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Tratamiento multidisciplinar en pacientes de la clínica odontológica de la universidad de Zaragoza TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR EN PACIENTES DE LA CLÍNICA ODONTOLÓGICA DE LA UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA MULTIDISCIPLINARY TREATMENT IN PATIENTS OF THE DENTAL CLÍNIC OF THE UNIVERSITY OF ZARAGOZA AUTOR: AHMED ABDALLAHI AHMED DIRECTOR: ALFREDO LUIS GONZÁLEZ DOMINGUEZ Dpto. de Cirugía, Ginecología y Obstetricia TRABAJO FIN DE GRADO Grado en Odontología. Facultad de Ciencias de la Salud y el Deporte 2015/2020 Tratamiento multidisciplinar en pacientes de la clínica odontológica de la universidad de Zaragoza LISTADO DE ABREVIATURAS A______________ • ASA: American Society of Anaesthesiologists. • ATM: Articulación Temporomandibular. B______________ • CEM: Mezcla Enriquecida de Calcio • CHX: Clorhexidina. C______________ • CDL: Conducto Distolingual • CDV: Conducto Distovestibular • CML: Conducto Mesiolingual • CMV: Conducto Mesiovestibular D______________ • DM: Diabetes Mellitus • DOD: Discrepancia Óseo-Dentaria E______________ • EML: Expansión Maxilar Lenta • EMR: Expansión Maxilar Rápida H______________ • H1bAc: Hemoglobina glicosilada I_______________ • IFT: Índice Facial Total • IG: Índice Gingival • IHO: Instrucciones de Higiene Oral • IP: Índice de Placa M_______________ • MTA: Agregado Trióxido Mineral P_______________ • PPR: Prótesis Parcial Removible R_______________ • RAR: Raspado y Alisado Radicular T_______________ • TFG: Trabajo Fin de Grado Tratamiento multidisciplinar en pacientes de la clínica odontológica de la universidad de Zaragoza 1. RESUMEN 1 2. INTRODUCCIÓN. 2 3. OBJETIVOS 3 4. PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO I 4 A. ANAMNÉSIS 4 B. EXPLORACIÓN EXTRAORAL 5 C. EXPLORACIÓN INTRAORAL 6 D. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 7 E. DIAGNÓSTICO 10 F. PLAN DE TRATAMIENTO 11 G. DESARROLLO DEL PLAN DE TRATAMIENTO 12 H. DISCUSIÓN 15 5. PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO II 18 A. ANAMNÉSIS 18 B. EXPLORACIÓN EXTRAORAL 19 C. EXPLORACIÓN INTRAORAL 21 D. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 23 E. DIAGNÓSTICO 23 F. PRONÓSTICO 24 G. PLAN DE TRATAMIENTO 24 H. DESARROLLO DEL PLAN DE TRATAMIENTO. 25 I. DISCUSIÓN 27 6. CONCLUSIONES 32 7. BIBLIOGRAFÍA 33 ÍNDICE Tratamiento multidisciplinar en pacientes de la clínica odontológica de la universidad de Zaragoza 1 RESUMEN El Objetivo de este TFG es el tratamiento odontológico integral de dos pacientes que acuden a la Clínica Odontológica de la Universidad de Zaragoza. Se trata de un abordaje donde se busca tanto rehabilitación funcional como estética siendo lo mas conservador posible, es decir, mínimamente invasivo. En este caso, nos centraremos en el diagnóstico y tratamiento bucodental completo y no en lesiones individuales buscando eliminar la etiología del dolor y trabajar en la prevención de este. En el desarrollo de este TFG se aplicarán los conocimientos adquiridos en el grado que se verán reflejados en técnicas de prevención, diagnostico y tratamiento bucodental. Palabras claves: odontopediatría, caries dental, expansión maxilar, slicing, exodoncia seriada, periodontitis crónica, perforación radicular. ABSTRACT The objective of this Final Project is the comprehensive dental treatment of two patients who come to Dental Clinical Practices Service of the University of Zaragoza. It is an approach that seeks both functional and aesthetic rehabilitation, being as conservative as possible, that is, minimally invasive. In this case, we will focus on the complete oral diagnosis and treatment and not on individual lesions, seeking to eliminate the etiology of pain and work on its prevention. In the development of this Final Project, the knowledge acquired will be applied to the degree that will be reflected in techniques of prevention, diagnosis and oral treatment. Key words: pediatric dentistry, dental caries, maxillary expansion, slicing, serial extraction, chronic periodontitis, root perforations. Tratamiento multidisciplinar en pacientes de la clínica odontológica de la universidad de Zaragoza 2 INTRODUCCIÓN Existe un numeroso conjunto de definiciones de la Odontología, pero, en general, todas concluyen que se trata del área de la salud encargada del diagnóstico, prevención y tratamiento de las enfermedades del aparato estomatognático. Es por ello, que la odontología presenta una visión holística y multidisciplinar donde se busca la preservación de salud bucodental durante toda la vida del paciente 1. El odontólogo recibe una formación integral que le capacita para la prevención, diagnóstico y tratamiento de patologías bucodentales, así como para detectar otras enfermedades de base u aspectos psicosociales que pueden influir en la salud de sus pacientes y que pueden estar muy relacionados con el tratamiento y pronóstico de la patología bucodental 2,3. Los pacientes consultan por lesiones bucales, pero pueden presentar problemas familiares, socioafectivos o laborales que afectan a su autoestima y acaban repercutiendo en el estado de su salud bucodental. Por tanto, la satisfacción de necesidades relacionadas con la aceptación social y la realización personal son aspectos que participan en la salud y que el odontólogo debe tener en cuenta en el abordaje integral del paciente 2. La relación familiar es el núcleo de unión entre sus miembros y supone la principal fuente de información y de imitación durante la infancia. El apoyo familiar es un recurso tanto de promoción de salud como de prevención de enfermedad. Por todo ello, el profesional odontólogo también debe dirigir su atención hacia la familia y proveerlas de herramientas para la educación y promoción de la salud 2,3. Para que un tratamiento sea exitoso resulta esencial una buena planificación que se fundamente en un buen diagnóstico apoyándose en las técnicas clínicas y radiográficas necesarias. Esto, en