Inovação informática de atendimento holístico do idoso no bloco operatório

RITA MARIA LEMOS BAPTISTA SILVA Tese de Candidatura ao grau de Doutor em Ciências Enfermagem, submetida ao Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar da Universidade do Porto. Orientadora – Professora Doutora Maria Manuela Ferreira Pereira da Silva Martins Categoria – Professor Coordenador Afiliação – Escola Superior de Enfermagem do Porto Coorientadora – Professora Doutora Maria Helena de Agrela Gonçalves Jardim Categoria – Professor Coordenador Afiliação – Escola Superior de Saúde da Universidade da Madeira II RESUMO A cirurgia, como ferramenta crucial na resolução de problemas nos idosos, na melhoria de funções e qualidade de vida, despertou-nos para a construção de um programa de inovação informática de atendimento holístico do idoso no bloco operatório, visando reconstruir as práticas de enfermagem perioperatória e adequar as intervenções dos enfermeiros às necessidades dos idosos atendidos no bloco operatório do Hospital Dr. Nélio Mendonça. Para a sua consecução efetuámos dois estudos: o primeiro “estudo piloto”, quantitativo e descritivo, teve por objeto compreender as características e avaliar o estado funcional dos idosos (n= 120). Verificou-se que a média do “Índice de Barthel” foi de 63,9 e à medida que a idade aumenta, aquele diminui. O segundo, de tipo quantitativo e correlacional, teve como objetivo avaliar o programa de atendimento ao cliente no bloco operatório, com enfoque no idoso em período perioperatório e nos enfermeiros perioperatórios. Para a sua consecução, efetuou-se uma observação estruturada às práticas de enfermagem perioperatória (n=111), antes e após a aplicação do referido programa, e, simultaneamente, averiguamos indicadores relacionados com o idoso em fase perioperatória (n=460), utilizando variáveis clínicas e variáveis associadas a escalas de medida, nomeadamente: Índice de Barthel, avaliação da dor aguda pósoperatória, ansiedade-estado de Spielberger for Adults, the Amestardâ Preoperative Anxiety and Information, avaliação do risco de queda e avaliação do risco de úlceras por pressão. Decorrente da implementação do programa, observaram-se melhorias significativas na performance dos enfermeiros, entre as quais, a realização da visita pré e pós-operatória (86,7%), a avaliação da ansiedade pré-operatória (86,7%), a avaliação da dor aguda pós-operatória (100%), a realização de registos completos pré e pós-operatórios (86,7%; 96,7%). No atendimento integral dos clientes idosos, constatou-se que a maioria é do sexo feminino (57,8%; 63%) com idades entre os 65-69 anos (36,5%; 30%). A especialidade com maior representatividade foi a cirurgia geral (34,3%; 29,1%), do tipo Major (70,0%; 78,7%). A maioria dos idosos foi submetida a anestesia geral (58,7%; 59,6%) sendo o tempo médio de recobro de 3 horas e 31 minutos, na 1ª fase, e 3 horas e 10 minutos, na 2ª fase. O nível de ansiedade pré-operatória e a dor aguda evidenciaram uma diminuição significativa no pós-operatório na 2ª fase. Os resultados comprovaram a aplicabilidade e exequibilidade deste programa, sendo a sua validação efetuada apenas nos clientes idosos. Palavras-chave: Perioperatório, idoso, programa informático, enfermagem perioperatória III IV Abstract Surgery, as a crucial tool in solving problems in the elderly, in the improvement and quality of life, arose our awareness to construct a computer programme for elderly care in surgery, in order to rebuild the perioperative nursing practices, adapt the interventions of nurses to the needs of the elderly in surgery of the Hospital Dr. Nélio Mendonça. Two studies were carried out for its achievement. The first "pilot study", quantitative and descriptive, being its purpose to understand the features and evaluate the functional status of the elderly (paragraph 120). It was found that the average "Barthel Índex" was 63.9 and as age increases that decreases. The second type was both quantitative and correlational aimed to assess the customer service programme in surgery, with a focus on the elderly in perioperative period and on perioperative nurses. For its achievement a structured observation of perioperative nursing practices was carried out (paragraph 111) before and after the implementation of this programme and, at the same time to discover indicators related to the elderly in the perioperative stage (n460) using clinical variables and variables associated with measuring scales, including Barthel index, rating scales acute postoperative pain, anxiety scale-Spielberger State for Adults, The Preoperative Anxiety and Information Amsterdam Scale, the scale of assessment of the risk of falling and the scale of assessment of the risk of pressure ulcers. Arising from the implementation of the programme, we observed significant improvements in nurses' performance, including the performance of pre and postoperative visit (86.7), the evaluation of preoperative anxiety (86.7), the assessment of acute postoperative pain (100), the realization of full preoperative and postoperative records (86.7; 96.7). In the comprehensive care of the elderly patients, it was found that the majority are female (57.8; 63) aged 65-69 years (36.5; 30). The medical specialty with the highest representativeness was the General Surgery (34.3; 29.1), Major type (70.0; 78.7). Most elderly underwent general anesthesia (58.7; 59.6) being the average time of recovery 3:0 and 31 minutes in the first phase and 3:0 and 10 minutes in the second phase. The preoperative anxiety level and the acute pain showed a significant decrease in the postoperative period in the second phase. The results showed the applicability, feasibility and validation of this programme, performed only on elderly patients. Keywords: perioperative, elderly, computer programme, perioperative nursing V VI Siglas e Abreviaturas AESOP – Associação de Enfermeiros de Sala de Operações Portugueses APAIS - Amsterdam Preoperative Anxiety and Information Scale CIPE – Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem DGS – Direção Geral da Saúde DPOC – Doença Pulmonar Obstrutiva Cronica EORNA – European Operating Room Nurses Association EPUAP - European Pressure Ulcer Advisory Panel EVA – Escala Visual Analógica GAIF – Grupo Associativo de Investigação em Feridas GCPPCIRA – Grupo de Coordenação do Programa de Prevenção e Controlo de Infeção e de Resistência aos Antimicrobianos HELICS – Hospitals Europe Link for Infection Control Through Surveillance SPSS IBM - Statistical Package for the Social Sciences INE – Instituto Nacional de Estatística IMC – Índice de Massa Corporal MFS – Morse Fall Scale ( Escala de Quedas de Morse) OE – Ordem dos Enfermeiros PC – Personal Computer RAM – Região Autónoma da Madeira SESARAM – Serviço de Saúde da Região Autónoma da Madeira STAI Y - State-trait Anxiety Inventory for Adults UCPA – Unidade de Recuperação Pósanestésica UNAIBODE - Union Nationale des Associations d'Infirmiers de Bloc Opératoire Diplômés d'Etat. VII VIII AGRADECIMENTOS Expressamos o nosso agradecimento a todos os que, de diferentes modos, contribuíram para a realização desta investigação. A todos, um muito obrigado. À Prof.ª Doutora Corália Vicente, Diretora do Doutoramento em Ciências de Enfermagem da Universidade do Porto pelo estímulo imprimido e amizade demonstrados na aventura de “embarcar” neste estudo árduo, porém gratificante não só em termos técnico-científicos, como no aperfeiçoamento da inovação e desenvolvimento em saúde. À Prof.ª Doutora Maria Manuela Martins, Professora Coordenadora da Escola Superior de Enfermagem da Universidade do Porto e orientadora deste estudo de pesquisa, a qual se tem revelado uma grande amiga de todos os momentos, pela sabedoria e dedicação que transmitiu ao longo do trabalho, o nosso obrigado. Bem-haja pela preciosidade como ensina e pela amiga que é. À Prof.ª Doutora Maria Helena Gonçalves Jardim, Professora Coordenadora da Escola Superior de Saúde da Universidade da Madeira e coorientadora desta investigação, pela forma como acedeu carinhosa e prontamente à coorientação deste trabalho, depositando toda a sua confiança nesta pesquisa, a qual orientou de forma hábil revelando todo o seu empenho ao longo da realização deste trabalho com grande saber e muita dedicação. Além disso, demonstrou ser uma grande amiga com a qual aprendemos, crescemos e somos ouvidos e compreendidos nos momentos cruciais. À Dra. Márcia Baptista pelo trabalho realizado e carinho posto no processamento, arrumação e composição gráfica dos dados estatísticos; pela maneira, tão espontânea, gentil, como nos transmitiu o seu saber em matéria de informática; bem como pela sua disponibilidade no apoio ao tratamento de dados e no esclarecimento de algumas dúvidas. À Enfermeira Simone Gomes, por nos momentos difíceis, com a sua grande arte de saber ouvir, criticar e encorajar, estar presente para refletir connosco sobre as diversas questões do estudo Ao Conselho de Administração, Comissão de Ética e ao Serviço de Informática do SESARAM EPE que connosco colaboraram agradecemos o interesse e as facilidades concedidas na concretização deste estudo. À minha filha Isa João Silva o mais profundo reconhecimento pelo carinho, apoio, inspiração e incentivo que demonstrou para connosco. Ao meu marido, Isaque Silva, companheiro de todos os momentos, quer fáceis quer difíceis, sem o qual este trabalho não seria exequível pois amparou-nos nos momentos de desânimo e cansaço. O nosso muito obrigado por todo o carinho e apoio que sempre dedicou. Por último, não menos importante à AESOP e a toda a equipe do Bloco Operatório do SESARAM EPE que colaboraram no estudo, sem os quais não seria possível a efetivação desta pesquisa e deste programa inovador de atendimento ao cliente no bloco operatório. XV 4 IMPACTO DA IMPLEMENTAÇÃO DO PROGRAMA “INOVAÇÃO INFORMÁTICA DE ATENDIMENTO HOLÍSTICO DO IDOSO NO BLOCO OPERATÓRIO” – ESTUDO PRINCIPAL ...................................................................................................................................... - 91 - 4.1 REFLETINDO SOBRE O CUIDAR DO CLIENTE IDOSO PERIOPERATÓRIO – ORGANIZAÇÃO DO ESTUDO ................................................................................................. - 93 - 4.1.1 Variáveis em Estudo ............................................................................................................ - 94 - 4.1.2. Instrumentos de Colheita de Dados ................................................................................. - 96 - 4.1.3. Procedimentos de Recolha de Dados ............................................................................ - 100 - 4.1.4 Amostra ................................................................................................................................ - 101 - 4.2 CONDIÇÕES CLÍNICAS DO CLIENTE IDOSO NO PERIOPERATÓRIO ............. - 102 - 4.3 DEPENDÊNCIA FUNCIONAL DO CLIENTE IDOSO PERIOPERATÓRIO ............. - 111 - 4.4 ÚLCERAS POR PRESSÃO (UPP) NO CLIENTE IDOSO PERIOPERATÓRIO .... - 114 - 4.5 RISCO DE QUEDA NO CLIENTE IDOSO PERIOPERATÓRIO ................................ - 116 - 4.6 ANSIEDADE PRÉ-OPERATÓRIA NO CLIENTE CIRÚRGICO ................................ - 118 - 4.7 DOR AGUDA PÓS-OPERATÓRIA NO CLIENTE IDOSO .......................................... - 121 - 5 DISCUSSÃO DOS RESULTADOS ........................................................................................ - 123 - 6 CONCLUSÃO ............................................................................................................................ - 139 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS .......................................................................................... - 145 - APÊNDICE 1 – Atendimento do cliente no Bloco Operatório - Programa de Registo Eletrónico (volume independente) ............................................................................................ - 159 - ANEXOS ........................................................................................................................................ - 161 - XVI ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1 Assistência no bloco operatório .................................................................................... - 16 - Figura 2 Organização dos cuidados de enfermagem no bloco operatório ............................ - 20 - Figura 3 Focos de atenção do enfermeiro no período pós-operatório ................................... - 28 - Figura 4 Diagrama do estudo ....................................................................................................... - 59 - Figura 5 Estrutura do Programa de Atendimento ao Cliente no Bloco Operatório .............. - 77 - XVII XVIII ÍNDICE DE QUADROS Quadro 1 Ações desenvolvidas no pré-operatório .................................................................... - 79 - Quadro 2 Ações desenvolvidas no intraoperatório ................................................................... - 80 - Quadro 3 Ações desenvolvidas no pós-operatório ................................................................... - 81 - Quadro 4 Indicadores de qualidade para avaliação da assistência de enfermagem perioperatório .................................................................................................................................. - 82 - XIX XX ÍNDICE DE TABELAS Tabela 1 Operacionalização da caracterização sociodemográfica dos clientes .................. - 62 - Tabela 2 Operacionalização da caracterização clínica dos clientes ...................................... - 63 - Tabela 3 Operacionalização da escala de avaliação do grau de independência do cliente idoso ................................................................................................................................................. - 63 - Tabela 4 Distribuição da amostra do estudo piloto segundo o género, estado civil e faixa etária ................................................................................................................................................. - 64 - Tabela 5 Distribuição da amostra segundo o nível de escolaridade ...................................... - 64 - Tabela 6 Distribuição da amostra do estudo piloto segundo a especialidade cirúrgica ...... - 65 - Tabela 7 Distribuição da amostra do estudo piloto segundo o tipo de anestesia ................ - 65 - Tabela 8 Distribuição da população segundo os tempos operatórios ................................... - 65 - Tabela 9 Distribuição da amostra do estudo piloto segundo as atividades avaliadas ........ - 66 - Tabela 10 Distribuição da amostra do estudo piloto segundo o grau de dependência ....... - 67 - Tabela 11 Limites de variação do Índice de Barthel pelo género ........................................... - 67 - Tabela 12 Limites de variação do Índice de Barthel pela faixa etária .................................... - 68 - Tabela 13 Intervenções nos diversos sectores implicados no processo ............................... - 74 - Tabela 14 Caracterização sociodemográfica dos enfermeiros do bloco operatório ............ - 85 - Tabela 15 Nº de cirurgias realizadas por especialidade cirúrgica e por fase ....................... - 85 - Tabela 16 Procedimentos de enfermagem no período pré-operatório por fase ................. - 87 - Tabela 17 Procedimentos de enfermagem no período intraoperatório por fase .................. - 88 - Tabela 18 Procedimentos de enfermagem no período pós-operatório por fase .................. - 89 - Tabela 19 Operacionalização da caraterização sociodemográfica dos clientes .................. - 94 - Tabela 20 Operacionalização da caraterização clínica dos clientes ...................................... - 95 - Tabela 21 Operacionalização das escalas de avaliação do estudo ....................................... - 95 - Tabela 22 Distribuição de variáveis sociodemográficas em clientes cirúrgicos ................. - 102 - Tabela 23 Medidas estatísticas descritivas da idade em clientes cirúrgicos por fase do estudo ............................................................................................................................................. - 103 - Tabela 24 Distribuição do nº de clientes cirúrgicos pela faixa etária, género e fase ......... - 103 - Tabela 25 Medidas descritivas do peso (kg) em clientes cirúrgicos por fase ..................... - 104 - Tabela 26 Medidas descritivas do peso (kg) em clientes cirúrgicos por género e fase .... - 104 - Tabela 27 Medidas descritivas do peso (kg) em clientes cirúrgicos por faixa etária e por fase ................................................................................................................................................. - 105 - Tabela 28 Distribuição do nº de clientes por especialidades cirúrgicas, tipo de cirurgia e por fase ................................................................................................................................................. - 105 - Tabela 29 Distribuição do nº de clientes cirúrgicos por especialidades cirúrgicas, género e fase ................................................................................................................................................. - 106 - Tabela 30 Distribuição do nº de clientes cirúrgicos por tipo de cirurgia, género e fase .... - 107 - Tabela 31 Distribuição do n.º de clientes por especialidades cirúrgicas, faixa etária e fase. ................................................................................................................................................ - 108 - Tabela 32 Distribuição do nº de clientes por tipo de cirurgia, faixa etária e fase ............... - 109 - Tabela 33 Distribuição do nº de clientes cirúrgicos pelo tipo de anestesia e fase ............. - 109 - Tabela 34 Medidas descritivas dos tempos operatórios por fase ......................................... - 110 - Tabela 35 Medidas descritivas do tempo de recobro por tipo de anestesia e fase ........... - 111 - XXI Tabela 36 Dependência funcional do idoso por atividade e fase ......................................... - 112 - Tabela 37 Dependência funcional do idoso por pontuação do Índice de Barthel e fase .. - 113 - Tabela 38 Dependência funcional do idoso por pontuação do Índice de Barthel, género e fase ................................................................................................................................................. - 113 - Tabela 39 Dependência funcional do idoso por pontuação do Índice de Barthel, faixa etária e fase ................................................................................................................................................. - 114 - Tabela 40 Risco para UPP no idoso por fase .......................................................................... - 115 - Tabela 41 Risco para UPP no idoso por faixa etária e fase .................................................. - 115 - Tabela 42 Risco para UPP no idoso por género e fase ......................................................... - 116 - Tabela 43 Risco de queda no idoso por fase ........................................................................... - 117 - Tabela 44 Risco de queda no idoso por faixa etária e fase ................................................... - 117 - Tabela 45 Risco de queda no idoso por género e fase. ......................................................... - 117 - Tabela 46 Ansiedade (Escala de Amestardã) no idoso por fase .......................................... - 118 - Tabela 47 Ansiedade (Escala de Amestardã) no idoso por faixa etária e fase .................. - 118 - Tabela 48 Ansiedade (Escala de ansiedade de Amestardã) no idoso por género e fase - 119 - Tabela 49 Ansiedade (Escala de ansiedade de Spilberger) no idoso por fase .................. - 119 - Tabela 50 Ansiedade (Escala de ansiedade de Spilberger) no idoso por faixa etária e fase .............................................................................................................................................. - 120 - Tabela 51 Ansiedade (Escala de ansiedade de Spilberger) no idoso por género e fase . - 120 - Tabela 52 Grau de dor aguda perioperatória por fase e período operatório ...................... - 121 - - 1 - INTRODUÇÃO - 2 - - 3 - O envelhecimento da população é uma realidade inquestionável e um fenómeno em crescimento à escala mundial e, consequentemente, com projeções que apontam um grande acréscimo da população idosa. Segundo dados de 2015 do Census Bureau dos EUA, a população aumentou 7,9% em 2010 e passará para 17,0% em 2020. A faixa etária com maior incremento situa-se nos 65 e mais anos, cujos números devem aumentar de 13,3% em 2010 para 53,2% em 2020. Nos últimos censos 2001/2011 (INE, 2011), a população com 65 e mais anos cresceu 19%, enquanto a população mais jovem, com menos de 15 anos, recuou 15%. Os dados do INE indicam que o Índice de envelhecimento de 2013 foi de 136 idosos para 100 jovens. No triénio 2011/2013, a esperança de vida era de 80 anos. Apesar da RAM ser das regiões do país com menor índice de envelhecimento, na última década, aumentou de 71,6 em 2001 para 90,7 em 2011. Num estudo prospetivo 2010/2020, Etzioni, Liu, Maggard & Ko (2003), concluíram que “o envelhecimento da população dos Estados Unidos irá resultar em um crescimento significativo na procura de serviços cirúrgicos” (p.170). Verificamos que, em Portugal, a tendência será idêntica atendendo ao acima exposto. As intervenções dos enfermeiros perioperatórios exigem um olhar atento sobre as necessidades dos clientes e as particularidades das suas características, assim sendo os idosos, face às suas especificidades, acresce a necessidade cirúrgica e um olhar mais atento para as fragilidades que podem ocorrer no processo de saúde/doença. O aumento da afluência dos idosos às instituições