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TRABAJO FIN DE GRADO Autor: Lidia Usieto González Tutora: Sara Abizanda Guillén Fecha de presentación: Junio, 2020 Tratamiento multidisciplinar del paciente adulto: a propósito de dos casos clínicos Multidisciplinary treatment of the adult patient: a report of two clinical cases Facultad de Ciencias de la Salud y del Deporte (Huesca) GRADO EN ODONTOLOGÍA I RESUMEN Hoy en día, la odontología estética está en auge y requiere de un enfoque multidisciplinar para llevarse a cabo siendo de gran importancia la realización de una anamnesis y exploración exhaustiva para obtener un diagnóstico y plan de tratamiento adecuado. Dado la gran cantidad de pacientes que solicitan estos tipos de tratamientos actualmente, nos hemos basado en dos casos clínicos de pacientes que acudieron a la clínica universitaria de la Facultad de Ciencias de la Salud y del Deporte de Huesca, solicitando ambos dos un tratamiento estético. El objetivo de este presente trabajo es exponer y discutir las diferentes opciones de tratamiento, así como los protocolos a seguir basándonos en la literatura existente más actualizada. ABSTRACT Nowadays, aesthetic dentistry is booming and requires a multidisciplinary approach to carry out being of great importance the realization of an anamnesis and exhaustive exploration to obtain an adequate diagnosis and treatment plan. Given the large number of patients who are currently requesting these types of treatments, we have based on two clinical cases of patients who attended the university clinic of the Faculty of Health and Sports Science of Huesca, both requesting an aestethic treatment. The objective of this present work is to expose and discuss the different treatment options, as well as the protocols to continue based on the most current existing literature. Palabras clave: Esmalte, blanqueamiento dental, fluorosis, estético, blanqueamiento domiciliario Key words: dental enamel, tooth bleaching, fluorosis, aesthetic, at-home bleaching. II LISTADO DE ABREVIATURAS OPM Ortopantomografía FD Fluorosis dental RRE Reabsorción radicular externa RRI Reabsorción radicular interna ILS Incisivo lateral superior ATM Articulación temporomandibular HCl Ácido clorhídrico AI Amelogénesis imperfecta III ÍNDICE INTRODUCCIÓN……………………………………………………………………………...…..…1 OBJETIVOS……………………………………………………………………………….…….……3 Objetivo general Objetivos específicos PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO 1………………………………………………………………4 Anamnesis…………………………………………………………………………………….4 Exploración extraoral………………………………………………………………………...4 Exploración intraoral……………………………………………………………...………….6 Pruebas complementarias…………………………………………………………………..7 Diagnóstico…………………………………………………………………………………...8 Pronóstico……………………………………………………………………...……………..9 Plan de tratamiento……………………………………………………………...…………..9 PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO 2……………………………………………………………..10 Anamnesis……………………………………………………………………………….…..10 Exploración extraoral……………………………………………………………………….11 Exploración intraoral………………………………………………………………………..12 Pruebas complementarias…………………………………………………………………14 Diagnóstico……………………………………………………………………...…………..14 Pronóstico……………………………………………………………………………………15 Plan de tratamiento…………………………………………………………………………16 DISCUSIÓN……………………………………………………………………………………….…16 1. Fase sistémica………………………………………………………………………….16 2. Fase inicial………………………………………………………………………………17 3. Fase ortodóntica………………………………………………………………………..19 4. Diagnóstico diferencial de las lesiones de esmalte………………………………...19 5. Fase estética……………………………………………………………………………22 6. Fase de mantenimiento………………………………………………………………..31 CONCLUSIONES………………………………………………………………………….…….....32 BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………………………………..33 1 INTRODUCCIÓN La preocupación por la estética dental ha estado presente a lo largo de toda la historia y en las diferentes civilizaciones, estando presente en la actualidad1. Hoy en día, existe un gran número de pacientes que acuden a la clínica odontológica interesados por tratamientos estéticos por diferentes razones, ya bien por una búsqueda de una satisfacción personal o por razones de tipo laboral. Es por ello que es necesario contar con una serie de conocimientos a la hora de evaluar este tipo de pacientes para poder establecer un plan de tratamiento a posteriori. La apariencia y el color de sus dientes es la máxima preocupación lo que implica un aumento de los tratamientos para mejorar la estética dental, entre ellos el blanqueamiento dental2. La alteración del color de los dientes es el resultado de una interacción tanto física como química entre los tejidos dentales y puede ser causado por factores extrínsecos e intrínsecos. Son múltiples las causas que pueden alterar o modificar el color de los dientes.3 El color del diente viene determinado por la tonalidad, la saturación o croma y el valor y luminosidad. La discoloración dental depende de cómo es absorbida y reflejada la luz incidente en la superficie3. Es por ello, que el color es una percepción subjetiva que va a depender tanto del sujeto como del ojo y de la luz4, por lo que, junto con el aumento de demanda de blanqueamientos dentales, surgieron avances en la medición del color de manera objetiva como espectrofotómetros, colorímetros que nos permiten cuantificar de manera reproducible el color y sobretodo de manera objetiva2. El color dental está determinado desde el nacimiento, puesto que la odontogénesis se inicia en la 6ª semana de vida intrauterina, cuando se diferencia la lámina dental a partir del epitelio odontógeno y es ya en la 8ª semana cuando aparecen los 10 brotes o yemas que corresponden a los dientes primarios, cada uno de los cuales dará lugar a un órgano del esmalte5. Va a estar determinado por tanto, por un lado por la tonalidad de la dentina (transparencia) y el valor del esmalte6. Podemos clasificar la etiología de estas alteraciones o discoloraciones dentales en dos grupos: genéticas o primarias y ambientales o adquiridas3,7. Existen una serie de productos y alimentos que pueden causar pigmentación extrínseca y conocemos como displasias ambientales8 y que forman parte de la vida diaria de los pacientes como el café, el té negro, tabaco, vinos tintos… y que derivan de la ingestión habitual4. También encontramos las causadas