Repositorio Institucional de Documentos

Grado en Nutrición Humana y Dietética Trabajo de Fin de Grado: Autora: Raquel Mayoral Latorre Tutora académica: Raquel Moreno Loshuertos Área de Bioquímica y Biología Molecular Junio de 2020 INFLUENCIA DE HÁBITOS ALIMENTARIOS SALUDABLES Y EJERCICIO EN LA MEJORA DEL METABOLISMO DE PACIENTES DIABÉTICOS: Revisión bibliográfica. INFLUENCE OF HEALTHY FOOD HABITS AND EXERCISE IN THE IMPROVEMENT OF THE METABOLISM OF DIABETIC PATIENTS: Bibliographic review. Grado en Nutrición Humana y Dietética Trabajo de Fin de Grado ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Influencia de hábitos alimentarios saludables y ejercicio en la mejora del metabolismo de pacientes diabéticos. Raquel Mayoral Latorre ÍNDICE 1. Resumen .................................................................................................................... 1 2. Abreviaturas ............................................................................................................... 2 3. Introducción ............................................................................................................... 3 3.1. Los hidratos de carbono y su metabolismo ....................................................... 3 3.2. La diabetes y sus tipos ...................................................................................... 5 3.3. Causas de la diabetes mellitus .......................................................................... 7 3.4. Manifestaciones y complicaciones de la diabetes mellitus ............................... 8 3.5. Diabetes y alimentación .................................................................................... 9 3.6. Diabetes y actividad física .............................................................................. 11 4. Objetivos .................................................................................................................. 12 5. Metodología ............................................................................................................. 13 6. Resultados y discusión ............................................................................................. 14 6.1. Alimentación .................................................................................................... 14 6.1.1. Alimentación y diabetes mellitus .................................................... 19 6.1.2. Características de la dieta en la diabetes mellitus ........................... 25 6.1.3. Alimentación y diabetes mellitus tipo 1.......................................... 35 6.1.4. Alimentación y diabetes mellitus tipo 2.......................................... 35 6.2. Actividad física ............................................................................................... 36 6.2.1. Actividad física y diabetes mellitus ................................................ 39 6.2.2. Actividad física y diabetes mellitus tipo 1 ...................................... 48 6.2.3. Actividad física y diabetes mellitus tipo 2 ...................................... 51 6.2.4. Actividad física y prevención de diabetes mellitus tipo 2 .............. 55 7. Conclusiones ............................................................................................................ 56 8. Bibliografía .............................................................................................................. 57 9. Recursos Web .......................................................................................................... 59 Grado en Nutrición Humana y Dietética Trabajo de Fin de Grado ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Influencia de hábitos alimentarios saludables y ejercicio en la mejora del metabolismo de pacientes diabéticos. Raquel Mayoral Latorre 1 1. RESUMEN La diabetes mellitus es una enfermedad que se produce cuando el páncreas no puede fabricar insulina en cantidad suficiente o cuando ésta no logra actuar en el organismo porque las células no responden a su estímulo. La combinación de hábitos alimentarios saludables y actividad física ejerce efectos protectores frente a diferentes riesgos para la salud como son la obesidad o la hipertensión en la población en general. Gracias a la profundización en la comprensión del metabolismo energético, se han postulado como las primeras estrategias en el tratamiento de pacientes diagnosticados con diabetes, debido a su papel en el control de la glucemia. Además, la introducción de terapias como la bomba de insulina o el control de glucosa, han contribuido significativamente para favorecer la práctica deportiva tanto en actividades físicas regulares como en deportes competitivos en personas con diabetes. Los beneficios del ejercicio en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 también deberían ser estudiados y explotados en el tratamiento de la enfermedad, así como sus los beneficios junto con la alimentación, en la prevención de la diabetes mellitus tipo 2. La nutrición y la actividad física son aspectos importantes para mantener un estilo de vida saludable para las personas con diabetes. Además de otros beneficios, seguir un plan de alimentación saludable y mantenerse físicamente activo puede ayudar a mantener los niveles de glucosa en la sangre dentro de los límites deseados. A la vista de los datos revisados en este TFG, es muy importante continuar investigando la forma en que los distintos hábitos alimentarios y la actividad física favorecen el control de la glucemia en pacientes de diabetes mellitus. Grado en Nutrición Humana y Dietética Trabajo de Fin de Grado ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Influencia de hábitos alimentarios saludables y ejercicio en la mejora del metabolismo de pacientes diabéticos. Raquel Mayoral Latorre 2 2. LISTA DE ABREVIATURAS ADA: Asociación Americana de Diabetes AG: ácidos grasos AGL: ácidos grasos libres AGM: ácidos grasos monoinsaturados AGP: ácidos grasos poliinsaturados AGS: ácidos grasos saturados CG: carga glucémica DM: diabetes mellitus FDA: Food and Drug Administration HbA1c: hemoglobina glicosilada HdC: hidratos de carbono HDL: lipoproteínas de alta densidad HTA: hipertensión arterial IDR: ingestión dietética recomendada IGT: tolerancia alterada a la glucosa IG: índice glucémico IMC: índice de masa corporal Kcal: kilocalorías LDL: lipoproteínas de baja densidad TG: triglicéridos VLDL: lipoproteínas de muy baja densidad Grado en Nutrición Humana y Dietética Trabajo de Fin de Grado ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Influencia de hábitos alimentarios saludables y ejercicio en la mejora del metabolismo de pacientes diabéticos. Raquel Mayoral Latorre 3 3. INTRODUCCIÓN 3.1. LOS HIDRATOS DE CARBONO Y SU METABOLISMO Los hidratos de carbono (HdC) son los azúcares, almidones y fibras que se encuentran en una gran variedad de alimentos como frutas, granos, verduras y productos lácteos (1). Los HdC proveen al cuerpo de glucosa, que se convierte en energía, que a su vez se utiliza para mantener las funciones corporales y la actividad física (1). La calidad de los HdC es importante. Las fuentes más saludables de HdC son los alimentos sin procesar o mínimamente procesados como granos enteros, verduras, frutas y granos, y las fuentes menos saludables incluyen pan blanco, pasteles, refrescos azucarados y otros alimentos altamente procesados o refinados (1). Las funciones de los HdC son (RW1):  Su principal función es la energética. Aportan la energía de más fácil utilización. La glucosa es la única fuente de energía para el cerebro. Los carbohidratos son almacén y reserva de energía en forma de glucógeno que se moviliza rápidamente para generar glucosa cuando se necesita.  Tienen un efecto ahorrador de proteínas.  Evitan la formación de los cuerpos cetónicos, productos de desecho de las grasas que aparecen cuando el cuerpo utiliza las grasas en lugar de los azúcares para generar energía.  Forman parte de los tejidos del organismo como el tejido conectivo o el tejido nervioso y de moléculas tan importantes como el ADN o el ATP. Existen 2 tipos de hidratos de carbono. Los simples, llamados rápidos refinados o de sabor dulce (monosacáridos y disacáridos) y los complejos, también llamados lentos, sin refinar o de sabor no dulce (polisacáridos) (2) Las principales fuentes alimentarias de los HdC son cereales, azúcares, tubérculos, legumbres, frutas y verduras. Se define como metabolismo de los HdC o glúcidos (RW2) a los procesos bioquímicos de formación, ruptura y conversión de los glúcidos en los organismos vivos. Los glúcidos son las principales moléculas destinados al aporte de energía, gracias a su fácil metabolismo. Estos procesos son los siguientes: Grado en Nutrición Humana y Dietética Trabajo de Fin de Grado ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Influencia de hábitos alimentarios saludables y ejercicio en la mejora del metabolismo de pacientes diabéticos. Raquel Mayoral Latorre 4  La glucólisis o glicolisis (3) es la vía metabólica encargada de oxidar la glucosa con la finalidad de obtener energía para la célula. Consiste en 10 reacciones enzimáticas consecutivas que convierten a la glucosa en dos moléculas de piruvato, el cual es capaz de seguir otras vías metabólicas y así continuar entregando energía al organismo. (Figura 1) (4) Figura 1. Etapas de la glucólisis y la gluconeogénesis  La gluconeogénesis es la producción de glucosa a partir de precursores como el glicerol, el lactato o intermediarios del ciclo del ácido cítrico (Figura 1).  La glucogenólisis (5) es un proceso catabólico que hace referencia a la degradación de glucógeno a glucosa o glucosa 6-fosfato. Se da cuando el organismo requiere un aumento de glucosa y, a través de este proceso, puede liberarse a la sangre y mantener los niveles de glucemia. Tiene lugar en casi todos los tejidos, aunque de manera especial en el músculo y en Grado en Nutrición Humana y Dietética Trabajo de Fin de Grado ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Influencia de hábitos alimentarios saludables y ejercicio en la mejora del metabolismo de pacientes diabéticos. Raquel Mayoral Latorre 5 el hígado debido a la mayor importancia del glucógeno como combustible de reserva en estos tejidos.  