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TRABAJO FIN DE GRADO Grado en Nutrición Humana y dietética INFLUENCIA DE LOS COMPONENTES DE UNA DIETA VEGETARIANA EN LA PREVALENCIA DE ENFERMEDADES SISTÉMICAS SYSTEMIC DISEASES PREVALENCE AND RELATIONSHIP WITH VEGAN DIET COMPONENTS Autor: ANTONIO FAURI GÓMEZ Tutor: Lorenzo Labarta Monzón Huesca, Julio 2020 RESUMEN La prevalencia de enfermedades sistémicas como la obesidad, hiperlipidemia o cáncer cada vez es mayor en nuestra sociedad, provocando millones muertes anuales. Con el paso de los años, sabemos que un factor importante en el desarrollo de estas enfermedades es la alimentación del individuo. Las dietas vegetarianas han mostrado beneficio tanto para la prevención como para el tratamiento de estas. Se han visto asociaciones como el tipo de aminoácido ingerido y la resistencia a la insulina o la ingesta de grasas saturadas con una mayor inflamación crónica y estrés oxidativo. En el deporte se plantean dos dudas con este tipo de dietas; rendimiento y la ingesta suficiente de proteínas. Diversos artículos han demostrado una mejora del rendimiento deportivo con la ingesta de zumo de remolacha y dan un papel importante a los antioxidantes de alimentos como ajos o cerezas. Por otra parte, una ingesta correcta de proteínas es perfectamente asumible con productos vegetales, incluso se han encontrado valores similares de aumento de masa muscular en deportistas con ingesta de suplementos de proteína de arroz integral y de suero de leche. La dieta omnívora presenta además otros problemas como son la propagación de enfermedades zoonóticas y por contribuir a una mayor resistencia antibiótica para los humanos debido a piensos animales con antibióticos para mejora del producto. Además, sabemos que este tipo de dietas es compatible con cualquier etapa del ciclo de la vida y que aporta todos los nutrientes necesarios. Tras la revisión de artículos vemos que la única deficiencia vitamínica en las dietas vegetales es la cobalamina y por ello se requiere de suplementación. Palabras clave: Vegan, Diet, Disease, Obesity, Health ÍNDICE INTRODUCCIÓN ............................................................................................................ 1 OBJETIVOS ..................................................................................................................... 4 METODOLOGIA ............................................................................................................. 5 - DISEÑO ................................................................................................................. 5 - FUENTES DOCUMENTALES USADAS ........................................................... 5 - ESTRATEGIAS DE BUSQUEDA USADAS ...................................................... 5 - PROCESO DE SELECCIÓN DE ESTUDIOS ..................................................... 6 DISCUSIÓN ..................................................................................................................... 7 CAPÍTULO 1. OBESIDAD ......................................................................................... 7 CAPÍTULO 2. DIABETES .......................................................................................... 9 CAPÍTULO 3. ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR .......................................... 12 CAPÍTULO 4. CÁNCER ........................................................................................... 14 CAPÍTULO 5. POBLACIÓN REQUERIMIENTOS ESPECIALES; NIÑOS, EMABARAZADAS Y MENOPAUSIA .................................................................... 18 CAPÍTULO 6. RENDIMIENTO DEPORTIVO ........................................................ 20 CAPÍTULO 7. EFECTO MEDIOAMBIENTAL, ECOLÓGICOS, ANTIBIÓTICOS Y TOXICOLOGÍA ..................................................................................................... 24 CAPÍTULO 8. DEFICICIENCIAS DIETAS VEGETARIANAS; B12, HIERRO ... 25 CAPITULO 9. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ............................................... 28 CONCLUSIONES .......................................................................................................... 30 BIBLIOGRAFIA ............................................................................................................ 