O caos emocional do corpo: estudo das emoções primárias, alexitimia e dificuldades na regulação emocional nas perturbações do comportamento alimentar

UNIVERSIDADE DO PORTO FACULDADE DE PSICOLOGIA E DE CIÊNCIAS DA EDUCAÇÃO O CAOS EMOCIONAL DO CORPO Estudo das Emoções Primárias, Alexitimia e Dificuldades na Regulação Emocional nas Perturbações do Comportamento Alimentar Dissertação de Tese de Mestrado Integrado em Psicologia Clínica e da Saúde apresentada à Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação da Universidade do Porto, pela aluna Joana Sofia Pereira Ribeiro, sob orientação da Professora Doutora Sandra Torres. PORTO - 2009 Resumo As perturbações do comportamento alimentar (PCA), nomeadamente a anorexia nervosa e a bulimia nervosa, têm adquirido taxas de prevalência cada vez mais elevadas, nomeadamente na população feminina e jovem adulta. Apesar de as manifestações mais visíveis destas perturbações abrangerem a dimensão comportamental, diversos estudos têmlhes atribuído dificuldades significativas no funcionamento afectivo, nomeadamente na regulação dos afectos. Assim, o objectivo geral desta investigação foi o de aprofundar o estudo da área emocional nas perturbações do comportamento alimentar. A um nível específico, visou-se: 1) analisar a frequência com que os indivíduos com perturbações do comportamento alimentar sentem as emoções primárias no dia-a-dia; 2) comparar a alexitimia, as dificuldades na regulação emocional e a depressão entre indivíduos com PCA e indivíduos do grupo de controle; 3) analisar a relação entre a alexitimia, as dificuldades na regulação emocional e a depressão. Neste estudo participaram dois grupos, com participantes do género feminino, entre os 14 e os 40 anos. O grupo clínico foi composto por 38 indivíduos com anorexia nervosa e bulimia nervosa, de acordo com os critérios do DSM-IV (grupo PCA) e outro foi constituído por 38 indivíduos saudáveis (grupo de controle). Ambos os grupos foram avaliados quanto à frequência com que sentem as emoções primárias, às dificuldades na regulação emocional, à alexitimia e à depressão. Os resultados obtidos indicam que, na frequência de emoções sentidas, no grupo PCA existe uma predominância de emoções negativas, ao contrário do grupo de controle, em que predominam as emoções positivas. Entre os grupos existem diferenças estatisticamente significativas quanto à alexitimia, dificuldades na regulação emocional e depressão, tendo o grupo PCA apresentado sempre valores superiores aos do grupo de controle. Em ambos os grupos verificou-se a existência de uma relação significativa entre a alexitimia, as dificuldades na regulação emocional e a depressão; todas as dificuldades na regulação emocional se sobressaíram como sendo mais acentuadas nas PCA. Os resultados encontrados vão ao encontro da teoria revista e reforçam a necessidade de se orientar a intervenção psicológica para a área emocional. II Abstract The eating disorders, specifically anorexia nervosa and bulimia nervosa, have gained prevalence rates ever higher, particularly among women and young adulthood. Although the most visible manifestations of these disorders cover the behavioral dimension, several studies have assigned significant difficulties in emotional functioning, including the regulation of emotion. Thus, the overall objective of this research was to deepen the study of the emotional disturbances in eating disorders. At a specific level, it was aimed to: 1) examine the frequency with which individuals with eating disorders feel the primary emotions in the day-to-day, 2) comparing alexithymia, difficulties in emotional regulation and depression among individuals with eating disorders and individuals in the control group, 3) examine the relationship between alexithymia, difficulties in emotional regulation and depression. In this study there were two groups present, with female participants between 14 and 40 years. The clinical group comprised 38 individuals with anorexia nervosa and bulimia nervosa, according to the DSM-IV diagnose criterions (eating disorders group) and another consisted of 38 healthy subjects (control group). Both groups were evaluated for the frequency with which they feel primary emotions, difficulties in emotional regulation, alexithymia and depression. The results indicate that in the frequency of emotions experienced in the eating disorders group there is a predominance of negative emotions, unlike the control group, where there are predominantly positive emotions. It was observed, among the groups, statistically significant differences as to alexithymia, difficulties in emotional regulation and depression, and the eating disorders group presented always higher values than the control group. In both groups it was found that there was a significant relationship between alexithymia, difficulties in emotional regulation and depression; all of the difficulties in emotional regulation stand out as being more pronounced in the eating disorders. The results are in line with the revised theory and reinforce the need to direct psychological intervention for the emotional area. III Résumé Les troubles de l'alimentation, spécifiquement l'anorexie nerveuse et la boulimie, ont gagné les taux de prévalence toujours plus élevées, particulièrement chez les femmes et les jeunes adultes. Bien que les manifestations les plus visibles de ces troubles couvertes la dimension comportementale, plusieurs études ont affecté d'importantes difficultés dans le fonctionnement affectif y la réglementation de l'émotion. Ainsi, l'objectif général de cette recherche était d'approfondir l'étude des troubles émotionnels dans le comportement alimentaire. À un niveau spécifique, visant à: 1) examiner la fréquence avec laquelle des individus qui souffre de troubles alimentaires ressent les émotions primaires de la journée à jour, 2) comparer l'alexithymie, des difficultés dans la régulation émotionnelle et la dépression chez les personnes présentant troubles de l'alimentation et des individus dans le groupe contrôle, 3) examiner la relation entre l'alexithymie, les difficultés de la régulation émotionnelle et la dépression. Dans cette étude existent deux groupes, avec les participants au féminin entre 14 et 40 ans. Le groupe de troubles de l'alimentation ont inclus 38 personnes souffrant d'anorexie nerveuse et de la boulimie, selon le DSM-IV critères de diagnostique (troubles de l'alimentation groupe) et une autre se composait de 38 sujets sains (groupe témoin). Les deux groupes ont été évalués pour la fréquence avec laquelle ils se sentent les émotions primaires, les difficultés de la régulation affective, l’alexithymie et la dépression. Les résultats indiquent que la fréquence des émotions ressenties dans le groupe de troubles de l'alimentation, il y a une prédominance des émotions négatives, contrairement au groupe témoin, où les émotions étaient majoritairement