Medicina e Cirurgia de Animais de Companhia

i Relatório Final de Estágio Mestrado Integrado em Medicina Veterinária MEDICINA E CIRURGIA DE ANIMAIS DE COMPANHIA Ana Rita Anileiro Gomes Orientador: Prof. Doutor Augusto José Ferreira de Matos Co-orientador(es): Dr. Unai Ibaseta Bejarano (Hospital Veterinario Nacho Menes) Drª. Ana Dolores Ribeiro (Policlínica Veterinária de Aveiro) Porto, 2016 ii Relatório Final de Estágio Mestrado Integrado em Medicina Veterinária MEDICINA E CIRURGIA DE ANIMAIS DE COMPANHIA Ana Rita Anileiro Gomes Orientador: Prof. Doutor Augusto José Ferreira de Matos Co-orientador(es): Dr. Unai Ibaseta Bejarano (Hospital Veterinario Nacho Menes) Drª. Ana Dolores Ribeiro (Policlínica Veterinária de Aveiro) Porto, 2016 iii Resumo O presente relatório de final de estágio, realizado no âmbito da conclusão do Mestrado Integrado em Medicina Veterinária, tem como objetivo a descrição e discussão de cinco casos clínicos na área de Medicina e Cirurgia de Animais de Companhia, sendo representativo das atividades desenvolvidas ao longo das dezasseis semanas que compõem o estágio curricular. Os principais objetivos do meu estágio foram a consolidação e enriquecimento dos conhecimentos obtidos ao longo do curso e o contacto com a realidade da prática clínica portuguesa e estrangeira. O estágio consistiu em doze semanas passadas no Hospital Veterinario Nacho Menes, em Gijón, Espanha, e quatro semanas na Policlínica Veterinária de Aveiro. No Hospital Veterinário Nacho Menes, durante doze semanas, tive a oportunidade de assistir a consultas de diversas especialidades, de auxiliar na realização de cirurgias e exames de diagnóstico imagiológico (radiografia, ecografia, tomografia computadorizada) e de participar em diversas tarefas no âmbito do internamento (realização de exames físicos, administração de fármacos, colocação de cateteres, colheita de sangue, realização de exames complementares de diagnóstico, etc.) e do serviço de urgência. Acompanhei diversos casos clínicos, desde a primeira consulta, passando pelo diagnóstico e até à decisão terapêutica mais adequada. Na Policlínica Veterinária de Aveiro, durante quatro semanas, pude auxiliar e participar em diversas tarefas, quer no âmbito de consulta como a nível do internamento, nomeadamente a realização de exames físicos, administração de fármacos, realização de exames complementares de diagnóstico, entre outros. Acompanhei, igualmente, diversos casos clínicos, tendo oportunidade de os discutir com os médicos veterinários responsáveis. Concluindo, foram atingidos os objetivos que havia estabelecido antes de iniciar o estágio. Pude contactar com diferentes realidades da prática clínica, desenvolver e adquirir competências práticas e aprofundar o conhecimento teórico adquirido ao longo do curso, aspetos essenciais para a minha formação e vida profissional futura. iv Agradecimentos À minha mãe, uma mulher de força, por todo o amor e apoio incondicionais, pelos sacrifícios e por todos os dias em que “teve o coração nas mãos” por minha causa; por nunca ter desistido. Ao meu pai, rabugento, mas sempre orgulhoso e apoiante em tudo o que decidi fazer. Por me terem ensinado a não desistir e a lutar sempre por aquilo que acho importante. À minha família, pelo amor, sorrisos e apoio ao longo dos anos. À avó babada, sempre preocupada; ao avô orgulhoso e desejoso de ouvir todas as histórias que tinha para contar; à tia amante dos animais, que sempre me apoiou; ao “Um”, pelas piadas sem piada e por todo o apoio; e à prima que adoro como uma irmã. À Pantufa, por me ter mostrado o amor incondicional que um animal pode dar a uma pessoa, por todos os momentos passados ao meu lado, coladinha a mim, estes 12 anos, e por me ter feito querer ser Médica Veterinária. Aos meus amigos, principalmente à Patrícia, Inês, Piscas, Filipa, Miguel e Marta, por me aturarem estes anos todos, por fazerem parte dos melhores momentos e me apoiarem nos piores, pela diversão, gargalhadas e boa disposição; por ajudarem a tornar estes 6 anos inesquecíveis. Ao meu orientador, Professor Doutor Augusto Matos, pelos conselhos, correções e disponibilidade durantes estes meses, e por todos os conhecimentos transmitidos ao longo do curso. A toda a equipa do Hospital Veterinario Nacho Menes por me terem recebido tão bem, por me terem feito sentir parte da família, pela confiança depositada em mim e pelos conhecimentos transmitidos. Os echo mucho de menos! A toda a equipa da Policlínica Veterinária de Aveiro, pela maneira maravilhosa como me acolheram, por todo o apoio prestado, pela boa disposição e por todos os ensinamentos e orientação. A todos os professores do curso pelos ensinamentos e conselhos dados ao longo destes 6 anos, pelo contributo precioso para a minha formação. Muito obrigada a todos! v Lista de abreviaturas % - percentagem > - maior do que ® - produto registado ºC – graus Celsius β – beta κ – capa λ – lambda µg - micrograma µL – microlitro µmol – micromol 5-HT4 - 5-hidroxitriptamina AADP – arco aórtico direito persistente AAP – arco aórtico persistente AGNE – ácidos gordos não esterificados ALB – albumina ALT – alanina aminotransferase AV – anel vascular BID – de 12 em 12 horas BUN – ureia BUN/CREA – razão ureia/creatinina cél – células cm – centímetro C.E. – corpo estranho Cl- - cloro CA – cálcio CAAF – citologia por aspiração com agulha fina CHOL – colesterol CED - convection-enhanced delivery CREA – creatinina CRI – taxa constante de infusão dL – decilitro DM – diabetes mellitus DMID – diabetes mellitus insulino dependente DMNID – diabetes mellitus não insulino dependente D.U. – densidade urinária DV - dorsoventral e.g. – por exemplo EI – espaço intercostal fL – fentolitro FA – fosfatase alcalina FeLV – vírus da leucemia felina FIV – vírus da imunodeficiência felina g – grama Gy - Gray GGT - gama-glutamiltranspeptidase GI - gastrointestinal GLOB - globulinas GLU – glucose h – hora HC – hidratos de carbono iv – via intravenosa IBD – doença inflamatória intestinal IPE – insuficiência pancreática exócrina IRC – insuficiência renal crónica ITU – infeção do trato urinário kcal - quilocaloria K+ - potássio KCl – cloreto de potássio Kg – quilograma L – litro L1 – primeira vértebra lombar L2 – segunda vértebra lombar LCR – liquido celaforraquidiano LL – latero-lateral mEq – miliequivalente mg – miligrama vi min - minuto ml – mililitro mm - milimetro mmol - milimol MCH – hemoglobina corpuscular média MCHC – concentração de hemoglobina corpuscular média MCV – volume corpuscular médio MPD – membro pélvico direito MPE – membro pélvico esquerdo MTD – membro torácico direito MTE – membro torácico esquerdo Na+ - sódio NaCl – cloreto de sódio pg - picograma pH – potencial hidrogeniónico po – via oral ppm – pulsações por minuto PCR – polymerase chain reaction PD - polidipsia PIC – pressão intracraniana PT – proteínas totais PU – poliúria PZI – insulina protamina zinco rpm – respirações por minuto RDW – distribuição da largura de eritrócitos RM – ressonância magnética sc – via subcutânea seg - segundo SID – de 24 em 24 horas SNC – sistema nervoso central TBIL – bilirrubina total TC – tomografia computadorizada TG – triglicéridos TID – de 8 em 8 horas TRC – tempo de repleção capilar U – unidades UI – unidades internacionais VD - ventrodorsal vii Índice Resumo………………………………………………………………………………………………….iii Agradecimentos………………………………………………………………………………………...iv Lista de abreviaturas……………………………………………………………………………………v Índice…………………………………………………………………………………………………….vii Casos Clínicos Caso Clínico 1 – Pneumologia: Piotórax secundário a Actinomyces spp. ………………………..1 Caso Clínico 2 – Endocrinologia: Diabetes mellitus …………………………………………………7 Caso Clínico 3 – Dermatologia: Pododermatite plasmocitária ……………………………………..13 Caso Clínico 4 – Gastroenterologia: Megaesófago secundário a anel vascular …………………19 Caso Clínico 5 – Neurologia: Tumor telencefálico …………………………………………………..25 Anexos Anexo I – Pneumologia …………………………………………………………………………………31 Anexo II – Endocrinologia ………………………………………………………………………………33 Anexo III – Dermatologia ……………………………………………………………………………….35 Anexo IV – Gastroenterologia ………………………………………………………………………….36 Anexo V – Neurologia …………………………………………………………………………………..38 1 Caso Clínico 1 – Pneumologia: Piotórax secundário a Actinomyces spp. Caracterização do paciente e motivo da consulta – O Drago era um cão macho inteiro de raça Pastor Alemão, com 2 anos de idade e 35,8 Kg de peso. Apresentou-se à consulta de urgência por febre, anorexia e dispneia. Anamnese - O Drago era um cão polícia. A vacinação estava atualizada e tinha sido desparasitado interna e externamente há 3 semanas. Era alimentado com ração seca de qualidade super-premium e não tomava nenhuma medicação. O seu historial clínico incluía uma laceração traumática do prepúcio que resultou em ligeira parafimose. O Drago tinha vindo à consulta 2 dias antes com história de apatia, relutância ao exercício e fezes moles há 3 dias. O seu apetite era normal. No