Papéis da equipa de Cuidados de Saúde Primários nos Cuidados aos Idosos

2013/2014 Ana Filipa Soares de Albergaria Barbosa Papéis da equipa de Cuidados de Saúde Primários no Cuidado aos idosos março, 2014 Mestrado Integrado em Medicina Área: Clínica Geral Trabalho efetuado sob a Orientação de: Dr. Manuel José Viana Gonçalves da Costa Trabalho organizado de acordo com as normas da Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar Ana Filipa Soares de Albergaria Barbosa Papéis da equipa de Cuidados de Saúde Primários nos cuidados aos idosos março, 2014 Aos meus avós, duas estrelinhas no céu a olhar por mim: ao bondoso e carinhoso Avô Paizinho; ao Avô Nando, o verdadeiro patriarca, que teria muito orgulho em me ver médica (está quase!). Às minhas avós: à Avó Nanda, a velhinha mais fofinha do mundo; à amorosa Avó Mãezinha, sempre a torcer pela minha felicidade. Aos meus pais, por me darem sempre tudo deles, por todo o amor, por todas as oportunidades, por toda a confiança, por todo o incentivo, sempre! 1 Papéis da equipa de Cuidados de Saúde Primários nos cuidados aos idosos Ana Filipa Barbosa1, Dr. Manuel Viana2 1Estudante do 6º ano de Medicina, Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Porto, Portugal. 2Assistente graduado de Medicina Geral e Familiar na Unidade de Saúde Familiar de São João e assistente convidado de Medicina Comunitária na Faculdade de Medicina do Porto, Porto, Portugal. 2 Autor correspondente: Ana Filipa Barbosa Telefone: 919904447 E-mail: [email protected] ou [email protected] Morada: Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Alameda Professor Hernâni Monteiro, 4200 - 319 Porto, PORTUGAL 3 Papéis da equipa de Cuidados de Saúde Primários nos cuidados aos idosos The role of the Primary Healthcare team in the care of the elderly RESUMO Objetivos: compreender qual a melhor abordagem do idoso pela equipa de cuidados de saúde primários de maneira a promover a melhoria da sua saúde e do seu bem-estar. Fontes de dados: Base de dados PubMed e UpToDate e páginas da Direção-Geral de Saúde e Instituto Nacional de Estatística. Métodos de Revisão: Pesquisa de artigos utilizando os termos MeSH: avaliação geriátrica e idoso frágil. Incluídos estudos publicados nos últimos dez anos, realizados em doentes idosos nos cuidados de saúde primários. Excluídos estudos exclusivos em idosos em internamento hospitalar e em idosos com cancro. Resultados: Foram encontrados 49 artigos que cumpriam os critérios de inclusão, que evidenciaram que o gold-standard da intervenção geriátrica é a avaliação geriátrica integral (AGI), um modelo de cuidados aos idosos que contrasta com o modelo biomédico tradicional, sendo multidimensional e composta por uma equipa interdisciplinar. Esta avaliação deve ser realizada em vários domínios, tendo especial atenção aos síndromes geriátricos como a demência, a depressão, as alterações do estado funcional, a malnutrição, as alterações sensoriais, a incontinência urinária, as quedas e o contexto social do idoso. Efetuada corretamente, por exemplo através de instrumentos validados, proporciona cuidados de saúde mais eficazes e apropriados a grupos vulneráveis de idosos, como os frágeis e dependentes, que de outra forma poderiam receber tratamentos insuficientes ou potencialmente inseguros e desadequados, tais como o encarniçamento terapêutico. Conclusões: A equipa de cuidados de saúde primários tem um papel fundamental nos cuidados aos idosos, sobretudo nos frágeis e dependentes. Contudo a AGI é ainda pouco conhecida e aplicada. É necessário desenvolver formas de aumentar a consciencialização dos clínicos para a saúde dos idosos e aumentar o conhecimento sobre a AGI, de maneira a promover o seu uso para uma melhoria dos cuidados de saúde primários aos idosos e consequentemente uma melhoria do seu bem-estar e qualidade de vida. Palavras chave: Avaliação geriátrica, cuidados de saúde primários, idoso, idoso frágil 4 ABSTRACT Objectives: To understand the best approach of the elderly by the primary healthcare team in order to promote the improvement of their quality of life and their well-being. Data source: Data basis PubMed and UpToDate and homepages of the DirectorateGeneral of Health and Statistics Portugal. Methods: Research of articles using the MeSH terms: geriatric assessment and frail elderly. Studies published in the last ten years, performed in elderly patients in primary care setting were included. Studies performed only in elderly hospitalized and studies exclusively in elderly patients with cancer were excluded. Results: Results found in 49 articles that met the inclusion criteria, showed that the goldstandard of the geriatric intervention is Comprehensive Geriatric Assessment that provides a contrasting model of care to traditional approaches, being multidimensional and composed by an interdisciplinary team. It should be carried out in various domains, with special attention to the geriatric syndromes as dementia, depression, functional disability, malnutrion, sensorial disabilities, urinary incontinence, falls and the socioenvironmental circumstances. It establishes goal-oriented management plans and ensure that they are reviewed by the team. Done well, for example with the help of well-validated tools and instruments, it delivers effective healthcare to vulnerable groups, like the frail and dependent elderly, who otherwise would have received an ineffective, inefficient and potentially unsafe response, like therapeutic overuse. Conclusion: The primary care team has an essential role in the management of older adults, mainly the frail and dependent ones. However the CGA is not very explored . It is necessary to develop ways of increasing the awareness of clinicians over the elderly health and ways of increasing the knowledge of CGA, to promote its use for the improvement of the primary geriatric healthcare and consequently improvement of the quality of life and well-being of older adults. Keywords: Geriatric assessment, primary health care, aged, frail elderly Artigo de revisão. 11 1Avaliação da saúde física A avaliação física geriátrica é constituída por todas as partes semelhantes ao modelo tradicional da história médica, incluindo problema principal, história da doença atual, antecedentes médicos pessoais, história familiar e social, exame físico e revisão por sistema. Contudo, a abordagem na recolha da história e no exame físico, deve ser específica para o doente idoso e deve ser feita com respeito e pudor. Em particular, na avaliação devem ser incluídos tópicos como: nutrição, visão, audição, continência urinária e fecal, equilíbrio e prevenção de quedas, osteoporose e polimedicação, para evitar a iatrogenia.5 O quadro II é um exemplo de um exame físico focado no doente idoso.5 1.1) Nutrição O termo malnutrição refere-se tanto a nutrição deficiente (ex., proteínas, vitaminas, calorias), como excessiva (ex., obesidade, hipervitaminoses) que pode colocar o idoso em risco de outras condições de saúde, declínio funcional e morte.6, 16 A avaliação nutricional é muito importante, uma vez que a ingestão inadequada de calorias, vitaminas e micronutrientes é muitas vezes inadequada nas pessoas idosas.5 Um grande problema da atualidade é a obesidade, que está associada com declínio funcional e diversas comorbilidades como diabetes mellitus tipo 2, hipertensão arterial e osteoartrite.6 Pelo contrário, apesar de uma perda ponderal acentuada poder ser voluntária, o emagrecimento num idoso deve ser sempre pesquisado, pois pode indicar uma doença como causa (ex. neoplasia ou depressão) ou barreiras sociais (ex. pobreza, incapacidade de comprar ou preparar refeições).6 Para além disso, várias condições médicas podem predispor o idoso a deficiências de vitaminas e minerais. Estudos demonstram que as vitaminas A, C, D, e B12, cálcio, ferro e zinco, estão muitas vezes deficientes na população idosa, mesmo na ausência de condições como anemia perniciosa ou malabsorção.17 A avaliação nutricional deve ser composta por: (1) história nutricional apoiada por uma checklist; (2) o registo da ingestão habitual do idoso em 24 horas; (3) exame físico com particular atenção a sinais associados com nutrição inadequada ou exagerada; (4) se aplicável, seleção de exames laboratoriais.5 Existem várias ferramentas que ajudam na avaliação nutricional, tais como o Mini-Nutricional Assessment18 ou o Nutricional Health Checklist.6 12 1.2) Diminuição da acuidade auditiva A diminuição da acuidade auditiva afeta mais de um terço das pessoas com mais de 65 anos e pode influenciar a capacidade funcional e a vida social do idoso.19 Muitas vezes o idoso não se queixa, não é diagnosticada e portanto não é tratada. Existem vários métodos que podem ajudar a avaliar a acuidade auditiva, como por exemplo o teste de sussurrar palavras no ouvido do idoso e pedir para repetir.6 Em caso de diminuição da acuidade, o idoso deve ser encaminhado para um especialista.6 Infelizmente, muitas vezes são necessárias próteses auditivas, cujo preço se torna inacessível a uma grande franja da população. 