la mayoría de las ocasiones, implica la necesidad de un enfoque multidisciplinar que permita un abordaje integral sin los sesgos de una visión limitada a una sola especialidad. El odontólogo debe tener un conocimiento general de todas las áreas de la odontología y cuando tenga dudas a cerca del planteamiento o abordaje de caso determinado puede recurrir a interconsultas con el resto de las especialistas 1. La Odontología comprende múltiples especialidades, dentro de estas se encuentra la Odontopediatría, que podría definirse como aquella rama de la Odontología que estudia la boca del niño y sus patologías. Es una especialidad que se encarga de la salud bucodental de niños y jóvenes de forma integral e ininterrumpida 3. Tratamiento multidisciplinar en pacientes de la clínica odontológica de la universidad de Zaragoza 3 El niño y su boca contienen unas características biológicas, médicas y sociales que hacen que requiera de una atención distinta a la del adulto. En estas características influyen el crecimiento, herencia y periodo fetal, el medio ambiente, nutrición, etc. El niño, durante su desarrollo y crecimiento pasa por distintas etapas, cada una de ellas con diferentes características que afectan a aspectos biológicos y psicosociales que determinan su manera de relacionarse y comportarse tanto en el entorno familiar como fuera de éste. El odontólogo debe conocer a la perfección cada una de estas etapas y comprender el comportamiento resultante de las mismas para poder adecuar el trato y tratamiento a cada paciente en función de la etapa de desarrollo en la que encuentre 3. La caries dental es la patología crónica por la que más pacientes, tanto niños como adultos, acuden a la consulta odontológica. Se trata de una enfermedad de etiología multifactorial y de evolución lenta y si no se trata adecuadamente, puede llegar a producir la destrucción total del diente 4. Uno de los factores que intervienen en su desarrollo es la presencia de placa bacteriana con microorganismos criogénicas como S. mutans o Lactobacillus spp junto con una dieta rica en hidratos de carbono simples 3,4. En la actualidad se considera una enfermedad psicosocial con elevada incidencia en la infancia y donde la educación es un pilar fundamental en la prevención de esta patología. Para ello, es necesario reducir la cantidad de azúcares simples como la sacarosa de nuestra dieta y enfatizar en la importancia de las revisiones odontológicas para tratamientos preventivos como la fluorización o el sellado de fosas y fisuras 3. En el presente TFG se expone el abordaje de dos pacientes, uno pediátrico y el otro adulto, que acuden al servicio de prácticas de la Clínica Odontológica de la Universidad de Zaragoza. OBJETIVOS Objetivo principal • La aplicación de los conocimientos y habilidades adquiridas en las diferentes áreas estudiadas a lo largo de estos cinco años de formación académica para la planificación del diagnóstico y tratamiento de dos casos clínicos basándonos en la evidencia científica actual. Objetivos específicos 1. Académicos § Adquirir las competencias y habilidades necesarias para realizar búsquedas científicas utilizando los distintos recursos disponibles. § Analizar e interpretar correctamente la información presente en la literatura para lograr conocimientos sólidos y actualizados. Tratamiento multidisciplinar en pacientes de la clínica odontológica de la universidad de Zaragoza 4 § Fomentar el conocimiento personal a través del aprendizaje autónomo, la motivación y el esfuerzo. 2. Clínicos § Realizar un diagnóstico correcto y plantear las distintas opciones terapéuticas en función de las necesidades médicas del paciente. § Emplear de menara adecuada todas las técnicas clínicas y radiológicas necesarias para lograr un diagnóstico definitivo. § Plantear al paciente las distintas posibilidades terapéuticas y contribuir a la elección de la mejor opción basada en evidencia científica. § Recuperar la salud bucodental del paciente con una funcionalidad y estética oral adecuadas. CASO CLÍNICO 1. HC:5208 A. ANAMNESIS • Datos de filiación: niña de 6 años con HC numero 5208 acude con su madre al Servicio de Prácticas de la Clínica Odontológica de la Universidad de Zaragoza el 22 de octubre de 2019. • Motivo de consulta: la madre refiere que su hija “tiene los dientes picados” y consulta para el tratamiento de estos. • Antecedentes médicos personales: o Generales: la madre refiere que el embarazo fue normal, nacida a término, parto natural en el Hospital San Jorge con tres kilos y doscientos gramos de peso. Lactancia materna hasta los 2 años. o Alergias: no alergias conocidas o Familiares: no refiere datos de interés ni patologías de origen hereditario. o Clasificación ASA: ASA I (paciente sana, según la clasificación de la American Society of Anesthesiologists (ASA) que valora el riesgo quirúrgico y anestésico en función del estado físico del paciente (6). • Antecedentes odontológicos: es su primera visita al odontólogo. o Higiene oral: refiere que se lava los dientes 3 veces al día con cepillo manual. o Hábitos: no refiere Tratamiento multidisciplinar en pacientes de la clínica odontológica de la universidad de Zaragoza 5 B. EXPLORACIÓN EXTRAORAL Exploración facial 7 • Tipo facial (anexo1, figura 1a) o Para conocer el patrón facial de una persona se recurre al cálculo índice facial. En este caso, la paciente presenta un patrón dolicofacial dado que su IFT es de 108 %. • Frontal o Análisis de simetría (anexo 1, figura 1b) § Vertical: hay simetría vertical ya que las líneas de referencia (línea supraciliar, línea bipupilar y línea intercomisural) se encuentran paralelas entre sí. § Horizontal: la línea media facial vertical (triquion-glabelasubnasal) muestra que existe simetría entre los lados derecho e izquierdo de la cara. o Proporciones verticales (anexo 1, figura 1c): en este caso nos fijamos en la regla de los quintos faciales donde se observa que no se encuentran equilibrados ya los quintos