Relatórios de Estágio realizado na Farmácia Das Devesas e no Fondazione Salvatore Maugeri, Pavia, Itália

Relatório de Estágio Profissionalizante i Relatório de Estágio Profissionalizante ii Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Farmácia Das Devesas Maio de 2016 a agosto de 2016 Sara Cristina Ferraz Portugal Rodrigues Orientadora: Dr.ª Sónia Maria Silva Pereira de Sousa _________ _______________________ Tutor FFUP: Prof. Doutora Susana Isabel Pereira Casal Vicente _________________________________ Setembro 2016 Relatório de Estágio Profissionalizante iii Declaração de Integridade Eu, Sara Cristina Ferraz Portugal Rodrigues, abaixo assinado, nº 201302061, aluna do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter actuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (acto pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, 21 de setembro de 2016 Assinatura: ______________________________________ Relatório de Estágio Profissionalizante iv Agradecimentos Começo por agradecer à Faculdade de Farmácia, por me dar oportunidade de realizar um “sonho de menina”. Estes foram os melhores cinco anos da minha vida, guardarei para sempre momentos os fantásticos que contribuíram para a pessoa que sou hoje. Em segundo lugar, quero agradecer à minha orientadora, Prof. Dra Susana Casal, pelo seu profissionalismo, disponibilidade e dedicação, que foi evidente durante todo o meu estágio. Quero também agradecer à Dra Sónia Sousa por me abrir as portas da Farmácia Das Devesas, por estar sempre atenta e pronta para me passar parte do seu tão abrangente conhecimento. Foi uma orientadora fantástica e um grande exemplo a nível profissional. À Dra Irene por ser um exemplo de persistência e força. À Dra Sara Silva e à Deolinda Barata, um obrigado especial por estarem sempre presentes e disponíveis para me ajudar. Por toda a paciência e amizade que tiveram comigo durante o estágio, foram essenciais durante o meu percurso enquanto estagiária. À Dra Ana Clara Rebelo, Cristina Pinho e Kátia Compota, pelo carinho com que me acolheram e todo o conhecimento transmitido. A toda a Farmácia agradeço por me terem recebido tão bem e por me tornarem parte da equipa fantástica durante todo o meu estágio curricular. A todos os meus amigos, obrigado por estarem sempre presentes, nos maus e nos bons momentos. Não podia ser mais sortuda! Por último, mas não menos importante (pelo contrário), quero agradecer aos dois pilares da minha vida, os meus pais. Sem eles nada disto seria possível. Obrigada pelo exemplo que me dão todos os dias, por nunca desistirem de acreditar e me incentivarem a seguir os meus sonhos sem medos. A minha mãe que é uma lutadora sonhadora, e ao meu pai que é um exemplo de disciplina e persistência e que são tudo na minha vida, um obrigado não chega. . Relatório de Estágio Profissionalizante v Resumo O estágio curricular do Mestrado Integrado em Ciência Farmacêuticas é o fim de 5 anos de estudos e o grande contacto com a realidade profissional, permitindo pôr em prática todos os conhecimentos teóricos até então adquiridos, em situações reais. É uma oportunidade ímpar para o desenvolvimento contínuo de novas competências e uma introdução à realidade do trabalho de um farmacêutico. A farmácia comunitária, devido à facilidade de acesso, é das principais portas de entrada no Sistema Nacional de Saúde. Por essa razão, o aconselhamento farmacêutico é uma mais-valia para o bem-estar e para a saúde de toda a população. Muitas vezes o farmacêutico é o último profissional de saúde que contacta com o utente antes do início da terapêutica medicamentosa, tendo também um papel fulcral na manutenção da mesma, essencialmente no controlo das possíveis reações adversas ou interações em terapêuticas polimedicamentosas. Este relatório visa descrever, na primeira parte, o funcionamento da Farmácia das Devesas no dia-a-dia, bem como as actividades realizadas por um farmacêutico comunitário; e na segunda parte, os trabalhos desenvolvidos por mim e à decisão de abordar duas áreas que considero de extrema importância no funcionamento de uma farmácia comunitária: o Marketing Farmacêutico e os Cuidados Farmacêuticos, sendo esta última explorada mais detalhadamente. Ao longo desta aprendizagem, fui desenvolvendo competências ao nível do raciocínio farmacológico à medida que me ia integrando num novo sistema de trabalho e ganhando prática no que toca ao aconselhamento farmacêutico, sempre focada no bem-estar dos utentes. Relatório de Estágio Profissionalizante vi Índice Agradecimentos ........................................................................................................... iv Resumo ........................................................................................................................ v Abreviaturas ............................................................................................................... viii Índice de Figuras ......................................................................................................... ix Índice de Tabelas ........................................................................................................ ix PARTE I – DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES DESENVOLVIDAS NA FARMÁCIA ........ 1 1. Organização da Farmácia Das Devesas ................................................................ 1 1.1. Localização Geográfica, Direção Técnica e Horário de Funcionamento ......... 1 1.2. Instalações ..................................................................................................... 1 1.2.1. Espaço exterior ........................................................................................ 1 1.2.2. Espaço interior ......................................................................................... 2 1.3. Recursos Humanos ........................................................................................ 2 1.4. Perfil dos utentes ............................................................................................ 3 1.5. Sistema informático ........................................................................................ 4 2. Aprovisionamento e Encomendas ......................................................................... 4 2.1. Gestão de stocks ............................................................................................ 4 2.1.1. Fornecedores e Critérios de Aquisição .................................................... 5 2.2. Receção e Conferência de Encomendas ........................................................ 6 2.3. Sistema de Reservas ...................................................................................... 7 2.4. Armazenamento ............................................................................................. 8 2.5. Controlo dos prazos de validade e devolução de produtos ............................. 8 3. Dispensa de Medicamentos e Produtos de Saúde ................................................. 9 3.1. Medicamentos Sujeitos a Receita Médica ...................................................... 9 3.1.1. Tipos de receita ..................................................................................... 10 3.1.5. Avaliação farmacêutica e informação ao utente ..................................... 12 3.1.7. Regimes de comparticipação e Subsistemas de saúde ......................... 13 3.3. Dispensa de outros produtos farmacêuticos ................................................. 15 4. Serviços Farmacêuticos ....................................................................................... 15 4.1. Determinação da pressão arterial ................................................................. 16 4.2. Determinação de parâmetros bioquímicos .................................................... 17 4.3. Administração de vacinas e medicamentos injetáveis .................................. 17 4.4. Recolha de medicamentos e radiografias ..................................................... 18 5. Medicamentos Manipulados ................................................................................ 18 6. Formação complementar ..................................................................................... 19 Relatório de Estágio Profissionalizante vii PARTE II – TEMAS DESENVOLVIDOS NO ÂMBITO DA ATIVIDADE FARMACÊUTICA ....................................................................................................... 20 1. Uso Irracional de Antibióticos ............................................................................... 20 1.1. Contextualização do tema ............................................................................ 20 1.2. Consumo de antibióticos em Portugal e na Europa ...................................... 20 1.3 A resistência bacteriana................................................................................ 22 1.4 Novos Antibióticos ........................................................................................ 24 1.5 Papel do farmacêutico .................................................................................. 26 1.6 Intervenção na Farmácia das Devesas ......................................................... 28 2. Obstipação .......................................................................................................... 29 2.1. Enquadramento teórico ................................................................................ 29 2.2. Definição ...................................................................................................... 29 2.3. Epidemiologia e Factores de risco ................................................................ 30 2.4. Causas ......................................................................................................... 30 2.5. Terapêutica................................................................................................... 31 2.5.1 Medidas não farmacológicas ................................................................. 31 2.5.2 Medidas farmacológicas ........................................................................ 32 2.6 Aconselhamento farmacêutico ...................................................................... 35 2.6.1 Situações especiais ............................................................................... 36 2.6.2 Educação ao doente e cuidadores ......................................................... 37 2.7 Intervenção na Farmácia das Devesas ......................................................... 37 3. Outras atividades desenvolvidas na Farmácia Das Devesas ............................... 38 3.1. Maio, mês do coração .................................................................................. 38 3.2. A Farmácia das Devesas vai à Escola .......................................................... 40 3.3. Rentabilidade de lineares ............................................................................. 41 Considerações Finais ................................................................................................. 42 Bibliografia .................................................................................................................. 43 Relatório de Estágio Profissionalizante viii Abreviaturas DCI Designação Comum Internacional FD Farmácia Das Devesas FDA Food and Drug Admnistration HTA Hipertensão arterial IV Intravenosa IVA Imposto de Valor Acrescentado MNF Medidas Não-Farmacológicas MNSRM Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica MPS Medicamentos e Produtos de Saúde MRSA Staphylococcus aureus Resistente à Meticilina OMS Organização Mundial de Saúde PCHC Produtos Cosméticos e de Higiene Corporal PV Prazo de Validade SI Sistema Informático SNS Sistema Nacional de Saúde TA Tensão Arterial Relatório de Estágio Profissionalizante ix Índice de Figuras Figura 1Consumo de antibióticos em 30 países europeus, 2014 ................................................. 