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2021 133 Miguel Apolonio Toledo Alarcón Gestión de la diversidad e inclusión en organizaciones de salud pública en Chile. Caso de Estudio: Políticas y estrategias de Capital Humano y sus efectos en los rendimientos, Hospital del Salvador de Santiago de Chile. Director/es Marcuello Servós, Carmen Montuenga Gómez, Víctor © Universidad de Zaragoza Servicio de Publicaciones ISSN 2254-7606 Miguel Apolonio Toledo Alarcón GESTIÓN DE LA DIVERSIDAD E INCLUSIÓN EN ORGANIZACIONES DE SALUD PÚBLICA EN CHILE. CASO DE ESTUDIO: POLÍTICAS Y ESTRATEGIAS DE CAPITAL HUMANO Y SUS EFECTOS EN LOS RENDIMIENTOS, HOSPITAL DEL SALVADOR DE SANTIAGO DE CHILE. Director/es Marcuello Servós, Carmen Montuenga Gómez, Víctor Tesis Doctoral Autor 2020 Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA Escuela de Doctorado Programa de Doctorado en Sociología de las Políticas Públicas y Sociales Programa de Doctorado: Sociología de las Políticas Públicas y Sociales. Tesis: “Gestión de la diversidad e inclusión en organizaciones de salud pública en Chile. Caso de Estudio: Políticas y estrategias de Capital Humano y sus efectos en los rendimientos, Hospital Del Salvador de Santiago de Chile” Directores Carmen Marcuello Servós Víctor Montuenga Gómez Doctorando: Miguel Toledo Alarcón Santiago de Chile, Septiembre de 2020 2 RESUMEN Uno de los principales desafíos para las organizaciones públicas y privadas respecto a las transformaciones y cambios que ocurren en las sociedades actuales, es el incremento de la diversidad en los grupos de trabajo y su necesaria inclusión social. Esta investigación indaga mediante un estudio de caso en un hospital público chileno, la existencia de prácticas de recursos humanos con orientación a la diversidad, su reconocimiento y su relación con factores de rendimiento organizacional. Si bien, las políticas de gestión de personas reconocen la existencia de la diversidad, los esfuerzos están orientados más bien hacia la superación de sus efectos, a través de la asimilación normativa e igualdad de trato de sus trabajadores, sin importar el origen territorial u otro factor de diversidad que presenten las personas que integran la organización. PALABRAS CLAVES. Gestión de la Diversidad e Inclusión, Instituciones Públicas de Salud, Gestión en Salud. 3 AGRADECIMIENTOS A Dios por darme fortaleza y haberme permitido llegar a este punto y la oportunidad de crecer aún. A mi Familia, especialmente a Blanca, Camila, Víctor y Mauricio por animarme y apoyarme siempre, por su comprensión brindada en todo este camino. Sin Ustedes nada de esto sería posible. Gracias infinitas. A Carmen y Víctor mis directores de tesis por su apoyo, disposición y paciencia incondicional, que siempre estuvieron cuando precisé su ayuda, mi más cordial reconocimiento y agradecimiento. A los directivos, Señor Mauricio Bustamante y Dra. Sandra Erazo, médicos, profesionales, funcionarios y usuarios del Hospital Del Salvador, que desinteresadamente accedieron a ser entrevistados, proporcionándome la información necesaria para este proyecto. A Alejandra Zagal, mi leal ayudante de pregrado, por su ayuda en todo este proceso. Muchas gracias. Sin ustedes nada de esto sería posible. Gracias. 4 TABLA DE CONTENIDO INTRODUCCIÓN GENERAL DE LA TESIS ................................................................ 11 CAPÍTULO 1 - EL SISTEMA DE SALUD CHILENO: EVOLUCIÓN Y ORGANIZACIÓN DEL SUBSISTEMA PÚBLICO Y PRIVADO. .............................. 23 I NTRODUCCIÓN .................................................................................................................. 24 1.1. O RIGEN Y E VOLUCIÓN DEL S ECTOR P ÚBLICO C HILENO . ............................................. 26 1.1.1. Aspectos generales de la estructura de la administración pública chilena. ........ 30 1.1.2. Modelos de sistemas de salud. ............................................................................ 31 1.1.3. Evolución del sistema sanitario chileno. ............................................................ 33 1.2. E STRUCTURA ORGANIZACIONAL DEL SISTEMA DE SALUD CHILENO ............................ 38 1.2.1. El Subsistema Público de Salud ......................................................................... 43 1.2.2. Organización del subsistema público de salud chileno. ..................................... 45 1.2.3. Cobertura y niveles de complejidad. .................................................................. 48 1.2.4. Otras instituciones de la Salud Pública (Fuerzas Armadas). .............................. 51 1.3. E L S UBSISTEMA P RIVADO . .......................................................................................... 52 C ONCLUSIONES ................................................................................................................. 55 R EFERENCIAS .................................................................................................................... 57 CAPÍTULO 2 - EL HOSPITAL COMO ORGANIZACIÓN SOCIAL. ....................... 59 I NTRODUCCIÓN .................................................................................................................. 60 2.1. D EFINICIÓN Y C ARACTERÍSTICAS DEL H OSPITAL COMO O RGANIZACIÓN . ................... 63 2.1.1. El Hospital como Organización. ......................................................................... 63 2.1.2. El Hospital en el Sistema Sanitario Chileno. ...................................................... 66 2.2. E STRUCTURA Y P ROCESO A DMINISTRATIVO DEL H OSPITAL . ...................................... 71 2.2.1. Estructura y proceso administrativo. .................................................................. 71 2.2.1.1. Infraestructura y recursos asistenciales de salud ......................................... 76 2.2.1.2. Estructura de un hospital ............................................................................. 78 2.2.2. Gestión Clínica. .................................................................................................. 86 2.2.3. Clasificación de los Hospitales en Chile. ........................................................... 89 C ONCLUSIONES ................................................................................................................. 93 R EFERENCIAS .................................................................................................................... 96 5 CAPÍTULO 3 - LOS RECURSOS HUMANOS Y LA GESTIÓN DE LA DIVERSIDAD: MODELOS Y PERSPECTIVAS TEÓRICAS ................................... 101 I NTRODUCCIÓN ................................................................................................................ 102 3.1. O RIGEN Y EVOLUCIÓN DEL CONCEPTO DE DIVERSIDAD ............................................. 105 3.1.1. Variables incidentes en la heterogeneidad de la fuerza de trabajo. .................. 106 3.2. D IMENSIONES DEL CONCEPTO DE D IVERSIDAD ......................................................... 112 3.3. G ESTIÓN DE LA D IVERSIDAD (D.M.) ......................................................................... 116 3.3.1. Gestión de la Diversidad como estrategia de RR.HH. ..................................... 118 3.4. E FECTOS DE LA D IVERSIDAD : B ENEFICIOS Y D ESAFÍOS ............................................ 120 3.5. D IVERSIDAD Y D ESEMPEÑO O RGANIZACIONAL ........................................................ 130 3.6. E VOLUCIÓN DEL CONCEPTO DE D IVERSIDAD Y SU RELACIÓN CON EL D ESEMPEÑO O RGANIZACIONAL ........................................................................................................... 131 3.7. P OLÍTICAS DE RECURSOS HUMANOS Y PERSPECTIVAS DE LA DIVERSIDAD AL INTERIOR DE LOS EQUIPOS DE TRABAJO ................................................................................................ 141 3.8. P RÁCTICAS DE GESTIÓN DE RR.HH. ORIENTADAS A LA INMIGRACIÓN COMO FACTOR DE DIVERSIDAD EN EL SECTOR SANITARIO ............................................................................ 145 C ONCLUSIONES ............................................................................................................... 149 R EFERENCIAS .................................................................................................................. 152 CAPÍTULO 4 - MÉTODO DEL CASO COMO HERRAMIENTA DE INVESTIGACIÓN SOCIAL. DISCUSIÓN BIBLIOGRÁFICA ................................. 167 I NTRODUCCIÓN ................................................................................................................ 168 4.1. E L MÉTODO DE ESTUDIO DE CASO : DISCUSIÓN BIBLIOGRÁFICA ................................. 170 4.2. E LEMENTOS ESENCIALES EN LA METODOLOGÍA DEL CASO ........................................ 177 4.2.1. Casos de enseñanza y casos de investigación ................................................... 177 4.2.2. Características del estudio del caso: métodos de investigación. ...................... 178 4.2.3. ¿Generalización o transferibilidad? La validez en el método de caso. ............. 179 4.2.4. El papel de la teoría en el estudio de casos....................................................... 184 4.3. M UESTREO TEÓRICO Y SATURACIÓN TEÓRICA : ESTRATEGIAS CUALITATIVAS QUE FAVORECEN EL RIGOR METODOLÓGICO EN EL ESTUDIO DE CASO ..................................... 187 4.4. D ISEÑO DE ESTUDIO DE CASO .................................................................................... 190 12 consumidores y mercados (Sánchez-Apellániz & Román, 2008). En este contexto, la expansión del fenómeno de la diversidad se ha constituido en un tema de interés para los estados que han venido legislando sobre el tema, y es un foco de estudio para académicos e investigadores de las distintas ramas de las ciencias sociales, quienes intentan explicarlo y analizarlo desde distintas perspectivas y ver sus implicancias para todo tipo de organizaciones sociales. Las opiniones en pro de la Gestión de la Diversidad más recientes se encuentran representadas por las posiciones de Nishii (2013), Lauring & Klitmoller (2017), entre otros, quienes señalan que la diversidad tiene efectos positivos en las organizaciones, y que la Gestión de la Diversidad puede convertirse en una ventaja competitiva para aquellas organizaciones que buscan innovación, crecimiento y competitividad. La diversidad social y cultural puede convertirse en una ventaja competitiva para organizaciones, como los hospitales públicos, que necesitan desarrollar una cultura creativa e innovadora, de crecimiento y competitividad, para atender demandas crecientes de su población beneficiaria y público objetivo. Todo ello atendiendo a que la salud es uno de los derechos fundamentales para todo ser humano y es considerado un factor insustituible que influye en el bienestar social, el desarrollo, la economía y la educación de los pueblos (Malagón – Landoño, et al, 2008), aspectos que obligan a las instituciones sanitarias a ofrecer prestaciones y servicios de forma oportuna, aceptable, asequible y de calidad satisfactoria (Organización Mundial de la Salud, 2013). También cabe destacar que, en el mundo, el sector de la salud constituye uno de los empleadores más importantes de los servicios, al ocupar entre el 7 y el 13% de la mano de obra caracterizada por su gran diversidad profesional y técnica (Hernández – Nariño, et al, 2016). Las instituciones hospitalarias son una de las organizaciones sociales que han experimentado más cambios en las últimas décadas por el enorme desarrollo tecnológico, social y económico observado en importantes regiones del mundo, conllevando a la fragmentación de sus servicios y especialidades y demandando mayores exigencias de competencias laborales del personal, a la vez del reconocimiento y respeto de la heterogeneidad de personas y equipos que las conforman (Santelices, et al., 2013). 13 El Hospital Del Salvador de Santiago de Chile (HDS), que es la Organización Social en que se realiza el caso de estudio de la presente tesis, (case study), se caracteriza por su gran diversidad en cuanto a las personas que lo conforman. Es un centro tradicional e icono en la salud pública chilena. Cuenta con personal muy diverso en cuanto a género, rango etario, nivel de formación, tareas asignadas, responsabilidades, motivaciones, estilos de liderazgo y, en los últimos años, a nacionalidad, etnia y procedencia. Es así que, en Chile, se ha observado últimamente, un notorio aumento de profesionales extranjeros en el área de la salud, particularmente médicos, que han decidido establecerse de manera permanente en el país. Esta cifra creció en un 63,6% entre el 2015 y el 2017, según informe de Departamento de Gestión de Información y Estadística del Ministerio de Salud (DEIS 2017), alcanzando los 7.537 médicos extranjeros inscritos para desempeñarse tanto en el sector público como privado. Esta situación ha sido fundamental para sanear, en parte, la escasez de médicos en el sector público, particularmente de especialistas, tanto en el área Metropolitana como en zonas alejadas del país. A modo de contextualizar la situación de los hospitales públicos chilenos se observa la existencia de listas de espera significativas en atenciones de diversas especialidades médicas, no GES 1 , alcanzando al año 2018 la cifra de 120.711 pacientes, que incluyen plazos superiores a 3 años 2 en algunos casos. Además, existen elevadas tasas de ausentismo laboral, que en el caso del HDS en los estamentos no profesionales (técnicos paramédicos, administrativos y personal auxiliar) supera el 20%. En Chile tenemos un fuerte incremento de inmigrantes en los últimos cuatro años, pasando del 2,3% de la población en 2014, al 6,1% en 2018 3 , población que demanda servicios básicos de salud, educación y vivienda y que, además, aporta trabajo profesional, como se observa en el sistema público de salud chileno. De lo anterior, surge la necesidad de tratar estos problemas de manera integral y sistémica, pudiendo contribuir a ello el diseño de Políticas y Estrategias efectivas de Gestión de Personas o Capital Humano con orientación a la Diversidad e Inclusión, que favorezcan 1 GES: Las garantías explícitas en salud constituyen un conjunto de beneficios garantizados por ley para personas afiliadas a Fonasa (Fondo Nacional de Salud, corresponde a un Seguro de Salud Estatal) y a las Isapres (Instituto de Salud Previsional, corresponde a un Seguro de Salud Privado). 2 Fuente: Subsecretaría de redes asistenciales. División de Gestión de la Red Asistencial. Marzo 2019. 3 Departamento de extranjería y migración del ministerio del interior de Chile, 2018. 14 la articulación de factores que inciden en la calidad de las prestaciones sanitarias y en los rendimientos laborales. Otro de los problemas observados en Chile, y reflejados en los hospitales públicos, es la aún baja tasa de participación de la mujer en el mercado laboral, existiendo una importante brecha entre la participación laboral femenina versus la masculina. Chile se encuentra en la posición 63 de 144 países analizados del ranking asociado al Índice Global de Brechas de Género 2017 (World Economic Forum, 2017). Según el INE 4 (2018), esta posición ha mejorado en los últimos años observándose una creciente incorporación laboral de la mujer, sobre todo en áreas de servicios como lo es el sanitario. En el año 2018, la tasa de participación laboral femenina alcanzaba sólo el 49,5% versus el 71,5% la de los hombres. En este contexto, parece prudente preguntarse acerca de la existencia de políticas y prácticas de recursos humanos en las organizaciones chilenas, y en particular de las organizaciones públicas, que favorezcan la inclusión de personas socio demográficamente diversas, y que afecten la productividad laboral. Tal pregunta cobra relevancia para el sector público de salud chileno en tanto que la Ley 19.937 de Autoridad Sanitaria, por citar un ejemplo, cuya entrada en vigencia data del 1 de Enero del año 2005 (expuesta en el capítulo 1 de esta tesis), introdujo significativos cambios al sistema sanitario en Chile respecto a la manera de gestionar la salud, entre los que pueden mencionarse la constitución de redes asistenciales y la separación entre la provisión del servicio sanitario y la regulación de éste. En la normativa referida se reconoce al personal sanitario como el principal activo propiciador del éxito de toda la gestión y, por ende, de la puesta en marcha de las modificaciones legales, razón por la cual deben necesariamente diseñarse estrategias, políticas y prácticas de gestión de recursos humanos que asuman la heterogeneidad de las personas que colaboran en cada organización de salud. Objetivos Conocer las características de los RR.HH., de los equipos de trabajo y el funcionamiento de los hospitales y, en particular, de los hospitales públicos como 4 INE: Instituto Nacional de Estadística de Chile. 15 organizaciones sociales insertas en una comunidad, es uno de los objetivos de esta tesis. Diversos estudios realizados en distintas regiones del mundo señalan que los hospitales públicos, en general, muestran un alto nivel de eficiencia y reconocimiento social, como es el caso de estudios hechos para medir la eficiencia técnica y administrativa en hospitales en Italia (Colombi, R. 2017) y Turquía (Yildiz, M; et al 2018), entre otros. La eficiencia y reconocimiento obedecen en gran medida a la incorporación de políticas de calidad, de mejora continua, de gestión de procesos y de gestión de la diversidad (Tsai, T, et al, 2015). La Organización Mundial de la Salud (O.M.S), ya en el 2013, hace referencia a la obligación que tienen las unidades sanitarias de asegurar una atención médica satisfactoria. Plantea la necesidad de reconocer los retos a los que se enfrenta la gestión hospitalaria, tales como el logro de eficiencia, eficacia, calidad y equidad en la prestación de los servicios médicos y reconocimiento y en la gestión de la diversidad de personas y equipos de trabajo. En lo específico y por medio del desarrollo de los diferentes capítulos de esta tesis se pretenden los siguientes objetivos: - Describir la evolución, estructura y las principales características del sistema de salud chileno; evolución y estructura que están determinadas por el desarrollo del estado chileno y, en particular, por los distintos modelos de desarrollo económico y social que ha ido adoptando en su evolución histórica. Esto, diferenciado para una mejor comprensión, entre las características de los subsistemas público y privado, principalmente considerando el importante rol del estado chileno en la administración pública de salud y como principal proveedor y financista. - Describir las principales características y el funcionamiento de los hospitales y, en particular, de los hospitales públicos como organizaciones sociales insertas en una comunidad. - La expansión del fenómeno de la diversidad se ha constituido en un tema de interés para los estados que han venido legislando sobre el tema, y es un foco de estudio para académicos e investigadores de las distintas ramas de las ciencias sociales, quienes intentan explicarlo y analizarlo desde distintas perspectivas y ver sus implicancias para todo tipo de organizaciones sociales. Es por ello que, en esta tesis, se describe la 16 evolución del concepto de Diversidad y de la Gestión de la Diversidad. - El Hospital Del Salvador de Santiago (HDS), se caracteriza por su gran diversidad en cuanto a las personas y equipos que lo conforman. Es por ello que, en el estudio de caso desarrollado, se describen las distintas dimensiones de Diversidad presentes en los equipos de trabajo en el HDS, que es un centro tradicional e icono en la salud pública chilena. - En lo específico en el estudio de caso se describe al Hospital Del Salvador como una organización social, identificando su estrategia, estructuras y principales productos clínicos. - Se describe la dimensión demográfica de la diversidad presente en el personal del Hospital como: dotaciones por estamento, distribución etaria y de género, antigüedad y calidad jurídica de los contratos de trabajo, entre otros. - Se reconoce en las prácticas de la Gestión de Recursos Humanos del Hospital Del Salvador la presencia de los factores de las tres (3) dimensiones del modelo de Diversidad definido para este caso de estudio y adaptado de Carmichael y Rijamampianina (2005). - Se analiza los factores de la dimensión Demográfica, Funcional y Sociocultural que tienen mayor impacto en los rendimientos del hospital a juicio de informantes claves. - Se analiza las principales dimensiones de la Gestión de Diversidad (D.M.), implementadas en el hospital Del Salvador. Metodología La metodología elegida para la realización de este estudio es cualitativa, utilizando para ello un proceso de recopilación y estudio bibliográfico, complementado con documentación oficial referente al tema investigado, obtenida de fuentes oficiales de organismos del estado y que se utiliza para la elaboración de los (4) cuatro primeros capítulos de esta tesis. En el capítulo 1 se describe el Sistema de Salud Chileno, su evolución y organización, tanto del subsistema público como privado; en el capítulo 2 se describe al Hospital como Organización Social; el capítulo 3 presenta los modelos y perspectivas teóricas de Recursos Humanos y la Gestión de la Diversidad; el capítulo 4 presenta una 17 discusión bibliográfica del método del caso como herramienta de investigación social, y en el capítulo 5 se presenta el desarrollo del estudio de Caso (Case Study),: “Políticas y Estrategias de Capital Humano, sus efectos en los Rendimientos, Hospital Del Salvador de Santiago de Chile”. Para el desarrollo de este Caso, se utiliza la técnica de la entrevista en profundidad a 25 actores claves del proceso complementada con información cuantitativa obtenida de documentación pública oficial del hospital, como son las cuentas públicas anuales y datos obtenidos del Departamento de Estadísticas e Información de Salud, de la Unidad de Gestión de la Información de la División de Gestión de la Red Asistencial del Ministerio de Salud, de la Dirección del Servicio de Salud Metropolitano Oriente y del Hospital Del Salvador (anuarios estadísticos), entre otros. Principales Conclusiones. - La estrategia de gestión sanitaria vigente en Chile reconoce al personal sanitario como el principal activo propiciador del éxito de toda la gestión y, por ende, de la puesta en marcha de los cambios culturales, razón por la cual deben necesariamente diseñarse estrategias, políticas y prácticas de gestión de recursos humanos. Éstas deben asumir la heterogeneidad de las personas que colaboran en cada organización de salud y apreciar su impacto en los rendimientos organizacionales. Además, se corrobora que, como todo gran hospital, el HDS, centro tradicional e icono en la salud pública chilena, es una organización social altamente diversa, comprobándose su gran diversidad en cuanto a las personas trabajadoras que lo conforman. Esta diversidad se manifiesta en cuanto a género, rango etario, nivel de formación, tareas asignadas, responsabilidades, motivaciones, estilos de liderazgo y, en los últimos años, nacionalidad, etnia y procedencia de sus trabajadores. - Asimismo, el HDS se caracteriza por ser una entidad que cumple roles multivariados y generador de multiservicios en el medio en donde se inserta. Por un lado, cumple un rol económico-social al generar procedimientos y acciones de salud en los ámbitos de la prevención, recuperación y rehabilitación de personas enfermas; además de constituirse en un importante empleador de fuerza de trabajo diversa, cualificada y 18 no cualificada 5 . Además, se caracteriza por jugar un importante rol en el desarrollo e incorporación de tecnologías en los ámbitos de la gestión, el diagnóstico y de los tratamientos. - Por la información de datos recopilada del hospital y por el estudio cualitativo realizado por medio de las entrevistas a 25 informantes claves utilizados en este trabajo se observa que, en el Hospital Del Salvador de Santiago de Chile, existen prácticas de Gestión de RR.HH., las que, atendiendo a la literatura revisada, pueden asimilarse a prácticas de gestión de personas con orientación a la Diversidad e Inclusión en la etapa de “acceso y legitimidad” en el modelo de Ely y Thomas (2001). Este modelo es tratado en el capítulo 3 de esta tesis, si bien no existen políticas expresas que orienten la gestión de Personas en este hospital por medio de la Diversidad, ni alcanzando la etapa superior de “integración y aprendizaje”, según lo sugerido por Ely y Thomas. En la práctica se reconocen la presencia de la Gestión de Personas en el HDS en los factores de las tres dimensiones de Diversidad definidos en el modelo utilizado: Diversidad Demográfica, Funcional y Sociocultural; que influencian a su vez, en diferente medida los rendimiento del hospital como: productividad (expresados en N° de consultas por especialidad), intervenciones quirúrgicas mayores, menores y ambulatorias, N° de exámenes de laboratorio e imagenología, N° de exámenes y procedimientos, índice ocupacional, ausentismo, listas de espera en diferentes especialidades, egresos hospitalarios, calidad y seguridad del paciente, costos, satisfacción laboral y compromiso, entre otros. - Otros hallazgos encontrados en la investigación destacan: • Predominio de género femenino en la composición de personal del hospital y creciente inserción de las mujeres al mercado laboral de la salud, quienes progresivamente exigen el mismo trato laboral recibido por los hombres. Demandan, además, equidad de posibilidades de desarrollo profesional, mejores 5 El sector sanitario chileno representa el 5,8% de la mano de obra empleada. Fuente INE, 2017. 19 remuneraciones, beneficios como salas cunas, jardines infantiles para sus hijos y optan por jornadas laborales flexibles. • Las mujeres constituyen el 63% del total de empleados del HDS y, a juicio de los entrevistados, son las que aportan a la colaboración y empatía dentro de la institución, siendo en general menos competitivas e individualistas que los hombres. Presentan, sin embargo, mayores tasas de ausentismo, derivadas de su condición de madres, y por tener mayor conciencia de su situación de salud y responsabilidad laboral. • Heterogeneidad del rango etario de los trabajadores. En el HDS se aprecia que el 65% de la dotación de personal se encuentra en el rango etario menor a 45 años, y el 35% restante está sobre esa edad, apreciándose un incremento significativo del envejecimiento de la planta de personal. - Estas variables asociadas a la diversidad demográfica pueden afectar a la motivación, las actitudes, al comportamiento en el lugar de trabajo y a la habilidad para trabajar con otros empleados, lo cual impacta en los resultados organizacionales. Esto constituye un desafío y una oportunidad para el HDS, pues las personas mayores denotan un gran compromiso con sus tareas y poseen conocimientos y experiencias que enriquecen el quehacer laboral, aportando cultura a las nuevas generaciones. La edad proporciona experiencia (práctica), asienta los conocimientos, genera mayor compromiso con la institución y eso redunda en mayor efectividad en los procedimientos y prácticas sanitarias, presentan mayor rendimiento en factores como compromiso, responsabilidad, menores niveles de ausentismos y de rotación, y mayor apego al cumplimiento de normas y preservación de la cultura. No obstante, cabe hacer presente que contar con trabajadores jóvenes permite a la institución beneficiarse de su dinamismo, adaptación al cambio e incorporar actualización de conocimientos científicos y tecnológicos. - Por tanto, la Gestión de la Diversidad (D.M), como estrategia de RR.HH., en el caso analizado, debe buscar integrar las tres dimensiones de la diversidad propuestas: Demográfica, Funcional y Sociocultural. Se debe tener presente que, si cada dimensión se analiza por separado, se estará fomentando la diversidad de empleados 20 con diferentes perfiles, lo que provocará variedad e incluso separación (Harrison, Klein, 2007), pero no una ventaja competitiva. Si su objetivo es sólo el accesolegitimidad, se corre el riesgo de utilizar a las personas solo como un medio y no involucrarlos en los fines de la organización. Por último, si se propone la unidad e integración de las tres dimensiones como objetivo último de la gestión de la diversidad, entonces, el enfoque integración y aprendizaje según este modelo, parece ser el más adecuado, y será necesario el desarrollo de competencias de liderazgo como condición para lograr este objetivo. Al mismo tiempo, con las adecuadas competencias de liderazgo, lo que podría haber sido causa de separación y discriminación, será aprovechado como factor de creatividad e innovación (Chinchilla y Cruz, 2011). Líneas futuras de Investigación. Las líneas de investigación que surgen a partir de esta tesis consistirían en la ampliación de los casos de estudio, complementada con estudios cuantitativos del tema y que permitan profundizar lo explorado y descrito en el presente caso de estudio, siendo necesario para ello ampliar a una muestra significativa los hospitales públicos chilenos, que sirvan de objeto de estudio. Otras líneas de investigación sugeridas para trabajar y que derivan de las conclusiones de la presente tesis son: Liderazgos Inclusivos, Inmigración de Personal Sanitario, Formación en Competencias Interculturales y Diversidad para el Personal de Instituciones de Salud, e Inserción de la Mujer al Trabajo. Liderazgos Inclusivos - La inclusión, como concepto, va más allá de la gestión de la diversidad. Choi y Rainey, (2010); Kellough; Pitts el al., (2006,2009; 2010), entre otros, muestran que la diversidad y la inclusión son dos conceptos diferentes, pero se superponen en muchos sentidos. La gestión de la diversidad es el primer paso hacia la creación de ambientes inclusivos. La inclusión va más allá de la gestión de la diversidad, la cual demanda para su consolidación el desarrollo de liderazgos con un enfoque incluyente y que valore las diferencias en el individuo y aprovecha la diversidad en la creación 21 de valor. La inclusión está en un continuo desde la exclusión en un extremo hasta la inclusión en el otro. El lugar de trabajo con liderazgos exclusivos es basado en normas y valores preestablecidos por el grupo homogéneo y dominante, mientras que las actitudes inclusivas evolucionan valorando el trabajo heterogéneo y colaborativo, en un marco de confianza mutua y respeto en su centro (Cox, 2001; Mor Barak, 2011). Uno de los factores esenciales que contribuyen a crear entornos inclusivos son liderazgos comprometidos que apoyan las diferencias individuales y culturales entre los empleados (Shore et al, 2011). La pertenencia de un individuo a un grupo proporciona identidad social y un sentido de adaptación. El grupo discrimina contra el grupo externo para mejorar la autoimagen (Mor Barak, 2011). Inmigración de Personal Sanitario. - Es otra línea de investigación derivada de este trabajo de tesis. La evolución de los perfiles epidemiológicos y las estructuras demográficas está aumentando la carga de morbilidad en los sistemas de salud de todo el mundo, tanto en lo que se refiere a las enfermedades no transmisibles como a las enfermedades crónicas. Este fenómeno se acompaña de una demanda creciente de servicios de salud centrados en la persona y de atención personalizada. En varios países de ingresos elevados, la insuficiente inversión en formación y capacitación del personal de salud provoca una escasez crónica de recursos humanos que se suple mediante la contratación de personal sanitario procedente de países de menos recursos; algunos de estos últimos pierden hasta 50% de sus graduados a causa de la emigración a otros países. - En la mayoría de los países persisten desequilibrios en la distribución territorial del personal de salud que contribuyen a intensificar los flujos migratorios. Esta observación está corroborada en la reciente publicación de la OCDE: “Health Workforce Policies in OECD Countries: Right Jobs, Right Skills, Right Places (2016)”. Un número importante de países de altos ingresos está experimentando un retiro masivo del personal de salud que pertenece a las numerosas generaciones nacidas en los años posteriores al término de la segunda guerra mundial. La 28 Atacama 286.168 1,6 75.176,2 3,8 91 9 Coquimbo 757.586 4,3 40.579,9 18,7 81,2 18,8 Valparaíso 1.815.902 10,3 16.396,1 111,3 91 9 Metropolitana 7.112.808 40,5 15.403,2 462,0 96,3 3,7 O’Higgins 914.555 5,2 16.387,0 55,9 74,4 25,6 Maule 1.044.950 5,9 30.296,1 34,5 73,2 26,8 Ñuble 480.609 2,7 13.178,5 36,7 69,4 30,6 Biobío 1.556.805 8,9 37.068,7 65,0 88,6 11,4 La Araucanía 957.224 5,4 31.842,3 30,1 70,9 29,1 Los Ríos 384.837 2,2 18.429,5 21,1 71,7 28,3 Los Lagos 828.708 4,7 48.583,6 17,1 73,6 26,4 Aysén 103.158 0,6 108.494,4 1,0 79,6 20,4 Magallanes 166.533 0,9 132.297,2 1,3 91,9 8,1 País 17.574.003 100 756.102,4 23,2 87,8 12,2 * No se considera en el cálculo el Territorio Antártico Chileno. FUENTE: Elaboración propia, con información del INE, Censo 2017. Esta tabla muestra que la mayor concentración de la población chilena se encuentra en la zona central principalmente en la región metropolitana, la región de Valparaíso y la región del Biobío. A su vez, las regiones extremas del país son las que presentan menor densidad poblacional. Tabla 1.2. Población por grupos de edad en Chile, entre 1992 y 2017. 1992 2002 2017 Edad (años) Millones % Millones % Millones % Aumento entre 1990-2013 (%) 0-14 3.929.469 29,4 3.890.126 25,7 3.523.750 20,1 -10,3 15-64 8.541.882 64 10.008.733 66,2 12.046.997 68,5 41,0 65+ 877.046 6,6 1.217.576 8,1 2.003.256 11,4 128,4 Total 13.348.401 100 15.116.435 100 17.574.003 100 31,7 FUENTE: Elaboración propia, con información del INE, Censo 2017. La Tabla 1.2 muestra que en la actualidad la población chilena presenta un paulatino y sostenido envejecimiento y una fuerte caída de las tasas de nacimiento, reflejado en la cifra presentada en la comparación de los menores de 14 años, entre los años 92 y 2017. Estos datos sociodemográficos deben servir para orientar los diseños de políticas públicas a las autoridades gobernantes en particular en lo relativo a las políticas de salud, atendiendo al perfil epidemiológico que experimentan estos cambios demográficos. 29 En cuanto a indicadores de salud de la población chilena entre los años 1960 a 2015, comparada con el resto de Latinoamérica, la Tabla 1.3 muestra una notable mejoría de todos los indicadores de salud, encontrándose Chile en mejor posición que los demás países de Latinoamérica. Según datos reportados por el Banco Mundial, se tiene que entre los años 1960 y 2015: • la esperanza de vida al nacer ha pasado de 57 años a 81 años. Siendo el balance en el año 2015, favorable para Chile con respecto al promedio de Latinoamérica; • la tasa de mortalidad general (número de muertos por cada 1.000 habitantes) ha pasado de 12 a 5. Siendo el balance en el año 2015, favorable para Chile con respecto al promedio de Latinoamérica; • la tasa de mortalidad de bebés (número de muertos menores de 1 año por cada 1.000 nacidos vivos) ha pasado de 128 a 7. Siendo el balance en el año 2015, favorable para Chile con respecto al promedio de Latinoamérica; y • la tasa de fertilidad ha pasado de 5,1 a 1,8; cuya tasa suele ser relativamente menor en los países prósperos, o relativamente prósperos, y mayor en los países pobres, o relativamente pobres 8 . Tabla 1.3. Indicadores de salud en 1960 y en 2015. Indicadores de salud Esperanza de vida al nacer Tasa de mortalidad general Tasa de mortalidad bebés Tasa de fertilidad 1960 2015 1960 2015 1960 2015 1960 2015 Chile 57 81 12 5 128 7 5,1 1,8 América Latina y el Caribe 56 75 13 6 121 15 6 2,1 SEGÚN INGRESOS (media aritmética) Ingresos altos 68 81 10 8 36 5 3 1,7 Ingresos medianos 48 71 20 7 149 30 5,6 2,4 Ingresos bajos 39 61 25 9 S/I 53 6,5 4,8 FUENTE: Sitio Web del Banco Mundial, 2017. 8 Datos extraídos del sitio web del Banco Mundial, 2017. 30 1.1.1. Aspectos generales de la estructura de la administración pública chilena. En una concepción de Estado Unitario para el gobierno y su administración, el territorio de la república de Chile actualmente se divide en 16 regiones y 56 provincias; para el año 2017, la población chilena alcazaba a 17.574.003 habitantes, concentrándose mayormente en las Regiones Metropolitana, Biobío y Valparaíso, según lo muestra la Tabla 1.1, notándose un decrecimiento de la población en los rangos de edad entre 0-14 años, y un aumento de la población mayor de 65 años según la Tabla 1.2. El estado en su conjunto debe impulsar políticas públicas tendientes a atender las demandas sociales, culturales, educacionales y de salud, entre otros, de éstos y otros importantes segmentos de la población, requiriendo por tanto una administración pública con dotaciones de personal suficiente y profesionalizada para atender de modo efectivo y eficiente las demandas de la población. Cabe consignar que al 2018, la dotación de personal permanente o de planta del sector público ascendió a 299.992 9 personas, presentando un alza constante desde el 2014, como se muestra en la Tabla 1.4. Tabla 1.4. Personal Disponible del Gobierno Central 2014 - 2018 2014 2015 2016 2017 2018 Dotación 231.717 243.172 255.155 278.254 299.992 Fuera de dotación 10 71.272 72.383 66.058 57.589 67.589 GOBIERNO CENTRAL 302.989 315.555 321.213 335.843 367.581 FUENTE: Dirección de Presupuestos. Anuario Estadístico del Empleo Público en el Gobierno Central 2011 – 2018. La Administración Pública Chilena está constituida por los ministerios, las intendencias, las gobernaciones y los servicios públicos creados para el cumplimiento de la función administrativa, cuya organización básica se rige por el Título II de la Ley Orgánica 9 Dato agregado. Fuente: Dirección de Presupuestos. (2019). Anuario Estadístico del Empleo Público en el Gobierno Central 2011 - 2018 10 Personal Fuera de Dotación: Corresponde a toda persona excluida del cálculo de la dotación efectiva, por desempeñar funciones transitorias en la institución, tales como cargos adscritos, honorarios a suma alzada, reemplazos, vigilantes privados, otro personal del Código del Trabajo y otro tipo de personal transitorio. 