31 LISTADO DE ABREVIATURAS OMS: Organización Mundial de la Salud LDL: Lipoproteínas de baja densidad IMC: Indice de masa corporal BCAA: Aminoácidos aromáticos ramificados HR: Hazard ratio OR: Odds Ratio CI: Intervalo de confianza ADA: Asociación Dietética Americana PSA: Antígeno prostático específico IARC: Agencia Internacional para la investigación del Cáncer ADN: Ácido desoxirribonucleico DHA: Ácido docosahexaenoico EPA: Ácido eicosapentaenoico ALA: Ácido alfa-linolénico ERC: Enfermedad Renal Crónica SCR: Creatinina sérica FGF23: Factor de crecimiento fibroblástico 23 1 INTRODUCCIÓN Hoy en día todos sabemos que la obesidad es una pandemia y que representa uno de los principales problemas de salud, siendo un reto para la sanidad de todos los países. La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera la obesidad como un problema de salud pública a escala mundial; define el sobrepeso como un IMC igual o superior a 25 kg/m2 y la obesidad como un IMC igual o superior a 30 kg/m2.(1) En los niños y niñas el problema es especialmente preocupante por sus consecuencias. Según cálculos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), más de 40 millones de niños y niñas menores de cinco años tenían sobrepeso en 2011 y la prevalencia será del 11 % a nivel mundial en 2025, unos 70 millones.(1) En la Unión Europea, el 52 % de la población adulta tiene exceso de peso y el 17 % es obesa. Además, afecta a todos los grupos de población en diferentes grados. En España, a tenor de los datos de la Encuesta Nacional de Salud 2017, la obesidad se situaba, para población mayor de 18 años, en el 17,4 %. Si se suma el sobrepeso y la obesidad el porcentaje es del 54,5 %.(2) Podríamos decir que la obesidad es un trastorno metabólico multifactorial caracterizado por un exceso de grasa corporal, en especial de la grasa visceral, considerado hoy en día como factor de riesgo principal para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares como la hipertensión, enfermedades coronarias y, en particular, diabetes, que son las que presentan actualmente mayor morbimortalidad en todo el mundo. Hay que reconocer que existe una auténtica pandemia de obesidad y sobrepeso. Ante esta situación es importante la prevención y tratamiento tanto de patologías asociadas como de disminución de peso. La alimentación es fundamental y causa principal del sobrepeso de la población; existen muchos tipos de dietas y estudios detrás de cada una. En este caso nos centraremos en las dietas veganas y vegetarianas, recordando que el vegetarianismo puede ser clasificado en distintos subgrupos: lacto-ovo-vegetarianos, los cuales no ingieren carne ni pescado, pero si huevos y lácteos; ovo-vegetariano, similar al anterior, pero excluyen productos lácteos; lacto-vegetarianos, si incluyen productos lácteos, pero no huevos; pesco-vegetarianos, sólo excluyen productos cárnicos.(3) Aún así, la exclusión de productos animales en la dieta no parece ser un problema hoy en día y es que para la Academia de Nutrición y Dietética, las dietas vegetarianas y veganas y bien equilibradas son saludables e incluso proporcionan beneficiosas para la salud en cuanto a prevención y tratamiento de enfermedades.(4) Estas dietas son apropiadas para todas las etapas del ciclo vital, incluyendo el embarazo, la lactancia, la infancia, la niñez, la adolescencia, la edad adulta, así como para deportistas. También sabemos que las personas vegetarianas y veganas tienen un riesgo menor de ciertos problemas de salud, como la enfermedad isquémica del corazón, la diabetes tipo 2, la hipertensión, ciertos tipos de cáncer y la obesidad. 2 En la siguiente imagen vemos un resumen de las diferentes asociaciones de alimentos con enfermedades, siendo la carne un alimento muy estudiado y que en numerosos estudios ha demostrado ser perjudicial para la salud humana.(5) La baja ingesta de grasas saturadas y la alta ingesta de hortalizas, frutas, cereales integrales, legumbres, productos derivados de la soja, frutos secos y semillas (todos ricos en fibra y fitoquímicos) son características de las dietas vegetarianas y veganas que derivan en niveles inferiores de colesterol total y de LDL (lipoproteínas de baja densidad) y un mejor control de la glucosa sérica.