por tinciones metálicas o bacterianas6. Por otro lado, tenemos las de causa intrínseca que son de origen sistémico y pueden estar relacionadas con fármacos como las tetraciclinas u otros antibióticos, con el metabolismo, como la calcificación distrófica y fluorosis o de origen genético en la que 2 encontraremos la amelogénesis imperfecta, dentinogénesis imperfecta, porfiria eritropoyética congénita entre otras6,9. En ocasiones podemos encontrar otras tinciones locales en algunos dientes como consecuencia de una necrosis pulpar, hemorragia intrapulpar, resorción de la raíz, presencia de materiales endodónticos que alteren la coloración de la corona dental, calcificaciones, restos pulpares, caries…6,10 Las discoloraciones que se encuentran con más frecuencia son aquellas que se adquieren cuando el diente ya se ha formado, es decir, de forma posteruptiva y que afectan a la dentina como la necrosis, hemorragias o calcificaciones pulpares y las propias del envejecimiento1. Los defectos de esmalte son comunes en la población y clínicamente presentan sensibilidad, susceptibilidad a caries mayor y desgaste dental y por tanto compromiso de la estética8. El conocimiento de las causas que producen la decoloración dental será de vital importancia desde el punto de vista terapéutico y para poder establecer unas pautas de tratamiento adecuadas1. El tratamiento de las discoloraciones dentales y de los tratamientos odontológicos en general deben ser lo menos invasivos posibles, catalogándolos como tratamientos mínimamente invasivos, con la preservación de la mayor cantidad de tejido dental sano. Sin embargo, esta filosofía de la odontología contemporánea no siempre es posible ya que, en lesiones más severas, se puede requerir un manejo más invasivo8. Los dos casos que se describen a continuación acuden a la clínica de la Facultad de Odontología solicitando ambos dos un tratamiento estético. La primera paciente presenta una alteración en el esmalte delimitada a un único diente, un premolar, con un defecto en la calidad del esmalte. El segundo paciente presenta una alteración de esmalte generalizada, fluorosis dental, situación a tener en cuenta en la realización del tratamiento de blanqueamiento dental. La fluorosis dental (FD) es la hipomineralización del esmalte por un aumento de la porosidad debido a unas exposiciones excesivas de flúor durante el desarrollo del esmalte antes de la erupción12. La FD depende de la dosis de fluoruro y la ingesta durante el periodo de desarrollo dental que va a hacer que esta sea más severa.13 Vamos a encontrar una FD más grave en aquellos dientes que se mineralizan más tarde, como los premolares y menos grave en aquellos que lo hacen más temprano como centrales y laterales14. Por lo general, existe mayor susceptibilidad de desarrollo de FD en los incisivos centrales superiores permanentes en los primeros 3 años de vida15. La FD puede manifestarse mediante manchas blanquecinas en los bordes incisales y en las cúspides o casos más graves con manchas color amarillento o marrón por toda la corona incluso con déficit de esmalte en forma de fosas12. El tratamiento de esta patología irá en función de su gravedad, de la afectación. Para la dentición permanente, excluyendo los 3 terceros molares, existe un periodo crítico de sobreexposición que se sitúa entre los 6 y los 8 años15. OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL El objetivo principal de este Trabajo Fin de Grado es exponer y discutir las diferentes opciones de tratamiento adquiridas a lo largo de la formación en el grado de odontología basándonos en la literatura existente más actualizada y mediante la realización de una anamnesis y exploración exhaustiva para obtener un diagnóstico y plan de tratamiento adecuado. Para ello, se presentan dos casos clínicos de pacientes que acudieron a la clínica universitaria de la Facultad de Ciencias de la Salud y del Deporte de Huesca, solicitando ambos dos un tratamiento estético. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1. Realizar una correcta anamnesis y una exploración exhaustiva, así como las pruebas complementarias necesarias para obtener un diagnóstico y plan de tratamiento adecuado. 2. Plantear las alternativas de tratamiento, estableciendo una secuencia lógica basada en la literatura más actualizada. 3. Individualizar los tratamientos eligiendo el plan de tratamiento que mejor se adapte al paciente tanto en sus necesidades como requerimientos. 4. Restablecer la estética y la función del paciente mediante el abordaje multidisciplinar ayudándonos de los diferentes campos de la Odontología. 5. Conocer las diferentes terapéuticas disponibles a la hora de realizar un tratamiento de blanqueamiento dental y cual es la mejor opción en cada caso. 4 PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO 1 1. ANAMNESIS 1. Datos de filiación: Mujer de 23 años de edad, con número de historia clínica 4094 que acude al Servicio de Prácticas de la Universidad de Zaragoza en 2019. 2. Motivo de consulta: “Me gustaría blanquearme los dientes, sobretodo el premolar que tiene una mancha de un color marrón” 3. Antecedentes médicos personales: • Patologías sistémicas: Hipotiroidismo subclínico desde hace 9 años. • Alergias: No refiere. • Intervención quirúrgica: No refiere. • Hábitos: Anteriormente onicofagia. • Medicación: Pastillas anticonceptivas (Yira®) y Eutirox® 88 microgramos 4. Antecedentes odontológicos: • La paciente acude al dentista una vez al año para realizarse la revisión e higiene de rutina. No recuerda complicaciones durante tratamientos dentales previos ni durante la administración de anestesia. • Higiene oral: refiere cepillarse los dientes tres veces al día con cepillo manual, y la utilización de seda dental. • Tratamientos previos: Tratamiento ortodóntico fijo multibrackets retirado hace 5 años, extracción de primeros premolares para el tratamiento de ortodoncia y terceros molares en el último año y blanqueamiento dental hace 2 años. 5. Antecedentes familiares: No existen antecedentes familiares de interés. 2. EXPLORACIÓN EXTRAORAL 1. Exploración de piel y labios: No se observan alteraciones dermatológicas ni queilopatías a destacar. 2. Exploración ganglionar cervical: Se realiza la exploración simétrica y bimanual de la región submandibular, submentoniana y supraclavicular, no presentando adenopatías. 