1.3) Alterações visuais As alterações visuais são um défice sensorial comum na população idosa, sendo as principais doenças oftalmológicas as cataratas, o glaucoma, a retinopatia diabética, a degeneração macular e a presbiopia.6, 20 As alterações visuais estão também associadas ao risco aumentado de queda, declínio funcional e depressão.21 Devido à alta prevalência de doenças oftalmológicas na população idosa e das suas potenciais consequências adversas, no caso de patologia é recomendada uma visita a um oftalmologista a cada 1 ou 2 anos.6 1.4) Incontinência Urinária A incontinência urinária é reportada com pouca frequência pelos idosos, muitas vezes devido ao embaraço e constrangimento que causa ao idoso ou pela crença de que a incontinência é um acontecimento normal do processo de envelhecimento. De facto, é um problema bastante comum tanto em mulheres como em homens idosos e pode levar a efeitos deletérios nas suas vidas, incluindo infeções urinárias, interrupções do sono com consequentes quedas e úlceras de pressão.6 É também um indicador de maior mortalidade nos idosos.22 Um método eficiente e simples para avaliar a presença de incontinência urinária é um questionário de 2-items: (1) “No último ano, alguma vez perdeu urina ou ficou húmido devido à perda de gotas de urina?”; Se sim, (2) “Perdeu urina em 6 dias separados?”. Outra questão simples como “Tem incontinência urinária que interfira com a sua qualidade de vida e para a qual gostaria de saber como pode ser tratada?” pode ajudar a determinar que doentes gostariam e beneficiariam de uma avaliação mais profunda e de tratamento.6 13 Nos idosos, para além da incontinência de esforço ou da incontinência de imperiosidade, é também necessário ter em atenção a outro tipo diferente de incontinência – a incontinência funcional.23 Este tipo de incontinência é causada por incapacidades físicas e funcionais, como por exemplo dificuldades de marcha e mobilidade devido a patologias articulares e outras comorbilidades, que tornam a chegada à casa de banho mais difícil e demorada, levando assim à perda de urina antes que o idoso consiga alcançar a casa de banho. 23, 24 Outra situação comum é quando o idoso apresenta dificuldades motoras de destreza, como por exemplo dificuldade a desabotoar e despir o vestuário, podendo assim sofrer perda de urina antes de se encontrar nas condições pretendidas.24 O tratamento da incontinência funcional pode então passar por estratégias práticas como o uso de uma cadeira sanitária junto da divisão da casa que o idoso mais utiliza, para que tenha um acesso mais rápido e facilitado ao sanitário, ou pelo uso de vestuário mais prático e simples de despir e desabotoar, como vestuário com velcros, quando o idoso apresenta dificuldades motoras de destreza.24 É por isso muito importante que o médico dos cuidados de saúde primários esteja atento a estas situações e que proponha estratégias práticas, uma vez que estas podem melhorar bastante a qualidade de vida do idoso. 1.5) Equilíbrio e prevenção de quedas As quedas são uma ameaça à vida, saúde e independência dos idosos. Estas são causadas por interações complexas entre múltiplos fatores de risco que podem ser intrínsecos (isto é, relacionados com o idoso) ou extrínsecos (relacionados com o ambiente).25 Estima-se que mais de um terço dos idosos que vivem na comunidade, sofre pelo menos uma queda por ano, muitos sofrendo quedas múltiplas vezes.26 As quedas são a causa principal de hospitalização e morte relacionada com traumatismos em idosos com mais de 75 anos.27 Uma vez que os idosos também atribuem as quedas ao processo normal do envelhecimento e que muitas vezes não as reportam, o médico dos cuidados de saúde primários tem um papel muito importante em pesquisar o risco de queda e deve questionar os seus doentes idosos se sofreram alguma queda no último ano.25 Testes de marcha e equilíbrio podem ajudar o médico a avaliar o risco de queda. O teste de avaliação de marcha e equilíbrio Índice de Tinetti, mais demorado ou o teste up and go,28 mais rápido e simples, são ferramentas muito úteis. O teste up and go é mais simples e envolve observar e cronometrar a capacidade do idoso se levantar de uma cadeira sem a ajuda dos seus braços, caminhar 3 metros, dar a volta e caminhar de novo para a cadeira, 14 regressando à posição inicial. Todo este processo deve demorar menos de 16 segundos.5, 6, 29 Os idosos que têm dificuldade em realizar este teste, apresentam um risco aumentado de queda e necessitam de avaliação adicional e detalhada, incluindo revisão de todos os medicamentos, avaliação mais profunda da marcha e equilíbrio pelo teste de Tinetti, medição da pressão arterial sentado e em pé, para despiste da hipotensão ortostática e avaliação da visão.6, 30 Os idosos podem diminuir o seu risco de queda através de exercício e terapia física, nomeadamente fortalecimento muscular, uma avaliação da segurança na habitação e alteração da medicação, nomeadamente da medicação psicotrópica.5 Existem documentos estruturados que podem ajudar o médico na avaliação e seguimento destes idosos (figura 2; download pode ser feito de http//:www.geronet.ucla.edu/professionals/patient-careresources).6 1.6) Polimedicação e risco de iatrogenia A polimedicação, isto é, o uso de múltiplos fármacos ou a administração de mais fármacos do que os clinicamente indicados, é comum nos idosos.31 Entre a população idosa, muitas admissões hospitalares e muitos problemas preveníveis como quedas e confusão, estão relacionados com a polimedicação e os efeitos adversos dos fármacos.32 Os idosos são particularmente vulneráveis aos efeitos adversos dos fármacos, uma vez que a idade está associada a alterações de farmacocinética e farmacodinamia que podem alterar o metabolismo dos fármacos.31 Para além disso, outras condições como comorbilidades, limitações cognitivas e funcionais e o facto de muitas vezes os idosos recorrerem a mais do que um médico especialista obtendo prescrições de todos, aumentam o risco de reações adversas.33 Os efeitos adversos na população idosa podem muitas vezes ser preveníveis e por isso é imperativo que o médico realize a monitorização e a revisão de toda a medicação do idoso em todas as consultas de cuidados de saúde primários.6, 31 Existem várias abordagens e programas que podem ser usados para detetar e prevenir a ocorrência de efeitos adversos dos fármacos e iatrogenia nos idosos, incluindo revisão da medicação, evitar o uso de medicamentos potencialmente inapropriados e sistemas de prescrição eletrónica. Um exemplo são os critérios de Beers, que foram revistos e atualizados pela Sociedade Americana de Geriatria em 2012, que identifica uma lista de 53 medicamentos inapropriados ou classes de fármacos divididos em três categorias: fármacos potencialmente inapropriados para evitar na dependência de comorbilidades, 15 fármacos potencialmente inapropriados para evitar em idosos com certas doenças e síndromes e medicações para serem usadas com precaução.34 Limitações dos critérios de Beers incluem o facto de eles terem sido desenvolvidos para serem aplicados na população de idosos que vive nos Estados Unidos e o facto de não contarem com diferenças na política e marketing farmacêuticos dos outros países.31 Mais recentemente, foi desenvolvido um instrumento de deteção de fármacos potencialmente inapropriados chamado