externos están aumentados debido a unas orejas prominentes. o Proporciones horizontales (anexo 1, figura 1d): según la regla de los tercios faciales, el tercio inferior es ligeramente mayor que los tercios superior y medio. • Perfil: o Ángulo del perfil (anexo 1, figura 2a): 160°. Norma: 165°-175°. Perfil convexo, propio de clases II esqueléticas. o Plano estético o línea E de Rickets (anexo 1, figura 2a): normoquelia. o Ángulo nasolabial (anexo 1, figura 2b): 110°. Se encuentra en norma. Norma: 90°-110°. o Surco sublabial (anexo 1, figura 2b): marcado o Contornos labiales (anexo 1, figura 2b) § Labio superior: a 3 mm de la vertical Sn. Norma: 2 a 4 mm. § Labio inferior: a -2 mm de la vertical Sn, labio retruido. Norma: 0 a 3 mm. o Mentón (anexo 1, figura 2b): a -6 mm de la vertical Sn, mentón retruido. Norma: -4 a 0 mm. Tratamiento multidisciplinar en pacientes de la clínica odontológica de la universidad de Zaragoza 6 • Miniestética o Análisis estático (anexo 1, figura 3a) § Longitud del labio superior: 22 mm, en norma. Norma: 19-22 mm. § Espacio interlabial en reposo: 0 mm, en norma. Norma: 0-3 mm. § Longitud del labio: 40 mm, en norma. Norma: 38-44 mm. § La línea media del labio superior está centrada respecto a la línea media facial y al filtrum. • Análisis dinámico (anexo 1, figura 3b) § Curva de la sonrisa: baja ya que expone menos del 100 % de los incisivos centrales superiores. § Arco de la sonrisa: equilibrado § Amplitud de sonrisa: adecuada Exploración funcional: • Respiración nasal, masticación y deglución normales. Exploración de la ATM • Auscultación normal, sin crepitaciones ni ruidos a la exploración. No hay dolor a la palpación y el grado de apertura es normal. Exploración ganglionar • Se realiza exploración bimanual de los ganglios submandibulares, submentonianos y de la cadena cervical. No se hallan adenopatías. C. EXPLORACIÓN INTRAORAL • Mucosa bucal y suelo de la boca: color y aspecto normales. • Labios y mejillas: tamaño, color y aspecto normales. • Encía: sin alteraciones. Color y aspecto normales. • Lengua: tamaño, forma y color normales. No presencia de alteraciones. • Frenillos labiales y lingual: frenillo labial superior con inserción baja llegando hasta zona interincisiva. • Glándulas salivares: se realizan exploración y palpación bimanual de las glándulas salivares mayores. No presencia de inflamación ni alteraciones funcionales. Cantidad y aspecto de saliva normales. Oclusión (anexo 1, figura 5a) • Relaciones sagitales o Escalón mesial derecho o Lado izquierdo con plano terminal recto o Resalte: normal Tratamiento multidisciplinar en pacientes de la clínica odontológica de la universidad de Zaragoza 13 Pulpotomía del 7.5 (anexo 1, figuras 18a -18h): En un principio se aborda como una caries clase I en cara oclusal del 7.5 dado que en la periapical no se aprecia afectación pulpar. El procedimiento consiste en cosiste en anestesiar el nervio dentario inferior, con articaína 1/200.000, asilamiento absoluto y remoción de la caries con fresa redonda de carburo de tungsteno montada en turbina. Se observa que la caries llega hasta pulpa, dado que se produce exposición, por lo que se procede con la pulpotomía: • Retiramos toda la pulpa cameral hasta llegar al suelo del cámara pulpar. Para llegar bien a este, podemos utilizar Endo Z que nos permitirá ensanchar la cavidad para tener mayor visión de toda la cámara. • Hemostasia: con una bola de algodón estéril, se hace presión durante 4 minutos hasta que cese la hemorragia. • Obturación de cámara pulpar con cemento biocerámico (BiodentineTM), colocamos teflón estéril sobre el biodentine y luego la restauración provisional con cemento provisional (CavitTM). • En una semana: retirada del cemento provisional y del teflón estéril. Se realiza reconstrucción definitiva con composite fluido A2 e hibrido A2 con técnica incremental. Obturaciones del 7.4, 8.4, 8.5, 6.4, 5.4 y 5.5 (anexo 1, figuras 19a – 21f): se describe el procedimiento de obturación de estas caries, a pesar de que se realizan en diferentes sesiones. En primer lugar, se aplica, con un algodón, anestesia tópica HurricaineÒ gel bucal al 20%). Se anestesia con aguja corta y articaína 1/200.000 mediante técnica infiltrativa para el 5.5, 5.4 y 6.5 y troncular del nervio dentario inferior para el 7.4, 8.4 y 8.5. Tras anestesiar y realizar el aislamiento absoluto, se prepara la cavidad con una fresa redonda de carburo de tungsteno, siendo lo más conservador posible y teniendo en cuenta la anatomía de la dentición temporal. Una vez preparada la cavidad, se coloca y se adapta la matriz metálica (automatrix) para grabar con ácido ortofosfórico al 37% durante 20 segundos, se lava y se seca. Se aplica adhesivo de un solo paso y se fotopolimeriza durante 5 segundos. A continuación, se deposita en la base de la cavidad 2 mm de composite fluido A2, se fotopolimeriza durante 40 segundos y se va añadiendo capas de composite híbrido A2 (Clearfil) usando técnica incremental y fotopolimerizando durante 40 segundos entre cada capa. Por ultimo, retirar el dique para pulir y comprobar la oclusión con papel articular. Tratamiento multidisciplinar en pacientes de la clínica odontológica de la universidad de Zaragoza 14 Fase Ortodóncica: Se tarta de una paciente con clase I dental, clase II esquelética de causa mandibular, pero con perfil de clase I. Por tanto, se tratará como clase I esquelética con falta de espacio para la erupción de los incisivos laterales permanentes superiores e inferiores. En este caso se describen opciones de tratamiento para ganar espacio en ambas arcadas: 1. Expansión de la arcada superior y Slicing en ambas arcadas. Esta opción de tratamiento consiste en la colocación de un disyuntor en la arcada superior para realizar una expansión maxilar rápida, que es el procedimiento ortopédico dentofacial más común para tratar la compresión maxilar y corregir la mordida cruzada posterior en pacientes jóvenes. Se activa el primer día en consulta dándole 2/4 de vueltas al tornillo de expansión y luego ¼ de vuelta por la mañana y ¼ de vuelta por la noche en casa. La disyunción se logrará en aproximadamente 1-2 semanas, tras lo cual se retira el disyuntor y se coloca retención pasiva durante 6 meses. La disyunción puede ir acompañada de Slicing de los caninos temporales inferiores. Consiste en eliminar alrededor 0,5 mm de estructura dentaria de la cara mesial de caninos temporales inferiores con una fresa de pulido montada en turbina. Esto se realizará cada 15 días hasta lograr eliminar 3 mm de la cara proximal de la corona de los caninos temporales inferiores para crear espacio para la erupción de los incisivos laterales permanente inferiores. 