La glucogenogénesis o la glucogénesis (RW3) es la ruta anabólica por la que tiene lugar la síntesis de glucógeno a partir de la glucosa-6-fosfato. Se lleva a cabo principalmente en el hígado, y en menor medida en el músculo. La glucogenogénesis es activada por la insulina en respuesta a los altos niveles de glucosa, que pueden ser posteriores a la ingesta de alimentos con HdC. 3.2. LA DIABETES, SUS TIPOS Y CAUSAS La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crónica metabólica en la que los niveles de glucosa de la sangre están por encima de los adecuados de forma habitual, es decir, los pacientes manifiestan una hiperglucemia crónica. La glucosa, procedente de la degradación de hidratos de carbono ingeridos a través de la dieta, es transportada a través de la sangre para entrar en las células de los distintos tejidos donde actúa como combustible para la generación de energía metabólica. La entrada de glucosa a las células se regula hormonalmente gracias a la acción de insulina, que es una hormona peptídica secretada por el páncreas. La insulina se secreta cuando hay hiperglucemia. Es decir, cuando en nuestra sangre hay mucha glucosa, momento que suele darse después de las comidas. La insulina provoca la captación, almacenamiento y consumo de la glucosa en casi todos los tejidos del cuerpo, pero sobre todo en músculos, tejido adiposo e hígado. Así, en el hígado, la insulina facilita la entrada de glucosa en las células hepáticas, evita la liberación de glucosa a sangre y promueve la síntesis de glucógeno. En el músculo incrementa el transporte de glucosa hacia el interior de las células musculares. En el tejido adiposo la insulina promueve, indirectamente, el depósito de grasas en forma de triglicéridos (TG) (6). La secreción de insulina por las células-β es regulada principalmente por los niveles de glucosa. Un incremento en el ingreso de glucosa a las células-β del páncreas conduce a un incremento en el metabolismo. El aumento del metabolismo de la glucosa lleva a una elevación del ratio ATP/ADP, que a su vez lleva a la inhibición de un canal de potasio sensible al ATP, canal K- - ATP. El resultado neto es la despolarización de la célula llevando a un influjo de Ca2+ y a la secreción de insulina (6). La regulación del metabolismo de la glucosa por la insulina depende de un equilibrio muy delicado con otra hormona “hermana”, el glucagón, la cual tiene el papel contrario a la insulina, estimular la Grado en Nutrición Humana y Dietética Trabajo de Fin de Grado ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Influencia de hábitos alimentarios saludables y ejercicio en la mejora del metabolismo de pacientes diabéticos. Raquel Mayoral Latorre 6 producción de glucosa, aumentando así la glucemia. Sin la suficiente insulina en sangre, la glucosa permanece en la circulación tras la ingesta de alimentos, lo que puede causar graves problemas en distintos órganos y tejidos como los dientes, ojos, riñones o los nervios. La hiperglucemia también puede favorecer la aparición de enfermedades cardiovasculares, derrames cerebrales o incluso puede ser la causa de amputación de algún miembro, generalmente los pies. Un análisis de sangre en el que se analice la glucosa plasmática en ayunas es la prueba más utilizada en la detección de la diabetes (RW4). Los criterios para el diagnóstico son (RW5):  Glucemias al azar de 200 mg/dl o mayores, más síntomas como poliuria o polifagia.  Glucemia en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl.  Glucemia dos horas después de la ingesta de 75 g glucosa igual o superior a 200 mg/dl. Otro tipo de prueba en su detección es la A1c o hemoglobina glucosilada (HbA1c), que permite comprobar cómo se está manejando la diabetes, ya que indica los niveles promedio de glucosa en sangre en los últimos 3 meses (RW4). Existen varios tipos de diabetes (RW6), la DM tipo 1, la tipo 2 y la diabetes gestacional. En la DM tipo 1, diabetes juvenil o insulinodependiente, el paciente no produce insulina pues su sistema inmunitario destruye las células-β del páncreas, que son las encargadas de producirla. Las personas con este tipo de diabetes necesitan inyectarse insulina diariamente. Suele aparecer en edad infantil o juvenil y hay predisposición genética. Además de otras manifestaciones generales, los pacientes de DM tipo 1 presentan polidipsia y poliuria compensadoras, pérdida de peso, astenia y polifagia. En la DM tipo 2, que es la más común, el cuerpo no produce insulina o no la usa de manera adecuada por lo que, para controlar el nivel de glucosa en sangre pueden llegar a necesitar medicación. Suele aparecer en la edad adulta y depende de factores como la raza, la herencia genética o factores ambientales como sedentarismo, sobrealimentación y obesidad. En las últimas fases de la enfermedad, los pacientes requieren insulina. Un tercer tipo de diabetes sería la diabetes gestacional que aparece durante el embarazo y suele desaparecer tras el parto. Grado en Nutrición Humana y Dietética Trabajo de Fin de Grado ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Influencia de hábitos alimentarios saludables y ejercicio en la mejora del metabolismo de pacientes diabéticos. Raquel Mayoral Latorre 7 3.3. CAUSAS DE LA DIABETES MELLITUS Los científicos piensan que la diabetes tipo 1 es causada por genes y factores ambientales, como por ejemplo los virus, que pueden desencadenar la enfermedad. Algunos estudios están enfocados a identificar las causas de la diabetes tipo 1 y las posibles maneras de prevenir o retrasar el progreso o comienzo de la enfermedad. La DM tipo 2, la forma más común de la enfermedad, es causada por varios factores, entre ellos, el estilo de vida y los genes (RW6). Los principales factores desencadenantes de la DM tipo 2 son:  Sobrepeso, obesidad e inactividad física: una persona tiene mayor probabilidad de desarrollar diabetes tipo 2 si no se mantiene físicamente activa y tiene sobrepeso u obesidad. Algunas veces, el exceso de peso causa resistencia a la insulina y es frecuente en personas con diabetes tipo 2. La localización de la grasa corporal también tiene importancia, ya que el exceso de grasa en el vientre está vinculado con la resistencia a la insulina, la diabetes tipo 2 y las enfermedades del corazón y los vasos sanguíneos.  Resistencia a la insulina: la diabetes tipo 2 suele comenzar con resistencia a la insulina, una afección en la que el músculo, el hígado y las células grasas no usan adecuadamente la insulina. Como resultado, el cuerpo necesita más insulina para que la glucosa pueda ingresar en las células. Al inicio de la enfermedad, el páncreas produce más insulina para cubrir el aumento de la demanda, pero con el tiempo deja de producir suficiente insulina y aumentan los niveles de glucosa en la sangre.  Genes y antecedentes familiares: igual que sucede con la diabetes tipo 1, ciertos genes pueden hacer que una persona sea más propensa a tener diabetes tipo 2. Los genes también pueden aumentar el riesgo de diabetes tipo 2 al aumentar la tendencia de la persona al sobrepeso u obesidad. También pueden causar ambos tipos de diabetes algunas mutaciones genéticas, otras enfermedades, la lesión del páncreas y ciertas medicinas (RW6).  Mutaciones genéticas: o La diabetes monogénica es causada por mutaciones o cambios en un solo gen. Estos cambios suelen transmitirse entre miembros de la familia, pero, a veces, la mutación genética tiene lugar espontáneamente. La mayoría de estas mutaciones genéticas causan diabetes porque hacen que el páncreas pierda su capacidad de producir insulina. Grado en Nutrición Humana y Dietética Trabajo de Fin de Grado ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Influencia de hábitos alimentarios saludables y ejercicio en la mejora del metabolismo de pacientes diabéticos. Raquel Mayoral Latorre 14 importancia que tienen tanto una buena alimentación como la realización de actividad física, en pacientes con diabetes mellitus. 6. RESULTADOS Y DISCUSIÓN 6.1. ALIMENTACIÓN La nutrición es la ciencia que tiene como objeto de estudio la relación que existe entre los alimentos y los seres vivos. En el caso de la nutrición humana los estudios se dirigen a conocer las necesidades nutritivas que tiene la población, y las enfermedades que se producen por la ingestión insuficiente o excesiva. Existen enfermedades que pueden prevenirse o mejorarse con una dieta adecuada (7). Las células del cuerpo requieren una nutrición adecuada para su funcionamiento normal, ya que todos los sistemas pueden afectarse cuando hay problemas nutricionales. La nutrición adecuada es un factor fundamental para el vigor y el desempeño de una persona, y para que el organismo funcione a su nivel óptimo debe consumir las cantidades adecuadas de alimentos que contengan los nutrientes esenciales para la vida humana (7). La alimentación equilibrada forma parte esencial de un estilo de vida saludable. Otros elementos de la vida diaria, como por ejemplo la actividad física, el consumo o no de tabaco o el estrés, también influyen de forma significativa sobre la salud. Una alimentación saludable es aquella que permite alcanzar y mantener un funcionamiento óptimo del organismo, conservar o restablecer la salud, disminuir el riesgo de padecer enfermedades, asegurar la reproducción, la gestación y la lactancia, y que promueve un crecimiento y desarrollo óptimos (19). Esta se logra combinando varios alimentos en forma equilibrada, lo cual satisface las necesidades nutritivas para un correcto crecimiento y desarrolla las capacidades físicas e intelectuales (7). A continuación se definen de manera breve las características que ha de tener una alimentación saludable (8):  Satisfactoria: agradable y sensorialmente placentera.  Suficiente: que cubra las necesidades de energía, en función de las necesidades de las diferentes etapas o circunstancias de la vida.  Completa: que contenga todos los nutrientes que necesita el organismo y en cantidades adecuadas. Grado en Nutrición Humana y Dietética Trabajo de Fin de Grado ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Influencia de hábitos alimentarios saludables y ejercicio en la mejora del metabolismo de pacientes diabéticos. Raquel Mayoral Latorre 15  Equilibrada: con una mayor presencia de una amplia variedad de alimentos frescos y de origen principalmente vegetal, y con una escasa o nula presencia tanto de bebidas alcohólicas como de alimentos con baja calidad nutricional.  Armónica: con un equilibrio proporcional de los macronutrientes que la integran.  Segura: sin dosis de contaminantes biológicos o químicos que superen los límites de seguridad establecidos por las autoridades competentes, o exenta de tóxicos o contaminantes físicos, químicos o biológicos que puedan resultar nocivos para individuos sensibles.  Adaptada: que se adapte a las características individuales (situación fisiológica y/o fisiopatológica), sociales, culturales y del entorno del individuo.  Sostenible: que su contribución al cambio climático sea la menor posible y que priorice los productos autóctonos.  Asequible: que permita la interacción social y la convivencia y que sea económicamente viable para el individuo. Algunos cambios en el comportamiento alimentario, asociados a una actividad física baja, se han relacionado con un mayor riesgo de padecer enfermedades crónicas como la enfermedad cardiovascular, algunos tipos de cáncer, la DM tipo 2, la osteoporosis y algunos trastornos del sistema inmunitario. Las evidencias disponibles hasta el momento indican que la intervención mediante consejo dietético y la educación nutricional podrían influir positivamente en la evolución de estos trastornos crónicos (9). Recomendaciones alimentarias Es importante que la población tenga conocimiento del tipo de alimentación que ha de seguir para llevar unos hábitos alimentarios correctos, y que estos, junto con la realización de actividad física diaria, les permitan tener un estilo de vida saludable. Las guías alimentarias son instrumentos educativos que adaptan los conocimientos científicos sobre requerimientos nutricionales y composición de alimentos y los transforman en una herramienta práctica que facilita a diferentes personas la selección de una alimentación saludable. Tienen como objetivo elevar a corto plazo los conocimientos sobre alimentación y nutrición y, a largo plazo, eliminar las conductas alimentarias erróneas (7). Los aspectos que deben enfatizarse en la enseñanza sobre alimentación son: (7).  La necesidad de una dieta equilibrada desde el punto de vista nutricional para promover una Grado en Nutrición Humana y Dietética Trabajo de Fin de Grado ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Influencia de hábitos alimentarios saludables y ejercicio en la mejora del metabolismo de pacientes diabéticos. Raquel Mayoral Latorre 16 salud óptima.  