(4) Pero no todo el que decide seguir estas dietas lo hace por tema de salud, sino que lo hacen por tema ético o porque son más sostenibles para el medioambiente ya que usan menos recursos naturales y están asociadas con un impacto medioambiental menor, pero muchas veces son casos que no siguen una dieta variada debido al desconocimiento. No significa que eliminar los productos animales en la dieta sea el único esfuerzo que hay que hacer, en estos casos la dieta tiene que estar muy bien equilibrada, ya que dietas vegetarianas no equilibradas pueden tener deficiencias de nutrientes que son pobres en productos vegetales o que tienen una biodisponibilidad baja (hierro, zinc, vitamina D) o que simplemente es muy difícil de obtener como la cobalamina B12.(3) En este año en el que nos encontramos, no está de más hablar de la relación de la obesidad con la inflamación y afectación del Covid-19. Un reciente artículo de Conti P et al., hablan de las fases en la incubación del virus Covid-19. 3 Al pasar a la fase II con sintomatología, se produce una producción de citoquinas proinflamatorias a gran escala con el cuadro de inflamación consecuente. En fase III, en la que la patología se agrava, las personas obesas tienen mayor riesgo de complicaciones ya que su porcentaje de grasa elevado hace que ya de por sí presenten un cuadro de inflamación, por lo que la patología avanzará hacia inflamación pulmonar y neumonía. El ejercicio físico y la disminución de grasa provoca la liberación de mioquinas con reducción del cuadro inflamatorio y mejora de sintomatología.(6) En la siguiente imagen vemos el efecto de una obesidad con alto porcentaje de grasa, un estado de inflamación general con gran estrés oxidativo. Además, tienen mayor resistencia a la insulina con la consecuente mayor probabilidad de padecer patología diabética y coronaria. Otra consecuencia asociada es la menor capacidad del sistema inmune ante patógenos como anteriormente se ha descrito con el Covid-19 como ejemplo.(7) 4 OBJETIVOS • Detectar si una dieta vegana o vegetariana tiene efecto de prevención ante enfermedades sistémicas como diabetes, hiperlipidemia, obesidad o enfermedad renal crónica. • Detectar si una dieta vegana o vegetariana es útil como tratamiento ante enfermedades sistémicas como diabetes, hiperlipidemia, obesidad o enfermedad renal crónica. • Detectar si hay una mejora en rendimiento deportivo en personas que no consuman alimentos de origen animal. • Detectar si una dieta vegetariana o vegana es viable tanto para la población general como en casos con requerimientos especiales como embarazadas, menopausia, niños o deportistas. 5 METODOLOGIA - DISEÑO Se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica entre los meses de octubre de 2019 y mayo de 2020. Los artículos han sido consultados en las bases de datos PubMed, Medline y web of Science (WOS), la cual contiene información bibliográfica con posibilidad de información sobre el factor de impacto, es decir, el cuartil al que pertenecen cada revista. Estos factores, proporcionan información sobre el impacto científico, dentro de un determinado campo de estudio, el número de veces que ha sido citado. - FUENTES DOCUMENTALES USADAS o PubMed: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed o Medline: https://medlineplus.gov o Web of science: http://apps.webofknowledge.com.cuarzo.unizar.es - ESTRATEGIAS DE BUSQUEDA USADAS La búsqueda se realizó con los siguientes parámetros: Þ Últimos 10 años (2009-2019){Bibliography} Þ Review Þ Realizados en humanos Þ Full text Þ Idioma: inglés o Castellano 12 considerable respecto a las anteriores. La resistencia a la insulina es un factor fundamental en la aparición temprana de diabetes tipo 2 y el síndrome metabólico.(27) CAPÍTULO 3. ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Otra causa de muerte muy común en la población general son los accidentes cardiovasculares, como infarto agudo de miocardio o ictus. En poblaciones vegetarianas, tanto veganos como ovo-lacto-vegetarianos existe un menor riesgo de muerte por enfermedad coronaria que en los sujetos no vegetarianos, posiblemente por el menor nivel de lípidos en sangre. Además, en sujetos veganos y vegetarianos desde la infancia, existe un 57% y 24% menor de riesgo de accidente vascular. Los factores más importantes de este hecho es la ingesta de fibra, frutos secos, legumbres, frutas y granos integrales. La ingesta de antioxidantes proporciona protección ante agregación plaquetaria, tienen efecto antiinflamatorio y disminuyen la coagulación sanguínea. Un dato importante es que se ha visto un efecto similar de tratamiento de una dieta vegana y una dieta omnívora con disminución de grasas saturadas y ingesta de estatinas.