21 Figura 2Taxa de resistência à meticilina nos isolados invasivos de Staphylococcus aureus (MRSA) em Portugal entre 1999-2014 ................................................................................................. 24 Figura 3Antibióticos aprovados pela FDA. ....................................................................................... 25 Índice de Tabelas Tabela 1Classificação da Pressão Arterial ....................................................................................... 39 Relatório de Estágio Profissionalizante 7 distingue. Este código permite associar cada produto ao respetivo contentor. No caso dos produtos pedidos mas em falta na encomenda, vêm numa lista no final da fatura com a identificação de cada um deles e a respetiva justificação à sua falta. No caso de estarmos na presença de psicotrópicos ou benzodiazepinas na encomenda, procede-se de forma diferente pois estes têm um controlo mais rigoroso. Fazem-se acompanhar de uma requisição especial (em original e duplicado) que é assinada, datada e carimbada pelo responsável e pelo fornecedor, sendo posteriormente arquivada por ambas as entidades durante três anos. Para a receção de encomendas utiliza-se o Sifarma2000®. Primeiro é essencial identificar se a encomenda é diária, instantânea ou manual. Se a encomenda é manual, ou seja, feita pelo telefone ou diretamente ao fornecedor, a requisição deve ser criada antes da receção. Nas encomendas diárias e instantâneas as requisições são feitas diretamente a partir do SI ficando gravadas e automaticamente rececionadas. Começa-se por selecionar no respectivo menu, a encomenda correspondente, colocando-se o número de identificação presente na fatura ou guia de remessa. Seguidamente procede-se à leitura óptica de todos os produtos, verificandose simultaneamente os prazos de validade e PVF, separando-se de imediato as reservas pagas e não pagas. Terminada esta etapa, verifica-se se o número de produtos corresponde aos faturados na encomenda e se o total corresponde ao total da fatura. Caso corresponda, pode-se então fazer o acerto de preços e estabelecer as margens dos produtos sem Preço Inscrito na Cartonagem (PIC). Finda a verificação, é gerada uma lista dos produtos em falta havendo a possibilidade de transferir para outro fornecedor. A receção de encomendas foi das primeiras tarefas que realizei na FD e foi uma constante durante o estágio. Como iniciação, considero esta tarefa muito importante uma vez que começamos a familiarizar-nos com os MPS, a relação nome comercial/princípio ativo enquanto nos apercebermos da rotatividade dos mesmos. 2.3. Sistema de Reservas O Sistema de Reservas é muito utilizado pela FD devido aos seus muitos utentes fidelizados que não procuram os produtos noutras farmácias. Sendo assim, quando se pretende colmatar algumas falhas de stock, recorre-se a reservas. Ao realizar-se a venda, o SI alerta para o facto de não haver o produto no stock da farmácia, sendo imediatamente possível reservar e informar o utente das horas a que o mesmo estará disponível para levantar na farmácia. Se a reserva for até às 17h, o produto estará disponível no mesmo dia sendo de assinalar a rapidez do processo. A reserva tem de estar identificada com o nome e número de telefone e poderá ser paga Relatório de Estágio Profissionalizante 8 ou não. Se não for paga, apenas permanecerá 3 dias na farmácia em nome da pessoa, para facilitar a devolução caso seja necessário. São emitidos de imediato dois talões: um fica na farmácia sendo posteriormente anexado ao produto e guardado nas gavetas concebidas para o efeito; o segundo talão é dado ao utente como forma de comprovativo e de lembrete. Durante o atendimento tive a oportunidade de utilizar este sistema e considero que é óptimo para a organização da farmácia. 2.4. Armazenamento O armazenamento é a tarefa base no estágio curricular, e, parecendo que não, é muito importante como alicerce de um atendimento rápido e eficiente. Para além disso, permite uma apreciação global dos produtos que a farmácia tem em stock, sendo uma tarefa que exige muita concentração. Existem medicamentos onde a única coisa que varia é a dosagem, a forma farmacêutica ou até mesmo o número de comprimidos, sendo possível a ocorrência de erros de armazenamento que posteriormente se podem rever no atendimento. Este deve ser feito tendo em conta as dimensões da embalagem, a forma farmacêutica, o tipo de medicamento e as condições especiais de armazenamento para cada produto, nomeadamente a temperatura, a humidade e a luminosidade. Relativamente à organização dos produtos, a FD possui gavetas dispensatórias organizadas por ordem alfabética de acordo com DCI e nome comercial, o que facilita a disponibilização dos medicamentos e a organização da farmácia. Estas gavetas são repostas todos os dias de acordo com o método First Expire, First Out (FEFO) através do qual o medicamento com prazo de validade mais curto é arrumado de forma a ser o primeiro a ser vendido. Excecionalmente, os medicamentos de frio, os medicamentos psicotrópicos e os estupefacientes são armazenados num local diferente da restante medicação, para que sejam garantidas as condições de acondicionamento e a completa segurança, respetivamente. No front office existem expositores e lineares com PCHC e MNSRM, estrategicamente posicionados para estarem sobre a visão dos utentes. Alguns laboratórios chegam a acordo com a farmácia para que os seus produtos sejam colocados numa boa localização, colocando montras e expositores para que o impacto durante o tempo de espera/atendimento seja maior. 2.5. Controlo dos prazos de validade e devolução de produtos Os prazos de validade (PV) devem ser cuidadosamente controlados de forma a evitar perdas e, mais importante ainda, para garantir a qualidade e segurança dos Relatório de Estágio Profissionalizante 9 MPS. Sendo assim, mensalmente o SI emite uma lista de produtos cuja validade expira nos três meses seguintes. A confirmação é feita manualmente, existindo um colaborador diariamente responsável para esse efeito. Os produtos em que efetivamente expira a validade nesse período, são devolvidos ao fornecedor juntamente com uma nota de devolução que, caso aceite, restitui à farmácia como nota de crédito ou troca de produtos. Caso o fornecedor não aceite a devolução, o produto retorna à farmácia e será regularizado por quebra, ficando a farmácia com o prejuízo. A devolução é realizada informaticamente através do Sifarma2000® que possui um menu de Gestão de Devoluções. Assim, cria-se uma nota de devolução indicando qual o nome do fornecedor para onde se quer fazer a devolução, o produto em causa, a quantidade e o motivo de devolução. A nota de devolução é feita em triplicado, ficando a terceira via na farmácia a aguardar aprovação da regularização. As restantes são carimbadas, assinadas e enviadas com o produto a devolver. Para além de expirar o PV, existem outros motivos que levam à devolução de um produto, tais como: embalagens danificadas, produtos enviados que não foram debitados ou vice-versa, curtos PV, emissão de circulares de suspensão de comercialização pelo INFARMED ou pelo laboratório que o comercializa. De forma a melhorar a organização das devoluções, elaborei uma tabela (Anexo II) onde são apontadas as devoluções em falta aos laboratórios para que, aquando da visita do delegado, estas sejam lembrados e devidamente regularizadas. 3. Dispensa de Medicamentos e Produtos de Saúde De acordo com as Boas Práticas de Fabrico, a cedência de medicamentos é o ato farmacêutico onde são cedidos medicamentos ou substâncias medicamentosas aos doentes mediante prescrição médica, automedicação ou indicação farmacêutica6. O farmacêutico é o último profissional de saúde a ter contato com o doente antes do início da terapêutica, assumindo uma responsabilidade acrescida na orientação e informação dada sobre a terapêutica medicamentosa assegurando a eficácia e segurança da mesma. Tem também um papel crucial na adesão à terapêutica apoiada por uma boa comunicação e um correto aconselhamento. Este aconselhamento pode ser tanto a nível farmacológico como não farmacológico, sendo que a promoção da saúde é um dos principais objetivos do farmacêutico. 3.1. Medicamentos Sujeitos a Receita Médica De acordo com o DL nº176/2006, de 30 de agosto8 são considerados medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM), todos aqueles que possam constituir Relatório de Estágio Profissionalizante 10 um risco, direta ou indiretamente, mesmo quando utilizados para o fim a que se destinam, caso sejam utilizados sem vigilância médica; possam ser usados para fins diferentes daqueles a que se destinam; possuam efeitos secundários ou substâncias acerca das quais seja necessário aprofundar conhecimentos ou aqueles que impliquem uma administração via parentérica, sendo que obviamente só podem ser dispensados com receita médica válida. 3.1.1. Tipos de receita A Portaria n.º 137-A/2012 de 11 de maio10 obriga a que as prescrições sejam feitas por via eletrónica com o propósito de melhorar a comunicação entre profissionais de saúde, aumentando a segurança no processo de prescrição e dispensa. Excecionalmente, a receita médica pode ser manual no caso das seguintes situações: (a) falência do sistema informático, (b) inadaptação fundamentada do prescritor, previamente confirmada e validada anualmente pela respetiva ordem profissional, (c) prescrição ao domicílio, (d) outras situações até um máximo de 40 receitas médicas por mês10. De acordo com o Despacho n.º 2935-B/2016 de 25 de fevereiro, a prescrição eletrónica desmaterializada (Receita sem Papel) adquiriu caráter obrigatório a partir de 01 de abril de 2016, para todas as entidades do Serviço Nacional de Saúde (SNS). Esta inovação permite a prescrição em simultâneo de diferentes tipos de medicamentos (comparticipados e não comparticipados) e pode comportar na mesma receita medicamentos com validades diferentes (1 mês ou 6 meses), conforme a tipologia da doença. Para além disso, no ato da dispensa, o utente poderá optar por aviar todos os medicamentos prescritos, dando uma maior manobra de gestão económica e terapêutica, sendo possível levantar em datas distintas e em diferentes estabelecimentos conforme as necessidades, o que antes não acontecia. Ainda assim coexistem as duas formas de prescrição (Receita com papel e Receita sem papel). 3.1.2. Prescrição de receitas A portaria 137-A/2012, 11 de maio10 determina que as receitas médicas devem obrigatoriamente ser prescritas por DCI da substância ativa e deve apresentar a forma farmacêutica, a dosagem e a posologia. Poderá ser prescrito pela designação comercial no caso de (1) ser um medicamento para o qual não exista medicamento genérico comparticipado ou para o qual só exista original de marca, (2) caso o médico coloque alguma exceção, mediante justificação, como a) medicamentos com margem ou índice terapêutico estreito; b) Intolerância ou reação adversa a um medicamento Relatório de Estágio Profissionalizante 11 com a mesma substância ativa; c) medicamento destinado a assegurar a continuidade de um tratamento com duração estimada superior a 28 dias. Assim, a prescrição por DCI permite que o utente tenha “direito de opção”, podendo optar pelo medicamento de marca ou genérico, salvo nas exceções acima descritas. O facto da DCI ser apresentada em código nacional de barras diminuiu a taxa de erro na dispensa de medicamentos. 