positives. Parmi les groupes il y a des différences statistiquement significatives quant à l'alexithymie, les difficultés dans la régulation émotionnelle et la dépression, et le groupe de troubles de l'alimentation a toujours présenté des valeurs plus élevées que le groupe témoin. Dans les deux groupes, on a constaté qu'il y avait une relation significative entre l'alexithymie, les difficultés de la régulation émotionnelle et la dépression; toutes les difficultés dans la régulation des émotions ressortent comme étant plus marquée dans le gruope de troubles de l'alimentation. Les résultats sont en ligne avec la théorie révisée et renforcent la nécessité d'orienter l'intervention psychologique pour le domaine affectif. IV Agradecimentos Em primeiro lugar dedico esta tese e tudo o que sempre alcancei aos meus pais, pela paciência, pela ajuda em “situações de crise”, pelas revisões ortográficas humorísticas mas sobretudo pelo apoio incondicional, pelo amor e por fazerem de mim quem eu sou. À minha orientadora de mestrado, Dra. Sandra Torres, pelas horas de reuniões, pela disponibilidade constante, pelo apoio e pela boa-disposição, tornando a realização desta tese um objectivo cumprido. A toda a minha família e madrinha, pelo encorajamento em ir mais além e pela união que nos traz a estabilidade emocional. Aos meus amigos, psicólogos e não-psicólogos, porque são uma parte essencial de mim e com quem sempre posso contar, na alegria e na tristeza, na saúde e na doença. Por último, e porque estes se realçam mais, ao meu avô, porque tudo isto é para ti, estejas onde estiveres, e a recordação do teu sorriso é uma lembrança constante. V Abreviaturas AN Anorexia Nervosa BN Bulimia Nervosa DERS Escala de Dificuldades na Regulação Emocional DSM-IV Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition PCA Perturbações do Comportamento Alimentar QAE-AN Questionário de Avaliação das Emoções para a Anorexia Nervosa SDS Escala de Auto-Avaliação da Depressão de Zung TAS-20 Escala de Alexitimia de Toronto de 20 Itens VI Índice Geral II Resumo III Abstract IV Résumé V Agradecimentos VI Índice de Abreviaturas 1 Índice Geral 3 Índice de Quadros 4 Enquadramento Teórico 4 1. Perturbações do Comportamento Alimentar 4 1.1. Anorexia Nervosa 6 1.2. Bulimia Nervosa 8 1.3. Etiologia das Perturbações do Comportamento Alimentar 11 2. Emoções e Perturbações do Comportamento Alimentar 13 2.1. Regulação Emocional nas Perturbações do Comportamento Alimentar 15 2.2. Alexitimia nas Perturbações do Comportamento Alimentar 19 3. Depressão nas Perturbações do Comportamento Alimentar 22 Pertinência do Estudo e Objectivos 24 Método 24 4. Participantes 24 5. Material 25 5.1. Escala de Alexitimia de Toronto de 20 itens (TAS-20) 26 5.2. Escala de Dificuldades na Regulação Emocional (DERS) 27 5.3. Escala de Auto-Avaliação da Depressão de Zung (SDS) 1 27 5.4. Questionário de Avaliação das Emoções para a Anorexia Nervosa (QAE-AN) 28 6. Procedimento 30 Resultados 30 7. Resultados dos instrumentos nas amostras 30 7.1. Comparação entre grupos relativamente às emoções primárias, alexitimia, dificuldades na regulação emocional e depressão 30 7.1.1. Emoções Primárias 31 7.1.2. Alexitimia 32 7.1.3. Dificuldades na Regulação Emocional 33 7.1.4. Depressão 33 7.2. Relação entre alexitimia, dificuldades na regulação emocional e depressão 38 Discussão 43 Conclusão Geral 45 Referências Bibliográficas 51 Anexos Anexo A – Parecer de aprovação da Comissão de Ética do Hospital de São João Anexo B – Consentimento Informado Anexo C – Questionário de Avaliação das Emoções para a Anorexia Nervosa (QAE-AN) Anexo D - Escala de Alexitimia de Toronto de 20 itens (TAS-20) Anexo E – Escala de Dificuldades na Regulação Emocional (DERS) Anexo F – Escala de Auto-Avaliação de Depressão de Zung (SDS) 2 Índice de Quadros Resultados Tabela 1.1: Comparação das emoções primárias do QAE-AN entre o grupo PCA e o grupo de controle. Tabela 1.2: Comparação da TAS-20 e seus factores entre o grupo PCA e o grupo de controle. Tabela 1.3: Comparação da DERS e seus factores entre o grupo PCA e o grupo de controle. Tabela 1.4: Correlação entre a TAS-20, DERS e ZUNG no grupo PCA. Tabela 1.5: Correlação entre a TAS-20, DERS e ZUNG no grupo de controle. 3 recurso à ingestão compulsiva e aos comportamentos compensatórios funcionaria como uma estratégia de coping para lidar com a situação (Wonderlich et al., 1996). Outras situações como mudanças na família e na escola, dificuldades marcadas de integração no grupo de pares, rupturas afectivas, doenças físicas do próprio ou de familiares, determinam um percurso individual por vezes marcado por dificuldades relacionais, que podem contribuir para a vulnerabilidade já referida. A adolescência fornece, na maioria dos casos, o contexto psicossocial onde vai emergir a AN (Sampaio et al., 1999). Os factores familiares foram apontados como importantes para a génese e/ou manutenção dos quadros de PCA. Minuchin foi o primeiro a defender a existência de alterações da dinâmica das famílias que seriam específicas das doenças psicossomáticas, particularmente das PCA (ib id). Estas famílias são caracterizadas pela confusão relacional entre os membros da família, entre indivíduos e entre gerações; pela proximidade excessiva ou pela intensidade desproporcionada das interacções; pela superprotecção; pela rigidez ou pela falta de adaptabilidade, tanto no interior do universo familiar como no mundo externo; pela incapacidade de fazer face às crises e pela intolerância aos conflitos, optando pelo desvio e a sua não resolução (Apfeldorfer, 1997). As mães de crianças com PCA tendem a ser mulheres frágeis, ansiosas, insatisfeitas, desvalorizadas e tendencialmente depressivas (estudos indicam que 75% das mães de anoréxicas tiveram uma depressão) (ib id). A este nível Steiger et al. (1996 cit in Bachar et al., 2008) encontrou correspondências entre os traços psicopatológicos de jovens com PCA e os seus pais. Estas mães são mais alexitímicas do que as mães de pessoas não-doentes, ou seja, são menos capazes de diferenciar as emoções e a alexitimia seria não só um problema individual, mas o sintoma de uma família que tem dificuldade em verbalizar experiências emocionais; este bloqueamento de emoções visava evitar os conflitos e manter o mito da harmonia familiar . Segundo Polivy e Herman (2002), os problemas de identidade e controle pessoal são também centrais nas perturbações do comportamento alimentar porém, para a emergência da perturbação, são necessários outros factores de risco individuais como défice de autoestima, características específicas da personalidade, experiências interpessoais, factores de stress da história de vida, aspectos cognitivos, influências biológicas, humor depressivo e irritabilidade, entre outros. A nível da personalidade, traços como obsessividade, 10 perfeccionismo, passividade e introversão são comuns em pacientes com AN, enquanto