Aplicação de fatores de crescimento no tratamento de lesões musculotendinosas: Solução ou Ilusão?

2012/2013 Ana Isabel Moreira Ferrão Aplicação de fatores de crescimento no tratamento de lesões musculotendinosas: Solução ou Ilusão? março, 2013 Trabalho organizado de acordo com as normas da revista: Trabalho organizado de acordo com as normas da revista: Ana Isabel Moreira Ferrão Mestrado Integrado em Medicina Área: Ortopedia e Traumatologia Trabalho efetuado sob a Orientação de: Professor Doutor Manuel Gutierres Trabalho organizado de acordo com as normas da revista: Aplicação de fatores de crescimento no tratamento de lesões musculotendinosas: Solução ou Ilusão? Trabalho organizado de acordo com as normas da revista: Acta Médica Portuguesa março, 2013 1 TÍTULO: Aplicação de fatores de crescimento no tratamento de lesões musculotendinosas: Solução ou Ilusão? TITLE: Application of growth factors in the treatment of musculotendinous injuries: Solution or Illusion? TÍTULO CURTO: Fatores de crescimento no tratamento de lesões musculotendinosas AUTORIA: Ana Ferrão 1 , Professor Doutor Manuel Gutierres 2 AFILIAÇÃO: 1 Mestrado Integrado em Medicina - Faculdade de Medicina da Universidade do Porto 2 Prof. Auxiliar de Ortopedia Faculdade de Medicina da Universidade do Porto - Serviço de Ortopedia, Centro Hospitalar de São João AUTOR PARA CORRESPONDÊNCIA: Ana Ferrão Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Al. Prof. Hernâni Monteiro 4200 - 319 Porto [email protected] 2 TÍTULO: Aplicação de fatores de crescimento no tratamento de lesões musculotendinosas: Solução ou Ilusão? TITLE: Application of growth factors in the treatment of musculotendinous injuries: Solution or Illusion? RESUMO Introdução: As lesões tendinosas e musculares são muito frequentes em desportistas, existindo uma intensa investigação para encontrar novas formas de tratamento que permitam uma recuperação mais precoce. Justifica-se assim o interesse pelas terapias com fatores de crescimento, com o objetivo de acelerar a cicatrização tecidular. O plasma rico em plaquetas (ou plasma rico em fatores de crescimento) é uma fração do sangue autólogo obtida por centrifugação, com uma concentração plaquetária superior à fisiológica. O objetivo desta revisão é avaliar a repercussão clínica e/ou imagiológica desta terapia no tratamento das tendinopatias mais frequentes (rotulianas, aquilianas, do cotovelo e da coifa dos rotadores) e nas lesões musculares. Pretendemos também analisar eventuais efeitos adversos e a possível influência de fatores externos. Materiais e Métodos: Foram incluídos 62 artigos, entre 2004 e 2012 sobre plasma rico em plaquetas ou a sua aplicação nas lesões musculares e/ou tendinosas. Resultados: O plasma rico em plaquetas é eficaz no tratamento das epicondiloses e tendinopatias rotulianas, o mesmo não sucedendo nas tendinopatias crónicas do Aquiles. Também ao nível da coifa dos rotadores, esta aplicação não parece ser muito benéfica, apenas tendo algum impacto na diminuição da dor e na prevenção das recidivas pós-operatórias. Nas lesões musculares, os poucos estudos encontrados parecem confirmar um efeito positivo desta terapia. Discussão e Conclusão: É possível que os diferentes resultados observados se devam à não uniformização dos protocolos de preparação e aplicação do plasma rico em plaquetas. Em estudos futuros é necessário padronizar estes parâmetros de modo a maximizar o efeito terapêutico. 