e aos cuidados de saúde e o tempo de permanência nas mesmas, requer dos profissionais de saúde, em especial do enfermeiro, um cuidar peculiar, com elevado nível de conhecimentos e competências técnico-científicas, uma assistência sistemática, holística e humanizada, o que implica uma emergente mudança de comportamentos, conhecimentos e atitudes. No perioperatório, o enfermeiro deve estar atento ao cliente cirúrgico idoso, de modo a prevenir complicações a nível psicológico, fisiológico ou social que engloba o cliente e família, as quais podem influenciar negativamente na recuperação e na reabilitação do cliente, aumentando o período de internamento e os consequentes custos hospitalares. - 10 - Num olhar específico para a Região Autónoma da Madeira, verificou-se que a população residente era de 267 785 indivíduos, dos quais 126 268 pertencem ao género masculino e 141 517 ao feminino. A percentagem de jovens diminuiu de 19,1%, em 2001, para 16,4%, em 2011, e a de idosos aumentou de 13,7% para 14,9%. Trata-se pois, de uma relação direta da estrutura demográfica do país, o Índice de envelhecimento subiu de 72, em 2001, para 91 em 2011 (INE, 2011). A redução da mortalidade, devida à evolução científica e assistencial capaz de aumentar a esperança média de vida, como afirma Berger et al. (2010), assim como a redução da natalidade, levam a que a população seja maioritariamente envelhecida. Este envelhecimento imprime um desafio para a enfermagem, na medida em que esta população constitui a maioria dos recetores de cuidados cirúrgicos, sendo pautada pelas necessidades de cuidados específicos, acrescida de condições sociais e económicas conturbadas na maioria populacional. Cuidar das pessoas idosos sempre fez parte das funções do enfermeiro, havendo documentos escritos sobre estes cuidados desde mil novecentos e nove (Berger, Mailloux, Poirier, 1995). O desenvolvimento de uma conceção exata dos cuidados a prestar ao idoso foi sendo edificado com base em quatro aspetos distintos: envelhecimento físico, psicológico, comportamental e o contexto social. O envelhecimento físico aponta para as alterações orgânicas que atrasam os processos de recuperação. O processo psicológico e comportamental traduz o modo como a pessoa lida com toda a lentificação orgânica, com a qual convive diariamente. O contexto social e económico constitui um fator com grande impacto na forma como a pessoa lida com o envelhecimento em si mesmo e, especialmente, com o processo de doença e recuperação, pois existem discrepâncias entre envelhecer com redes de suporte familiares e condições dignas de vida e o suportar o envelhecimento com escassez de apoios. O enfermeiro tem um papel crucial em todo o processo perioperatório e de recuperação, pois mune-se de conhecimentos facilitadores do mesmo e preventivos de complicações. No entanto, é quando todo o sistema de suporte está ausente que o profissional evidencia as suas qualidades, assumindo o cuidado humanizado e proporcionando ao idoso meios e estratégias para lidar com o processo de saúde /doença. - 11 - Na maioria das situações, o enfermeiro é o impulsionador de um conjunto de intervenções clínicas e sociais, que permitirão ao idoso restabelecer-se de uma forma digna e segura, através da coordenação com todos os outros elementos da equipa de saúde. Esta preocupação dos enfermeiros com o envelhecimento populacional era já realçada por Silva & Caldas (2007), os quais salientavam que o processo de envelhecimento é despoletador de mudanças significativas, assim como desafios e oportunidades de inovação no âmbito da saúde, pois as necessidades de cuidados alteraram-se. Entre estas necessidades surge a da assistência cirúrgica ao idoso como referem Berger et al. (2010). A cirurgia é considerada, por vezes, uma ferramenta importante para melhorar a função e a qualidade de vida do idoso, o que nos obriga a refletir sobre como poderemos melhorar a assistência global ao idoso no bloco operatório. Os riscos operatórios e anestésicos de muitas intervenções cirúrgicas mudaram, em consequência da melhoria das técnicas intraoperatórias, da avaliação pré-operatória criteriosa e precisa, assim como a monitorização pós-operatória rigorosa, pelo que a idade deixou de ser condicionante à maioria das intervenções cirúrgicas (Meek, 2009). É de considerar, para a análise do problema em estudo, que, na assistência hospitalar, 35% dos internamentos destinam-se a tratamentos cirúrgicos e, destes, cerca de 55% relacionam-se com clientes acima dos 65 anos de idade (Pajecki & Santo, 2012). Algumas das patologias mais frequentes, que requerem intervenção cirúrgica, nesta faixa etária, são as ortopédicas, ginecológicas, urológicas e colo/rectais (DGS, 2012), que constituem tratamentos, por vezes, urgentes, como é o caso das lesões ortopédicas, as quais requerem um atendimento precoce, a otimização do tipo de cirurgia, o acompanhamento cuidadoso do cliente nos primeiros dias após a intervenção (Mitchel, 2015), por forma a garantir a sua rápida recuperação. As instituições de saúde têm vindo a demonstrar apreensão com esta temática, uma vez que internamentos prolongados, adiamento da cirurgia, recuperação alargada, aumentam as co-morbilidades e morte, acarretam custos elevados, tanto para o cliente, como para a sobrevivência dos sistemas de saúde. A necessidade de gestão de custos na saúde levou até alguns autores a sugerir a reapreciação de estratégias de prevenção, para que os níveis de desempenho sejam mantidos ou melhorados (Smith & Ariti & Bardsley, 2011). - 12 - Quanto à cirurgia ginecológica, frequentemente lidamos com disfunções, tais como as do pavimento pélvico, incluindo a incontinência urinária, prolapso de órgãos pélvicos e incontinência fecal, presentes em mulheres na faixa etária de 65/70 anos e que tende a aumentar, no futuro, de forma exponencial (Walter, 2000). No que diz respeito à cirurgia urológica, é mais frequente nos homens, devido a problemas de hiperplasia benigna prostática (Joshi, 2014), o que nos ajuda a compreender a diferenciação de género na organização dos cuidados. Os idosos trazem para a discussão particularidades, como, por exemplo, o stress cirúrgico, o qual, no estudo de Cabete (2005), refere que o internamento hospitalar é vivido como uma experiência extremamente stressante para o idoso, dado que a capacidade de adaptação é reduzida. É de salientar que a diminuição do metabolismo, a diminuição da capacidade de reserva funcional dos diferentes órgãos e sistemas são, frequentemente, responsáveis por enfrentar situações de stress como a cirurgia (Mendoza & Peniche, 2010), acrescido dos problemas culturais que acarretam posturas especificas face ao pudor. Recordemos algumas das mudanças que ocorrem com o envelhecimento: a alteração das funções cardíaca, respiratória e renal; deterioração dos tecidos; lentificação da divisão e atrofia celulares; perturbações da homeostase; diminuição da eficácia do sistema imunitário, que poderão ter repercussões no prognóstico cirúrgico (Meek, 2009, Potter & Perry, 2013), o que nos leva a reiterar uma maior necessidade de monitorização de complicações ao longo de todo o percurso cirúrgico do cliente e até a questionar os tempos de preparação para a cirurgia. Diversos autores, Mendoza & Peniche (2010); Leme, Sitta & Henriques (2011), enfatizam que os cuidados ao idoso em situação cirúrgica são singulares, pois as mudanças decorrentes do processo de envelhecimento e a presença de patologias associadas podem comprometer o equilíbrio funcional e aumentar a vulnerabilidade ao aparecimento de complicações pós-operatórias, tornando os cuidados mais complexos. Quando os enfermeiros são peritos no domínio do processo de envelhecimento, a implementação de medidas preventivas antecipatórias durante o processo e fases cirúrgicas têm o potencial de influenciar positivamente a evolução cirúrgica do cliente, como refere Meek (2009), acrescentando que cuidar de pessoas idosas é uma área complexa de enfermagem, onde os profissionais se deparam com maiores desafios. - 13 - A elaboração deste capítulo permitiu-nos refletir e salientar as necessidades de cuidados de enfermagem geriátrica. Combinar os princípios da enfermagem cirúrgica com as características únicas e sui generis do cliente idoso assume-se como um importante desafio para os enfermeiros, por exigir um aprimoramento das capacidades avaliativas e de identificação de problemas reais e/ou potenciais, assim como um meticuloso planeamento e implementação de um sistema de prestação de cuidados (Garret,1991). Logo, interessa-nos refletir sobre o que é a enfermagem, a sua missão, a sua essência e o seu futuro que serão os enfermeiros a construir. 1.1 A ENFERMAGEM O atendimento da enfermagem, na atualidade, é de extrema importância para a profissão, pois, com alguma frequência, a atuação diária assume um caráter mecanizado e pouco refletido. O nosso objetivo com este subcapítulo é refletir sobre a enfermagem, a sua evolução, a sua missão e valores, com o enfoque no cliente idoso, colocando-nos a refletir, sobre o que fazemos, como fazemos e como queremos fazer no futuro. A Enfermagem é a profissão que visa prestar cuidados ao ser humano são ou doente, ao longo do ciclo vital e a grupos sociais em que ele se integra, de tal forma que ele seja o centro da intervenção, respeitando a autonomia e contribuindo para decisões com informações ajustadas, o que faz com que este seja um verdadeiro cliente dos cuidados. Trata-se de uma prática dinâmica assente num processo terapêutico interpessoal (Watson, 1979), o que é corroborado por Smeltzer & Bare (2011), que a define como uma profissão dinâmica que se ajusta para dar resposta às necessidades de saúde do indivíduo. A Enfermagem contemporânea é realçada por Graham (2009) como uma profissão humanista, com uma filosofia que defende os valores do individualismo, do holismo, da autonomia e a defesa /fortalecimento como aspetos importantes do cuidado ao cliente. A viabilidade da organização da assistência de enfermagem está direcionada para ações sistematizadas e inter-relacionadas, ou seja, o Processo de Enfermagem que representa uma abordagem científica reflexiva, no respeito pelos princípios éticos e - 14 - humanizados, focando a resolução de problemas dirigidos às necessidades de cuidados de enfermagem e saúde de um cliente (Alcântara et al., 2011). A Enfermagem, ao longo dos anos, consolidou-se como ciência e arte, pela produção de uma linguagem específica, que atribui significado aos elementos fundamentais da profissão com recurso a estratégias diferenciadas para promover o bem estar e saúde do cidadão. Desde muito cedo, verifica-se uma necessidade premente de cuidar do idoso. Durante a Idade Média, grupos religiosos assumiram o cuidar como um caminho de salvação das suas almas. Devido a uma cisão entre a monarquia e a igreja, a administração dos hospitais ingleses passa a ser responsabilidade do estado, que recrutava mão-de-obra entre viúvos, órfãos e criminosos, em troca de comida e abrigo, reforça Oguisso (2014), no seu livro que aborda a trajetória histórica da enfermagem. Com Florence Nightingale, a Enfermagem inicia um trajeto evolutivo, centrado na melhoria das condições e da oferta aos clientes. Durante a guerra da Crimeia, a Inglaterra viu-se a braços com muitos soldados feridos, pelo que Florence propôs o que parece ser um início de um sistema organizado de prestação de cuidados, pois definiu um plano estratégico de cuidados, ministrados por mulheres por ela escolhidas e treinadas, assim como alertou para a necessidade de condições sanitárias na prestação de cuidados, refere a mesma autora. Surge um perfil do enfermeiro, quando, intuitivamente, se deu conta de que somente pessoas dedicadas e idealistas seriam capazes de aceitar a disciplina e o trabalho árduo, necessários ao cuidado de doentes. O seu desempenho e as suas preocupações, com questões de limpeza do ambiente, ventilação, nutrição e saneamento, fizeram baixar, exponencialmente, as taxas de infeção nesses campos de atendimento aos feridos de guerra. As provas do seu trabalho tornaram a sua causa viável e foram desenvolvidos fundos para que se iniciasse a Escola de Enfermagem, no Hospital de St. Thomas, em Inglaterra, que constituiu um modelo para outras escolas em países da Europa e Estados Unidos da América (Lopes & Santos, 2010). Inicialmente, a enfermagem era tida como uma arte, o desenvolver de habilidades em determinadas técnicas através da observação, passando o conhecimento de forma informal. Porém, segundo as mesmas autoras, houve a necessidade de estabelecer um corpo de conhecimentos claro e uniformemente estruturado, iniciando-se, assim, a visão da Enfermagem como uma ciência. - 15 - Muitos estudiosos, como Nightingale, refletiram sobre as relações entre o homem, a saúde, o ambiente e a enfermagem, originando o aparecimento de teorias de enfermagem, que, atualmente, orientam o ensino e a prática de enfermagem. Estas permitiram ainda o repensar dos cuidados, no sentido da promoção da saúde e prevenção da doença, assim como na recuperação dos clientes. Constituindo-se, assumidamente, como uma profissão de proximidade e apoio ao cliente, a enfermagem destaca-se pelo rigor do cuidado, baseado na evidência e pela persecução de padrões de qualidade e melhoria continua, no atendimento e desempenho profissional que acarretam, a necessidade de incrementação e atualização de conhecimentos permanente, sendo considerada uma das mais jovens profissões existentes, ainda que seja uma das artes mais antigas (Timby, 2014). Este capítulo permitiu-nos a reflexão sobre quais são os princípios orientadores da nossa profissão, assim como, a sua história e evolução ao longo do tempo, o que nos trouxe contributos para nos lembrar que, embora cada vez mais, o conhecimento necessita de ser atualizado, existem princípios básicos que constituem pilares sustentadores de toda a profissão, tais como a manutenção de um ambiente limpo, a prestação de um cuidado personalizado e dignificador da pessoa. A reflexão que daqui inferimos para os cuidados cirúrgicos onde, do centro de alta tecnologia, que no passado o cuidado seria a execução de técnicas, nos leva a afirmar que ser enfermeiro de perioperatório vai muito além da componente técnica, assumindo, como em outros contextos laborais, as suas componentes cognitiva e relacional. Por conseguinte, é imperativo aprofundar qual é, efetivamente, o papel do enfermeiro na área cirúrgica e, particularmente, no contexto do bloco operatório. 1.1.1 A Enfermagem Perioperatória Passaremos, agora, a dar ênfase à enfermagem perioperatória, abordando a sua história, a sua missão e a sua operacionalização prática, de forma a permitir uma reflexão que nos leve a indagar como é que, nesta área interventiva, pode ser ajustada às particularidades da pessoa idosa. O atendimento do cliente cirúrgico engloba uma ação interdisciplinar em equipa, sendo cada um dos elementos interveniente conhecedor das suas funções. Para - 16 - que o ato cirúrgico decorra sem complicações são muitos os agentes envolvidos, como sejam enfermeiros, médicos, assistentes operacionais, técnicos de imagiologia e outros e, basicamente, decorre sequencialmente por três fases: pré operatório, intra operatório e pós operatório (figura 1). Dos enfermeiros, é esperado que coloquem o cliente nas melhores condições para que o ato cirúrgico decorra com sucesso, mas também que crie as condições para prevenir complicações e proporcionar a melhor reabilitação no momento seguinte. Figura 1 Assistência no bloco operatório Na fase de pré-operatória, o cliente é observado e cuidadosamente avaliado pela equipa de saúde. O objetivo é garantir a segurança cirúrgica, processo que por vezes se torna um pouco stressante, quer para os intervenientes, quer para o cliente. A avaliação pré-operatória de enfermagem é orientada para planear os Enfermeiros Médicos Auxiliares Pósoperatório Pré-operatório Intra-operatório - 17 - cuidados perioperatórios, é um momento de análise e controlo e, também, de teste às condições de saúde do cliente, exigindo uma série de procedimentos, tais como a realização de exames, prescrição de medicamentos e tratamentos prévios à cirurgia. Para Rothrock (2008), o período pré-operatório define-se como o tempo oportuno para avaliar as condições psicossociais e as necessidades educacionais do cliente. Este autor considera que a consciência do estado emocional e psicológico é tão relevante quanto a condição física do cliente. A enfermeira perioperatória deve valorizar o momento da entrevista pré-operatória para explicar os eventos a seguir. Muitas vezes as preocupações do cliente estão focalizadas nos familiares e entes queridos que deixaram e não na cirurgia iminente. O enfermeiro assume um papel importante nesta fase, desenvolve uma série de ações, entre as quais a preparação física e emocional para a cirurgia. A pertinência dos dados da avaliação préoperatória indicados por Rothrock (2008), essencialmente no que diz respeito ao idoso, podem contribuir para a morbidade e mortalidade desta população. Considera alguns elementos indispensáveis na avaliação pré-anestésica, como as doenças concomitantes ativas e instáveis, a diminuição da mobilidade, as dificuldades na intubação, a gravidade do procedimento cirúrgico, a depressão do miocárdio por anestésicos e as reservas respiratórias e cardíacas, potencialmente alteradas nesta faixa etária. O objetivo é ajudar a diminuir o risco cirúrgico, integrar o cliente no ambiente perioperatório, promover a recuperação e evitar complicações pósoperatórias que, por vezes, poderão estar associadas a um pré-operatório desajustado. Na fase intraoperatória, os profissionais trabalham em complementaridade de modo a otimizar o resultado cirúrgico. Os médicos no ato cirúrgico em si, os enfermeiros realizando as suas funções na assistência cirúrgica, vigilância da assepsia, funcionamento de equipamentos, segurança e vigilância da reação do cliente durante a intervenção, jamais descurando a prevenção, despiste e atuação rápida e eficaz em caso de complicações cirúrgicas, afirmam Smeltzer & Bare (2011). Na fase pós-operatória, o cliente é continuamente observado pelo enfermeiro, que avalia e monitoriza a sua evolução, assim como garante o seu bem-estar. A intervenção, nesta fase, exige um trabalho de equipa entre médicos, enfermeiros e outros técnicos, que concorrem para um objetivo comum, que é a recuperação do cliente (Smeltzer & Bare, 2011). - 18 - Após a contextualização do atendimento cirúrgico nas suas diferentes fases, importa-nos aprofundar o papel do enfermeiro ao longo de todo o período perioperatório. A enfermagem cirúrgica tem, também, um passado evolutivo, que se inicia com a utilização das técnicas assépticas, que permitirão a realização de cirurgias mais complexas, sendo da responsabilidade do enfermeiro o manuseio do instrumental cirúrgico. Posteriormente, com o aparecimento da noção de sala cirúrgica, a preocupação do enfermeiro torna-se mais envolvente no ambiente cirúrgico. Os conhecimentos específicos distinguiam estes enfermeiros dos seus pares o que, paralelamente, a experiencia cirúrgica nos quadros de guerra impulsionaram a evolução da prática de enfermagem nesta área, surgindo assim, o enfermeiro cirúrgico (Turrine, 2012). Nos Estados Unidos da América, em 1949, onde um grupo de enfermeiros chefes de bloco operatório, cientes da abrangência da prestação de cuidados ao cliente e da importância das suas competências, reuniram-se com o objetivo de refletir sobre a prestação de cuidados ao cliente cirúrgico e afirmarem as suas competências nesta área, fundando a American Association of Operating Room Nurses, AORN (AESOP, 2014). Os seus principais objetivos incidiam na criação de grupos com interesses, onde pudessem partilhar os conhecimentos e saberes desta área, promovendo, desta forma, a definição de um corpo de conhecimentos próprio para os enfermeiros de bloco operatório, construindo as bases para a fundação de uma associação que pudesse formar todos os profissionais deste contexto, motivando os mais experientes a partilharem os seus conhecimentos de uma forma estruturada e contínua, em prol de uma melhor prestação de cuidados ao cliente. O conceito de enfermagem perioperatória surge na European Operating Room Nurses Association (EORNA) como um conjunto de atividades desempenhadas por um profissional de enfermagem durante os períodos pré, intra e pós-operatórios da experiência cirúrgica do cliente (Ferrito, 2014). De acordo com a European Operating Room Nurses Association (EORNA, 2009) a enfermagem perioperatória é uma área específica, mas também diversa e complexa, que cobre cuidados de enfermagem em áreas de cirurgia e anestesia. Pinheiro & Costa (2014) definem a enfermagem perioperatória como o conjunto de conhecimentos teóricos e práticos utilizados pelo enfermeiro de sala de operações, - 19 - através de um processo programado pelo qual este reconhece as necessidades do cliente a quem presta ou vai prestar cuidados, executa-os com destreza e segurança e avalia-os, apreciando os resultados obtidos no trabalho realizado. Alguns autores, como Hamlin & Richardson (2009) e Ferrito (2014), referem que a filosofia da enfermagem perioperatória engloba uma abordagem multidisciplinar, que se preocupa em proporcionar ambiente seguro, proteger o cliente de eventos adversos, obter resultados positivos para o mesmo, promover o conhecimento e competências dos membros da equipa multidisciplinar e respeitar a dignidade de todas as pessoas, independentemente da sua origem e cultura. Por sua vez, Fonseca & Peniche (2008) fazem uma abordagem retrospetiva da enfermagem perioperatória como inicialmente voltada para o instrumental, passando a um modelo de assistência integral, contínuo, participativo, individualizado, documentado e avaliado, no qual o cliente é singular, fruto do desenvolvimento da profissão, de modo