31 Constitucional de Bases Generales de la Administración del Estado Nº 18.575, de 1986 (Larrondo y Paredes, 2016). Los servicios públicos son órganos administrativos encargados de satisfacer necesidades colectivas, de manera regular y continúa. Sin perjuicio de la realización de las actividades necesarias para el cumplimiento de sus funciones propias, les corresponde según la ley, aplicar las políticas, planes y programas que apruebe el Presidente de la República a través de los respectivos ministerios, pues aun cuando fuesen creados para actuar en todo o parte de una región, siempre quedarán sujetos a las políticas nacionales y a las normas técnicas del respectivo sector. Los servicios públicos pueden ser centralizados o descentralizados, están a cargo de un jefe superior denominado Director, con las excepciones que contemple la ley (Larrondo y Paredes, 2016). Los servicios centralizados actúan bajo la personalidad jurídica y con los bienes y recursos del Fisco y están sometidos a la dependencia del Presidente de la República, a través del Ministerio correspondiente (Larrondo y Paredes, 2016). Los servicios descentralizados actúan con la personalidad jurídica y el patrimonio propio que la ley les asigne y están sometidos a la súper-vigilancia del Presidente de la República a través del Ministerio respectivo. La descentralización puede ser bien territorial, o bien, funcional. (Larrondo y Paredes, 2016). Este es el caso de los servicios de salud público que poseen una estructura funcionalmente descentralizada. 1.1.2. Modelos de sistemas de salud. • Con la consolidación de los estados modernos en los siglos diecinueve y veinte aparece el rol protagónico del estado en la organización de los sistemas de salud modernos, distinguiéndose al menos tres modelos de sistemas de salud que fueron adoptados por distintos países occidentales, los cuales recogen aspectos socioculturales de la población al momento de su implementación. La distinción entre uno y otro modelo tiene relación, entre otros aspectos, a la participación del estado en las definiciones de la política de salud, entes comprometidos en su provisión, y modalidad de financiamiento de las acciones de salud. A estos tres modelos se les denominó "tipos ideales", por la clara diferencia de concepción y atención de la salud 32 que se advierte entre ellos y los principios que los fundamentan (Magalon-Londoño, 2008). • Servicios Nacionales de Salud (S.N.S.): Es uno de los modelos clásicos de atención de la salud. El sistema se caracteriza por tener financiamiento público con recursos procedentes del Estado y acceso universal a todas las prestaciones que son provistos por proveedores públicos mayoritariamente. Los trabajadores profesionales y no profesionales dependen del Estado, que tiene una gran responsabilidad en la conducción y gestión del sistema. Este es el modelo que, con matices, se aplica en Inglaterra, Suecia, Noruega, Dinamarca, Portugal y todos los países del antiguo bloque soviético. • Sistemas de Seguridad Social: Se trata de uno de los modelos más integrales, ya que la salud se concibe dentro de un modelo de seguridad social, que integra la previsión de los trabajadores y su grupo familiar. Este modelo tiene ya cien años de historia sobre todo en su país de origen, Alemania, y se caracteriza por un protagonismo no tan estatal, una gestión mucho más descentralizada y una organización basada más en la regulación que en la planificación. Se caracteriza por su alto costo y exigencias de gestión eficiente. Es el modelo de Francia, Alemania, España, Bélgica y Japón. La financiación es por aportes y contribuciones de los empresarios y de los trabajadores, por lo general obligatorios, administrados por entidades intermedias no gubernamentales que contratan servicios con proveedores privados o públicos. Sólo cubren a los aportantes y su grupo familiar. • Sistemas Liberales: Se trata de sistemas de adscripción voluntaria. Tienen una organización fragmentada, descentralizada y con escasa regulación pública, en que el financiamiento del sistema proviene mayoritariamente del “bolsillo privado”. En cuanto a la provisión de los servicios de salud combinan la participación del Estado en la prestación del servicio, con el de entidades intermedias, mutuales u Obras Sociales y permite la asistencia del sector privado a través de los seguros privados de salud o las empresas de "medicina prepaga". En este modelo se ubica a Chile y Argentina (Tobar, F. 2010). 33 1.1.3. Evolución del sistema sanitario chileno. En la evolución del sistema sanitario chileno se observan la adopción de los tres modelos prevalentes de salud, y tal como se señala en el acápite anterior, el actual modelo chileno se identifica dentro de los sistemas liberales, pero ello ocurre solo a partir de los años 80 al imponerse la ideología liberal por la dictadura militar en todos los ámbitos del quehacer nacional y que los gobiernos democráticos han preservado. En el desarrollo histórico del sistema sanitario chileno se pueden identificar cuatro períodos relevantes que explican la evolución y adopción de los distintos modelos de salud y su actual estructura: 1.-Período de maduración social y del sistema de salud (1917 a 1952) En la primera mitad del siglo XX, se logró estructurar e integrar más formalmente las entidades de asistencia, protección y seguridad sanitaria de la población. En este período surge una serie de leyes de protección social y laboral, con diversos beneficios sociales a la población y que incluyen aspectos de salud; ello fue favorecido por la formación del Estado de Bienestar y la influencia de las organizaciones de trabajadores. La orientación del progreso social proviene de los avances logrados en Europa, tanto en la protección y seguridad social como en la organización nacional de servicios de salud. Entre los hitos del período destaca que en 1917 se realizó un congreso nacional de todas las sociedades de beneficencia e instituciones previsionales y sectoriales, que dieron mayor organización y estructuración al sistema previsional y asistencial de salud. En 1924 se creó el Ministerio de Higiene, Asistencia y Previsión Social y se estableció el Seguro Obrero Obligatorio (ley 4.054); esta última fue destinada a cubrir los riesgos de enfermedad, invalidez, vejez y muerte. Posteriormente surgieron varias leyes relacionadas con salud y trabajo. En 1938 se dictó la Ley de Medicina Preventiva. En 1942 se creó el Servicio Médico Nacional de Empleados (SERMENA), que cubría al sector de empleados públicos y particulares (Gattini et al, 2014). 2.- Período del Servicio Nacional de Salud (1952 a 1973) El Servicio Nacional de Salud (SNS) fue creado en 1952 (basado en el modelo británico) y utilizó la integración de los diversos organismos públicos que prestaban 34 servicios de salud. Durante su existencia, llegó a ser la principal institución nacional de salud, con 120 mil funcionarios distribuidos en una red que alcanzó una importante cobertura geográfica y de población. Su planificación y gestión eran esencialmente centralizadas. Con bastante menor cobertura, existían otras entidades previsionales y asistenciales dependientes de universidades, algunas empresas públicas, fuerzas armadas y policiales. Este período termina abruptamente en 1973 luego de una crisis política y económica global, en la cual el Estado estaba excedido en su capacidad de respuesta a las demandas sociales de la población, a los cambios radicales realizados en la propiedad y producción, y a la diversidad de intereses contrapuestos con conflictos secundarios en la población (Gattini et al, 2014). 3.-Período de reformas liberales (1973 a 1990) La reforma radical del sistema de salud que se llevó a cabo en este período fue coherente con la reforma política y económica global adoptada bajo el régimen militar, ascendiendo al poder por medio de un golpe de estado en 1973. Sus principios y el modelo adoptado se basan en la línea de postulados liberales internacionales promovidos por la Universidad de Chicago (donde se educaron los economistas gubernamentales más influyentes del período) y el Banco Mundial. La reforma cambió y redujo drásticamente el rol y la importancia del Estado, que se enfocó en un rol subsidiario. Al igual que lo ocurrido en otros servicios públicos, se produjo una reducción de financiamiento y del personal del sistema público de salud; hubo descentralización con atención primaria delegada a la administración municipal y se inició una privatización directa o indirecta de parte de sus funciones. El hito principal ocurrió en 1979, cuando en virtud del Decreto Ley 2.763/1979 se reorganizó al Ministerio de Salud y sus instituciones relacionadas, y se creó el Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS). La creación del régimen de prestaciones de salud mediante la denominada Ley de Salud, (ley 15.469, año 1985), fijó las características del modelo de financiamiento, provisión y atención de salud, destacando la libertad de optar por alternativas públicas o privadas en la provisión y atención de salud y determinó una contribución proporcional al ingreso en el sistema público. Entre 1981 y 1986 se adoptaron iniciativas legales para la creación de las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE) de carácter privado, y se concretó el traspaso de la 35 administración de la mayoría de establecimientos ambulatorios de nivel primario a las municipalidades. El modelo estructurado bajo esta base normativa ha recibido reformas específicas posteriores; sin embargo, la vigencia y organización global del sistema se mantiene bastante similar a la concepción y estructura original del modelo. Ello se aplica a todo el aspecto financiero, previsional y asistencial de salud (Gattini et al, 2014). 4.-Período de gobiernos de la Concertación (1990 a 2010), Gobiernos Democráticos. Desde 1990, los gobiernos consecutivos de una Concertación de centro izquierda (opositora al régimen militar) se concentraron en recuperar paulatinamente la protección social en salud, recuperar parcialmente la crisis financiera, de otros recursos y de gestión del SNSS. En ese período se han realizado una serie de reformas específicas en el sistema de salud. Se logró realizar una serie de inversiones y establecer o fortalecer programas centrados en los derechos y necesidades principales de la población, con énfasis en los más desfavorecidos, vulnerables y necesitados en materias relativas a salud, como la parte de los programas socio-sanitarios de “Chile crece Contigo” y de la ley de Garantías Explícitas en Salud (Gattini et al, 2014). En la Tabla 1.5 se muestra en detalle los hitos más relevantes de la evolución del sistema de salud chileno. Tabla 1.5. Diez hitos en la historia del sistema chileno de salud. Año Hito 1891 Ley de Organización y Atribución de las Municipalidades que las hace responsables de la higiene pública y el estado sanitario de la comuna. 1918 Primer código sanitario 1924 Seguro Obrero Obligatorio que cubre riesgo de enfermedad, invalidez, vejez y muerte 1942 Creación de la Dirección General de Protección a la Infancia y Adolescencia (PROTINFA) y del Servicio Médico Nacional de Empleados (SERMENA) 1952 Creación del Sistema Nacional de Salud (SNS) mediante la fusión de diversas instituciones para crear un organismo único encargado de la protección de la salud de toda la población 36 1968 Consolidación de las Mutuales de Seguridad y creación del Sistema de Libre Elección para empleados públicos y privados 1979 Fusión del SNS y SERMENA y reorganización del Ministerio de Salud para crear el Fondo Nacional de Salud (FONASA), los Servicios de Salud (regionales), la Central de Abastecimiento y el Instituto de Salud Pública 1980 Municipalización de los establecimientos de atención primaria 1981 Creación de las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE) 1985 Creación del Fondo Único de Prestaciones Familiares y Subsidios. Se reorganiza el sector público en modalidades de atención institucional y libre elección. Se elimina la diferencia entre régimen de salud y calidad previsional. Establece el aporte financiero según capacidad económica y el acceso libre e igualitario a acciones de salud. 2004 – 2012 Reforma que da origen al Plan de Acceso Universal con Garantías Explícitas (AUGE) FUENTE: Elaboración propia tomado de Sistema de salud de Chile. Becerril, Reyes y Annick. 2011. Desde el 2010 a la fecha, 2018, el sistema de salud en sus concepciones ideológicas y valóricas, en lo sustancial, ha continuado siendo administrado de acuerdo con los modelos de estructura y funcionamiento establecidos en la década de 1980, con énfasis del rol subsidiario del Estado y de privatización directa o indirecta del sistema. Ello incluye el apoyo a los convenios de inversión y gestión privada de centros asistenciales más complejos (modelo de concesiones hospitalarias). En gran medida, el marco legal, político e ideológico en lo que respecta a la concepción de la salud como bien público se mantiene inalterado desde la década de 1980, no permitiendo que se produzcan cambios o reformas que le permitan mejorar el financiamiento, distribución de recursos, fortalecer el desempeño o adaptarse de modo más dinámico a responder en forma adecuada a las nuevas y diversas necesidades de salud de la población, todo ello pese al reconocimiento de que desde 1980, se ha producido un gran cambio demográfico y epidemiológico en la población chilena. Con la reforma del sector público de salud iniciado el 2004, se ha logrado mejorar aspectos de gestión del sistema, poniendo de manifiesto principios de universalidad, equidad y mayor eficiencia. Como parte integrante de la reforma del 2004, en el 2010 el gobierno de Chile impulsa la Estrategia Nacional de Salud, la cual incluye cuatro ejes sanitarios: (1) Mejorar la salud de la población; (2) Disminuir las desigualdades en salud; (3) Aumentar la satisfacción de la 37 población frente a los servicios de salud; y (4) Asegurar la calidad de las intervenciones sanitarias. Para su cumplimiento, se dispone de 9 objetivos estratégicos, a partir de los cuales se definieron 50 Metas Sanitarias para el 2020, con sus respectivos indicadores de impacto. Para la consecución de las metas se seleccionaron estrategias, denominadas resultados esperados (Ministerio de salud de Chile 2016). La Estrategia Nacional de Salud 2010-2020 plantea un análisis de situación, proyecciones y resultados esperados para temas de salud relevantes de la población chilena a las cuales se debe atender y dar prioridad, entre los cuales destacan: - Enfermedades transmisibles: emergentes e inmunoprevenibles, VIH/SIDA, TBC, infecciones respiratorias. - Enfermedades crónicas no transmisibles: enfermedades cardiovasculares, cáncer, respiratorias crónicas, diabetes, enfermedad renal crónica, trastornos mentales, afecciones músculo-esqueléticas órganos de los sentidos, salud bucal, accidentes de tránsito, violencia doméstica, intrafamiliar o de género. - Factores de riesgo: tabaco, alcohol, obesidad, sedentarismo, sexo seguro, drogas ilícitas. - Ciclo vital: mortalidad perinatal, rezago infantil, mortalidad adolescente, embarazo en adolescentes, calidad de vida en climaterio, adulto mayor. - Determinantes sociales: inequidades en salud. - Ambiente, alimentos y trabajo: contaminación ambiental, manejo de residuos, agua segura rural, agua servida rural, accidentes de trabajo vigilancia laboral, enfermedades transmitidas por alimentos. - Emergencias y desastres: planes de gestión integral del riesgo, hospital seguro. Para cumplir con estas metas es necesario disponer y fortalecer una estructura de gestión del sistema de salud que en su conjunto que sea moderna y eficiente, cobrando relevancia el atender a los aspectos socioculturales de la población para lograr su involucramiento, destacando: - El fortalecimiento de la estructura y desempeño del sistema en general, y del sector público en particular, incluyendo sistemas de información, investigación en salud, recursos humanos, financiamiento, infraestructura, gobernanza y participación, 44 de edad donde paulatinamente se acumula mayor carga de enfermedad y necesidad de atención de salud), pero sólo un 11% de los cotizantes de ISAPRE tiene ese rango de edad. Las cotizaciones representan alrededor de un tercio del ingreso en salud y el gasto de bolsillo 14 otro tercio (el restante proviene de aporte fiscal directo). El gasto de bolsillo puede significar una gran desprotección en personas de bajos recursos y contribuir a la inequidad, especialmente cuando hay gran desigualdad de ingreso, como es en el caso chileno. 15 (Minsal, 2016, Departamento de Estadísticas e Información en Salud, DEIS). Figura 1.3. El subsistema público de salud en Chile FUENTE: Minsal, 2016, Departamento de Estadísticas e Información en Salud, DEIS. 14 Pagos directos provenientes de las personas en el momento que utilizan alguna prestación de salud. Cuando este traspasa cierto umbral (30% o 40%) respecto de la capacidad de pago del hogar, se produce el Gasto Catastrófico en Salud (GCS). 15 Según las cifras más recientes (2017) del Grupo del Banco Mundial (World Bank Group), Chile posee un Coeficiente de Gini de 0,466. Impuesto municipal FONASA Hospitales y clínicas públicas Beneficiarios del FONASA: 81,9 % de la población; principalmente los de menores ingresos. Público SNSS (SS) Instalaciones municipales Proveedores privados Impuestos generales Contribu - ciones obligatori Copagos Municipali -dades Subsistema: Fondos: Compradores: Proveedores: Usuarios: 45 Según muestra la Figura 1.3, los beneficiarios públicos del sistema sanitario chileno representan a un alto porcentaje de la población, y en ese contexto el Estado ha tenido un rol protagónico en la provisión de los servicios de salud para la población chilena. 1.2.2. Organización del subsistema público de salud chileno. Las entidades que conforman el subsistema público de salud chileno, su estructura y sus roles son: Ministerio de salud, Subsecretaria de salud pública, Subsecretaria de Redes Asistenciales, Seremis, Fonasa, Superintendencia de Salud, Central de Abastecimiento. El subsistema público está organizado mediante el Sistema Nacional de Servicios de Salud (S.N.S.S.), el cual está compuesto por el Ministerio de Salud y sus organismos dependientes: los Servicios de Salud, el Fondo Nacional de Salud, el Instituto de Salud Pública y la Central de Abastecimiento. Además, participan del Sistema todas aquellas instituciones que realizan convenios, destacando los municipios y servicios delegados. El Decreto Ley N°38 de 2005 establece el Reglamento Orgánico de los establecimientos de salud de menor complejidad y de los establecimientos de autogestión en red (Becerril, Reyes y Annick, 2011). El Ministerio de Salud tiene la función normativa, exclusiva del Estado chileno, de velar por el derecho constitucional de dar acceso igualitario a la salud a toda la población, formulando y fijando las políticas de salud del gobierno central y dictando las normas y planes generales del sistema. Éste ejerce sus funciones a través del trabajo conjunto de dos subunidades: la Subsecretaría de Salud Pública y la Subsecretaría de Redes Asistenciales (Narbona y Durán, 2009). La Subsecretaría de Salud Pública tiene la misión de ejercer las funciones reguladoras, normativas y fiscalizadoras relativas a la calidad de los bienes públicos, como lo son los productos sanitarios, y acceso a políticas sanitario-ambientales; y La Subsecretaría de Redes Asistenciales, tiene la misión de regular y velar por el funcionamiento de las redes de salud a través del diseño de políticas y de actividades de coordinación (Narbona y Durán, 2009). 46 Las Secretarías Regionales Ministeriales de Salud (SEREMIS) tienen como propósito ejercer las mismas funciones del ministerio a nivel regional, estableciendo Planes Regionales de Salud Pública. Las dos subsecretarías mencionadas anteriormente, son superiores jerárquicamente a estas instituciones (Narbona y Durán, 2009). La Superintendencia de Salud es la sucesora institucional de la “Superintendencia de ISAPRES”, pero con funciones ampliadas. Ésta surge con la puesta en marcha de la Ley de Autoridad Sanitaria (Ley Nº 19.937 del 2004), y tiene por función garantizar el cumplimiento de la Ley de Salud, regulando y fiscalizando el desempeño del Sistema de Salud chileno, a través de, (Narbona y Durán, 2009): • La Intendencia de Prestadores de Salud, que tiene como misión dar seguridad y fe pública de la correcta aplicación de los sistemas de evaluación de la calidad en la atención de salud, promoviendo su mejoramiento continuo, uno de los componentes principales de la garantía de calidad en salud establecida por la Ley Auge (Narbona y Durán, 2009). • La Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, que tiene como misión promover relaciones transparentes y equitativas entre usuarios y seguros (Narbona y Durán, 2009). El Instituto de Salud Pública de Chile (ISP) es un servicio público funcionalmente descentralizado, que tiene por misión contribuir al mejoramiento de la salud de la población a través de la fiscalización y la normalización. También es el laboratorio de referencia nacional en mediciones ambientales en los lugares de trabajo y exámenes a los trabajadores expuestos a agentes contaminantes (Narbona y Durán, 2009). El Fondo Nacional de Salud (FONASA), cumple la función previsional-financiera de administrar la cotización del 7% de los ingresos mensuales de quienes se aseguran en esta institución, como así también los fondos que entrega el Estado a través de un aporte fiscal directo. Esta institución gestiona las prestaciones de salud principalmente a través de la compra de bonos, de costos totales o parciales. Estas prestaciones pueden ser efectuadas en los establecimientos públicos o en los establecimientos privados en convenio. (Narbona y Durán, 2009). Cubre al 78% de la población a nivel nacional (Encuesta CASEN 2017). 47 La Central de Abastecimiento tiene por función intermediar los requerimientos de fármacos, insumos médicos y bienes públicos de la red asistencial de salud. Actúa a través de convenios con establecimientos de Salud, en los cuales se establece una comisión por los servicios prestados. Pertenecen a esta red los Hospitales, Centros Referenciales de Salud, Centros de Diagnóstico Terapéutico, Consultorios, Centros de Atención de Salud Primaria municipalizados y la Subsecretaría de Salud Pública (Narbona y Duran, 2009). Su principio fundamental es lograr ahorros importantes para el sistema público, a través de la centralización de compras y un manejo más eficiente de los recursos. El principal método para lograr esto es la “Compra Consolidada” 16 , un tipo de compra a gran escala (Narbona y Duran, 2009). Tabla 1.7. Esquema del sistema de salud en Chile y sus principales entidades, según función y sector. Función Sector estatal público Sector privado Rol rector • Estado (Ministerio de salud) Rol regulador • Estado (Ministerio de salud) • Superintendencia de Salud Financiamiento • Estado • Cotización de trabajadores • Co-pago por bienes y servicios • Empresas privadas • Cotización de trabajadores • Co-pago por bienes y servicios • Pago de bolsillo Aseguramiento • FONASA • Cajas de Previsión de Fuerzas Armadas y de Orden • Otros Seguros Públicos • ISAPRE • Mutuales de Empleadores • Seguros específicos (escolar, transporte) 16 Sistema de Compras Consolidadas”, consiste en reunir variaos establecimientos hospitalarios o centros de salud, para efectuar las compras de medicamentos o insumos médicos ante la Central de Abastecimientos aprovechando las economías de escala que se producen. 48 Centro de provisión de servicios asistenciales • Hospitales del SSNS • Hospitales de Fuerzas Armadas y otros estatales • Centros de atención ambulatoria del SNSS (incluye administración municipal) • Hospitales y clínicas • Centros ambulatorios • Laboratorios • Centros de imagenología • Otros centros de apoyo diagnóstico o terapéutico FUENTE: Síntesis de la Salud en Chile. Facultad de Medicina, Universidad de Chile. 2014. 1.2.3. Cobertura y niveles de complejidad. Los Servicios de Salud son los responsables de ejecutar las acciones integradas de fomento, protección y recuperación de la salud y rehabilitación de los enfermos y de hacer cumplir las disposiciones del Código Sanitario en las materias que les compete. Son organismos estatales funcionalmente descentralizados, dotados de personalidad jurídica y patrimonio propio para la realización de las referidas acciones. Son 29 Servicios con asignación geográfica definida. A la Dirección de Servicio de Salud le corresponde la supervisión, coordinación y control de todos los establecimientos y dependencias. La red asistencial de los Servicios está constituida por Hospitales, Consultorios Generales Urbanos y Rurales y Postas Rurales de Salud (BecerrilMontekio, 2011). La provisión de servicios asistenciales en el Sistema Nacional de Servicios de Salud está a cargo de estos 29 Servicios de Salud distribuidos en el país. En forma directa, tienen a cargo a los hospitales y, en algunos casos, centros de atención ambulatoria de nivel primario. La atención primaria de salud provista en centros de salud urbanos y rurales ha sido delegada a la administración municipal. Cada Servicio de Salud cuenta con una red asistencial de establecimientos y niveles de atención que se organizan de acuerdo a su cobertura poblacional y complejidad asistencial. Existe una red asistencial de 196 hospitales de distinta complejidad, consultorios adosados a los hospitales y una red de atención primaria, en su mayoría de administración municipal, compuesta de consultorios generales urbanos, consultorios generales rurales, centros de salud familiar y servicios de atención primaria de urgencia (OCHISAP, 2017). 49 La red asistencial de cada Servicio de Salud se organiza en niveles de diversa complejidad. La estructura de la red asistencial de cada Servicio de Salud está constituida por el conjunto de establecimientos asistenciales públicos que forman parte del Servicio de Salud, los establecimientos municipales de atención primaria de salud de su territorio y los demás establecimientos públicos o privados que suscriban convenio con dicho Servicio, los cuales deberán colaborar y complementarse entre sí para resolver de manera efectiva las necesidades de salud de la población (Ley 19.937 de 2004). Los establecimientos del SNSS se clasifican en tres niveles de complejidad: primario, secundario y terciario, según los siguientes criterios de complejidad y cobertura (Narbona y Duran, 2009). El nivel primario tiene mínima complejidad y amplia cobertura, realiza atenciones de carácter ambulatorio en las Postas Rurales de Salud y en los Consultorios Generales, Urbanos y Rurales. Allí se ejecutan principalmente los Programas Básicos de Salud de las Personas. Para su realización se cuenta con medios simples de apoyo a los diagnósticos y un arsenal terapéutico determinado y de acuerdo a las prestaciones que se brindan. El tipo de personal que realiza las acciones de salud varía según la magnitud de la población a atender y la naturaleza de las actividades a cumplir, abarcando desde el auxiliar rural hasta un equipo que incluye médicos generales y otro personal de colaboración. Las actividades que se efectúan en este nivel son fundamentalmente: controles, consultas, visitas domiciliarias, educación de grupos, vacunaciones y alimentación complementaria. El nivel secundario, principalmente basado en especialidades básicas, cuenta con una complejidad intermedia y de cobertura media. Este nivel actúa por referencia desde el nivel primario y sus acciones involucran tanto atención ambulatoria como hospitalización en establecimientos hospitalarios que también cuentan con atención ambulatoria provista de un consultorio adosado en ese tipo de establecimientos. El nivel terciario se caracteriza por una cobertura reducida de población, esencialmente basada en referencia de pacientes desde otros niveles; y por su alta complejidad tecnológica. Puede actuar como un centro de referencia no sólo para recibir pacientes desde su propia área de red asistencial, sino que puede tener carácter regional, 50 supra-regional y en algunos casos hasta cobertura nacional (como institutos de especialidades). Aunque estos establecimientos hospitalarios realizan actividades de alta complejidad, en general también realizan atención de nivel secundario, cubriendo una demanda insatisfecha por el nivel correspondiente (ya que cubren problemas de demanda a nivel secundario de la población no cubierta por la red asistencial correspondiente). Al igual que en el nivel secundario, en este nivel corresponde realizar tanto acciones de tipo ambulatorio, efectuadas en los consultorios adosados de especialidades de estos hospitales, como de atención cerrada en sus diversos servicios de hospitalización. Sus recursos humanos son los de la más alta especialización y los elementos de apoyo clínico diagnóstico y terapéutico, los de mayor complejidad técnica. Según lo señalado precedentemente, los establecimientos de la red que integran el Sistema Nacional de Servicios de Salud se clasifican según los siguientes criterios de complejidad y cobertura que se muestran en la tabla siguiente: Tabla 1.8. Niveles de Complejidad de hospitales Nivel de Atención Complejidad Cobertura Población Atención Actividades Personal Tipos de establecimiento Primario Baja Alta Ambulatoria Abierta Controles, consultas, vacunaciones. Médicos generales y personal de Colaboración. Consultorios Generales, Centros de salud, Servicios de Urgencia, Postas y estaciones médicas. Secundario Media Mediana Ambulatoria abierta y Hospitalaria cerrada. Recuperación y rehabilitación de pacientes. Médicos Especialistas y Personal de colaboración. Hospitales y Centros de atención Ambulatoria con tecnología de especialidades. 51 Terciario Alta Baja Ambulatoria abierta y Hospitalaria cerrada. Recuperación y rehabilitación de pacientes con problemas complejos en alguna especialidad médica. Médicos altamente Especializados y Personal de colaboración Especializado Institutos y Hospitales de Especialidad y Centros clínicos Especializados. FUENTE: Elaboración propia. 1.2.4. Otras instituciones de la Salud Pública (Fuerzas Armadas). Los miembros de las fuerzas armadas y las fuerzas de orden y seguridad pública (Ejército, Marina, Aviación, Carabineros de Chile, Policías de Investigación y Gendarmería) y sus familias, son beneficiarios de un seguro de salud ajeno al FONASA y las ISAPRE, que brinda atención en instalaciones y con proveedores propios. Si bien estas instituciones tienen financiamiento estatal no forman parte de S.N.S.S. (Becerril, Reyes y Annick, 2011). Figura 1.4. El subsistema de salud de las F.F.A.A. en Chile FUENTE: Sistema de salud de Chile. Becerril, Reyes y Annick. 2011. F.F.A.A Impuestos generales Fuerzas Armadas Proveedores de las Fuerzas Armadas Empleados de las Fuerzas Armadas Subsistema: Fondos: Compradores: Proveedores: Usuarios: 52 1.3. EL SUBSISTEMA PRIVADO. Organización del subsistema privado: Isapres, Clínicas privadas, Hospitales Universitarios. Al subsistema privado pertenecen tanto Instituciones con fines de lucro como personas e instituciones que brindan prestaciones médicas en forma particular. Se incluye en este rubro a médicos, profesionales de la salud e instituciones como centros médicos, clínicas, laboratorios, centros de imagenología, farmacias, e instituciones sin fines de lucro de carácter benéfico como Cruz Roja, Coanil 17 , Caritas 18 , Coaniquem 19 , centros de salud dependientes de iglesias, ONGs que cuentan con establecimientos generalmente ambulatorios, además de los Hospitales de Fuerzas armadas y de Orden, Mutuales de Seguridad, Hospitales clínicos y centros médicos dependientes de Universidades (Gattini, 2014). El sector privado de salud cubre aproximadamente al 14,4% de la población y proveen servicios a través de instalaciones exclusivamente privadas. Existe un 2,8% de la población que se cubre por los Servicios de Salud de las Fuerzas Armadas y Carabineros; los trabajadores independientes; y un reducido sector de la población, de clase alta, que paga por la atención a la salud directamente de su bolsillo (Becerril, Reyes y Annick, 2011) (Encuesta CASEN 2017). Las Instituciones de salud previsional (ISAPRES) son organismos con fines de lucro que nacieron en 1981 mediante el Decreto con Fuerza de Ley N° 3. Son organismos creados para financiar las prestaciones de salud privadas. La afiliación a este sistema es voluntaria y otorga al cotizante el beneficio de elegir el establecimiento o profesional de su preferencia. En base a un plan, las personas quedan bajo su protección y cuentan con financiamiento para sus gastos de salud (Romero, L, 2011). 17 Coanil: Fundación que acoge a las personas con discapacidad intelectual en riesgo social y / o condición de pobreza de Chile y cuyo fin es mejorar su calidad de vida desarrollando sus capacidades y favoreciendo su integración en la sociedad 18 Caritas Internationalis es una confederación caritativa y humanitaria financiada y perteneciente a la Iglesia católica que agrupa 165 organizaciones nacionales de asistencia, desarrollo y servicio social. 19 Coaniquem: Corporación de Ayuda al Niño Quemado. 53 Las ISAPRES ofrecen diferentes planes para los afiliados y sus familias, generalmente con mayores beneficios que los que ofrece FONASA, el que se financia con cotizaciones suplementarias al 7% obligatorio. Éstas en general operan con prestadores privados de salud, pero pueden hacer convenios con prestadores públicos para la atención de urgencias, tratamiento intensivo o servicio de pensionado y están destinadas principalmente a los trabajadores de clase media y de clase alta (Becerril, Reyes y Annick, 2011). Existen dos tipos de ISAPRES, abiertas y cerradas. La inscripción a las cerradas está limitada a los trabajadores de una empresa o sector económico. Las abiertas permiten la inscripción a toda la población con capacidad de pago. Al 2016 el sistema está conformado por trece de estas instituciones, de las cuales siete son abiertos y seis son cerradas (Becerril, Reyes y Annick, 2011; Superintendencia de Salud, 2017). Tabla 1.9. ISAPRES ISAPRE Tipología Participación Colmena Golden Cross S.A. Abierta 16,16% Cruz Blanca S.A. Abierta 20,28% Vida Tres S.A. Abierta 4,18% Optima S.A. Abierta 0,62% Masvida S.A. Abierta 16,52% Banmédica S.A. Abierta 20,1% Consalud S.A. Abierta 19,39% San Lorenzo Ltda. Cerrada 0,07% Fusat Ltda. Cerrada 0,74% Chuquicamata Ltda. Cerrada 0,91% Río Blanco Ltda. Cerrada 0,16% Fundación Ltda. Cerrada 0,79% Cruz del Norte Ltda. Cerrada 0,06% FUENTE: Elaboración propia tomando datos de la Superintendencia de Salud, estadísticas básicas del sistema ISAPRE, a octubre del 2016. Cabe señalar también que existen tres mutuales de seguridad: El Instituto de Seguridad del Trabajo (IST), creada en 1957; La Asociación Chilena de Seguridad (ACHS), creada en 1958; y La Mutual de Seguridad C.Ch.C., en 1966. Estas son instituciones privadas 60 INTRODUCCIÓN La salud es uno de los derechos fundamentales para todo ser humano y es considerado un factor insustituible, que influye en el bienestar social, el desarrollo, la economía y la educación de los pueblos (Malagón – Landoño, et al, 2008); aspectos que obligan a las instituciones sanitarias a ofrecer prestaciones y servicios de forma oportuna, aceptable, asequible y de calidad satisfactoria (Organización Mundial de la Salud, 2013). También cabe destacar que, en el mundo, el sector de la salud constituye uno de los empleadores más importantes de los servicios, al ocupar entre el 7 y el 13% de la mano de obra, caracterizada por su diversidad profesional y técnica (Hernández – Nariño, et al, 2016). Conocer las características y el funcionamiento de los hospitales y en particular, de los hospitales públicos como organizaciones sociales insertas en una comunidad, es uno de los objetivos de este capítulo. Diversos estudios realizados en distintas regiones del mundo señalan que los hospitales públicos en general, muestran un alto nivel de eficiencia y reconocimiento social, como es el caso de estudios hechos para medir la eficiencia técnica y administrativa en hospitales en Italia (Colombi, R. 2017), Turquía (Yildiz, M; et al 2018), y en algunos estados de Estados Unidos y en Chile (Ferrier & Trivitt, 2013), (Santelices, E; et al, 2013), (Urriola, C; el al. 2016). Esa eficiencia y reconocimiento obedecen en gran medida a la incorporación de políticas de calidad, de mejora continua, gestión de procesos y de gobiernos corporativos, a través de consejos de administración (Tsai, T, et al, 2015). Otros autores como Arnoletto & Díaz (2009), aseveran que los hospitales públicos cargan sobre su espalda percepciones de ineficiencia, lentitud de respuesta y falta de capacidad para atender las demandas sociales. La Organización Mundial de la Salud (O.M.S) en el 2013, hace referencia a la obligación que tienen las unidades sanitarias de asegurar una atención médica satisfactoria. Plantea la necesidad de reconocer los retos a los que se enfrenta la gestión hospitalaria, tales como el logro de eficiencia, eficacia, calidad y equidad en la prestación de los servicios médicos, la implementación de la mejora continua y la asistencia centrada en el paciente, entre otros; aspectos que obligan a las instituciones sanitarias a ser más competitivas y crear sistemas administrativos que capten las demandas de los pacientes y conviertan los “principios de calidad” en una política pública del sector, aspectos que no deben descuidarse a fin de proporcionar servicios con altos estándares de seguridad a los 61 pacientes dentro de un óptimo clima organizacional (Bernal, I; et al, 2015). Evaluar las percepciones, tanto de los usuarios (pacientes) como del trabajador mismo, es una necesidad inherente a la gestión hospitalaria (Nigam A; et al 2014), (Santelices, E; et al. 2013), y representa una oportunidad de mejora en la gestión de los servicios sanitarios. Es decir, no basta con conocer los resultados de salud desde la percepción del usuario, sino que también es importante comprender cómo se organizan y brindan los servicios desde el interior de la unidad hospitalaria. Para ello, es necesario conocer el proceso administrativo y de gestión clínica del hospital, temas que se abordarán en este capítulo. Para Tobar (2010), las instituciones hospitalarias (Hospitales) son probablemente una de las organizaciones sociales que han experimentado más cambios en las últimas décadas, particularmente en los últimos treinta años, por el enorme desarrollo tecnológico, social y económico observado en importantes regiones del mundo, conllevando a fragmentación de sus servicios y especialidades y demandando mayores exigencias de competencias laborales del personal. Este proceso de cambio es muy diferente en los distintos países del mundo, e incluso dentro de un mismo país existen grandes diferencias entre los hospitales de regiones distintas, no solo en tamaño y complejidad, sino también en su cultura y capacidades del personal, que es lo que se observa en el caso chileno (Santelices, E; el al 2013). En el presente capítulo se describirá, desde varios puntos de vista, a la institución hospitalaria, con la finalidad de recoger sus principales dimensiones como una organización social. Esta descripción es necesaria para poder analizar los factores internos y externos que intervienen en la efectividad organizacional (Herrero et al, 2015). Se indagará acerca de sus “principales inputs” que utilizan para “fabricar los outputs”. Los principales elementos que se identifican en un hospital y que determinan su nivel de complejidad y de efectividad (Hernández – Nariño, et al, 2013, 2016), a saber son: a) personas que, como en todas las organizaciones y más aún en las de servicios, constituyen el activo fundamental, son fuentes de ventajas competitivas y marcan la diferencia entre los hospitales (dimensión de plantilla, consumo de recursos, nivel de profesionalización y servicios que proporcionan), b) Estructura, conformada por recursos físicos, capital inmovilizado o material inventariable constituido por los edificios, las instalaciones y los equipamientos, y c) Tecnología influyente 62 en el proceso productivo, definido por la sucesión de diagnósticos, tratamientos y cuidados de personas enfermas para sanar o mejorar sus dolencias (Wen-Jang Jih, 2006). Se describe además al hospital en el sistema sanitario chileno, la diversidad imperante en sus múltiples dimensiones, enfatizando en la diversidad de sus Recursos Humanos (Kessler, I, et al, 2017). Para ello, se recurre a las definiciones y clasificaciones de hospitales presentes en la literatura, y se describe el caso chileno tomando sus principales características, como su estructura organizativa, órganos de gobierno y los recursos de los que dispone para alcanzar sus objetivos. Finalmente, este capítulo expone el concepto y alcance de la gestión clínica como modelo de gestión que busca integrar mediante el enfoque de procesos, el paradigma asistencial con el administrativo, bajo un marco valórico común (Varela, et al, 2008). Este modelo de gestión viene marcado por la dualidad entre una gestión médica de la actividad y de los procesos asistenciales, y una administración de recursos, cuyo objetivo es tratar de conseguirlos y facilitar su acción. 