Enxerto Ósseo na Fenda Lábio-Palatina. Casuística de um hospital de referência português

2014/2015 Ana Isabel Oliveira e Costa Enxerto ósseo na Fenda Lábio-Palatina. Casuística de um hospital de referência português março, 2015 Mestrado Integrado em Medicina Área: Cirurgia Pediátrica Tipologia: Dissertação Trabalho efetuado sob a Orientação de: Dr. Hélder Morgado Trabalho organizado de acordo com as normas da revista: Acta Médica Portuguesa Ana Isabel Oliveira e Costa Enxerto ósseo na Fenda Lábio-Palatina. Casuística de um hospital de referência português março, 2015 Aos meus pais, irmã e amigos pelo apoio incondicional. 1 TÍTULO Enxerto ósseo na Fenda Lábio-Palatina. Casuística de um hospital de referência português TITLE Secondary Alveolar Bone Grafting in Orofacial Cleft. Results of a portuguese terciary hospital TÍTULO ABREVIADO: Enxerto ósseo na FLP RUNNING TITLE: Bone grafting in orofacial cleft AUTORES: Ana Costa (Faculdade de Medicina do Porto, Porto, Portugal) Hélder Morgado (Serviço de Cirurgia Pediátrica, Centro Hospitalar S. João, Porto, Portugal) José Estevão-Costa (Serviço de Cirurgia Pediátrica, Centro Hospitalar S. João. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto. Porto. Portugal) INSTITUIÇÃO: Serviço de Cirurgia Pediátrica, Centro Hospitalar S. João. Faculdade de Medicina do Porto. Porto-Portugal CORRESPONDÊNCIA: Ana Isabel Costa [email protected].pt Faculdade de Medicina da Universidade do Porto (Piso 01) Hospital de São João Alameda Professor Hernâni Monteiro 4200-319 Porto 2 Enxerto ósseo na Fenda Lábio-Palatina. Casuística de um hospital de referência português RESUMO INTRODUÇÃO A fenda lábio-palatina (FLP) é a malformação congénita craniofacial mais frequente. Na presença de defeito ósseo, a técnica de enxerto ósseo alveolar secundário (EOAS) é o método de correção mais consensual entre os autores. Neste estudo avalia-se o resultado da aplicação desta técnica num hospital terciário. MATERIAL E MÉTODOS Análise dos EOAS realizados entre 2007 e 2014, sendo incluídos os casos em que a crista ilíaca foi a região dadora e em que a informação clínica e imagiológica estava completa. A eficácia da intervenção foi avaliada radiologicamente com recurso à Escala de Bergland (Tipo I-IV), e correlacionada com variáveis associadas à patologia e/ou correção cirúrgica. RESULTADOS Dos 32 EOAS realizados, 29 cumpriam os critérios de inclusão descritos: 13 casos (44,8%) correspondiam a fendas pré-forâmen unilaterais completas; 4(13,8%) a fendas préforâmen bilaterais completas; 8(27,6%) a fendas transforâmen unilaterais e 4(13,8%) a fendas transforâmen bilaterais. Pela escala de Bergland (aplicada com um seguimento médio de 8±5 meses), 6 eram do tipo I, 15 do tipo II, 5 de tipo III e 3 do tipo IV. Não foi encontrada associação entre a eficácia da intervenção cirúrgica e o tipo de FLP, presença do incisivo e fase de erupção do canino. Cinco pacientes foram submetidos a novo EOAS (3 tipo II e 2 tipo III na avaliação inicial). DISCUSSÃO Na presente serie, o EOAS foi eficaz na maioria dos pacientes (72%, tipo I e II), independentemente do tipo de FLP. A proporção de falências (10,3%) e a necessidade ulterior de reintervenção (17%) foram relativamente altas justificando o seguimento a longo-prazo e a continuação deste estudo. CONCLUSÃO Importa realçar o envolvimento multidisciplinar para identificação atempada do momento ideal para intervenção e otimização dos resultados. PALAVRAS-CHAVE Fenda Lábio-Palatina; Enxerto Ósseo; Enxerto ósseo alveolar secundário; Avaliação Radiográfica; Escala de Bergland. 3 Secondary Alveolar Bone Grafting in Orofacial Cleft. Results of a portuguese terciary hospital ABSTRACT INTRODUCTION Orofacial clefts are the most frequent craniofacial birth defects. In the presence of bone defect, the secondary alveolar bone grafting (SABG) is the correction method most commonly accepted by clinicians. This study evaluates the result of this technique in a tertiary hospital. MATERIAL E METHODS Analysis of the SABG performed in between 2007 and 2014, with inclusion of cases in which the iliac crest was the donor site for the graft and the clinical and imaging information was complete. The success of the intervention was assessed radiographically using the Bergland Scale (Type I-IV) and correlated to variables associated with pathology and/or surgical correction. RESULTS Of the 32 SABG performed, 29 met the inclusion criteria described: 13 cases (44.8%) corresponded to complete unilateral pre-foramen clefts; 4 (13.8%) to complete bilateral preforamen clefts; 8 (27.6%) to transforamen unilateral clefts and 4 (13.8%) to bilateral transforamen clefts. According to the scale of Bergland (applied with a mean follow-up of 8±5 months) 6 were classified as type I, 15 as type II, 5 as type III and 3 as type IV. No association was found between the effectiveness