Autonomia versus paternalismo médico: perfil bioético dos egressos do laboratório de cirurgia experimental do curso de medicina da UEPA

1 JOSÉ ANTONIO CORDERO DA SILVA AUTONOMIA VERSUS PATERNALISMO MÉDICO: Perfil Bioético dos Egressos do Laboratório de Cirurgia Experimental do Curso de Medicina da UEPA PORTO 2013 2 JOSÉ ANTONIO CORDERO DA SILVA AUTONOMIA VERSUS PATERNALISMO MÉDICO: Perfil Bioético dos Egressos do Laboratório de Cirurgia Experimental do Curso de Medicina da UEPA Tese de doutoramento em Bioética, submetida à Faculdade de Medicina da Universidade do Porto/Portugal. Orientador: Professora Doutora Stella Barbas. Co-orientador: Professor Doutor Marcus Vinicius Henriques Brito. Porto 2013 3 JOSÉ ANTONIO CORDERO DA SILVA AUTONOMIA VERSUS PATERNALISMO MÉDICO: Perfil Bioético dos Egressos do Laboratório de Cirurgia Experimental do Curso de Medicina da UEPA Tese de doutoramento em Bioética, submetida à Faculdade de Medicina da Universidade do Porto/Portugal. DATA: ____/____/______ AVALIAÇÃO: ___________________________________________________ Orientador: Professora Doutora Stella Barbas ________________________________________________________ Co-orientador: Professor Doutor Marcus Vinicius Henriques Brito 4 AGRADECIMENTOS À professora Doutora Stella Barbas, pelas orientações e competências no ensino da Bioética Luso-Brasileira. Ao professor Doutor Marcus Vinicius Henriques Brito, pelo apoio, incentivo e orientações realizadas no desenvolvimento desta tese e pela amizade de longa data. Ao Professor Rui Nunes, pelo idealismo, competência acadêmica e visão do futuro de uma bioética lusófona. Ao Dr. Edson de Oliveira Andrade, Presidente do Conselho Federal de Medicina (1998-2008). Aos Professores Doutores Edvard José de Araújo e José Humberto Belmino Chaves, pelo excelente trabalho na coordenação do curso. Ao Dr. Roberto D’Ávila, pelo desenvolvimento dos estudos em bioética no Brasil. Ao Professor Doutor Genário Barbosa, incentivador do doutorado em Bioética no Brasil. Ao Conselho Federal de Medicina, pela coragem e pioneirismo em implantar um curso de doutoramento em Bioética, conjuntamente com a Universidade do Porto. Aos meus pais, José Maria (In memoriam) e Inês Consuelo, poucas palavras - o ensinamento da vida e do ser médico. Aos meus filhos, Fernanda, Fernando José, Layla e Soraya, pelo amor e por terem permitido sempre dizer como adoro ser pai. À Marcia Bitar Portella, companheira e incentivadora. Aos amigos e egressos do Laboratório de Cirurgia Experimental da Universidade do Estado do Pará, pelo aprendizado e o compromisso com o ensino médico no Pará. Aos alunos Renan Kleber Costa Teixeira, Antônio Jorge de Oliveira, Rafael Aquino Leal e Nathalya Botelho Brito e Renyer Goncalves, pelo companheirismo e na construção de um sonho transformador do ensino da Bioética na Universidade do Estado do Pará. 5 Depois de algum tempo você aprende a diferença, a sutil diferença entre dar a mão e acorrentar uma alma. E você aprende que amar não significa apoiarse. E que companhia nem sempre significa segurança ... ...Aprende que as circunstâncias e os ambientes têm influência sobre nós, mas nós somos responsáveis por nós mesmos. Começa a aprender que não se deve comparar com os outros, mas com o melhor que pode ser. Descobre que se leva muito tempo para se tornar a pessoa que se quer ser, e que o tempo é curto. Aprende que não importa aonde já chegou, mas para onde está indo… William Shakespeare 6 RESUMO A ética principialista é formada por quatro princípios básicos e de igual valor, sendo estes a autonomia, beneficência, não maleficência e justiça. A medicina, desde sua era hipocrática aprendeu a supervalorizar a beneficência e a não maleficência, não completando em igual valor a autonomia do paciente, deixando que a opinião sobre o estado de saúde do paciente seja apenas de responsabilidade e opinião do médico. Atualmente, em diversos países estrangeiros essa realidade mudou radicalmente, onde os médicos, conjuntamente com os pacientes, discutem sobre a melhor opção de tratamento. Contudo, no Brasil, a população visualiza o médico como um ser superior dotado de senso crítico incomparável e que sempre busca o melhor do paciente, devendo a opinião deste sempre ser respeitada, mesmo que o paciente seja desrespeitado. Assim, este trabalho objetiva verificar se o egresso do curso de Medicina, ex-estagiários do Laboratório de Cirurgia Experimental, apresenta um perfil que preze mais pela autonomia ou beneficência dos seus pacientes. Pesquisa transversal e prospectiva, aprovada no Comitê de Ética da Universidade do Estado do Pará foi encaminhada aos 138 médicos egressos do curso de Medicina da UEPA, que foram estagiários do Laboratório de Cirurgia Experimental. Foi avaliado se estes apresentam um perfil que preza mais pela autonomia ou beneficência dos seus pacientes. Para tal, foi utilizado um protocolo de pesquisa formado por oito partes, contendo identificação, formação acadêmica, questionamentos sobre a relação médico-paciente, perfil do médico, estágio no LCE/UEPA, opinião do pesquisado sobre ocultar informações do paciente e significado de autonomia e paternalismo, questionário comportamental e quatro casos vinhetas. Da amostra total, 50 (36,23%) responderam completamente o questionário proposto. Destes, 28 (56%) são homens e 22 (44%) são mulheres; a média de idade foi de 28,5 anos; 24 (48%) apresentam entre 6 a 10 anos de formado; 34 (68%) têm especialização e apenas dois (4%) realizaram pós-graduação stricto-sensu. Em relação aos princípios bioéticos, a não maleficência foi identificada como de maior importância e de maior relevância. Contudo, a beneficência foi apontada como de maior aplicabilidade, tendo a justiça um relativo descaso em relação aos demais princípios. Nos quatro casos vinhetas, as respostas dadas apresentaram um perfil paternalista, à exceção do terceiro caso. Na análise apresentada percebe-se que, no geral, os pesquisados apresentaram um perfil mais paternalista na situação vivenciada, mostrando que estes em várias situações primam pela recuperação imediata do estado de saúde do paciente sem se importar com a opinião destes. No que tange à parte do questionário utilizada para determinar o perfil dos pesquisados, estes apresentaram um perfil paternalista; apenas cinco pesquisados (10%) apresentaram um escore que demonstrou que estes respeitavam mais a autonomia dos pacientes. Ao sintetizar todos os dados analisados por este estudo, percebe-se que os egressos do LCE/UEPA apresentam um perfil paternalista. Tal resultado encontrado foi mais uma vez ratificado por meio dos casos vinhetas empregados onde mais da metade dos pesquisados realizariam condutas paternalistas com os pacientes idealizados, colocando de lado os desejos do paciente em relação ao seu estado de saúde. Palavras-Chave: Relação Médico-Paciente. Ética e Bioética. Autonomia. Paternalismo. 7 ABSTRACT The ethics principlist is formed by four basic principles of equal value, which are autonomy, beneficence, non-malfeasance and justice. Medicine, since it was his Hippocratic learned to overvalue beneficence and nonmaleficence, not equal value in supplementing the patient's autonomy, allowing the review of the health status of the patient is only opinion and responsibility of the physician. Currently in several foreign countries that reality changed radically, where doctors jointly discuss with patients the best treatment option, however in Brazil, the population views the physician as a superior being endowed with sense and incomparable critic who always seeks the best patient, this opinion should always be respected, even if the patient is disregarded. Thus, this study aims to verify whether the graduates of medical school ex-trainees of the Laboratory of Experimental Surgery presents a profile that most self-respecting autonomy and beneficence of their patients. Search and cross prospective, approved in committee on ethics at the University of the State of Para. Were sent to 138 medical students who graduated from medicine UEPA, who were interns Laboratory of Experimental Surgery. We assessed whether they have a profile that values more the autonomy or beneficence of their patients. For this we used a research protocol consists of eight parts, containing identification, academic, questions about the doctor-patient relationship, the physician's profile, the stage at LCE / UEPA, researched opinion on the hide patient information and meaning autonomy and paternalism, behavioral questionnaire and four cases vignettes. Of the total sample, 50 (36.23%) answered the questionnaire completely proposed. Of these 28 (56%) were male and 22 (44%) were women, the mean age was 28.5 years, 24 (48%) had between 6 and 10 years after graduation, 34 (68%) and has expertise Only two (4%) underwent post-graduate-sense. Regarding biotic principles, not malfeasance was identified as the most important and most relevant, however beneficence was considered the more applicable, with a relative neglect justice in relation to other principles. In four cases the responses vignettes showed a profile paternalistic, except the third case, however, the analysis examined realizes that in general those surveyed had a profile more paternalistic in the situation experienced, showing that in many situations the immediate recovery of the press health status of the patient regardless of their opinion. Regarding the part of the questionnaire used to determine the profile of respondents, they showed a profile paternalistic, yet only five respondents (10%) had a score that showed that these more respected the autonomy of patients. By synthesizing all data analyzed in this study, one notices that the graduates of LCE /UEPA have a profile patronizing. This result was found again rectified through case vignettes employees where more than half of those surveyed would perform paternalistic behaviors with patients idealized setting aside the wishes of the patient regarding their health status. Keywords: Doctor-Patient Relationship, Ethics and Bioethics, Autonomy, Paternalism. 8 RESUMEN La ética principialista está formado por cuatro principios básicos de igual valor, que son la autonomía, la beneficencia, la no maldad y la justicia. Medicina, ya que era su hipocrático aprendido a sobrevalorar la beneficencia y no maleficencia, no el mismo valor para complementar la autonomía del paciente, lo que permite la revisión del estado de salud del paciente es sólo opinión y responsabilidad del médico. Actualmente en varios países extranjeros que la realidad cambió radicalmente, donde los médicos conjuntamente discutir con los pacientes la mejor opción de tratamiento, sin embargo, en Brasil, la población ve al médico como un ser superior dotado de sentido crítico y la incomparable que siempre busca lo mejor paciente, esta opinión se debe respetar siempre, incluso si el paciente se descarta. Por lo tanto, este estudio tiene como objetivo verificar si los egresados de la escuela de medicina exalumnos del Laboratorio de Cirugía Experimental presenta un perfil que más se respete la autonomía y la beneficencia de sus pacientes. Busca y cruzar prospectivo, aprobado en la comisión de ética de la Universidad del Estado de Pará. Se envió a 138 estudiantes que se graduaron de médicos medicina UEPA, que eran pasantes Laboratorio de Cirugía Experimental. Se evaluó si tienen un perfil que valora más la autonomía o la beneficencia de sus pacientes. Para ello se utilizó un protocolo de investigación consta de ocho partes, que contiene la identificación, académico, las preguntas sobre la relación médico-paciente, el perfil del médico, la etapa en la LCE / UEPA, opinión investigado sobre la información del paciente piel y significado autonomía y paternalismo, cuestionario de comportamiento y cuatro viñetas de casos. De la muestra total, 50 (36,23%) respondieron el cuestionario propuesto por completo. De ellos 28 (56%) eran hombres y 22 (44%) eran mujeres, la edad media fue de 28,5 años, 24 (48%) tenían entre 6 y 10 años después de su graduación, 34 (68%) y tiene una experiencia Sólo dos (4%) fueron sometidos a post-graduados de sentido. En cuanto a los principios bióticos, no mala conducta fue identificado como el más importante y más relevante, sin embargo beneficencia fue considerado como el más aplicable, con una justicia relativa negligencia en relación con otros principios. En cuatro casos las viñetas respuestas mostraron un perfil paternalista, excepto el tercer caso, sin embargo, el análisis examinó da cuenta de que, en general, los encuestados tenían un perfil más paternalista en la situación vivida, que muestra que en muchas situaciones la recuperación inmediata de la prensa estado de salud del paciente, independientemente de su opinión. En cuanto a la parte del cuestionario utilizado para determinar el perfil de los encuestados, mostraron un perfil paternalista, sin embargo, sólo cinco encuestados (10%) tenían una puntuación que mostraron que estos más respetado la autonomía de los pacientes. Al sintetizar todos los datos analizados en este estudio, se observa que los egresados de LCE / UEPA tiene un perfil condescendiente. Este resultado se encontró otra vez rectificada a través de viñetas empleados donde más de la mitad de los encuestados que realizan conductas paternalistas con los pacientes idealizados dejando a un lado los deseos de la paciente con respecto a su estado de salud. Palabras-chave: Relación Médico-Paciente, Ética y Bioética, Autonomía, Paternalismo. 9 LISTA DE FIGURAS Figura 1 – Distribuição dos entrevistados de acordo com sexo. Belém, PA/Brasil. 2012 75 Figura 2 – Estado Civil dos sujeitos da pesquisa. Belém, PA/Brasil. 2012 76 Figura 3 – Maior titulação dos sujeitos da pesquisa. Belém, PA/Brasil. 2012 77 Figura 4 – Principal local de trabalhos dos pesquisados. Belém, PA/Brasil. 2012 79 Figura 5 – Orientação dos entrevistados em relação à prática clínica. Belém, PA/Brasil 2012 80 Figura 6 – Aspecto de maior preponderância na formação na graduação, de acordo com os sujeitos da pesquisa. Belém, PA/Brasil. 2012 81 Figura 7 – Área de responsabilidade de melhor preparo pela universidade. Belém, PA/Brasil. 2012 83 Figura 8 – Média da avaliação do estágio realizado no LCE/UEPA. Belém, PA/Brasil. 2012 84 Figura 9 – Princípios bioéticos de maior importância, relevância e aplicabilidade, na opinião dos entrevistados. Belém, PA/Brasil. 2012 87 Figura 10 – Participação dos sujeitos da pesquisa em trabalhos envolvendo os princípios bioéticos. Belém, PA/Brasil. 2012 89 Figura 11 – Inferência do perfil das respostas referidas nos casos vinhetas. Belém, PA/Brasil. 2012 90 Figura 12 – Fatores que contribuem para ocultar informações aos pacientes. Belém, PA/Brasil. 2012 93 Figura 13 – Fatores que são normalmente ocultados pelos entrevistados. Belém, PA/Brasil. 2012 95 Figura 14 – Médias e desvio padrão do escore de autonomia de acordo com a titulação. Belém, PA/Brasil. 2012 97 16 Da "escola hipocrática" saíram outros grandes nomes da medicina, como Crisipos e Praxágoras, considerados por muitos autores como dois dos responsáveis pelo trabalho de Hipócrates2. (BOTSARIS, 2001) As obras que compõem a Coleção Hipocrática (Corpus Hippocraticum) foram organizadas em volumes por Ptolomeu, general das tropas de Alexandre, o Grande, para formarem a biblioteca de Alexandria e também abrange escritos posteriores de autores diversos, totalizando algo entre 70 e 100 volumes2. Em sua obra, o “pai da medicina” também fez descrições acuradas de várias doenças, como a epilepsia, a febre amarela e a gota, e discorreu sobre exames físicos, diagnósticos, cirurgias, ginecologia e obstetrícia, além de introduzir outros conceitos a respeito das doenças mentais e da psicologia. Suas ideias são, ainda hoje, citadas em inúmeros textos científicos como referências de acuidade diagnóstica, de ética e raciocínio clínico. Contudo, numa análise mais detalhada, percebe-se que, sob os aspectos filosóficos, estratégicos e conceituais da medicina ainda são desconsideradas ou mal interpretadas2. O método hipocrático compreende ainda a proposta de raciocínio lógico livre de influências religiosas, fundamental para se chegar a um diagnóstico e para a prescrição de um tratamento adequado2. Para Hipócrates, a análise apurada e global do paciente era fundamental para que nenhum detalhe se perdesse, pois era preciso aguçar os sentidos, analisar tudo com atenção, anotar as impressões, além de perceber o que fosse omitido ou desvalorizado pelo paciente, mesmo que este sofresse de determinado órgão. Além disso, era necessário investigar aspectos como o sono, o estado emocional, a alimentação e os hábitos intestinais2. O pai da medicina se opunha à classificação das doenças a partir do órgão afetado, pois sempre considerava que o paciente adoecia como um todo e não em uma única parte. Da Antiguidade até o final do século XVIII, a medicina apresentava ligações com a religião, a filosofia e a física. A partir desse período, sob a hegemonia da ciência positivista, foi se tornando uma prática cada vez mais técnica e menos humanista3. A compartimentalização excessiva da medicina atual é a causa da perda progressiva da visão global do paciente, como já previra o pai da medicina. É preciso estudar, principalmente, o paciente e não a doença. Hipócrates sustentava que cada caso era um caso e que a manifestação da doença não dependia apenas de sua natureza, mas também do doente e de seus hábitos de vida. Isso explicava porque uma mesma enfermidade podia evoluir de forma diferente em pessoas distintas. 17 As escolas médicas, fundadas no Brasil em Salvador e no Rio de Janeiro em 1808, foram criadas adotando a estrutura concebida nas modificações implementadas em Portugal pelo Marquês de Pombal, não significando mudanças fundamentais das influências da igreja em vista de sua forte interferência na vida da província naquela época. Vale lembrar que o modelo de ensino proposto estabelecia uma relação direta das escolas médicas vinculadas a instituições das Santas Casas de Misericórdias. 1.2 A MEDICINA NO BRASIL COLÔNIA: AS REFORMAS DA ERA POMBALINA E SUAS REPERCUSSÕES NO ENSINO DA MEDICINA Em 1750, Sebastião José de Carvalho e Melo, mais conhecido como Marquês de Pombal, chega ao poder e logo implanta seu projeto político liberal contrário à força da igreja e à tradição monárquica. Após sua ascensão, torna-se o empreendedor de reformas econômicas, comerciais e culturais. Anos depois, em 1772, promove a Reforma do Ensino Português, a qual impõe para a universidade novos estatutos sugeridos pela Junta da Providência Literária, que era formada por homens de sua confiança e que tinha como objetivo "restaurar as ciências e as artes liberais nestes reinos"4. O Marquês de Pombal também aposentou os antigos ‘lentes’; contratou novos professores, até mesmo estrangeiros; expulsou os jesuítas dos domínios de Portugal, confiscando seus bens e expropriando-os de seus colégios. Em seguida, transformou essas instituições em hospitais4. Essa reforma trouxe reflexos à medicina brasileira, pois os cursos de medicina no Brasil passaram a ter a discussão e a aplicação de leis, cânones e teologia, e outras duas cadeiras: a de matemática e a de filosofia, adotando o modelo estabelecido em Portugal. É preciso ressaltar que devido às importantes modificações feitas no currículo médico, passaram a ser exigido do aspirante o domínio do latim, o conhecimento do grego, de filosofia moral e racional. Foram criadas também as disciplinas obstetrícia, terapêutica e cirurgia, esta última tinha como requisito de prática o estudo de anatomia, que antes era feito em animais e doravante passava a ser feito em cadáveres humanos. 