Seguimiento de las guías españolas para el manejo del asma por el médico de atención primaria: un estudio observacional ambispectivo

Cómo ci a es e a ículo: Roman-Rod iguez M, e al. Seguimien o de las guías espa˜ nolas pa a el manejo del asma po el médico de a ención p ima ia: un es udio obse acional ambispec i o. Re Clin Esp. 2020. h ps://doi.o g/10.1016/j. ce.2019.11.016 ARTICLE IN PRESS +Model RCE-1793; No. o Pages 10 Re Clin Esp. 2020;xxx(xx):xxx---xxx www.else ie .es/ ce Re is a Clínica Española ORIGINAL Seguimien o de las guías espa˜ nolas pa a el manejo del asma po el médico de a ención p ima ia: un es udio obse acional ambispec i o M. Roman-Rod igueza,∗, J. Molina-Pa isby A. Fe nandez-Sanchezc, en nomb e del g upo de in es igación GAP-asma♦ aCen o de Salud Son Pisa, Ins i u o de In es igación Sani a ia de Balea es, Palma de Mallo ca, Balea es, Espa˜ na bCen o de Salud F ancia, Fuenlab ada, Mad id, Espa˜ na cDepa amen o médico, Mundipha ma Pha maceu icals, Mad id, Espa˜ na Recibido el 29 de julio de 2019; acep ado el 2 de no iemb e de 2019 PALABRAS CLAVE Asma; GEMA; Guías de p ác ica clínica; Seguimien o; Con ol del asma; A ención p ima ia Resumen Obje i o: E alua el g ado de seguimien o de las ecomendaciones de las e siones de la Guía espa˜ nola pa a el manejo del asma (GEMA 2009 y 2015) y su epe cusión en el con ol de la en e medad. Ma e ial y mé odos: Es udio obse acional y ambispec i o ealizado en e sep iemb e del 2015 y ab il del 2016, en el que pa icipa on 314 médicos de a ención p ima ia y 2.864 pacien es. Resul ados: U ilizando da os e ospec i os, 81 de los 314 médicos (25,8% [IC del 95%, 21,3 a 30,9]) comunica on segui las ecomendaciones de la GEMA 2009. Al inicio del es udio, 88 de los 314 médicos (28,0% [IC del 95%, 23,4 a 33,2]) seguían las ecomendaciones de la GEMA 2015. El ene un asma mal con olada (OR 0,19, IC del 95%, 0,13 a 0,28) y p esen a un asma pe sis en e g a e al inicio del es udio (OR 0,20, IC del 95%, 0,12 a 0,34) se asocia on nega i amen e con ene un asma bien con olada al final del seguimien o. Po el con a io, el seguimien o de las ecomendaciones de la GEMA 2015 se asoció de mane a posi i a con una mayo posibilidad de que el pacien e u ie a un asma bien con olada al final del pe iodo de seguimien o (OR 1,70, IC del 95%, 1,40 a 2,06). Conclusiones: El escaso seguimien o de las guías clínicas pa a el manejo del asma cons i uye un p oblema común en e los médicos de a ención p ima ia. Un seguimien o de es as guías se asocia con un con ol mejo del asma. Exis e la necesidad de ac uaciones que puedan mejo a el seguimien o po pa e de los médicos de a ención p ima ia de las guías pa a el manejo del asma. © 2020 Else ie Espa˜ na, S.L.U. y Sociedad Espa˜ nola de Medicina In e na (SEMI). Todos los de echos ese ados. ∗Au o pa a co espondencia. Co eo elec ónico: [email p o ec ed] (M. Roman-Rod iguez). ♦El es o de los componen es del g upo GAP-asma es án elacionados en el anexo 1. h ps://doi.o g/10.1016/j. ce.2019.11.016 0014-2565/© 2020 Else ie Espa˜ na, S.L.U. y Sociedad Espa˜ nola de Medicina In e na (SEMI). Todos los de echos ese ados. Cómo ci a es e a ículo: Roman-Rod iguez M, e al. Seguimien o de las guías espa˜ nolas pa a el manejo del asma po el médico de a ención p ima ia: un es udio obse acional ambispec i o. Re Clin Esp. 2020. h ps://doi.o g/10.1016/j. ce.2019.11.016 ARTICLE IN PRESS +Model RCE-1793; No. o Pages 10 2 M. Roman-Rod iguez e al. KEYWORDS As hma; GEMA; Clinical p ac ice guidelines; Compliance; As hma con ol; P ima y ca e Compliance wi h he clinical guidelines o managing as hma by p ima y ca e physicians: An ambispec i e obse a ional s udy Abs ac Objec i e: To assess he deg ee o compliance wi h he ecommenda ions o he 2009 and 2015 e sions o he Spanish guidelines o managing as hma (Guía Espa˜ nola pa a el Manejo del Asma [GEMA]) and he e ec o his compliance on con olling he disease. Ma e ial and me hods: We conduc ed an obse a ional ambispec i e s udy be ween Sep embe 2015 and Ap il 2016 in which 314 p ima y ca e physicians and 2864 pa ien s pa icipa ed. Resul s: Using e ospec i e da a, we ound ha 81 o he 314 physicians (25.8%; 95% CI 21.3---30.9) s a ed ha hey complied wi h he GEMA2009 ecommenda ions. A he s a o he s udy, 88 o he 314 physicians (28.0%; 95% CI 23.4---33.2) complied wi h he GEMA2015 ecommenda ions. Poo ly con olled as hma (OR, 0.19; 95% CI 0.13---0.28) and pe sis en se e e as hma a he s a o he s udy (OR, 0.20; 95% CI 0.12---0.34) we e nega i ely associa ed wi h ha ing well-con olled as hma by he end o he ollow-up. In con as , compliance wi h he GEMA2015 ecommenda ions was posi i ely associa ed wi h a g ea e likelihood ha he pa ien would ha e well-con olled as hma by he end o he ollow-up (OR, 1.70; 95% CI 1.40---2.06). Conclusions: Low compliance wi h he clinical guidelines o managing as hma is a common p oblem among p ima y ca e physicians. Compliance wi h hese guidelines is associa ed wi h be e as hma con ol. Ac ions need o be aken o imp o e p ima y ca e physician compliance wi h he as hma managemen guidelines. © 2020 Else ie Espa˜ na, S.L.U. and Sociedad Espa˜ nola de Medicina In e na (SEMI). All igh s ese ed. In oducción Las guías de p ác ica clínica (GPC) o ecen la posibilidad de educi la inadecuada a iabilidad de la p ác ica clínica, mejo a la inco po ación de la e idencia cien ífica a la p ác- ica clínica y mejo a la calidad y la segu idad de la a ención sani a ia1. El seguimien o de las guías sob e asma se ha asociado con un mejo con ol de los sín omas de la en e medad y una educción de los gas os en medicamen os2. Po el con a io, un escaso seguimien o se ha asociado con un aumen o del núme o de exace baciones y hospi alizaciones3. La