Odontologia Equina e Técnicas de Exodontia

! ! ! Relatório Final de Estágio Mestrado Integrado em Medicina Veterinária! ! ! ! ! ODONTOLOGIA EQUINA E TÉCNICAS DE EXODONTIA Ana Clara Trindade Correia Orientador(es) Orientador: Dr. Tiago de Melo Silva Pereira Co-Orientador(es) Co-Orientador: Dr. Kerstin Feiger Porto 2014 ! ! ii! ! ! Relatório Final de Estágio Mestrado Integrado em Medicina Veterinária! ! ! ! ! ODONTOLOGIA EQUINA E TÉCNICAS DE EXODONTIA Ana Clara Trindade Correia Orientador(es) Orientador: Dr. Tiago de Melo Silva Pereira Co-Orientador(es) Co-Orientador: Dr. Kerstin Feiger Porto 2014 ! ! iii! ÍNDICE GERAL AGRADECIMENTOS …………………………………………………………………………iv RESUMO………………………………………………………………………………………...vi LISTA DE ABREVIATURAS………………………………………………………………....vii CASUÍSTICA E PROCEDIMENTOS……………………………………………………….viii I. INTRODUÇÃO……………………………………………………………………………......1 II. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA…………………………………………………………...….2 A. COMPOSIÇÃO E ANATOMIA DENTÁRIA…………………………………………2 B. CLASSIFICAÇÃO DOS DENTES NO CAVALO…………………………………….6 C. ANESTESIA SEAÇÃO E ANALGESIA……………………………………………….7 D. EXAME DIRIGIDO Á CAVIDADE ORAL……….…………………………………..8 E. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO COMPLEMENTARES………………………….10 F. SINAIS CLÍNICOS…………………………………………………………………….11 G. PATOLOGIAS DENTÁRIAS…………………………………………………………11 H. EXODONTIA…………………………………………………………………………...14 a. EXTRAÇÃO ORAL……………………………………………………………14 b. REPULSÃO……………………………………………………………………..17 c. BUCOTOMIA MINIMAMENTE INVASIVA……………………………….20 III. CASOS CLINICOS………………………………………………………………………...23 A. CASO CLÍNICO 1……………………………………………………………………...23 B. CASO CLÍNICO 2……………………………………………………………………...25 C. CASO CLÍNICO 3……………………………………………………………………...27 IV. DISCUSSÃO………………………………………………………………………………..28 V. CONCLUSÃO……………………………………………………………………………….30 VI. BIBLIOGRAFIA ...………………………………………………………………………...31 VII. ANEXOS A. ANEXOS CASO CLINICO 1…………………………………………………………..36 B. ANEXOS CASO CLINICO 2…………………………………………………………..37 C. ANEXOS CASO CLINICO 3…………………………………………………………..38 ! ! iv! AGRADECIMENTOS A realização deste trabalho e todo o meu percurso académico apenas foi possível graças ao apoio que recebi de familiares, amigos, colegas e professores. Por isso, quero salientar o meu eterno agradecimento: Ao meu orientador, Professor Tiago Pereira, por toda ajuda, simpatia e disponibilidade. Ao meu co-orientador, por me receber e orientar durante o estágio, e por me permitir experienciar e aprender Ao Hospital de equinos de Hannover, e todos os internos e médicos veterinários, por me proporcionado a melhor experiência que poderia ter tido em clinica de equinos. À Dr. Astrid Bienert-Zeit, por toda a dedicação e disponibilidade, e por todo o conhecimento que partilhou comigo. Aos internos Maria Mueller e Tobias, por me acolherem com tanta simpatia e pelas pausas divertidas depois de longos dias de trabalho. A todos os alunos de Mestrado e estagiários, com quem tive a oportunidade de conviver e trabalhar. Em especial, Katri kinnunen, Irene Pruszyńska e Christina Ueberchar, por tornarem os dias de trabalho mais divertidos. Aos professores do ICBAS por todo o conhecimento transmitido. Em especial ao Professor António Rocha, que foi o meu mentor durante os meus dois últimos anos de faculdade, e que despertou o meu interesse por Teriogenologia equina, onde tudo começou. Também quero agradecer á professora Graça Lopes e Tiago Guimarães, que me ajudaram na descoberta de “o que quero ser quando for grande”. Aos meus amigos e colegas, em particular Inês Palhinhas, Inês Pedrosa e Ana Pacheco, que sofreram e riram comigo ao longo de tardes excruciantes de estudo. À Jordana Lopes pelo apoio, boa disposição e pelos bons momentos passados em Vairão. Ao Bruno Miguel, por ter estado sempre presente, no melhor e no pior, e sem ele não seria quem sou hoje. À minha família, que me faz sentir tanta falta de casa. Aos meus avós por todos os anos da minha infância, que lembro saudosamente. Em especial ao meu avô, que dizia que “veterinário e pediatra são as profissões mais bonitas que podem existir”. À minha Tia Bela, que sempre foi um exemplo de luta e força, e que me fez querer lutar por ser melhor. ! ! v! Ao meu padrinho Isaac, que não está aqui para me ver formar, mas que tenho a certeza que teria muito orgulho em mim. Às minhas primas Joana Rita e Joana Filipa, que considero mais irmãs que primas. Obrigado por aturarem os meus amuos e por tornarem os almoços de família mais divertidos. Um especial Obrigado aos meus pais e ao meu irmão, sem os quais nada disto seria possível. Obrigado por toda a dedicação, amor, pelo apoio incondicional, e, acima de tudo, por acreditaram em mim!! A vocês dedico este trabalho. ! ! vi! RESUMO Esta dissertação surge na sequência do Estágio Curricular em Medicina Interna e Cirurgia de Equinos, no hospital de equinos da Universidade de Hannover, no âmbito do Mestrado Integrado em Medicina Veterinária. A temática abordada é odontologia e exodontia em equinos, pela elevada casuística que obtive durante o período de estágio (Dezembro a Abril). No decurso do estágio tive oportunidade de trabalhar em diferentes especialidades dentro da clinica de equinos, nomeadamente, cirurgia e odontologia equina, medicina interna e ortopedia. Sendo que dez semanas estive colocada em cirurgia, quatro semanas em medicina interna, duas semanas em ortopedia e duas semanas no serviço de urgência e turno da noite. Optei por escrever o relatório de estágio sobre odontologia equina por ter sido uma área que me despertou interesse, apesar de completamente desconhecida para mim. Durante o estágio pude acompanhar vários exames odontológicos, assim como respectivos tratamentos, especialmente odontoplastia e oxondotia, e monotorização de casos. Foi-me permitido auxiliar em várias procedimentos de exodontia, sendo que as técnicas de extração oral, repulsão e bucotomia minimamente invasiva foram as mais comummente utilizadas, e são descritas em detalhe neste relatório. Tive ainda oportunidade de acompanhar os médicos veterinários em palestras, realizadas pela Faculdade de Veterinária da Universidade de Hannover, e de assistir aulas teórico-prácticas, onde foram abordadas diferentes temáticas de clínica equina, realizadas no hospital de equinos da Universidade de Hannover. O estágio superou as minhas expectativas, não só pela elevada casuística em áreas do meu interesse, mas também pela excelente orientação feita pelos experientes médicos veterinários com quem tive a oportunidade de estagiar.!! Palavras-chave: odontologia, dentes, odontoplastia, exodontia, extração, repulsão, bucotomia, equino. ! ! vii! LISTA DE ABREVIATURAS • AAEP: American Association of Equine Practitioners • BID: duas vezes por dia • BMI: Bucotomia Minimamente Invasiva • Cl: cloro • cm: centímetro • G: gauge • i.v.: via de administração intravenosa • kg: quilograma • mg: miligrama • ml: mililitros • mm: milímetro • Na: sódio • p.o.: via de administração oral • PV: Peso Vivo • SID: uma vez por dia • USA: United States of America ! ! viii! Casuística e Procedimentos Hospital de Equinos de Hannover Sistema Digestivo 140 Cólica médica* 41 Cólica cirúrgica* 31 Patologia dentária e de estruturas orais 42 Obstruções esofágicas 1 Disfagia – hipomotilidade esofágica 1 Síndrome Úlcera Gástrica 10 Hipomotilidade gástrica e dudodeno proximal 1 Enterite infiltrativa 2 Perda de condição crónica 2 Lipidose hepática 5 Hemoperitoneu ididopático 1 Hérnia umbilical não encarcerada 1 Hérnia abdominal por ruptura traumática dos músculos rectos abdominais 1 Neoplasia intra-abdominal 1 * a diferenciação refere-se à abordagem terapêutica e não a uma caracterização clínica. Sistema Respiratório 15 Hemiplegia laríngea 2 Pneumonia 2 Pleuropneumonia 1 Pneumonia aspirativa 1 Doença pulmonar obstrutiva crónica 4 Hemorragia nasal idiopática 1 Neoplasia pulmonar 1 Micose das bolsas guturais 