a responder ao aumento da complexidade do cuidado cirúrgico. O papel do enfermeiro de cirurgia é dinâmico e multifacetado e continua a evoluir em função das alterações que surgem no interior da sua profissão, o que é reforçado por Bellman (2009) ao imprimir uma atenção específica à necessidade de adaptação dos enfermeiros, dada a evolução constante da ciência, da medicina e, consequentemente, das necessidades de saúde da população. Em sintonia, Ferrito (2014) define o enfermeiro da sala de operações como o profissional que identifica as necessidades fisiológicas, psicológicas, espirituais e socais da pessoa e desenvolve e implementa um plano individualizado de intervenções de enfermagem, com base no conhecimento das ciências naturais e do comportamento, com o objetivo de manter a saúde e bem-estar dos clientes antes, durante e após a cirurgia. Após examinarmos qual é o papel do enfermeiro perioperatório e contextualizarmos a sua evolução e desempenho na equipa de saúde, colocaremos em evidência momentos específicos de intervenção, que constituem indicadores de produtividade e qualidade do atendimento de enfermagem. Importa perceber, de forma detalhada, o que é o trabalho do enfermeiro no bloco operatório e, para isso, precisamos de rever as fases do atendimento cirúrgico, nomeadamente objetivos e intervenções de um modo planeado - 26 - relevância deste cuidado nos idosos, quer pelas alterações estruturais, quer pelas limitações da mobilidade articular e a fragilidade cutânea. A integridade cutânea tem de ser salvaguardada, quando se posiciona o cliente para a cirurgia, devendo o enfermeiro cobrir e proteger as áreas de pressão, especialmente face ao idoso, devido à perda de tecido adiposo e diminuição da circulação periférica, que colocam o cliente em maior risco de úlcera por pressão (Meek, 2009). A vigilância do equilíbrio hidroeletrolítico é de extrema importância no idoso, pois as suas alterações têm um impacto maior, pelo facto das margens de segurança hidroeletrolítica serem estreitas nestas faixas etárias (Meek, 2009). Os enfermeiros têm de conhecer os riscos destes desequilíbrios e os clientes devem ser monitorizados para sinais de sobrecarga hídrica ou desidratação, através do registo de balanço hídrico horário, podendo ser necessária a avaliação de Pressão Venosa Central (PVC). A prevenção de hipotermia constitui outros dos focos de atenção nesta fase operatória, pois este quadro pode fazer aumentar as exigências de oxigénio no pósoperatório, levando a um aumento do débito cardíaco, da ventilação, compromisso do processo cicatricial e da recuperação anestésica. Para tal, a monitorização da temperatura intraoperatória torna-se imperativa, seja de forma continua ou intercalar, assim como o uso de manta térmica e dispositivos de aquecimento de fluidos e gestão da temperatura ambiental. Autores como Reches, Carvalho, Barreto & Carvalho (2010) acrescentam a humanização do cuidado ao zelar pela exposição corporal mínima necessária à cirurgia. Os clientes cirúrgicos têm risco acrescido de infeção da ferida operatória devido à perfuração da barreira orgânica natural, a pele. Este risco é condicionado por fatores intrínsecos (idade, patologias associadas, tabagismo, nutrição), mas passível de ser controlado, tomando medidas sobre fatores externos (terapêutica farmacológica, técnicas invasivas e soluções de continuidade) que propiciem infeção (Horton, 2009). A assepsia é um ponto fulcral da atuação do enfermeiro em todo o perioperatório, pois os processos inerentes ao envelhecimento colocam o idoso numa posição mais fragilizada, com processo cicatricial mais lento e propícias à infeção devido às suas comorbilidades (Meek, 2009). Todo o comportamento dos profissionais de bloco deve ter em consideração a prevenção da infeção, como seja pelo uso adequado do - 27 - vestuário, a circulação correta em ambiente cirúrgico, a lavagem e desinfeção das mãos entre outros (Nicolette, 2007). 1.2.3 Período Pós-operatório O período pós-operatório decorre desde a admissão do cliente na unidade de recobro até à alta e consulta de seguimento (Ferrito, 2014). Constituem, assim as fases de pós-operatório imediato e tardio. Face ao problema em estudo, centramonos apenas no período pós-operatório imediato, em que os cuidados de enfermagem contribuem para a manutenção dos sistemas fisiológicos, período este que requer habilitações específicas do enfermeiro aliadas à capacidade de diagnosticar e gerir eficazmente as mudanças do estado de saúde do cliente (Ward, Morris, 2009). A Intervenção do enfermeiro na Unidade de Cuidados Pós-anestésicos (UCPA) para autores como Sherwood et al. (2010), Cambotas et al. (2014), Xavier & Carrilho (2014) são unidades altamente especializadas, dotadas de recursos humanos competentes e vocacionados para a monitorização, vigilância e cuidados intensivos, durante um período de tempo curto mas crítico, que se segue imediatamente à intervenção cirúrgica, e equipadas com meios tecnológicos sofisticados. Durante este período, o cliente conjuga os riscos do procedimento cirúrgico e anestésico, encontrando-se muito vulnerável. Estando o cliente numa fase crucial da sua recuperação pós-operatória, o enfermeiro assume um papel de vigilância, suporte e de intervenção rápida, se necessário. O foco da sua atuação é o cliente, como um todo, pelo que é avaliado de forma sistematizada e regular. Alguns do focos de atenção do enfermeiro são esquematizados na figura 3. - 28 - Figura 3 Focos de atenção do enfermeiro no período pós-operatório A ênfase dos cuidados é posta no bem-estar e segurança do cliente numa perspetiva de qualidade global. Os objetivos da atuação do enfermeiro são a avaliação crítica permanente do cliente, antecipação e prevenção de complicações e atuação imediata e competente na sua assistência, assim como a preparação do cliente para a reabilitação e recuperação do seu equilíbrio fisiológico e capacidade funcional de forma rápida e confortável. O enfermeiro, ao acolher o cliente na UCPA, tem acesso a um relatório do tipo de intervenção, da técnica anestésica, dos medicamentos utilizados, das intercorrências, das perdas hídricas ou sanguíneas. Simultaneamente, faz uma avaliação inicial e despiste de complicações respiratórias, cardiovasculares, termorreguladoras, gástricas, distúrbios no processo de pensamento e dor, tornando-se imperativo estabelecer diagnósticos, definir e executar um plano de cuidados e a sua reavaliação sistemática (Forren, 2008). A visão do enfermeiro na UCPA é mais abrangente e holística, pelo que são diversos os focos da sua atenção e atuação. As complicações mais frequentes no período pós-operatório são: hipotermia, dor, hipertensão arterial (HTA), náusea, dispneia e arritmias (Cambotas, 2014). Parafraseando outros autores, como Mattia, Doente/Pós operatorio Alterasçoes cardiacas Alteraçoes respiratorias Alteraçoes neurologicas Alteraçoes renais Alteraçoes hidroelectroliticas Alteraçoes cutaneas - 29 - Faria, Santos & Oliveira (2010) os quais referem alterações respiratórias (hipoxia hipercapnia, dispneia), cardiovasculares (desvios da tensão arterial, bradicardia ou taquicardia), renais, neurológicas (alterações da consciência, neuromusculares) e hidroeletrolíticas. A recuperação pós-operatória no idoso é mais lenta, pois os sistemas orgânicos têm mais dificuldade em lidar com o stress cirúrgico/anestésico e, ainda, por causa das doenças crónicas e das alterações fisiológicas do envelhecimento, que propiciam o aparecimento de complicações, que requerem, por parte enfermeiro, uma ação particularmente vigilante (Meek, 2009). A monitorização dos sinais vitais é importante, nomeadamente alterações de frequência, ritmo ou qualidade dos pulsos, respiração e diminuições da pressão arterial sistólica devem ser prontamente reconhecidas e corrigidas. O débito urinário deve ser vigiado, especialmente no cliente idoso, pelo risco de sobrecarga cardíaca, insuficiência cardíaca ou edema pulmonar. O enfermeiro deve atender a estados confusionais, pois podem indiciar hipoxia, especialmente em clientes com antecedentes respiratórios, como Doença Pulmonar Crónica Obstrutiva (DPOC) ou asma (Meek, 2009). A atuação do enfermeiro deve ter enfoque na avaliação da causa e prevenção de intercorrências, orientando o cliente e vigiando a sua ação, explicando os tratamentos e promovendo a recuperação da sua sequência temporal. A hipotermia, de acordo com Forren (2008), Santos & Caregnato (2010), continua a ser frequente nos clientes da UCPA. As complicações da hipotermia são descritas, por Poveda, Galvão e Dantas (2009), como sendo o aumento da taxa de infeção da ferida operatória, aumento da demanda cardíaca e de oxigénio e prejuízos da função plaquetária com consequente sofrimento fisiológico, aumento do tempo de recuperação e morbilidade pós-operatória. Assim, a monitorização da temperatura e aquecimento com mantas térmicas, aquecedores de fluidos e aquecimento ambiental tornam-se imperativos, devendo encontrar-se conjugados como mencionam Albergaria, Lorentz, Lima (2007), Mattia et al. (2013). A dor é outro dos focos de atenção do enfermeiro no período pós-operatório, sendo descrita por diversos autores (Cambitzi et al., 2009, Sherwod et al., 2010) como uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a dano tecidual real ou potencial ou percebida em termos de tais danos. Por sua vez, Potter & Perry (2013) e Oliveira (2009) salientam que há a considerar fatores que influenciam a dor como a idade, género, cultura, significado da dor, ansiedade, fadiga, experiência anterior e - 30 - estilo de coping e apoio familiar. Acrescentam Barbosa et al. (2014) que a dor pode afetar diversos sistemas orgânicos e relacionar-se com o aumento da morbilidade e mortalidade pós-operatória, como reforçam Andrade, Barbosa & Barichello (2010). O alívio da dor e a promoção do conforto deve ser prioritário, enfatizando Barbosa et al. (2011) que não é, apenas, devido a razões éticas e humanas, mas, também, pela melhoria que produz no estado físico, mental e social do cliente. Em consonância, Macedo, Romanek & Avelar (2013) salientam que o cuidado ao cliente com dor exige do enfermeiro habilidades especificas que lhe permitam um gestão humanizada daquela, recorrendo a medidas farmacológicas ou não, de modo a que o tratamento reflita o enfoque holístico do cliente. Segundo a Ordem dos Enfermeiros (OE) (2008), o enfermeiro ocupa uma posição relevante para promover e intervir no controlo da dor visto ser um profissional privilegiado pela proximidade e tempo de contato com o cliente. O diagnóstico e intervenções devem ser precedidos de avaliação da intensidade, qualidade e fatores que interferem com a dor experimentada pelo cliente (Paula et al., 2011). A atuação no controlo da dor é pedra fundamental do desempenho do enfermeiro, como salienta Meek (2009). O autor lembra que o idoso tem mais dificuldade em distinguir diferentes intensidades de dor, considerando-a um processo normal após a cirurgia, como já defendia Glen (2005). O enfermeiro tem de ser perspicaz relativamente às manifestações verbais e não-verbais da dor pelo cliente e intervir no seu controlo, de modo a evitar complicações fisiológicas que tenham maior impacto e por uma questão de dignificação do cuidar. Ao longo desta fase pós-operatória, a avaliação do cliente é pautada por protocolos e escalas de avaliação, para que seja sistematizada e compreendida por todos. Esta avaliação é baseada na Escala de Aldrete que, Cambotas et al. (2014) salientam, que avalia o grau de recuperação pós-anestésica com base em cinco indicadores, como a atividade muscular, respiração, circulação, estado de consciência e coloração da pele e mucosas. Com a sua aplicação, pretende-se estabelecer critérios que o cliente deve atingir antes da alta da unidade e fornecer informação objetiva acerca da condição física do cliente a cada período avaliativo. - 31 - Visita pós-operatória A visita pós-operatória é uma ação que promove a articulação dos três períodos de atuação do enfermeiro, devendo ser realizada 24 a 48h após a cirurgia (Cambotas et al., 2014). Tem como objetivos gerais avaliar as intervenções de enfermagem no perioperatório, ajustar as intervenções às necessidades dos clientes de forma a promover a melhoria do desempenho dos enfermeiros da sala de operações. Os objetivos específicos são: avaliar as perceções dos clientes face aos cuidados de enfermagem, avaliar se os objetivos da visita pré-operatória foram atingidos, se a informação teve alguma influência na forma como o cliente vivenciou a experiência cirúrgica, identificar o nível de satisfação do cliente, estimular o cliente a desenvolver capacidades que facilitem a sua recuperação, também abordado por Fox (2008), dar oportunidade ao cliente de dar sugestões de melhoria, operacionalizar a última fase do processo de enfermagem, implementar medidas corretivas, visando a melhoria da qualidade dos cuidados. Constitui, como referido pela AESOP (2014), a quarta etapa do processo de enfermagem. Permite uma reflexão sobre as práticas perioperatórias e, assim, criar uma cultura de qualidade, baseada nas boas práticas e na humanização dos cuidados. A visita pós-operatória é referenciada, por Razera & Braga (2011), como um sistema de assistência continuada, participativa, integral e documentada, destaca-se como uma estratégia de avaliação da assistência prestada, procurando atender aos requisitos de qualidade na visão do cliente e família sobre a assistência perioperatória. Os autores concluíram no seu estudo que, enquanto na visão do enfermeiro, os cuidados de qualidade se fundamentavam na ética e competência técnica, na perspetiva do cliente está assente nos aspetos interpessoais da relação, como demonstrações de apoio, informações e orientações e atendimento rápido às solicitações. A visita pós-operatória representa um dos pilares importantes da humanização dos cuidados prestados no bloco operatórios, como salientam Jesus & Abreu (2014), mas também é uma estratégia para melhorar o atendimento dos clientes. A explicação sobre a atuação do enfermeiro ao longo do processo cirúrgico permitenos colocar em evidência o que é o atendimento de qualidade e como poderemos definir uma orientação de melhoria dos nossos cuidados. A operacionalização deste processo só é possível através do desenvolvimento de indicadores de qualidade que - 32 - demonstrem a eficácia do enfermeiro no seu desempenho. Logo, importa perceber o conceito de qualidade, os seus indicadores e quais os que são específicos do bloco operatório. 1.3 QUALIDADE NO ATENDIMENTO DE ENFERMAGEM PERIOPERATÓRIA A melhoria da qualidade é definida, por Potter & Perry (2013), como uma abordagem ao estudo e melhoria contínua dos processos de prestar serviços de cuidados de saúde para satisfazer as necessidades dos clientes e sociedade. A noção de qualidade vem sendo uma preocupação primordial em diferentes áreas profissionais (Hesbeen, 2001). De acordo com a Union Nationale des Associations d`Infermiers de Bloc Operatoire Diplomés d`État (UNAIBODE, 2001), a procura da qualidade passa pela resposta adaptada às necessidades do cliente e é o fruto de uma intenção, o que permite pensar e agir numa perspetiva centrada no cuidar (Hesbeen, 2001). A preocupação com a qualidade tem-se traduzido na busca de melhores práticas para dar resposta a uma população cada vez mais exigente e ciente dos seus direitos (Santos, Renno, 2013). Quando estamos a analisar a qualidade, teremos que organizar o pensamento em torno da perspetiva de autores, tais como Pires (2012), Santos (2013), Silva (2013), Oliveira (2011) e a Ordem dos Enfermeiros (2004), que definem a qualidade como um conjunto de atributos que incluem um nível de excelência profissional, o uso eficiente dos recursos, risco mínimo para o cliente e um alto grau de satisfação dos clientes. De acordo com o Ministério da Saúde, através do Plano Nacional da Saúde (2012), a qualidade em saúde assenta em diferentes dimensões, como a adequação, efetividade, eficiência, acesso, segurança dos clientes, profissionais e outras partes interessadas, equidade, oportunidade, cuidados centrados no cliente, continuidade e integração de cuidados durante todo o processo assistencial, respeito mútuo e não discriminação, sustentabilidade, oportunidade na prestação dos cuidados, comunicação e participação. Autores como Campos & Carneiro (2010) reforçam estas dimensões na perspetiva do utilizador, dos serviços de saúde, do profissional e do gestor. - 33 - A qualidade, como fator determinante da competitividade, tem vindo a acentuar-se à medida que a concorrência aumenta, nomeadamente pela globalização dos mercados, a evolução técnica e tecnológica, bem como pelas exigências crescentes e diferenciadas dos clientes. A gestão da qualidade tem vindo a afirmar-se como componente central das próprias estratégias de desenvolvimento organizacional e como forma de defesa, perante a incerteza e a complexidade da envolvente competitiva em que as organizações têm de operar (Pires, 2012). A qualidade em saúde depende da intervenção centrada em estruturas de prestação de cuidados, recursos materiais e humanos, instalações e organização; processos decorrentes da própria prestação de cuidados, com sejam a qualidade técnica dos cuidados, a adequação e validade da informação produzida, a integração e continuidade de cuidados; resultados, que incluem a reabilitação/recuperação do cliente, o controlo da doença crónica, a capacitação, educação e literacia em saúde, a mudança de comportamentos e a satisfação com os cuidados (Donabedian, 2003). Segundo a OE, e de acordo com os seus padrões de qualidade, os cuidados de enfermagem adotam por foco a atenção e promoção dos projetos de saúde que cada pessoa vive e persegue. Deste modo, procura-se ao longo do ciclo vital a prevenção da doença, a promoção de processos de readaptação, a satisfação de necessidades humanas fundamentais e a adaptação funcional aos défices e a múltiplos fatores através de processos de aprendizagem do cliente. Entende-se, assim, a prática clínica fundamentada em conhecimento científico e avaliada de maneira mensurável, clara e objetiva, através da definição de medidas de desempenho, ou seja, indicadores, instrumentos com foco no resultado esperado e no processo de obtenção dos mesmos. A nível cirúrgico, e mais especificamente no perioperatório, existem áreas nobres para a produção de indicadores de qualidade, tais como o atendimento ao cliente, a formação contínua dos profissionais, a qualidade do registo clínico, a prevenção de complicações, como infeções, quedas, úlceras por pressão, lesões articulares, a satisfação manifestada com os cuidados prestados, o controlo da dor pós-operatória, a ansiedade pré-operatória, entre outros. Alguns dos fatores que influenciam, diretamente, a prestação de cuidados e seus indicadores são a relação terapêutica com o cliente e a integração e formação profissional continuada, pelo que se torna pertinente a reflexão sobre estas temáticas. - 34 - A Relação Terapêutica com o Cliente no Perioperatório De acordo com Bellman (2009), quando se estuda o processo de interação com o cliente deve ter-se em linha de conta os princípios da relação terapêutica, como o respeito pelo cliente, a disponibilidade, a tolerância e a aceitação desprovida de julgamento, a recetividade na capacidade de ouvir, a empatia, a confiança nas capacidades e o respeito pela conduta ética, que rege a profissão. Importa, pois, perceber o que é a relação terapêutica, as suas implicações para a enfermagem e a forma como podemos otimizá-la em contexto de perioperatório. Deste modo o termo relação significa encontro de duas pessoas, uma troca, tanto verbal como não-verbal, favorecedora de um clima de compreensão e apoio, que permite à pessoa compreender melhor a sua situação e aceitá-la levando à mudança pessoal e autonomia (Phaneuf, 2005). No âmbito da prestação de cuidados de saúde, em geral, e de enfermagem, em particular, a relação é sistematicamente referenciada como algo essencial. Contudo, a sua definição concreta, ou seja, a explicitação de quais os elementos que a constituem e como se desenvolve, nem sempre fica expressa, dificultando, assim, a todos, a compreensão de como usar tão importante componente (Lopes, 2011). A relação terapêutica baseia-se em inúmeros componentes. Um deles é a empatia, ou seja, a capacidade de compreender os sentimentos, os pensamentos e as atitudes do outro e de dar a entender ao outro que o compreendemos. Outro será a confiança, que contempla a consideração e a atenção pela individualidade e singularidade de cada um. Inclui-se nesta relação a inteligência emocional que um profissional de saúde deve possuir e usar na vida e na profissão, para que a sua presença e atuação tenham um efeito terapêutico e motivador, de controlo emocional e de adequação social. Para Edwards (2009), o tratamento holístico do cliente considera todas as suas dimensões como a chave para o cuidar em enfermagem. Segundo Cambotas et al. (2014), o papel do enfermeiro passa por atividades não só orientadas para a técnica, mas, também, para as necessidades humanas centradas na relação de ajuda e no cuidar. O cuidar do outro sempre esteve associado à profissão de enfermagem, sendo definido como qualquer atividade que ajudasse a pessoa a garantir o que lhe era necessário para continuar a vida do grupo ou da espécie, sendo este o fundamento - 35 - de todos os cuidados (Colliére, 2000). Partindo deste pressuposto, a enfermagem organizou-se e profissionalizou-se com o objetivo de cuidar, distinguindo-se das outras profissões de ajuda por este ser o objetivo primordial da sua ação. O modo como se estabelece uma relação terapêutica com o cliente no contexto cirúrgico é um importante ponto de reflexão para os enfermeiros, pois, embora a sua ação se desenvolva em torno da componente técnica do cuidar durante a cirurgia, existem momentos