63 2.1. DEFINICIÓN Y CARACTERÍSTICAS DEL HOSPITAL COMO ORGANIZACIÓN. 2.1.1. El Hospital como Organización. Inicialmente, los hospitales se crearon para asegurar albergue a grupos sociales carentes de recursos para pagar su asistencia médica, basados en un sentimiento de amor al prójimo y de caridad cristiana. También cumplían un proceso de aislamiento y segregación en determinados pacientes como leprosarios y lazaretos (Flores, 2010). En las últimas décadas, se incorporó el concepto de "Derecho a la Salud" de toda la población, determinando que el Hospital es la respuesta que brinda la sociedad organizada a ese derecho (Gattini, 2014) (Hernández – Nariño, et al, 2016). En latín, la expresión Hospital (Hospitalis) es un adjetivo que quiere decir amable y caritativo con los huéspedes. La palabra Hospicio, también de origen latino, proviene de Hopitium, lugar para recibir y alojar peregrinos y pobres (Abad, 2013; Flores, 2010). Un Hospital es una organización multiservicios (Gorgemans, S; 2013), que se caracteriza por la utilización de variados recursos tangibles e intangibles, que ingresan como “input” a la organización generando un “output” o producto hospitalario, cuya principal expresión son las prestaciones de salud de variada naturaleza. En este sentido, un hospital es una institución organizada, atendida y dirigida por personal competente y especializado, cuya misión es la de proveer, en forma científica, eficiente, económica o gratuita, los servicios necesarios para la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades y para dar solución, en el aspecto médico, a los problemas de salud, empleando sistemas e investigación clínica en los diferentes tratamientos y acciones médicas (Flores, 2010), (Hsieh, N.C. et al 2013). Para la Organización Mundial de la Salud (O.M.S, 2013), un hospital debe contar con elementos y dependencias destinadas a la preparación de profesionales especializados en los diversos campos de la ciencia médica, con personal técnico y auxiliar, y ha de mantener contacto con otros hospitales, escuelas de medicina y cualquier otra institución empeñada en el cuidado y en el mejoramiento de la salud pública y privada. 64 Para la O.M.S (2013), el Hospital es parte integrante de una organización médica y social, cuya misión consiste en proporcionar a la población una asistencia médico-sanitaria completa, tanto curativa como preventiva, y cuyos servicios externos irradian hasta el ámbito familiar. El Hospital también es un centro de formación de personal médico - sanitario y de investigación bio-social, como es el caso de los principales centros hospitalarios chilenos y de mayor complejidad, que son centros docentes asistenciales en convenio con las principales Universidades públicas y privadas del país. Es así, como Alfonso–Robaina, et al (2013), definen al hospital como una organización social, altamente diversificada y con múltiples funciones y servicios, dedicada esencialmente a la atención médica en forma ambulatoria y por internación de variada complejidad, pública o privada, y que combina diversos recursos como humanos, materiales, financieros y tecnológicos, para proporcionar asistencia médica en los ámbitos de la prevención, curación y rehabilitación de la salud de una población definida. Los hospitales son organizaciones altamente complejas, especiales y difíciles de comparar con cualquier otra, que buscan maximizar su eficiencia productiva bajo determinadas condiciones de calidad y seguridad de sus pacientes (Prior, 2006), (Tsai, T, et al, 2015). Desde un punto de vista sanitario, se los puede caracterizar como proveedores de la respuesta a los problemas de salud de la población (Tsai, T, et al, 2015). Atienden pacientes de diversas extracciones sociales que acuden por diversos motivos o patologías. Desde un punto de vista organizativo, son plantas multiproductos, pero al mismo tiempo proveen servicios a personas. Además, desde un punto de vista económico, también presentan rasgos distintivos como el requerir un uso intensivo tanto de capital humano, como tecnológico y financiero. Tobar (2010), postula que puede entenderse a un hospital desde la perspectiva organizacional como al conjunto de combinaciones que admite la intersección de tres dimensiones: a) Uno Político, al que llama modelo de gestión, b) Uno Económico, al que llama modelo de financiación, y c) Uno Técnico, al que llama modelo de atención o modelo asistencial. La problemática del modelo de gestión consiste en la definición de las prioridades del servicio, en definir cuáles son las decisiones que deben ser tomadas desde la dirección, qué valores las guían, quién toma las decisiones y cómo las implementan. Las prioridades de un 65 hospital público no siempre son similares a las de un hospital privado. De forma similar, las prioridades de un hospital de baja complejidad no son idénticas a las de otro de alta complejidad. Existen factores que los diferencian, principalmente tecnológicos. La problemática del financiamiento hospitalario puede ser caracterizada a través de tres interrogantes: a) ¿Cuánto debe gastarse en atención hospitalaria?, b) ¿De dónde deben provenir los recursos?, y c) ¿Cómo asignar los recursos? A diferencia de las dos dimensiones anteriores, la problemática de los modelos de atención es estrictamente médico-sanitaria. En otros términos, se trata de la dimensión técnica más específica del sector. Las cuestiones que involucra son aquellas vinculadas con la forma en que debe ser dividido y organizado el trabajo del equipo de salud para dar la respuesta adecuada a las demandas y necesidades de la población. ¿Qué prestaciones brindar? Aun cuando pueda haber criterios políticos e incluso económicos que orienten la oferta de servicios, cuando la misión está vinculada con producir salud, la definición de las prestaciones a ser brindadas no deja de ser médico-sanitaria. ¿Cómo prestar? Se trata de definir ¿qué prestadores deben ser responsables de la provisión de servicios? En el sentido de los niveles de complejidad o adecuación de calidad de los servicios. ¿Con cuales criterios o padrones deben operar? La problemática de la calidad involucra dimensiones técnicas en las cuales el saber sanitario es insustituible. ¿Dónde prestar? De la misma manera, es necesario recurrir al saber médico sanitario para establecer ¿en qué lugares y de qué manera se debe distribuir la oferta? ¿Qué criterios de referencia y contrareferencia adoptar? Una clara distinción de estas tres dimensiones es fundamental a la hora de pensar el hospital y sus funciones, ya que se puede correr el riesgo de reducir la discusión solo a una de esas dimensiones. Como indica Burlton (2010), todo lo que pasa en una organización está interconectado, y un cambio o desequilibrio en algún aspecto de su estructura puede afectar su misión. Es posible encontrar situaciones donde las organizaciones de larga trayectoria o gran magnitud, como lo es un hospital, no logran alinear fácilmente diferentes aspectos de su estructura que las lleven a un nivel óptimo en la toma de decisiones en las dimensiones Política, Económica y Técnica previamente comentadas. Ello, porque organizaciones como un hospital se enfrentan a cambios permanentes en aspectos sociodemográficos, epidemiológicos y de tecnología, y a los requerimientos de su población objetivo. Lo anterior, 66 se complementa con la necesidad de implementar “gestión clínica”, como disciplina emergente en la administración hospitalaria, que tiene como objetivo alinear los requerimientos de la dimensión técnica con la práctica médica, y así evitar el despilfarro de recursos en los procesos y procedimientos médicos/quirúrgicos (Varela, et al, 2008), (Geberhiwot, T; et al. 2018). 2.1.2. El Hospital en el Sistema Sanitario Chileno. En los estados modernos y tomando las orientaciones de la Organización Mundial de la Salud (O.M.S, 2013), que propone modelos sanitarios integrales tendientes a hacer frente a la complejidad creciente del trabajo sanitario, el hospital se inserta dentro de una Red Asistencial Integral de Salud que encuentra sus fundamentos en el modelo sistémico de atención de salud (Gattini, 2014), (Hernández – Nariño, et al, 2016); que en sus bases define la gestión hospitalaria como el conjunto de acciones que promueven y facilitan la atención oportuna, eficaz y eficiente, que se dirige, más que al paciente o a la enfermedad como hechos aislados, a las personas en su integralidad como seres biopsicosociales pertenecientes a diferentes tipos de familia y a una comunidad, que están en un permanente proceso de integración y adaptación a su medio ambiente físico, social y cultural; es decir, un modelo de atención integral en salud, denominado “enfoque familiar y en red”. Este enfoque señala la forma como se organizan y combinan los recursos, con el propósito de cumplir las políticas, objetivos y regulaciones de una institución. Cabe agregar que este modelo da cuenta de los cambios sociales, culturales, epidemiológicos y demográficos de la población (Gattini, 2014). Con el fin de sustentar el modelo de atención integral, se instala un sistema de gestión, que incorpora a todos los actores, particularmente a los establecimientos sanitarios que interactúan en una red territorial, como responsables de los resultados sanitarios de su población (Drago, 2006). Una red es un conjunto de personas u organizaciones, formales o informales, con su propia identidad, que independiente de su tamaño, régimen de propiedad y nivel de complejidad, comparten objetivos comunes, una misión explícita y generan actividades suficientemente definidas, diferenciadas y complementadas entre sí, que se entrelazan e 67 interconectan con una multiplicidad de otras redes formales e informales en pro de objetivos también compartidos (Drago, 2006), (Santelices, E; el al 2013). Una red puede poseer un territorio o población determinada dentro del cual se encuentran los hospitales públicos como ejes centrales del quehacer asistencial, y que se les han asignado tres funciones básicas: • Realizar las atenciones de salud a través de Hospitales, CRS 21 , CDT 22 . • Ejercer como autoridad sanitaria. • Desarrollar las atribuciones de la COMPIN 23 . En el caso chileno se observa que, después de la Reforma del 2004, se crea un nuevo centro de acción con responsabilidades en la articulación, gestión y desarrollo de la red asistencial denominada Subsecretaría de Redes Asistenciales, dependiente del Ministro de Salud; órgano responsable de coordinar y supervisar la ejecución de las acciones sanitarias de todos los establecimientos que conforman la red; no obstante, la gestión clínica y administrativa de cada establecimiento de salud queda entregada al Director hospitalario (Becerril, et, al 2011). Los hospitales en Chile, administrativamente son dependientes del Sistema Nacional de Servicios de Salud (S.N.S.S.), organismos territorialmente descentralizados. La estructura de los hospitales es similar entre sí a nivel nacional, caracterizados por la falta de autonomía para gestionar sus recursos (Artaza, et al, 2008). La reforma sanitaria en Chile, plasmada en las leyes 19.966 y 19.937 del 2004, establece nuevas dimensiones en la gestión sanitaria y fortalece algunas ya existentes, 21 Centro de Referencia de Salud de atención abierta, de mediana complejidad, sin hospitalización y que recibe solo a pacientes derivados de otros establecimientos de salud, no en forma espontánea. Proporciona atenciones de tipo diagnóstico y terapéutico a pacientes referidos principalmente del nivel primario de atención. Fueron creados para aumentar la capacidad resolutiva del nivel secundario y evitar días de hospitalización innecesarios. 22 Centros de Diagnóstico y Tratamiento, corresponde a otro establecimiento de atenciones primarias (preventivas, promocionales, curativas y de rehabilitación) no municipalizadas, similar al CRS 23 Comisión Médica, Preventiva e Invalidez, su misión es velar en relación a la ley, por el cumplimiento de las normas médico-legales en materias de seguridad social, otorgar garantía pública en la certificación de estados de salud y en la gestión de procesos técnicos y administrativos, por último garantizar en forma eficaz el acceso a los beneficios de la protección social en salud. 68 particularmente para los hospitales públicos, como se expone en la tabla 2.1, “impacto de la reforma de salud en hospitales públicos”. Se crea el régimen de garantías explicitas en salud y de autoridad sanitaria y de gestión respectivamente, siendo la ley de autoridad sanitaria la que propone como un principio básico el otorgar mayor grado de autonomía a los hospitales en cuanto a su gestión. Esta mayor autonomía consiste en quitar la clasificación vigente hasta entonces, anterior a la reforma, los hospitales eran clasificados en cuatro tipos, (tipo 1,2, 3 o 4), según el grado de complejidad técnica y nivel de desarrollo administrativo (Artaza, et, al 2008), y que los hospitales sean solo clasificados como de Alta, Mediana y Baja Complejidad, según la capacidad resolutiva de las prestaciones demandadas. Ello hace a los hospitales más flexibles, adaptándose a los requerimientos de su población beneficiaria y de su entorno próximo. Además, se considera la autogestión Hospitalaria, que consiste en entregar autonomía a los hospitales para definir y administrar el servicio y prestaciones que estén en condiciones de ofrecer a sus beneficiarios, unido a una mayor desconcentración e independencia en materias de gestión, en un contexto de redes de atención, estructuradas a partir de un Modelo de Atención Integral en Salud. La autogestión busca además generar obligaciones e incentivos para los centros de salud, para así asegurar una articulación adecuada con la Red Asistencial. La creación de los Establecimientos de Autogestión en Red (EAR) busca mejorar la eficiencia en salud y viene acompañada de tres importantes consecuencias organizacionales (Gattini, 2014). (Méndez, C; et al. 2013): 1. Los hospitales deben respetar las metas asistenciales fijadas por su red, y junto a sus equipos clínicos deben construir un plan de actividades y de inversiones de acuerdo a su plan estratégico, el cual requiere ser aprobado por el Ministerio de Salud y Hacienda. 2. Los hospitales tienen la posibilidad, siempre y cuando respeten su marco presupuestario (hasta un 20% de su presupuesto), de contratar personas naturales y/o jurídicas incluso en funciones propias, para así poder asegurar el recurso humano que requiere su plan estratégico. 69 3. Se les otorga a los hospitales la facultad de tener su propia organización interna, así como también proponer modificaciones a las glosas presupuestarias, celebrar contratos y convenios particularmente con Fonasa, seguros privados y centros formadores de técnicos y profesionales según necesidades. A lo anterior, se deben agregar otras importantes consecuencias organizacionales esperables del modelo de autogestión: • Uso más eficiente de sus recursos humanos, materiales, financieros y tecnológicos. • Incrementar los presupuestos hospitalarios a través de los ingresos obtenidos por el cobro de las prestaciones. • Fomentar una gestión eficiente de la salud. • Mejorar los actuales niveles de accesibilidad de la población sin cobertura. • Respetar las particularidades regionales y locales de los establecimientos. • Garantizar la gratuidad del acceso a la atención de la salud, eliminando todo tipo de arancelamiento por la utilización de los servicios. • Garantizar la máxima cobertura posible, de acuerdo con su nivel de complejidad. • Mejorar progresivamente los niveles de calidad a partir del cumplimiento de normas de calidad. • Participación comunitaria en el control de la accesibilidad y la calidad de la atención brindada a la población. • Ejercer la administración de personal, en el marco de las políticas y normativas jurisdiccionales vigentes. • Contar con su propio reglamento interno y constituir comisiones y/o comités técnicos asesores. Para evaluar a los hospitales autogestionados se precisa contar con un sistema estructurado de control de gestión que provea de las métricas y mediciones que permitan evaluar el desempeño de las distintas actividades y funciones Hospitalarias de modo que pueda constatarse, el cumplimiento de objetivos y metas, y un con uso eficiente de recursos. 76 terapéutica, especialidades como oftalmología y dermatología cierran sus camas, pues se acentúa el manejo ambulatorio de los problemas de salud de las personas (Artaza, 2008), (Geberhiwot, T; el al. 2018). En este escenario, la visión tradicional de servicios clínicos “propietarios” de parte de la dotación de camas hospitalarias va perdiendo sentido y, por el contrario, significa un obstáculo que requiere ser superado. El manejo flexible de las camas en función de las necesidades del usuario consultante es un imperativo que se impone en un ambiente de gestión que busca adecuarse a las necesidades de las personas. Sin embargo, el desafío no es simple. La atención cerrada hospitalaria corresponde a un área de alta especialización, por lo que la reconversión de recursos humanos y de infraestructura es altamente compleja y sólo es posible de abordar de manera gradual mediante políticas sostenidas en el tiempo. 2.2.1.1. Infraestructura y recursos asistenciales de salud El Sistema Nacional de Servicios de Salud (S.N.S.S.) en Chile, dispone de una red asistencial que cubre toda la geografía poblada del país, proveyendo servicios a más del 80% de la población (Minsal 2016, Departamento de Estadísticas e Información en Salud, DEIS). La red asistencial de los Servicios de Salud está conformada por hospitales públicos (y otros adscritos bajo convenio) y la atención primaria de salud, que en su mayoría está delegada a la Administración Municipal. En Chile existen 2.254 establecimientos de atención primaria públicos (Tabla 2.2), con una tasa de 0,013 establecimientos por 100 mil habitantes. El sector prestador privado con fines de lucro provee servicios asistenciales a través de diversos tipos de centros (ambulatorios y cerrados), incluyendo a aquellos profesionales que prestan atención de salud de manera individual. Según datos del INE (2017), el país cuenta con 33.339 médicos activos (2016), existiendo una tasa de 18,3 médicos por 10 mil habitantes, levemente superior a otros países sudamericanos, en donde la tasa es de 17,1 médicos por 10 mil habitantes, pero muy por debajo de los países de la OCDE en donde la tasa llega 34,6 médicos por 10 mil habitantes. Cabe destacar también que en Chile existen registros de 70 especialidades médicas diferentes, aunque sólo la mitad de los médicos han recibido formación universitaria formal de postgrado (Urriola, C; el al. 2016). Se estima que el 60% de los especialistas trabaja exclusivamente en el sector privado. La mayoría de los médicos contratados en el sector público comparte su tiempo laboral con actividades privadas. El 44% 77 de los médicos trabaja en el sector público, de los cuales el 9% se desempeña en la Atención Primaria de Salud, APS; y el 35% en el resto de los Servicios de Salud. El desarrollo de recursos humanos para salud mantiene la tendencia histórica de formación hacia la especialización tradicional, generando una brecha respecto a lo que es más necesario en la actualidad, especialmente en la atención primaria. La disponibilidad y distribución del recurso humano es influida por la migración del sector público al privado y la concentración en áreas urbanas, manteniendo una inequidad en la distribución geográfica, concentrado principalmente en el centro urbano del país. En la Tabla 2.2 se exponen otros indicadores que miden el nivel de desarrollo del sector, como la tasa de camas hospitalarias totales que en Chile al 2016 alcanzó a 21 por 10 mil habitantes, en países sudamericanos esa tasa es de 20, y en los países de la OCDE alcanza a 47 por 10 mil habitantes. Las camas hospitalarias del sector público suman 25.988, repartidas en toda la red, lo que da un indicador de 14 camas por 10 mil habitantes, cifra exigua en comparación a la demanda de camas, ello explica las extensas listas de espera para hospitalización, las cuales en algunas especialidades médicas alcanza un promedio de 4 meses de espera (Urriola, C; el al. 2016). Con respecto a indicadores de salud púbica, destaca el hecho de que Chile muestra un buen nivel de indicadores biomédicos en comparación a los países sudamericanos, como ejemplos, la atención profesional del parto alcanza al 99,7% en comparación con otros países sudamericanos en donde esa tasa llega al 92,1%. En cuanto a cobertura de inmunizaciones al recién nacido, en Chile es del 96% en relación a los demás países sudamericanos en donde es de sólo el 92,4% (Compendio estadístico del INE, 2017). Tabla 2.2. Indicadores seleccionados de recursos, atención y cobertura asistencial de salud en Chile. Indicador Año Chile OCDE SUDAME Médicos (miles) 2016 33.339 - - Médicos (*10.000 hab) 2016 18,3 34,6 17,1 Camas hospitalarias totales (n) 2016 38.138 - - Camas hospitalarias totales (*10.000 hab) 2016 21 47 20 Camas hospitalarias del SNSS (n) 2016 25.988 - - Camas hospitalarias del SNSS (*10.000 hab) 2016 14 - - 78 Egresos hospitalarios totales (miles) 2016 1.675,227 - - Egresos hospitalarios totales (*100 hab.) 2016 930 - - Establecimientos de atención Ambulatoria del SNSS (miles) 2016 2.254 - - Establecimientos de atención Ambulatoria del SNSS (miles) (*100 hab) 2016 0,013 - - Atención profesional del parto (%) 2017 99,7 - 92,1 Cobertura de inmunizaciones BCG (Recién Nacidos) 2017 96 - 92,4 Cobertura de inmunizaciones Pentavalente (DTP) (3era.D) (%) 2017 93 95 84,5 Cobertura de inmunizaciones Trivírica (SRP) (12meses) (%) 2017 89 - - Cobertura de inmunizaciones Polio (%) 2017 93 - 83,8 Fuente: Elaboración propia tomado de Compendio estadístico del INE (2017) 2.2.1.2. Estructura de un hospital La estructura de los hospitales públicos en Chile está definida en la ley de autoridad sanitaria y gestión, 19.937 de 2004, complementado por el reglamento orgánico de los establecimientos de salud. En ellos se establece que cada centro asistencial definirá su estructura de acuerdo a sus demandas y necesidades. La estructura de cualquier organización social está determinada por factores internos como la estrategia y tamaño, y por las transformaciones sociales, económicas, políticas y tecnológicas del entorno circundante. En este contexto, la estructura técnico-administrativa de un establecimiento hospitalario en Chile se divide en áreas denominadas Centros de Responsabilidad (C.R.). Los Centros de Responsabilidad son la unidad productiva básica en que se organiza el nuevo modelo. Un Centro de Responsabilidad es una unidad que da origen al menos a un proceso o a un producto intermedio (procedimientos de diagnóstico y/o terapéutico) o final (egresos hospitalarios y consultas), bajo la responsabilidad de una persona determinada. A su vez, cada Centro de Responsabilidad puede estar constituido por varios Centros de Costos, subunidades asociadas a productos intermedios y presupuesto conocido 79 (Hernández, et al, 2013). El concepto de Centro de Responsabilidad deriva de la importancia de relevar el proceso productivo asistencial, que tiene productos específicos que deben ser conocidos en cuanto a su cantidad y calidad. En sus procesos intervienen personas y otros recursos tecnológicos y fungibles; procesos que tienen costos y etapas productivas susceptibles de estandarizar y mejorar en términos de eficiencia y calidad; y tienen un responsable, el cual debe dar cuenta de sus productos en términos cuantitativos y cualitativos, así como de la calidad de los procesos y de los costos incurridos. Sin duda que, en ello, es clave la capacidad del líder o responsable para generar trabajo en equipo y competencias de aprendizaje de los trabajadores involucrados (Manca, 2011). La estructuración de las unidades funcionales clínicas en Centros de Responsabilidad, obedece a la lógica de que el establecimiento de Salud se hace “responsable” ante la red del cumplimiento de ciertas metas, y que dichos compromisos los traduce y se ejecutan al interior del establecimiento (Manca, 2011). Para que la lógica anteriormente descrita pueda ser efectivamente operativa, se requiere que el hospital: (i) defina junto a su red, la cartera de servicios; (ii) defina su organización interna en base a las unidades funcionales que dan cuenta de dicha cartera de servicios (centros de responsabilidad); (iii) que traduzca sus compromisos con la red y el FONASA en compromisos con cada uno de sus centros de responsabilidad; (iv) que establezca un sistema de información gerencial que permita evaluar y controlar el cumplimiento de las metas en términos de cantidad, calidad y costos; y (v) que establezca sistemas de reconocimiento y de incentivos según el grado de dicho cumplimiento. Así es como hay que definir una producción determinada para cada unidad funcional clínica, hay que dotarla de la capacidad de manejar lo más descentralizadamente posible un determinado presupuesto para cumplir con las obligaciones productivas señaladas. Dicho de otro modo, a una unidad se le hace “responsable” de un determinado nivel de recursos que la sociedad pone a su recaudo para que con ellos genere determinada cantidad de productos en ciertos términos de calidad y oportunidad. Por ello el nombre de “Centro de Responsabilidad”, ya que lo que se pretende hacer es traducir concretamente la 80 responsabilidad social del establecimiento a responsabilidades productivas específicas (Hernández, et al. 2013). El responsable de un C.R., debe ser un profesional del equipo, independientemente de su formación profesional, que tenga el liderazgo y las competencias necesarias. Los centros de responsabilidad podrán ir incorporando a los equipos directivos, profesionales más diversos y heterogéneos, buscando alcanzar una “gerencia” más integrada, que signifique ventajas en efectividad y eficiencia. En consecuencia, la estructura de un hospital en Chile está conformado por las siguientes áreas básicas de un C.R. y que se representan por el organigrama de la Figura 2.2: • Dirección general y Staff. El Director y su equipo directivo, es un grupo - líder multidisciplinario, integrado por asesores y consejeros, que deben movilizar a su organización en el cumplimiento de su función pública, la cual debe ser incorporada en carácter de misión institucional y traducida a objetivos estratégicos precisos y verificables (Artaza, 2008), (Barbosa – Pinto, L; et al. 2016). Para el cumplimiento efectivo de su misión, el equipo directivo debe comprometer a toda la organización para que, repensándose constantemente a sí misma, responda efectivamente a las necesidades de salud requeridas desde la red, se adapte con éxito a las condiciones socioculturales, económicas y políticas del medio, cumpla con los objetivos de producción requeridos por la red asistencial, se posicione adecuadamente en la percepción ciudadana como proveedor de calidad y dé cuenta ante la comunidad. Las competencias recomendadas para que una persona se convierta en director hospitalario han variado en los últimos años, por las exigencias de calidad, eficacia y eficiencia exigidas a los hospitales y al alto escrutinio público al que se ven sometidos. De ahí que sus funciones deben responder a un plan estratégico previamente concebido y trabajado con la comunidad y que den respuesta a los requerimientos de salud para el mediano y largo plazo, especialmente que atienda a los rápidos cambios tecnológicos y socioculturales que experimenta la población beneficiaria (Barbosa – Pinto, L; et al. 2016). 81 Santelices, E. et al. (2013), distinguen las principales funciones de Liderazgo de Director de un Hospital: - Diseñar la estrategia, definiendo o redefiniendo la Visión, Misión y Valores institucionales. - Guiar esfuerzos hacia el cumplimiento de la Misión y objetivos estratégicos. - Mantener a los empleados informados sobre el hospital (estrategia, condiciones, operación). - Estimular satisfacción por los éxitos alcanzados. - Valorizar la formalización de procesos. - Reconocer y recompensar los buenos desempeños. - Informar a los funcionarios sobre políticas y estrategias del hospital. - Establecer mecanismos para retro-alimentación. • Subdirección de Gestión Clínica o Técnica. En la estructura organizacional de todo hospital, independientemente de su nivel de complejidad, se distingue la Unidad de Gestión Clínica o Técnica que tiene la misión de llevar a cabo la actividad de producción del hospital generando las atenciones de salud demandas por la población, y es el área que tiene la responsabilidad de brindar la atención requerida con la calidad, oportunidad y seguridad para el paciente. Para otorgar las prestaciones de salud, esta área se ha organizado en centros de responsabilidad (C.R.) (Barbosa – Pinto, L; et al. 2016). Los principales centros de responsabilidad (C.R.) que se reconocen en esta área son: - El C.R. de apoyo clínico: Dentro de este centro se ubican unidades como el banco de sangre, laboratorios clínicos, anatomía patológica, imagenología, farmacia y alimentación. - El C.R. quirúrgico: En este centro se encuentran las unidades de cirugía adulto, cirugía infantil, gineco -obstetricia, neurocirugía, cirugía, traumatología, pabellón y anestesia, urología y pensionado. 82 - EL C.R. Médico: En este centro encontramos a las unidades de medicina, pediatría, psiquiatría, neurología adulto y neurología infantil. - El C.R. Paciente crítico: De este centro de responsabilidad dependen la Unidad de Pacientes Críticos Adultos (UPC adultos), Unidad de Pacientes Crítico Pediátrico y Procuramiento de órganos. • Subdirección de Gestión de Recursos Humanos La subdirección de Gestión de Recursos Humanos en un hospital tiene la finalidad de colaborar con la Dirección por medio del diseño e implementación de la estrategia de Personas definida por el establecimiento, brindando soportes las áreas clínicas y administrativas del establecimiento en los procesos de vinculación, retención y desarrollo del personal sanitario competente y requerido para una atención de calidad efectiva. El nivel de responsabilidad y la estructura del área de Recursos Humanos dependen del nivel de complejidad de establecimiento. En la estructura de un hospital de mediana y alta complejidad, el área está constituida como un Centro de Responsabilidad. El centro de responsabilidad derivado de esta área es C.R. de Recursos Humanos y está compuesto por las unidades de Personal, Sueldos, Bienestar, Jardín Infantil, Capacitación y Relaciones Laborales. • Subdirección de Gestión Administrativa La subdirección de Gestión Administrativa tiene la misión de administrar los recursos económicos - financieros del hospital, además de preocuparse de los aspectos logísticos y de la cadena de suministros, apoyando y dando soporte a la Dirección en estos temas. Para cumplir con su cometido, la subdirección de Gestión Administrativa está conformada por los siguientes Centros de responsabilidad: - C.R. Logístico Administrativo, el que a su vez comprende a las secciones de Finanzas, Abastecimiento, Gestión Documental y Comercialización. - C.R. de Gestión Operacional, constituido por las secciones de Esterilización, Ropería y Lavandería, Servicios Generales y Mantención de Equipos. 83 • Subdirección de Gestión del Cuidado. La Subdirección de Gestión del Cuidado de un hospital, al igual que la subdirección de Gestión Clínica, son las encargadas de administrar las actividades centrales y críticas, que constituyen la razón de ser de un establecimiento hospitalario. Está constituida por el C.R. de Paciente Crítico, comprendiendo a las unidades de Upc 26 adulto, Upc pediátrico, Procuramiento de órganos y la Unidad de Emergencia Hospitalaria. • Subdirección de Gestión clínica ambulatoria. Esta área tiene la misión de otorgar las prestaciones y procedimientos de apoyo clínico y de diagnóstico a las unidades clínicas y de gestión del cuidado. Se estructura por medio del C.R. de Consultas y Procedimientos Ambulatorios y contiene a las unidades de Consultas de Especialidad, Dermatología, Hemodiálisis, Procedimientos y Hospitalización Ambulatoria, Salud Mental Ambulatoria, Neurofisiología, Dental, Medicina Física y Rehabilitación, Alivio del Dolor, Cirugía Ambulatoria, Medicina Hiperbárica, Procedimientos Endoscópicos y Cardiorespiratorio. La estructura descrita, se complementa con los departamentos que cumplen tareas asesoras, de apoyo o consultivas en un establecimiento asistencial, como lo son los consejos consultivos, consejos técnicos y unidades como Control de Gestión y Desarrollo Institucional, Planificación, Auditoría Interna, Jurídica, Gestión del Usuario y Relaciones Públicas, entre otros. Teniendo la información de cómo debe ser la estructura de un hospital en Chile, con el organigrama de ejemplo de la Figura 2.2, se presenta el organigrama del Hospital del Salvador en la Figura 2.3, que refleja cómo se cumplen estas áreas básicas de un CR y se pone en práctica lo teórico. Además de ser el establecimiento escogido para analizarse como caso de estudio en el capítulo 5 de esta tesis. 26 Upc: Unidad de paciente crítico. 84 Figura 2.2. Organigrama de un Hospital de Alta Complejidad en Chile 85 Fuente: Gobierno Transparente – Estructura Orgánica del Hospital del Salvador. Figura 2.3. Organigrama del Hospital del Salvador, Chile 92 Metropolitana Oriente 1 0 7 5 13 Metropolitana Sur 0 3 4 0 7 Metropolitana Sur Oriente 0 2 3 0 5 Del Libertador B.O’Higgins 11 2 2 1 16 Del Maule 6 4 4 0 14 Ñuble 5 0 2 0 7 Concepción 2 1 3 0 6 Talcahuano 0 1 2 0 3 Biobío 6 0 1 2 9 Araucanía Sur 10 4 1 1 16 Valdivia 8 0 1 0 9 Osorno 5 0 1 0 6 Chiloé y Del Reloncaví 11 1 2 0 14 Aisén 3 1 1 0 5 Magallanes 2 2 1 1 6 Arauco 4 1 0 0 5 Araucanía Norte 4 1 2 0 7 CHILE 102 29 64 17 212 FUENTE: Elaboración propia en base a información tomada del Departamento de estadísticas e Información, Ministerio de Salud de Chile, 2018. 