1 Timpanismo bolsas guturais 2 Sistema Oftalmológico 20 Uveite recorrente equina 11 Queratite 1 Úlceras corneais 3 Disquiase 1 Cataratas 1 Fistula orbital 1 Conjuntivite bilateral 2 Sistema Cardiovascular 18 Fibrilhação atrial 2 Pericardite idiopática 1 Contrações ventriculares prematuras 1 Ruptura de corda tendinosa da válvula tricúspide 1 Regurgitação aórtica 2 Regurgitação tricúspide 2 Regurgitação mitral 3 Flebite e peri-feblite 4 Tromboflebite 2 Sistema Músculo-esquelético 41 Abcesso sub-solar 5 Úlcera do casco 2 Doença da linha branca 1 Artrite/artrite séptica 3 Artrose 2 Osteocondrose/Osteocondrite Dissecante 8 Desmite do ligamento suspensor do boleto 1 Tendinite do TFDS/TFDP 2 Bursite calcânea 1 Laceração de tecidos moles 4 Fracturas 4 Laminite crónica 1 Exostoses dos II e IV metacarpianos/metatarsianos 1 ! ix! ! Síndrome do navicular 1 Esparvão ósseo 1 Miopatia atípica 1 Sarcosporidiose muscular 1 Fixação dorsal da patela 1 Sistema Génito-urinário 11 Neoplasia do pénis 1 Neoplasia do prepúcio 1 Neoplasia ovárica 1 Carcinoma mamário 1 Gestação de risco 2 Distócia 1 Prolapso peniano 1 Fistula uretero-vaginal 1 Fistula após orquiectomia 1 Síndrome urémico 1 Outros 7 Febre de origem desconhecida 2 Síndrome “Headshaking “ idiopático 3 Síndrome de Cushing 1 Dermatite alérgica 1 ! ! ! 57%! 17%! 8%! 7%! 6%! 5%! Divisão por Sistemas Sistema!Digestivo! Sistema!Musculo8esquelético! Sistema!oftalmológico! Sistema!Cardiovascular! Sistema!Respiratório! Sistema!Génito8urinário! Casuística do Hospital de equinos de Hannover (Dezembro a Abril) ! 6! ! (Dixon, 2011). Os ápices do segundo, terceiro e porção rostral do quarto pré-molar maxilar, estão inseridos na osso maxilar, a porção caudal do quarto pré-molar e todo o primeiro molar maxilar estão inseridos na seio maxilar rostral, enquanto que os ápices dos últimos dois molares ocupam o seio maxilar caudal, em animais jovens. Com o avançar da idade e erupção da coroa de reserva dos molares maxilares, e consequente retração do osso alveolar, os seios maxilares sofrem aumento de tamanho (Dixon, 2011). Nos equinos, a arcada maxilar é mais larga do que a arcada mandibular (anisognatia), o que resulta em desgaste desigual das superfícies de oclusão, uma vez que as faces de oclusão dos dentes das arcadas antagonistas não estão em completa oposição: apenas um terço da superfície de oclusão dos dentes maxilares contactam com metade da superfície de oclusão dos dentes mandibulares. O desgaste desigual é responsável pela angulação da superfície oclusal dos dentes pré-molares e molares. Anteriormente, acreditava-se que essa angulação seria aproximadamente 15 graus ao longo de toda a arcada, e em ambas as arcadas, o que foi recentemente provado estar errado (Dixon, 2013). Na mandíbula, o ângulo ao nível dos segundos pré-molares é de 15 graus e aumenta caudalmente, até 32 graus, ao nível dos últimos molares. Na maxila, o ângulo do dente mais rostral é aproximadamente 19 graus, diminuindo em sentido caudal até 9 graus, nos últimos molares (Dixon, 2013). Consequentemente, é errado tentar nivelar todos os dentes caudais mandibulares e maxilares, ou tentar atingir ângulo de 15º ao longo de toda a arcada (Dixon, 2013). Devido ao facto de durante o estágio curricular ter abordado, maioritariamente, problemas de incisivos, pré-molares e molares, optei por não fazer descrição anatómica detalhada dos caninos e “dentes de lobo” ou primeiros pré-molares. B. CLASSIFICAÇÃO DOS DENTES DE EQUINOS A necessidade de facilitar comunicação entre profissionais, e assim evitar erros em procedimentos odontológicos, exigiu a elaboração de uma nomenclatura dentária concisa. Actualmente existem dois tipos de nomenclatura em uso, o sistema descritivo anatómico e o sistema Triadan modificado. O sistema descritivo anatómico é um sistema complexo que usa combinação de letras e números para identificar cada um dos dentes, pelo que tem caído em desuso, para dar lugar ao sistema Triadan, que pela simplicidade se tem destacado. Este sistema usa nomenclatura numérica para identificar os quadrantes e respectivos dentes. Deste modo, os quadrantes da cavidade oral são numerados de 1 a 4, em animais adultos, e de 5 a 8, nos animais ! 7! ! com dentição decídua, no sentido dos ponteiros do relógio, começando no quadrante maxilar direito. Em cada quadrante os dentes são numerados desde o incisivo central (01) até ao último molar (11) (du Toit, 2006). A título de exemplo, o primeiro molar maxilar direito corresponde à designação 109. C. ANESTESIA, SEDAÇÃO E ANALGESIA Grande parte do exame oral requer manipulação da cabeça e em especial da cavidade oral, o que pode resultar em comportamento agressivo por parte do animal e sério perigo para o Médico Veterinário. Por esta razão, os métodos de contenção físicos e químicos são, geralmente, necessários (Tremaine, 2007). Tradicionalmente, o exame oral é realizado com o animal sedado e raramente se usa anestesia geral para procedimentos simples, uma vez que esta acarreta riscos elevados, custos adicionais e torna os procedimentos mais demorados. A sedação, por si só, pode não ser suficiente porque nem sempre oferece o grau de analgesia desejado, sendo aconselhável o uso de anestesia local e regional com lidocaína ou mepivacaína a 2% (Doherty, 2011). A combinação de sedativos mais usada é a combinação de um alfa-2 agonista (xilazina, romifidina, detomidina ou medetomidina) com um opíoide (butorfanol ou morfina). Em determinados casos pode ser útil o uso de benzodiazepinas para aumentar o relaxamento muscular, sendo o diazepam o fármaco de eleição. Tremaine (2007) propôs que as anestesias regionais com maior utilidade em odontologia são: bloqueio do nervo alveolar inferior, bloqueio do nervo infra-orbital, bloqueio do nervo mandibular e o bloqueio do nervo mentoniano. Contudo, os mais usados são o bloqueio alveolar inferior e o bloqueio mandibular, pelo facto da extração dos dentes pré-molares e molares ser mais frequente. Para extração de dentes incisivos estão indicados o bloqueios infra-orbital e o bloqueio mentoniano (que não são descritos neste relatório). Bloqueio do nervo alveolar inferior: O ramo maxilar do nervo trigémio entra no canal infra-orbital, via foramen maxilar, na face lateral da fossa pterigopalatina. Dentro do canal ramifica-se para inervar a mucosa dos seios maxilares e os dentes pré-molares e molares maxilares, antes de emergir do forame infra-orbital como nervo infra-orbital. O nervo pode ser infiltrado usando três técnicas: caudo-lateral, dorsal ou lateral. A técnica caudo-lateral é a mais usada, podendo ser realizada com uma agulha espinhal de 18-19 gauges, e 7-10 cm de comprimento. A agulha é inserida ventralmente à porção zigomática do arco zigomático, com ângulo de 60 graus em relação à pele, e direccionada em sentido rostral e ventral, até atingir face caudal do osso maxilar. Quando atinge o osso maxilar, a agulha é ligeiramente retraída e são ! 