3. Exploración de la musculatura facial y de glándulas salivales: Se realiza palpación bilateral y simétrica para valorar los músculos masetero y temporal, así como las glándulas salivales parótida, submandibular y sublingual. No presenta aumento de volumen ni musculatura hipertónica15. 5 4. Exploración articulación temporomandibular (ATM): Ausencia de ruidos articulares y ausencia de dolor en los movimientos excéntricos y en apertura y cierre. 5. Patrón facial: Mesofacial. 6. Análisis facial: Siguiendo el análisis facial y dentolabial descrito por Fradeani (2006)17: a. Análisis estético facial en vista frontal (Anexo 1. Fig. 2) o Simetría: § Horizontal: Existe una armonía entre la línea bipupilar y la línea intercomisural del paciente en reposo y una desarmonía de un 1º en sonrisa. Podemos observar que el labio superior en sonrisa no es simétrico estando más elevado en el lado derecho. § Vertical: Nariz y glabela centradas con la línea media. o Proporciones faciales: § Regla de los tercios: Los tercios faciales guardan las proporciones, pero en el tercio inferior se observa que la altura del labio superior supone menos del 1/3 del inferior. § Regla de los quintos: Cumple la regla de los quintos donde el ancho total de la cara equivale a cinco anchos oculares. b. Análisis estético facial en vista lateral (Anexo 1. Fig. 3) o Perfil: Se toma como referencia el ángulo formado por los puntos glabelasubnasal-pogonion el cual mide 160º, por lo que se trata de un perfil convexo y se asocia con una clase II esquelética. o Línea E: Proquelia del labio superior, se encuentra 1 mm por detrás de la línea y normoquelia del labio inferior que se encuentra en contacto con la línea. o Ángulo nasolabial: 109º, se encuentra dentro de la normal. o Contorno labial: labio superior, labio inferior y mentón se encuentran retruidos. o Ángulo mentolabial: 125º, se encuentra dentro de la normal. c. Análisis dentolabial17 (Anexo 1. Fig.4) o Forma y tamaño de los labios: Labios finos, el labio superior es aproximadamente la mitad del inferior. o Exposición diente en reposo: 3 mm. o Línea de la sonrisa: Alta, expone el 100% de los incisivos superiores siendo irregular la exposición y exponiendo más en el cuadrante 1 y banda gingival. 12 o Línea E: Normal. Labio superior se encuentra 3 mm por detrás de la línea E y el labio inferior 2 mm por detrás. o Ángulo nasolabial: 90º, se encuentra dentro de la norma o Contorno labial: labio superior, inferior y mentón se encuentran normoposicionados. o Ángulo mentolabial: 127º, se encuentra dentro de la norma f. Análisis dentolabial17 (Anexo 2. Fig.17) o Forma y tamaño de los labios: Labios gruesos. La altura del labio superior es la mitad aproximadamente del labio inferior. o Exposición diente en reposo: 2mm. o Línea de la sonrisa: Media, expone el 100% de los incisivos superiores siendo irregular la exposición y exponiendo más en el cuadrante 1. o Curva incisiva frente al labio inferior: Es consonante con la arcada inferior. Convexa en contacto. o Anchura de la sonrisa: Dientes visibles de 1.5 a 2.5. o Pasillo labial: Normal. o Línea interincisiva frente a la línea media facial: línea media centrada con respecto a la línea media facial glabela-filtrum. o Plano oclusal frente a la línea comisural: en sonrisa, el plano oclusal es paralelo a la línea bipupilar. o Conectores y troneras: Al sonreir, presencia de tronera entre los incisivos centrales superiores. 3. EXPORACIÓN INTRAORAL 1. Análisis de mucosas y resto de tejidos blandos: Podemos observar unas encías de un color amarronado debido a su color de piel. Por lo demás la mucosa labial y yugal, el paladar duro y blando es normal. Se explora minuciosamente la lengua con ayuda de una gasa presentando un tamaño y movilidad normal y palpamos el suelo de la boca presentando buen aspecto. 2. Análisis periodontal: (Anexo 2. Fig.19a) - Encías: Biotipo grueso, encía gruesa, coronas de los dientes son altos, dientes cuadrados con márgenes gingivales anchos, gruesos y poco festoneados. - Sondaje periodontal: Se estudiaron 6 puntos por cada diente, cuyos valores de sondaje aparecen registrados en el periodontograma de la Sociedad Española de Periodoncia. Los valores se encuentran dentro de los límites fisiológicos. - Índice de placa de O´Leary: Valora el nivel de higiene18 (Anexo 2. Fig.19b). Índice de O´Leary: 18/108 x 100= 16,6% 13 - Índice de sangrado gingival de Lindhe: Valora la inflamación gingival18 (Anexo 2. Fig.19c). - Movilidad: Ausencia de movilidad dental 3. Análisis dental: (Anexo 2. Fig.20) - Ausencia de 1.8, 2.8, 3.7, 3.8 y 4.8. - Obturaciones de composite en zona oclusal: 1.5, 3.5, 3.6 y 4.6. - Tinciones por fluorosis: Arcada superior e inferior en vestibular, oclusal y palatino/lingual. - Desgastes oclusales debido a la fluorosis dental en las superficies oclusales y bordes incisales. - Asimetría de los bordes incisales de los incisivos centrales y laterales superiores. 4. Análisis oclusal: - Análisis intraarcada o Alteraciones en la posición: Giroversión 3.2 hacia mesiovestibular, ligera palatinización 1.7 y 2.7. o Forma de la arcada: arcada superior e inferior parabólica o Simetría: arcadas simétricas o Curva de Spee y de Wilson: correctas - Análisis interarcada o Plano sagital: § Clase de Angle molar: Clase I molar derecha e izquierda § Clase de Angle canina: Clase I canina derecha e izquierda § Overjet o resalte: 2 mm, dentro de la norma o Plano vertical: § Overbite o sobremordida: 3 mm, dentro de la norma o Plano transversal: Línea media inferior desviada 1 mm hacia la derecha. 5. Exploración funcional: - Dinámica mandibular: Presenta guía canina e incisiva bilateral. Presenta máxima intercuspidación correcta. En los movimientos de protrusión tiene lugar el fenómeno de Christensen existiendo una oclusión mutuamente protegida. - Parafunciones: Ausencia de interferencias y parafunciones pese a presentar desgastes debido a la fluorosis. Índice de Sangrado: 5/108 x 100= 4,63% 14 4. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 1. Radiografías: a. Ortopantomografía: Nos permite obtener una imagen general del maxilar, la mandíbula y los dientes y es primordial para el diagnóstico en el área de la odontología. Presenta mayor distorsión que otras técnicas y tiene ciertas limitaciones de manera que para un diagnóstico más preciso se recomienda llevar a cabo radiografías periapicales. En ella podemos observar las ausencias dentarias de 1.8, 2.8, 3.8, 4.7 y 4.8 y las obturaciones en 1.5, 3.6, 4.5 y 4.6. No se aprecia patología periodontal ni periapical. No hay signos de pérdida ósea horizontal ni vertical. b. Radiografías periapicales: Se realizan radiografías periapicales que nos permite ver con detalle cada diente en cuestión, sus posibles patologías que hayan pasado desapercibidas en la exploración o en la ortopantomografía y el soporte óseo. En este incluye desde su corona hasta el ápice y su tejido óseo de alrededor. No se observa patología periodontal ni periapical ni signos de pérdida ósea. Además, antes del blanqueamiento dental es imprescindible la realización de las radiografías de los dientes implicados en el tratamiento ya que la bibliografía así lo recomienda18,19,20. 2. Fotografías extraorales e intraorales (Anexo 2. Fig.14 y Fig.18): Las fotografías extraorales nos aportan información para el análisis estético. Las fotografías intraorales nos sirven como complemento de la exploración intraoral y registro del caso. Se realizaron fotografías intraorales frontales, laterales y oclusales. 3. Modelos de estudio: Se realizaron modelos de estudio para realizar el análisis superior e inferior por separado (intraarcada), como en relación oclusal (intrerarcada). Para ello se tomó un registro de la oclusión mediante cera de mordida y se montaron los modelos en el articulador. El articulador utilizado fue uno de tipo Arcon semiajustable en el que se programó con una ITC de 40º y un ángulo de Bennet de 15º transfiriendo la información articular mediante el arco facial. 5. DIAGNÓSTICO 1. Diagnóstico médico: Según la clasificación establecida por la Asociación Americana de Anestesiología podemos clasificar al paciente con un ASA I ya que su salud es buena, no es fumador y no presenta ninguna patología por lo que se puede 15 llevar a cabo todos los tratamientos dentales sin que supongan un riesgo para el paciente22. 2. Diagnóstico periodontal: Tras las pruebas realizadas en la exploración periodontal, podemos decir que el paciente presenta buena salud periodontal. Además de profundidades de sondaje en los límites fisiológicos, no se observa pérdida ósea en las radiografías periapicales ni en la ortopantomografía. Además el índice de placa de O´Leary es 16,6% que se considera que el paciente tiene una higiene aceptable, pese a esto se debe hacer hincapié en la higiene por lingual de los incisivos inferiores que es donde el paciente acumula mayor cantidad de placa. El índice de Sangrado de Lindhe es del 4,63% que indica que en aquellos puntos existe una ligera inflamación gingival23,24. El índice de enfermedad periodontal o índice de Ramfjord será 0, es decir salud25. 3. Diagnóstico dental: Como hemos comentado anteriormente en la exploración, podemos observar que el paciente presenta fluorosis en ambas arcadas dentarias siendo más afectado el diente 1.2. 4. Diagnóstico oclusal: El paciente presenta una clase I molar y canina, con resalte y sobremordida dentro de la norma pero presenta giroversión 3.2 hacia mesiovestibular, ligera palatinización 1.7 y 2.7. 5. Diagnóstico funcional: El paciente presenta una tonicidad muscular normal a nivel del masetero y del temporal. Presenta facetas de desgaste debido a la fluorosis moderada que presenta el paciente. 6. PRONÓSTICO 1. Pronóstico general: El pronóstico general es bueno, ya que se trata de un paciente colaborador, sin enfermedades sistémicas y dispuesto a realizar todo aquello que se le proponga. Además no presenta hábitos. Teniendo en cuanta la clasificación de Lang y Tonneti (2003), se encuentra en un nivel bajo ya que existe una ausencia de bolsas, higiene oral buena, bajo sangrado al sondaje y ausencia de patologías por lo que tendremos un pronóstico bueno. 2. Pronóstico individual: Basándonos en la clasificación de Cabello et al. (2005), todos los dientes presentan un pronóstico periodontal bueno.26 16 7. PLAN DE TRATAMIENTO FASE SISTÉMICA No se valora ya que el paciente no presenta ninguna patología sistémica. FASE INICIAL - Higiene oral o tartrectomía supragingival - Control de la sensibilidad FASE ORTODÓNTICA (Opcional) - Corregir las giroversiones y lingualizaciones - Alineamiento dental FASE PROTÉSICA/ RESTAURADORA ESTÉTICA OPCIÓN A Blanqueamiento externo + infiltración con resina de baja viscosidad + restauraciones directas de composite OPCIÓN B Blanqueamiento externo + microabrasión OPCIÓN C Blanqueamiento externo + restauraciones directas de composite OPCIÓN D Blanqueamiento externo + restauraciones indirectas de porcelana OPCIÓN E Restauraciones indirectas de porcelana FASE MANTENIMIENTO - Controles periódicos - Refuerzo y motivación para el blanqueamiento domiciliario y la higiene oral DISCUSIÓN Fase sistémica En el caso 1, es importante que la paciente mantenga un adecuado control del hipotiroidismo para evitar así infecciones agudas y tener en cuenta que suelen ser hipersensibles a analgésicos opiáceos, anestesia general y tranquilizantes además de tener 17 la respuesta inmune disminuida. En pacientes controlados como en este caso, se puede realizar cualquier tipo de tratamiento27. Sin embargo, en el caso 2, la fase sistémica no se tiene en cuenta dado que el paciente no presenta ninguna patología sistémica. Fase inicial Antes de comenzar con los tratamientos, se le dan instrucciones de higiene a los pacientes y para el control de la placa además de la motivación23. La paciente del caso 1 presenta un índice de O´Leary de 17% y el paciente del caso 2 presenta un índice de O´Leary del 16,6% por lo que ambos dos tienen una higiene aceptable y una buena salud periodontal. Atendiendo al índice de Ramfjord los pacientes no requerirán tratamiento puesto que se encuentran saludables sin bolsas periodontales ni cambios inflamatorios alrededor de los dientes25. Ambos pacientes tienen una buena técnica de cepillado y en el caso de la paciente del caso 1 le recomendamos la utilización de seda dental específica en la zona donde tiene los retenedores para una mejor higiene en esa zona y al paciente del caso 2, le recomendamos la utilización de seda dental y colutorios además de incidir más en aquellas zonas donde presenta un mayor acúmulo de placa como en lingual de los