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Presencia de aditivos de fósforo en los alimentos. Un riesgo para la Enfermedad Renal Crónica ESTUDIANTE: Ángela María García Claros. TUTORES: Montserrat Martínez Pineda; Antonio Vercet Tormo TRABAJO FIN DE GRADO NUTRICIÓN HUMANA Y DIETÉTICA Curso académico 2019-2020 Convocatoria ordinaria de Julio ÍNDICE LISTADO DE ABREVIATURAS ....................................................................................................1 RESUMEN ........................................................................................................................................2 ABSTRACT ......................................................................................................................................3 1. INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................4 1.1. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA.......................................................................................4 1.1.1 Factores de riesgo de ERC ..................................................................................................4 1.1.2. Grados/Estadios de la ERC ................................................................................................5 1.1.3. Epidemiologia de ERC ......................................................................................................6 1.1.4. Complicaciones de la ERC ................................................................................................7 1.1.5. Requerimientos nutricionales en pacientes con ERC ..........................................................8 1.1.5.1. Proteínas .....................................................................................................................9 1.1.5.2. Electrolitos ............................................................................................................... 10 1.2. FÓSFORO ............................................................................................................................. 11 1.2.1. Clasificación del fósforo .................................................................................................. 11 1.2.2. Fósforo y ERC ................................................................................................................. 12 1.3. ADITIVOS ALIMENTARIOS ............................................................................................... 13 1.3.1. Tipos de aditivos ............................................................................................................. 13 1.3.2. ERC y aditivos con fósforo .............................................................................................. 15 2. OBJETIVOS ............................................................................................................................... 15 3. MATERIAL Y MÉTODOS ........................................................................................................ 16 4. RESULTADOS ........................................................................................................................... 17 4.1. Aditivos con fósforo ............................................................................................................... 17 4.2. Grupos de alimentos en los que se permite el uso de aditivos .................................................. 18 4.4. Productos con aditivos con fósforo ......................................................................................... 25 4.5. Alternativas que no incluyen aditivos con fósforo ................................................................... 27 5. DISCUSIÓN ................................................................................................................................ 27 6. CONCLUSIONES....................................................................................................................... 31 7. BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................................ 32 ANEXO I. ADITIVOS ALIMENTARIOS AUTORIZADOS Y CONDICIONES DE UTILIZACIÓN EN LAS CATEGORÍAS DE ALIMENTOS ....................................................... 36 1 LISTADO DE ABREVIATURAS ERC: Enfermedad Renal Crónica KDIGO: Kidney Improved Global Outcomes TFG: Tasa de filtración glomerular IRCT: Insuficiencia renal crónica terminal HTA: Hipertensión arterial HDL: High Density Lipoprotein HOPE: Heart Outcomes and Prevention Evaluation ECV: Enfermedad Cardiovascular KDOQI: Kidney Disease Outcomes Quality Initiative ERCT: Enfermedad Renal Crónica Terminal TRR: terapia de reemplazo renal ENRICA: Estudio nutricional de riesgo cardiovascular USRDS: United States Renal Data System DPE: Desgaste proteico energético VSG: Valoración subjetiva global ISRNM: Sociedad Internacional de Nutrición Renal y Metabolismo MIS: Malnutrition Inflammation Score CRP: C-Reactive Protein OMS: Organización Mundial de la Salud FAO: Food and Agriculture Organization FDA: Food and Drugs Administration 2 RESUMEN Introducción: La enfermedad renal crónica es un problema de salud que requiere un tratamiento conservador con ciertas restricciones nutricionales, como lo es el control del fósforo. Los alimentos procesados contienen aditivos que son fuente de fósforo inorgánico, el cual se absorbe casi en su totalidad, suponiendo un riesgo en la progresión de la enfermedad. Objetivos: Identificar fósforo oculto en forma de aditivos en alimentos procesados. De forma específica, determinar aquellos aditivos alimentarios permitidos que son fuente de fósforo e indagar en el mercado la oferta de alimentos que los contienen, así como posibles alternativas sustitutivas. Material y métodos: De la legislación actual se identificaron los aditivos fosfóricos. Se seleccionaron 52 productos de 3 marcas comerciales en diferentes páginas web de supermercados para un total de 156. La