3.1.3. Validação da prescrição médica A prescrição médica faz a ponte entre o médico e o farmacêutico na qual o doente é o foco principal. O farmacêutico deve adoptar uma postura crítica, analisando e interpretando a prescrição. Deve ter em atenção os seguintes elementos: o número de receita e respetivo código de barras, o local de prescrição, a identificação do médico prescritor, o organismo comparticipante, a referência ao regime especial de comparticipação (se aplicável), a referência a portarias ou despachos (se aplicável), a DCI do medicamento, a forma farmacêutica e a dosagem, a data da prescrição e prazo de validade, o número de embalagens, a posologia e, por fim, a assinatura do prescritor9. Se a receita não cumprir todos os requisitos referidos não é válida e não será aceite pela entidade responsável. Esta é uma tarefa crucial para o bom funcionamento de uma farmácia, não só pelo risco de devoluções de receitas, como também pelo risco de erros durante a dispensa de medicamentos. Posteriormente, o farmacêutico deverá analisar cuidadosamente a prescrição médica em si bem como erros na prescrição. 3.1.4. Receita Eletrónica (Materializada e Desmaterializada) Quando comparada com a receita manual, a receita electrónica trouxe inúmeras vantagens, simplificando o acesso dos medicamentos aos utentes e invalidando quase na totalidade os erros associados à dispensação de medicamentos. Para além disso, simplifica o circuito da prescrição, dispensa, faturação e pagamento dos medicamentos11. Com este processo facilitado, o farmacêutico dispõe de um maior período de tempo para dedicar ao utente e personalizar cada vez mais os seus atendimentos. Futuramente, o objetivo é o acesso às receitas médicas através do cartão de cidadão, diminuindo o número de papéis que o utente tem em casa e consequentemente diminuindo significativamente o risco de confusão. Atualmente, este sistema ainda não está implementado, existindo apenas a possibilidade de receita Relatório de Estágio Profissionalizante 12 desmaterializada via telemóvel ou e-mail. Deste modo são enviados dados como o número da receita, código de dispensa e código de direito de opção. Para além disso, é possível consultar online a guia de tratamento no site do SNS. Posso afirmar por experiência própria, que este novo método gera alguma confusão, uma vez que muitas das pessoas não têm capacidade para percecionar mensagens de telemóvel recorrendo à farmácia para as auxiliar. Se abolir o papel é um bom desígnio, enviar os códigos de acesso para o telemóvel ou e-mail não parece ser muito eficaz. Na minha opinião, o sistema de mensagens não promete resultados excelentes considerando que uma grande parte dos utentes que frequentam a farmácia com receita médica são idosos. As duas opções (com e sem papel) devem conviver no sistema e ao utente deve ser dada oportunidade de escolher, evitando-se desta forma algumas confusões. 3.1.5. Avaliação farmacêutica e informação ao utente Sendo o farmacêutico um especialista no medicamento é na fase de atendimento que os conhecimentos e competências são aplicados, permitindo ao doente alcançar os resultados farmacoterapêuticos esperados e minimizando o aparecimento de resultados não desejados28. Após a validação da prescrição, é importante que o farmacêutico assuma um certo espírito crítico e verifique se os medicamentos prescritos são os mais indicados face ao problema em questão. Cabe-lhe ainda confirmar a existência de interações medicamentosas relevantes, esclarecer o utente no que diz respeito a dúvidas acerca da medicação e, sempre que possível, avaliar a sua adesão à terapêutica. Sempre que procedi à dispensa de medicamentos procurei aplicar os meus conhecimentos teóricos, aconselhando e ajudando os utentes a consciencializarem-se dos contornos da sua terapia. Formulei questões que me levaram a perceber se o utente conhecia o motivo pelo qual estava a utilizar determinada medicação, se respeitava a posologia e se havia alguma eventual dúvida que eu pudesse esclarecer. Complementava sempre a informação oral com informação escrita, de forma a facilitar a compreensão, um método que me parece facilitar o cumprimento da terapêutica. O Sifarma 2000® é um complemento muito importante à intervenção farmacêutica, principalmente nos utentes habituais que têm ficha com acompanhamento criada. Esta permite aceder ao histórico de medicamentos anteriormente dispensados na farmácia e, para além disso, permite identificar outros estados fisiopatológicos concomitantes que podem ser um auxiliar valioso. Exemplo disso foi o caso de um utente que se deslocou à FD com uma receita de Palexia Retard® (tapentadol), psicotrópico receitado no controlo da dor crónica29. Aquando da dispensação do medicamento, o Relatório de Estágio Profissionalizante 13 sistema alertou-me imediatamente para a existência de uma contra indicação grave (Anexo III) pois o tapentadol é contra indicado na doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) pelo risco de depressão respiratória. Questionei o utente acerca desta possível interação, que ele desconhecia. Posteriormente liguei ao médico que, não estando ciente desta sobreposição, alterou de imediato a prescrição com uma outra alternativa. Ao aperceber-me da importância desta ferramenta dediquei parte do meu tempo a analisar o histórico de cada utente e a preencher em cada ficha o estado fisiopatológico, com o intuito de auxiliar e melhorar o aconselhamento farmacêutico. 3.1.6. Medicamentos Psicotrópicos e Estupefacientes Os Medicamentos Estupefacientes e Psicotrópicos são substâncias químicas que atuam ao nível do Sistema Nervoso Central (SNC), provocando uma alteração das suas funções, podendo conduzir facilmente a tolerância, dependência física ou psíquica e sintomas de privação12. Devido aos riscos associados, estes medicamentos estão sujeitos a legislação própria. Durante a dispensa, após o Sifarma2000® identificar estes medicamentos, surgem automaticamente vários campos de preenchimento obrigatório: nome do médico prescritor, dados do doente (nome, morada) e dados do adquirente (nome, morada, idade e número de identificação pessoal). Uma vez terminada a venda, um documento de psicotrópico é emitido e anexado à fotocópia da receita. No tratamento destas receitas, o documento original é encaminhado para a entidade responsável pela comparticipação, enquanto o duplicado fica arquivado na farmácia por um período de três anos13,14. Durante o meu estágio tive oportunidade de contatar com esta documentação e dispensar diversos medicamentos Psicotrópicos e Estupefacientes nomeadamente Transtec® e Subutex® 3.1.7. Regimes de comparticipação e Subsistemas de saúde Segundo a atual legislação, a comparticipação de medicamentos pode ser feita através de um regime geral, aplicável a todos os cidadãos (01) e de um outro especial (48), aplicado em situações específicas que englobam determinadas patologias ou grupos de doentes. No regime geral de comparticipação, o Estado paga uma percentagem, conforme as necessidades, do preço dos medicamentos de acordo com os escalões apresentados na Portaria n.º 994-A/2010, de 29 de setembro e na Portaria n.º 1056B/2010, de 14 de outubro. O sistema está organizado de forma a que medicamentos destinados a patologias mais incapacitantes ou crónicas, tenham comparticipações Relatório de Estágio Profissionalizante 14 mais elevadas, sendo a taxa de comparticipação definida através de portarias/ despachos específicos15-17. Existe ainda regimes de comparticipação especial relacionadas com certas patologias como Doença de Alzheimer, Psoríase, Lúpus entre outras, que possuem a menção a uma portaria, despacho ou decreto e em alguns casos apenas os médicos especialistas da área podem remeter18. Para além da comparticipação por parte do Estado, existem entidades comparticipantes cada uma com uma percentagem específica, que atuam em complementaridade com o SNS. As entidades mais frequentes são o Serviço de Assistência Médico-Social do Sindicatos dos Bancários (SAMS) do Norte e EDP SÃ VIDA. Nestes casos, é necessário tirar uma cópia da receita juntamente com o respetivo cartão, sendo o original faturado ao organismo do SNS e a fotocópia enviada para o subsistema. Ao longo do meu estágio foi possível contatar com receitas prescritas pela maior parte destes regimes mencionados e com o modo como se deve proceder na faturação de cada um. 3.1.8. Faturação No caso das receitas eletrónicas antigas, após verificação e finalizada a dispensa do medicamento, é impressa no verso da receita um documento de faturação. Este deve ser carimbado, datado e assinado pelo farmacêutico. Posteriormente, as receitas são separadas, por organismos de faturação em lotes de trinta e ordenadas por ordem crescente19. A conferência do receituário é realizada o mais cedo possível, de forma a prevenir possíveis erros que podem levar a devoluções por parte da entidade responsável, não reembolsando a farmácia e gerando perdas monetárias. Para além da validação dos critérios de prescrição, é ainda verificado se os medicamentos prescritos foram efetivamente os dispensados. No final do mês é emitido o verbete de identificação do lote que apresenta a identificação da farmácia e do número de lote, o respetivo organismo de comparticipação, a quantidade de receitas, o valor total em PVP, o valor pago pelo utente e o valor comparticipado. No último dia do mês a faturação é fechada, sendo emitido um Resumo Mensal de Lotes e a Fatura Mensal dos Medicamentos. Uma cópia dos documentos fica na farmácia e os restantes são enviados juntamente com os lotes e verbetes até ao dia 10 do mês seguinte ao mês de faturação. As receitas do SNS são enviadas para Centro de Conferência de Faturas e os restantes subsistemas são reencaminhados para a Associação Nacional de Farmácias Relatório de Estágio Profissionalizante 15 (ANF) que funciona como intermediário, reenviando posteriormente o receituário para os repetivos organismos. 3.2. Medicamentos Não sujeitos a Receita Médica MNSRM são substâncias ou associações de substâncias destinadas à prevenção de certas doenças que, por não requerem cuidados médicos, podem ser adquiridos sem receita médica20. Normalmente recorre-se à dispensa de MNSRM em casos de automedicação ou por aconselhamento farmacêutico. No entanto, e apesar de poderem ser vendidos fora das farmácias, é necessário reforçar a intervenção do farmacêutico na utilização deste tipo de medicamentos. É indispensável uma correta avaliação e aconselhamento do MNSRM mais indicado à situação, sempre com o cuidado de alertar para possíveis efeitos adversos que possam estar associados. É preciso ter em mente que a automedicação é um assunto delicado e que se for inadequada, pode trazer complicações. Cabe também ao farmacêutico, caso ache pertinente, direcionar o utente para o médico. Durante o meu estágio deram-me liberdade de fazer o aconselhamento de MNSRM para as mais diversas situações, sendo uma das mais comuns a obstipação, tema que irei abordar na 2ª parte deste relatório. 3.3. Dispensa de outros produtos farmacêuticos Na FD também é possível encontrar outros produtos de saúde enquadrando-se cada um deles em diferentes categorias conforme legislação própria: Medicamentos e Produtos Homeopáticos6; Produtos Dietéticos21; Produtos para Alimentação Especial22; Produtos Fitoterapêuticos23; Produtos Cosméticos e Dermofarmacêuticos24; Produtos e Medicamentos de Uso Veterinário25; Dispositivos Médicos26; e Medicamentos Manipulados27. O farmacêutico, para além de especialista no medicamento, tem de adquirir “bagagem” em muitas outras áreas. No aconselhamento destes produtos de saúde senti algumas dificuldades no decorrer do estágio, uma vez se trata de áreas pouco abordadas ao longo do percurso académico. De qualquer forma, sinto que cresci muito no que toca ao aconselhamento devido a formações que assisti na farmácia e fora dela. 4. Serviços Farmacêuticos O farmacêutico enquanto profissional de saúde tem uma responsabilidade acrescida na promoção da saúde e prevenção da doença, sendo que detém Relatório de Estágio Profissionalizante 16 capacidades que se distanciam da dispensa de medicamentos, tais como a administração de medicamentos injetáveis, determinação de parâmetros físicos e bioquímicos, entre outros. Com já referi, o FD tem vários utentes fidelizados que trata com a maior atenção e carinho. Nesta perspetiva, é importante um acompanhamento de certos parâmetros laboratoriais para que, além de ajudar na perceção da eficácia da terapêutica, sejam um apoio na identificação precoce de casos de risco. A Portaria n.