exame físico verificou-se febre (40,1ºC), taquipneia (60 rpm) e desconforto moderado à palpação abdominal. Os restantes parâmetros encontravam-se normais. Os diagnósticos diferenciais incluíam colite parasitária (Giardia) e colite bacteriana. Foram realizados hemograma e bioquímica sérica, que revelaram hiperglobulinémia (4,9 g/dL) e leucocitose ligeira (16,92 x 103 cél/µL), com monocitose (2,38 x 103 cél/µL) [valores de referência nas tabelas 1 e 2 do Anexo I]. A coprologia realizada era normal (ausência de parasitas, bactérias e sangue oculto). Foi diagnosticado com colite e enviado para casa com metronidazol (40 mg po BID, 10 dias), famotidina (20 mg po BID, 10 dias) e probiótico (Fortiflora®) (1 saqueta po SID, 8 dias), e indicação para regressar daí a 3 dias. O animal regressou de urgência 2 dias depois por febre, anorexia e agravamento da taquipneia. Não existia história de trauma. Exame físico geral – O Drago encontrava-se em posição ortopneica e com relutância ao decúbito. A sua condição corporal era magra. Estava febril (39,7ºC) e apresentava desconforto acentuado à palpação abdominal cranial. A auscultação torácica revelou diminuição bilateral dos ruídos pulmonares e cardíacos. Apresentava taquipneia (70 rpm) e dispneia mista, com aumento do componente abdominal na respiração. O pulso era forte e com 120 ppm. Não estava desidratado e apenas os gânglios submandibulares, pré-escapulares e poplíteos eram palpáveis e normais. As mucosas estavam rosadas, húmidas e brilhantes, com um TRC inferior a 2 segundos. A observação da superfície corporal não revelou presença de lesões perfurantes. Lista de problemas – Febre, anorexia, taquipneia, dispneia mista, desconforto abdominal cranial, apatia, relutância ao exercício e ao decúbito, ruídos pulmonares e cardíacos diminuídos bilateralmente. Diagnósticos diferenciais – Piotórax, pneumonia, torção de lobo pulmonar, hérnia diafragmática, contusão pulmonar, neoplasia pulmonar, quilotórax idiopático. Exames complementares – Radiografia torácica (LL direita) [Figura 1, Anexo I]: radiopacidade na porção ventral do tórax (compatível com fluido), com obscurecimento da silhueta cardíaca; Ecografia torácica e abdominal: efusão pleural bilateral em lóculos, mais exuberante na porção cranial do tórax, com conteúdo fibrinoso; áreas de consolidação pulmonar. Toracocentese: drenagem de 600 ml de exsudado sanguinopurulento (200 ml do hemitórax esquerdo e 400 ml do direito). Análise e cultura do exsudado pleural: densidade de 1.030; a avaliação citológica revelou elevada celularidade (50 x 103 cél/µL), com predominância de neutrófilos não degenerados e macrófagos, e presença de fibrina; sem 2 bactérias intra ou extracelulares (Figura 2, Anexo I); a cultura revelou presença de escassas colónias de Actinomyces spp.. TC contrastada (Figura 3, Anexo I): efusão pleural bilateral, com pleurite e possível abcesso esternal (cranial ao coração); padrão pulmonar intersticial generalizado, com padrão alveolar ventral e nódulos pulmonares, compatível com pneumonia; linfadenopatia esternal reativa. Diagnóstico presuntivo – Piotórax por Actinomyces spp. Tratamento e evolução – O Drago foi hospitalizado e foi-lhe colocado um cateter intravenoso e iniciada fluidoterapia com Lactato de Ringer (suplementado com glucose a 2,5% e KCl a 20 mEq/L) a uma taxa de manutenção (47 mL/h). Administrou-se antibioterapia de largo espectro com enrofloxacina (5 mg/Kg iv SID) e cefalexina (30 mg/kg iv TID), e analgesia (metadona – 0,2 mg/Kg iv, a cada 4 horas). No dia seguinte foi feita nova toracocentese, dado a taquipneia e o desconforto do animal se terem agravado. Drenaram-se 650 ml do hemitórax esquerdo e 900 ml do hemitórax direito. A radiografia torácica realizada após o procedimento revelou a presença de efusão pleural, pelo que se optou pela colocação de um tubo de toracotomia, na parede costal direita, removido 2 dias depois devido ao desenvolvimento de um abcesso - entre o músculo peitoral e os músculos intercostais, que se estendia da primeira à décima costela. Retomou-se a drenagem do exsudado através de toracocenteses periódicas (3 a 4 vezes diárias). Apesar do tratamento, o estado geral do Drago agravou-se nos dias seguintes. Continuava com febre e anorexia moderada, mantendo-se taquipneico e relutante ao movimento e decúbito. Desenvolveu anemia normocrómica normocítica e hipoalbuminémia moderadas (hematócrito a 22% e albumina a 2,0 g/dL) e perdeu peso. Foi realizada cirurgia para desbridamento e drenagem do conteúdo sanguino-purulento acumulado na parede torácica, o que contribuiu substancialmente para a diminuição do desconforto e melhoria do estado geral. Uma vez recebidos os resultados da cultura do exsudado pleural substituiu-se a enrofloxacina por clindamicina (10 mg/kg BID sc). O estado geral do Drago começou a melhorar. Recuperou o apetite, a sua respiração e temperatura normalizaram, ganhando peso. A analgesia deixou de ser necessária e a antibioterapia passou a ser administrada po (cefalexina 500 mg BID e clindamicina 300 mg BID). Três dias após a alteração da antibioterapia, verificaram-se melhorias radiográficas - a efusão pleural havia desaparecido mas continuava a ser difícil visualizar a silhueta cardíaca (Figura 4, Anexo I). O Drago teve alta 2 semanas depois do seu internamento, com indicações para continuar a antibioterapia. O animal continuou a ser acompanhado periodicamente. Os sinais clínicos desapareceram e começou a ganhar peso. Foram realizadas radiografias torácicas mensais que revelaram desaparecimento gradual do que se pensava ser, aderências fibrinosas. A silhueta cardíaca era visualizável, mas a estrutura radiopaca cranial e adjacente ao coração mantinha-se. Após 3 meses de antibioterapia, repetiu-se a TC contrastada (Figura 5, Anexo I). Esta revelou persistência dos nódulos pulmonares anteriormente visualizados, prováveis granulomas, mantendo-se a linfoadenopatia esternal reativa. Verificava-se, igualmente, fibrose pleural. Apesar disso, o abcesso esternal desapareceu. Discussão – A actinomicose é uma 9 saciedade, responsável pela inibição do centro da fome. Este aporte é dependente da insulina, pelo que quando existe insuficiente produção da hormona, não existe inibição do centro da fome, verificando-se polifagia apesar da hiperglicemia.1,2,3 A DM é uma patologia multifatorial, e o grau de destruição dos ilhéus pancreáticos e a presença e severidade de patologias concomitantes (e.g. pancreatite crónica, hipertiroidismo, hipersomatotropismo) que induzam resistência à insulina vão traduzir-se no grau de dependência do gato diabético à hormona.1,2,3,4,5 Assim, a forma mais correta de classificar a DM nos gatos é consoante o grau de dependência de insulina, distinguindo-se a DM insulino dependente e a não insulino dependente. A principal diferença entre elas está na % de células β perdidas e na severidade e reversibilidade da resistência periférica à insulina. Muitos gatos podem oscilar entre estados de DMID e DMNID consoante a severidade da resistência à insulina e os danos pancreáticos aumentam e diminuem.1,2,3 As alterações histológicas identificadas em gatos com DM são a degeneração hidrópica e vacuolação das células β e a hipoplasia dos ilhéus pancreáticos, por vezes acompanhadas de pancreatite crónica e amiloidose. A causa desta degeneração não está confirmada, existindo indícios de que possa ser consequência da acumulação de metabolitos da glucose, associada a estados crónicos de hiperglicemia.1,2,3,7 A amiloidose consiste na deposição de amilóide, um composto constituído por amilina, neurohormona armazenada nos grânulos secretores das células β e segregada com a insulina. A amilina complementa a ação da insulina no controlo da glicemia pós-prandial, ao estimular a saciedade, a supressão da secreção de glucagon e a diminuição da velocidade do trânsito GI. Assim, qualquer estimulante da secreção da insulina induz a secreção de amilina. A secreção crónica de amilina, verificada quando existe resistência periférica à insulina (e.g. obesidade, inflamação, infeção), resulta na sua deposição, na forma de amilóide, nos ilhéus pancreáticos, com efeito citotóxico e indutor da apoptose das células β.1,3,7 A deposição progressiva de amiloide resulta na perda gradual de células β e na deficiência de produção de insulina, com desenvolvimento de DM. A severidade desta perda vai determinar se o animal desenvolve DMID ou DMNID. A presença concomitante de resistência periférica à insulina vai agravar a patologia pancreática, ao aumentar as necessidades de insulina, levando ao desenvolvimento de estados de hiperglicemia crónica, com consequente supressão da função das células β remanescentes e agravamento dos danos pancreáticos, causados pela glucotoxicidade.1,2,3 A pancreatite crónica é mais frequente em gatos diabéticos, não existindo certeza se a inflamação é causa ou consequência da DM.1,2,3 No caso da Rebecca, uma gata jovem e delgada, a pancreatite