1.3 HISTÓRIA DA MEDICINA NO BRASIL E NO PARÁ A história da medicina no Brasil tem início com a Família Real portuguesa, que chega a terras brasileiras em 1808, em virtude da invasão de Portugal pelas tropas de Napoleão. 18 Menos de um mês depois de ter desembarcado em Salvador, D. João VI, atendendo a uma solicitação de José Correia Picanço, o Barão de Goiana, cirurgião nascido em Pernambuco e professor catedrático de Anatomia e Cirurgia em Coimbra, decide criar na capital baiana a primeira Escola Médica do Brasil. O documento, que pode ser considerado como a certidão de nascimento desse tipo de ensino no Brasil, tem o seguinte teor5: Ao Ilustr. Excel. Senhor Conde da Ponte. O Príncipe Regente Nosso Senhor, anuindo à proposta que lhe fez o Doutor José Correa Picanço, Cirurgião-mor do Reino e de seu Conselho, sobre a necessidade que havia de uma Escola de Cirurgia no Hospital Real desta cidade para instrução dos que se destinam ao exercício desta Arte, tem cometido ao sobredito Cirurgião-mor a escolha dos professores, que não só ensinam a cirurgia propriamente dita, mas a Anatomia como base essencial dela e a Arte Obstétrica tão útil como necessária, o que participo a V. Exc. ª. Por ordem do mesmo Senhor para que assim o tenha entendido e contribua para que tudo que for promover este importante Estabelecimento. Deus guarde a V. Exc. ª, D. Fernando José de Portugal e Castro. Ministro do Senhor Príncipe Regente. Bahia, 18 de Fevereiro de 1808.5 Em 08 de março de 1808, a Família Real instala-se no Rio de Janeiro. Em novembro do mesmo ano, por determinação do Príncipe Regente, é criada na capital carioca a segunda escola médica. A partir de 1813 as escolas de Salvador e Rio de Janeiro foram chamadas de Academias Médico-Cirúrgicas, galgando, em 1832, à condição de Faculdades de Medicina4. Durante o período do Império, o ensino médico permaneceu estatal e com apenas duas escolas. Essa situação só foi modificada após a Proclamação da República e amparada pela Constituição de 1891. A partir desse momento, surgem outras escolas médicas, todas oriundas de iniciativas privadas. A primeira delas foi criada em Porto Alegre no ano de 1898. A criação do primeiro curso de Medicina no Brasil exigiu a junção tanto em competência médico-cirúrgica como em espaço físico suficiente para conferir identidade institucional ao curso. Assim, em 18 de fevereiro de 1808, sob a denominação de Colégio de Cirurgia e destinado a funcionar no Hospital Real Militar, foi criado o Curso de Medicina. As atividades foram iniciadas com dois professores: Manoel José Estrela e José Soares de Castro, ambos os cirurgiões militares habilitados pelo Colégio São José, em Lisboa, o que lhes conferia legitimidade e competência para o exercício da docência. Contudo, esses admiráveis pioneiros do ensino médico no Brasil não dispunham de meios eficazes para o ensino da Medicina, além de não receberem qualquer remuneração por suas atividades docentes, segundo registros da Memória Histórica do ano 18545. Durante os primeiros oito anos de funcionamento do Colégio Médico-Cirúrgico poucos foram os registros sobre as atividades de ensino, as melhorias fundamentais na forma 19 de ensino e a cobrança no cumprimento de deveres dos alunos. Nesses primeiros anos, os estudantes eram matriculados apenas uma vez e não era imposta a eles a responsabilidade de frequentarem as aulas, resultando que alguns discentes deslocavam-se em viagens para a Europa em busca de mais conhecimentos, outros abandonavam o curso. Em 1815 houve a reforma no funcionamento do curso médico e muitos alunos retornaram aos estudos no ano seguinte. É importante salientar que apesar de a frequência nas aulas não ser exigida, eram cobradas dos alunos, após quatro ou cinco anos, as “licções theoricas", um exame de conhecimentos perante o “Physico-mor” sobre pontos dados com antecedência. Os alunos recebiam ensinamentos de Anatomia Humana, Fisiologia, Patologia e Clínica. No entanto, o grande gatilho para a expansão do ensino médico no Brasil viria somente no século XX, precisamente em 1911, com a Lei Orgânica do Ensino, instituída pelo Decreto nº 8.659, de 5 de abril de 1911, que ficaria conhecida como Lei Rivadávia Corrêa, em função de seu idealizador. Tal lei, de caráter extremamente liberal e positivista, proporcionou total autonomia didática e administrativa para os estabelecimentos de ensino superior6. Surgiu assim a Faculdade de Medicina de Belo Horizonte, em 19117; a Faculdade de Medicina Hahnemanniana, no Rio de Janeiro7, esta com ênfase no ensino da Medicina Homeopática; a Faculdade de Medicina de São Paulo8; e a Universidade do Paraná8, com seu curso de medicina e cirurgia – estas três últimas surgidas no decorrer de 1912. 1.3.1 Instituição do Ensino Médico no Pará A Faculdade de Medicina e Cirurgia do Pará foi fundada em 9 de janeiro de 1919, em Belém, por iniciativa conjunta de alguns membros da Associação Científica do Pará, que mantinha a Escola Livre de Odontologia do Pará. Com o médico paraense Camillo Henrique Salgado à frente do projeto, foi instalada oficialmente no dia 1º de maio de 1920, em sessão presidida pelo governador do Estado do Pará, Lauro Sodré, em uma época em que se vivia a crise econômica da borracha na região amazônica9. A Faculdade de Medicina e Cirurgia do Pará influenciou extraordinariamente tanto o desenvolvimento científico e a vida cultural do Estado quanto a criação da Universidade Federal do Pará. Mesmo sendo tão importante para a região, sua história ainda não foi estudada devidamente pelos aspectos educacionais e nem em seus aspectos sócio-políticos9. Os pequenos ensaios ou mesmo os trabalhos que se projetaram com maior consistência nesse período carecem de metodologia e análise. Constituem uma narração linear de 20 acontecimentos que podem até proporcionar subsídios e informações, mas que não possuem a adequada suficiência documental. Outros são trabalhos de circunstância9, na maioria das vezes, reflexos de memória que, quando escritos por pessoas ligadas de alguma forma à Faculdade, não escapam de certo ufanismo que obscurece a visão crítica. Docentes e administradores que viveram a Faculdade durante três décadas ou pouco mais, a partir dos primórdios da Instituição, não deixaram memórias escritas ou publicações para a posteridade. A Faculdade de Medicina foi até 1950 uma instituição particular. O processo de federalização durou quatro anos e significou um dos capítulos mais heróicos da história da instituição. A participação intensa e brilhante do Diretório Acadêmico no início do movimento em prol da gratuidade do ensino. Após lutas e ampla mobilização dos estudantes, veio o ato presidencial que tornou pública a Faculdade de Medicina, vinculada à Universidade Federal do Pará (UFPA)10. 1.3.2 Faculdade Estadual de Medicina do Pará (FEMP) O Hospital dos Servidores do Estado (HSE), desde os primórdios do seu funcionamento, sob a direção do Prof. Dr. Jean Chicre Miguel Bitar, associou à sua finalidade básica de prestar assistência médica aos servidores estaduais e seus dependentes a espontânea vocação de centro de treinamento e ensino médico para acadêmicos de medicina e recémgraduados. Contando com um corpo clínico-cirúrgico de elevada competência profissional, além de liderança no meio médico local, sempre foi um ponto de referência para jovens graduandos ávidos por adquirirem conhecimentos e habilidades, que os profissionais daquela respeitável instituição não só tinham, mas sentiam prazer em transmiti-los. Daí a inevitabilidade desse feliz destino, selado pela criação da Faculdade Estadual de Medicina do Pará (FEMP). O Curso de Medicina foi implantado com a criação da Faculdade Estadual de Medicina do Pará (FEMP), em 12 de março de 1971 e autorizado a funcionar em 29 de janeiro de 1971, por meio do Decreto nº 68.145. O Curso de Medicina só foi reconhecido pelo MEC em 30 de setembro de 1976 pelo Decreto n° 78.525. Seu idealizador e primeiro diretor foi o Prof. Dr. Jean Chicre Miguel Bitar. Ficou decidido, então, que a sede da FEMP seria o HSE, em cujas dependências o curso de graduação de médico seria ministrado e que a FEMP, embora gozando de autonomia na aplicação de seus recursos financeiros, permaneceria vinculada à Fundação Educacional do Estado do Pará, órgão responsável pela coordenação do ensino superior no Estado, que mais 21 tarde daria origem à atual Universidade Estadual do Pará (UEPA), a qual deveria apresentar, além da prestação de contas mensal, o relatório anual de suas atividades. O Prof. Dr. Jean Chicre Miguel Bitar pronunciou o seguinte discurso: Este é um dia de júbilo à terra paraense, pois nela se instala sua segunda escola médica, a Faculdade de Medicina do Pará, que vem se associar a cinquentenária casa de Camillo Salgado, na formação profissional da juventude. Aquele que quiser adquirir um conhecimento exato da arte médica escreveu Hipócrates, no quinto século antes de Cristo, deverá possuir boa disposição para isso, frequentar uma boa escola, receber instrução desde a infância, ter vontade de trabalhar éter tempo de se dedicar aos estudos. Uma boa escola é que almejamos venha a ser a que ora se estabelece. O entusiasmo com que foi concebida. Era antiga aspiração de um grupo de médicos paraenses, carinhosamente cultivada, a criação de uma nova Faculdade de Medicina no Pará11. A ideologia que norteou o ensino médico na FEMP foi a formação do médico generalista em suas finalidades e objetivos. O Regimento da nova escola de Medicina do Pará destaca: preocupação em formar médicos integralmente preparados e capazes de prestar serviços em prol da sociedade/comunidade; a intenção de promover pesquisas; enfoque do regional (habilitação profissional para atendimento das necessidades da região e ênfase nos problemas mais ligados à realidade da Amazônia). Daí as disciplinas de Clínica Médica e Clínica Cirúrgica “senso latu”, nelas englobadas as diferentes especialidades clínicas e cirúrgicas a serem ministradas interdisciplinarmente. Outro enfoque que merece destaque foi a preocupação com o ensino ambulatorial, mostrando ao estudante a realidade fora dos leitos hospitalares, inicialmente nas áreas de Clínica Médica, Pediatria, Neurologia, Otorrinolaringologia, Oftalmologia, Dermatologia e Cirurgia11. 1.4 A UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PARA (UEPA) Foi criada por meio da Lei Estadual n° 5.747, de 18/05/1993, sendo autorizada a funcionar através do Decreto Federal datado de 04 de abril de 1994. É uma instituição pública estadual organizada como autarquia de regime especial e estrutura multi campi, gozando de autonomia didático-científica, administrativa, disciplinar e de gestão financeira e patrimonial. Sua existência tem origem na Fundação Educacional do Estado do Pará (FEP) que, a partir de 1961, passou a ser a entidade mantenedora do ensino superior estadual. Porém, o ensino superior estadual surgiu em 1994, com a criação da Escola de Enfermagem “Magalhães Barata”12. Em 1970, foram implantadas a Escola Superior de Educação Física (ESEFPA) e a 22 Faculdade de Medicina do Pará (FEMP). Posteriormente, em 1993, foi criada a Faculdade de Educação (FAED) e no ano de 1989 o Instituto Superior de Educação do Pará (ISEP). Portanto, a UEPA se origina da junção dessas instituições de ensino estadual12. Assim, finalmente, em abril de 1994, por decreto presidencial foi autorizada a funcionar a Universidade do Estado do Pará (UEPA), congregando as unidades de ensino superior da Fundação Educacional do Estado do Pará, inclusive a FEMP. A Universidade do Estado do Pará (UEPA) tem como missão produzir, difundir conhecimentos e formar profissionais éticos, com responsabilidade social, para o desenvolvimento sustentável da Amazônia. Busca ser referência científico-cultural de ensino, pesquisa e extensão, em nível nacional. Ao longo de sua trajetória, tem dado mostra de seu compromisso com a sociedade paraense, contribuindo para o desenvolvimento do Estado do Pará. No aspecto normativo é regida pelo seu Estatuto e Regimento Geral, aprovado pelo Conselho Superior Universitário (CONSUN), através da Resolução no 374/2000 e está adequado à Lei nº 9.394/1996, que estabelece as Diretrizes e Bases da Educação Nacional. O Projeto Institucional da UEPA inclui, dentre entre outras diretrizes e princípios educacionais, o comprometimento com as necessidades e exigências sócio-econômicas, culturais e tecnológicas do Estado, hoje e amanhã e a pesquisa como inspiradora de toda a vida acadêmica, indissociável do ensino e da extensão, podendo ser sintetizadas no princípio fundamental de ser motor de revitalização para o desenvolvimento do Estado. Na estrutura da Universidade, o Curso de Medicina integrou o Centro de Ciências Biológicas e da Saúde (CCBS), tendo em sua estrutura administrativa os seguintes órgãos: Colegiado de Curso, Coordenação de Curso, Coordenação Departamentos e de Estágios e as várias disciplinas12. 1.4.1 Projeto Pedagógico do Curso de Medicina / UEPA de 1971 a 1999 O Curso de Medicina da Universidade do Estado do Pará foi implantando em 1971 e o currículo pleno foi modificado em 1996. As primeiras tentativas de reforma curricular foram em 1984, mas apenas em 1996, com a junção à Comissão Institucional Nacional de Avaliação Médica Brasileira (CINAEM), discussões entre a comunidade acadêmica, pesquisas sobre os egressos do curso de medicina, dentre outros, houve a consolidação da atual proposta curricular, atualmente em vigor. 23 Dentro do antigo currículo pedagógico da Medicina, os assuntos voltados à ética médica eram ministrados na disciplina Medicina Legal e Deontologia Médica, com carga horária bastante limitada. Referente ao ensino da Deontologia Médica, os temas abordados eram, em grande parte com características estritamente deontológicas, restritos aos seguintes assuntos: Fundamentos, Código de Ética Médica, Exercício Ilegal da Medicina, Publicidade Médica, Publicação Médica, Boletim Médico, Honorários Médicos, Responsabilidade Médica, Omissão de Socorro, Tratamento Arbitrário, Segredo Médico, Transplante de Órgãos e Tecidos, Esterilização Humana e Eutanásia. 1.4.2 O Projeto Político-Pedagógico do Curso de Medicina da UEPA e Educação Médica no Brasil Os currículos de graduação, não apenas na área médica, apresentam uma estrutura de organização por disciplinas que pouco interagem, mesmo fazendo parte de um mesmo departamento e estando ligada à formação de um mesmo perfil profissional, no caso o médico. O ensino na graduação, não apenas na área médica, tem se caracterizado pela grande ênfase na transmissão de conhecimento por parte dos professores e a consequente necessidade de memorização por parte dos alunos. Nesse processo de transmissão predomina o ensino tradicional, centrado no professor e cuja metodologia de ensino é fundamentalmente baseada no discurso oral e na exposição, com algumas demonstrações práticas. Esse panorama, embora mude ao longo do curso médico, sobretudo com a introdução do internato, permanece em sua essência o mesmo. O aluno é pouco exigido em termos de investigação, capacidade de buscar informação, de solucionar problemas e outras habilidades fundamentais para a formação de um profissional autônomo, com maior iniciativa e capaz de atender às exigências da sociedade hoje13. Essa formação tradicional do Curso de Medicina, baseada na organização disciplinar e nas especialidades, conduz ao estudo fragmentado dos problemas de saúde da pessoa, do ambiente e da sociedade. Os profissionais são formados, muitas vezes, dominando diversos tipos de tecnologias, mas com dificuldades em lidar com o aspecto humano, afetivo, emocional, moral, social e cultural das pessoas. Esse modelo tradicional estabelece o que o aluno deve aprender, sem necessariamente se basear nas necessidades e realidades de saúde e dos serviços de saúde da sociedade. 24 Por sua vez, na sociedade, as constantes reclamações clamam um grande esforço para reorganizar e mudar a atenção básica, necessitando para tanto de profissionais médicos, dotados de visão humanística e preparados para prestar cuidados contínuos e resolutivos à comunidade13. Essa dicotomia entre a formação e a prática profissional tem sido uma das forças propulsoras da busca de modelos alternativos de formação de profissionais médicos para a saúde, incorporando práticas do sistema de saúde, bem como características e especificidades das comunidades nas quais esses futuros profissionais vão se inserir. As inquietações dos educadores médicos, a exigência da sociedade, as relações de parceria das IES com os serviços de saúde, a comunidade, as entidades e setores relevantes da sociedade a partir de encontros, eventos e documentos produzidos, foram delineando parâmetros que devem balizar a formação dos médicos. Dentre estes se destacam: a “Saúde para todos" (OMS, 1977); Declaração de Alma Ata (1978); de Edimburgo (1988); Educação Médica nas Américas (Projeto EMA, 1990); Avaliação do Ensino Médico no Brasil (CINAEM, 1991-1997); Programa in UNI (Fundação Kellog, 1994); PROMED (MS/OPAS, 2002) e as Diretrizes Curriculares Nacionais para o Curso de Medicina14 (CNE/MEC, 2001). Segundo Cotta et al, em relação à Educação e à Formação de Profissionais, a Lei de Diretrizes e Bases da Educação Nacional (LDB), aprovada em 1996, determina a estruturação dos cursos superiores em termos de diretrizes curriculares; em que várias orientações do Conselho Nacional de Educação (CNE) orientam para a elaboração dos projetos didáticopedagógicos dos cursos de graduação definidos em termos das competências e habilidades que o graduado destes cursos deve possuir, estimulando os Cursos de Graduação a apresentarem "projetos pedagógicos inovadores”15. Assim, a preocupação central na construção de projetos político-pedagógicos deve ser a construção de elementos de aperfeiçoamento das práticas pedagógicas e de melhoria acadêmica, a fim de que os mesmos possibilitem melhor formação de profissionais com vistas ao atendimento das necessidades da população. Desse modo, as diretrizes curriculares aprovadas para o Curso de Medicina apontam para a formação terminal do médico generalista; recomendam que devam ser contemplados elementos de fundamentação essencial no campo da medicina, visando promover no aluno a competência do desenvolvimento intelectual e profissional autônomo e permanente, não terminando com a concessão do diploma, constituindo-se em um processo que permita a continuidade da formação acadêmica e/ou profissional. 