º 1429/2007, de 2 de novembro30 estabelece os serviços farmacêuticos que podem ser prestados pelas farmácias no âmbito da promoção da saúde e do bem-estar dos utentes, bem como os princípios pelos quais se devem reger. 4.1. Determinação da pressão arterial Sendo a hipertensão arterial (HTA) um problema predominante de saúde pública é de toda a conveniência que este parâmetro seja medido o mais frequente possível, com o objectivo de reduzir a morbilidade e mortalidade cardiovascular. A medição deste parâmetro é importante tanto em pessoas já medicadas de forma a controlar a eficácia da terapêutica, como em pessoas não medicadas como forma de prevenção. De acordo com a Sociedade Europeia de Cardiologia o diagnóstico de HTA é definido como a elevação persistente, em várias medições e em diferentes ocasiões, da pressão arterial sistólica (PAS) igual ou superior a 140 mm Hg e/ou da pressão arterial diastólica (PAD) igual ou superior a 90 mm Hg31. Antes da determinação da pressão arterial, o utente é aconselhado a descansar cerca de 5 minutos enquanto são feitas algumas perguntas sobre os hábitos alimentares, tabágicos, se é medicado para a HTA e quais os seus valores basais. A medição é feita através de aparelho automático de braço que dá de imediato o resultado da pressão arterial sistólica, diastólica e pulsação. O farmacêutico interpreta os valores obtidos e informa o utente de possíveis medidas não farmacológicas que pode e deve adquirir, sublinhando sempre os perigos de uma HTA alterada. Normalmente os utentes que fazem medição da HTA vão à farmácia periodicamente como controlo, levando consigo um cartão onde são apontados os valores e o respetivo dia, facilitando a apreciação global tanto por parte do farmacêutico, como por parte do médico. Desde o primeiro dia assumi a responsabilidade por esta tarefa tendo aprendido que, apesar de muitas vezes os valores estarem acima do normal, não devemos de imediato alarmar o utente, uma vez que podem ser valores considerados “normais”, Relatório de Estágio Profissionalizante 23 Sistema Europeu de Vigilância da Resistência Microbiana, a nível europeu42.57. Estes sistemas surgiram em resposta à necessidade de uma nova abordagem com o objetivo geral de reduzir a taxa de infeções associadas aos cuidados de saúde, a taxa de microrganismos com resistência aos antimicrobianos e a vigilância contínua da infeção hospitalar, do consumo de antibióticos e da incidência de microrganismos multirresistentes49,58,59 Apesar de serem medicamentos intensamente prescritos na medicina humana, estimativas da OMS indicam que até 50% dos antibióticos são prescritos de forma desnecessária e inadequada, perdendo eficácia. A prescrição desajustada e pouco assertiva pode ser explicada pela incerteza associada ao diagnóstico sintomático, à pressão exercida pelos doentes e familiares no consultório médico e, muitas vezes, à falta de conhecimento de outras opções farmacológicas56. Para além do uso na saúde humana, os antibióticos também têm sido utilizados em medicina veterinária para prevenir ou tratar doenças, ou, mais grave ainda, para acelerar o crescimento dos animais para posterior consumo humano. Apesar de alguns antibióticos serem apenas utilizados em medicina veterinária, a maioria pertence às mesmas classes dos utilizados em humanos. De acordo com a OMS, há mais antibióticos administrados a animais saudáveis do que para o tratamento de doenças humanas. O Food and Drug Administration (FDA) restringiu a utilização em animais de consumo, contudo, a intensa utilização de antibióticos por parte dos produtores de animais aumentou drasticamente o número de resistências das bactérias com implicações no uso futuro destes medicamentos50. Segundo o World Economic Forum a resistência dos antibióticos é atualmente uma das maiores ameaças à saúde pública mundial, podendo afetar qualquer indivíduo, independentemente da idade, o sexo, ou país de origem60. Exemplo disso são os tratamentos mais longos e menos eficazes de novos casos de tuberculose multirresistente58,61. O aumento da incidência de estirpes resistentes é uma realidade de tal forma preocupante que as estimativas apontam para que, por volta de 2050, morram cerca de 390 mil pessoas na Europa e 10 milhões em todo o Mundo por ano, em consequência direta das resistências aos antimicrobianos. A era pós antibiótica é uma possibilidade já no decorrer do século XXI62,63. Um dos indicadores de resistência a antimicrobianos classicamente avaliado é a taxa de resistência à meticilina em Staphylococcus aureus (MRSA). Em Portugal, esta taxa desceu entre 2011 e 2013, mantendo-se em 2014 estável em 47,4% (Figura 2). Esta diminuição está em conformidade com o menor consumo de antibióticos, assunto abordado anteriormente (ponto 1.2). Relatório de Estágio Profissionalizante 24 Figura 2Taxa de resistência à meticilina nos isolados invasivos de Staphylococcus aureus (MRSA) em Portugal entre 1999-2014 (adaptado de DGS)42. Devem ser feitos esforços concentrados para retardar o aparecimento e a propagação de resistências, para isso estas estratégias de intervenção devem ser priorizadas56,61,64,65: ● Prevenção de infeções, impedindo a propagação de bactérias resistentes, evitando desta forma a quantidade de antibióticos que têm de ser utilizados e a probabilidade de resistência durante a terapia. ● Rastreamento, reunindo dados sobre a causa das infeções e fatores de risco que possam ter contribuído para a infeção. Desta forma é possível desenvolver estratégias para as prevenir. ● Utilização prudente de antibióticos ● Promover o desenvolvimento de novos antibióticos com novo mecanismo de ação e novos testes de diagnóstico para identificação de bactérias resistentes. Muitas questões relacionadas com a resistência aos antibióticos estão interrelacionadas. Se o objetivo é inverter a tendência e facilitar novas abordagens para superar a resistência, devemos primeiro compreender as forças responsáveis por elas66. Esta é uma crise global iminente que o mundo pode evitar se agir com rapidez55! 1.4 Novos Antibióticos Os antibióticos são uma classe ímpar de fármacos que não têm como alvo direto os processos bioquímicos humanos. Em vez disso, eles afetam o crescimento de agentes patogénicos invasores e a microbiota comensal do organismo humano. Relatório de Estágio Profissionalizante 25 Atualmente existe uma necessidade urgente de novos antibióticos por diversas razões67 ● Doenças infecciosas são a segunda maior causa de mortalidade em todo o mundo; ● Elevada resistência microbiana; ● Diminuição no número total de novos agentes antimicrobianos aprovados pelo FDA; ● Procura de agentes que atuem por mecanismos de ação diferentes dos fármacos atuais. Durante 40 anos o desenvolvimento de novos antibióticos foi escasso (Figura 3). É preocupante assistir ao desinteresse das indústrias farmacêuticas pelo desenvolvimento de novos antibióticos. Isto acontece porque múltiplos factores económicos fazem dos antibióticos menos atrativos do que outros fármacos, pois são terapias de curta duração que curam as doenças alvo e têm vendas limitadas. O facto de serem baratos não garante grande incentivo financeiro por parte do Governo para as indústrias farmacêuticas investirem na sua pesquisa66,68. Estas por sua vez, lucram muito mais com o desenvolvimento de fármacos que têm como alvo doenças crónicas do tipo da HTA ou da diabetes melittus, cujo investimento é superior. Estes são os motivos pelos quais foram recentemente feitas mudanças financeiras e de políticas governamentais, orientadas para a aceleração na entrada de novos antibióticos no mercado, remodelando os incentivos económicos existentes. Gerar novos esforços de investigação e promover o desenvolvimento de novos fármacos é uma abordagem mais racional para o seu uso50. Figura 3Antibióticos aprovados pela FDA. Adaptado de Antibiotic Research68 Relatório de Estágio Profissionalizante 26 Perante este problema global, a FDA apurou os critérios e no biénio 2014/2015 foram aprovados seis novos fármacos, todos eles modificações e abordagens de antibióticos conhecidos69: 1) Dalvance® (dalbavancina), duas doses de administração intravenosa (IV) intervaladas com 1 semana, adequada para tratar infeções da pele causadas por MRSA e Streptococcus pyogenes70 2) Sivextro® (fosfato de tedizolide), administrado via IV ou oral uma vez por dia durante seis dias, para tratar pacientes com infeções agudas bacterianas da pele causadas por MRSA, Streptococcus e Enterococcus faecalis71. 3) Orbactiv® (oritavancina), dose única de administração IV (durante 3 horas) para o tratamento de pacientes com infeções agudas bacterianas da pele causadas por MRSA, streptococcus e Enterococcus faecalis72. 4) Zerbaxa® (ceftolozane; tazobactam), administrado via IV a cada 8 horas durante 4-14 dias, para o tratamento de infeções complicadas intraabdominal e infeções complicadas do trato urinário73. 5) Xtoro® (finafloxacina) é uma suspensão de administração tópica para tratamento da otite externa aguda causada pela Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus. É necessário administrar 4 gotas 2 vezes por dia durante sete dias. Pode ser usado em crianças (≥1 ano)74. 6) Avycaz® (ceftazidima-avibactam), administrado via IV durante 5-14 dias para tratamento de infeções complicadas intra-abdominais (em combinação com metronidazol) e infeções complicadas do trato urinário75. Estes podem ser opções valiosas em casos de bactérias extensivamente resistentes66,76 1.5 Papel do farmacêutico As funções do farmacêutico na sociedade, citando a Ordem dos Farmacêuticos, “traduzem-se numa afirmação crescente que ultrapassa o seu papel enquanto técnico do medicamento. O aconselhamento sobre o uso racional dos fármacos e a monitorização dos utentes inscrevem-se na necessidade de encontrar formas mais coerentes de funcionamento do sistema de saúde em Portugal e no mundo”77. Uma das causas preponderantes da resistência aos antibióticos é a automedicação e o seu uso irresponsável, muitas vezes causado por falta de Relatório de Estágio Profissionalizante 27 informação e comunicação entre os profissionais de saúde e o cidadão. Grande parte utiliza antibióticos para patologias simples como constipações, gripes ou dores de garganta, frequentemente causados por infeções virais a que os antibióticos não respondem78. No Eurobarómetro de novembro de 201385, quando inquiridos sobre a eficácia dos antibióticos contra gripes e constipações, apenas 27% dos portugueses responderam corretamente. Já à pergunta se os antibióticos matam vírus, a percentagem de respostas correctas desceu para 19%. A DECO promoveu um inquérito idêntico em outubro de 2015 onde as percentagens de respostas corretas às mesmas perguntas foram 69% e 46% dos inquiridos, respetivamente. Cerca de 78% afirmaram ter-se tornado mais prudentes na toma após terem sido informados. Em dois anos houve um progresso evidente muito graças ao aumento da informação e cuidados com a utilização de antibióticos79. É neste aspeto que o farmacêutico, enquanto profissional de saúde, tem um papel importante. Sendo a farmácia comunitária um local de acesso à saúde e ao medicamento, os profissionais têm o dever de fazer uma certa pedagogia junto da população incutindo a necessidade de receita médica para a aquisição destes fármacos e explicando de forma simples a importância de se cumprir a posologia80. Adicionalmente, devem ter o cuidado de aconselhar e fomentar a literacia dos doentes e do público em geral, explicando de forma simples e compreensÍvel estas temáticas. Para além disso, através da iniciativa da recolha de medicamentos na farmácia, contribui-se para a redução de resíduos de medicamentos que, ao ficarem em casa, podem ser usados de forma inconsciente