provavelmente foi a causa da diabetes. A pancreatite pode predispor à ocorrência de DM, tanto pelo efeito deletério direto que a inflamação do pâncreas exócrino pode ter sobre os ilhéus pancreáticos como pela resistência periférica à insulina induzida.1,2,5 Por outro lado, a DM pode ser indutora de pancreatite, consequente das alterações metabólicas associadas. Devido às semelhanças com a DM tipo 2 humana, pode pensar-se que, face a estados de hiperglicemia e hiperlipidemia crónicos, os gatos possam apresentar a mesma 10 predisposição ao desenvolvimento de pancreatite que o Homem. Além disso, e uma vez que a obesidade é um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento de DM, o efeito proinflamatório do tecido adiposo pode promover a destruição de células β, consequente de inflamação, e a ocorrência de pancreatite, durante a hiperglicemia.1,5 O típico gato diabético com pancreatite crónica apresenta períodos de bom controlo da glicémia, intercalados com períodos de controlo sub-ótimo.2 Assim, e apesar de difícil devido, principalmente, à sintomatologia inespecífica manifestada, é importante o diagnóstico de pancreatite.1,2,3,5 O seu tratamento passa, principalmente, pelo controlo da dor – através da administração de buprenorfina ou tramadol po – de forma a prevenir a ocorrência de anorexia e de hipoglicemia, e pela resolução de outras patologias muitas vezes associadas, nomeadamente IBD, colangio-hepatite e IPE.1,2,5 Nos gatos existem duas particularidades não observáveis nos cães e que condicionam o tratamento da DM. A primeira é a incidência considerável de DMNID em gatos que levanta questões acerca da necessidade de insulinoterapia.1,2,3,4 Infelizmente, a distinção entre DMNID e DMID apenas pode ser feita retrospetivamente, face à resposta ao tratamento instituído, uma vez que a medição dos níveis séricos de insulina, após estimulação com secretogogos adequados, não é útil em gatos.1,2,3 Outra particularidade está no facto de os gatos poderem, em alguns casos, particularmente quando existe bom controlo dos níveis de glicémia e eliminação das condições responsáveis pela insulino-resistência periférica, entrar em remissão. Esta remissão, que ocorre geralmente após 1 a 4 meses de tratamento, atinge-se quando o animal se mantém euglicémico e sem glicosúria 1 a 2 semanas após paragem da insulinoterapia.1,2,3,4 Assim, durante muito tempo os principais objetivos do tratamento da DM eram o controlo dos níveis de glicémia e a eliminação dos sinais clínicos associados à hiperglicemia e glicosúria, com o cuidado de evitar a ocorrência de hipoglicemia. Atualmente, o objetivo principal é conseguir a indução da remissão o mais rapidamente possível.2 O tratamento consiste em insulinoterapia (ou fármacos hipoglicemiantes orais), associada a uma dieta adequada e, quando aplicável, à estimulação da perda de peso e ao controlo de patologias concomitantes.1,2,3,4 Os principais objetivos do maneio dietético do gato diabético são minimizar o efeito hiperglicemante pósprandial (que nos gatos dura entre 12 e 24 h) e promover a perda de peso, através da restrição calórica, visto a obesidade ser a principal causa de resistência periférica à insulina.1,2,3,4 Os gatos são carnívoros, estando o seu organismo adaptado de forma a utilizar a gordura e os aminoácidos como principais substratos para a gluconeogénese hepática, apresentando, consequentemente, uma reduzida atividade das enzimas hepáticas responsáveis pela fosforilação da glucose e sua conversão em glicogénio. Assim, gatos alimentados com dietas ricas em HC apresentam predisposição a desenvolver hiperglicemia pós-prandial o que, cronicamente, leva à lesão dos ilhéus pancreáticos, consequência da glucotoxicidade.1,2,3 De forma a evitar esta ocorrência deve atrasar-se a absorção gastrointestinal de HC, usando dietas ricas em fibra, ou diminuir a sua ingestão, usando dietas pobres neste nutriente1,2,3,4 (idealmente 11 com menos de 12% de HC na matéria seca ou menos de 3 g de HC/100 kcal2,4). Não é aconselhável o uso de dietas ricas em gordura devido ao risco de desenvolvimento de pancreatite crónica e de resistência periférica à insulina induzida pela alta concentração de AGNE e TG sanguíneos.1,3 Os fármacos hipoglicemiantes orais atuam, fundamentalmente, estimulando a secreção pancreática de insulina, aumentando a sensibilidade periférica à hormona ou diminuindo a velocidade de absorção GI de glucose pós-prandial. As sulfonilureias (glizipida e gliburida) são os mais utilizados. Atuam estimulando a secreção de insulina, pelo que tem de existir algum nível de secreção endógena para que sejam eficazes.1,2,4 A estimulação progressiva das células β remanescentes vai levar à sua exaustão, agravando a hiperglicemia e podendo causar dano irreversível dos ilhéus pancreáticos, e vai estimular simultaneamente a secreção de amilina, piorando a amiloidose.1,2,3 O uso de fármacos hipoglicemiantes não apresenta vantagens relativamente à insulinoterapia. O único benefício da sua utilização está no facto de donos inicialmente relutantes à insulinoterapia poderem concordar em utilizar estes fármacos, pois a sua administração po é mais fácil, evitando assim a eutanásia do animal. Face à ineficácia destes fármacos no controlo da glicémia, muitos donos optam então pela insulinoterapia.2,3,4 A insulinoterapia é a forma mais eficaz de controlar a glicémia no gato diabético, sendo que quanto mais cedo este controlo for atingido, maior a probabilidade de o animal entrar em remissão. Infelizmente, a resposta do gato diabético à insulinoterapia é muito variável, pelo que nenhum tipo de insulina é 100% eficaz no controlo da glicémia.1,2,3 Os tipos de insulina mais usados são a de ação intermédia – porcina lente (Caninsulin®) – e de longa ação – PZI (ProZinc®), glargina (Lantus®) e detemir (Levemir®) – aconselhando-se que a sua administração seja BID. A insulina de ação intermédia é mais potente e de libertação mais rápida, sendo o nadir atingido 4 horas após a administração e o seu efeito menos duradouro (entre 8 e 12 horas). A PZI é libertada mais lentamente que a porcina lente, pelo que o seu efeito é mais longo (entre 8 e 24 horas), com o nadir a ser atingido 5 a 7 horas após a administração,1,2,4 sendo mais eficaz no controlo da glicémia do que a insulina de ação intermédia e estando associada a uma maior taxa de remissão, tornando-se a insulina de eleição de muitos autores1,3. Ainda assim, estudos revelam que a utilização destas formulações resultam em marcada hiperglicemia antes da administração de insulina que, apesar de temporária, pode contribuir para a lesão dos ilhéus pancreáticos, resultado da glucotoxicidade.2,3 Atualmente estão disponíveis análogos da insulina de libertação lenta, a glargina (que forma microprecipitados no local da injeção) e a detemir (que se liga à albumina sérica), o que permite obter um controlo da glicémia mais duradouro e homogéneo, com menor risco de ocorrência de hipoglicémia clinica e de indução do efeito de Somogyi (a hipoglicémia brusca induz a libertação de catecolaminas, cortisol e glucagon, com indução de hiperglicemia). O uso de insulina de libertação lenta está associado a uma taxa de remissão mais alta (entre 81 e 100%). O nadir é atingido 12 a 14 horas após a administração e o seu efeito dura até 24 horas.2,4,6 A dose recomendada para a maioria das formulações de insulina disponíveis é 12 de 0,25 a 0,5 UI/Kg, administrada sc BID, devendo ser calculada para o peso ideal do animal e tendo em conta o valor da glicémia no momento do diagnóstico.1,2,3,4 O gato deve ser vigiado intensivamente em casa, através de medições consecutivas da glicémia, durante toda a sua vida e principalmente durante as primeiras 4 a 8 semanas de tratamento, período de tempo em que muitos gatos atingem a remissão. Consoante os valores obtidos - sendo o objetivo terapêutico manter a glicémia inferior a 252 mg/dL ao longo do dia, com um nadir nunca inferior a 80 mg/dL4 – a dose de insulina pode ser alterada, procurando nunca aumentar a dose de forma brusca (intervalos mínimos de 5 a 7 dias entre aumentos de dosagem), pois pode levar a hipoglicémia.2,4 De forma a prevenir interferências com o controlo da glicémia e obter maior sucesso terapêutico, além do controlo do peso do animal, é importante a identificação e correção de quaisquer condições passíveis de induzir resistência à insulina. Deve-se suspender a administração de fármacos diabetogénicos (glucocorticóides, progesterona) e examinar o animal, procurando sinais de infeção (e.g. ITU, gengivite), inflamação (e.g. pancreatite), IRC e patologias endócrinas (e.g. hipertiroidismo, hiperadrenocorticismo), instituindo-se tratamento caso haja necessidade.1,2,3,4 É também importante educar os proprietários quanto à correta administração, dosagem e armazenamento da insulina, à medição dos níveis de glicémia (quer através da venopunção e uso de glucometro quer recorrendo a tiras urinárias para medição da glucosúria) e