Los requerimientos especiales de niños, adolescentes, embarazadas y madres que lactan para promover su crecimiento y desarrollo óptimo.  La necesidad de comer a horas regulares para fomentar el desarrollo de buenos hábitos alimentarios.  La necesidad de mantener la higiene en la limpieza, preparación y almacenamiento de los alimentos. Existen recomendaciones nutricionales genéricas, es decir, que son de interés para la población en general. Estas recogen desde los tipos de alimentos que se deben ingerir hasta las cantidades de alguno de ellos. Algunas de las recomendaciones más importantes son:  Realizar al menos 5 comidas al día.  Llevar a cabo una ingesta calórica acorde con el gasto diario.  Que la dieta contenga alimentos de todos los grupos y que sea equilibrada y completa.  Consumir diariamente 5 raciones de frutas o verduras frescas.  Utilizar, preferentemente, aceite de oliva virgen tanto para cocinar como para aliñar.  Moderar el consumo de grasas de origen animal, embutidos y alimentos precocinados que las contengan.  Tomar carne 3-4 veces por semana y elegir carnes de piezas magras.  Tomar pescado azul 3-4 veces por semana.  Elegir alimentos frescos o congelados, integrales cuando sea posible.  Reducir el consumo de azúcar, dulces, bollería, refrescos azucarados, etc.  Consumir lácteos a diario, preferentemente, semidesnatados o desnatados.  Tomar entre 1 y 1,5 litros de agua al día.  Consumir legumbres 2 veces por semana y cereales a diario, preferentemente, ambos grupos integrales.  Reducir el uso de sal y alimentos con alto contenido en sodio; sustituirla por condimentos Grado en Nutrición Humana y Dietética Trabajo de Fin de Grado ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Influencia de hábitos alimentarios saludables y ejercicio en la mejora del metabolismo de pacientes diabéticos. Raquel Mayoral Latorre 17 como limón o especias.  Limitar el consumo de alcohol.  Comer despacio, masticando bien y dedicando, al menos, 20 minutos a cada comida.  Planificar la compra y realizarla provisto de una lista.  Consultar el etiquetado que acompaña a los alimentos y evitar los que tienen alto contenido en azúcar, grasas saturadas, etc. La dieta mediterránea La alimentación de la población mediterránea conserva todavía algunos elementos característicos del patrón dietético tradicional. Este patrón dietético, que se asocia a un menor riesgo de sufrir enfermedades crónicas degenerativas, se caracteriza por la ingesta de una cantidad baja de grasas saturadas y un contenido elevado de ácidos grasos monoinsaturados. Los ingredientes principales que configuran este modelo son el aceite de oliva, los cereales integrales, el pan y derivados, las legumbres, los frutos secos, las frutas, las verduras y las hortalizas, así como algunos derivados de la leche, el vino con moderación, el pescado y algunos condimentos y especias (9). El beneficio de la dieta mediterránea radica tanto en la variedad de los alimentos que se incluyen como en las técnicas culinarias utilizadas para optimizar sus cualidades, empleando el aceite de oliva, el ajo, la cebolla y otras especies propias del Mediterráneo (9). No existe ninguna definición de dieta mediterránea totalmente aceptada, aunque frecuentemente ha sido reconocida como el tradicional patrón de alimentación típico de los países del área del Mediterráneo. Las características más importantes se podrían resumir en (9):  Un alto consumo de verduras, legumbres, frutas, frutos secos y cereales integrales.  Una alta ingesta de aceite de oliva utilizada tanto para cocinar como para aliñar los alimentos.  Una baja ingesta de grasas saturadas.  Un moderado consumo de pescado.  Una ingesta de productos lácteos entre baja y moderada.  Una baja ingesta de carne y productos cárnicos procesados.  Una ingesta de vino moderada. Grado en Nutrición Humana y Dietética Trabajo de Fin de Grado ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Influencia de hábitos alimentarios saludables y ejercicio en la mejora del metabolismo de pacientes diabéticos. Raquel Mayoral Latorre 18  Un bajo consumo de cremas, mantequilla y margarina.  Un alto consumo de ajo, cebolla y especias. El patrón dietético mediterráneo forma parte de un estilo de vida basado en el consumo de una combinación de ingredientes tradicionales o actualizados mediante las modernas tecnologías, recetas y modos de cocinar característicos. La combinación de sus elementos da como resultado una dieta que ha resultado ser saludable (9). Beneficios de la alimentación mediterránea Hoy en día, la dieta mediterránea es posiblemente el concepto dietético y nutricional más difundido tanto entre la comunidad científica como entre los consumidores del mundo desarrollado. Ello es debido a que los resultados de numerosos estudios básicos, clínicos y epidemiológicos han llevado a considerarla como un factor protector en el desarrollo de múltiples procesos como las enfermedades cardiovasculares, distintos tipos de cáncer, ciertas enfermedades neurodegenerativas e incluso el propio envejecimiento (9). En la Figura 2 (9) se resumen los mecanismos de acción que podrían explicar los efectos protectores otorgados a la tradicional dieta mediterránea, Figura 2. Mecanismos de acción por los cuales se podría explicar los efectos protectores de la tradicional dieta Mediterránea. Alimentos que conforman la dieta mediterránea Los cereales son alimentos que proporcionan aproximadamente el 55% del aporte energético total y el 50% de las proteínas consumidas por los humanos en el mundo. Los cereales constituyen también uno Grado en Nutrición Humana y Dietética Trabajo de Fin de Grado ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Influencia de hábitos alimentarios saludables y ejercicio en la mejora del metabolismo de pacientes diabéticos. Raquel Mayoral Latorre 19 de los alimentos básicos de la dieta mediterránea tradicional, contribuyendo en gran medida al aporte calórico total. Son una excelente fuente de carbohidratos, fibra dietética y proteína, y son ricos en vitaminas del grupo B, vitamina E y un gran número de minerales principalmente hierro, zinc, magnesio y fósforo. En el caso de los cereales integrales se han identificado un gran número de sustancias fotoquímicas como fitoestrógenos y diferentes antioxidantes (9). Las legumbres, en las que se incluyen lentejas, garbanzos, judías, guisantes y habas, son ricas en proteína, siendo mayor su contenido que en el caso de los cereales. Esta fuente importante de carbohidratos y proteínas de origen vegetal también aporta cantidades considerables de fibra, niacina y ácido fólico. Además, se ha visto que dado su alto contenido en fitoesteroles e isoflavonas podría contribuir a reducir los niveles de colesterol y el riesgo de ciertas enfermedades crónicas (9). Otros alimentos propios de la dieta mediterránea, como por ejemplo el pescado, las frutas y verduras, o las especias también son fuente de diversas sustancias capaces de mejorar diferentes factores de riesgo cardiovascular a través de múltiples mecanismos, contribuyendo muy posiblemente a explicar también el menor riesgo de enfermedad arteriosclerótica y de ciertos tipos de cáncer que presenta la población de países mediterráneos (9). 6.1.1. ALIMENTACIÓN Y DIABETES MELLITUS La nutrición y la actividad física son partes importantes de un estilo de vida saludable, también para las personas con diabetes. Además de otros beneficios, seguir un plan de alimentación saludable puede ayudar a mantener su nivel de glucosa en la sangre dentro de los límites deseados. Para manejar el nivel de glucemia deben equilibrar lo que comen y beben con la actividad física y los medicamentos para la diabetes (RW4). Alimentarse bien puede ayudar a (RW4).  Mantener los niveles de glucosa en la sangre, la presión arterial y el colesterol dentro de los valores deseados.  Bajar de peso o mantener un peso saludable.  Prevenir o retrasar los problemas de la diabetes.  Sentirse bien y tener más energía. La correcta alimentación debe ser el objetivo del equipo diabetológico. Para mejorar la adhesión del Grado en Nutrición Humana y Dietética Trabajo de Fin de Grado ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Influencia de hábitos alimentarios saludables y ejercicio en la mejora del metabolismo de pacientes diabéticos. Raquel Mayoral Latorre 20 paciente, es importante definir la dieta según principios básicos, hablar en términos de planes de alimentación individualizados, simplificar las recomendaciones y adaptarlas a los hábitos y posibilidades del paciente (10). La alimentación programada es uno de los pilares del tratamiento de la DM en cualquiera de sus formas. Sin ella, es difícil lograr un control metabólico adecuado aunque se utilicen medicamentos hipoglucemiantes de alta potencia. En muchos casos, junto al ejercicio, constituye la única medida terapéutica (11). Para integrar de manera eficaz la nutrición en el seguimiento y control de los pacientes diabéticos se precisa de un equipo multidisciplinar de profesionales que deberán hacer un enfoque individualizado y proporcionar una enseñanza nutricional al paciente para su autoasistencia (12). Debido a las diferentes situaciones vitales, metabólicas, nutricionales, etc., de los diabéticos se ha liberalizado la prescripción dietética en la DM fundamentalmente en lo que respecta a HdC y ácidos grasos monoinsaturados (AGM). Las recomendaciones nutricionales de la ADA destacan la importancia de individualizar la atención nutricional (12). El plan dietético debe ser de carácter individual de acuerdo con el sexo, la edad, el estado fisiológico, el nivel cultural, la procedencia, el nivel socioeconómico, el tipo de diabetes, el estado nutricional, el grado de actividad física, la duración y el tipo de trabajo, el horario que se administró la insulina, los valores de glucemia en los diferentes momentos del día, la presencia o no de trastornos del metabolismo lipídico y las complicaciones dependientes de la propia diabetes (13). La terapia nutricional individualizada debe ser creada y explicada por un dietista – nutricionista, de manera que se alcancen más fácilmente los objetivos terapéuticos que se persiguen con la dieta (10). La correcta composición de la dieta es importante porque promueve el mantenimiento metabólico óptimo con concentraciones de glucosa cercanas a las normales (14). El continuo monitoreo de los niveles de glucemia en los pacientes diabéticos, es primordial para la establecer una correcta dietoterapia. Para esto último, es esencial valorar los exámenes de HbA1c, que muestran el índice promedio de glucosa en sangre, durante los últimos 3 meses. Los valores deseables son los que están por debajo de 7% (11). Las recomendaciones dietéticas para el paciente diabético no difieren de las directrices de dieta equilibrada para la población general salvo en la necesidad de repartir la toma de HdC a lo largo del día y en el número de tomas (12). Grado en Nutrición Humana y Dietética Trabajo de Fin de Grado ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Influencia de hábitos alimentarios saludables y ejercicio en la mejora del metabolismo de pacientes diabéticos. Raquel Mayoral Latorre 21 El tratamiento dietético está dirigido a (13):  Establecer una ingesta nutricional adecuada para lograr o mantener un peso deseado.  