mayo- ía de los es udios e ela que un escaso seguimien o de las GPC sob e el asma es un p oblema común y uni e sal que a ec a a la mayo ía de los países4-11. El incumplimien o es más ecuen e en a ención p ima ia que en a ención especializada4,10,12, aumen a con la edad del pacien e4,11,13 y es más común en pacien es que p esen an un asma en e mode ado y g a e9,14. Una de las medidas eficaces pa a mejo a el seguimien o de las GPC sob e asma es p opo ciona a los p o esiona- les sani a ios da os de endimien o elacionados con la calidad de la a ención sani a ia median e e oin o ma- ción y audi o ías15. El seguimien o de la GPC sob e asma puede habe mejo ado con el iempo16. Se ha e aluado p e iamen e el seguimien o de las ecomendaciones de la e sión an e io de la GPC espa˜ nola pa a el manejo del asma (GEMA 2003), comunicándose que un e cio de los médicos e an malos cumplido es10. Sin emba go, aún no se ha e aluado el g ado de seguimien o de las e siones 2009 y 2015 de la GEMA (GEMA 2009 y GEMA 2015). Es e es udio obse acional ambispec i o p e endía e alua el seguimien o de las ecomendaciones indicadas en dichas e siones de la GEMA17,18 y su epe cusión en el g ado de con ol de los pacien es asmá icos. Pacien es y mé odos Es e es udio obse acional u o una ase e ospec i a, pa a e alua el g ado de seguimien o p e io de las ecomendacio- nes de la GEMA 2009, y una ase p ospec i a donde se e aluó el seguimien o de las ecomendaciones de la GEMA 2015 y su epe cusión en el con ol del asma. El es udio ecibió la ap obación del Comi é É ico de In es igación Clínica de las Islas Balea es (Palma de Mallo ca, Espa˜ na) y se ob u o el consen imien o in o mado po esc i o de cada pacien e an es de su inclusión en el es udio. C i e ios de selección Se eclu ó una mues a de con eniencia de médicos de a ención p ima ia (MAP) de oda Espa˜ na. Es os médicos incluye on de o ma consecu i a a pacien es mayo es de 18 a˜ nos con asma que es aban ecibiendo e apia de man- enimien o pa a el asma du an e al menos 3 meses, que eque ían e aluaciones de seguimien o cada 3-6 meses y que fi ma on el consen imien o in o mado po esc i o. Se excluyó del es udio a los pacien es que, según c i e io médico, no es aban capaci ados pa a pa icipa en el es u- dio, habían ecibido a amien o con p oduc os biológicos o inmuno e apia, habían su ido una exace bación en el mes an e io a la inclusión en el es udio, enían como bilida- des que podían con undi el diagnós ico de asma (p. ej., Cómo ci a es e a ículo: Roman-Rod iguez M, e al. Seguimien o de las guías espa˜ nolas pa a el manejo del asma po el médico de a ención p ima ia: un es udio obse acional ambispec i o. Re Clin Esp. 2020. h ps://doi.o g/10.1016/j. ce.2019.11.016 ARTICLE IN PRESS +Model RCE-1793; No. o Pages 10 Seguimien o de las guías espa˜ nolas pa a el manejo del asma po el médico 3 en e medad pulmona obs uc i a c ónica, fib osis pulmo- na , e c.) o enían una ca diopa ía no con olada. E aluaciones y esul ados En la isi a inicial se egis a on los siguien es da os: in e - alo de edad de los médicos, los a˜ nos de p ác ica, la disponibilidad de inhalado es con placebo, la colabo ación del pe sonal de en e me ía en el seguimien o de los pacien- es asmá icos, el núme o de GPC conocidas, el núme o de GPC cuyas ecomendaciones seguían, la media de pacien es a endidos en la clínica, la media de du ación de la isi a de un pacien e con asma y la media de du ación de la isi a de un pacien e con o as a ecciones. En la p ime a isi a, ambién se egis ó la in o mación sob e da os socio- demog áficos de los pacien es, las condiciones sani a ias de la i ienda y las en e medades concomi an es. Además, se egis ó la in o mación clínica ele an e sob e el asma basándose en la úl ima y más comple a isi a de seguimien o del asma del a˜ no p e io. Finalmen e, en la p ime a isi a, se p opo cionó al médico un b e e esumen po esc i o de las no edades incluidas en la e sión 2015 de la GEMA y se le pidió que espondie a a la p egun a de si había leído dicha in o mación. En la isi a inicial y la isi a de seguimien o, que u o luga 3 meses después de la isi a inicial, se egis ó la siguien e in o mación: g ado de con ol del asma según el juicio médico que se clasificó como: bien con olada, pa cialmen e con olada o no con olada; p esencia de sín omas diu nos, limi aciones en las ac i idades dia ias, sín- omas/despe a es noc u nos, necesidad de medicación de esca e, uso de cues iona ios alidados de sín omas, y p e- sencia de exace baciones; además, se egis ó la in ensidad del asma y escalón de a amien o, y si el médico modificó dicho escalón de a amien o. Pa a defini la a iable «seguimien o adecuado de la GPC», se e aluó el cumplimien o po los médicos pa icipan- es de una se ie de c i e ios seleccionados po consenso de los au o es, al no dispone se de un c i e io alidado de segui- mien o adecuado de GPC en la li e a u a consul ada: debía decla a que cumplía con la GPC y el g ado de con ol del asma, según c i e io médico ( éase a iba) debía coincidi con el g ado de con ol del asma según los c i e ios modifica- dos del Global Ini ia i e o As hma (GINA) en, al menos, el 80% de los pacien es. Pa a e alua la epe cusión que enía cumpli con la GPC en el g ado de con ol de los sín omas, el con ol del asma se e aluó en la isi a inicial y en las isi as de seguimien o según los c i e ios modificados de GINA. Se conside ó que el médico seguía las ecomendaciones de la GEMA en un pacien e de e minado si la e aluación del con- ol de asma po pa e del médico coincidía con los c i e ios modificados de GINA pa a el con ol del asma y el médico había leído el esumen de las ac ualizaciones incluidas en la e sión 2015 de la GEMA. Análisis es adís ico Las a