cruciais do contacto com o cliente em que a componente relacional assume um estatuto significativo, seja na preparação, tranquilização e motivação para a recuperação do cliente. O impacto do trabalho na relação terapêutica com o cliente é já um tema consensual na enfermagem, com benefícios comprovados, quer no âmbito do contexto cirúrgico, quer na redução da ansiedade pré-operatória, redução dos quadros dolorosos pós-operatórios, redução de complicações cirúrgicas e maior predisposição do cliente para a sua recuperação, o que se traduz em ganhos institucionais, como a redução dos tempos de internamento. É importante salientar que a componente relacional, muitas vezes subvalorizada pelos profissionais, é a mais comummente referida pelos clientes como aspeto de satisfação com os cuidados de enfermagem prestados. A relação terapêutica é uma ferramenta do desempenho profissional na qual o enfermeiro deve apostar. Lidar com o cliente como pessoa única, com emoções, pensamentos e modos de geri-los individualmente, constitui um desafio, pois não existem receitas para a relação de ajuda. A aposta na formação contínua assume-se como uma mais-valia na gestão emocional, de que o enfermeiro necessita para garantir um atendimento personalizado e de qualidade ao cliente, assim como para a otimização do trabalho na equipa de saúde. Importa perceber o impacto que a formação pode acrescentar na construção da personalidade profissional e pessoal do enfermeiro. Formação em Enfermagem Perioperatória Numa sociedade em constante mudança, na qual a rápida evolução tecnológica e o acentuado acréscimo da mobilidade profissional são concomitantes, com transformações tendenciais nas organizações e nos processos de trabalho, a pessoa confronta-se com a precariedade dos seus conhecimentos, como refere Moniz (2003). Para Pinheiro (2014), o avanço científico e tecnológico, nas áreas - 42 - acarretando consequências graves com aumento dos tempos de internamento e custo dos tratamentos, assim como pelo desconforto e alteração dos papéis sociais do cliente. Este evento pode ser condicionado por inúmeros fatores, abordados por Urbanetto et al. (2013), como a idade, alterações de consciência, défice cognitivo, incontinência vesical, doenças neurológicas ou cardiovasculares, uso de medicamentos, quedas anteriores, marcha alterada ou incapacidade funcional. Os instrumentos de avaliação do risco podem ter um papel fundamental, como primeiro passo na implementação de um programa efetivo e eficiente de prevenção de quedas, existindo uma panóplia de escalas. A escala de Morse (MFS) permite a avaliação do risco de queda e é composta por seis critérios para avaliação do risco de queda, como: história de queda, diagnósticos secundários ou patologias associadas, necessidade de apoio na marcha, terapêuticas intravenosas e estado mental. Por sua vez, Costa-Dias & Ferreira (2014) acrescentam que a pontuação total da MFS varia entre 0 e 125, descriminando as pessoas em função do nível de risco de queda. Assim, considerase que a pessoa não tem risco de queda se a pontuação for inferior ou igual a 24. Se a pontuação total estiver entre 25 e 50, considera-se que a pessoa tem um risco baixo de queda e são necessárias intervenções padrão de prevenção de quedas. Por fim, considera-se que a pessoa tem um risco elevado se obtiver uma pontuação total superior ou igual a 51 e, neste caso, há que iniciar intervenções de prevenção de quedas de alto risco, segundo a Escala de Morse - 2009. Existem algumas adaptações desta escala que consideram ainda a idade, eliminação, medicamentos e presença de dispositivos, como, por exemplo, soro, drenos e outros. A adaptação do John Hopkins Hospital, utilizada pela autora no presente estudo e também utilizada no SESARAM, faz variar a pontuação entre 0 e 10, sendo que entre 0-5 o cliente tem baixo risco, 6-9 risco moderado e 10 alto risco de queda. Estas adaptações convergem com o referido pelas autoras, Costa-Dias & Ferreira (2014), que se apoiaram na Escala de Morse de 2009, ao referirem que as escalas têm de ser calibradas para cada realidade hospitalar. A ansiedade sendo um dos sentimentos mais referenciados no pré-operatório, apresenta-se como um desafio à atuação do enfermeiro. Sabendo-se que a preparação e informação facultada ao cliente têm forte impacto neste período, as mesmas devem ser suportadas com uma avaliação objetiva, baseada em escalas - 43 - devidamente validadas, permitindo uma intervenção preventiva eficaz, que potencie o resultado cirúrgico. A avaliação dos sinais e sintomas de ansiedade podem ser imprecisos, sendo que a avaliação quantitativa, utilizando as escalas de medição da ansiedade, pode fornecer informação mais rigorosa para a deteção de níveis elevados de ansiedade. A ansiedade é definida, por Oliveira (2011), como uma manifestação comportamental, que pode ser classificada em duas categorias: estado e traço. O questionário de Ansiedade Traço-Estado é um dos instrumentos mais utilizados para quantificar componentes subjetivos relacionados com a ansiedade, como refere Fioravanti (2006). Este apresenta uma escala que avalia a ansiedade, enquanto estado, e outra que aborda a ansiedade, enquanto traço. Enquanto o estado de ansiedade reflete uma reação transitória diretamente relacionada a uma situação de adversidade que se apresenta em dado momento, o traço de ansiedade refere-se a um aspeto mais estável relacionado com a propensão do indivíduo lidar com maior ou menor ansiedade ao longo de sua vida. A satisfação dos clientes com os cuidados de enfermagem poderá ser entendida como uma atitude do cliente face ao sistema de saúde, constitui uma realidade pertinente e atual, na medida em que a perspetiva do cliente é indispensável para a monitorização da qualidade dos serviços de saúde. A satisfação é, como menciona Lopes (2013), o resultado de múltiplos fatores, nomeadamente as caraterísticas do cliente, experiências anteriores, as suas expetativas sobre as diferentes dimensões da satisfação, as expetativas futuras, os valores individuais. Como refere a autora, devem ser os clientes a fornecer informação válida acerca da qualidade dos cuidados de enfermagem que receberam. A autora constatou ainda, no seu estudo, que o cliente considera o aspeto técnico do cuidar, o aspeto humano ou interpessoal do cuidar, também consensualmente definido como a arte de cuidar. Torna-se, assim, fundamental, como salienta Pontinha (2011), conhecer como os clientes avaliam o atendimento prestado, para pensar as práticas profissionais ou intervir sobre a forma de organização dos serviços, visando o seu aperfeiçoamento. De acordo com Pinheiro & Costa (2014), os registos são uma componente vital de uma prática segura, ética e efetiva, independente do contexto da prática ou de ser utilizado suporte de papel ou eletrónico. São, como aborda Jefferies (2012), um instrumento poderoso de comunicação de informações importantes sobre os clientes e os cuidados que lhe são prestados, quer sejam autónomos ou interdependentes. - 44 - Definem-nos, citando a OE (2005, p.21), como o “conjunto de informações escritas, produzidas pelo enfermeiro, nas quais se compilam informações resultantes do diagnóstico dos cuidados de enfermagem, do processo de tomada de decisão e implementação pelo enfermeiro e toda a restante informação necessária a continuidade dos cuidados”. Ainda na opinião dos autores os registos devem refletir diagnósticos, intervenções e resultados sensíveis à intervenção do enfermeiro. Para Cambotas et al. (2014), o registo justifica todas as ações e todos os cuidados prestados ao longo do perioperatório. A transmissão deve ser clara, sucinta e precisa, de modo a permitir ao enfermeiro uma tomada de conhecimento rápido e eficaz do cliente, que lhe possibilite garantir uma perfeita continuidade dos cuidados. A folha de registo deve ser o reflexo da evolução do cliente ao longo das etapas cirúrgicas e deve refletir todos os passos do processo de enfermagem Informatização para a Continuidade dos Cuidados A prestação de cuidados de saúde sempre foi próspera na produção de informação e conhecimento. Porém, esta era frequentemente fragmentada, sendo notória uma falta de integração de todos os dados, para a produção de um conhecimento integral. Este facto traduzia-se na morosidade para demonstrar a eficácia das instituições prestadoras de cuidados. Existia uma necessidade de dotar o serviço nacional de saúde de “memória” (Espanha, 2010) e os hospitais públicos são uma importante fonte de informação (Almeida, 2012). Segundo a OE (2011), as tecnologias de informação e comunicação revelaram-se importantes no objetivo de melhorar o acesso, o custo e a qualidade dos cuidados de saúde. A sua utilização na saúde constitui-se um elemento essencial para a promoção de modos de relacionamento mais seguros, acessíveis e eficientes com os cuidados de saúde (Espanha, 2010). As Tecnologias de Informação e Comunicação (TIC) suportam a documentação sistemática dos cuidados e permitem que os dados dos serviços de cuidados de saúde, recursos e resultados sejam guardados em bancos de dados, que possam ser acedidos e analisados para avaliar os cuidados de saúde e gerar novos conhecimentos (Paiva, 2006). - 45 - As vantagens da documentação informatizada são, para Potter & Perry (2013), inúmeras. O acesso mais rápido a dados do cliente e a possibilidade de transferência automática de registo ou a sua consulta, por diferentes técnicos, em simultâneo, e a redução de erro de comunicação constituem elementos importantes para a sua utilização (Patrício et al., 2011). Outra mais valia é o seu contributo para a continuidade dos cuidados, pois fornece ao enfermeiro informação detalhada sobre o quadro clínico do cliente, assim como as intervenções já implementadas e seus resultados. O risco de perda de informação fica, também, minimizado pelo facto da informação se encontrar centralizada e estruturada, facilitando o seu acesso rápido e, deste modo, a eficiência, efetividade e apropriação dos cuidados de saúde (Espanha, 2010). A produção de dados possibilitada pelos sistemas de informação e a sua análise, nomeadamente através dos indicadores de qualidade, permite a definição do estado da arte, assim como salienta as necessidades de aperfeiçoamento que guiam os enfermeiros na definição de estratégias de melhoria contínua do seu desempenho na prestação de cuidados. A importância dos dados produzidos e documentados resultantes do exercício profissional dos enfermeiros tem, nas últimas décadas, representado um enorme desafio para o desenvolvimento de Sistemas de Informação em Enfermagem (Sousa, 2012). Os sistemas de informação em saúde assumem-se como instrumentos desenhados para a prevenção, diagnóstico, tratamento, monitorização e gestão da saúde do cliente (Espanha, 2010), sendo utilizados em contextos de prestação de cuidados de saúde, para fins administrativos ou de gestão, exames e terapias de apoio aos tratamentos. A utilização destes sistemas possibilita obter ganhos em saúde e redução de custos, na medida em que a existência de informação fiável, pertinente, precisa e estruturada permite aos profissionais e ao cidadão a tomada de decisão célere e informada. O desenvolvimento de aplicações como a de Sistema de Apoio Médico (SAM) e Sistema de Apoio á Prática de Enfermagem (SAPE) revolucionaram a prestação de cuidados, na medida em que permitiam ao médico a prescrição terapêutica e de exames, o registo e consulta de informação clínica prévia, através do histórico do cliente e possibilitavam ao enfermeiro a consulta de um plano de trabalho de enfermagem, o registo e consulta sobre a situação clínica do cliente, o conhecimento da terapêutica prescrita e outros. A análise da viabilidade económica destas - 46 - aplicações e sistemas de informação salienta a sua importância na gestão e qualidade dos cuidados, com programas como a gestão de clientes, gestão de agendas e marcações, processo clínico eletrónico, prescrição eletrónica e estatísticas (Gomes et al., 2009). Estas aplicações estabelecidas a nível dos hospitais portugueses necessitam de um sistema operativo que lhe dê suporte, Microsoft Windows Server, sendo compatíveis com aplicações paralelas de registo. Porém, na Região Autónoma da Madeira (RAM) esta compatibilidade não foi conseguida, pelo que se criou, em 2004, um sistema próprio, que desse resposta às exigências dos profissionais e que fosse compatível com outros programas de registo previamente implementados. Estas aplicações são mantidas e atualizadas de acordo com as normas em vigor, bem como com as necessidades e projetos da instituição. A utilização de sistemas de informação em saúde levou à necessidade de se implementar uma linguagem comum entre profissionais, que garantisse a precisão da informação transmitida. O Concelho Internacional dos Enfermeiros, reunindo enfermeiros de diversos países, levou a cabo o projeto de criar uma linguagem unificada na enfermagem que traduzisse a realidade da prática de enfermagem e que desse visibilidade ao seu trabalho. Surge, deste modo, a Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem (CIPE), com o contributo de enfermeiros de cerca de cento e oitenta países, que indicaram este processo dinâmico, o qual possibilita a articulação com os diferentes modelos de enfermagem em vigor. Classificação Internacional da Prática de Enfermagem (CIPE) Segundo a OE (2011), a CIPE permitiu a promoção da enfermagem em todo o mundo, ao facultar uma linguagem unificada de enfermagem para a documentação dos cuidados prestados. Muitas têm sido as potencialidades mencionadas a esta classificação, tais como: o facto de estabelecer uma linguagem comum para a prática, melhorando a comunicação profissional; representando os conceitos usados nas práticas locais, em todos os idiomas e áreas de especialidade; descrevendo os cuidados de enfermagem prestados às pessoas (indivíduos, famílias e comunidades), no âmbito mundial; possibilitando a comparação de dados de enfermagem entre populações de - 47 - clientes, contextos, áreas geográficas e tempos diversos; estimulando a pesquisa, por meio da vinculação de dados disponíveis em sistemas de informação de enfermagem e de saúde; fornecendo dados sobre a prática, de modo a influenciar a educação em enfermagem e a política de saúde; projetando tendências sobre as necessidades dos clientes, a prestação de cuidados de enfermagem, utilização de recursos e resultados dos cuidados de enfermagem (Garcia & Nóbrega, 2009). De acordo com Pinheiro & Costa (2014), a utilização de uma linguagem classificada e comum às instituições de saúde, com a classificação para a prática de enfermagem, permite uma maior visibilidade dos cuidados prestados e a produção de indicadores de qualidade. O desenvolvimento de uma metodologia de registo, unificada e suportada informaticamente, garante a perceção por todos os profissionais prestadores de cuidados da informação clínica dos clientes, assim como garante a continuidade dos cuidados. A implementação dos registos de enfermagem sob metodologia CIPE não é nova na saúde portuguesa, visto ser um projeto com alguns anos de desenvolvimento, pelo que a sua utilização está consolidada a nível nacional e regional. A incrementação desta linguagem na prática do bloco operatório passa pela formação e treino dos profissionais. Os registos e comunicações de enfermagem encontram-se já informatizados e seguem esta linguagem. Como referido, a articulação com o modelo de enfermagem é constante, pelo que o processo de enfermagem e planeamento dos cuidados assenta na mesma. Existe já um trabalho de levantamento relativo ao catálogo de diagnósticos específicos do bloco operatório, ao longo de todo o perioperatório, que se encontra a ser incorporado na aplicação informática de registo. Esta metodologia de registo, associada aos sistemas de informação em enfermagem, permitem a produção de indicadores exatos, relativos à qualidade do atendimento, pois é possível quantificar o número de diagnósticos levantados em especifico, o tipo de intervenções que são delineadas para diferentes situações clínicas e os resultados obtidos decorrentes das reavaliações clínicas. É ainda possível inferir sobre as preocupações da enfermagem, que tipo de diagnósticos são mais frequentemente criados. O sistema limita a possibilidade de esquecimento na reavaliação da situação clínica do cliente, pois são emitidos alertas de reavaliação. O facto de se recorrer a uma linguagem estruturada garante que a - 48 - informação é percebida por todos os profissionais e os dados resultantes permitem ao enfermeiro a reflexão sobre e para a ação, assim como a definição de estratégias de melhoria da prestação de cuidados, que vá ao encontro das expectativas de saúde e satisfação do cliente com os cuidados de saúde oferecidos. A CIPE assume-se como um meio de estruturação da linguagem que dá suporte ao planeamento de cuidados inerente ao processo de enfermagem, que serve de guia ao enfermeiro na sua ação junto do cliente, pelo que importa estudar e perceber a sua dinâmica de funcionamento. Definição de Plano de Cuidados de Enfermagem O processo de enfermagem, para Potter & Perry (2013) e Feu & Maciel (2008), é uma abordagem sistemática que o enfermeiro utiliza. Engloba cinco etapas, como a colheita de dados, diagnóstico, planeamento, implementação e avaliação. Em consonância, Thelan et al. (2008) afirmam que o processo de enfermagem é um método de tomada de decisão clínica. Por seu lado, Almeida (2007) salienta que o seu objetivo é identificar as necessidades de saúde atuais e potenciais do cliente, estabelecer planos para resolver as necessidades identificadas e atuar de forma específica para as solucionar. Como refere Meek (2009), combinar os princípios e a prática de enfermagem cirúrgica com as características únicas do cliente idoso é o grande desafio que se coloca aos enfermeiros perioperatórios, pois exige a capacidade de avaliação percetiva, de identificação cuidadosa dos problemas reais e potenciais do cliente, e de um meticuloso planeamento e implementação de um sistema de prestação de cuidados ou plano de cuidados adequados às suas necessidades. Salienta Graham (2009), que o processo de identificação e realização do diagnóstico de enfermagem é crucial para reconhecer o papel do enfermeiro na equipa multidisciplinar e, acrescenta Ferrito (2014), que, no período perioperatório, o processo de enfermagem é uma parte integrante do cuidados de saúde que dá suporte às intervenções de enfermagem, permitindo a ordenação e sistematização das ações de enfermagem na identificação e resolução dos problemas dos clientes e nas respostas destes aos cuidados prestados. A realidade da prestação de cuidados no bloco operatório é diferente do contexto do internamento, pois as ações desenrolam-se com uma dinâmica rápida de - 49 - atendimento, de modo a rentabilizar os tempos cirúrgicos. O período de interação com o cliente para a aquisição de um conhecimento aprofundado sobre as necessidades e expectativas do mesmo é mais reduzido. A realização de visita préoperatória e a articulação com os enfermeiros do internamento facilitam este processo, continuando, porém, a assumir-se um desafio para a implementação de planos de cuidados. Outros fatores dificultadores poderiam ser mencionados, como a escassez de recursos humanos e materiais, muitas vezes limitadores de um desempenho de excelência na saúde. A definição de planos de cuidados de enfermagem é fulcral no atendimento personalizado ao cliente, pois garante a sua individualidade. Além disso, o plano de cuidados constitui um guia orientador da intervenção de enfermagem, que permite a estruturação do pensamento na prática diária. O registo inerente ao plano de cuidados de enfermagem põe em evidência o raciocínio e a ação do enfermeiro no seu desempenho quotidiano, dando assim visibilidade ao papel da enfermagem na sociedade. O plano de cuidados ao cliente cirúrgico pauta-se por uma preocupação com imperativos éticos, de respeito pela dignidade, singularidade humana, pela equidade no acesso aos cuidados e tratamento ao cliente. São frequentes as situações que colocam o enfermeiro sob dilemas éticos, pelo que importa refletir sobre como preservar os valores profissionais no contacto com o cliente. 1.4 ÉTICA EM ENFERMAGEM PERIOPERATÓRIA Preservar e manter a dignidade do cliente, segundo Ward & Morris (2009), é um objetivo comummente referido na enfermagem e tratar os clientes com respeito é central na boa prática de enfermagem. Os conhecimentos éticos proporcionam aos enfermeiros uma base de princípios de atuação profissional, relacionando-se com um conjunto de normas que no plano dos valores morais do enfermeiro, como pessoa, e da enfermagem, enquanto profissão, regulam o comportamento profissional. Por meio da reflexão ética, a enfermagem tem procurado definir os valores, fixar os princípios como autonomia, beneficência, não maleficência e justiça, bem como estabelecer as normas do agir profissional. - 50 - Os princípios de confiança e confidencialidade, na opinião de Brykczynka (2009), devem ser respeitados na relação com o cliente e Dawson (2009) salienta que, frequentemente, os clientes não sabem a que procedimentos serão submetidos. Ainda de acordo com o Código Deontológico do Enfermeiro, OE (2009), o enfermeiro tem o dever da informação, do sigilo, respeito pela intimidade e humanização dos cuidados. Mais concretamente, no seu artigo sétimo, aponta que o enfermeiro deve respeitar, defender e promover o direito à liberdade informada do cliente, assim como salvaguardar o direito à opção esclarecida. Refere, ainda, que o enfermeiro, no âmbito das suas competências, deve fornecer todo o tipo de informação solicitada pelo cliente, de modo a esclarecer todas as dúvidas colocadas por este. O consentimento por escrito, voluntário e informado, conforme Smeltzer & Bare (2011), é necessário antes de a cirurgia ser realizada. Este é, segundo Potter & Perry (2013), o acordo facultado pelo cliente a que se inicie um procedimento com base no total conhecimento dos riscos, benefícios, alternativas, e consequências de uma recusa. Para Meek (2009), a decisão de ser submetido a cirurgia deve ser uma deliberação verdadeiramente informada e, tal como referenciam Jesus & Abreu (2014), o enfermeiro perioperatório, durante e visita pré-operatória, deve promover a sua validação junto do cliente, uma vez que lhe compete assegurar os direitos e interesses legítimos dos clientes (Entidade Reguladora da Saúde, 2009). O consentimento informado é uma manifestação de respeito pelo cliente, enquanto ser humano. Reflete, em particular, o direito moral do cliente à integridade corporal e à participação nas decisões conducentes à manutenção da sua saúde. O consentimento do cliente é necessário, não apenas para o procedimento, como para todos os tratamentos que possam ser necessários durante a cirurgia, nomeadamente as transfusões sanguíneas, colocando-se, por vezes, questões éticas ao desempenho do enfermeiro. O profissional deve pautar-se pelo respeito pela integridade biopsicossocial, cultural e espiritual da pessoa. O cliente tem direito a escolher o tratamento e este pode estar comprometido, se for contra as suas crenças religiosas (Lara & Pendlosky, 2013). O Regulamento do Exercício Profissional dos Enfermeiros (REPE), aprovado pelo Decreto de Lei n.