2. Extracciones seriadas en ambas arcadas Se trata de la exodoncia, de manera secuenciada y planificada, de algunos dientes deciduos y permanentes para reducir el apiñamiento de los incisivos en casos de discrepancia óseo-dentaria, facilitar la erupción de ciertos dientes con falta de espacio (incisivos laterales permanentes, caninos) y reducir el periodo de tratamiento con aparatología fija. La extracción seriada directa se realiza en tres fases: • Primera fase: remoción de los caninos 4 temporales. Se suele realizar a los 8.5 años y permite la reposición de los incisivos en el hueso basal e incluso su alineamiento de forma espontánea. • Segunda fase: alrededor de los 9.5 años y consiste en exodonciar los 4 primeros molares temporales para favorecer la erupción de los primeros premolares. Tratamiento multidisciplinar en pacientes de la clínica odontológica de la universidad de Zaragoza 15 • Tercera fase: exodoncia de los 4 primeros premolares para favorecer la erupción de los caninos permanentes. Esta fase no se realizará, salvo que sea imprescindible. H. DISCUSIÓN El tratamiento temprano es aquel que tiene lugar en la dentición temporal o mixta con el objetivo de mejorar el desarrollo dental y esquelético antes de que erupcionen los dientes permanentes. Su objetivo principal es interceptar o corregir maloclusiones, disminuir el tiempo de tratamiento en la dentición permanente y evitar la necesidad de futuras exodoncias o cirugías correctivas. Según autores como McNamara y Brudom, el tratamiento a una edad temprana influye en la anchura de ambas arcadas, crea espacio para dientes permanentes, disminuye la gravedad de displasias esqueléticas, evita la necesidad de la exodoncia de dientes definitivos, intercepta y corrige malos hábitos y problemas de deglución y contribuye a un desarrollo armónico del macizo facial 14. La disyunción maxilar es un de los tratamientos más empleados para corregir la compresión maxilar y la mordida cruzada posterior a edad temprana, en la etapa prepuberal y antes de que se produzca la interdigitación de la sutura media palatina. Los principales factores etiológicos de la compresión maxilar son la respiración bucal, hábitos nocivos como la succión digital, el empleo del chupete más allá de los 3 años y la deglución atípica. El paso de aire, su purificación y calentamiento en las fosas nasales y el contacto del dorso de la lengua en rasposo con el paladar son el principal estimulo de crecimiento transversal del maxilar durante el periodo de desarrollo craneofacial. La falta de sellado labial por hipotonicidad labial, el mal posicionamiento de la lengua y el desequilibrio de los músculos periorales contribuyen a la constricción maxilar 15. Son múltiples las indicaciones de la disyunción maxilar como la compresión maxilar basal en pacientes que no han finalizado el desarrollo del sistema sutural del maxilar superior, corrección de la longitud del arco solucionando discrepancias óseo-dentarias negativas 16, corrección de la inclinación axial de los dientes posteriores 17,18, y corrección de maloclusión de clase II con retrognatismo mandibular y un maxilar entre 3 y 5 mm mas estrecho de lo que debería ser. La clase II puede no notarse clínicamente cuando se acompaña de un perfil de clase I, pero se diagnostica en el análisis de modelos al llevarlos a una relación molar de clase I. La expansión del maxilar logra, frecuentemente, Tratamiento multidisciplinar en pacientes de la clínica odontológica de la universidad de Zaragoza 16 llevar a la mandíbula a una posición mas anterior durante la fase de retención, y la corrección espontánea de la clase II, leve o moderada, puede darse después seis a doce meses 19. Nuestra paciente presenta una clase II esquelética de causa mandibular con un patrón de crecimiento dolicofacial o vertical con un perfil de clase I y discrepancia óseo-dentaria negativa tanto en la arcada superior como en la inferior. Por tanto, debemos considerar, en la teoría, que existe apiñamiento en ambas arcadas, ya que estas no poseen el espacio transversal suficiente para albergar los dientes definitivos una vez erupcionados. McNamara et al (2010) en su estudio clínico prospectivo muestran que la expansión del maxilar puede producir la corrección espontánea de la clase II leve o moderada al producir un adelantamiento mandibular. La Expansión Maxilar Rápida (EMR) es la técnica más utilizada frente a la Expansión Maxilar Lenta (EML) y la Expansión Maxilar Mixta (EMM) para la disyunción maxilar. La EMR produce una serie de efectos a distintos niveles: • Expansión de la sutura palatina media que puede ir desde 1.6 mm hasta 4,33 mm en la región posterior, y desde 1,52 mm hasta 4,33 mm en la región anterior. Lo que demuestra que sigue un patrón de disyunción triangular, con base en la parte anterior y vértice en la parte posterior 20,21,24,25. • Un incremento en la anchura de la cavidad nasal que oscila entre 1,2 mm hasta 2,73 mm 20,22,25. • Ligeros cambios en las suturas circunmaxilares, entre 0,30 y 0,45 mm. Este cambio es más evidente en las suturas que se articulan directamente con el maxilar (cigomaticomaxilar y frontomaxilar) 21. • En paciente con retrusión mandibular, por bloqueo de la compresión superior, se observa un reposicionamiento hacia delante