STOPP (Screening Tool of Older Persons Prescriptions) e de deteção de fármacos potencialmente benéficos cuja prescrição está indicada, chamada START (Screening Tool to Alert doctors to Right, i.e. appropriate, indicated Treatment).35 2-Avaliação da capacidade funcional A capacidade funcional pode ser vista como uma medida do impacto de todas as condições de saúde do doente no seu contexto ambiental e social.6 É por isso essencial avaliar o estado funcional do idoso na visita aos cuidados de saúde primários e qualquer alteração na capacidade funcional deve ser melhor investigada. Esta pode ser avaliada em três níveis: as atividades básicas da vida diária (ABVD), as atividades instrumentais da vida diária (AIVD) e as atividades avançadas da vida diária (AAVD).6 As atividades básicas da vida diária são atividades de auto cuidados, que os doentes necessitam de ser capazes de completar por si só ou de ter assistência para completar, de maneira a serem capazes de viver nas suas próprias residências, como por exemplo comer, tomar banho, vestir e despir, usar os sanitários, entre outros.6 O índice de Barthel é um instrumento que avalia o nível de independência do sujeito para a realização de dez atividades básicas de vida: comer, higiene pessoal, uso de sanitários, tomar banho, vestir e despir, controlo de esfíncteres, deambular, transferência da cadeira para a cama e subir e descer escadas. O Índice de Barthel está já validado para a população portuguesa.36 Quanto às atividades instrumentais da vida diária, correspondem a atividades que são necessárias para manter uma vida doméstica independente e de relação com o meio ambiente como: comprar géneros alimentícios, conduzir ou ter capacidade de usar os transportes públicos, conseguir telefonar, preparação de refeições, lavar as suas roupas, tomar a medicação e lidar com as suas finanças. Um instrumento que pode ser usado pelo médico de cuidados de saúde primários para avaliar as atividades instrumentais é a escala de Lawton.37 16 O idoso pode ser dependente para mais que uma atividade instrumental, mas mesmo assim ter capacidade de viver sozinho, uma vez que é independente nas suas atividades básicas e tem suporte familiar por exemplo para pagar as contas ou transportá-los.6 Compreender as áreas de incapacidade é essencial para ir ao encontro das necessidades do idoso com os recursos apropriados, ajudando também no diagnóstico. Por exemplo, num doente com demência, a incapacidade de se alimentar sozinho normalmente é indicativa de demência avançada.6 A avaliação das atividades avançadas da vida diária, como tarefas sociais, familiares, recreativas e ocupacionais, também podem ser úteis para detetar alterações no estado funcional do idoso mesmo antes do estabelecimento da incapacidade.6 3-Avaliação da função cognitiva Um diagnóstico precoce de demência, permite que o idoso tenha atempadamente acesso ao tratamento farmacológico mais apropriado e que se melhore a sua segurança, proporcionando recursos para a assistência nas atividades básicas e instrumentais em que apresenta dificuldades.5, 6 A deteção precoce também pode ajudar os familiares no planeamento a longo-tempo, incluindo a identificação de preferências para suporte de cuidados e suportes financeiros que serão muito importantes à medida que a doença progride.5, 6 Porém, apenas cerca de 50% dos casos de demência são diagnosticados nos cuidados de saúde primários.38 Existem vários instrumentos e testes disponíveis para a avaliação da função cognitiva, como por exemplo o Mini-Mental State Examination, o teste do relógio (Clock Drawing Test), o Mini-Cognitive Assessment e o teste de MoCA (Montreal Cognitive Assessment, MoCA).6 O Mini-Mental teste é um instrumento validado e traduzido para a população portuguesa, sendo normalmente o mais utilizado, e consiste numa avaliação de 30 itens, cujo resultado pode no entanto depender da idade e do nível educacional e de instrução.6 O teste de relógio ajuda a avaliar funções executivas superiores e é menos influenciado pelos níveis educacionais e culturais.6 O teste de relógio deve ser efetuado em conjunção com o Mini-Mental teste, uma vez que o primeiro deteta défices nas funções de execução e visioconstrução, enquanto o segundo avalia funções como a orientação, a memória e a linguagem. Assim, o teste de relógio pode ser mais útil que o Mini-Mental teste na deteção de estados precoces de demência. Este teste pode ser usado como uma ferramenta simples e rápida de avaliação de demência nos cuidados de saúde primários.39. O médico de família pode também usar o instrumento de avaliação 17 Mini-Cognitive, muito útil nos cuidados primários devido à sua rapidez, conveniência e exatidão, e também pelo facto de não ser influenciado pelos níveis educacionais (quadro III).5 O teste de MoCA é um instrumento desenvolvido para avaliação de formas mais suaves de alterações cognitivas e para a demência frontotemporal, tendo ultrapassado as limitações conhecidas do Mini-Mental teste, sendo mais sensível mas menos específico, representando assim uma boa opção como instrumento de avaliação da função cognitiva dos idosos.40 Contudo, é importante referir que ter um resultado perfeito em qualquer um dos testes de avaliação cognitiva, não exclui totalmente o diagnóstico de demência. O resultado da avaliação funcional deve ser interpretado conjuntamente com a avaliação cognitiva de maneira a diagnosticar o nível de demência.6 Idosos com elevados níveis educacionais podem ter resultados perfeitos, mas apresentar deficiências nas capacidades de julgamento e juízo. Por outro lado, alguns idosos podem ter resultados menos bons nos testes de avaliação devido a barreiras educacionais e de linguagem, mas ter ótimas performances quando avaliados mais profundamente.6 4-Avaliação da saúde mental Existe uma prevalência elevada de perturbação mental na velhice, e a que predomina entre estas perturbações é a depressão. A depressão nos idosos pode ser subestimada porque muitos deles minimizam os sintomas psicológicos e atribuem as perturbações de sono, fadiga, falta de apetite e outros sintomas somáticos da depressão a doenças fisiológicas.3 A depressão do idoso apresenta um alto grau de somatização. Adicionalmente, a depressão é mais facilmente ignorada pelos profissionais de saúde no idoso do que na população mais jovem, devido ao enfraquecimento fisiológico e às doenças inerentes ao envelhecimento e também muitas vezes pelo curso da depressão ser atípica, não apresentando os idosos um humor depressivo óbvio em primeiro plano, mostrando apenas agitação, irritação e sintomas somáticos.3 É por isso papel fundamental da equipa de cuidados de saúde primários, avaliar a saúde mental do idoso e também agir de modo preventivo, por exemplo estimulando a prática e desenvolvimento de atividades de lazer, que se tem mostrado como um fator crucial na vida dos idosos, e combatendo o isolamento social. O lazer e o contacto social para além de contribuírem para um melhor estado de espírito, pode, no caso dos mais idosos, minorar os efeitos decorrentes do processo de envelhecimento.3 18 Existem vários instrumentos validados para avaliar a depressão nos idosos, sendo o mais simples e mais vezes usado, a “Geriatric Depression Scale” (GDS) - Escala Geriátrica de Depressão, já validada para a população portuguesa na sua versão de 30-itens.3, 41 A GDS tem um formato de resposta dicotómica, sim ou não, e pode ser lida ao idoso numa entrevista ou pode ser preenchida de forma independente, apresentando também versões mais curtas de 15-itens e 5-itens.3, 6 Contudo, um instrumento simples de apenas duas questões (“Durante o último mês, alguma vez se sentiu incomodado por sentimentos de tristeza, depressão ou falta de esperança?” e “ É muitas vezes incomodado por falta de interesse ou prazer ao fazer as suas atividades?”) pode ser tão eficaz quanto as escalas maiores.42 Uma resposta positiva a uma ou às duas questões é considerado teste positivo para depressão e requer avaliação mais aprofundada.5, 6 5Avaliação social Os fatores que afetam as circunstâncias sociais dos idoso incluem a sua rede de interação social, os recursos de suporte disponíveis, necessidades especiais e