º 161/96, 4 de Setembro, no artigo 12º, refere constituir dever do enfermeiro respeitar a decisão do cliente de receber ou recusar a prestação de cuidados que lhe foi proposta. - 51 - O enfermeiro deve saber lidar com estas questões éticas, respeitando a autonomia do cliente e o seu direito à escolha do tratamento. É da sua competência alertar a equipa para este direito do cliente, de modo a definirem-se alternativas viáveis ao tratamento, especialmente quando a cirurgia é eletiva. Salienta Ferrito (2014) que o facto do cliente se encontrar numa posição de grande vulnerabilidade, uma vez que, na maior parte do tempo de permanência no bloco operatório, se encontra sedado ou inconsciente e, por se encontrar incapaz de tomar decisões, compete ao enfermeiro assegurar que os seus desejos sejam respeitados. O direito à decisão deve ser respeitado pelos enfermeiros por razões morais e profissionais. As ações de enfermagem devem ter como pressuposto o respeito, o reconhecimento e a defesa da autonomia da pessoa que cuida. Assim o enfermeiro deve respeitar sempre a autonomia do cliente e qualquer intervenção neste, deve contar com a sua aceitação, sempre que o seu estado mental o permita. 1.5 INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM PERIOPERATÓRIA COMO CONTRIBUTO PARA OS GANHOS EM SAÚDE DO CLIENTE O impacto das intervenções do enfermeiro junto do cliente é traduzido em ganhos em saúde que são entendidos como resultados positivos em indicadores da saúde, e que incluem referências sobre a respetiva evolução. Os ganhos em saúde apresentam uma perspetiva multidimensional e dinâmica, dependendo da definição de saúde, de doença e de capacidade de intervenção. À medida que novos diagnósticos ou intervenções vão sendo desenvolvidos e aceites, surgem novas áreas com perspetivas de ganhos. Igualmente, a capacidade de um sistema de informação, cruzar dados e características sociodemográficas ou compreender o impacto dos fatores ao longo da vida, permitem compreender, com maior rigor e abrangência, o impacto dos determinantes sociais e dos contextos de vida no estado de saúde e, deste modo, melhor identificar ganhos, de acordo com o Plano Nacional da Saúde 2012/2016. A prática de enfermagem, baseada na evidência, pode, segundo Lyon & West (2009), influenciar muitos dos aspetos dos cuidados de enfermagem perioperatória otimizando-os. O enfermeiro de perioperatório é, na perspetiva de Ferrito (2014), responsável por todas as atividades e intervenções relacionadas com o cuidado do cliente. Para tal necessita aplicar o conhecimento científico e as suas competências - 58 - A nossa pesquisa foi dividida em 3 partes: o diagnóstico, onde se avalia o Perfil do Idoso no Bloco Operatório – Estudo Piloto; a construção do Programa de Atendimento ao Cliente no Bloco Operatório e das intervenções dos enfermeiros perioperatórios; o impacto da implementação do Programa Informático de Atendimento ao Idoso no Bloco Operatório - Estudo Principal. A figura 4 ilustra as várias etapas que foram necessárias para o desenvolvimento do tema. - 59 - Figura 4 Diagrama do estudo A aplicação de um estudo piloto é um meio útil de elaborar ou testar o protocolo de investigação (Canhota, 2008). O mesmo autor salienta que, para realização do estudo piloto, a quantidade de participantes não precisa ser superior a 10% da amostra almejada. Efetuamos um levantamento das características sociodemográficas da população a estudar, indivíduos com 65 e mais anos, submetidos a intervenção cirúrgica eletiva Atendimento perioperatório do cliente com mais de 65 anos Diagnóstico das características dos clientes com idade igual ou superior a 65 anos Cuidados de enfermagem perioperatória Revisão literatura Construção de um programa de intervenção em cuidados Reconstruir práticas de cuidados Escalas 1.Questionário de caracterização 2. Índice de Barthel 3.Escalas de avaliação de ansiedade préoperatória: The Amsterdã Preoperative Anxiety and Information Scale (APAIS) Escala de Ansiedade-Estado de Spielberger for Adults (STAI Y) 4. Risco de quedas 5. Dor aguda pós-operatória 6. Estudo de prevalência de Úlceras Por Pressão 7.Observação dos enfermeiros perioperatórios Escalas 1.Questionário de caracterização 2. Índice de Barthel 3.Escalas de avaliação de ansiedade pré-operatória: The Amsterdã Preoperative Anxiety and Information Scale (APAIS) Escala de Ansiedade-Estado de Spielberger for Adults (STAI Y) 4. Risco de Quedas 5. Dor aguda pós-operatória 6. Estudo de prevalência de Úlceras Por Pressão 7.Observação dos enfermeiros perioperatórios Avaliação e treino Homogeneizar o grupo Antes da implementação Após a implementação Programa eletrónico de atendimento ao cliente no bloco operatório - 60 - no Bloco Central do Hospital Dr. Nélio Mendonça, as quais nos iriam permitir ampliar a compreensão das necessidades perioperatórias dos idosos. Efetuamos uma pesquisa de cariz quantitativo, transversal e descritivo, tendo por objetivo analisar a dependência funcional e mobilidade do doente idoso em cirurgia eletiva, no período pré-operatório no Hospital Dr. Nélio Mendonça, de modo a contribuir para a compreensão das características dos idosos que utilizam o bloco operatório e melhorar a assistência de enfermagem. As informações geradas pelo estudo piloto acarretaram subsídios para a implementação do programa de intervenção em cuidados de enfermagem, no que concerne ao atendimento do idoso nos períodos pré-operatório, intraoperatório e pós-operatório. Contribuíram ainda para o planeamento de estratégias de atendimento e intervenções adequadas à realidade do idoso perioperatório. Em suma, a deliberação do levantamento das necessidades dos idosos em fase perioperatória foi conhecer o perfil do idoso. 2.1 PERFIL DO IDOSO NO PERIOPERATÓRIO – PLANEAMENTO DO ESTUDO PILOTO Seguidamente, abordaremos o perfil dos idosos, com 65 e mais anos que são assistidos no Bloco Operatório do Hospital Dr. Nélio Mendonça, descrevendo as características mais frequentes do idoso que utiliza o bloco operatório e o grau de dependência do idoso face ao género e idade. 2.1.1 População e Amostra No ano 2010, foram atendidos, no Bloco Operatório do Hospital Dr. Nélio Mendonça, 4.960 clientes em cirurgia eletiva, dos quais 1302 eram indivíduos com idade superior ou igual a 65 anos. Segundo Fortin (2009, p.100), “a amostra é um subconjunto de uma população, ou de um grupo de sujeitos, que fazem parte de uma mesma população sendo considerada uma réplica em miniatura da população alvo”. A amostra do estudo piloto foi constituída por 120 doentes internados nos serviços cirúrgicos do Hospital Dr. Nélio Mendonça. É uma amostra não probabilística por conveniência. - 61 - Os critérios de inclusão são: pessoas com idade igual ou superior a 65 anos, de ambos os sexos, com ou sem algum grau de dependência, em atendimento no bloco operatório do HDNM do Funchal, e que concordassem em participar na pesquisa, assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Tendo como critérios de exclusão: pacientes impossibilitados de comunicar verbalmente e os que se recusem a participar ou não aceitem assinar esse termo de consentimento. 2.1.2 Instrumentos de Colheita de Dados A colheita de dados consiste em colher a informação desejada junto dos participantes, coma ajuda dos instrumentos de medida escolhidos para este fim, (Fortin, 2009). O instrumento de colheita de dados resultou de uma observação estruturada onde se registou as características sociodemográficas dos idosos e se aplicou um instrumento de avaliação do estado funcional dos idosos, Índice de Barthel, que pertence ao campo de avaliação das Actividades da Vida Diária (AVDs), e mede a independência funcional no cuidado pessoal, mobilidade, locomoção e eliminações. Na versão original, cada item é pontuado de acordo com o desempenho do cliente em realizar tarefas de forma independente, com alguma ajuda ou de forma dependente. Uma pontuação geral é formada atribuindo-se pontos em cada categoria, a depender do tempo e da assistência necessária a cada cliente. A pontuação vai de 0 a 100, em intervalos de cinco pontos, e as pontuações mais elevadas indicam maior independência (Anexo 2). 2.1.3 Procedimentos de Colheita de Dados e Éticos Para a seleção dos doentes nos serviços e respetiva aplicação do instrumento foi pedida a colaboração dos enfermeiros chefes e dos Enfermeiros Especialistas em Enfermagem de Reabilitação. A colheita decorreu durante os meses de novembro e dezembro de 2010, embora a sua aplicação fosse planeada para os meses entre outubro e dezembro do mesmo ano, mas, devido ao atraso na reposta da Comissão de Ética, só se conseguiu nos meses atrás referidos. - 62 - Efetuou-se um pedido de autorização dirigido ao Sr. Presidente do Conselho de Administração do Serviço de Saúde da Região Autónoma da Madeira (EPE) e parecer à Comissão de Ética para realização da Colheita de dados. Através do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, assumimos o compromisso de informar o investigado do objetivo e finalidade do estudo, da importância da sua realização, e da importância da sua participação, garantindo que o direito à privacidade, ao anonimato e à recusa seriam respeitados (anexo 1). 2.1.4 Variáveis em Estudo As variáveis mais utilizadas são: variáveis independentes, variáveis dependentes, variáveis de atributo e variáveis estranhas (Fortin, 2009). As variáveis de atributo idade, sexo, estado civil entre outros (Polit & Hungler 1995), no nosso estudo, ajudam a aprofundar o problema, pelo que tomam um valor para além da caraterização da amostra. Pela análise das tabelas 1,2 e 3, que se seguem podemos observar as variáveis do estudo no que se refere a: Componente, Categoria e Indicador. Tabela 1 Operacionalização da caracterização sociodemográfica dos clientes Componente Categoria Indicador Sexo Masculino; Feminino Sim, Não Idade ≥0 Anos de vida Estado civil Solteiro, Casado, União de Facto, Viúvo e Divorciado. Sim, Não - 63 - As variáveis clínicas que selecionámos nesta investigação podem ser observadas na tabela 2. Tabela 2 Operacionalização da caracterização clínica dos clientes Componente Categoria Indicador Peso ≥0 Peso (kg) Especialidade cirúrgica Cirurgia Geral Ortopedia Urologia Vascular Ginecologia Patologia Mamária Neurocirurgia Carditoráxica Cirurgia Plástica Sim, Não Porte cirúrgico Major Intermédio Minor Sim, Não Tipo de anestesia Combinada Geral Local Regional Sim, Não Tempo entre a chegada ao bloco e a entrada na sala de operações ≥0 Horas/minuto s Tempo de ínicio e término de cirurgia ≥0 Horas/minuto s Tempo de bloco operatório (chegada ao bloco e saída da sala de operações) ≥0 Horas/minuto s Tempo de recobro (UCPA) ≥0 Horas/minuto s De acordo com o instrumento de recolha de dados aplicado, foi utilizado o respetivo score como variável (tabela 3) Tabela 3 Operacionalização da escala de avaliação do grau de independência do cliente idoso Componentes Categorias Indicadores Índice de Barthel 0-20 Dependência Total 21-60 Dependência Grave 61-90 Dependência Moderada 91-99 Dependência Ligeira 100 - Independente Grau de Independência - 64 - 2.2. DEPENDÊNCIA DOS IDOSOS – APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS A amostra, constituída por 120 idosos, que estiveram internados no serviço de cirurgia do Hospital Dr. Nélio Mendonça, era composta por 50,9% de mulheres e por 49,2% de homens (tabela 4), o que traduz a homogeneidade da amostra. Relativamente ao estado civil, na generalidade, eram casados (60 %). Segundo a faixa etária, os idosos observados pertenciam maioritariamente à categoria dos 6574 anos (45,8 %) (tabela nº 4), onde a idade média foi de 76 anos, com um desvio padrão de 7 anos. Tabela 4 Distribuição da amostra do estudo piloto segundo o género, estado civil e faixa etária Entre os idosos em observação, verificou-se que a maioria não concluiu o 1º Ciclo do Ensino Básico (37,6%) ou não tem escolaridade (20,8%) (tabela 5). Tabela 5 Distribuição da amostra segundo o nível de escolaridade Nível de Escolaridade N (%) Sem escolaridade 25 20,8 Menos que o 1.º Ciclo do Ensino Básico 45 37,6 1.º Ciclo do Ensino Básico 40 33,3 2.º Ciclo do Ensino Básico 4 3,3 3.º Ciclo do Ensino Básico 3 2,5 Mais que o 3.º Ciclo do Ensino Básico 3 2,5 Total 120 100 Género N (%) Feminino 61 50,8 Masculino 59 49,2 Estado Civil N (%) Casado 72 60,0 Solteiro 17 14,2 Viúvo 31 25,8 Faixa Etária N (%) 65-74 anos 55 45,8 75-84 anos 46 38,3 ≥85 anos 17 14,2 Não responde 2 1,7 Total 120 100 - 65 - Caracterização Clínica No que concerne às especialidades cirúrgicas, a cirurgia geral foi a mais expressiva (33,4%), e, de acordo com a tabela 6, enquanto que as especialidades de ortopedia e urologia agregaram 36,6 % das cirurgias executadas. Tabela 6 Distribuição da amostra do estudo piloto segundo a especialidade cirúrgica Especialidades N (%) Cirurgia geral 40 33,4 Outras Especialidades Cirúrgicas 36 30,0 Urologia 22 18,3 Ortopedia 22 18,3 TOTAL 120 100 Pela análise da tabela 7, podemos verificar que os tipos de anestesia, a que os clientes inquiridos mais foram submetidos, foram a anestesia geral, com 62,5%, e regional, 24%. Tabela 7 Distribuição da amostra do estudo piloto segundo o tipo de anestesia Tipo de anestesia N (%) Geral 75 62,0 Regional 29 24,0 Local 8 7,0 Combinada 8 7,0 Total 120 100 De acordo com os tempos cirúrgicos, o tempo de recobro surge com o valor mais elevado: 3 horas e 49 minutos. O tempo médio de bloco operatório é de 2 horas e 20 minutos. Verificou-se, ainda, que, entre a chegada ao bloco e a entrada na sala de operações, o cliente esperava, em média, 44 minutos (tabela 8). Tabela 8 Distribuição da população segundo os tempos operatórios Dispersão dos tempos Tempo médio Tempo entre a chegada ao bloco operatório e a entrada na sala 44 Minutos Tempo de início e término da cirurgia 1h e 30` Tempo de entrada e saída do recobro (UCPA) 3h e 49` Tempo de bloco operatório 2h e 20` - 66 - Face à independência nas atividades diárias, e segundo a tabela 9, verificou-se que, em todas as estudadas, o idoso perioperatório mostrou-se, com maior frequência, independente. Tabela 9 Distribuição da amostra do estudo piloto segundo as atividades avaliadas Atividades Score N (%) Controlo do Intestino 0 25 20,8 5 24 20,0 10 71 59,2 Total 120 100,0 Controlo da Bexiga 0 30 25,0 5 33 27,5 10 57 47,5 Total 120 100,0 Higiene Pessoal 0 43 35,8 5 77 64,2 Total 120 100,0 Usar a Sanita 0 32 26,7 5 31 25,8 10 57 47,5 Total 120 100,0 Alimentar-se 0 22 18,3 5 23 19,2 10 75 62,5 Total 120 100,0 Transferência 0 29 24,2 5 15 12,5 10 14 11,7 15 62 51,7 Total 120 100,0 Caminhar numa Superfície Nivelada 0 34 28,3 5 9 7,5 10 15 12,5 15 62 51,7 Total 120 100,0 Vestir-se e Despir-se 0 33 27,5 5 22 18,3 10 65 54,2 Total 120 100,0 Subir e Descer escadas 0 37 30,8 5 26 21,7 10 57 47,5 Total 120 100,0 Tomar Banho 0 41 34,2 5 79 65,8 Total 120 100,0 - 67 - Na tabela 10, e de acordo com a classificação do grau de dependência, 23,3% dos idosos eram totalmente dependentes e 20,8% ostentavam dependência moderada. Podemos, ainda, inferir que, no geral, 69,2 % dos idosos perioperatórios assumiam alguma forma de dependência na realização das atividades diárias. Com base nas medidas de localização e de dispersão, a média obtida do Índice de Barthel foi de 63,9, com um desvio padrão de 38,6, ou seja, o grau de dependência, na totalidade, foi moderado. Note-se que este valor varia entre 0 e 100. Tabela 10 Distribuição da amostra do estudo piloto segundo o grau de dependência Índice Barthel N (%) Dependência Total (0-20) 28 23,3 Dependência Grave (21-60) 22 18,3 Dependência Moderada (61-90) 25 20,8 Dependência Ligeira (90-99) 8 6,7 Independência (100) 37 30,8 Total 120 100,0 Medidas Descritivas do Score Média Desvio Padrão 63,9 38,6 Quanto aos limites de variação, tanto homens como mulheres apresentaram valores do Índice de Barthel entre 0 e 100 (tabela 11). A média observada do Índice de dependência em homens foi superior à média observada entre as mulheres. A leitura dos valores do desvio padrão indicou que o Índice de Barthel nas mulheres apresentou maior variabilidade do que o dos homens. No entanto, as diferenças das médias não se revelaram estatisticamente significativas (p-value >0.05), conforme nos ilustra a tabela 11. Tabela 11 Limites de variação do Índice de Barthel pelo género Índice Barthel Masculino Feminino Mínimo 0 0 Média 72,5 55,6 Desvio Padrão 31,7 42,8 Máximo 100,00 100,00 Teste T-Student para amostras independentes, p-value >0,05 - 74 - Tabela 13 Intervenções nos diversos sectores implicados no processo Destinatários Datas Objetivos Resultado Conselho de Administração SESARAM e Direções Técnicas 2011 2012 - Informar sobre o programa de atendimento no bloco operatório - Obter feedback -Obter parecer para a implementação do programa de atendimento no bloco operatório - Dar andamento do processo para a construção do programa (1 reunião) - Obter parecer favorável (1 reunião) Serviço de Tecnologias e Sistemas de Informação 2010;2011 2012/2013 - Agendar sessões para o desenvolvimento do programa - Construir o programa na plataforma eletrónica do hospital - Monitorizar a implementação do programa Realizar 25 sessões para discussão e implementação por fases Implementar o programa em 2102 e efetuar a monitorização durante 2012/2013 Grupo de Coordenação do Programa de Prevenção e Controlo de Infeção e de Resistência aos Antimicrobianos (GCPPCIRA) do SESARAM 2013/2014 - Obter informações úteis no controlo da infeção - Incluir no programa indicadores da infeção da ferida cirúrgica (ELIGS) Incluir no programa a monitorização da infeção da ferida cirúrgica (1 reunião) Enfermeiros chefes Dos serviços cirúrgicos 2011 2013/2014 - Informar sobre o programa de atendimento no bloco operatório e seus objetivos - Obter colaboração na implementação do programa Dar andamento do processo para a construção do programa (1 reunião) Implementar o programa em 2102 e efetuar a monitorização durante 2012/2013 (1 reunião) Grupo dos registos eletrónicos em enfermagem (CIPE). 2013/2014 - Obter colaboração na inclusão dos registos eletrónicos de enfermagem no programa de atendimento Incluir no programa registos com linguagem CIPE (2 reuniões) - 75 - No sentido de incentivar todos os profissionais a participar ativamente no desenvolvimento do programa informático e na organização dos espaços para o desenvolvimento e implementação do programa de atendimento ao utente em fase perioperatória, desenvolvemos atividades concertadas, que de seguida descrevemos. A par destas reuniões, foram promovidas ações de formação e workshops para todos os profissionais abrangidos no processo de implementação. Estas formações foram efetuadas em contexto formal, por peritos em enfermagem perioperatória, para os profissionais, em geral, com apresentações em pequenos grupos, e também de forma individual, as quais serão detalhadamente desenvolvidas no capítulo que se segue. Acresce informar que houve necessidade de se alterar alguns espaços no bloco operatório, de forma a otimizar a utilização de computadores para o registo informático. Foi elaborada uma lista de material necessário à instalação do programa no bloco operatório, optando-se pela aquisição de laptop, ficando 2 por sala de operações. Os serviços cirúrgicos também adquiriram este tipo de equipamento. No decorrer da colocação dos computadores nestes espaços, foram preservadas as condições de segurança para os utilizadores, clientes e respetivo material cirúrgico, cumprindo os requisitos das boas práticas (AESOP 2009) na sala de operações. Os procedimentos inerentes ao atendimento do cliente no bloco operatório, assim como as práticas de enfermagem executadas, foram sujeitos a uma revisão exaustiva de forma a serem incluídos no programa. As normas de orientação clínica da DGS no perioperatório, incluindo as normas na área da qualidade no bloco operatório, foram primordiais na construção, desenvolvimento e implementação do programa de atendimento ao cliente do bloco operatório. Seguidamente, apresentamos o desenho com as ações necessárias para o desenvolvimento e sua implementação, assim como os indicadores que deste podem advir. - 76 - 3.3 IMPLEMENTAÇÃO DO PROGRAMA Elaboramos um organigrama (figura 5) para melhor nos orientarmos nas etapas para a implementação do programa de atendimento. Arquitetamos o perioperatório em três períodos: pré-operatório, intraoperatório e pós-operatório. A cada período corresponde uma serie de procedimentos conducentes à concretização do programa de Inovação Informática de Atendimento Holístico do Idoso no Bloco Operatório (Apêndice 1). - 77 - Figura 5 Estrutura do Programa de Atendimento ao Cliente no Bloco Operatório PERIOPERATÓRIO PRÉ-OPERATÓRIO (pág - 8) Visita péoperatória Avaliação inicial Lista de Verificação Préoperatória Serviço Acolhimento Lista de Verifiação Pré-operatória Bloco Operatório Verifiação do equipamento de anestesia Notas clínicas INTRAOPERATÓRIO Avaliação intraoperatória Balanço hídrico Contagem material cirúrgico Procedimentos anestesicos Notas clínicas Lista verificação Segurança Cirurgica Dados clinicos Dispositivos, médicos/consumiveis Meios Complementares de Diagnóstico (MCD) Never Events Tempo/equipa cirúrgica Dados de monitorização PÓS-OPERATÓRIO Notas clínicas (UCPA) Visita pósoperatória Observação pósoperatória - 78 - Uma vez definida a estrutura do programa de atendimento ao cliente no bloco operatório, foram realizadas ações para a sua implementação nos diferentes períodos do perioperatório. 