Prevenir la hiperglucemia.  Reducir el riesgo de arteriosclerosis y de complicaciones. Los objetivos principales de la dieta en la diabetes podrían resumirse en los siguientes (12):  Ser nutricionalmente completa, es decir, una dieta equilibrada.  Contribuir a normalizar los niveles de glucemia.  Atenuar el riesgo cardiovascular.  Aportar calorías y nutrientes adecuados para mantener o acercar el peso al ideal.  Permitir el crecimiento y desarrollo normales en niños y adolescentes.  Cubrir las necesidades del embarazo y la lactancia.  Prevenir y tratar las complicaciones agudas y crónicas, a corto y largo plazo de la diabetes.  Adaptarse a los gustos de los pacientes. El objetivo general del tratamiento dietético en los pacientes con DM es ayudar a modificar los hábitos alimentarios para mejorar su control metabólico y reducir las complicaciones teniendo en cuenta sus características individuales, cultura, preferencias, estilo de vida y recursos económicos. Este objetivo general comprende otros más específicos (Tabla 1) y que son aplicables a todos los individuos con DM (10). La importancia de cada uno de ellos puede variar en función del tipo de diabetes y las características de cada paciente. Las modificaciones de la dieta, por tanto, también variarán según el tipo de diabetes y las características individuales, ya que la naturaleza de la DM, el tratamiento y las características personales relacionadas con el estilo de vida son muy heterogéneas (10). Grado en Nutrición Humana y Dietética Trabajo de Fin de Grado ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Influencia de hábitos alimentarios saludables y ejercicio en la mejora del metabolismo de pacientes diabéticos. Raquel Mayoral Latorre 22 Tabla 1. Objetivos de la dieta en la población diabética Generales  Ayudar a las personas con DM a modificar los hábitos de nutrición para mejorar su control metabólico y reducir las complicaciones, teniendo en cuenta sus características individuales, según su cultura, preferencias, estilo de vida y posibilidades económicas Específicos  Alcanzar y/o mantener el peso ideal o razonable en adultos y un crecimiento y desarrollo normal en niños.  Alcanzar y mantener un óptimo control metabólico: niveles de glucosa y HbA1c.  Conseguir mantener concentraciones óptimas de lípidos séricos: colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad), colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad) y TG.  Conseguir unos niveles de presión arterial que reduzcan el riesgo cardiovascular.  Prevenir y tratar las complicaciones crónicas y las comorbilidades de la DM.  Mejorar el estado de salud mediante la elección de alimentos saludables y del ejercicio físico. La clave en la DM es consumir una variedad de alimentos saludables de todos los grupos, en las cantidades establecidas en el plan de alimentación. Deben consumir alimentos que tengan grasas saludables para el corazón, provenientes principalmente de aceite de oliva, nueces y semillas, pescados saludables y aguacate (RW4). Los alimentos y bebidas que hay que limitar incluyen (RW8):  Alimentos fritos y otros ricos en grasas saturadas y grasas trans.  Alimentos con alto contenido de sal, también llamado sodio.  Dulces, como productos horneados, bollería y helados.  Bebidas con azúcares agregados, como zumos, gaseosas y bebidas regulares para deporte o energéticas.  Deben tomar agua en vez de bebidas azucaradas y usar un sustituto del azúcar en el café o té. Algunas personas con diabetes tienen que comer casi a la misma hora todos los días. Otras pueden ser Grado en Nutrición Humana y Dietética Trabajo de Fin de Grado ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Influencia de hábitos alimentarios saludables y ejercicio en la mejora del metabolismo de pacientes diabéticos. Raquel Mayoral Latorre 23 más flexibles con el horario de sus comidas. Dependiendo de las medicinas para la diabetes o el tipo de insulina que empleen, es posible que tengan que consumir la misma cantidad de HdC todos los días a la misma hora (RW7): Tipos de dieta Existen diferentes estrategias de planificación dietética en pacientes diabéticos que varían fundamentalmente en cuanto a grado de libertad. Dieta estricta Consta de menús fijos que se basan en la preplanificación de calorías y reparto de macronutrientes prefijado (12): La ventaja de este tipo de dieta es que es más operativa en personas con poca capacidad de comprensión y cuando el prescriptor no tiene tiempo o soporte educativo, es práctica en períodos específicos, y los inconvenientes son que es monótona, no garantiza adaptación a gustos o estilo de vida y no aprovecha las posibilidades de variación de los alimentos. Dieta por equivalencias o dieta por intercambios Consiste en planificar diariamente unas cantidades de alimentos genéricos, representantes de grupo, según las calorías y el reparto calórico prefijado, y adjuntar unas tablas de equivalencias para sustituir esos genéricos por otros alimentos que, combinados, permitan elaborar un menú según gustos y posibilidades del paciente (12). Consiguen un sistema unificado de referencia, aceptado por todos, pudiendo así los dietistasnutricionistas ofrecer a los diabéticos dietas más o menos personalizadas, elaboradas con un sistema único y homologado que evite confusiones (12): Pueden ser (12):  Dietas por equivalencias: expresadas en gramos. Se agrupan los alimentos en lácteos; cereales, legumbres y tubérculos; frutas; grasas; proteínas; y verduras y hortalizas.  Dietas por unidades de intercambio o raciones: adjuntan algo más de información sobre la posible sustitución de alimentos de un grupo por otro, y permiten una mayor flexibilidad de elección y planificación. Grado en Nutrición Humana y Dietética Trabajo de Fin de Grado ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Influencia de hábitos alimentarios saludables y ejercicio en la mejora del metabolismo de pacientes diabéticos. Raquel Mayoral Latorre 30 hiperglucemia de ayuno y, por otra parte, el principal componente de la glucemia postprandial es la glucemia preprandial previa (10). En estas circunstancias, los suplementos a media mañana, media tarde y antes de acostarse deberían ser raciones pequeñas y con cantidades bajas de HdC para minimizar el incremento de las glucemias de ayunas y las preprandiales (10). No obstante, en ausencia de datos concluyentes sobre las ventajas de la división en tres o más tomas diarias, la distribución debería basarse en el perfil glucémico y los hábitos del paciente (10). PROTEÍNAS El aporte recomendado en diabéticos es de 0’8 a 1 g/kg de peso o bien del 10 al 20% del aporte calórico total diario, utilizando la proteína tanto de origen animal como vegetal (10). No existen datos que apoyen que las raciones necesarias de proteína en sujetos con diabetes no complicada varíen respecto a las recomendadas en individuos sanos (12). Las fuentes de proteínas animales recomendadas son las carnes magras, como el pollo, el pavo, el conejo o partes de otros animales con menor contenido en grasa; pescados blancos y azules; huevos, y lácteos semidesnatados o desnatados. Un pequeño porcentaje de las proteínas procederán de alimentos vegetales, cereales y legumbres. Sin embargo, en los pacientes adultos con nefropatía se propone disminuir el aporte de proteínas a 0’8 g/kg/día para disminuir la progresión de la enfermedad (10). Se sugiere sustituir parte de la proteína de la dieta por soja, ya que su consumo disminuye la albuminuria, tiene un efecto protector en la función renal y promueve la disminución de los lípidos séricos, el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares y la oxidación de las LDL (14). LÍPIDOS El porcentaje de grasa en la dieta dependerá de los objetivos concretos para cada paciente en relación con el peso, el control glucémico y las alteraciones lipídicas. En los pacientes con normopeso y un perfil lipídico normal, las grasas deben aportar entre un 30 y un 35% de las calorías totales. La ingesta recomendada de colesterol debe ser inferior a 300 mg/día o menor de 100 mg/1.000 kcal (kilocalorías)/día (10). Las recomendaciones actuales fijan la ingesta de ácidos grasos saturados (AGS) entre el 7 y el 10% de las calorías totales. Estos ácidos grasos predominan en las grasas animales y en las procedentes del Grado en Nutrición Humana y Dietética Trabajo de Fin de Grado ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Influencia de hábitos alimentarios saludables y ejercicio en la mejora del metabolismo de pacientes diabéticos. Raquel Mayoral Latorre 31 coco y la palma, así como en alimentos procesados industrialmente. En personas con colesterol LDL superior a 100 mg/dL se propone que el aporte de AGS sea inferior al 7% y la ingesta de colesterol dietético sea inferior a 200 mg/día (10). La cantidad de ácidos grasos monoinsaturados (AGM) recomendada para la población diabética en España es un 20% de la ingesta calórica total, ya que mejoran el perfil lipídico al disminuir los valores plasmáticos de TG e incrementar el colesterol HDL, mejoran la glucemia postprandial y no incrementan el peso si sustituyen a otra fuente de energía. La fuente principal de AGM es el aceite de oliva, aunque estos AG también predominan en algunos frutos secos (10). En relación con la ingestión de ácidos grasos poliinsaturados (AGP), la recomendación es <10% del aporte caló rico total. Los AGP omega-3 disminuyen las concentraciones de TG en pacientes hipertrigliceridémicos. Además, estos ácidos grasos afectan al metabolismo plaquetario y tienen propiedades antitrombóticas. En pacientes con DM tipo 2 e hiperlipidemia, se aconseja incrementar el consumo de AGP omega-3 mediante la ingestión de pescado (10). Se recomienda reducir al mínimo posible la ingestión de grasas trans, ya que producen un aumento del colesterol total y el colesterol LDL. Estos AG están presentes en margarinas y alimentos de elaboración industrial (10). Los últimos estudios sugieren que una dieta con una cantidad moderada de grasa mejora la lipemia en la misma forma, o quizá mayor, que la restricción de grasas, a condición de que la grasa adicional sea predominantemente compuesta AGM (12). FIBRA DIETÉTICA El consumo de fibra, además de los efectos beneficiosos sobre la prevención y el tratamiento del estreñimiento y la posible prevención del cáncer de colon, en cantidades superiores a 20 g/día reduce las concentraciones de colesterol total y colesterol LDL en individuos diabéticos y no diabéticos (10). Las recomendaciones para la ingesta de fibra vegetal en diabéticos son semejantes a las que se hacen para el público en general, 20 a 35 g de fibra vegetal/día o 10-15g por cada 1.000 kcal ingeridas (10). Los alimentos más recomendados son los granos enteros, especialmente avena, pan, pastas y arroz integral, leguminosas, nueces, frutas y vegetales. Satisfacer la ingestión dietética recomendada de fibra es importante porque con sólo consumir de 25 a 30 g de fibra al día se promueve la disminución de peso, masa grasa, circunferencia de cintura, TG en sangre y resistencia a la insulina; también disminuye la glucosa postprandial de dos horas. Las ventajas se conservan siempre y cuando se Grado en Nutrición Humana y Dietética Trabajo de Fin de Grado ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Influencia de hábitos alimentarios saludables y ejercicio en la mejora del metabolismo de pacientes diabéticos. Raquel Mayoral Latorre 32 satisfaga el aporte