iables cuan i a i as se p esen an con la media y la des iación es ánda , y las a iables cuali a i as se p esen an con ecuencias absolu as y ela i as. No se impu a on los da os pe didos. Pa a analiza los ac o es asociados con el con ol del asma según lo e aluado po el médico, se lle ó a cabo un análisis bi a iado compa ando a pacien es con una en e - medad bien con olada con aquellos con una en e medad pa cialmen e con olada o mal con olada. Los ac o es independien es incluidos en la compa ación ue on: edad, sexo, consumo de abaco, ni el educa i o, condiciones sani- a ias de la i ienda, o as ca ac e ís icas domés icas como i i en un bloque de pisos, en el campo o en una casa uni- amilia , an igüedad de la casa, humedad en la casa y i i ce ca del ma , p esencia de como bilidades, seguimien o de las ecomendaciones de la GEMA 2015 po pa e del médico, du ación de asma, habe ealizado espi ome ía y p ueba de e e sibilidad, habe leído la in o mación sob e las no eda- des incluidas en la e sión 2015 de la GEMA, habe ecibido educación sani a ia sob e el asma en la isi a inicial, la p e- sencia de exace baciones, el g ado de con ol del asma al inicio del es udio y la g a edad del asma. Después, se ea- lizó un análisis mul i a ian e u ilizando el con ol del asma según c i e io médico como la a iable dependien e y como a iables independien es aquellas que ue an significa i as a un ni el p < 0,100 en el análisis bi a iado. Pa a las compa aciones bi a iadas, se usa on las p ue- bas pa amé icas pa a las a iables con inuas y las p uebas no pa amé icas pa a las a iables o dinales, ca egó icas o no pa amé icas. Todas las p uebas ue on bila e ales y se conside a on significa i as si p < 0,05. Resul ados Dis ibución de los pacien es y ca ac e ís icas clínicas y demog áficas El es udio se lle ó a cabo en e sep iemb e del 2015 y ab il del 2016 y en él pa icipa on 314 MAP que eclu a on a 2.864 pacien es. Se excluyó del análisis a 40 pacien es (1,4%), un- damen almen e po que enían da os incomple os en la isi a e ospec i a (n = 25) o en la isi a inicial (n = 31). En la abla 1 se mues an las ca ac e ís icas de los médi- cos pa icipan es. Más del 95% de los médicos conocían y seguían las ecomendaciones de la GEMA. Aunque el 75% de los médicos espondie on que conocían las ecomendacio- nes de la GINA, menos de la mi ad de ellos seguían es as ecomendaciones. La media de edad de los pacien es e a de 50 a˜ nos, con un lige o p edominio de muje es y pe sonas que nunca habían umado, y las condiciones sani a ias de sus i ien- das e an adecuadas u óp imas en la mayo ía de los casos ( abla 2). Las como bilidades más comunes e an ini is alé - gica (51%), en e medad po eflujo gas oeso ágico (27%) y dep esión/ansiedad (25%). La du ación del asma e a supe- io a 10 a˜ nos en el 57% de los pacien es y la media de isi as a la consul a médica en el a˜ no an e io ue de 3. Sín omas, in ensidad y escalón e apéu ico del asma En la abla 3 se mues a el g ado de con ol del asma, según juicio médico, y la alo ación de cada sín oma indi- idual, según lo comunicado po los pacien es en las isi as Cómo ci a es e a ículo: Roman-Rod iguez M, e al. Seguimien o de las guías espa˜ nolas pa a el manejo del asma po el médico de a ención p ima ia: un es udio obse acional ambispec i o. Re Clin Esp. 2020. h ps://doi.o g/10.1016/j. ce.2019.11.016 ARTICLE IN PRESS +Model RCE-1793; No. o Pages 10 4 M. Roman-Rod iguez e al. Tabla 1 Ca ac e ís icas de los médicos Ca ac e ís ica N.◦ In e alo de edad (> 50), n (%)a314 184 (58,6) A˜ nos de p ác ica, media (DE) 314 23,4 (8,4) Disponibilidad de inhalado es con placebo (sí), n (%) 314 308 (98,1) Colabo ación del pe sonal de en e me ía en el seguimien o de los pacien es asmá icos (sí), n (%) 314 229 (72,9) P omedio de pacien es is os dia iamen e en consul a, media (DE) 313 31,7 (18.5) P omedio de pacien es asmá icos is os semanalmen e en consul a, media (DE) 314 10,1 (18.6) Tiempo medio en consul a de un pacien e asmá ico (5-10 min), n (%) 314 227 (72,3) Tiempo medio en consul a de un pacien e con o as en e medades (5-10 min), n (%) 314 225 (71,7) Conocimien o de las GPC po pa e del médico, n (%) 314 GEMA 310 (98,7) GINA 236 (75,2) O as 7 (2,2) Cumplimien o del médico con las GPC, n (%) 314 GEMA 299 (95,2) GINA 136 (43,3) O as 5 (1,6) DE: des iación es ánda ; GPC: guía de buenas p ác icas clínicas; GEMA: Guía espa˜ nola pa a el manejo del asma; GINA: Global Ini ia i e o As hma. aUnidad pa a in e alo de edad: la a iable se efie e a edad mayo de 50 a˜ nos y los alo es se o ecen en n y % del o al de médicos de la mues a In e alo de edad (> 50 a˜ nos). e ospec i a, inicial y de seguimien o. La in ensidad del asma y los escalones e apéu icos se mues an en la abla 4. En la isi a e ospec i a, el asma de los pacien es es aba bien con olada en el 47% de los 2.862 pa icipan es según la opinión de los in es igado es. Sin emba go, el 52% nece- si aba medicación de esca e, el 46% p esen aba sín omas diu nos y el 38% había expe imen ado exace baciones. El 49% de los pacien es se encon aban en escalón 1 o 2 de a- amien o y 30% de los pacien es necesi aban subi o baja un escalón de su medicación. Los esul ados en elación con el g ado de con ol del asma y la sin oma ología en la isi a ini- cial coincidie on con los de la isi a e ospec i a ( abla 4), pe o el núme o de pacien es en el escalón 1 o 2 se edujo al 43 y el 33% de los pacien es que equi ie on una modificación del escalón de a amien o, espec i amen e ( abla 4). Seguimien o de las ecomendaciones de la GEMA y su epe cusión en el con ol del asma En global, u ilizando da os e ospec i os, 81 de los 314 médicos (25,8% [IC del 95%, 21,3 a 30,9]) comunica on segui las ecomendaciones de la GEMA 2009. Si