8! ! depositados 10 ml de anestésico local. Neste bloqueio deve-se ter em atenção que o nervo maxilar é acompanhado pela artéria etmoidal e palatina neste local, logo a punção inadvertida de uma destas artérias resultará na formação de um hematoma e edema caudal à orbita, no espaço retrobulbar (Treamaine, 2007). O uso de volumes excessivos de anestésico pode também resultar em efeitos indesejados, como síndrome de Horner e exoftalmia, secundária à parálise de músculos oculares e edema dos tecidos retrobulbares (Tremaine, 2007). Bloqueio do Nervo alveolar inferior: O ramo mandibular do nervo trigémio entra na mandíbula (via foramen mandibular), passando a ser designado de nervo alveolar inferior. No canal mandibular, o nervo ramifica-se para inervar os dentes mandibulares caudais, antes de emergir no foramen mentoniano como nervo mentoniano, que inerva a mandibula rostral e respectivos incisivos (Tremaine, 2007). O foramen mandibular localiza-se na face medial da mandíbula, aproximadamente 1 cm caudal à margem rostral do ramo mandibular vertical, e cerca de 12-14 cm dorsal à margem ventral do ramo horizontal da mandíbula. A técnica consiste na inserção de uma agulha espinhal (20-22 gauges e 15.2 a 20.3 cm de comprimento), em direcção dorsal, ao nível do bordo ventral do ramo horizontal, imediatamente rostral ao ângulo mandibular. À medida que avança a agulha, deve procurar mantê-la o mais próximo possível da face medial do ramo vertical da mandíbula, sob o músculo pterigoideu medial, até atingir o bordo dorsal do forame mandibular. Aì são depositados 15 a 20 ml de anestésico local (Tremaine, 2007). D. EXAME DIRIGIDO À CAVIDADE ORAL Desordens da cavidade oral e dentes são relativamente comuns em cavalos e podem ter consequências desastrosas se não diagnosticados e tratados precocemente. O maior desafio é o facto de que a maioria das patologias de dentes e tecidos associados, geralmente, só produzem sinais clínicos evidentes quando a doença já é avançada. Portanto, o exame oral deveria fazer parte de exame físico completo, o que muitas vezes é negligenciado (Easley, 2011). A frequência do exame oral, em cavalos jovens (menos de 5 anos) saudáveis deve ser a cada 6 meses, devido às alterações drásticas da dentição. Cavalos com boca feita (com mais de 5 anos), e sem patologias conhecidas, apenas necessitam de exame oral de rotina a cada 12 meses (Gieche, 2013). Qualquer cavalo que apresente sinais clínicos, possivelmente associados a patologia da cavidade oral ou dentes, deve ser sujeito a exame oral o mais depressa possível. O exame intra-oral deve ser precedido de anamnese detalhada, exame estado geral e inspecção externa. Toda a história clinica, sinais e achados clínicos, assim como resultados de ! 9! ! exames complementares, deve ser registada e mantida numa base de dados, juntamente com os dados do paciente. Inspecção externa consiste no exame visual e palpação dos tecidos de suporte dos dentes e das estruturas envolvidas na mastigação. Este exame deve ser realizado com o animal não sedado, para obter resultados mais fiáveis, relativos à dor, função e simetria. Adicionalmente, a facilidade com que esta parte do exame é feita indica o nível de sedação que o animal requer para posterior exame intra-oral (Tremaine et al. 2012; Gieche, 2013). Na inspecção visual deve-se ter em atenção à simetria e conformação da cabeça, das arcadas dentárias e articulações temporo-mandibulares. As aberturas nasais são avaliadas quanto à presença de corrimento nasal e odor. O mau odor com origem nas narinas ou cavidade oral (halitose) pode ter origem em patologia dentária ou de outras estruturas orais (Klugh, 2010). Na inspecção por palpação, deve palpar os tecidos moles da região dos pré-molares e molares, as articulações temporo-mandibulares, os gânglios da cabeça (com especial atenção aos mandibulares), as glândulas salivares e os músculos masséter e temporal. Os lábios devem ser também afastados para inspecção dos incisivos, quanto à forma e oclusão, antes de passar para exame intra-oral (Easley, 2011). Ainda durante o exame extra-oral deve-se avaliar a mobilidade da cabeça, excursão lateral e os movimentos rostro-caudais da mandibula. A excursão lateral da mandíbula é o movimento lateral da mandíbula, para esquerda e direita, até que as superfícies oclusais dos dentes molares e pré-molares entrem em contacto, antes da separação dos incisivos. Este teste é realizado manualmente pelo Médico Veterinário. A técnica consiste na fixação da maxila, com uma das mãos no chanfro do cavalo, e a outra mão força o movimento lateral da mandíbula. A distância que a mandíbula viaja até oclusão molares corresponde à distância entre o bordos distais dos cantos superiores e inferiores (Gieche, 2013). Depois do contacto entre as mesas dentárias ocorrer, as arcadas incisivas separam-se, mas ainda é possível deslocar a mandíbula lateralmente. O movimento lateral adicional é designado excursão lateral máxima da mandíbula, o que está relacionado com angulação das superfícies oclusais dos dentes pré-molares e molares (Gieche, 2013; Easley, 2011). Inspecção interna com abre-bocas bilateral permite avaliar, com segurança, as estruturas intra-orais e os dentes. O uso de fonte de luz e espelho dentário (5 cm diâmetro e angulação de 35-40 graus), ou endoscópio, é essencial para conseguir uma boa visualização das estruturas mais caudais. Depois de colocado o espéculo e antes de o abrir totalmente, é boa prática lavar bem a boca com ajuda de uma seringa ou mangueira, e remover todos os detritos ! 10! ! aprisionados entre os dentes, com ajuda de uma sonda dentária e de um espelho odontológico (Easley, 2011). O uso de suporte para cabeça ou um sistema de elevação da cabeça são úteis para manter a cabeça de animais sedados a um nível que permite boa inspecção da cavidade oral. O conforto do operador é um factor importante. Após colocação e abertura do espéculo, todas as superfícies dos dentes caudais, mucosa vestibular, gengiva, palato e língua devem ser inspeccionados visualmente e por palpação. O exame intra-oral deve permitir, segundo San Román & Manso (2002): 1 palpação e observação do dente de lobo quanto à forma, tamanho, localização, sensibilidade e mobilidade; 2 avaliação dos pré-molares e molares quanto ao número, forma, simetria e alterações; 3 observação da mucosa oral e identificação de possíveis feridas e cicatrizes; 4 observação da gengiva e identificação de lesões periodontais; 5 avaliação dos lábios e comissuras labiais; 6 inspecção do palato mole e duro quanto à presença de inflamação, espessamentos, feridas e cicatrizes; 7 inspecção táctil e visual da língua quanto à função, forma, tamanho e presença de lesões. E. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO COMPLEMENTARES Em certos casos, para chegar a um diagnóstico final, é necessário recorrer a métodos complementares de diagnóstico, tais como: radiografias simples e contrastadas, ultrassonografia, tomografia computorizada axial, ressonância magnética, cintigrafia, endoscopia oral e/ou nasal e/ou sinoscopia, e biopsia para histopatologia e/ou cultura. A endoscopia oral tem vindo a ganhar grande importância em odontologia, nos últimos anos, sendo que a grande limitante da técnica é o custo do material. O uso do endoscópio permite a visualização directa de estruturas intra-orais, incluindo todas as superfícies dos dentes mais caudais e margens gengivais, mesmos nos locais de mais difícil acesso. Deste modo, a endoscopia facilita o diagnóstico de muitas condições que até então eram relativamente difíceis de diagnosticar, apenas com exame oral convencional (Simhofer, AAEP, 2013). Adicionalmente, esta técnica permite registo em vídeo e fotografia de todos os achados. A endoscopia oral pode ser realizada com recurso a um endoscópio flexível, no entanto os endoscópios rígidos são os mais indicados, por serem mais resistentes a danos provocados pelos dentes do cavalo (Easley, 2011). O endoscópio rígido de 40-70 cm comprimento, com uma angulação óptica de 50-90 graus é o mais usado em equinos (Simhofer, 2013). A radiografia simples é o método de imagiologia de eleição, enquanto a fluoroscopia ou a radiografia de contraste são geralmente usadas quando existem fistulas, para perceber a relação destas com os dentes e seios. A ! 