25 Dentro dessa perspectiva há de se pensar na organização de um currículo que abandone concepções antigas, tradicionais, organizados de forma que não haja articulação e integração do conhecimento. É preciso garantir uma formação básica, preparando o futuro graduado para enfrentar os desafios das rápidas transformações da sociedade, do mercado de trabalho e das condições e exercício profissional. As Diretrizes Curriculares Nacionais para o ensino de graduação em Medicina instituem: Art. 2°. As Diretrizes Curriculares Nacionais para o Ensino de Graduação em Medicina definem os princípios, fundamentos, condições e procedimentos da formação de médicos, estabelecidas pela Câmara de Educação Superior do Conselho Nacional de Educação, para aplicação em âmbito nacional na organização, desenvolvimento e avaliação dos projetos pedagógicos dos Cursos de Graduação em Medicina das Instituições do Sistema de Ensino Superior. Art.3° O Curso de Graduação em Medicina tem como perfil do formando egresso/profissional o médico, com formação generalista, humanista, crítica e reflexiva, capacitado a atuar, pautado em princípios éticos, no processo de saúdedoença em seus diferentes níveis de atenção, com ações de promoção, prevenção, recuperação e reabilitação a saúde, na perspectiva da integralidade da assistência, com senso de responsabilidade social e compromisso com a cidadania, como promotor da saúde integral do ser humano16. Cotta et al expõem a importância da educação para a sociedade brasileira e que sua função inclui a instrução de profissionais, sua qualificação para o atendimento das demandas e necessidades da sociedade, assim como a formação de cidadãos comprometidos com o seu trabalho15. No entanto, questionam sobre a educação laboral em saúde, ou seja, perguntam sobre o perfil dos trabalhadores em saúde formados pelas instituições educacionais, se tal educação é embasada em que conceito de saúde e em que paradigma sanitário ou, ainda, se estes profissionais estão preparados para trabalhar no sistema público de saúde (Sistema Único de SaúdeSUS) ou na iniciativa privada. Os autores questionam, ainda, sobre a articulação entre a teoria e a prática na formação desses profissionais, o que tem sido tema de discussões em instituições de formação, pesquisa e de serviço, bem como no Ministério da Educação e da Saúde, principalmente após a institucionalização do Sistema Único de Saúde (SUS) que, conforme avaliação dos autores, foi concebida em um cenário desfavorável de crises fiscais e de reformas econômicas e de expansão e consolidação do setor privado na área de saúde, o que denota, segundo os autores, dificuldades para a população, de acesso, universalidade e de igualdade de atendimento no sistema público de saúde. 32 involuntário e, dessa forma, é difícil discernir que coisas se devam preferir a outra; e que coisa suportar em vez de outra, sendo ainda mais difícil permanecer firme nas decisões tomadas. A força que nos motiva a agir contra a vontade, ou seja, a praticar atos involuntários, causa dores e sofrimentos, apesar de que sejamos levados pela ignorância universal na ação de uma maldade e não de involuntariedade; ao passo que os atos voluntários são efetivados com propósito, o que não é comum aos seres irracionais, já que os seres racionais, nós humanos, somos imbuídos de qualidades, virtudes e vícios, que nos permitem deliberar acerca das coisas que de nós dependem e que são factíveis. Delibera-se, portanto, acerca das coisas que, ordinariamente, ocorrem, já que o procedimento deliberativo é próprio do princípio das ações do homem nas coisas que ele próprio pode operar, haja vista a possibilidade de investigação de como fazer. Assim, o propósito se constitui em apetite deliberativo das coisas a nós pertinentes. De tudo, o bem é a finalidade maior, na vontade e na deliberação, nos propósitos que visam uma finalidade (o bem ou o mal). Assim, o homem é pai de suas ações, assim como o é, também, das ações de seus filhos; assim como somos também filhos de nossas ações voluntárias, haja vista as consequências delas advindas: a justiça distributiva (igualdade das relações) e corretiva (penalidades)18. Em relação às virtudes dianoéticas, determinadas pela reta razão, ou seja, as virtudes advindas dos costumes, Aristóteles as classifica em razão científica e razão discursiva, haja vista que ninguém delibera acerca das coisas que não podem ser de outro modo. A virtude ética é, pois, um hábito, um propósito e o propósito um apetite com deliberação e o raciocínio feito para qualquer propósito. Assim, sem hábito ético não existe propósito, pois sem raciocínio e costume, a perfeição não é possível. Dessa forma, a escolha deliberada ou o espírito animado pela tendência, é um princípio humano. Para Aristóteles, as boas e as más ações não podem existir sem uma combinação do intelecto e do caráter. Porém, segundo ele, o intelecto não move nada e, portanto, é necessário que exista o intelecto prático (razão prática), que vise a algum fim. Segundo Aristóteles, são cinco as virtudes pelas quais a alma possui a verdade: a arte (Tekné), a intuição ou razão intuitiva (Nõus), a sabedoria filosófica (Sofia), o conhecimento científico (Episteme) e a sabedoria prática (Phrónesis)18. No entender do filósofo, o conhecimento científico é a convicção de um homem, o qual chegou a este de uma maneira conhecida por ele, desde os pontos de partida até as conclusões, seu conhecimento puro é tido de maneira acidental. Segundo Aristóteles, toda arte 33 é relacionada com a criação, invenção, no estudo das maneiras dessa produção, de coisas que existem ou ainda não existem. Sobre a sabedoria prática, afirma que esta consiste na capacidade de raciocinar e agir naquilo tocante ao bem e ao mal para os homens. Esta difere da arte por ser a arte excelente na sua elaboração e não em sua ação. Para Aristóteles, a sabedoria prática é a capacidade verdadeira e de raciocínio de agir no que se refere às ações humanas. Diz ele que o conhecimento científico é o juízo acerca de coisas universais e necessárias. E tanto suas conclusões quanto as demonstrações são derivadas dos primeiros princípios. Aristóteles assim classifica as cinco virtudes dianoéticas18: a) A ciência: toda doutrina vem de cognições precedentes, ou seja, a ciência é um hábito demonstrativo determinado pelo conhecimento de princípios; b) A arte: a habilidade de edificar é certa arte e propriamente hábito produtivo com razão verdadeira. Dessa forma, não existe nenhum hábito produtivo com razão que não seja arte, pois toda arte visa à produção de algumas coisas que podem ser e não ser; c) A sabedoria: a sabedoria não será nem ciência nem arte: ciência não, porque o objeto da ação pode ser diferentemente; arte não, porque diverso é o agir do produzir. Há a necessidade de que a sabedoria seja um hábito prático acerca dos bens humanos com razão verdadeira não afeita ao esquecimento; d) A inteligência: é próprio de quem é sapiente em alguma coisa, dar-lhe a demonstração; e) A sapiência: a sapiência tem de ser de todas as ciências, a mais perfeita, já que é intelecto e ciência, estando à frente das outras, será a ciência das mais honrosas coisas. No entanto, existem dificuldades acerca do valor prático e moral das virtudes dianoéticas, pois que se constitui em hábitos, que formam as virtudes, que pela reta razão se transforma em sabedoria. Dessa forma, não é possível ser bom sem a sabedoria, nem sábio sem virtude ética. Daí que as virtudes não podem ser separadas entre si porque um mesmo homem não é, por natureza, inclinado em grau igual a todas as virtudes: alguma já as terá adquirido, outras são adquiridas pela sabedoria. Aristóteles também afirma que “a verdade é que nenhum prazer prejudica a virtude, quando deriva da atividade do hábito virtuoso e, ainda, que o prazer nos impele cada vez mais à virtude”. Logo, o prazer é um bem. Nesse sentido, é afirmado que existem três objetos dignos de serem amados: o bem, o agradável e o útil, assim como são três as espécies de 34 amizade: a amizade de virtude (verdadeira amizade), de prazer (própria da juventude) e de utilidade (por interesse). Assim, a par de outras opiniões contrárias, Aristóteles afirma que “o prazer não é nem movimento, nem geração, pois que sua forma é sempre perfeita em si, o prazer é a perfeição do ato”. Todos tendem ao prazer porque somos levados ao viver: a vida é atividade. Assim, sem atividade não se gera o prazer e toda atividade se faz perfeita através do prazer. Dessa forma, aqueles que agem com o prazer julgam melhor e, mais exatamente, conduzem a termo cada coisa. Finalmente, a felicidade, o fim de todas as ações humanas, a atividade virtuosa, pois à felicidade nada falta, bastando por si mesma. Portanto, a atividade daquilo que temos de melhor é superior às outras e mais apta a nos dar a felicidade, que tanto pode ser perfeita, consistindo na atividade do pensamento; e contemplativa, a mais excelente por dignidade, sendo suficiente, cômoda e contínua enquanto é possível ao homem, já que a virtude do pensamento tem pouca necessidade de subsídios exteriores. No entanto, a felicidade perfeita é atividade especulativa, pois o homem precisa prover-se de bens exteriores em medida suficiente (nem rico, nem pobre), pois para fazer o bem basta pouco. Basta ser bom, segundo Aristóteles. Aristóteles afirma que “a sabedoria deve ser a combinação entre a razão intuitiva e o conhecimento científico”. Aristóteles acredita que a sabedoria prática possui um campo gigantesco. Ela envolve tudo sobre o que o homem pode deliberar e visa como agir bem, sobre o “bem viver”. A sabedoria prática necessita de experiência. Por isso, Aristóteles entende que não se pode ser jovem e sábio. A sabedoria política e a prática correspondem à mesma disposição da alma, mas são diferentes, pois a sabedoria política relaciona-se com a ação na cidade e a sabedoria prática com o indivíduo e ele mesmo18. Segundo Aristóteles, investigações e deliberações são diferentes. Esta última refere-se na investigação de algo em particular e implica o raciocínio. Segundo ele, a deliberação excelente é aquela que tende a alcançar o bem. Um bom deliberador normalmente é também dotado de sabedoria prática, pois ele deve agir naquilo que delibera para alcançar o bem desejado. Já a inteligência também difere da sabedoria prática, posto que esta se encarrega de agir em suas deliberações e a inteligência se ocupa em julgar. A inteligência, segundo ele, não consiste em ter sabedoria prática, mas em aprender, no exercício da arte de conhecer, no opinar, ela é idêntica à perspicácia. 35 O homem perspicaz é observador e sagaz. Segundo Aristóteles, o discernimento é o julgar, segundo a verdade, e a ele convergem: inteligência, sabedoria prática, razão intuitiva. As pessoas dotadas desses atributos são portadoras de discernimento, que vem com o tempo. Em relação à sabedoria filosófica, percebe-se que ela é a razão intuitiva combinada com o conhecimento científico, orientada para objetos mais elevados. É dentre as formas de conhecimento, a mais perfeita, superior à sabedoria prática que tem como objeto as coisas humanas e diz respeito à ação. Em outras palavras, por mais que a virtude determine o fim e a sabedoria prática nos conduza a ele, esta última não domina a sabedoria filosófica, como afirma Aristóteles “[...] isto é, a parte superior de nossa alma (sabedoria filosófica), assim como a arte médica não domina a saúde, pois não se serve dela, mas fornece os meios de produzi-la”18. Segundo o filósofo, um homem sem virtude não se torna bom apenas por conseguir essas sabedorias com o tempo se não as usar. O fato é que elas trazem complemento à vida, faz parte da felicidade, deixam-nos cientes daquilo que acontece e daquilo que vivemos. As sabedorias não nos tornam virtuosos e bons, mas nos dão instrumentos para decidirmos o queremos ser: se virtuosos ou viciosos. No entanto, as disposições das virtudes, com as quais todos nascem de nada adiantariam sem a razão. A razão é indispensável para a formação das virtudes em nós e estas, quando praticadas e estimuladas, implicam em sabedoria prática. E, quanto mais praticamos, mais virtuosos nos tornamos. Tendo como base o estudo da ética em Aristóteles, Jacques Maritain afirma que as definições mais usadas para Ética, do grego, têm duas origens possíveis. A primeira é a palavra éthos, que é traduzida como costumes e a segunda que também se escreve éthos, porém significa propriedade do caráter. A primeira serviu de base para a tradução latina Moral, enquanto que a segunda é a que orienta no uso da palavra Ética19. Ética é uma investigação geral sobre aquilo que é bom, justo e o que é correto, está presente em todas as sociedades humanas. A Ética pode ser também um conjunto de regras, princípios ou maneiras de pensar que orientam as ações de um grupo em particular (moralidade), ou pode ser o estudo sistemático dos argumentos sobre como nós deveríamos agir (filosofia moral). A palavra Moral tem origem no latim – moras – significa os usos e costumes. Moral é um conjunto das normas para uma ação especifica ou concreta. A moral está contida em códigos, que tendem a regulamentar a vida das pessoas em todas as ações. Alguns estudiosos defendem que “a Moral consiste em fazer prevalecer os instintos simpáticos sobre os impulsos 36 egoístas”, ou seja, o termo Ética significa “ciência dos costumes”. Ao tratar da atividade prática, o objeto peculiar da Ética, Aristóteles distingue nitidamente pontos de vista inteiramente diversos; um propriamente dialético, filiado ao conceito aristotélico da Dianóia (lei do que em nós é propriamente humano); outro, metafísico, filiado ao conceito Nous (a vida do divino em nós, a inteligência pura)19. Assim, o termo Ética pode ser definido, de forma simplificada, como sendo um ramo da filosofia que lida com que é moralmente bom ou mal, certo ou errado; podendo-se dizer que, Ética e “filosofia moral” são sinônimos. As definições acima, simples e de fácil aplicação, são na realidade um conceito complexo, pois engloba juízos de valor, não sendo fáceis de serem aplicados. Quando se trata do comportamento do homem, Maritain19 assegura que se é obrigado a entrar no universo dos valores absolutos, porque se está lidando com o comportamento de um ser dotado de razão e, portanto, de liberdade. A Ética popular apresenta-se com diferentes significados. Um deles, é que a Ética diz a respeito aos princípios de conduta que norteiam um indivíduo ou grupos de indivíduos, sendo dessa forma aplicada em referência aos princípios de condutas das pessoas em geral. O outro, a Ética científica, constata o relativismo cultural e o adota como pressuposto. Ela qualifica o bem e o mal, a virtude e o vício a partir de seus fundamentos sociais e históricos. Constitui na apresentação de um demonstrativo com base empírica, que investiga e explica a razão de ser da pluralidade, da dinâmica e da coexistência contraditória das morais históricas; por extensão, das moralidades singulares que a coletividade pratica, de seus “códigos de honra”20. A Ética estuda as morais e as moralidades, analisa as escolhas que os indivíduos fazem em situações concretas. Quando aplicada às moralidades, capta os fundamentos das tomadas de decisão, não importa seu âmbito. Com efeito, não há grupamentos humanos que não obedeçam a um sistema de normas morais; tudo o que parece natural e justo a uma coletividade qualquer, não o é necessariamente para outra (relativismo cultural); uma coletividade pode adotar normas morais para uso interno e reservar outras para o uso externo; há a co-existência de duas morais no seio de uma mesma coletividade. Outro conceito difundido de Ética diz que “é ético tudo o que está em conformidade com os princípios de conduta humana; de acordo com o uso comum, os seguintes termos são mais ou menos sinônimos de ética: moral, bom, certo, justo, honesto”. O que se observa, então, é que a referência ao termo Ética não compreende apenas o comportamento aceito, habitual e repetido, mas também aquele que se julga mais adequado. Dessa forma, a 37 dificuldade-chave dos problemas éticos da atualidade consiste em equacionar interesses pessoais com responsabilidade social. A convivência em sociedade conduz as pessoas a travarem entre si, diariamente, grande número de relacionamentos. Esse quadro tem por base a necessidade de se atingirem determinados objetivos, os quais pode ser de natureza individual ou coletiva. O termo sociedade pode assim ser definido como a integração verificada entre duas ou mais pessoas que somam esforços para que determinados objetivos sejam alcançados. Tais relacionamentos são fortemente influenciados por aspectos ligados ao comportamento humano que, por sua vez, recebe influência das crenças e valores que cada pessoa carrega. É de se esperar, portanto, que conflitos surjam entre as pessoas envolvidas nos vários tipos de relacionamentos existentes no seio de uma sociedade, visto que é normal a perseguição, por parte delas, de objetivos antagônicos. Na discussão para resolver tais questões, cada lado assumirá uma posição e comportamento próprio, dentro daquilo que acredita ser certo e justo para a situação. Desse modo, os objetivos individuais só serão atingidos caso ambas as pessoas, não obstante as posições opostas, cheguem a um ponto de entendimento comum. Nas questões de caráter coletivo, que requerem decisões mais complexas, o principal desafio é encontrar o "ponto de entendimento", eliminando se possível ou, no mínimo, atenuando conflito de interesses que envolvem as pessoas em cada situação. Para uma convivência pacífica no âmbito de cada sociedade, da mesma forma que entre sociedades distintas, faz-se necessário que cada pessoa individualmente, dentro das fronteiras delimitadas por suas crenças e valores, assuma comportamentos tais e que respeitem seus semelhantes, naquilo que é de seu direito. De outra maneira, é necessário que os próprios agentes contribuam para que se atinja aquele ponto de entendimento. Esse é o papel da ética, enquanto ramo do conhecimento, naquilo que se refere ao relacionamento dos homens dentro da sociedade, assim como dos conflitos decorrentes desse relacionamento, cuja existência tem por base as crenças e valores de cada pessoa. A ética pode ser o estudo das ações ou dos costumes e pode ser a própria realização de um tipo de comportamento. O fato de as pessoas fazerem parte de uma mesma sociedade não implica que elas sejam iguais, isto é, que pensem da mesma forma, que tenham as mesmas crenças, que individualmente busquem o mesmo objetivo, que desejam atender às mesmas necessidades, etc., ou seja, cada pessoa, de modo geral, carrega seus próprios valores e suas próprias crenças. Portanto, é natural a constatação de que cada sociedade tem seus interesses próprios, 38 cada pessoa, de modo individual, tem interesses particulares. A busca por interesses distintos, intra e intersociedades, conduz, de maneira geral, ao surgimento dos conflitos, sendo eles entre indivíduos ou indivíduo e a sociedade19. De certa forma, as pessoas apresentam um comportamento que nas quais a falta de ética pode ser