of the surgery and the type of FLP, the presence of the incisor and the canine eruption phase. Five patients were re-intervened (3 type II and 2 type III at baseline). DISCUSSION In this series, the SABG was effective in most patients (72% type I & II) regardless of the type of CLP. The relatively high proportion of failures (10.3%) and subsequent need for reintervention (17%) justify the long-term follow up and the continuation of this study. CONCLUSION It is important to highlight the multidisciplinary involvement in order to identify previously the ideal timing for each intervention and to optimize results. KEYWORDS: Orofacial clefts; Cleft Lip Palate; Alveolar bone grafting; Secondary alveolar bone grafting; Radiographic assessment; Bergland Scale. 4 INTRODUÇÃO A fenda lábio-palatina (FLP) é a malformação congénita craniofacial mais prevalente, com 75% dos casos a incluir defeito ósseo alveolar.1 O estigma social associado ao lábio leporino promoveu, desde muito cedo, com referências de Hipócrates 400 anos A.C., uma procura pelo aperfeiçoamento da sua correção cirúrgica. A criação de um equilíbrio entre a funcionalidade e estética e o potencial risco de restrição do normal crescimento maxilar foi sempre um dos maiores desafios.1,2 Foi neste contexto que surgiu a técnica de enxerto ósseo alveolar secundário (EOAS), atualmente o método mais aceite pelos autores, constituindo parte importante dos protocolos de tratamento de FLP. São inúmeros os benefícios da técnica de enxerto ósseo, dos quais se destacam a criação de condições para restauração estética facial e a promoção de uma normal função da fala e mastigação.1,3-5 Apesar de todas estas vantagens, o momento ideal para a sua realização continua a ser controverso uma vez que pode alterar a morfologia facial. 6 De acordo com o momento da sua realização, podemos dividir a técnica de enxerto ósseo em primário, secundário e terciário. Em 1972, Boyne e Sands8 descreveram pela primeira vez a técnica de EOAS, considerado até à atualidade a técnica de eleição para muitos cirurgiões. Esta é realizada entre os 8 e 12 anos de idade, durante o período de dentição mista e, preferencialmente, antes da erupção do canino definitivo, quando 50-75% (1/2 a 2/3 ) da sua raíz se encontra formada.5-7,9 A utilização de osso fresco autólogo é considerado o “gold-standard” no EOAS, graças à sua alta qualidade, antigenicidade e diminuído risco de contaminação, além do baixo custo associado.4 São várias as fontes de osso para enxerto, desde a calote craniana, às costelas, mandíbula, tíbia e crista ilíaca, sendo esta última a mais usada.2 No presente estudo pretendemos descrever os casos de enxerto ósseo alveolar realizados no Serviço de Cirurgia Pediátrica do Hospital de São João (CP HSJ), em pacientes com FLP, e determinar a eficácia do procedimento e sua correlação com diversas variáveis associadas à patologia e/ou correção cirúrgica. 11 acompanhamento contínuo e constante, e uma boa coordenação com o tratamento ortodôntico permitirá a sua realização no momento ideal de cada doente. A escolha do local dador deverá ser orientada, não só pelo potencial osteogénico e volume, mas também pelo tamanho e características da fenda e morbilidade a que poderá estar associado.12 Sob condições ótimas, com o trauma cirúrgico reduzido ao seu mínimo, o enxerto de osso autólogo esponjoso é alvo de rápida revascularização, promovendo a formação de novo osso alveolar que responderá normalmente à migração dentária e aos movimentos induzidos pela ortodontia em dias.6 Adicionalmente, a justaposição de osso esponjoso e cortical, especialmente no lado anterior do enxerto, parece permitir uma maior preservação do volume ósseo enxertado e menor probabilidade de necessidade de reenxerto, uma vez que o osso cortical confere uma maior resistência contra os tecidos moles circundantes, durante a cicatrização.2 Como referido anteriormente, a crista ilíaca constitui o local de origem mais comumente usado, graças à sua alta celularidade e capacidade de revascularização, às quais se associa a disponibilidade volumétrica. No entanto, foram já descritas algumas limitações a este procedimento, tais como o risco de má cicatrização, de lesão nervosa (1 caso no nosso estudo) e de maior dor no pós-operatório, que poderão resultar num atraso no reinício da deambulação2 (tempo médio de 3±1 dias no nosso estudo). De acordo com Misch(2010)4 é pouco provável que os substitutos ósseos hoje disponíveis constituam alternativas viáveis num futuro próximo. No entanto, a procura de componentes que ajudem a reduzir a morbilidade dos enxertos autólogos prossegue e o uso de fatores de crescimento pode brevemente alterar esta realidade. Compostos como as proteínas morfogenéticas ósseas (BMP) têm mostrado resultados promissores em diversos estudos, sendo necessário contudo realizar mais estudos, com