incisivos inferiores o en vestibular de los molares superiores. Se realiza una higiene oral o tartrectomía supragingival con la punta de ultrasonidos y un posterior pulido de las superficies dentales con pasta abrasiva para la eliminación de las manchas extrínsecas28. En el caso 1, por un hallazgo casual en las radiografías de diagnóstico realizadas, podemos observar la reabsorción radicular externa del sector anterosuperior y de manera más ligera del inferior. De acuerdo con la literatura, existen dos tipos de reabsorciones radiculares, interna y externa. Las RRI se presenta en el interior de la cavidad pulpar y la RRE se caracteriza por un acortamiento del tercio apical de la raíz, siendo lo más frecuente tras tratamiento de ortodoncia, encontrándose en un 90% de los casos, sobretodo los 8 incisivos y en concreto el ILS29,30,31,32. Dado que la paciente llevo ortodoncia y presenta reabsorción radicular en los 8 incisivos, es el cuadro que más se asemeja a nuestra patología. Según Andreasen (2009), tenemos tres tipos de RRE, “superficial” que es un proceso autolimitado que afecta a pequeñas áreas y va seguida de una reparación, “inflamatoria” en la que la reabsorción alcanza los túbulos dentinarios del tejido necrótico y “sustitutiva” donde el hueso sustituye el material dental afectado derivando así en una anquilosis. Además, Tronstad, diferencia dos tipos en la reabsorción inflamatoria, “transitoria” en la que el agente causal se presenta con mínima intensidad y el cemento lo repara y “progresiva” que el 18 resultado es la sustitución de la zona afectada por tejido similar al hueso, lo que sería la reabsorción sustitutiva ya nombrada por Andreasen31,33,34,35. La RRE debido al tratamiento ortodóntico, según la clasificación de Andreasen (2009) es del tipo superficial o reabsorción inflamatoria transitoria31. Se conoce que la progresión de las lesiones provocadas por fuerzas ortodónticas, una vez retirados los aparatos, se estabiliza incluso diez años después31. La literatura describe que la intensidad de la fuerza es el factor más importante ya que la hialinización siempre ocurre antes de la reabsorción radicular36 y dado que las fuerzas intensas pueden provocar la oclusión vascular del periodonto, la magnitud de la intensidad ortodóntica sería el factor condicionante de la rizólisis32. Cuanto mayor sea el estrés compresivo del ligamento periodontal, mayor será la reabsorción de la raíz. Parece que hay menos RRE cuando las fuerzas ortodónticas son interrumpidas o intermitentes porque la reparación de cemento puede ocurrir en los intervalos entre las aplicaciones de fuerza37. La administración de tiroxina disminuye la RRE en los incisivos maxilares lo cual sugiere que la función tiroidea es muy importante en la etiología30,32 por lo que la paciente al presentar una patología tiroidea, puede verse acentuada la reabsorción con el tratamiento de ortodoncia38. Además la realización de extracciones dentales es un factor de riesgo adquirido al realizar un mayor movimiento y por la retrusión que sufren los ápices para cerrar los espacios post-extracción31. La paciente presenta una clase II y refiere haber llevado elásticos que son uno de los factores involucrados en los efectos iatrogénicos33. Por otro lado, la paciente anteriormente presentaba onicofagia, uno de los hábitos que tiene relación con la presencia de RRE33,35. Atendiendo a las características de las reabsorciones y teniendo en cuenta que la paciente llevo ortodoncia fija con brackets metálicos y elásticos durante más de 24 meses y se llevo a cabo la extracción de todos los primeros premolares, podemos concluir que estamos ante unas RRE de causa ortodóntica, siendo posible la influencia de los hábitos de onicofagia y la patología tiroidea en el desarrollo del cuadro. El método más utilizado para diagnosticar las reabsorciones radiculares es la radiología, siendo mas preciso la tomografía computarizada31,37 (Anexo 1. Fig.8). En función de la gravedad de la lesión la podemos clasificar en 4 grados según la clasificación de Levander et al. (1998), en donde podemos clasificar los ILS en grado 4, con reabsorción de más de 1/3 de la raíz y los ICS en grado 3 con reabsorción radicular entre 2mm y 1/331. (Anexo 1. Fig.11) 19 La principal consecuencia clínica de las reabsorciones radiculares es la movilidad de los dientes afectados33. En cuanto al tratamiento de la RRE apical diagnosticada tras el tratamiento ortodóntico, las conductas terapéuticas van desde el tratamiento de conducto en caso de necrosis pulpar y reabsorciones activas y en los peores casos, la extracción dental33. Esta paciente por ahora, presenta ausencia de movilidad con signos positivos de vitalidad pulpar luego el tratamiento adecuado a seguir es un control periódico controlando la vitalidad pulpar y realizando radiografías exploratorias. Fase ortodóntica En el caso 1, no será necesario un retratamiento con ortodoncia pese a presentar giroversión del 3.2. En el caso 2, como tratamiento opcional, se puede colocar una ortodoncia para corregir las giroversiones y lingualizaciones que presenta el paciente. Sin embargo, la adhesión de los brackets metálicos puede verse afectada negativamente por los cambios estructurales de la fluorosis39. Se ha observado que el grabado ácido en dientes con flurorosis es menor ya que el esmalte es más resistente y da como resultado una adhesión más débil a la resina y como consecuencia una retención pobre de los brackets ortodóncicos39,40,41. De la misma manera, el uso de brackets cerámicos puede ser peligroso para el esmalte ya que la malla de los brackets cerámicos es más agresiva39. La mejor opción de tratamiento serían los alineadores transparentes que no requieren una adhesión al esmalte y están indicados en aquellas situaciones en las que el esmalte está muy deteriorado y dificulta la adhesión de los brackets tradicionales42. Además los pacientes tratados con alineadores tienen un menor riesgo de desarrollar lesiones de mancha blanca que los pacientes tratados con aparatos tradicionales43. El paciente rechaza esta opción puesto que no considera ser un problema para él esas pequeñas alteraciones en la posición de sus dientes. Diagnóstico diferencial de las lesiones de esmalte Tanto en el caso 1 como en el 2, tenemos lesiones en el esmalte dental; en el caso 1 es una lesión localizada a diferencia del caso 2 que es generalizada. La paciente del caso 1, presenta una lesión de esmalte de color marrón que afecta al tercio incisal y la cara vestibular del 2.5. La lesión se presenta únicamente en ese diente y con una distribución horizontal que afecta al tercio inferior de la cara vestibular. La paciente, expone ese premolar en sonrisa es por ello que su motivo de consulta es la modificación de ese color si fuese posible. En el caso del paciente 2, tenemos una lesión de esmalte generalizada, en la que los dientes adquieren un color amarillo-marrón siendo más acusado el diente 1.2. 