facilmente visualizada e implica em dizer que, diante de determinadas situações, independente de sua natureza, elas estão contrariando as normas estabelecidas pela sociedade. Como já visto, toda e qualquer sociedade guarda seus próprios valores e, portanto, sua própria ética. Apesar da presença da ética em todas as sociedades, tal fato demonstra que determinadas sociedades conseguem proteger seus valores com maior frequência; muitas através da punição. A proteção dos valores éticos deve representar uma decisão que a sociedade precisa tomar em seu conjunto e jamais uma imposição de cima, ou seja, para que esses valores sejam preservados é necessário que a maior parte de seus participantes assim o deseje e que seja educada para tal; que aceite e, mais importante, que a exercite a todo instante. Com isso, é possível verificar que a ética, enquanto ciência, acompanha tendências da sociedade, pois esta se encontra em constantes mudanças e transformação, levando-se em consideração que hábitos, costumes e valores de toda e qualquer sociedade encontram-se ligados aos contextos históricos. Entende-se, pois, que a ética é essencialmente humana, pois se origina de toda a complexidade de que se compõe o homem, ser racional que, por vezes, se imprime atitudes irracionais, pelas quais sempre se paga um preço, já que quando intencionais, a justiça lhe aplica correções ou sanções. De outro modo, o ser bom, o ser justo, o ser ético, ser virtuoso é o caminho para se alcançar o bem, ainda que inexista a perfeição. Para tanto, há de se ser bom; há de se ser virtuoso, há de se ser ético. Entende-se, portanto, que a ética ou moralidade das pessoas induz a comportamentos aceitáveis social e profissionalmente, mediante regras e normas impostas pela sociedade, daí a existência de uma ética social, ética nos negócios, ética na profissão de médico. O caráter científico da ciência ética, segundo Sanches21, se opõe à concepção tradicional que a reduziria a um simples capítulo da filosofia a partir do argumento de que a mesma não elabora proposições objetivamente válidas, mas juízos de valor ou normas (ética normativa). No entanto, a teoria ética pretende explicar a natureza, fundamentos e condições da moral relacionadas às necessidades dos homens, não se justificando a existência de uma ética puramente filosófica, especulativa ou dedutiva, separada da ciência e da realidade 39 humana moral, desse modo assumindo verdadeira natureza científica, explicando e estudando o mundo moral de forma autônoma própria a um saber científico. No entanto, a ética nunca pode deixar de ter como fundamento a concepção filosófica do homem, como ser social, histórico e criador, assim como seus conceitos de liberdade, necessidade, valor, consciência, socialidade, etc. Nesse cenário, a ética se relaciona com as ciências do homem, com as ciências comportamentais que se manifestam em diversos planos: psicológico, social, prático-utilitário, jurídico, religioso ou estético, entendimento que conduz ao conceito de ética profissional que, segundo Sanches21, é um conjunto de normas de conduta que devem ser postas em prática no exercício de qualquer profissão. Funciona como a ação reguladora da ética, agindo no desempenho das profissões, fazendo com que o profissional respeite seu semelhante quando no exercício de sua profissão. Desse modo, tem-se a ética do advogado, do biólogo, do contador, a ética médica, etc. Assim, segundo Herkenhoff22, a ética é indispensável ao profissional porque na ação humana o fazer e o agir estão interligados. O fazer diz respeito à competência, à eficiência que todo profissional deve possuir para exercer bem a sua profissão. O agir se refere à conduta do profissional, ao conjunto de atitudes que deve assumir no desempenho de sua profissão. Portanto, A ética baseia-se em uma filosofia de valores compatíveis com a natureza e o fim de todo ser humano, por isso, "o agir" da pessoa humana está condicionado a duas premissas consideradas básicas pela Ética: "o que é" o homem e "para que vive", logo toda capacitação científica ou técnica precisa estar em conexão com os princípios essenciais da Ética22. Para o autor, a conduta profissional, muitas vezes, pode se tornar agressiva e inconveniente e esta é uma das fortes razões pelas quais os códigos de ética quase sempre buscam uma abrangência maior e, para tanto, a Ética tem sido o caminho justo e adequado para a organização e imposição de normas das classes profissionais visando o benefício geral. Uma classe profissional caracteriza-se pela homogeneidade do trabalho executado, pela natureza do conhecimento exigido, preferencialmente para tal execução e pela identidade de habilitação para o exercício da mesma. A classe profissional é, pois, um grupo dentro da sociedade, definido por sua especialidade de desempenho de determinadas tarefas23. Nesse sentido, a ética pode contribuir para fundamentar ou justificar o comportamento moral do profissional, em vista das necessidades e interesse sociais que produzem normas de validade universal. A ética seria, pois, uma disciplina normativa que indicaria o melhor 40 comportamento do ponto de vista moral, desviando de sua finalidade teórica, pela qual sua função fundamental é explicar, esclarecer ou investigar uma determinada realidade, elaborando os conceitos correspondentes, ou seja, a prática moral do profissional, considerada como objeto de sua reflexão e posicionamento diante de determinadas situações. 2.2 A BIOÉTICA A atuação dos profissionais médicos está voltada para o atendimento de pacientes e usuários de seus serviços profissionais, em todas as suas necessidades psicossociais, físicas e emocionais de recuperação, norteadas pelo compromisso de valorização da dignidade da pessoa humana, compreendendo o paciente como um ser completo, dentro de uma perspectiva de saúde integral e de melhoria da qualidade de vida dessas pessoas, a partir de conhecimentos e conceitos relativos à Ética e à Bioética. Historicamente, segundo Kfouri Neto24, os povos da Antiguidade foram os primeiros a elaborar uma legislação que regrasse a conduta profissional da atividade médica. Assim, o Código de Hamurabi (1686-1750 A.C.), elaborado pelo rei da Babilônia, em cujo art. 218 encontra-se a Lei do Talião que previa penas severas como amputação das mãos, entre outras, aos cirurgiões que não tivessem sucesso em seus procedimentos. Igualmente, tinham os cirurgiões punição prevista no Código de Ur-Nammu (2111-2084 a.C.), que no artigo 625 referia-se à responsabilidade do médico - no Código de Manu, da Índia, com data incerta de promulgação, mas calculada aproximadamente entre os anos 1300 e 800 a.C., no Cho-King dos chineses, na Lei de Zoroastro, sendo econômica a penalização. O Talmude implantou a multa, prisão e imposição de castigos físicos. No Egito, ao lado da elevada posição que desfrutavam, os médicos tinham um livro com regras estabelecidas para seu exercício profissional. Se não as observassem eram punidos com a morte. A Lei Aquilia, entre os romanos, obrigava o médico a indenizar se um escravo morria sob seus cuidados; também o médico que agisse com imperícia ou negligência era exilado ou deportado. Persistiram na Idade Média as pesadas sanções aos médicos.24 No início do século XIX, o Código Civil Francês introduziu a regulamentação dos atos humanos prejudiciais a outrem. A obrigação de indenizar passou a ser consequência de qualquer ato humano, quando causasse dano e, por analogia, os médicos passaram a ser incriminados por sua imprudência ou negligência. Em 1829, a Academia de Paris proclamou a exclusiva responsabilidade moral e não econômica, quase extinguindo a necessidade de o médico indenizar seus erros – salvo erro grosseiro e inescusável24. 41 Kfouri24 afirma que: Em 20 de maio de 1836, na França, a jurisprudência sobre responsabilidade médica tornou-se palpável através de André Marie Jean-Jacques Dupin, Procurador-Geral da Câmara Civil da Corte de Cassação de Paris, que estabeleceu bem a necessidade de se submeter à apreciação judicial a possibilidade do erro médico. Afirmava ainda que: "Cada profissão encerra em seu seio, homens dos quais ela se orgulha e outros que ela renega". Diniz,25 em seus estudos, verificou que os avanços tecnológicos na área da medicina e da saúde resultaram em uma renovação no modo de agir e decidir dos envolvidos com a ciência médica e biológica, haja vista que, além de outros avanços, originou a emancipação do paciente, ou seja, a partir do reconhecimento de seus direitos fundamentais como pessoa, o paciente possui o direito à autonomia da vontade, somente podendo o profissional de saúde intervir, após seu livre consentimento e quando informado quanto ao diagnóstico, prognóstico e processo terapêutico a que será submetido. Dessa forma, a ética médica, ou bioética, enquanto novo semblante da ética médicocientífica possibilita denúncias de abusos e/ou erros cometidos contra o ser humano: [...] pelas experiências biomédicas; do perigo das aplicações incorretas da biomedicina e da engenharia genética; da incapacidade dos códigos éticos e deontológicos para guiar a boa prática médica; do pluralismo moral que reina na sociedade atual; da maior aproximação dos filósofos e teólogos com os problemas relacionados com a qualidade da vida humana [...]25. Nesse sentido, a bioética é uma resposta da ética às novas situações oriundas da ciência no âmbito da saúde e que faz parte de um conjunto de normas e regras relacionadas aos direitos dos pacientes – o Biodireito, ou seja, a proteção contra abusos e/ou erros dos profissionais da área da saúde. 2.3 O ENSINO DA ÉTICA E BIOÉTICA Considerando-se que, segundo Freire, o caráter formador exige do professor uma postura ética, “a prática educativa tem de ser, em si, um testemunho rigoroso de decência e de pureza”26. A valoração e a decisão norteiam todo o processo em que o educador conduz seus estudantes a pensar e a agir de forma adequada segundo os princípios que defende e entende como corretos. 48 intempestivo, irrefletido – seria um agir sem a cautela necessária no caso; a imperícia, do latim imperitia (de imperitus), se caracteriza por um agir sem conhecimentos técnicos suficientes ou com má aplicação dos conhecimentos que possuir – seria uma falta de maestria na profissão – é um agir incompetente, inábil24. Nesse sentido, o autor indica e sugere que os processos de formação dos profissionais de saúde devem abranger 1) o pensamento crítico (ética e bioética) e produtivo (conhecimento técnico com base na teoria x prática); 2) o ensino em consonância com o serviço; 3) a conscientização do futuro profissional em relação à realidade da população; 4) a autonomia individual e coletiva e 5) a aprendizagem voltada para os problemas da população assistida, de modo que o profissional possa atuar como um sujeito transformador da realidade. Dessa forma, existe a necessidade de complementação do conhecimento adquirido ao longo do curso de graduação e aperfeiçoamento dos profissionais de saúde para áreas específicas do conhecimento, haja vista que a formação generalista não permite conceber que os egressos dos cursos de graduação adquiram conhecimentos suficientes para atuação profissional ao longo da vida. Considera-se, ainda, que a velocidade com que as tecnologias de procedimentos e de produtos se impõem impressionam e exigem dos profissionais da saúde atualização contínua, em vista dessa dinâmica científica e tecnológica, além das questões atuais que levam em conta os direitos dos pacientes, que têm como base a ética profissional (Bioética), considerando-se que a função peculiar dos profissionais de saúde, segundo Silva e Fontes38, é prestar assistência ao indivíduo sadio ou doente, na família ou na comunidade e no desempenho de atividades para promover, manter ou recuperar a saúde das pessoas, com o devido respeito aos direitos dos pacientes aos quais assiste. Desse modo, cabe ao médico, assim como a todos aqueles que se propõem a responder à Ética, uma deliberação extremamente prudente em dois sentidos de registros: o da generalidade, em que se inserem os inúmeros casos semelhantes ou afins e o da particularidade, que é inequívoca e concernente a cada caso39. Nesse cenário, entende-se que os aspectos éticos estão estreitamente relacionados aos de ensino e assistência, haja vista que desde Aristóteles (século IV a.C), define a Medicina, tal como a Ética, as ciências poiéticas ou práticas, ou seja, aquelas que por serem diferentes das ciências teóricas não se referem a realidades necessárias e eternas, mas sim que dizem respeito às ações humanas e, nesse sentido, Dantas e Souza36 afirmam que o ensino da ética na área da pesquisa médica é fundamental para a formação profissional, entendendo os 49 autores que as pesquisas são a base essencial para a prática médica, ou seja, para a assistência aos pacientes. Observa-se assim que, de acordo com o que expõe Boltanski40, a medicina é uma profissão única que conseguiu desenvolver uma base sólida e exclusiva, com um mercado de trabalho forte e exigindo credibilidade social justamente pelos aspectos éticos envolvidos na área de pesquisa, ensino e assistência: Durante a sua história a medicina conseguiu adquirir poder, e graças a sua relação com o Estado e as reivindicações das corporações, esta profissão se consolidou. Aos médicos foi dado o poder de definir, por exemplo, o que é saúde e doença, o que é sanidade ou insanidade mental; enfim eles detêm um monopólio de uma profissão, onde só eles podem elaborar e executar critérios de saúde e doença, transformandose em paradigmas médico-sociais. Sobretudo, é uma profissão de consulta, com elaboração de critério, controlando as pessoas que irão atuar nesta área de cura. Evolutivamente, o Brasil criou o Sistema Nacional de Informação sobre Ética em Pesquisa envolvendo Seres Humanos (SISNEP), que é um sistema de informações via internet sobre pesquisas envolvendo seres humanos, cujos usuários são os pesquisadores, além dos Comitês de Éticas em Pesquisas (CEPs); e a Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP), responsável pelo desenvolvimento do sistema, e a população em geral. 2.6 MODELOS DE EDUCAÇÃO EM BIOÉTICA: MODELO NORMATIVO OU DEONTOLÓGICO Para a maioria dos cursos de medicina ainda prevalece o modelo de ensino de ética/bioética conduzida pela disciplina de deontologia, em que a matéria é apresentada como um elenco de normas estatuídas para dar respaldo moral às tomadas de decisões profissionais. Com um arcabouço bem definido de normas, não passíveis de questionamentos, os docentes apresentam aos alunos regras de conduta a serem obedecidas. Esse modelo de atitude, cativa de código e normas, caracteriza uma situação de imobilismo moral que transforma médicos e pacientes em vítimas passivas de instrumentos legais que os obrigam a permanecerem estacionados na incômoda posição de menoridade cidadã41. Nessas circunstâncias, não é raro que alunos considerem um exercício inútil o debate de temas éticos, argumentando que não há porque discutir questões relacionadas a dilemas morais decorrentes de enfermidades graves, pois contam com soluções já previamente definidas pelas normas codificadas em vigor. A história, entretanto, mostra que os códigos de normas têm vigência restrita no tempo 50 e dependem essencialmente de mudanças conceituais e comportamentais da comunidade humana. Até o século XIX, a escravidão de negros era prática social moralmente aceita no Brasil. As normas legais então vigentes consideravam os escravos como qualquer mercadoria, passível de transações comerciais, o que autorizava seus proprietários a negociar a compra e venda de seus corpos como bem lhes aprouvessem41. Ao serem consideradas as tomadas de decisões na área médica, torna-se pouco razoável, na atualidade, pedir que profissionais acatem passivamente normas que não encontram amparo científico e/ou moral. O mesmo Código Penal, que proíbe a interrupção da gestação em casos de anencefalia fetal, autoriza o abortamento de fetos normais em circunstâncias de gravidez resultante de estupro. O modelo deontológico de educação mostrase, portanto, instrumento pouco adequado para capacitar estudantes para a difícil tarefa de tomar decisões frente a dilemas morais. 2.7 AUTONOMIA 2.7.1 Autonomia/ Livre Arbítrio No nascimento da bioética, um dos princípios de maior peso foi o da autonomia, que diz respeito à capacidade de a racionalidade humana fazer suas próprias leis, ou seja, é a capacidade que as pessoas têm de se autogovernar, de escolher, de avaliar suas possibilidades, direitos e deveres sem restrições internas e externas. Esse princípio encontra aplicação prática nas regras de conduta social, tais como respeitar a privacidade dos outros, fornecer informações corretas, pedir e obter permissão para intervir no corpo das pessoas42. É nesse arcabouço que se encontram as raízes do consentimento informado. Porém, suas referências remontam ao passado, como pode ser visto a seguir. 2.7.2 História e Problemática No sentido mais amplo, esse princípio pode ser inscrito no início da modernidade da primeira comunidade cristã, quando esta construiu sua autocompreensão, rompendo com a tradição anterior, essencialmente pagã. No período anterior ao pensamento cristão pode-se falar de autonomia se ocorrer a busca pela compreensão de que o processo de autonomização consiste na progressiva liberação das explicações puramente místicas, que conferiam às forças naturais poderes que intervinham na vida humana e que os homens deveriam conjurar ou 51 tornar favoráveis aos seus próprios desígnios. Em sentido mais estrito, vincula-se à relevância que o sujeito assume na modernidade, inseparável da reivindicação da liberdade de pensamento, da hegemonia da razão frente aos dogmas religiosos e ao peso da tradição43. Os conceitos de autonomia e livre arbítrio do paciente pouco fazem parte da história antiga da ética médica. O juramento de Hipócrates, por exemplo, sequer os menciona: ele se centra no dever de beneficência do médico. No século XIX, Claude Bernard, fundador da medicina moderna, os ignora completamente. De acordo com este autor, é da alçada do médico e do pesquisador julgar o que devem fazer, sendo o melhor para o doente. A visão da época é predominantemente absolutista, ou seja, vale a conduta do médico, independentemente do conhecimento ou do consentimento do paciente. Eles têm a sua consciência: devem assumir suas responsabilidades, pouco importando aqueles que não os entendem44. O Código de Nuremberg (1947)45, logo após o processo dos médicos nazistas, insiste na liberdade de os doentes se submeterem ou não a uma experimentação que os tome como objetos, porém não parece ter tido influência imediata. Para retomar uma expressão consagrada, a tradição médica é, sobretudo, “paternalista”. Em 1950, o Doutor Louis Portes, presidente da Ordem dos Médicos Franceses e autoridade moral em sua época, escreve: Para condensar em uma simples fórmula nossas observações psicológicas sobre o paciente, no período que precede seu primeiro contato com o médico, eu direi que ele não é senão um joguete, quase completamente cego, muito dolorido e essencialmente passivo; que tem um conhecimento objetivo muito imperfeito de si mesmo; que sua afetividade é dominada pela emotividade ou pela dor e que sua vontade não se baseia em nada sólido46. Por isso, continua Portes, fixando uma fórmula que se tornou célebre, “todo ato médico não é, não pode e não deve ser senão uma confiança que se une livremente a uma consciência”. O médico tem de ter consciência e ser competente e o doente deve ter confiança47. O mesmo paternalismo se encontra na literatura anglo-saxã, como mostram os trabalhos do sociólogo americano Talcott Parsons na mesma época. Diante do médico que possui conhecimento técnico, julgamento, estatuto profissional e, portanto, autoridade, o paciente desempenha apenas um papel de dependência. Ele deve se deixar tratar para recuperar a saúde e tornar-se novamente produtivo. Sua colaboração é exigida sob tal perspectiva47. 