segurança no seu ambiente.5 Há um grande grau de interdependência entre a situação social do idoso e o seu estado funcional. Por exemplo, um idoso que seja dependente para as atividades básicas ou instrumentais da vida diária, tem que ter um suporte social ou financeiro que vá ao encontro das suas necessidades.6 É, portanto, papel da equipa de cuidados de saúde primários avaliar estas situações sociais e assegurar que o idoso tem o suporte necessário. Por exemplo se um idoso é saudável, mas não tem qualquer suporte social (da família ou de amigos), o médico de família deve questionar o idoso sobre quem o poderia ajudar em caso de maior necessidade. No caso de um idoso dependente para as suas atividades funcionais, é importante questionar quem o ajuda a efetuar cada tarefa, de maneira a entender se tem o suporte necessário. Para além disso, por exemplo visitas da assistente social à casa do idoso, podem revelar o nível de suporte do idoso e se este está ou não adequado.6 Para além disso, os problemas económicos tão comuns hoje em dia, têm um papel na subnutrição do idoso e na dificuldade em comprar todos os seus medicamentos.6 É mais uma vez papel da equipa de cuidados primários, investigar se o idoso tem apoio económico e social suficiente e por exemplo tentar adequar a sua prescrição às possibilidades do idoso. 19 Estratégia comum para os síndromes geriátricos Os síndromes geriátricos são multifatoriais e estão interrelacionados, partilhando fatores de risco entre si. Por exemplo, a depressão ou diminuição do bem estar é um fator de risco para quedas, diminuição da capacidade cognitiva e malnutrição.43 Portanto, uma abordagem integral e global, focada nas vias associadas aos fatores de risco comuns deverá ser eficaz no cuidado aos idosos com síndromes geriátricos.44 Uma estratégia global e multidisplinar muito importante é a promoção e prescrição de exercício físico, incluindo treino de força muscular, principalmente dos membros inferiores e também exercício aeróbio, supervisionado por profissionais habilitados.43 A intervenção pelo clínico geral para ser eficaz deve incluir prescrição escrita de exercícios, tendo em conta todos os objetivos como por exemplo aumento da força muscular e melhoramento do equilíbrio, deve ter em consideração cada idoso com as suas barreiras e apoios individuais para se tornar fisicamente ativo e deve demorar o tempo suficiente para uma intervenção de alta qualidade.45 É também fundamental uma intervenção psicológica, através de aconselhamento, terapia de grupo, terapia cognitiva comportamental e promoção de contacto social e atividades de lazer.43 O suporte social do idoso não deve ser esquecido e deve sempre ser verificado e adequado às suas necessidades. Existem depois estratégias direcionadas para cada um dos síndromes, mas que por estarem relacionados entre si, a eficácia num síndrome em particular poderá revelar eficácia noutros. É então premente que a equipa de cuidados de saúde primários institua estas estratégias junto dos idosos com síndromes geriátricos de maneira a melhorar o seu bem-estar e qualidade de vida. O clínico geral deve mudar a sua estratégia de tratamento dirigido apenas para a doença em questão, para uma promoção proativa da saúde e prevenção da doença, incluindo promoção de atividade física.45 A eficácia da intervenção geriátrica nos cuidados primários Apesar de alguns estudos mostrarem que a AGI confere benefícios em alguns aspetos específicos da saúde em idosos internados, o valor da AGI em idosos que vivem na comunidade e que portanto recorrem aos cuidados de saúde primários, mantem-se ainda controverso.10 20 Num ensaio clínico em que a AGI foi aplicada nos cuidados de saúde primários, verificou-se que entre os idosos a viver na comunidade com alterações da capacidade funcional, incontinência urinária, quedas ou sintomas depressivos, os que aleatoriamente fizeram parte da intervenção geriátrica integral, apresentaram menor declínio funcional, menos fadiga e melhores capacidades sociais durante um período de 15 meses quando comparados com o grupo controlo.46 Noutro ensaio randomizado, que avaliou a AGI seguida de seis meses de cuidados primários interdisciplinares versus os cuidados primários habituais numa população idosa em risco de uma grande utilização de cuidados de saúde, os que aleatoriamente pertenciam ao grupo da equipa interdisciplinar reduziram o seu declínio funcional, depressão e uso de serviços de saúde, quando comparados com o grupo controlo.47 Existem também exemplos de sucesso da AGI aplicada aos cuidados de saúde primários com equipas interdisciplinares: o modelo “Geriatric Resources for Assessment and Care of Elders (GRACE)” inclui uma AGI domiciliária e um acompanhamento de cuidados a longotermo por uma equipa interdisciplinar constituída por um enfermeiro e um assistente social que colaboram com o médico dos cuidados primários.48 Num ensaio randomizado com idosos de baixo rendimento, os que aleatoriamente fizeram parte da intervenção GRACE apresentaram melhoria da qualidade de vida relacionada com a saúde e recorreram menos vezes a serviços de urgência. Os idosos com maior risco de hospitalização também tiveram menos admissões hospitalares.48 Contudo, vários estudos controlados demonstram que adicionar uma intervenção geriátrica ao modelo biomédico tradicional na prática dos cuidados primários, reduz a mortalidade, as admissões em instituições e a necessidade de cuidados domiciliários a idosos, mas sendo apenas estatisticamente significativo no subgrupo de idosos em risco de fragilidade.10 Uma intervenção geriátrica aplicada aos cuidados primários, reduz a morbilidade e mortalidade dos idosos em risco de fragilidade e aumenta a proporção de idosos que revertem o seu estado inicial de risco de fragilidade.10 Torna-se assim essencial definir e perceber o conceito de fragilidade e perceber a melhor forma de identificar os idosos frágeis nos cuidados de saúde primários. 27 37. Lawton M, Brody E. Assessment of older people: self-maintaining and instrumental activities od daily living. Gerontologist. 1969;9(3):179-86. 38. Boise L, Camicioli R, Morgan D, Rose J, Congleton L. Diagnosing dementia: perspectives of primary care physicians. Gerontologist. 1999;39(4):457-64. 39. Kirby M, Denihan A, Bruce I, Coakley D, Lawlor B. The clock drawing test in primary care: sensitivity in dementia detection and specificity against normal and depressed elderly. Int J Geriatr Psychiatry. 2001;16:935-40. 40. Freitas S, Simoes MR, Alves L, Duro D, Santana I. Montreal Cognitive Assessment (MoCA): validation study for frontotemporal dementia. Journal of geriatric psychiatry and neurology. 2012;25(3):146-54. 41. Andrade S. Geriatric Depression Scale (GDS-30): Estudos de validação em grupos com Declínio Cognitivo Ligeiro e Demência. Coimbra: Universidade de Coimbra. 2007. 42. Arroll B, Khin N, Kerse N. Screening for depression in primary care with two verbally asked questions: cross sectional study. BMJ. 2003;327(7424):1144-6. 43. Araki A, Ito H. Diabetes mellitus and geriatric syndromes. Geriatrics & gerontology international. 2009;9(2):105-14. 44. Inouye S, Studenski S, Tinetti M, Kuchel G. Geriatric syndromes: clinical, research and policy implications of a core geriatric concept. Journal of the American Geriatrics Society. 2007;55:780-91. 45. Neidrick TJ, Fick DM, Loeb SJ. Physical activity promotion in primary care targeting the older adult. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners. 2012;24(7):405-16. 46. Reuben D, Frank J, Hirsch S. A randomized clinical trial of outpatient comprehensive geriatric assessment couples with an intervention to increase adherence to recommendations. Journal of the American Geriatrics Society. 1999;47:269. 47. Boult C, Boult L, Morishita L. A randomized clinical trial of outpatient geriatric evaluation and management. Journal of the American Geriatrics Society. 2001;49:351. 48. Counsell SR, Callahan CM, Buttar AB, Clark DO, Frank KI. Geriatric Resources for Assessment and Care of Elders (GRACE): a new model of primary care for low-income seniors. Journal of the American Geriatrics Society. 2006;54(7):1136-41. 