3.3.1 Ações para a Implementação do Programa por Períodos Perioperatórios Uma preparação adequada do cliente para a cirurgia, torna-se elementar no sucesso do procedimento. As intervenções dos enfermeiros nesta fase são delineadas sob vários aspetos, tais como: A visita pré-operatória de enfermagem, que se assume como um meio de assegurar informações essenciais e pertinentes, para o enfermeiro e o cliente, delineando um caminho de satisfação e competência profissional, contribuindo também para o bem-estar físico e psicológico do cliente, na perspetiva da AESOP (2006) a visita pré-operatória representa a continuidade dos cuidados, sendo o primeiro elo da cadeia do processo perioperatório. Verifica-se, portanto, a necessidade iminente da sua implementação; A monitorização da preparação pré-operatória, através da aplicação da Lista de Verificação Pré-operatória, é um indicador de boas práticas em enfermagem perioperatória, surgindo o interesse da preparação dos enfermeiros para o procedimento; O acolhimento do cliente é um momento nobre entre o enfermeiro perioperatório e o cliente, por isso o bem receber o cliente no bloco operatório, ajuda a diminuir o stress/ansiedade, medos e incertezas relativamente ao bloco operatório. Para que estes acontecimentos se realizem com sucesso os enfermeiros perioperatórios devem estar devidamente preparados; A verificação dos equipamentos antes da cirurgia, incluindo aqui o de anestesia devem ser submetidos a verificações frequentes (checklist), cultura de segurança esta que é iminente em qualquer bloco operatório. É a palavra-chave de qualidade dos cuidados de saúde. Nos últimos anos, assumiu grande importância, quer para o cliente, ao sentir-se seguro e confiante, quer para os profissionais, na garantia da segurança das suas intervenções; Em qualquer fase do cuidado perioperatório, o enfermeiro necessita de um espaço para realização de registos (notas clínicas), que podem não estar predefinidos e acessíveis na plataforma de registo eletrónico. - 79 - Tendo em consideração o supra mencionado, poderemos observar esquematicamente as ações realizadas (quadro 1). Quadro 1 Ações desenvolvidas no pré-operatório O período intraoperatório inicia-se quando o cliente entra na sala de operações e termina quando entra na Unidade de Cuidados Pós-anestésicos (UCPA). Após a admissão na sala de operações, os enfermeiros perioperatórios asseguram a operacionalidade de todos os materiais e equipamentos necessários para a cirurgia. Pré-operatório Objetivos Ações • Introduzir no programa de atendimento os instrumentos inerentes à visita pré-operatória • Formação em sala e em situação para os enfermeiros perioperatórios, sobre visita pré-operatória Visita préoperatória • Implentar a visita pré-operatória a todos os clientes a atender no bloco operatório do Hospital DR. Nélio Mendonça • Realização de visita pré-operatória a todos os clientes em periodo pré-operatório (cirurgia eletiva) (VPO) • Acompanhamento dos enfermeiros perioperatórios durante o procedimento • Auditorias online ao procedimento • Introduzir no programa de atendimento os instrumentos inerentes à LVPP • Reunião com os enfermeiros dos serviços cirurgicos e enfermeiros perioperatórios do hospital Dr. Nélio Mendoça • Implentar a todos aos clientes LVPP em periodo préoperatório nos serviços cirurgicos e bloco operatório do Hospital DR. Nélio Mendonça • Formação em sala e em situação para os enfermeiros dos serviços cirurgicos e perioperatórios, sobre a aplicabilidade da LVPP Lista de verificação Pé-operatória do BO e do serviço cirurgico (LVPP) • Monitorizar a sua aplicabilidade • - Realização e prenchimento da LVPP pelos enfermeiros dos serviços cirúrgicos e perioperatórios na plataforma do BO a todos os clientes em periodo pré-operatório (cirurgia eletiva) • Acompanhamento dos enfermeiros perioperatórios durante o procedimento • Auditorias online ao registo do procediento • Introduzir no programa de atendimento os instrumentos inerentes ao acolhimento • Reunião com os enfermeiros perioperatórios do hospital Dr. Nélio Mendoça Acolhimento do cliente no Bloco Operatório (BO) • Implentar a todos os clientes o protocolo de acolhimento no bloco operatório do Hospital DR. Nélio Mendonça • Formação em sala e em situação para os enfermeiros dos serviços cirurgicos e perioperatórios, sobre a aplicabilidade do protocolo acolhimento • Monitorizar a sua aplicabilidade • Registo do procedimento acolhimento pelos enfermeiros perioperatórios na plataforma do BO a todos os clientes em periodo pré-operatório (cirurgia eletiva) • Acompanhamento dos enfermeiros perioperatórios durante o procedimento • Auditorias online ao registo do procediento • Introduzir no programa de atendimento os instrumentos inerentes à verificação do equipamento de anestesia • Reunião com os enfermeiros perioperatórios do hospital Dr. Nélio Mendoça Verificação do equipamento de anestesia • Implentar em todas as cirurgias aos clientes o procedimento inerente à verificação do equipamento de anestesia no bloco operatório do Hospital DR. Nélio Mendonça • Formação em sala e em situação para os enfermeiros perioperatórios, sobre a aplicabilidade do procedimento inerente à verificação do equipamento de anestesia • - Monitorizar a sua aplicabilidade • Registo do procedimento inerente à verificação do equipamento de anestesia pelos enfermeiros perioperatórios na plataforma do BO a todos os clientes em periodo préoperatório (cirurgia eletiva) • - Acompanhamento dos enfermeiros perioperatórios durante o procedimento • Auditorias online ao registo do procediento • Introduzir no programa de atendimento o instrumento Notas Clínicas • Reunião com os enfermeiros perioperatórios do hospital Dr. Nélio Mendoça • Implentar o procedimento inerente a Notas Clínicas no bloco operatório do Hospital DR. Nélio Mendonça • Formação em sala e em situação para os enfermeiros perioperatórios, sobre a aplicabilidade do procedimento Noatas Clínicas Notas clínicas • Monitorizar a sua aplicabilidade • efetivação do registo notas clínicas pelos enfermeiros perioperatórios na plataforma do BO a todos os clientes em periodo pré-operatório (cirurgia eletiva) - 80 - Efetuam a monitorização hemodinâmica e hidroeltrolitica, o posicionamento entre outros, de modo a garantir a estabilidade do cliente durante a cirurgia, velando sempre pela segurança do cliente e equipa cirúrgica. Perante o exposto, torna-se evidente relembrarmos os processos onde agimos (quadro 2). Quadro 2 Ações desenvolvidas no intraoperatório O pós-operatório, inicia na hora em que o cliente entra na Unidade de Cuidados Pós-Anestésicos e termina com a alta para o domicílio. No pós-operatório imediato, o enfermeiro perioperatório assiste o utente nas diferentes vertentes, (física, psicológica e social), tendo em atenção possíveis complicações anestésicoIntraoperatório Objetivos Ações • Introduzir no programa de atendimento o avaliação intraoperatória • Reunião com os enfermeiros perioperatórios do hospital Dr. Nélio Mendoça Balanço Hídrico • Implentar o procedimento específico Balanço hídrico a todos os clientes atendidos no bloco operatório do Hospital DR. Nélio Mendonça • Formação em sala e em situação para os enfermeiros perioperatórios, sobre a aplicabilidade do procedimento específico Balanço hídrico • Monitorizar a sua aplicabilidade • Realização do registo do balanço Hídrico pelos enfermeiros perioperatórios na plataforma do BO a todos os clientes no intraoperatório • Acompanhamento dos enfermeiros perioperatórios durante o procedimento • Auditorias online ao registo do procedimento • Introduzir no programa o calculo do material cirúrgico • Reunião com os enfermeiros perioperatórios do hospital Dr. Nélio Mendoça Contagem do material cirúrgico • Implentar o procedimento caculo do material cirúrgico a todos os clientes atendidos no bloco operatório do Hospital DR. Nélio Mendonça • Formação em sala e em situação para os enfermeiros perioperatórios, sobre a aplicabilidade do procedimento contagem do material cirurgico • Monitorizar a sua aplicabilidade • Realização do registo pelos enfermeiros perioperatórios na plataforma do BO a todos os clientes no intraoperatório • Acompanhamento dos enfermeiros perioperatórios durante o procedimento • Auditorias online ao registo do procedimento • Introduzir no programa o procedimento anestésico partilhado • Reunião com os enfermeiros perioperatórios e anestesistas do hospital Dr. Nélio Mendoça Procedimentos anestesicos (parceria com os anestesistas) • Implentar o procedimento partilhado a todos os clientes atendidos no bloco operatório do Hospital DR. Nélio Mendonça • Formação em sala e em situação para os enfermeiros perioperatórios, sobre a aplicabilidade do procediemnto anestésico • Monitorizar a sua aplicabilidade • Realização do registo pelos enfermeiros perioperatórios na plataforma do BO a todos os clientes no intraoperatório • Acompanhamento dos enfermeiros perioperatórios durante o procedimento • Auditorias online ao registo do procedimento • Introduzir no programa o procedimento Lista de verificação de segurança cirúrgica • Reunião com os enfermeiros perioperatórios do hospital Dr. Nélio Mendoça sobre a aplicabilidade da lista de verificação de segurança cirúrgica Lista de verificação de segurança cirúrgica • Implentar o procedimento aos clientes atendidos no bloco operatório do Hospital DR. Nélio Mendonça • Formação em sala e em situação para os enfermeiros perioperatórios, sobre a aplicabilidade da lista de verificação de segurança cirúrgica • Monitorizar a sua aplicabilidade • Realização do registo pelos enfermeiros perioperatórios na plataforma do BO aos clientes atendidos no intraoperatório • Acompanhamento dos enfermeiros perioperatórios durante o procedimento • Auditorias online e in loco ao registo do procedimento • Introduzir no programa o procedimento posicionamento do cliente • Reunião com os enfermeiros perioperatórios do hospital Dr. Nélio Mendoça para planeamento da aplicabilidade do procedimento Posicionamento do cliente na mesa de operações • Implentar o procedimento a todos os clientes atendidos no bloco operatório do Hospital DR. Nélio Mendonça • Formação em sala e em situação para os enfermeiros perioperatórios, sobre as técnicas intraoperatórias de posicionamento do cliente • Monitorizar a sua aplicabilidade • Acompanhamento dos enfermeiros perioperatórios durante o procedimento • Auditorias online e in loco ao procedimento e ao registo - 81 - cirúrgicas. De entre os vários aspetos, em que o enfermeiro perioperatório terá de agir, realçamos o controlo da dor aguda, que assume primordial importância nos cuidados pós-operatórios. As orientações pós-operatórias, executadas pelo enfermeiro perioperatório, merecem especial atenção, pois é uma forma de elevarmos o nível de satisfação do cliente e obtermos o feedback dos cuidados perioperatórios prestados. O nosso campo de ação, neste período, incidiu essencialmente, na visita pós-operatória e no controlo da dor aguda pós-operatória (quadro 3). Quadro 3 Ações desenvolvidas no pós-operatório 3.3.2 Indicadores de Avaliação de Qualidade para Avaliação da Assistência de Enfermagem Perioperatória A implementação do programa na plataforma eletrónica, permitiu-nos retirar uma panóplia de indicadores das práticas de enfermagem, ao nível dos períodos préoperatório, intraoperatório e pós-operatório úteis à gestão do bloco operatório, ao Hospital Dr. Nélio Mendonça, ao SESARAM, EPE e ao Serviço Nacional de Saúde. Descrevemos em seguida alguns dos indicadores priorizados neste contexto (quadro 4). Pós-operatório Objetivos Ações • Introduzir no programa o procedimento visita pósoperatória • Reunião com os enfermeiros perioperatórios do hospital Dr. Nélio Mendoça para planeamento da aplicabilidade da visita pós-operatória • Implentar o procedimento aos clientes atendidos no bloco operatório do Hospital DR. Nélio Mendonça • Formação em sala e em situação para os enfermeiros perioperatórios, sobre visita pós-operatoria Visita pósoperatória • Monitorizar a sua aplicabilidade • realização do registo pelos enfermeiros perioperatórios na plataforma do BO aos clientes atendidos no intraoperatório • Acompanhamento dos enfermeiros perioperatórios durante o procedimento • Auditorias online e in loco ao registo do procedimento • Implentar o procedimento controlo da dor aguda a todos os clientes atendidos no bloco operatório do Hospital DR. Nélio Mendonça • Reunião com os enfermeiros perioperatórios do hospital Dr. Nélio Mendoça para planeamento, aplicabilidade e desenvolvimento do indicador dor aguda pós-operatória • Dor aguda pósoperatória • Monitorizar a sua aplicabilidade • Formação em sala e em situação para os enfermeiros perioperatórios, sobre Dor aguda pós-operatótia • monitorização e registo do indicador dor aguda, pelos enfermeiros perioperatórios na plataforma do BO aos clientes atendidos no intraoperatório • Acompanhamento dos enfermeiros perioperatórios durante o procedimento • Auditorias online e in loco ao registo do procedimento - 82 - Quadro 4 Indicadores de qualidade para avaliação da assistência de enfermagem perioperatório Períodos Indicador Métrica Pré-Operatório Visitas pré-operatórias = Nº visitas pré-operatórias / numero de cirurgias *100 Avaliações iniciais = Nº de avaliações iniciais / numero de cirurgias *100 Aplicação das listas de verificação préoperatória. =Nº aplicação das listas de verificação préoperatória / numero de cirurgias *100 = Nº aplicação das listas de verificação préoperatória / nº de turnos de enfermagem *100 =Nº aplicação das listas de verificação préoperatória / nº de enfermeiros *100 Intraoperatório Aplicação a lista de verificação de segurança cirúrgica = Nº aplicação a lista de verificação de segurança cirúrgica / numero de cirurgias *100 Never Events = Nº de eventos / numero de cirurgias *100 Média entre as cirurgias (turnover) = ((Tempo de entrada do cliente (horas e minutos) + Tempo de saída( do cliente (horas e minutos)) / 2) /Total de doentes operados *100 Prevalência de UPP = Nº UPP / numero de cirurgias *100 Prevalência de queimaduras = Nº queimaduras / numero de cirurgias *100 Pós-Operatório Visitas pós-operatórias = Nº visitas pós-operatórias / numero de cirurgias *100 Prevalência da dor aguda pós-operatória Nº de registos de dor aguda / numero de cirurgias *100 Em cada uma das áreas podem vir a surgir outros indicadores que se entendam oportunos aquando do desenvolvimento do processo. - 83 - 3.4 AVALIAÇÃO DO PROGRAMA Construído o programa de atendimento ao cliente no bloco operatório, na primeira fase do estudo (2010/11), o qual pode ser visualizado no Apêndice 1, na fase seguinte (final do ano 2013), avançamos para o processo de avaliação/validação do programa, através de estudos de investigação, antes e após a sua implementação. A população alvo é os enfermeiros perioperatórios e o cliente idoso em período perioperatório. 3.4.1 Enfermagem Perioperatória/Aparências e Realidades As equipas seguras nos blocos operatórios são essenciais no processo cirúrgico, na garantia da qualidade e segurança dos cuidados perioperatórios. Bilbao (2014) salientou, aquando do dia europeu do enfermeiro perioperatório, que os enfermeiros deparam-se com diversos reptos, fruto da complexidade dos procedimentos invasivos e dos cuidados perioperatórios diferenciados, do célere desenvolvimento tecnológico nas áreas da saúde, em geral e, do perioperatório em particular, bem como a complexidade e risco em termos de morbilidade associada às pessoas submetidas a procedimentos invasivos, decorrente do aumento de esperança vida da população e do maior acessibilidade aos cuidados de saúde. Nesta linha de ideias, foi nossa intenção apercebermo-nos das intervenções dos enfermeiros perioperatórios no atendimento ao idoso no bloco operatório do Hospital Dr. Nélio Mendonça. O nosso propósito foi otimizar o desempenho das práticas de enfermagem perioperatória e sensibilizar os enfermeiros para a mudança de atitudes e melhoria dos cuidados de enfermagem, de modo a prevenir incapacidades e custos adicionais com cuidados aos idosos submetidos a cirurgia, no Bloco Operatório. Pretendemos, do mesmo modo incentivar a participação dos profissionais de enfermagem na elaboração e aplicação do programa nos períodos que decorrem nas cirurgias: No pré-operatório: maximizar o número de enfermeiros que efetuam visita préoperatória; uniformizar procedimentos da visita pré-operatória; uniformizar procedimentos do acolhimento no bloco operatório; construir indicadores de enfermagem pré-operatória. - 90 - Em síntese, podemos afirmar que, avaliadas as intervenções dos enfermeiros Perioperatórios, antes e após a aplicação do referido programa eletrónico de atendimento, se observou que aqueles profissionais melhoraram as suas aptidões nas diferentes áreas do perioperatório, assim como adquiriram novas competências no seu desempenho relativo ao atendimento integral do idoso. Notou-se uma melhoria substancial a nível dos registos de enfermagem com base científica, segundo modelo teórico e CIPE. Do mesmo modo, verificou-se aumento das visitas pré e pós-operatórias e progresso no controlo da dor aguda pós-operatória. Aprimoramos estes e outros indicadores de enfermagem perioperatória úteis na avaliação da qualidade dos cuidados prestados ao cliente. No entanto, cabe-nos demonstrar de que forma estes ganhos interferem no cuidar do individuo com 65 e mais anos. - 91 - 4 IMPACTO DA IMPLEMENTAÇÃO DO PROGRAMA “INOVAÇÃO INFORMÁTICA DE ATENDIMENTO HOLÍSTICO DO IDOSO NO BLOCO OPERATÓRIO” – ESTUDO PRINCIPAL - 92 - - 93 - Neste capítulo, abordaremos os resultados da avaliação do impacto da implementação do programa - Inovação informática de atendimento holístico do idoso no Bloco Operatório, detalhando a organização do estudo, a amostra, bem como as condições clinicas, dependência, ansiedade e dor, antes (1ª fase) e depois (2ª fase). Ao pretendermos com este programa efetivar uma mudança substancial de comportamentos e atitudes no cuidar perioperatório e no meio envolvente, a sua concretização só terá êxito mediante a atividade de todos os envolvidos no processo, dada a sua complexidade e multidisciplinaridade. Visando a comprovação dos benefícios do programa nos clientes idosos, iniciamos a descrição dos efeitos daquele no cliente idoso perioperatório. 4.1 REFLETINDO SOBRE O CUIDAR DO CLIENTE IDOSO PERIOPERATÓRIO – ORGANIZAÇÃO DO ESTUDO Este estudo, como já anteriormente mencionado, surge da necessidade de avaliarmos o impacto do programa de atendimento nos clientes com idade superior ou igual a 65 anos, que recorrem ao bloco operatório do Hospital Dr. Nélio Mendonça, ou seja em período perioperatório. Sabemos que atualmente a população idosa em termos demográficos incrementa exponencialmente, consequentemente sobrevém uma maior afluência desta faixa etária (65 e mais anos) ao tratamento cirúrgico implicando uma maior longevidade e qualidade de vida a esta população. Em contrapartida, os serviços de saúde têm de estar preparados para atender com muita acuidade estes clientes. O presente estudo é correlacional e analítico do tipo prospetivo, na medida em que “ implica uma descrição completa de um conceito relativo a uma população, de maneira a estabelecer as características da totalidade ou de uma parte desta mesma população” (Fortin, 2009 p.237). Sendo o propósito principal melhorar o atendimento na assistência ao cliente no bloco operatório do Hospital Dr. Nélio Mendonça, através da avaliação do impacto do programa de intervenção em cuidados de enfermagem perioperatória na nossa população alvo, os idosos. Como objetivos específicos, destacamos essencialmente: descrever o perfil do idoso perioperatório, com base em variáveis sociodemográficas (sexo, idade, estado civil) e em variáveis clínicas (peso, especialidade cirúrgica, tipo de cirurgia, tipo de - 94 - anestesia, tempos operatórios), e avaliar as necessidades dos idosos em fase perioperatória, antes e após a implementação do programa de atendimento, com base no grau de dependência, prevalência de dor aguda pós-operatória, avaliação do risco de queda, prevalência de úlceras por pressão e grau de ansiedade préoperatória. Como questões de investigação, interessou-nos verificar se existem diferenças no grau de dependência, dor aguda pós-operatória, risco de queda e de úlceras por pressão e ansiedade, antes e após a implementação do programa. 