usamos los da os ob enidos en la isi a inicial, 88 de los 314 médicos (28,0% [IC del 95%, 23,4 a 33,2]) seguían las ecomendaciones de la GEMA 2015. En cuan o a los pacien es, de los 2.744 pacien es e alua- bles pa a es e c i e io de alo ación al inicio del es udio, 1.912 pacien es ecibie on a amien o de un médico que seguía las ecomendaciones de la GEMA 2015. Se obse ó un aumen o lige amen e mayo en el con ol del asma en e los pacien es que ecibie on a amien o según la GEMA 2015 en la isi a de seguimien o en compa ación con aquellos cuyo a amien o no se ealizó aco de con es a guía. El aumen o absolu o en la p opo ción de pacien es con una en e medad bien con olada en e la isi a inicial y la de seguimien o ue del 22% en el g upo a ado po médicos que seguían las ecomendaciones (del 52 al 74%) y del 18% (del 39 al 57%) en el g upo a ado po médicos que no las seguían. En los análisis bi a iables, los ac o es significa i amen e asociados con el con ol del asma en la isi a de segui- mien o ue on una meno edad del pacien e, se no umado , mayo ni el educa i o, mejo es condiciones sani a ias de la i ienda, i i en el campo, no ene humedad en la casa, i i ce ca del ma , ausencia de como bilidades, meno du ación del asma, ausencia de exace baciones, ene asma con olada en la isi a inicial, meno g a edad del asma, si el médico sigue ecomendaciones de la GEMA 2015 a la ho a de a a al pacien e. El análisis mul i a iable mos ó que el ene un asma mal con olada al inicio del es udio (OR 0,19, IC del 95%, 0,13 a 0,28) y un asma pe sis en e g a e al inicio del es udio (OR 0,20, IC del 95%, 0,12 a 0,34) se asociaban de mane a nega i a con un buen con ol del asma al final del seguimien o (fig. 1). Po el con a io, el seguimien o de las ecomendaciones de la GEMA 2015 po pa e del médico a la ho a de a a al pacien e se asoció con una mayo p obabi- lidad de ene un asma bien con olada al final del pe iodo de seguimien o (OR 1,70, IC del 95%: 1,40 a 2,06). Discusión Nues o es udio mues a que, en Espa˜ na, el seguimien o de las GEMA po pa e de los MAP es bajo y que segui las se aso- cia con un mejo con ol del asma. Una ac uación mínima como p opo ciona un b e e esumen po esc i o de las no e- dades incluidas en la e sión 2015 de las GEMA se asoció con un le e aumen o en el seguimien o de es a guía. En nues o es udio, el cumplimien o global con la e sión más ac ualizada de la GEMA 2015 ue del 28%. Es e da o es consis en e con los esul ados de un es udio an e io eali- zado en Espa˜ na en el que pa icipa on 1.066 p o esionales Cómo ci a es e a ículo: Roman-Rod iguez M, e al. Seguimien o de las guías espa˜ nolas pa a el manejo del asma po el médico de a ención p ima ia: un es udio obse acional ambispec i o. Re Clin Esp. 2020. h ps://doi.o g/10.1016/j. ce.2019.11.016 ARTICLE IN PRESS +Model RCE-1793; No. o Pages 10 Seguimien o de las guías espa˜ nolas pa a el manejo del asma po el médico 5 Tabla 2 Ca ac e ís icas clínicas y demog áficas de los pacien es Ca ac e ís icas N.◦ Edad (a˜ nos), media (DE) 2.864 50 (17,4) Sexo (muje ), n (%) 2.864 1.638 (57,2) Índice de masa co po al (kg/m2), media (DE) 2.857 26,6 (4,7) Consumo de abaco, n (%) 2.862 Nunca 1.481 (51,7) Ex umado 920 (32,1) Fumado ac i o 461 (16,1) Vi iendo solo/a, n (%) 2.862 399 (13,9) Condiciones sani a ias de la i ienda, n (%) 2.862 Óp imas 1.228 (42,9) Adecuadas 1.281 (44,8) P eca ias 180 (6,3) No o iamen e inadecuadas 20 (0,7) In o mación no disponible 153 (5,3) Como bilidades, n (%) 2.862 Rini is alé gica 1.446 (50,5) Reflujo gas oeso ágico 780 (27,3) Dep esión/ansiedad 711 (24,8) Rinosinusi is/pólipos nasales 482 (16,8) Apnea obs uc i a del sue˜ no 191 (6,7) Dis unción de las cue das ocales 152 (5,3) Hipe i oidismo 69 (2,4) Neumonía eosino ílica 25 (0,9) Aspe gilosis alé gica b oncopulmona 11 (0,4) Sínd ome ca cinoide 10 (0,3) En e medad de Chu g-S auss 5 (0,2) Du ación del asma, n (%) 2.864 ≤ 5 a˜ nos 388 (13,5) > 5 a˜ nos a ≤10 a˜ nos 853 (29,8) > 10 a˜ nos a ≤20 a˜ nos 1.060 (37,0) > 20 a˜ nos 563 (19,7) Espi ome ía con p ueba de e e sibilidad, n (%) 2.864 1.870 (65,3) Hospi alizaciones en el a˜ no an e io , media (DE) 2.864 0,2 (0,5) Visi as a consul a en el a˜ no an e io Sí, n (%) 2.864 2.426 (84,7) Núme o, media (DE) 2.426 2,9 (2,0) Tabla 3 G ado de con ol del asma y sín omas A˜ no an e io (n = 2.862) Inicio del es udio (N = 2.864) Seguimien o (n = 2.816) G ado de con ol del asma (comunicado po el médico) Bien con olada 1.341 (46,9) 1.393 (48,6) 1.962 (69,7) Pa cialmen e con olada 1.202 (42,0) 1.217 (42,5) 750 (26,6) Mal con olada 319 (11,1) 254 (8,9) 104 (3,7) Sín omas de asma (comunicados po el pacien e) Sín omas diu nos 1.307 (45,7) 1.257 (43,9) 747 (20,9) Limi ación de la ac i idad 1.073 (37,5) 1.022 (35,7) 588 (20,9) Sín omas/despe a es noc u nos 898 (31,4) 864 (30,2) 439 (15,6) Necesidad de medicación de esca e (sí) 1529 (53,4) 1454 (50,8) 1019 (36,2) Necesidad de medicación de esca e (núme o/semana)a, media (DE) 3,7 (3,7) 3,5 (3,3) 2,9 (2,9) Exace baciones 1.093 (38,2) 869 (30,3) 481 (17,1) DE: des iación es ánda . aSe calculó pa a aquellos que necesi a on medicación de esca e. Cómo ci a es e a ículo: Roman-Rod iguez M, e al. Seguimien o de las guías espa˜ nolas pa a el manejo del asma po el médico de a ención p ima ia: un es udio obse acional ambispec i o. Re Clin Esp. 2020. h ps://doi.o g/10.1016/j. ce.2019.11.016 ARTICLE IN PRESS +Model RCE-1793; No. o Pages 10 6 M. Roman-Rod iguez e al. Tabla 4 In ensidad del asma y escalón de a amien o A˜ no an e io (n = 2.862) Inicio del es udio (N = 2.864) Seguimien o (n = 2.816) In ensidad del asma In e mi en e 746 (26,1) 720 (25,1) 962 (34,2) Pe sis en e-le e 1.063 (37,1) 1.050 (36,7) 1.031 (36,6) Pe sis en e-mode