11! ! Tomografia Computorizada Axial (TAC) tem também tido importância crescente no diagnóstico de doença odontológica equina e patologias dos seios nasais (Selberg & Easley 2013). Não deve ser usada como substituto dos exames radiográficos, embora seja um método de diagnóstico complementar a ter em consideração antes de um procedimento cirúrgico, como a repulsão (Selberg & Easley, 2013; Barakzai, 2011). Os estudos imagiologicos 3D têm revolucionado o diagnóstico de patologias dentárias e seios para-nasais, sendo em muitos casos essenciais para o diagnóstico. A grande desvantagem deste tipo de estudos é a necessidade de anestesia geral, o que eleva os custos e riscos dos procedimentos. No entanto, apesar de serem mais caros relativamente a outros métodos de diagnóstico, os custos resultantes do diagnóstico e tratamento errados podem ser bem mais elevados (Selberg & Easley, 2013). F. SINAIS CLÍNICOS Os sinais clínicos de patologia dentária são vários e muitas vezes são não específicos. Algumas das queixas mais frequentemente relatadas pelos proprietários de animais com patologia de dentes e/ou cavidade oral são: perca de peso; “headshaking”; halitose; sialorreia; anorexia parcial; movimentos de mastigação lentos ou alterados; acumulação de alimento na cavidade oral; alimento mal digerido nas fezes; descarga nasal geralmente unilateral; cólica; deformação da mandíbula e/ou maxila; relutância ao toque em determinados locais, na mandíbula e/ou maxila (focos de dor). Aquando da avaliação dos sinais clínicos, e associação com os achados do exame oral, deve-se ter em atenção que muitos dos sinais descritos têm como diagnóstico diferencial muitas patologias sistémicas, pelo que exame físico geral e uso de vários métodos de diagnóstico são necessários para chegar a um diagnóstico final preciso (Tremaine et al. 2012). G. PATOLOGIAS DENTÁRIAS Dentro das patologias dentárias podemos considerar anomalias craniofaciais congénitas, anomalias de desenvolvimento e anomalias adquiridas, sendo que muitas vezes estas estão correlacionadas. As anomalias adquiridas são o tipo de patologias mais frequentes na prática odontológica e que têm quase sempre como indicação a exodontia. Segundo Casey, a prevalência de patologia oral nos equinos varia de 36% a 85%. Sendo que um estudo baseado na necropsia de 355 crânios obteve os seguintes resultados (prevalências): 37%, 31%, 17% e 13% para doença periodontal, cáries, anomalias de desgaste e de má-erupção, respectivamente. A prevalência de doença peri-apical é significativamente menor do que qualquer uma das outras ! 12! ! patologias dentárias. No entanto, é a causa mais frequente de referência de casos a especialistas de odontologia, para inspecção dentária e tratamento (Casey, 2013). As anomalias associadas ao desgaste da superfície de oclusão incluem pontas de esmalte e sobre-crescimentos, além de alterações da conformação da arcadas, sendo que conformação em onda, em degrau, ausência da irregularidade da superfície oclusal (“smooth mouth”) e angulação da superfície de oclusão superior a 45 graus (“shear mouth”) são as conformações anormais mais frequentemente identificadas. O tratamento deste tipo de anomalias consiste no nivelamento dentário e exames orais frequentes (cada 4 a 6 meses) quando a resolução não é possível numa só sessão. As Cáries são, segundo Casey (2013), a segunda patologia dentária mais prevalente. A doença caracteriza-se pela descalcificação da porção inorgânica dos tecidos dentários por ácidos, libertados durante a fermentação bacteriana de carbohidratos, e subsequente destruição da matriz orgânica. Qualquer um dos três tecidos dentários pode ser afectado, no entanto, as cáries do cemento são as mais prevalentes nos cavalos domésticos e os dentes mais severamente e frequentemente afectados são os primeiros molares maxilares (tríades 109 e 209) (Casey, 2013). A extensão de cáries para a polpa dentária pode resultar em infecções apicais, e consequentemente abcessos apicais, fístulas oro-maxilares e sinusite (Johnson, AAEP, 2006). As infecções apicais são a indicação mais frequente para exodontia no cavalo, sendo bastante prevalentes nos pré-molares e molares. A infecção apical é o termo mais correcto para descrever as infecção das raízes dentárias, uma vez que, muitas vezes, tais infecções ocorrem em animais jovens antes mesmo de haver desenvolvimento completo das raízes (Dixon, 2011). Quando os dentes afectados são as tríades 106/206 a 108/208 o desenvolvimento de fístulas orocutâneas e tumefações maxilares são os sinais mais comummente descritos. Por outro lado, as infecções apicais das tríades 108/208 a 111/211 resultam frequentemente em sinusite maxilar e descargas nasais purulentas. No caso dos dentes mandibulares caudais em cavalos jovens, o desenvolvimento de fístulas cutâneas e tumefacções são os achados mais comuns. Em cavalos idosos é mais frequente o desenvolvimento de fístulas periodontais que drenam para a cavidade oral, e nestes casos o único sinal clínico poderá ser a halitose (Dixon, 2011). A via de infecção mais comum do ápice de dentes molares maxilares é a extensão de cáries cementais infundibulares, que são mais prevalentes nesses mesmos dentes (Dixon et al. 2000b; Dixon & Dacre, 2005). No entanto, a principal causa ou via de infecção peri-apical para os dentes em geral é a hematogénea, tal como descrito para os humanos (Dacre, 2008). As vias de infecção possíveis para os dentes maxilares e mandibulares estão representadas na figura II. ! 13! ! Fígura II: A – representação das vias de infecção possíveis nos dentes pré-molares e molares maxilares. B – representação das vias de infecção possíveis nos dentes pré-molares e molares mandibulares. Imagem adaptada de Dacre et al. The Veterinary Journal 178 (2008) pp 352–363 As fracturas dentárias são igualmente comuns, e, geralmente, surgem associadas a infecções peri-apicais, doença periodontal e/ou cáries infundibulares ou pulpares. As fracturas mais comuns nos dentes pré-molares e molares são as fracturas idiopáticas, sendo que a sua prevalência varia de 0.7 a 5.9 % segundo Casey (2013). Um estudo patológico de 35 fracturas idiopáticas realizado por Dacre et al. (2007) demonstrou que existem alguns padrões de fracturas, sendo que o padrão de fractura lateral envolvendo as duas cavidades pulpares bucais em dentes maxilares caudais é o padrão mais frequente. O motivo porque os dentes maxilares são mais afectados que os mandibulares, ainda não está esclarecido (Casey et al. 2013; Dacre et al. 2007). O segundo padrão de fractura mais frequentemente é a fractura sagital que envolve as duas cavidades infundibulares, nos dentes maxilares. Este tipo de fractura é de mais fácil compreensão, uma vez que hipoplasia cemental (defeito fisiológico na deposição de cemento infundibular) é uma condição comum dos dentes maxilares. Essa variação anatómica predispõe ao desenvolvimento de cáries infundibulares e destruição dos tecidos dentários, enfraquecendo o dente e predispondo-o a fracturas patológicas (Dacre et al. 2007). A abordagem terapêutica perante uma fractura traumática ou idiopática é a remoção do fragmento fracturado deslocado ou de todo o dente – nos casos em que o dente não esteja fixo ou existam outras complicações associadas. A redução de dentes opostos para evitar sobrecrescimentos e anomalias de oclusão é aconselhada, assim como exame oral de rotina (cada 4-6 meses) (Dixon, 2006). A! B! ! 