presencia de estos aditivos se obtuvo del etiquetado y los valores estimados de fósforo de las tablas de composición del CESNID. Se realizó una búsqueda de alimentos ecológicos dentro de cada grupo y un análisis estadístico para calcular la frecuencia de aparición de estos aditivos en cada grupo de alimentos. Resultados: Se identificaron 21 aditivos con fósforo de uso permitido en diferentes grupos de alimentos con cantidades máximas establecidas. De los 156 productos analizados se obtuvo que el 58% contenían estos aditivos con diferencias significativas entre grupos de alimentos, sin embargo, se encontraron algunas marcas comerciales y productos ecológicos que no incorporan estos aditivos entre sus ingredientes. Conclusiones: Actualmente gran cantidad de alimentos procesados incorporan aditivos con fósforo en cantidades que son desconocidas. Las dietas con predominio de alimentos procesados llegan a exceder los límites diarios en la ingesta de fósforo que se han establecido como recomendables en la ERC. La educación nutricional así como el hábito de leer las etiquetas son aspectos claves en el tratamiento dietético de estos pacientes. 3 ABSTRACT Introduction: Chronic Kidney disease is a health problem that requires conservative treatment with certain nutritional restrictions, such as phosphorus control. Processed foods contain additives that are a source of inorganic phosphorus, which is absorbed almost entirely, posing a risk in the progression of the disease. Objectives: Identify hidden phosphorus in the form of additives in processed foods. Specifically, determine those permitted food additives that are a source of phosphorus and investigate the market for the food supply that contains them, as well as possible substitute alternatives. Material and methods: Phosphoric additives were identified from the current legislation. 52 products from 3 commercial brands were selected on different supermarket websites for a total of 156. The presence of these additives was obtained from the labeling and the estimated phosphorus values from the CESNID composition tables. A search for organic foods within each group and a statistical analysis were performed to calculate the frequency of appearance of these additives in each food group. Results: 21 additives with phosphorus of permitted use were identified in different food groups with established maximum amounts. Of the 156 products analyzed, it was found that 58% contained these additives with significant differences between food groups, however, some commercial brands and organic products were found that do not incorporate these additives among their ingredients. Conclusions: Currently, many processed foods incorporate phosphorous additives in amounts that are unknown. Diets with a predominance of processed foods exceed the daily limits in phosphorus intake that have been established as recommended in CKD. Nutritional education as well as the habit of reading labels are key aspects in the dietary treatment of these patients. 4 1. INTRODUCCIÓN 1.1. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA La enfermedad renal crónica (ERC) es definida por la Kidney Disease Improved Global Outcomes (KDIGO) como un descenso de la tasa de filtrado glomerular (TFG), la cual se sitúa por debajo de 60 ml/min, además de aquella patología que produce anomalías en la estructura o en la función renal durante un periodo superior a tres meses, dándose así una afección directa en el estado de salud. Esta enfermedad también constituye un importante problema de salud pública a nivel mundial ya que conlleva diversas complicaciones como aumento de morbimortalidad cardiovascular, afección de tejido óseo, deterioro cognitivo, déficit de minerales, síndrome anémico y deterioro de la calidad de vida, entre otras. La ERC se clasifica en 5 estadios diferenciados por la TFG y la presencia de albúmina en la orina (1). La clínica más grave es la insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) que necesita de tratamiento sustitutivo a través de diálisis o trasplante de riñón, y cuya incidencia y prevalencia han ido en aumento desde hace décadas (2), como se indica en el apartado 1.3., correspondiente a la epidemiología de esta condición. 1.1.1 Factores de riesgo de ERC Existen diversos factores y situaciones que producen un aumento en el riesgo de padecer ERC. En múltiples estudios se expone el impacto de la presencia de factores de riesgo cardiovasculares en la aparición y desarrollo de ERC. Aunque en la Tabla 1 se exponen la mayoría de factores, cabe nombrar especialmente la edad, enfermedades crónicas como hipertensión arterial (HTA) y diabetes mellitus, HDL-colesterol bajo y consumo de tabaco. En algunos estudios como el HOPE (Heart Outcomes and Prevention Evaluation), organizado y coordinado por la Oficina Canadiense de Proyectos de Colaboración Cardiovascular de la Universidad McMaster en Hamilton, Ontario y que finalizó en el año 1999 (2), se incluyeron pacientes con diagnóstico de una enfermedad cardiovascular (ECV) previa y que también presentaban otros factores de riesgo, encontrándose que todo ello condicionaba la aparición de microalbuminuria y el empeoramiento de una ERC previa dado el paso de microalbuminuria a proteinuria (3). 5 1.1.2. Grados/Estadios de la ERC Se expone en la Tabla 2 la clasificación en grados de la ERC según recientes actualizaciones de las guías KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) de 2002 y 2004 del consorcio KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) (4). Categoría FG Descripción G1 ≥ 90 Normal o elevado G2 60-89 Ligeramente disminuido G3a 45-59 Ligera a moderadamente disminuido G3b 30-44 Moderada a gravemente disminuido G4 15-29 Gravemente disminuido G5 < 15 Fallo renal Categoría Cociente A/C Descripción A1 < 30 Normal a ligeramente elevada A2 30-300 Moderadamente elevada A3 > 300 Muy elevada Categorías de albuminuria A/C: Albúmina/Creatinina; ERC: Enfermedad Renal Crónica; FG: Filtrado Glomerular Categorías del FG Tabla 2. Clasificación de la ERC basado en FG y albuminuria. Adaptado de Manuel Gorostidi et al. (2014) (4) 6 Según el estadio de la ERC existen diferentes estrategias de actuación terapéutica. Los estadios del 1 al 4 requieren de un control médico y nutricional específicos. Y es en el estadio 5, conocido como enfermedad renal crónica terminal (ERCT), en el que el paciente requiere terapia de reemplazo renal (TRR), y controles exhaustivos (1). 