49. Lacas A, Rockwood K. Frailty in primary care: a review of its conceptualization and implications for practice. BMC medicine. 2012;10:4. 50. Ko F. The clinical care of frail, older adults. Clin Geriatr Med. 2011;27:89-100. 51. van Kempen JA, Schers HJ, Melis RJ, Olde Rikkert MG. Construct validity and reliability of a two-step tool for the identification of frail older people in primary care. Journal of clinical epidemiology. 2014;67(2):176-83. 52. Martins T, Ribeiro JL, Garrett C. Questionário de Avaliação de Sobrecarga do Cuidador Informal (QASCI) - Reavaliação das Propriedades Psicométricas. Revista Referência. 2004;nº11 - Março 2004. 53. Etters L, Goodall D, Harrison BE. Caregiver burden among dementia patient caregivers: A review of the literature. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners. 2008;20:4238. 54. Zarit SH, Reever KE, Bach-Peterson J. Relatives of the impaired elderly: correlates of feelings of burden. Gerontologist. 1980;20(6):649-55. 28 CONFLITO DE INTERESSES Os autores declaram não ter conflito de interesses. 29 FIGURAS: Figura 1 – Fluxograma da inclusão dos artigos. 30 Figura 2: UCLA Visit Form: Falls/Mobility Problems (Quedas/Problemas de mobilidade). Abreviações: BP, blood pressure; Ca, calcium; dc’d, discontinued; EKG, electrocardiogram; AO, osteoarthritis; P, pulse; PPI, protón pump inhibitor; PT, physical therapy; w/o, without.6 31 Figura 3: Vulnerabilidade do idoso frágil a uma alteração repentina do seu estado de saúde depois de uma doença considerada minor.1 A linha verde representa um idoso com bom estado funcional que, depois de um evento de agressor minor como por exemplo uma infeção, tem uma pequena deterioração da sua capacidade funcional, mas rapidamente regressa à sua homeostasia. A linha vermelha representa um idoso frágil que, depois de um evento agressor semelhante, sofre uma grande deterioração que se pode manifestar por dependência funcional, e que não regressa à sua base habitual de homeostasia. A linha horizontal a tracejado representa o cutoff entre a dependência e a independência.1 32 Figura 4: Representação esquemática da patofisiologia da fragilidade.1 33 QUADROS: Quadro I: Domínios da AGI15 Avaliação da Saúde física Comorbilidades e severidade de doenças Revisão de medicação Estado nutricional Lista de problemas Avaliação da Saúde mental Cognição Humor e ansiedade Medos e receios Avaliação da capacidade funcional Atividades da vida diária Mobilidade e equilíbrio Papéis da vida que são importantes para o doente Avaliação social Redes sociais: suporte da família, amigos Pobreza Avaliação ambiental Condições habitacionais: segurança e conforto Acessibilidade aos recursos locais Potencial uso da tecnologia da telemedicina 34 Quadro II: Exame Físico focado no doente idoso5 Sinais Sintomas ou sinais físicos Diagnósticos diferenciais Sinais vitais Pressão arterial Frequência cardíaca Frequência respiratória Temperatura Hipertensão Hipotensão ortostática Bradicardia Irregular e arrítmica FR > 24 rpm Hipertermia, hipotermia Efeitos adversos da medicação, disfunção autonómica Efeitos adversos da medicação, aterosclerose, doença arterial coronária Efeitos adversos da medicação, bloqueio cardíaco Fibrilação auricular Doença pulmonar crónica obstrutiva, Insuficiência cardíaca congestiva, pneumonia Hiper e hipotiroidismo, infeção Estado geral Perda de peso intencional Ganho de peso Cancro, depressão Efeitos adversos da medicação para insuficiência cardíaca congestiva Cabeça Assimetria ou paralisia facial Bossa frontal Sensibilidade na região temporal Paralisia de Bell, Acidente vascular cerebral (AVC), acidente isquémico transitório (AIT). Doença de Paget Arterite temporal Olhos Dor ocular Diminuição da acuidade visual Perda de visão central Perda de visão periférica Opacificação da lente ocular Glaucoma, arterite temporal Presbiopia Degeneração macular relacionada com a idade Glaucoma, AVC Cataratas Ouvidos Diminuição da acuidade auditiva Neuroma acústico, efeitos adversos da medicação, impactação de cerúmen Boca, garganta Dor na boca ou gengivas Leucoplasia Xerostomia Doença dentária ou periodontal, próteses mal adaptadas Lesões pré-cancerígenas ou cancerígenas Relacionda com a idade, Síndrome de Sjogren Pescoço Sopro carotídeo Aumento da tiroide e presença de nódulos Estenose aórtica, doença cerebrovascular Hiper e hipotiroidismo Sistema cardíaco Quarto som cardíaco Sopros sistólicos de ejeção ou de regurgitação Espessamento ventricular esquerdo Arteriosclerose valvular 35 Quadro II: Exame Físico focado no doente idoso5 (continuação) Sinais Sintomas ou sinais físicos Diagnósticos Diferenciais Sistema respiratório Tórax em barril Encurtamento das respirações Enfisema Asma, cardiomiopatia, Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC), Insuficiência cardíaca congestiva Mamas Massas mamárias Cancro, fibroadenoma Abdómen Massa pulsátil Aneurisma aórtico Gastrointestinal/rectal Obstipação Incontinência fecal Massa rectal, sangue oculto nas fezes Efeitos adversos da medicação, desidratação, inatividade, consumo inadequado de fibras, hipotiroidismo, carcinoma colo-rectal Impactação fecal, carcinoma rectal, prolapso rectal Carcinoma colo-rectal Genital/urinário Atrofia da mucosa da vagina Aumento do tamanho da próstata Nódulos prostáticos Incontinência urinária Deficiência de estrogénios Hipertrofia benigna da próstata Adenocarcinoma da próstata Prolapso da bexiga ou do útero, instabilidade do detrusor, deficiência de estrogénios Extremidades Anormalidades nos pés Diminuição ou ausência dos pulsos dos membros inferiores Varizes, pigmentação dos membros inferiores Edema nos tornozelos/perna Nódulos de Heberden Joanetes, onicomicoses Doença arterial periférica Doença venosa crónica, Insuficiência venosa Insuficiência cardíaca congestiva, efeitos adversos da medicação Ostoartrite 36 Quadro II: Exame Físico focado no doente idoso5 (continuação) Sinais Sintomas ou sinais físicos Diagnósticos Diferenciais Muscular/Esquelético Diminuição da amplitude de movimento, dor Cifose dorsal, sensibilidade e dor vertebral Alterações da marcha Dor no membro inferior Diminuição da massa muscular Dor muscular proximal e fraqueza Artrite, fratura Ostoporose, compressão por fratura, neoplasia Efeitos adversos da medicação, artrite, descondicionamento físico, doença de Parkinson, AVC Claudicação intermitente, neuropatia, osteoartrite, radiculopatia, doença venosa crónica Atrofia, malnutrição Polimialgia reumática Pele Eritema, úlceras de pressão, hematomas inexplicáveis Lesões pré-malignas ou malignas Uso de anticoagulantes, trombocitopenia púrpura idiopática, abuso e negligência Queratose actínica, carcinoma de células basais, carcinoma de células escamosas, melanoma maligno, úlcera de pressão Neurológico Tremor com rigidez Doença de Parkinson Estrutura: Os artigos devem incluir Título, Resumo e duas a seis Palavras-chave em cada uma das línguas necessárias (ver acima). Não existe estrutura obrigatória do corpo de texto. Poderão ser incluídos Agradecimentos. O artigo deve incluir Referências Bibliográficas. Resumo: Não existe estrutura obrigatória. Carta ao Director Conteúdo: Consistem em comentários a artigos publicados previamente na revista ou notas breves sobre experiências relevantes na prática diária. As cartas referentes a artigos só serão aceites até três meses após a publicação do artigo original. Dimensão: Não deverão ultrapassar as 750 palavras, sendo admitida até uma ilustração (quadro ou figura) e até 5 referências bibliográficas. Estrutura: Não existe estrutura obrigatória. O artigo pode incluir Referências Bibliográficas. Resumo: Não há resumo. Editorial Da iniciativa do Conselho Editorial. Não deverão ultrapassar 1.200 palavras nem mais do que 15 referências. Serão admitidas até 2 ilustrações (quadros ou figuras). Documentos Conteúdo: Consistem em declarações, recomendações ou outros documentos de âmbito nacional ou internacional que sejam relevantes para a medicina geral e familiar. Dossier Conteúdo: O Dossier reúne artigos referentes a um tema comum. O objectivo do dossier é a divulgação de trabalhos de actualização científica e de temas de revisão elaborados por peritos. Os artigos do dossier serão solicitados pelos Editores da RPMGF ou por um perito