93 CONCLUSIONES En este capítulo se analiza el hospital como organización social, caracterizada por ser una entidad que cumple roles multivariados y generador de multiservicios en el medio en donde se inserta. Por un lado, cumple un rol económico-social al generar procedimientos y acciones de salud, en los ámbitos de la prevención, recuperación y rehabilitación de personas enfermas; además de constituirse en un importante empleador de fuerza de trabajo calificada y no calificada, llegando a representar entre el 7 y 13% de la mano de obra a nivel de los países de la OCDE (HernándezNariño, A; et, al. 2016). En Chile, representa el 5,8% de la mano de obra empleada (INE, 2017). Cumple un importante rol socio-cultural, con sus acciones de educación y difusión hacia la comunidad, sugiriendo pautas de comportamiento en pro del resguardo de la salud y calidad de vida de la población, como por ejemplo, las campañas antitabaco, alcohol o de consumo de drogas. Además, se caracteriza por jugar un importante rol en el desarrollo e incorporación de tecnologías en los ámbitos del diagnóstico y de los tratamientos. Los hospitales nacen como organizaciones de carácter caritativo, sirviendo de refugio para brindar protección y ayuda a las personas necesitadas de cuidados, hasta transformarse hoy en una organización altamente compleja, heterogénea y de composición muy diversa del capital humano que le da sustento, ejerciendo una enorme influencia cultural en las comunidades en donde se insertan. El hospital moderno puede ser estudiado desde varias perspectivas según sus modelos de gestión y financiamiento, destacando los modelos de gestión centralizados y con financiamiento exclusivamente público, hasta perspectivas y modelos descentralizados y con financiamiento proveniente mayoritariamente desde el sector privado, con predominio de los modelos mixtos. Los hospitales modernos en su gestión y desarrollo están siendo ampliamente influidos por el desarrollo tecnológico en los ámbitos de la gestión clínica y administrativa. Un establecimiento hospitalario es una organización diversa, por la variedad de recursos materiales, financieros, tecnológicos y particularmente humanos empleados en la generación de múltiples productos/ servicios, con indicadores de efectividad y eficiencia organizacional. La mayor complejidad de la estructura organizacional de un establecimiento 94 hospitalario, deriva de la progresiva incorporación de servicios clínicos y de diagnóstico de alta especialización que demandan cuantiosos recursos, de donde surge el imperativo de emplear esos medios con criterios de efectividad y eficiencia, que aseguren calidad y seguridad en las prestaciones que realizan, debiendo diseñar y aplicar protocolos de atención de los principales procedimientos y acciones médicas, evitando caer en burocratización excesiva que afecten su competitividad. En este sentido, las reformas a los sistemas sanitarios, puestos en prácticas en gran parte de los países occidentales, proponen objetivos y principios orientadores con una mayor descentralización, flexibilidad y horizontalidad, para cumplir con las metas sanitarias propuestas. Es así, que el modelo de “gestión clínica” surge como un nuevo paradigma de gestión que busca el involucramiento del personal del área clínica con la gestión y la reciproca colaboración con el área administrativa. Cabe destacar también, que las características de la cultura del equipo de salud, el requerimiento de permanente progreso de los profesionales, el reconocimiento de los pares con base en el dominio actualizado de las nuevas tecnologías, hacen latente la importancia de la influencia de los desarrollos tecnológicos, tanto en materia diagnostica como terapéutica, sobre el personal del hospital. En el caso chileno, los hospitales como centros asistenciales están afectados por factores internos y externos y que determinan su efectividad organizacional. En lo externo, se encuentran influidos por el ambiente político, económico, socio cultural, tecnológico y epidemiológico que afecta el entorno en que operan, destacando además la creciente demanda de una población cada vez más empoderada y con mayor información y consciente de sus derechos de acceder a una salud digna y de calidad. Eso determina que los recursos y capacidades internas de un centro hospitalario deban adecuarse para atender a la nueva realidad sociocultural y epidemiológica observada en todas las regiones de Chile. Para hacer frente a esta realidad, los hospitales en el sistema sanitario chileno se han ido adaptando legal y funcionalmente a estos nuevos requerimientos para enfrentar su nueva misión. En el ámbito normativo, cabe destacar la reforma al sistema de salud chileno iniciado a mediados de los 2000 y concluido el 2012 con la entrada en vigencia de la ley de deberes y derechos de los pacientes y que incorpora cinco principios rectores 95 al quehacer de la salud chilena, como son: Elevar el nivel de salud de los chilenos, Mejorar la Equidad en acceso y protección financiera, Aumentar la eficiencia global del sistema, Asegurar un financiamiento sostenible y Mejorar la calidad técnica y percibida de las acciones de salud. Para lo anterior, se crea una nueva institucionalidad, que tiene como finalidad fortalecer el rol regulatorio del Ministerio de Salud, separando las funciones de autoridad sanitaria y de provisión de los servicios de salud. Se crean así las subsecretarías de Salud Pública y de Redes Asistenciales. Además, con el objetivo de mejorar la equidad en el acceso y protección financiera, se crean las garantías explicitas en salud, conocidas también como ley Auge (19.966). Para aumentar la eficiencia global del sistema, se estructuró la organización en Red, y aparece el concepto de hospitales autogestionados y una mayor integración públicoprivada. Junto con la creación de los hospitales autogestionados en red, nacen tres categorías que jerarquizan la complejidad de los establecimientos hospitalarios, sustituyendo la antigua nomenclatura numérica de hospitales. Se incorpora a la red de establecimientos hospitalarios el concepto de “autogestión” tendientes a dar mayor autonomía a los hospitales de mayor complejidad en la gestión de sus recursos, y hacer validos los principios de calidad, entendidos como la seguridad del paciente, efectividad en la resolución de problemas de la red y eficiencia en el uso de los recursos. Se incorpora al desarrollo de la gestión, el concepto de Gestión Cínica con sus principios y prácticas, con la finalidad de comprometer al personal clínico y de apoyo clínico en el uso de recursos de las distintas unidades de trabajo, estructurados en Centros de Responsabilidad (C.R.) y de gestión. Los C.R constituyen la base del nuevo modelo de estructura organizacional y que da sustento a la estrategia de cada establecimiento hospitalario chileno. 96 REFERENCIAS Abad, A; Pérez, M; González, A. (2013). “La gestión de intangibles: Futura administración de instituciones hospitalarias”. RES NON VERBA, Octubre 2013 Guayaquil. Alonso-Robaira, D; Alonso-Becerra, A; Michelena-Fernández, E. (2013). “Process Management In The University”. Ingeniería Industrial, Versión On Line, Vol 34, N° 1. La Habana, Enero-Abril, 2013. Arnoletto, E; Diáz, A. (2009). “Un aporte a la gestión pública. Hacia nuevos enfoques en la gestión organizacional de la administración pública”. Córdoba, Argentina. Disponible en: http:// www.eumed.net/libros/. Artaza, O; Barría, M. S; Fuenzalida, A; Nuñez, K; Quintana, A; Vargas, I; Venegas C; Vidales, A. (2008). “Modelos de gestión de Establecimientos Hospitalarios.” Cuadernos de Investigación N° 9. División de Gestión de la Red Asistencial, Subsecretaría de Redes Asistenciales. Ministerio de Salud de Chile, Santiago. Disponible en: http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp-content/uploads/2016/03/9.pdf. BarbosaPinto, L; Vilas, A; Antonialli, L. (2016). “Gestão de pessoas e planejamento estratégico em hospitais do sul de minas gerais: uma análise de indicadores.” Revista Contemporânea de Economia e Gestão. Vol 14 – Nº 1 – jan/abr 2016. BecerrilMontekio, V; Reyes, J. De D; Annick, M. (2011). “El sistema de Salud de Chile”. Salud Pública, México. Bernal, I; Pedraza, N; Sãnchez, L. (2015). “El clima organizacional y su relación con la calidad de los servicios públicos de salud: diseño de un modelo teórico.” Estudios Gerenciales, Volume 31, Issue 134, January -March 2015, Pages 8-19. Burlton, R. (2010). “Delivering business strategy through process management.” In J.Vom Brocke, & Rosemann (Eds), Handbook on Business Process Management (2). (pp, 5-37) Springer. 97 Cámara De Diputados. (2008). “Informe de la Comisión de Salud en Calidad Investigadora de la Crisis Hospitalaria de la Salud Pública en Chile”. Comisión Especial Investigadora de la Cámara de Diputados. Colombi, R; Martini G; Vittadini, G. (2017). “Determinants of transient and persistent hospital efficiency: The case of Italy.” Health Economics. 2017; 26:5–22. wileyonlinelibrary.com/journal/hec. Deis. (2007). “Indicadores Básicos de la Salud Chile 2007”, Cartilla Informativa, Campaña MINSAL – Contigo Mejor Salud. DEIS. Drago, M. (2006). “La Reforma al Sistema de Salud Chileno desde la perspectiva de los Derechos Humanos”, Serie Políticas Sociales Nº 121. CEPAL. Ferrier, G, D. & Trivitt, J, S. (2013). “Incorporating quality into the measurement of hospital efficiency: a double DEA approach.” J Prod Anal (2013) 40:337–355 DOI 10.1007/s11123-012-0305-z. Flores, M. (2010). “El hospital, concepto y funcionamiento histórico.” Nación& Salud, Periódico online del sector salud. Disponible en: http://maiquiflores.over-blog.es. Garet, J. (2008). “Teoría organizacional, diseño y cambio en las organizaciones”. 5° edición, Pearson editores, México. Gattini, C. (2014). “Síntesis de la situación de salud en Chile 2013.” Observatorio Chileno de Salud Pública (OCHISAP). Escuela de Salud PúblicaInstituto de Salud Poblacional, Facultad de Medicina, U de Chile, Santiago. Geberhiwot, T; Moro, A; Dardis, A; Ramaswami, U; Sirrs, S; Pineda, M. (2018). “Consensus clinical management guidelines for Niemann-Pick disease type C.” Geberhiwot et al. Orphanet Journal of Rare Diseases (2018) 13:50 https://doi.org/10.1186/s13023-018-0785-7. Gorgemans, S. (2013). “El hospital como organización multiservicio.” Tesis de Doctorado. Universidad de Zaragoza. 98 Hernández, A; Nogueira, D; Medina, A; Marqués, M. (2013). “Inserción de la gestión por procesos en instituciones hospitalarias.” Concepción metodológica y práctica. R.Adm., Sao Paulo, v. 48, N° 4, p, 739-756, out/nov/dez. Hernández-Nariño, A; Delgado-Landa, A; Marqués-Leon, M; Nogueira-Rivera, D; Medina-León, A; Negrin-Sosa, E. (2016). “Generalización de la Gestión por procesos como plataforma de trabajo de apoyo a la mejora de organizaciones de salud.” Rev. Gerencia Política de Salud; 15 (31): 66-87. Disponible en http://dx.doi.org/10.11144/javeriana.rgyps.ggpp. Herrero, L; Martín, J; López De Amo González. (2015). “Eficiencia técnica de los hospitales públicos y de las empresas hospitalarias de Andalucía.” Gaceta sanitaria. 29(4): 274-281. Hsieh, N. C; Lee, Kc, Chen, W. (2013). “The transformation of surgery patient care with a clinical research information system.” Expert systems whith applications. Revista horizonte médico, (40): 211-21. Kessler, I., Heron, P., & Spilsbury, K. (2017). “Human resource management innovation in health care: the institutionalisation of new support roles.” Human Resource Management Journal, 27(2), 228. Disponible en http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/1748-8583.12114/full. Ley 19.996 De La República De Chile. (2004). Establece régimen de garantías en Salud. Ley 19.937 De La República De Chile. (2004). Modifica D.L. 2.763 de 1979 de Autoridad Sanitaria y modalidades de gestión. Manca, Y; Mangini, A; Vigilante, A. (2011). “Administración de un Hospital Público” Universidad de la Marina Mercante. Facultad de Administración y Economía, Buenos Aires. Magalón-Londoño, G; Galán, R; Ponton, G. (2008). “Administración Hospitalaria.” 3° edición, editorial médica Panamericana. Bogotá. 99 Méndez, C; Miranda, C; Torres, M, C; Márquez, M. (2013). “Política de autogestión hospitalaria en Chile: Percepciones de los tomadores de decisiones.” Rev. Panam Salud Pública. 2013, 33(1): 47-53. Ministerio De Salud. (2012). Departamento de Estadísticas e Información en Salud, DEIS, www.deis.cl. Ministerio De Salud. (2016). Departamento de Estadísticas e Información en Salud, DEIS, www.deis.cl. Ministerio De Salud. (2018). División de Inversiones, Subsecretaría de Redes Asistenciales. www.deis.cl. Ministerio De Salud. (2018). División de Presupuesto del Ministerios de salud de Chile. Nigam, A; Huising, R. & Golden, B. (2014). “Improving Hospital Efficiency: A Process Model of Organizational Change Commitments.” Medical Care Research and Review 2014, Vol. 71(1) 21– 42. Olivares, P. (2010). “Compromisos internos de Gestión Clínica”. Documento de trabajo Unidad de Gestión Clínica, Ministerio de Salud de Chile, Santiago. Organización Mundial De La Salud [OMS]. (2013). “Derecho a la salud.” Nota descriptiva n.◦323 [consultado 30 Jun 2014]. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs323/es/. Percy, S. (2017). “Hospital Mergers: The Wheres, the Whys and the Hows. Changes in ownership reflect the realities of modern-day healthcare. And there are more to come.” georgiatrend.com. Prior, D. (2006). “Efficiency and total quality management in health care organizations: adynamic frontier approach”. Ann Oper Res. 2006; 145:281. 100 Santelices, E; Ormeño, H; Delgado, M; Lui, C; Valdés, R; Durán, L. (2013). “Análisis de los determinantes de la eficiencia hospitalaria: el caso de Chile.” Rev Med Chile 2013; 141: 457-463. Stone, D. L., Deadrick, D. L., Lukaszewski, K. M., & Johnson, R. (2015). “The influence of technology on the future of human resource management.” Human Resource Management Review, 25(2), 216231. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1053482215000030. Tobar, F. (2010). “Hacia dónde va el hospital y dilemas de la Gestión de Hospitales.” Editorial Universidad de Buenos Aires. Buenos Aires. Tsai, T, C; Jha, A, K ; Gawande, A, A; Huckman, R, S; Bloom, N; & Sadun, R. (2015). “Hospital board and management practices are strongly related to hospital performance on clinical quality metrics.” Health Affairs, 34(8), 1304-1311. Disponible en: https://www.healthaffairs.org/doi/full/10.1377/hlthaff.2014.1282. Urriola, C; Infante, A; Aguilera, I; Héctor Ormeño. (2016). “La reforma de salud chilena a diez años de su implementación.” Salud Publica Mex 2016;58:514-521. Disponible: http://dx.doi.org/10.21149/spm.v58i5.8240. Varela, J; Castells, X; Iniesta, C; Cots, F. (2008). “Instrumentos de la gestión clínica: desarrollo y perspectivas”. Med. Clinica (Barc). 2008; 130 (8): 312-318. Wen-Jang Jih; Cheng-Hsui Chen; Ying-Hsiou Chen. (2006). “Effects of Knowledge Management Implementations in Hospitals: An Exploratory Study in Taiwan.” International Journal of Knowledge Management, vol. 2, issue 3 edited by Murray E. Jennex. Yildiz M, S; Heboyan, V; & Khan, M. (2018). “Estimating technical efficiency of Turkish hospitals: implications for hospital reform initiatives.” BMC Health Services Research. Disponible en: https://doi.org/10.1186/s12913-018-3239-y. 101 CAPÍTULO 3 3 LOS RECURSOS HUMANOS Y LA GESTIÓN DE LA DIVERSIDAD: MODELOS Y PERSPECTIVAS TEÓRICAS 108 a la raza, color de piel, religión, sexo o nación de origen, constituyendo una comisión para vigilar la igualdad de oportunidades en el empleo y evitar así discriminaciones. Posteriormente, se transfirió por ley una parte de la responsabilidad en la aplicación de estos principios a las empresas y otras instituciones del mercado del trabajo a través de las regulaciones sobre Igualdad de Oportunidades en el Empleo [IOE] y de los Programas de Acciones Afirmativas [PAA]. El concepto “affirmative action” (discriminación positiva) emerge por tanto, en la década del 60 en Estados Unidos frente a necesidad de combatir, al menos administrativamente, los efectos del racismo y la discriminación hacia los negros. Con esta voluntad, en 1961, el presidente John F. Kennedy conformó un comité por la igualdad de oportunidades de empleo, expidiendo el decreto 10.925, en el cual se utilizó el término “affirmative action” como paquete de medidas destinadas a tal propósito. Luego, en 1965, el presidente Johnson despachó el decreto 11.246 que exigía a los contratistas federales la ejecución de “discriminaciones positivas” en pos de asegurar la igualdad de oportunidades de empleo sin importar raza, nacionalidad o religión, 3 años más tarde se incorporó la categoría género. En ese contexto, por lo tanto, la "affirmative action" está referida a una serie de acciones adelantadas por el gobierno norteamericano en el campo del empleo, la contratación federal y la educación orientadas al incremento de la diversidad, rectificando la discriminación, promoviendo la inclusión y otorgando más oportunidades a las minorías étnicas, raciales o nacionales, a las mujeres y a otros grupos desfavorecidos (Sanclemente, 2005) 28 . Pese a que la “affirmative action” pudo ser vista como causante de eventuales discriminaciones negativas, el ex presidente de Estados Unidos Bill Clinton (1993-2001), concluyó durante su mandato que los programas derivados de ésta, sí han conseguido mayor igualdad de oportunidades e integración, siendo en general imparciales y equilibrados, y no detonantes de perjuicios para la población restante. Todo esto, pues la 28 Es importante, sin embargo, señalar que la "affirmative action" es diferente a las políticas de “no discriminación”. Si bien todas buscan justicia social, para las últimas, de carácter más pasivo, basta prohibir la discriminación en la contratación o en la selección de estudiantes por parte de las universidades. 109 “affirmative action” no pretende ir en desmedro del “mérito”. En este contexto, Thomas (1990), señalaba que la discriminación positiva no era el enfoque correcto para la empresa, y que las empresas no sólo debían conformarse con cumplir la legislación sobre inclusión de minorías, ya que es una tarea que, por sí sola, no agrega valor a las organizaciones, sino que es la gestión de personas diversas e involucradas en los procesos de toma de decisiones lo que genera crecimiento y valor a las organizaciones (Chinchilla & Cruz, 2011). Liff y Wajcman (1996) explican que las oportunidades para los trabajadores deben basarse en el “principio de igualdad”, entendida como la equidad en las relaciones laborales que tienen lugar al interior de las organizaciones. En la misma línea, Jack y Lorbieri (2000), sostienen que en las organizaciones, la equidad es posible puesto que, de existir trabajadores con las mismas habilidades, los beneficios y oportunidades deben hacerse efectivos para todos por igual. Contrariamente, la gestión de la diversidad trabaja con el concepto de lo “diferente”, de lo “distinto”, tal como es el capital humano que poseen los trabajadores. Este capital se caracteriza por no ser propiedad de las organizaciones, sino de las personas que trabajan en éstas, y que lo “suministran” de manera contractual y voluntaria. El término diversidad incorpora un amplio espectro de diferencias individuales y de grupo (Sánchez – Apellániz, 2008). Desde el punto de vista individual, cada persona es diversa cuando se compara con otras. En ese sentido, las personas son combinaciones de rasgos; un individuo puede ser agresivo o pasivo, extrovertido o introvertido, flexible o rígido. De la misma forma, los grupos de individuos comparten características que los distinguen de otros grupos. Algunas de estas características como la raza, la edad y el sexo, no pueden ser controladas por los individuos involucrados; mientras que otras, como ocupación, afiliación a partido político o religión, pueden cambiarse mediante elecciones conscientes y esfuerzos deliberados (Sánchez –Apellániz, 2008). El concepto de diversidad ha sido estudiado a partir de diferentes ópticas, desde perspectivas muy amplias en las que se integran una multiplicidad de aspectos componentes, hasta aproximaciones más reducidas y centradas en factores concretos, dificultándose con esto, un consenso acerca de cuáles efectivamente son las variables que 110 deben ser considerados para su conceptualización (Carmichael & Rijamampianina, 2005). Así, Kossek y Lobel (1996) por ejemplo, consideran la diversidad exclusivamente en términos de raza, sexo y etnia. Otros autores, en cambio. operacionalizan el concepto a partir de un mayor número de variables, entre las que pueden encontrarse además rango etario, nación de origen, religión y creencias, orientación sexual, discapacidad, cultura y valores, lengua, estilo de vida, apariencia física y estatus económico (Carr, 1993; Triandis, 1994; Carnevale & Stone, 1995; Fox & Norton, 1997). En realidad, definir diversidad es una tarea compleja. Thomas (1996) la define como “cualquier mezcla de temas caracterizados por las diferencias y similitudes entre personas”, mientras Carmichael y Rijamampianina (2005) redefinen el planteamiento de Thomas, señalando que la diversidad es “el colectivo, que abarca todo lo humano, mezcla de diferencias y similitudes a lo largo de cualquier dimensión”. Por su parte, Sánchez Gardey (2011), define la diversidad como una propiedad de los grupos de trabajo que mide la heterogeneidad de sus componentes en relación con una serie de características personales. Desde su punto de vista, a este concepto deberán agregársele los atributos que se valoran y las posibles relaciones que pueden darse entre los diferentes tipos de diversidad. El autor señala que, a grandes rasgos, los grupos de trabajo pueden presentar dos tipos de heterogeneidad. Por un lado, demográfica, constituida por atributos primarios, directamente observables como edad o género. Por otro, la diversidad de capital humano, conformado por atributos no tan evidentes como son los demográficos y que incluyen conocimientos, habilidades, destrezas y valores de los miembros de un equipo de trabajo. Hon (2000), por su parte, argumenta que “la diversidad viene a ser un cajón de sastre para un conjunto de cuestiones complejas que están relacionadas con el género, la raza y otras formas de discriminación”; mientras Triandis (2003), sostiene que la diversidad está constituida por las diferencias de nación de origen, razas, etnias, creencias religiosas, género, discapacidad, edad y perspectivas personales. Al incluir un conjunto variado de factores y dimensiones, estas últimas propuestas parecen ser las más adecuadas al momento de definir un concepto que esencialmente debe reflejar aspectos muy distintos de la actitud y comportamiento de los componentes de una organización. Desde este punto 111 de vista, la diversidad en las organizaciones es un reflejo de los aspectos demográficos, culturales, actitudinales, normativos y valóricos existentes en la sociedad (Triandis, 2003). Bajo tales parámetros, se puede sostener que la diversidad en la organización se producirá en tanto las características socioculturales que definen la sociedad en la que la que ella actúa, se reflejen en la nómina de sus trabajadores. Tal diversidad se identificará en la organización a través de las distintas afiliaciones grupales diferentes culturalmente (Cox, 1994), medidas a través de sus características o atributos observables (Martins & Milliken, 1996). Cuadro 3.1. Orientación de la diversidad en Organizaciones Orientación a la diversidad Modelo identidad-ciego Cultura organizativa La diversidad es vista como un objetivo. La organización valora la diversidad. La diversidad es un problema que debe ser superado (moral, político, legal y de mercado de trabajo). Políticas de Aculturación Pluralismo: aceptación e inclusión de todas las culturas. Asimilación: se adoptan las normas de la mayoría. Políticas de RR.HH. Las políticas de diversidad se consideran holísticamente. Las políticas de Recursos Humanos tienen en cuenta los efectos sobre la diversidad y el rendimiento. Las políticas de Recursos Humanos se consideran de forma individual y secuencial. La formulación de las políticas de Recursos Humanos no considera las implicaciones sobre la diversidad. Empleados La diversidad es entendida como un objetivo. Los empleados son evaluados en función de los objetivos de la diversidad. La diversidad no se discute. Los trabajadores son evaluados por su mérito individual. Resultados Organización más diversa. La diversidad en la organización mejora los resultados. Organización menos diversa. La diversidad perjudica los resultados. FUENTE: Johnson y Richard (2001). A partir de la información vertida en el Cuadro 3.1, es posible ver cómo las organizaciones pueden gestionar la diversidad reconociéndola como un objetivo primordial, en vista de 112 las oportunidades que puede generar en materia de ventajas competitivas (orientación a la diversidad), o como un obstáculo que hay que superar, pues aunque se reconoce su existencia, se busca la igualdad de trato a los recursos humanos (identidad-ciego). 3.2. DIMENSIONES DEL CONCEPTO DE DIVERSIDAD A partir de la literatura consultada, es posible observar que autores como Loden y Rosener (1991) abordan la diversidad desde una mirada multidimensional. Es así como definen diversidad desde dimensiones primarias y secundarias. Las primarias son las primeras características de diversidad que influyen en la constitución de identidad. Están conformadas por el género de cada persona, etnicidad, discapacidades, color de piel, orientación sexual, edad y características físicas y mentales. La segunda dimensión es menos visible; sin embargo, ejerce igual o mayor influencia en la personalidad de cada individuo, incidiendo en su desempeño laboral. Ésta incluye el nivel de educación, localización geográfica, religión, lengua, estatus familiar, estilo de trabajo, experiencia de trabajo, nivel de ingresos y facilidades de comunicación e interacción social. Junto a lo anteriormente señalado, la segunda dimensión de la diversidad presenta efectos significativos en las organizaciones debido a que incorpora la diversidad del capital humano, es decir, las diferencias entre los miembros del grupo en cuanto a conocimientos, habilidades, valores y experiencias de la persona, en todo lo cual reside el aporte que los recursos humanos entregan a las organizaciones. Con el objeto de destacar esto último, a continuación, se conceptualizan los componentes del capital humano: • Conocimientos: Hace referencia a la información y “saberes” necesarios para entender y comprender los procesos de trabajo de la organización. • Habilidades: Esta aptitud está relacionada con el “saber hacer” o práctica en el trabajo, además de otras cualidades requeridas para el funcionamiento de los equipos, como la capacidad de comunicación, capacidad de reflexión, de relaciones interpersonales, entre otras. 113 • Experiencia: Junto con los conocimientos y las habilidades necesarias, los trabajadores pueden ver enriquecido su capital humano por haber experimentado con carácter previo, situaciones laborales o procesos de trabajo a los que se enfrentan en el grupo. La presencia de las personas con grados y tipos de experiencia dispares fortalecerá el rendimiento del grupo puesto que, como consecuencia de ello, será más capaz de tomar decisiones y resolver problemas complejos. • Valores: La cultura del grupo no es otra cosa que la integración de los valores de todos los miembros de la organización. Cuando el grupo es muy diverso, la presencia de una cultura homogénea y compartida fuerte será poco probable. Por el contrario, las dinámicas de grupo se caracterizarán mucho más por el conflicto de intereses y la confrontación. Se puede agregar que, en la primera dimensión, importa analizar las variables demográficas más influyentes en la posición laboral de las personas, como las referentes al género, raza, discapacidad y edad. La incorporación de la mujer al mercado laboral es una realidad en cualquier país, aunque se haya producido a ritmos distintos 29 . En cambio, la evolución de la pirámide etaria es diferente en todos los países. Latinoamérica tiene una población joven, pero el aumento de la esperanza de vida y la ralentización de las tasas de crecimiento de la población irá provocando un envejecimiento paulatino, que ya se produjo de forma significativa en Europa Occidental. Esto, unido a la mejor formación de los jóvenes, hará que en las organizaciones, personas con menos experiencia asuman puestos de responsabilidad teniendo bajo su cargo a personas de mayor edad, lo que supone un giro respecto a la tradicional concepción de la autoridad y jerarquía, en la que edad y antigüedad suelen tener un peso importante. Estos elementos constituyen insumos de relevancia al momento de definir la gestión de la diversidad de la fuerza de trabajo. En cuanto a la segunda dimensión descrita, la diversidad de educación, cultura, nacionalidad, religión y lengua, puede explicarse por el origen geográfico de cada 29 En Chile la participación laboral femenina alcanza al 48% de la población en edad de trabajar, mientras que en América Latina alcanza al 55% y en los países de la OCDE es del 61%. También se aprecia una importante brecha salarial, en Chile las mujeres ganan 31% menos que los hombres. 114 individuo. En esa línea, los movimientos migratorios de la población y de la mano de obra, producen una mayor interacción entre personas con diferentes creencias, costumbres y valores al interior de las organizaciones. Es de importancia señalar que, a lo que ha sido descrito previamente, se suma el esquema presentado por Carmichael y Rijamampianina (2005), el que incorpora una tercera dimensión al concepto de Diversidad, más oculta aún y referida a los aspectos culturales y psicográficos, constituidos por las creencias, suposiciones, percepciones, actitudes, sentimientos, valores y normas grupales, como muestra la siguiente figura: Figura 3.1. Dimensiones de la diversidad. FUENTE: Carmichael, T. & Rijamanpianina, R. (2005). Los elementos de cada una de las dimensiones de la diversidad se entrelazan produciendo una fusión de las diferencias y similitudes de las personas al interior de la organización, cuya interacción produce efectos sinérgicos que la organización debe reconocer para su apropiada gestión, orientándose al logro de objetivos y una mayor competitividad. En un intento por aunar lo anteriormente señalado, es factible en esta instancia, hablar de fuentes de diversidad (véase Figura 3.2), las cuales deberán ser consideradas si 115 lo que se quiere es diseñar e implementar un modelo de Gestión de la Diversidad al interior de una organización. Figura 3.2. Fuentes de la diversidad . FUENTE: Elaboración propia, basado en el modelo de Carmichael, T. & Rijamanpianina, R. (2005). De la Figura 3.2 precedente es importante destacar que la diversidad demográfica está referida a los aspectos permanentes de los individuos, tal como los categorizan Loden y Rosener (1991) y Carmichael, T. & Rijamanpianina, R. (2005); ellos son la etnia, origen geográfico o nacionalidad, género o sexo, aspectos lingüísticos y etarios de los mismos. La diversidad funcional por su parte, está referida tanto a los aspectos construidos a lo largo de la vida de un individuo, como lo son su educación y formación de capital humano y social; y también a otros con origen al interior de las organizaciones, como pueden ser su formación y experiencia laboral, quedando todas ellas plasmadas cuando estas personas interactúan en equipos de trabajo, siendo posible estudiar la incidencia de estas variables en la productividad laboral y su afectación en la generación de valor y rendimientos organizacionales. La diversidad sociocultural, en tanto, comprende cualquier diferencia personal referente a escala de valores, creencias o preferencias respecto a la vida laboral/personal 116 de un individuo, sus motivaciones hacia el trabajo, estilos de vida y orientación sexual. Nuestra sociedad está avanzando en los niveles de tolerancia y respeto hacia quienes piensan o se comportan de manera diferente a la mayoría dominante en la sociedad. 3.3. GESTIÓN DE LA DIVERSIDAD (D.M.) Para Chinchilla y Cruz (2011), “la gestión de la diversidad, como estrategia de dirección de personas, se entiende como un compromiso sistemático y planeado por parte de la organización para reclutar y retener empleados con diferentes habilidades y backgrounds”; lo que sería más integralmente, gestionar competencias de los empleados. Bassett-Jones (2005), Ng y Burke (2005), la definen como una estrategia corporativa de carácter voluntario para afrontar la diversidad demográfica que se experimenta en el lugar de trabajo. Cascio (2006), define la gestión de la diversidad como el establecimiento de una fuerza de trabajo heterogénea con el objetivo de mejorar su potencial en un ambiente de trabajo equitativo. Gómez-Mejía, Balkin y Cardy (2007), la definen como el conjunto de actividades orientadas a la integración de los empleados con perfil no tradicional en la empresa a fin de aprovechar tal diversidad como ventaja competitiva de la organización. Lo importante de estas definiciones, es que se refieren a la gestión de la diversidad como una estrategia de carácter voluntario y no sólo como reacción ante un determinado marco legal. Cox 1994, define la gestión de la diversidad como: “La planificación y ejecución de los sistemas y prácticas de gestión de personas en la organización, tendientes al reconocimiento de la heterogeneidad de atributos o rasgos que posee cada individuo, con la finalidad de aprovechar las posibles ventajas de estos rasgos en el rendimiento organizacional, y al mismo tiempo, reducir al mínimo los inconvenientes que ello significa”. Del mismo modo, Ivancevich & Gilbert (2000) lo definieron como "el compromiso sistemático y planificado de las organizaciones para reclutar, retener, recompensar y promover una mezcla heterogénea de empleado”. Pitts (2006) argumenta que "la gestión de la diversidad es un concepto multifacético" y como tal, incluye tres componentes: 117 programas de contratación, programas destinados a aumentar la conciencia cultural y políticas de gestión pragmáticas. Para efectos de este trabajo, definiremos a la Gestión de la Diversidad como: “la estrategia de Dirección de Personas que comprende objetivos y acciones tendientes a vincular, retener y desarrollar empleados con competencias diferentes, las que provienen de las dimensiones demográficas, funcionales y socioculturales (Figura 3.2), con el objetivo de desarrollar ventajas competitivas y alcanzar competitividad y eficacia organizativa”. Según Del Río y Marchant (2008), el interés de las organizaciones por implementar gestión de la diversidad proviene principalmente de dos fuentes: (a) desde el compromiso moral que supone ofrecer a los empleados, sin importar su origen, igualdad de oportunidades y no discriminación en su puesto de trabajo y, (b) de la incidencia que tal diversidad pueda tener en la actividad organizacional. Las variables asociadas a la diversidad pueden afectar a la motivación, las actitudes, al comportamiento en el lugar de trabajo y a la habilidad para trabajar con otros empleados, lo cual puede afectar en los resultados organizacionales. En general, las organizaciones reconocen que, de no tener en cuenta las cuestiones referentes a la gestión de la diversidad, se producirán efectos adversos en los procesos de equipos referidos principalmente a la comunicación, manejo de conflictos y cohesión social (O’ Reilly & Williams, 1998). Bajo tales parámetros, si bien gestionar la diversidad requiere de un liderazgo efectivo y comprometido, siendo sus resultados no tan previsibles o tangibles en el corto plazo como por ejemplo invertir en el desarrollo de un nuevo producto; invertir y valorar la diversidad ayuda a motivar a los empleados e incrementar la productividad organizacional en el mediano y largo plazo (SánchezApellániz & Román, 2008). Meghna Sabharwal (2014) señala que Thomas (1990) introdujo el concepto de gestión de la diversidad como una forma de crear un entorno que permite a los empleados alcanzar su máximo potencial en búsqueda de los objetivos organizacionales. 