de la arcada inferior lo que mejora la clase II 23,25. La disyunción maxilar puede ir acompañada de otros tratamientos como el Slcing de dientes temporales para lograr ganancia de espacio y favorecer la erupción de dientes permanentes o eliminar el apiñamiento en sector anterior. El Slicing o tallado secuencial consiste la remoción de entre 1-3 mm de la cara mesial de corona clínica de caninos y molares temporales 11,12. Tratamiento multidisciplinar en pacientes de la clínica odontológica de la universidad de Zaragoza 17 En la arcada inferior está indicado el slicing de los caninos temporales para crear espacio suficiente para el alineamiento de los incisivos permanentes. En caso de ser necesario se puede hacer slicing en primeros y segundos molares temporales. En el caso de los primeros molares caducos, su tallado puede favorecer la erupción de caninos permanentes y el tallado de los segundos molares permitiría la distalización del primer premolar, del canino permanente y el alineamiento de los incisivos permanentes 11,12. En la arcada superior es frecuente la indicación de slicing de la cara mesial de la corona clínica de los segundos molares temporales para permitir la distalización de los primeros premolares y crear espacio para la erupción de los caninos. Normalmente, el tallado del canino superior caduco es poco eficaz, ya que cuando es necesario ganar espacio, el diente conserva aun casi todo su tamaño radicular, lo que hace que el procedimiento sea doloroso y poco aceptado por el paciente. Un apiñamiento de incisivos permanentes superiores mayor de 3 mm requiere de expansión transversal 11,12. La segunda opción de tratamiento que se plantea en este caso es la exodoncia seriada. Este procedimiento consiste en extracción de ciertos dientes deciduos y permanentes de forma perfectamente planificada y secuenciada en el tiempo durante el periodo de dentición mixta. La principal indicación de este tratamiento es la coexistencia de discrepancia óseo-dentaria severa, maloclusión de clase I y presencia de un buen perfil facial 26,27,28. La exodoncia seriada se puede realizar con dos técnicas; extracción seriada directa y extracción seriada inversa. La técnica directa se lleva a cabo, normalmente, en tres fases que no necesariamente tienen que realizarse todas ellas, depende de cada caso. La primera de estas fases consiste en la exodoncia de los caninos temporales con el objetivo de ganar espacio para que los incisivos adopten una posición adecuada e incluso alineada en el hueso basal. La segunda fase conlleva la remoción de los cuatro primeros molares deciduos para facilitar la erupción temprana del canino permanente. La ultima fase consiste en la extracción de los cuatros primeros premolares para que los caninos ocupen una posición favorable, la de los premolares. La extracción de los premolares es la decisión mas difícil, ya que supone la pérdida de dientes permanentes, y sólo debe llevarse a cabo cuando es estrictamente necesario 26,27. La exodoncia seriada supone una serie de ventajas y desventajas que el clínico debe tener muy en cuenta: Tratamiento multidisciplinar en pacientes de la clínica odontológica de la universidad de Zaragoza 18 Ventajas 22,27.28: • Movimiento dentario fisiológico de los dientes anteriores. • Menor tiempo de terapia ortodóncica activa. • Disminuye la carga en las unidades de anclaje. • Disminuye el periodo de retención. • Previene la reabsorción del hueso alveolar alrededor de los dientes anteriores. Desventajas 26,27,28: • Posible retardo en el crecimiento. • Aumento de la sobremordida • Inclinación lingual de los incisivos inferiores. • Excesivo tejido cicatricial que podría inhibir o retardar la erupción de los dientes permanentes. • Aumento de los diastemas. • Posición de la lengua en los espacios, entorpeciendo la correcta erupción y el alineamiento de los dientes permanentes La mayoría de los pacientes con extracciones seriadas, sin embargo, requieren un tratamiento de ortodoncia fijo integral, ya que los problemas de inclinación, espacio residual y alineación ocurren comúnmente con la erupción de los dientes permanentes restantes 28. CASO CLÍNICO 2. HC:5199 A. ANAMNESIS • Datos de filiación: mujer de 52 años, ama de casa, con HC numero 5199 acude al Servicio de Prácticas de la Clínica Odontológica de la Universidad de Zaragoza el 18 de octubre de 2019. • Motivo de consulta: la paciente refiere textualmente “me duele una muela que tengo empastada con metal desde hace mucho tiempo”. • Antecedentes médicos personales: o Generales: § Diabetes Mellitus no insulinodependiente (tipo 2) controlada con antidiabético oral; metformina 1000 mg. o Alergias: no alergias conocidas. Tratamiento multidisciplinar en pacientes de la clínica odontológica de la universidad de Zaragoza 19 o Familiares: no refiere datos de interés ni patologías de origen hereditario. o Clasificación ASA: ASA II (paciente con enfermedad sistémica leve que no limita su actividad, según la clasificación de la American Society of Anesthesiologists (ASA) que valora el riesgo quirúrgico y anestésico en función del estado físico del paciente 6. • Antecedentes odontológicos: no refiere haber tenido problema alguno con tratamientos odontológicos ni con la administración de anestesia. o Higiene oral: refiere que se lava los dientes 3 veces al día con cepillo manual si colutorios ni seda dental o Hábitos: no refiere o Tratamientos odontológicos previos: § Ausencias dentales: 1.8, 1.7, 2.5, 2.7. 