(28) En un estudio de Satija.A et al. sobre 200.000 personas encontraron una asociación positiva entre dietas vegetarianas equilibradas con verdura, frutas, granos enteros, legumbre y frutos secos con un menor riesgo de desarrollar una enfermedad cardiovascular. Sin embargo, vuelven a incidir como en otros artículos en que una dieta vegetariana con grandes cantidades de azúcar, zumos, productos refinados se asocia con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. (29) 13 Valachovičová M et al. compararon a un grupo de 470 individuos con una dieta vegetariana consolidada y 478 individuos con dieta omnívora, ambos grupos sanos y con IMC con valores entre 22 y 26. Midieron los siguientes indicadores en las décadas 3ª, 4ª, 5ª, 6ª y 7ª: Colesterol total, HDL, triglicéridos, Glucosa, Insulina, LDL Los datos obtenidos fueron los siguientes: NO VEGETARIANOS VEGETARIANOS Colesterol total rango entre 4.48-5.67 mmol/l rango entre 4.01-4.59 mmol/l Triglicéridos 1.13-1.74 mmol/l 1-1.33 mmol/l HDL 1.54-1.39 mmol/l 1.49-1.44 mmol/l LDL 2.43-3.49 mmol/l 2.03-2.58 mmol/l Glucosa 4.33-4.85 mmol/l 4.37-4.65 mmol/l Comparado con los no vegetarianos, las concentraciones de colesterol total, LDL y triglicéridos son significativamente menores en todas las décadas estudiadas. En los siguientes gráficos podemos observar la curva, siempre mayor en los sujetos no vegetarianos, y por tanto asociado a mayor probabilidad de patología. (27) 14 Por otra parte, en un meta análisis de 2014, los artículos estudiados tenían en común el tener como sujetos de estudio a individuos Adventistas del Séptimo Día, un colectivo vegetariano o vegano, y los compararon con sujetos estadounidenses con dietas omnívoras. Se analizaron tres parámetros: muerte, accidente cerebrovascular y cardiopatía isquémica. En la primera y segunda variable se encontró una diferencia estadística significativa: RR 0.68, 95% CI – RR 1.04, 95% CI. y RR 0.71, 95% CI – RR 1.2, 95% CI respectivamente. Sin embargo no hubo asociación significativa en cardiopatía isquémica (RR 0.6, 95% CI – RR 0.84, 95% CI)(30) Una revisión bibliográfica en 2017 de Wolk A et al. encontró una asociación estadísticamente significativa entre consumo de carne no procesada (100gr/día) con el riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular (RR 1.15, 95% CI). En la población de Asia y Europa el aumento del riesgo es de 24% mayor en consumidores de 50 gr/día de carne procesada (RR 1.24, 95% CI). Por otro lado, los resultados en población de EEUU son de un 37% mayor riesgo en consumo de carne no procesada (100gr/día) (RR 1.37, 95%CI)(24) CAPÍTULO 4. CÁNCER En 2015 la OMS catalogó a la carne procesada como salchichas, hamburguesas o embutidos como carcinógeno y lo incluyó en el grupo del tabaco, alcohol o aire contaminado. En el caso de la carne roja, los indicios son limitados y la incluyen en el grupo 2A, un escalón por debajo de los anteriores. La conclusión de la IARC, parte de la agencia sanitaria de la OMS, es que 50 gr/día aumentan un 18% el riesgo de cáncer colorrectal.(31) Y es que el cáncer es una de las principales causas de muerte en el mundo, y sabemos que además de factores genéticos, los factores ambientales y hábitos alimenticios influyen en su aparición. En un estudio de Tantamango et al. sobre 69.000 personas encontraron 2.900 casos de cáncer. Los participantes seguían diferentes dietas; vegetariana, vegana, ovo-lacto-vegetariana, pescovegetariana y omnívora. 15 Sus resultados fueron los siguientes: Asociación estadísticamente significativa en riesgo de cáncer en personas vegetarianas comparado con no vegetarianas (HR 0.92, 95% CI); Menor riesgo de cáncer gastrointestinal en dietas vegetarianas (HR 0.76, 95% CI); Analizando las dietas vegetarianas, los sujetos veganos mostraron una asociación estadísticamente significativa con la incidencia de cáncer mayor a las demás dietas (HR 0.84, 95% CI); asociación estadísticamente significativa de ovo-lacto-vegetarianos con la incidencia de cáncer gastrointestinal (HR 0.75,95% CI)(32) Otro artículo sobre 77.000 personas ha demostrado que los sujetos con dietas vegetarianas tienen un 22% menor riesgo a desarrollar