controlo do consumo de água e do peso do animal, e quanto aos sinais clínicos de hipoglicémia (letargia, ataxia, tremores, convulsões e coma). Além disso, deve sempre considerar-se a disponibilidade e caráter do proprietário, uma vez que o impacto da insulinoterapia sobre a sua qualidade de vida é o principal motivo que leva à eutanásia do animal, pelo que o médico veterinário deve tentar, dentro do possível, adaptar a insulinoterapia ao seu estilo de vida. 2,4 Bibliografia – 1. (2004) “Feline Diabetes Mellitus” in Feldman, EC, Nelson, RW, Canine and Feline Endocrinology and Reproduction, 3ª Edição. Elsevier (EUA); pp 539-579 2. Baral, RM, Little, SE (2012), “Endocrine Pancreatic Disorders” in Little, SE, The Cat: Clinical Medicine and Management. Saunders (Missouri, EUA); pp 547-567 3. Reusch, C. (2010) “Feline Diabetes Mellitus” in Ettinger, SJ, Feldman, EC, Textbook of Veterinary Internal Medicine, 7ª Edição. Elsevier (Missouri, EUA); pp 1474-1510 4. ISFM (2015), “ISFM Consensus Guidelines on the Practical Management of Diabetes Mellitus in Cats”, Journal of Feline Medicine and Surgery, 17, 235-250 5. Davidson, LJ (2015), “Diabetes mellitus and pancreatitis – cause of effect?”, Journal of Small Animal Practice, 56, 50-59 6. Hoelmkjaer, KM, Spodsberg, EH, Bjornvad, CR (2015), “Insulin detemir treatment in diabetic cats in a practice setting”, Journal of Feline Medicine and Surgery, 17(2), 144-151 7. Zini, E, Ferro, S et al (2016), “Endocrine Pancreas in Cats With Diabetes Mellitus”, Veterinary Pathology, 53(1), 136-144 13 Caso Clínico 3 – Dermatologia: Pododermatite plasmocitária Caracterização do paciente e motivo da consulta – A Sandy era uma gata castrada de raça Europeu Comum, com 3 anos de idade e 3 Kg de peso. Apresentou-se à consulta por tumefacção e prurido nas almofadas palmares e plantares. Anamnese – A vacinação encontrava-se em atraso e a desparasitação, interna e externa, estava atualizada. A Sandy era uma gata de interior, sem acesso ao exterior. Não tinha cohabitantes e era alimentada com ração seca de qualidade premium. Não tinha acesso a terra, lixo ou tóxicos, nem contacto com ratos. Nenhum dos proprietários apresentava lesões. A Sandy não se encontrava testada para FIV ou FeLV, e não tomava nenhuma medicação. A proprietária referiu que, nas últimas semanas, a Sandy apresentava as almofadas palmares e plantares tumefactas e que as lambia com frequência. Além disso, notou que a gata manifestava algum incómodo ao caminhar. Exame físico geral – A Sandy encontrava-se alerta, o seu temperamento era equilibrado e a sua condição corporal normal. Manifestava desconforto ao caminhar, particularmente no MPE, sendo a sua atitude em estação e decúbito normal. A sua respiração era toracoabdominal e com uma frequência de 32 rpm. O seu pulso era forte, regular, simétrico e sincrónico, com frequência 186 ppm. A auscultação pulmonar e cardíaca era normal. As mucosas estavam rosadas, húmidas e brilhantes, com um TRC inferior a 2 segundos. A sua temperatura era de 37,6ºC. Não se encontrava desidratada e apenas os gânglios submandibulares, pré-escapulares e poplíteos eram palpáveis e normais. A avaliação da cavidade oral não revelou alterações. Exame dermatológico – O pêlo apresentava-se brilhante e sem alterações de arrancamento. A pele mantinha a elasticidade e espessura normais. As almofadas palmares e plantares apresentavamse tumefactas (consistência esponjosa), eritematosas e descamativas, verificando-se ulceração da almofada central do MTE e das almofadas digitais dos MPD e MPE. Além disso, verificava-se tumefacção, de consistência firme, do plano nasal (Figura 1, Anexo III). A proprietária classificou o prurido num grau 3/5, limitando-se este às almofadas palmares e plantares. A Sandy também apresentava ligeira conjuntivite bilateral, sem lesões em mais nenhuma parte do corpo. Lista de problemas – Inflamação, descamação e ulceração das almofadas palmares e plantares, tumefacção do plano nasal, prurido, dor, claudicação, conjuntivite. Diagnósticos diferenciais – Pododermatite plasmocitária, granuloma eosinofílico, pênfigo foliáceo, vasculite, dermatofitose, atopia, alergia alimentar, hipersensibilidade à picada do mosquito, demodicose, pododermatite bacteriana, dermatite química/de contacto, neoplasia. Exames complementares – Tricograma – pontas intactas; CAAF das lesões nas almofadas palmares/plantares – presença de plasmócitos, associada a eritrócitos e neutrófilos abundantes (Figura 2, Anexo III); Citologia conjuntival – sem alterações; Biópsia incisional das almofadas palmares e plantares e do plano nasal – intensa inflamação mononuclear, maioritariamente constituída por células plasmáticas e ocasionalmente com caráter misto (neutrófilos e linfócitos), não se verificando presença de formas infeciosas nem de alterações degenerativas. Diagnóstico – Pododermatite 14 plasmocitária. Tratamento e evolução – Foi prescrita doxiciclina 10 mg/Kg po SID, durante 30 dias, tendo sido aconselhado à proprietária o fornecimento de comida ou, como alternativa, a administração de água, com auxílio de uma seringa, imediatamente após a administração do comprimido, de forma a prevenir a ocorrência de esofagite e estritura esofágica. A Sandy regressou para consulta de acompanhamento 10 dias após a realização de biópsia, tendo revelado alguma melhoria (Figura 3, Anexo III). Houve cicatrização da maioria das úlceras anteriormente identificadas, tendo a úlcera da almofada digital do MPE diminuído de tamanho. A descamação desapareceu e a tumefacção do plano nasal diminuiu. A proprietária referiu que a Sandy não manifestava tanto prurido como anteriormente e já não claudicava. Foi marcada nova consulta para uma data após fim do tratamento. Foi também recomendada a realização de teste rápido de diagnóstico de FIV e FeLV, a realizar na consulta de acompanhamento seguinte. Discussão – A pododermatite plasmocitária é uma dermatose localizada que afeta as almofadas palmares e plantares, até agora, apenas identificada na espécie felina.1,2,3 Inicia-se pela tumefacção esponjosa e indolor das almofadas, sendo as metacárpicas e metatársicas centrais as mais afetadas, acompanhada de eritema, descamação e formação de estrias, normalmente sem alteração da simetria normal das almofadas.1,2,3 Apesar de geralmente se tratar de uma patologia assintomática, em casos crónicos pode verificar-se ulceração e hemorragia, causando dor e levando a claudicação e ao lamber frequente das almofadas palmares e plantares, como ocorreu no caso da Sandy. Estas lesões podem ser acompanhadas, em alguns casos, por dermatite plasmocitária do plano nasal, resultando numa tumefacção firme e difusa do mento, por vezes com presença de ulceração, e estomatite plasmocitária, caracterizada pela presença de gengivite e faringite ulceroproliferativas, com formação de placas vegetativas nos arcos palatinos.1,2 Alguns estudos reportam, também, a existência de amiloidose renal e hepática e glomerulonefrite imunomediada.1,2,3 A maioria da bibliografia não identifica fatores predisponentes, no que diz respeito a idade, sexo e raça.1,2,3 Apesar disso muitos dos casos reportados são gatos domésticos de pêlo curto (Europeu Comum), principalmente gatos jovens-adultos (idade média entre os 3 e 5 anos) e machos.1,2,5 O facto de a maioria dos animais apenas serem diagnosticados numa fase tardia da patologia, quando já existe ulceração que causa incómodo e relutância ao movimento, pode indiciar que a incidência de pododermatite plasmocitária é mais alta que a reportada pela bibliografia, que a descreve como uma patologia rara.3 A etiologia ainda não é conhecida, mas a maioria dos autores defendem que se trata de uma doença imunomediada, considerada por muitos como idiopática.1,2,3,4,5 A linfocitose e hiperglobulinémia, associadas à presença de plasmocitose tissular e a uma resposta positiva a terapia imunossupressora parecem apoiar este facto.1,2,4,5 Ainda assim, devem estar envolvidos outros fatores uma vez que a inflamação está limitada apenas às almofadas palmares e plantares e a patologia responde, igualmente, a intervenção cirúrgica.1,2,4 O contato íntimo destas estruturas com estímulos antigénicos externos3 15 levou alguns autores a sugerir que a resposta imune é desencadeada contra antigénios de origem infeciosa1,2,3,4. Um estudo recorreu a PCR e imunohistoquímica na avaliação de amostras tecidulares para a possível presença de um número significativo de patogénios felinos, entre eles Mycoplasma spp., Mycobacteria spp., Chlamydophila felis e Bartonella spp, tendo sido incapaz de os identificar nas amostras analisadas.4 A ausência de agentes infeciosos demonstráveis em amostras de pele de gatos com pododermatite plasmocitária não exclui a possibilidade de etiologia infeciosa.1,4 Além de se tratarem de patogénios que requerem condições especiais para cultura e difíceis de identificar histologicamente4, é possível que a infeção seja transitória e que o microrganismo