1.1.3. Epidemiologia de ERC Diversos autores, basándose en el estudio transversal de nutrición y riesgo cardiovascular (ENRICA) realizado en España entre 2008 y 2010 obtuvieron como resultado una prevalencia de ERC de 15,1%, considerándose una de las más elevadas entre los países europeos y asemejándose a la de Estados Unidos. Cabe destacar que estos autores en su estudio obtuvieron datos correspondientes a la prevalencia en cada estadio de la enfermedad como se expone en la Tabla 1. En cuanto a la prevalencia a nivel mundial se ha estimado un 11,8% en mujeres y 10,4% en varones, con ciertas diferencias según áreas geográficas, género y nivel económico (5). Diversos informes procedentes del United States Renal Data System (USRDS) indican aumento de la incidencia y prevalencia de ERCT en Estados Unidos en los últimos 20 años. Sin embargo, en Europa, la incidencia de ERCT es notoriamente inferior, aunque se ha observado un incremento anual del 5%, aproximadamente, de pacientes en diálisis o con trasplante renal, y se estima que la prevalencia de ERCT en tratamiento sustitutivo puede duplicarse en la presente década (2). Dicha prevalencia depende proporcionalmente del número de factores de riesgo cardiovascular. Por ello, es necesaria la actuación preventiva para el establecimiento de estrategias tanto individuales (en aquellos individuos de alto riesgo) como colectivas (en aquellos individuos de riesgo moderado). Estadio Definición n Prevalencia IC 95% Todos FGe < 60 ml/min/1,73m2 o albuminuria A2 o A3 1.740 15,1% 14,3 - 16,0% 1 FGe ≥ 90 ml/min/1,73m2 o albuminuria A2 o A3 175 1,5% 1,3 - 1,8% 2 FGe 60-89 ml/min/1,73m2 o albuminuria A2 o A3 203 1,8% 1,5 - 2,0% 3a FGe 45-59 ml/min/1,73m2 1.156 10% 9,3 - 10,8% 3b FGe 30-44 ml/min/1,73m2 186 1,6% 1,3 - 1,9% 4 FGe 15-29 ml/min/1,73m2 19 0,2% 0,1 - 0,3% 5 FGe < 15 ml/min/1,73m2 3 0,0% 0,0 - 0,1% FGe: Filtrado Glomerular estimado; IC: Intervalo de Confianza A2 indica una albuminuria moderadamente elevada (cociente Albúmina/Creatinina 30-300mg/g) A3 indica una albuminuria gravemente elevada (cociente Albúmina/Creatinina >300mg/g) Tabla 3. Prevalencia de ERC en España. Adaptado de Manuel Gorostidi et al. (2018) (5) 7 En diversos estudios, la ERC presenta una prevalencia mayor en varones frente a mujeres, en sujetos de edad avanzada y en individuos con ECV o con diabetes o factores de riesgo cardiovascular. De hecho, la observación de una estrecha y creciente relación entre la prevalencia de ERC y la acumulación de factores de riesgo de ECV indica que la ERC, puede ser considerada como una condición cardiovascular, a nivel poblacional (5). En España, concretamente la incidencia de IRCT en tratamiento sustitutivo se encuentra en 126 casos por millón de población, dándose también repercusión en ciertos individuos que padecen los factores de riesgo ya nombrados anteriormente (2). 1.1.4. Complicaciones de la ERC El diagnóstico de ERC lleva implícitas diversas complicaciones. Entre ellas se encuentra el síndrome de desgaste proteico energético (DPE), el cual se define como aquel estado patológico en el que existe una disminución de los depósitos proteicos y energéticos del organismo. Esta condición aumenta el riesgo de mortalidad por ECV, hecho que está comprobado en pacientes sometidos a terapias de sustitución como hemodiálisis o diálisis, mientras que en aquellos pacientes sin diálisis ha sido demostrado que la disminución de niveles de albúmina y de recuento total de linfocitos aumenta el riesgo de mortalidad (6). Esta condición se puede ver acentuada debido a diversos factores como una dieta inadecuada, estrés oxidativo, acidosis metabólica, procesos inflamatorios, pérdidas de nutrientes durante la diálisis, aumento de toxinas no excretadas, y pérdida de sangre (7). Por otro lado, en la ERC también se desarrolla desgaste muscular debido a un desequilibrio entre la síntesis de proteínas y su catabolismo, además, esto empeora si va acompañado de sedentarismo y se asocia con un aumento de la mortalidad. Esta condición ya se encuentra presente en pacientes sometidos a diálisis de mantenimiento a largo plazo. Algunos factores que incentivan tal desgaste muscular son la acidosis, procesos inflamatorios y la resistencia a la insulina. La sarcopenia en la ERC es incentivada por el estrés oxidativo, que provoca alteración de la función muscular incluso sin presencia de atrofia muscular. Además, debido a todo esto, se agrava la glomerulosclerosis y la fibrosis en estos pacientes. Está claramente demostrado en modelos de animales y en pacientes mayores que la modificación de la ingesta proteica mejora todas estas condiciones catabólicas y puede ser beneficioso en la progresión de la propia ERC, sin embargo también debe tenerse en cuenta la calidad de la ingesta proteica y no sólo la cantidad (8). En cuanto a la prevalencia de malnutrición se encuentran diferencias dependiendo del estadio de la enfermedad, la técnica de diálisis y la metodología usada para su tratamiento. Con todo esto, se 14 Aromatizantes Son aditivos que se añaden a los alimentos para conseguir mejoría en su sabor y/u olor. Constituyen los aditivos usados en mayor proporción ya que se agregan a una amplia variedad de alimentos, y, además, algunos de estos aromatizantes logran imitar sabores naturales. Preparaciones de enzimas Son un tipo de aditivo