52 Os códigos de deontologia médica e da enfermagem do segundo terço do século XX indicam a obrigação de o profissional conseguir o consentimento do doente e, portanto, de informá-lo previamente48. Contudo, eles contêm, paralelamente, restrições que atenuam ou quase contradizem esse belo princípio. Por exemplo, o código de deontologia médica de 1979, que retoma substancialmente o conteúdo de seu paralelo belga de 1975: Por razões legítimas que o médico aprecia em consciência, um doente pode ser deixado na ignorância de um diagnóstico grave. Um prognóstico fatal não deve ser revelado senão com a maior circunspecção, mas a família deve geralmente ser prevenida, a menos que o doente tenha previamente proibido essa revelação, ou designado às pessoas as quais ela deve ser feita (art. 42). Herdeira das filosofias políticas do século XVIII (Locke, Rousseau), uma mudança cultural importante ocorreu durante as últimas décadas no Ocidente, mudança que enfatiza a primazia do indivíduo sobre o Estado e as instituições. Alimentada pela onda social em favor dos direitos da pessoa, essa corrente talvez tenha chegado ao mundo da saúde na França pelo vetor das intervenções cirúrgicas em que, contrariamente ao ato médico, o consentimento do doente era julgado necessário desde o final do século XIX pelos autores de moral médica49. Ele se impôs nos Estados Unidos pela via dos tribunais. Desde os anos 1950, as Cortes americanas começaram a reconhecer que o princípio do indivíduo senhor de sua vida e de suas decisões deveria ser estender ao domínio da relação médico-paciente. Ao estatuir que o domínio médico não fosse exceção à regra geral da autonomia da pessoa, o poder judiciário transformava a prática dos tratamentos de saúde. A consequência disso é que cada pessoa deve ser considerada dona de seu corpo e, se tem espírito são, pode expressamente recusar uma terapia que salvaria sua vida ou qualquer outro tratamento médico. É essa visão legal do conceito de autonomia que permite à testemunha de Jeová, adulta, recusar-se fazer uma transfusão de sangue que lhe salvaria a vida50. Esse princípio ocupa hoje a frente dos debates tanto nos Estados Unidos como na Europa51. A prioridade, e ainda mais a exclusividade, geralmente acordada a esse princípio nos Estados Unidos é cada vez mais criticada. Trata-se de um desafio conciliar o respeito à autonomia do paciente e o dever de beneficência do profissional. O médico não pode ser obrigado a concordar com tudo o que se pede, em especial nas situações que julgar sem valor para o paciente ou contraindicado. 53 2.7.3 Conceitos Comumente, autonomia e livre arbítrio (ou autodeterminação) são tidos como sinônimos. Identifica-se praticamente também a perspectiva ética e a perspectiva jurídica: o direito recorrendo à ética e a bioética citando numerosos artigos das leis civis e criminais. Thomas Hobbes, nos princípios da Idade Moderna, retoma a discussão do conceito de liberdade, em polêmica com a noção de livre arbítrio, como forma de negação da “liberdade de querer” e a afirmação da “liberdade de fazer”. Hobbes identifica a vontade com o apetite, afirmando que não se pode deixar de querer o que se quer (não se pode deixar de ter fome quando se tem fome), porém se pode fazer ou não o que se quer (comer ou não comer quando se tem fome), existindo, portanto, uma liberdade de fazer, e não uma liberdade de querer52. Em um artigo publicado, Gilles Voyer distingue cinco níveis de autonomia: física, social, psíquica, legal e ética53. Os aspectos legais e éticos merecem maior foco. No direito, o conceito de autonomia se reduz ao de autodeterminação. Ele pode ser definido como “a capacidade de fazer as próprias escolhas e realizar atos sem coações”54, ao menos sem coações outras que as impostas pela lei. Ou ainda, segundo Tristam Engelhardt55, é “a liberdade de fazer o que me convém desde que eu não faça outrem sofrer algo que não conseguiu”. A noção de autonomia passa pela definição da aptidão e da inaptidão. Assim, a autonomia ou autodeterminação é considerada um direito possuído por toda pessoa adulta ponderada ou por seus representantes, no caso de a própria pessoa ser legalmente incapaz ou psiquicamente incapacitada56. Esforçando-se para precisar em que consiste essa aptidão em consentir, diversos autores (juristas ou não) destacam três elementos essenciais: - a capacidade de uma pessoa de compreender as explicações fornecidas e as implicações do ato; - a capacidade de deliberar sobre as escolhas possíveis em função de seus valores e das metas que ela persegue; - a capacidade de expressar claramente a própria escolha56. Mac Intyre divide a autonomia em três tipos: do pensamento, da vontade e da ação. A do pensamento inclui a capacidade de tomar decisões e fazer juízos críticos. A da vontade é a possibilidade de deliberar a partir da liberdade que se tem para decidir, enquanto a relativa à ação resulta da junção da primeira e da segunda e sofre restrições, uma vez que se vive em sociedade, onde pode ocorrer a possibilidade de haver impedimentos de ordem interna ou externa57. 54 A autonomia, como capacidade humana, não anula a influência de forças externas nem de ações baseadas em impulsos, envolve graus e possui três elementos: a determinação, a independência ou liberdade e a razão. O primeiro, a determinação, faz com que o indivíduo tenha consciência de seus desejos e busque satisfazê-los. Essa capacidade é que distingue seres humanos de objetos e de animais – esses últimos demonstram necessidades, mas não possuem a consciência de si, como portadores de tais necessidades e que precisam, para efetivá-las, partir para uma ação planejada. O segundo é a independência ou ausência de influências controladoras. Pessoas que vivem sob situações coercitivas e/ou manipuladas têm pouca ou nenhuma capacidade de autonomia que, para ser exercida, requer um leque razoável de opções. Mesmo considerando que influências externas sempre existirão, as que danificam a autonomia são aquelas que incluem a coerção e a manipulação. Vale considerar que, segundo Engelhardt Jr.55, que defende a teoria dos estranhos morais, cada pessoa tem sua vida e concepção moral legítima embasada nos princípios e hierarquias da comunidade moral. Portanto, ninguém teria o direito de impor aos outros seus estilos de vida e concepções sobre o que é o bem ou o mal, nem o de limitar a expressão de tais concepções. O terceiro elemento diz respeito à capacidade de tomar decisões baseadas na razão, o que faz com que os homens tenham capacidade de reflexão e tomem decisões alternativas. Essa identificação entre a vontade e a razão é o que pode tornar o homem um ser inteiramente livre. Ela dá origem a uma noção que se perpetua na tradição ocidental como princípio fundamental da vida moral e da identidade pessoal: a autonomia58. Na ética, a questão é muito mais complexa. O emprego atual da palavra remonta, sobretudo, ao filósofo Immanuel Kant. Partindo da etimologia, afastando-se do sentido político usado pelos filósofos gregos e retomados por Rousseau (autonomia de um Estado em relação a outro), Kant interioriza e amplia o conceito. A autonomia (do grego autó-nomos: dar a si mesmo as próprias leis) é a propriedade do agente racional “que só se determina em virtude de sua própria lei, que é a de se conformar ao dever ditado pela razão prática”. A ideia fundamental é a seguinte: na deliberação referente à ação, não se deve apenas debater a prudência dessa ação com o fim de saber se ela é um meio apropriado para a obtenção de algum fim desejado, mas se deve também determinar se ela é intrinsecamente justa ou moralmente correta59,61 “A capacidade psíquica refere-se à capacidade de compreender e de avaliar a natureza e as consequências de uma decisão”. Kant opõe a autonomia à heteronomia. Nesta última, a vontade está determinada pelos propósitos da faculdade de desejar. Portanto, a vontade de um indivíduo é autônoma quando 55 for regulada pela razão. É heterônoma quando estiver sob o domínio da disposição de desejar ou então dos ideais morais da felicidade ou da perfeição que supõem a heteronomia da vontade, já que está determinada pelo desejo de alcançá-los e não por uma lei própria. A liberdade virtual do indivíduo apareceria na medida em que a vontade se iria tornando independente da influência do desejo52,62. Ainda segundo Kant, o princípio de autonomia exige que “sempre se faça a escolha de tal modo que as máximas de nossa escolha sejam compreendidas ao mesmo tempo como leis universais”. A autonomia remete, portanto, à capacidade ou à responsabilidade de buscar o que constitui o bem, o que é racionalmente ético62. “Uma vontade livre e uma vontade submetida a leis morais são, por conseguinte, uma única e mesma coisa”. De forma similar, Gilles Voyer, inspirando-se em Aristóteles interpretado pelo filósofo contemporâneo Paul Ricoeur, define a autonomia como “o pleno desenvolvimento da capacidade humana de fazer o bem”. Isso pressupõe a existência, em todo ser humano, de uma capacidade fundamental de escolher o bem. A autonomia, no pleno sentido do termo, é o desenvolvimento desse potencial que ocorre em três âmbitos: a preocupação consigo mesmo, a preocupação com outrem e a preocupação com cada um53. A preocupação em si mesmo não é a livre expressão do desejo, a dimensão emocional, o egoísmo; é o desenvolvimento de nossa capacidade de harmonizar em nós mesmo o jogo entre desejo e razão. A preocupação com o outro designa a capacidade humana de agir com benevolência mútua. A preocupação com cada um indica a capacidade humana de agir de maneira justa e equitativa53. Jeremy Bentham e Stuart Mill, utilitaristas e conceituados pensadores em respeito ao princípio, também mostraram preocupação com relação à autonomia ou, como preferiam, à individualidade de ação e pensamento. Argumentaram que o controle social sobre as ações individuais é legitimado somente se for necessário prevenir dano para outros indivíduos, sendo que as pessoas deveriam ter permissão para desenvolver suas potencialidades de acordo com suas próprias convicções. Uma pessoa com um verdadeiro caráter é genuinamente individual, enquanto que uma pessoa “sem caráter” está sob controle de influências da Igreja, do Estado, do País ou da família (que são paternalistas). Logo, assim como Kant, essas filosofias são aliadas em um suporte para o respeito ao princípio da autonomia52. Porém, apesar de semelhantes, tem divergências: na tradição kantiana a autonomia é considerada como propriedade constitutiva da pessoa humana que, enquanto autônoma escolhe suas normas e valores, faz projetos, toma decisões e age em consequência. Já a tradição utilitarista de Bentham e Mill (que privilegia a autonomia porque esta maximizaria 56 em longo prazo o bem-estar geral), embora preserve a identificação entre autonomia e liberdade individual, não se embasa na vontade, mas no agir útil. Essa diferença tem consequência importante porque, conforme a concepção kantiana, infringir o princípio da autonomia consiste em violar a própria pessoa, ao passo que na concepção utilitarista infringir este princípio pode justificar-se tendo em conta outros objetivos desejáveis, úteis à própria pessoa e, portanto, justificáveis em alguns casos do ponto de vista bioético63. Na bioética, em relação ao paciente, ao sujeito, ao cidadão, respeitar a autonomia de outrem não é apenas recorrer à sua autodeterminação, mas ajudar essa pessoa a ir ao limite de si mesma, ajudá-la a descobrir e a escolher o que está de acordo com o sentido do respeito à dignidade humana64. Observe-se que isso não justifica a menor pressão sobre o paciente. Há uma fronteira tênue entre impor e ajudar, contudo ela é possível e essencial. Há necessidade de uma enorme prudência e o ideal é um equilíbrio entre o princípio de autonomia e o princípio de beneficência. A autonomia de uma pessoa comporta inúmeras condições: saúde, cultura, educação, situação material, estado psicológico. Sob o pretexto de que todo adulto é autônomo, é fácil demais explorar as pessoas por individualismo em uma sociedade desigual. O respeito à autonomia da pessoa exige que ela seja ajudada a sempre promover em si e em outrem essa autonomia, por mais precária e mutável que seja. É uma questão de razão (Kantiana), mas também de amor: pois o que é o amor senão a disposição a auxiliar o desenvolvimento do outro, portanto, de sua autonomia? Essa atitude de respeito benevolente em relação à alteridade e à diversidade pode ser estendida também para além do mundo das pessoas65. O filósofo francês Paul Ricoeur diz, em relação ao consentimento na ética da pesquisa: a regra do consentimento informado “implica que o paciente seja não apenas informado, mas também associado a título de parceiro voluntário à experimentação, mesmo que consagrada unicamente à pesquisa”66. Na bioética, o respeito à autonomia inclui, portanto, tudo o que o direito diz sobre a autodeterminação e acrescenta a atenção ao bem do outro e aos outros, a preocupação com cada um, a atitude que ajuda67. Por fim, constata-se a existência de várias características relacionadas à definição de autonomia, porém aquela que é repetida com mais frequência diz respeito à racionalidade. Portanto, o conceito de autonomia implica em algumas concordâncias, tais como: racionalidade, capacidade, independência de controles externos e internos, liberdade de opção e submissão ao seu próprio plano de ação. Miller, Almeida, Beauchamp e Childress reforçam tal perspectiva sinalizando a questão do entendimento: se não houver entendimento da 57 situação, não haverá autonomia63,68,69,70 Do exposto, se depreende que a autonomia é um dos sustentáculos dos direitos fundamentais do homem e, especificamente, dos seus direitos de personalidade, previstos nas cartas magnas nacionais que consagram o exercício da cidadania, a exemplo da Constituição Federal, Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), entre outros71,72. 2.7.4 Natureza do consentimento livre e esclarecido O princípio da autonomia é fundamentalmente ético porque remete ao sentido da pessoa e da sociedade. É um princípio ético que o direito retoma esclarecendo, reforçando e, às vezes, endurecendo. A ética funda a exigência do consentimento livre e informado, enquanto o direito (leis, jurisprudências) estabelece o conteúdo. Além disso, enquanto a exigência ética se baseia apenas na convicção dos sujeitos, o direito dá força a certas partes dessa exigência. Mas, por outro lado, o direito às vezes endurece a exigência ética. O Código Civil do Québec, como exemplo prático, enuncia que, no caso de incapacidade de um adulto maior de idade em permitir os tratamentos, o consentimento pode ser dado pelo mandatário, pelo tutor ou curador; na falta disso, pelo cônjuge, ou na falta de todos esses, por uma pessoa que demonstre um interesse particular67. 2.7.5 O Direito de saber e de decidir: consentimento livre e esclarecido Em correlação com o dever de informação, incumbência do profissional, situa-se o direito de o doente ou de o participante de pesquisa de saber e de decidir. É importante distinguir cuidadosamente duas situações que se apresentam: a do paciente apto que pode dar um consentimento livre e informado; e a do paciente incapaz ou incompetente, que pede então um consentimento substituído. Consentimento livre e informado: em uma situação normal, em relação a um adulto capaz de dirigir a própria vida, o princípio do livre arbítrio exige a concordância dele a todo tratamento médico ou paramédico e a qualquer ensaio experimental. A ética exige isso em nome do respeito à pessoa. Os códigos de deontologia requerem isso ao mesmo título73. O direito quebequense retoma um valor ético quando diz: “Toda pessoa é inviolável e tem direito à própria integridade. Salvo nos casos previstos pela lei, ninguém pode atingi-la sem o 64 Nesse caso, existe um interesse maior de preservar a vida do paciente, mesmo contra a sua opinião. É um paternalismo justificado. Entretanto, se o médico persuadir o paciente da necessidade terapêutica, está-se diante do respeito ao paciente e, assim, deixaria de ser exemplo de paternalismo. Ou quando o médico usa expansores do plasma, substituindo o sangue, também respeitando a vontade do paciente. Isso mostra que o paternalismo deve ser adotado em alguns casos, quando realmente necessário, mas deve-se primeiro tentar convencer o paciente da importância da conduta a ser realizada para depois sim realizar uma ação paternalista. Os países de formação latina têm uma forte raiz humanista, explicada pela tradição católica, fortemente misericordiosa e paternalista. O posicionamento cristão de ajuda ao outro, decidindo por ele, configura o paternalismo. Assim, países latinos, principalmente os latinoamericanos, apresentam grande caráter paternalista devido sua população carente e com pouca escolaridade, facilitando assim a realização de condutas paternalistas por parte do médico84. Feinberg97, por sua vez, diferencia o paternalismo em apenas dois tipos distintos, o paternalismo fraco que é realizado quando há uma restrição da autonomia em favor da beneficência, em indivíduos com restrição de capacidade temporária ou definitiva; e o paternalismo forte ocorreria nos casos onde é realizado em pessoas plenamente capazes. Não há dúvidas de que os médicos sempre se comportaram com as prerrogativas de conduzir suas decisões baseadas nos conhecimentos científicos da medicina, fundamentado no princípio do agir sempre em benefício do paciente. Entretanto, essa primazia do profissional médico está sendo questionada no âmbito da autonomia do paciente, marcada pela emergência dos movimentos de reivindicação dos direitos humanos, considerando-se que o médico não possui total autoridade sobre o paciente92. Tanto que, nos países como nos Estados Unidos e Inglaterra, o número de pacientes que aceita o paternalismo médico é mínimo, nesses países vivesse um período onde o médico e o paciente “trabalham” juntos para a melhor solução do problema98. Para conseguir mudar esse paradigma do médico paternalista para um médico que respeita a autonomia do paciente foi necessário que os países mudassem o modelo da relação médico-paciente no qual os pacientes e