de HdC recomendado (14). Una dieta alta en fibra mejora el control de la glucemia. Diversos estudios han sugerido que el aumento de la ingestión de fibra dietética soluble puede producir disminución de la glucemia y glucosuria, junto con la reducción de las necesidades de insulina. Dentro de las fuentes de fibra soluble están las frutas, las leguminosas, la avena, las judías, las lentejas y los vegetales. Se recomienda consumir diariamente de 35 a 40 g de fibra soluble. (13). VITAMINAS Y MINERALES Las recomendaciones para estos nutrientes no difieren de las realizadas para la población sana. Una alimentación equilibrada en nutrientes, variada en alimentos y ajustada en energía garantizará la cobertura de las vitaminas y los minerales. Los estudios realizados no muestran evidencia sobre el beneficio de suplementar la dieta de los pacientes diabéticos con vitaminas y minerales. Por tanto, la suplementación se indicará en situaciones fisiológicas de riesgo nutricional y en pacientes con dietas restrictivas o dietas hipocalóricas mantenidas durante periodos prolongados (10). Sin embargo, hay algún caso en el que la suplementación o reducción de algún mineral sí que están recomendadas. En el caso del sodio (Na), las personas difieren en su sensibilidad al sodio y a su efecto en la presión arterial. Como no es práctica la medida de la sensibilidad a la sal, las recomendaciones sobre su ingesta son las mismas que para la población general (12). Los aportes máximos recomendados varían entre 2,4 y 3 g/día. Las personas con hipertensión arterial (HTA) deben consumir menos de 2,4 g/día y aquellas con nefropatía e HTA < 2 g/día (12). Con respecto al magnesio (Mg) la DM es una de las enfermedades crónicas más frecuentemente asociada a la deficiencia de magnesio. Esta deficiencia puede estar relacionada con el defecto tubular renal que puede aparecer en la DM, que junto a la diuresis osmótica producen una importante pérdida de magnesio (12). La hipomagnesemia ocurre en un 25-38% de los pacientes con DM, habiéndose sugerido una asociación entre pérdida de magnesio, resistencia insulínica y disminución de la secreción de insulina. La suplementación con dosis < 45 mmol/día de magnesio parece eficaz y segura. Grado en Nutrición Humana y Dietética Trabajo de Fin de Grado ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Influencia de hábitos alimentarios saludables y ejercicio en la mejora del metabolismo de pacientes diabéticos. Raquel Mayoral Latorre 33 Sólo está indicado valorar niveles de magnesio en pacientes con alto riesgo de deficiencia de dicho mineral (12). Respecto al zinc (Zn), los pacientes con DM tienen alterado el nivel del zinc, con baja cinquemia, e incremento de la excreción urinaria del mismo. Los niveles de zinc deben determinarse y suplementarse en caso de déficit, siendo necesarios niveles de zinc constantes para mantener una secreción de insulina normal (12). Es aconsejable monitorizar los niveles de vitaminas y minerales cada dos o tres años y hacer encuestas acerca de la dieta para detectar precozmente los posibles déficits, así como proporcionar consejos dietéticos para evitarlos (12). ALCOHOL La toma de cantidades moderadas de alcohol no está contraindicada en los diabéticos adultos que deseen hacerlo. Se considera consumo moderado la ingestión de una bebida o menos al día para las mujeres adultas y dos bebidas por día o menos para los hombres adultos, especialmente, cuando acompaña a las comidas (10). Sin embargo, deben tenerse en cuenta las siguientes recomendaciones (10):  Una bebida equivale a 250 mL de cerveza, 125 mL de vino o 40 mL de licores.  El consumo de alcohol puede aumentar el riesgo de hipoglucemia en pacientes tratados con insulina o sulfonilureas, por el efecto inhibidor del alcohol en la gluconeogénesis.  En pacientes con historia previa de pancreatitis, dislipemia, neuropatía u obesidad, debe desaconsejarse el consumo de alcohol.  En caso de embarazo o alcoholismo, la prohibición es absoluta. Para las personas con diabetes son válidas las mismas recomendaciones que se hacen para la población en general en cuanto al consumo de bebidas alcohólicas. El efecto del alcohol sobre las concentraciones de glucosa en la sangre no solo depende de la cantidad que se ingiere, sino también del consumo concomitante de alimentos. El alcohol ingerido en ayunas ocasiona hipoglucemia en individuos que utilizan insulina exógena o medicamentos hipoglucemiantes. El alcohol es una fuente de energía pero no puede convertirse en glucosa, es metabolizado de manera similar a los lípidos, por lo que también bloquea la gluconeogénesis. Estos factores contribuyen al desarrollo de hipoglucemias cuando se consume alcohol sin alimentos (11). Grado en Nutrición Humana y Dietética Trabajo de Fin de Grado ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Influencia de hábitos alimentarios saludables y ejercicio en la mejora del metabolismo de pacientes diabéticos. Raquel Mayoral Latorre 34 En la mayoría de las personas, la glucemia no es alterada por el consumo moderado de bebidas alcohólicas, si la diabetes está bien controlada. No debe omitirse la comida al consumir alcohol, por la posibilidad de hipoglucemia, ya que este no necesita de insulina para ser metabolizado. Los individuos con glucemia sin control, los que tienen incremento de TG y las embarazadas no deben consumir alcohol (12). EDULCORANTES El edulcorante natural por excelencia es el azúcar común. Cada gramo aporta 4 kcal. Se recomienda no sobrepasar el 10-15% del total de kcal diarias, al igual que en la población no diabética (10): Edulcorantes nutritivos No existe evidencia de que los alimentos endulzados con estos edulcorantes tengan alguna ventaja o desventaja sobre los alimentos endulzados con sacarosa o fructosa en la disminución de las calorías totales o en el contenido de HdC de la dieta, ni que mejoren el control general de la DM (14). Los polioles, como el sorbitol, manitol o el xilitol, producen una respuesta glucémica más baja que la sacarosa y otros HdC. Son insolubles en agua y, por ello, a menudo se les combina con grasas aportando calorías semejantes a las que se busca reemplazar (12). Aun cuando el valor calórico exacto de los alcoholes de azúcar varía, promedian 2 kcal/g comparado con 4 kcal/g de los otros HdC. Los polioles en cantidades excesivas pueden tener un efecto laxante. Las calorías y el contenido de HdC proveniente de todos los edulcorantes nutritivos deben contabilizarse en el plan de alimentación, ya que pueden afectar potencialmente las concentraciones de glucosa (14). Sacarosa La sacarosa produce un incremento de la glucemia postprandial similar al de la ingesta de pan, patata o arroz. Según estudios recientes, su consumo es poco relevante a efectos del control de la glucemia y de los lípidos, siempre que se contemple en el total de los HdC para el cálculo de las unidades de insulina que se han de administrar (10). Fructosa La fructosa aporta 4 kcal/g, como los otros HdC y, a pesar de que tiene una menor respuesta glucémica que la sacarosa y otros HdC, se ha señalado que grandes cantidades de fructosa tienen un efecto Grado en Nutrición Humana y Dietética Trabajo de Fin de Grado ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Influencia de hábitos alimentarios saludables y ejercicio en la mejora del metabolismo de pacientes diabéticos. Raquel Mayoral Latorre 35 negativo en los niveles de colesterol sanguíneo, colesterol LDL y TG. Sin embargo, no existe justificación para recomendar que los diabéticos no consuman la fructosa que está naturalmente en frutas y verduras y también en alimentos endulzados con ella (12). Edulcorantes no nutritivos La Food and Drug Administration (FDA) aprueba la sacarina, el aspartamo, el acesulfame potásico y la sucralosa para uso en Estados Unidos. Para todos los aditivos alimentarios que incluyen los edulcorantes no nutritivos, la FDA determina una ingestión diaria aceptable, la cual se define como la cantidad de aditivo alimentario que puede consumirse con seguridad diariamente a lo largo de la vida de una persona, sin ningún efecto adverso, e incluye un factor de seguridad de 100 veces (14). 6.1.3. ALIMENTACIÓN Y DM TIPO 1 La puntualidad y la constancia diarias en la hora y cantidad de alimento ingerido es importante para quienes reciben insulinoterapia. Deben vigilar sus glucemias y ajustar la dosis de insulina sobre la base de la cantidad de alimentos que suelen consumir y que requieren (12). La terapia intensiva con múltiples inyecciones de insulina o con bomba continua, así como el uso de insulina de acción rápida, dan al paciente mayor flexibilidad en el horario de la ingesta y el tipo de alimento (12). Se debe educar al paciente en el ajuste de la dosis de insulina antes de ingerir los alimentos de modo que compensen las transgresiones de la dieta. Incluso con la terapia intensiva, la constancia y puntualidad en la ingesta de alimentos y un plan alimentario individualizado, facilitarán el mejor control de la glucemia (12). 6.1.4. ALIMENTACIÓN Y DM TIPO 2 El objetivo nutricional primario en sujetos con DM tipo 2 es reducir el riesgo cardiovascular alcanzando y conservando niveles de glucemia y lipemia normales. Para ello, es esencial aprender nuevas conductas y actitudes en cuanto al estilo de vida. Son importantes el ejercicio, la modificación conductual de los hábitos de alimentación y el apoyo psicológico (12). Grado en Nutrición Humana y Dietética Trabajo de Fin de Grado ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Influencia de hábitos alimentarios saludables y ejercicio en la mejora del metabolismo de pacientes diabéticos. Raquel Mayoral Latorre 36 En pacientes diabéticos obesos la restricción calórica y la pérdida de peso mejoran el control de la diabetes, incluso si no se alcanza el peso corporal deseable. La pérdida ponderal mejora la captación de glucosa, la sensibilidad a la insulina y normaliza la producción de glucosa por el hígado (12). Se concede atención especial a la restricción calórica moderada adecuada y a los niveles de glucemia más que a la pérdida ponderal. Otras estrategias nutricionales que pueden ser útiles son la disminución de la ingesta de grasas, espaciamiento adecuado entre una comida y otra, y la distribución de la ingesta de nutrientes durante todo el día (12). Con algunos individuos con obesidad refractaria, junto a las anteriores medidas puede ser eficaz la ingesta de nuevos fármacos (personas con IMC > 27 kg/m2 y otros factores de riesgo cardiovascular, personas con IMC > 30 kg/m2 sin otros factores de riesgo asociados). Cuando el IMC supera los 35 kg/m2 la cirugía bariátrica puede resultar útil (12). 6.2. ACTIVIDAD FÍSICA El término “actividad física” hace referencia a cualquier movimiento corporal producido por los músculos esqueléticos y que tiene como resultado un gasto energético que se añade al metabolismo basal (15). En los últimos años se ha profundizado cada vez más en el estudio de la actividad física, tanto en los efectos saludables de su práctica habitual como en la relación que su ausencia mantiene con el desarrollo, mantenimiento y agravamiento de diversas enfermedades crónicas (15). Existen cuatro componentes de la actividad física que son muy importantes para un correcto funcionamiento del organismo y que influyen en el mantenimiento de un buen estado de salud. Son la resistencia cardiorespiratoria, la fuerza y la resistencia muscular, la flexibilidad y la composición corporal. El primero es la resistencia cardiorrespiratoria o cardiovascular es decir, la capacidad que presenta nuestro organismo de soportar un esfuerzo durante un periodo de tiempo. Los beneficios de la práctica de ejercicios de resistencia cardiorrespiratoria son (16):  Aumenta el tamaño y grosor del corazón.  