ou até libertados no ambiente de forma não tratada57. Considerando o seu papel dentro das comunidades, os farmacêuticos são um importante recurso para a promoção de campanhas de saúde. Além do fornecimento de informações, a promoção da saúde nas escolas e outras organizações comunitárias pode ser outra forma eficaz de melhorar a consciencialização sobre o uso racional e adequada dos medicamentos, incluindo antibióticos80,81. Segundo American Society of Health-system Pharmacists (ASHP), os farmacêuticos devem assumir um papel de destaque nos programas de prevenção e controlo de infeção no SNS visto serem profissionais de saúde que lidam de perto com os doentes e um importante elo entre a consulta médica e o cumprimento correto da posologia60. Para além disso os farmacêuticos também têm um papel importante na escolha dos agentes antimicrobianos disponíveis no mercado, dado pertencerem a comités de farmácia e terapêutica. Tais decisões devem ser baseadas nas necessidades especiais da população e no perfil microbiológico das várias infeções dentro de cada sistema de saúde. Estes esforços devem contribuir para o uso Relatório de Estágio Profissionalizante 28 adequado de antimicrobianos, resultando em terapêuticas anti-infeciosas bemsucedidas82. Um estudo realizado pela OMS teve como objetivo fornecer uma avaliação e alertar a comunidade farmacêutica em relação às resistências antimicrobianas. Participaram 44 países pertencentes à União Europeia. Constatou-se que em 43% dos países, é possível adquirir antibióticos numa farmácia sem receita médica, em 12% é possível comprá-los via internet sem receita médica e, em 27%, é possível adquirir estes fármacos no mercado negro ou em clínicas veterinárias. Em 34% dos países os médicos trabalham em conjunto com os farmacêuticos e 82% defende que os farmacêuticos devem aconselhar sobre o uso racional de antibióticos83. É percetível que o caminho é longo e a classe farmacêutica tem aqui uma oportunidade de melhorar os serviços e contribuir ao máximo para combater as resistências antimicrobianas, sobretudo nos países em que é possível comprar via internet, uma opção cada vez mais utilizada e a carecer de resolução urgente. O ideal seria expandir a educação e formação na área da infeciologia/antibioterapia de forma a especializar farmacêuticos para oferecerem serviços avançados82. A falta de regulamentos relativos à disponibilidade, distribuição e acesso aos antibióticos pode levar a um consumo descontrolado84. No futuro, a colaboração entre médico e farmacêutico deve ser fomentada de forma a confluir num diagnóstico e prescrição mais assertivos. Além disso, os pacientes devem ser orientados sobre a necessidade da utilização de antibióticos, efeitos adversos, consequências de dosagem incompleta e o crescente problema da resistência. As capacidades dos farmacêuticos são frequentemente subestimadas. Os farmacêuticos são profissionais-chave da saúde com as habilitações e conhecimentos necessários para contribuir para a diminuição da resistência. É importante reconhecer e utilizar o seu potencial. Embora em muitos países da Europa os farmacêuticos já tenham a capacidade de assumir responsabilidades adicionais nesta área, noutros um esforço especial terá de ser feito para atualizar o currículo farmacêutico83,86. 1.6 Intervenção na Farmácia das Devesas No decorrer do meu estágio na FD fiquei alarmada com a quantidade de pessoas que solicitavam antibióticos sem receita médica, evidenciando um desconhecimento total para a problemática da resistência aos antibióticos. Como futura farmacêutica e consciente do importante papel que o farmacêutico tem na sensibilização e consciencialização do doente e da população em geral, elaborei um cartaz informativo (Anexo VI) com algumas perguntas e respostas fulcrais que não estão consolidadas, bem como alguns mitos e verdades sobre os antibióticos. Relatório de Estágio Profissionalizante 29 Também fiz um cartão de acompanhamento (Anexo VII) do antibiótico com informação essencial sobre a toma correta do mesmo. Para além disso, sabendo que muitas pessoas não cumprem a posologia, fiz autocolantes (Anexo VIII) para colocar na caixa do antibiótico com a indicação da posologia de forma a auxiliar a toma correta dos mesmos. Os utentes da FD mostram-se interessados tornando-se, provavelmente, agentes catalisadores de uma mudança de mentalidades que se torna não só emergente como necessária. 2. Obstipação 2.1. Enquadramento teórico A obstipação também conhecida como “prisão de ventre” é uma queixa muito frequente em todo o mundo, e pode surgir com caráter ocasional ou com características crónicas87,88. Na maioria dos casos a obstipação deve-se a erros habituais do dia-a-dia, como a ingestão inadequada de fibras e água, falta de exercício físico ou o abuso de laxantes. A obstipação passageira pode surgir como resultado de uma alteração súbita do estilo de vida ou como resposta a situações de stress. Também é importante ter em consideração alterações digestivas, causas medicamentosas e patológicas que podem igualmente estar associadas à obstipação e devem ser corrigidas89. A obstipação tem uma incidência tão elevada quanto outras doenças crónicas altamente prevalentes como a diabetes mellitus, obesidade e HTA90. Embora apenas uma minoria procure cuidados de saúde para a obstipação, esta requer recursos substanciais de saúde, porque a prevalência é alta, podendo estar associada a cronicidade e a possíveis complicações levando a um decréscimo acentuado na qualidade de vida91. Os hábitos intestinais variam de pessoa para pessoa. Não é obrigatório ter uma evacuação diária para ser considerada "regular". É considerado normal entre 3 vezes por dia a 3 vezes por semana. Poderá ser diagnosticada obstipação quando os movimentos intestinais passem a ocorrer com menos frequência do que era habitual ou se as fezes se tornam de difícil passagem92-94. 2.2. Definição A obstipação inclui uma mudança nos hábitos intestinais relacionados com a dificuldade em evacuar, mas pode ter diferentes significados95. Embora muitos médicos considerem a obstipação sinónimo de menor frequência das fezes, outros também têm em conta o esforço para defecar, a consistência das fezes e a sensação Relatório de Estágio Profissionalizante 30 de evacuação incompleta96. Regra geral, se passar mais de três dias sem uma evacuação, o conteúdo intestinal pode endurecer ao ponto de a pessoa sentir dificuldade ou mesmo dor durante a eliminação91,97. De acordo com os critérios Roma IV98, há obstipação funcional quando estão presentes dois ou mais dos seguintes sintomas, durante pelo menos três meses consecutivos (com início da sintomatologia há pelo menos seis meses antes do diagnóstico) 99: ● Movimentos intestinais espontâneos inferiores a três dejeções por semana; ● Fezes duras ou grumosas (1 ou 2 na Escala de Bristol*) em pelo menos 25% das defecações; ● Esforço excessivo em pelo menos 25% das defecações; ● Sensação de obstrução anoretal em pelo menos 25% das defecações; ● Uso de manobras para facilitar a evacuação em pelo menos 25% das defecações (ex. evacuação digital, suporte do pavimento pélvico); ● Sensação de evacuação incompleta em pelo menos 25% das defecações. (*Escala de Bristol100 - classifica objetivamente a forma e a consistência das fezes por categorias, sendo um bom indicador do tempo de permanência das fezes no cólon. As categorias associadas à obstipação são a 1 e 2. (Anexo X) Embora os pacientes com obstipação funcional possam ter dor abdominal e/ou inchaço, estes não são os sintomas predominantes101. 2.3. Epidemiologia e Factores de risco A dificuldade na perceção dos sintomas e muitas vezes a variação na definição de obstipação dificultam a obtenção de dados epidemiológicos fiáveis102. Sabe-se que a prevalência aumenta com a idade, mais dramaticamente em pacientes de idades superiores a 65 anos. Nesta faixa etária, cerca de 26% dos homens e 34% das mulheres queixam-se de obstipação101. No que diz respeito ao consumo de laxantes, 10%-18% na população em geral utiliza-os diariamente. Este valor aumenta para 74%, se tivermos apenas em consideração os centros de dia99. Além da idade, os fatores de risco para obstipação referem o sexo feminino, a inatividade física, a raça negra, a baixa escolaridade e rendimento, o uso de medicação concomitante, o abuso sexual e a depressão96,99,103. No entanto, estas associações não indicam necessariamente causalidade91. 2.4. Causas A obstipação não é uma doença, mas um sintoma. Desta forma, é necessário primeiro perceber qual a causa que está por detrás deste sintoma de forma a tratá-lo convenientemente104. Relatório de Estágio Profissionalizante 31 Etiologicamente, a obstipação pode surgir de forma transitória por modificação do ritmo de vida devido ao stress, alteração dos horários habituais, diminuição da atividade física, ou até mesmo numa viagem. Pode ser causada também por modificações na dieta, pela diminuição da ingestão de fibras, aumento de alimentos ricos em gorduras ou açúcares e diminuição do consumo de água. Pode estar intimamente associado a uma gravidez, agravado se houver tratamento farmacológico de anemia com suplementos de ferro92,105,106. Podem também estar implicados fatores psicológicos (depressão, ansiedade), alterações da motilidade e absorção colo-retal, disfunção dos músculos pélvicos ou do esfíncter anal ou pode ser secundária a problemas de saúde neurológicos (doença de Parkinson, depressão), endócrinos (diabetes mellitus, hipotiroidismo), psiquiátricos (anorexia nervosa) e lesões anais (hemorróidas, fissuras). Para além disso, também pode ser causada por efeito adverso a certos fármacos como por exemplo antiácidos, anticolinérgicos, suplementos de ferro, antihipertensores e antidepressivos99,101,105-107. 2.5. Terapêutica 2.5.1 Medidas não farmacológicas As medidas não farmacológicas deverão ser sempre a primeira linha de intervenção. Para tratamento e prevenção da obstipação a educação do doente acerca da importância da dieta, exercício físico e rotinas defecatórias podem, por si só, melhorar os sintomas, sendo este um campo onde o farmacêutico pode ter um papel muito ativo. O tratamento da obstipação deverá sempre incluir medidas não farmacológicas (MNF), não só numa primeira abordagem como também como auxílio à terapêutica medicamentosa, de forma a reverter a disfunção intestinal108.  Alterações na dieta O aumento da ingestão de líquidos e fibras pode melhorar a obstipação particularmente naqueles doentes que têm o trânsito intestinal normal99. As fibras vegetais, não digeríveis, contribuem para uma maior retenção de água, aumentando o volume, consistência e peso das fezes, o que provoca a distensão do cólon e promove a propulsão, acelerando o trânsito intestinal. A ingestão recomendada diária de fibras é de 20 a 25 gramas nos adultos99. Para o efeito, deve-se optar por alimentos como cereais integrais (aveia, centeio e cevada), leguminosas, frutos ricos em fibra (ameixa, kiwi, pera, uva, maçã com casca) e legumes frescos, ou então suplementos de fibra como o psílio ou o farelo. É importante sublinhar que os efeitos da fibra nos movimentos intestinais podem levar várias semanas a fazer sentir-se. Para além disso, o consumo em elevadas quantidades pode causar inchaço abdominal e flatulência, Relatório de Estágio Profissionalizante 32 levando a uma fraca adesão. Para evitar estes efeitos, o consumo de fibras deve ser individualizado de acordo com a tolerância e eficácia99,108. Desta forma, é importante adicioná-la lentamente até que o organismo se habitue e as fezes se tornem mais suaves e frequentes, tornando-se a partir daí um hábito de vida95,109,110. Na dieta alimentar, para além do aumento do aporte de fibras, e importante reduzir o consumo de alimentos ricos em gorduras saturadas e açúcares uma vez que atrasam o trânsito intestinal pela sua difícil digestão108. Manter a hidratação é um aspeto de extrema importância pois em situações de desidratação, o cólon absorve a água das fezes, tornando-as duras e secas. A ingestão reforçada de líquidos deve ser aconselhado a melhorar na dieta de um doente com obstipação. Uma bebida quente pela manhã estimula as contrações intestinais, facilitando a defecação. Para além disso, e apesar de não serem comprovados efeitos diretos, a ingestão de líquidos, principalmente água, favorece a diminuição da consistência das fezes, estimulando os movimentos peristálticos.111 É essencial ter em conta que uma dieta rica em fibras requer um elevado consumo de água associado, porque se as fibras não tiverem água para incharem e exercerem o seu efeito de volume, poderá piorar a obstipação112.  