124 frecuentemente relacionada con la maximización de resultados organizacionales. Una respuesta posible para explicar algunas de estas problemáticas emerge desde el paradigma “similitudatracción” (Byrne 1971), que parte del supuesto que los sujetos prefieren las relaciones con otros sujetos similares a ellos. En esa línea, la similitud es garante de comunicación e integración social entre los miembros del grupo. Esto, pues por lo general, cuando los individuos se diferencian etaria, sexual y culturalmente, también lo hacen respecto a sus hábitos de trabajo y estilos de comunicación (Mayo, 2002), lo que puede eventualmente ser fuente de conflictos, tensión grupal y con esto, un aumento en la tasa de rotación. Teoría de la Identidad Social Por otra parte, aunque en sintonía con el paradigma recién expuesto, encontramos la teoría de la Identidad Social (Turner 1987; Akerlof & Kranton, 2000). Mientras el paradigma de similitudatracción presenta una explicación más bien sociológica de los efectos que tiene la diversidad, la teoría de la Identidad Social pone su énfasis en los procesos psicosociales que le subyacen. El principal argumento de esta teoría dice que parte importante de la autoconcepción del sujeto proviene de su ser social, por lo cual, al referirse a sí mismo como latinoamericano, se identifica con los valores presentes en la cultura de América Latina. Con respecto a lo anteriormente señalado, Tajfel (1982, 2010) argumenta que la distinción “ingroup” y “out-group” producía un favoritismo hacia los miembros “ingroup”, es decir, del propio grupo, mientras discriminaba a los miembros de otro grupo. En consideración de esto, y de la teoría de la identidad social, podría pensarse que la diversidad favorece la desconfianza al interior de los grupos y el resurgimiento de estereotipos, con lo que se fomenta la división y la competitividad en desmedro de la colaboración. El resultado puede ser la división del equipo de trabajo en subgrupos que terminan compitiendo en vez de colaborar. Las teorías de atracción-similitud y de identidad social, sustentan las perspectivas negativas en la diversidad en los grupos de trabajo, presentándolos como importantes 125 desafíos que las organizaciones deben atender y superar, porque las personas prefieren la similitud en sus interacciones ya que le dan seguridad y confianza (Schneider 1987; Tsui, Egan y O'Reilly 1992). Ambas visiones sostienen que las personas se sienten cómodas en un grupo que perciben como similar a sí mismos. Una confianza más baja, aumenta el conflicto dentro de los grupos. En cambio, personas con similitud en los valores y de aspectos demográficos son propicias para entornos de trabajo más eficaces (Choi & Rainey 2010). La atracción-similitud y la identidad social sostienen que las personas pueden clasificarse a sí mismos y a los demás en categorías sociales basadas en la pertenencia a grupos sociales diversos (Ashforth & Mael 2001; Tajfel y Turner 1985; Turner 1987). Personas en un grupo que comparten la misma identidad social distinguen a los miembros de sus propias redes sociales y no interactúan con otros grupos (Ely 2004, Kramer 1991) y tienden a ser menos productivas y menos colaborativos. Tales distinciones disminuyen la interacción dentro o entre grupos de diferentes redes sociales y categorías y conduce a la discriminación y la auto-segregación. En este sentido, algunas investigaciones encuentran que la diversidad está asociada con una menor integración social, mayor probabilidad de conflictos y menor cohesión en los grupos (Milliken y Martins 1996; Williams y O'Reilly 1998). Por lo tanto y de acuerdo a estas perspectivas, la diversidad en las organizaciones es probable que disminuya la efectividad organizativa. Teoría de diferenciación óptima (ODT), de M. Brewer (1991). La teoría ODT busca lograr un equilibrio entre la necesidad de encontrar similitudes con otros, mientras se mantiene una identidad única (M. Brewer, 1991). Para satisfacer una necesidad básica de pertenencia, los individuos buscan la inclusión en un grupo donde se los acepte y se los haga sentir seguros y compensarán con automotivación y rendimientos. La necesidad que los empleados sienten de pertenecer a un grupo, y al mismo tiempo mantener su propia identidad, se ha argumentado como base de la literatura de inclusión (Shore et al., 2011). Pese a lo defendido desde estas últimas perspectivas, la participación de personas de diferentes culturas es una realidad en todas las organizaciones el día de hoy. La 126 globalización y el incremento en las migraciones, suscita una gran variedad de alternativas organizacionales, dando pie a organizaciones transnacionales que operan o producen en regiones distintas de su origen, intentando la integración de su cultura con las costumbres locales, o a organizaciones que mezclan entre su personal a individuos con diferentes nacionalidades. Todo esto, necesariamente cambia la forma en que los individuos y las organizaciones otorgan sentido y significado a sus prácticas (Dubrin, 2003). Según Dubrin (2003), si los individuos que coexisten y conviven al interior de una organización poseen patrones culturales diversos, y hasta cierto punto incompatibles con la Cultura que predomina, la cultura individual se puede convertir en un elemento dañino para la integración, contexto en el cual la gestión de la diversidad se transforma en herramienta vital para convertir la adversidad en ventaja competitiva. Cuando se trabajan los efectos que la tiene diversidad en los grupos de trabajo, se puede afirmar que la diversidad en sí misma no es garante de mejores resultados. De la misma manera, la diversidad por sí sola no necesariamente fomenta el compromiso de los individuos con las organizaciones, ni mejora el nivel de satisfacción de los mismos (Jackson y Schuler, 1995; Milliken y Martins, 1996; Williams y O’Reilly, 1998). Los resultados de algunos estudios son variados; mientras algunos muestran que la diversidad trae consigo mayor innovación (Bantel y Jackson, 1989), hay otros que dan cuenta de que la diversidad está correlacionada con altas tasa de rotación entre los integrantes de la alta dirección de una organización (Jackson et al., 2003). Más recientemente, Nishii, L, H (2013), en un estudio demuestra que algunos factores de la diversidad pueden tener efectos positivos al interior de los grupos de trabajo, específicamente en la interacción y rendimientos. En ese sentido, y a modo de ilustración, la diversidad de género y etaria contribuyen al incremento de los procesos constructivos y de rendimientos en el funcionamiento de los equipos, mientras la diversidad en lo étnico tiende a inhibir estos procesos. Lauring & Klitmoller (2017), en esa línea señalan que el uso de un lenguaje inclusivo y multicultural mejoran significativamente la creatividad y los rendimientos en las organizaciones. En relación a la toma de decisiones y resolución de conflictos, tanto Cox (1994) 127 como McLeod, et al. (1996) y Herdman & McMilland-Capehart, (2010), aseguran que las diferentes opiniones proporcionadas por los individuos culturalmente diversos mejoran la calidad de las decisiones, y que la visión de las minorías estimula la consideración de opciones no obvias en los equipos de trabajo, resultando muy útiles para la elaboración de juicios valiosos en situaciones nuevas. Así mismo, la heterogeneidad en la toma de decisiones y los estilos de resolución de conflicto suscitan mejores decisiones, a través de las operaciones desde numerosas perspectivas, proporcionando un análisis crítico. La información de Ely (2004) y las teorías de toma de decisiones sugieren que la diversidad mejora los rendimientos, contribuyendo a decisiones de mayor calidad y aprovechando una gama más amplia de alternativas y nuevas ideas (Cox 1994; Foldy 2004; Ospina 2001; Richard 2000; Choi & Rainey, 2010). Algunos estudios midieron los niveles de diversidad de 67 agencias federales en EE.UU. y analizaron cómo la gestión de la diversidad afecta la relación entre los niveles de diversidad y percepciones de desempeño de la organización. Estos estudios han encontrado que los equipos de trabajo compuestos por grupos heterogéneos, tienden a compartir más información, lo que lleva a un mejor rendimiento en comparación a los equipos homogéneos y puede mejorar la resolución de problemas (Choi & Rainey 2010). En resumen, podemos señalar que los principales beneficios de la gestión de la diversidad son: a) Expansión de los mercados, puesto que la cultura tiene efectos sobre el comportamiento del consumidor, vender bienes y servicios en un mercado cada vez más diverso debería verse facilitado por una mano de obra diversa. Es probable que las organizaciones se beneficien si reflejan la diversidad de sus clientes y proveedores, así como la de los consumidores en general (Ford, 1996). b) Creatividad e innovación, ya que los grupos heterogéneos otorgan soluciones más innovadoras y más variadas que los grupos con culturas homogéneas (Elsass y Graves, 1997); y evita la miopía en los equipos directivos, pues se reconoce que las habilidades multiculturales se están convirtiendo en una ventaja competitiva (Beeth, 1997). 128 c) Proceso de toma de Decisiones más efectivas: opiniones distintas proporcionadas por los individuos culturalmente diversos mejoran la calidad de las decisiones, por la mayor gama de puntos de vistas, alternativas y nuevas ideas para discernir. d) Atracción del talento: las organizaciones que ganen reputación por su gestión de la diversidad tendrán ventajas en la competencia por el talento. e) Ventaja en marketing: las organizaciones multinacionales se benefician de incorporar diferentes sensibilidades en el desarrollo de sus estrategias de marketing. f) Flexibilidad del sistema: la diversidad contribuye a una mayor flexibilidad para adaptarse a los cambios del entorno. Respecto a los desafíos, es posible identificar principalmente: a) Los juicios y valores personales: “Etnocentrismo”. La mayoría de las culturas se consideran a sí mismas el centro del universo. Una consecuencia de esta actitud es que las personas pertenecientes a una determinada cultura prefieren relacionarse con personas de culturas similares a la suya. Es decir, el etnocentrismo es la percepción que poseen las personas de que su cultura es única y superior a las demás. “Estereotipos”. Esta barrera se manifiesta en la creencia de las personas de que las diferencias son vistas como debilidades, lo que fomenta la idea de que la diversidad implica inferioridad. b) El choque cultural (Del Río y Marchant, 2008): “Tensión”. Las personas que deben desenvolverse en un grupo heterogéneo sienten tensión, al tener que esforzarse más para hacerse entender, generando ambientes de ansiedad. “Desorientación”. Las personas se sienten confundidas y desorientadas en grupos muy heterogéneos. Pueden producirse emociones negativas, al notar diferencias entre sus expectativas y lo que experimentan diariamente. c) Problemas de integración. Los grupos heterogéneos pueden experimentar problemas de integración, coordinación, motivación y de conflictos. 129 d) Comunicación y Cooperación. La diversidad y las posibilidades de riesgos asociados, como carencia de comunicación efectiva y de cooperación probablemente aumenten aún más, dado los procesos económicos cada vez más globalizados y las altas tasas de migración internacional. Los empleados trabajan cada vez más interdependientemente de manera remota, con sus compañeros de trabajo localizados en diferentes partes del mundo, que pueden diferir en nacionalidad, idioma, cultura y religión y ello afectar las comunicaciones. e) Necesidad de gestionar efectivamente los cambios laborales, producto de procesos de globalización. Se requiere gestionar efectivamente la necesaria integración y la coordinación de personas diversas, asumiendo esta nueva realidad. f) Cumplimiento de los estándares legales para integrar minorías, reducir la discriminación y promover un clima de diversidad centrado en la equidad y colaboración (Gebert el al, 2017). Foster Curtis & Dreachslin (2008), Jackson & Joshi (2011) y Gebert, Buengeler et al (2017), entre otros, señalan que la diversidad es difícil de gestionar, que provoca conflictos y puede alter las comunicaciones en las organizaciones. Los expertos se dividen entre aquellos que consideran la diversidad como una oportunidad y aquellos que perciben retos y problemas cuando se trata de trabajar con personas que son diferentes. Por su parte, las empresas están empeñadas en mejorar la gestión de la diversidad en gran medida impulsadas por la nueva realidad social y por la expansión y fortalecimiento de legislaciones sobre el tema. McKay, Avery, y Morris, (2008) completan las ideas precedentes señalando que los grupos de trabajo diversos suelen necesitar más energía para realizar tareas que los grupos de trabajo homogéneos. La investigación ha indicado que las personas de diversos grupos pueden experimentar exclusión de las redes internas de información del grupo y de importantes procesos de toma de decisiones (Cox 1994). Cabe hacer presente que, en este sentido, Thomas (1990) proponía unas líneas maestras para gestionar la diversidad que son: buscar la competitividad, no sólo el cumplimiento de la legislación y no pensar sólo en la diversidad de origen primario (edad, sexo, color, etc.), sino también en la fuentes secundarias y terciarias, según el modelo de 130 Carmichael & Rijamampianina. A partir de ahí, recomendaba proceder a otros cambios en la organización como procesos de promoción, de coaching y de formación de directivos en temas de diversidad, dada la importancia de un liderazgo efectivo orientado a la diversidad. 3.5. DIVERSIDAD Y DESEMPEÑO ORGANIZACIONAL Varios estudios han examinado el impacto de la diversidad y la gestión de la diversidad en el rendimiento organizacional (Adler & Gundersen, 2008; Aghazadeh, 2004; Pitts, 2005, 2009). Políticas como acuerdos de trabajo alternativo, tutorías, horario flexible y teletrabajo, actualmente sirven como la piedra angular de las iniciativas de gestión de la diversidad que se consideran importantes para mejorar el rendimiento organizacional (Choi y Rainey, 2010; Pitts, 2009; Meghna Sabharwal, 2014). Estas políticas pueden tener un impacto adverso en la satisfacción y el rendimiento de los empleados cuando no se manejan de manera efectiva o con carencias de liderazgos comprometidos (Sabattini & Crosby, 2008; Tower & Alkadry, 2008). Sin embargo, contratar a una fuerza de trabajo diversa y gestionarla bajo ese paradigma, puede traducirse en una ventaja competitiva, que se manifiesta en mejores resultados y en un mayor rendimiento organizacional. En particular, Pitts (2009) encontró que la gestión de la diversidad tuvo un impacto positivo en el rendimiento de las minorías raciales en la fuerza de trabajo federal en EE. UU. Del mismo modo, los estudios informan que la diversidad tiene un impacto positivo en la productividad y compromiso de los empleados, así lo confirman los de Cox & Blake, 1991; Ely, 2004; Ely & Thomas, 2001; McLeod y Lobel, 1992; Richard, 2000; Nishii, 2013, entre otros; señalando además que rendimientos mejorados de grupos diversos, a menudo se atribuyen a las habilidades de resolución de problemas e inclusión de perspectivas distintas aportados por empleados heterogéneos. Sin embargo, otra corriente de investigación indica que la diversidad reduce el rendimiento o no tiene una relación significativa (Chatman & Flynn, 2001; Foldy, 2004; Jackson & Joshi, 2011; Gebert et al, 2017). Por lo general, señalan que los grupos heterogéneos tardan más tiempo en reunirse y a menudo tienen ideas conflictivas. Por lo tanto, estos problemas resultan en un impacto adverso en rendimientos, y como tal, la 131 gestión de la diversidad se convierte en un desafío. La evidencia adicional sugiere que los empleados que pertenecen a grupos diversos sean probablemente excluidos de importantes redes y procesos de toma de decisiones (Choi y Rainey, 2010; Cox, 1994;). La falta de consenso sobre el impacto de la diversidad y la gestión de la diversidad en el rendimiento, es uno de los motivos por los que la inclusión tiene una gran promesa como área de estudio, como concepto y como vía a través de la cual las organizaciones pueden alentar la plena participación de personas distintas entre sí. Destacados autores han declarado que el concepto de inclusión organizacional es la clave de los esfuerzos de diversidad actuales (Broadnax, 2010; Miller et al, 1998; Rangarajan & Black, 2007; Riccucci, 2002). Sin embargo, ninguno de ellos ha medido empíricamente comportamientos inclusivos organizacionales (OIB) y evaluado su impacto en los rendimientos. Por lo tanto, resulta pertinente hacerse algunas preguntas claves, como: (a) ¿la gestión de los esfuerzos de diversidad mejora el rendimiento organizacional? y (b) ¿qué comportamientos de gestión deberían exhibir las organizaciones para mejorar el desempeño? Si bien no hay una teoría unificada de inclusión y diversidad que explique el desempeño de la gestión de la diversidad, si existen teorías como la de identidad social (Tajfel, 1978, 2010) y la teoría de diferenciación óptima de Brewer (1991), que se ha utilizado para avanzar en el concepto de comportamientos inclusivos organizacionales (OIB), y su relación con los rendimientos organizacionales, en particular la teoría de la identidad social, que sugiere que los grupos a los que pertenecen los individuos son una fuente de autoestima y por ende con altos niveles de motivación y rendimiento. 3.6. EVOLUCIÓN DEL CONCEPTO DE DIVERSIDAD Y SU RELACIÓN CON EL DESEMPEÑO ORGANIZACIONAL En una adaptación al modelo de Susaeta y Navas (2005), el Cuadro 3.3 muestra la evolución de las posiciones de diferentes autores acerca de los efectos de la diversidad en el desempeño organizacional y las variables evaluables. En él se presenta, la disparidad de resultados emergentes de estudios acerca de la diversidad al interior de las organizaciones. 132 Cuadro 3.3. Evolución de las posiciones de los efectos de la diversidad en el Desempeño Organizacional y sus Variables. Autor(es) Variable independiente Variable dependiente Resultados Cox y Blake, 1991 Diversidad Rotación, absentismo y satisfacción en el trabajo La rotación y el absentismo en grupos de minorías son extraordinariamente altos y la satisfacción en el trabajo es menor respecto a los grupos mayoritarios que integran las plantillas de las empresas. Cox, 1991 Grupos diversos Éxito empresarial, medido mediante resultados económicos Los estudios no demostraron que los grupos de trabajo o la composición de una plantilla más diversa tuvieran relación con el éxito de la organización Jackson, 1992 Diversidad Resultados empresariales Estudian las consecuencias de las relaciones interpersonales en el proceso de decisión estratégica y no encuentran relación entre diversidad y resultados empresariales. Jackson y Álvarez,1992 Diversidad en empresas de servicios Éxito empresarial: Participación de mercados, ROI. En una economía de servicios la comunicación efectiva e interacciones entre las personas que proporciona la diversidad son esenciales para él éxito de los negocios. Nemeth, 1992 Diversidad de grupo Efectos en los procesos de grupo La visión de las minorías estimula la consideración de alternativas no obvias en los grupos de trabajo y resultan muy útiles para hacer juicios valiosos en situaciones nuevas. Mc Leod y Lobel, 1992 Diversidad étnica Efectos en pequeños grupos: Mejoras en solución de problemas, tasa de innovación. La diversidad étnica fomenta la creatividad en pequeños grupos. Watson, Kumar y Diversidad de grupo Calidad de las decisiones Los grupos heterogéneos puntuaban más alto en dos 133 Michaelsen, 1993 medidas de tareas (rango de perspectivas y alternativas generadas) Cox, 1994 Diversidad cultural Calidad de las decisiones. Los grupos culturalmente diversos hacen mejorar la calidad de las decisiones. Triandis, Kurowski y Gelfand, 1994 Diversidad Buen funcionamiento de empresas de servicios. En la producción de servicios se requiere empleados con habilidades interpersonales y la similitud cultural entre el que provee el servicio y el cliente puede mejorar la efectividad de la entrega del servicio y de la percepción de calidad del mismo Jehn, 1995 Diversidad de grupo Efectos en los procesos de grupo La diversidad en el grupo puede producir menor cohesión y falta de comunicación entre los miembros lo que puede conducir a conflictos Carnevale y Stone, 1995 Diversidad en empresas de servicios Éxito empresarial. Posición de mercado, ROI Una de las fuerzas económicas que es especialmente relevante para la gestión de la diversidad es la transformación de la economía manufacturera a una economía de servicios. Jackson y Schuler, 1995 Grupos o equipos diversos Resultados. Compromiso con la organización y satisfacción No se encuentra evidencia empírica en esta relación Martins y Milliken, 1996 Diversidad Efectos en los grupos organizativos La diversidad en la composición organizacional de los grupos afecta a resultados en la rotación y resultados a través de su impacto afectivo, cognitivo y de comunicación. Pelled, 1996 Diversidad demográfica Conflicto y resultados de grupo La diversidad demográfica es en ocasiones fuente de conflicto organizacional McLeod et al., 1996 Grupos étnicos diversos Calidad de Ideas generadas Las ideas producidas por los grupos étnicos diversos fueron consideradas como de una calidad superior que las ideas 140 2018. - Días de estada Evalúa la permanencia de un paciente hospitalizado. Minsal/2017. Depto. de Estadísticas e Información en Salud, DEIS. - Satisfacción en el trabajo Evalúa el nivel de agrado experimentado por un trabajador en su posición laboral. Cox & Blake, 1991; Ely 2004, Ely & Thomas 2001 - Accesibilidad Evalúa las posibilidades de acceso que los usuarios tienen sobre los servicios médicos en general. Torres y Lastra (2008) - Capacidad de respuesta (Lista de esperas en hospitales) Evalúa si la cantidad de empleados es suficiente para la atención, así como los tiempos de espera para poder recibir el servicio médico solicitado. Torres y Lastra 2008); Regaira et al, (2010); Casalino, (2008). - ConfiabilidadSeguridad. Refiere a la competencia del personal, la confianza en las revisiones y diagnósticos médicos realizados, así como en los resultados de exámenes que se brinda a los pacientes. Seguridad que el paciente tiene de recibir el servicio que le fue prometido. Es decir, prestar el servicio en el momento preciso, cuando es requerido y de manera correcta. Torres y Lastra (2008); Casalino (2008); Regaira et al. (2010); Jélvez et al. (2010); Castellano y González, 2010. - Empatía Medición del trato, atención e interés que el Torres y 141 personal de la institución hospitalaria manifiesta hacia los usuarios de la misma y el cuidado que se da de manera individualizada. Para que se dé la empatía es necesaria una buena comunicación entre la organización y el usuario. Lastra (2008); Casalino (2008); Regaira et al. (2010); Jélvez et al. (2010). - Responsabilidad Expresa la disposición que tiene el personal para ayudar a los pacientes. Jélvez et al. (2010). - Innovación Evalúa la capacidad del personal de modificar las formas de hacer el trabajo con mayor eficacia, de tal manera que resulte de mejor calidad y atienda a la seguridad del paciente. Simon Calmar Andersen & Donald P. Moynihan (2016) - Calidad de decisiones. Evalúa el grado de aciertos y efectividad de las decisiones que toma el personal directivo y de supervisión del hospital. Simon Calmar Andersen & Donald P. Moynihan (2016) - Inclusión Evalúa la disposición de la organización de contratar personas con alguna discapacidad física o psicológica. Y es la clave de los esfuerzos de diversidad actuales. Broadnax 2010 FUENTE: Elaboración propia, basada en literatura consultada. Es importante destacar que mediante el estudio de caso que se desarrollará en el Capítulo 5, se pretende identificar las dimensiones de la diversidad, en base al modelo presentado en la Figura 3.2 de este capítulo y su relación con el desempeño organizacional. 3.7. POLÍTICAS DE RECURSOS HUMANOS Y PERSPECTIVAS DE LA DIVERSIDAD AL INTERIOR DE LOS EQUIPOS DE TRABAJO Para atraer, desarrollar y mantener personas motivadas y con las habilidades necesarias el cumplimiento de los objetivos organizacionales es necesario diseñar y 142 aplicar políticas para la administración de los recursos humanos en las que se dirijan las funciones y se asegure que las personas se desempeñen en línea con los objetivos propuestos (Chiavenato, 2007). En ese sentido, las políticas son pautas para la toma de decisiones que dibujan el camino para las acciones a realizar, ayudando a la superación de los obstáculos que puedan presentarse. En consideración de lo anterior, y siempre en el contexto de la diversidad cultural, Ely y Thomas (2001) sostienen que, en el diseño de políticas y prácticas de recursos humanos al interior de las organizaciones, hay tres perspectivas que deben ser consideradas (véase también Cuadro 3.5): i. Discriminación y justicia. Desde esta perspectiva, que tiene como supuesto la creencia en una mano de obra multicultural como un imperativo moral, la diversidad se presenta como un mecanismo orientado a la equidad en las oportunidades, estableciendo el tratamiento justo a todas las personas, bajo la máxima de la supresión de los prejuicios y la no discriminación, pero que no se articula como una forma de ligar la diversidad cultural con el trabajo del equipo. En esa línea, desde esta perspectiva se complica el aporte de experiencias y habilidades por parte de los individuos. ii. Acceso y legitimidad. Bajo esta perspectiva, asociada a prácticas de reclutamiento y selección de personal, la diversidad cultural emerge como un recurso valioso, aunque marginalmente, pues está orientado fundamentalmente a la consecución de acceso y legitimación organizacional en un mercado culturalmente diverso. Para esto, se busca la coincidencia cultural entre algunas partes de la fuerza de trabajo y el mercado. Es relevante tener en cuenta que, como resultado de esta perspectiva en tanto práctica, pueden surgir conflictos y tensiones tanto a nivel interracial como interfuncional, capaces de inhibir los aprendizajes y las habilidades necesarias para la eficacia de las personas. iii. Integración y aprendizaje. A partir de esta perspectiva, la diversidad cultural es un recurso potencialmente valioso que puede permitir a las organizaciones la 143 reconfiguración de sus tareas primarias y la redefinición de sus mercados, productos, prácticas y estrategias. En esta línea, la diversidad no sólo le permitirá a la organización acceder a mercados antes inaccesibles. La Integración y aprendizaje, descrita por Ely y Thomas (2001), supone que los conflictos y diferencias culturales dan pie a diferentes experiencias, conocimientos y habilidades, que pueden levantar información acerca de nuevas alternativas para una mejor realización del trabajo. Aquí se favorece la discusión abierta de los diversos puntos de vista, pues las diferencias son valoradas como oportunidades para el aprendizaje organizacional y la adaptabilidad. Cuadro 3.5. Resumen de las perspectivas de la diversidad en el grupo de trabajo Caracterización de la perspectiva Integración y aprendizaje Acceso y legitimidad Discriminación y equidad Justificación de la diversidad Para informar y mejorar el núcleo del trabajo, a su vez el proceso de trabajo. Para ganar acceso y legitimidad en diversos mercados y clientes. Para asegurar justicia e igualdad y eliminar la discriminación. Valor de la identidad cultural Alto; un recurso para el aprendizaje, cambio e igualdad; debería integrar diferencias culturales en el corazón del trabajo de manera apropiada. Moderado; un recurso solo en la interfaz entre organización y negocios/clientes; debe diferenciar para ganar acceso y legitimidad; de otra manera asimilar para dominar la cultura “blanca”. Bajo; es lo básico para la discriminación injusta; deben asimilar para dominar la cultura “blanca”. Conexión entre diversidad cultural y trabajo Directo; incorporado a través del trabajo. Indirecto; basado en la raza, división del trabajo para mejorar la legitimidad. Limitado; normas contra la conexión. Indicadores de progreso Aumenta la representación de grupos tradicionalmente Aumenta la representación de grupos tradicionalmente no Aumenta la representación de grupos tradicionalmente 144 no representados, que tienen el poder de cambiar las organizaciones, procesos y productos de innovación, sentido compartido, donde la diversidad es aprendizaje. representados, en la frontera de sus posiciones visibles. no representados. FUENTE: Ely y Thomas (2001). Ya descritas las perspectivas, cabe señalar que todas han sido exitosas en cuanto a la motivación para el aumento de la diversidad al interior de los grupos de trabajo; sin embargo, solamente la integración y el aprendizaje proveerán lo necesario para lograr beneficios organizacionales de la diversidad (Ely y Thomas, 2001). Y es que, en tanto al interior de los equipos de trabajo las diferencias culturales de los miembros son vistas como recursos valiosos para el aprendizaje, es posible que los miembros negocien normas y expectativas acerca de la realización del trabajo y de los conflictos y dificultades emergentes en su ejecución. Ely y Thomas (2001), tomándose de Tyler y Lind (1992), señalan que cuando es legítimo que una persona entregue todo su conocimiento y experiencia para realizar una tarea, incluyendo por cierto aquel conocimiento y experiencia que se encuentra profundamente vinculado a su identidad cultural, las probabilidades de que la persona se sienta y sea respetada y valorada por el grupo aumentan, percibiendo además el respeto y valoración de su propia identidad cultural. Esto, ciertamente, tiene impacto en el sentimiento de eficacia de los miembros del equipo de trabajo y en la motivación para la realización del mismo. Por el contrario, sostienen Ely y Thomas (2001), cuando al interior del grupo de trabajo las diferencias culturales se ven como recursos potenciales sólo marginalmente o directamente negativos, lo que se produce es que el grupo culturalmente dominante es el encargado de definir las normas y expectativas acerca del trabajo y las dificultades y conflictos emergentes, de no ser eliminados desde el poder. En tanto los miembros del grupo no estén autorizados para hacer uso de su experiencia cultural como recurso de 145 aprendizaje, éstos obtienen un mensaje equívoco y confuso en relación al nivel de valoración y respeto de las identidades culturales, lo que necesariamente conlleva, según los autores mencionados, a la competitividad y desconfianza al interior del grupo, produciendo innecesaria tensión, limitando el sentimiento de eficacia de los miembros e impidiendo el aprendizaje y la integración. 3.8. PRÁCTICAS DE GESTIÓN DE RR.HH. ORIENTADAS A LA INMIGRACIÓN COMO FACTOR DE DIVERSIDAD EN EL SECTOR SANITARIO Para el año 2015, la ratio “población migrante ÷ población total” a nivel internacional ascendía a 3.34%, destacando los países de ingresos altos con un ratio de 13.6% 30 . Dentro de la masa migratoria, un número importante son profesionales, de los cuales muchos están ligados con los sistemas de salud. Así, vale destacar a modo de ejemplo que en España, según la Organización Médica Colegial, OMC (2017), 15.000 médicos españoles han pedido irse a trabajar o formarse al extranjero en los últimos cinco años. Sin embargo, desde la Asociación de Médicos Especialistas Extracomunitarios (Asomex), calculan que actualmente hay entre 3.000 y 4.000 médicos extranjeros (no comunitarios) trabajando en España. Asomex calcula que la gran mayoría de médicos extracomunitarios en España proceden de Sudamérica, principalmente de Argentina, Cuba o Venezuela. Se trata de un flujo migratorio posible gracias a la globalización y a las normativas desarrolladas por los estados para facilitar el traslado de profesionales sanitarios entre países. Al respecto, es importante mencionar que según datos de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico [OCDE], citados por la OMS (2014), los médicos formados en el exterior representan un porcentaje importante de la fuerza de trabajo total en gran parte de los países que son miembros de la organización, aunque especialmente en los de habla inglesa: Estados Unidos (27%), Nueva Zelanda (34%) y el Reino Unido (33%). 30 Fuente: Página web del Banco Mundial. 146 A esto se suma el envejecimiento de la fuerza de trabajo de los sistemas de salud, pues en varios países es posible encontrar una tendencia a la jubilación anticipada y al aumento de la edad promedio de los trabajadores de la salud. Según la OMS (2014), Estados Unidos es claro ejemplo de esta realidad y del envejecimiento progresivo del personal sanitario y en un contexto de demanda creciente. A modo de ilustración, la OMS (2014) presenta la dispar realidad etaria de los médicos de Suiza y Lesotho. Mientras en el primero de estos países cerca del 30% tiene menos de 40 años, en el segundo poco más del 20% tiene más de 45 años. Esta realidad complejiza fuertemente los mecanismos de coordinación internos de las organizaciones sanitarias y la administración de sus Recursos Humanos, pues la migración de personal desde otras naciones y la diversidad etaria de la población, implican necesariamente un quiebre con la cultura relativamente homogénea existente antes de estos procesos y, con esto, un cambio en los valores, costumbres y prácticas de los recursos humanos al interior de los sistemas de salud, todo lo cual debe ser estratégicamente gestionado con orientación a la diversidad. Algunas de las políticas promovidas por la OMS (2014), relacionadas con la transformación demográfica de los profesionales de la salud y los procesos de disminución de la disponibilidad de éstos, son: 1. Asegurar que los trabajadores migrantes reciban un trato justo: es vital que los trabajadores de la salud inmigrantes sean contratados en las mismas condiciones que el personal local, pudiendo acceder a oportunidades de orientación cultural. También se hace evidente la necesidad de contar con políticas que detecten y combatan el racismo entre el personal y los usuarios. 2. Adoptar políticas de contratación responsable: de acuerdo a la OMS (2014), los países receptores tienen la responsabilidad de asegurar que. durante la contratación de trabajadores procedentes de países con notorias carencias de oportunidades laborales, se tengan presentes las posibles consecuencias negativas conexas, relacionadas principalmente con sentimientos de pertenencia y no integración de quienes optan por migrar. 147 3. Atender las necesidades y expectativas de los trabajadores: atendida la diversidad como un aspecto que no se limita a lo sociocultural, ofrecer empleos part-time y facilitar la reincorporación de las trabajadoras tras el pre y post-natales, contribuirá a evitar la deserción de la fuerza laboral, fomentando el regreso de profesionales que la han abandonado. 4. Gestión de las admisiones para aumentar la diversidad: es clave combatir las elevadas tasas de abandono y bajas tasas de matriculación en la enseñanza secundaria, entre los grupos de población más pobres, hecho que en conjunción con la no disposición de recursos, limita muy marcadamente la cantidad de personas de estos sectores que pueden acceder a programas educativos para seguir carreras de salud. 5. Políticas de admisión que reflejen la diversidad: junto con fijar ciertas cuotas de admisión, es deseable la diversidad de los profesionales de la salud informando a quienes quizá no han considerado aún la posibilidad de estudiar carreras relacionadas con la salud, estableciendo planes y programas especializados para estudiantes que sean minorías, ampliando los criterios de selección con el objeto de permitir el acceso de estudiantes que posean cualidades personales para la prestación de servicios sanitarios. Ante los desafíos que conlleva la diversidad al interior de las organizaciones y conscientes de los beneficios y externalidades positivas posibles a partir de su gestión, algunas ciudades y centros sanitarios han desarrollado ejemplos de buenas prácticas de gestión de la diversidad, en su adaptación a las demandas del entorno y a las características particulares del universo de personas que los constituyen organizacionalmente. Londres, como una ciudad que ha aumentado significativamente el número de profesionales de la salud con formación en otros países, ha abordado la problemática de la diversidad de manera efectiva, desarrollando investigaciones ligadas con esta temática para fomentar el liderazgo de su gestión al interior de los establecimientos sanitarios y 148 dando soporte a las relaciones que se establecen en ellos (Hunt, 2007). El año 2002 la Corporación de Hospitales de Copenhague, desarrolló el plan “Igualdad étnica para pacientes y el equipo”, orientado a aumentar el número de empleados con una cultura diferente y el trato que tienen los pacientes inmigrantes (Brorholt, 2004). Bajo el supuesto de que es el hospital el que debe adaptarse, y no al revés, el plan incluyó cursos de lenguaje danés, entrenamiento por competencias, entrenamiento cultural, procesos de trabajo, mentoring, práctica y supervisión. Junto a esto, se generaron procesos que mejoraron el tratamiento a los pacientes, entre los que se contó con comidas ajustadas a los pacientes, servicios espirituales y traducción de los procedimientos para pacientes no daneses. Otros hospitales de diversos países europeos han hecho algo similar, en los cuales no sólo se han desarrollado empoderamientos de gestión de la diversidad, dando lugar a prácticas y políticas como promover que el personal hable lenguas de los inmigrantes y se capacite en cuestiones transculturales, sino que se han hecho alianzas estratégicas con asociaciones comunitarias locales de inmigrantes para prestar el servicio más adecuado a sus necesidades y perspectivas culturales, en el marco del proyecto Migrant-Friendly Hospitals [MFH], iniciativa europea en principio para promover la salud de los inmigrantes y las minorías étnico-raciales del viejo continente. 149 CONCLUSIONES Como se ha expuesto en el desarrollo del presente capítulo, el concepto de diversidad ha sido discutido ampliamente en la literatura especializada, no existiendo claro consenso acerca de su definición. Está constituido por variadas dimensiones y variables, como se expone detalladamente en el Cuadro 3.3 y su gestión estratégica puede proporcionar una clara ventaja competitiva para las organizaciones que se comprometen con su gestión. En organizaciones de diferentes sectores se aprecia que los equipos de trabajo son cada vez más diversos en cuanto a edad, género, etnia, nacionalidad, formación, valores y motivaciones, se une a ello la creciente incorporación de la mujer al trabajo, el envejecimiento de la población y los movimientos migratorios, que se observa en los países latinoamericanos entre otros. El reconocimiento de estos fenómenos ha provenido primariamente de parte de los estados, que han legislado para evitar discriminaciones e inequidades y luego organizaciones y empresas las acogen como un fenómeno propio en un mundo global, y en constante cambio en los aspectos sociodemográficos y tecnológicos, valorando a la diversidad en sus diferentes dimensiones como una fuente de ventaja competitiva implementando iniciativas para gestionarla efectivamente. En el desarrollo de este capítulo, se exponen variadas visiones en cuanto a perspectivas y modelos del concepto de diversidad, como son los trabajos desarrollados durante los 90 por Thomas, R. (1996); Cox y Blake (1991) y más recientemente por Nishii (2013), Lauring & Klitmoller (2017). Sánchez Gardey (s.f.), la define como una propiedad de los grupos de trabajo que mide la heterogeneidad de sus componentes en relación con una serie de características personales. Desde este punto de vista, a este concepto deberán agregársele los atributos que se valoran y las posibles relaciones que pueden darse entre los diferentes tipos de diversidad. Varios de los autores señalados en el desarrollo de este capítulo, señalan que los grupos de trabajo pueden presentar diversos tipos de heterogeneidad. Por un lado, demográfica, constituida por atributos primarios, directamente observables, como edad o género. Por otro, la diversidad 252 de la instalación del Hospital Modular Transitorio, y que no absorbe la capacidad instalada antes de esa fecha y a la política de fomento de las intervenciones ambulatorias. Se debe tener presente también que ello obedece a la necesidad de manejar la cuantiosa deuda hospitalaria acumulada a 2015, atendiendo a que el Hospital Del Salvador se encuentra dentro de la lista de hospitales auto gestionados con mayor índice de criticidad, con un índice máximo en 2015 de aproximadamente 1,8 y un promedio anual máximo de deuda de 2,5. Situación que poco ha mejorado a 2018, ubicándolo en el lugar número trece de la lista de hospitales con mayor deuda del país (Anexos 5.2 y 5.3). Tabla 5.22. Intervenciones quirúrgicas Mayores y Menores Ambulatorias 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Intervenciones quirúrgicas Mayores 6.527 6.550 7.723 6.670 7.180 5.281 6.691 7.049 Intervenciones quirúrgicas Menores - - 2.106 1.571 2.592 3.433 3.974 4.325 Fuente: Departamento de Gestión de Información y Estadísticas, HDS. La cantidad de cirugías mayores y menores ambulatorias se va incrementando en los seis últimos años. Ello obedece a la estrategia del hospital de reducir el número de pacientes hospitalizados por los costos que ello significa, directos en días/camas y riesgo de infecciones intrahospitalarias, y a la adopción de nuevas técnicas quirúrgicas que permiten reducir los días necesarios de hospitalización. Las intervenciones quirúrgicas mayores, de carácter ambulatorio, corresponden principalmente a oftalmología (traumas oculares), urgencias, traumatología y otorrino. Las intervenciones quirúrgicas menores ambulatorias corresponden principalmente a intervenciones dentales, de dermatología, urgencias y otorrino. Tabla 5.23. Pacientes en espera de consultas especialistas, Hospital Del Salvador. 