alimentario que puede no estar presente en el producto alimenticio final. Pueden ser de origen animal o vegetal o de provenir de microorganismos como las bacterias. Son empleados como alternativas a las técnicas químicas, siendo usados sobretodo en pastelería, en fabricación de zumos azucarados, en producción de vinos y cervezas y en la fabricación de quesos. Otros aditivos Existen otros aditivos empleados por otras razones como mejorar la conservación, proporcionar color o edulcorar. Son agregados durante diferentes fases de la producción, ya sea en la preparación, el envasado, el transporte y almacenamiento del producto o constituyendo un ingrediente del producto final. Algunos, conocidos como conservantes, se caracterizan por ralentizar el deterioro de los productos alimentarios ocasionado por el aire, o sustancias como el moho, las bacterias y levaduras. Además, proporcionan una ayuda extra para reducir la contaminación alimentaria que puede conllevar a enfermedades de origen alimentario, de las cuales algunas pueden ser mortales como el botulismo. Los colorantes, por su parte, son añadidos para la mejora de su aspecto o para reconstituir el color perdido durante fases de preparación, es la FDA la responsable de asegurar que los colorantes son seguros para comer, que estén compuestos sólo por ingredientes aprobados y se encuentren etiquetados con precisión. Por último, los edulcorantes son empleados para sustituir el azúcar, añadiendo pocas calorías (18). 1. Edulcorantes 14. Potenciadores del sabor 2. Colorantes 15. Espumantes 3. Conservantes 16. Gelificantes 4. Antioxidantes 17. Agentes de recubrimiento 5. Soportes 18. Humectantes 6. Acidulantes 19. Almidones modificados 7. Correctores de la acidez 20. Gases de envasado 8. Antiaglomerantes 21. Gases propelentes 9. Antiespumantes 22. Gasificantes 10. Agentes de carga 23. Secuestrantes 11. Emulgentes 24. Estabilizantes 12. Sales de fundido 25. Espesantes 13. Endurecedores 26. Agentes de tratamiento de las harinas Tabla 4. Clases funcionales de aditivos alimentarios usados en alimentos, en aditivos y enzimas alimentarias (17) 15 1.3.2. ERC y aditivos con fósforo No existe una normativa específica a nivel europeo que exija indicar la cantidad de fósforo contenida por el producto ni sus aditivos en el etiquetado, como se menciono previamente al hablar de los aditivos alimentarios (17, 19). Algo similar ocurre en Estados Unidos donde la FDA (Food and Drugs Administration), no obliga a plasmar en el etiquetado de los alimentos la cantidad específica de fósforo, en sus diversas formas (13), a lo que su puede añadir que la cantidad de fósforo que se incorpora en forma de aditivo a un alimento tampoco se encuentra descrita en tablas de composición de alimentos (20), por lo que el control de la ingesta de fósforo representa una problemática para la nutrición a la hora de controlar la dieta de un paciente con ERC. Por ello, además de control en la dieta, a veces es necesario el uso farmacológico de agentes aglutinantes de fósforo para intentar reducir el fósforo sérico (13). Diversos estudios muestran que en los últimos años se ha dado un incremento del consumo de alimentos procesados, los cuales contienen aditivos fosfóricos, dada la diversidad de aplicaciones que estos poseen, y se calcula que pueden llegar a proporcionar hasta un tercio del fósforo de la dieta (20, 21). Múltiples productos que contienen estas sustancias son por ejemplo alimentos congelados, envasados, cereales, yogures, y en general los productos que los contienen son más baratos (20). El empleo de estos aditivos que contienen fósforo en los alimentos procesados supone un incremento significativo del fósforo en la dieta, pudiendo considerarse como fósforo oculto ya que no está registrada la cantidad exacta del contenido. La absorción de este fósforo es casi del 100% ya que se encuentra en forma de sales inorgánicas, causando así mayor impacto en la hiperfosforemia que se presenta en la ERC (22). 2. OBJETIVOS Objetivo general: Identificar fósforo oculto en forma de aditivos en diferentes grupos de alimentos, lo que supone un riesgo en pacientes con ERC por un aumento de la ingesta total de este mineral. Objetivos específicos:  Identificar de la lista de aditivos alimentarios permitidos los que son fuente de fósforo.  Describir de forma detallada los grupos de alimentos en los que se permiten estos aditivos y sus cantidades máximas.  Indagar en el mercado la oferta de alimentos, teniendo en cuenta aquellos grupos en los que están permitidos estos aditivos.  Exponer los alimentos en los cuales se detectan aditivos con fósforo (fósforo oculto) como herramienta para ampliar el conocimiento de pacientes con ERC. 16  Buscar posibles alternativas de alimentos que no incorporen estos aditivos entre sus ingredientes. 3. MATERIAL Y MÉTODOS El tipo de trabajo seleccionado es un estudio transversal descriptivo para analizar la presencia de aditivos con fósforo como ingredientes de productos alimentarios. En la Figura 1, de forma esquematizada, se reflejan el material y los métodos empleados. De primera mano, en base al REGLAMENTO (UE) Nº 1129/2011 DE LA COMISIÓN de 11 de noviembre de 2011 por el que se modifica el anexo II del Reglamento (CE) nº 1333/2008 del Parlamento Europeo y del Consejo para establecer una lista de aditivos alimentarios de la Unión, se identificaron los aditivos autorizados que tienen fósforo en su composición, así mismo, las cantidades máximas permitidas de estos aditivos en cada grupo de alimentos (23). A continuación, se llevó a cabo una búsqueda en páginas web de supermercados como Carrefour, Alcampo, Simply y El corte inglés (24-27), de productos de los grupos de alimentos en los cuales está permitido el uso de aditivos con fósforo y que al estar tratados o procesados tuviesen más Figura 1. Diagrama de flujo de materiales y métodos utilizados. 