que a BN apresenta características como sociabilidade, comportamento gregário, comportamentos de risco e impulsividade (Morgan et al., 2002). Surge, também, uma influência de cariz sócio-cultural, nomeadamente a nível da pressão social para a magreza e da idealização de formas corporais. O sujeito internaliza este ideal levando à insatisfação corporal, ao comportamento orientado para a perda de peso e à eventual ocorrência de sintomatologia referente a uma PCA (Polivy & Herman, 2002), desenvolvendo-se assim uma disciplina corporal auto-destrutiva (Chan & Ma, 2002). Quando confrontados com as causas da AN, a perspectiva dos indivíduos varia de acordo com a fase da doença em que se encontram, sendo que, numa fase inicial, tendem a auto-responsabilizarem-se pela doença, associando-a a elevados níveis de perfeccionismo e de exigência pessoal. Numa fase final, existe uma maior tendência em atribuir a doença a factores familiares como a dificuldade em expressar emoções na família, a pressão sentida para a obtenção de resultados escolares elevados e a atribuição de uma responsabilidade excessiva (Nilsson et al., 2007). Os múltiplos factores indicados são importantes mas provavelmente não suficientes para a génese das PCA, sendo que cada um deles, isoladamente, pode não constituir risco real. À medida que o desenvolvimento individual se processa, contudo, a vulnerabilidade pode fixar-se, até que um ou vários factores precipitantes catalize a transformação do risco em perturbação (Sampaio et al., 1999). 2. Emoções e Perturbações do Comportamento Alimentar A emoção, concebida como uma motivação para a cognição e para o comportamento, é considerada um fenómeno psico-fisiológico que organiza o comportamento em maneiras eficientes de adaptação às exigências dinâmicas do ambiente (Primi, 2003). A definição de emoção faz referência a uma componente expressiva/motora mas também inclui a componente experiencial, uma vez que as alterações no sistema nervoso que conduzem à vivência das emoções são desencadeadas por acontecimentos externos ou internos (Izard, 1991 cit in Torres & Guerra, 2003). 11 Um primeiro aspecto importante é o carácter funcional e adaptativo das emoções. As emoções são um conjunto organizado de reacções programadas no cérebro para enfrentar situações-problema que ameaçam a sobrevivência do organismo. Um segundo aspecto é que os diferentes tipos de emoções estão associados a diferentes padrões ligados à sobrevivência, sendo que as reacções criadas por estas estão relacionadas com as situações específicas que ocorrem. Um terceiro aspecto é que uma parte do processamento da emoção, basicamente o processamento inicial, ocorre em estruturas mais primitivas do cérebro e de maneira automática e inconsciente. Neste sistema há uma unidade de avaliação que é sensível às mudanças ambientais ligadas aos aspectos fundamentais da sobrevivência. Se algo for percepcionado, esta unidade cria um conjunto de reacções emocionais; a partir daí tomamos consciência de que algo importante ocorreu e através dos processos cognitivos superiores procuramos entender melhor a situação e moldar a resposta (ib id). Em síntese, considera-se que as emoções exercem uma influência marcante na vivência do ser humano, influenciando vários aspectos do funcionamento biológico, psicológico e social. Vários autores sugerem a definição de emoções primárias e secundárias. As emoções primárias seriam uma resposta automatizada do sistema biológico, associadas à carga genética do ser em questão, ou seja não são adquiridas pelo indivíduo como resultado de interacção com o ambiente. Estamos programados para reagir emocionalmente de modo pré-organizado quando certo conjunto de estímulos, do mundo ou do nosso corpo, é detectado em conjunto ou individualmente (Tomaz & Giugliano, 1997; Pietrocola & Pinheiro, 2000) Existem no entanto, também, emoções do tipo secundário, que não se constituem em reacções inatas, mas originadas de sentimentos anteriormente constituídos. Seriam aprendidas e envolveriam categorizações de representações de estímulos, associadas a respostas passadas (ib id). 12 2.1. Regulação Emocional nas Perturbações do Comportamento Alimentar Thompson (1994 cit in Martins, 2007) considera que a regulação emocional consiste num conjunto de processos intrínsecos e extrínsecos responsáveis pela monitorização, avaliação e modificação da resposta emocional; é o processo segundo o qual os sujeitos influenciam a forma de experienciar e expressar as suas emoções (Gross & Muñoz, 1995 cit in Taylor, Bagby & Parker, 1997). Embora a distinção entre emoção e regulação emocional não seja consensual, Cicchetti, Ganiban, e Barnet (1991 cit in Martins, 2007), consideram que ambos são processos adaptativos, mas enquanto que a emoção tem como função o acesso aos estados internos (pelo próprio e, devido à sua função expressiva, pelos outros), o dar significado à situação e o mobilizar o indivíduo para a acção, a regulação emocional tem como função reorganizar o organismo no sentido de alterar o seu estado actual, de forma que a activação emocional (emoção) seja canalizada e/ou controlada permitindo o funcionamento do indivíduo de forma adaptativa. De uma forma global, diferentes autores concordam com a afirmação de que a regulação emocional adaptativa não diz respeito à supremacia das emoções positivas e supressão das emoções negativas, mas antes envolve a capacidade de experienciar emoções genuínas, positivas e negativas, e utilizar mecanismos regulatórios adequados, permitindo assim, manter o seu comportamento organizado na interacção com o meio (Sroufe, 1996, Cicchetti et al., 1991, Bridges et al., 2004 cit in Martins, 2007). Por oposição, a desregulação emocional corresponde a um conjunto de estratégias que, utilizadas de forma continuada e de forma não flexível, não favorecem a adaptação do indivíduo; é padrão regulatório que tem um impacto negativo noutros sistemas comportamentais impedindo, a variados graus, a manutenção dos objectivos pessoais, da interacção com o ambiente ou da sua integridade e bem-estar emocional (Dodge & Garber, 1991 cit in Martins, 2007). Diversos estudos têm apontado como causa da PCA a presença de perturbações emocionais, sendo sugerido que as PCA e as perturbações do humor possuem factores causais comuns (Doll et al., 2005). Como foi referido anterior em pontos anteriores, Bruch (1962) já considerava que estes indivíduos apresentam, a nível emocional, uma deficiência 13 na identificação e descrição de estados e respostas afectivas. Assim, as PCA parecem estar relacionadas não só com o comportamento alimentar e imagem corporal, mas também com dificuldades significativas no funcionamento afectivo (Gilboa-Schechtman et. al, 2006). Actualmente estima-se que os problemas comportamentais dos indivíduos com AN e BN em relação à comida sejam consequência da incapacidade de controlar emoções através de processos físicos e