Exercício físico O exercício físico, de forma regular promove o desenvolvimento da musculatura abdominal. É dada preferência ao exercício aeróbico, como natação ou caminhadas, que contribuem para regular o trânsito intestinal, pois melhora as contrações colónicas e consequente defecação113.114.  Terapia de biofeedback Biofeedback é uma abordagem comportamental que pode ser usada para corrigir a contração inadequada dos músculos do pavimento pélvico e do esfíncter anal externo durante o esforço, em pacientes com disfunção do pavimento pélvico como defecação dissinérgica. Consiste num registo da pressão sobre o esfíncter durante a tentativa de expulsão de um sensor. O objetivo é o relaxamento dos músculos do pavimento pélvico durante o esforço defecatório. É uma alternativa atraente pois proporciona um tratamento sem laxantes115. Um estudo recente demonstrou que este método é 80% eficaz quando comparado com o uso de laxantes101. 2.5.2 Medidas farmacológicas A terapêutica com laxantes deve ser individualizada, tendo em mente a história do paciente, interações medicamentosas, custo e efeitos adversos95,99. Não há evidências claras que demonstrem qual o melhor laxante mas as guidelines da World Relatório de Estágio Profissionalizante 39 Tabela 1Classificação da Pressão Arterial131 Pressão Arterial Sistólica (PAS) Pressão Arterial Diastólica (DAS) Pressão Ótima <120 <80 Pressão Normal 120 – 129 e/ou 80 – 84 Pressão Normal-Alta 130 – 139 e/ou 85 – 89 Hipertensão Grau I 140 – 159 e/ou 90 – 99 Hipertensão Grau II 160 – 179 e/ou 100 – 109 Hipertensão Grau III ≥ 180 e/ou ≥ 110 Pressão Sistólica Isolada ≥140 e <90 Em Portugal existem cerca de dois milhões de hipertensos. Destes, apenas 25% estão devidamente medicados e apenas 11% têm a HTA devidamente controlada. Por causa desta elevada prevalência, a HTA é um dos principais fatores de risco cardiovascular135. A Diabetes Mellitus é uma doença metabólica crónica de etiologia múltipla que se carateriza por uma hiperglicemia crónica136. No teste de glicemia capilar, de forma a avaliar se os valores estão dentro dos valores estabelecidos pela Organização Mundial de Saúde, foi considerando se o utente estava ou não em jejum137: ● Jejum / pré-prandial< 126 mg/dL ● Pós-prandial< 200 mg/dL Estima-se que o risco de eventos cardiovasculares é o dobro em diabéticos e o prognóstico após eventos cardiovasculares é pior. Sendo assim, a deteção precoce, a adoção de um estilo de vida saudável e a adesão à terapêutica pode evitar o aparecimento de complicações e melhorar significativamente a qualidade de vida a longo prazo135. Para prevenção de fatores de risco cardiovasculares é fundamental aconselhar a prática de exercício físico regular, uma alimentação equilibrada (restrição do sal e gorduras saturadas), manter um peso normal (IMC< 25kg/m2), cessação tabágica e evitar o consumo de álcool138.  Caminhada O papel da atividade física moderada na prevenção das doenças cardiovasculares é irrefutável139. Para além disso, o exercício físico tem outros benefícios associados ao controlo do stress, prevenção da osteoporose, melhoria da qualidade do sono, aumento dos níveis de energia e ajuda a manter ou atingir um Relatório de Estágio Profissionalizante 40 peso saudável. Em pessoas idosas e com bastante tempo livre a prática de exercício físico regular deve ser incutida, preferencialmente com acompanhamento pelo efeito motivador e pelo estímulo à socialização benéficos em casos de depressão140. De forma a promover o exercício físico e o convívio entre os utentes, a FD organizou uma caminhada (Anexo XII) que contou com cerca de 110 utentes. A inscrição gratuita foi feita previamente dando direito a um kit composto por uma água, uma maçã, um número aleatório para ser usado posteriormente no sorteio, algumas amostras de produtos de dermocosmética e um pedómetro. Ao longo da caminhada o feedback foi muito positivo, os utentes mostraram-se alegres e divertidos e a boa disposição foi uma constante durante toda a atividade. Esta iniciativa foi importante também para reforçar a confiança entre utentes e as colaboradoras da farmácia e tornar o contato mais familiar e próximo, facilitando o posterior aconselhamento farmacêutico. Para além disso, este tipo de iniciativas traz sempre pessoas novas que ao contactar com o ambiente de entreajuda que se vive na FD poderão querer voltar. O final do percurso foi marcado por uma aula de ginástica orientada por uma professora e pelo sorteio de vários brindes. 3.2. A Farmácia das Devesas vai à Escola A FD em parceria com o Projecto Escolas Uriage 2016 promoveu uma ação de sensibilização sobre fotoproteção direcionada aos alunos da Escola Primária das Devesas (Anexo XIII). Pretendeu-se alertar e consciencializar os mais novos para os perigos iminentes de uma exposição solar demasiadamente prolongada. A apresentação foi muito interativa com os alunos muito interessados e participativos, respondendo, na maioria das vezes, corretamente às perguntas e mostrando que a informação ficou bem assente. No final da ação foram distribuídos kits com mini protetores solares, um pequeno livro dinâmico informativo e um voucher de desconto em produtos de dermocosmética na FD. De forma a dinamizar e interagir um pouco mais com as crianças, cantamos e dançamos todos juntos uma música referente ao sol e à proteção solar. Foi pedido que desenhassem algo referente ao que aprenderam. Posteriormente os desenhos foram utilizados como montra no Dia Mundial da Criança (Anexo XIII). Foi para mim uma uma experiência diferente e gratificante ensinar os mais novos sobre este tema, pois senti que a informação foi muito bem recebida resultando numa forma divertida de alertar os mais novos para a temática e prevenir situações futuras. Relatório de Estágio Profissionalizante 41 3.3. Rentabilidade de lineares O mercado farmacêutico mudou nos últimos anos com o aparecimento das lojas a retalho que dispõem de stock de MNSRM e dermocosméticos e também com o aumento da quota de mercado dos genéricos, resultando numa alteração económica e financeira que obriga as farmácias a optar por novas estratégias. Cada vez mais, o farmacêutico tem de ser multifacetado e assumir o papel de gestor. Uma farmácia bem gerida é sinónimo de bons alicerces de marketing e merchandising. Estas técnicas visam alargar as vendas através de estratégias de exposição de produtos, ações promocionais, montras sazonais, entre outros.141,142 Ao longo do meu estágio apercebi-me de como por trás de toda a atividade farmacêutica existe uma gestão criteriosa. Nesse sentido, decidi fazer algo que fosse uma mais-valia nesta área. Como tal, desenhei a planta do front office (Anexo XIV) com as prateleiras e gamas devidamente identificadas com letras e números. (Anexo XV). No programa Sifarma 2000® coloquei as localizações correspondentes de todos os produtos. O objetivo a longo prazo, é avaliar as vendas e margens de lucro de cada prateleira e eventualmente avaliar uma possível mudança da localização, de acordo com estratégias de lucro. Para além disso, as localizações vieram facilitar o aconselhamento, pois o produto era mais facilmente localizado a partir do Sifarma 2000®. A rentabilidade de lineares revelou-se bastante interessante, permitindo avançar com uma nova estratégia muito útil num mercado tão competitivo. Para mim foi uma mais-valia que permitiu desenvolver uma área que não é explorada no curso e que mostra imenso potencial. Relatório de Estágio Profissionalizante 42 Considerações Finais O estágio curricular em farmácia comunitária é uma oportunidade única de adquirir valências que nos serão muito úteis no futuro profissional enquanto farmacêuticos e uma ocasião singular de perceber a importância da personalização no acolhimento e aconselhamento que é dado aos utentes. Considero que me tornei mais apta para a realidade que me espera e sinto que, muitas das minhas capacidades profissionais foram aperfeiçoadas, principalmente no que toca ao aconselhamento farmacêutico. O estágio curricular foi, sem dúvida, uma mais-valia para constatar o quão importante é farmacêutico na comunidade e que a farmácia é um local que certamente extravasa a mera aquisição de medicamentos, sendo também um local onde as pessoas entram para procurar uma explicação mais simples, um esclarecimento mais aprofundado ou um aconselhamento mais personalizado. Se o farmacêutico souber dar mais do que o que a receita prescreve, pode aproximar mais ainda o doente da cura. Desta forma, o estágio é vital para compreender o papel do farmacêutico no bem-estar da comunidade em que se integra. No âmbito dos cuidados farmacêuticos optei por desenvolver projectos que, numa primeira abordagem, me pareceram pouco esclarecidos por parte dos utentes, tendo como objectivo primordial o bem-estar e a saúde dos mesmos. Contudo também procurei desenvolver as minhas competências, tanto ao nível da pesquisa e interpretação de dados como também comunicação e espírito crítico. Posso afirmar que, o meu estágio na Farmácia das Devesas teve um balanço muito positivo, foi um desafio bastante enriquecedor, que contribuiu para o meu crescimento tanto a nível profissional como pessoal. Enquanto futura farmacêutica, foi gratificante perceber que posso ter um papel importante a ajudar os outros, e, para mim, não há sensação mais compensadora. Relatório de Estágio Profissionalizante 43 Bibliografia 1. INFARMED: Legislação Farmacêutica Compilada, Lei n.º 16/2013, de 8 de fevereiro. Acessível em: http://www.infarmed.pt. [acedido em 20 de junho de 2016]; 2. INFARMED: Legislação Farmacêutica Compilada, Decreto-Lei n.º 109/2014, de 10 de julho. Acessível em: http://www.infarmed.pt. [acedido em 20 de junho de 2016]; 3. Ministério da Saúde, Portaria nº 277/2012, de 12 de Setembro. Horário de funcionamento das farmácias de oficina. Diário da República, nº 177/2013 – 1ª série; 4. Ministério da Saúde, Portaria nº 14/2013, de 11 de Janeiro. 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Decreto-Lei N.º 15/93, de 22 de janeiro – Regime Jurídico do Tráfico e Consumo de Estupefacientes e Psicotrópicos; 14. Decreto Regulamentar N.º 61/94, de 12 de outubro – Regras relativas ao controlo do mercado lícito de Estupefacientes e Substâncias Psicotrópicas; 15. Decreto-Lei n.º 106-A/2010, de 1 de Outubro. Estabelece a adoção de medidas relativas ao acesso aos medicamentos, combate à fraude e ao abuso na comparticipação de medicamentos e de racionalização da política do medicamento no âmbito do Serviço Nacional de Saúde. Diário da República, n.º 192; 16. INFARMED. Portaria n.º 994-A/2010, de 29 de Setembro. Aprova os grupos e subgrupos farmacoterapêuticos que integram os diferentes escalões de comparticipação do Estado no preço dos medicamentos. Gabinete jurídico e contencioso Infarmed; Relatório de Estágio Profissionalizante 44 17. INFARMED: Portaria n.º 1056-B/2010, de 14 de Outubro. Estabelece os grupos e subgrupos farmacoterapêuticos que integram os diferentes escalões de comparticipação do Estado no preço dos medicamentos. Gabinete jurídico e contencioso INFARMED; 18. INFARMED: Medicamentos comparticipados. Dispensa exclusiva em Farmácia Comunitária. Disponível em: www.infarmed.pt [acedido a 25 de junho de 2016]; 19. INFARMED: Legislação Farmacêutica Compilada, Portaria 24/2014, 31 de janeiro. Acessível em: http://www.infarmed.pt. [acedido em 25 de junho de 2016]; 20. Ordem dos farmacêuticos (2011). MEDICAMENTOS NÃO SUJEITOS A RECEITA MÉDICA (MNSRM) - Requisitos regulamentares e análise da evolução do mercado; 21. Decreto-Lei N.