amostras populacionais maiores e tempos de follow-up mais prolongados.2-4,13,14 Estão descritos na literatura alguns fatores que promovem o sucesso da intervenção, nomeadamente a fase de erupção, o tipo de material enxertado, desenho do retalho cirúrgico e manuseamento dos tecidos durante o enxerto, assim como a experiência do cirurgião responsável.9,15 Também a adesão ao plano terapêutico e higiene dentária podem constituir um importante fator de sucesso ou falência da intervenção. Por outro lado, dentes com doença periodontal constituem uma potencial fonte de infeção. Estão também descritos, como factores de sucesso, os tratamentos ortodonticos prévios ao processo de enxerto, onde se inclui a expansão maxilar7,15 e a continuação deste tipo de tratamentos após o procedimento7. Apesar destes parâmetros não terem sido avaliados no nosso estudo, consideramos ser pertinente a sua realização em estudos futuros sobre FLP. Na verdade, existem outros parâmetros cuja avaliação futura poderá valorizar ainda mais este 12 procedimento, nomeadamente a utilização de adjuvantes (grânulos de tricálcio fosfato, plasma rico em plaquetas, ou mesmo fatores de crescimento). Outros parâmetros têm sido apontados como importantes, tais como o tamanho das partículas ósseas e a avaliação volumétrica de enxerto necessário. Partículas excessivamente pequenas poderão resultar numa reabsorção aumentada e diminuição do volume final.15 Um aumento da acuidade da mensuração do volume ósseo necessário a enxertar poderá contribuir para o seu sucesso, uma vez que uma quantidade inferior à necessária falhará na promoção da formação de novo osso mas, por outro lado, uma quantidade excessiva poderá comprometer o encerramento da ferida e a densidade do novo osso. 15 Desta forma, consideramos que a avaliação pré e pós cirúrgica com recurso a imagens a três dimensões (3D) de feixe cónico, por tomografia computadorizada, deverá ser implementada no futuro14 pois, para além de permitirem uma maior acuidade na avaliação volumétrica, possibilitam uma avaliação mais completa da fenda e uma programação mais eficaz da intervenção. O presente estudo tem algumas limitações. Por ser um estudo observacional, são vários os fatores que não podem ser controlados tendo por isso a análise sido limitada à informação que já existia nos registos ou que facilmente pudesse ser obtida. A escolha da escala de Bergland para avaliar o sucesso da intervenção foi devida à sua simplicidade de aplicação e compreensão clínica5,16, aliada ao facto de permitir avaliar o sucesso da intervenção a partir de imagens duas dimensões (2D, ortopantomografias), os únicos exames de imagem comuns a todos os pacientes. Além disso, está descrita em alguns estudos a existência de uma correlação significativa entre as estimativas de suporte ósseo realizadas em 2D e 3D5,9 principalmente nos casos de sucesso da intervenção5. Contudo, está também descrito que avaliações a 2D frequentemente subestimam o valor de reabsorção óssea a nível transversal, quando comparados com a TC.16 13 CONCLUSÃO O EOAS está descrito na literatura como uma técnica de alta eficácia. No nosso estudo pudemos observar a sua eficácia com 72% dos pacientes avaliados como tipo I e II de Bergland. No entanto a proporção de falências (10,3%) e a necessidade de reintervenção em 17% dos pacientes reforça a necessidade de um acompanhamento contínuo destes e justificam a continuação do presente estudo. Tal é reforçado pelo tamanho relativamente modesto da amostra que terá limitado o estudo das correlações entre variáveis que podem influenciar a eficácia. O presente estudo é pioneiro em Portugal e justifica-se prossegui-lo. A abordagem multidisciplinar é decisiva na optimização dos resultados do EOAS, nomeadamente na identificação precoce dos casos a serem submetidos a esta técnica cirúrgica. 14 REFERÊNCIAS 1Cho-Lee G-Y, García-Díez E-M, Nunes R-A, Martí-Pagès C, Sieira-Gil R, Rivera-Baró A. Review of secondary alveolar cleft repair. Ann Maxillofac Surg. 2013; 3(1):46-50. 2Coots BK. Alveolar Bone Grafting: Past, Present, and New Horizons. Semin Plast Surg. 2012; 26(4):178-183. 3Ladeira PRS, Alonso N. Protocols in Cleft Lip and Palate Treatment: Systematic Review. Plast Surg Int. vol. 2012, Article ID 562892, 9 pages, 2012. 4CARVALHO,RM. Reparo do defeito alveolar com proteína morfogenética óssea (rhBMP2) em pacientes com fissura labiopalatina. Tese de Doutoramento: Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais, Universidade de São Paulo, Bauru, 2011. [consultado 2015 Jan 3]. Disponível em: http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/61/61132/tde-14022012-100227/>. 5Hynes PJ, Earley MJ. Assessment of secondary alveolar bone grafting using a modification of the Bergland grading system. Br J Plast Surg., Volume 56, Issue 7, 630 - 636 6Abyholm FE, Otaki S, Yorimoto M. Secondary Bone Grafting of Alveolar Clefts. In: Berkowitz S. Cleft Lip and Palate: Diagnosis and Management. Springer Science & Business Media; 2013. Cap26, p. 601-610. 