seja responsável pela indução de uma resposta imunitária local, sendo subsequentemente eliminado.1,4,5 A inflamação pode persistir após eliminação do patogénio, sendo a pododermatite plasmocitária uma resposta imunitária aberrante e exagerada a antigénios infeciosos.1,3,4,5 Também foi sugerida uma ligação entre a infeção por FIV e a pododermatite plasmocitária.1,2,4,5 Apesar de a doença também poder afetar animais não infetados pelo vírus, alguns estudos reportam uma incidência de até 62% de infeções por FIV, em gatos com pododermatite1,2, tendo Guaguere et al (2004) identificado infiltrados plasmocíticos pulmonares, hepáticos e renais num gato FIV-positivo com pododermatite plasmocitária.6 Além disso, identificaram o vírus, com recurso a PCR, nas lesões cutâneas de 5 dos gatos com pododermatite.6 É portanto plausível pensar que um agente indutor de alterações na função imunitária possa produzir alterações a nível dos plasmócitos e linfócitos B, levando à acumulação tecidual de células imunitárias funcionalmente anormais.1,2,6 Isto leva alguns autores a considerar a pododermatite plasmocitária como uma manifestação cutânea multifatorial, sendo o FIV um fator predisponente para a sua ocorrência.1,2 Por último, a recorrência sazonal, particularmente durante a época mais quente do ano, e a possibilidade de regressão espontânea podem indiciar que a doença tenha uma etiologia alérgica.1,2 O diagnóstico definitivo é feito com recurso a histopatologia, mas a aparência caraterística das lesões é muito sugestiva.1,2,3 O principal diagnóstico diferencial é o granuloma eosinofílico em que a ulceração e descamação das almofadas palmares e plantares é geralmente acompanhada de eritema, alopécia e inflamação interdigitais1,2. O pênfigo foliáceo também pode ser confundido com pododermatite plasmocitária, mas é pouco comum que as erosões e crostas surjam apenas nas extremidades, sendo normalmente acompanhadas de lesões noutras partes do corpo do animal.1,2 Quando apenas uma das extremidades é afetada é importante distinguir esta doença de piogranulomas estéreis ou infeciosos (bacterianos ou fúngicos) e de neoplasia.1,2,3,4 Um diagnóstico presuntivo pode ter por base a história clínica e os resultados hematológicos, que podem revelar leucocitose, trombocitopenia e anemia, a última consequente de inflamação crónica ou de hemorragia, quando existe ulceração das lesões, e de análises bioquímicas, sendo a hipergamaglobulinémia um achado frequente.1,2,7 A presença de plasmócitos abundantes em amostras obtidas por CAAF também é sugestiva de pododermatite 16 plasmocitária, mas a histopatologia é necessária para confirmação do diagnóstico. A avaliação histopatológica revela um infiltrado inflamatório plasmocítico da derme e tecido subcutâneo, muitas vezes acompanhado por um número variado de neutrófilos, linfócitos e macrófagos. É frequente encontrar células de Mott, células plasmáticas contendo corpos de Russell.1,2,3 Cada célula plasmocitária produz apenas um tipo de cadeia, κ ou λ, de um único isótipo de imunoglobulina. Ao contrário do que se verifica em plasmocitomas, na pododermatite o infiltrado é composto por uma população policlonal de plasmócitos, produtores de ambas as cadeias.1,3 A presença de figuras mitóticas e de plasmócitos bi-nucleados também é uma caraterística típica da pododermatite plasmocitária, um achado interessante uma vez que os plasmócitos são células completamente diferenciadas, sem capacidade de divisão.1,2,3,6 Esta divisão ativa pode sugerir que as células identificadas são plasmoblastos e não plasmócitos maduros, células produtoras de anticorpos e que atuam como apresentadoras de antigénios, ou plasmócitos funcionalmente anormais, que mantêm capacidade de replicação.1,2,3 Esta particularidade parece suportar a teoria de que a pododermatite plasmocitária é uma doença auto-imune, possivelmente contra antigénios do próprio organismo do animal, uma vez que plasmócitos com caraterísticas semelhantes foram identificados em líquido sinovial de seres humanos com artrite reumatoide.1,2,3 Atualmente, a base terapêutica da pododermatite plasmocitária é a terapia imunossupressora, apesar de a cirurgia também poder ser uma hipótese, ainda que menos habitual.1,2,3,5 Pode ocorrer remissão espontânea. A doxiciclina é o fármaco de eleição da maioria dos autores, não só por ser mais barata e oferecer maior segurança, uma vez que não está associada aos mesmos efeitos secundários que se observam aquando da administração de fármacos imunossupressores, como os glucocorticóides, mas também devido à sua eficácia.1,2,4,5,6 Scarampella e Ordeix (2004) obtiveram taxas de remissão completa em 50% dos animais após 40 dias de terapia com 10 mg/Kg po SID de doxiciclina, com melhoria substancial das lesões nos restantes animais.7 Outro estudo obteve remissão completa em 23% dos animais após 3 a 4 semanas de tratamento, com 53% dos animais respondendo de forma parcial ao tratamento.1,2,5 Apesar destes resultados, não está esclarecido se os benefícios terapêuticos da doxiciclina são devidos aos seus efeitos imunomodeladores ou à sua atividade antimicrobiana, eficaz contra um número substancial de agentes infeciosos, nomeadamente Chlamydophila spp., Bartonella spp., Ehrlichia spp., Mycoplasma spp., entre outros.1,4,5 Uma vez que, até à data, estudos foram incapazes de identificar a presença de agentes infeciosos nas lesões de gatos com pododermatite plasmocitária, é de supor que a indução da remissão é consequência da inibição da quimiotaxia neutrofílica e supressão da fagocitose e da proliferação linfocítica, induzidas pela doxiciclina.1,2,4,5 A maioria dos autores aconselham a administração de 10 mg/Kg po SID, devendo o tratamento ser continuado até as almofadas palmares e plantares voltarem a adquirir uma aparência normal. Isto pode demorar até 10 semanas e, em alguns casos, a terapia 17 pode ter de ser mantida por um período indefinido de tempo de forma a evitar recidivas.1,2,5 Devido ao risco de desenvolvimento de esofagite e estritura esofágica associado à administração de doxiciclina na forma de comprimidos, os proprietários devem ser advertidos quanto à necessidade de fornecer comida ou água, com auxílio de uma seringa, após cada toma.1,2 Como alternativa, pode-se recorrer a formulações líquidas.1,2 Se não se obtém uma resposta adequada à terapia com doxiciclina, pode ser necessária a administração de glucocorticóides sistémicos, em doses imunossupressoras.1,2,3,4 Normalmente utiliza-se prednisolona, administrada por via oral a uma dose de 4,4 mg/Kg SID até o animal responder positivamente ao tratamento, posteriormente reduzida, de forma gradual, até se atingir a dose mínima necessária.1,2,4 Em caso de ineficácia pode utilizar-se triamcinolona, numa dose de 0,4 a 0,6 mg/Kg po SID, ou dexametasona, a 0,5 mg/Kg po SID.1,2,3 Ao contrário do que ocorre no cão, em que a conversão hepática de prednisona em prednisolona se dá de forma eficaz, tendo ambas as hormonas igual eficácia terapêutica, nos gatos a absorção e metabolismo da prednisona não é eficaz, sendo necessária a administração de prednisolona para que haja efeito.1 Apesar de os gatos apresentarem maior resistência aos glucocorticóides, uma vez que possuem menos recetores para esta hormona, exigindo por isso a administração de doses mais altas do que as definidas para o cão, tal não significa que a sua administração não esteja associada a efeitos secundários, devendo os proprietários ser advertidos para esta possibilidade.1,2 Os principais efeitos secundários inerentes à administração de glucocorticóides em gatos são a hiperglicemia e glicosúria, associadas a um risco aumentado de desenvolvimento de diabetes mellitus. A glicosúria pode estar associada a poliúria, devido ao efeito osmótico da glucose na urina, com polidipsia compensatória. Pode existir atrofia cutânea, com diminuição da espessura da pele, e alopécia. Alguns estudos associam a sua administração ao desenvolvimento de insuficiência cardíaca congestiva, consequente a hipertrofia miocárdica. O desenvolvimento de hiperadrenocorticismo iatrogénico é raro.1 A utilização de ciclosporina modificada, a uma dose de 7 mg/Kg po SID demonstrou ser eficaz no tratamento da estomatite plasmocitária, sendo por isso uma terapia promissora. Após resposta positiva à terapia, a dose inicial é progressivamente reduzida até à dose mínima eficaz.1,2 A ciclosporina parece ser bem tolerada pela maioria dos gatos, sendo os efeitos secundários mais comuns de natureza GI, nomeadamente vómitos, diarreia e anorexia. De forma menos frequente pode ocorrer supressão medular e está reportado um risco aumento de ocorrência de infeções, nomeadamente ITU e até mesmo infeções sistémicas, nomeadamente por Toxoplasma gondii.1 Antes de se iniciar qualquer tipo de terapia imunossupressora o gato deve ser testado para FIV e FeLV.1,2 Em animais positivos, o uso de fármacos imunossupressores deve ser feito de forma cuidadosa e os