cáncer colorectal que los que seguían dietas no vegetarianas. (HR 0.78, 95% CI) Los pesco-vegetarianos fueron los que mostraron un menor riesgo de cáncer colorectal comparándolos con los no vegetarianos (HR 0.57, 95% CI)(33) Un aspecto muy estudiado es la influencia de la soja, alimento fundamental en la dieta vegetariana y vegana, en la prevención de cáncer de mama. El reciente metaanálisis de Wei Y et al. en 2019 sobre 300000 mujeres de nacionalidad china y edades comprendidas entre 30 y 79 años, analiza el consumo de isoflavonas de la soja y el riesgo de cáncer de mama. La ingesta de isoflavonas era entre 15 y 70mg/día y la duración de los estudios fueron de 4 años. Concluyen que una ingesta moderada de soja no tiene efectos positivos en prevención de cáncer de mama y que sólo serian efectivas altas ingestas, siendo la reducción del riesgo un 3% cada 10mg/día consumidos. En la siguiente tabla podemos ver como el hazard ratio disminuye de 1 en las tomas de 0mg/día hasta 0.55 en tomas de 70mg/día, haciendo evidente la disminución del riesgo en tomas altas de isoflavonas. (34) Por el contrario, un estudio prospectivo sobre 76.000 mujeres mayores de 50 años, advierte que hay que controlar el consumo en mujeres con antecedentes familiares de cáncer de mama y que 16 la ingesta puede provocar ligeros beneficios en premenopáusicas y que se necesitan más investigaciones para confirmarlo.(35) En hombres está muy discutido si la ingesta es recomendable o no, ya que tiene efectos colaterales como es la inhibición de la síntesis de testosterona, aún así en la revisión de Sivonova et al. obtuvieron una disminución de valores de PSA en casi todos los participantes y una disminución del riesgo de cáncer de próstata. Las ingestas estaban comprendidas entre 40 y 100 mg/día. (36) En los últimos años se ha visto un aumento del número de estudios relacionados con el consumo de carne roja y sus consecuencias. Podemos ver en el siguiente gráfico, como la evolución en 45 años es notable, pasando de prácticamente ningún estudio a más de 400 en 2015.(24) Además, los estudios se han disparado a partir de 2015 cuando la carne roja se relacionó por la OMS con mayor riesgo de cáncer. Turesky R en 2018 publica un artículo en el que se explican los mecanismos de daño genético que las carnes procesadas pueden provocar en el organismo. En la siguiente imagen vemos como la ingesta de carne procesada hace que aumenten en gran número la cantidad de compuestos nitrosos debido a los ingeridos y a los formados endógenamente, esto provoca un daño del ADN y posibles mutaciones. Por otra parte, la ingesta de hierro hemo de los animales provoca una peroxidación lipídica y aumento de compuestos nitrosos los cuales son citotóxicos y provocan de nuevo mutaciones en ADN. Otra razón es que el cocinado de las carnes produce aminas heterocíclicas e hidrocarburos policíclicos aromáticos que son también citotóxicos y provocan daño del ADN.(37) 17 En una revisión bibliográfica sobre meta análisis de estudios de cohortes, encontraron una asociación aunque no estadísticamente significativa del consumo de carne tanto procesada como no procesada en cáncer de mama, estómago y páncreas. Sin embargo, la asociación es estadísticamente significativa en otros tipos de cáncer. En la siguiente tabla podemos ver como el riesgo en cáncer colorerrectal para consumos de carne procesada y no procesada es 17-18% mayor que en los no consumidores de carne, en cáncer de esófago el resultado es más llamativo, indicando un riesgo 41% mayor en consumos de 100120gr diarios de carne no procesada y un 81% mayor riesgo en consumos de 50 gr diarios de carne procesada.(24) Cáncer Carne no procesada 100120gr/día Carne procesada 50 gr/día Próstata RR 1.19, 95% CI RR 1.17, 95% CI Colorrectal RR 1.17, 95% CI RR 1.18, 95% CI Estómago RR 1.02, 95% CI RR 1.18, 95% CI Esófago RR 1.41, 95% CI RR 1.81, 95% CI Hígado RR 1.43, 95% CI RR 1.01, 95% CI Riñón RR 1.02, 95% CI RR 1.19, 95% CI En marzo de 2017, el grupo de Zhao Z et al. publicaron un metaanálisis buscando relación entre el consumo de carne roja y procesada y el cáncer de estómago. Los resultados fueron dispares, ya que en los estudios de caso-control el riesgo era 67% y 76% (RR 1.67, 95% CI y RR 1.76, 95% CI) mayor en consumidores de carne roja y procesada más que en no consumidores de carne respectivamente. Por