3 ABSTRACT Background: Muscle and tendon injuries are very common in athletes and there is an intensive research to find new treatments that allow an earlier recovery. This justifies the interest in therapies with growth factors, with the aim of accelerate the tissue healing. The platelet-rich plasma (or plasma rich in growth factors) is a fraction of autologous blood obtained by centrifugation, with a platelet concentration higher than the physiological. The aim of this review is to evaluate the clinical and/or imaging outcomes of this therapy in the treatment of the most frequent tendinopathies (patellar, Achilles, rotator cuff and elbow tendinopathies) and in muscle injuries. We also intend to analyze the potential side effects and the possible influence of external factors. Material and Methods: We included 62 articles between 2004 and 2012 on platelet-rich plasma or on its application in muscle and/or tendon injuries. Results: Platelet-rich plasma is effective in treating epicondylosis and patellar tendinopathies, but the same doesn’t happen in chronic Achilles tendinopathies. In the rotator cuff, this application also does not seem to be very beneficial, just having some impact in reducing the pain and in the prevention of postoperative recurrence. In muscle injuries, the few studies found seem to confirm a positive effect of this therapy. Discussion and Conclusion: It’s possible that the different outcomes observed are due to the nonstandardization of platelet-rich plasma preparation and application protocols. In future studies these parameters need to be standardized in order to maximize the therapeutic effect. 4 INTRODUÇÃO As lesões tendinosas são frequentes em adultos jovens e de meia-idade (1) . Segundo a literatura, tendinopatia é o termo usado para designar a tríade de dor, edema e disfunção (2-4) , incluindo: tendinites, tendinoses e ruturas (5) . As tendinoses são muito frequentes nos desportistas recreativos (6, 7) ; já as ruturas são comuns na alta competição, ocorrendo por traumatismo agudo ou em tendões cronicamente lesados (5, 8) . A hipovascularização dos tendões condiciona a sua lenta cicatrização (3, 7, 9, 10) , dificultando o tratamento conservador. As lesões musculares também são comuns em atletas (11, 12) , podendo ser causadas por contusão, estiramento ou laceração (5, 13) , sendo as duas primeiras as mais frequentes (12, 13) . A maioria é tratada conservadoramente (14) e recorrendo a anti-inflamatórios não esteroides após a fase aguda, embora estes fármacos possam prejudicar a cicatrização muscular (5, 13) . Da procura de novas opções de tratamento, que permitam um retorno precoce à atividade com menores taxas de recidiva, surgiu o interesse pela aplicação das terapias com fatores de crescimento (2, 4) . O Plasma Rico em Plaquetas (PRP) define-se como “uma fração do sangue autólogo, que possui uma concentração de plaquetas acima do valor normal” (4) . A maioria dos autores admite um valor de 1,000,000 plaquetas/µL como definição, correspondendo a uma concentração 2,5 a 8 vezes superior à fisiológica (6, 10, 12) . As primeiras descrições desta terapia remontam aos anos 90 (4, 9, 15) , sendo aplicada na Medicina Desportiva desde 2003 (16) . Nas fases iniciais, a introdução de fatores de crescimento pode estimular a cicatrização fisiológica (9) . É bem conhecido o papel das plaquetas, através da libertação de grânulos alfa que contêm fatores de crescimento (17, 18) . Estas preparações são vantajosas por conterem moléculas com diferentes ações e em concentrações fisiológicas, mimetizando ao máximo a secreção normal (18-20) . As principais moléculas presentes no PRP e envolvidas na cicatrização são referidas na tabela 1. Tabela 1 inserida no final do texto principal. A técnica de preparação do PRP implica a aspiração de sangue periférico, seguida de centrifugação (4, 9, 21) . Estão descritos diversos protocolos com diferenças na concentração de plaquetas (22) , tipo de anticoagulantes (19) , percentagem de leucócitos (9) e modo de ativação (com trombina, cálcio ou colagénio solúvel) (4, 19) . Após preparação, o PRP pode ser aplicado nas 8 horas seguintes (19) . A dose (19, 23) , a duração da aplicação (19) e a idade (24, 25) podem influenciar o efeito terapêutico. 