Manejo del embarazo en pacientes con lupus eritematoso sistémico/síndrome antifosfolípido. Parte 3. Parto. Puerperio. Lactancia. Anticoncepción. Recién nacido

Cómo citar este artículo: Delgado P, et al. Manejo del embarazo en pacientes con lupus eritematoso sistémico/síndrome antifosfolípido. Parte 3. Parto. Puerperio. Lactancia. Anticoncepción. Recién nacido. Reumatol Clin. 2019. https://doi.org/10.1016/j.reuma.2019.09.004 ARTICLE IN PRESS G Model REUMA-1370; No. of Pages 4 Reumatol Clin. 2019;xxx(xx):xxx–xxx ww w.reumatologiaclinica.org Artículo especial Manejo del embarazo en pacientes con lupus eritematoso sistémico/síndrome antifosfolípido. Parte 3. Parto. Puerperio. Lactancia. Anticoncepción. Recién nacido夽 Paloma Delgadoa, Ángel Roblesb, Juan Antonio Martínez Lópezc, Luis Sáez-Cometd, Esther Rodríguez Almaraze, Nuria Martínez-Sánchezf, Amaia Ugarteg, Paloma Vela-Casasempereh, Beatriz Marcoi, Gerard Espinosaj, María Galindoe, Manel Casellask, Guillermo Ruiz-Irastorzag,∗, Victor Martínez-Taboadaly José Luis Barthaf aServicio de Obstetricia y Ginecología, Biocruces Bizkaia Health Research Institute, Hospital Universitario Cruces, Barakaldo, Bizkaia, Espa˜ na bServicio de Medicina Interna, Hospital Universitario La Paz, Madrid, Espa˜ na cServicio de Reumatología, Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid, Espa˜ na dUnidad de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas (UEAS), Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espa˜ na eServicio de Reumatología, Hospital 12 de Octubre, Madrid, Espa˜ na fServicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, Espa˜ na gUnidad de Enfermedades Autoinmunes, Servicio de Medicina Interna, BioCruces Bizkaia Health Research Institute, Hospital Universitario Cruces, UPV/EHU, Barakaldo, Bizkaia, Espa˜ na hSección de Reumatología, Hospital Universitario de Alicante, Instituto de investigaci ón sanitaria y biomédica ISABIAL – FISABIO, Departamento de Medicina Clínica, Universidad Miguel Hernandez, Alicante, Espa˜ na iServicio de Ginecología y Obstetricia, HUP La Fe, Valencia, Espa˜ na jDepartment of Autoimmune Diseases, Hospital Clinic, Biological aggresion and response mechanisms, IDIBAPS, Barcelona, Universitat de Barcelona, Espa˜ na kUnitat Alt Risc Obstetric, Vall d’ Hebron Hospital Campus, Barcelona, Espa˜ na lServicio de Reumatología, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, IDIVAL, Facultad de Medicina, Universidad de Cantabria, Santander, Espa˜ na información del artículo Historia del artículo: Recibido el 19 de mayo de 2019 Aceptado el 23 de septiembre de 2019 On-line el xxx Palabras clave: Lupus eritematoso sistémico Síndrome antifosfolípido Embarazo Lactancia Anticoncepción Puerperio r e s u m e n Objetivo: Las Sociedades Espa˜ nolas de Ginecología y Obstetricia, de Medicina Interna y de Reumatología han constituido un grupo de trabajo paritario para la elaboración de tres documentos de consenso sobre el control del embarazo en mujeres con lupus eritematoso sistémico y síndrome antifosfolípido. Métodos: Cada una de las sociedades científicas implicadas propuso cinco representantes en base a su experiencia en el área del control del embarazo en pacientes con enfermedades autoinmunes. Las recomendaciones se elaboraron siguiendo la metodología Delphi. Resultados: En este tercer documento se incluyen las recomendaciones que abordan el manejo del parto, puerperio y lactancia, incluyendo el manejo de los diferentes fármacos en estos periodos. Además se incluye una sección sobre los cuidados iniciales del recién nacido y sobre anticoncepción. Conclusiones: Estas recomendaciones multidisciplinares se consideran herramientas en la toma de decisiones para los clínicos involucrados en la asistencia a pacientes con lupus eritematoso sistémico/síndrome antifosfolípido durante el embarazo. © 2019 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y Sociedad Espa˜ nola de Reumatolog´ ıa y Colegio Mexicano de Reumatolog´ ıa. Todos los derechos reservados. 