20 Los factores etiopatogénicos implicados en las alteraciones dentales son dos, genéticohereditarios y ambientales7. Según la fase de desarrollo en la que se encuentre el órgano y tejidos dentarios que se afecten pueden aparecer anomalías dentarias en el número, posición, forma, tamaño, color…o displasias de algún tejido dentario5. Se realiza el diagnóstico diferencial con diferentes patologías8,44 siendo de gran ayuda la historia clínica y los antecedentes de los pacientes para poder diagnosticar la patología presente. Además, se tiene en cuanta la clasificación de Russell A.L45,46. El diagnóstico diferencial se llevará a cabo en función de las características siendo diferente la del caso 1 que es localizada, a la del caso número 2 que es generalizada. La paciente del caso 1, refiere no tener conocimiento de si existía la patología en dentición temporal, no refiere tener ningún familiar con una patología similar ni recordar haber sufrido un traumatismo de niña. Además, informa de no haber presentado nunca caries dental y haber padecido varicela de niña. El paciente del caso 2, refiere no tener este color dental en la infancia. Todas aquellas patologías de origen genético-hereditario como amelogénesis imperfecta, dentinógenesis imperfecta son descartadas en ambos casos ya que no afecta a las 2 denticiones ni es hereditaria, clasificando nuestras patologías como displasias ambientales5,8,47,48. Dada las características de las patologías, podemos delimitar a la alteración de la estructura del esmalte. Los defectos en el desarrollo del esmalte son desórdenes que se producen en la matriz de los tejidos duros y la mineralización durante la odontogénesis49, producido por células especializadas conocidas como ameloblastos8. En cuanto a los defectos en el desarrollo del esmalte, durante la amelogénesis, pueden clasificarse en 3 tipos dependiendo de la etapa en la que se produzca, presentando cada una de ellas unas características diferentes. Por un lado tenemos la hipoplasia que es una reducción de la cantidad que se presenta como hoyos, surcos, esmalte delgado y son el resultado de cambios que ocurren en la etapa de formación de la matriz, la hipomineralización o hipocalcificación con una reducción en la deposición de minerales, que se presenta como un esmalte suave y ocurre en el proceso de calcificación e hipomaduración donde hay una traslucidez alterada que afecta a todo el diente o un área localizada conocida como opacidad debido a una reducción en la deposición de minerales en la etapa de maduración de la mineralización8,50. En el caso 1 descartaremos aquellas que engloben a la dentición en general ya que nuestra patología se encuentra localizada en un premolar, rechazando la hipomineralización incisivo molar (MIH) debido a que este cuadro se refiere a molares e incisivos y generalmente son patologías con un origen sistémico8,47. La hipoplasia febril por varicela debido a un aumento de la temperatura, genera bandas horizontales, pero de afectación bilateral no unilateral51. 21 En el caso 2, sin embargo, tendremos presentes aquellas patologías de origen ambiental que afecten al esmalte de forma generalizada como tinción por tetraciclinas, hipoplasias de esmalte, fluorosis dental. La patología presente en el caso 1, presenta un defecto en la calidad 50 no en la cantidad ya que la cantidad de esmalte es el correcto con ausencia de desprendimientos, de forma regular por lo que la hipoplasia quedaría descartada en nuestro diagnóstico. Sin embargo, en el caso 2, si que tenemos además de defecto de calidad, defecto de cantidad presentando hipoplasia además de hipomineralización. En cuanto al caso 1, las patologías unidentales, pueden ser por infecciones locales, traumatismos, anquilosis, radiación y en muchas ocasiones causa idiopática8,50,51,52. Por todo lo dicho anteriormente, podemos catalogar la patología como displasia ambiental que afecta a un único diente con una distribución horizontal de la lesión debido a las estrías de Retzius, con color marrón opaco con un defecto en la calcificación y alteración en la calidad del esmalte y no en la cantidad. Es por ello por lo que podríamos clasificarla como hipocalcificación/ hipomineralización/ hipomaduración como consecuencia de una posible infección en el diente temporal. Por otro lado, otra displasia ambiental es la fluorosis que varía desde manchas blancas no marcadas a manchas marrones oscuras o alteraciones estructurales de la superficie del esmalte8,12,19,21,53 pero la principal característica es la participación simétrica de los dientes homólogos y a menudo la participación de varios grupos de dientes13. Por lo tanto en el caso 2, podemos confirmar el diagnóstico de fluorosis7,53. El paciente es de raza negra, procedente de Marruecos, en donde es frecuente encontrar las aguas con un exceso de flúor llegando a valores de 5ppm54,55,56,57. Esta patología es causada por una ingestión excesiva del fluoruro a largo plazo durante el desarrollo del diente, caracterizada histopatológicamente por una capa de superficie externa relativamente bien mineralizada, debajo de la cual se produce una hipomineralización difusa o porosidad en el esmalte subsuperficial13. El flúor tiene un papel protector contra la caries dental pero al mismo tiempo, la ingestión excesiva de flúor durante el desarrollo de los dientes puede conducir a patologías como la fluorosis dental. La apariencia antiestética debido a los casos más severos de fluorosis puede producir angustia psicológica al paciente y vergüenza social. En esta patología como en muchas otras, el cumplimiento y la cooperación del paciente es un factor muy importante para la rehabilitación estética46. 