7Luque-Martín E, Tobella-Camps ML, Rivera-Baró A. Alveolar graft in the cleft lip and palate patient: Review of 104 cases. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2014 Sep 1;19 (5):e531-7. 8Boyne PJ, Sands NR. Secondary bone grafting of residual alveolar and palatal clefts. J Oral Surg 1972; 30:87-92. 9Upadya VH, Bhat HHK, Gopalkrishnan K. Radiographic Assessment of Influence of Cleft Width and Canine Position on Alveolar Bone Graft Success: A Retro-Prospective Study. J Maxillofac Oral Surg. 2013;12(1):68-72 10Bergland O, Semb G, Abyholm FE. Elimination of the residual alveolar cleft by secondary bone grafting and subsequent orthodontic treatment. Cleft Palate J. 1986;23(3):175– 205. 11Jia YL, Fu MK, Ma L. Long-term outcome of secondary alveolar bone grafting in patients with various types of cleft. Br J Oral Maxillofac Surg. 2006 Aug;44(4):308-12. Epub 2005 Aug 16. 12Shirota T. Kurabayashi H, Ogura H, Seki K, Maki K, Shintani S. Analysis of bone volume using computer simulation system for secondary bone graft in alveolar cleft. Int J Oral Maxillofac Surg. 2010; 39(9):904-908 13Francis CS, Mobin SS, Lypka MA, Rommer E, Yen S, Urata MM,et al. rhBMP-2 with a demineralized bone matrix scaffold versus autologous iliac crest bone graft for alveolar cleft reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2013 May;131(5):1107-15. 14Guo J, Li C, Zhang Q, Wu G, Deacon SA, Chen J, et al. Secondary bone grafting for alveolar cleft in children with cleft lip or cleft lip and palate. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 6. Art. No.:CD008050. 15 15Borba AM, Borges AH, da Silva CS, Brozoski MA, Naclério-Homem Mda G, Miloro M. Predictors of complication for alveolar cleft bone graft. Br J Oral Maxillofac Surg. 2014 Feb;52(2):174-8. 16Forte AJ, da Silva Freitas R, Alonso N. Use of threedimensional computed tomography to classify filling of alveolar bone grafting. Plast Surg Int. 2012;2012:259419 17Garib Daniela Gamba, Raymundo Jr. Rubens, Raymundo Melissa Vasconcellos, Raymundo Denys Vasconcellos, Ferreira Sandrina Niza. Tomografia computadorizada de feixe cônico (Cone beam): entendendo este novo método de diagnóstico por imagem com promissora aplicabilidade na Ortodontia. Rev. Dent. Press Ortodon. Ortop. Facial 2007 16 TABELAS TABELA 2 –EFICÁCIA DO EOAS (N=29) ESCALA DE BERGLAND n(%)* CLASSIFICAÇÃO DE SPINA INCISIVO PRESENTE? CANINO ERUPCIONADO? FASE DE ERUPÇÃO DO CANINO Tipo I 6(20,7%) Fendas pré-forâmen unilaterais completas 2 Sim 6 Sim 6 Raíz>1/2e<2/3 1 Fendas pré-forâmen bilaterais completas 1 Fendas transforâmen unilaterais 2 Não - Não - Raiz<1/2 1 fendas transforâmen bilaterais 1 Raíz>2/3 4 Tipo II 15(51,7%) Fendas pré-forâmen unilaterais completas 10 Sim 8 Sim 8 Raíz>1/2e<2/3 1 Fendas pré-forâmen bilaterais completas - Fendas transforâmen unilaterais 4 Não 7 Não 7 Raiz<1/2 7 fendas transforâmen bilaterais 1 Raíz>2/3 7 Tipo III 5(17,2%) Fendas pré-forâmen unilaterais completas 1 Sim 4 Sim 3 Raíz>1/2e<2/3 - Fendas pré-forâmen bilaterais completas 1 Fendas transforâmen unilaterais 2 Não 1 Não 2 Raiz<1/2 3 fendas transforâmen bilaterais 1 Raíz>2/3 2 Tipo IV 3(10,3%) Fendas pré-forâmen unilaterais completas - Sim 1 Sim 2 Raíz>1/2e<2/3 1 Fendas pré-forâmen bilaterais completas 2 Fendas transforâmen unilaterais - Não 2 Não 1 Raiz<1/2 - fendas transforâmen bilaterais 1 Raíz>2/3 2 Tabela 1 – DESCRIÇÃO DA AMOSTRA: CARATERIZAÇÃO E AVALIAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA (N=29) CLASSIFICAÇÃO DE SPINA FENDA PRÉFORÂMEN UNILATERAL COMPLETA FENDA PRÉFORÂMEN BILATERAL COMPLETA FENDA TRANSFORÂMEN UNILATERAL FENDA TRANSFORÂMEN BILATERAL NÚMERO 13(44,8%) 4(13,8%) 8(27,6%) 4(13,8%) IDADE 13,7±3,3 19,0±2,2 12,7±2,4 12,7±3,1 SÍNDROME RECONHECIDO?n(%)* Não 13(44,8%) 4(13,8%) 7(24,1%) 4(13,8%) Sim - - 1(3,4%) - INCISIVO LATERAL À FENDA?n(%)* Não 3(10,3%) 2(6,9%) 5(17,2%) - Sim 10(34,5%) 2(6,9%) 3(10,3%) 4(13,8%) CANINO ERUPCIONADO?n(%)* Não 8(27,6%) 1(3,4%) 3(10,3%) 1(3,4%) Sim 5(17,2%) 3(10,3%) 5(17,2%) 3(10,3%) FASE DE ERUPÇÃO DO CANINO À DATA DA CIRURGIA n(%)* Raíz>1/2e<2/3 2(6,9%) 1(3,4%) - - Raiz<1/2 6(20,7%) - 4(13,8%) 1(3,4%) Raíz>2/3 5(17,2%) 2(10,3%) 4(13,8%) 3(10,3%) 17 Incisivo Presente n(%) Fase de Erupção do Canino n(%) Realimentação Líquida n(%) Realimentação Mole n(%) Sim Não Raíz <1/2 Raíz>1/ 2e <2/3 Raíz>2 /3 ≤2 dias ≤2 dias ≤2 dias ≥4 dias ESCALA DE BERGLAND AVALIAÇÃO INICIAL n(%) Tipo l - - - - - - - - - Tipo II 2(40%) 1(20%) 1(20%) - 2(40%) 3(60%) - 2(40%) 1(20%) Tipo III 1(20%) 1(20%) 1(20%) - 1(20%) 1(20%) 1(20%) - 2(40%) Tipo IV - - - - - - - - - TABELA 4 – REINTERVENÇÃO (N=5) IDADE À DATA DA CIRURGIA (ANOS) DURAÇÃO DO INTERNAMENTO (DIAS) TEMPO ATÉ REINÍCIO DA DIETA(DIAS) TEMPO ATÉ REINÍCIO DA MARCHA(DIAS) LÍQUIDA MOLE ESCALA DE BERGLAND Tipo I 15±5 6±2 1±1 4±1 3±1 Tipo II 13±3 6±2 1±1 4±2 3±2 Tipo III 13±4 6±2 2±2 4±2 3±2 Tipo IV 17±1 4±1 1±1 4±2 3±1 TABELA 3 – RELAÇÃO ENTRE EFICÁCIA DO EOAS E OUTROS PARÂMETROS TABELA 5EVOLUÇÃO TEMPORAL DO EOAS (N=29) Evolução 2007-2010 2011-2014 Escala de Bergland n Tipo l 1 5 Tipo II 6 9 Tipo III 3 2 Tipo IV 0 3 Total 10 19 Bergland 2,2±0,6 2,16±1 1 ANEXOS 1. Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa 2. Parecer da Comissão de Ética para a Saúde do Centro Hospitalar São João 3. Protocolo de Atuação do Grupo Transdisciplinar de Fendas Lábio-Palatinas Hospital de São João (GTFLP-HSJ) Revista Científica da Ordem dos Médicos www.actamedicaportuguesa.com 1 Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa Acta Médica Portuguesa’s Publishing Guidelines Conselho Editorial ACTA MÉDICA PORTUGUESA Acta Med Port 2015, 26 Janeiro 2015 NORMAS PUBLICAÇÃO 1. MISSÃO Publicar trabalhos científicos originais e de revisão na área biomédica da mais elevada qualidade, abrangendo várias áreas do conhecimento médico, e ajudar os médicos a tomar melhores decisões. Para atingir estes objectivos a Acta Médica Portuguesa publica artigos originais, artigos de revisão, casos clínicos, editoriais, entre outros, comentando sobre os factores clínicos, científicos, sociais, políticos e económicos que afectam a saúde. A Acta Médica Portuguesa pode considerar artigos para publicação de autores de qualquer país. 2. VALORES Promover a qualidade científica. Promover o conhecimento e actualidade científica. Independência e imparcialidade editorial. Ética e respeito pela dignidade humana. Responsabilidade social. 3. VISÃO Ser reconhecida como uma revista médica portuguesa de grande impacto internacional. Promover a publicação científica da mais elevada qualidade privilegiando o trabalho original de investigação (clínico, epidemiológico, multicêntrico, ciência básica). Constituir o fórum de publicação de normas de orientação. Ampliar a divulgação internacional. Lema: “Primum non nocere, primeiro a Acta Médica Portuguesa” 4. INFORMAÇÃO GERAL A Acta Médica Portuguesa é a revista científica com revisão pelos pares (peer-review) da Ordem dos Médicos. É publicada continuamente desde 1979, estando indexada na PubMed / Medline desde o primeiro número. 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O(s) Autor(es) deve(m) assinar uma cópia de partilha dos direitos de autor entre autores e a Acta Médica Portuguesa quando submetem o manuscrito, conforme minuta publicada em anexo: Nota: Este documento assinado só deverá ser enviado quando o manuscrito for aceite para publicação. Editor da Acta Médica Portuguesa O(s) Autor(es) certifica(m) que o manuscrito intitulado: __ __________________________________________ (ref. AMP________) é original, que todas as afirmações apresentadas como factos são baseados na investigação do(s) Autor(es), que o manuscrito, quer em parte quer no todo, não infringe nenhum copyright e não viola nenhum direito da privacidade, que não foi publicado em parte ou no todo e que não foi submetido para publicação, no todo ou em parte, noutra revista, e que os Autores têm o direito ao copyright. 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Essa informação não influenciará a decisão editorial mas antes da submissão do manuscrito, os autores têm que assegurar todas as autorizações necessárias para a publicação do material submetido. Se os autores têm dúvidas sobre o que constitui um relevante interesse financeiro ou pessoal, devem contactar o editor. 8. CONSENTIMENTO INFORMADO e APROVAÇÃO ÉTICA Todos os doentes (ou seus representantes legais) que possam ser identificados nas descrições escritas, fotografias e vídeos deverão assinar um formulário de consentimento informado para descrição de doentes, fotografia e vídeos. Estes formulários devem ser submetidos com o manuscrito. A Acta Médica Portuguesa considera aceitável a omissão de dados ou a apresentação de dados menos específicos para identificação dos doentes. Contudo, não aceitaremos a alteração de quaisquer dados. Os autores devem informar se o trabalho foi aprovado pela Comissão de Ética da instituição de acordo com a declaração de Helsínquia. 9. LÍNGUA Os artigos devem ser redigidos em português ou em inglês. Os títulos e os resumos têm de ser sempre em português e em inglês. 