ada 936 (32,7) 976 (34,1) 733 (26,0) Pe sis en e-g a e 117 (4,1) 118 (4,1) 89 (3,2) Escalón de a amien o Escalón 1 511 (17,9) 420 (14,7) ND Escalón 2 890 (31,1) 811 (28,3) ND Escalón 3 972 (33,9) 1.039 (36,3) ND Escalón 4 346 (12,1) 412 (14,4) ND Escalón 5 114 (4,0) 142 (5,0) ND Escalón 6 28 (1,0) 39 (1,4) ND ¿Ha modificado el medico el escalón? (sí) 845 (29,5) 952 (33,2) 646 (22,9) ND: da o no disponible. Vi i ce ca del ma (No) Como bilidades (No) Con ol del asma al inicio del es udio (bien con olado) Pa cialmen e con olado Mal con olado In ensidad del asma (in e mi en e) Pe sis en e le e Pe sis en e mode ado Pe sis en e g a e Seguimien o de GAMA 2015 po pa e del médico (No) 0,1 1 1,70 0,20 0,44 0,80 0,19 0,29 0,77 1,51 10 Figu a 1 Análisis mul i a iable de los ac o es asociados con un asma bien con olada. Las ca ego ías de e e encia apa ecen en e pa én esis. Se p esen an las odds a io y sus co espondien es in e alos de confianza del 95%. sani a ios y en el que se e aluó el g ado de conocimien o y seguimien o de una e sión p e ia, la GEMA 200310. En ese es udio, se conside ó que 251 (32%) p o esionales sani- a ios no solo seguían, sino que e an buenos cumplido es de la GEMA 200310. Sin emba go, cuando se e aluó a los MAP, solo 52 (13%) de los 401 e an cumplido es. Aunque es di ícil compa a ambos es udios debido a la definición de segui- mien o de las guías, es e da o indica que ha aumen ado en los úl imos 10 a˜ nos en e los MAP. Es a mejo ía pod ía es a elacionada con un aumen o del conocimien o de las GPC po pa e del médico. Mien as que en el a˜ no 2005 solo el 48 y el 55% de los MAP conocían las guías GINA y GEMA, espec i amen e10, las ci as ob enidas en nues o es udio aumen a on al 75 y el 99%, espec i amen e. De hecho, en el p ime es udio, el 55% de los MAP conside aban que e an buenos seguido es de la GEMA 200310 y, en nues o es u- dio, el 95% de ellos se conside aban cumplido es. En o os es udios ealizados en Espa˜ na que se cen a on en si uacio- nes clínicas específicas, ales como el a amien o del asma du an e el emba azo o el a amien o de las exace baciones agudas, ambién se demos ó un seguimien o inadecuado de las guías de asma19,20. En Es ados Unidos4,11,21,22, Taiwán12, Cómo ci a es e a ículo: Roman-Rod iguez M, e al. Seguimien o de las guías espa˜ nolas pa a el manejo del asma po el médico de a ención p ima ia: un es udio obse acional ambispec i o. Re Clin Esp. 2020. h ps://doi.o g/10.1016/j. ce.2019.11.016 ARTICLE IN PRESS +Model RCE-1793; No. o Pages 10 Seguimien o de las guías espa˜ nolas pa a el manejo del asma po el médico 7 Suecia5,6,23 y Tasmania-Aus alia9 ambién se ha comuni- cado un seguimien o inadecuado de las guías de asma. Sin emba go, la mayo ía de es as guías alo aban el seguimien o en unción de cues iones específicas, como la e aluación del con ol del asma median e p uebas de espi ome ía, y los medicamen os p esc i os pa a el asma. Po lo an o, no es posible pone nues os esul ados en pe spec i a con o os es udios a un ni el cuan i a i o. En e los ac o es analizados en nues o es udio, el segui- mien o de las ecomendaciones de la GEMA cons i uyó el ac o más impo an e asociado a un aumen o de la posibili- dad de ene asma bien con olada (OR 1,7). Aunque exis e escasa in o mación sob e es e ema, un es udio e ospec- i o lle ado a cabo en Japón en 50 pacien es demos ó que el cumplimien o de las guías de asma se asoció con una emi- sión de los sín omas asociados2. Un es udio que se lle ó a cabo usando los da os adminis a i os de Medicaid de Ken- ucky (Es ados Unidos) demos ó que un escaso seguimien o de las guías de asma es u o asociado con un aumen o del iesgo de hospi alización elacionada con el asma (OR 1,5)3. Po el con a io, o os ac o es, como la mayo g a edad del asma y p esen a un asma mal con olada al inicio del es udio, a ec a on nega i amen e al g ado de con ol de los pacien es al final del pe iodo de seguimien o. Es os esul a- dos son cohe en es con es udios p e ios que han demos ado que la g a edad del asma24-26 y el g ado de con ol ini- cial del asma27,28 es aban asociados con el u u o g ado de con ol del asma. Aunque la asociación es más débil, encon- amos que la p esencia de como bilidades se asociaba a unas posibilidades meno es de con ol del asma, un ac- o que ambién se había iden ificado p e iamen e en la li e a u a29. Nues o es udio iene a ias limi aciones. En p ime luga , no hay ninguna definición p e iamen e es anda izada de al a de seguimien o de las GPC de asma. No obs an e, los in es igado es han in en ado es ablece una definición obje i a de seguimien o de las guías basado en pa áme- os obje i os iden ificados en el es udio más allá de la decla ación de los p opios p o esionales. Como se mencionó an e io men e, es e hecho hace muy di ícil compa a nues- os esul ados con los de o os es udios. En segundo luga , la ase p ospec i a del es udio pod ía e se a ec ada po un e ec o Haw ho ne, con una sob es imación del con ol del asma. Finalmen e, el médico diagnos icó asma sin que hubie a confi mación po o os medios, sin emba go, odos los pacien es es aban ecibiendo a amien os a macológi- cos pa a el asma y, po lo an o, es poco p obable que exis a una p opo ción impo an e de diagnós ico inadecuado. Las p incipales o alezas del es udio ue on el ama˜ no de la mues a y el hecho de que nues a mues a puede conside- a se ep esen a i a de la p ác ica clínica eal. Exis e una e idencia mode ada de que las he amien as que apoyan la decisión, ales como la e oin o mación y audi o ías, y el apoyo de a macia clínica, pod ían modifi- ca el seguimien o de las guías de asma po pa e de los p o esionales sani a ios15. La amilia idad con las ecomen- daciones y un mayo ni el de o mación