proprietários devem ser informados da possibilidade de exacerbação da patologia vírica.1 Em animais que não respondem à terapia imunossupressora pode recorrer-se à administração de sais de ouro sob a forma de aurotiomalato de sódio. Este fármaco, pouco utilizado atualmente, devido aos efeitos 18 secundários associados (trombocitopenia, anemia e glomerulonefropatia), tem efeito antiinflamatório e imunossupressor. Aconselha-se a sua administração a uma dose de 1 mg/Kg, por via intramuscular, uma vez por semana, durante 4 a 16 semanas ou até que se obtenha resposta terapêutica, passando a sua administração a ser mensal. A resposta ao tratamento é variável.1,2 Finalmente, em animais refratários ao tratamento médico, particularmente com lesões graves, como ulcerações profundas e hemorrágicas que causem dor ao animal, pode ser necessária a extirpação cirúrgica das almofadas afetadas ou até mesmo a amputação da terceira falange. Apesar de ser uma abordagem invasiva, foram obtidos bons resultados com esta terapia, com períodos de remissão das almofadas tratadas de até 2 anos.1,2,3 Bibliografia – 1. Cain, LC, Mauldin, EA (2010), “Diagnostically Challenging Dermatoses of Cats”, pp 295-297; Irwin, K (2010), “Cyclosporine in Feline Dermatology”, pp 317-324; Lowe, A (2010), “Glucocorticoids in Feline Dermatology”, pp 326-332; in Little, SE, August’s Consultations in Feline Internal Medicine, Volume 7. Saunders (Missouri, EUA) 2. (2013), “Dermatosis Diversas” in Miller Jr, WH, Griffin, CE, Campbell, KL, Muller e Kirk: Dermatología en pequeños animales, Volume 2, 7ª Edição. Elsevier (EUA); pp 788-789 3. Pereira, PD, Faustino, AMR (2003), “Feline plasma cell pododermatitis: a study of 8 cases”, Veterinary Dermatology, 14, 333-337 4. Bettenay, SV, Lappin, MR, Mueller, RS (2007), “An Immunohistochemical and Polymerase Chain Reaction Evaluation of Feline Plasmacytic Pododermatitis”, Veterinary Pathology, 44, 8083 5. Bettenay, SV, Mueller, RS, Dow, K, Friend, S (2003), “Prospective study of the treatment of feline plasmacytic pododermatitis with doxycycline”, Veterinary Record, 152, 564-566 6. Guaguere, E, Prelaud, P, Degorce-Rubiales, F, Muller, A, Hubert, T, Lebon, S (2004), “Feline plasma cell pododermatitis: a retrospective study of 26 cases”, Veterinary Dermatology, 15 (Suplemento 1):27, (abstract) 7. Scarampella, F, Ordeix, L (2004), “Doxycycline therapy in 10 cases of feline plasma cell pododermatitis: clinical, haematological and serological evaluations”, Veterinary Dermatology, 15 (Suplemento 1):27, (abstract) 25 Caso Clínico 5 – Neurologia: Tumor telencefálico Caraterização do paciente e motivo da consulta – O Danko era um cão macho inteiro, de raça Bulldog Francês, com 8 anos de idade e 14 Kg de peso. Apresentou-se à consulta de urgência por ataques epiléticos agrupados. Anamnese - A vacinação e desparasitação, interna e externa, encontravam-se atualizadas. Era um cão de interior, com acesso a exterior público, e alimentado com ração seca de qualidade premium. A sua história médico-cirúrgica incluía uma hérnia discal Hansen tipo I, no segmento medular L1-L2, há 5 anos e que tinha sido tratada cirurgicamente (hemilaminectomia). Dois meses antes da consulta, o Danko manifestou dor cervical, sem sinais neurológicos associados. Suspeitou-se de hérnia cervical, mas os proprietários decidiram não realizar exames complementares, tendo optado por tratamento conservativo (prednisolona, 0,5 mg/Kg po BID), que resultou em melhoria clínica. No momento da consulta o Danko estava a ser medicado com prednisona. A proprietária referiu que, nas últimas 24 horas, o Danko havia sofrido 4 ataques convulsivos, 3 deles nessa manhã. Em cada episódio, que era precedido por nervosismo e hipersiália, o Danko havia caído sobre a lateral e feito movimentos de pedalar repetidos, que duraram entre 30 seg e 1 min, tendo posteriormente urinado. O último episódio havia ocorrido cerca de 30 min antes da consulta. A proprietária não referiu mais nenhuma alteração, para além das convulsões. Exame físico geral – O Danko encontrava-se confuso e o seu temperamento era nervoso. A sua condição corporal era normal. O seu pulso era forte, regular, simétrico e sincrónico, com frequência de 146 ppm. A sua respiração era toracoabdominal, regular e com uma frequência de 68 rpm.. A auscultação cardíaca e pulmonar era normal. As mucosas estavam rosadas, húmidas e brilhantes, com um TRC inferior a 2 segundos. A sua temperatura era de 38,9ºC. Não se encontrava desidratado e apenas os gânglios submandibulares, pré-escapulares e poplíteos eram palpáveis e normais. Exame neurológico – Uma vez que o Danko foi apresentado durante a fase pós-ictal e todo o seu período de internamento foi passado sobre o efeito de fármacos anticonvulsivantes, não foi realizado o exame neurológico, pois o estado do animal poderia falsear os resultados. Localização da lesão – Telencéfalo ou diencéfalo. Lista de problemas – ataques convulsivos agrupados (generalizados, tónico-clónicos), confusão, taquisfigmia, taquipneia. Diagnósticos diferenciais – Neoplasia (meningioma, glioma, ependimoma, metástases), meningoencefalomielite granulomatosa, meningoencefalite (bacteriana; vírica – esgana; protozoária – Toxoplasma, Neospora, Babesia; riquetsiana – Erhlichia canis; fúngica – Criptococcus neoformans), tromboembolia cerebral, hemorragia cerebral. Exames complementares – Hemograma e bioquímica sérica – normais; Colheita (região lombar) e análise de LCR – líquido macroscopicamente límpido, com viscosidade normal; teste de Pandy negativo; sem pleiocitose (3 cél/µL; maioritariamente linfócitos, com ocasionais monócitos; não se observam células neoplásicas); TC contrastado (Figura 1, Anexo V) - Massa intra-axial hipoatenuante no hemisfério cerebral esquerdo (do lobo frontal até à porção rostral do lobo occipital), captadora de contraste 26 em anel, com forma oval e margens bem definidas (dimensões 2,6cmx2,2cmx1,2cm); presença de edema peritumoral; a lesão era compatível com neoplasia necrótica (glioma ou oligodendroglioma de alto grau); compressão do ventrículo lateral esquerdo e do 3º ventrículo, causando herniação transtentorial. Diagnóstico – Tumor telencefálico. Tratamento e evolução – O Danko foi internado para monitorização, tendo-lhe sido colocado um cateter intravenoso e feita fluidoterapia com Lactato de Ringer (suplementado com glucose a 2,5% e KCl a 20 mEq/L) a uma taxa de 20 ml/h. Pouco tempo depois do seu internamento, o Danko teve outro ataque, tendo-lhe sido administrados 3 bolos de diazepam (0,5 mg/Kg iv) em intervalos de 10 minutos. Quando essa abordagem se mostrou ineficaz, foi iniciada uma CRI de diazepam (0,4 mg/Kg/h). Face aos resultados da TC, os proprietários optaram pela eutanásia. Discussão – Os tumores intracranianos são uma causa importante de morbilidade e mortalidade, afetando 14,5 por cada 100.000 cães.1,2,4,5 A maioria dos tumores é primária, ou seja, têm origem no parênquima cerebral (células da glia, neurónios, células meníngeas e ependimárias) ou na sua vasculatura (plexos coróides), sendo menos comuns os tumores secundários com origem em estruturas adjacentes ao cérebro (e.g. ossos do crânio, cavidade nasal) ou metastáticos (e.g. carcinoma mamário, hemangiossarcoma, carcinoma prostático).1,2,4 As neoplasias podem ser divididas em extraaxiais ou intra-axais, consoante surgem dentro ou fora do parênquima cerebral, respetivamente.1,2 Afetam animais de qualquer idade, mas predominam em animais geriátricos (idade média 9 anos). Os tumores primários, particularmente os gliomas, podem ser identificados em animais mais jovens. Os gliomas são mais frequentes em raças braquicefálicas (Boxer, Bulldog Francês e Boston Terrier), enquanto as raças dolicocefálicas (Golden Retriever e Pastor Alemão) estão mais predispostas a desenvolver meningiomas.1,2,3,4,5 Os sinais clínicos surgem como consequência da invasão e lesão direta do tecido cerebral, compressão do tecido nervoso e vasculatura, edema peritumoral, inflamação, hemorragia e hidrocefalia obstrutiva consequentes. Assim, uma vez que o crânio é um compartimento não expansível, as neoplasias intracranianas são sempre clinicamente malignas, independentemente das suas características histológicas.1,2 Os sinais clínicos dependem da localização do tumor e dos efeitos secundários induzidos pela presença da massa. Tumores telencefálicos e diencefálicos podem levar à ocorrência de convulsões, alteração do estado mental, défices visuais, circling e défices propriocetivos contralaterais. Os tumores cerebelares induzem ataxia, dismetria e tremores de intenção, enquanto os tumores do tronco encefálico levam a alteração do estado mental, défices dos pares cranianos e alterações na marcha e proprioceção.1,2,3 As neoplasias telencefálicas e diencefálicas são as mais frequentes. Na maioria dos casos, os sinais de disfunção neurológica são insidiosos e crónicos, principalmente em meningiomas, que são tumores de crescimento lento, passando