º 216/2008, de 11 de novembro – Regime Jurídico dos Alimentos Dietético destinados a fins medicinais específicos; 22. Decreto-Lei N.º 74/2010, de 21 de junho – Regime Geral dos Géneros Alimentícios destinados a uma alimentação especial; 23. Diretiva 2004/24/CE do Parlamento Europeu e do Conselho de 31 de março de 2004; 24. 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Consulte o seu farmacêutico Posologia: Relatório de Estágio Profissionalizante 59 Anexo IXFolheto informativo sobre Obstipação Relatório de Estágio Profissionalizante 60 Anexo XEscala de Bristol Anexo XIRastreio de Tensão Arterial e Glicémia Relatório de Estágio Profissionalizante 61 Anexo XIICartaz publicitário à caminhada e fotos do evento Anexo XIIAção escolar alusiva à protecção solar e montra do Dia da Criança Relatório de Estágio Profissionalizante 62 Anexo XIVPlanta do front office da Farmácia Das Devesas Anexo XVIdentificação das prateleiras Relatório de Estágio Profissionalizante 63 Relatório de Estágio Profissionalizante i Relatório de Estágio Profissionalizante 1 1. Enquadramento A autoridade nacional competente para a actividade reguladora dos fármacos em Italia, L’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) é um organismo independente sob a supervisão do Ministero della Salute e do Ministero dell’Economia. Colabora com várias entidades de saúde nacionais em particular com os Instituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (IRCCS). Para que se compreenda melhor o funcionamento da farmácia hospitalar é essencial discriminar as classes de fármacos que constam nas prescrições médicas (de acordo com os reembolsos). Assim, existem 3 classes1,2: ● Classe A (fascia A): desta classe fazem parte os fármacos essenciais e para patologias crónicas. Por norma, o seu custo é totalmente suportado pelo Servizio Sanitario Nazionale (SSN). No entanto, em determinadas situações, pode acontecer que sejam pagos parcialmente pelo utente, de acordo com os critérios de isenção previstos pela norma vigente; ● Classe C (fascia C): desta classe constam todos os fármacos que não fazem parte da fascia A, sendo, por norma, medicamentos que curam patologias leves ou que não são considerados fármacos essenciais. Salvo raras excepções, estes não são comparticipados pelo SSN e são pagos na totalidade pelo utente. ● Classe H (fascia H): são fármacos de exclusivo uso em ambiente hospitalar sendo o seu custo total suportado pelo SSN. . Relatório de Estágio Profissionalizante 2 2.Organização e gestão dos serviços farmacêuticos A Fondazione Salvatore Maugeri (FSM) é uma organização sem fins lucrativos, reconhecida pelo Ministério da Saúde Italiano como um hospital de pesquisa orientada. Inclui 15 institutos, sendo o instituto de Pavia o principal3. Os serviços farmacêuticos (SF) localizam-se no piso -1 (armazém) e no piso 2 (laboratório citotóxicos). O horário de funcionamento é das 8:30h às 16h de segunda-feira a sexta-feira. Semanalmente as tarefas estão distribuídas conforme a figura 1. Figura 1: Distribuição semanal de tarefas na FSM Segunda-feira Terça-feira Quarta-feira Quinta-feira Sexta-feira Distribuição Fármacos Distribuição DM Urgência Aceitação Contagem DM Contagem Fármacos Controlo stocks Relatório de Estágio Profissionalizante 3 2.1 Gestão de recursos humanos Os SF do FSM são constituídos por uma equipa multidisciplinar (Figura 2), integrada por farmacêuticos, enfermeiros e operadores auxiliares (OA: técnicos, administrativos e magazzinieri). Figura 2 : Esquema dos recursos humanos dos SF da FSM 2.2. Gestão recursos económicos 2.2.1. Sistemas de selecção  Prontuario Terapeutico Ospedaleiro O Prontuario Terapeutico Ospedaleiro (PTO) é uma compilação de todos os fármacos e agentes terapêuticos presentes na farmácia hospitalar (FH) e respetivas monografias, sendo uma ferramenta importante na utilização racional dos fármacos na terapêutica. Cada hospital tem o seu próprio PTO uma vez que este tem como base os fármacos utilizados nas patologias mais frequentesl. Quando um médico prescreve um medicamento precisa de ter em Dr. Anna Losurdo Diretora técnica Frederica Brunello; Antonieta Lodetti; Anna Mazzarelo; Silvia Orticelli; Rosa Risalvato Enfermeiras Maristella Caminati; Marco Crispi; Simone Lanati; Nicola di Cilo Administrativos Marco Baldiraghi; Roberto Bolzoni; Paolo Dall'ora; Stefano Lunghi Magazzinieri Gian Luca Ermini; Anita Nicolini; Emanuela Moretti Técnicos Dr. Giovanni Brega Farmacêutico adjunto Relatório de Estágio Profissionalizante 4 atenção as particularidades do PTO, uma vez que nem todos os fármacos estão presentes, tendo que adaptar a terapia aos fármacos presentes no PTO4.  Fármacos não presentes no Prontuario Terapeutico Ospedaleiro Quando um fármaco não está presente e não é substituível no PTO (casos muito raros que ocorrem por exemplo, quando o doente é alérgico a algum excipiente ou medicamento), é feita uma requisição externa a uma farmácia comunitária de nome Fapa. Nestas situações, a requisição deverá ser acompanhada da justificação do pedido, que é avaliada e aprovada. Este pedido à Fapa, com caráter urgente, chega no próprio dia ao hospital. Na FSM, a medicação é da inteira responsabilidade do hospital. A utilização de medicamentos particulares não é possível porque não há informações quanto à qualidade do medicamento. Pode, muito raramente, ser aberta uma exceção quando o medicamento em questão não está presente no PTO e está esgotado ou demora mais de um dia a chegar da Fapa. 2.2.2. Recepção e conferência A receção de encomendas é realizada numa área específica da farmácia, que tem facilidade de ligação ao exterior. Quando a encomenda chega aos serviços farmacêuticos vem acompanhada do respetivo documento di transporto (DDT). O técnico deve conferir se o documento está em conformidade com a nota de encomenda. Grande parte das vezes a quantidade pedida não corresponde à quantidade recebida, pelo que a restante fica em suspenso. Após verificação, deve assinar e carimbar o DDT e a fatura e dar entrada da encomenda no Diapson® (software da FH), registando os lotes e os prazos de validade. Posteriormente estes são armazenados nos respetivos locais. Também é da responsabilidade do técnico verificar se todas as encomendas estão em processo de entrega ou se está alguma bloqueada. Para o efeito, deve ligar para as indústrias farmacêuticas e fazer o ponto da situação, sendo que todos os movimentos são inscritos num ficheiro excel partilhado com as enfermeiras responsáveis pela distribuição5. Relatório de Estágio Profissionalizante 5 Não se inclui neste procedimento os estupefacientes e psicotrópicos que são rececionados pelo técnico, mas conferidos pelo farmacêutico (que assina e carimba o DDT e a factura)5. 2.2.3. Armazenamento As estratégias de armazenamento estão pensadas de modo a assegurar a segurança, qualidade e eficácia do produto farmacêutico. Respeitam normas específicas e exigidas por alguns produtos. Por isso, a farmácia é equipada com um sistema de controlo e monitorização da temperatura e humidade: frigoríficos, armários fechados e cofres de forma a resguardar certo tipo de produtos de fatores ambientais como a temperatura, luz e humidade que poderão interferir com a qualidade do medicamento5,6. Após a receção, é dada prioridade de armazenamento aos produtos sujeitos a condições especiais de acondicionamento como os medicamentos que necessitam de conservação no frio, os citotóxicos ou os estupefacientes5. Os produtos são armazenados pelo princípio da validade “first expire-first out”, sendo os medicamentos de validade menor os que estão à frente para serem os primeiros a sair, evitando-se desta forma desperdícios e custos desnecessários5,6. 2.2.4. Prazos validade A manutenção das propriedades físicas, químicas e biológicas dos medicamentos ao longo do tempo de acordo com as exigências oficialmente estabelecidas constituem um ponto fulcral para a garantia da segurança, qualidade e eficácia terapêutica. Desta forma, é necessário um controlo estrito e eficaz dos prazos de validade (PV). Para além do registo do PV quando o fármaco entra no stock, todos os anos (em dezembro) é feito um inventário e um levantamento dos respetivos PV que irão expirar naquele ano. Estes são registados numa tabela por ordem mensal, que é colocada em cada estante. Mensalmente há um controlo dos PV através da tabela identificadora dos medicamentos com prazo a expirar e que, no final do mês, são retirados e colocados em contentores apropriados e transportados para incineração. Quando são fármacos de elevado custo (como os usados na preparação da Relatório de Estágio Profissionalizante 6 quimioterapia) o farmacêutico entra em contato com o fornecedor com vista a conseguir tocar por um PV mais longo. Para além deste controlo interno, existe ainda um controlo por parte de cada serviço, que no final do mês deixa na farmácia os medicamentos fora de prazo. Estes são devidamente identificados numa tabela e colocados num contentor apropriado. 2.2.5. Controlo de stock A farmácia está equipada com um sistema informático interno que determina o inventário por artigo. Para além do controlo informático existe um controlo manual semanal (às quartas-feiras os medicamentos e quintas-feiras dispositivos médicos). No controlo semanal é feito um levantamento de quais e de que quantidade de fármacos e/ou dispositivos médicos para os quais se deve fazer a reposição, de modo a que existam stocks que suportem, em média, 30 dias. É importante existir um controlo apertado para impedir rupturas de stock, assegurando que o hospital terá sempre à disposição os produtos farmacêuticos suficientes para as necessidades. A reposição do stock é feita de acordo com a sua utilização e baseada nos gastos médios de cada medicamento. Caso se verifique uma possibilidade de ruptura de stock e o laboratório não conseguir responder prontamente, é solicitado o medicamento a outro hospital da mesma rede. Se este recurso não resultar, é solicitado a um grossista (farmalvario). Só em último caso se recorre à farmácia Fapa já que é um serviço economicamente menos rentável para o hospital. 