2015 2016 2017 2018 Pacientes en espera de consultas especialistas 55.306 51.305 40.039 34.376 Fuente: Cuenta Pública Hospital Del Salvador 2015 – 2018. La Tabla 5.23 nos muestra los registros de las listas de espera para consultas de especialistas desde 2015, notándose una tendencia a la reducción en un 38% a contar de esa fecha, por un esfuerzo constante hecho por los directivos del hospital en ese sentido, por 253 medio de la contratación de sociedades de profesionales, con compra de servicios en el ámbito privado y también por la incorporación de 25 médicos y otros profesionales y funcionarios inmigrantes. Tabla 5.24. Pacientes en espera quirúrgica, Hospital Del Salvador 2015 2016 2017 2018 Pacientes en espera quirúrgica. 6.661 7.048 7.648 7.730 Fuente: Cuenta Pública Hospital Del Salvador 2016 – 2018. La Tabla 5.24 muestra los pacientes en espera quirúrgica. Entre el año 2015 y el año 2018, se registró un aumento de un 16%, incluyendo las cirugías cubiertas por el GES 58 y no garantizadas por el GES. Cabe destacar que los pacientes en espera quirúrgica en las cirugías cubiertas por el GES representan el 9% del total en 2015, y el 11% del total en 2016 (Anexo 5.9). Es importante hacer notar que el número de pacientes en espera de estos servicios ha ido en aumento, ello se debe a la mayor demanda experimentada en ese período y a la insuficiencia de médicos especialistas y a la suspensión de intervenciones programadas, producto del ausentismo del personal técnico comprometido, situación que se ha venido revirtiendo, a contar de 2017, dada la exigencia legal. Para solucionarlo, el HDS ha recurrido a la compra de servicios a sociedades médicas o a clínicas u hospitales privados, incrementando así, la deuda hospitalaria (Anexos 5.2 y 5.3). Tabla 5.25. Consultas de Emergencia (Urgencias) del HDS. (20112018). 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 N° de consultas 99.865 100.822 95.637 87.654 64.855 58.791 54.664 56.398 Fuente: Departamento de Gestión de Información y Estadística, HDS. La Tabla 5.25 nos muestra la evolución de las consultas de urgencia del HDS, entre el año 2011 y el año 2018, apreciándose una caída sostenida en ese período del 43% en el número de atenciones, y entre el año 2015 y el año 2018, la caída es del 13%. Esta situación obedece a la caída general en el nivel de actividad del hospital a contar del año 2015 y a la política de incentivo de consultas de atenciones de urgencia de menor complejidad en los 58 GES: Garantías explicitas en salud. Son cirugías garantizas por ley. 254 servicios de atención primaria de urgencias comunales (SAPUS), cuyo fortalecimiento se inicia a contar del año 2014 en la Región Metropolitana y con horarios de funcionamiento, en algunos casos, de 24 horas. 5.6. ANÁLISIS Y RESULTADOS DE ENTREVISTAS Los datos de producción y rendimiento expuestos precedentemente, se complementan con entrevista hechas a actores protagonistas del proceso, que se presentan en el Anexo 5.10, y que recogen las opiniones recabadas de los sujetos entrevistados en este estudio, de acuerdo a su estamento o posición laboral en el hospital, y la percepción de la relación entre los factores del modelo de Diversidad y Gestión de la Diversidad (D.M) y, su relación con las dimensiones de rendimiento hospitalario utilizado en este estudio de caso. Tomando como referencia el modelo de Diversidad propuesto en el Capítulo 3 de esta tesis y que define las siguientes fuentes o factores de diversidad: Figura 5.2. Factores de Diversidad Fuente: Elaboración propia. Se analizarán, en las tablas siguientes, cada una de las dimensiones propuestas para la construcción del concepto de Diversidad y de la Gestión de la Diversidad (D.M), tomando como referencia las entrevistas al personal de los diferentes estamentos y usuarios del Hospital Del Salvador de Santiago, con la finalidad de reconocer la percepción que tienen 255 los actores entrevistados acerca de la influencia de los factores de diversidad en la determinación de los rendimientos del hospital. Se consideran como factores de rendimiento los señalados en la Tabla 5.2 de este capítulo. A la vez, se indaga acerca del reconocimiento de políticas en esta materia. Los elementos de cada una de las dimensiones de la diversidad se entrelazan, produciendo una fusión de las diferencias y similitudes de las personas al interior de la organización, cuya interacción produce efectos sinérgicos que la organización debe reconocer mediante políticas y estrategias efectivas para su apropiada gestión, orientándose al logro de objetivos y una mayor competitividad. La Diversidad Demográfica alude a aquellos factores de la diversidad que observamos en las actividades laborales y que están referidas a aquellos factores inmodificables e innatos del ser humano, como lo es lugar geográfico de nacimiento, etnia, sexo, entre otros. Tabla 5.26. Importancia relativa de los factores de Diversidad Demográfica que impactan a los rendimientos. Diversidad Demográfica Geográfico Etnia Sexo Edad Idioma Total Directivos N° Oraciones Proporción 2 18 - - 4 36 5 46 - - 11 100 Profesionales N° Oraciones Proporción 6 32 2 10 6 32 5 26 - - 19 100 Técnicos Paramédicos N° Oraciones Proporción 3 30 - - 2 20 3 30 2 20 10 100 Médicos N° Oraciones Proporción 10 53 - - 4 21 5 26 - - 19 100 256 Administrativos N° Oraciones Proporción 1 14 - - 2 29 4 57 - - 7 100 Usuarios N° Oraciones Proporción 4 40 - - 2 20 4 40 - - 10 100 Fuente: Elaboración propia, tomada de las entrevistas. La Tabla 5.26 nos muestra la percepción de los distintos actores entrevistados, acerca de su mirada de aquellos factores de diversidad demográfica que más impactan los rendimientos, siendo los factores como la edad del trabajador, el sexo y su origen geográfico, los de mayor frecuencia y con mayores menciones en los distintos estamentos entrevistados. Para el estamento Directivo, la edad y el sexo del trabajador constituyen los factores de mayor impacto en los rendimientos. A juicio de los entrevistados, las mujeres, que constituyen aproximadamente el 60% del total de empleados del hospital, están presente en todos los estamentos de atención, son las que presentan mayores tasas de compromiso y cercanía a los pacientes, pero también son las que manifiestan los mayores índices de ausentismo, derivadas de su condición de madres, principalmente, y en tener mayor conciencia de su situación de salud. También dicen haber observado que el personal de mayor edad, atendida su experiencia y conocimientos, presentan mayor rendimiento en todos los factores analizados, como responsabilidad, compromiso, menores niveles de ausentismos y de rotación. Para los Profesionales, el origen geográfico y el sexo del personal son los factores de mayor impacto en los rendimientos, aluden a que el personal extranjero en los distintos estamentos presenta mayor compromiso y rendimiento en su trabajo y que las mujeres son más acuciosas y esmeradas en sacar adelante sus tareas. El personal extranjero asume sus roles con responsabilidad y compromiso, son colaboradores y presentan las menores tasas de ausentismo y de rotación, pese a sentirse discriminados en muchas ocasiones en su ámbito laboral. Atendiendo el déficit de especialistas en la salud pública chilena, los profesionales extranjeros, principalmente médicos, han venido a reducir en parte las listas de espera en 257 consultas y el tiempo de atención, especialmente en policlínicos y en las unidades de emergencia o urgencias. Para el estamento de Técnicos Paramédicos, los factores edad y origen geográfico son los de mayor impacto en los rendimientos. La edad proporciona experiencia (práctica), asienta los conocimientos, genera mayor compromiso con la institución y eso redunda en mayor efectividad en los procedimientos y prácticas sanitarias. El origen geográfico es otro factor que ha tenido alto impacto en los rendimientos, producto de la incorporación de personal extranjero en todos los estamentos, contribuyendo a agilizar la atención y cubrir posiciones laborales en que no existen profesionales chilenos con la formación necesaria para satisfacer la demanda de la población beneficiaria. Para los Médicos entrevistados, (tres chilenos, tres extranjeros y una directiva médica 59 , son los factores como el origen geográfico, la edad y el género los que tienen mayor impacto en los rendimientos, expresado en cantidad de consultas de especialistas, intervenciones quirúrgicas mayores y ambulatorias, egresos hospitalarios, índice ocupacional de camas, reducción de listas de espera de consultas de especialistas, entre otros. Los médicos extranjeros declaran que han venido a Chile en busca de mejores oportunidades laborales, formación y capacitación, y que el EUNACOM es una barrera alta y condiciona para trabajar en el sector público chileno. Denuncian que en muchos casos han sufrido acoso y discriminación de parte de médicos chilenos por el hecho de ser extranjeros, por sentirse amenazados económica y laboralmente y por el miedo de perder poder. No obstante, sus rendimientos e inserción son del nivel de los profesionales chilenos, asumiendo comprometidamente sus labores y aceptando la cultura del hospital. Para ellos, la edad es un factor que incide, debido a que los profesionales jóvenes presentan mayor productividad y rendimientos, por su actualización médica y mayor acercamiento con la tecnología. El género también es un factor que incide en los rendimientos por la mayor tasa de ausentismo que suele presentar el estamento femenino. 59 Cabe hacer presente que la directiva médica entrevistada, cumple un doble rol en la institución: Parte de su jornada asume funciones de jefa de servicio de neurología y a la vez es médico tratante. 258 Según la opinión de los Administrativos entrevistados, el factor edad y sexo son los de mayor incidencia en los rendimientos, principalmente por el elevado porcentaje de ausentismo del personal femenino, especialmente por licencias médicas por causales como enfermedad, hijos enfermos y por licencias de pre y postnatal, lo que obliga a contratar reemplazantes, a quienes se debe capacitar en normativas, procedimientos y funcionamientos de los puestos de trabajo, afectando con ello los rendimientos y metas programadas. Para los Usuarios entrevistados, el factor edad y origen geográfico del personal, son los de mayor incidencia en los rendimientos, aludiendo a que los profesionales extranjeros presentan mayor disposición y cercanía con el paciente, informan bien acerca de tratamientos, son empáticos, siempre están en sus puestos de trabajo y se toman todo el tiempo necesario para resolver los problemas de los pacientes. Aluden también a que el personal de mayor edad les genera mayor confianza y cercanía en las atenciones, y que siempre están en sus puestos de trabajo. A modo de conclusión, se puede decir que las variables asociadas a Diversidad Demográfica que, a juicio de los entrevistados, son más influyentes en los rendimientos son: el origen geográfico, la edad y el sexo de los trabajadores. Su impacto se aprecia en la productividad laboral, como: cumplimiento de metas; niveles de ausentismos, en sus diferentes causales; satisfacción laboral y compromiso; y empatía con los usuarios o pacientes. La Diversidad Funcional alude a aquellos factores de la diversidad que son adquiridos por los trabajadores a lo largo de su vida y trayectoria laboral, no son innatos a cada persona, más bien son adquiridos y socializados. La Tabla 5.27 nos muestra la percepción de los actores entrevistados, en relación a la influencia de estos factores en los rendimientos laborales, como son aquellos definidos en la Tabla 5.2 de este capítulo. 259 Tabla 5.27. Importancia relativa de los factores de Diversidad Funcional que Impactan a los Rendimientos. Diversidad Funcional Educación Formación Experiencia Discapacidad Total Directivos N° Oraciones Proporción - - 10 63 5 31 1 6 16 100 Profesionales N° Oraciones Proporción 2 10 8 40 7 35 3 15 20 100 Técnicos Paramédicos N° Oraciones Proporción 2 20 2 20 3 30 3 30 10 100 Médicos N° Oraciones Proporción - - 10 67 3 20 2 13 15 100 Administrativos N° Oraciones Proporción 1 17 3 50 1 17 1 16 6 100 Usuarios N° Oraciones Proporción 1 9 3 25 4 33 4 33 12 100 Fuente: Elaboración propia, tomada de las entrevistas. Para los Directivos entrevistados, son los factores como formación, experiencia y discapacidad, los de mayor incidencia en los rendimientos laborales. Refieren los directivos entrevistados que los estamentos profesionales y técnicos, por su rigurosa formación académica en el área sanitaria, presentan mayor rendimiento y compromiso con su trabajo, dado que realizan una labor vocacional y son formados para el servicio público y el cumplimiento de protocolos y normas. Conforme el personal adquiere mayor experiencia son más productivos, existen menores tasas de errores en la aplicación de normas y procedimientos y mayor preocupación por brindar una atención de calidad a los pacientes. En el caso de la inclusión de personal discapacitado en el hospital, como personal no vidente, 260 sordos o minusválidos, ello se aprecia de forma positiva, atendiendo a que este personal es muy responsable, colaborador e incentivan la participación y trabajo de equipo en las unidades en las que participan. Para los Profesionales entrevistados, los factores más importantes de esta dimensión de la diversidad que influyen en los rendimientos son la formación y la experiencia. Ellos señalan que la formación es el factor más influyente en las dimensiones de rendimiento como cumplimiento de metas, atención oportuna y de calidad, menores ausentismos, reducción de listas de espera, entre otros, dado que en la formación profesional se incentiva el trabajo efectivo y de calidad, colocando al paciente como centro del quehacer profesional. Además, aluden que las carreras profesionales del área de la salud son esencialmente vocacionales. La experiencia es otro factor que determina rendimientos, atendido a que las actividades de salud son actividades eminentemente prácticas. Con la experiencia se perfeccionan las técnicas procedimentales, disminuyendo así las tasas de errores e incrementando la calidad y seguridad de las atenciones de salud. Con respecto a la discapacidad, señalan que también es un factor importante en los rendimientos, específicamente que inciden en variables como empatía, responsabilidad e inclusión. Para el estamento de Técnicos Paramédicos, la experiencia y la discapacidad son los que identifican como los factores de mayor incidencia en los rendimientos del hospital en estudio. La experiencia es decisiva para la efectividad de la práctica clínica y la adecuada interpretación y aplicación de las normas y procedimientos clínicos. Ello se debe, según opinan, a que el trabajo en salud es eminentemente práctico y requiere el desarrollo de habilidades que se adquieren y perfeccionan con el ejercicio profesional y/o técnico. Se requiere “oficio” para lograr los objetivos y efectividad en la práctica clínica. El otro factor, según la opinión de este estamento, que incide en los rendimientos es la inclusión de personas con alguna discapacidad, ya que ello permite en incrementar la empatía de pacientes y empleados. Los funcionarios que tienen alguna discapacidad presentan las menores tasas de ausentismo y de rotación, tienden a ser más responsables y más empáticos con pacientes y compañeros de trabajo. Para el estamento Médico entrevistado, los factores de esta dimensión de diversidad de mayor impacto en los rendimientos son la formación y la experiencia. Opinan que a mayor 261 nivel de formación y de experiencia del personal profesional o no profesional mayor es el compromiso con el hospital, lo que produce impacto en los factores de productividad, calidad y seguridad de los usuarios, y capacidad de respuesta a los usuarios o pacientes. Para los Administrativos entrevistados, el factor de formación de esta dimensión de la diversidad es el que presenta mayor impacto en los rendimientos, siendo las dimensiones de educación y experiencia las que en similar proporción tienen impacto en las dimensiones de rendimiento, definidas, como la productividad laboral o cumplimiento de metas, ausentismos y rotación laboral, calidad y seguridad del paciente, entre otros. Para los Usuarios, los factores de experiencia, inclusión/discapacidad son los factores que aprecian que tienen mayor incidencia en las métricas de rendimiento, como es la oportunidad de atención, accesibilidad, calidad y seguridad de la atención, atendiendo con mayor compromiso y responsabilidad. Como conclusión, se puede decir que la formación y experiencia, son los factores del capital humano, como dimensión de la diversidad que más influyen en los rendimientos de los hospitales a juicio de las personas entrevistadas. Los factores de rendimiento señalados por los entrevistados son oportunidad de atención, reducción de listas de espera, accesibilidad, calidad y seguridad de atención, ausentismos y rotación. La tercera dimensión del modelo de diversidad en estudio es la Diversidad Sociocultural, que está compuesta por factores generados socialmente y compartidos por los miembros de los equipos de trabajo, como son valores y creencias, sentimientos, motivaciones y actitudes hacia el trabajo, entre otros. Estos factores generan cohesión social entre los empleados y equipos de trabajo. 268 Tabla 5.30. Aspectos Positivos y Negativos del Sector Público de la Salud en Chile. Aspectos Positivos Aspectos Negativos Buena organización en general. Listas de espera prolongadas. Existencia de cursos de capacitación (formación continua). Enormes diferencias entre el sistema de salud público y privado. Buen sistema de rescate SAMU (Sistema de Atención Médica de Urgencia) Dificultad de atención en el sector público. Oportunidades de trabajo. Escasez de especialistas. Oportunidades de superación. Limitados exámenes complementarios. Se fomenta la salud familiar. Discriminación del médico chileno a los médicos extranjeros. En algunos casos malos tratos. Existe un buen trabajo en equipo. Los hospitales públicos recién se están modernizando. El sistema G.E.S. (Garantías Explicitas en Salud). Baja remuneración en el sector público. El acceso a la salud. Volumen de pacientes por médico. El nivel de la infraestructura. Mucha burocracia. Opciones a Puestos de trabajo. Carencia de Política de RR.HH. inclusiva. Fuente: Elaboración propia en base a entrevistas a Médicos Extranjeros. Para los Administrativos entrevistados, los factores de la D.M. de mayor incidencia en los rendimientos del hospital, son el estilo de liderazgo de los directivos superiores, expresado en la cercanía con los funcionarios y el compromiso con la calidad de la atención y la capacidad de motivar y compensar adecuada y equitativamente a todos los estamentos del hospital, además de las posibilidades de capacitación continua. Señalan que una de las compensaciones que genera mayor motivación y compromiso de los empleados son las actividades sociales que se promueven en ocasiones especiales, como las celebraciones de los días de los estamentos, día del hospital, navidad o fiestas patrias entre otros, además de la posibilidad de participar de las actividades de capacitación en los diversos temas abordados por el establecimiento. Para los Usuarios entrevistados, los factores de la D.M. de mayor incidencia en los rendimientos del hospital son el compromiso de todo el personal del hospital, lo que está determinado por las compensaciones de carácter económico y no económico que reciban, además de la posibilidad de estar permanentemente capacitándose, ya que ello les permite 269 adquirir nuevos conocimientos que aplican a la solución de los problemas de los pacientes. El otro factor señalado por los usuarios, es la inclusión en el último tiempo de personal extranjero, no sólo a nivel profesional, sino que también en los servicios de apoyo como aseo y labores administrativas, además de la incorporación de personas con algunas discapacidades físicas, en distintas áreas de atención directa de pacientes y en labores administrativas. Como conclusión de este punto, se puede señalar que los factores de la Gestión de la Diversidad de mayor impacto en los rendimientos en el establecimiento estudiado a juicio de los sujetos entrevistados son el liderazgo, el sistema de compensaciones, el compromiso y la capacitación, y en menor medida la inclusión y la capacidad de resolver problemas. Y los factores de rendimiento aludidos son el cumplimiento de metas de atenciones, en exámenes y procedimientos, protocolos, compromiso, ausentismos, calidad y oportunidad en las prestaciones. 5.7. DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS Los principales resultados del estudio provienen del análisis de las entrevistas, de los datos cuantitativos recopilados y de la literatura consultada, y son: • Por la información de datos recopilada del hospital y por el estudio cualitativo realizado por medio de las entrevistas a los 25 informantes claves utilizados en este trabajo, se observa que en el Hospital Del Salvador de Santiago de Chile, existen prácticas de Gestión de RR.HH., las que atendiendo a la literatura revisada, pueden asimilarse a prácticas de gestión de personas con orientación a la Diversidad e Inclusión en la etapa de “acceso y legitimidad” en el modelo de Ely y Thomas (2001), no existiendo políticas expresas que orienten la gestión de Personas en este hospital por medio de la Diversidad, ni alcanzando la etapa superior de “integración y aprendizaje”, según lo sugerido por Ely y Thomas. En la práctica se reconocen la presencia en la Gestión de Personas en el HDS, los factores de las tres dimensiones de Diversidad definidos en el modelo utilizado: Diversidad Demográfica, Funcional y Sociocultural; que influencian a su vez, en 270 diferente medida los rendimiento del hospital, como: productividad (expresados en N° de consultas por especialidad), intervenciones quirúrgicas mayores, menores y ambulatorias, N° de exámenes de laboratorio e imagenología, N° de exámenes y procedimientos, índice ocupacional, ausentismo, listas de espera en diferentes especialidades, egresos hospitalarios, calidad y seguridad del paciente, costos, satisfacción laboral y compromiso, entre otros. • En la primera dimensión del modelo de diversidad adoptado, que es la Demográfica, se puede decir que, en opinión de los sujetos entrevistados, para este hospital los factores de mayor impacto en los rendimientos son: el origen geográfico del trabajador (si es o no extranjero), el sexo o género y la edad. Ello atendiendo a que en la actualidad existe una gran carencia de médicos especialistas en los hospitales chilenos. En este sentido, los profesionales provenientes de otros países del continente han venido a suplir en parte este déficit. En este hospital existen 25 médicos extranjeros contratados o en proceso de formación en alguna especialidad médica, que representan el 4,4% de la dotación de médicos, 15 profesionales universitarios como enfermeros y tecnólogos médicos, que representan el 2,9% de esta dotación y 6 técnicos que representan sólo el 0,8% de esta dotación. Todos, estamentos que son de atención directa de pacientes. Estos profesionales declaran haber sentido discriminación y, en algunos casos, malos tratos en su proceso de inserción laboral, no siendo aceptados ni reconocidos del todo. Las mujeres constituyen el 63% del total de empleados del hospital, y a juicio de los entrevistados, son las que aportan a la colaboración y empatía, siendo en general menos competitivas e individualistas que los hombres. Presentan, sin embargo, mayores tasas de ausentismo, derivadas de su condición de madres, y en tener mayor conciencia de su situación de salud y responsabilidad laboral. La edad proporciona experiencia (práctica), asienta los conocimientos, genera mayor compromiso con la institución y eso redunda en mayor efectividad en los procedimientos y prácticas sanitarias, presentan mayor rendimiento en factores como compromiso, responsabilidad, menores niveles de ausentismos y de rotación, y mayor apego al cumplimiento de normas y preservación de la cultura. Cabe hacer presente que el índice de ausentismo en este hospital al año 2018 es de 271 16,8%, el más bajo de los últimos cinco años, considerando que el indicador a nivel nacional en el sector es del 23,7%. Este indicador expresa los días laborales, medido en porcentaje, que el personal se ausenta a su jornada laboral (jornadas no trabajadas) por distintas causales, siendo la más frecuentes las licencias por enfermedades comunes, estrés por sobrecarga de trabajo y permisos varios. • Atendido el déficit de especialistas en la salud pública chilena (que emigran al sector privado por mayores compensaciones económicas), los profesionales extranjeros, principalmente médicos, han venido a reducir en parte las listas de espera y el tiempo de atención, especialmente en las unidades de emergencia (urgencias), atención de consultas de especialidades y unidades médico-quirúrgicas. La lista de espera de consultas de especialistas entre el 2015 y el 2018 se redujo en un 38%. No obstante, los pacientes en espera quirúrgica se han incrementado en un 16% entre 2015 y 2018. • En este contexto, el origen geográfico o nacionalidad del profesional, es un factor que es mencionado con un impacto positivo en los rendimientos. La incorporación de personal extranjero se da en varios estamentos y posiciones laborales de colaboración médica del hospital estudiado (enfermería, tecnología médica y administrativa), contribuyendo a agilizar la atención y cubrir puestos en que no existen profesionales chilenos, con la formación o experiencia necesaria, para satisfacer la demanda de la población beneficiaria. En este sentido se espera que el profesional extranjero adopte las formas de trabajo y se comporte de igual manera a cómo lo hacen los profesionales chilenos. • A juicio del personal médico extranjero, existe la voluntad por parte de los directivos del hospital de brindar un trato igualitario a los profesionales chilenos y extranjeros. Sin embargo, declaran no sentirse del todo aceptados, considerados e integrados en sus unidades de trabajo, percibiendo actitudes xenófobas en muchas ocasiones. Estas dificultades se dieron en un comienzo, en que el trato fue abiertamente desigual; no obstante, con el transcurso del tiempo ello ha mejorado, pero aún falta mucho para ser equitativo. • Cabe señalar que la mayoría de los profesionales inmigrantes provienen de países como Ecuador, Colombia y Venezuela, siendo sus motivaciones más importantes para venir a Chile el crecimiento profesional y la situación política, económica y 272 social que ofrece este país. Por tales motivos, los médicos inmigrantes entrevistados, recomendarían a sus colegas compatriotas venir a trabajar a Chile. No obstante, fue posible constatar que, en algunos casos, la realidad es distinta, pues sumado a lo lento y dificultoso que puede ser el establecimiento en un país distinto al de origen, emerge con mucha fuerza el sentimiento de discriminación. Lo anterior, desde los reconocimientos de títulos profesionales hasta las exigencias del examen de competencias EUNACOM, que constituye un fuerte impedimento para insertarse laboralmente en el ámbito público. • Esto se condice con el hecho de que los médicos inmigrantes, que fueron nuestra fuente de información clave, señalan que es muy difícil hacerse parte del entretejido social en Chile. Entonces, cabe cuestionarse acerca de la conformación de ghettos, situación que puede dar cuenta de la no integración, o muy débil integración de los extranjeros. Esto es importante, pues tolerancia no es sinónimo de integración. • Por otra parte, pese a que los profesionales y los directivos entrevistados en el estudio señalen que la discriminación hacia los médicos y profesionales extranjeros es bastante baja al interior de los establecimientos hospitalarios, ello no necesariamente es así; y ello no significa la existencia explícita de políticas de recursos humanos orientadas a la diversidad e inclusión. De hecho, puede sostenerse a partir de las opiniones obtenidas, que los establecimientos de salud en que los profesionales inmigrantes se desempeñan carecen de políticas de recursos humanos con orientación a la diversidad en todos los niveles, especialmente respecto a la retención del talento sanitario y de incentivos para una mayor productividad, como por ejemplo mayor acceso a insumos, procedimientos de diagnóstico y tratamientos, que les facilite su trabajo clínico. Lo anterior se debe principalmente por el alto endeudamiento que tiene este hospital y todo el sistema de salud chileno, con sus proveedores (Anexos 5.2 y 5.3), y que, en el caso del Hospital Del Salvador, el índice de criticidad de la deuda alcanza a 2,5 veces, lo cual significa que por cada peso del presupuesto mensual en bienes y servicios de consumo se adeudan 2,5 pesos. Es importante señalar que el financiamiento del hospital proviene en un 90% del presupuesto del Estado, asignado a través de organismos como Fonasa 60 , y 60 Fonasa: Fondo Nacional de Salud. (asegurador de salud pública). 273 directamente del Ministerio de Salud. El 10% restante proviene de ingresos propios por venta de servicios, reembolsos de Isapres 61 y gasto de bolsillo 62 de los usuarios o pacientes (Departamento de Finanzas Hospital Del Salvador, 2019). • Con respecto a la dimensión funcional del modelo de diversidad usado en este trabajo, que considera variables como: nivel educacional, formación, experiencia, discapacidad/inclusión; de las opiniones de los sujetos entrevistados se concluye que son los factores como formación, experiencia y discapacidad/inclusión, los de mayor incidencia en los rendimientos laborales. Lo anterior, ya que son los estamentos profesionales y técnicos de un hospital, por su rigurosa formación académica en el área sanitaria, los que presentan mayor rendimiento y compromiso con su trabajo, dado a que realizan una labor vocacional y son formados para el servicio público y el cumplimiento de metas, protocolos y normas. Mientras el personal adquiere mayor experiencia, son más productivos, existen menores tasas de errores en la aplicación de normas y procedimientos, y muestran mayor preocupación por brindar una atención de calidad a los pacientes. Respecto de la atención de pacientes de origen extranjero o con alguna discapacidad, si bien se reconoce que no existen políticas explicitas, han surgido iniciativas aisladas para mejorar su condición y atención. Aparece así, por ejemplo, la iniciativa de contratar orientadores y facilitadores interculturales para apoyar la atención de pacientes migrantes y su familia, además de facilitar el contacto con el equipo clínico del hospital. Además, se realizan cursos para el personal de idioma kreyòl para atender mejor a los pacientes inmigrantes haitianos. • Se observa también que en el último tiempo se ha avanzado en la contratación de trabajadores con alguna discapacidad, cumpliendo con las normativas exigidas por la autoridad sanitaria. Unido a ello, y con el objetivo de dar cumplimiento a la Ley 21.015 de Inclusión Laboral de abril de 2018, se han incorporado al hospital en las áreas técnicas y administrativas, faltando aún mucho para cumplir con el requisito de la ley que exige que se debe reservar el 1% de las dotaciones para contratar personal 61 Isapres: Instituciones de Salud Previsional. (aseguradoras de salud privada) 62 Gasto de bolsillo: Se entiende por el pago directo que hace un paciente por una atención, procedimiento o medicamento que no está cubierto por la seguridad social o privada. 274 discapacitado. Ello es apreciado de forma positiva por parte de los sujetos entrevistados, atendiendo a que este personal es responsable, colaborador e incentivan el trabajo de equipo en las unidades en las que participan. • Los sujetos entrevistados, coinciden en la necesidad de incrementar y mejorar los indicadores de producción del establecimiento, como es la reducción de las listas de espera, controlar y reducir costos, reducir el promedio de días de espera por camas de hospitalización, reducir los ausentismos, humanizar el trato al paciente, entre otros, que constituyen medidas de rendimiento de un establecimiento hospitalario. Además, añaden que se deben atender a los cambios sociodemográficos que vienen aconteciendo en Chile, como es la paulatina tasa de envejecimiento de la población que demanda más acciones de salud, el incremento de población migrante, entre otros. En este sentido es útil mencionar algunos datos de producción y de gestión de personal del hospital: • Las Consultas médicas se han incrementado en un 3% entre el 2015 y 2018. • Las intervenciones quirúrgicas mayores han disminuido en un 23%, entre el 2015 y 2018, debido a la reducción de volumen de actividades del hospital por cambio de infraestructura. • Las intervenciones quirúrgicas ambulatorias han crecido en un 67% entre el 2015 y el 2018. • Los exámenes y procedimientos de servicios de apoyo se han incrementado en un 12% entre 2015 y el 2018. • Los pacientes en espera quirúrgica de alta complejidad han incrementado en un 16% entre 2015 y 2018. • Los egresos hospitalarios han experimentado una fuerte caída del 45% entre el 2016 y 2018, por la reducción de procedimientos complejos relacionados con las enfermedades del “ojo y sus anexos”, pasando de 4.899 atenciones en 2015 a sólo 186 en 2018 (DEIS, Ministerio de Salud, 2018). Ello porque las atenciones de mayor complejidad se realizan por convenio en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile, prevaleciendo la atención ambulatoria y de urgencia. • La dotación de camas se ha mantenido constante a contar del 2015 con un 275 número de 391. • Los costos promedio por consultas de urgencia han aumentado en un 19%, nominal, entre 2017 y 2018 (El IPC 2018 en Chile fue del 2,6%). • Los costos promedio de días de hospitalización han aumentado en un 11% nominal, entre el 2017 y 2018. • El nivel de cumplimiento de las prestaciones GES 63 , alcanza al 98,9% en el 2017. • El promedio de días de espera por camas de hospitalización en 2017 alcanzó a 11 días (Anexo 5.11). • El hospital también ha experimentado un incremento de atenciones a pacientes extranjeros en 106% entre el 2017 y 2018. • Otra medida de desempeño, o rendimiento, son los reclamos por desempeño y las felicitaciones. Los reclamos alcanzaron un 43% en 2017 y las felicitaciones un 19%, sobre las solicitudes ciudadanas 64 gestionadas por la Oficina de Informaciones, Reclamos y Sugerencias (OIRS), presentes en la estructura de cada hospital público. • La tasa de ausentismo general del personal ha disminuido en 2,2% entre 2015 y 2018. • La dotación de personal ha crecido en un 18% entre 2015 y 2018. • La dotación de personal extranjero se ha mantenido constante entre 2015 y 2018 representando un 2,6% de la dotación total (aproximadamente 60 personas. 40% mujeres y 60% hombres). • El personal que ha realizado alguna actividad de capacitación o formación en alguna área ha crecido en un 21,5% entre 2015 y 2018. • En cuanto a la relación jurídica de los contratos de trabajo del personal del HDS, el 45% es personal de planta o titular en sus puestos, el 51% es personal a contrata y el 4% es honorarios. • Un 39% del personal de planta registra un rango de antigüedad entre 10 y 20 63 GES: Garantías Explícitas en Salud. 64 Solicitudes ciudadanas es un documento escrito dirigido al director del establecimiento de salud, donde el usuario puede manifestar una consulta, solicitud, sugerencia, reclamo o felicitación al servicio. 