10. PROCESSO EDITORIAL O autor correspondente receberá notificação da recepção do manuscrito e decisões editoriais por email. Todos os manuscritos submetidos são inicialmente revistos pelo editor da Acta Médica Portuguesa. Os manuscritos são avaliados de acordo com os seguintes critérios: originalidade, actualidade, clareza de escrita, método de NORMAS PUBLICAÇÃO Grupo Transdisciplinar de Fendas Lábio-Palatinas Hospital de São João (GTFLP-HSJ) Regulamento Introdução Os portadores de fendas lábio-palatinas (FLP) são doentes que exigem acompanhamento multidisciplinar desde o período pré-natal ou neonatal até à idade adulta. Como já vem acontecendo noutros países, estes doentes são acompanhados por uma equipa multidisciplinar. O Serviço de Cirurgia Pediátrica do HSJ tem tido um papel pioneiro a nível nacional no interesse e empenho que tem dedicado a estas crianças. Realizou vários cursos sobre o tratamento de FLP em colaboração com o Hospital de Anomalias Craniofaciais de Bauru, São Paulo, uma dos centros de referência mundial. Em 2006 foi criado um grupo multidisciplinar para o tratamento de doentes portadores de FLP e que inclui várias áreas de competência: Cirurgia Pediátrica, Ortodontia e Estomatologia, Terapia da Fala, Otorrinolaringologia, Pediatria, Pedopsiquiatria, Obstetrícia, Neonatologia e Genética. As Unidades de Gestão Autónomas desenvolvidas são a UAG da Mulher e da Criança, da Cirurgia e dos Meios Complementares de Diagnóstico. A experiência já adquirida, o aumento progressivo de solicitações (número crescente de doentes com FLP oriundos de outros Hospitais e regiões como Coimbra e Lisboa) foram impondo modificações funcionais que justificam a necessidade da reestruturação das interacções multidisciplinares Objectivos: 1. Assistencial a. Criação de um centro de referência para prestação de um serviço de excelência no domínio do diagnóstico, assistência, formação e investigação de doentes portadores de FLP 2. Formação a. Participar na formação de internos e estagiários das diferentes especialidades de forma a permitir um contacto com a realidade da criança portadora de FLP e do trabalho de grupo 3. Divulgação a. Científica – apresentação dos resultados em Congressos Nacionais e Internacionais b. Generalista – através de meios de Comunicação Social, campanhas da Associação dos Amigos das Crianças Portadoras de Fendas Lábio-Palatinas 4. Investigação a. Implementar protocolos de Investigação nas diferentes áreas de Competência do Grupo 5. Associação dos Amigos das Crianças Portadoras de Fendas Lábio-Palatinas a. Apoio científico à esta associação Constituição do Grupo transdisciplinar de fendas lábio-palatinas O GTFLP-HSJ deverá ser constituído por Médicos das várias áreas de competência bem com Enfermeiros, Terapeutas da fala e Fisioterapeutas a designar pelos Directores dos Serviços intervenientes. O GTFLP-HSJ tem um(a) Coordenador(a) nomeado(a) que na sua ausência é substituído(a) por um(a) Vice-Coordenador(a), designados pelo grupo nos termos por este definido. Áreas de competência representadas no GTFLP-HSJ: 1. Cirurgia Pediátrica 2. Estomatologia 3. Genética 4. Medicina Física e Reabilitação 5. Neonatologia 6. Neurologia Pediátrica 7. Obstetrícia 8. Otorrinolaringologia 9. Pediatria 10. Pedopsiquiatria 11. Terapia da Fala A colaboração poderá estender-se a outros serviços de acordo com os interesses mútuos. Protocolo de acompanhamento dos doentes portadores de FLP O acompanhamento das crianças com FLP está dependente do tipo de fenda que é portadora. Deste modo, apresenta-se no anexo 3 o protocolo de acompanhamento específico para os 3 principais tipos de FLP. Os casos sindrómicos necessitam de um plano específico que será definido para cada doente. As consultas de grupo têm uma periocidade semanal e contam com a presença de pelo menos um elemento da Cirurgia Pediátrica, da Ortodontia e da Terapia da Fala. Nestas consultas, o doente é reavaliado em conjunto e estabelecido um plano terapêutico para o problema que motivou a consulta. As reuniões de grupo transdisciplinar têm uma periocidade mensal e contam com a presença de pelo menos um elemento de cada área de competência. Nestas haverá avaliação transdisciplinar do doente bem como a apresentação teórica sobre um tema de interesse para o GTFLP-HSJ. Anexo 1 – Necessidades Complementares para operacionalização do GTFLP-HSJ Espaço Físico  Gabinetes de consulta  Bloco operatório  Ginásio de terapia de fala Material  Aparelho de ortopantomografia  TAC com reconstrução tridimensional  Ecografia obstétrica  Nasofibroscópio  Material diverso de ortodontia  Banco de DNA  Testes genéticos Horas  Bloco operatório: 6h/semana  Reuniões de grupo: 4h/semana/elemento Anexo 2 – LISTA NOMINAL GRUPO EM 2009 Coordenador: António Bessa Monteiro Vice-Coordenador: João Correia Pinto Elementos Área de Competência Alda Mira Coelho Pedopsiquiatria Alexandra Matias Obstetrícia / Pré-Natal Ana Maria Maia Pediatria Ana Raquel Silva Cirurgia Pediátrica António Bessa Monteiro Cirurgia Pediátrica Carla Moura Otorrinolaringologia e Genética Catarina Ferraz Pediatria Catarina Miranda Terapia da Fala Helena Duro Medicina Física e Reabilitação Helena Vilarinho Terapia da Fala João Correia Pinto Estomatologia Jorge Carneiro Ortodontia José Manuel Júnior Cirurgia Pediátrica Manuela Neonatologia Miguel Leão Neuropediatria e Genética Rowney