夽Documento de consenso de la Sociedad Espa˜ nola de Ginecología y Obstetricia (SEGO), Sociedad Espa˜ nola de Medicina Interna (SEMI) y Sociedad Espa˜ nola de Reumatología (SER). El texto completo está disponible como material adicional en el Anexo. ∗Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (G. Ruiz-Irastorza). https://doi.org/10.1016/j.reuma.2019.09.004 1699-258X/© 2019 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y Sociedad Espa˜ nola de Reumatolog´ ıa y Colegio Mexicano de Reumatolog´ ıa. Todos los derechos reservados. Cómo citar este artículo: Delgado P, et al. Manejo del embarazo en pacientes con lupus eritematoso sistémico/síndrome antifosfolípido. Parte 3. Parto. Puerperio. Lactancia. Anticoncepción. Recién nacido. Reumatol Clin. 2019. https://doi.org/10.1016/j.reuma.2019.09.004 ARTICLE IN PRESS G Model REUMA-1370; No. of Pages 4 2 P. Delgado et al. / Reumatol Clin. 2019;xxx(xx):xxx–xxx Keywords: Systemic lupus erythematosus Antiphospholipid syndrome Pregnancy Lactation Contraception Puerperium Management of Pregnancy in Patients with Systemic Lupus Erythematosus/Antiphospholipid Syndrome. Part 3: Childbirth. Puerperium. Breastfeeding Contraception. Newborn a b s t r a c t Objective: In order to agree on the fundamental aspects related to the management of pregnancy in patients with systemic lupus erythematosus and antiphospholipid syndrome, the Spanish Societies of Gynaecology and Obstetrics, Internal Medicine and Rheumatology have set up a working group for the preparation of three consensus documents. Methods: Each of the Scientific Societies involved proposed five representatives based on their experience in the field of pregnancy control in patients with autoimmune diseases. The recommendations were developed following the Delphi methodology. Results: This third document contains the recommendations regarding the management of delivery, puerperium and lactation, including medication use during these periods and the care of the newborn. In addition, a section on contraception is included. Conclusions: These multidisciplinary recommendations are considered decision-making tools for clinicians involved in the care of patients with systemic lupus erythematosus/antiphospholipid syndrome during pregnancy. © 2019 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. and Sociedad Espa˜ nola de Reumatolog´ ıa y Colegio Mexicano de Reumatolog´ ıa. All rights reserved. Introducción Tras las dos primeras partes, dedicadas a la valoración preconcepcional, la infertilidad y la preservación ovárica y el control de la paciente desde el momento de la concepción hasta el parto, esta tercera sección aborda el manejo del parto, el puerperio, la lactancia y la anticoncepción en mujeres con lupus eritematoso sistémico y síndrome antifosfolípido. Material y métodos Al igual que en las dos partes anteriores, las recomendaciones se elaboraron siguiendo la metodología Delphi. El grupo de trabajo específico para esta sección contó con un representante de la Sociedad Espa˜ nola de Ginecología y Obstetricia, uno del Grupo de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas de la Sociedad Espa˜ nola de Medicina Interna y otro del Grupo de Trabajo de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas de la Sociedad Espa˜ nola de Reumatología, además de un coordinador. Documento final de consenso Las recomendaciones finales aparecen en la tabla 1. Cómo citar este artículo: Delgado P, et al. Manejo del embarazo en pacientes con lupus eritematoso sistémico/síndrome antifosfolípido. Parte 3. Parto. Puerperio. Lactancia. Anticoncepción. Recién nacido. Reumatol Clin. 2019. https://doi.org/10.1016/j.reuma.2019.09.004 ARTICLE IN PRESS G Model REUMA-1370; No. of Pages 4 P. Delgado et al. / Reumatol Clin. 2019;xxx(xx):xxx–xxx 3 Tabla 1 Resumen de recomendaciones Media (DE) Mediana % acuerdo 1.