despercebidos ou, no caso das alterações comportamentais, sendo atribuídos ao envelhecimento.1,2 Em cães, as convulsões são o sinal clínico mais frequente e muitas vezes o único, como no caso do Danko, apesar de a sua patogenia não ser totalmente 27 compreendida.1,2,3 Uma vez que a maioria dos tumores intracranianos tem origem nas células não-neuronais incapazes de gerar potenciais de ação, ou seja, sem propriedades epileptogénicas, pensa-se que as convulsões são consequência das alterações induzidas no tecido neuronal peri-tumoral (nomeadamente isquémia; esclerose cortical; edema, com diminuição da osmolaridade extracelular; alterações na atividade sináptica, axonal e neuronal; desequilíbrios intrae extracelulares eletrolíticos e de pH; alterações a nível dos aminoácidos, com perturbação da síntese de neurotransmissores e do funcionamento dos seus recetores; entre outras).1,3 Schwartz, Lamb, Brodbelt e Volk (2011) concluíram que cães com tumores nos lobos frontal, temporal ou parietal têm maior probabilidade de desenvolver convulsões e que a retenção de contraste e ocorrência de herniação tentorial, indicativa de aumento da PIC, eram mais frequentes em tumores indutores de convulsões, provavelmente em consequência da isquémia provocada pela diminuição da perfusão cerebral. Além disso, demonstraram que não é o grau de edema peri-tumoral mas sim a sua localização que é determinante na epileptogénese, uma vez que a localização em diferentes zonas cerebrais provoca diferentes níveis de tolerância de excitabilidade.3 A história clínica, sintomatologia e anomalias do exame neurológico geralmente fornecem indícios que nos levam a suspeitar da presença de um tumor intracraniano, mas o diagnóstico definitivo exige, frequentemente, métodos imagiológicos avançados, como TC e RM, e a realização de análise histopatológica da massa, de forma a excluir a existência de outro tipo de patologias, inflamatórias/infeciosas ou degenerativas, capazes de produzir o mesmo tipo de sinais clínicos.1,2,4 A analítica sanguínea (hemograma e bioquímica) e a urianálise podem ser úteis na identificação de outras patologias, devendo ser feitas antes de avançar para técnicas diagnósticas mais dispendiosas.1,2 Da mesma forma, a realização de radiografias torácicas e de ecografia abdominal podem permitir a identificação de metástases da neoplasia intracraniana, apesar de raras, ou de outros tumores primários e patologias por vezes presentes em animais com tumores intracranianos.1,2,4 A TC e RM são frequentemente usadas no diagnóstico permitindo, com base em caraterísticas específicas tumorais (e.g. localização, limites, captação de contraste, intensidade de sinal), distinguir meningiomas de gliomas.1,2,4 Além disso, permitem avaliar as propriedades vasculares tumorais, importantes para o planeamento cirúrgico e para a monitorização da resposta a alguns métodos terapêuticos, nomeadamente a radioterapia.1,4,7 Por último, a TC e RM também são utilizadas para a realização de biópsia esterotáctica, fornecendo um mapa tridimensional do cérebro em tempo real que permite a colheita de amostras representativas da lesão, guiadas por imagem.1,4,6 A colheita e análise de LCR raramente é diagnóstica. A contagem celular total e as proteínas totais normalmente estão alteradas, mas os valores são variáveis e inespecíficos, podendo o LCR ser normal em alguns casos. No caso do Danko, a terapia com glucocorticóides em dose anti-inflamatória pode ter influenciado os resultados. Além disso, é raro encontrar células neoplásicas no LCR, mas a sua presença é mais 28 comum em tumores do plexo coróide, linfomas e gliomas.1,2,4 Muitos autores não aconselham a colheita de LCR quando os métodos imagiológicos fornecem evidências de neoplasia intracraniana devido aos riscos associados à PIC aumentada que, apesar de diminutos, podem não ser justificáveis quando se considera o baixo valor diagnóstico desta análise.1,2 O diagnóstico definitivo é feito com base na análise histopatológica de amostras teciduais, sendo a classificação dos tumores baseada no sistema definido pela Organização Mundial de Saúde, devido à escassez de informação no que diz respeito às caraterísticas biológicas e resposta à terapêutica dos tumores intracranianos em cães.1,4 Ainda assim, e apesar da sua importância para a definição do protocolo terapêutico, a análise histopatológica é pouco realizada devido, principalmente, à dificuldade de acesso à lesão e aos riscos associados à craniotomia ou craniectomia, necessárias para a colheita de amostras.1,2,4 Atualmente, a biópsia estereotáctica guiada por TC ou RM começa a ser utilizada em medicina veterinária, constituindo um processo minimamente invasivo, eficaz e seguro (as complicações ocorrem em menos de 5% dos casos) de colheita de amostras teciduais, diagnósticas em 90 a 95% dos casos.1,4,6 O tratamento das neoplasias intracranianas é determinado principalmente pelas características histológicas e localização do tumor, assim como pelas possibilidades financeiras do proprietário, sendo que até à data tem sido difícil avaliar e comparar a eficácia das opções terapêuticas disponíveis, não só porque, na maioria dos casos, não existe avaliação histopatológica ante-mortem mas também porque a monitorização da resposta ao tratamento exige métodos de diagnóstico imagiológico avançados e de custos elevados.1,4,6 Por esse motivo, e uma vez que muitos animais manifestam sinais de disfunção neurológica, como convulsões, utiliza-se a resposta clínica para monitorização da resposta do tumor ao tratamento, erradamente, pois a melhoria dos sinais clínicos se deve, frequentemente, à terapia farmacológica adjuvante.4 O tratamento paliativo consiste na administração de glucocorticóides em dose anti-inflamatória e anticonvulsivantes, de forma a reduzir o edema peri-tumoral e controlar os sinais clínicos, e está associado a um curto período de sobrevivência (entre 1 e 10 semanas) quando utilizado isoladamente, existindo pior prognóstico em tumores infratentoriais e em cães com disfunção neurológica severa.1,2,4,5 Esta terapia é bem tolerada, mas os proprietários devem ser advertidos de possíveis efeitos secundários, nomeadamente PU/PD, consequente do efeito mineralocorticóide de alguns glucocorticóides, e sedação e ataxia, associadas à administração de anticonvulsivantes.1,4,5 Uma vez que os mecanismos responsáveis pela epilepsia estrutural não estão completamente esclarecidos e que esta é, frequentemente, refratária ao tratamento anticonvulsivante, diversos autores defendem que a redução do edema peri-tumoral poderá ser mais benéfica na prevenção das convulsões do que a utilização de fármacos anticonvulsivantes.3,4,5 Assim, o facto de o Danko estar a ser medicado com prednisolona pode ter atrasado o aparecimento de sinais clínicos. A terapia definitiva destas neoplasias requer cirurgia, radioterapia ou quimioterapia, isoladamente ou em associação.1,2,4,5 29 O tratamento cirúrgico é possível em massas extra-axiais, como os meningiomas, principalmente quando localizados no córtex cerebral, uma vez que o acesso a massas intra-axiais ou intraventriculares é praticamente impossível.1,2,4,5 Ainda assim, ao contrário do que acontece nos gatos, a recessão cirúrgica dos meningiomas raramente é curativa em cães, estando associada a um tempo médio de sobrevivência de 4,5 a 7 meses, pelo que deve ser complementada com radioterapia adjuvante, que pode aumentar o tempo de sobrevivência para 16,5 a 30 meses.1,2,4 Muitos autores não aconselham a remoção de gliomas, mesmo quando acessíveis, nem de tumores secundários, devido à sua natureza infiltrativa, que torna difícil a identificação do parênquima peri-tumoral normal e aumenta o risco de complicações.1,2,4 Atualmente estão disponíveis técnicas, nomeadamente a estereotaxia guiada por TC ou RM, e equipamentos, como a endoscopia intracraniana e aspiradores ultrassónicos, que permitem uma melhor visualização intraoperatória da massa, facilitando a sua extirpação de forma segura, inclusivamente no caso de tumores intraparenquimatosos, até à data impossível através de craniotomia.4,5 A cirurgia permite ainda o diagnóstico histopatológico da neoplasia e a redução da PIC.1,2,4 A radioterapia é a base terapêutica das neoplasias intracranianas, tendo sido associada a tempo médio de sobrevivência de 33-99 semanas e sendo benéfica não só quando utilizada isoladamente mas principalmente como adjuvante ao tratamento cirúrgico, e é mais eficaz sobre o tecido neoplásico microscópico do que no tratamento de massas macroscópicas de grandes dimensões. A radioterapia fracionada consiste na irradiação de uma dose total de 45-55 Gy dividida em 16-20 tratamentos, o que implica anestesias gerais consecutivas, e está associada a diversos efeitos secundários, entre eles a lesão do tecido neuronal saudável, observável apenas 6 meses ou mais após o início do tratamento.1,2,4,5 Atualmente existem novos métodos de irradiação, nomeadamente a