otro lado, en estudios de cohortes se obtienen riesgos de 14% y 23% (RR 1.14, 95% CI para carne roja y RR 1.23, 95% CI para carne procesada) mayor que en no consumidores de carne. Concluyen que se necesitan más estudios sobre el tema ya que los resultados en dos tipos de estudios diferentes han sido muy diferentes, con una asociación estadísticamente significativa en estudios de caso-control, pero no sufientes en estudios de cohortes. (38) 18 CAPÍTULO 5. POBLACIÓN REQUERIMIENTOS ESPECIALES; NIÑOS, EMABARAZADAS Y MENOPAUSIA La Asociación Dietética Americana aceptó ya en 2009 que las dietas vegetarianas bien diseñadas son aptas para toda la población, tanto niños como adultos, atletas, embarazadas y en lactancia. (39) En el paper de 2016, la ADA admite de nuevo que además de ser viable, seguir una dieta vegetariana provoca beneficios en prevención de enfermedades, tratamiento y mejor calidad de vida de los individuos.(40) Cuando el acceso a variedad de alimentos es correcto, la duración del embarazo, pronóstico del embarazo y peso del bebé al nacer son similares en madres vegetarianas y no vegetarianas. Junto a este hay otros beneficios, ya que se ha relacionado el uso de una dieta vegetariana durante el primer trimestre del embarazo con un menor riesgo de un peso excesivo de la madre. Además, una dieta alta en verduras y frutas reduce el riesgo de complicaciones en el embarazo y de sufrir diabetes gestacional. Un aspecto importante para tener en cuenta es la ingesta de hierro, la cual en embarazadas vegetarianas debe ser mayor que en no vegetarianas y deben plantearse la ingesta de suplementación de baja dosis (30mg). (41) La ingesta de hierro debería ser 1.8 veces mayor que en una persona no vegetariana. Una buena forma son los los frijoles ya que el hierro que contienen está en su mayoría en forma de ferritina y esta es resistente a los inhibidores que normalmente le afectan al hierro y por lo tanto tiene mucha mejor absorción de lo que pensamos. En el caso del zinc, no hay un consenso de que la ingesta sea menor que en no vegetarianas, aún así, el principal problemas son los fitatos y oxalatos de las legumbres que disminuyen su biodisponibilidad. Por ello se recomienda un tratamiento previo de remojo para su mayor eliminación.(42) Si embargo en el metanálisis de Foster M et al. aseguran que la ingesta de zinc es menor en vegetarianas por lo que la suplementación o ingesta de alimentos fortificados es necesaria. Obtuvieron datos de ingesta de zinc y concentración en plasma de 0.88 ± 0.15 mg día, P < 0.001 y 0.93 ± 0.27 µmol L, P = 0.001 respectivamente. Sin embargo, concluyeron que los no vegetarianos también tenían una ingesta que no llegaba a la IDR. (43) Muy importante es también la ingesta de ácidos grasos omega 3, ya que sabemos que tanto los hijos de madres vegetarianas como su leche materna tienen baja concentración de DHA. Esta baja ingesta y concentración en leche materna de DHA y EPA son factores de riesgo en enfermedades crónicas. Los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga (araquidónico, DHA y EPA) tienen un papel fundamental en el desarrollo del sistema nervioso, inmunológico y se ha demostrado relación directa con algunas funciones del sistema nervioso central, por ello la ingesta de la madre debe ser mayor que la de un adulto (200mg DHA + 250 mg DHA y EPA). En España, el Consenso sobre las grasas y Aceites en la Alimentación de la población Española Adulta 2015, desarrollado por la Federación Española de Sociedades de Nutrición, Alimentación y Dietética (Fesnad), propone como ingesta deseable un 0,1-1,0% de la energía diaria (0,25-2,25 gramos), obtenidos a partir del consumo de pescado azul y preferentemente de tamaño pequeño.(44) 19 Sin embargo, las madres vegetarianas no podrán tomar esta cantidad proveniente del pescado y se sugiere una suplementación, aunque sin consenso establecido. Habría dos formas de conseguir un buen aporte de DHA y EPA: aumentando su ingesta o con ingestas adecuadas de ácido alfa-linolénico el cual es precursor de DHA. La cuestión es que no sabemos cono certeza la cantidad de conversión de ALA a DHA, el cual parece ser bajo y no suficiente.