designado pelo Conselho Editorial como elemento coordenador. Dimensão: Os artigos do dossier não deverão ultrapassar as 6.000 palavras, sendo admitido o número máximo de 8 ilustrações (quadros ou figuras) por artigo. Estrutura: Os artigos devem incluir Título, Resumo e duas a seis Palavras-chave em cada uma das línguas necessárias (ver acima). Não existe estrutura obrigatória do corpo de texto. Poderão ser incluídos Agradecimentos. O artigo deve incluir Referências Bibliográficas. Resumo: Não existe estrutura obrigatória. POEM Conteúdo: Nesta secção comentam-se POEMs (Patient-Oriented Evidence that Matters), aos quais é atribuído um nível de evidência de acordo com o Oxford Centre for Evidence Based Medicine.18Os conceitos relacionados com os POEMs já foram extensamente revistos.19,20 Dimensão: Os comentários não deverão ultrapassar as 1.000 palavras. Não haverá lugar a ilustrações. Estrutura: Os artigos devem incluir um Título apelativo em estilo jornalístico, a Referência Bibliográfica, a Questão Clínica, o Resumo do Estudo e o Comentário. O título nas restantes línguas necessárias (ver acima) será publicado apenas na edição online da RPMGF. Clube de Leitura Conteúdo: O objectivo da secção é proporcionar uma leitura comentada de artigos, livros ou outros textos procedentes de outras publicações científicas. O artigo ou publicação escolhida deve ser actual (editado nos últimos 3 meses) e relevante para a prática clínica da medicina geral e familiar. Dimensão: Não deverá ultrapassar as 1.300 palavras. Não haverá lugar a ilustrações. Estrutura: Os textos devem incluir um Título apelativo em estilo jornalístico, a(s) Citação(ões)do(s) artigo(s) que deram origem ao texto, o resumo do estudo (que manterá a estrutura do artigo original), o Comentário e as Referências Bibliográficas. No comentário, o autor deverá expor a sua opinião sobre a importância do artigo e apresentar alguns dados da sua experiência ou de outros estudos que apoiem ou não as conclusões do artigo comentado. O título nas restantes línguas necessárias (ver acima) será publicado apenas na edição online da RPMGF. Websaúde Conteúdo: Tem como objectivo a divulgação de sítios da Internet relevantes para a medicina geral e familiar. Existem recursos disponíveis para ajudar na avaliação crítica da informação de saúde disponibilizada na internet.21 Dimensão: O texto não deverá ultrapassar as 350 palavras. Haverá lugar a uma ilustração por cada sítio na internet referido até a um máximo de 3 ilustrações por texto. Estrutura: Deve incluir um Título e a Referência Bibliográfica ao sítio na internet. O corpo de texto deverá incluir informação relativa aos recursos disponíveis no sítio da internet, nomear a entidade responsável pelos conteúdos e deverá incluir uma descrição de como o autor utiliza o sítio na sua prática de médico de família. O título nas restantes línguas necessárias (ver acima) será publicado apenas na edição online da RPMGF. Síntese Tipo de artigo Estrutura resumo Estrutura corpo de texto Dimensão (palavras) Ilustrações Investigação original Objectivos, tipo de estudo, local, população, métodos, resultados e conclusões Título*, Resumo*, Palavraschave*, Introdução, Métodos, Resultados, Discussão, [Agradecimentos] e Referências Bibliográficas 8.000 ≤10 Relato de caso Introdução, Descrição do caso e Comentário Título*, Resumo*, Palavraschave*, Introdução, Descrição de caso, Comentário, [Agradecimentos] e Referências Bibliográficas 6.000 ≤8 Revisão Objectivos, Fontes de dados, Métodos de revisão, Resultados e Conclusões Título*, Resumo*, Palavraschave*, Introdução, Métodos, Resultados, Conclusões,[Agradecimentos] e Referências Bibliográficas 8.000 ≤10 Prática Não existe estrutura obrigatória Título*, Resumo*, Palavraschave*,[corpo de texto], [Agradecimentos] e Referências Bibliográficas 5.000 ≤4 Formação Não existe estrutura obrigatória Título*, Resumo*, Palavraschave*, [corpo de texto], [Agradecimentos] e Referências Bibliográficas 5.000 ≤6 Opinião e debate Não existe estrutura obrigatória Título*, Resumo*, Palavraschave*,[corpo de texto], [Agradecimentos] e Referências Bibliográficas 4.000 ≤4 Artigo breve Não existe estrutura obrigatória Título*, Resumo*, Palavraschave*,[corpo de texto], [Agradecimentos] e Referências Bibliográficas 3.000 ≤4 Carta ao director Sem resumo [corpo de texto] 750 ≤1 Editorial Sem resumo [corpo de texto] 1.200 ≤2 Dossier Não existe estrutura obrigatória Título*, Resumo*, Palavraschave*,[corpo de texto], [Agradecimentos] e Referências Bibliográficas 6.000 ≤8 POEM Sem resumo Título*, Referência Bibliográfica, Questão Clínica, Resumo do Estudo, Comentário 1.000 0 Clube de Leitura Sem resumo Título*, Citação, [corpo do texto de acordo com a estrutura do artigo original], Comentário, Referências Bibliográficas 1.300 0 WebSaúde Sem resumo Título*, Referência Bibliográfica, [corpo do texto], Comentário 350 ≤3 * Nas línguas necessárias (ver secção "Elementos comuns às diferentes tipologias de artigo"). Organização Formal dos Artigos Formatação dos ficheiros electrónicos submetidos Os artigos devem ser dactilografados em qualquer processador de texto e gravados num dos seguintes formatos: Microsoft Word, RTF ou Open Office. As páginas devem ser numeradas. Primeira página Deverá incluir apenas: 1. O título do artigo, que deverá ser conciso. 2. O nome do autor ou autores (devem usar-se apenas dois ou três nomes por autor). 3. O grau, título ou títulos profissionais e/ou académicos do autor ou autores. 4. O serviço, departamento ou instituição onde trabalha(m). Segunda página Deverá incluir apenas: 1. O nome, telefone/fax, endereço de correio electrónico e endereço postal do autor responsável pela correspondência com a revista acerca do manuscrito. 2. O nome, endereço de correio electrónico e endereço postal do autor a quem deve ser dirigida a correspondência sobre o artigo após a sua publicação na revista. Terceira página Deverá incluir apenas: 1. Título do artigo nas línguas necessárias. 2. Resumo do artigo nas línguas necessárias. O resumo deve respeitar as normas indicadas para o tipo de artigo em questão e tornar possível a compreensão do artigo sem que haja necessidade de o ler. 3. De duas a seis palavras-chave nas línguas necessárias usando, sempre que existirem, termos da lista de descritores médicos MeSH,5 dos descritores em ciências da saúde (DeCS) da BIREME6 ou dos descritores da PORBASE (Índice de Assuntos).7 4. Indicação da tipologia do artigo (a que secção da revista se destina). Páginas seguintes As páginas seguintes incluirão o texto do artigo, devendo cada uma das secções em que este se subdivida começar no início de uma página. Primeira página a seguir ao texto do artigo Deverá incluir o capítulo Agradecimentos, quando este exista. Primeira página a seguir aos Agradecimentos Deverá conter o início do capítulo Referências Bibliográficas. Primeira página a seguir a Referências bibliográficas Deverá conter a informação relativa aos conflitos de interesses dos autores e ao financiamento do estudo (de acordo com a informação prestada nos anexos I e II). Páginas seguintes Deverão incluir as ilustrações. Estas devem ser enviadas cada uma em sua folha com indicação do respectivo número (algarismo árabe ou numeração romana) e legenda. Os quadros, com numeração romana, deverão sempre incluir um título curto. Poderão incluir em rodapé notas explicativas consideradas necessárias e assinaladas utilizando os símbolos indicados nas normas de Vancouver.2,3 Gráficos, diagramas, gravuras e fotografias (figuras) deverão ser apresentados com qualidade que permita a sua reprodução directa e numerados com algarismos árabes. Não devem ser utilizados gráficos tridimensionais. As figuras em formato digital devem ser enviadas como ficheiros separados e não dentro do documento de texto. São aceites os formatos JPEG, TIF e EPS, preferencialmente com uma resolução de 300 pontos por polegada (dpi) ou superior. As figuras em suporte de papel ou filme (diapositivos) deverão ter boa qualidade e ser devidamente identificadas (algarismos árabes) com etiqueta autocolante no verso ou na margem. Dá-se preferência a imagens em formato digital, desde que essa opção não comprometa a qualidade das mesmas. No caso de se tratar de fotografias de pessoas ou de fotografias já publicadas, proceder de acordo com as normas de Vancouver.2,3 Normas de estilo O uso de abreviaturas e símbolos, bem como as unidades de medida, devem estar de acordo com as normas internacionalmente aceites.2,3 1. Devem-se usar maiúsculas apenas nas seguintes situações: a. no título e nas principais secções do trabalho; b. no início do subtítulo (caso exista); c. na primeira palavra de todos os períodos; d. nas palavras principais de capítulos, subcapítulos, secções e subsecções; e. nas palavras dos títulos das figuras e quadros; f. em nomes de escalas e instrumentos de medida; g. em substantivos determinados por numeral ou letra e, h. em nomes de cadeiras ou disciplinas académicas. 