Aumenta el riego sanguíneo y la capacidad de transportar nutrientes y oxígeno.  Mejora la capacidad pulmonar.  Favorece el crecimiento del cuerpo, fortaleciendo los huesos y músculos. Grado en Nutrición Humana y Dietética Trabajo de Fin de Grado ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Influencia de hábitos alimentarios saludables y ejercicio en la mejora del metabolismo de pacientes diabéticos. Raquel Mayoral Latorre 37  Mejora la coordinación de movimientos.  Mejora la capacidad de soportar esfuerzos durante más tiempo. El segundo componente lo forman la fuerza y la resistencia muscular. La fuerza es la capacidad que presentan nuestros músculos para oponerse a una resistencia y soportarla o vencerla. La resistencia muscular es la capacidad del músculo para mantener su contracción durante un periodo de tiempo prolongado. Entre los beneficios de desarrollar la fuerza y la resistencia muscular se encuentran (16):  Aumento del grosor de los músculos.  Fortalecimiento de los distintos tejidos, evitando ciertas lesiones.  Mejora de la capacidad del músculo y posibilidad de realizar esfuerzos mayores. El tercero es la flexibilidad, que es la cualidad que permite el máximo recorrido de las articulaciones en posiciones diversas, pudiendo el sujeto realizar acciones que requieren gran agilidad y destreza. Entre los beneficios que encontramos para nuestra salud con el desarrollo de la flexibilidad podemos destacar (16):  Prevención de lesiones.  Mejora de la amplitud de los movimientos de las articulaciones.  Mejora de la circulación sanguínea.  Reducción de la tensión de los músculos y aumento de su elasticidad. El cuarto componente es la composición corporal, que es la relación existente entre la parte grasa y la parte magra. El estudio de la composición corporal es un aspecto importante para valorar el estado nutricional ya que permite cuantificar las reservas corporales del organismo, ayudándonos a la hora de tomar decisiones sobre la ingesta de nutrientes o sobre la propia actividad física, ya que juega un papel importante al controlar el gasto energético diario (16). Teniendo en cuenta la definición que da la OMS del concepto salud-bienestar físico, psíquico y social- , la actividad física no sólo aporta beneficios desde el punto de vista físico, sino también desde el psíquico y social (16). La actividad física debe realizarse de acuerdo a las características del paciente, es decir, no se puede efectuar un ejercicio físico que suponga un sobreesfuerzo para el cual aún no se está preparado, ni tampoco es positivo que la realización de este tipo de actividad se convierta en una carga, ya que provocaría un abandono de dicha actividad (16). Grado en Nutrición Humana y Dietética Trabajo de Fin de Grado ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Influencia de hábitos alimentarios saludables y ejercicio en la mejora del metabolismo de pacientes diabéticos. Raquel Mayoral Latorre 38 La práctica continuada de actividades físicas aporta múltiples beneficios para nuestro organismo, actuando de forma saludable sobre los distintos aparatos o sistemas corporales (16):  Aparato circulatorio: el músculo cardiaco se hace más grande y fuerte, mejoramos y aumentamos las células sanguíneas contribuyendo así a la mejora de la circulación y a la capacidad de transporte de oxígeno. Además, la circulación se ve favorecida como consecuencia de la eliminación de grasas en los conductos arteriales.  Aparato respiratorio: aumenta el volumen de los pulmones y, como consecuencia, la cantidad de oxígeno captado para distribuir a las distintas células, a la vez que acelera la expulsión del CO2 al exterior.  Aparato locomotor: el ejercicio físico actúa de forma beneficiosa sobre músculos, huesos y articulaciones. Se produce un aumento de la masa muscular, las articulaciones se vuelven más flexibles y favorece una buena calcificación en los huesos potenciando su fortalecimiento.  Sistema nervioso: favorece la autoestima y la imagen corporal con lo que ayuda en situaciones de depresión, de ansiedad y/o estrés, de una manera eficaz. La práctica habitual de actividad física, una dieta equilibrada y la adquisición de otros hábitos saludables son muy eficaces para la prevención de enfermedades. También suelen aportar grandes beneficios para mejorar el estado de salud de personas enfermas. Algunas de las enfermedades para las que está muy recomendada la actividad física son la obesidad, las enfermedades cardiovasculares, el cáncer, la diabetes mellitus, el asma y las alergias, la osteoporosis, la artritis, los dolores de espalda, los trastornos de conducta alimentaria y el estrés. Las relaciones entre la actividad física y la salud engloban un conjunto muy amplio y complejo de factores biológicos, personales y socioculturales. Dependiendo del énfasis y de la manera de entender cada uno de dichos factores pueden establecerse diferentes concepciones de las relaciones entre la actividad física y la salud (17). La práctica de actividad física se considera como un medio empleado por la población general para mejorar la salud, entendida como ausencia de enfermedad. La función de la actividad física sería la de curar o prevenir la aparición de enfermedades, especialmente, aquellas que se asocian con el sedentarismo como obesidad, hipertensión arterial, etc. Esta concepción se basa en el hecho de que el gasto energético asociado a la actividad física puede provocar determinadas adaptaciones metabólicas que se consideran factores de protección frente a las enfermedades. La práctica de actividad física se justifica o se valora en la medida en que provoca dichas adaptaciones, es decir, en la medida en que Grado en Nutrición Humana y Dietética Trabajo de Fin de Grado ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Influencia de hábitos alimentarios saludables y ejercicio en la mejora del metabolismo de pacientes diabéticos. Raquel Mayoral Latorre 39 mejora o mantiene la condición física relacionada con la salud (17). Se plantea la existencia de determinadas formas ideales de actividad física relacionada con la salud que pueden prescribirse a todas las personas (17). La actividad física, además de poder prevenir o colaborar en la cura de enfermedades, encierra potencialmente otros beneficios saludables que no se traducen en adaptaciones orgánicas, sino que se relacionan con la actitud o la salud mental de la población. La práctica de actividad física permite entrar en contacto con uno mismo, conocer a otras personas o, simplemente, disfrutar ‘porque sí’ de la práctica de las actividades (17). Diversas investigaciones confirman que la actividad física protege del riesgo de padecer diversas enfermedades, así como de la obesidad. La asociación directa entre el sedentarismo y la incidencia de diabetes mellitus es también consistente y reviste una gran importancia para la salud pública (15). Entre los efectos beneficiosos de la actividad física se encuentran la reducción de la incidencia y prevalencia de osteoporosis, disminuyendo el riesgo de caídas y fracturas, así como un menor riesgo de trastornos depresivos y de ansiedad. El amplio análisis epidemiológico de la actividad física ha alcanzado conclusiones muy uniformes acerca de los beneficios de su práctica regular. A pesar de ello, la prevalencia de estilos de vida sedentarios sigue aumentando, por lo que son necesarias intervenciones de promoción de la actividad física que permitan alcanzar el objetivo de realizar al menos 30 min de actividad física de intensidad moderada todos los días de la semana. 6.2.1. ACTIVIDAD FÍSICA Y DIABETES MELLITUS El ejercicio físico es, junto con la dietoterapia, la educación diabetológica y el empleo de fármacos, uno de los pilares fundamentales en el tratamiento de la DM. Se recomiendan los ejercicios aerobios en pacientes de DM, aunque el uso de ejercicios de resistencia con pequeñas cargas no está contraindicado en los diabéticos cuyos niveles glucémicos sean estables. Su práctica de manera regular aporta múltiples beneficios al paciente con diabetes, entre los que se destaca la mejora del control metabólico, así como el retraso en la aparición de enfermedades cardiovasculares, la mejoría en el bienestar y la calidad de vida, mejora el control de la glucosa sanguínea, reducción de los factores de riesgo cardiovascular, contribución a la pérdida de peso, aumento de la sensibilidad a la insulina y sensación de bienestar general (18). Además, en los no diabéticos o en personas que puedan encontrarse en riesgo de padecer DM, puede ayudar a prevenir la Grado en Nutrición Humana y Dietética Trabajo de Fin de Grado ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Influencia de hábitos alimentarios saludables y ejercicio en la mejora del metabolismo de pacientes diabéticos. Raquel Mayoral Latorre 46 alta de intensidad.  Comprobar la glucemia después de 30 min del ejercicio.  Disminuir la insulina que se administra habitualmente después del ejercicio. Es posible que también se deba tratar la concentración elevada de azúcar en sangre antes del ejercicio físico o después de este. Los músculos necesitan más energía durante el ejercicio físico y el cuerpo responde liberando más glucosa en la sangre. Si el cuerpo no tiene suficiente insulina para favorecer la captación de glucosa por parte de las células, el azúcar permanecerá en la sangre. Cuando esto ocurre, es posible que la persona orine más y esto le provoque una deshidratación, en especial, cuando pierde mucha más agua por la sudoración y la respiración durante el ejercicio físico. Otros signos de concentración elevada de azúcar en la sangre incluyen mucha sed, cansancio, debilidad y visión borrosa (20). El ejercicio es beneficioso para la salud, pero al padecer diabetes es de vital importancia revisar el nivel de azúcar en la sangre antes, durante y después del ejercicio, para evitar tanto hipoglucemias como hiperglucemias. Orientaciones generales para el ejercicio físico Antes de comenzar un programa de entrenamiento las personas diabéticas deben tener la aprobación de un médico, el cual debe indicar el procedimiento para realizar la actividad física y el modo en que puede afectar a la glucemia. También debe orientar respecto a cuál es el mejor momento para hacer ejercicio e indicar el impacto potencial de los medicamentos en el nivel de glucemia (RW9). Es importante que todo diabético que vaya a realizar cualquier tipo de ejercicio físico mantenga una adecuada hidratación, ya que los estados de deshidratación pueden afectar de manera negativa los niveles de la glucemia y función del corazón. Durante la actividad física, los líquidos deben ser administrados temprano y de modo frecuente, en una cantidad suficiente para compensar las pérdidas a través del sudor, lo que se refleja en la reducción del peso corporal (18). Las personas con DM deben tener especial cuidado con el estado de sus pies para evitar el desarrollo de ampollas u otras lesiones, ya que para estos pacientes son un punto de riesgo. Los pies deben ser revisados de manera sistemática antes y después de la actividad física (18). Una recomendación estándar para las personas con DM o sin ella, es que el programa de ejercicios incluya un período adecuado de calentamiento y enfriamiento. La sesión de calentamiento está dirigida a preparar de manera adecuada los músculos, el corazón y los pulmones, para el aumento progresivo Grado en Nutrición Humana y Dietética Trabajo de Fin de Grado ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Influencia de hábitos alimentarios saludables y ejercicio en la mejora del metabolismo de pacientes diabéticos. Raquel Mayoral Latorre 47 de la intensidad del ejercicio (18). El estiramiento muscular se concentrará en el grupo de músculos que van a ser utilizados en la sesión activa de ejercicios, aunque lo recomendable es realizarlo con todos los grupos musculares (18). Algunos consejos generales sobre el ejercicio físico para personas con DM son (20):  Ajustar los horarios de las mediciones del azúcar en la sangre: el médico programará los cambios necesarios en la frecuencia o el momento de hacer los análisis de sangre cuando se haga ejercicio físico.  