5 Na literatura surgem diferentes designações consoante o protocolo usado, contudo o produto final encaixa-se geralmente em um destes tipos: plasma rico em plaquetas, puro ou com leucócitos; fibrina rica em plaquetas, pura ou com leucócitos (12, 26, 27) . As matrizes de fibrina formam-se por polimerização do PRP, permitindo a libertação gradual dos fatores de crescimento (4, 7, 28) e a ancoragem de células (4) . O PRP pode ser aplicado por injeção ou como adjuvante à cirurgia (4, 21) . De acordo com as Guidelines da Associação Americana de Cirurgiões Ortopédicos (29) , deve evitar-se o uso de antiinflamatórios não esteroides 1-2 semanas antes e até 2 semanas após o tratamento (12, 21, 29) ; e estão contraindicados os corticosteroides nas 2-3 semanas e os anticoagulantes nos 5 dias que precedem a injeção (29) . A maioria dos autores aconselha a injeção guiada por ecografia (4, 21, 29) , na região intra ou peri-lesional (4) . Após a intervenção, recomenda-se repouso, gelo, compressão e elevação, por 48 horas (4) ; com início precoce de fisioterapia (12) . Caso existam sinais de inflamação local, história de neoplasias, alterações hematológicas, septicémia ou febre, o PRP está contraindicado (12, 21, 29) . Estão descritos os efeitos angiogénicos (4) , mitogénicos (4) , analgésicos (9) , anti-inflamatórios, antibacterianos (4, 9, 20) e hemostáticos (9) do PRP. Também é reconhecido o seu papel na cicatrização de feridas (9) . Alguns dados sugerem também um efeito protetor sobre condrócitos (9, 25) e tenócitos (30) . Na Ortopedia é usado no tratamento de várias lesões musculosqueléticas (4, 20) . É consensual que o PRP é uma terapia segura, nunca tendo sido descritos efeitos sistémicos (4, 18, 31, 32) . Entre os efeitos adversos potenciais incluem-se fibrose, infeção e carcinogénese (4, 18) . A hemorragia, lesão dos tecidos e dor são complicações frequentes (12) . O estudo da aplicação clínica do PRP nas lesões musculares é ainda muito pouco desenvolvido. Nas lesões tendinosas a literatura é vasta em estudos animais e científicos, sendo questionável a sua extrapolação para os humanos (4, 18) . As lesões mais estudadas neste contexto são as tendinopatias rotulianas, aquilianas, da coifa dos rotadores e do cotovelo. O objetivo desta revisão é avaliar a repercussão clínica e/ou imagiológica da aplicação de preparações ricas em fatores de crescimento no tratamento das tendinopatias mais estudadas nesta área, abordando também a sua aplicação nas lesões musculares. Adicionalmente pretendemos analisar os efeitos adversos e a influência de fatores externos, de modo a poder inferir sobre a eficácia deste método. 12 Tabela 1Principais fatores de crescimento com relevância na cicatrização dos tecidos Efeito PDGF ** Proliferação do tecido conjuntivo ( 3 , 4 , 17 , 18 , 20 ) ; Angiogénese ( 4 , 14 ) ; Estimulação da síntese de outros fatores (18) TGF-β1 ** Síntese de colagénio/matriz extracelular e inibição da sua degradação (3, 4, 17) ; Supressão da proliferação celular; imunossupressão (17) EGF ** Proliferação/diferenciação das células mesenquimatosas e epiteliais (4, 18) ; Potenciação de outros fatores de crescimento (18) ; Quimiotaxia, síntese de colagénio (17) VEGF ** Angiogénese ( 3 , 4 , 17 , 18 , 20 ) HGF † Angiogénese; anti-fibrose. ( 3 , 17 , 18 , 20 , 55 ) IGF-1 †† Quimiotaxia ( 18 , 20 ) ; Crescimento/regeneração muscular (18, 20) ; Osteogénese (4, 17) ; Síntese proteica (4) FGF ** Proliferação de fibroblastos, mioblastos, queratinócitos, condrócitos (17, 18) ; Angiogénese (17, 18) Tabela 1 – PDGF - Fator de Crescimento derivado das Plaquetas; TGF-β1Fator de crescimento transformador beta um; EGFFator de crescimento epidérmico; VEGFFator de crescimento endotelial vascular; HGFFator de crescimento hepático; IGF-1: Fator de crescimento insulínico tipo um; FGFFator de crescimento fibroblástico; ** - fonte: plaquetas; † - fonte: plasma; †† - fonte: plasma/fígado 13 Tabela 2 – Tendinopatias do cotovelo Referência Tipo de estudo Patologia Grupo de Intervenção Grupo de Controlo Avaliação Seguimento (meses) Resultados: grupo de intervenção (média) Resultados: grupo de controlo (média) Mishra et al (35) Coorte Epicondilose 1 Injeção PRP (n=15) 1 Injeção bupivacaína (n=5) EVA ¶¶ de dor Índice de performance da Mayo Clinic 25,6 Às 8 semanas: Dor: redução de 60% Índice Mayo: melhoria de 52% Final do seguimento: Dor: redução de 93% Às 8semanas § : Dor: redução de 16% Índice Mayo: melhoria de 14% Peerboom s et al (36) ECR Epicondilose lateral 1 Injeção PRP (n=51) 1 Injeção corticosteroide (n=49) EVA de dor Índice de Incapacidade DASH ‡ 12 Dor: redução de 63,9% DASH: redução de 66% Dor: redução de 24% DASH: redução de 17,4% Gosens et al (37) ECR Epicondilose lateral 1 Injeção PRP (n=51) 1 Injeção corticosteroide (n=49) EVA de dor Índice de Incapacidade DASH ‡ 26 EVA: redução para 21.3 Índice DASH: redução para 17.6 EVA ¶ : redução para 42.4 Índice DASH ¶ : redução para 36.5 14 Creaney et al (38) ECR Tendinose do cotovelo 2 Injeções PRP (n=80) 2 Injeções sangue autólogo (n=70) Questionário PRTEE ₴ 6 PRTEE: melhoria de 35.8 pontos ** PRTEE: melhoria de 46.8 pontos ** Thanasas et al (40) ECR Epicondilose lateral 1injeção PRP (n=14) 1 Injeção de sangue autólogo (n=14) EVA de dor LES ₴ 6 Dor: redução de 70.8% ‡‡ LES: melhoria de 33.3% Dor: redução de 57.8% ‡‡ LESmelhoria de 26.9% Tabela 2 - ECREnsaio Clínico Randomizado; PRPPlasma rico em plaquetas; ¶¶ EVAEscalas visuais analógicas; ‡ Índice DASH - Índice de Incapacidade do braço, ombro e mão; ₴ PRTEE-Patient-related tennis elbow evaluation; ₴ LESLiverpool Elbow score; § - às oito semanas, 60% do grupo controlo abandonou o estudo; ** - a diferença entre grupos foi de 11, sendo que a diferença mínima para que haja significado clínico foi definida como 10, neste caso favorecendo o grupo submetido a injeções de sangue autólogo (resultados questionáveis pois uma maior percentagem de paciente deste grupo recorreu a cirurgia, sendo excluídos da análise); ¶ - comparativamente à avaliação inicial não se encontraram diferenças significativas (p=0.438); †† - entre o 1º e o 6º mês, observou-se uma melhoria significativa da morfologia do tendão, aos 6 meses essa diferença deixou de se observar; ‡‡ - às seis semanas observou-se uma diferença significativa na redução da dor, favorecendo o grupo submetido a PRP, essa diferença desapareceu aos 6 meses. A negrito os valores de p que traduzem diferenças estatisticamente significativas (p<0.05). 