2. Usar sempre o nome farmacológico. Pode, se justificado, incluir-se o nome comercial em parênteses, após a primeira referência ao fármaco no texto. 3. Escrever por extenso algarismos menores que 10. As excepções são: quando se fazem comparações com números iguais ou superiores a 10, se utilizam unidades de medida, para representar funções matemáticas, quantidades fraccionais, percentagens e razões. Nunca iniciar uma frase com um algarismo. 4. Usar sempre algarismos para designar tempo, data, idade, amostra e população, tamanho, resultados, dosagens, percentagens, graus de temperatura, medidas métricas e pontos duma escala. 5. Por regra, não usar abreviaturas fora de parênteses. A excepção são as abreviaturas utilizadas pelos sistemas de medidas (por exemplo, kg). 6. Os acrónimos só devem ser utilizados se fazem parte da linguagem corrente (por exemplo, OMS) ou para designar uma sigla ou uma expressão técnica que vai ser utilizada repetidamente (por exemplo, DPOC). Neste caso, o seu uso deve ser apresentado entre parênteses, depois da expressão original, na primeira vez que é utilizado no texto. 7. Devem-se evitar estrangeirismos, sempre que possível. 8. Não usar sublinhados. 9. Usar negrito apenas em títulos. 10. Usar itálico apenas nas seguintes situações: referências bibliográficas, palavras estrangeiras e nomes técnicos das classificações científicas. 11. Os símbolos estatísticos (por exemplo, t, r, M, DP, p) devem ser escritos em itálico, com excepção dos símbolos em grego. 12. A indicação da casa decimal deve fazer-se através de uma vírgula e não de um ponto final. 13. No texto, os números decimais devem ser apresentados apenas com até duas casas e com arredondamento, a não ser em casos excepcionais em que tal se justifique. 14. Os operadores aritméticos e lógicos, tais como +, -, =, <, e >, levam espaço antes e depois. Referências bibliográficas As Referências Bibliográficas devem ser assinaladas no texto com algarismos árabes em elevado, pela ordem de primeira citação e incluídas neste capítulo, utilizando exactamente a mesma ordem de citação no texto. Os nomes das revistas devem ser abreviados de acordo com o estilo usado no Index Medicus. A Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar é referenciada usando a abreviatura Rev Port Clin Geral. O numeral da referência deverá ser colocado após a pontuação (ponto, vírgula, etc.). Exemplos: (...) como é o caso das listas de distribuição.5 Estudos mais recentes, efectuados por Di-Franza e colaboradores,7 mostram que as crianças se tornam dependentes da nicotina mais facilmente do que os adultos. Se após uma frase houver lugar à citação de mais do que uma referência estas deverão ser separadas por vírgulas excepto se forem sequenciais; nessa circunstância serão separadas por hífen. Exemplos: (...) sendo a prevalência maior nesse grupo etário;9,15,21 (...) comparativamente a esses estudos,6-9 (...) tabaco a menores de 18 anos e a de regulamentar a venda de tabaco através de máquinas automáticas.4, 7-9 As referências a documentação legal deverão ser concisas mas, ao mesmo tempo, completas, incluindo informação sobre o tipo de diploma e seu número e data, o local onde foi publicado e as páginas. Exemplo: Decreto-Lei n° 114/92, de 4 de Junho. «Diário da República - Série A. p. 2711. Submissão de Artigos à Apreciação Editorial Os documentos devem ser enviados por correio electrónico para: [email protected]. Se os ficheiros forem demasiado extensos para serem enviados por correio electrónico deverão ser enviados em suporte físico digital (CD-ROM ou outros) para: Director da Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar, Av. da República, 97-1º 1050-190 Lisboa. Os documentos a enviar incluem:  O original do artigo incluindo ilustrações, gravado em suporte electrónico (CD-ROM) ou em ficheiro(s) anexo(s) à mensagem de correio electrónico nos formatos Microsoft Word, RTF ou Open Office (texto, tabelas e diagramas) e JPEG, TIF ou EPS (ilustrações).  O formulário constante do Anexo 1 preenchido por cada um dos autores. Para além da cópia em formato electrónico, o original deste documento deverá ser sempre enviado por correio postal.  O formulário constante do Anexo 2 preenchido pelo autor correspondente.  Uma declaração de autorização assinada por cada pessoa mencionada nos agradecimentos (Anexo 3).  Tratando-se de um estudo original, a declaração de conduta ética (Anexo 4) preenchida pelo autor correspondente.  Tratando-se de um relato de caso, declaração de consentimento informado assinada pelo doente que motivou o relato de caso (Anexo 5).  Havendo fotografia de doente(s), declaração de consentimento informado assinada pelo doente fotografado (Anexo 5).  Cópias de quaisquer autorizações para reproduzir material já publicado, para utilizar figuras ou relatar informação pessoal sensível de pessoas identificáveis.  Lista de verificação anexa, devidamente preenchida (Anexo 6). Tratamento Editorial Os textos recebidos são identificados por um número comunicado aos autores, que deve ser referido em toda a correspondência com a revista. Será considerada como data de recebimento do artigo o dia de recebimento da versão electrónica ou o dia de chegada por correio postal, caso seja anterior. Após análise da tipologia do artigo, os textos são submetidos a um processo de validação administrativa. Os artigos que não obedeçam à organização científica e à organização formal expostas nestas normas não serão apresentadas ao Conselho Editorial. O processo de devolução será automático. Os textos que estejam de acordo com as normas serão distribuídos a um editor responsável. Esse editor fará uma apreciação sumária e apresentará o artigo em reunião do Conselho Editorial. Os artigos que não estejam relacionados com a missão da revista (o desenvolvimento da especialidade de medicina geral e familiar ou a melhoria dos cuidados de saúde primários) serão recusados. Os artigos que estejam de acordo com as normas e que se enquadrem na missão da revista entrarão num processo de revisão por pares. Aos revisores, será pedida a apreciação crítica de artigos submetidos para publicação. Essa avaliação incluirá as seguintes áreas: actualidade, fiabilidade científica, importância clínica e interesse para publicação do texto. De forma a garantir a isenção e imparcialidade na avaliação, os artigos serão enviados aos revisores sem a identificação dos respectivos autores e cada artigo será apreciado por dois ou mais revisores. Caso exista divergência de apreciação entre revisores, os editores poderão convidar um terceiro revisor. A decisão final sobre a publicação será tomada pelos editores com base nos pareceres dos revisores. As diferentes apreciações dos revisores serão sintetizadas pelo editor responsável e comunicadas aos autores. Os autores não terão conhecimento da identidade ou afiliação dos revisores ou do editor responsável. A decisão de publicação pode ser no sentido da recusa, da publicação sem alterações ou da publicação após modificações. Neste último grupo, os artigos, após a realização das modificações propostas, serão reapreciados pelos revisores originais do artigo. Desta reapreciação resultará uma apreciação final por parte do editor responsável e a decisão de recusa ou de publicação sem alterações. Os autores de artigos aprovados para publicação serão informados da data provável de publicação. Referências Bibliográficas 1. Conselho Editorial da Revista Portuguesa de Clínica Geral. Normas para apresentação de artigos à Revista Portuguesa de Clínica Geral. Rev Port Clin Geral 2009; 25: 130-144. 