2.2.6. Contagem de Medicamentos e Dispositivos Médicos Uma das tarefas semanais da FH do FSM é a contagem de dispositivos médicos (à segunda feira) e de medicamentos (à sexta feira). Normalmente é selecionado aleatoriamente um armário por semana. Após a contagem, é necessário verificar se está em conformidade com o stock indicado no software. Se não estiver, faz-se uma recontagem. Se continuar a não bater certo, pesquisa-se o histórico das saídas e entradas do medicamento em Relatório de Estágio Profissionalizante 7 questão de forma a apurar se existe alguma movimentação incomum. Se for esse o caso, levanta-se um processo de averiguações. Caso seja pertinente, altera-se o stock para ficar em conformidade com o real. 3.Sistemas de distribuição 3.1. Aos serviços Em Itália não é muito comum a distribuição unitária. As requisições são para o stock de cada serviço e não para um doente individual. No serviço, os medicamentos são distribuídos unitariamente aos doentes, conforme as receitas médicas. Cada serviço tem um stock fixo e controlado de medicamentos de acordo com as patologias habitualmente tratadas. Este stock depende do consumo e das características de cada serviço podendo ser alterado se for considerado pertinente. Os pedidos para reposição dos stocks são realizados pelos enfermeiros de cada serviço conforme as prescrições médicas, sendo a quantidade solicitada avaliada pelos farmacêuticos. A dispensação está a cargo dos enfermeiros que fazem parte dos serviços farmacêuticos. A requisição contém o nome do medicamento, a dosagem e quantidade requisitada. Para além disso, indica qual o corredor e a prateleira onde ele se encontra. Ao fazer a validação, o enfermeiro pode alterar as quantidades pedidas conforme o histórico do serviço e o stock existente na FH. Todas as requisições têm de ser obrigatoriamente avaliadas e assinadas pelo farmacêutico, após o que é iniciada a distribuição por parte dos enfermeiros. A distribuição é um processo muito fácil mas requer alguma atenção e concentração. Consiste na identificação do medicamento requisitado através de uma pen com leitor de códigos de barra que automaticamente atualiza o stock da farmácia. Os medicamentos são colocados em caixas de grandes dimensões transportadas em carrinhos. Os medicamentos que precisam de estar no frigorífico são colocados em envelopes com o nome do serviço, sendo Relatório de Estágio Profissionalizante 8 imediatamente descarregados na pen. Caso não haja determinado medicamento em stock, faz-se um apontamento no Registro mancanti, para que logo que possível chegue ao serviço o medicamento faltoso. Finalizada a requisição de um serviço, a pen é descarregada através do Diapson® verificando-se se a dosagem e quantidade de fármaco descarregado corresponde ao indicado na requisição. É importante realçar que cada serviço tem um centro de custo separado, identificado com códigos de barras. Antes de começar a distribuição é importante selecionar com a pen o serviço correto para que todos os medicamentos selecionados fiquem no serviço que os requisitou. A distribuição das caixas é feita em carrinhos apropriados e por técnicos que levam as requisições em duplicado. O original é assinado pelo enfermeiro que recebe os medicamentos e a cópia é deixada em cada serviço. Este sistema é prático, rigoroso e produtivo porque permite um melhor controlo dos consumos, evitando a acumulação de medicação nos diferentes. Figura 3: Esquema sequencial da distribuição aos serviços 3.2. Urgência Todos os dias está uma enfermeira responsável por esta atividade. Quando algum serviço precisa de um medicamento que não dispõe em stock ou que não há normalmente na farmácia, faz uma requisição que é entregue diretamente no correio da farmácia até às 14h. Caso o medicamento exista em stock é entregue no mesmo dia à tarde. Caso contrário, é feito um pedido a outros hospitais da mesma rede ou à farmalvario (grossista). Normalmente o medicamento solicitado chega na manhã do dia seguinte. Relatório de Estágio Profissionalizante 9 Aqui incluem-se também aqueles medicamentos que, por rotura de stock não foram na distribuição semanal aos serviços, sendo a mesma enfermeira responsável por controlar o Registro mancanti e fazer a distribuição. 3.3.Medicamentos sujeitos a um controlo especial Os medicamentos que estão sujeitos a um controlo especial são os “Farmaci ad alto rischio”, ou seja, fármacos que têm um elevado risco de provocar danos quando manuseados de modo inapropriado. 3.3.1.Estupefacientes e Psicotrópicos Na farmácia hospitalar, os Estupefacientes e Psicotrópicos (EP) estão sujeitos a um controlo rigoroso devido ao seu forte poder toxicológico e potencial de dependência. São guardados em cofres com acessibilidade restrita7. Estão divididos de acordo com o grau de dependência, em duas tabelas e várias seções, sendo a sua dispensação feita de forma diferente. Para estupefacientes com elevado grau toxicidade é necessário o preenchimento de um boletim denominado Buono Acquisto. O profissional de saúde com acesso ao cofre e habilitado a fazer a dispensação deste grupo de estupefacientes é exclusivamente o farmacêutico8. Cada serviço tem um número fixo de EP que lhe são mais essenciais e todas as quartas-feiras esse stock é renovado. Assim, o enfermeiro responsável preenche o Buono Acquisto em triplicado, com o número de EP em falta e o farmacêutico, após verificação de toda a documentação, procede à dispensação. A FH tem um livro de registos, denominado Registro di entrata e uscita delle sostanze e preparazione soggette alla disciplina degli stupefacienti e sostanze psicotrope, em que cada página corresponde a um fármaco EP diferente. É aí que o farmacêutico faz o registo da entrada ou saída de cada um deles. O documento deve ser preenchido com o serviço requerente, a quantidade dispensada, a data, assim como a quantidade que permanece no stock. Todos estes registos são feitos à mão9,10. No caso dos restantes estupefacientes, não é necessário o preenchimento do boletim. A dispensação é feita pelos enfermeiros e técnicos Relatório de Estágio Profissionalizante 10 tal como os restantes medicamentos. A diferença é que se encontram num armário fechado à chave9,10. 3.3.2. Farmaci alle gato Existem certos medicamentos que precisam de uma requisição especial para serem dispensados, chamados Farmaci alle gato. Estes são fármacos de alto custo como vancomicina, teicoplanina, imipenemo, meropenemo, ertapenemo, ganciclovir, ciclosporina intravenosa e albumina. Estes fármacos não têm uma vigilância tão apertada quanto os EP, mas necessitam de uma justificação válida para serem dispensados. Aquando da chegada da requisição, os OA separam em envelopes selados o medicamente para o máximo de 7 dias. 3.3.3. Electrólitos Também os electrólitos têm uma vigilância apertada, sendo que, para além da requisição especial só saem da farmácia ao encargo do enfermeiro chefe11. 3.3.4. File F Representa uma modalidade particular de comparticipação financeira inter-regional aplicada aos medicamentos prescritos em ambulatório para uso domiciliário, a fim de garantir a continuidade do tratamento hospitalar. O File F é utilizado como um meio de compensação entre diferentes unidades locais de Saúde (ASL) que pertencem à mesma região, ou entre hospitais e os ASL. Segundo o disposto na DRG n. 2057/2011, a frequência de prescrição e a dispensação de medicamentos de file F é efetuada para cobertura de um período não superior a 60 dias. A única exceção é a terapia da esclerose múltipla para a qual se pode fornecer uma quantidade suficiente para a cobertura de 90 dias de terapia12. Não existe um grupo de fármacos, existe sim uma determinada tipologia de prescrições que podem ser reembolsadas mediante o uso do file F12: ● Tipologia 1: medicamentos da classe H; Relatório de Estágio Profissionalizante 17 5.2.Ensaios Clínicos Define-se como ensaio clínico qualquer investigação conduzida no ser humano destinada a descobrir ou confirmar os efeitos clínicos, farmacológicos ou farmacodinâmicos de um ou mais medicamentos experimentais ou comercializados, ou identificar os efeitos indesejáveis, analisar a absorção, a distribuição, o metabolismo e a eliminação desses medicamentos, a fim de apurar a respetiva segurança ou eficácia20. É da responsabilidade do farmacêutico20: ● Assegurar que o fármaco é manipulado, armazenado e dispensado de forma adequada; ● Garantir que toda a medicação não dispensada é devolvida; ● Registar e arquivar a entrada, saída e devolução do medicamento; ● Assegurar que o doente tem conhecimento sobre o procedimento (consentimento informado); ● Garantir a não violação da ocultação e, caso esta ocorra, a sua comunicação e documentação imediata. Para o efeito existe no SF da FSM uma sala exclusivamente destinada aos ensaios clínicos, com condições de luz, humidade e temperatura controladas de forma a assegurar a veracidade dos resultados obtidos com o ensaio. É nesta sala que são guardados os medicamentos utilizados nos Ensaios Clínicos, bem como toda a documentação associada. Relatório de Estágio Profissionalizante 18 6. Conclusão A Farmácia Hospitalar sempre foi a área que mais me interessou. Embora já tivesse alguma experiência em farmácias hospitalares portuguesas, achei interessante conhecer uma realidade diferente a fim de me abrir horizontes e, quem sabe, trazer novas ideias, que pudessem ser aplicadas nos nossos hospitais considerando que as comparações sempre constituíram excelentes métodos de aprendizagem. Se no início a língua italiana parecia ser um obstáculo à minha integração, rapidamente foi ultrapassado pela excelente equipa que constituía os Serviços Farmacêuticos da FSM. Estes fizeram toda a diferença, estando sempre disponíveis, atentos e com vontade, não só de transmitir conhecimentos, como de saber sobre o modus operandi de Portugal. O Programa Erasmus possibilitou-me uma troca de conhecimentos e de experiências que, de outro modo, não seria possível. Nos meses que passei em Itália, pude confirmar algo que de certo modo já intuía: o papel do farmacêutico em contexto hospitalar é vital seja onde for que nos encontremos e quanto mais reconhecida e valorizada for a sua função e as condições de trabalho na orgânica hospitalar, melhor a qualidade do serviço que é prestado aos doentes. Esta experiência foi extraordinariamente enriquecedora quer a nível pessoal, quer a nível profissional. Globalmente sinto-me uma pessoa com maior autonomia, maior capacidade de trabalhar em equipa e uma sede, incomensuravelmente maior, de aprender. Julgo ter hoje uma leitura crítica e interpretativa mais apurada e uma panorâmica mais vasta dos métodos de trabalho no domínio da farmácia hospitalar. Por tudo o que foi dito anteriormente reafirmo que o Erasmus foi uma experiência muito gratificante, que aconselho vivamente a todos os meus colegas e que me permitiu crescer como pessoa, como profissional e que certamente me projecta para o futuro. Para quem se encontra às portas do mercado de trabalho, o Erasmus oferece a oportunidade perfeita. Relatório de Estágio Profissionalizante 19 Bibliografia 1. Regione Lombardia, ASL Brescia. Corretta Prescrizione dei Farmaci; 2. Codifa: NUOVE MODALITA' DI PRESCRIZIONE DEI FARMACI. Acessível em: http://www.codifa.it [acedido em 14 de março de 2016]; 3. Fondazione Salvarore Maugeri: Codice ético. 4. Società Italiana di Farmacia Ospedaliera e dei Servizi Farmaceutici delle Aziende Sanitarie. Il Prontuario Terapeutico Ospedaliero. 5. Fondazione Salvatore Maugeri. Istruzioni oprative interne di Farmacia. Gestione magazzino e procedure. 6. Azienda Sanitaria Provinciale: PROCEDURA PER LA GESTIONE DI FARMACI E PRESIDI 7. Minghetti, P.; Marchetti, M., Legislazione farmaceutica, 7th Edizione, CEA, 2013 8. Azienda Sanitaria Provinciale: PROCEDURA GESTIONE STUPEFACENTI UNITA’ OPERATIVE OSPEDALIERE-TERRITORIALI DELL’AZIENDA SANITARIA PROVINCIALE 7 RAGUSA 9. Azienda ospedaliera della provincia di Pavia, Protocollo di gestione dei farmaci. 10. Federazione Ordini Farmacisti Italiani: GUIDA PRATICA PER IL FARMACISTA 11. Fondazione Salvatore Maugeri: Raccomandazioni sul corretto uso dei farmaci ad alto rischio e sulla gestione delle soluzioni concentrate di eletroliti. 12. Ospedale Luigi Sacco: LINEE GUIDA ALLA PRESCRIZIONE DEI MEDICINALI “FILE F 13. Azienda Unità Locale Socio Sanitaria n.10, Day Hospital, Day Surgery. Acessível em: http://www.ulss10.veneto.it [acedido em 29 de março de 2016] 14. Selecta medica. Il laboratorio oncologico della farmacia. 15. Fondazione Salvatore Maugeri: Preparazione farmaci chemioterapici antiblasticiprocedure di lavoro in sicurezza ed interventi di emergenza 16. AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco), Rete Nazionale di Farmacovigilanza. Acessível em: http://www.agenziafarmaco.gov.it [acedido em 11 de abril de 2016] Relatório de Estágio Profissionalizante 20 17. Organização Mundial da Saúde. (2005). Monitorização da segurança de medicamentos: diretrizes para criação e funcionamento de um Centro de Farmacovigilância. 18. Fondazione Salvatore Maugeri: Farmacovilanza e vigilanza sui dispositivi medicisegnalazioni incidenti o mancati incidenti com dispositivi medici 19. Fondazione Salvatore Maugeri:Manuale VigiFarmaco segnalazione online di sospette reazioni avverse a farmaci. 20. INFARMED: Ensaios Clínicos. Acessível em: http://www.infarmed.pt [acedido em 11 de abril de 2016] Relatório de Estágio Profissionalizante 21