(41) La dificultad de establecer un rango saludable de DHA, sin saber por debajo de que cifra se produce patología o déficit es uno de los problemas. Además, el consumo de DHA es bajo en toda la población con excepción de consumidores de pescado regulares. La población vegetariana no tiene signos de déficit de DHA, no tienen mayor riesgo cardiovascular, retraso cognitivo, sexual ni de ningún tipo, incluso en niños con madres vegetarianas no suplementadas.(45) Según el artículo de Wood KE et al. hay indicios de que los vegetarianos tengan una tasa mayor de conversión de ALA a DHA debido a la adaptación metabólica a su ingesta.(46) Se recomienda que la alimentación con leche materna sea exclusiva hasta los 6 meses y que poco a poco se vayan incluyendo alimentos con gran densidad nutricional como hummus, tofu, legumbres muy bien cocidas y aguacate. La ingesta de bebida de soja fortificada puede incluirse a partir del año. Un beneficio de seguir una dieta vegetariana en la niñez es el menor riesgo de padecer sobrepeso u obesidad y con ello mayor probabilidad de un peso óptimo en la vida adulta con una disminución considerable de riesgo de padecer alguna patología. Otro de los beneficios, es una menor ingesta de dulces, golosinas, snacks y grasas saturadas con el sustituto de frutas y verduras. Por lo tanto, una dieta vegetariana organizada en edades tempranas puede establecer estilos de vida saludable para toda la vida.(47) Los nutrientes para tener en cuenta en la correcta planificación para jóvenes vegetarianos son: hierro, zinc, vitamina B12 y en algunos casos calcio y vitamina D. En cuanto a la proteína, se recomienda una mayor ingesta en niños vegetarianos que en no vegetarianos debido a la menor digestibilidad y composición de aminoácidos. 20 Se sugieren recomendaciones del 30% a 35% más proteína para veganos de 1-2 años, 20% a 30% más de 2 a 6 años y 15% a 20% en niños mayores de 6 años.(48) En cuanto a las mujeres menopáusicas, uno de los principales problemas es la sintomatología que sufren, deterioro cognitivo durante la transición de la menopausia, memoria y atención afectadas, aumento de colesterol, mayor riesgo de cáncer de mama y osteoporosis y la sintomatología climatérica. Los fitoestrógenos han demostrado que tienen actividad estrogénica, actuando como estrógeno o como precursores de sustancias que afectan a la actividad estrogénica. Las isoflavonas son fitoestrógenos que necesitan ser metabolizados por bacterias intestinales hasta liberar su parte activa al tracto digestivo y tras su paso hepático se fijan a receptores estrogénicos beta en el cerebro, corazón, arterias y huesos. Así, el tratamiento con isoflavonas puede ser fácilmente alterado: por ausencia de bacterias adecuadas en intestino, hiperactividad hepática o ausencia de receptores beta. Por ello; se debe tomar junto a otros alimentos para favorecer la proliferación bacteriana, se deben evitar comidas altas en grasa que disminuyen la proliferación, ingesta de prebióticos y probióticos y no fumar ya que se comporta como un antiestrógeno y acelera el catabolismo de estrógenos. En el metaánalisis de Moradi M et al. concluyeron que existe una disminución en los niveles de triglicéridos, LDL y colesterol entre 10 y 5 mg/dl en mujeres que habían tomado aislado de proteína de soja. La disminución fue mayor que es mujeres que tomaron aislado de isoflavonas de soja. Se sugieren cantidades mayores a 25 gr de proteína de soja diarios, aún así no obtuvo consenso en duración y dosis para una reducción del riesgo de hiperlipidemia.(49) Recientemente Furlong et al. han publicado un ensayo aleatorizado para comprobar el efecto de la bebida de soja en la mejora del deterioro cognitivo y de los síntomas vasomotores. No encontraron asociación con la función cognitiva pero si con los síntomas vasomotores con una ingesta de bebida de soja durante 12 semanas y con cantidad de 35mg/l de isoflavonas.(50) El grupo de Pan W et al. publicaron un metaanálisis sobre artículos que relacionaban osteoporosis y la ingesta de isoflavonas de la soja. Las tomas diarias estaban comprendidas entre 38mg y 110mg. Obtienen como resultado un 54% de incremento de la densidad ósea y una disminución del 23% en el marcador urinario de reabsorción ósea comparándolo con los grupos control. Estos datos nos indican que el efecto de las isoflavonas de la soja en la densidad ósea y el marcador de reabsorción ósea en orina es muy alto.