Furfuro Ortodontia Tiago Henriques Coelho Cirurgia Pediátrica Vanessa Mendonça Pediatria Anexo 3 – PROTOCOLOS DE ACTUAÇÃO Tabela 1. Avaliação das crianças com FLP transforamen. Cirurgia Pediátrica Estomatologia/Ortodontia Terapia da Fala Otorrinolaringologia Pediatria/Neonatologia Pedopsiquiatria Obstetrícia Genética Período Pré-Natal Ecografia 20-24 semanas com rastreio de malformações associadas História natural da doença e Esclarecimento de dúvidas Orientação de cuidados orais pós-natal/avaliar condição bucal dos Pais Acompanhamento e avaliação do impacto no casal Implicações da fenda na fala Avaliação do Prognóstico Período Neonatal Avaliação da morfologia da fenda e malformações associadas Documentação; Confecção de moldes e próteses; instrução de cuidados primários orais Instrução dos cuidados primários amamentação Instrução dos cuidados primários e Avaliação de malformações associadas e síndromes Rastreio auditivo Avaliação do impacto nos Pais Cálculo do risco empírico de recorrência e recorrência de fenda na família 3 Meses Preparação pré-operatória Queiloplastia Documentação Instruções de alimentação 9 Meses Preparação pré-operatória Palatoplastia Documentação; indicação aos pais sobre uso do flúor; avaliação do início da dentição Colocação de tubos de ventilação Instruções de alimentação e fala 12 Meses Avaliação Exercícios de trabalho em casa 3 Anos Documentação; início das revisões semestrais de controlo da saúde oral Início do Infantário – Instruções para a Educadora; avaliação do impacto Pais e criança Exercícios de trabalho em sala de aula 5-7 Anos Plastias Secundárias; Faringoplastias primárias – se aplicáveis Reavaliação e documentação Avaliação da competência velofaríngea; nasofibroscopia Início da Escola – Instruções para o Professor; avaliação do impacto Pais e criança Exercícios de trabalho em sala de aula 8-12 Anos Tratamento ortopédico de preparação maxilar para enxerto ósseo; documentação Enxerto Ósseo Secundário 13-15 Anos Reabilitação protética temporária e definitiva; finalização de tratamento ortodôntico Plastias Secundárias 18-20 Anos Preparação ortodôntica pré e pós cirurgia ortognática; Reabilitação protética definitiva Cirurgia Ortognática Tabela 2. Avaliação das crianças com FLP pré-foramen. Cirurgia Pediátrica Estomatologia/Ortodontia Terapia da Fala Otorrinolaringologia Pediatria/Neonatologia Pedopsiquiatria Obstetrícia Genética Período Pré-Natal Ecografia 20-24 semanas com rastreio de Malformações associadas História natural da doença e Esclarecimento de dúvidas Orientação de cuidados orais pós-natal/avaliar condição bucal dos Pais Acompanhamento e avaliação do impacto no casal Implicações da fenda na fala Avaliação do Prognóstico Período Neonatal Avaliação da morfologia da fenda e malformações associadas Documentação; Confecção de moldes e próteses; instrução de cuidados primários orais Instrução dos cuidados primários amamentação Instrução dos cuidados primários; avaliação de malformações associadas e síndromes Avaliação do impacto nos Pais Cálculo do risco empírico de recorrência e recorrência de fenda na família 3 Meses Preparação pré-operatória Queiloplastia Documentação Instruções de alimentação 12 Meses Avaliação Exercícios de trabalho em casa 3 Anos Documentação; início das revisões semestrais de controlo da saúde oral Início do Infantário – Instruções para a Educadora; avaliação do impacto Pais e criança Exercícios de trabalho em sala de aula 5-7 Anos Plastias Secundárias Reavaliação e documentação Início da Escola – Instruções para o Professor; avaliação do impacto Pais e criança Exercícios de trabalho em sala de aula 8-12 Anos Tratamento ortopédico de preparação maxilar para enxerto ósseo; documentação Enxerto Ósseo Secundário – se aplicável 13-15 Anos Reabilitação protética temporária e definitiva; finalização de tratamento ortodôntico Plastias Secundárias Apêndice 2Base de Dados Região Dadora Cav. Oral Dieta Liquida Dieta Mole 1 Crista Ilíaca Não Não Não Não Não - Sim Não 8 4 1 6 Morfina 2 Crista Ilíaca Não Não Não Não Não - Sim Não 2 1 0 1 Não 3 Crista Ilíaca Não Não Não Não Não - Sim Não 4 1 0 1 Morfina 4 Crista Ilíaca Não Não Não Não Sim Não Sim Não 7 3 1 3 Não 6 Crista Ilíaca Não Não Sim Não Não - Sim Não 4 4 1 4 Não 7 Crista Ilíaca Não Não Não Não Não - Sim Não 4 2 1 4 Morfina 8 Crista Ilíaca Não Não Não Não Não - Sim Não 2 1 0 1 Não 9 Crista Ilíaca Não Não Sim Não Não - Sim Não 4 1 0 4 tramadol 10 Crista Ilíaca Não Não Sim Não Não - Sim Não 5 4 2 5 Morfina 11 Crista Ilíaca Não Não Sim Não Não - Sim Não 4 3 1 4 Morfina 12 Crista Ilíaca Não Não Não Não Não - Sim Não 4 3 1 2 Não 13 Crista Ilíaca Não Não Não Não Não - Sim Não 5 3 1 3 Não 14 Crista Ilíaca Não Não Sim Não Não - Sim Não 4 2 0 2 Morfina 15 Crista Ilíaca Não Não Não Não Sim Não Sim Não 7 5 1 4 Morfina 17 Crista Ilíaca Não Não Não Não Não - Sim Não 7 4 1 4 Morfina 