representam uma forma de lidar com afectos negativos, como ansiedade e depressão (Taylor, 1997; Van Vreckem & Vandereycken, 1995 cit in Bydlowski et al., 2005). A perturbação traduz-se numa tentativa de alcançar um equilíbrio emocional e numa compensação da baixa auto-estima e dos sentimentos de inferioridade e insegurança (Gerlinghoff & Backmund, 1997). Estas dificuldades na regulação emocional têm sido também associadas à BN, sendo os ciclos de ingestão compulsiva e de comportamentos purgativos formas de regulação do humor negativo, diminuindo a consciencialização de estados cognitivos e psicológicos dolorosos (Taylor, 1997; Stice et al., 1998, Everill et al., 1995 cit in Gilboa-Schechtman et. al, 2006). Na AN o exercício excessivo e a restrição alimentar tendem a surgir igualmente como formas de regular os estados afectivos disfóricos (Taylor, 1997; Peñas-Lledó et al., 2002 cit in Gilboa-Schechtman et. al, 2006), nomeadamente a regulação do sentimento de falta de controlo e de emoções negativas adjuntas (Rezek & Leary, 1991 cit in GilboaSchechtman et. al, 2006). Para Bruch (1985 cit in Becker-Stoll & Gerlinghoff, 2004) tanto a AN como a BN apresentam a mesma estrutura de regulação emocional desadaptada, usando o comer ou não-comer, para regular os seus sentimentos negativos, deslocando o foco de atenção para o peso corporal e nutrição. Inerente a esta desregulação emocional, frequentemente os pacientes descrevem extrema confusão sobre os seus estados internos ou aparentam estar desprovidos de pensamentos e sentimentos que reflictam as suas experiências pessoais. Este fenómeno tem sido designado como alexitimia e varia na sua severidade, sendo uma perturbação bastante comum na PCA (Garfinkel & Garner, 1982) e funcionando, também, como factor de vulnerabilidade para a ocorrência da mesma (Troop, Schmidt & Treasure, 1995). Alguns estudos defendem que a desregulação emocional e a alexitimia não são apenas traços da personalidade mas o resultado da história individual do sujeito, da sua 14 aprendizagem em como lidar com emoções, especialmente os estados emocionais negativos. Outros autores consideram que, segundo a teoria da vinculação, a regulação emocional é aprendida no contexto das interacções com as figuras de vinculação, que leva à aprendizagem de diversas formas de regulação (Becker-Stoll & Gerlinghoff, 2004). 2.2. Alexitimia nas Perturbações do Comportamento Alimentar A alexitimia indica uma perturbação específica no funcionamento psíquico de um indivíduo, manifestando-se, principalmente, no seu estilo de pensamento e de comunicação, caracterizado por uma acentuada diminuição ou mesmo ausência de pensamento simbólico. A alexitimia consiste, principalmente, na incapacidade em identificar e descrever sentimentos (em si e nos outros), a incapacidade em diferenciar sentimentos de sensações corporais ( Bydlowski et al., 2005; Wheeler, Greiner & Boulton, 2005) a dificuldade em distinguir entre diferentes géneros de afectos, a escassez ou ausência de fantasias, a preocupação com os acontecimentos externos, mais do que com as experiências internas (designado de “pensamento orientado para o exterior”), a apresentação de modos rígidos e formais, na expressão corporal, e a possibilidade da ocorrência de breves mas violentas explosões do comportamento afectivo (sem que o sujeito mostre conhecer ou possa explicar o afecto envolvido) (Nemiah & Sifneos, 1970 cit in Troop, Schmidt & Treasure, 1995; Bagby & Taylor, 1997). Em indivíduos alexitímicos está presente uma incapacidade para associar as suas próprias imagens, fantasias e pensamentos com estados emocionais específicos. A falta de capacidade para captar e tornar consciente a experiência emocional em si é acompanhada de uma dificuldade na compreensão dos estados emocionais e desejos das outras pessoas, sendo a relação estabelecida com estes, pragmática e desprovida de empatia (Bydlowski et al., 2005); as relações interpessoais são, regra geral, pobres, com tendência à dependência extrema ou ao isolamento (Taylor, 1987 cit in Bagby & Taylor, 1997). Diversos estudos apontam também a incapacidade de fantasiar sendo que, segundo Bagby et al. (1991 cit in Bagby & Taylor, 1997), quando as fantasias ocorrem tendem a 15 caracterizar-se pela culpabilidade e pelas fantasias disfóricas, mais do que por fantasias construtivas e agradáveis; a isto acresce a escassez e pobreza da vida onírica. Os indivíduos alexítimicos aparentam serem bem adaptados e mostram um alto grau de conformidade social mas desde a infância desenvolvem uma adaptação mecânica às exigências da realidade externa e o seu funcionamento emocional e vida psíquica interior disfuncionais são por vezes evidenciados pela rigidez e inércia da postura, pela falta de movimentos da expressão facial e gestual e pela falta de carácter emocional do discurso (Nemiah et al., 1976; Sifneos, 1988 cit in Fonte, 1993). A alexitimia é considerada actualmente um factor de risco para o desenvolvimento de várias perturbações clínicas. No que concerne às PCA, embora não se possa afirmar que a alexitimia esteja directamente relacionada com o desejo de emagrecer, existe evidência empírica de que este tipo de doentes apresenta com frequência um quadro alexitímico (Beales & Dolton, 2000, Laquatra & Clopton, 1994, Smith et al., 1997, Taylor et al., 1996 cit in Torres & Guerra, 2003; Troop, Schmidt & Treasure, 1995). Estudos de Nemiah e Sifneos (1970 cit in Fonte, 1993; Bydlowski et al., 2005; Wheeler, Greiner & Boulton, 2005) observaram, em doentes psicossomáticos, uma marcada dificuldade em expressar verbalmente ou em descrever os seus sentimentos e uma ausência ou diminuição de fantasias; estes doentes utilizavam expressões simples e não descritivas para caracterizar os seus estados afectivos (ex.: “triste” ou “feliz”) mas eram incapazes de uma elaboração mais detalhada, surgindo o termo de alexitimia – “sem palavras para as emoções”-, para designar esta deficiência das funções afectivas e simbólicas. Diversos estudos têm discutido a dimensão contínua ou variável da alexitimia: se esta é uma característica estável, um traço da personalidade ou uma característica situacional-dependente, uma forma de estado da pessoa. Nemiah (cit. in Fonte, 1993) define a alexitimia como uma característica permanente do funcionamento mental e dependente de alterações estruturais e funcionais ao nível do cérebro; Taylor et al. (1997) defendem que a alexitimia é uma dimensão estável da personalidade, referida a um défice na capacidade de diferenciação e representação das emoções. Diferentemente, outros estudos defendem a alexitimia como um traço de personalidade, após observarem que sujeitos com perturbações ansiosas ou depressivas, após receberem tratamento psiquiátrico, demonstravam reduções 16 significativas na sintomatologia ansiosa e/ou depressiva, mas não ocorria uma mudança significativa no score de alexitimia (Salminen et al., 