276 años de servicio. • El rango etario del personal del HDS, se concentra entre 35 a 44 años. • La tercera dimensión del modelo usado es la diversidad sociocultural. Los factores más influyentes considerados por la mayoría de los sujetos entrevistados y que inciden positiva o negativamente en los rendimientos del establecimiento hospitalario analizado son: las motivaciones, las actitudes y los valores. En menor medida son citadas las creencias y la orientación sexual. • El trabajo en salud y particularmente en salud pública es eminentemente vocacional, en donde prima el concepto de “orientación al servicio público”, lo cual se refleja en que el personal cumple con las metas y tareas encomendadas, aunque deban trabajar fuera de su jornada laboral sin exigir, en muchas ocasiones, retribuciones económicas compensatorias por ello. • Los valores del personal dan cuenta de una cultura organizacional fuerte y que son transmitidos de una generación a otra. A juicio de los actores entrevistados, tienen alto impacto en indicadores de rendimiento como la productividad, ausentismos, satisfacción laboral, oportunidad de atención, reducción de listas de espera, calidad y seguridad del paciente. • Con respecto a la Gestión de la Diversidad (D.M.), se puede señalar que son las dimensiones de liderazgo, sistema de compensaciones, compromiso y capacidad de resolver problemas los de mayor incidencia en los rendimientos del hospital estudiado, según la opinión de los sujetos entrevistados y que se expresan en el cumplimiento de metas, protocolos, compromisos, ausentismos, calidad y oportunidad en las prestaciones. En este hospital, tradicionalmente los directores han sido médicos, y el estilo de liderazgo del director y del equipo directivo superior es determinante en este aspecto. La profesión y especialidad del equipo directivo superior incide en el estilo y la calidad del liderazgo, compromiso y la efectividad en la solución de problemas. Los médicos cirujanos o de alguna especialidad quirúrgica, han sido los directores más comprometidos y con liderazgos más efectivos a juicio de algunos de los entrevistados, aunque ejercen estilos más bien autocráticos. • En esa línea, los entrevistados opinan que priman los argumentos orientados al mantenimiento de un modelo monolítico de gestión organizacional, en la cual se busca tratar 277 a todos por igual, y lograr efectividad organizacional. Si bien se reconocen las diferencias entre las variadas dimensiones de la diversidad, y particularmente de la gestión de la diversidad, las expresiones que se obtuvieron al aplicar las entrevistas permiten reconocer que se busca la homogenización sobre la diversificación y su promoción, en tanto ésta no se reconoce como una vía de innovación y creatividad, como factor de rendimiento organizacional. Esto por cierto queda reflejado en la declaración que, por ejemplo, a algunos médicos extranjeros se les revisan las recetas emitidas, lo que puede observarse como una forma de control y de “normalización”, más que de una forma de discriminación. • No obstante, los informantes extranjeros dicen recibir un trato similar en las condiciones laborales formales, que la de los médicos y profesionales chilenos. Pero, declaran haber sufrido discriminación, desconfianza y malos tratos, de parte de los médicos y profesionales chilenos, reconociendo que ello constituye un elemento dañino para la integración y calidad de la atención del paciente. Así, el intento por equiparar es visto como una herramienta vital a favor de mantener un clima laboral sano. • Dentro de las políticas de gestión de personas mencionadas por los sujetos entrevistados, destacan acciones tendientes a aminorar la insatisfacción y reclamos de pacientes, implementando a contar de 2017 lo siguiente: actividades de desarrollo personal en la gestión del trato, supervisión en infecciones intrahospitalaria, gestión del trato usuario, elaboración del duelo, jornadas de auxiliares en atención hospitalaria, lenguaje de señas, talleres de humanización del trato, cursos de manejo del estrés y técnicas de auto cuidado. - Se han desarrollado manuales en los siguientes ámbitos: • Normas de precauciones IAAS. Infecciones Asociadas a la Atención en Salud (2015). • Normas para los procesos de calidad y seguridad del paciente (2016). • Manual para el usuario (2017). - En 2017 se creó un comité de “licencias médicas”, que está presidido por el jefe de calidad de vida laboral, que tiene como finalidad indagar las causas de las licencias en cada uno de los trabajadores que presentan ausentismo en forma reiterada y que afecta la productividad, y prestar ayuda al trabajador según lo requiera cada caso. - Se ha detectado, lo que podría asimilarse a una política de compensaciones al personal, un beneficio entregado por el establecimiento, consistente en premios y 284 Recomendaciones - Al observar los resultados del presente estudio de caso desde lo expuesto por Ely y Thomas (2001), y presentado en el capítulo 3 de la presente tesis, quienes sostienen que en el diseño de políticas y prácticas de recursos humanos al interior de las organizaciones hay tres perspectivas que deben ser consideradas: (i) Discriminación y justicia, (ii) Acceso y legitimidad y (iii) Integración y aprendizaje; es posible advertir que las prácticas de RR.HH., observadas en el caso estudiado, HDS, difícilmente podrían ser situadas en la perspectiva de integración y aprendizaje, muy probablemente han de limitarse a las perspectivas de discriminación y justicia y de acceso y legitimidad. Esto queda demostrado a partir de que la principal estrategia de desarrollo de capital humano promovida, y que queda al descubierto en el discurso de los directivos y otros actores entrevistados, es el cumplimiento de las leyes vigentes y la equidad de oportunidades y tratamiento igualitario para todos los empleados del hospital, sin importar su origen demográfico, funcional o sociocultural diverso, orientando así las prácticas hacia la supresión de todos los juicios que podrían diferenciar el trato entre los diversos grupos del hospital, por diferencias etarias, de género, fe, formación o procedencia geográfica, entre otros aspectos. - Se reconoce la orientación de las prácticas de la Gestión de RR.HH. hacia una cultura etnocentrista y homogénea, que impide reconocer el verdadero aporte de las habilidades y conocimientos de cada grupo de personas diversas y de su real aporte a los rendimientos del hospital. Esto, ciertamente, impide que el establecimiento de salud estudiado pueda aprovechar los beneficios que ofrece la diversidad gestionada, mientras pareciera que lo que realmente importa es no obviar la diversidad, pero sí intentar que ésta afecte lo menos posible al desarrollo del trabajo y de la organización. - En ese sentido es relevante recordar que cuando la diversidad al interior de las organizaciones de salud es vista como negativa, por los problemas de integración que podrían suscitarse, es el grupo predominante culturalmente el encargado de definir las expectativas de las minorías respecto al trabajo y las normas de desempeño. Esto conducirá a no cambiar la forma de gestionar el capital humano 285 del sistema de salud pública en Chile y que se (re)produzcan la desconfianza y la competitividad entre las diversas identidades culturales, estableciéndose un clima laboral tenso y promotor del ausentismo y la rotación de los empleados culturalmente minoritarios. - Por lo anterior, es importante que los directivos superiores de los establecimientos de salud pública, y los organismos gubernamentales encargados de dirigirlos estructuralmente, cuestionen la forma de gestionar la diversidad que actualmente promueven, y se preocupen de desarrollar políticas de dirección de personas que atiendan a la nueva realidad demográfica, funcional y sociocultural del sector, considerando, entre otros aspectos, la vigencia de la Ley 21.015 de Inclusión Laboral. Téngase en cuenta que el 44% de médicos inmigrantes ofrecen sus servicios en la atención primaria de salud en Chile y un 15% lo hace en establecimientos de mediana o alta complejidad, como el Hospital Del Salvador, que tiene en su planta una dotación de 25 médicos extranjeros de un total de 60 funcionarios de otros estamentos, también extranjeros. - Es necesario que se oriente la labor institucional hacia la construcción de políticas de administración de personas bajo el prisma de la integración y el aprendizaje, según el modelo de Ely y Thomas referido precedentemente, pues sólo así, el sector salud podrá nutrirse de las experiencias y habilidades de la riqueza de personas diversas. No es posible ignorar las diferencias culturales que coexisten entre profesionales, técnicos y otros estamentos de diferentes nacionalidades que hoy trabajan en hospitales públicos chilenos, y en particular en el HDS estudiado en esta tesis, y que pueden llegar a generar un mayor desarrollo de la profesión y del sistema de salud público en Chile, ampliando las oportunidades de aprendizaje organizacional y la adaptabilidad a un escenario social y demográfico cada vez más diverso culturalmente. - Kellough y Naff (2003) y Sabharwal (2014) estudiaron los elementos y consideraciones que comúnmente se incluyen en los programas de gestión de la diversidad asimilables con la perspectiva de integración y aprendizaje, identificando los componentes básicos que deben estar presentes en el diseño de un modelo de gestión de diversidad, siendo los siguientes los que se recomiendan para el caso 286 estudiado: a) Generar compromiso de la alta dirección con los programas y proyectos de diversidad cultural, incorporando indicadores que aseguren tal compromiso y la rendición de cuentas respecto de la gestión. En este contexto, en el plan de Desarrollo del HDS, para el período 2018-20123, se está impulsando este tipo de iniciativas. b) Rediseñar la estructura orgánica tanto a nivel macro (departamentos) como a nivel micro (puestos de trabajo) para apoyar en forma efectiva a la estrategia de gestión de la diversidad de RR.HH. c) Orientar la cultura organizacional y los sistemas de gestión a la estrategia de D.M. Los valores organizacionales deben promover el respeto y reconocimiento de la diversidad de las personas que trabajan en la organización, y éstos han de reflejarse en las actividades desarrolladas en las mismas. d) Impulsar estilos de dirección y liderazgo inclusivos, lo que fortalece las políticas y prácticas de la diversidad cultural en la organización. Uno de los factores esenciales que contribuyen a crear entornos inclusivos es el liderazgo comprometido que apoya las diferencias individuales y culturales entre los empleados (Shore et al, 2011). Tal liderazgo comprometido también utilizaría los talentos de todos los miembros sin importar su género, raza / etnia, edad, orientación sexual, etc. Los líderes de una organización deben idear estrategias para eliminar barreras sistémicas y crear instancias en las que todos los empleados puedan desarrollar al máximo su potencial. e) Capacitar a todo el personal, respecto de los valores y prácticas de la diversidad cultural. Cabe hacer presente que en el HDS, ya en 2018, se impartieron cursos de valoración de la Diversidad e Inclusión. Ello en respuesta de la ley 21.015 de Inclusión Laboral, promulgada y en vigencia a contar de ese año. Y están planificadas otras actividades en ese sentido en el plan de desarrollo del hospital. 287 REFERENCIAS Andersen, S. & Moynihan, D. (2016). “How Leaders Respond to Diversity: The Moderating Role of Organizational Culture on Performance Information Use”. Journal of Public Administration Research and Theory, 26, 448–460. Arias, M. M; Giraldo CV. (2011). “El rigor científico en la investigación cualitativa.” Investigación de educación en Enfermería. 29, (3). 500-514. Akerlof, G; Kranton, R. (2000): “Identity Economics, How our identities shape our work, wages and well-Being.” Bassett-Jones, Nigel (2005). “The Paradox of Diversity Management, Creativity and Innovation”. Creativity and Innovation Management, vol. 14, nº 2, pp. 169-175. Bertaux. D (1988). “El enfoque biográfico: su validez metodológica, sus potencialidades”. En: Historia oral e historias de vida. Costa Rica. FLACSO, Cuadernos de Ciencias Sociales. Bohlander, G; Snell, S; Morris, S (2017): “Administración de Recursos Humanos.” 17° edición. Cengage Learning, México. Byrne, D. (1971). “The attraction paradigm”. New York: Academic Press. Broadnax, W. D. (2010). “Diversity in public organizations: A work in progress”. Public Administration Review, 70(Suppl. 1), s177-s179. Carmichael T, y Rijamampianina R. (2005). “General issues in management: A Pragmatic and Holistic Approach to Managing Diversity “. Chapter 3, Problems and Perspectives in Management, 1, pp 109 – 117. Casalino, G. (2008). “Calidad de servicio de la consulta externa de Medicina Interna de un hospital general de Lima mediante la encuesta Servqual”. En: Revista de la Sociedad Peruana de Medicina Interna. Vol. 21, No. 4 (2008); p.143-152. Cascio, Wayne F. (2006). “Managing Human Resources”. McGraw-Hill Irwin, Boston. 288 Castellano, S. y González, P. (2010). “Calidad de servicio en farmacias tradicionales y de autoservicio: Estudio de caso”. En: Revista Venezolana de Gerencia. Vol. 15, No.52 (2010), p. 570590. Chiavenato, I. (2007). “Administración de Recursos Humanos”. El capital humano de las organizaciones. Octava edición, Mc Graw Hill, México, D.F. Chinchilla, M. & Cruz, H. (2011). “Diversidad y paradigmas de empresa: un nuevo enfoque”. Revista empresa y humanismo, 14, 47-79. ISSN: 1139-7608. Choi, S. & Rainey, H. (2010). “Managing diversity in U.S. Federal Agencies: Effects of diversity and diversity management on employee perceptions of organizational performance”. Public Administration Review 70:109–21. Cox, T. y B la ke S. (1991). “Managing cultural diversity: implications for organizational competiveness”. Academy of management executive, 5(3): 45 -56. Cox, T. H. (1994). “Review of research on diversity and organizational performance”. Cultural Diversity in organizations. Theory, research& practice”, Berrett-Koehler Publisher Inc. Creswell, J. (2012). “Eductional research, Planing, conducting and evaluating quantitative and quialitative Research”. Boston: Pearson Education Inc. De la Cuesta-Benjumea, C (2011). “La reflexividad: In asunto crítico en la investigación cualitativa”. Enfermería clínica, 21(3):163-167. Universidad de Alicante. Dpto Psicología de la Salud. Dirección de Presupuestos del Ministerio de Hacienda. (2016). “Sobregasto Operacional y Deuda del Sistema Nacional de Servicios de Salud”. Chile. Dirección de Presupuestos del Ministerio de Hacienda. (2018). “Estadísticas de Recursos Humanos del Sector Público 2008-2017”. Chile. Editorial Síntesis. El y R. y Tho m as D. (2001). “Cultural Diversity et Work: The effects of diversity 289 perspectivas on work group processes and outcomes”. Administrative Science Quarterly – 2001 pp.229273. Ely, R. J. (2004). “A field study of group diversity, participation in diversity education programs, and performance”. Journal of Organizational Behavior, 25, 755–780. DOI:10.1002/job.268. Encuesta Casen (2017): Observatorio Social del Ministerio de Desarrollo Social de Chile. Santiago de Chile. Recuperado de: http://observatorio.ministeriodesarrollosocial.gob.cl/casen_2017. Fernández-Alles, M; Camelo-Ordaz, C. (2014). “La gestión de los equipos de dirección de las joint ventures desde un enfoque de recursos humanos”. UNIVERSIA BUSINESS REVIEW | PRIMER trimestre 2014 | ISSN: 1698-5117. Foldy, Erica Gabrielle. (2004). “Learning from Diversity: A Teoretical Exploration”. Public Administration Review 64(5): 529–38. Geddes A, (2006). “Migration and the study of polities”. B, JP, I.R: Vol 8, pp. 611-620. Gobierno de Chile. (2019). “Gobierno Transparente Ley N° 20.285 - sobre Acceso a la Información Pública”. Disponible en: http://transparencia.redsalud.gob.cl/transparencia/public/AO079/2017/12/per_planta.html. Gómez Mejía, l. Balkin, D. y Cardy, R. (2007). “Dirección de Recursos Humanos”. Prentice Hall, 3era Edición. Hernández, R., Fernández, C., y Baptista, P. (2010). “Metodología de la Investigación”. México D.F.: Editorial McGraw Hill. Hernández-Carrera, R. (2014). “La investigación cualitativa a través de entrevistas: Su análisis mediante la teoría fundamentada. Cuestiones Pedagógicas, 23, pp 187-210. Secretariado de Publicaciones, Universidad de Sevilla. 290 Herdman, A. O. & Mcmillan-Capehart, A. (2010). “Establishing a diversity program is not enough: Exploring the determinants of diversity climate”. Journal of Business and Psychology, 25: 39–53. Hospital Del Salvador. (2014). “Anuario Estadístico 2014”. Ministerio de Salud. Chile. Hospital Del Salvador. (2015). “Anuario Estadístico 2015”. Ministerio de Salud. Chile. Hospital Del Salvador. (2016). “Anuario Estadístico 2016”. Ministerio de Salud. Chile. Hospital Del Salvador. (2017). “Anuario Estadístico 2017”. Ministerio de Salud. Chile. Hospital Del Salvador. (2017). “Cuenta Pública Participativa 2017”. Ministerio de Salud. Chile. Hospital Del Salvador. (2019). “Hospital Del Salvador”. Disponible en: http://www.hsalvador.cl. Huggins, R; Izushi, H. (2013). “Knowledge-based Development in Leading Regions across the Globe: An Exploratory Analysis of the co-Evolution of Resources, Capabilities and Outputs”. Urban Studies. 50(5):1030-1048; Sage Publications. Base de datos: JSTOR Journals. Jackson, S; Joshi, A. y Erhardt, N. (2003). “Recent Research on Team and Organizational Diversity: Swot Analysis and Implications”. Journal of Management, vol. 29 No. 6, pp. 801-830. Jélvez, A., Riquelme, Y, y Gómez, N. (2010). “Evaluación de la calidad de servicio en centro de salud familiar en Chile”. En: Horizontes empresariales. Vol. 9, No. 2; p. 51-72. Johnson, N. y Richard, O. (2001). “Understanding the Impact of Human Resource Diversity Practices on Firm Performance”. Journal of Managerial Issues, vol.13. Lauring, J. & Klitmoller, A. (2017). “Inclusive Language Use in Multicultural Business Organizations: The Effect on Creativity and Performance”. International Journal of Business Communication, 54, 306–324. 291 Leiva, L. (2018). “Costo del ausentismo laboral en salud de 2017 equivale a seis hospitales de baja complejidad”. Subsecretaría de redes asistenciales. División de Gestión de la Red Asistencial. Consultado en Marzo 2019. Leiva, L. (2018). “Médicos extranjeros con registro al día crecieron 63,6% entre 2015 y 2017”. Subsecretaría de redes asistenciales. División de Gestión de la Red Asistencial. Leiva, L. (2019). “Minsal debe atender a 41 mil personas en 3 meses para cumplir meta de lista de espera”. Subsecretaría de redes asistenciales. División de Gestión de la Red Asistencial. Ley 18.834 (2005). “Sobre Estatuto Administrativo para el Personal Civil del Estado de Chile”. Publicado en el Diario Oficial de 16 de marzo de 2005 y actualizado al 19 de junio de 2009. Lincoln YS, Guba, EG. (1986). “But is it rigorous? Trustworthiness and authenticity in naturalistic evaluation”. New Dir Program Eva. Martiniello M, (2003). “The State, the Market and Cultural Diversity”. Inmigrants and Minorities, vol 22 pp.127 -140. Mcleod, P., Lobel, S. & Cox, T. (1996). “Ethnic diversity and creativity in small groups”. Small Group Research . Vol 27,pp.246-264. Mertens, D. (2010). “Research and evaluation in Education and Phsycology: Integrating diversity with quantitative, qualitative and mixed methods”. Thousand Oaks: Sage Publications. Ministerio de Salud (2017). Departamento de Estadísticas e Información en Salud, DEIS, www.deis.cl. Ministerio de Salud (2018). Departamento de Estadísticas e Información en Salud, DEIS, www.deis.cl. Ministerio de Salud (2018). División de Presupuesto del Ministerios de Salud de Chile. 292 Ministerio de Salud (2019). Subsecretaria de Redes Asistenciales. NG, Eddy S.W. y Burke, Ronald, J. (2005). “Person-Organization fit and the War for Talent: does Diversity Management make a Difference?”. International Journal of Human Resource Management, vol. 16, nº 7, pp. 11951210. Nishii, L.H. (2013). “The benefits of climate for inclusion for gender-diverse groups”. Academy of Management Journal, 56, 1754–1774. Olavarría-Gambi, M. (2017). “Implementación de Políticas Públicas: lecciones para el diseño. Análisis de los casos de modernización de la gestión pública y de la reforma de salud en Chile.” Revista del CLAD, Reforma y Democracia, N° 67, Feb. 2017, pp.95 – 124. Osses, S; Sánchez, I; Ibañez, F. (2006). “Investigación Cualitativa en Educación”. Hacia la generación de teoría a través del proceso analítico. Estudios Pedagógicos XXXII, N° 1. Universidad de la Frontera, Temuco, Chile. Pelled,L; Eisenhardt,K; Xin, K. (1999). Exploring the Black Box: An Analysis of Work Group Diversity, Conflict, and Performance. Source: Administrative Science Quarterly, Vol. 44, No. 1 pp. 1-28. Pitts, D. (2009). “Diversity management, job satisfaction, and performance: Evidence from U.S. Federal Agencies”. Public Administration Review 69:328–38. Regaira, E., Sola, M., Goñi, R., Del Barrio, M., Margall, M. y Asiain, M. (2010). “La calidad asistencial en cuidados intensivos evaluada por los pacientes mediante la escala Servqual”. En: Enfermería intensiva. Vol. 21, No.1 (2010); p.3-10. Sánchez-Apellaniz, M. (2008). “Políticas de Recursos Humanos orientadas a la gestión de la diversidad. Objetivos a perseguir y acciones a emprender.” Sánchez-Apellaniz, M. y Román, M. L. (2008). “Gestionar la Diversidad”. Sevilla, España. Edición Digital @ Tres. 2008. 178” Torres, E. y Lastra, J. (2008). “ Propuesta de una escala para medir la calidad del 293 servicio de los centros de atención secundaria de salud”. En: Revista de Administración Pública. Vol. 42, No.4; p. 719-734. Tsui , A; Egan, T y O’rei ll y, C. (1992). “Being different: Relational demography and organizational attachment.” Administrative Science Quarterly, 37 (4): 549 – 579. Valles, M.S . (2009). “Entrevistas Cualitativas.Centro de Investigaciones Sociológicas. Madrid. Wengraf, T. (2012). “Qualitative Research Interviewing”. London: SAGE. Yin, R.K. (2009). “Case Study Research – Design and Methods, Applied Social Research Methods”. (Vol. 5, 2nd ed.), Newbury Park, CA, Sage. 300 Producción (2018). - Egresos: 14.415 - Consultas Electivas: 232.115 - Consultas de Urgencia: 56.398 - Intervenciones Quirúrgicas: 12.234 Intervenciones quirúrgicas ambulatorias: 11.374. - Unidad de dolor y cuidados paliativos: 3.876 - Exámenes de Laboratorio: 1.856.418 - Exámenes de Imagenología: 93.127 Exámenes y Procedimientos: 23.518 Egresos Hospitalización (2018). Total: 14.415 - Medicina: 5.076 - Cirugía: 4.214 - Traumatología: 2.042 - Neurología: 734 - Cirugía Vascular: 776 - Dermatología: 524 - Urología: 485 - Psiquiatría: 264 - UCI: 181 - Otorrino: 87 - Maxilofacial: 32 Índice de criticidad de deuda entre 2010 y 2015. 68 2,5 Dotación total de Personal en 2018. Total: 2.284 empleados - Hombres: 833 - Mujeres: 1.446 Dotación de Personal extranjero Total: 60 68 Índice elaborado por la Subsecretaria de Redes Asistenciales del Minsal, donde IC = Deuda Hospitalaria / ((Presupuesto Vigente Subt.22) /12) 301 - Médicos: 25 - Profesionales: 15 - Técnicos: 6 - Administrativos: 5 - Auxiliares: 9 Estamentos - Directivos: 0,2% - Directivo no Profesional: 0,04% - Médicos: 21,8% - Odontólogos: 1,4% - Químicos: 1,1% - Bioquímicos: 0,4% - Profesional: 22% - Técnico: 30,5% - Administrativos: 10,9% - Auxiliar: 11,5% Calidad Jurídica de sus empleados - Planta: 45% - Contrata: 51% - Honorarios: 4% Años de Servicio - < 5 años: 8% - 5 a 10 años: 32% - 10 y 20 años: 39% - 20 a 30 años: 16% - > 30 años: 5% Promedio Mensual de Ausentismo 2018 69 . (Representa los días hábiles no trabajados). Total: 5,04 días - Hombres: 4.253 días - Mujeres: 7.258 días Fuente: Elaboración propia. 69 Fuente: Estadísticas de Recursos Humanos del Sector Público 2008-2017. 302 Anexo 5.5. Protocolo de Entrevista “Gestión de la Diversidad e inclusión en Organizaciones de Salud en Chile”. Casos de estudio: Políticas y Estrategias de Recursos Humanos y sus efectos en los rendimientos. Preguntas: 1. Identificación: Nombre, cargo, tiempo en el hospital, calidad jurídica de contrato. 2. ¿Cómo definiría usted al hospital en el que trabaja? 3. ¿Cuáles serían sus fortalezas y debilidades? 4. ¿Cómo define al Personal del hospital? Caracterícelo. 5. Los hospitales son organizaciones diversas en cuanto a su composición de personas, ¿Cómo incide este factor en los rendimientos del personal? 6. ¿Cuáles son las medidas de desempeño del personal de su unidad? 7. ¿Cuáles son las tasas de ausentismo del personal, de rotación? ¿A qué obedecen? 8. ¿Hay listas de espera en su servicio? ¿De cuánto es? ¿A qué se debe? 9. ¿Cuál o cuáles de los siguientes factores de la Diversidad / inclusión, considera Usted que tienen mayor impacto en los rendimientos? - Sexo - Edad - Etnia - Nivel de educación - Formación - Experiencia - Discapacidad - Valores - Creencias - Motivaciones - Actitudes - Orientación sexual 10. ¿El Hospital ha incorporado en el último año a personas con alguna discapacidad para dar cumplimiento a la ley 21.015 (abril/18) que establece que los organismos con más de 100 trabajadores deben disponer el % de su dotación para personas discapacitadas? 11. ¿El hospital ha contratado personal extranjero? Profesionales y no profesionales. Fuente: Elaboración propia. 303 Anexo 5.6. Relación de personas entrevistadas. Nombre Cargo/Estamento 1.- Mauricio Bustamante Osorio Subdirector de Operaciones 2.-Luis Osvaldo Carrasco Subdirector de Gestión Asistencial 3.- Sandra Erazo Jefe de Neurología 4..- Juan Cartes Toledo Jefe de Estadística 5.- Graciela San Martin Enfermera Upc. 6.- Javiera Muñoz Enfermera (extranjera) 7.- Marco Gallardo Enfermero 8.- Manuel Alburquerque Enfermero 9.- Sonia Arenas Enfermera 10.- Camila Vergara Nutricionista 11.- Camilo González Tecnólogo médico (extranjero) 12.- Bárbara Figueroa Enfermera 13.- Pablo Solís Médico cirujano (extranjero) 14.- Alex Urrea Silva Médico cirujano 15.-Claudia Martínez Marchant Médico cirujano (extranjera) 16.- Rodolfo Soto Lepe Cirujano dentista 17.- Kuen Lee Médico cirujano 18.-Samuel Palma Médico cirujano (extranjero) 19.- Mirta Zagal Técnico Paramédico 20.-Jeannette Huenchullán A Técnico Paramédico 21.- Katty Castillo H Técnico Paramédico 22.- Omar Zagal Administrativo 23.- Mauricio Astorga T Administrativo 24.- María Parraguez A Usuario 25.- Camila Cordini A Usuario Fuente: Elaboración propia. 304 Anexo 5.7. Cuestionario Semiestructurado. “Gestión de la Diversidad e inclusión en Organizaciones de Salud en Chile”. Casos de estudio: Políticas y Estrategias de Recursos Humanos y sus efectos en los rendimientos.  El presente cuestionario constituye un instrumento básico para recoger opiniones sobre la gestión de la Diversidad e inclusión en Organizaciones de Salud en Chile.  Se le ruega que conteste con sinceridad, de la forma más detallada y con el máximo rigor posible, a las preguntas que se formulan. El valor, interés y utilidad del estudio quedan condicionados por la veracidad de la información recogida y por la fidelidad en el momento de reflejar la realidad de la situación estudiada. Por ello, se pide y se agradece su opinión personal y un poco de su tiempo. NOMBRE: 1.- Identificación Datos Personales Edad: Sexo: Femenino Masculino Prefiero no Decirlo Estado Civil: Soltero/a Casado/a Separado/a Viudo/a Nivel Educacional: E. Básica Incompleta E. Básica Completa E. Media Incompleta E. Media Completa Técnico Profesional Incompleto Técnico Profesional Completo Universitaria Incompleta Universitaria Completa Comuna de Residencia: Datos Laborales Cargo/Estamento: Institución: Tiempo en la institución: Calidad jurídica de contrato: 305 2.- ¿Cómo definiría usted al hospital en el que trabaja? ¿Cuáles serían fortalezas y debilidades de la institución, particularmente respecto de la Diversidad e inclusión? 3.- ¿Cómo define al Personal del hospital? Caracterícelo/defínalo. 4.- Los hospitales son organizaciones diversas en cuanto a su composición de personas, ¿Cómo incide este factor en los rendimientos del personal? ¿Cuáles son las medidas de desempeño del personal de su unidad? 306 5.- ¿Cuáles son las tasas de ausentismo y de rotación del personal? ¿A que obedecen? 6. Licencias Médicas (Marque con una X cuando corresponda) ¿Ha presentado licencias médicas durante el periodo 2018 – 2019? Si No (Si su respuesta es no diríjase al apartado 7) ¿De cuántos días fue la licencia? Indique la causa de su licencia 70 : Común Parental Otra 7. Anotaciones de Mérito (Marque con una X cuando corresponda) ¿Posee anotaciones de mérito o desmérito? Mérito Desmérito Ninguna (Si su respuesta es ninguna diríjase al apartado 8) 8.- ¿Hay listas de espera en su servicio? ¿De cuánto es? ¿A qué se debe? 70 Siendo: 1) Comunes: Corresponden a licencias médicas por enfermedad o accidente común, incluyendo las licencias por prórroga medicina preventiva. (2) Parentales: Corresponden a licencia médica por patología del embarazo, maternal pre y postnatal, y por enfermedad grave hijo menor de un año. (3) Otras: Corresponden a licencias médicas por accidentes del trabajo o de trayecto, y por enfermedad profesional. ¿Cuál fue la razón de la anotación? 307 9.- ¿El Hospital ha incorporado en el último año a personas con alguna discapacidad para dar cumplimiento a la ley 21.015 (abril/18) que establece que los organismos con más de 100 trabajadores deben disponer el 1% de su dotación para personas discapacitadas? 10.- ¿El hospital ha contratado personal extranjero? Profesionales y no profesionales, ¿cuál es su opinión del desempeño e integración de este Personal? 11. ¿Cómo calificarías el estilo de liderazgo de los directivos actuales del hospital? 308 12. ¿Cómo es el clima laboral en su unidad? ¿Qué aspectos cambiaría si pudiese? 13.- ¿Cuál o cuáles de los siguientes factores de la Diversidad / Inclusión considera Usted que tienen mayor impacto en los rendimientos? Marque con una X según su criterio y la escala indicada. Variable Ningún Impacto Poco Impacto Medio Impacto Bastante Impacto Mucho Impacto Sexo Edad Etnia Nivel Educacional Formación Experiencia Discapacidad Valores Creencias Motivaciones Actitudes Orientación Sexual 309 14.- ¿Cuál o cuáles de los siguientes factores considera Usted que tienen mayor impacto en los rendimientos del personal? Marque con una X según su criterio y la escala indicada. Variable Ningún Impacto Poco Impacto Medio Impacto Bastante Impacto Mucho Impacto Ausentismos por licencias médicas. Otros ausentismos (permisos o faltas sin aviso) Rotación Calificaciones Productividad (cumplimiento de metas de atención/ producción) Trato al paciente y empatía Reclamos del paciente Efectividad y oportunidad de atención. (Listas de espera) Tiempos de espera Seguridad y limpieza Otro, (señale cual) Fuente: Elaboración propia. . 316 universitaria. Es importante señalar que ello incide en la programación de cirugías de todo tipo en el hospital. • Algo presente en este hospital, tiene que ver con el valor del trato igualitario a todas las personas y en todo aspecto, partiendo del reclutamiento, selección y promociones, y se les da igualdad de oportunidades a todos los empleados del hospital, sin importar su origen demográfico, sexo u otra condición. • Los estamentos profesionales y técnicos por su rigurosa formación académica en el área sanitaria presentan mayor rendimiento y compromiso con su trabajo, dado a que realizan una labor vocacional y son formados para el servicio público y el cumplimiento de protocolos y normas. Mientras el personal adquiere mayor experiencia son más productivos, existen menores tasas de errores en la aplicación de normas y procedimientos y mayor preocupación por brindar una atención de calidad a los pacientes y se preocupan del buen uso de insumos. En el caso de la inclusión, en el hospital, de personal discapacitado, se ha contratado personal de esa condición. No existe política explicita al respecto, tal vez se deba elaborar para cumplir la ley. Hay personal no vidente, sordo o minusválido, ello se ve de forma positiva, atendiendo a que este personal es muy responsable, colaborador e incentivan la colaboración y trabajo de equipo en las unidades en las que forman parte. Además, su integración es rápida, y se les exige al igual que el personal normal, deben asimilar las costumbres y formas de trabajo al igual que los funcionarios extranjeros contratados. En un comienzo hubo cierta desconfianza porque se pensaba que tendría trato especial y rendirían menos. • El personal en general es comprometido con la institución, diría que trabaja de manera motivada, no por lo económico, si por los reconocimientos y valoraciones sociales. Generalmente 317 muestran actitudes positivas hacia su trabajo. Están comprometidos con su trabajo lo que incide en los rendimientos laborales, pese al estigma social, que sufren algunos estamentos de ser flojos y sacadores de vuelta. El trabajo en salud y particularmente en salud pública es inminentemente vocacional, en donde prima el concepto de orientación al servicio público, como valor central, lo cual se refleja en que el personal cumple con las metas y tareas encomendadas, se preocupan por la calidad de las atenciones y en cumplir con sus funciones, aunque deban trabajar fuera de su jornada laboral, sin retribuciones económicas. Esta situación se ha visto reflejada en diferentes oportunidades, como en el terremoto del 2010, y más recientemente, el traslado de pacientes hospitalizados y enseres de un sector a otro al interior del hospital, ocasionados de la instalación del Hospital Modular Transitorio, obra complementaria previa a la Construcción del Nuevo Hospital del Salvador e instituto Nacional de Geriatría. Estas nuevas dependencias se instalan a contar del 2015. • Señala que tradicionalmente los directores de este hospital han sido médicos. El estilo de liderazgo del director del hospital es determinante en los rendimientos, y la especialidad del médico director incide en la calidad del liderazgo, compromiso y la efectividad en la solución de problemas. Los cirujanos han sido los directores más comprometidos y con liderazgos más efectivos, expresados en la resolutividad en la solución de problemas y “hacedores de cosas” en el hospital. Las debilidades de este hospital son las altas tasa de licencias médicas, del personal no profesional, la carencia de especialistas y la escasez de recursos como camas de hospitalización entre otros. 318 Para asumir las largas listas de espera en consultas de especialidades y atender en el servicio de urgencia, se ha contratado profesionales extranjeros, a quienes no le ha sido fácil insertarse en la cultura del hospital, pero ello ha contribuido a la disminución de las listas de espera. 2 Directivo • En general, el hospital aplica las normas que se ha dado en materia de selección, inducción y calificaciones, y de acuerdo al perfil de los cargos que están definidos en el reglamento de selección de personal. Al haber una forma conocida de seleccionar a los funcionarios, pienso que sí se está aplicando la gestión de la diversidad e inclusión, porque no hay un sesgo de hacer una discriminación por tal o cual funcionario, sino que lo que prevalece es que ese funcionario tenga la preparación y las competencias para realizar la actividad que deba realizar, ya sea nacional o extranjero. • Los profesionales extranjeros, por ejemplo, como es mi caso, yo cumplí con la formación que se necesitaba, el conocimiento que tenía como médico general, y sobre todo por el cargo que desempeño como neuróloga. Tenía la formación de especialista en este país y además realicé un magíster en gestión en salud, entonces cumplía con los requisitos para asumir la jefatura de servicio. Y ahí yo no sentí ninguna discriminación. • En cuanto a los profesionales que entran como médicos generales, que son de otras nacionalidades, se les exige es el EUNACOM, que considero que también es una manera de que la formación sea integral, para evitar cualquier negligencia médica. En el hospital existen médicos extranjeros en formación y contratados para turnos en urgencias y en algunas especialidades. Los en formación ya cumplieron con el Eunacom y algunos de urgencia se les ha dado los plazos que se han ido 319 indicando para que cumplan, porque como este examen antes se realizaba una vez y ahora es dos veces al año, se han ido dando todas las prórrogas de los plazos y de esa manera se está demostrando que lo que se quiere es cumplir con los requisitos, porque si se hubiera basado en eso, algunos de ellos no hubiesen podido seguir trabajando. • Dentro de los estamentos, yo veo que el que más ausentismo tiene son los TENS, que son los técnicos paramédicos, y dentro de los servicios, parece que los servicios de apoyo, como laboratorios, rayos y urgencia, tienen un poco mayor la tasa de ausentismo, tal vez, por la alta carga laboral, estrés y labores más mecánicas o rutinarias en esas unidades de apoyo, cosa que se debe investigar. • Y en el rendimiento, en realidad, actualmente los funcionarios que trabajábamos muchos años en este hospital y que tenemos más edad, rendimos más, que los que están llegando ahora. Los funcionarios más jóvenes, lo que yo he notado, es que es gente menos comprometida y ellos presentan muchas licencias, mucho ausentismo, faltando a turnos muchas veces y sin avisar siquiera, la generación está influyendo mucho en los rendimientos. Existe el servicio médico del personal y hoy todas las licencias se deben canalizar por esa unidad, como medida de reducir el elevado ausentismo. Creo que, por el tiempo, nosotros hemos ido adquiriendo más compromiso, y funcionarios que somos antiguos somos los que menos ausentismo tenemos. • Yo veo que el profesional se motiva cuando siente que tiene las herramientas con las cuales va a poder aplicar los conocimientos que tiene, una gran desmotivación se da cuando uno propone un estudio a un paciente y se encuentra con barreras de no poder realizar un examen, por falta de insumos, eso ocurre y ello produce frustración, entonces se queda a medias en los estudios, 320 y eso a muchos profesionales los hace ver que es mejor trabajar en la salud privada, porque ahí uno acceder a todo lo que necesita. Sin embargo, trabajar en un hospital público, produce satisfacciones, al poder seguir formándose cada día, aprender más que cuando uno está solo en lo privado. Uno simplemente lo que aprendió lo va a aplicando todos los días, en cambio en salud publica uno va aprendiendo con el compañero, ese trabajo en equipo a uno lo va fortaleciendo mucho. • A nivel no profesional creo que la motivación podría ser ayudar al paciente, como persona, ya que uno se realiza, porque claro, la profesión de nosotros es de pacientes que son muy desvalidos, con patologías complejas, entonces uno ve la parte humana, y esta va más allá de la profesional, entonces uno también tiene la motivación que uno como persona, no solo como profesional, aporto más. • Como médicos cuando trabajamos en el área privada ganamos por paciente, entonces si uno trabaja más, sabe que tendrá una mejor remuneración. En el hospital público los rendimientos a veces, sobre todo en las especialidades complejas, son muy exigentes, de 20 minutos para atender a un paciente neurológico y es muy poco tiempo, y tenemos que cumplir. Gente que tiene 44 horas tiene que ver a muchos pacientes y por el mismo sueldo, entonces esa es la gran diferencia, y es por esta razón que los médicos emigran al sector privado. En el sector público se tienen compensaciones no económicas como el trabajo colaborativo, el aprendizaje, el estar asociado a la Universidad de Chile, entonces ahí uno también tiene que hacer esa diferencia, es una compensación. Además, los médicos tenemos seis días de permiso al año para capacitarnos en cursos que uno crea conveniente. También hay capacitación online y el departamento de capacitación del hospital 321 permanentemente está mandando esa información, pero también, esta no llega a todos, y esto debe mejorar. En mi caso cuando me llega la información, se la mando a todo el equipo para que vea si les interesa, pero en realidad esos temas que son online son capacitaciones transversales a la función que cumplimos como funcionarios públicos. • El área de personal tiene la subdirección que actualmente se llama subdirección de Gestión de Personas, que antes era de Recursos Humanos. Tiene una subdirectora, jefe de personal y un funcionario dedicado a cada servicio para conocer sus problemas. Generalmente nosotros acudimos a este funcionario, por correo o personalmente, pero sabemos que es la persona que nos va a ayudar en un problema de ese tipo, es un apoyo que uno tiene. • Este hospital tiene una deuda importantísima que se arrastra año a año, ello se debe dado a que después del terremoto del 2010, el hospital tuvo que hacer la gestión de comprar muchos servicios y exámenes al sector privado, lo que se ha incrementado aún más después del 2015, por reducción de actividades del hospital producto de la remodelación y nueva construcción, entonces esto ha pasado la cuenta, por dar un mejor servicio a los pacientes, se ha ido acumulando mucho. Por eso ahora tenemos el problema, de que por ejemplo los fármacos deben ser gestionados más a nivel de CENABAS y en el caso de la compra de un medicamento especial para cierto paciente tiene que pasar por una justificación muy estricta para ser aprobada. Entonces tenemos todas estas limitantes porque la deuda es súper importante. A los proveedores, como usted sabe, a nivel nacional se les debe mucho, entonces ellos ahora han tomado esta política de que ya no quieren despachar insumos y medicamentos, para de esa manera reembolsar lo que les deben, pero en realidad la deuda es grande. 