14! ! A doença periodontal descreve uma condição inflamatória crónica progressiva das estruturas periodontais, podendo resultar em destruição do ligamento periodontal, lise do osso alveolar e perda do dente se não tratada atempadamente. É uma patologia frequentemente descrita em cavalos com mais de 15 anos e associada quase sempre a anomalias de má-oclusão e diastemas patológicos ou fechados (Casey, 2013; Galloway, 2013). Diastemas patológicos, ou diastemas em “válvula”, são espaços interdentais anormalmente largos, geralmente secundários a anomalias de oclusão ou por perca de um ou mais dentes. A conformação em válvula desses espaços resulta no aprisionamento de alimento, o que predispõe para desenvolvimento de gengivite e doença periodontal (Dixon, 2008). O tratamento base para todos os graus de doença periodontal é reposição do equilíbrio oclusal e tratamento de diastemas (Klugh, 2008). H. EXODONTIA A tendência actual da odontologia é tornar-se cada vez mais uma medicina preventiva e menos correctiva. Contudo, na prática existe ainda um elevado grau de negligência inconsciente por parte dos proprietários e habitualmente o Médico Veterinário depara-se com alterações dentárias severas que comprometem o bem-estar animal e performance desportiva, sendo a extração do dente problemático a única alternativa. As técnicas cirúrgicas de exodontia tem evoluído muito desde o século XIX, sendo que tais alterações reflectem mais os avanços em anestesiologia e analgesia do que o desenvolvimento de novas técnicas cirúrgicas (Tremaine, 2008). Na literatura encontram-se varias técnicas descritas, sendo a extração oral, repulsão, e bucotomia minimamente invasiva, as mais usadas. Qualquer uma das técnicas de extração dentária exige a separação do dente das suas estruturas de suporte, nomeadamente do osso alveolar, o que requer a disrupção do ligamento periodontal. A ruptura deste ligamento sem causar dano ao osso alveolar ou à vasculatura inerente do LPD, é um dos desafios da exodontia. A extração do dente sem causar dano alveolar tem maior sucesso na extração per os, ao longo do eixo normal de erupção do dente (Dixon et al. 2005; Tremaine et al. 2011). Contudo, seja qual for a técnica existem sempre vantagens e desvantagens associadas (Tremaine, 2008). a) EXTRAÇÃO ORAL A extração per os, além de ser uma das técnicas de exodontia mais segura, é também uma das que envolve menores recursos financeiros e técnicos. A técnica usada actualmente para extração oral de um dente caudal é a mesma que foi descrita por O’Connor (1942) e por Guard ! 15! ! (1951), excepto que hoje em dia se usam alfa agonistas que tornam a contenção do cavalo mais segura e estável, facilitando o procedimento. Apesar de popular, a extração per os não é uma técnica fácil, pois os dentes molares são grandes principalmente em animais jovens, e estão intimamente fixos ao alvéolo. No início do século XX, a extração oral só era descrita em dentes lesionados ou animais mais velhos, cuja coroa de reserva curta e ligamento periodontal frágil facilitavam muito a extração (Tremaine 2004; Tremaine 2011). A técnica de extração per os com anestesia geral ou sedação é a mesma e consiste na remoção oral de um dente problemático usando fórceps extractores após disrupção do periodonto, através da elevação da gengiva bucal e palatinal/lingual e colocação de fórceps separadores nos espaços inter-proximais. Assim, o processo inicia-se com a elevação da gengiva com recurso a uma sonda odontológica de ângulo recto e extremidade achatada laterolateralmente, ou de um elevador periodontal pequeno. Este passo é fundamental para separar a gengiva do dente, o que permite o posicionamento correcto do fórceps na base da coroa clínica e reduz o desconforto sentido pelo animal durante a extração (Klugh, 2010; Tremaine, 2013). De seguida, usa-se um conjunto de fórceps separadores para destruir o ligamento periodontal, excepto entre o segundo e terceiro pré-molares e segundo e terceiro molares, pois o risco de destabilização periodontal e despreendimento iatrogénico dos dentes das extremidades é elevado. Os fórceps separadores devem ser mantidos em posição durante aproximadamente cinco minutos (Tremaine, 2011). O uso excessivo dos fórceps pode provocar fractura iatrogénica do dente a extrair, ou de dentes adjacentes, ou de destabilizar o periodonto dos dentes adjacentes saudáveis (Tremaine, 2013). Após este procedimento é altura de colocar fórceps extractores, que podem ter duas, três ou quatro garras. A escolha do fórceps a usar depende do dente estar ou não fracturado, do seu tamanho e forma, assim como a sua posição na cavidade oral. Para remoção de um molar com fractura sagital da coroa clínica deve-se usar fórceps de três ou quatro garras e tentar extrair todo o dente de uma só vez. Se um dos fragmentos estiver demasiado solto ou estiver ausente, restando apenas um fragmento da coroa clinica, os fórceps com duas garras, ou outro tipo de fórceps, como fórceps “box-jaw”, são mais apropriados para remover o fragmento (Klugh, 2010). Uma vez posicionado os fórceps deve-se fazer a inspecção visual para garantir que estão em correcta posição, ou seja, colocado apenas sobre o dente alvo e não sobre um dos dentes adjacentes (Tremaine, 2004). Para fixar bem o instrumento podem-se usar bandas elásticas ou um mecanismo de bloqueio específico que mantêm os cabos do fórceps próximos, fechando as garras contra o dente. Assim que os fórceps estejam firmemente seguros iniciam-se os ! 22! ! via oral, usando uma broca de 90 graus, ou o mais comum, através de um portal de bucotomia, usando uma broca longa com uma bainha de proteção (Stoll, 2011). A posição da broca no dente deve ser assegurada através do uso de endoscopia oral e radiografias (Stoll, 2011; Simhofer, 2013). O orifício criado no dente tem uma direcção oblíqua devido à posição igualmente inclinada da broca através do portal de bucotomia, o que significa que tem uma direcção palatinal ou lingual, pelo que se deve começar o orifício pelo aspecto bucal da superfície oclusal para não arriscar a perfuração de estruturas além do dente alvo (Stoll, 2011; Simhofer, 2013). A profundidade desejada depende da altura da coroa de reserva mas deve ser pensada e medida antes de iniciar o procedimento. Devendo depois ser marcada no “pin” usado para criar o orifício, pois deste modo o operador sabe quando deve parar. Uma vez criado o orifício, este é lavado com água, via oral ou via portal de bucotomia, e com uma rosca – de diâmetro igual ao “pin steinmann” – são criadas estriações no orifício para fixação do “pin”. De seguida, um “pin” de extração com cabeça em forma de rosca, e um “stopper” na extremidade oposta, é introduzido via portal de bucotomia no orifício criado na mesma direcção das estrias. Uma vez confirmada a posição correcta do “pin” no dente é acoplado um martelo odontológico, sendo este impulsionado em direcção ao “stopper” com movimentos fortes mas controlados. É aconselhado o uso de endoscopia oral durante o procedimento para garantir que o “pin” se mantem em posição após cada impulso do martelo (Stoll, 2011). Assim que o dente for extraído é desacoplado do “pin” dentro da cavidade oral e inspecionado para avaliar sua integridade. O alvéolo é igualmente inspeccionado por palpação digital e endoscopia para garantir que não existe nenhum fragmento dentário ou de osso alveolar. Caso exista, pode-se proceder à remoção de tais fragmentos residuais com um elevador ou cureta, via portal de bucotomia. Devem ser realizadas radiografias pós-extração caso exista dúvida quanto à presença de fragmentos no alvéolo (Stoll, 2011; Simhofer, 2013). O alvéolo é curetado e lavado, sendo posteriormente encerrado com um implante de silicone ou uma gaze, embebida em povidona iodada ou creme à base de mel cristalizado (“mielosan”) (Stoll, 2011). A pele é encerrada com duas ou três suturas simples ou mais frequentemente com agrafos. Se a abordagem incluir secção do músculo masséter é recomendável a sutura adicional da mucosa oral (Stoll, 2011). Para prevenção de infecção e deiscência da sutura pós-operatória deve se manter a antibioterapia de largo espectro por cinco dias e a administração de um antiinflamatório não esteróide durante três dias pós-cirurgia, para analgesia. O local de bucotomia é inspeccionado diariamente, para procurar sinais de inflamação, edema ou enfisema (neste caso pode ser aconselhado colocar um penso de cabeça para compressão). A remoção da ! 