os médicos estavam vivendo. Goldim e Francisconi99, em 2000, expuseram os modelos de relação médico-paciente, baseados na proposta de Robert Veatch, do Instituto Kennedy de Ética da Universidade Georgetown/Estados Unidos, em 1972, que seriam os modelos: sacerdotal, engenheiro, colegial e contratualista. O modelo sacerdotal, baseado na tradição hipocrática, assume uma postura paternalista com relação ao paciente que, em nome da beneficência, a decisão tomada pelo médico não 65 considera a vontade do paciente. Dessa maneira, o processo de tomada de decisão é de baixo envolvimento, baseando-se em uma relação de dominação por parte do médico e de submissão por parte do paciente. Explicam que, em função desse modelo, o termo 'paciente' - palavra de origem grega, significando aquele que sofre, passou a ser utilizado com conotação de passividade. Nesse primeiro modelo de relação médico-paciente percebe-se claramente a formação paternalista do médico, visto que há uma supervalorização da beneficência e da não maleficência em detrimento da autonomia do paciente. No modelo engenheiro, o poder de decisão pertence ao paciente. O médico prestaria as informações e o paciente assumiria o poder de decisão. É também um modelo de tomada de decisão de baixo envolvimento, em que o médico se colocaria numa posição de acomodação e haveria a dominação por parte do paciente. Este modelo é o oposto do primeiro, onde há a valorização da autonomia do paciente. Contudo, nesse modelo esta supervalorização da autonomia do paciente pode gerar prejuízos ao mesmo, visto que o desconhecimento científico e certas crenças por parte do paciente podem levar a escolher uma opção que seja prejudicial à saúde e a vida deste, mesmo após uma explicação por parte do médico. Por outro lado, os modelos de alto envolvimento seriam o colegial e o contratualista. No modelo colegial, a tomada de decisão é tomada de forma igualitária, compartilhada pelo médico e pelo paciente, não prevalecendo o poder da autoridade do médico, respeitando o direito do paciente. Ressalta-se que existe uma restrição a esse modelo, que é uma relação entre indivíduos iguais, onde se restringe a função preponderante do médico na relação médico-paciente. No modelo contratualista, o médico manteria sua autoridade, preservando seus conhecimentos e se responsabilizando pela tomada da decisão. O paciente, por sua vez, também participaria, fazendo valer suas crenças e desejos, de acordo com seus valores morais e pessoais. O processo de tomada de decisão seria objeto de uma verdadeira troca de informações e a tomada de decisão poderia ser de médio ou alto envolvimento, dependendo do compromisso estabelecido entre o médico e o paciente. Nesses dois últimos modelos não há uma valorização de um princípio em detrimento do outro, estes são analisados e em conjunto com a experiência e saber científico do médico e as crenças e opiniões do paciente para que a melhor conduta seja realizada, sendo respeitada tanto a autonomia do paciente quanto a beneficência do mesmo. Sendo que no segundo modelo há um certo grau de contraste entre o paciente e o médico, servindo para valorizar o 66 conhecimento científico, sem que haja uma desvalorização do conhecimento trazido pelo paciente. Deve-se relatar que essas etapas não acontecem numa determinada ordem, sendo que um mesmo médico pode ter uma relação sacerdotal com um paciente e com outro ter uma relação contratualista, dependendo da situação de cada paciente. Observa-se que o mais importante do ponto de vista bioético é que, naqueles pacientes que apresentam sua autonomia preservada, seja aplicada uma relação onde esta seja respeitada e nas situações em que a autonomia do pacientes esteja diminuída ou limitada, como nos casos de urgência e emergência ou no caso de pacientes psiquiátricos, seja realizada uma conduta paternalista de acordo com o grau de autonomia que o paciente possa ter, sem lhe prejudicar. 2.8.1 O juramento hipocrático e a medicina tradicional O fundamento das bases éticas da medicina tradicional foi baseado no juramento de Hipócrates e nos livros deontológicos e normativos do mesmo. No juramento, havia o compromisso de o médico usar a medicina em benefício dos pacientes; de conservar em segredo os conhecimentos médicos, exceto para seus pares; não manter relações sexuais com os pacientes e não administrar substâncias que poderiam levar a morte ou provocar efeitos danosos. Por ser um juramento que evidencia as condutas éticas que um médico deveria nortear, rapidamente transformou-se em um parâmetro para os médicos avaliarem sua prática100. Devido a essa grande importância do juramento de Hipócrates na Antiguidade, Bechamps e Childress93 afirmam que a ética hipocrática se baseava no princípio da beneficência vertical ou impositiva, o chamado paternalismo médico, uma concepção de que o cuidado e o tratamento do corpo do paciente somente poderiam ser realizados pelo médico porque ele detinha conhecimentos científicos para tal e agia visando o bem do paciente. Atualmente, a medicina e os médicos ainda são influenciados pelo paternalismo beneficente de Hipócrates, ou seja, agem segundo seu critério de julgamento profissional, estando o paciente sempre na condição passiva101. A ética hipocrática baseava-se na physiologia e estava de acordo com o Juramento, cujo estudo pode ser dividido em três partes. Inicia-se com uma invocação aos deuses protetores da prática médica e um compromisso moral com os mestres, o que dá ao texto um caráter sagrado e uma ordenação moral. Depois, enuncia um código ético com seis parágrafos de compromisso e finaliza com uma imprecação, assinalando as consequências derivadas do seu cumprimento ou 67 transgressão, que invoca a punição dos que juram em nome dos deuses e não cumprem o prometido. Esse modelo de invocação aos deuses e penalização aos que não cumprem, desde cedo esteve presente na cultura grega102. Vários escritos hipocráticos se referem a deuses tradicionais, quando proclamam que "o divino" é a causa principal das coisas humanas e associam o tratamento técnico ao regime de vida103. Os parágrafos que seguem a invocação se referem às condutas profissionais e pessoais que o médico hipocrático deveria ter em relação à sociedade e a si mesmo. O primeiro parágrafo traz um compromisso familiar, antiga prática grega de transmitir os conhecimentos técnicos dentro da própria família. Caso o aprendiz não tivesse laços de sangue com a família, ele deveria incorporar-se a ela através de um compromisso, para se tornar médico, formando um forte vínculo com o mestre104. Esse modelo de transmissão oral, quer teórica ou prática, de pai para filho ou de mestre para aprendiz, não foi apenas circunscrita às questões de caráter médico, algumas noções de filosofia natural e retórica eram também ensinadas desse modo105. O juramento é utilizado, tradicionalmente, pelos médicos, para demonstrar diretrizes éticas a serem seguidas. No entanto, para o mundo ocidental, Hipócrates é considerado o pai da medicina e personifica o ideal de médico com os valores éticos eternos da profissão médica106. Isso demonstra que os ideais paternalistas, personificados na figura de Hipócrates, se tornaram um modelo a ser seguido pelos médicos. Uma das passagens que demonstra o caráter paternalista do juramento de Hipócrates é “Aplicarei o regime de vida para o bem dos doentes, segundo meu poder e meu juízo, repelindo a maleficência e a injustiça”. Nesse fragmento, percebe-se que o conhecimento técnico-científico do médico daria o respaldo ético para intervir no doente, sem ser basear nas experiências e nas crenças de seu paciente, mas apenas em seu julgamento, desde que esse não seja injusto ou cause danos ao paciente107. No juramento de Hipócrates não há nenhuma passagem que se refira ao que os pacientes dizem que querem, não enganá-los, consultá-los sobre seus desejos, explicando prováveis consequências, boas ou más, ou descrevendo cursos alternativos de ação. Essa é uma outra visão paternalista que se pode perceber no juramento, visto que ao não se referir sobre os desejos dos pacientes nem o direito de informá-los entende-se que estes devem apenas acatar aquilo que o médico diz para eles realizarem108. Esse paternalismo é ampliado pela diferença entre o médico, dotado de um saber científico, e o paciente que está numa situação de fraqueza e de dependência, desigualdade 68 que, na relação médico-paciente, facilita que o paciente siga a conduta relatada pelo médico sem questioná-la ou criticá-la. A ética hipocrática é uma ética fundamentada na beneficência e não maleficência. Em primeiro lugar, está o dever de não fazer o mal ao paciente. Frente a uma realidade terapêutica bastante limitada este é um comportamento racional e correto. Do ponto de vista clínico, essa recomendação parecia reconhecer as limitações médicas e a força curativa da natureza. Mas é muito mais do que isso como se procura demonstrar mais adiante. A beneficência é a irmã xipófaga da não maleficência. Ela impõe aos médicos uma conduta pró-ativa em relação ao paciente, que deverá ser o objeto de todo o esforço da Medicina. Buscar o seu bem-estar é o norte do fazer médico109. A despeito da repercussão do juramento sobreveio a Idade Média, que encerrou a ciência em um abismo de misticismo e de absurdos perpetrados pela Santa Inquisição. O doente passou a ser visto como um escolhido de Deus, que passava por uma “provação” e merecia piedade. O médico, embora dispondo de restrito arsenal clínico-cirúrgico, autodeterminava sua conduta de assistência conforme o poder aquisitivo das pessoas. As famílias ricas mantinham um médico para si, garantindo acesso ao cuidado, enquanto que os indigentes (conceito que vigorou em nossa realidade até os anos 1970) eram tratados em instituições de caridade por padres e freiras católicas. Com o Renascimento, os valores da cultura grega tornaram à voga, inclusive começou a se questionar o paternalismo médico. O homem voltou a ser importante, central, dotado de valores e desejos. A figura do cientista, do estudioso da anatomia, da fisiologia, chegou derrubando tabus centenários e implementou substancialmente o saber médico110. Assim, naqueles primórdios dizia-se “Primo non nocere”; hoje face ao avanço científico e tecnológico, há uma disputa de qual princípio bioético deve ser seguido o da autonomia ou da beneficência109. Nos países desenvolvidos ocorreram diversos movimentos contra o paternalismo médico, que se iniciou a partir das disputas nos tribunais de justiça e nos movimentos sociais, que lutavam para que a opinião e crenças dos pacientes fossem consideradas para a realização do diagnóstico e da conduta médica a ser realizada. Tal fato repercute que os médicos desses países “trabalham” junto com os pacientes, valorizando assim a autonomia dos mesmos, tanto que é afirmado que “o juramento de Hipócrates está morto”111. Já nos países em desenvolvimento, principalmente os de origem latina, ainda vivem sob a ótica do paternalismo médico, o que é justificado pelo baixo grau de instrução dos 69 pacientes, assim estes não teriam condições para compreender sobre seu estado de saúde e sobre qual seria a melhor opção a ser tomada86. 2.8.2 Paternalismo na vida contemporânea Na atualidade, há uma grande gama de situações em que o paternalismo é realizado como uma conduta preponderante, mesmo quando há alternativas para evitá-lo; sem que nos países como Estados Unidos e Inglaterra, o paternalismo deu espaço para uma relação onde a autonomia do paciente é respeitada e levada em conta para determinar a conduta médica. Na área da anestesia, o paciente encontra-se diversas vezes em condições que não pode responder por sua autonomia, como nas urgências e emergências e na terapia intensiva, gerando assim uma relação paternalista, contudo esta relação deve ser quebrada visto que em diversas vezes pode-se realizar a consulta pré-anestesia, momento no qual se devem explicar todos os procedimentos possíveis e cabíveis para cada tipo de caso e assim saber os desejos do paciente para que num determinado momento seja respeitada a autonomia do mesmo112. Este é um exemplo onde a autonomia do paciente deve ser respeitada, visto que o paciente pode ser Testemunha de Jeová e não aceitar receber sangue e, assim, caso tenha sido discutido sobre a possibilidade de necessitar transfundir sangue para ele durante a cirurgia, o anestesiologista pode utilizar inicialmente expansores de plasma e em última consequência, transfundir o sangue, mostrando assim que foi tentado ao máximo respeitar a autonomia do mesmo e somente quando não havia mais recursos para salvar a vida do paciente é que foi tomada uma ação paternalista. Outra especialidade que vive sob a ação paternalista é a oncologia, onde os médicos ocultam o prognóstico e o diagnóstico de uma doença terminal, baseando a relação médicopaciente na omissão e na mentira, com atos delegados e erosão da sua autonomia, que o impossibilita de fazer escolhas livres e esclarecidas, sobre os cuidados que gostaria de receber na fase derradeira de sua vida, não conversando até mesmo sobre a ortotanásia, como uma modalidade terapêutica, pois o médico acreditaria que assim estaria perdendo o paciente para a doença113. As restrições de informações do diagnóstico, prática comum desde a época hipocrática, são bastantes presentes na cultura médica latina, pois, com a atitude paternalista, o médico tenta proteger seu paciente de más notícias e de grandes impactos emocionais.3 Contudo, deve-se lembrar, dependendo da situação clínico-psicológica, que esse tipo de paternalismo pode ser benéfico ao paciente. 70 Há situação onde o paternalismo é fruto da decisão livre e informada do paciente, são os casos em que o paciente prefere entregar ao médico o poder da decisão sobre sua situação. Contudo, Garrafa assinala a necessidade de reflexão sobre a valorização da comunicação como ferramenta para humanização e o agir ético e Kottow sugere a informação completa e adequada que permite a compreensão de sua situação clínica, além de alternativas existentes aos pacientes e aos familiares ou responsáveis114,115. E essa informação ao paciente, mesmo quando este prefere que o médico tenha uma atitude paternalista, deve ser realizada visto que em diversas vezes o médico advém de uma classe social ou/e prática religiosa diferente do enfermo, podendo assim tomar decisões que divergiriam caso o paciente não estivesse numa situação de doença86. Um dos papeis do médico é o de educar, informar e esclarecer seus pacientes, familiares e até a população para que haja a prevenção de doenças ou evitar que piore a gravidade dos quadros. Contudo, nessa ação, há traços paternalistas, visto que nessa educação é buscada uma beneficência para o paciente, que não apresenta outra opção que não seja de obedecer àquilo que o médico diz, não tendo opções para que possa seguir ou adaptar sua realidade, respeitando assim sua autonomia116. 71 3. OBJETIVOS 3.1 GERAL - Verificar o perfil dos egressos do Laboratório de Cirurgia Experimental da Universidade do Estado do Pará (UEPA) com relação à conduta paternalista e a autonomia em relação a seus pacientes 3.2 ESPECÍFICOS - Analisar se o comportamento ético (autonomia e paternalismo) é reflexo da vida pessoal e acadêmica; - Pesquisar os fatores modificantes, pessoais e acadêmicos, do perfil indicado. 72 4. HIPÓTESE A universidade é o grande centro formador dos médicos e de suas opiniões básicas acerca da medicina, sendo que nestes são preparadas as bases que o egresso levará para sua vida profissional. Como hipótese à temática estudada, entende-se que se vive, atualmente, um período de grande transformação na área da educação médica, na qual se está, finalmente, valorizando mais o paciente doente do que a doença do paciente. No entanto, essa transformação é gradativa e nem todos os cursos conseguiram se adequar a essa nova realidade, que é de grande responsabilidade, visto que assim modifica-se extraordinariamente a visão do egresso que não mais enxerga o doente como um órgão ou sistema afetado, mas como um indivíduo com pensamentos e crenças, além de uma realidade social diferente, podendo então não aceitar os tratamentos e condutas que lhes seriam mais adequadas, devendo o médico compreender e buscar junto com o paciente, sem persuadi-lo, encontrar a melhor forma de tratá-lo, sem desrespeitá-lo e/ou prejudicá-lo. 73 5. METODOLOGIA A pesquisa realizada seguiu os preceitos éticos dispostos na Declaração de Helsinque e no Código de Nuremberg, além de respeitar as normas brasileiras de éticas em pesquisa em seres humanos, dispostas na Resolução nº 196/96 do Ministério da Saúde do Brasil. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Estado do Pará, por meio do Protocolo nº 16/2010, CAAE: 0012.0.352.000-10 e Folha de Rosto: 317314, no dia 24 de março de 2010. Realizou-se um estudo transversal, prospectivo e de cunho observacional no qual foi aplicado um questionário próprio aos egressos do curso de Medicina da Universidade do Estado do Pará (UEPA), que haviam sido estagiários do Laboratório de Cirurgia Experimental da mesma universidade (LCE/UEPA). Os critérios de inclusão foram: ser graduado no curso de Medicina pela Universidade do Estado do Pará; ser egresso do Laboratório de Cirurgia Experimental da mesma universidade e aceitar participar da pesquisa por meio da assinatura no Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Os critérios de exclusão adotados foram: ter sido graduado em Medicina por outra instituição que não a supracitada; não preencher totalmente o protocolo de pesquisa; recusar participar da pesquisa, além dos sujeitos da pesquisa que não foram identificados e os por morte, os atuais locais de residência para envio do protocolo e TCLE. O protocolo de pesquisa foi confeccionado pelo autor e validado por meio de um projeto piloto testado com 20 (vinte) discentes do LCE/UEPA. O protocolo é formado por oito partes: a primeira contendo a identificação do sujeito da pesquisa; a segunda sobre a formação acadêmica; a terceira sobre a relação médico-paciente; a quarta sobre o perfil do médico; a quinta parte foi estruturada para conhecer a opinião do pesquisado sobre ocultar informações do paciente e o significado de autonomia e paternalismo; a sexta parte possui questionamentos sobre o estágio no LCE/UEPA; a sétima parte foi o questionário comportamental e a última parte foram quatro casos vinhetas, onde o entrevistado deveria marcar a opinião que mais se adéqua a sua conduta caso se depare com a situação descrita. O questionário constou ao todo de 38 itens divididos nas primeiras sete seções e mais os quatro casos-vinhetas. 80 Figura 5 – Orientação dos entrevistados em relação à prática clinica. Belém, PA/Brasil. 