Usar la insulina en el horario adecuado: es posible que el médico recomiende ajustar la dosis de insulina para hacer ejercicio físico o deporte. Al inyectarse insulina, se debe tratar de evitar las inyecciones en la parte del cuerpo que más se use para el deporte que practique. Si se hace, la insulina podría absorberse más rápidamente e incrementar las probabilidades de una hipoglucemia.  Comer bien: los dietistas–nutricionistas ayudan a ajustar el plan de alimentación de los pacientes para que tengan la energía adicional necesaria durante el ejercicio. Por ejemplo, tal vez se recomienden refrigerios adicionales antes, durante y después del ejercicio físico.  Llevar refrigerios y agua: sin importar el tipo de ejercicio que se vaya a realizar. Si el nivel de glucemia disminuye, será útil recibir azúcar rápidamente. Beber agua, por otra parte, puede ayudar a prevenir la deshidratación.  Informar a los entrenadores: si se practica deportes en equipo, es recomendable avisar a los entrenadores y compañeros de equipo acerca de la diabetes y darles instrucciones para que puedan responder si surgen problemas. Para obtener los mejores beneficios para la salud, los expertos recomiendan, al menos, 200 minutos a la semana de actividad física repartidos entre todos los días de la semana, de intensidad moderada, preferiblemente ejercicios aerobios, tales como caminata rápida, hacer largos de natación o andar en bicicleta. Para hacer ejercicio de manera segura y evitar posibles problemas, será necesario hacer un seguimiento del nivel de azúcar en la sangre antes, durante y después de la actividad física, que ayudará a conocer cómo responde el cuerpo al ejercicio. Si el paciente está tomando insulina u otros medicamentos que pueden causar hipoglucemia, es recomendable realizar prueba de azúcar en la sangre de 15 a 30 minutos antes de hacer ejercicio (RW9). Grado en Nutrición Humana y Dietética Trabajo de Fin de Grado ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Influencia de hábitos alimentarios saludables y ejercicio en la mejora del metabolismo de pacientes diabéticos. Raquel Mayoral Latorre 48 Es importante tener presente algunas directrices generales, útiles en la regulación de la respuesta de la glucemia a la actividad física, entre los que se pueden señalar (6, 18):  Control metabólico antes del ejercicio: o Si el nivel de azúcar en la sangre es inferior a 100 mg/dL, puede ser demasiado bajo para que hacer ejercicio sea seguro. o Si el nivel está entre 100 y 250 mg/dL, para la mayoría de las personas, este es un nivel seguro de azúcar en la sangre antes de hacer ejercicio. o Si el nivel es 250 mg/dL o más, ese estaría en una zona de precaución; el nivel de azúcar en la sangre puede estar demasiado alto para hacer ejercicio de manera segura. La presencia de cetonas indica que el cuerpo no tiene suficiente insulina para controlar el nivel de azúcar en la sangre. Si se realiza ejercicio cuando hay un nivel alto de cetonas, se corre el riesgo de padecer cetoacidosis, una complicación grave de la diabetes que necesita tratamiento inmediato. En lugar de hacer ejercicio de inmediato, se debe corregir primero los niveles altos de azúcar en la sangre y esperar hasta que la prueba de cetonas indique su ausencia en orina.  Medir la glucosa sanguínea antes y después del ejercicio, incluso durante si se considera necesario: o Identificar el momento que es necesario modificar la ingesta de alimentos o la dosis de insulina. o Aprender cuál es la respuesta glucémica ante diferentes condiciones del ejercicio.  Ingesta de alimentos: o Consumir carbohidratos de absorción rápida cuando sea necesario para evitar sufrir una hipoglucemia. o Disponibilidad de alimentos durante el ejercicio y al finalizar el mismo. 6.2.2. ACTIVIDAD FÍSICA Y DIABETES MELLITUS TIPO 1 Las personas que padecen DM tipo 1 han perdido esencialmente las adaptaciones hormonales, lo que deriva en diversas consecuencias relacionadas con la actividad física, como son la hiperglucemia, Grado en Nutrición Humana y Dietética Trabajo de Fin de Grado ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Influencia de hábitos alimentarios saludables y ejercicio en la mejora del metabolismo de pacientes diabéticos. Raquel Mayoral Latorre 49 ocasionada por déficit de insulina o por liberación excesiva de hormonas contrainsulínicas durante la actividad física; y la hipoglucemia, provocada por altos niveles de insulina (18). Los niveles de actividad física, el desempeño deportivo, competitivo y profesional, pueden ser realizados por personas con DM tipo 1 sin complicaciones y llevando un buen control de los niveles de glucemia. La habilidad para ajustar el régimen terapéutico, tanto de insulina como de alimentación, permite una participación segura y un alto desempeño de la actividad física, lo que está directamente relacionado con el nivel de educación sobre diabetes que posea el paciente. El control de la glucemia previa al ejercicio es una de las pautas a la que se le debe atribuir especial atención, ya que es importante conocer las recomendaciones dietéticas y las pautas de actuación con respecto a los problemas que pueden surgir durante el ejercicio en una persona diabética. La mayoría de los estudios consultados sugiere que la práctica de actividad física a una intensidad moderada y con una duración de unos 200 minutos semanales, tanto en fuerza como en resistencia, proporciona una mejora sustancial en todos los valores estudiados. También se ha demostrado que la práctica de ejercicio físico de carácter intenso podría aportar otros beneficios, como evitar hipoglucemias en pacientes con DM tipo 1, con una duración de la actividad bastante menor. Mediante un ejercicio continuado, y de una intensidad moderada, se obtienen beneficios en distintas variables relacionadas con la DM tipo 1. El efecto beneficioso de la actividad física en pacientes con diabetes se debe, fundamentalmente, al incremento de la sensibilidad a la insulina con un mayor consumo de glucosa por los músculos esqueléticos no dependientes de la insulina y, por tanto, serían los pacientes con DM tipo 1 los que teóricamente obtendrían mayores beneficios en el control glucémico al mejorar la sensibilidad a la insulina (21). La mayoría de los estudios publicados evidencian que la práctica de actividad física afecta favorablemente al control metabólico de los pacientes con DM tipo 1, existiendo insuficiente información respecto al impacto de la actividad física sobre el desarrollo y la progresión de complicaciones crónicas. Es necesario disponer de un mayor número de estudios de intervención, aleatorizados y bien diseñados, que permitan clarificar aún más el papel de la actividad física en los pacientes con DM tipo 1 (21). La falta de educación diabetológica en pacientes con DM tipo 1 puede suponer un problema, tanto en su día a día como en la práctica de ejercicio físico, ya que pueden no verse los resultados esperados y Grado en Nutrición Humana y Dietética Trabajo de Fin de Grado ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Influencia de hábitos alimentarios saludables y ejercicio en la mejora del metabolismo de pacientes diabéticos. Raquel Mayoral Latorre 50 provocar la renuncia a la práctica de ejercicio físico por parte del paciente. Pero sin duda, si se tienen en cuenta todos los aspectos con los que han de tener cuidado los pacientes con DM tipo 1 (Tabla 3), el ejercicio físico tiene efectos positivos sobre el mantenimiento de la glucemia en este tipo de diabetes, siempre y cuando el ejercicio sea principalmente aeróbico, se realice con continuidad y con una intensidad adecuada. Tabla 3. Actitud para intensidades de ejercicio. Fuente: Gómez Ibáñez (UMH). DURACIÓN DEL EJERCICIO AJUSTE DE INSULINA ANTES DEL EJERCICIO DIETA SEGÚN GLUCEMIA ANTES DEL EJERCICIO PAUTAS TRAS EL EJERCICIO < 15 minutos No es necesario hacer cambios Si glucemia < 80 mg/dL, 10 – 15 g de HdC extras Si glucemia < 80 mg/dL, 10 – 15 g de HdC extras 15 a 30 minutos Reducir un 10% la insulina de acción corta si se hace 3 h después de la inyección Si glucemia < 100 mg/dL, 10 – 15 g de HdC extras Si glucemia < 80 mg/dL, 10 – 15 g de HdC extras. Ajustar insulina según glucemias 31 a 445 minutos Reducir un 20% la insulina de acción corta si se hace 3 h después de la inyección Si glucemia < 100 mg/dL, 20 – 30 g de HdC extras Si glucemia < 80 mg/dL, 10 – 15 g de HdC extras. Ajustar insulina según glucemias 46 a 60 minutos Reducir un 30% la insulina de acción corta si se hace 3 h después de la inyección Si glucemia < 100 mg/dL, 20 – 30 g de HdC extras y 10 – 15 g a intervalos de 20 minutos Si glucemia < 80 mg/dL, 10 – 15 g de HdC extras. Ajustar insulina según glucemias > 1 hora Reducir el número total de unidades igual al 10% de la dosis total diaria en la dosis previa al ejercicio, en la de regular si el ejercicio se hace 1h después o en la NPH si se va a realizar 3h después Si glucemia < 100 mg/dL, 20 – 30 g de HdC extras y 10 – 15 g a intervalos de 20 minutos. Monitorizar la glucemia cada hora Si glucemia < 80 mg/dL, 10 – 15 g de HdC extras. Ajustar insulina según glucemias Esta tabla es una guía de inicio. Las variaciones serán individuales y basadas en las autodeterminaciones del paciente. HdC: hidratos de carbono; NPH: insulina de acción inmediata. Grado en Nutrición Humana y Dietética Trabajo de Fin de Grado ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Influencia de hábitos alimentarios saludables y ejercicio en la mejora del metabolismo de pacientes diabéticos. Raquel Mayoral Latorre 51 La información disponible en la actualidad sugiere un efecto beneficioso de la actividad física sobre la salud general y sobre la DM tipo 1 en particular. Por ello que se considera adecuado estimular a los pacientes con esta enfermedad para que incorporen el deporte en sus hábitos diarios y que desarrollen estrategias para evitar los posibles efectos adversos. Para personas con DM tipo 1, el énfasis debe estar dirigido a ajustar un régimen terapéutico que permita la participación segura de toda forma de actividad física, teniendo en consideración los deseos del individuo y las metas a alcanzar (18). 