-Parto 1. A. ¿Está indicada la finalización electiva del embarazo? Se recomienda esperar el inicio espontáneo del parto de forma similar a la población general si la evolución del embarazo cursa sin complicaciones [NE 4, GR B] 9,64 (1,28) 10 92,8% Se recomienda la finalización del embarazo en las siguientes circunstancias: -Síndrome HELLP, previa estabilización materna y administración de glucocorticoides para maduración pulmonar fetal en caso necesario y siempre que el estado materno y fetal lo permita (NE 2++, GR B) -Preeclamsia leve ≥ 37 semanas (NE1++, GR A) -Preeclampsia grave: -En gestaciones ≤ 23 semanas o ≥ 34 semanas, previa maduración pulmonar en caso indicado (NE2++, GR B) -Independientemente de la edad gestacional, finalización de la gestación ante la persistencia de condiciones adversas (NE2++, GR B) -Brotes graves de actividad lúpica con feto a término (NE4, GR ?) -En gestaciones pretérmino, cuando haya complicaciones derivadas de la enfermedad materna que supongan riesgo vital para la paciente (NE4,GR?) 10 (0,00) 10 (0,00) 10 (0,00) 10 (0,00) 10 (0,00) 10 (0,00) 10 10 10 10 10 10 100% 100% 100% 100% 100% 100% 1. B. ¿Cambia el manejo la presencia de una muerte fetal tardía previa? Se sugiere en mujeres con LES y/o SAF con antecedente de muerte fetal tardía asociada a insuficiencia placentaria un seguimiento estrecho del embarazo para identificarla de forma precoz y finalizar según protocolo (NE4, GR ?) 9,71 (0,79) 7 100% No se recomienda la inducción electiva antes de la semana 39 en pacientes con antecedente de muerte fetal tardía si la causa fue inexplicable o desconocida, ya que no existe un mayor riesgo de recurrencia (NE 2++, GR B) 9,85 (0,51) 8 100% 1. C. ¿Cuál es la vía de elección de parto? Se recomienda como vía de elección para el parto la vía vaginal, reservando la cesárea para las indicaciones obstétricas (NE 2++, GR A) 9,85 (0,51) 8 100% Se recomienda considerar el estado del cuello uterino antes de la toma de decisiones, para estimar la probabilidad de éxito de parto vaginal y determinar el método y el momento más adecuado para inducir el parto (NE 2++, GR B) 9,85 (0,51) 8 100% 2.- ¿Qué tratamientos deberán modificarse o suspenderse en el periodo próximo al parto o la realización de técnicas invasivas? 2.1. Antiagregantes Recomendamos no suspender el ácido acetilsalicílico 100 mg/día antes del parto (NE 1+, GR A) 9,78 (0,55) 9 100% 2.2. Anticoagulantes Recomendamos suspender la heparina de bajo peso molecular a dosis terapéuticas 24 h antes de la finalización electiva o la utilización de técnicas de bloqueo neuraxial (NE2 ++ GR B) 9,92 (0,25) 9 100% Recomendamos suspender la heparina de bajo peso molecular a dosis profiláctica 12 h antes de la finalización electiva o la utilización de técnicas de bloqueo neuraxial (NE2 ++ GR B) 9,92 (0,25) 9 100% Se sugiere reiniciar la heparina de bajo peso molecular no antes de 4 h tras la retirada del catéter (NE 3, GR D) 9,92 (0,25) 9 100% 2.3. Antiinflamatorios no esteroideos Recomendamos evitar el uso de AINE tras la semana 30 de gestación (NE2 GRA) 10 (0) 10 100% 2.4. Corticoides Se sugiere valorar la profilaxis de la insuficiencia suprarrenal relativa en aquellas pacientes que hayan precisado esteroides mantenidos durante la gestación (GR√) 9,92 (0,25) 9 100% 2.5. Otros No recomendamos la profilaxis de endocarditis infecciosa en los partos vaginales ni cesáreas electivas (NE 3 GR C) 9,50 (1,05) 7 100% 3.