2012 Fonte: Protocolo de pesquisa Quando questionados sobre a orientação pessoal dos entrevistados para a prática clínica, percebe-se que a maioria intitula-se como humanista e, por tal conceito, imagina-se já um caráter paternalista, visto que tendem a querer sempre curar o paciente a qualquer custo e que isso possa representar recuperar seu pleno estado de saúde. Contudo, esse caráter humanista pode ainda estar relacionado a um perfil de respeito à autonomia, pois o médico, ao compreender melhor o paciente e colocar-se no lugar do mesmo, respeita melhor a decisão do indivíduo131. Quando questionado se o pesquisado está disposto a ajudar as pessoas, 33 (66%) dos entrevistados responderam que frequentemente estão dispostos e 17 (34%) responderam que sempre estão dispostos. Em relação a aceitar opiniões de paciente, 30 (60%) aceitam frequentemente; 16 (32%) aceitam às vezes e 4 (8%) sempre aceitam. Também foi questionado se o poder de decisão seria do médico, pelo que 27 (54%) responderam que esse poder é de decisão do médico frequentemente; 19 (38%) às vezes; 6 (12%) nunca acham que o poder de decisão é do médico e 1 (2%) acha que sempre é do médico. Foi perguntado ainda como o pesquisado lida com as reclamações provenientes dos pacientes, obtendo-se que 45 (90%) relataram que aceitam de forma construtiva e tentam melhorar e 5 (10%) relataram que não têm motivos para seus pacientes reclamarem. Nos dados supracitados, estatisticamente significantes, observa-se que os médicos que ajudam as pessoas sempre, aceitaram mais vezes as opiniões dos pacientes (p = 0,0183 – Cont 81 C) e, em relação aos demais cruzamentos entre dados, estes não se apresentaram estatisticamente significantes. Tabela 3Relação entre os médicos ajudarem as pessoas e aceitarem a opinião de seus pacientes. Sempre Frequentemente Às vezes Sempre 4 8 5 Frequentemente 0 22 11 Às vezes 0 0 0 Total 4 30 16 Fonte: protocolo de pesquisa p = 0,0183 (contingência em C) 6.2 UNIVERSIDADE E ESTÁGIO NO LCE Em relação à Universidade do Estado do Pará, 37 (74%) dos entrevistados acreditam que o aspecto mais preponderante em sua formação foi a teoria; 8 (16%) acreditam que foi o aspecto prático do curso e cinco pessoas (10%) acreditam que foi o aspecto da moral e ética (Tabela 6). 74% 16% 10% Quantidade (%) Teoria Prático Moral e ética Figura 6 – Aspecto de maior preponderância na formação na graduação, de acordo com os sujeitos da pesquisa. Belém, PA/Brasil. 2012 Fonte: Protocolo de pesquisa 82 Esses dados refletem que dois importantes pontos na formação médica, a prática clínica e a ética, provavelmente não foram significativos na formação dos alunos, apesar de terem sido abordados. A medicina é uma profissão onde a prática é de fundamental importância, seja para fixar melhor os conteúdos teóricos, seja para adquirir experiências sobre a relação médico-paciente e de como se relacionar com os pacientes, sendo que essas dificilmente serão aprendidas em salas de aula132,133. A parte ética deveria permear todo curso e ser vivenciada a todo o momento. E é de fundamental importância que se mostre ao médico em formação essas situações, para que este possa analisar e compreender os fatos que, por natureza, tendem a visualizar a situação de uma forma técnica, às vezes, não percebendo as dificuldades do paciente, ocorrendo, muitas das vezes, demonstrações de conhecimentos recém-adquiridos e terapêuticas atuais, sem a devida sensibilidade com relação ao perfil de cada paciente, cuja conduta deveria beneficiar a sociedade134,135,136. É necessário nesse momento que o orientador explique sobre o porquê de selecionar uma determinada conduta em detrimento de outra mais moderna, evitando que o paciente seja exposto a constrangimento desnecessário sobre a condição de vulnerabilidade financeira. Contudo, os médicos são muitas vezes levados a tomar certas decisões em um momento determinado e, por falta de uma diretriz a ser seguida, acabam optando por decisões baseadas apenas em seu bom senso ou influenciados pela mídia farmacêutica e de equipamentos134,135,1363. A falta dessa diretriz consolidada é a expressão da crise do paradigma da ética médica tradicional, essencialmente deontológica, sustentada nos deveres considerados absolutos, da não maleficência e da beneficência, que é incapaz de oferecer soluções a muitas das novas situações que se apresentam137, havendo, portanto, necessidade de maior preocupação durante a formação profissional de explorar discussões de desafios bioéticos no âmbito acadêmico136. Com relação à área de responsabilidade, que foi mais voltada à vivência na universidade (Figura 7), 58% dos entrevistados referiram a área profissional, enquanto 40% relataram a área acadêmica e apenas um pesquisado (2%) afirmou ter sido a área social. 83 Figura 7 – Área de responsabilidade de melhor preparo pela universidade. Belém, PA/Brasil. 2012 Fonte: Protocolo de pesquisa A universidade é um centro formador dos discentes para o mercado de trabalho, mas que também deve estimular que os mesmos desejem retornar para renovar sua estrutura e continuar o papel educador, mantendo o ciclo natural da formação acadêmica138,139. A medicina é uma área em que o valor social tem papel preponderante na formação profissional do médico, pois a saúde é um bem inerente ao ser humano, não devendo ser vista como uma mercadoria ou um bem de troca140. O médico com grande relevância no papel social, desde a função de educador que orienta e influencia os pacientes à prática de hábitos saudáveis, com objetivo de melhorar a qualidade de vida da população com atitudes de atos solidários em relação a pessoas doentes que são carentes e/ou necessitadas, por meio de programas de saúde voltados para o bem-estar do indivíduo e da coletividade e cuja prática universitária o aluno deve praticar durante o processo extensionista, nos diversos campi de prática de ensino, especialmente voltadas para o Sistema Único de Saúde do país141,142,143. Em relação ao estágio extracurricular realizado no Laboratório de Cirurgia Experimental da Universidade do Estado do Pará, este foi avaliado de maneira positiva pelos ex-estagiários (Figura 8), obtendo uma nota média 4±1 variando de zero (pior avaliação) a 5 (melhor avaliação). 84 Figura 8 – Média da avaliação do estágio realizado no LCE/UEPA. Belém, PA/Brasil. 2012 Fonte: Protocolo de pesquisa A boa avaliação dos entrevistados ocorre em decorrência do grande número de experiências advindas do processo de integração vivenciado no laboratório (Tabela 4), sendo que o ganho de informações científicas, a exemplo de realizações de trabalhos científicos experimentais e formulação de anteprojetos foi a experiência mais importante adquirida durante o estágio por 42% dos entrevistados; a segunda experiência citada foi em relação à disciplina adquirida na vivência no laboratório (34%), e os outros aspectos positivos, como a relação com mestres e colegas, formação ética e bioética e conteúdos programáticos foram citados como mais importantes por 4 pessoas cada (8%). Tabela 4 – Principal experiência adquirida com o estágio no Laboratório de Cirurgia Experimental/UEPA, Belém, PA/Brasil. 2012. Experiência Quantidade Porcentagem Informações científicas 21 42% Disciplina 17 34% Relação com mestres e colegas 4 8% Formação ética e bioética 4 8% Conteúdos programáticos 4 8% Total 50 100% Fonte: Protocolo de pesquisa Almejava-se que a principal experiência advinda do estágio no LCE/UEPA fosse o ganho de conhecimento teórico de informações científicas, ponto fundamental no processo de iniciação científica vivido no LCE, fator necessário e imprescindível na realização das 85 pesquisas conduzidas no laboratório, para o qual ocorrem cursos ministrados pelos estagiários, dentro do programa de formação e treinamento para a docência. Devido à realização de experimentos com animais esperava-se que um número significativo dos egressos opinasse sobre a ética e bioética como valor importante na formação vivenciada no LCE, pois ao elaborar e realizar protocolos de cirurgia experimental é obrigatório o conhecimento de normas, diretrizes e leis que regulamentam a pesquisa no país e exige a aplicação de princípios fundamentais de ética e bioética na realização da pesquisa144,145. O convívio no laboratório de cirurgia experimental e os cuidados com os animais, regulamentados pela Resolução nº 11.794 (Lei Arouca) de 2008 e pelo Comitê de Ética no Uso de Animais, elevam a necessidade de conhecer a legislação e as práticas necessárias aos cuidados com os pacientes e os animais. O pesquisador ao cuidar do seu experimento deve ter para com o animal respeito, sensibilidade, compromisso e condutas como: visitar no pósoperatório, acompanhar sua evolução e na decepção com o óbito, ocorrendo atitudes reflexivas sobre a importância desse processo em sua futura formação profissional, pois serão replicadas no futuro com os seus pacientes na prática profissional e, com o reconhecimento e resultados desse processo prático, espera-se alcançar uma elevação na relação médicopaciente. Ainda foi questionado, aos entrevistados, de que forma o estágio no LCE-UEPA influencia na carreira do sujeito da pesquisa (Tabela 5). A principal resposta foi o aprendizado nas pesquisas na área (43-86%), seguido do conhecimento de como realizar e organizar cursos e eventos (29-58%), além de aprender como ministrar aulas teóricas (28-56%); serviu para experiência profissional (26-52%); aprimorou os conhecimentos na área de ética e bioética (25-50%) e para 7 (14%) dos pesquisados serviu para adquirir experiência na realização de trabalhos de campo. Tabela 5 – Influência do estágio no Laboratório de Cirurgia Experimental/UEPA na carreira do entrevistado. Belém, PA/Brasil. 2012 Experiência Quantidade Porcentagem Conhecimento para realização de pesquisas 43 86% Realizar ou organizar cursos 29 58% Ministrar aulas 28 56% Experiência profissional 26 52% Ética e Bioética 25 50% Trabalhos de campo 7 14% Total 50 100% Fonte: Protocolo de pesquisa 86 Os resultados encontrados revelam-se semelhantes ao esperado, pois a realização de um estágio de pesquisa proporciona, inicialmente, conhecimento teórico para a realização das pesquisas e cursos desenvolvidos pelos discentes. Devido ser um estágio em laboratório experimental esperava-se que houvesse pequena influência na realização de trabalhos de campo. Com relação à parte de ética e bioética, a pesquisa com animais não só influencia positivamente pela sensibilização dos acadêmicos que necessitam cuidar dos animais, leitura das diretrizes éticas de regulamentam a experimentação animal e a influência da convivência com mestres e orientadores, que demonstram a importância da realização de pesquisas baseadas na seriedade, conhecimento teórico e preceitos éticos-bioéticos, princípios incorporados e inerentes às boas práticas realizadas por estagiários no desenvolvimento de pesquisas biomédicas. 6.3 PRINCÍPIOS BIOÉTICOS A bioética atualmente apresenta vários idiomas e cenários, contudo o de mais expressivo uso e mais aceito na literatura continua sendo a bioética principialista de Beauchamps e Childress146, na qual são propostas quatro princípios bioéticos primordiais: a autonomia, a beneficência, a não maleficência e a justiça147. Quando questionados sobre a importância, relevância e aplicabilidade desses princípios (Figura 9), segundo os pesquisados, a não maleficência foi denominada como o mais importante para 22 (44%) dos entrevistados, seguido pela beneficência (12-24%) e pela autonomia e justiça empatados em último lugar (8-16% cada). Perguntados sobre qual deles seria o mais relevante para o médico, a não maleficência continuou em primeiro lugar (2142%), seguido pela beneficência (17-34%) e pela autonomia e justiça, ambas empatadas novamente (6-12% cada). Foi questionado sobre qual o princípio bioético de maior aplicabilidade na prática médica, a beneficência foi destacada por 22 (44%) dos egressos, seguida pela autonomia (1326%), não maleficência (10-20%) e justiça (5-10%). 87 Figura 9 – Princípios bioéticos de maior importância, relevância e aplicabilidade na opinião dos entrevistados. Belém, PA/Brasil. 2012 Fonte: Protocolo de pesquisa O resultado demonstra parte do perfil bioético dos entrevistados, que primam pela beneficência e não maleficência dos seus pacientes, do que a autonomia. Esta realidade é um fato comum na população médica brasileira148,149, contudo não representa a realidade em vários países, dentre eles: Estados Unidos, Inglaterra, França, onde os médicos priorizam a autonomia dos pacientes150,151. A modificação do perfil bioético em diversos países ocorreu, provavelmente e principalmente, devido a processos judiciais e ético-profissionais que advieram de manifestações dos pacientes, alegando que a autonomia não lhes foi preservada ou a quebra de valores e normas deontológicas de ética médica, dentre as quais o sigilo profissional, culminando na percepção da importância do livre arbítrio e a necessidade da opinião do paciente sobre seu tratamento e direito de autodeterminação151. A não maleficência foi apontada como o princípio mais relevante e importante, visão que deriva da formação paternalista brasileira, baseada na formação hipocrática da escola médica em nosso país, que busca a recuperação plena do paciente e, não havendo a possibilidade de tratá-lo, deve-se pelo menos não lhe causar nenhum mal152. Em seguida, a beneficência mostra-se como a segunda mais relevante e importante, mostrando que uma parcela dos médicos estudados idealiza que sua função é apenas curativa, devendo realizar este papel sempre153. 88 Essa visão de valorizar a beneficência e a não maleficência pode ser um fator prejudicial ao paciente e a relação médico-paciente, pois na tentativa de o médico tentar curar o paciente a todo custo acaba por não observar sua opinião, crenças e valores morais do paciente, causando-lhe sentimentos de inferioridade, criando um possível desrespeito bioético, ao desrespeitar o princípio da autonomia154. A falta de preocupação com a autonomia do paciente gera diminuição da adesão ao tratamento, falta de credibilidade e quebra da relação médico-paciente. Em alguns casos, o paciente ao submeter-se a tratamento que não é de seu agrado ou com a falta do devido esclarecimento cria uma distância da sua realidade, cujas respostas são a diminuição da adesão do tratamento e muitas vezes o agravamento do quadro clínico155. Outro problema causado pelo não respeito da autonomia e supervalorização da beneficência é a prática da distanásia, esta um grande prejuízo à saúde individual e coletiva, pois o médico, ao prolongar impreterivelmente a vida do paciente terminal, acaba por aumentar o sofrimento individual e familiar, prejudicando psicologicamente e economicamente a família e o sistema de saúde, elevando os gastos públicos e privados em internações prolongadas com medicações de alto custo, utilização de técnicas experimentais, uso de materiais como órteses em ambientes hospitalares, como unidades de terapia intensiva, regularmente de alta complexidade, prática segundo a qual se acredita, a manutenção da vida torna-se desproporcional para o desfecho de uma boa relação médico-paciente, impossibilitando a utilização desses recursos por outros pacientes com efetivas condições de resultados terapêuticos favoráveis156,157. Outra situação de destaque a ser visualizado é o descaso total da importância do princípio da justiça, que é utilizado inúmeras vezes por parte dos médicos sem que percebam, assim os médicos acabam por desvalorizar tal princípio. O princípio da justiça é de grande importância na prática clínica e cirúrgica em diversas situações básicas e em repetidos casos traz à tona o processo em que o médico tem que tomar a decisão de qual paciente será atendido primeiro em ambientes de urgência e emergência, e aplicar a justiça distributiva, diferente dos protocolos de pesquisas em que seres humanos onde deve haver uma distribuição igual dos riscos e benefícios a todos os pesquisados158,159,160. Ainda foi questionado se os participantes já haviam participado de trabalhos envolvendo critérios bioéticos (Figura 10) e, do total pesquisado, apenas 10 (20%) já tinham participado, enquanto que os demais 40 sujeitos (80%) não haviam participado de nenhum projeto acerca do assunto. 89 Figura 10 – Participação dos sujeitos da pesquisa em trabalhos envolvendo os princípios bioéticos. Belém, PA/Brasil. 2012 Fonte: Protocolo de pesquisa Foi questionado no protocolo qual a compreensão que o entrevistado apresentava sobre paternalismo. A maioria (32%) afirmou que compreendia como humanismo, seguido pelo profissionalismo (26%), altruísmo (20%), compaixão (12%) e bondade (10%). Já em relação à autonomia, esta foi compreendida preponderantemente como profissionalismo (36%), respeito (26%), responsabilidade (18%), bondade (12%) e solidariedade (8%). As respostas fornecidas reforçam o perfil paternalista dos médicos estudados, posto que consideram o paternalismo como algo intrínseco de sua atitude – humanismo - ou algo que deve ser realizado normalmente no trabalho – profissionalismo, mostrando que os médicos estudados tendem a determinar o paternalismo como uma prática inerente ao exercício profissional, percebendo-se que uma parcela dos entrevistados considera a autonomia um “favor ao paciente” (bondade e solidariedade), reforçando o princípio da beneficência e o perfil paternalista. 6.4 VINHETAS: PROBLEMATIZANDO OS PRINCÍPIOS BIOÉTICOS (CASOS CLÍNICOS) Foram apresentados aos pesquisados quatro casos clínicos (ANEXOS 1 a 4 – protocolo de pesquisa), com situações da prática médica que envolvia situações bioéticas, 96 idade, sexo, titulação, tempo de graduação e local de trabalho, apenas a titulação mostrou-se estatisticamente significante (p<0,05) como fator que diminuiu o grau de paternalismo (Tabela 7). Tabela 7. Médias e desvio padrão do escore de autonomia de acordo com as variáveis estudadas. Variável Escore N (%) p valor Variável Escore N (%) p valor Idade 0.8438 Tempo de graduação 0.9808 ≤ 28 anos 12.2 ± 1.7 24 (53.3) < 1 ano 12 ± 1.3 9 (20) > 28 anos 12.3 ± 2.4 21 (46.7) 1-5 anos 12.2 ± 1.8 11 (24.4) 6-10 anos 12.3 ± 2.5 20 (44.5) Sexo 0.7991 > 10 anos 12.2 ± 2.4 5 (11.1) Feminino 12.2 ± 2.3 22 (48.9) Masculino 12.3 ± 1.8 23 (51.1) Local de trabalho 0.1653 Autônomo 12.9 ± 1.7 10 (22.2) Titulação < 0.05 Centro de Saúde 10.3 ± 2.5 3 (6.7) Graduação 11.2 ± 1.7 14 (31.2) Hospital 12.2 ± 2.1 32 (71.1) Especialização 12.6 ± 2.1 29 (64.4) Mestrado --- 1 (2.2) Doutorado --- 1 (2.2) *Teste ANOVA um critério complementado com Teste Tukey. Estes resultados mostram que fatores pessoais como sexo e idade não influenciam na formação paternalista apresentada pelos pesquisados, mostrando que a opinião pessoal não é em si um fator preponderante para definir o perfil do egresso. O tempo de graduação também não afetou a formação dos sujeitos da pesquisa, mostrando que ao longo de mais de dez anos, mesmo mudando a grade curricular da universidade, esta não foi capaz de influenciar a formação de seus egressos, o que mostra que no decorrer dos anos não houve modificação na forma de ensinar o aluno sobre a maneira de se relacionar com os pacientes, deixando que estes participem do processo de tomada de decisões. O local de trabalho também não influenciou no perfil dos médicos, contudo em qualquer ambiente de trabalho há a presença de conflitos bioéticos que serviriam para influenciar e modificar o perfil dos egressos e, mesmo aqueles que trabalham com somente urgência e emergência, onde normalmente não há como ter o consentimento do paciente, há vários momentos em que é necessário saber respeitar a opinião do paciente, como, por exemplo, no caso da declaração de não reanimar. A titulação foi o fator modificante do perfil dos entrevistados, devido ao baixo “N” de mestres e doutores, não foi possível comparar com as demais titulações, contudo entre os que 97 possuem somente graduação e os que possuem especialização houve diferença estatística entre o valor determinante do perfil bioético (Figura 14), mostrando que durante a realização da especialização há um fator modificante que faz com que haja um maior respeito pela autonomia do paciente, sendo que esta ilação pode ser confirmada, tendo vários entrevistados somente com graduação com maior tempo de formação que não tiveram seu perfil modificado, mostrando assim que não foi o tempo que modificou o perfil, e sim a titulação. Figura 14 – Médias e desvio padrão do escore de autonomia de acordo com a titulação. Belém, PA/Brasil. 