4.1.1 Variáveis em Estudo As variáveis do estudo nos idosos contemplam variáveis de atributo, variáveis clinicas e as variáveis associadas às escalas de medida, tais como: avaliação do grau de dependência (Índice de Barthel); avaliação do nível de ansiedade pré-operatória (Escala de Ansiedade-Estado de Spielberger para adultos/STAI-Y, The Amsterdam Preoperative Anxiety and Information Scale/APAIS); avaliação do Risco de Queda (Escala de Avaliação do Risco de Queda); avaliação da Dor Aguda pós-operatória (Escala visual analógica de dor, Escala Numérica, Escala Qualitativa e Escala das Faces); avaliação do Risco de UPP (Escala de Braden) (anexo 2). O quadro que se segue ilustra as componentes, categorias e indicadores relativos às variáveis. Pela análise das tabelas 19 e 20, podemos verificar as variáveis de atributo e as variáveis clínicas que selecionámos nesta investigação. Tabela 19 Operacionalização da caraterização sociodemográfica dos clientes Componente Categoria Indicador Sexo Masculino; Feminino Sim, Não Idade ≥0 Anos de vida Estado civil Solteiro, Casado, União de Facto, Viúvo e Divorciado. Sim, Não Mantivemos, nesta parte do estudo, o sexo e os atributos do primeiro estudo. - 95 - Tabela 20 Operacionalização da caraterização clínica dos clientes Componente Categoria Indicador Peso ≥0 Peso (kg) Especialidade cirúrgica Cirurgia Geral Ortopedia Urologia Vascular Ginecologia Patologia Mamária Neurocirurgia Carditoráxica Cirurgia Plástica Sim, Não Porte cirúrgico Major Intermédio Minor Sim, Não Tipo de anestesia Combinada Geral Local Regional Sim, Não Tempo entre a chegada ao bloco e a entrada na sala de operações ≥0 Horas/minutos Tempo de ínicio e término de cirurgia ≥0 Horas/minutos Tempo de bloco operatório (chegada ao bloco e saída da sala de operações) ≥0 Horas/minutos Tempo de recobro (UCPA) ≥0 Horas/minutos A caraterização clinica do cliente decorreu dos desenvolvimentos ocorridos, por forma a conciliar os dados no final do estudo para a melhoria do programa. Na tabela 21, podemos observar a operacionalização das escalas de avaliação do grau de independência do cliente idoso, do nível de ansiedade pré-operatória, do risco de queda, da avaliação da dor aguda pós-operatória e avaliação do risco de UPP. Tabela 21 Operacionalização das escalas de avaliação do estudo Componentes Categoria Indicadores Índice de Barthel 0-20 Dependência Total 21-60 Dependência Grave 61-90 Dependência Moderada 91-99 Dependência Ligeira 100 - Independente Grau de Independência Escala visual analógica de dor Sem dor Dor Insuportável Grau de dor Escala Numérica 010 0-Sem Dor 10Dor Insuportável - 96 - Escala Qualitativa Sem dor Dor Leve Dor Moderada Dor Intensa Dor Insuportável Escala das Faces Escala de Braden 6-23 <12 – Risco Alto 13-15 Risco Médio >16 – Risco Baixo Risco para Desenvolvimento de UPP Escala de Avaliação do Risco de Queda 0-34 0-5 Baixo Risco 6-10 Risco Moderado >10 alto Risco Risco de Queda Avaliação de Ansiedade Estado de Spielberger 20-80 Grau de Ansiedade Avaliação pré-operatória de Amesterdã 4-20 Delineado o ponto de partida para a investigação sobre a avaliação do perfil do idoso no período perioperatório, seguidamente ilustramos a forma como vamos avaliar/validar as intervenções dos enfermeiros no cuidar do cliente idoso no antes e após implementação do programa. 4.1.2. Instrumentos de Colheita de Dados Nesta pesquisa, foram utilizados vários instrumentos de recolha de dados atendendo aos próprios objetivos definidos na perspetiva do idoso perioperatório, os quais passamos a enunciar de seguida. Questionário de caracterização: Idade; sexo; peso; estado civil; serviço cirúrgico; tipo de cirurgia; tempos operatórios. Índice de Barthel: instrumento para avaliação do estado funcional dos idosos que pertence ao campo de avaliação das atividades da vida diária (AVDs) e mede o nível de independência funcional do sujeito, na realização das dez atividades básicas de - 97 - vida diária, nomeadamente: comer, higiene pessoal, uso dos sanitários, tomar banho, vestir e despir, controlo de esfíncteres, deambular, transferência da cadeira para a cama, subir e descer escadas (Azeredo & Matos, 2003). Os estudos de adaptação, em Portugal, do Índice de Barthel, segundo Araújo et al. (2007), revelam ser um instrumento com um nível de fidelidade elevado (alfa de Cronbach de 0,96). Na versão original, cada item é pontuado de acordo com o desempenho do paciente em realizar tarefas de forma independente, com alguma ajuda ou de forma dependente. Uma pontuação geral é formada, atribuindo-se pontos em cada categoria, a depender do tempo e da assistência necessária a cada paciente. A pontuação varia de 0 a 100, em intervalos de cinco pontos, e as pontuações mais elevadas indicam maior independência (dependência total 0-20; dependência grave 21-60; dependência moderada 61-90; dependência ligeira 91-99; independente 100). Escalas de ansiedade pré-operatória O nível de ansiedade pré-operatória pode ser avaliado de diversas maneiras. Os métodos mais utilizados são as escalas, como a analógica visual, a State-trait Anxiety Inventory para adultos (STAI-Y), the Amsterdam Preoperative Anxiety and Information Scale (APAIS), entre outras. Passamos a descrever seguidamente as escalas utilizadas na investigação. The Amsterdam Preoperative Anxiety and Information Scale (APAIS): desenvolvida por um grupo holandês, em 1996, contem 4 itens, relacionados com as preocupações e ansiedades dos clientes em período pré-operatório. A APAIS foi dividida em subescalas para separar a ansiedade com a anestesia ("soma A", do somatório das perguntas 1 e 2 sobre a ansiedade com a anestesia), a ansiedade com a cirurgia ("soma S", do somatório das perguntas 4 e 5) e o total das duas pontuações (somatório combinado da ansiedade com a anestesia e a cirurgia, "soma C = soma A + soma S"). Para cada questão, os clientes escolhem uma resposta numa escala graduada de 1 a 5 pontos, quanto mais elevada a pontuação maior o nível de ansiedade. Este questionário, adaptado na versão portuguesa (Akhlaghi, M. et al., 2011; Conceição, D. et al., 2004), compõe-se da seguinte forma: questionário de ansiedade pré-operatória de Amesterdã (estou preocupado com a anestesia; estou pensando na anestesia continuamente; estou preocupada com a cirurgia e estou pensando na cirurgia continuamente); Respostas ao questionário de - 98 - ansiedade pré-operatória de Amesterdam (Absolutamente não – 1 ponto; Não – 2 pontos; Não sei – 3 pontos; Sim – 4 pontos e Absolutamente sim – 5 pontos). Escala de Ansiedade-Estado de Spielberger para adultos (STAI Y): tendo em consideração o descrito em vários estudos nesta pesquisa e por ser realizada no perioperatório, apenas utilizamos a escala de ansiedade estado por ser a que mede o modo como o cliente se sente naquele preciso momento. A componente ansiedade estado contém vinte questões e o score varia de 20 a 80. O STAI-Y, nas suas diferentes versões, foi adaptado para mais de trinta línguas para pesquisas transculturais e prática clínica (Spielberger, 1993). Traduzida, validada e adaptada para Portugal, em adolescentes e estudantes universitários, por Ponciano, et al. (2008), confirmou-se a existência de uma elevada consistência interna (alfa de Cronbach de 0.86), sendo, posteriormente utilizada nos adultos e idosos (Ricci et al. 2010). A escala de ansiedade estado (A-S) compõe-se por vinte itens, solicitando-se, aos examinados, que descrevam o modo como se sentem em determinado momento, classificando-se de acordo com quatro possibilidades de escolha diferentes: «não»; «um pouco»; «moderadamente» e «muito». Esta escala contém 10 itens, que se cotam em ordem direta, e outros 10, que se cotam inversamente e são as perguntas 1, 2, 5, 8, 10, 11, 15, 16, 19 e 20. Escala de avaliação do risco de queda: utilizada no local deste estudo (Hospital Dr. Nélio Mendonça), tendo sido adaptada, oficialmente, a partir do John Hopkins Hospital. Esta escala é composta por sete itens, que refletem os fatores de risco de queda nos indivíduos com idades entre os 65-80 e mais anos. Estes itens foram identificados através do método estatístico de análise descriminante. A presença do fator risco é assinalada em cada item através da atribuição de uma pontuação que varia de 1 a 5. Assim consideramos o alto e baixo risco de queda consoante a pontuação: baixo risco = 0-5 pontos; risco moderado = 6-10 pontos; alto risco ≥10 pontos - 99 - Escalas de avaliação da dor: Neste estudo foram aplicadas a Escala Visual Analógica, a Escala Numérica, a Escala Qualitativa e a Escala de Faces. Estas escalas foram aplicadas de acordo com as normas da direção geral da saúde (DGS) - Circular Normativa (nº9) de 2003. Escala Visual Analógica - consiste numa linha horizontal ou vertical, com 10 centímetros de comprimento, que tem assinalado numa extremidade a classificação “Sem Dor” e, na outra, a classificação “Dor Máxima”. O doente terá que fazer uma cruz ou um traço perpendicular à linha, no ponto que representa a intensidade da sua dor. Há, por isso, uma equivalência entre a intensidade da dor e a posição assinalada na linha reta. Mede-se, posteriormente e em centímetros, a distância entre o início da linha, que corresponde a zero, e o local assinalado, obtendo-se, assim, uma classificação numérica que será assinalada na folha de registo. Escala Numérica - baseia-se numa régua dividida em onze partes iguais, numeradas sucessivamente de 0 a 10. Esta régua pode apresentar-se ao doente na horizontal ou na vertical. Pretende-se que o doente faça a equivalência entre a intensidade da sua dor e uma classificação numérica, sendo que a 0 corresponde a classificação “Sem Dor” e a 10 a classificação “Dor Máxima” (dor de intensidade máxima imaginável). Escala Qualitativa - nesta escala solicita-se ao doente que classifique a intensidade da sua Dor de acordo com os seguintes adjetivos: “Sem Dor”, “Dor Ligeira”, “Dor Moderada”, “Dor Intensa” ou “Dor. Escala de Faces – nesta solicita-se ao doente que classifique a intensidade da sua dor de acordo com a mímica representada em cada face desenhada, sendo que à expressão de felicidade corresponde a classificação “Sem Dor” e à expressão de máxima tristeza corresponde a classificação “Dor Máxima”. Prevalência de Úlceras Por Pressão (UPP) - visando o estudo de prevalência das UPP e os seus fatores associados, utilizámos uma adaptação do original elaborado pelo Grupo do Projeto ICE (Jardim & Grupo ICE, 2008), cedido pela EPUAP - European Pressure Ulcer Advisory Panel, validada pelos assessores técnicos, representantes do GAIF e EPUAP. O instrumento avalia seis componentes, porém, foi readaptado neste estudo, utilizando-se apenas quatro, nomeadamente: A quarta componente (ponto 6, do Anexo 2, desta escala) mede o risco de UPP. Integra, como instrumento de medida, a escala de Braden, acrescida do item da - 106 - Consoante a tabela 29, e no diz respeito à primeira fase, os idosos do género masculino, na sua globalidade, foram submetidos a cirurgias nas áreas das especialidades de cirurgia geral (40,2%), urologia (22,7%) e ortopedia (12,4%). Nas mulheres, as cirurgias na especialidade de ortopedia (36,8%), cirurgia geral (30,1%) e ginecologia e patologia mamária (15,8%) foram as mais frequentes. Quando comparados, face ao género, são as mulheres que realizaram mais cirurgias na especialidade de cirurgia geral e ortopedia (p-value <0,001). Na segunda fase, os idosos do género masculino, concretizaram mais cirurgias nas especialidades de cirurgia geral (37,6%), urologia (29,4%) e vascular (16,5%), sendo que as mulheres mantiveram a tendência da 1ª fase. Tabela 29 Distribuição do nº de clientes cirúrgicos por especialidades cirúrgicas, género e fase FASE Especialidades Cirúrgicas Género Total Feminino Masculino n (%) n (%) n (%) 1 Cirurgia Geral 40 30,1 39 40,2 79 34,3 Ortopedia 49 36,8 12 12,4 61 26,5 Cardiotoráxica, Neurocirurgia e Cirurgia Plástica 14 10,5 14 14,4 28 12,2 Urologia 4 3,0 22 22,7 26 11,3 Ginecologia e Patologia Mamária 21 15,8 0 0,0 21 9,1 Cirurgia Vascular 5 3,8 10 10,3 15 6,5 Total 133 100 97 100 230 100 2 Cirurgia Geral 35 24,1 32 37,6 67 29,1 Ortopedia 44 30,3 8 9,4 52 22,6 Ginecologia e Patologia Mamária 40 27,6 0 0,0 40 17,4 Urologia 6 4,1 25 29,4 31 13,5 Cirurgia Vascular 8 5,5 14 16,5 22 9,6 Cardiotoráxica, Neurocirurgia e Cirurgia Plástica 12 8,3 6 7,1 18 7,8 Total 145 100 85 100 230 100 Total Cirurgia Geral 75 27,0 71 39,0 146 31,7 Ortopedia 93 33,5 20 11,0 113 24,6 Ginecologia e Patologia Mamária 61 21,9 0 0,0 61 13,3 Urologia 10 3,6 47 25,8 57 12,4 Cardiotoráxica, Neurocirurgia e Cirurgia Plástica 26 9,4 20 11,0 46 10,0 Cirurgia Vascular 13 4,7 24 13,2 37 8,0 Total 278 100 182 100 460 100 Teste de Independência do Qui-Quadrado, p-value<0,001 - 107 - Pela análise da tabela 30, as cirurgias do tipo major foram as mais frequentes, quer no género masculino (55,7%-Fase 1 e 70,6%- Fase 2), quer no feminino (80,5% - Fase 1 e 83,4 % - Fase 2). Quando comparados, face ao género, este tipo de cirurgia foi a mais realizada no feminino, em ambas as fases do estudo (p-value <0,001). Tabela 30 Distribuição do nº de clientes cirúrgicos por tipo de cirurgia, género e fase FASE Tipo de Cirurgia Género Masculino Feminino Total n (%) n (%) n (%) 1 Major 54 55,7 107 80,5 161 70,0 Intermédio 29 29,9 16 12,0 45 19,6 Minor 14 14,4 10 7,5 24 10,4 Total 97 100 133 100 230 100 2 Major 60 70,6 121 83,4 181 78,7 Intermédio 25 29,4 15 10,3 40 17,4 Minor 0 0,0 9 6,2 9 3,9 Total 85 100 145 100 230 100 Total Major 114 62,6 228 82,0 342 74,3 Intermédio 54 29,7 31 11,2 85 18,5 Minor 14 7,7 19 6,8 33 7,2 Total 182 100 278 100 460 100 Teste de Independência do Qui-Quadrado, p-value <0,001 Ao verificarmos a tabela 31, e no que concerne à primeira fase, a amostra entre os 65-74 anos efetuou mais cirurgias nas especialidades de cirurgia geral (32,8%), ortopedia (24,6%) e urologia (13,4%). Entre a amostra dos 75 e mais anos, as cirurgias mais frequentes foram na especialidade de cirurgia geral (36,5%), ortopedia (29,2%) e cardiotoráxica, neurocirurgia e cirurgia plástica (13,5%), sendo que os da primeira faixa etária (65-74 anos) foram os que realizaram mais cirurgias nestas especialidades. Contrariamente, na segunda fase, são os idosos com 75 e mais anos que efetuaram mais cirurgias nas especialidades de cirurgia geral (31,5%), ortopedia (29,7%) e urologia (11,7%). Estas diferenças, reportadas em cada uma das fases, são estatisticamente significativas (p-value<0,05). - 108 - Tabela 31 Distribuição do n.º de clientes por especialidades cirúrgicas, faixa etária e fase. FASE Especialidades Cirúrgicas Faixa Etária Total 65-74 anos ≥75 anos n (% ) n (% ) n (%) 1(*) Cirurgia Geral 44 32,8 35 36,5 79 34,3 Ortopedia 33 24,6 28 29,2 61 26,5 Cardiotoráxica, Neurocirurgia e Cirurgia Plástica 15 11,2 13 13,5 28 12,2 Urologia 18 13,4 8 8,3 26 11,3 Ginecologia e Patologia Mamária 15 11,2 6 6,3 21 9,1 Cirurgia Vascular 9 6,7 6 6,3 15 6,5 Total 134 100 96 100 230 100 2(**) Cirurgia Geral 32 26,9 35 31,5 67 29,1 Ortopedia 19 16,0 33 29,7 52 22,6 Ginecologia e Patologia Mamária 28 23,5 12 10,8 40 17,4 Urologia 18 15,1 13 11,7 31 13,5 Cirurgia Vascular 15 12,6 7 6,3 22 9,6 Cardiotoráxica, Neurocirurgia e Cirurgia Plástica 7 5,9 11 9,9 18 7,8 Total 119 100 111 100 230 100 Total(**) Cirurgia Geral 76 30,0 70 33,8 146 31,7 Ortopedia 52 20,6 61 29,5 113 24,6 Ginecologia e Patologia Mamária 43 17,0 18 8,7 61 13,3 Urologia 36 14,2 21 10,1 57 12,4 Cardiotoráxica, Neurocirurgia e Cirurgia Plástica 22 8,7 24 11,6 46 10,0 Cirurgia Vascular 24 9,5 13 6,3 37 8,0 Total 253 100 207 100 460 100 (*)Teste de Independência do Qui-Quadrado, p-value>0,05 (**)Teste de Independência do Qui-Quadrado, p-value<0,05 Segundo a tabela 32, as cirurgias do tipo major foram as mais frequentes, tanto na 1ª fase como na 2ª fase, independentemente da faixa etária. Este tipo de cirurgia foi a mais realizada por idosos cirúrgicos inquiridos entre os 65-74 anos (69,4% - Fase 1 e 79%-Fase 2), em ambas as fases do estudo. As diferenças encontradas não são estatisticamente significativas (p-value >0,05). - 109 - Tabela 32 Distribuição do nº de clientes por tipo de cirurgia, faixa etária e fase FASE Tipo de Cirurgia Faixa Etária 65-74 anos ≥75 anos Total n (% ) n (% ) n (% ) 1 Major 93 69,4 68 70,8 161 70,0 Intermédio 29 21,6 16 16,7 45 19,6 Minor 12 9,0 12 12,5 24 10,4 Total 134 100 96 100 230 100 2 Major 94 79,0 87 78,4 181 78,7 Intermédio 22 18,5 18 16,2 40 17,4 Minor 3 2,5 6 5,4 9 3,9 Total 119 100 111 100 230 100 Total Major 187 73,9 155 74,9 342 74,3 Intermédio 51 20,2 34 16,4 85 18,5 Minor 15 5,9 18 8,7 33 7,2 Total 253 100 207 100 460 100 Teste de Independência do Qui-Quadrado, p-value>0,05 Tipo de anestesia O tipo de anestesia mais aplicado aos idosos perioperatórios e conforme nos indica a tabela 33, foi a geral, tanto na primeira fase (58,7%) como na segunda (59,6%). A anestesia local foi a menos aplicada, entre os idosos perioperatórios, em ambas as fases, (3,5% e 5,7%, respetivamente). As diferenças encontradas não foram estatisticamente significativas (p-value >0,05), no que concerne ao tipo de anestesia aplicado. Tabela 33 Distribuição do nº de clientes cirúrgicos pelo tipo de anestesia e fase Tipo de Anestesia FASE Total 1 2 n (%) n (%) n (%) Combinada 16 7,0 14 6,1 30 6,5 Geral 135 58,7 137 59,6 272 59,1 Local 8 3,5 13 5,7 21 4,6 Regional 71 30,9 66 28,7 137 29,8 Total 230 100,0 230 100,0 460 100,0 Teste de Independência do Qui-Quadrado, p-value > 0,05 - 110 - Tempos operatórios A caracterização dos tempos operatórios inclui: o tempo que medeia a chegada ao bloco e a entrada na sala de operações; o tempo de cirurgia; o tempo de bloco e o tempo de recobro. O tempo que medeia a chegada ao bloco e a entrada na sala de operações foi de 36 minutos, na 1ª fase, e 41 minutos, na 2ª fase, sendo esta diferença estatisticamente significativa (p-value<0,05), isto é, o tempo que medeia a chegada ao bloco e a entrada na sala de operações foi superior na 2.ª fase. Os dados comentados podem ser observados na tabela 34. Tabela 34 Medidas descritivas dos tempos operatórios por fase Fase Medidas descritivas Tempo entre a chegada ao bloco e a entrada na sala de cirurgia (*) (h:min) Tempo da Cirurgia (h:min) Tempo de Bloco (h:min) Tempo de Recobro (h:min) 1 Média 0:36 1:31 2:58 3:31 Mediana 0:34 1:15 2:43 2:16 Desvio Padrão 0:21 0:58 1:15 3:57 Mínimo 0:00 0:07 0:42 0:00 Máximo 1:45 5:19 7:15 23:10 2 Média 0:41 1:30 3:02 3:10 Mediana 0:35 1:08 2:40 2:11 Desvio Padrão 0:27 1:23 1:43 3:31 Mínimo 0:00 0:00 0:28 0:00 Máximo 3:21 7:49 10:19 23:05 (*)Teste T-Student para 2 amostras independentes, p-value <0,05 Pela leitura da tabela 35, podemos verificar que na 1ª fase, o tipo de anestesia, aplicado na cirurgia do idoso perioperatório, determinou que o tempo de recobro fosse menor quando a anestesia foi local, face à geral e à combinada (Teste de Tukey, p-value <0,05). Na 2ª fase as diferenças encontradas, no tempo de recobro face ao tipo de anestesia, não foram estatisticamente significativas (p-value <0,05). - 111 - Tabela 35 Medidas descritivas do tempo de recobro por tipo de anestesia e fase Fase Tipo de Anestesia n Média (h:min) Desvio-Padrão (h:min) Mínimo (h:min) Máximo (h:min) 1(*) Local 8 1:24 0:46 0:39 2:40 Regional 71 2:40 1:18 0:49 7:14 Geral 135 3:57 4:50 0:00 23:10 Combinada 16 4:37 3:46 1:19 16:19 Total 230 3:31 3:57 0:00 23:10 2 (**) Local 13 1:01 1:12 0:00 4:30 Regional 66 2:57 2:08 0:00 11:46 Geral 137 3:29 4:13 0:00 23:05 Combinada 14 3:16 1:42 1:23 8:00 Total 230 3:10 3:31 0:00 23:05 (*) One way Anova, p-value < 0,05; Teste de Tukey, p-value < 0,05 (**)One way Anova, p-value > 0,05 Elucidadas acerca das condições clinicas dos clientes idosos, seguidamente passamos à avaliação de outros indicadores importantes na nossa pesquisa. 4.3 DEPENDÊNCIA FUNCIONAL DO CLIENTE IDOSO PERIOPERATÓRIO Antes e depois A dependência funcional do idoso perioperatório foi avaliada através do Índice de Barthel. Podemos observar na tabela 36 que, em todas as atividades analisadas, o idoso revelou-se independente. Pela análise da tabela 36, e no que concerne à 1ª fase, nas atividades relativas à higiene pessoal, caminhar sobre uma superfície nivelada e tomar banho, os idosos manifestaram-se mais independentes do que na 2ª fase (p-value<0,05). Nas restantes atividades, as diferenças encontradas não foram estatisticamente significativas (p-value>0,05). - 112 - Tabela 36 Dependência funcional do idoso por atividade e fase ACTIVIDADES FASE 1 2 n (%) n (%) Controlo do Intestino 0 58 25,2 72 31,3 5 25 10,9 14 6,1 10 147 63,9 144 62,6 Controlo da Bexiga 0 58 25,2 72 31,3 5 40 17,4 38 16,5 10 132 57,4 120 52,2 Higiene Pessoal (*) 0 71 30,9 96 41,7 5 159 69,1 134 58,3 Usar a sanita 0 57 24,8 77 33,5 5 28 12,2 19 8,3 10 145 63,0 134 58,3 Alimentar-se 0 43 18,7 65 28,3 5 14 6,1 14 6,1 10 173 75,2 151 65,7 Transferência 0 57 24,8 75 32,6 5 23 10,0 22 9,6 10 34 14,8 24 10,4 15 116 50,4 109 47,4 Caminhar numa Superfície Nivelada (*) 0 58 25,2 76 33,0 5 13 5,7 22 9,6 10 43 18,7 23 10,0 15 116 50,4 109 47,4 Vestir-se e Despir-se 0 55 23,9 75 32,6 5 37 16,1 27 11,7 10 138 60,0 128 55,7 Subir e Descer Rscadas 0 61 26,5 83 36,1 5 57 24,8 42 18,3 10 112 48,7 105 45,7 Tomar Banho (*) 0 69 30,0 94 40,9 5 161 70,0 136 59,1 (*)Teste de Independência do Qui-Quadrado, p-value < 0,05 Segundo a tabela 37, a pontuação do Índice de Barthel observada demonstrou, na generalidade, que os idosos perioperatórios eram independentes na 1ª e na 2ª fase, 39,6% e 34,8%, respetivamente. As diferenças observadas não foram estatisticamente significativas (p-value>0,05), o que implica que a amostra é homogénea relativamente à dependência funcional, apesar das diferenças em algumas atividades mencionadas anteriormente. - 113 - Tabela 37 Dependência funcional do idoso por pontuação do Índice de Barthel e fase Cotação/Pontuação do Índice de Barthel FASE 1 2 n (%) n (%) Dependência Total 54 23,5 72 31,3 Dependência Grave 21 9,1 21 9,1 Dependência Moderada 50 21,7 43 18,7 Dependência Ligeira 14 6,1 14 6,1 Independente 91 39,6 80 34,8 Total 230 100,0 230 100,0 Teste de Independência do Qui-Quadrado, p-value >0,05 Na tabela 38, podemos verificar que os idosos Perioperatórios inquiridos, de acordo com o índice de Barthel, segundo o género, nas duas fases do estudo, eram, na maioria independentes. No entanto, estas diferenças não foram estatisticamente significativas (p-value > 0,05). Tabela 38 Dependência funcional do idoso por pontuação do Índice de Barthel, género e fase FASE Cotação/Pontuação do Índice de Barthel Género Feminino Masculino n (%) n (%) 1 Dependência Total 33 24,8 21 21,6 Dependência Grave 12 9,0 9 9,3 Dependência Moderada 34 25,6 16 16,5 Dependência Ligeira 6 4,5 8 8,2 Independente 48 36,1 43 44,3 Total 133 100,0 97 100,0 2 Dependência Total 50 34,5 22 25,9 Dependência Grave 13 9,0 8 9,4 Dependência Moderada 23 15,9 20 23,5 Dependência Ligeira 5 3,4 9 10,6 Independente 54 37,2 26 30,6 Total 145 100,0 85 100,0 Teste de Independência do Qui-Quadrado, p-value>0,05 Em ambas as fases do estudo, e de acordo com o coeficiente de correlação de Pearson, r=-0,40 na 1.