15 Tabela 3 – Tendinopatias da coifa dos rotadores Referência Tipo de estudo Patologia Grupo de Intervenção Grupo de Controlo Avaliação Seguim ento (meses) Resultados: grupo de intervenção (média) Resultados: grupo de controlo (média) Castricini et al (41) ECR Rotura crónica da coifa dos rotadores Reparação artroscópica + PRFM (n=43) Reparação artroscópica (n=45) Índice de Constant Integridade do tendão (por RM) 20.2 Constant: melhoria para 89 pontos Melhoria da estrutura do tendão Constant: melhoria para 89.2 pontos Melhoria da estrutura do tendão Rha et al (42) ECR Tendinose do supraespinhoso 2 Injeções PRP (n=20) Microtenotomia percutânea (n=19) Índice SPADI ‡ Amplitude de movimentos 6 SPADI: 17.7 Amplitude de movimentos †† RI: 6.3° FL: 8.4° RE: 6.9 ° Ab: 9 ° SPADI: 29.5 Amplitude de movimentos †† RI: 3.9° FL: 4.3° RE: 4.6° Ab:5.4° 16 Jo et al (43) Coorte Rotura completa do tendão dos rotadores da coifa Reparação artroscópica + PRP (n=19) Reparação artroscópica (n=23) EVA de dor Amplitude de movimentos Satisfação global Ressonância Magnética Força Índices funcionais (Sistema de pontuação da ASES ₴, , Constant, Sistema de pontuação da UCLA, DASH ‡‡ , SST ₴₴ , SPADI) 19.7 Dor: diminuição gradual Melhoria da amplitude de movimentos, exceto na RE Satisfação:89% Taxa de recidiva da rotura: 26.7% Aumento global da força, exceto no infraespinhoso ASES: 87.61 Constant: 79.12 UCLA: 31.78 DASH: 13.19 SST: 9.83 SPADI: 12.03 Dor: diminuição gradual Melhoria da Abdução e da flexão anterior; sem melhorias na RE e RI Satisfação:91% Taxa de recidiva da rotura: 41.2% Aumento global da força, exceto no infraespinhoso ASES: 89.92 Constant: 82 UCLA:30.83 DASH: 8.48 SST: 10.57 SPADI:10.08 Randelli et al (44) Piloto prospetivo Rotura completa da coifa dos rotadores Reparação artroscópica +PRP (n=14) EVA de dor Índice de Constant Sistema de pontuação da UCLA 24 Dor: redução de 5.31 para 1.00 ** Constant: melhoria de 54.62 para 85.23 ** UCLA: melhoria de 16.54 para 32.92 ** Barber et al (45) Casos e controlos Rotura completa de 1 Reparação artroscópica Reparação artroscópica Ressonância Magnética 31 Persistência da rutura: 30% Persistência da rutura: 60% 17 ou 2 tendões da coifa dos rotadores + sutura de 2 PRFM (n=20) (n=20) Índice de Rowe Sistema de Pontuação da ASES SANE ¥ SST Índice de Constant Rowe: 94.9 ASES: 95.7 SANE: 94.5 SST: 11.3 Constant: 88.1 Rowe: 84.8 ASES: 94.7 SANE: 93.7 SST: 11.4 Constant: 84.7 Randelli et al (46) ECR Rotura completa do tendão da coifa dos rotadores Reparação artroscópica + PRP (n=26) Reparação artroscópica (n=27) EVA de dor Índice de Constant Sistema de pontuação da UCLA SST Força Ressonância Magnética 24 Dor: redução de 4.8 para 1.1 Constant: melhoria para 82.4 UCLA: melhoria para 33.3 SST: melhoria para 11.3 Força: melhoria para 4.3Kg Recidiva da rotura: 40% Dor: redução de 6.4 para 2.4 Constant: melhoria para 78.7 UCLA: melhoria para 31.3 SST: melhoria para 10.9 Força: melhoria para 4Kg Recidiva da rotura: 52% Tabela 3 – ECREnsaio Clínico Randomizado; PRPPlasma rico em plaquetas; RMRessonância Magnética; PRFMMatriz de fibrina rica em plaquetas; EVAEscala Visual Analógica; ‡‡ Índice DASH - Índice de Incapacidade do braço, ombro e mão; ‡ SPADI - Índice de Dor e Incapacidade no Ombro; ₴ Sistema de pontuação da Sociedade Americana de Cirurgia do Ombro e Cotovelo (ASES); UCLA – University of California Los Angeles; ₴₴ SSTTeste simples do ombro; ¥ SANE - Avaliação numérica única; Amplitude de movimentos: RE – Rotação externa; RIRotação interna; ¶ -PRP mostrou-se superior à microtenomia a partir das 6 semanas e até ao final do seguimento (p<0.05); †† - melhorias em graus. ** - Diferenças estatisticamente significativas: p≤0.001. A negrito os valores de p que traduzem diferenças estatisticamente significativas (p<0.05). 