28 las leves o muy leves y de la hipomineralización del esmalte21. En el caso de las manchas de color amarillo-marrón pueden eliminarse con la técnica de microabrasión, pero puede que no elimine todas las manchas blancas19. La técnica se basa en el tratamiento físico, químico o químico-mecánico del esmalte superficial. En la microabrasión física se utilizan puntas de grano fino a alta velocidad y refrigeración sobre el esmalte, esta técnica es denominada por algunos autores como macroabrasión. Sin embargo, en la química utiliza productos ácidos, generalmente ácido clorhídrico al 18%. En la microabrasión químico-mecánico se utilizan tanto ácidos (generalmente ácido clorhídrico) como abrasivos (piedra pómez y polvo de carburo de silicio) buscando así erosionar la superficie del esmalte. Se utilizan copas o conos a baja velocidad86. Dependiendo de la concentración de HCl, el material abrasivo y la duración de cada aplicación, la microabrasión elimina hasta 200 µm de la superficie externa del esmalte80,87. Tras la realización del tratamiento se recomienda la aplicación de un material sellante para que los resultados obtenidos se mantengan y no absorban pigmentos de la dieta o ambientales45. Pese a que se ha recomendado para manchas blancas, la técnica tiene más éxito en la eliminación de manchas marrones que para las áreas opacas blancas80. Debido a la dificultad de predecir la efectividad de la microabrasión, es importante realizar un diagnóstico minucioso de la profundidad de las lesiones antes de realizar el procedimiento. Se puede usar el espectofotómetro o la transiluminación, que pese a ser subjetiva nos ayuda a saber la profundidad de la lesión; si la luz pasa fácilmente o parcialmente, es superficial y es probable su eliminación con microabrasión20. Por otro lado, atendiendo a la profundidad de la lesión, es posible que la técnica de infiltración superficial de resina no sea efectiva por lo que en lesiones profundas surge otra técnica, la infiltración profunda de resina. Esta técnica permite la penetración de la resina e incluye un fresado mínimo del esmalte (100 µm) afectado estructuralmente con el fin de permitir a la resina infiltrante alcanzar la lesión. Para cerciorarnos si hemos alcanzado el techo de la lesión, puede utilizarse el etanol ya que el índice de refracción relativamente alto nos ofrece una vista previa de lo que lograremos con la resina88. Este fresado es menor que el realizado por la microabrasión, siendo una opción terapéutica conservadora en casos de lesiones profundas obteniéndose resultados satisfactorios.88 Posterior al fresado mínimo, se realiza el mismo procedimiento que en la infiltración superficial de resina. Deberemos tener en cuenta que no es efectiva en manchas marrones, siendo necesario convertir estas manchas en manchas blancas a través del blanqueamiento dental como sucede en la 29 mancha localizada en el caso 1 y que es posible que tras los resultados obtenidos el paciente considere que es suficiente con el blanqueamiento dental88. A diferencia del caso 2 que explicaremos posteriormente, en el caso 1, la opción de tratamiento fue la B: realizaremos un blanqueamiento externo de recordatorio (la paciente se realizó un blanqueamiento domiciliario hace dos años) ya que se considera el tratamiento de elección y por último una infiltración profunda de resina ya que, tras la exploración, la lesión era bastante profunda (Anexo 1. Fig.12 y Fig.13). Pese a presentar reabsorciones radiculares externas inactivas, podemos realizar el tratamiento puesto que no es una contraindicación19. Debido a la alteración en la estructura del esmalte, las manchas blancas no desaparecen, pero, al blanquearlas, inicialmente se vuelven de aspecto más tizoso y con el tiempo se mimetizan con la estructura periférica blanqueada. Es posible que, tras el tratamiento de blanqueamiento dental, el diente 2.5 no blanquee igual que los adyacentes y se tenga que hacer una terapia combinada con tratamiento en consulta únicamente de ese diente. Los estudios indican unos mejores resultados en el caso de tratamientos combinados89. En caso de que no surgiera efecto, siempre nos decantaríamos por las técnicas más conservadoras como la técnica de infiltración profunda de resina ya que es más conservadora que la microabrasión que conlleva una pérdida de la estructura del esmalte mayor. Pese a que la microabrasión está indicada en este tipo de patologías obteniéndose buenos resultados y presentar tan solo defecto cuantitativo20,50, rechazamos la opción al diagnosticar que la lesión es profunda y no se obtendrán unos resultados óptimos. Sin embargo, el protocolo a seguir en el caso 2, fue la opción de tratamiento A, un blanqueamiento externo (primero domiciliario y en los dientes necesarios, en clínica), una infiltración de resina para el tratamiento de la mancha blanca y por último restauraciones de composite para abordar el defecto estructural, enfocando nuestro tratamiento de manera conservadora46,84. Las manchas blancas y marrones como consecuencia de la fluorosis siempre han sido una preocupación para la estética. Controlar la fluorosis es la mejor manera de prevenirla, pero cuando ya está instaurada y causa problemas en la estética hay que recurrir al tratamiento descrito en la literatura. El diagnóstico correcto es esencial para determinar el tratamiento más adecuado13. La clasificación de Thylstrup and Fejerskvov es útil para determinar el tratamiento a realizar, siendo recomendable las técnicas más conservadoras para casos de TFI entre 1 y 459 (Anexo 2. Fig.23). La fluorosis leve suele pasar a menudo desapercibida mientras que las fluorosis moderadas o severas como en el caso de nuestro paciente se presenta con una discoloración oscura de color marrón junto con defectos estructurales e hipoplasia del esmalte46. 