23! ! sutura/agrafos é realizada 10 a 14 dias após a cirurgia (Stoll, 2011; Stoll, 2011). Os cuidados com alvéolo e implante, assim como os de maneio, são os mesmos que foram descritos para as outras técnicas de exodontia. As complicações associadas à BMI são significativamente menores relativamente à bucotomia lateral e repulsão. Contudo, existe sempre o risco de lesão inadvertida dos ramos do nervo facial, artéria facial ou canal parotídeo (Dixon, 2009). No entanto, se conhecida bem a anatomia da região, e se forem tomados todos os cuidados para evitar a interferência com estas estruturas, raramente existem complicações. III. CASOS CLÍNICOS A. Caso clinico 1 Caracterização paciente: cavalo castrado, 7 anos de idade, raça hanoveriana História pregressa: o animal foi admitido no dia 7 de janeiro do ano corrente, sendo o motivo de consulta: sinais de “headshaking” persistentes desde Julho de 2013. O último exame dirigido à cavidade oral foi realizado em Setembro de 2013, sendo que as imagens radiográficas realizadas foram cedidas ao hospital para comparação. Não se conhecem mais dados sobre a história médica do paciente. Descrição do caso clínico: Após o exame físico detalhado e inspecção externa da cabeça procedeu-se à sedação do animal com detomidina (0,02 mg/kg) e butorfanol (0,05 mg/kg), ambos i.v. Na inspecção interna da cavidade oral constatou-se que o animal apresentava um padrão de desgaste anormal das superfícies oclusais, sendo que os seus pré-molares e molares, vistos de perfil, apresentavam conformação em onda. Ou seja, na arcada inferior havia uma elevação ao nível do quarto pré-molar e primeiro molar, sendo que os dentes contra-laterais da arcada superior apresentavam uma ondulação inversa. Adicionalmente, identificaram-se pontas de esmalte na face bucal de todos os pré-molares e molares maxilares, e na face lingual de todos os mandibulares, assim como ganchos nos últimos molares mandibulares e primeiros prémolares maxilares. De acordo com estes achados foi aconselhado o nivelamento dentário para correcção das anomalias de desgaste, o que foi realizado no mesmo dia. Na continuação da inspecção interna, com auxilio de espelho e sonda dentária, foram detectadas outras alterações em todos os molares 109, 209, 309 e 409. Todos os molares apresentavam algum grau de alteração estrutural e de cor. Verificou-se ainda que o molar 109 não apresentava a típica mancha escura, correspondente à dentina secundária, nas cavidades pulpares 2 a 5, mas sim uma cor mais clara. Quando se testou essas cavidades com auxilio da sonda odontológica verificou-se que ! 24! ! podia ser facilmente introduzida alguns mm na cavidade pulpar, através da superfície oclusal, ou seja, havia exposição pulpar (imagem I – em anexo). Verificaram-se as mesmas alterações nas polpas 3 e 4 do dente 309, e na polpa 2 do dente 409. Ao nível da triadan 209, o infundíbulo rostral apresentava também alterações de cor, que sugerem deposição de dentina reparativa ou terciária. Após a inspecção interna da cavidade oral, realizou-se uma sequência de radiografias. As imagens radiográficas demonstraram não haver alteração ao nível dos seios para-nasais. No entanto, identificaram-se alterações apicais das tríades 09 de ambas arcadas maxilares, sendo que a tríade 109 estava mais severamente afectada (fígura III – em anexo). Tendo em conta as radiografias pré-existentes, chegou-se à decisão de extração per os do primeiro molar maxilar direito (109). No dia de extração, o animal recebeu uma dose de meloxican (0,06 mg/kg PV) e de trimetoprim-sulfadiazina (30 mg/kg PV) e foi sedado com detomidina (0,02 mg/kg PV) e butorfanol (0,05 mg/kg PV) (todos os fármacos foram administrados via i.v.). A sedação foi mantida com uma infusão continua de NaCl suplementada com romifidina (0,05 mg/kg PV) e butorfanol (0,03 mg/kg). Após a realização da anestesia regional (bloqueio do nervo alveolar inferior) e anestesia local com mepivacaina a 2%, iniciou-se a técnica de extração oral. Apesar do dente apresentar grande mobilidade, quando se tentou a extração com o fórceps o dente fracturou a nível bucal, restando uma quantidade insuficiente de coroa clínica para colocação do fórceps de extração. Por este motivo, foi decidido alterar a abordagem de exodontia, e preparouse o animal para uma bucotomia minimamente invasiva, com parafuso. Para melhor acomodar o parafuso na coroa dentária, a porção oclusal foi seccionada transversalmente com um cinzel e só depois foi criado um orifício para acomodar o parafuso. Posteriormente, com auxilio de um martelo de bucotomia, extraiu-se o parafuso e o dente na totalidade (fígura IV – em anexo). Após a extração, o alvéolo foi inspeccionado digitalmente, curetado e lavado, antes de ser preenchido com uma bola de gaze embebida em mielosan (creme cicatrizante à base de mel). A incisão de bucotomia foi limpa e encerrada com 3 agrafos, e pulverizada com spray de Alumínio (“Aluspray®”). Como medicação pós-extração foi administrado meloxicam (0,6 mg/kg, SID) durante 3 dias e trimetoprim-sulfadiazina (30 mg/kg, BID) durante 5 dias, ambos p.o. Dois dias após a extração, foi realizada uma nova inspecção da cavidade alveolar e colocada uma nova gaze, antes de conceder a alta hospitalar. Seis semanas após extração o animal voltou para reavaliação. O alvéolo vazio correspondente ao dente extraído apresentava-se completamente cicatrizado, enquanto que as restantes lesões dentárias não evoluíram. O animal continuava com sintomatologia de “headshaking”, embora significativamente menos evidente. ! 25! ! B. Caso clinico 2 Caracterização paciente: cavalo macho castrado, 7 anos de idade, raça hanoveriana. História pregressa: Em Setembro 2013 foi admitido pela primeira vez na clínica “Koenigslutter” devido a uma secreção nasal purulenta, unilateral direita, com 2-3 meses de duração. Nessa altura foi diagnosticado uma fístula oro-maxilar associada a um dos dentes molares que foi prontamente extraído. Os seios nunca foram submetidos a lavagem. Quando se apresentou, a 11 de Outubro de 2013, no hospital equino de Hannover, o dente 108 estava em falta e apresentava uma secreção nasal unilateral direita persistente. À percussão detectou-se um som maciço e o estudo radiográfico confirmou a sinusite do seio maxilar rostral e caudal, mas não se encontrou nenhuma evidência de fístula oro-maxilar, quer a nível radiográfico quer por endoscopia. Confirmou-se que de facto o dente 108 foi totalmente extraído, uma vez que não se reconhecem fragmentos dentários no alvéolo vazio. O animal foi, portanto, medicado com antibiótico de largo espectro (trimetoprim-sulfadiazina) sem melhorias significativas. Duas semanas após admissão no hospital, realizou-se a trepanação do seio maxilar rostral para curetagem e lavagem. Após lavagem dos seios, manteve-se durante 7 dias o sistema de “flushing”, suturado à pele do animal, através do qual foram realizadas 2 lavagens diárias com água morna e instilação de 100 ml de NaCl com acetilcisteina, após cada lavagem. A secreção nasal e tumefação maxilar direita diminuíram alguns dias após o início do tratamento. Por este motivo, o animal teve alta hospitalar dois dias depois da remoção do sistema de lavagem e a administração de trimetoprim-sulfadiazina (30 mg/kg, BID) e acetilcisteina (10 mg/kg, BID), ambos p.o., foi continuada por mais duas semanas em casa. Descrição do caso clínico: Aproximadamente um mês após a alta hospitalar foi novamente admitido no hospital equinos de Hannover devido a uma recorrência da secreção nasal purulenta unilateral. Antes de se iniciar o exame da cavidade oral foi realizada uma endoscopia do tracto respiratório superior e bolsas guturais, que não revelou nenhuma alteração significativa ou responsável pela descarga nasal recorrente. Após exame físico detalhado e inspecção externa da cabeça e pescoço procedeu-se à sedação do animal com detomidina (0,02 mg/kg PV) e butorfanol (0,05 mg/kg PV), ambos i.v., uma vez que não foram encontradas quaisquer alterações. Na inspecção interna da cavidade oral (com espéculo) foram detectadas várias anomalias das superfícies dentárias, nomeadamente pontas de esmalte em todos os prémolares e molares. A mucosa do alvéolo vazio apresenta boa cicatrização, apesar de se ter reconhecido a presença de um fragmento dentário, no aspecto rostro-palatinal do alvéolo vazio (fígura V– em anexo). Após a inspecção interna da cavidade oral realizou-se uma sequência de ! 