2.8, 3.8, 3.7, 3.5, 4.6, 4.7 y 4.8. § Puente dentosoportado desde 1.3 al 1.6. Tiene como dientes pilares el 1.3 y 1.6. § Tratamiento de conducto en el 2.3. § Obturaciones: 2.3, 2,6 y 3.6 B. EXPLORACIÓN EXTRAORAL Exploración funcional: • Respiración nasal, masticación y deglución normales. Exploración de la ATM • Auscultación normal, sin crepitaciones ni ruidos a la exploración. No hay dolor a la palpación y el grado de apertura es normal. Exploración ganglionar • Se realiza exploración bimanual de los ganglios submandibulares, submentonianos y de la cadena cervical. No se hallan adenopatías. Exploración facial 7 • Tipo facial (anexo 2, figura 1a) o Para conocer el patrón facial de una persona se realiza el cálculo del índice facial. En este caso, la paciente presenta un patrón dolicofacial puesto que su IFT es de 112%. • Análisis frontal o Análisis de simetría (anexo 2, figura 1b) Tratamiento multidisciplinar en pacientes de la clínica odontológica de la universidad de Zaragoza 20 § Vertical: no hay simetría vertical ya que las líneas de referencia (línea supraciliar, línea bipupilar y línea intercomisural) no se encuentran paralelas entre sí. § Horizontal: la línea media facial vertical (triquion-glabelasubnasal) muestra que existe asimetría entre los lados derecho e izquierdo de la cara, siendo ligeramente mayor el lado derecho, algo que entra dentro de la normalidad. o Proporciones verticales (anexo 2, figura 1c): nos fijamos en la regla de los quintos faciales donde se observa que se encuentran equilibrados. o Proporciones horizontales (anexo 2, figura 1d): según la regla de los tercios faciales, el tercio inferior es ligeramente mayor que los tercios superior y medio. Además, el tercio superior es menor que el medio. • Análisis lateral: o Ángulo del perfil (anexo 2, figura 2a): 170°. Norma: 165°-175°. Perfil recto, propio de clase I esquelética. o Plano estético o línea E de Rickets: normoquelia. o Ángulo nasolabial (anexo 2, figura 2b): 95°. Se encuentra en norma. Norma: 90°-110°. o Surco sublabial (anexo 2, figura 2b): normal. o Contornos labiales (anexo 1, figura 2b) § Labio superior: a 2 mm de la vertical Sn, labio normoposicionado. Norma: 2 a 4 mm. § Labio inferior: a 0 mm de la vertical Sn, labio normoposicionado. Norma: 0 a 3 mm. o Mentón (anexo 1, figura 2b): a -1 mm de la vertical Sn, mentón normoposicionado. Norma: -4 a 0 mm. • Miniestética o Análisis estático (anexo 2, figura 3a) § Longitud del labio superior: 21 mm, en norma. Norma: 19-22 mm. § Espacio interlabial en reposo: 3 mm, en norma. Norma: 0-3 mm. § Longitud del labio: 38 mm, en norma. Norma: 38-44 mm. § La línea media del labio superior está centrada respecto a la línea media facial y al filtrum. o Análisis dinámico (anexo 2, figura 3b) Tratamiento multidisciplinar en pacientes de la clínica odontológica de la universidad de Zaragoza 21 § Curva de la sonrisa: convexa. § Línea de la sonrisa: baja ya que expone menos del 100 % de los incisivos centrales superiores y no se aprecian las papilas interdentales. § Pasillo labial: no se aprecian los corredores bucales. § Arco de la sonrisa: equilibrado § Plano oclusal frente a la línea comisural: no existe paralelismo entre ambos. § Línea interincisiva frente a la línea media: § Líneas medias dentales no coincidentes, línea media inferior desviada 1 mm hacia la izquierda con respecto a la línea media facial. § Disposición de margen gingival: § Margen gingival del 1.1 por encima del 2.1 § Margen gingival del 1.2 por encima del 2.2 § Amplitud de sonrisa: corta, no observándose los corredores bucales. C. EXPLORACIÓN INTRAORAL • Mucosa bucal y suelo de la boca: color y aspecto normales. • Labios y mejillas: tamaño, color y aspecto normales. • Encía: recesión gingival en el 3.3, 3.1, 4.1 y 4.3. Color y aspecto normales. • Lengua: tamaño, forma y color normales. No presencia de alteraciones. • Frenillos labiales y lingual: normales. • Glándulas salivares: se realizan exploración y palpación bimanual de las glándulas salivares mayores. No presencia de inflamación ni alteraciones funcionales. Cantidad y aspecto de saliva normales. Análisis periodontal (anexo 2, figura 6) • Encías: biotipo gingival grueso. Inflamación gingival con pérdida de forma y tamaño de las papilas interdentales. • Periodontograma: para valorar el estado de inflamación gingival. • Recesiones: recesiones clase II de Miller en vestibular del 3.3, 3.1, 4.1 y 4.3 y en cara palatina del 2.6 30. • Furca: furca completa en el 3.6. • Índice de sangrado gingival del Lindhe (ISG): valora el nivel sangrado gingival. ISG: 28/114 x 100 = 24,5% 29. Tratamiento multidisciplinar en pacientes de la clínica odontológica de la universidad de Zaragoza 22 • Índice de palca de O’ Leary (IP): Oclusión (anexo 2, figuras 4a, 4b y 4c) • Relaciones sagitales o Clase molar: no valorable por ausencia de molares. o Clase canina: clase I bilateral o Resalte: 3 mm. • Relaciones verticales o sobremordida: normal. • Relaciones transversales o Apiñamiento en sector anteroinferior. o Línea media inferior desviada 1 mm a la izquierda. • Líneas medias o Superior: línea media centrada con respecto a la línea media facial. o Inferior: línea media desviada 1 mm a la derecha respecto a la línea media facial. Análisis dental (anexo 2, figura 5) • Ausencias dentales: 1.8, 1.7, 2.5, 2.7, 2.8, 3.8, 3.7, 3.5, 4.6, 4.7 y 4.8. • Obturaciones: 2.2, 2.3, 2.6 y 3.6 • Tratamiento de conductos: 2.3 y 4.5. • Facetas de desgaste: en los sectores anterosuperior y anteroinferior. • Caries: o Caries clase III en cara distal del 1.2. o Caries clase III en cara mesial del 1.1. o Caries clase III en cara distal del 2.1 o Caries clase III en cara distal del 2.2. o Caries extensa en 3.6 con afectación radicular lingual y componente de furca. o Caries clase I en 3.4. • Placa bacteriana y cálculo: presencia de placa bacteriana generalizada y cálculo en los caninos e incisivos inferiores, principalmente por lingual. • Tinciones: presencia de tinciones extrínsecas por consumo de café y té. IP: 36/114 x 100 = 31,5% 29. Tratamiento multidisciplinar en pacientes de la clínica odontológica de la universidad de Zaragoza 29 radiográficas permitirán conocer el tipo de pérdida ósea y su severidad y la presencia de factores locales que pueden predisponer al desarrollo o progresión de enfermedad periodontal 36. El tratamiento periodontal tiene como objetivo fundamental estabilizar la enfermedad periodontal del paciente, deteniendo el proceso inflamatorio