www.eng.it [accessed in 4th April 2016] [9] Agenzia Italiana del Farmaco: L’autorizzazione all’immissione in commercio. Accessed at: www.agenziafarmaco.gov.it [accessed in 4th April 2016] [10] Agenzia Italiana del Farmaco: Cos’è un farmaco. Available at: www.agenziafarmaco.gov.it [accessed in 7th April 2016] [11] Agenzia Italiana del Farmaco: Note AIFA. Available at: www.agenziafarmaco.gov.it [accessed in 7th April 2016] Faculty of Pharmacy, University of Porto Masters in Pharmaceutical Sciences 15 Ana Rita Ferreira Ramalho Professional Training Report – AOU Sassari, Italy 7. Timetable Month Sun Mon Tue Wed Thu Fri Sat Jan 2016 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 Feb 2016 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 Mar 2016 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 Apr 2016 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 MAGA6% MAGA1% Galenic%