18 Crista Ilíaca Não Não Não Não Sim Não Sim Não 7 1 4 7 Não 19 Crista Ilíaca Não Não Não Não Não - Sim Não 6 4 1 4 Não 20 Crista Ilíaca Não Não Não Não Não - Sim Não 6 2 2 4 Morfina 21 Crista Ilíaca Não Não Não Não Não - Sim Não 6 2 1 2 Não 22 Crista Ilíaca Não Não Não Não Não - Sim Não 5 1 1 2 Não 25 Crista Ilíaca Não Não Sim Não Sim Não Sim Não 7 4 0 2 Não 27 Crista Ilíaca Não Não Não Não Sim Não Sim Não 11 5 2 10 Não 28 Crista Ilíaca Não Parestesia da Coxa Não Não Não - Sim Não 7 4 4 6 Morfina 29 Crista Ilíaca Não Não Não Não Sim Não Sim Não 8 4 1 2 Não 31 Crista Ilíaca Não Não Não Não Sim Não Sim Não 7 4 2 4 Morfina 32 Crista Ilíaca Não Não Não Não Sim Não Sim Não 8 4 1 4 Morfina 34 Crista Ilíaca Não Não Não Não Não - Sim Não 4 1 1 4 Não 35 Crista Ilíaca Não Não Não Não Não - Sim Não 3 1 1 2 Não 36 Crista Ilíaca Não Não Não Não Não - Sim Não 5 3 1 5 Não Complicações Intra-Operat. Complicações ferida Código Origem do Enxerto Tempo até Levante Analgesia Extra Realimentação Dor Bloqueio LR e/ou Epidural Bloqueioqueixas Profilaxia antibiótica Infeção Tempo de Internamento Apêndice 2Base de Dados Avaliação Pós-Cirurgica Incisivo presente Canino erupcionado Estadio do Canino Escala Bergland 1ª Reint. Tempo 1ª Reint. Motivo 2ª Reint. Tempo 2ª Reint. Motivo Sim Sim Raíz superior a 2/3 Type II -Level greater than three quarters of normal height 2 <24 Meses perda parcial do enxerto <12 Meses Mobilização Sim Sim Raíz superior a 2/3 Type III - Level less than three quarters of normal height Não - - - - Não Sim Raíz superior a 2/3 Type II - Level greater than three quarters of normal height Não - - - - Não Não Raíz inferior a 1/2 Type II - Level greater than three quarters of normal height 1 <60 Meses perda parcial do enxerto - - Não Sim Raíz superior a 2/3 Type II - Level greater than three quarters of normal height Não - - - - Sim Sim Raíz superior a 2/3 Type IV - FAILURES - No bony bridge achieved Não - - - - Sim Sim Raíz superior a 2/3 Type II - Level greater than three quarters of normal height Não - - - - Sim Sim Raíz entre 1/2 e 2/3 do total Type II - Level greater than three quarters of normal height Não - - - - Não Sim Raíz superior a 2/3 Type IV - FAILURES - No bony bridge achieved Não - - - - Sim Sim Raíz superior a 2/3 Type I - Normal interdental bone level Não - - - - Não Não Raíz entre 1/2 e 2/3 do total Type IV - FAILURES - No bony bridge achieved Não - - - - Sim Não Raíz superior a 2/3 Type II - Level greater than three quarters of normal height 1 <24 Meses perda parcial do enxerto - - Não Não Raíz inferior a 1/2 Type II - Level greater than three quarters of normal height Não - - - - Não Sim Raíz inferior a 1/2 Type II - Level greater than three quarters of normal height Não - - - - Não Sim Raíz inferior a 1/2 Type III - Level less than three quarters of normal height 1 <48 Meses perda parcial do enxerto - - Sim Sim Raíz superior a 2/3 Type III - Level less than three quarters of normal height 1 <30 meses perda parcial do enxerto - - Sim Não Raíz inferior a 1/2 Type III - Level less than three quarters of normal height Não - - - - Sim Sim Raíz superior a 2/3 Type I - Normal interdental bone level Não - - - - Sim Não Raíz inferior a 1/2 Type II - Level greater than three quarters of normal height Não - - - - Não Não Raíz inferior a 1/2 Type II - Level greater than three quarters of normal height Não - - - - Sim Não Raíz entre 1/2 e 2/3 do total Type I - Normal interdental bone level Não - - - - Sim Não Raíz inferior a 1/2 Type II - Level greater than three quarters of normal height Não - - - - Sim Não Raíz inferior a 1/2 Type IILevel greater than three quarters of normal height Não - - - - Sim Sim Raíz superior a 2/3 Type II - Level greater than three quarters of normal height Não - - - - Sim Não Raíz inferior a 1/2 Type III - Level less than three quarters of normal height Não - - - - Sim Não Raíz inferior a 1/2 Type I - Normal interdental bone level Não - - - - Não Sim Raíz superior a 2/3 Type II - Level greater than three quarters of normal height Não - - - - Sim Sim Raíz superior a 2/3 Type I - Normal interdental bone level Não - - - - Sim Não Raíz superior a 2/3 Type I - Normal interdental bone level Não - - - - Reintervenção Avaliação Pré-Cirurgica AVALIAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA PACIENTE (Nº) INCISIVO LATERAL À FENDA PRESENTE? FASE DE ERUPÇÃO DO CANINO À DATA DA CIRURGIA Nº ESTUDO PROCESSO SIM NÃO CANINO ERUPCIONADO? VALOR DE RAÍZ FORMADA ENTRE 1/2 E 2/3 DO TOTAL? VALOR DE RAÍZ FORMADA INFERIOR? VALOR DE RAÍZ FORMADA SUPERIOR? 1 x Sim X 2 X Sim X 3 X Sim X 4 X Não X 6 X Sim X 7 X Sim X 8 X Sim X 9 x Sim X 10 X Sim X 11 X Não X 12 X Não X 13 X Não X 15 X Sim X 17 X Sim X 18 X Sim X 19 X Não X 20 X Sim X 21 X Não X 22 X Não X 24 X Sim X 25 X Não X 27 X Não X 28 X Não X 29 X Sim X 31 X Não X 32 X Não X 34 X Sim X 35 X Sim X 36 x Não X