de manera que se reduzca la profundidad de sondaje, la incidencia de sangrado y se mejore el nivel de inserción. La terapia periodontal nos permite actuar sobre aquellos sobre aquellos dientes que presentan un pronóstico dudoso con el objetivo de modificar y mejorar su pronóstico. Los implantes dentales, debido a periimplantitis, no han demostrado mejor pronóstico a largo plazo que los dientes. Por ello, los dientes, aunque estén comprometidos ya sea por motivos endodónticos o periodontales, tiene una vida media mayor que los implantes y hay que preservarlos en boca durante el máximo tiempo posible 42,43. La primera fase del tratamiento periodontal, la fase sistémica, es de gran relevancia para el éxito del tratamiento ya que permitir el control de factores de riesgo como el hábito tabáquico o enfermedades sistémicas asociadas a la enfermedad periodontal como es el caso de la diabetes de nuestra paciente. En este caso resulta fundamental la comunicación con médico de atención primaria para confirmar la estabilidad de la enfermedad de base. Para conocer la glucemia media de los últimos tres meses se halla el valor de la Hemoglobina glicosilada (H1bAc) en la analítica. Si el la H1bAc se encuentra por debajo de 7.5% se trata de una diabetes controlada. Steven P. Engebretson et al (2013), en su ensayo clínico aleatorizado sobre la relación entre la terapia periodontal no quirúrgica y la glucemia en diabéticos tipo II, concluyen que la terapia periodontal no quirúrgica no reduce los niveles de hemoglobina glicosilada (H1bAc) 41. El control de la infección periodontal requiere, además de la fase sistémica, de la fase higiénica con raspado y alisado radicular (RAR) y tratamiento de lesiones cariosas y de origen endodóntico. Además, la administración antibioterapia sistémica junto al desbridado radicular puede ayudar a disminuir la profundidad de sondaje y a ganar inserción en periodontitis crónicas moderadas o avanzadas en la fase inicial de tratamiento 44, 45. El empleo de materiales de relleno junto a proteínas derivadas del esmalte disminuye el riesgo de fracaso en tratamientos regenerativos de defectos óseos de una sola pared y Tratamiento multidisciplinar en pacientes de la clínica odontológica de la universidad de Zaragoza 30 logra buenos resultados en ganancia de inserción con una ganancia vertical media de unos 2,9 mm aproximadamente en 10 años 46,47. En la fase temprana del tratamiento resulta muy difícil tomar decisiones definitivas acerca de toda la secuencia terapéutica porque se desconoce cuánto será el grado de éxito de la terapia inicial. Es por ello, que la voluntad del paciente en el control de placa, una adecuada instrumentación supra e infragingival y la eliminación de factores de riesgo pueden cambiar el pronóstico inicial de un diente, pudiendo pasar de un pronóstico irracional a un pronóstico bueno tras el tratamiento periodontal. En este sentido, nuestra paciente era muy poco colaboradora, con poca predisposición para la mejora de su higiene oral a pesar de las instrucciones de higiene oral (IHO). La paciente no acudía a las citas y ellos nos imposibilitó continuar con los tratamientos planteados. Se deriva la paciente al máster de endodoncia para valorar endodoncia del 3.6 con caries extensa con afectación radicular. Se diagnostica una perforación radicular en furca cerca del conducto mesiolingual de etiología cariosa. La perforación radicular es la comunicación anormal, no natural, entre el sistema de conductos radiculares y el tejido periodontal circundante o cavidad oral. En la mayoría de los casos la etiología es iatrogénica durante la preparación de la cavidad de acceso o preparación del conducto radicular, pero también puede producirse por patología como caries avanzada o resorción radicular 48. El tratamiento de la perforación radicular consiste en el sellado de esta introduciendo un material vía intraconducto o por abordaje quirúrgico extraconducto a través de los tejidos perirradiculares. Son numerosos los materiales que se han utilizado para el sellado de la perforación, pero estos han cumplir una serie de requisitos como biocompatibilidad y radiopacidad, que sean bactericidas, no se vean afectados por la contaminación sanguínea, con capacidad de cementogénesis y remineralización y con fáciles de manipular 49. El Agregado Trióxido Mineral (MTA), cemento de silicato tricálcico, derivado del cemento Pórtland, es el material que mas se ha estudiado y utilizado para el sellado de las falsas vías de comunicación entre los conductos radiculares y los tejidos perirradiculares. Desde su descubrimiento por Lee, Torabinejad y colaboradores en la década de los 90, ha demostrado gran biocompatibilidad con el tejido periradicular y excelente sellado reduciendo la microfiltración bacteriana gracias a su buena adaptación marginal 50. El Tratamiento multidisciplinar en pacientes de la clínica odontológica de la universidad de Zaragoza 31 MTA, gracias al silicato de calcio, es capaz de estimular la formación y remineralización de dentina, cemento y hueso 51, pero presenta ciertas desventajas como la baja adhesión a dentina en medio ácido, difícil manipulación, su lenta reacción de fraguado o su elevado coste 52. En la actualidad existen otros materiales, que son a base de silicato tricálcico, y que se han empleado para el sellado de perforaciones radiculares. Algunos de estos cementos son el BiodentineTM, Endosequence, BioAggregate y la mezcla enriquecida de calcio (CEM). El BiodentineTM es un cemento bioactivo a base de silicato de calcio y, junto con el MTA, son de los cementos más empleados en endodoncia. El BiodentineTM presenta mayor resistencia a la compresión y flexión (similar a a la dentina), resistencia a flexión, microdureza y mayor fuerza de unión que otros cementos a base silicato de calcio como el MTA. BiodentineTM tiene un tiempo de fraguado de aproximadamente 12-13 minutos, significativamente menor que el MTA, debido sus partículas de mayor