17 posibilidades de incorporarlos. Así, se seleccionaron 52 tipos de productos de 3 marcas comerciales diferentes, divididos en los siguientes grupos: lácteos y derivados, cereales y derivados, carne procesada y charcutería, mariscos congelados, productos empanados/rebozados, salsas, bebidas no alcohólicas, aperitivos y chocolate, productos para veganos y platos elaborados/refrigerados, de modo que se analizó el etiquetado de 156 productos. La presencia o ausencia de aditivos con fósforo, así como su aplicación tecnológica en el producto, se obtuvo de la lista de ingredientes de cada uno, identificándolos mediante la letra y número o el nombre de la sustancia. Se revisó el contenido de fósforo de los alimentos de cada grupo en las tablas de composición de alimentos del CESNID para conocer de forma estimada la cantidad de fósforo que aportan dichos alimentos (28). Por último, se realizó una búsqueda adicional de productos ecológicos en cada grupo de alimentos para identificar la oferta actual y la ausencia o presencia de aditivos con fósforo. Análisis estadístico Mediante el software Excel se calculó la frecuencia de aparición de aditivos con fósforo en cada grupo de alimentos. 4. RESULTADOS 4.1. Aditivos con fósforo Del análisis de la legislación vigente se identificaron 21 aditivos con contenido en fósforo. Entre ellos, los fosfatos y sus derivados en su mayoría ejercen función de estabilizantes y reguladores de la acidez, otros actúan principalmente como emulgentes como es el caso de lecitinas, fosfátido de amonio y fosfato ácido de sodio y aluminio y finalmente los derivados del ácido guanílico e iosinatos que actúan como potenciadores del sabor. Se comprobaron las cantidades máximas permitidas de forma general, sin distinguir entre grupos de alimentos, encontrándose que en los derivados del ácido guanílico y los iosinatos dichas cantidades se indican como quantum satis, es decir, la cantidad necesaria para conseguir el fin perseguido, sin inducir a error al consumidor, mientras que en los otros aditivos dichas cantidades pueden variar desde 1.000 mg/Kg o L hasta 50.000 mg/Kg o L (Tabla 5). 18 4.2. Grupos de alimentos en los que se permite el uso de aditivos Se expone tabla resumen en la que se identifican los grupos de alimentos en los cuales está permitido el uso de aditivos con fósforo, así como algunos de los alimentos principales que están incluidos en cada grupo (Tabla 6). Las cantidades máximas permitidas de cada uno de los aditivos autorizados en los distintos grupos de alimentos puede observarse de forma más detallada en el Anexo I. Los grupos de alimentos que permiten la incorporación de aditivos con fósforo incluyen alimentos que se consumen de forma habitual y con una frecuencia de consumo relativamente alta, como es el caso de productos lácteos, pastas, pan, huevos, preparados de carne y pescados. Otros, como los platos elaborados/refrigerados, se consideran alimentos con una tendencia elevada de consumo debido al estilo de vida actual, donde la falta de tiempo, la desinformación o la falta de interés en los temas referentes a la alimentación tienen un peso importante. Es por esto que se han tenido en cuenta alimentos de los diferentes grupos para realizar la búsqueda en las páginas web de supermercados y analizar sus etiquetados en busca de estos aditivos. Aditivo Principales aplicaciones tecnológicas en alimentos Cantidad máxima permitida mg/Kg o L • Ácido fosfórico (E338) Acidulante Regulador de la acidez 50.000 • Fosfatos (E339, E340, E341, E343) Acidulante Regulador de la acidez Agente de tratamiento de harinas 1.000 • Difosfatos (E450) Estabilizante Regulador de la acidez Sales fundentes Gasificantes 50.000 • Trifosfatos (E451) Estabilizante Regulador de la acidez Sales fundentes 50.000 • Polifosfatos (E452) Estabilizante Regulador de la acidez Sales fundentes 50.000 • Lecitina (E322) Emulgente 30.000 • Fosfátido de amonio (E442) Emulgente 10.000 • Fosfato ácido de sodio y aluminio (E541) Emulgente 1.000 • Potenciadores del sabor E626 al E635 (derivados del ácido guanílico y los iosinatos) Potenciadores de sabor quantum satis Tabla 5. Aditivos con contenido en fósforo (17) Fosfatos y derivados Otros 19 4.3. Productos analizados En las Tablas 7-9 se exponen los 156 productos a los cuales se les analizó el etiquetado distribuidos por grupos de alimentos, así como la información referente a la presencia o no de aditivos con fósforo, cantidades de fósforo en las etiquetas y los valores de fósforo reflejados en las tablas de composición de alimentos del CESNID por tipo de alimento. Grupo de alimentos Alimentos inlcuidos Leche UHT Leche deshidratada Leche en polvo Productos lácteos fermentados incluso tratados térmicamente Nata esterilizada, UHT Queso fresco Queso fundido Sucedaneos de nata y queso fundido Grasas y aceites sin agua Grasas para untar (incluso lácteas) Helados Preparados de fruta excepto compota Productos elaborados a base de patata Productos de cacao y chocolate Otros productos de confitería Harinas Pastas alimenticias frescas precocidas Masa para rebozar panes y panes especiales bollería, pastelería. Repostería y galletería Preparados de carne Carne elaborada tratada o no térmicamente Pescado sin elaborar Pescado y productos de la pesca elaborados (incluidos mariscos) Huevos y ovoproductos elaborados huevo líquido, clara, yema o huevo entero Azucares y jarabes Edulcorantes de mesa Caldos y sopas Salsas Productos proteínicos Preparados para lactantes Preparados de continuación Alimentos dietéticos destinados a usos médicos especiales Alimentos destinados a personas con intolerancia al gluten Agua, incluida mineral Bebidas aromatizadas Bebidas espirituosas Vinos aromatizados Productos a base de patatas, cereales, harinas o almidones Frutos secos Postres Complementos alimenticios excepto los destinados a lactantes y niños de corta edad Alimentos destinados a una alimentación especial Bebidas