26! ! radiografias que confirmaram envolvimento completo do seio maxilar caudal, e menos severamente do seio maxilar rostral, frontal (fígura V – em anexo). As imagens radiográficas confirmaram também a presença de um fragmento no alvéolo vazio correspondente ao dente extraído e alterações apicais no dente 109, alterações estas consistentes com infecção peri-apical. Depois da análise de todos os dados endoscópicos e radiográficos, sugeriu-se ao proprietário o nivelamento dentário para correcção das anomalias de desgaste, assim como a remoção do fragmento retido em 108 por curetagem e realização de um estudo de TAC para melhor avaliação das alterações do dente 109 e seios para-nasais. A tomografia revelou! um! preenchimento completo do seio maxilar por tecido de densidade de tecido mole, assim como a afecção dos outros seios envolventes (embora com menor severidade). No seio maxilar rostral, em determinados cortes da tomografia, foi possível identificar focos pretos que correspondem a gás/ar, o que por sua vez sugere infeção por bactérias anaeróbias (fígura VI – em anexo). As alterações apicais da tríade 109 eram compatíveis com uma infecção apical. Logo após a realização da TAC o cavalo foi encaminhado para bloco cirúrgico para extração oral do dente, com anestesia geral e anestesia regional do nervo alveolar inferior. Durante a extração do dente com fórceps, este fracturou ao nível da raíz distal bucal. Isso levou a uma alteração da técnica de exodontia, uma vez que a extração do fragmento por curetagem seria ineficiente, devido à profundidade em que se encontrava no alvéolo e ao facto de estar intimamente fixa aos tecidos periodontais. Portanto, o animal foi preparado para a trepanação do seio maxilar rostral e repulsão do fragmento pela cavidade oral, com ajuda de um “pin steinmann” e um martelo odontológico. Após a repulsão dos fragmentos retidos, foi feita a curetagem e lavagem do seio maxilar rostral, primeiro com água morna e depois com solução salina morna e acetilcisteina. O local de trepanação foi encerrado com agrafos e pulverizado com spray de alumínio (“Aluspray®”). O alvéolo e fístula oro-maxilar foram curetados, lavados e encerrados com implante de silicone. Como medicação pós-extração foi administrado flunixin meglumina (1,1 mg/kg PV) durante 3 dias (BID no primeiro dia, SID nos dois últimos dias), trimetoprimsulfadiazina (30 mg/kg PV, BID) e metronidazol (15 mg/kg PV, TID) durante 14 dias, e dembrexina (0,3 mg/kg PV, BID) durante 14 a 21 dias, todos p.o. Dois dias após a extração foi realizada uma nova inspecção da cavidade alveolar e recolocou-se o implante de silicone. Após seis semanas o animal voltou para reavaliação. Ambos os alvéolos vazios apresentavam uma boa cicatrização e nenhum fragmento foi encontrado, além do que a secreção nasal parou por completo. À percussão os seios para-nasais emitiram um som claro, pelo que se aconselhou apenas controlos bianuais para nivelamento dos dentes em aposição aos alvéolos vazios. ! 27! ! C. Caso clinico 3 Caracterização paciente: égua, 5 anos de idade, raça hanoveriana. História pregressa: Em novembro de 2013 o proprietário detectou uma deformação da maxila direita, e um tracto fistuloso sobre a crista facial, com exsudação sero-purulenta. O último exame odontológico foi realizado a 28.02.2014 pelo Médico Veterinário privado. Descrição do caso clínico: A égua foi admitida no dia 30 Março de 2014, no hospital equinos de Hannover, sendo o motivo de consulta a persistência da tumefação maxilar e fístula cutânea sobre a crista facial. Após o exame físico detalhado e inspecção externa da cabeça e pescoço procedeu-se à sedação do animal com detomidina (0,02 mg/kg PV) e butorfanol (0,05 mg/kg PV), ambos i.v., uma vez que como não foram encontradas quaisquer alterações. Na inspecção interna da cavidade oral não foram detectadas anomalias significativas excepto ao nível do dente 108, que se encontrava em duplicado (fígura VII – em anexo), com um dos dentes rotado buco-palatinalmente perfurando o palato. Após a discussão do caso com o Médico Veterinário privado e Proprietário, optou-se pela realização de uma tomografia axial computorizada, com anestesia geral, após a qual ficou clara a existência de uma capa impactada entre as tríades 107 e 109, causando a retenção do dente permanente 108 (fígura VII – em anexo). Adicionalmente, as imagens demonstraram haver relação entre o ápice do dente 108 e a fístula cutânea. Logo após a realização da TAC, o animal foi encaminhado para o bloco cirúrgico para extração oral da tríades 508 e repulsão de 108. Uma vez que a tomografia revelou não haver envolvimento do seio maxilar rostral, foi decidido usar a fistula como local de acesso ao ápice do dente a ser repulsionado, em vez de trepanação do seio maxilar rostral. Após tricotomia e preparação asséptica da região maxilar sobre a crista facial, a fistula foi alargada com um pequena trefina de 1 cm de diâmetro. De seguida, o dente foi repulsionado em direcção à cavidade oral com o auxilio de um “pin de steinmann” e um martelo. Ambos a capa e dente definitivo foram extraídos na íntegra. O alvéolo vazio e a fístula foram curetados, lavados, e encerrados com implante de silicone, após ser confirmado, por endoscopia e radiografia, que não existia nenhum fragmento retido. O local de acesso para repulsão foi deixado cicatrizar por segunda intenção. Como medicação pós-extração foi administrado flunixin meglumina (1,1 mg/kg PV) durante 3 dias (BID no primeiro dia, SID nos dois últimos dias), trimetoprim-sulfadiazina (30 mg/kg PV, BID) durante 5 dias, ambos p.o. A ferida cirúrgica foi lavada diariamente durante 5 dias com uma solução de iodo povidona diluída, e após a lavagem aplicou-se um creme à base de zinco nas zonas de escorrência. Dois após a extração, foi realizada uma nova inspecção da cavidade ! 28! ! alveolar e foi feita a lavagem da fístula e alvéolo com água morna, antes da recolocação do implante. Cinco dias após a repulsão foi concedida alta médica ao animal com indicação para reavaliação após seis semanas IV. DISCUSSÃO DOS CASOS CLÍNICOS Ao longo do estágio curricular tive oportunidade de observar vários casos de patologia dentária e exodontia, sendo que escolhi estes três casos para descrição mais pormenorizada, por serem representativos das técnicas de extração dentária usadas no hospital de equinos de Hannover. Devido à casuística e recursos disponíveis no hospital tive a possibilidade de ver na prática a aplicação de vários métodos de diagnóstico e técnicas descritas na literatura mais actual que, por norma, não são usadas na prática ambulatória, nomeadamente endoscopia oral e tomografia computorizada axial. De facto, tais métodos de diagnóstico não são imprescindíveis mas facilitam muito o trabalho do Médico Veterinário além de que dão uma maior segurança no momento de emissão de um diagnóstico clínico. O exame oral com recurso a endoscopia é realizado por rotina, mesmo em animais sem indicação de patologia, porque permite uma melhor visualização das estruturas mais caudais da cavidade oral e registo fotográfico. O recurso ao estudo de imagem por radiografia apenas é realizado quando se suspeita que possam existir alterações ao nível da coroa de reserva e/ou seios, pelo que não são realizadas em todos os pacientes. A TAC é realizada por norma antes de um procedimento cirúrgico ou em casos em que se pretende perceber melhor a relação do dente com os seios para-nasais ou com uma eventual fístula oro-maxilar/cutânea. No primeiro caso clínico o achado mais relevante do exame oral foi a exposição pulpar identificada ao nível de três dentes molares (109, 309 e 409), o que foi diagnosticado apenas com base no aspecto oclusal e no facto de ser possível introduzir a sonda odontológica nas cavidades afectadas. A exposição pulpar por si só não é indicação para exodontia. Foram realizadas uma sequência de radiografias da cabeça para estudo da coroa de reserva e porção apical, pois existia suspeita de que os dentes com exposição pulpar pudessem sofrer também de doença apical. Nas imagens radiográficas foram identificadas alterações apicais ao nível de todos os primeiros molares, sendo que a tríade 109 e 309 estava mais severamente afectada. Contudo, as alterações apicais do dente 309 eram consistentes com as já encontradas nas radiografias realizadas há 10 meses atrás, o que significa que não evoluíram no tempo, logo, provavelmente, não são a causa do problema actual. Tendo em conta estes achados foi tomada a decisão de extração do dente 109. O dente 209 poderia ter sido removido, mas segundo a Dr Astride Bienert-Zeit “um dente ! 