1994, Chiaie, 1994 cit in Parker & Taylor, 1997). Actualmente considera-se que a alexitimia pode ser reactiva e secundária, ocorrendo após determinados traumas ou restrições ao desenvolvimento; didáctica e interaccional, como uma forma específica de comunicação, e também inata e primária, como um traço de personalidade, um factor disposicional (Von Rad, 1977 cit in Fonte, 1993; Freyberger, 1977 cit in Bagby & Taylor, 1997). A etiologia da alexitimia tem sido considerada a partir de diversos factores como genéticos, neurofisiológicos, psicodinâmicos e socioculturais. Dentro da hipótese genética surgem estudos dos traços alexitímicos em gémeos monozigóticos e dizigóticos, revelando os resultados uma diferença estatisticamente significativa entre as pontuações médias dos dois grupos (Heiberg & Heiberg, 1978 cit in Fernandes & Tomé, 2001). Na hipótese neuro-fisio-anatómica, sugeriu a possível existência de uma lesão nas ligações entre as áreas do cérebro que regulam os impulsos e os afectos (sistema límbico) e as áreas do neocórtex, subjacentes à representação consciente dos sentimentos e fantasias. Devido a esta falha nas conexões adequadas, os sujeitos podem agir de forma semelhante a reflexos e apesar de serem capazes de pensar, não são capazes de ter pensamentos apropriados às emoções que estão a vivenciar (Nemiah (1975 cit in Fonte, 1993; Parker & Taylor, 1997). Na hipótese psicodinâmica à medida que o indivíduo se desenvolve fisicamente, o processo de desenvolvimento emocional seria influenciado e limitado por um trauma de infância, ocorrência de perturbações precoces na relação mãe-filho ou falta de responsividade por parte desta (Wheeler, Greiner & Boulton, 2005; Bagby & Taylor, 1997). Estes pais ditam quais os estados emocionais permitidos e reconhecidos e condenam, tanto os aspectos psicológicos como físicos das reacções emocionais. Neste contexto, a alexitimia seria uma regressão ou paragem no desenvolvimento afectivo e cognitivo (Fernandes & Tomé, 2001). 17 Na hipótese cognitivo-comportamental, em sujeitos alexitímicos, a dificuldade no conhecimento emocional leva à incapacidade de identificar situações ou acontecimentos como stressantes; a dificuldade na expressão emocional e o modo de acção primário e generalizado comprometem o uso de procedimentos orientados para a modificação da situação stressante, ocorrendo estratégias ineficazes ou inadaptadas (Bydlowski et al., 2005). As dificuldades em situações sociais seriam causadas por estruturas complexas responsáveis pelo processamento da experiência social (Kessler et al., 2006). Na hipótese sócio-cultural vários estudos têm procurado relacionar os traços alexitímicos com as características do meio social envolvente. Lesser (1981, cit in Fonte, 1993) verificou que as pessoas de países desenvolvidos demonstram uma maior diferenciação de estados emocionais do que as pessoas de países em desenvolvimento, apontando que algumas línguas impõem constrangimentos à expressão da emoção. Apesar das diferenças entre as diversas hipóteses, todas elas encaram a perturbação nas áreas cognitivas e afectivas da alexitimia como resultante da intervenção de factores como os mecanismos defensivos, neurofisiológicos, psicológicos ou culturais, que bloqueiam o acesso à consciência de respostas afectivas (Fernandes & Tomé, 2001). No que diz respeito ao estudo deste défice afectivo nas PCA, vários têm sido os estudos que reforçam a presença de uma forte associação entre ambos. Especificamente, as deficiências na consciência emocional presentes na AN têm sido vistas como uma característica fundamental desta perturbação e foram encontradas diferenças significativas entre a AN e os grupos de controlo nos factores da Escala de Alexitimia de Toronto (TAS20, a escala mais utilizada para avaliar as características alexitímicas), apesar de não se verificarem diferenças no pensamento externalizado; os indivíduos com AN têm apresentado maior dificuldade na identificação de emoções e na descrição de sentimentos (Taylor et al., 1996 cit in Gilboa-Schechtman et al., 2006). A alexitimia apresenta uma taxa de prevalência até 77% em pacientes com AN (Bourke et al., 1992 cit in Becker-Stoll & Gerlinghoff, 2004), confirmando a ideia de que estes sujeitos apresentam défices no reconhecimento de estímulos internos e estados afectivos (Becker-Stoll & Gerlinghoff, 2004). À BN têm sido associada, sobretudo, a dificuldade na regulação do humor negativo 18 apesar de esta também apresentar uma relação com a alexitimia (Gilboa-Schechtman et al., 2006). Diversos estudos têm sugerido que a alexitimia é uma característica comum da regulação emocional de ambas as PCA – AN e BN, após não terem encontrado diferenças quanto aos resultados obtidos por cada patologia na TAS-20 (Taylor et al., 1997; BeckerStoll & Gerlinghoff, 2004; Bydlowski et al., 2005; Wheeler, Greiner & Boulton, 2005). No entanto, este facto não é consensual. A presença de alexitimia nas PCA é discutida por diferentes autores e vista como uma reacção ao mal-estar psicológico e físico, que não diminui com a melhoria dos sintomas, assim como é considerada um factor de vulnerabilidade para a ocorrência de PCA (Troop, Schmidt & Treasure, 1995), mas também um factor que contribui para a manutenção da mesma. Em diversos estudos foram encontradas diferenças significativas entre as PCA e o grupo de controle nos factores afectivos da TAS-20, sendo que os indivíduos com PCA apresentavam valores de alexitimia mais elevados, em comparação com o grupo de controlo de sujeitos saudáveis, e maior dificuldade na identificação de emoções e na descrição de sentimentos (Schmidt, Jiwany, & Treasure, 1993, Taylor et al., 1996 cit. in Gilboa-Schechtman et. al, 2006; Troop, Schmidt & Treasure, 1995; Kessler et al., 2006). 3. Depressão nas Perturbações do Comportamento Alimentar Como já referimos nos pontos anteriores, vários autores consideram que os problemas comportamentais dos indivíduos com AN e BN em relação à comida são consequência da incapacidade de controlar emoções através de processos físicos (Taylor, 1997) e representam uma maneira de descarregar afectos negativos, como ansiedade e depressão (Van Vreckem & Vandereycken, 1995 cit in Bydlowski et al., 2005). Contudo, esta desregulação emocional e a alexitimia têm aparecido associadas a uma perturbação depressiva, cujos sintomas estão largamente presentes nas PCA (Taylor, 1997; BuyukgozeKavas, 2007; Wheeler, Greiner & Boulton, 2005). Diversos estudos demonstram a correlação existente entre a depressão e a alexitimia (Bydlowski, 2005). A alexitimia 19 5.2. Escala de Dificuldades na Regulação Emocional (DERS) O objectivo presente na construção deste instrumento foi desenvolver e validar uma medida de avaliação de dificuldades clínicas relevantes na regulação emocional, baseada numa conceptualização compreensiva e integrativa da regulação de emoções. A Dificulties in Emotion Regulation Scale (DERS) foi construída por Gratz e Roemer (2004) e a versão portuguesa deste instrumento encontra-se actualmente em estudo por Fernandes, Coutinho e Ferreirinha, no Departamento de Psicologia da Universidade do Minho. Tendo em conta as diferentes conceptualizações do conceito de regulação emocional, este instrumento contempla a regulação emocional como envolvendo: a) consciência e compreensão de emoções; b) aceitação de emoções; c) capacidade de controlar comportamentos impulsivos e adoptar comportamentos direccionados para objectivos, quando experiencia emoções negativas; d) capacidade de utilizar, de forma apropriada e flexível, estratégias de regulação emocional, tendo em conta objectivo individuais e exigências situacionais (Gratz & Roemer, 2004). A escala é composta por 36 itens, aos quais o sujeito reponde, indicando com que frequência se aplicam a si (“quase nunca”; “algumas vezes”; “metade das vezes”; “a maioria das vezes”; “quase sempre”). Os itens focam-se primariamente na regulação de estados emocionais negativos, visto que é provável que as dificuldades neste domínio tenham maior relevância clínica. Os mesmos foram escolhidos de forma a reflectirem as dificuldades nas diferentes dimensões da regulação emocional (ib id). Foram identificados 6 factores, através da análise factorial exploratória, cada um reflectindo uma dimensão da regulação emocional onde podem ocorrer dificuldades: factor 1, “Não-aceitação de respostas emocionais”; factor 2, “Dificuldades em adoptar comportamentos direccionados para objectivos”; factor 3, “Dificuldades no controlo de impulsos”; factor 4, “Falta de consciência emocional”; factor 5, “Acesso limitado a estratégias de regulação emocional”, e factor 6, “Falta de certeza emocional”. Estudos realizados indicam que a DERS, assim como todas as suas sub escalas, apresenta uma elevada consistência interna, boa precisão teste-reteste e validade preditiva (até que ponto a escala está associada a resultados comportamentais clinicamente relevantes). Em relação à validade de constructo, todas as correlações entre o resultado 26 geral da DERS e os constructos teoricamente relacionados, apresentaram-se como estatisticamente significativas (Gratz & Roemer, 2004). 5.3. Escala de Auto-Avaliação da Depressão de Zung (SDS) Zung desenvolveu, em 1965, a “Self-Rating Depression Scale”, tendo como objectivo a definição operacional qualitativa das perturbações depressivas e a construção de uma escala de avaliação, que quantificasse a sintomatologia, mas também a sua validação em vários contextos clínicos e através de estudos transculturais (Diegas & Cardoso, 1986). O pretendido era desenvolver uma escala para avaliar a depressão, em pacientes cujo diagnóstico primário fosse uma perturbação depressiva, ser curta e simples, quantitativa e não qualitativa, de auto-administração e a resposta do paciente deveria ser aplicada à altura em que a escala seria preenchida (Zung, 1965). A escala é constituída por 20 itens, que devem ser avaliados pelo sujeito em relação à maneira como se aplicam a si próprio na altura do teste, utilizando uma escala de resposta tipo Likert: “raramente”, “por vezes”, “muitas vezes” e “quase sempre”. A escala foi delineada de forma a que, dos 20 itens utilizados, 10 estivessem conotados de forma sintomática positiva e 10 de forma sintomática negativa (ib id). A adaptação portuguesa foi realizada em 1986, por Diegas e Cardoso que encontraram uma correlação significativa entre a escala de Zung e outras semelhantes, como por exemplo o Inventário da Depressão de Beck. Vários estudos comprovam que a Escala de Auto-avaliação da Depressão de Zung permite, a um nível estatístico significativo, distinguir pacientes com perturbações depressivas, de outras categorias de diagnóstico (Diegas & Cardoso, 1986). 5.4. Questionário de Avaliação das Emoções para a Anorexia Nervosa (QAE-AN) Este instrumento tem como objectivos gerais a avaliação mais aprofundada do constructo de alexitimia, formulado por Nemiah e Sifneos, da dimensão do pensamento orientado para o exterior e da área emocional de indivíduos com anorexia nervosa. Este 27 questionário permite também especificar que emoções são sentidas com maior e menor frequência e o tipo e intensidade das emoções despoletadas por diferentes estímulos/situações, nomeadamente situações consideradas comuns no curso da doença (Torres & Guerra, 2003). O QAE-AN é composto por duas partes distintas, contudo, para o presente estudo apenas foi aplicada a parte I.B. Esta procura identificar a frequência com que a pessoa sente, no seu dia-a-dia, as 10 emoções primárias definidas por Izard: 1) “Interesse”, 2) “Alegria”, 3) “Surpresa”, 4) “Cólera”, 5) “Nojo”, 6) “Desprezo”, 7) “Medo”, 8) “Vergonha”, 9) “Tristeza” e 10) “Culpa”. Consideram-se 5 pontos de resposta numa escala tipo Likert entre “Nunca” e “Quase sempre”, permitindo avaliar se a predominância é nas emoções “positivas” ou nas “negativas”. Como emoções positivas consideram-se a alegria, a surpresa e o interesse, e todas as restantes como emoções negativas (ib id). 6. Procedimento Este estudo obteve aprovação para aplicação no Hospital de São João, por parte da Comissão de Ética, do Director do Serviço de Psiquiatria e do psiquiatra responsável pelos doentes participantes, tendo a recolha de dados nesta instituição ocorrido durante o ano lectivo de 2008/2009. No grupo PCA cada participante assinou um consentimento informado, previamente disponibilizado pela instituição, sendo que a cada sujeito foram explicados os objectivos da investigação, o procedimento e o carácter voluntário e confidencial da sua participação. No anexo 3 encontra-se o modelo de consentimento informado utilizado neste estudo, em participantes adultos e menores de idade. A aplicação dos instrumentos decorreu, na sua maioria, durante o tempo de espera dos sujeitos antes das consultas ou após o término da consulta e todas as aplicações foram realizadas individualmente, com acompanhamento do investigador. Ao grupo de controle foram fornecidas as mesmas informações descritas anteriormente para o grupo PCA, relativamente ao carácter da sua participação e do estudo em causa. Dada a ausência de formalidade e o facto de a participação ser voluntária e 28 confidencial, não foi requerido o preenchimento do consentimento informado apesar de todo o seu conteúdo ter sido abordado verbalmente. Este grupo constituiu-se como uma amostra de conveniência, seleccionada segundo o método de “bola de neve”. A aplicação dos instrumentos decorreu de forma semelhante ao PCA, individualmente e em locais variados. Tendo em conta as variáveis em estudo, foram realizadas análises através do teste paramétrico t de Student para amostras independentes com o objectivo de efectuar a comparação das médias entre o grupo PCA e o grupo de controle, relativamente à frequência das emoções primárias, à alexitimia, às dificuldades na regulação emocional e à depressão. Foi igualmente efectuada uma análise de correlação bivariada através do coeficiente de correlação r de Pearson, de forma a analisar a relação entre a alexitimia, as dificuldades na regulação emocional e a depressão. 