Productos lácteos y sucedáneos Grasas, aceites y emulsiones Frutas y hortalizas Productos de confitería Cereales y productos a base de cereales Productos de panadería, bollería, pastelería, repostería y galletería Productos de aperitivo listos para el consumo Tabla 6. Grupos de alimentos en los que se permite el uso de aditivos con fósforo Carne Pescado y productos de la pesca Azúcares, jarabes, miel y edulcorantes de mesa Sal, especias, sopas, salsas, ensaladas y productos proteínicos 20 GRUPO DE ALIMENTOS ADITIVO FOSFÓRICO EN ETIQUETADO FÓSFORO ETIQUETA mg/100g FÓSFORO TABLA* mg/100g Natillas Danone E450 - Natillas vainilla Carrefour No - Natillas vainilla Nestlé No - Cuajada Auchan E451 - Cuajada Carrefour No - Cuajada Kaiku E451 - Queso fundido en lonchas Carrefour E339-E341-E450-E452 - Queso fundido en lonchas El Caserio E339-E452 - Queso en lonchas Tranchetes E452 - Queso de untar Carrefour E452 - Crema de queso de cabra Don Ismael E452 - Crema de queso semi curado President E339-E452 - Queso en polvo Carrefour E339-E452 - Queso en polvo Millan Vicente E452 - Queso en polvo El Caserio E452 - Pan de molde Bimbo E341 - Pan de molde Panrico No - Pan de molde sin corteza Carrefour No - Magdalenas redondas Casado No - Magdalenas redondas La bella easo E450 - Magdalenas sin gluten sin lactosa Carrefour No - Galletas maria Carrefour E322 - Galletas maria Auchan E322 - Galletas maria Cuetara E322 - Berlina glace Donuts E322-E341 - Berlina Carrefour E322-E450 - Berlina Hacendado E322-E450 - Croissant Bimbo No - Croissant sin aditivos Carrefour No - Croissant Auchan No - Croissant relleno de chocolate Auchan E322 - Croissant relleno de cacao Casado E322 - Croissant bañado en chocolate Dulcesol E322 - Galletas chips Ahoy E322-E341 - Galletas pepitas chocolate Auchan E322-E450 - Galletas pepitas chocolate Carrefour E322-E450 - Puré de patata Auchan E450 - Puré de patata Maggi E450 - Puré de patata Nomen No - Hamburguesa de vacuno Carrefour No - Hamburguesa de vacuno El corte inglés No - Hamburguesa de vacuno La finca No - Cinta de lomo adobada El corte inglés No - Escalopín de lomo de cerdo adobada El pozo E451 - Lomo de cerdo adobado Carrefour No - Jamón cocido Casa Tarradellas E451 - Jamón cocido Campo frio E451 - Jamón cocido Carrefour E451 - Chorizo en lonchas Revilla E450 - Chorizo en lonchas Carrefour E450 - Chorizo pamplona Tello E450-E451 - Pechuga de pavo El pozo E451 - Pechuga de pavo Campofrio E451 - Pechuga de pavo Carrefour E451 - Salchichon loncheado El pozo sin fosfatos No - Salchichon loncheado Revilla E451 - Salchichon loncheado Carrefour E451 - Fuet Argal No - Fuet extra Carrefour No - Fuet nobleza El pozo E451 - Salchichas Frankfurt Campofrio E451 - Salchichas Frankfurt El pozo E451 180 Salchichas frankfurt Argal E451 - Tabla 7. Resultados de análisis de etiquetas: lácteos y derivados, cereales y derivados, carne procesada y charcuteria LÁCTEOS Y DERIVADOS CEREALES Y DERIVADOS 124 100 82 - 91 231 90 95 48 125 151 153 98 125 800 - CARNE PROCESADA Y CHARCUTERÍA 173 240 270 - 242 *Tabla: valores de fósforo reflejados en las tablas de composición de alimentos del CESNID (Centro de Enseñanza Superior de Nutrición y Dietética) 21 GRUPO DE ALIMENTOS ADITIVO FOSFÓRICO EN ETIQUETADO FÓSFORO ETIQUETA mg/100g FÓSFORO TABLA* mg/100g Gamba cruda pelada Pescatrade E451-E452 - Gamba cruda pelada Grand krust E452 - Gamba cruda Carrefour No - Langostino cocido Pescanova E450-E451-E452 - Langostino cocido Carrefour No - Langostino cocido ecológico Carrefour No - Barritas de surimi Krissia No - Palitos de surimi Auchan E635 - Tronquitos de surimi Findus E631-E635 - Nuggets de pollo Carrefour E451 - Nuggets de pollo Hacendado E450 - Nuggets de pollo Maheso sin gluten E450 - San jacobo de jamón cocido y queso Carrefour E450-E451-E452 - San jacobo jamón y queso La cocinera E339-E451-E452 - San jacobo Clavo E450-E451-E452 - Anillas a la romana Carrefour E450-E452 - Calamares a la romana Pescanova E450 - Anillas a la romana Auchan E450 - Croquetas de jamón Carrefour No - Croquetas de jamón Auchan No - Croquetas de jamón ibérico La cocinera No - Mayonesa Auchan No - Mayonesa Prima No - Mayonesa Hellmann´s No - Mostaza Orlando No - Mostaza Auchan No - Mostaza Prima Americana No - Ketchup Hellmann´s No - Ketchup Carrefour No - Ketchup Orlando No - Refresco Coca Cola E338 - Refresco de cola Auchan E338 - Refresco de cola Carrefour E338 - Refresco Fanta naranja No - Refresco de naranja Carrefour No - Refresco Kas naranja No - Zumo de frutas tropical Auchan No - Zumo tropical Carrefour No - Zumo tropical bifrutas Pascual No - Bebida isotónica Aquarius E340-E341 - Bebida isotónica Carrefour E340-E341 0,005%-0,0027% Bebida isotónica Aquarade E340-E341 - 10 1 48 202 40 16 1 SALSAS Tabla 8. Resultados de análisis de etiquetas: marisco congelado, productos empanados, conservas de legumbres, salsas y bebidas no alcohólicas BEBIDAS NO ALCOHÓLICAS 150 215 60 *Tabla: valores de fósforo reflejados en las tablas de composición de alimentos del CESNID (Centro de Enseñanza Superior de Nutrición y Dietética) MARISCOS CONGELADOS PRODUCTOS EMPANADOS/REBOZADOS - - 160 - 22 De los productos lácteos, cabe mencionar que de las marcas de natillas y cuajada incluidas se encuentran opciones libres de aditivos fosfóricos, mientras que alguna marca comercial los utiliza como estabilizante, aumentando la cantidad de fósforo en estos alimentos. Respecto al queso, que ya se considera un alimento con contenido elevado de fósforo (170 mg/100g en referencia al queso GRUPO DE ALIMENTOS ADITIVO FOSFÓRICO EN ETIQUETADO FÓSFORO ETIQUETA mg/100g FÓSFORO TABLA* mg/100g Nachos de queso Carrefour E627-E631 - Doritos Tex mex E635 - Doritos Chili E635 - Patatas jamón y queso Pringles E635 - Patatas campesinas Lays E635 - Patatas york`eso Ruffles E627-E631 - Galletas saladas Auchan E341 - Galletas saladas Ritz E341 - Galletas saladas Tuc E322 - Chocolate