18 Tabela 4 – Tendinopatias Aquilianas Referência Tipo de estudo Patologia Grupo de Intervenção Grupo de Controlo Avaliação Seguimento (meses) Resultados: grupo de intervenção (média) Resultados: grupo de controlo (média) Sánchez et al (49) Casos e controlos Rotura completa do Aquiles Cirurgia + PRP (n=6) Cirurgia (n=6) Tempo até recuperação total (amplitude total de movimentos, corrida e treino) Ecografia 32 (50 para os controlos) Amplitude total de movimentos: 7 semanas Corrida: 11 semanas Treino: 14 semanas Área seccional transversa: aumento de 298% Amplitude total de movimentos: 11 semanas Corrida: 18 semanas Treino: 21 semanas Área seccional transversa: aumento de 499% de Vos et al (50) ECR Tendinose aquiliana 1 Injeção PRP (n=27) 1 Injeção salina (n=27) Questionário VISA-A ‡ Satisfação Retorno ao desporto 6 VISA-A: melhoria de 21.7 pontos Satisfação: 56% Retorno ao desporto: 78% VISA-A: melhoria de 20.5 pontos Satisfação: 63% Retorno ao desporto: 67% de Vos et al (51) ECR Tendinose aquiliana 1 Injeção PRP (n=27) 1 Injeção salina (n=27) Ecografia 6 Melhoria da estrutura tendinosa Neovascularização: Sem diferenças relativamente ao basal Melhoria da estrutura tendinosa Neovascularização: Sem diferenças relativamente ao basal de Jonge et al (52) ECR Tendinose aquiliana 1 Injeção PRP (n=27) 1 Injeção salina (n=27) Questionário VISA-A Satisfação Retorno ao desporto 12 VISA-A: melhoria de 31.6 pontos Satisfação: 59.3% Retorno ao desporto: 56.5% VISA-A: melhoria de 25 pontos Satisfação: 59.3% Retorno ao desporto: 41.7% 19 Ecografia Melhoria da estrutura tendinosa:7.2% Melhoria da estrutura tendinosa: 8.4% Schepull et al (53) ECR Rutura aguda do Aquiles Cirurgia+ injeção PRP (n=16) Cirurgia (n=14) Elasticidade Índice de elevação do calcanhar Questionário ATRS ¥ Amplitude de movimentos 12 Elasticidade:239 Índice de elevação do calcanhar:69 ATRS : 78 † FP: 8° FD:3° Elasticidade:237 Índice de elevação do calcanhar:67 ATRS: 89 † FP:3.5° FD:2.5° LópezGavito et al (54) Prospetivo analítico Tendinose aquiliana e/ou fasciite plantar crónica 1 Injeção PRP (n=12) EVA de dor Escala AOFAS ₴ 4 Dor: melhoria de 9 para 2 pontos Escala AOFAS: melhoria de 39 para 97 pontos Tabela 4 – ECREnsaio Clínico Randomizado; PRPPlasma rico em plaquetas; PRFM - Matriz de fibrina rica em plaquetas; ‡ VISA-AVictorian Institute of Sports Assesment-Achilles; ¥ ATRSAchilles tendon Total Rupture Score; ₴ AOFAS - American Orthopaedic Foot and Ankle Society; † - ATRS inferior equivale a uma função significativamente inferior no grupo tratado com PRP; Amplitude de movimentos: FPFlexão plantar; FDflexão dorsal. A negrito os valores de p que traduzem diferenças estatisticamente significativas. 20 BIBLIOGRAFIA 1. Coombes BK, Bisset L, Vicenzino B. Efficacy and safety of corticosteroid injections and other injections for management of tendinopathy: a systematic review of randomised controlled trials. Lancet. 2010;376(9754):1751-67. 2. de Vos RJ, van Veldhoven PL, Moen MH, Weir A, Tol JL, Maffulli N. Autologous growth factor injections in chronic tendinopathy: a systematic review. Br Med Bull. 2010;95:63-77. 3. Sanchez M, Anitua E, Orive G, Mujika I, Andia I. Platelet-rich therapies in the treatment of orthopaedic sport injuries. Sports Med. 2009;39(5):345-54. 4. Engebretsen L, Steffen K, Alsousou J, Anitua E, Bachl N, Devilee R, et al. IOC consensus paper on the use of platelet-rich plasma in sports medicine. Br J Sports Med. 2010;44(15):1072-81. 5. Mishra A, Woodall J, Jr., Vieira A. Treatment of tendon and muscle using platelet-rich plasma. Clin Sports Med. 2009;28(1):113-25. 6. 