radiocirurgia e radioterapia estereotácticas, cada vez mais utilizadas no tratamento de tumores intracranianos cuja localização impossibilita a resseção cirúrgica.1,2,4,6 Este método terapêutico não invasivo permite a aplicação precisa de altas doses de radiação ionizante, numa única sessão (radiocirurgia) ou em 2-5 sessões (radioterapia), sobre a neoplasia, minimizando os efeitos deletérios sobre os tecidos peri-tumorais saudáveis.4,6,7 As doses elevadas de radiação (superiores a 10 Gy) induzem dano no DNA, levando a apoptose e inibindo a mitose, e lesões estromais e vasculares, levando à redução nas dimensões da neoplasia e do edema peri-tumoral e consequente diminuição da PIC.4,6,7 Apesar de associado a menos efeitos secundários, o método estereotáctico tem limitações, nomeadamente por não ser eficaz no tratamento de massas de grandes dimensões (superiores a 2-3 cm) nem como adjuvantes após resseção cirúrgica.4,6,7 A quimioterapia parece ser a modalidade terapêutica com menos eficácia no tratamento de neoplasias intracranianas. Os quimioterápicos mais usados são a lomustina, carmustina e a hidroxiureia, agentes lipossolúveis capazes de atravessar a barreira hematoencefálica, mas a maioria dos estudos disponíveis não demonstram benefícios na sua utilização, em termos de tempo médio de sobrevivência, quando comparada com outros 30 protocolos terapêuticos.1,2,4,6 Cada vez mais se reconhece as semelhanças neuropatológicas, moleculares e biológicas entre os tumores cerebrais do ser humano e do cão, sendo este último frequentemente usado como modelo em estudos terapêuticos.1,4,6 Consequentemente, estão disponíveis e começam a ser aplicadas na medicina veterinária terapias promissoras no tratamento de tumores intracranianos utilizadas em medicina humana, nomeadamente o mecanismo de convection-enhanced delivery e a imunoterapia.4,6 A CED consiste na infusão de agentes antineoplásicos diretamente no tecido tumoral, através de cateteres estereotacticamente colocados e especificamente concebidos, que permite alcançar doses intratumorais terapêuticas sem efeitos tóxicos sistémicos. Este sistema tem sido utilizado, experimentalmente, como terapia isolada e associado a resseção cirúrgica, principalmente no tratamento de gliomas4,6 Um dos estudos avaliou a eficácia de administração de irinotecano, um inibidor da topoisomerase-1, com CED em cães com gliomas telencefálicos, obtendo tempos de sobrevivência de 190 dias.1,4,6 A imunoterapia tem como objetivo a sensibilização do organismo à neoplasia e a estimulação de uma resposta imunitária antitumoral, quer através da administração de anticorpos monoclonais, detetores de antigénios tumorais específicos, de citocinas imunomoduladoras ou de linfócitos T citotóxicos ativados, quer da “vacinação tumoral”, estimulando a resposta imunitária através da exposição a antigénios tumorais.1,4,6 Esta terapia pouco invasiva, sem efeitos secundários sobre o tecido cerebral normal, parece promissora no tratamento deste tipo de tumores, inerentemente quimioe radio-resistentes e indutores de imunossupressão sistémica.4,6 Bibliografia – 1. McEntee, MC, Dewey, CW (2013), “Tumors of the Nervous System” in Withrow, SJ, Vail, DM, Page, RL, Withrow & MacEwen’s Small Animal Clinical Oncology, 5ª Edição. Elsevier (EUA); pp 583-589 2. Mariani, C (2011), “Tumours of the nervous system” in Dobson, J, Lascelles, D, BSAVA Manual of Canine and Feline Oncology, 3ª Edição. BSAVA (Reino Unido); pp 329-340 3. Schwartz, M, Lamb, CR, Brodbelt, DC, Volk, HÁ (2011), “Canine intracranial neoplasia: clinical risk factos for development of epileptic seizure”, Journal of Small Animal Practice, 52, 632-637 4. Dickinson, PJ (2014), “Advances in Diagnostic and Treatment Modalities for Intracranial Tumors”, Journal of Veterinary Internal Medicine, 28, 1165-1185 5. Rossmeisl, JH, Jones, JC, Zimmerman, KL, Robertson, JL (2013), “Survival time following hospital discharge in dogs with palliatively treated primary brain tumors”, Journal of the American Veterinary Medical Association, 242(2), 193-198 6. Rossmeisl, JH (2014), “New Treatment Modalities for Brain Tumors in Dogs and Cats”, Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, 44, 1013-1038 7. Zwingenberger, AL, Pollard, RE, Taylor, SL, Chen, RX, Nunley, J, Kent, MS (2016), “Perfusion and Volume Response of Canine Brain Tumors to Stereotactic Radiosurgery and Radiotherapy”, Journal of Veterinary Internal Medicine, 30, 827-835 31 Anexo I - Pneumologia Parâmetro Valor Intervalo de Referência Hematócrito 6,53 x 106 cél/µL 5,50 – 8,50 x 106 cél/µL 39,2% 37,0 – 55,0 % Hemoglobina (g/dL) 13,8 12,0 – 18,0 MCV (fL) 60,1 60,0 – 77,0 MCH (pg) 21,1 18,5 – 30,0 MCHC (g/dL) 35,1 30,0 – 37,5 RDW (%) 16,5 14,7 – 17,9 Reticulócitos (x 103 cél/µL) 86,0 10,0 – 110,0 Leucócitos (x 103 cél/µL) 16,92 5,50 – 16,90 Neutrófilos (x 103 cél/µL) 11,80 3,00 – 12,00 Linfócitos (x 103 cél/µL) 1,84 0,50 – 4,90 Monócitos (x 103 cél/µL) 2,38 0,30 – 2,00 Eosinófilos (x 103 cél/µL) 0,30 0,0 – 1,49 Basófilos (x 103 cél/µL) 0,09 0,00 – 0,10 Plaquetas (x 103 cél/µL) 340 175 – 500 Tabela 1 – Hemograma do Drago realizado 2 dias antes da consulta de urgência Parâmetro Valor Intervalo de Referência GLU (mg/dL) 84 74 – 143 BUN (mg/dL) 10 7 - 27 CREA (mg/dL) 0,5 0,5 – 1,8 BUN/CREA 20 PHOS (mg/dL) 6,8 2,5 – 6,8 CA (mg/dL) 9,6 7,9 – 12,0 PT (g/dL) 7,2 5,2 – 8,2 ALB (g/dL) 2,3 2,3 – 4,0 GLOB (g/dL) 4,9 2,5 – 4,5 ALT (U/L) 13 10 – 125 FA (U/L) 69 23 – 212 GGT (U/L) 0 0 – 11 TBIL (mg/dL) 0,2 0,0 – 0,9 CHOL (mg/dL) 136 110 - 320 Na+ (mmol/L) 153 144 – 160 K+ (mmol/L) 4,9 3,5 – 5,8 Cl- (mmol/L) 109 109 - 122 Tabela 2 –Bioquímica sérica do Drago realizada 2 dias antes da consulta de urgência 32 Figura 3 – TC contrastada realizada 4 dias após a hospitalização do Drago – verifica-se pleurite (setas vermelhas), e um possível abcesso esternal, cranial ao coração, evidenciado pela retenção de contraste em anel (seta amarela); presença de padrão pulmonar intersticial generalizado, acompanhado de padrão alveolar ventral e nódulos pulmonares (seta verde), compatível com pneumonia; linfadenopatia esternal reativa (seta azul). (Imagens gentilmente cedidas pelo Hospital Veterinario Nacho Menes) Figura 1 - Radiografia torácica (LL direita) tirada no dia de hospitalização – verifica-se aumento da radiopacidade na porção ventral do tórax (compatível com fluido), com obscurecimento da silhueta cardíaca (Imagem gentilmente cedida pelo Hospital Veterinario Nacho Menes) Figura 2 – Avaliação citológica da efusão pleural – observa-se presença de elevada celularidade, com predominância de neutrófilos não degenerados e macrófagos, consistente com um exsudado; não existem bactérias intra ou extracelulares (Imagem gentilmente cedida pelo Hospital Veterinario Nacho Menes) 33 Figura 4 – Radiografia torácica (LL direita) tirada 3 dias após alteração da antibioterapia – resolução quase completa da efusão pleural; persistência de radiopacidade ventral continua a dificultar a visualização da silhueta cardíaca. (Imagem gentilmente cedida pelo Hospital Veterinario Nacho Menes) Figura 5 – TC contrastada realizada após 3 meses de antibioterapia – resolução da efusão pleural e desaparecimento do abcesso esternal, cranial ao coração; persistência dos nódulos pulmonares, prováveis granulomas (seta amarela), e da linfadenopatia esternal reativa (seta vermelha); espessamento da pleura, resultado de fibrose. (Imagens gentilmente cedidas pelo Hospital Veterinario Nacho Menes) Anexo II - Endocrinologia Parâmetro Valor Intervalo de Referência Hematócrito (%) 39 25 – 45 FA (U/L) 118 38 – 165 ALT (U/L) 35 22 – 84 GGT (U/L) < 10 1 – 10 ALB (g/dL) 3,5 2,3 – 3,5 GLOB (g/dL) 4,7 2,6 – 5,1 BUN (mg/dL) 32,6 17,6 – 32,8 CREA (mg/dL) 1,5 0,8 – 1,8 GLU (mg/dL) 559 71 – 148 TBIL (mg/dL) 0,2 0,1 – 0,4 Tabela 1 – Hematócrito e bioquímica sérica da Rebecca, obtidos no dia da primeira consulta. 34 Gráfico 1 – Curva de glicémia da Rebecca, medida na Policlínica Veterinária de Aveiro. A primeira administração de insulina (Caninsulin®) foi feita pelos proprietários, em casa. Uma vez na clínica, foram realizadas medições da glicémia através de venopunção da veia marginal da orelha, cada 2 horas. O nadir foi atingido 4 horas após a administração de insulina. Gráfico 2 – Curva de glicémia da Rebecca, medida em casa, 5 semanas após o início da insulinoterapia. As medições da glicémia fora feitas através de venopunção da veia marginal da orelha. A administração de insulina (Caninsulin®) é feita às 8h00 e às 20h00, após o fornecimento de comida. Além disso, os proprietários oferecem comida à Rebecca em pequenas quantidades ao longo do dia. Administração de Insulina Nadir Administração de Insulina 0 50 100 150 200 250 300 350 400 10h30 12h30 14h30 16h30 18h30 20h30 Curva de Glicémia Rebecca Administração de Insulina Nadir Administração de Insulina 0 100 200 300 400 500 600 8h30 11h00 14h00 18h00 20h00 23h00 Curva de Glicémia Rebecca Comida Comida Comida Comida Comida