con leche Nestle E322 - Chocolate con leche Milka E322 - Chocolate con leche Carrefour E322 - Chocolate negro Puro valor E322 - Chocolate negro Lindt E322 - Chocolate negro Nestlé E322 - Preparado de soja natural Carrefour E341 - Preparado de soja Danone E341 - Preparado de soja Alpro No - Seitán ecológico Carrefour No - Seitán eco Cesta No - Seitán Soria Natural No - Tofu ecológico Carrefour No - Tofu eco Cesta No - Tofu Soria Natural No - Falafel Gerblé No - Falafel Carrefour Veggie No - Falafel Garden Gourmet No - Albóndigas jardinera Carretilla E450 - Albóndigas Auchan No - Albóndigas Hero No - Pizza jamón york y queso Auchan E322-E451-E452 - Pizza jamón york y queso Carrefour E450-E451 - Pizza jamón york y queso Buitoni No - Canelones Carrefour No - Canelones boloñesa Auchan E339-E452 - Canelones de carne la cocinera No - Arroz tres delicias con marisco Auchan E451-E452 - Arroz tres delicias con marisco Carrefour No - Arroz tres delicias con marisco Findus No - Fideua Auchan No - Fideua Bo de Debo E635 - Fideua Carretilla E322 - Empanadilla de atún Auchan E450 - Empanadilla de atún Carrefour No - Empanadilla de atún Clavo E450 - Tortilla de patata Carrefour No - Tortilla de patata Auchan No - Tortilla de patata Campero No - Callos a la madrileña Auchan E450 - Callos a la madrileña Carretilla No - Callos a la madrileña Rogusa No - - 39 - - 190 - - 179 - - 129 130 Tabla 9. Resultados de análisis de etiquetas: aperitivos y chocolate, productos para veganos y platos elaborados/refrigerados APERITIVOS Y CHOCOLATE *Tabla: valores de fósforo reflejados en las tablas de composición de alimentos del CESNID (Centro de Enseñanza Superior de Nutrición y Dietética) PRODUCTOS PARA VEGANOS PLATOS ELABORADOS/REFRIGERADOS 150 172 181 47 - 23 fresco) el uso de aditivos supone un aumento en quesos fundidos, quesos de untar y quesos rallados o en polvo. De hecho, se observó que las diferentes marcas analizadas emplean aditivos fosfóricos como sales fundentes siendo los de mayor frecuencia el E450, E451 y E452 (di, tri y polifosfatos). El grupo de cereales y derivados es uno de los que presenta mayor frecuencia de aparición de aditivos con fósforo en la lista de ingredientes (10,3% del total de productos analizados). El pan de molde y las magdalenas, dependiendo de la marca comercial pueden o no contener estos aditivos, que son utilizados como agentes de tratamiento de la harina en el caso del pan y como gasificantes en el caso de las magdalenas. En ambos casos esta adición supone un incremento relevante en el contenido de fósforo, siendo mayor en magdalenas según las tablas de composición de alimentos (el contenido estimado en magdalenas es de 231 mg/100g frente a 91 mg/100g en el pan de molde). Es de tener en cuenta, que las magdalenas, además de estos aditivos que se emplean en la elaboración de la masa, también incorporan huevo y en algunos casos leche entre sus ingredientes, lo que justifica el aumento significativo de fósforo. Las galletas tipo maría y croissant de chocolate contienen lecitina que también implica un aumento en el contenido de fósforo, en este caso se emplea como emulgente. Algo parecido ocurre con las berlinas (donuts) y las galletas chips con pepitas de chocolate que además de la lecitina, contienen aditivos con fósforo como estabilizantes. Por contrario, el croissant sencillo, a pesar de tener un contenido elevado de fósforo, por el huevo y suero lácteo que se añaden en su elaboración, no lleva aditivos que supongan un incremento. El puré de patata deshidratado también, según la marca comercial, supondría un incremento en la cantidad de fósforo al incluir estos aditivos con función de estabilizantes. En este grupo predomina el uso de lecitinas y difosfatos (E322 y E450). En la carne procesada y charcutería encontramos que el 10,3% de los productos que se analizaron contienen di y trifosfatos, siendo otro de los grupos con mayor frecuencia. Estos aditivos se añaden como estabilizantes, destacando el uso del E451 (trifosfatos). En el caso de los embutidos, según las tablas de composición, su contenido en fósforo es elevado, (entre 153-270 mg/100g) sin embargo, no es de conocimiento la cantidad específica de fósforo que dichos aditivos suponen. Es importante resaltar que algunas marcas comerciales ofrecen a los consumidores una línea de productos libres de fosfatos, es decir, que no incluyen aditivos con fósforo en su elaboración. En cuanto a mariscos congelados; gambas, langostinos y surimi contienen aditivos fosfóricos con función estabilizante y de potenciadores de sabor, entre los cuales encontramos el E631 (inosinato disódico) y el E635 (Ribonucleótidos de sodio). Estos alimentos contienen cantidades significativas de fósforo, desde 60 mg/100g en surimi hasta 215 mg/100 g en langostinos, por lo que el uso de estos aditivos supone un incremento. Aunque según la marca comercial, podemos encontrarnos con algunas alternativas libres de estos aditivos en los tres tipos de producto. 30 específicamente, se identificó que el 58% de los productos analizados contenían estos aditivos con diferencias significativas entre grupos de alimentos, siendo mayoritaria la aparición de estos en cereales y derivados, carne procesada y charcutería y aperitivos y chocolates, por lo que el consumo de estos alimentos y en general de los que exponen la presencia de estos aditivos en el etiquetado, es un aspecto importante a considerar, pues aunque no se sabe la cantidad específica de fósforo que estos pueden añadir a un alimento, se han relacionado con un aporte importante en la ingesta total de este mineral. Por este motivo algunos estudios estiman importante la cuantificación del fósforo añadido en forma de aditivos por parte de las empresas alimentarias para facilitar el manejo dietético de estos pacientes a los profesionales de la salud, así como actuaciones eficaces de los organismos implicados en seguridad