6.2.3. ACTIVIDAD FÍSICA Y DIABETES MELLITUS TIPO 2 Existen preocupaciones similares a las de la DM tipo 1 en personas con DM tipo 2 tratadas con insulina. En personas con DM tipo 2, la actividad física puede mejorar la sensibilidad a la insulina y contribuir a disminuir los elevados niveles de glucosa en sangre a un rango normal, así como reducir el consumo de fármacos normoglucemiantes o hipoglucemiantes (18). Los tres pilares del tratamiento de la DM tipo 2 son el ejercicio, la dieta y los medicamentos en caso necesario. Debido al incremento progresivo de la enfermedad a nivel mundial, con un elevado número de pacientes, la DM tipo 2, en la actualidad, es considerada un problema de salud pública, tanto por la numerosa población que la padece, como por las complicaciones que puede llegar a causar, ya sea por una inadecuada adherencia al tratamiento, o por la una adopción de estilos de vida poco saludables. Existen suficientes pruebas y estudios que justifican la indicación del ejercicio físico, como una herramienta efectiva en la prevención y el tratamiento de la DM tipo 2. Se ha confirmado que la intervención a través de ejercicio físico es efectiva en reducir el índice de masa corporal (IMC), los niveles de HbA1c y el riesgo coronario en pacientes con DM tipo 2 (18). En pacientes con DM tipo 2 la dieta y el ejercicio físico producen pérdida de peso, lo que favorece la reducción del uso de los hipoglucemiantes o los normoglucemiantes y de la insulina (18). Esta pérdida de peso es significativamente mayor que si el tratamiento incluye solo dieta y siempre que el ejercicio se realice de manera regular y no solo en ocasiones puntuales. La obesidad y la inactividad física constituyen factores de riesgo modificables para DM tipo 2. El ejercicio incrementa la captación de glucosa a través de mecanismos independientes de insulina y también aumenta la sensibilidad a la insulina, por mecanismos que involucran directamente la reposición del glucógeno consumido durante el ejercicio (10). El entrenamiento físico provoca Grado en Nutrición Humana y Dietética Trabajo de Fin de Grado ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Influencia de hábitos alimentarios saludables y ejercicio en la mejora del metabolismo de pacientes diabéticos. Raquel Mayoral Latorre 52 múltiples adaptaciones en el músculo esquelético que contribuyen a incrementar la sensibilidad a la insulina, por lo tanto, debe ser considerado una parte importante, si no esencial, del tratamiento y prevención de la insensibilidad a la insulina y la DM tipo 2 (19). La prescripción adecuada del ejercicio físico en el paciente diabético constituye un pilar fundamental en el manejo, tratamiento, control y pronóstico de la enfermedad, y tiene múltiples beneficios, no solo en el control glucémico, sino también en parámetros cardiovasculares, metabólicos, antropométricos, psicosociales, e incluso sobre la mortalidad. Múltiples estudios demuestran el beneficio del ejercicio regular en el control glucémico a largo plazo, realizando actividad física de 30 a 60 minutos, tres a cuatro veces por semana (23). La actividad física en personas que padecen DM tipo 2 puede mejorar los indicadores metabólicos (Figura 8) y, con ello, alcanzar valores de glucemia dentro de los rangos esperados, en la mayoría de pacientes que realizan una rutina de actividad física (23). Figura 8. Beneficios del ejercicio en paciente con DM tipo 2. Fuente: Márquez, Ramón y Márquez. Grado en Nutrición Humana y Dietética Trabajo de Fin de Grado ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Influencia de hábitos alimentarios saludables y ejercicio en la mejora del metabolismo de pacientes diabéticos. Raquel Mayoral Latorre 53 En los pacientes con DM tipo 2, la mejoría de la sensibilidad periférica a la insulina juega un papel clave en la disminución de la glucemia plasmática, por lo que es lógico suponer que la práctica de actividad física regular pueda afectar en una mejoría del control glucémico a largo plazo (21). Durante los últimos años, se ha demostrado mediante estudios epidemiológicos que la inactividad física se encuentra asociada significativamente con la intolerancia a la glucosa, y que los pacientes con DM tipo 2 o con alteraciones en la tolerancia a la glucosa son menos activos físicamente que las personas no diabéticas (19). Efectos ejercicio físico en pacientes con DM tipo 2 Las vías de estimulación de la captación de glucosa en el músculo se dan de diferentes maneras: en reposo y en la etapa postprandial, la captación de glucosa en el músculo depende de insulina y busca llenar los depósitos de glucógeno del músculo (23). Durante el ejercicio al contraerse el músculo, se incrementa la captación de glucosa, para favorecer la glucogenogénesis intramuscular. Además, los efectos sobre la captación de glucosa y el aumento en la sensibilidad a la insulina son mayores cuando se realiza entrenamiento regular, que cuando se lleva a cabo una sola sesión de ejercicio (19). Desde el punto de vista metabólico, diferenciamos entre el ejercicio anaeróbico y el aeróbico. El primero se caracteriza por ser de gran intensidad, poca duración y favorecer la formación de ácido láctico; mientras el ejercicio aeróbico, es de intensidad moderada y duración variable y favorece la utilización de ácidos grasos como combustible (19). La intensidad del ejercicio se relaciona directamente con el consumo máximo de oxígeno, el cual indica la capacidad cuantitativa de un individuo para transferir la energía de forma aerobia. Por estos aspectos, los efectos metabólicos producidos por el ejercicio varían según la duración, la frecuencia, la intensidad y el grupo de músculos ejercitados (19). Se considera que el ejercicio aeróbico es el tipo de ejercicio más adecuado para mejorar la sensibilidad a la insulina, ya que los efectos metabólicos de este tipo de ejercicio se pueden resumir en los siguientes: reducción del riesgo coronario de enfermedad cardíaca, disminución de la presión arterial, incremento de la capacidad cardíaca, mejoría del tono, la fuerza y la elasticidad muscular, reducción del riesgo de osteoporosis, retraso del envejecimiento, control y reducción del peso y el porcentaje de grasa corporal, disminución de los niveles de lípidos, aumento del flujo sanguíneo, aumento de la densidad capilar, disminución de la síntesis de ácidos grasos, mejoría del metabolismo de los azúcares, incremento de la sensibilidad a la insulina y prevención de las complicaciones de la DM tipo 2 (19). Grado en Nutrición Humana y Dietética Trabajo de Fin de Grado ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Influencia de hábitos alimentarios saludables y ejercicio en la mejora del metabolismo de pacientes diabéticos. Raquel Mayoral Latorre 54 Los ejercicios más recomendados son la caminata, el ciclismo y la natación, de los cuales la caminata es el ejercicio que brinda las mayores facilidades para realizarse y la mayor probabilidad de que el paciente diabético no abandone el programa (19). El efecto de una sesión de actividad física aeróbica sobre la sensibilidad a la insulina se mantiene entre 24 y 72 horas dependiendo de la intensidad y la duración de la actividad. Debido a que la duración del incremento de la sensibilidad a la insulina generalmente no va más allá de las 72 horas, se recomienda que no haya más de 2 días consecutivos sin actividad física aeróbica, es decir, que se realice con una frecuencia mínima de 3 veces por semana (24). En cuanto a las fuentes de energía durante el ejercicio, se considera que si el tiempo de ejercicio se mantiene durante cinco minutos, se utiliza el glucógeno intramuscular; después de los 10 minutos, se utiliza el glucógeno hepático; y después de 20 minutos, los ácidos grasos. Por lo tanto, puede recomendarse 30 minutos de ejercicio físico de intensidad moderada cada día o durante casi todos los días de la semana (23). Recomendaciones Para que la actividad física realizada por la persona con DM tipo 2 sea segura y beneficiosa, se deben seguir una serie de recomendaciones (23):  Evaluación médica detallada antes de empezar cualquier programa de ejercicio físico.  Evitar hacer ejercicio solos, sobre todo, si éste se prolonga mucho en el tiempo. Llevar siempre consigo algún producto azucarado y un teléfono móvil con los números de los servicios de emergencia.  Los familiares, entrenadores y compañeros deportivos deben saber que el paciente es diabético y dónde lleva los productos azucarados.  Tanto el paciente como las personas de su entorno deben conocer los signos y síntomas de una hipoglucemia y deben saber reaccionar ante ella.  Prestar atención especial al cuidado de los pies. El objetivo del tratamiento completo de las personas con DM tipo 2 es mejorar su calidad de vida, evitarles la aparición de complicaciones a corto y largo plazo, y garantizarles el desarrollo normal de las actividades diarias. A su vez, también se busca que los niveles tanto de glucemia como de HbA1c estén en los rangos adecuados, para evitar la aparición de complicaciones propias de la enfermedad. Grado en Nutrición Humana y Dietética Trabajo de Fin de Grado ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Influencia de hábitos alimentarios saludables y ejercicio en la mejora del metabolismo de pacientes diabéticos. Raquel Mayoral Latorre 55 Tanto el ejercicio aeróbico como el ejercicio de fuerza y el ejercicio combinando ambos, han demostrado beneficios a corto y largo plazo en el control glucémico, pudiendo ser buenas opciones para planificar un entrenamiento adaptado al paciente (25). 6.2.4. ACTIVIDAD FÍSICA Y PREVENCIÓN DE DM TIPO 2 Cuando se trata de la DM tipo 2 la prevención es muy importante, y esta prevención es especialmente importante si se tiene un mayor riesgo de padecer la enfermedad, por ejemplo, si se tiene sobrepeso, si hay antecedentes genéticos de enfermedad en la familia o si se ha diagnosticado prediabetes (RW10). Realizar algunos cambios sencillos en el estilo de vida de las personas en riesgo de padecer DM tipo 2, les puede ayudar a evitar las graves complicaciones de la diabetes en el futuro (RW10). Los bajos niveles de actividad y capacidad física cardiorrespiratoria y musculoesquelética son factores de riesgo fuertes, independientes y modificables para el desarrollo de DM tipo 2; actualmente es evidente que un estilo de vida activo físicamente es fundamental para la prevención de la DM tipo 2 (24). La reducción del peso parece ser el factor determinante para la disminución del riesgo de padecer DM tipo 2, mientras que la actividad física y la composición alimentaria pueden contribuir de forma independiente. La composición corporal y la variación genética también pueden afectar la respuesta a las intervenciones (24). Los resultados de varios estudios identifican un papel importante de la actividad física en la prevención de la DM tipo 2 y que el menor riesgo se encuentra más asociado al incremento de la actividad física total, que a la intensidad del ejercicio (26). Un alto nivel de actividad física se asocia con una reducción del 20–30% del riesgo de DM tipo 2. La reducción del riesgo asociado con el incremento de la actividad física parece ser mayor en pacientes con riesgo de DM tipo 2, como es el caso de los obesos, las personas con tolerancia alterada a la glucosa o con antecedentes familiares (24). La actividad física puede reducir el riesgo de diabetes, mejorando la sensibilidad a la insulina o, indirectamente, cambiando el peso y la composición corporal (24). El ejercicio se correlaciona inversamente con la obesidad y la distribución de grasa central, particularmente la grasa visceral. En general, las personas activas comparadas con las inactivas tienen mejores perfiles de insulina y