322 En relación al ausentismo, que en los hospitales bordea alrededor del 20% anual, y afecta de manera directa los rendimientos, las motivaciones y actitudes del personal, las medidas que ha tomado el hospital para reducirlo han sido el conformar un comité de ausentismo, en donde la persona que lo dirige es la jefa de calidad de vida del hospital. Entonces lo que se hace es tomar conocimiento del ausentismo de estos funcionarios y se les llama para conversar y ver cuál es el motivo, para ver si el hospital puede apoyarlos en solucionar sus problemas y así evitar ese ausentismo. Actualmente, de lo que sé, se están revisando desde hace 5 años atrás para esos funcionarios y conversar con ellos, porque esto se ha ido acrecentando y el último año ha sido caótico en algunas unidades. Generalmente los reemplazos se buscan para turnos, porque esos no se pueden dejar sin cumplir. Pero lo que es atención diurna, a veces si es que hay se reemplaza, y si no, el trabajo es dividido para el resto y ello significa sobrecarga y desmotiva a los funcionarios. En el caso de los médicos los reemplazos por licencias maternales no se hacen, se distribuye el trabajo entre todos en la medida que se pueda, en relación al horario que se tiene, hecho que sin duda afecta los rendimientos y produce listas de espera. El hecho de pedir un reemplazo es un trámite que se dilata mucho, y el tiempo pasa y no se encuentra. Actualmente el director del hospital es médico y siempre, en este hospital han sido médicos. Hemos tenido más médicos clínicos y de especialidades quirúrgicas, la especialidad a veces influye en el estilo de liderazgo. Generalmente los directores les motivan su función y tienen la formación para ello, resuelven los problemas que se les presenta. En cuanto a las relaciones humanas, yo creo que entre profesionales son cordiales. La comunicación es variable, porque con algunos directivos nos podemos comunicar con más fluidez, pero con otros no, cuesta, porque como jefe clínico, uno busca apoyo, pero a veces no lo tiene, y sola debe dar soluciones a los problemas que se presenten. 323 Hay tasas de reclamo y felicitaciones, pero eso en general ha ido mejorando mucho. Las listas de espera son las que más causan conflicto, pero ahora todos los años se hace una evaluación y como hospital, ya como por 2 o 3 años consecutivos, nos ha tocado un bono por satisfacción del usuario. Las causas de las listas de espera son múltiples, hay muchos factores, hay especialidades en donde desde atención primaria, la interconsulta no es pertinente. Hay mucho diagnóstico errado, formación, y que no corresponde a la especialidad, no existe mucho estudio en atención primaria, entonces, a veces lo que hace el medico es derivar a atención secundaria y entonces ahí nos vamos llenando de mucha interconsulta. A veces hay pacientes que vienen en un tiempo muy desfasado, que ni ellos saben a qué especialidad vienen, y otros que llegan y uno lo que hace es estudiarlos y derivar, pero la pertinencia no es muy buena. Eso produce harto atochamiento, retraso, y en los últimos años, nosotros en la especialidad hemos tenido médicos que vienen a devolver su beca de especialidad, entonces hemos tenido más profesionales que le da más agilidad a la atención. Actualmente con los que estamos trabajando hemos sacado mucha lista de espera. Existen políticas de calificaciones para el personal, y este se evalúa una vez al año, con evaluaciones parciales cada tres meses. Yo creo que cerca del 90% lo recibe bien. A veces hay ciertos puntos en donde no se acepta la calificación, pero no es porque sea malo, incluso están en lista 1, de mérito, pero quieren tener el 7, nota máxima. A veces es importante, mediante la calificación, hacerle reconocer a la persona un punto a superar, por ejemplo, puntualidad, que es parte de poner orden en un servicio, y hacer que todos cumplan normas y protocolos. Aquí en este hospital a mí me queda claro que existe una política de la diversidad, en cuanto a la inclusión por la ley que hablábamos antes. No he visto gente con discapacidad intelectual, pero sí físicas, existe en algunos servicios, en administración, esterilización, kinesiología. Este es 324 un hospital que se presta a cumplir las leyes que se van decretando y todos deben asimilarlas y cumplirlas. 3 Directivo El Servicio de Salud, del cual soy Subdirector de Gestión Asistencial, se caracteriza por administrar cinco establecimientos de alta complejidad, que atiende a la población del sector oriente de la Región Metropolitana. Uno de estos centros es el Hospital Del Salvador, caracterizado por marcar las pautas de la salud pública chilena y es un hospital clínico, formador de especialistas y ligado a la Universidad de Chile, desde su fundación. El Hospital Del Salvador se ha caracterizado por ser pionero y referente en los ámbitos clínicos y administrativos para los demás centros del sistema. Ha sido el hospital base del proyecto del hospital digital, informatización de procesos clínicos y administrativos, impulsados por el gobierno actual. Sus directivos provienen mayoritariamente de la clínica y han sido formados en este hospital, por lo que han construido una cultura fuerte y cohesionada, lo que le ha permitido gestionar una dotación de más de 2000 empleados, mediante políticas claras y transparentes en selección, compensaciones, evaluación del desempeño e inclusión, logrando un trabajo cohesionado y sorteando desafíos que se han presentado en el último tiempo, como es el traslado de parte del hospital a dependencias modulares, mientras se construye el nuevo hospital del Salvador. Un hito relevante de este hospital es la incisión de la maternidad del hospital, 250 camas, en 2010, refiriéndose a la comuna de Peñalolén caracterizada por presentar características sociodemográficas distintas, población más joven y con mayores tasas de nacimiento que la comuna de Providencia en donde se asienta el Hospital Del Salvador. Ello dio origen al Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné. Ha sido política del Servicio de Salud, el contratar profesionales médicos extranjeros para cubrir los puestos de trabajo en que no postulan médicos chilenos, como son el caso de los servicios de urgencia 325 de hospitales, y para cubrir algunos turnos en clínicas y atención ambulatoria de especialidades. Cabe hacer presente que estos profesionales, son jóvenes y vienen motivados por desempeñarse en el sector público, se les exige tener rendido el Eunacom, salvo excepciones y con contratos a honorarios se les admite, aun cuando no hayan rendido y aprobado el examen. En general, la formación de los médicos extranjeros difiere de la formación de los chilenos, ya que estudian y atienden perfiles epidemiológicos distintos a los connacionales, por lo que necesitan un período de entrenamiento y adaptación a la realidad local para rendir como los nacionales y asimilar la práctica clínica. En estos casos los hospitales del servicio hacen esfuerzos por integrarlos lo más rápido posible, la aceptación del equipo de salud chileno depende de la capacidad de adaptación y de la expertiz técnica y motivaciones que vayan demostrando. Los usuarios, valoran muy bien a los profesionales extranjeros, en cuanto a su capacidad de empatía, trato cordial y comunicaciones. A nivel general el sector salud presenta elevadas tasas de ausentismo del personal femenino, con desempeño en unidades de apoyo, por caracterizarse por ser más rutinarios afectando a los estamentos de los TENS y auxiliares. Cabe precisar que el personal de planta y con mayor edad es más responsable, se ciñe a protocolos y procedimientos y presenta bajas tasas de ausentismo y rotación, es mucho más empático con los pacientes y está dispuesto a formarse en nuevas tecnologías para actualizar sus conocimientos. Cabe hacer presente que este servicio de salud ha tenido que impulsar políticas de diversidad e inclusión, promoviendo actividades de capacitación al respecto, atendido a que nos ha tocado atender a pacientes inmigrantes de distintos países de Latinoamérica, principalmente de la comunidad haitiana, que tienen idioma y costumbres muy diferentes de los connacionales. En la maternidad del 332 de ausentismo y de rotación. Atendida el déficit de especialistas en la salud pública chilena, los profesionales extranjeros, principalmente médicos, han venido a reducir en parte las listas de espera y el tiempo de atención, especialmente en las unidades de emergencia. 11 Profesional El personal del hospital se caracteriza por ser inclusivo, en general, no discrimina por grupo etario, sexo, condición social, discapacidad, etnia u otro factor de diversidad. Yo soy extranjero y tengo en mi servicio una funcionaria haitiana, que en un principio le costó integrase, porque sentía desconfianza y discriminación. El personal del hospital tiene una personalidad resiliente, dispuesto a resolver las dificultades que se le presenten. En ocasiones se muestra problemático al reclamar sus derechos, superponiéndolo a sus deberes. Atendida la cantidad de funcionarios de este hospital, encontramos personas de todos los estratos y culturas, sin embargo, teniendo objetivos y metas claras, cada uno cumple con el rol asignado y los jefes y líderes de equipo están supervisando constantemente el cumplimiento de metas. El rendimiento se mide a través de un proceso de calificación anual, y cada 3 meses se aplica una pauta de evaluación directa, que sustenta la evaluación anual. Los directivos ejercen un liderazgo más bien autocrático, pero son resolutivos y con compromisos con la calidad y seguridad del paciente. Los factores que mayormente impactan los rendimientos, como son productividad laboral, trato al paciente, ausentismos, son la formación, experiencia, los valores, actitudes, y en menor medida el sexo, la edad o factores de discapacidad o etnia. 333 12 Profesional • Sin duda que la edad y el sexo son factores de mayor incidencia en los rendimientos en las organizaciones como hospitales. Las personas de mayor edad, que coincide con que tienen mayor permanencia y antigüedad en el hospital, presentan mayor compromiso con el hospital y en las organizaciones de salud, el componente femenino es significativo, y ello incide que demuestran más habilidades en muchas prácticas clínicas, especialmente en áreas como pediatría, maternidad y gerontología. Son más empáticas en la relación con los pacientes y son las que enseñan al personal nuevo. • “Siento” que influye en los cambios generacionales, por ejemplo, a mí me pasó que yo trabajaba con personas mayores que yo, 8 o 10 años, y esa gente se jubiló. Luego llegó gente joven y me costó adaptarme ya que tenían menor experiencia y no enseñaban. Eso me produjo mucha nostalgia. Esta situación se repitió en varios compañeros, pero a nivel de otros factores considero que no influyen. • Si hay medidas de desempeño. En pabellón se trabaja con equipo de radio y para medirlos se ocupa una medida de cantidad de radiación que recibimos, y medidas de protección, las que nos supervisan constantemente. 13 Técnico Paramédico • Considero que el personal del hospital y de mi unidad en particular es competitivo y agresivo. Yo cambiaría a la cabeza de mi servicio imagenología y pondría a un líder que fomente el trabajo en equipo y que sea transversal, que no dé favoritismos. • Considero que en el trabajo de salud es fundamental un adecuado nivel de conocimientos técnicos del personal, que todos hablen el mismo idioma o al menos tengan el mismo interés y las ganas que el sistema funcione. El número de exámenes diarios es una buena medida de desempeño en la unidad en que trabajo. 334 • La edad proporciona experiencia, práctica, asienta los conocimientos, genera mayor compromiso con la institución y eso redunda en mayor efectividad en los procedimientos y prácticas sanitarias. El origen geográfico del personal, más que la etnia, es otro factor que ha tenido alto impacto en los rendimientos, dado a la incorporación de personal extranjero en todos los estamentos, contribuyendo a agilizar la atención y cubrir posiciones laborales en que no existen profesionales chilenos con la formación necesaria, para satisfacer la demanda de la población beneficiaria. 14 Técnico Paramédico • En el hospital se promueven los valores de colaboración y trabajo en equipo, amor al servicio público y al trabajo bien hecho, a los liderazgos participativos, presentes y horizontales. Los valores y creencias particularmente se van transmitiendo a las diferentes generaciones. Los técnicos paramédicos ejercen liderazgos informales en sus servicios, ya que están en la base y tienen pleno conocimiento de lo que ocurre en la organización. Suele ocurrir que en ocasiones, el grupo de paramédicos entra en conflicto o no acepta a una jefatura directa, por ser autocrática, o sin los conocimientos necesarios y se le confronta o bien toman actitudes de brazos caídos, afectando al trabajo, llegando incluso a paralizar actividades hasta ver cambiada a la jefatura que les ha parecido que tiene pocas competencias técnicas o ejerce un liderazgo autoritario. 15 Técnico Paramédico • Las mejores jefaturas de cualquier nivel, y que generan mayor compromiso y liderazgos aceptados, son aquellos que provienen de adentro y conocedores de la cultura organizacional, no así aquellos que vienen de afuera o son impuestos y generalmente son rechazados y provocan desmotivación. Cuando el personal 335 está descontento con un estilo de liderazgo de un supervisor, por ejemplo, aumentan los ausentismos, se trabaja más lentamente, se confronta a la jefatura, generándose en muchos casos, conflictos y huelgas. Otro aspecto, es la observancia de una mala práctica, en muchos servicios, referida al reparto de remuneraciones por reemplazos de los funcionarios de una misma unidad, cuando se ausentan por licencias médicas. Esto es rotativo, se van turnando, y así todo el grupo se beneficia ya que así todos incrementan sus remuneraciones. Esto es sabido y tolerado por las jefaturas y nada se hace, lo mismo ocurre por las licencias médicas, en donde muchos funcionarios abusan. 16 Médico • Muchos médicos hemos venido a Chile en busca de mejores oportunidades laborales, formación y capacitación. El EUNACOM es una barrera alta y una condición para trabajar en el sector público chileno, superada esa barrera es posible insertarse en el sistema de salud en todos sus diferentes niveles, asumiendo comprometidamente las diferentes labores. La edad es un factor que incide en la decisión de inmigrar, si se es joven, que existen mayores posibilidades de ganarse una beca de especialización y capacidad de adaptación. Aunque en ocasiones somos discriminados y existe desconfianzas en nosotros ya que los médicos chilenos nos ven como una amenaza económica y laboral. • A mayor nivel de formación y de experiencia del personal profesional o no profesional, mayor es el compromiso con el hospital, lo que produce impacto en los factores de productividad, y cumplimiento de metas, en la calidad y seguridad de los pacientes. 336 • Al comienzo fue difícil insertase y adaptarse al trabajo, en Chile, cuesta integrarse y ser aceptado socialmente. Me he sentido discriminado. 17 Médico • Con respecto a la diversidad, este hospital es incluyente, debido a que hay profesionales, especialmente médicos, de varias nacionalidades, pero para la inclusión a personas discapacitadas aún falta el desarrollo de políticas y facilidades para su acceso. Se hace inclusión, pero de manera intuitiva. • Las fortalezas de hospital vienen de contar con personal amable, comprometido, con vocación de servicio público y empático con el paciente. Y como debilidad destaco que es algo conflictivo y que reclama sus derechos. • Las tasas de ausentismo son altas, principalmente en los técnicos, debido al nivel de estrés con el que se trabaja, ello se aprecia principalmente en urgencia y en unidades quirúrgicas. • Considero que los factores que tienen mayor impacto en los rendimientos, como cantidad y calidad de atenciones, ausentismo, egresos hospitalarios, responsabilidad, son la formación, experiencia, actitudes y en menor medida la edad, los valores y las motivaciones. Presentan muy poco impacto, el sexo y las creencias de los funcionarios. 18 Médico • Los valores, actitudes y las motivaciones del personal, son factores que impactan en la forma de trabajo y en los rendimientos, generando ahorros y satisfacción en el trabajo, calidad y seguridad en la atención de los pacientes. • No tengo conocimientos que en el hospital existan políticas explicitas de inclusión, pero que al ser un hospital de alto nivel de complejidad y con alta tasa de demanda por la cantidad de 337 población beneficiaria, han contratado médicos especialistas extranjeros, yo soy una de ellos, y otros profesionales, como enfermeros y técnicos, para atender la alta demanda particularmente en el servicio de urgencia, y consultas de especialidades, para reducir las listas de espera y el promedio de espera de los pacientes para ser atendidos en la unidad de urgencia, ya que hoy es superior a 4 horas. Además, al ser un hospital docente asistencial, sede de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, existe la posibilidad de capacitación y de perfeccionamiento constante en las distintas especialidades médicas ofrecidas, existiendo además la compensación de estar integrado a un equipo médico de vanguardia en la medicina chilena y latinoamericana, siendo esta una de las razones de la inmigración a este país. • Mi percepción es que existe un trato igualitario entre colegas chilenos y extranjeros. En algunos casos hubo dificultades al comienzo, en que el trato fue abiertamente desigual, sin embargo, el trascurso del tiempo se ha igualado. No obstante, aunque puntual, se da casos en que a la hora de aplicar una receta médica, esta ha tenido que ser revisada y supervisada por colegas chilenos, por la poca confianza que ha existido, en las prescripciones de los profesionales extranjeros. Se percibía que estábamos menos preparados que los médicos chilenos. Ante esto, pareciera que, aunque se promueve políticamente la igualdad de trato, sin importar las diferencias culturales, en la práctica los médicos inmigrantes constituimos los otros y he conocido casos de colegas extranjeros que han sufrido acoso laboral y discriminación, que se expresa en que no nos consideran y en ocasiones no nos saludan los colegas chilenos. 338 19 Médico • Los profesionales jóvenes presentan mayores rendimientos y entusiasmo con su trabajo por las expectativas de perfeccionamiento y mayor actualización médica y mejor manejo y acercamiento de la tecnología. El género también es un factor que incide en los rendimientos por la mayor tasa de ausentismo que suele presentar el estamento femenino. • En los médicos extranjeros se aprecia gran variedad de formación y motivaciones, por ello demoran un poco más en integrarse y rendir a plenitud, pero si son bien dirigidos rinden y trabajan a la par que los profesionales chilenos. 20 Médico • Hospital de alta complejidad con alta rotativa de personal médico, los especialistas se van por la sobrecarga de trabajo y escasos insumos para trabajar. Su principal debilidad es la falta de recursos clínicos y limitada cantidad de profesionales fijos, complementado en base a la entrega de servicios de médicos becados, muchos de ellos extranjeros y estudiantes en cada profesión. Su fortaleza es el uso y optimización de los escasos recursos frente a una alta demanda de Pacientes, además de contar con profesionales altamente capacitados en el respectivo rubro. • Considero que existen factores que afectan en el rendimiento del personal, como el compromiso laboral, la formación y el compromiso, ellos son fundamentales para lograr buenos resultados. • Existen medidas de desempeño, en cuanto al avance del paciente, ya que el área posee un constante seguimiento de la persona atendida y su mejoría. • Por mí parte, no he visto personal con discapacidad trabajando en el hospital. 339 • En mi servicio se ha “rotado” en tres oportunidades el jefe del servicio en un año y medio, demostrando poca constancia en la línea directiva. 21 Médico • Considero que este hospital es un buen lugar para trabajar y para formarse, funciona bastante bien. Es ordenado, responsable y posee buen ambiente, los médicos extranjeros hemos sido bien recibidos y con posibilidades de aprender y desarrollarnos. En este momento no se me viene a la mente alguna debilidad, tal vez gestión de personal, no sea muy visible, se desconocen las políticas básicas. Las fortalezas serían los trabajadores en general, que intentan trabajar lo mejor posible a pesar de la escasez de recursos. • La experiencia es decisiva, para lograr la efectividad de la práctica clínica y la adecuada interpretación y aplicación de las normas y procedimientos clínicos. Ello conlleva a ahorros, por el uso adecuado de materiales, se comete menos errores y se usan mejor los insumos. Ello se debe, a que el trabajo en salud es eminentemente práctico y requiere el desarrollo de habilidades que se adquieren y perfeccionan con el ejercicio profesional y técnico. Se requiere oficio, para lograr los objetivos y efectividad en la práctica clínica. El otro factor que incide en los rendimientos es la inclusión de personas con alguna discapacidad, ya que ello incide en incrementar la empatía de pacientes y empleados. Los funcionarios que presentan alguna discapacidad presentan las menores tasas de ausentismo y de rotación tienden a ser más responsables y más empáticos con pacientes y compañeros de trabajo. 22 Administrativo • El hospital es tranquilo, tengo buen trato con mis compañeros, jefes y el público en general. En términos de atención, siempre 340 llega más gente de la que se puede atender, en eso podría mejorar. También las evaluaciones de desempeño no se dan a conocer al cien por ciento, por lo que los trabajadores no saben en que están fallando ni cómo podrían mejorar. • Algunas veces el personal se pone a conversar y eso retrasa más la atención a los pacientes y en ocasiones los pacientes se enojan y se producen conflictos que yo debo calmar y solucionar. Pero son personas que cumplen su función en general. Yo creo que falta más empatía por parte de los doctores en cumplir con los horarios en que llaman a los pacientes. • Noto que existe mayor ausentismo del personal más joven y femenino, especialmente por licencias médicas, lo que obliga a contratar reemplazantes, a quienes se debe capacitar en normativas, procedimientos y funcionamientos de los puestos de trabajo que reemplazan, afectando con ello a los rendimientos y metas programadas. • Este último tiempo han contratado personas mayores en el área administrativa, y no han faltado. Los jóvenes en estos puestos tienden a faltar más, o a entregar los turnos tarde. En rotación, los que llegaban a contrata no duraban y no renovaban contrato, en eso había rotación. El año pasado despidieron entre dos a tres administrativos, por faltar. • La motivación y la actitud del personal generan confianza, y respeto de los pacientes. La actitud de servir constituye un factor de alto impacto en los rendimientos, como empatía en la atención, trabajo con calidad y oportuna, atención centrada en el paciente, oportunidad y seguridad en las prácticas y procedimientos clínicos. • Lo que genera mayor motivación y compromiso de los empleados son las actividades sociales que se promueven en ocasiones especiales, como las celebraciones de los días de los estamentos, 341 día del hospital, navidad o fiestas patrias entre otros, además de la posibilidad de participar de las actividades de capacitación en los diversos temas abordados por el establecimiento. 23 Administrativo El hospital es un buen lugar para trabajar, existe estabilidad laboral, buen trato y existe la posibilidad de capacitación en nuestra área de desempeño, soy administrativo de estadística y me han capacitado en sistema de ficha electrónica que se viene implementando y en cursos de Excel, que ocupo en mi trabajo. Observo que el hospital hay bastante ausentismo, en todas las áreas, se nota más en los más jóvenes y en las mujeres. A los jóvenes les falta compromiso y responsabilidad y en el caso de las mujeres, por el cuidado de sus hijos principalmente, además de la sobrecarga laboral que provoca estrés, pese a que en hospital existe la posibilidad de tomarse seis días de permisos administrativos con goce de remuneraciones. En general el personal es comprometido y hace bien su trabajo. En los estamentos no profesionales lo que motiva al personal son las actividades sociales y celebraciones, eso se debe incrementar ya que genera compromiso y reúne a las personas de diferentes servicios. En el hospital hay personal extranjero, principalmente médicos y se caracterizan por tener muy buen trato y son empáticos con los pacientes y el personal en general. También existen funcionarios con discapacidades, como movilidad reducida y ciegos, pero son pocos. El nivel educacional, la experiencia, los valores y las actitudes considero que son los factores que mayormente inciden en los rendimientos del hospital. 24 Usuario • Los profesionales extranjeros, presentan mayor disposición y cercanía con el paciente, informan bien acerca de tratamientos, 348 experiencias que enriquecen el quehacer laboral, aportando cultura a las nuevas generaciones. La edad proporciona experiencia (práctica), asienta los conocimientos, genera mayor compromiso con la institución y eso redunda en mayor efectividad en los procedimientos y prácticas sanitarias, presentan mayor rendimiento en factores como compromiso, responsabilidad, menores niveles de ausentismos y de rotación, y mayor apego al cumplimiento de normas y preservación de la cultura, aspecto corroborado en el estudio de caso de esta tesis. No obstante, cabe hacer presente que contar con trabajadores jóvenes permite a la institución beneficiarse de su dinamismo, adaptación al cambio e incorporar actualización de conocimientos científicos y tecnológicos. • Envejecimiento paulatino de la población beneficiaria. La población beneficiaria del HDS, se concentra en el rango etario de menores de 44 años (51%), sin embargo, se aprecia un incremento de los segmentos de mayores de 45 años, alcanzado hoy a un 49%. Lo anterior, en línea con la evolución del envejecimiento de la población chilena: al año 2000, el 74,75% de la población se encontraba en el rango etario menor a 45 años; para el 2010 este segmento de la población representaba un 68,63%, el 2015 un 65,87% y el 2018, un 64,6% de la población del país correspondía a dicho rango etario (Ministerio de Desarrollo Social de Chile, 2019). • Elevadas tasas de ausentismo laboral. El indicador de ausentismo laboral expresa los días laborales, medido en porcentaje, que el personal se ausenta a su jornada laboral (jornadas no trabajadas) por distintas causales, siendo las más frecuentes las licencias por enfermedades comunes, estrés por sobrecarga de trabajo y permisos varios. A nivel nacional, el indicador de ausentismo en el sector es del 23,7% y en el caso del HDS en los estamentos no profesionales (técnicos paramédicos, administrativos y personal auxiliar) supera el 20%. De lo anterior surge la necesidad de tratar estos problemas por medio del diseño de Políticas y Estrategias efectivas de Gestión de Personas o Capital Humano, con orientación a la Diversidad e Inclusión, que favorezcan la articulación de estos factores y su incidencia en los rendimientos laborales. Para ello, será necesario tener indicadores de, por ejemplo, la productividad laboral como intervenciones 349 quirúrgicas mayores y menores realizadas; rotación; ausentismos; reclamos por desempeño laboral; entre otros aspectos. • Incorporación o sustento de empleados discapacitados. Dentro de sus objetivos de responsabilidad social, muchas organizaciones están aprovechando las competencias de personas con diferentes discapacidades físicas o mentales, al tiempo que han adaptado los puestos de trabajo del personal que, por cualquier motivo sufre alguna discapacidad. En esta tesis se ha corroborado que, en el último tiempo, se ha avanzado en la contratación de trabajadores con alguna discapacidad. Con el objetivo de dar cumplimiento a la Ley 21.015 de Inclusión Laboral de abril de 2018 se han incorporado al hospital personas con alguna discapacidad en las áreas técnicas y administrativas, si bien aún falta mucho para cumplir con el requisito de la ley que exige que se debe reservar el 1% de las dotaciones para contratar personal discapacitado. • Atención y reivindicaciones de minorías étnicas y grupos religiosos. Las reivindicaciones de los pueblos originarios constituyen hoy un aspecto que está presente en muchas organizaciones sociales chilenas, como los hospitales públicos, por cuanto cada grupo presenta en su ámbito laboral sus propios valores y creencias, y demandan reconocimiento de estas diferencias. Este aspecto no es reconocido o explicitado en el caso de estudio analizado, aunque es un tema latente que puede emerger en el HDS. - Progresiva incorporación de inmigrantes. Chile en los últimos años ha experimentado un fuerte incremento de su número de inmigrantes, principalmente latinoamericanos, los que traen consigo sus costumbres y valores diferentes que las organizaciones deben saber gestionar. Se reconoce que, durante los últimos años, Chile ha presentado un notorio aumento de profesionales extranjeros en el área de la salud que han decidido establecerse de manera permanente en el país. Esta cifra ha crecido en un 63,6%, entre 2015 y 2018, según el último informe de recursos humanos del Ministerio de Salud, alcanzando los 7.537 médicos extranjeros, representando un 16% del total de médicos inscritos en el registro nacional de prestadores de salud, para desempeñarse tanto en el sector público como privado. Esta situación ha sido fundamental para sanear, en parte, la preocupante escasez de médicos en Chile, 350 particularmente de especialistas, sobre todo en el sector público que no resulta atractivo para los profesionales chilenos, por las bajas remuneraciones, además de la carencia de recursos para el efectivo desempeño profesional. En la tesis se recoge que las listas de espera de consultas de especialistas entre el 2015 y el 2018 se redujeron en un 38%, en el hospital estudiado. No obstante, los pacientes en espera quirúrgica se han incrementado en un 16% en este mismo período. En este contexto, el origen geográfico o nacionalidad del profesional, es un factor que es mencionado con un impacto positivo en los rendimientos. La incorporación de personal extranjero se da en varios estamentos y posiciones laborales de colaboración médica del hospital estudiado (enfermería, tecnología médica y administrativa), contribuyendo a agilizar la atención y cubrir puestos en que no existen profesionales chilenos, con la formación o experiencia necesaria, para satisfacer la demanda de la población beneficiaria. En este sentido se espera que el profesional extranjero adopte las formas de trabajo y se comporte de igual manera a cómo lo hacen los profesionales chilenos. Sin embargo, la migración, como se desprende del estudio de caso realizado, no ha sido un tema fácil de sobrellevar para los chilenos, ya que existen diferentes posturas, incluyendo algunas asociadas a prejuicios y generalizaciones, acerca del rendimiento y competencias de los profesionales y trabajadores extranjeros. La cultura organizacional, la cultura de la sociedad en que la organización está inserta suelen ser barreras muy altas, y el etnocentrismo, los sesgos, los prejuicios y los estereotipos dificultan la incorporación de prácticas que permitan aprovechar al máximo los beneficios que puede traer la heterogeneidad de los recursos humanos. - Por la información obtenida del estudio de caso, se concluye que en el Hospital Del Salvador de Santiago de Chile, existen prácticas de Gestión de RR.HH, las que atendiendo a la literatura revisada, pueden asimilarse a prácticas de gestión de personas con orientación a la Diversidad e Inclusión en la etapa de “acceso y legitimidad” en el modelo de Ely y Thomas (2001), no existiendo políticas expresas que orienten la gestión de Personas en este hospital por medio de la Diversidad, ni alcanzando la etapa superior de “integración y aprendizaje”, según lo sugerido por este modelo. - Por tanto, la D.M., como estrategia de RR.HH., en el caso analizado, debe buscar 351 integrar las tres dimensiones de la diversidad propuestas: Demográfica, Funcional y Sociocultural. Se debe tener presente que, si cada dimensión se analiza por separado, se estará fomentando la diversidad de empleados con diferentes perfiles, lo que provocará variedad e incluso separación (Harrison, Klein, 2007), pero no una ventaja competitiva. Si su objetivo es sólo el acceso-legitimidad, se corre el riesgo de utilizar a las personas solo como un medio y no involucrarlos en los fines de la organización. Por último, si se propone la unidad e integración de las tres dimensiones como objetivo último de la gestión de la diversidad, entonces, el enfoque integración y aprendizaje según este modelo, parece ser el más adecuado, y será necesario el desarrollo de competencias de liderazgo como condición para lograr este objetivo. Al mismo tiempo, con las adecuadas competencias de liderazgo, lo que podría haber sido causa de separación y discriminación, será aprovechado como factor de creatividad e innovación (Chinchilla y Cruz, 2011). Por lo tanto, es necesario que se oriente la labor institucional hacia la construcción de políticas de administración de personas bajo el prisma de la integración y el aprendizaje, pues sólo así el sector salud podrá integrar y nutrirse de las experiencias y habilidades de la riqueza de personas diversas. No es posible ignorar, por ejemplo, que las diferencias culturales que tengan lugar entre los médicos de las diversas nacionalidades, que hoy trabajan en hospitales públicos chilenos, pueden llegar a generar mejores alternativas para realizar el trabajo y desarrollar la profesión de la salud al interior del sistema público del país, ampliando las oportunidades de aprendizaje organizacional y la adaptabilidad a un escenario social y demográfico cada vez más diverso culturalmente. - A su vez, los valores del personal del HDS dan cuenta de una cultura organizacional fuerte y que son transmitidos de una generación a otra. A juicio de los actores entrevistados, tienen alto impacto en indicadores de rendimiento como la productividad, ausentismos y satisfacción laboral, entre otros. Se desprende del estudio de caso que el trabajo en salud y particularmente en salud pública es eminentemente vocacional, en donde prima el concepto de “orientación al servicio público”, lo cual se refleja en que el personal cumple con las metas y tareas 352 encomendadas, aunque deban trabajar fuera de su jornada laboral sin exigir, en muchas ocasiones, retribuciones económicas compensatorias por ello. - Meghna Sabharwal (2014) señala que Thomas (1990) introdujo el concepto de Gestión de la Diversidad (D.M.), como una forma de crear un entorno que permite a los empleados alcanzar su máximo potencial en búsqueda de los objetivos organizacionales. Existe un consenso reciente de que la gestión de la diversidad debe pasar de una actitud pasiva (valorando la diversidad), a un enfoque activo (gestionando la diversidad). Este enfoque activo debe incluir programas de tutoría, planificación de la sucesión, programas familiares, posibilidades de trabajo alternativo, capacitación y rendición de cuentas (Bozeman & Feeney, 2009; Pitts et al., 2010). Si bien estos esfuerzos son fundamentales para el éxito de una organización, no necesariamente se traducen en un entorno de trabajo inclusivo (Groeneveld & Verbeek, 2012). - A partir de los resultados del estudio, pareciera que el paradigma similitud – atracción y la teoría de la identidad social fueran los predominantes en el sector, en tanto nuestros informantes señalan que la diversidad en el trabajo es vista como un desafío a superar, no retratándola como una oportunidad de desarrollo. - En ese sentido, es relevante recordar que, cuando la diversidad al interior de las organizaciones de salud es vista como negativa por los problemas de integración que podrían suscitarse, es el grupo predominante culturalmente el encargado de definir las expectativas de las minorías respecto al trabajo y las normas de desempeño. Aquello favorecerá, de no cambiar la forma de gestionar el capital humano del sistema de salud pública en Chile, que se (re)produzcan la desconfianza y la competitividad entre las diversas identidades culturales, y se establezca un clima laboral tenso y promotor del ausentismo y la rotación de los empleados culturalmente minoritarios. - El uso estratégico de la Gestión de la Diversidad, (D.M.), por tanto, cobra cada día mayor importancia para contar con culturas inclusivas e innovadoras para la solución de problemas atingentes como, por ejemplo, en el caso del HDS, para reducir las prolongadas listas de espera y hacer frente a las elevadas tasas de ausentismo de 353 personal. Las organizaciones con altos niveles de desarrollo en esta capacidad, disponen de políticas de gestión de recursos humanos que contratan a personas de orígenes sociales y culturales distintos, con backgrounds y mindsets variados, lo que les permite generar aproximaciones multidisciplinarias a sus desafíos cotidianos, y con ello, construir soluciones robustas y diferenciadoras. [Document text truncated for crawler view.]