- Puerperio 3.1. ¿Cuál es el seguimiento adecuado durante el puerperio inmediato? En el posparto inmediato no es imprescindible realizar una revisión a la paciente excepto que la situación clínica lo requiera (NE4, GR√) 9,71 (0,69) 8 100% 3.2 ¿Cuándo deberemos reiniciar tromboprofilaxis? Se sugiere reintroducir de manera precoz la tromboprofilaxis durante el puerperio (antes de 12-24 h) (NE4, GR√) 9,42 (2,06) 10 92,8% 3.3. ¿Qué seguimiento médico y analítico está indicado tras el alta hospitalaria? Recomendamos un control clínico y analítico de actividad lúpica en las primeras 4-6 semanas tras el parto (NE4, GR√) 9,85 (0,51) 8 100% 4.- Anticoncepción 4.1. ¿Qué métodos anticonceptivos pueden utilizar? ¿Cuál, en cada escenario, es el más seguro? Cómo citar este artículo: Delgado P, et al. Manejo del embarazo en pacientes con lupus eritematoso sistémico/síndrome antifosfolípido. Parte 3. Parto. Puerperio. Lactancia. Anticoncepción. Recién nacido. Reumatol Clin. 2019. https://doi.org/10.1016/j.reuma.2019.09.004 ARTICLE IN PRESS G Model REUMA-1370; No. of Pages 4 4 P. Delgado et al. / Reumatol Clin. 2019;xxx(xx):xxx–xxx Tabla 1 (continuación) Media (DE) Mediana % acuerdo Se sugiere un adecuado asesoramiento en las pacientes con LES/SAF, evaluando el perfil de riesgo cardiovascular y la actividad de la enfermedad antes de iniciar el tratamiento anticonceptivo (NE4, GR ?) 10 (0,00) 10 100% No se recomienda el uso de anticonceptivos que contengan estrógenos en pacientes con anticuerpos antifosfolípido, LES grave o activo y/o evento trombótico previo (NE 2+, GR C) 10 (0,00) 10 100% Se sugiere minimizar la dosis de gestágenos en pacientes con anticuerpos antifosfolípido (NE2-, GR D) 9,85 (0,51) 8 100% En el resto de escenarios, las recomendaciones son superponibles a la de la población general (NE1++, GR A) 9,92 (0,25) 9 100% La anticoncepción de emergencia es una opción para todos los pacientes con LES y/o anticuerpos antifosfolípido (GR ?) 10 (0,00) 10 100% El método de anticoncepción definitivo (quirúrgico) es seguro y efectivo; en pacientes con LES, su uso está recomendado en aquellas pacientes con paridad satisfecha (NE4, GR ?) 10 (0,00) 10 100% 5.- Lactancia y recien nacido 5.1. ¿Qué fármacos son de elección, en caso de precisarse durante la lactancia materna? (ver tabla 2) 5.2. ¿Qué vigilancia específica debe recibir el recién nacido de madre con lupus y/o SAF? Se recomienda realizar una valoración cardiológica a los recién nacidos de madres con anti-Ro y/o anti-La por el riesgo de bloqueo cardiaco (NE 2+, GR C) 10 (0,00) 10 100% Tabla 2 Fármacos y lactancia Fármacos Compatible con la lactancia Analgésicos/antiinflamatorios Paracetamol AINE Inhibidores de COX2 Sí Sí No Corticosteroides Prednisona Metilprednisolona Betametasona/Dexametasona Sí Sí No Bisfosfonatos ND Antipalúdicos Sí Inmunosupresores Metotrexato Leflunomida Azatioprina Micofenolato Ciclofosfamida Ciclosporina Tacrolimus No No Sí No No Sí Sí Inmunoglobulinas i.v. Sí Biológicos Belimumab Rituximab Abatacept Antagonistas del TNF No ND No Sí Antiagregantes/anticoagulantes AAS (≤ 100 mg) Clopidogrel HBPM Cumarínicos Rivaroxaban Sí ND Sí Sí No Agentes anti-HTA Metildopa Labetalol Nifedipino Hidralazina Hidroclortiazida IECA/ARBs Sí Sí Sí Sí Sí Sí/No AINE: antiinflamatorios no esteroideos; COX2: ciclooxigenasa 2; TNF: tumor necrosis factor; AAS: ácido acetilsalicílico a dosis antiagregante; HBPM: heparina de bajo peso molecular; HTA: hipertensión arterial; IECA: inhibidores del enzima conversor de la angiotensina; ARBs: bloqueadores del receptor de la angiotensina; ND: no datos. Conflicto de intereses E. Rodríguez Almaraz ha recibido financiación en concepto de ponencias, cursos y congresos de: Novartis, Roche, GSK, Menarini, Grünenthal, Abbvie, UCB y Lilly y becas de investigación MSD. V. Martínez-Taboada ha recibido financiación de Roche para un proyecto de investigación independiente, y de Sanofi en concepto de ponencias. El resto de los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Anexo. Material adicional Se puede consultar material adicional a este artículo en su versión electrónica disponible en doi:10.1016/j.reuma.2019.09.004