2012 Fonte: Protocolo de pesquisa p < 0.05 (ANOVA com pós-teste Tukey) Quando comparado o escore de avaliação do perfil bioético com os motivos que os médicos relataram para esconder informações não foi verificada diferença estatística (p<0,05) entre o número de justificativas e o escore alcançado pelos médicos. Também o inverso foi verdadeiro, visto que não houve relação no valor dos escores em relação à quantidade de justificativas. Não foi verificada relação entre os escores dos médicos que apresentaram perfil autônomo com o número de justificativas para esconder informações do paciente. Relacionando as repostas sobre os princípios bioéticos, em relação ao grau de paternalismo, não houve diferença estatística entre os dados, não importando se foi em relação aos princípios de maior importância, relevância ou aplicabilidade. Ainda foi relacionado o escore obtido pelos pesquisados com o aspecto comportamental deles, não havendo relação estatística entre os aspectos de ajudar as pessoas e de quem o médico detém o poder de decisão, contudo houve uma diferença estatisticamente 98 significante (p< 0,045) no valor do escore quando relacionada à característica do médico em aceitar as opiniões do paciente. Por último, foi relacionado o perfil bioético com as respostas dadas nos casos-vinheta e não ocorreu relação estatisticamente significante em relação a esse perfil, mantendo-se preponderantemente os princípios da não maleficência e da beneficência, o que caracteriza o paternalismo médico. 99 CONCLUSÃO 1Ao sintetizar todos os dados analisados por este estudo, percebe-se que os egressos do Laboratório de Cirurgia Experimental da Universidade do Estado do Pará apresentam um perfil paternalista. Tal resultado foi mais uma vez ratificado por meio dos casos vinhetas empregados, onde mais da metade dos pesquisados realizariam condutas paternalistas com os pacientes idealizados, colocando de lado os desejos do paciente em relação ao seu estado de saúde. Observou-se que esse perfil pessoal não é modificado pela universidade, mesmo sendo reformulada diversas vezes a grade curricular desta, mostrando que este centro formador não prepara adequadamente seus alunos para um grande ponto na futura carreira profissional, a sua relação com os pacientes (relação médico-paciente) e respeito à opinião dos mesmos. 2Esse perfil paternalista não foi influenciado pelo sexo, idade ou tempo após a graduação, mostrando que características pessoais não são, de fato, modificadoras do perfil paternalista, contudo a titulação mostrou-se como fator que diminui esse perfil, onde os médicos com especialização apresentaram um perfil de maior respeito à autonomia que os médicos com apenas graduação, sendo necessários estudos para identificar o fator responsável por essa mudança. 3O estágio no Laboratório de Cirurgia Experimental da Universidade do Estado do Pará também não foi um fato marcante na modificação do perfil bioético dos sujeitos da pesquisa, que relataram terem adquirido mais experiências científicas e conhecimento científico do que a respeito de condutas éticas, mesmo estando diretamente em contato com esta, visto a necessidade do cuidado com os animais e conhecimento sobre as normas e resoluções de ética em pesquisa com animais. Quando vislumbrado sobre os princípios bioéticos principialistas, as respostas emitidas confirmam novamente o perfil paternalista, onde os médicos optaram pela escolha do princípio da não maleficência e da beneficência em detrimento ao princípio da autonomia. O perfil constatado decorre de antigos hábitos e velhas práticas que reproduzem o modelo ideológico antigo, determinando ao paciente a prática profissional vigente, sem o esclarecimento e o consentimento, bases da relação moderna, que defende e preconiza a autonomia do ser. 100 É relevante que universidade e pesquisadores na área da Bioética, ética médica e ciências da vida desenvolvam o ensino da ética e bioética durante toda a graduação, com ênfase nos desafios vivenciados no período de formação acadêmica. As escolas médicas devem realizar transformações nos projetos pedagógicos, buscando alcançar uma formação técnica, bioética, ética e humanista voltadas à atenção ao homem, fomentando assim a produção científica, proporcionando discussões com a sociedade pautadas nos desafios da prática profissional e das relações humanas. 101 REFERÊNCIAS 1. Beckmann CFR. A Medicina no Pará no início do século XX e a Instituição do Ensino Médico. Revista de Cultura do Pará. V. 14 nº 2, P. 235-251, jul/2003. 2. Botsaris AS. Sem anestesia: o desabafo de um médico/os bastidores de uma medicina cada vez mais distante e cruel. Rio de Janeiro: Objetiva, 2001. 3. Nogueira-Martins MCFN. Humanização da assistência e formação do profissional de saúde. Brasília, 2003. 4. Dias JSS. Portugal e a Cultura Europeia. Separata de: Biblos, Coimbra ,v 28, 1953. 5. Gonçalves EL. Médicos e Ensino da Medicina no Brasil. São Paulo: Edusp, 2002. 6. Gomes MM, Vargas SS, Valladares AF. 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( ) Fem. 3) Estado Civil: ( ) Solteiro ( ) Casado ou União Estável ( ) Divorciado ou separado de fato ( ) Viúvo 4) Maior titulação: ( ) Graduação ( ) Especialização (residência ou pós-graduação) ( ) Mestrado ( ) Doutorado (ou maior) 5) Tempo de graduação: ( ) 01 ano ( ) 01 a 05 anos ( ) 06 a 10 anos ( ) Maior que 10 anos 6) Local de trabalho (maior tempo): ( ) Hospital ( ) Centro de Saúde ( ) Autônomo ( ) Professor universitário ( ) Outro (especificar) : ________________________________ 115 QUESTIONÁRIO 2 2 – QUESTIONÁRIO SOBRE A FORMAÇÃO ACADÊMICA (Nesta parte, analisar o quanto e/ou de que forma a sua formação contribuiu nos aspectos abaixo) 7) Em sua opinião qual o aspecto de maior preponderância em sua formação na Universidade? ( ) Teórica ( ) Prática ( ) Moral e Ética 8) Quanto a sua orientação? ( ) Humanística ( ) Tecnicista ( ) Independente 9) Na sua opinião, a sua formação profissional, durante a graduação, foi mais voltada para qual das seguintes áreas de responsabilidade? ( ) Acadêmica (ensino/docência) ( ) Profissional (assistência) ( ) Social 10) Quanto aos aspectos abaixo, relacionados ao seu estágio no Laboratório de Cirurgia Experimental, quais os que você considera mais positivo? Enumere por ordem de importância (1-6) ( ) Conteúdos Programáticos ( ) Disciplina ( ) Carga horária ( ) Informações científicas ( ) Relação com mestres e colegas ( ) Formação ética e bioética 116 QUESTIONÁRIO 3 3 - QUESTIONÁRIO SOBRE A SUA RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE: 11) Na sua experiência, que fatores contribuem para que se ocultem algumas informações aos pacientes? (pode marcar mais de uma alternativa). ( ) O doente ser muito jovem ( ) Ser muito idoso ( ) A família do paciente pedir para o médico não fornecer as informações ( ) Os profissionais terem pouco tempo disponível ( ) Inabilidade dos profissionais para comunicar más noticias ( ) Medo de prejudicar o paciente ( ) Incerteza de se o paciente quer ou não saber ( ) Outro (especifique) _______________________________________ NAS QUESTÕES 12 A 23, MARCAR SOMENTE UMA ALTERNATIVA. 12) Como você lida com a busca por informações pelo paciente? ( ) Explica sempre todos os aspectos da doença (fisiopatologia, diagnóstico, tratamento, prognóstico) ( ) Apenas justifica os sintomas ( ) Orienta o paciente as buscar informações ( ) Responde diretamente e somente se perguntado ( ) Coleta dados com a família 13) Considerando os pacientes internados na seu serviço com doença grave crônica. Sobre a informação a fornecer, diria que: ( ) Somente o doente deve ser informado de tudo o que se passa ( ) Não se deve dizer nada ao doente sobre a doença. Somente à família. ( ) Deve-se dizer ao doente o básico e à família de forma completa ( ) Doente e família devem saber de tudo ( ) Somente a equipe de saúde deve saber totalmente. 14) Desde o inicio da doença, as decisões relativas aos exames diagnósticos são, em sua opinião, tomadas: ( ) Pelo paciente ( ) Pelo médico ( ) Pela família ( ) Pelo paciente junto com o medico ( ) Pelo paciente com a família ( ) Pelo paciente, médico e família em conjunto 15) Desde o inicio da doença, as decisões relativas aos tratamentos médicos são, em sua opinião, tomadas: ( ) Pelo paciente ( ) Pelo médico ( ) Pela família ( ) Pelo paciente junto com o medico ( ) Pelo paciente com a família ( ) Pelo paciente, médico e família em conjunto 117 16) Quando o doente fala com você sobre seus anseios e medos, obtém apoio psicológico que necessita? ( ) Sim, sempre ou quase sempre ( ) Umas vezes sim, outras não ( ) A maioria das vezes ( ) Os doentes não falam sobre isso com médicos ( ) Encaminho o paciente a outro profissional 17) Quando presta cuidados a um doente explica-lhe sempre primeiro o que vai fazer? ( ) Sim, sempre ou quase sempre ( ) Umas vezes sim, outras não ( ) A maioria das vezes não ( ) Depende de cada caso ou impressão diagnóstica 18) Como você lida com a situação de um paciente chegar com alguma doença já tendo parecer médico prévio e diferente do seu? ( ) Discute como um caso novo, independente do outro ( ) Respeita a decisão do outro e orienta a paciente a retornar com o mesmo ( ) Aceita o caso e mostra os erros do outro ( ) Faz críticas ao parecer 19) Quando se trata de uma situação de doença grave, quem, em sua opinião, está melhor preparado para informar o doente e sua família? ( ) Qualquer médico ( ) O médico responsável pelo doente ( ) Os médicos mais experientes. ( ) A equipe de saúde que responsável pelo paciente ( ) Outro (especifique)________________________________ 20) Quando se trata de uma situação de doença grave, em sua opinião, a informação dada aos pacientes pela equipe de saúde é geralmente: ( ) Adequada, suficiente e esclarecedora ( ) Dizem-lhe mais do que o necessário ( ) Dizem-lhe menos do que o necessário. ( ) A informação prestada pela equipe é irrelevante neste caso 21) Você informa o diagnóstico de doença grave ao seu paciente ? ( ) Nunca ( ) Frequentemente ( ) Raramente ( ) Sempre 22) Se não informa ou informa com restrições, isso se deve a que: ( ) O paciente não precisa saber a gravidade do diagnóstico. ( ) O paciente deve ser preservado emocionalmente ( ) O paciente só confiará se puder acreditar que pode ter cura ( ) O paciente deve ser estimulado a sempre ter esperança de cura 23) Em sua opinião, em situação de doença grave, a família do doente: ( ) Contribui para manter o doente bem informado ( ) Contribui para que se ocultem algumas informações do doente ( ) Não interfere na informação a fornecer ao doente. ( ) Não contribui com o paciente 118 24) Como lida com reclamações do paciente? ( ) Aceita de forma construtiva e tenta melhorar ( ) Regra geral os pacientes não tem motivo pra reclamar ( ) Os doentes não reclamam apesar de terem motivos pra isso NESTA QUESTÃO, PODE MARCAR MAIS DE UMA SE NECESSÁRIO: 25) Em sua opinião quando se trata de uma situação de doença grave os profissionais de saúde tem tendência para ocultar ao doente: ( ) Diagnóstico ( ) Prognóstico ( ) Efeitos colaterais do tratamento ( ) Possíveis tratamentos alternativos ( ) Limitações físicas após o tratamento ( ) Não se ocultam informações ao doente ( ) Outro (especifique) _________________________________________ 26) Que importância atribui aos vários tipos de informação a transmitir ao doente com doença grave? Classificar entre pouco (P), normal (N) ou muito importante(MI). ( ) Sobre os sintomas ( ) Sobre os exames e seus resultados ( ) Sobre as hipóteses para o tratamento ( ) Sobre os resultados dos tratamentos ( ) Sobre a evolução da doença ( ) Sobre as implicações da doença na sua vida e futuro 27) De acordo com o seu entendimento de paternalismo (beneficência), numere as seguintes palavras de 01 (menor importância) a 05 (maior importância). Não repita valores. Palavras / Notas Altruísmo Bondade Compaixão Humanismo Profissionalismo 28) De acordo com o seu entendimento de autonomia do paciente, numere as seguintes palavras de 01 a 05 como na questão anterior. Palavras / Notas Bondade Profissionalismo Responsabilidade Solidariedade Respeito 119 QUESTIONÁRIO 4 4 - QUESTIONÁRIO SOBRE A VIVÊNCIA NO LABORATÓRIO DE CIRURGIA EXPERIMENTAL 29) De 0 a 5, avalie o quanto o LCE contribuiu para o seu conhecimento dos princípios bioéticos?__________ 30) Hoje você considera que o seu estágio no LCE foi: ( ) Excelente ( ) Bom ( ) Regular ( ) Insuficiente 31) De que forma? (Pode marcar mais de uma) ( ) Aulas teóricas ( ) Pesquisa na área (iniciação cientifica) ( ) Trabalho de campo (extensão) ( ) Cursos ou outros eventos. ( ) Formação ética ( ) Experiência Profissional ( ) Outros (especificar)__________________________________ 32) Qual o princípio bioético mais importante para você? Por quê? ( ) Autonomia ( ) Beneficência ( ) Justiça ( ) Não maleficência 33) Qual o mais relevante para o médico na sua opinião? ( ) Autonomia ( ) Beneficência ( ) Justiça ( ) Não maleficência 34) Em sua experiência profissional, qual o princípio bioético de maior aplicabilidade? ( ) Autonomia ( ) Beneficência ( ) Justiça ( ) Não maleficência 35) Você já participou de algum outro tipo de trabalho científico que aborde critérios bioéticos? ( ) Sim ( ) Não 120 QUESTIONÁRIO 5 5 - QUESTIONÁRIO COMPORTAMENTAL 36Você está disposto a ajudar as pessoas? ( ) Nunca ( ) Raramente ( ) Às vezes ( ) Frequentemente ( ) Sempre 37Você sempre aceita as opiniões do paciente? ( ) Nunca ( ) Raramente ( ) Às vezes ( ) Frequentemente ( ) Sempre 38Você acha que o poder de decisão é do médico? ( ) Nunca ( ) Raramente ( ) Às vezes ( ) Frequentemente ( ) Sempre 121 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Título: Autonomia X Paternalismo Médico: Perfil bioético dos egressos do Laboratório de Cirurgia Experimental do Curso de Medicina da Universidade do Estado do Pará FINALIDADE DA PESQUISA: Este trabalho consiste na entrevista de graduados em medicina que durante o curso foram estagiários do Laboratório de Cirurgia Experimental (LCE) da Universidade do Estado do Pará (UEPA) entre os anos de 1998 e 2009. Em todos os egressos será aplicado o mesmo questionário, após aceitação do mesmo por meio deste Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, com o objetivo de obter informações sobre o conhecimento bioético dos egressos, suas experiências a respeito do tema, e saber a contribuição da universidade e do LCE para a formação bioética destes profissionais da área da saúde. DESTINO DO MATERIAL (OU INFORMAÇÕES) DO SUJEITO PESQUISADO: As informações serão obtidas por meio de entrevistas por email ou carta e serão utilizadas somente para a presente pesquisa, e serão analisadas em conjunto com as de outras profissionais, não sendo divulgada qualquer informação que possa levar a sua identificação. Nenhum material biológico será coletado. E as fichas de avaliação serão arquivadas com os pesquisadores e incineradas após 5 anos da pesquisa terminada. RISCOS, PREVENÇÃO E BENEFÍCIOS PARA O SUJEITO DA PESQUISA: Esta pesquisa não trará desconforto físico aos egressos, mas poderá acarretar como risco, devido às informações requeridas na ficha padrão, no constrangimento dos profissionais pesquisados, que poderão optar por desistir de participar da pesquisa a qualquer momento sem nenhum tipo de retaliação. Os pesquisadores esclarecem que a identidade dos entrevistados será mantida em sigilo e que as informações relatadas no protocolo serão de uso exclusivamente científico. Em contrapartida, a presente pesquisa oferece como benefício aos egressos, a possibilidade de autoconhecimento e análise, bem como busca por maiores informações acerca da bioética na profissão médica, utilizando-se dos dados e informações resultantes deste estudo. GARANTIAS E INDENIZAÇÕES: É garantido aos egressos, total sigilo e privacidade de seus dados, assim como a liberdade de deixar de participar do estudo, sem qualquer prejuízo. Em caso de dano pessoal, diretamente provocado pelos procedimentos propostos pelo pesquisador, os participantes terão direito a tratamento médico, bem como as indenizações legalmente estabelecidas. O profissional tem direito a se manter informado a respeito dos resultados parciais da pesquisa, para isto, a qualquer momento do estudo, o egresso, seus responsáveis e ou familiares terão acesso aos profissionais responsáveis pela pesquisa, para esclarecimento de dúvidas. ESCLARECIMENTO DE DÚVIDAS: O principal investigador é o Dr. José Antônio Cordero da Silva CRM 3790-PA, que pode ser encontrado na av. Gov. José Malcher, nº1343, apto. 1300, Belém, Bairro Nazaré, fone (091) 3225205/8843-4216 e Dr. Marcus Vinicius Henriques Brito CRM 4102, que pode ser encontrado na Clínica Unigastro à Trav. 9 de janeiro 456, fone 3246-3939 ou 9981-6321. FINANCIAMENTOS Este trabalho será realizado com recursos próprios do autor, não tendo financiamento ou co-participação de nenhuma instituição de pesquisa. Não há despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo, incluindo exames e consultas. Também não haverá nenhum pagamento por sua participação. 128 CASO CLÍNICO 4 4. O senhor Silva é um viúvo hospitalizado de 45 anos de idade. Exames mostram que ele tem um tumor maligno de pulmão que é inoperável. Ele provavelmente morrerá nos próximos seis meses. Ele apresenta uma história pregressa de depressão e atualmente está em uso de drogas antidepressivas. Os filhos adultos dele disseram a você que ele não lida bem com más notícias e pediram que, sob nenhuma circunstância, ele fosse informado desse diagnóstico. As enfermeiras acreditam que ele não somente é capaz de entender as implicações dos resultados dos exames, mas também acreditam que ele deve ser informado. ( ) Acataria as informações das enfermeiras e pessoalmente contaria ao paciente sobre sua situação de saúde. ( ) Levaria em conta o histórico de depressão, assim como a opinião da família e omitiria as informações de saúde ao paciente. Comentários: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 129 FOLHA DE ROSTO PARA PESQUISA ENVOLVENDO SERES HUMANOS 130 131 132 133