alimentaria para desarrollar normativas que regulen de forma más eficaz el uso de aditivos que no son recomendables para pacientes con enfermedad renal crónica y para la población en general (21). Estas medidas que han sido planteadas y recomendadas en estudios anteriores siguen siendo relevantes en la actualidad, ya que la industria alimentaria sigue basándose en una normativa que le exime de ofrecer información en el etiquetado. De esta forma el contenido de fósforo en todas sus formas (incluso como aditivo) sigue siendo desconocido para los consumidores. En cuanto a los nutricionistas, específicamente, se encuentran limitados a la información reflejada en tablas de composición de alimentos y a un consejo dietético que excluye los alimentos procesados de la dieta como una medida posiblemente eficaz. En el etiquetado de algunos alimentos procesados (principalmente platos preparados o precocinados), no figuran aditivos fosfóricos, sin embargo, no hay una completa seguridad de que en realidad no estén presentes ya que la legislación sobre etiquetado no considera obligatorio mencionar aditivos procedentes de un ingrediente si no cumplen una función tecnológica en el producto final. Por otra parte, se observa falta de información en las tablas de composición respecto a diversos alimentos procesados, así como la diferenciación del fósforo que procede de aditivos (20). De la misma forma se puede decir que los alimentos procesados, aunque no incluyan aditivos fosfóricos, emplean otros a base de sodio o potasio, como se pudo evidenciar al analizar las distintas etiquetas, que son también de especial cuidado en la ERC, lo que hace complejo el reemplazo de unos por otros. A pesar de todo esto, y en base a los resultados obtenidos, se identificó que de los 52 tipos de productos incluidos en este trabajo, todos, excepto 5 (Berlinas, Nuggets de pollo, San jacobo de jamón y queso, Calamares a la romana y Chocolate con leche) se pueden encontrar de alguna marca comercial sin aditivos fosfóricos añadidos o de producción ecológica. De esta forma, los pacientes pueden escoger productos de las marcas comerciales que no incluyen estos aditivos o como segunda opción los alimentos ecológicos (que provienen de la agricultura o ganadería ecológica), siempre y cuando la condición clínica del paciente, así como su nivel adquisitivo, lo permitan, pues al revisar el etiquetado de estos alimentos se evidenció la ausencia de aditivos con fósforo y de aditivos en general, ya que estos tienen 31 una lista restringida de sustancias con autorización para ser usadas en su elaboración, como lo especifica el REGLAMENTO (UE) 2018/848 DEL PARLAMENTO EUROPEO Y DEL CONSEJO de 30 de mayo de 2018 sobre producción ecológica y etiquetado de los productos ecológicos y por el que se deroga el Reglamento (CE) no 834/2007 del Consejo (32). Por norma general y a pesar de las alternativas de consumo ocasionales que se puedan ofrecer a los pacientes con ERC, las estrategias dietéticas deben estar encaminadas a limitar el consumo de alimentos procesados como aspecto clave en el control de los niveles de fósforo y en la progresión de la enfermedad, pues como se ha mencionado antes, la hiperfosforemia acarrea una serie de complicaciones que pueden influir de forma considerable en la mortalidad de estos pacientes. De este modo, una dieta con predominio de alimentos frescos determinará menos consecuencias asociadas a altos niveles de fósforo sérico, por un menor aporte y absorción del mismo a diferencia de una dieta en la que abunden los alimentos procesados. 6. CONCLUSIONES - El control de los niveles de fósforo es importante en la progresión de la ERC. - El uso de aditivos con fósforo está permitido en cantidades relativamente altas en los alimentos, hasta 50.000 mg/Kg o L, dependiendo del tipo de alimento, lo que supone un riesgo en el paciente renal al aumentar de forma considerable los niveles de fósforo sérico. - Las dietas en las que predominan los alimentos procesados con aditivos fosfóricos pueden llegar a exceder los límites diarios de la ingesta de fósforo recomendada en pacientes con ERC. - La oferta actual de alimentos que incluyen aditivos con fósforo es amplia, sin embargo, se encuentran alternativas libres de estos, entre los cuales están los alimentos de producción ecológica. - Apoyándose en la normativa actual, la industria alimentaria no expone en las etiquetas de los alimentos información sobre el contenido de fósforo ni la cantidad de aditivos empleados. - Los profesionales de la salud se ven limitados en la intervención dietética debido a la dificultad de cuantificar el fósforo como resultado a la falta de información en el etiquetado y en las tablas de composición de alimentos. - La educación nutricional es una herramienta fundamental para dar a conocer al paciente las limitaciones que debe tener en cuanto a la ingesta de fósforo y la elección de alimentos frescos 32 en lugar de procesados. Del mismo modo, es importante instaurar un hábito de lectura de etiquetas que permita identificar fuentes ocultas de fósforo en los alimentos. 7. BIBLIOGRAFÍA 1. Espinosa-Cuevas M de los Á. Enfermedad renal. Gac Med Mex [Internet] 2016 [Citado el 02 de junio de 2020]; 152(1):90-6. 2. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, et al. Effects of an angiotensin-convertingenzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med [Internet] 2000 [Citado el 02 de junio de 2020]; 342(3):145-53. doi: 10.1056/NEJM200001203420301 3. Soriano Cabrera S. Definición y clasificación de los estadios de la enfermedad renal crónica. Prevalencia. Claves para el diagnóstico precoz. Factores de riesgo de enfermedad renal crónica. Nefrología [Internet] 2004 [Citado el 02 de junio de 2020]; 24:27-34. 4. Gorostidi M, Santamaría R, Alcázar R, Fernández-Fresnedo G, Galcerán JM, Goicoechea M, et al. 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