tamaño, a su contenido en cloruro de calcio y a la ausencia de disilicato de calcio en su composición 53,54. Según Kamil Zafar y colaboradores, el Biodentine cuando se emplea como material de relleno en porción apical de la raíz, muestra una capacidad de sellado significativamente mejor que MTA y el IRM 54. Además, el BiodentineTM tiene la capacidad de inducir la diferenciación de células madres mesenquimáticas y de pulpa dental en odontoblastos y osteoblastos que generan dentina reparativa 53. Son múltiples los factores que influyen en el pronóstico de las perforaciones radiculares como la localización de la lesión a lo largo de la superficie radicular, tamaño, tiempo que transcurre desde que se produce la lesión hasta que se sella, ubicación del diente en la arcada, la experiencia del operador, el empleo de aparatos de magnificación y el tipo de restauración realizada 55,56. La tasa de éxito del tratamiento no quirúrgico de las perforaciones radiculares es del alrededor del 72,5% sin considerar el tipo de material de reparación. Sin embrago, según Torabinejad y colaboradores, esta tasa aumenta hasta el 80,9% cuando se emplea MTA como material de reparación 55. Además, según Sinkar y colaboradores, el existo del tratamiento es significativamente mayor en las perforaciones maxilares que en las mandibulares 57. Tratamiento multidisciplinar en pacientes de la clínica odontológica de la universidad de Zaragoza 32 La presencia de infección en el lugar de la perforación y en el momento del tratamiento influye de manera negativa en el pronóstico del tratamiento 57. Asimismo, la radiolucidez preoperatoria en el sitio de la perforación supone un importante factor negativo en pronóstico del tratamiento 58. El tamaño de la perforación y su ubicación son considerados los factores más importantes para determinar el pronóstico del tratamiento. Así, una perforación que se encuentre cerca del surco gingival podrá contaminarse con bacterias de la cavidad oral lo que hará que su supervivencia sea menor que una perforación localizada en el tercio medio o apical. Además, la dificultad del sellado de la perforación va a depender del nivel al que se encuentre la lesión. Así una perforación de furca en un diente multiradicuar tendrá un acceso mas fácil que una lesión del tercio medio o apical en un conducto donde la accesibilidad es menor 58. Existen materiales que presentan las propiedades de liberar calcio, estimular la formación de cristales de apatita y formación de hueso, dentina y contribuyen a la regeneración del ligamento periodontal. Es el caso de los cementos biocerámicos a base de silicato de calcio que ofrecen biocompatibilidad, buen sellado marginal y capacidad bactericida. Dentro se estos, los más empleados son el MTA y BiodentineTM, ambos con excelentes resultados en el tratamiento de las perforaciones radiculares, siendo el Biodentine el que menor potencial de decoloración dental tiene, algo fundamental para el aspecto estético de la restauración 61. La mayoría de las perforaciones que tienen lugar suelen ser de furca. Estas son las que presentan un peor pronóstico por el riesgo de contaminación dada su localización. En estos casos es recomendable utilizar un cemento bioactivo que permita realizar en la misma sesión clínica la restauración final y, para ello, el material debe tener una reacción de fraguado rápido y poder resistir las fuerzas de condensación del material de la restauración final 57,59,60. El BiodentineTM es ideal para estos casos. Tratamiento multidisciplinar en pacientes de la clínica odontológica de la universidad de Zaragoza 33 CONCLUSIONES 1. El tratamiento temprano durante la dentición temporal o mixta es fundamental para mejorar el desarrollo dental y esquelético antes de la erupción de la dentición permanente. Esto permitirá interceptar o corregir maloclusiones, disminuir el tiempo de tratamiento en la dentición permanente y evitar la necesidad de futuras cirugías correctivas. 2. La compresión maxilar y la mordida cruzada posterior son motivos de consulta frecuentes en la práctica de la odontopediatría. Ambas alteraciones requieren de un buen diagnóstico y una adecuada planificación del tratamiento. La disyunción maxilar es uno de los tratamientos mas empleados para corrgeir ambas alteraciones, pero debe realizarse en la etapa prepuberal y antes de que se produzca la interdigitación de la sutura media palatina. 3. El tratamiento de la periodontitis crónica requiere una buena planificación, donde el control de las enfermedades sistémicas como la diabetes o la fase higiénica son de vital importancia para detener la progresión de la enfermedad. La motivación y colaboración del paciente en el tratamiento son indispensables para una terapia periodontal exitosa. 4. El tratamiento de la perforación radicular consiste en el sellado de esta con materiales o cementos bioactivos, con capacidad de inducir dentinogénegsis y cementogénesis. En la actualidad los dos cementos biocerámicos mas empleados son el MTA y el Biodentine. 5. El pronóstico de la perforación radicular depende de factores como localización de la lesión a lo largo de la superficie radicular, tamaño, tiempo que transcurre desde que se produce la lesión hasta que se sella, ubicación del diente en la arcada, la experiencia del operador, el empleo de aparatos de magnificación y el tipo de restauración realizada. 6. La pulpitis irreversible sintomática a veces requiere de anestesia intraligamentosa y anestesia intraconducto debido a la intensidad del dolor del paciente. Tratamiento multidisciplinar en pacientes de la clínica odontológica de la universidad de Zaragoza 34 BIBLIOGRAFÍA 1. Vega D, Cardoso S. Rehabilitación Integral en Odontología. 2012;15(1):314. 2. Casals Peidró E; García Pereiro MA. Guía de práctica clínica para la prevención y tratamiento no invasivo de la caries dental. RCOE 2014;19(3):184-250. 3. Cárdenas SD, Rosa IL, Amador T, Meisser II. 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