2. Comissão Internacional de Editores de Revistas Médicas. Requisitos uniformes para manuscritos submetidos a revistas biomédicas: escrever e editar para publicação biomédica. Montenegro M, tradutor, Sousa JC, tradutor. Rev Port Clin Geral 2007;23:778-98. 3. International Committee of Medical Journal Editors [página na Internet]. Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Writing and Editing for Biomedical Publication [acedido em 20/05/2010]. Disponível em: http://www.icmje.org 4. The EQUATOR Network. Enhancing the Quality and Transparency of Health Research [página na Internet]. Oxford: Minervation Ltd; [acedido em 20/05/2010]. Disponível em:http://www.equator-network.org/ 5. US National Library Medicine. Medical Subject Headings[página na Internet]. Bethesda: National Library Medicine; [actualizado em 2008/12/18; acedido em 20/05/2010]. Disponível em: http://www.nlm.nih.gov/mesh/ 6. BIREME. Descritores em ciências da saúde (DeCS) [página na Internet]. São Paulo:Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde; [acedido em 20/05/2010]. Disponível em: http://decs.bvs.br/ 7. Biblioteca Nacional. Porbase - Base Nacional de Dados Bibiográficos [página na Internet]. Lisboa: Biblioteca Nacional; [actualizado em 27/06/2007; acedido em 20/05/2010]. Disponível em: http://www.porbase.org/projectos/terminologias-clip.html 8. Patrias, K. Citing medicine: the NLM style guide for authors, editors, and publishers [Internet]. 2nd ed. Wendling, DL, technical editor. Bethesda (MD): National Library of Medicine (US); 2007 [actualizado em 21/10/2009; acedido em 20/05/2010]. Disponível em:http://www.nlm. nih.gov/citingmedicine 9. von Elm E, Altman DG, Egger M, Pocock SJ, Gøtzsche PC,Vandenbroucke JP; STROBE Initiative. The Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) statement: guidelines for reporting observational studies. J Clin Epidemiol. 2008 Apr;61(4):344-9. 10. Schulz KF, Altman DG, Moher D, for the CONSORT Group. CONSORT 2010 Statement: updated guidelines for reporting parallel group randomised trials. BMJ 2010;340: c332-c332 11. Bossuyt PM, Reitsma JB, Bruns DE, Gatsonis CA,Glasziou PP,Irwig LM, Lijmer JG, Moher D, Rennie D, de Vet HCW, the STARD Group.Towards Complete and Accurate Reporting of Studies of Diagnostic Accuracy: The STARD Initiative. Clinical Chemistry 2003;49:1-6. 12. Tong A, Sainsbury P, Craig J. Consolidated criteria for reporting qualitative research (COREQ): a 32-item checklist for interviews and focus groups. Int J Qual Health Care 2007 Dec;19(6):349-57. 13. Davidoff F, Batalden P, Stevens D, Ogrinc G, Mooney S. Publication Guidelines for Quality Improvement Studies in Health Care: Evolution of the SQUIRE Project. J Gen Intern Med 2008 Oct 2. 14. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, The PRISMA Group. Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses: The PRISMA Statement. Clin Epidemiol 2009; 62(10):1006-12. 15. Stroup DF, Berlin JA, Morton SC, Olkin I,Williamson GD, Rennie D, Moher D, Becker BJ, Sipe TA,Thacker SB, the Meta-analysis Of Observational Studies in Epidemiology Group. Meta-analysis Of Observational Studies in Epidemiology: A proposal for reporting. JAMA 2000;283:2008-12. 16. Riley RD, Lambert PC, bo-Zaid G. Meta-analysis of individual participant data: rationale, conduct, and reporting. BMJ 2010;340:c221 17. Siwek J, Gourlay ML, Slawson DC, Shaughnessy AF. How to write an evidencebased clinical review article. Am Fam Physician. 2002 Jan 15;65(2):251-8. 18. Phillips B, Ball C, Sackett D, Badenoch D, Straus S, Haynes B, Dawes M, Howick J. Levels of Evidence [página na Internet]. Oxford: Centre for Evidence-based Medicine; [actualizado em Março 2009; acedido em 20/05/2010]. Disponível em: http://www.cebm.net/?o=1025 19. Sanchez JP. Simplesmente POEMs. Rev Port Clin Geral 2005 Nov-Dez; 21(6): 631-4. 20. Mateus M, Sanchez JP. POEMs: glossário e níveis de evidência. Rev Port Clin Geral 2006;22:400-4. 21. Charnock D, editor. The DISCERN handbook - Quality criteria for consumer health information on treatment choices. 1st Ed. Oxford: Raddcliffe Medical Press Ltd; 1998. Condições para Submissão Como parte do processo de submissão, os autores são obrigados a verificar a conformidade da submissão em relação a todos os itens listados a seguir. As submissões que não estiverem de acordo com as normas serão devolvidas aos autores. 1. A contribuição é original e inédita e não se encontra sob revisão ou para publicação por outra revista. Caso contrário, deve-se justificar em "Comentários ao Editor". 2. Os ficheiros para submissão encontram-se em formato Microsoft Word, OpenOffice ou RTF (desde que não ultrapassem 2MB) 3. URLs para as referências foram fornecidas quando disponíveis. 4. O texto segue os padrões de estilo e requisitos bibliográficos descritos em Instruções para Autores, na secção Sobre a Revista. 5. Formulário para os autores. Anexo I 6. Formulário para os autores. Anexo II 7. Autorização para menção nos agradecimentos. Anexo III 8. Formulário de declaração de conduta ética. Anexo IV 9. Declaração de consentimento informado. Anexo V 10. Lista de verificação para submeter para publicação na revista portuguesa de medicina geral e familiar.Anexo VI 11. Normas para apresentação de artigos à Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar. Anexo VII Declaração de Direito Autoral Os autores concedem à RPMGF o direito exclusivo de publicar e distribuir em suporte físico, electrónico, por meio de radiodifusão ou em outros suportes que venham a existir o conteúdo do manuscrito identificado nesta declaração. Concedem ainda à RPMGF o direito a utilizar e explorar o presente manuscrito, nomeadamente para ceder, vender ou licenciar o seu conteúdo. Esta autorização é permanente e vigora a partir do momento em que o manuscrito é submetido, tem a duração máxima permitida pela legislação portuguesa ou internacional aplicável e é de âmbito mundial. Os autores declaram ainda que esta cedência é feita a título gratuito. Caso a RPMGF comunique aos autores que decidiu não publicar o seu manuscrito, a cedência exclusiva de direitos cessa de imediato. Os autores autorizam a RPMGF (ou uma entidade por esta designada) a actuar em seu nome quando esta considerar que existe violação dos direitos de autor. Os autores têm direito a:  Reproduzir um número razoável de cópias do seu trabalho em suporte físico ou digital para uso pessoal, profissional ou para ensino, mas não para uso comercial (incluindo venda do direito a aceder ao artigo).  Colocar no seu sítio da internet ou da sua instituição uma cópia exacta em formato electrónico do artigo publicado pela RPMGF, desde que seja feita referência à sua publicação na RPMGF e o seu conteúdo (incluindo símbolos que identifiquem a RPMGF) não seja alterado.  Publicar em livro de que sejam autores ou editores o conteúdo total ou parcial do manuscrito, desde que seja feita referência à sua publicação na RPMGF.  Receber, até cinco anos após a publicação, 10% do valor pago por uma entidade terceira à RPMGF pela reprodução em separado do seu artigo, quando esse valor for superior a 1.500 euros. Os autores aceitam que, em caso de conflito, a resolução deste acordo será feita em Portugal e de acordo com a legislação portuguesa aplicável. Política de Privacidade A Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar detém o direito exclusivo de publicar, distribuir, ceder, vender ou licenciar em suporte físico, electrónico, por meio de radiodifusão ou em outros suportes que venham a existir todos os conteúdos publicados. É proibida a reprodução, mesmo parcial, de artigos e ilustrações sem prévia autorização da Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar. Exceptua-se a citação ou transcrição de pequenos excertos, desde que se faça menção da fonte. Os nomes e endereços fornecidos nesta revista serão usados exclusivamente para os serviços prestados por esta publicação, não sendo disponibilizados para outras finalidades ou a terceiros. http://www.rpmgf.pt/ojs/index.php?journal=rpmgf&page=about&op=submi ssions#authorGuidelines