han sido p edic o es de cumplimien o de las GPC en algunos es udios21. O os es udios han iden ificado obs áculos ex e nos pa a el segui- mien o de es as guías, como la al a de iempo, equipo o pe sonal de apoyo7; sin emba go, la e idencia que apoya la u ilidad de cen a se en cues iones o ganiza i as pa a mejo a el seguimien o de las guías de asma pa ece poco ele an e15. Conclusión La al a de seguimien o de las GPC de asma (GEMA) es un p oblema común en e los p o esionales sani a ios que a- an es a en e medad y es e es udio confi ma los esul ados de es udios p e ios que mues an que es e p oblema es más ecuen e en e los MAP10,12,22. En gene al, se necesi- an ac uaciones que puedan mejo a el seguimien o de las ecomendaciones de las guías de asma en e los MAP. Financiación Es e es udio ha sido financiado po Mundipha ma Pha - maceu icals S.L. (Mad id, Spain). Dicho pa ocinado ha pa icipado jun o a los au o es en el dise˜ no, la edacción del a ículo y la decisión de en ia el a ículo pa a su publi- cación. Conflic o de in e eses MR ha ecibido hono a ios como ponen e y aseso ía de AZ, BI, Chiesi, GSK, Mena ini, Mundipha ma, No a is, Pfize , Ro i y Te a, y sub enciones de in es igación a su ins i ución de GSK. JM ha ecibido hono a ios como ponen e de As a- Zeneca, Boeh inge Ingelheim GSK, Mena ini, No a is, y hono a ios como aseso de As a-Zeneca, GSK. TF es empleado a iempo comple o de Mundipha ma Pha - maceu icals S.L. Ag adecimien os Los au o es ag adecen a Lau a Casas (Dynamic Solu ions, Mad id) po su ayuda en la ealización de los análisis es a- dís icos y a Fe nando Rico-Villademo os (COCIENTE S.L., Mad id, Espa˜ na) po la p epa ación de un bo ado de es e manusc i o. Su pa icipación ha sido financiada po Mundip- ha ma Pha maceu icals S.L. Appendix A. Pa icipan es en el es udio: Abedianzadeh Tima , Moh- sen (Cas ellde els); Acha Domínguez, Jesús (Te uel); Agua i a Bascu˜ nana, Jesus (Huesca); Aguila Ma ín, Igna- cio (El Ejido); Ales Conejo, F ancisco Ignacio (Se illa); Al a o González, Juan Vicen e (Mu cia); Al onso Landa, Pa icia (Sangüesa); Al és Bo ona , And és (Ba celona); Ál a ez A ie o, Jesús Joaquín (Tala e a de la Reina); Ál a- ez Rojo, Juan Ángel (Gondoma ); Allu Vidal Ge man (Noia); Ama o Cendón, Jesús (Cangas); Amiano A egui, Ma ía Te esa (Vi o ia-Gas eiz); Angulo Vallejo, Es he (Ha o); An on Ál a ez, Juan José (Ba celona); An on O ega, Ja ie (Po ugale e); A conada Pe ez, Ana (Á ila); A diaca Bu - gués, Lidia (Ri as); A ma io Vázquez, Juan Manuel (A cos); A oyo Cubei o, Amado (Se illa); Aso Mendialdea, Koldo (Donos ia); A a do, F ancesca (Á ila); Á ila de Tomás, José F ancisco (Leganés); A inen A nal, M. Jesús (Sagun o); Cómo ci a es e a ículo: Roman-Rod iguez M, e al. Seguimien o de las guías espa˜ nolas pa a el manejo del asma po el médico de a ención p ima ia: un es udio obse acional ambispec i o. Re Clin Esp. 2020. h ps://doi.o g/10.1016/j. ce.2019.11.016 ARTICLE IN PRESS +Model RCE-1793; No. o Pages 10 8 M. Roman-Rod iguez e al. Azna Aguila , F ancisco (Ma a ó); Azna Teje o, Pila (Za a- goza); Baena Mon illa, Emilio (Valencia); Baeza López, José Ma ía (Xà i a); Ba ón Ca illo, Juan José (Roque as de Ma ); Ba olomé Resano, Ra ael (Pamplona); Beco˜ na de la To e, F ancisco (Ca balledo); Bena en Ma ín, Isabel (San And eu de la Ba ca); Benedí Sánchez, Ma ía Te esa (Ma a xí); Be ocal del B ío, José (Albace e); Blanco Del- gado, An onio (Salamanca); Bleda Cano, Jesús (Alican e); Bolade as Saba e , Josep (Po de Pollenc¸a); Bolí a Man i- lla, Zenaida (Palencia); B i o B i o, Elisenda (Los Realejos); Bu gos Pa a, M. Rosa io (Valladolid); Buxadé Ma í, Isaac (Ma a ó); Caballe o Ga cia, Juan Ca los (Bilbao); Caba˜ nas En íquez, Luis Fe nando (Tala e a de la Reina); Cal i˜ no Ce quei o, Ma celino (A Co u˜ na); Cal o Fe nández, Juan (Ce dedo); Calle Velles, Felipe (San a Comba); Cama o Za a, Bea iz (Valencia); Campoma Que las, Jaume (Po e- as); Capi án Ju ado, Mónica (Mós oles); Cá denas Joyanes, Dolo es (Mad id); Ca les Bueso, Gonzalo (Valencia); Ca a- jal Puen e, C is ina (Alco cón); Casado Rod iguez, C is ina (Alcalá de Hena es); Casano a Ga cía, Ca los (Mad id); Cas- ellà Cahiz, San iago (Ba celona); Cas ellà Cues a, C is ina (Llo e de Ma ); Cas ellano Ma ínez, Manuel An onio (Jaén); Ca alán Félez, Ra ael (Alca˜ niz); Ca ada Ga cía, Miguel Ángel (Mad id); Ca ada Velasco, An onio (Pue ollano); Cid a Go - dillo, Jose Luis (Villa anca de los Ba os); Clemen e Ga cia, Julia (Valencia); Collada Jiménez, José Luis (Alco cón); Co - nejo Figue oa, And és (Pue ollano); Co nejo Rod íguez, Robe o (Los Realejos); Cue as Mo ales, Julio (Azuqueca de Hena es); Cu ado-Moliní Ál a ez, Ma ía Jesús (Mad id); Da i˜ na Rome o, Susana (Chapela/Redondela); de A iba Mu˜ noz, Leono (Cobisa); de la Flo Bení ez, Manuel (El Viso de Alco ); de la Poza Abad, Ma iam (San Cuga del Valles); de los Bueis Ma inez, Gus a o (Amo ebie a); de Miguel Má quez, Ma ía Pía (Mad id); de Pablo Ma ín, Jesús (Na a a); Delgado Mo a, Manuel (San o Tomé); Díaz Ma eo, Joaquín (U e a); Díaz Sabo ido, Almudena (Val- e de del Camino); Díez-Caballe o Mu ua, Ma ía (Te assa); Doganis Peppas, Cons an ino (Palma de Mallo ca); Domín- guez Alonso, Gonzalo (Sanlúca de Ba ameda); Domínguez Á ila, Julián (Plasencia); Domínguez González, Ma ía Nie es (A Co u˜ na); Domínguez He nández, Ma ía Isabel (Mad id); Dosan os He nández, Ja ie Osca (Tudela); Due˜ nas Buey, Au elio (Bu gos); Ei is Camb e, M. Jesús (San iago de Compos ela); El Wa a Vaca, Yusse Abu (El Pue o de San- ama ía); Ense˜ na Sanchez, An onio Albe o (Palma de Mallo ca); Esque a Tu˜ ní, Eulalia (Ba celona); Es e e Ribe- lles, José Ma ía (Puc¸ol); Es e ez Ba ondo, José An onio (Bilbao); Es a iz Vidal, M. Dolo es (Po ugale e); Faja do Salgue o, Rosa Ma ía (Baza); Felipe Oli e o, José F ancisco (El Rosa io); Fe nández Bujía, Ma ía Luisa (A Co u˜ na); Fe - nández Cano, Pa icia (Tala e a de la Reina); Fe nández Ca˜ na e as, M. Isabel (Ciudad Real); Fe nández Fe nández, Ca men (Palma de Mallo ca); Fe nández Ga cía, José Manuel (San iago de Compos ela); Fe nández Gómez, Pa icia (Mad id); Fe nández González, José Ma ía (Cádiz); Fe nán- dez Gu ié ez Denia, I ene (Je ez de la F on e a); Fe nández Huelga, M. Es he (O iedo); Fe nández Ma in, Yolanda (Mad id); Fe nández Na a o, F ancisco (Mad id); Fe nán- dez Re uel a, A aceli (Za agoza); Fe nández To o, José Ma ía (Cáce es); Fe nández-Pacheco Co chado, Luis Ma ía (Mad id); Fe ándiz Miquel, Joaquín (Alcoy); Fe a i Pique o, Ca men (Mad id); Fe e Ga cía-Bo ás, José Ma ía (Mad id); Gago Fe nandez, Ca los (Valladolid); Gago Gómez, Fe nando (Algo a); Gale a de Ulie e, Luz Inmaculada (Aguadulce); Gallegos Juá ez, Ing id (Elx); Ga ce an Azo ín-Gómez, José En ique (Ibiza); Ga cés Rome o, Ca men (Za agoza); Ga cía Alonso, F ancisco Ja ie (Ab e a); Ga cía Cabana, And es A. (Les edo Boqueixon); Ga cía Cano, Jose a (Alican e); Ga cía Ceballos, Vic o ia Gema (Fuenlab ada); Ga cía de F ancisco, Sa a (Mad id); Ga cía Fuen es, F ancisco (Algeci as); Ga - cía Vázquez, Yolanda (Cas ellde els); Ga cía Collado, Se gio (Valladolid); Ga cía-Gi alda Ruiz, Luis (Mu cia); Ga cía- Se ano Jiménez, Bea iz (Mad id); Ga ido Pé ez, Mon se (Te assa); Ga o Mendiolaga ay, Jon Kepa (Eiba ); Gea Villa , Jo ge (Co be a Llob ega ); Geno e Llimona, Te esa (Ba celona); Gil Mo eno, Felipe (Andúja ); Gil Pas o , Ja ie Julián (Á ila); Gispe Se i je, Ad ià (Ga á); Godoy Ga cía, Isid o Domingo (San a C uz de Tene i e); Gómez Ma ínez, Gab iel (Aba án); Gómez Sanmiguel, F ancisco Ja ie (O G o e); Gómez Yelo, Jose (Aba án); Gonzales Flo es, Ped o Alejand o (Sabadell); González He nández, Luis (San a C uz de Tene i e); Gonzál ez Rey, Jaime (Vigo); Go gues Comas, Robe o (Valencia); Guillen An on, Ma ía Vic o ia (Jaca); Gu ié ez Alma za, Miguel Ángel (Á ila); Gu ié ez Es eban, Jose Luis (Honda ibia); Guzón Cen eno, Ma a (Mad id); He moso Sabio, An onio (G anada); He nández Cas ellanos, Manuel (Ciudad Real); He nández Pé ez, Ana (Valencia); He anz Al a o, Al edo (Za agoza); Hinojosa Díaz, José F ancisco (Badajoz); Iglesias Fe nández, José (Pon e ed a); In xaus i E doiza, I˜ naki (Abadi˜ no); Iza a Pá amo, Mi iam (Bu gos); Jiménez Ma cen, Ana Isabel (Za agoza); Jimeno Be nad, Rosa Ma ía (Valencia); Jo e And eu, Ma ía José (Valencia); Juan Alca az, F ancisco Emilio (Los Alcáza es); Lab ado A anz, Es he (Mad id); Laencina López, Sal a- do (San a C uz de Tene i e); Lapuen e T oncoso, Elena (Vi o ia-Gas eiz); La o e Cásedas, Mon se a (Lugo); Leal He nández, Ma iano (Mu cia); Ledesma San iago, Lou des (Zamo a); Lillo B a o, F ancisco Ja ie (Badajoz); Liza i- ba Sans, Ma a (Honda ibia); Loba o Ma ínez, Rocío (Je ez de la F on e a); López Alonso, Emilia Bego˜ na (Vi o ia- Gas eiz); López C uz, U bano (Mad id); López Chamon, Sil ia (Mad id); López de Vi˜ nasp e Mugue za, Ana Isabel (Vi o ia- Gas eiz); López He anz, Ana Belén (Mad id); López Ma ina, Víc o (Ma o ell); López O iz, F ancisco (Alcalá de Hena- es); López Sil a, M.aCa men (Lugo); Lucas Bo ona , José Ma ía (Valencia); Lugo Ramos, Héc o Leona do (El Pue o de San ama ía); Lu z Ga cia, E ika (Mad id); Llosa Ven u a, Juan Luis (Bu iana); Macías Co bacho, An onio (Badajoz); Magem Niubo, Juan (Sabadell); Mancilla las He as, Diego (Ba celona); Maneu Juan, Al onso (Onda); Manzano Jiménez, José (Villa es de la Reina); Ma˜ nes Vicen e, Pascual (Valen- cia); Ma anges Comella, Ma ía Isabel (Ba celona); Ma co Sega a, Emilio (Fo nells de la Sel a); Ma ía Tablado, Miguel Ángel (Pe ales de Taju˜ na); Ma lasca Ga cia, Juan Ca los (Bilbao); Ma í Canales, Juan Ca los (Vélez de Benauda- lla); Ma ín Clos, José (Gandía); Ma ín de la Vega, Saúl (Alcalá de Hena es); Ma ín Ruiz La ela, F ancisco (La ˜ No a); Ma inez Apa icio, M. Desampa ada (Valencia); Ma ínez de Ca ne o Calzada, Ra ael (Valdepe˜ nas); Ma inez González, Agus ín (Ba akaldo); Ma ínez Jiménez, Juan Manuel (Se i- lla); Ma ínez Laguna, Daniel (Ba celona); Ma ínez Mayo a, Ma ía Te esa (Bu gos); Ma inez Me odio, Pila (Mad id); Cómo ci a es e a ículo: Roman-Rod iguez M, e al. Seguimien o de las guías espa˜ nolas pa a el manejo del asma po el médico de a ención p ima ia: un es udio obse acional ambispec i o. Re Clin Esp. 2020. h ps://doi.o g/10.1016/j. ce.2019.11.016 ARTICLE IN PRESS +Model RCE-1793; No. o Pages 10 Seguimien o de las guías espa˜ nolas pa a el manejo del asma po el médico 9 Ma ínez No oa, Luis (Pon e ed a); Ma ínez O ega, Mi eia (Te assa); Ma ínez Rojas, F ancisco (Cieza); Ma ínez Ros- sello, An onio (Binissalem); Meijome Sánchez, Ma ía del Ca men (San iago de Compos ela); Méndez-Cabeza Veláz- quez, Jesús (Fuenlab ada); Méndez Maiques, Jose Ma ía (Valencia); Mise ico dia Ga cia, San iago (Villanue a del Pa dillo); Molina Cabildo, José (Ciudad Real); Molina Ma - ínez, Luis Ja ie (Badajoz); Monge Ga cía, José Manuel (El Pue o de San ama ía); Mon es Belloso, Ma ía Es e (Mad id); Mo eno Molina, Susana (Badajoz); Mo os Díaz, Pa ocinio (Cieza); Mou elo Ce eijo, Ma a (Ba celona); Moyá Amengual, Ana (Palma de Mallo ca); Mu˜ noz Ruiz, Ped o José (Baza); Na áez Ma ín, José Ma ía (Adeje); Na a o Luna, Juan Luis (Huel a); Na a o Ta in, Fe nando (Valencia); Nicolau G ego, Jo ge (Ba celona); Ni˜ no Azca- a e, C is ina (San a C uz de Tene i e); No a Al a ez, José (Ta e nes Blanques); Nú˜ nez Co dón, Juan Ca los (Je ez de la F on e a); Olago a de P ado, Asunción (San u ce); O os Espinosa, Vicen e (San And eu de la Ba ca); O ega