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As figuras (fotografias, desenhos e gráficos) não são aceites em ficheiros word. Em formato TIF, JPG, AI, BMP, EMF, EPS, PDF e PSD com 300 dpis de resolução, pelo menos 1200 pixeis de largura e altura proporcional. As legendas têm que ser colocadas no ficheiro de texto do manuscrito. Caso a figura esteja sujeita a direitos de autor, é responsabilidade dos autores do artigo adquirir esses direitos antes do envio do ficheiro à Acta Med Port. Legenda das Figuras: Colocada por baixo da figura, gráfico e justificada à esquerda. Gráficos e outras figuras são habitualmente lidos de baixo para cima. Só são aceites imagens de doentes quando necessárias para a compreensão do artigo. Se for usada uma figura em que o doente seja identificável deve ser obtida e remetida à Acta Med Port a devida autorização. Se a fotografia permitir de forma óbvia a identificação do doente, esta poderá não ser aceite. Em caso de dúvida, a decisão final será do Editor-Chefe.  Fotografias Em formato TIF, JPG, BMP, PDF E PSD com 300 dpis de resolução, pelo menos 1200 pixeis de largura e altura proporcional.  Desenhos e gráficos Os desenhos e gráficos devem ser enviados em formato vectorial (AI, EPS) ou em ficheiro bitmap com uma resolução mínima de 600 dpi. A fonte a utilizar em desenhos e gráficos será obrigatoriamente Arial. As imagens devem ser apresentadas em ficheiros separados submetidos como documentos suplementares, em condições de reprodução, de acordo com a ordem em que são discutidas no texto. As imagens devem ser fornecidas independentemente do texto. Agradecimentos (facultativo): Devem vir após o texto, tendo como objectivo agradecer a todos os que contribuíram para o estudo mas não têm peso de autoria. Nesta secção é possível agradecer a todas as fontes de apoio, quer financeiro, quer tecnológico ou de consultoria, assim como contribuições individuais. Cada pessoa citada nesta secção de agradecimentos deve enviar uma carta autorizando a inclusão do seu nome. Referências: Os autores são responsáveis pela exactidão e rigor das suas referências e pela sua correcta citação no texto. As referências bibliográficas devem ser citadas numericamente (algarismos árabes formatados sobrescritos) por ordem de entrada no texto e ser identificadas no texto com algarismos árabes. Exemplo: “Dimethylfumarate has also been a systemic therapeutic option in moderate to severe psoriasis since 199413 and in multiple sclerosis14.” Se forem citados mais de duas referências em sequência, apenas a primeira e a última devem ser indicadas, sendo separadas por traço 5-9. Em caso de citação alternada, todas as referências devem ser digitadas, separadas por vírgula 12,15,18. As referências são alinhadas à esquerda. Não deverão ser incluídos na lista de referências quaisquer artigos ainda em preparação ou observações não publicadas, comunicações pessoais, etc. Tais inclusões só são permitidas no corpo do manuscrito (ex: P. Andrade, comunicação pessoal). As abreviaturas usadas na nomeação das revistas devem ser as utilizadas pelo National Librar of Medicine (NLM) Title Journals Abbreviations http://www.ncbi.nlm.nih.gov/nlmcatalog/journals Notas: Não indicar mês da publicação. Nas referências com 6 ou menos Autores devem ser nomeados todos. Nas referências com 7 ou mais autores devem ser nomeados os 6 primeiros seguidos de “et al”. Seguem-se alguns exemplos de como devem constar os vários tipos de referências. Artigo: Apelido Iniciais do(s) Autor(es). Titulo do artigo. Titulo da revistas [abreviado]. Ano de publicação;Volume: páginas. 1.Com menos de 6 autores Miguel C, Mediavilla MJ.Abordagem actual da gota.Acta Med Port. 2011;24:791-8. 2. Com mais de 6 autores Norte A, Santos C, Gamboa F, Ferreira AJ, Marques A, Leite C, et al. Pneumonia Necrotizante: uma complicação rara. Acta Med Port. 2012;25:51-5.