ª fase e r=-0,51 na 2.ª fase, a idade estava correlacionada com a cotação/pontuação do Índice de Barthel, na medida em que quanto mais elevada a idade do idoso maior será o seu grau de dependência (p-value <0,001). - 114 - Na primeira fase do estudo, os idosos com idade compreendida entre os 65-74 anos, na maioria, revelaram-se como independentes (47%). Já os idosos com 75 e mais anos, em maior proporção, apresentaram uma dependência funcional oposta, ou seja, dependência total (35,4%) (p-value < 0,05) (tabela 39). Na segunda fase observou-se a mesma distribuição. Os idosos com idade compreendida entre os 6574 anos, na maioria, revelaram-se independentes (46,2%). Já os idosos com 75 e mais anos, em maior proporção, apresentaram uma dependência funcional oposta, ou seja, dependência total (47,7%) (p-value < 0,05). Tabela 39 Dependência funcional do idoso por pontuação do Índice de Barthel, faixa etária e fase FASE Cotação/Pontuação do Índice de Barthel Faixa Etária 65-74 Anos ≥75 Anos n (%) n (%) 1 Dependência Total 20 14,9 34 35,4 Dependência Grave 13 9,7 8 8,3 Dependência Moderada 31 23,1 19 19,8 Dependência Ligeira 7 5,2 7 7,3 Independente 63 47,0 28 29,2 Total 134 100,0 96 100,0 2 Dependência Total 19 16,0 53 47,7 Dependência Grave 8 6,7 13 11,7 Dependência Moderada 27 22,7 16 14,4 Dependência Ligeira 10 8,4 4 3,6 Independente 55 46,2 25 22,5 Total 119 100,0 111 100,0 Teste de Independência do Qui-Quadrado, p-value<0,05 Em síntese, no indicador, “Índice de Barthel”, a faixa etária assume-se como um elemento diferenciador do índice de Barthel, sendo que os idosos com idade entre 65-74 anos ostentavam níveis de independência. Já os idosos com 75 e mais anos apresentavam dependência total e grave. 4.4 ÚLCERAS POR PRESSÃO (UPP) NO CLIENTE IDOSO PERIOPERATÓRIO Antes e depois Pela análise da tabela 40, tanto na primeira como na segunda fase do estudo, a maioria dos idosos apresentavam risco baixo para UPP (66,1% - 1.ª fase; 64,3% - 2.ª fase). No entanto é de notar o incremento do risco alto para UPP da primeira (25,2%) para a segunda fase (32,6%), embora estas diferenças não apresentem relevância estatística (p-value >0,05). - 115 - Tabela 40 Risco para UPP no idoso por fase Risco para UPP FASE 1 2 Total n (%) n (%) n (%) Risco Alto 58 25,2 75 32,6 133 28,9 Risco Médio 20 8,7 11 4,8 31 6,7 Risco Baixo 152 66,1 144 62,6 296 64,3 Teste de Independência do Qui-Quadrado, p>0,05 Atendendo à associação da faixa etária com o risco para UPP, tanto na primeira, como na segunda fase, verificou-se que, independentemente da faixa etária o risco de UPP foi baixo na maioria dos idosos, (p-value <0,001). Tabela 41 Risco para UPP no idoso por faixa etária e fase Fase Risco para UPP Faixa etária 65-74 anos ≥75 anos Total n (%) n (%) n (%) 1 Risco Alto 25 18,7 33 34,4 58 25,2 Risco Médio 6 4,5 14 14,6 20 8,7 Risco Baixo 103 76,9 49 51,0 152 66,1 2 Risco Alto 26 21,8 49 44,1 75 32,6 Risco Médio 7 5,9 4 3,6 11 4,8 Risco Baixo 86 72,3 58 52,3 144 62,6 Total Risco Alto 51 20,2 82 39,6 133 28,9 Risco Médio 13 5,1 18 8,7 31 6,7 Risco Baixo 189 74,7 107 51,7 296 64,3 Teste de Independência do Qui-Quadrado, p-value<0,001 - 122 - - 123 - 5 DISCUSSÃO DOS RESULTADOS - 124 - - 125 - Descritos os estudos que contribuíram para a nossa pesquisa, iremos debater os principais dados com o estado da arte nesta área. Como já anteriormente realçado, os dados da Comissão Europeia indicam que em 2025, mais de 25 dos europeus terão mais de 65 anos (PORDATA, 2013), assim como os idosos com 80 anos tendem a aumentar gradualmente. Atendendo a que estes idosos irão ter necessidades acrescidas em termos de cuidados de saúde, os serviços de saúde terão de se organizar para garantirem cuidados ajustados, personalizados e diferenciados, por forma a manter uma gestão financeira sustentável, pelo que consideramos que o nosso estudo será um bom contributo para o futuro na assistência aos idosos no perioperatório. Num estudo prospetivo 2010/2020, Etzioni, Liu, Maggard & Ko (2013, pp.170) concluíram que “… o envelhecimento da população dos Estados Unidos irá resultar num crescimento significativo na procura de serviços cirúrgicos. Os cirurgiões e equipas cirúrgicas precisam desenvolver estratégias para gerir uma maior carga de trabalho sem sacrificar a qualidade do atendimento”. Perante estes cenários, urge direcionarmos a nossa atenção para a problemática de modo a reunirmos profissionais altamente qualificados, na área geriátrica, e estarmos imbuídos de ferramentas que nos possibilitem agir com eficiência e eficácia à rápida recuperação dos clientes. Assim, convergimos para a garantia da qualidade dos cuidados e maior controlo de custos, desenhando um programa informático de atendimento ao idoso no bloco operatório. Pelo facto de constatarmos a inexistência de estudos e programas com a abrangência pretendida, para a construção deste programa, por um lado, combinamos novos conhecimentos técnico-científicos, sobre cuidados de enfermagem perioperatória aos idosos, através de processos de pesquisa, tanto para o idoso como para o enfermeiro, de modo a melhorarmos as práticas de enfermagem perioperatória. Em complementaridade, utilizámos novos conhecimentos e recursos, humanos e materiais, no âmbito das novas tecnologicas (hardware e software) para uniformizarmos procedimentos, garantindo maior segurança, tanto ao enfermeiro como ao idoso, e avalizarmos os respetivos registos para a produção de indicadores importantes na qualidade e tomada de decisão dos cuidados perioperatórios. No estudo diagnóstico, dirigido apenas para estudar as caraterísticas da população alvo, a amostra foi constituída por 120 doentes. Verificamos que a maioria (50,9%) - 126 - pertencia ao género feminino, é casada (60%), sendo a média de idades de 76 anos, a classe etária mais frequente (45,8%) foi a dos 65-74 anos. As estatísticas nacionais sobre os idosos revelam um incremento exponencial desta faixa etária nos censos 2001-2011 e, na RAM, constata-se a mesma tendência de crescimento. Verificamos que, no sexo masculino, a nível nacional, passaram, respetivamente, de 14,2% para 16,8%; na RAM, de 10,9% para 11,4% e, no que concerne ao género feminino, a nível nacional, de 18,4% passa para 21,3% e, na RAM, de 16.2% para 18.2% (INE, 2011). A Cirurgia Geral foi a especialidade que apresentou mais idosos, sendo a intervenção mais frequente a colecistectomia (30%). Na especialidade de Ortopedia, as cirurgias mais frequentes foram as intervenções a doentes com fraturas de fémur (55%). No que diz respeito aos tempos operatórios, observamos que o tempo médio de recobro foi o mais elevado com 3h e 49 minutos. O tempo médio de bloco operatório foi de 2h e 20 minutos. Relativamente à avaliação do estado funcional dos idosos, o “Índice de Barthel”, nas faixas etárias 65-74 anos e 75-84 anos, apresentou dependência moderada, com 75,7% e 66,5%, respetivamente. Nos idosos com 85 e mais anos, a dependência foi total, 17,4%. Por conseguinte, surgiu a necessidade de criarmos condições mais favoráveis para o atendimento destes indivíduos que, em período pré-operatório, apresentam dependências moderadas a nível funcional, que tendem a agravar-se, à medida que a idade aumenta, não descurando, também, a intervenção de enfermagem, no que se refere aos tempos operatórios. Uma vez que neste estudo diagnóstico, estudamos as características sociodemográficas e avaliamos a dependência funcional (Índice de Barthel) dos indivíduos com mais de 65 anos, submetidos a cirurgia eletiva e em período préoperatório, nos estudos subsequentes encaminhamo-nos para outras dimensões adicionais, tais como a dor aguda, a ansiedade pré-operatória, o risco de queda e o risco para as UPP, de modo a obtermos indicadores importantes para a enfermagem perioperatória no que se refere ao atendimento do utente idoso. Posteriormente, na perspetiva do enfermeiro avaliamos as suas intervenções perioperatórias antes e após a implementação do programa. No estudo principal, a amostra foi composta por 460 indivíduos, divididos em duas fases. A primeira e a segunda fases integraram 230 idosos em período perioperatório. - 127 - Estes eram maioritariamente casados (63,9% - Fase 1 e Fase 2), do sexo feminino (57,8% - Fase 1 e 63% - Fase 2) e pertenciam à faixa etária dos 65-69 anos (36,5% - Fase 1 e 30% - Fase 2). O grupo etário com menor expressão, na 1ª fase foi o dos 85 e mais anos (9,1%) e, na 2ª fase, foi o dos 80-84 anos (9,1%). Estes resultados corroboram as estimativas aludidas na revisão de literatura, em que a American Academy of Orthopaedic Surgeons (2014) enfatiza que na última década, um maior número de pacientes, com idade igual ou superior a 80 anos, é submetido a cirurgia, bem como o facto de se submeterem a procedimentos cirúrgicos tem proporcionado melhor qualidade de vida aos clientes. Yoshihara (2014) e outros autores, como Chen et al. (2015), assinalam que, devido à proporção crescente do envelhecimento da população, esta está sendo, gradualmente, submetida a um maior número de procedimentos cirúrgicos. Salienta-se, novamente, que, em ambas as fases do estudo e de acordo com o pretendido, não se comprovaram diferenças significativas entre o género e a faixa etária, pelo que se infere que a amostra é homogénea. No que concerne à caraterização antropométrica, os idosos do género masculino tinham um peso médio de 77 kg na 1ª fase e 80 kg na 2ª. O peso médio das mulheres na 1ª e 2ª fases foi de 70 kg e 71 kg, respetivamente. Ao compararmos o género com o peso, verificou-se que as mulheres apresentavam peso mais elevado que os homens em ambas as fases. Autores como Cerantola, Grass, Cristaudi, Demartines & Schäfer (2011) referem que as alterações metabólicas causadas pela cirurgia como fator de sucesso cirúrgico, frisando que a nutrição perioperatória na cirurgia abdominal é um fator de risco importante na desnutrição pré-operatória, no aumento da morbilidade e mortalidade pós-operatória nos idosos e que cerca de 40 dos idosos submetidos a cirurgia major podem estar em risco nutricional. Uma intervenção nutricional adequada reduz as complicações pós-operatórias (infeção, cicatrização, internamento hospitalar e custos). Estes autores recomendam a implementação de um rastreio nutricional de rotina pré-operatório, baseados nas evidências encontradas e, em contrapartida, no presente estudo constatou-se que o peso diminuiu à medida que a idade aumenta, sendo que a faixa etária 65-74 anos foi a que apresentou pesos mais elevados. Os idosos com 75 e mais anos tinham pesos inferiores. Realçamos, deste modo, que os dados obtidos nos indicaram que o apetite e a ingestão de alimentos diminuem com o envelhecimento, contribuindo, maioritariamente, para que o peso diminua à medida que a idade aumenta. A este - 128 - facto poderá estar associada a perda de massa músculo-esquelética, devido à redução da função muscular, cognitiva e supressão imunitária, o que contraria o senso comum, pois o baixo peso no idoso perioperatório torna-se um problema. Uma vez que a nossa amostra contemplava indivíduos com 65 e mais anos, houve dificuldade em avaliarmos o IMC dos idosos, visto estes, em algumas situações da aplicação dos inquéritos, não apresentarem condições para calcular o referido parâmetro. No entanto, e, com base na evidência de vários autores (Manzanares et. al., 2005; Menéndez, 2000; Scattolin et. al., 2005; Warterlow (1997), a desnutrição é um dos problemas que afetam a América Latina e cerca de 50% da população hospitalizada já é admitida com algum grau de desnutrição. Do mesmo modo, estudos demonstraram que a desnutrição hospitalar não é exclusiva dos países em desenvolvimento, encontrando-se, também, em países como os Estados Unidos, Suécia e Holanda, uma prevalência entre os 30 e os 50%. Salientamos, de novo, que os enfermeiros perioperatórios, na sua avaliação préoperatória, devem ter este aspeto sempre presente, ao efetuarem a apreciação inicial, também possível através da implementação do programa informático no bloco operatório, para adequarem as suas intervenções ao cliente, nomeadamente o cálculo do IMC, bem como toda a panóplia de questões decorrentes daquela apreciação incluída no programa. Acresce que este programa possibilitará uma intervenção multidisciplinar e diferenciada, o que reforça um estudo realizado na Dinamarca, por Gregersen (2012), cuja amostra era de 495 doentes, que pretendia avaliar a eficácia de uma intervenção multidisciplinar geriátrica, na evolução do doente idoso submetido a cirurgia ortopédica. Concluíram que a gestão dos doentes idosos na área de ortopedia, especialmente os que apresentam lesões da anca, por ortopedistas e profissionais geriatras, poderá estar associada à redução do tempo de internamento hospitalar, sem afetar negativamente os resultados no cliente. Na primeira e segunda fases, e no que concerne às especialidades cirúrgicas, as que apresentaram maior representatividade foram a cirurgia geral (34,3%; 29,1%), e a ortopedia (26,5%; 22,6%). Na globalidade, e com base nos dados obtidos, as cirurgias concretizadas foram do tipo major, em ambas as fases, com 70,0% e 78,7%, respetivamente. Estudos recentes, realizados por Leme, Sitta, Toledo & Henrique (2011), realçam que a cirurgia geral, em particular a ortopédica, torna-se cada vez mais frequente e complexa, perante o desenvolvimento de próteses, equipamentos e da tecnologia anestésica, bem como suportes perioperatórios, a que - 129 - se deve somar as mudanças etárias da população, transformando em rotina o que era exceção, até há poucos anos. Pelo facto da maioria da população ser do género feminino nas duas fases (57,8% e 63,0%, respetivamente), assim como a especialidade cirúrgica ortopédica ser uma das mais significativas no estudo, corrobora uma pesquisa realizada por Jeremy et al. (2014), na qual surgem as lesões do joelho e as artroplastias totais do joelho como as mais frequentes nas mulheres. Este estudo foi desenvolvido no departamento de Ortopedia, do Rhode Island Hospital com a Universidade de Medicina de Warren, EUA, sobre Redefining the Economics of Geriatric Orthopedics, no qual concluíram ainda que, embora esta população se torne um encargo elevado para o sistema de saúde, as evidências mostram que o tratamento destes doentes se torna rentável e lucrativo, dependendo dos cenários, particularmente lesões do joelho e/ou na situação de cirurgias da coluna. Estas ocorrem em sociedades mais envelhecidas mas ainda ativas. Esta afirmação está de acordo com a população em estudo, uma vez que, perante o nosso caso, a artroplastia total do joelho e a cirurgia à coluna surgem na faixa etária dos 65-74 anos. A assistência de enfermagem perioperatória exige do enfermeiro uma visão integral das necessidades humanas do cliente e de sua família. Para tanto, esse profissional necessita de conhecimentos científicos para desempenhar as suas atividades de forma ordenada e sistematizada, defendem Frias, Costa, & Sampaio (2010). Direcionando o exposto, e interligando ao programa de intervenção de atendimento ao idoso no bloco operatório, o enfermeiro perioperatório, ao programar a visita préoperatória, terá de ter logo em linha de conta a área de especialidade e o tipo de cirurgia (major, minor, intermédia) que se irá realizar, de forma a elaborar um plano de ação de visita fidedigno. Para tal devemos recorrer a instrumentos acessíveis e de fácil compreensão, que orientam o decurso do procedimento, como sejam a norma da visita pré-operatória (incluída no programa) e a avaliação inicial. O enfermeiro perioperatório, ao adotar estas ferramentas, efetua a observação do cliente, inicia o planeamento, prescreve intervenções e avalia situações que podem de certa forma influenciar o período intraoperatório, atendendo o utente idoso/família nas suas especificidades de saúde/doença. Estas intervenções conferem, efetivamente, maior segurança ao utente/família, asseguram a qualidade do atendimento e consequente redução de custos, já evidenciado anteriormente no estudo de Cerantola, Grass, Cristaudi, Demartines & Schäfer (2011). - 130 - Nas duas fases do estudo, o tipo de anestesia mais aplicado aos idosos perioperatórios foi a anestesia geral, quer na 1ª quer na 2ª fase (58,7%; 59,6%). Perante este cenário, torna-se importante selecionar o tipo de anestesia a aplicar ao idoso, de modo a evitar complicações pós-operatórias (comorbilidades, mortalidade, distúrbios cognitivos pós-operatórios), como é realçado por Sztark et al. (2013) que inferiram que a exposição do idoso à anestesia geral aumenta o risco de perturbações cognitivas em 35% dos idosos. Torna-se imperativo, segundo os autores mencionados, que haja uma observação pré-operatória destes clientes, de forma a avaliar as suas fragilidades e efetuar um planeamento adequado à cirurgia e contemplando uma avaliação precoce que está previsto no programa eletrónico, no ícone da observação pré-operatória, dado, no nosso estudo, termos um grande percentual de idosos submetidos a anestesia geral. Este trabalho deve ser efetuado pela equipa multidisciplinar, chegando a consensos relativamente aos procedimentos a adotar. Emerge, aqui, a importância do planeamento e acompanhamento pluridisciplinar dos idosos, de modo a haver consonância nas suas intervenções, garantindo cuidados seguros e de qualidade. No que concerne aos tempos operatórios, observou-se, nas duas fases, que o tempo de recobro (3 horas e 31 minutos; 3 horas e 10 minutos) é superior ao tempo de permanência do cliente na sala de operações (1 hora e 31 minutos; 1 hora e 30 minutos). Este facto poderá ser atribuído à idade dos indivíduos, ao tipo de cirurgia (major) efetuada e ao tipo de anestesia que, na sua maioria, foi geral, o que é enfatizado por Sousa & Akamine (2008), referindo que o tempo é tido como um indicador de qualidade relevante na assistência prestada aos clientes. Atendendo à caraterização da população em estudo e ao tempo elevado de recobro para estes idosos, cabe ao enfermeiro perioperatório atender o cliente de forma holística, efetuando diagnósticos, planeando intervenções, garantindo cuidados seguros e de qualidade, acedendo ao programa de atendimento, que contempla estas intervenções de forma célere. O estudo de Dodds, Foo, Singh & Waldmann (2013), sobre disfunção cognitiva, indica que a maioria dos doentes idosos desenvolvem delirium pós-operatório e a sua prevalência vai de 0 a 73%. Dependendo do tipo de cirurgia, este pode ocorrer dentro de horas, dias (até 7), podendo continuar até 6 meses após a alta hospitalar. Quando observado na sala de recuperação é um bom preditor de delirium pósoperatório na enfermaria. Para isso os enfermeiros perioperatórios têm de efetuar a - 131 - sua identificação precoce na sala de recuperação, por forma a acionar e otimizar um plano de ação pós-operatório ao cliente. A avaliação do estado funcional do idoso com recurso a instrumentos de avaliação validados (Índice de Barthel), possibilita identificar, objetivamente, as limitações/dificuldades para o autocuidado, aperfeiçoa o planeamento das intervenções de enfermagem e favorece o regresso mais célere do idoso ao seu contexto domiciliário. Alvarenga, Mendonça & Mancussi (2006) concluíram que a dimensão funcional foi a mais investigada, ressalvando que se torna necessário que os serviços de saúde incorporem o paradigma da avaliação funcional do idoso nos seus programas de intervenção. Nos nossos estudos as atividades analisadas na 1ª e 2ª fases, o idoso revelou-se independente (47% ; 46,2%), pertencendo à faixa etária 65-74 anos, representando a maior proporção da amostra. Os idosos com 75 e mais anos, apresentaram uma dependência funcional oposta, ou seja, dependência total (1ª fase 35,4%) (2ª fase 47,7%). Apesar de ser do senso comum que a dependência aumenta em simultâneo com a longevidade, São José & Wall (2006) referem que os idosos com elevada dependência requerem apoio extensivo e intensivo, sendo incapazes de desempenhar um conjunto de tarefas básicas e apresentam elevadas restrições ao nível da mobilidade, algumas delas possuindo outras incapacidades associadas, particularmente a diminuição de aptidões cognitivas. Por conseguinte, e com a introdução do Índice de Barthel no nosso programa informático, garantimos uma maior segurança para o cliente e interventores, permitindo ao enfermeiro conhecer o grau de independência/dependência, planear cuidados perioperatórios, prescrever intervenções, tornando o processo intraoperatório mais seguro e eficaz. A dor na população mais velha é uma experiência pessoal e subjetiva, que é descrita de acordo com várias componentes: sensorial (intensidade, localização e caráter), afetiva (perceção emocional) e funcional (comprometimento da habilidade funcional). Segundo a DGS (2005), a dor perioperatória é uma dor presente no doente cirúrgico em qualquer idade, em regime de internamento ou ambulatório, causada por doença preexistente decorrente da intervenção cirúrgica ou à associação de ambas, inserindo-se, neste contexto, no conceito de dor aguda. Por vezes, a sua avaliação no idoso pode ser difícil, uma vez que este poderá apresentar problemas de cognição e comunicação, ou barreiras linguísticas e culturais. Para tal a avaliação da dor perioperatória nos clientes idosos torna-se