Pinilla, M. Concepción (Majadahonda); O ega Ruiz, Ma ía Paz (Ali- can e); Osca Pellice , Da id (Algemesi); O amendi Mu illo, Ana (Pamplona); O e o Ma a, Manuel (Noia); Ouzzine Ma ín, My iam (To ejón de A doz); Paja Fano, Edua do (Es ella); Palacio Gonzalez, Domingo (Gijón); Palau O˜ na e, Rosa io (Cas ellón); Pazos Ga ido, Nés o (Pon e ed a); Pecha o- man Fuen e, Vi ginia (Bu gos); Pe˜ na Rosa, Jose Manuel (Valencia); Pe al Cabo , F ancisco Ja ie (A enys de Ma ); Pé ez Ba e o, I án Yami (Alican e); Pé ez Caballe o, Isabel (Se illa); Pé ez Fe nández, Ma ia del Ca men (Á ila); Pé ez Fe nández, An onio Luis (El Pue o de San ama ía); Pé ez Gu ié ez, Es eban (Leganés); Pé ez Rios, Manuel (G anada); Pe i Sánchez, José Manuel (San And eu de la Ba ca); Pi˜ ne o Acin, Ma ia José (Mad id); Pozuelos Es ada, Je ónimo (Badajoz); P ie o Cid, Manuel (Ta agona); P ie o Gu ié ez, Joaquín (A ilés); Raga Casasus, José Vicen e (Valencia); Ramí ez Espinosa, Manuel F ancisco (Alican e); Rebollo He nampe ez, Edua do (Palma de Mallo ca); Rey Ra˜ nal, Alejand a (A Co u˜ na); Ribelles Villalba, Rica do Sagun o; Rodas Pe al, José An onio (Ca mona); Rodil Ma inez, Au o a (Elche); Rod íguez Valencia, José Manuel (Valladolid); Rod í- guez Calca˜ no, En ique (San Ma eu); Rod íguez Fe nandez, Concepción (Lugo); Rod íguez Galipienzo, José Miguel (Ba - celona); Rod iguez Lois, Miguel Ángel (Lugo); Rod íguez Pa ida, José An onio (Je ez de la F on e a); Roel Conde, Jaime (Mad id); Roman Rod iguez, Miguel (Solle ); Rome o Caballe o, G ego io (Albace e); Rome o He nández, Ped o (Cáce es); Rosales Ga cía, Luis Miguel (A cos de la F on- e a); Royo del Río, Manuel (Mi anda de Eb o); Ruiz Gomes, Ma ía (Mad id); Ruiz Mo uno, F ancisco Ja ie (Có doba); Ruiz Pe ez, Jaime (San ande ); Saline o Ace edo, José Ramón (Mad id); Sánchez Ap esa, Manuel (U e a); San- chez Cala e a, Ma ía An onia (Za agoza); Sánchez Ga cia, Fe nando (Salamanca); Sánchez Gu ié ez, Miguel Ángel (Cáce es); Sánchez Ibᘠnez, An onio (Za agoza); Sánchez López, Eugenio (El Pue o de San ama ía); Sánchez Lou- ei o, Manuel (San iago de Compos ela); Sanchez Lozano, Ana (Mad id); Sánchez Rome o, G ego io (Málaga); Sán- chez Ruano, Fe nando (Callsoa d’en Sa ià); Sánchez Ruiz, Gab iela (Ba celona); Sánchez Sanchez, F oilán (Xá i a); San iago Aya za, Asie (Bilbao); San os Be mejo, Juan An o- nio (Zamo a); Sanz de Miguel, Elena (Mad id); Sanz Sanz, Ma a (Mad id); Sanz Velasco, Ca melina (Ge a e); Sauco Colón, Inmaculada (Cádiz); Sedano Ga cía, José Ignacio (Log o˜ no); Sego ia Cas o, Luis (Ma ín); Senan Sanz, Ma ía Rosa (Ba celona); Se a Cabo , Pe e (Vilassa de Ma ); Se a Gallego, Ma a (Ba celona); Se ano Tomás, Daniel (Mós- oles); Sesma Aisa, F ancisco Tomás (Ba celona); Seuba Ga cés, Jo di (Ba celona); Sole Da id, Vicen e (Valencia); So ia Mesa, Jose An onio (Blanes); Sosa Ál a ez, Césa (San a C uz de Tene i e); Suá ez Pé ez, Ma ía (Huel a); Ta alla Ma ín, An onio (To e iaja); Tamayo Fe iol, Thaimi (To e- ieja); Tamayo Ma ín, José Luis (Massanassa); Thalamas A ienza, Juan Ai o (I ún); Toledo Mu˜ noz, Ana Ma ía (Eliana); Tomás-Rodo Massaneda, Lluis Miquel (San a Coloma de Fa - ne s); To es de Cas o, Milko (Mad id); To es Ma ínez, F ancisco Ja ie (Mad id); To a Ál a ez, En ique (Valen- cia); Uga e Go˜ ni, Ainhoa (Donos ia); Valle González, I ene (Vigo); Vasco Mahillo, Sonia (Benido m); Vázquez Seijas En i- que José (Lugo); Ve ica Rou e, An onio (Ba celona); Villalba Pa ado, A elis (San a C uz de Tene i e); Villanue a Rebollo, Jose Ma ía (Cáce es); Villa Valga˜ non, Rica do (Mi anda de Eb o); Villena Masegosa, Vicen e (Vall D´ Uixó); Vi˜ nals Gigena, Mon se a (Ibiza); Vi˜ nas Cab e a, Lydia (Ba celona); Za co Pin e˜ no, Da id (Je ez de la F on e a). Bibliog a ía 1. G aham R, Manche M, Mille D, G eenfield S, S einbe g E. Commi ee on S anda ds o De eloping T us wo hy Clinical P ac ice Guidelines, Ins i u e o Medicine. Clinical p ac ice gui- delines we can us . Washing on, D.C.: Na ional Academies P ess; 2011. 2. Suzuki T, Kaneko M, Sai o I, Kokubu F, Kasaha a K, Nakajima H, e al. Compa ison o physicians’ compliance, clinical e ficacy, and d ug cos be o e and a e in oduc ion o As hma P e en- ion and Managemen Guidelines in Japan (JGL2003). Alle gol In . 2010;59:33---41. 3. Pieco o LT, Po oski M, Talbe JC, Dohe y DE. As hma p e- alence, cos , and adhe ence wi h expe guidelines on he u iliza ion o heal h ca e se ices and cos s in a s a e Medicaid popula ion. Heal h Se Res. 2001;36:357---71. 4. Yawn BP, Rank MA, Cabana MD, Wollan PC, Juhn YJ. Adhe ence o as hma guidelines in child en, weens, and adul s in p ima y ca e se ings: A p ac ice-based ne wo k assessmen . Mayo Clin P oc. 2016;91:411---21. 5. Jonsson M, Egma AC, Kiessling A, Ingemansson M, Hedlin G, K akau I, e al. Adhe ence o na ional guidelines o child en wi h as hma a p ima y heal h cen es in Sweden: Po en ial o imp o emen . P im Ca e Respi J. 2012;21:276---82. 6. Ingemansson M, We e ma k B, Jonsson EW, B edga d M, Jons- son M, Hedlin G, e al. Adhe ence o guidelines o d ug ea men o as hma in child en: Po en ial o imp o emen in Swedish p ima y ca e. Qual P im Ca e. 2012;20:131---9. 7. Sun YH, Eun BW, Sim SY, Cho KH, Ryoo E, Cho DY, e al. Poo adhe ence and easons o nonadhe ence o he as hma guide- lines among pedia icians in Ko ea. Asian Pac J Alle gy Immunol. 2010;28:147---54. 8. A nlind MH, We e ma k B, Nokela M, Hjemdahl P, Rehnbe g C, Jonsson EW. Regional a ia ion and adhe ence o guide- lines o d ug ea men o as hma. Eu J Clin Pha macol. 2010;66:187---98. 9. Kandane-Ra hnayake RK, Ma heson MC, Simpson JA, Tang ML, Johns DP, Mesza os D, e al. Adhe ence o as hma managemen guidelines by middle-aged adul s wi h cu en as hma. Tho ax. 2009;64:1025---31.