29! ! nunca deve ser removido antes do tempo”, apesar de ser da opinião que aquele dente iria trazer problemas mais tarde. Durante a extração a coroa clínica fracturou, o que não é incomum em dentes com cáries e doença apical, pois a destruição dos tecidos dentários torna o dente mais frágil e a pressão exercida pelo fórceps é o suficiente para o fracturar. A fractura impossibilitou a recolocação do fórceps o que obrigou a uma mudança de estratégia. A alternativa escolhida para continuar a exodontia foi a BMI por ser uma técnica passível de ser realizada com o animal sedado e em estação, além de que é mais segura que a repulsão. Após a extração optou-se por uma terapêutica com um antibiótico de largo espectro durante 5 dias, por se tratar de um caso de infecção peri-apical e como medida preventiva, uma vez que a BMI é uma cirurgia “suja”, ou seja, existe contaminação por microorganismos orais. No segundo caso clínico, um cavalo com história de descarga nasal purulenta recorrente, o facto de no passado lhe ter sido diagnosticada uma sinusite de origem dentária tendo sido extraído o dente problemático (108), levantou a suspeita de que a recorrência dos sinais clínicos pudesse se tratar de um sequestro dentário ou ósseo, com persistência da fístula oro-maxilar. A presença de um sequestro dentário foi confirmado por endoscopia oral e posteriormente por radiografia. No entanto, não foi encontrado nenhum trato fistuloso entre o alvéolo e o seio maxilar, o que excluiu a possibilidade de uma fístula oro-maxilar ser a causa primária da sinusite recorrente. Contudo, as radiografias revelaram alterações apicais no dente 109 que podem estar na origem da sinusite actual. Para confirmação do envolvimento da tríade 109 na sinusite e para saber com maior precisão a extensão da sinusite foi realizada uma TAC com anestesia geral. O estudo imagiológico confirmar a destruição apical do tecido dentário da tríade 109 com remodelação do osso alveolar adjacente, achados estes compatíveis com uma infecção apical. A TAC revelou que a infecção se alastrou a todos os seios para-nasais do lado direito, sendo que o seio maxilar rostral era o mais severamente afectado. Em determinados cortes da tomografia que incluíam o seio maxilar e tríade 109 foi possível identificar focos pretos (entre o material de densidade de tecido mole) sugestivos de presença bacteriana anaeróbia (fígura VI – em anexo). Com os novos dados foi tomada a decisão de extração do dente 109 com anestesia geral, tentando-se primeiro a extração oral que foi ineficiente, pelo que se optou pela trepanação do seio maxilar caudal para repulsão do dente e lavagem dos seios. Tendo em conta que o animal apresentava uma sinusite unilateral direita generalizada, a trepanação do seio para lavagem aproveitando-se o acesso para repulsão do dente problemático, deveria ter sido a primeira opção. Antes de se proceder à lavagem dos seios foram colhidas amostras para realização de um antibiograma, que revelou sensibilidade para trimetoprim-sulfadiazina e metronidazol ! 30! ! (antibiótico com espectro contra gram negativos), tratava-se portanto de uma infecção mista. A dembrexina (mucolítico) foi associada à terapêutica para reduzir a viscosidade das secreções, facilitando a drenagem. O último caso clínico foi também diagnosticado com recurso a métodos de diagnóstico complementares. Na inspecção interna ficou evidente a existência de dois dentes ao nível da tríade 108, contudo, não ficou esclarecido se se tratava de um caso de impactação de um dente decíduo (508) com retenção do dente permanente (108) correspondente ou se seria um caso de polidontia (dente supranumerário). O facto de ser um animal jovem (com 5 anos) tornava o primeiro diagnóstico mais provável. A opção de realizar uma TAC foi feita mais com o intuito de saber como estava posicionado o dente mais caudal do que para saber qual o diagnóstico correcto, mas permitiu confirmar que se tratava de uma impactação de um dente decíduo. Adicionalmente, as imagens revelaram haver relação entre o ápice da tríade 108 e a fístula cutânea. A opção de salvar o dente molar 108 nunca foi considerada devido à posição completamente anormal do dente, o que iria impossibilitar a sua erupção, além de ser a causa da fístula oro-cutânea. V. CONCLUSÃO Tal como foi abordado ao longo da revisão bibliográfica, nas últimas décadas a odontologia equina tem sido reconhecida como parte importante da prática clinica, o que se deveu em grande parte ao facto de se ter reconhecido a influência da saúde oral na condição corporal, performance física e comportamento do cavalo. Com o aprofundamento do conhecimento em anatomia, fisiologia e patologia dentárias equina, e a evolução das áreas de anestesiologia e imagiologia, temos hoje em dia à disposição diversos métodos complementares, técnicas e instrumentos terapêuticos que auxiliam, respectivamente, o diagnóstico e a resolução de muitas patologias dentárias. A exodontia é ainda uma das abordagens terapêuticas mais usadas, não só porque é a única solução em grande parte dos casos, mas também porque é definitivo, isto é, muitos dos tratamentos conservativos são caros e não garantem que mais tarde não seja necessária a extração do dente em questão. No entanto, o Médico Veterinário deve compreender que qualquer técnica de exodontia apresenta riscos e complicações, pelo que este procedimento não deve ser realizado em casos onde não haja diagnóstico definitivo e só deve ser opção quando todos os métodos conservativos forem considerados inapropriados ou falharem. ! 31! ! VI. BIBLIOGRAFIA Adrados P (2005) Manual para la determinación de la edad del caballo Editorial Luzán Allen, T (Eds.) (2003) Manual of Equine Dentistry USA: Mosby, Inc. Barakzai SZ “Dental imaging” in Easley, Dixon & Schumacher (Ed.), Equine Dentistry, 3º ed, Elsevier Limited, 199-230 Casey M (2013) “A New understanding of Oral and Dental Pathology of the Equine Cheek Teeth” Vet Clin Equine 29, 301-324 Dacre, I (2006b) “Examination for pulp exposure at the occlusal surface and classification of dental fractures” in AAEP - Focus meeting, Indianopolis, USA Dacre, I (2006c) “Histological and ultrastructural anatomy of equine dentition” in AAEP - Focus meeting, Indianopolis, USA Dacre, I (2006d). “Physiology of mastication” in AAEP - Focus meeting, Indianopolis, USA Dacre, I (2006e) “Applied equine dental development” in AAEP - Focus meeting, Indianopolis, USA Dacre, I (2006f) “Gross anatomy of the skull” in AAEP - Focus meeting, Indianopolis, USA Dacre I, Kempson S & Dixon PM (2007) “Equine idiopathic cheek teeth fractures. 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O osso alveolar apresenta também alterações consistentes com periosteíte (esclerose e alterações de contorno) e apicalmente ao dente molar é possível identificar lise óssea e uma comunicação entre o alvéolo dentário e o tecido subcutâneo, ou seja, a presença de uma fístula oro-cutânea (à).