30 Rechazamos la opción de microabrasión ya que el paciente presentaba defectos estructurales, una de las contraindicaciones de este tratamiento y que podían ser agravados estos defectos tras la microabrasión20. El blanqueamiento domiciliario se llevó a cabo con peróxido de carbamida ya que diversos estudios avalan la seguridad y eficacia de dicha técnica en comparación con el peróxido de hidrógeno9,71,90,91. Concentraciones mayores del 10% pueden aumentar la incidencia de sensibilidad obteniendo unos resultados de blanqueamiento iguales91. Se realizaban controles con el espectrofotómetro (Anexo 2. Fig.25 y Fig.26) por tratarse de un procedimiento más objetivo que la comparación subjetiva entre los dientes y la guía de toma de color 92 y el paciente recibió blanqueamiento domiciliario primero en los dientes más oscuros con peróxido de carbamida al 10%61, en este caso el 1.2 realizando en la férula vías de escape en los dientes adyacentes para evitar que se blanqueen y únicamente se aplique al diente más oscuro y se observó que seguía más oscuro que los demás por lo que se procedió a la administración de peróxido de carbamida al 16% ya que no tenía hipersensibilidad19. Sin embargo, no hubo éxito por lo que se decidió realizar el blanqueamiento en clínica únicamente de ese diente. Se realiza el blanqueamiento en clínica con peróxido de hidrógeno consiguiendo disminuir el color de éste. Una vez que el color del diente ha disminuido, al presentar un menor color que los adyacentes, se procede a la realización del blanqueamiento domiciliario de las arcadas completas61. El blanqueamiento en clínica se realiza con peróxido de hidrógeno al 35% ya que el peróxido de carbamida se considera menos efectivo para este blanqueamiento debido a que su velocidad de descomposición es más lenta para formar radicales activos de oxígeno y peróxido19. Preferentemente esta técnica está indicada para pequeños grupos de dientes6,19. Colocaremos dique de goma para proteger las mucosas y evitar quemaduras y poder trabajar con una mayor comodidad tanto para el paciente como para nosotros93 (Anexo 2. Fig.24). También se recomienda la aplicación de vitamina E los últimos 2 mm de la encía sin tocar el diente como medida de protección tisular además de la colocación del dique de goma al tratarse de productos con concentraciones muy altas72. El material blanqueador se aplica a los dientes en una capa de 1-2 mm de espesor19,94 en dos aplicaciones de 15 minutos. Según estudios, se ha observado que el hecho de activar con luz no parece mejorar el cambio de color ni afectar a la sensibilidad, si no que obtiene el tratamiento en un periodo más corto95. Una vez finalizado el tratamiento (Anexo 2. Fig.27), se propone la realización de infiltración de resina de baja viscosidad y las restauraciones de composite tres semanas después del tratamiento blanqueante. Le damos opción al paciente de una modificación de la forma 31 mediante un contorneado dental estético con composite, pero el paciente no accede ya que considera que la forma de sus dientes es acorde con sus expectativas. Debido a los desgastes incisales que presenta el paciente, podría proponerse también otro tratamiento que constaría de restauraciones indirectas de disilicato de litio en el frente anterosuperior ya que presenta buena resistencia además de buenos resultados estéticos y debido a su opacidad nos permite camuflar las decoloraciones96. Por otro lado, presenta una resistencia al desgaste comparable a la del esmalte por lo que respetaría la superficie del diente antagonista siendo así el material de elección. El composite en estas zonas no sería indicado96,97(Anexo 2. Fig.28). El motivo de esperar 3 semanas a la infiltración de resina o bien al recambio de obturaciones es que la dentina y el esmalte sometidos a tratamientos blanqueantes son sustratos que pueden actuar como reservorios del oxígeno residual, principalmente la dentina. Este hecho puede interferir en la infiltración del adhesivo en el esmalte o dentina y afectar a la polimerización de la resina. Por ello, se aconseja esperar de hasta periodos de 21 días una vez eliminado el agente blanqueante.21 Si queremos acortar este proceso se pueden usar antioxidantes como el ácido ascórbico siendo más recomendable esperar a que se refuerce el esmalte por sí solo93. Durante mucho tiempo, ha existido controversia sobre la necesidad de seguir una dieta específica durante el tratamiento de blanqueamiento dental, denominada “dieta blanca”, con limitación del consumo de café, té, vino…Sin embargo, en un estudio de Matis et. al., no obtuvieron un mejor resultado estético aquellos que siguieron una dieta blanca. En otro estudio, sí que se observó, una influencia en la velocidad del efecto blanqueador4. Sin embargo, Ley et al, recomiendan la aplicación de fluoruros tópicos antes del consumo de una bebida potencialmente colorante y erosiva tras el blanqueamiento dental para mantener el color del diente y prevenir la decoloración extrínseca98. Por lo que no será necesario una dieta blanca estricta durante el tratamiento, pero si que existe un aumento en la susceptibilidad del esmalte blanqueado en producirse manchas extrínsecas4,98. Sin embargo, durante el tratamiento es recomendable no consumir alimentos con un pH inferior a 4 ya que favorecen la hipersensibilidad y la desmineralización98. Fase de mantenimiento Se recomienda revisiones para controlar la placa y motivar a los pacientes así como mantenimiento del blanqueamiento una vez al año ya bien en clínica o domiciliario. Además en el caso de la paciente del caso 1, se deberán realizar revisiones periódicas para controlar las reabsorciones radiculares externas actualmente inactivas. 32 CONCLUSIONES - Es de vital importancia la realización de una correcta exploración tanto clínica como radiográfica para poder establecer un diagnóstico correcto y preciso y establecer el tratamiento que vamos a realizar. - Siempre que sea posible se debe abogar por los tratamientos más conservadores evitando así los tratamientos que resulten más dañinos para la cavidad bucal. - Es necesario un amplio conocimiento sobre las displasias que podemos encontrarnos tanto en el esmalte como en la dentina para poder realizar un buen diagnóstico y el consecuente plan de tratamiento. - El blanqueamiento dental, a día de hoy, es muy solicitado por nuestros pacientes por lo que es importante tener nociones de las técnicas así como de los pacientes que pueden someterse a este tratamiento revisando la literatura más actualizada. - Dado que nuestra profesión requiere una formación y lectura constante, es fundamental tener un aspecto crítico con todo lo que nos llega y extrapolar a nuestra práctica diaria aquello que consideremos que puede tener un beneficio en nuestros pacientes. 33 BIBLIOGRAFÍA 1. 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