29 Resultados 7. Resultados dos instrumentos nas amostras 7.1. Comparação entre grupos relativamente às emoções primárias, à alexitimia, às dificuldades na regulação emocional e à depressão Foram realizadas análises através do teste paramétrico t de Student para amostras independentes com o objectivo de efectuar a comparação das médias entre o grupo PCA e o grupo de controle, tendo em conta as variáveis em estudo. 7.1.1. Emoções Primárias Tendo em conta as 10 emoções primárias definidas pelo QAE-AN e a frequência com que os pacientes as sentem, a tabela 7.1 revela que as diferenças entre as médias do grupo PCA e do grupo de controle são estatisticamente significativas para todas as emoções. Verifica-se que as emoções negativas são mais frequentes no grupo PCA, enquanto que no grupo de controle existe uma predominância das emoções positivas, sendo estas as sentidas mais frequentemente. Tabela 7.1: Comparação das emoções primárias do QAE-AN entre o grupo PCA e o grupo de controle. Emoção PCA (N = 38) M (DP) Controle (N = 38) M (DP) t (df) p * Interesse 3.32 (0.93) 4.03 (0.97) -3.25 (74) .002 Alegria 2.74 (0.98) 4.16 (0.95) -6.44 (74) < .001 Surpresa 2.53 (0.89) 3.05 (0.73) -2.81 (74) .006 30 Cólera 2.84 (1.24) 1.55 (0.76) 5.46 (61.33) < .001 Nojo 2.21 (1.07) 1.50 (0.56) 3.63 (55.73) .001 Desprezo 2.71 1.33) 1.58 (0.68) 4.66 (55.16) < .001 Medo 3.53 (1.45) 2.63 (1.08) 3.06 (68.34) .003 Vergonha 3.76 (1.17) 2.39 (1.03) 5.41 (74) < .001 Tristeza 3.76 (1.20) 2.42 (0.98) 5.36 (74) < .001 Culpa 3.89 (1.27) 2.11 (0.92) 7.03 (74) < .001 Nota. PCA - grupo de participantes com anorexia nervosa e bulimia nervosa; Controle – grupo de controle. * Valores significativos de p encontram-se a bold. 7.1.2. Alexitimia No que toca ao resultado total da TAS-20 e aos seus factores, a tabela 7.2 indica que as diferenças entre as médias do grupo PCA e do grupo de controle são estatisticamente significativas, apresentando o grupo PCA valores superiores de alexitimia. Tabela 7.2: Comparação da TAS-20 e seus factores entre o grupo PCA e o grupo de controle. Medida PCA (N = 38) M (DP) Controle (N = 38) M (DP) t (df) p * TAS-20 63.97 (10.07) 47.26 (11.14) 6.86 (74) < .001 TAS-20 (F1) 25.37 (6.08) 15.39 (5.63) 7.42 (74) < .001 TAS-20 (F2) 17.26 (4.37) 12.92 (3.57) 4.74 (74) < .001 TAS-20 (F3) 21.34 (4.06) 18.95 (4.84) 2.34 (74) .022 31 Nota. TAS-20Total da Escala de Alexitimia de Toronto (20 itens); TAS-20 (F1)- Dificuldade em identificar sentimentos e em distingui-los das sensações corporais da emoção; TAS-20 (F2)- Dificuldade em descrever os sentimentos aos outros; TAS-20 (F3)- Estilo de pensamento orientado para o exterior; PCAgrupo de participantes com anorexia nervosa e bulimia nervosa; Controlegrupo de controle. * Valores significativos de p encontram-se a bold. 7.1.3. Dificuldades na Regulação Emocional No que toca à classificação obtida pelo grupo PCA e pelo grupo de controle no resultado total e nos seis factores da DERS, a tabela 7.3 revela que a diferença de médias entre os grupos, para o resultado total e para os factores, é estatisticamente significativa, apresentando o grupo PCA valores mais elevados. Tabela 7.3: Comparação da DERS e seus factores entre o grupo PCA e o grupo de controle. Medida PCA (N = 38) M (DP) Controle (N = 38) M (DP) t (df) p * DERS 111.21 (23.43) 71.74 (15.01) 8.74 (62.99) < .001 Não-aceitação 19.21 (6.37) 11.61 (4.45) 6.04 (66.14) < .001 Objectivos 17.87 (4.42) 12.32 (3.76) 5.90 (74) < .001 Controlo de Impulsos 17.16 (5.75) 10.08 (3.24) 6.61 (58.34) < .001 Consciência emocional 17.26 (5.23) 14.55 (3.92) 2.56 (68.64) .013 Estratégias de Regulação 25.47 (7.67) 14.03 (4.57) 7.90 (60.31) < .001 Certeza Emocional 14.24 (4.01) 9.16 (2.65) 6.52 (64.09) < .001 Nota. DERSTotal da Escala de Dificuldades na Regulação Emocional (36itens); NãoaceitaçãoNão-aceitação de respostas emocionais; ObjectivosDificuldades em adoptar comportamentos direccionados para objectivos; Controlo de ImpulsosDificuldades no 32 controlo de impulsos; Consciência EmocionalFalta de consciência emocional; Estratégias de RegulaçãoAcesso limitado a estratégias de regulação emocional; Certeza EmocionalFalta de certeza emocional; PCAgrupo de participantes com anorexia nervosa e bulimia nervosa; Controlegrupo de controle. * Valores significativos de p encontram-se a bold. 7.1.4. Depressão Aplicou-se igualmente o teste t para amostras independentes para comparar os valores médios obtidos pelos dois grupos na SDS, nomeadamente à classificação total obtida pelo grupo PCA e pelo grupo de controle neste instrumento. Pode-se concluir que a diferença de médias entre o grupo PCA e o grupo de controle, é estatisticamente significativa [t(74)=7.94, p<.001]. Em média, o grupo PCA obteve uma pontuação total mais elevada (M= 53.21; DP= 10.99) do que o grupo de controle (M= 35.45; DP= 8.32). 7.2. Relação entre alexitimia, dificuldades na regulação emocional e depressão Considerando o grupo PCA e o grupo de controle, separadamente, foi realizada uma análise de correlação bivariada através do coeficiente de correlação r de Pearson, de forma a analisar a relação entre a alexitimia, as dificuldades na regulação emocional e a depressão. Na tabela 7.4 estão descritos os valores de correlação obtidos no grupo PCA e a análise da mesma sugere-nos que os scores totais das escalas de alexitimia, dificuldades na regulação emocional e depressão se correlacionam positiva e significativamente entre si. Com base na classificação proposta por Cohen (1988 cit in Pallant, 2001), as correlações apresentadas entre estas variáveis são elevadas. 33 Tabela 7.4: Correlação entre a TAS-20, DERS e ZUNG no grupo PCA. TA S20 TAS20 (F1) TAS20 (F2) TAS20 (F3) DER S Nãoaceita ção Objec tivos Contr olo de Impu lsos Cons ciênc ia emo cion al Estrat égias de Regul ação Certe za Emoc ional TAS-20 (F1) .82 * TAS-20 (F2) .75 * .47** TAS20 (F3) .45 ** .03 .08 DERS .58 * .73* .44** -.12 Nãoaceitação .27 .56* .12 -.30 .78* Objectiv os .14 .23 .33** - .37** .67* .38** Controlo de Impulsos .46 ** .62* .21 -.03 .87* .70* .59* Consciên cia emocion al .50 ** .21 .33** .56* .13 -.28 -.13 -.03 Estratégi as de Regulaçã o .48 ** .62* .43** -.21 .93* .78* .67* .77* -.07 Certeza Emocion al .61 * .76* .46** -.11 .67* .42** .24 .47** .24 .53** ZUNG .54 * .70* .33** -.06 .65* .59* .31 .63* -.09 .62* .52** 34 Nota. TAS-20Total da Escala de Alexitimia de Toronto (20 itens); TAS-20 (F1)- Dificuldade em identificar sentimentos e em distingui-los das sensações corporais da emoção; TAS-20 (F2)- Dificuldade em descrever os sentimentos aos outros; TAS-20 (F3)- Estilo de pensamento orientado para o exterior; DERSTotal da Escala de Dificuldades na Regulação Emocional (36itens); Não-aceitaçãoNão-aceitação de respostas emocionais; ObjectivosDificuldades em adoptar comportamentos direccionados para objectivos; Controlo de ImpulsosDificuldades no controlo de impulsos; Consciência EmocionalFalta de consciência emocional; Estratégias de RegulaçãoAcesso limitado a estratégias de regulação emocional; Certeza EmocionalFalta de certeza emocional; PCAgrupo de participantes com anorexia nervosa e bulimia nervosa; Controlegrupo de controle. * p< .001; ** p < .05 Considerando os três factores da alexitimia, estes apresentam diferentes padrões de correlação com as outras variáveis em estudo. O F1 e o F2 correlacionam-se com o score total da DERS e a depressão, enquanto que o F3 não apresenta uma relação com estas variáveis. No grupo de controle, a tabela 1.5 revela que os scores totais da alexitimia, das dificuldades na regulação emocional e da depressão se correlacionam positiva e significativamente entre si. As correlações apresentadas entre estas variáveis são moderadas entre a alexitimia e a depressão e elevadas nas restantes. 35 No grupo de controle verifica-se que os scores totais da alexitimia, das dificuldades na regulação emocional e da depressão se correlacionam positiva e significativamente entre si, sendo a correlação moderada entre a alexitimia e a depressão e elevada nas restantes. Considerando os três factores da alexitimia, nem todos apresentam correlações significativas; embora todos se relacionem de forma moderada com as dificuldades na regulação emocional, apenas o F1 se correlaciona com a depressão. Contudo é de salientar que, tal como no grupo PCA, o factor que mais se correlaciona com a depressão e as diferentes dificuldades da regulação emocional é o F1. Estes resultados permitem-nos concluir que, no grupo de controle, as dificuldades na regulação emocional que os sujeitos apresentam, estão relacionadas com todos os três factores da alexitimia, inclusivamente com o estilo de pensamento orientado para o exterior. Em sujeitos saudáveis, parece que este factor da alexitimia não tende a adquirir um carácter estável e independente. Curiosamente, F2 e F3 não apresentam correlação com a depressão, sugerindo-nos que esta, nos sujeitos saudáveis, está sobretudo associada à dificuldade em identificar sentimentos. É de salientar que os participantes com PCA apresentam dificuldades acrescidas em todas as estratégias de regulação emocional analisadas, o que realça a importância de se investir nesta área ao nível do tratamento psicoterapêutico. A alexitimia, as dificuldades na regulação emocional e a depressão apresentam níveis elevados no grupo PCA e relacionamse entre si portanto, a nível da intervenção, melhorando uma destas variáveis, poder-se-ão melhorar as outras. De acordo com os resultados, revela-se importante intervir em F1 e F2 no tratamento das PCA, com resultados mais imediatos. Contudo, a intervenção em F3 poderá revelar-se mais difícil dada a hipótese levantada desta dimensão se encontrar mais estabilizada, cristalizada em doentes de maior gravidade. Nestes casos, é possível que F3 constitua o indicador mais objectivo da alexitimia e, como tal, seja um alvo primordial de intervenção psicológica. 42 Conclusão O presente estudo permitiu aprofundar a área da regulação emocional em indivíduos com PCA. Os resultados levantaram informação sobre as diferentes dificuldades de regulação emocional existentes nas PCA, a associação desta dimensão da regulação e dos seus factores com a depressão e com a alexitimia, sendo que poderão clarificar o processo segundo o qual a PCA e a perturbação na regulação das emoções interagem. Verificou-se que os resultados reforçaram a perspectiva de que existe uma perturbação ao nível da regulação dos afectos nas PCA, nomeadamente na capacidade de identificação e descrição de estados emocionais e na capacidade de atenuar e adaptar emoções negativas fortes. Verificou-se, igualmente, a presença de depressão nas PCA, assim como a correlação entre esta, a alexitimia e as dificuldades na regulação emocional. Nas PCA as dificuldades na regulação emocional estão associadas às dificuldades em identificar sentimentos e a expressá-los aos outros e não à presença de um estilo de pensamento orientado para o exterior. Em sujeitos saudáveis, parece que este factor da alexitimia não tende a adquirir um carácter estável e independente, sendo que as dificuldades na regulação emocional estão relacionadas com todos os três factores da alexitimia, inclusivamente com o estilo de pensamento orientado para o exterior. No entanto, a depressão aparece associada, sobretudo, à dificuldade em identificar sentimentos. O estudo levanta algumas questões que devem ser tidas em conta em estudos futuros. Como primeiro ponto, o facto de a DERS ainda não estar adaptada para a população portuguesa. O reduzido tamanho da amostra inviabilizou a realização de análises estatísticas complementares que permitiriam explorar com maior aprofundamento a relação entre as variáveis e a definição do poder preditivo das mesmas no diagnóstico de PCA. Em estudos futuros seria pertinente a inclusão de participantes com o diagnóstico clínico de depressão, para analisar se a relação entre a alexitimia e a depressão é igual numa amostra de PCA e numa amostra de depressão. Dado que, segundo a teoria, a regulação emocional poderá ter um papel não só nas PCA, mas também no desenvolvimento e manutenção de outra sintomatologia psicopatológica e/ou perturbações clínicas, poderão ser 43 implementados mais estudos junto de diferentes amostras, sobretudo clínicas, e com métodos alternativos de validação. Diversos autores apontam, frequentemente, uma relação entre as PCA e as emoções, em que estes indivíduos apresentariam uma perturbação na vivência emocional, e tanto as dificuldades na regulação emocional, como a alexitimia, teriam um papel fundamental no curso de uma PCA e no seu tratamento. Os resultados deste estudo, assim como de todos os outros que abordem esta dimensão emocional, adquirem implicações para a prática, na medida em que poderão orientar as abordagens terapêuticas futuras nas PCA e realçar a importância de uma intervenção a nível dos sentimentos e das emoções, como a consciencialização e a identificação de sentimentos e impulsos. Como já foi referido anteriormente, a intervenção nesta área não se justifica apenas pela presença de dificuldades acrescidas em todas as estratégias de regulação emocional analisadas, nos participantes com PCA, mas também pelo facto de estas se associarem à alexitimia e à depressão, podendo os efeitos benéficos de uma intervenção numa dimensão, alargarem-se às restantes dimensões. Na alexitimia seria de realçar a intervenção no estilo de pensamento orientado para o exterior, dado que este se manifesta como o factor mais estável. 44 Referências Bibliográficas American Psychiatric Association (2002). 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