(51) CAPÍTULO 6. RENDIMIENTO DEPORTIVO Sorprende comenzar este capítulo con estudios que demuestran una mayor prevalencia de arteriosclerosis en pacientes atletas; En 2017 Merghani et al. publican un estudio sobre 152 atletas de edad media 54 ± 8 años y 92 controles de similar edad. El 60% tenía niveles de calcio coronario normales. Los sujetos atletas tuvieron una mayor prevalencia de placas arterioscleróticas comparando con los sedentarios (44.3% versus 22.2%). Sólo los sujetos atletas tuvieron unos niveles de Agatson mayor a 300, es decir, un riesgo alto de muerte por accidente cardíaco.(52) 21 En la siguiente imagen, vemos como el riesgo de enfermedad cardiovascular es mayor a medida que la placa de ateroma y la calcificación aumenta.(53) Otro estudio de Schwartz R et al. en 2014, analizó a 50 corredores asiduos y 23 controles. El grupo de corredores mostraron unos niveles mayores en: volumen total de placa (200 vs 126 mm3, p <0.01), volumen de placa calcificada (84 vs. 44 mm3, p < 0.0001), volumen de placa no calcificada (116 vs. 82 mm3, p = 0.04). Se sugiere que la naturaleza de esta placa es más estable y puede mitigar el riesgo de rotura de placa con infarto agudo de miocardio.(54) La actividad física depende de la buena circulación sanguínea tanto para proporcionar oxígeno y nutrientes como para expulsar productos de desecho. La circulación sanguínea a los músculos esta influenciada por la viscosidad, calibre arterial y elasticidad. Un factor clave en el rendimiento es la posibilidad de obtener suficiente oxígeno y es que, a mayor viscosidad de la sangre, mayor capacidad de llevarlo a los músculos. La actividad aeróbica aumenta el volumen sanguíneo y disminuye la viscosidad sanguínea. Por ello, la dieta vegetariana juega un papel fundamental. Disminuyen la concentración de lípidos en el plasma ya que se eliminan productos animales, donde se encuentra la grasa saturada. La viscosidad sanguínea demostró ser menor incluso en atletas con ingesta de carne baja (menos de una vez a la semana). Otro factor importante en la circulación sanguínea es la flexibilidad arterial, capacidad para expandirse con el pulso y volver a su diámetro inicial después. La hipertensión, dislipemia y diabetes dañan las paredes arteriales, provocando una inflamación y remodelación posterior que hace las arterias más rígidas. La vasoactividad también está influenciada por los hábitos dietéticos. Llama la atención que en varios estudios que actúan en una sola comida, comparando el uso de grasas vegetales con animales en la cocina o con un menú alto en grasas saturadas animales, los resultados expresan una vasoactividad dependiente del flujo menor en los sujetos con dietas omnívoras respecto a los que siguieron la dieta vegetariana. 28 Una investigación en España en 49 vegetarianos y 54 veganos publicada en el Journal of Nutritional Science encontró una deficiencia de vitamina B12 en el 11% de los participantes. Es importante destacar que el riesgo fue independiente del tipo de dieta vegetariana (ya sea ovolactovegetariano, ovovegetariano o vegano). El estudio enfatiza la importancia de suplementar con B12 tanto a veganos como vegetarianos, dado que el riesgo de deficiencia fue mayor si los vegetarianos no se suplementaban con vitamina B12.(72) CAPITULO 9. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Aunque existe mucha evidencia de la influencia de los hábitos alimentarios en las enfermedades crónicas, la información acerca de la relación con la incidencia de enfermedad renal crónica es escasa. Factores de riesgo para la ERC incluyen hipertensión, diabetes, aumento del nivel de lípidos en sangre. Las tasas de enfermedad renal crónica aumentan con la edad, y a partir de los 60 años se hace más evidente, siendo más común entre diabéticos que en no diabéticos, 60% y 41% respectivamente. El diagnóstico de la enfermedad se define con una filtración glomerular < 60 mL/min y cada 33% de incremento en ingesta de proteína vegetal se asocia con un 23% menor riesgo de muerte. En estudios se ha demostrado como la alta ingesta de proteína animal y baja ingesta de ácidos grasos poliinsaturados se asocian con una microalbuminuria. Con estos datos sabemos que la diabetes y ERC están muy relacionadas, siendo la nefropatía diabética una de las complicaciones crónicas de la diabetes.(22) Asghari et al. llevaron a cabo un estudio con 1630 personas y las dividieron en tres grupos según diet: Lacto-vegetariana, dieta tradicional iraní y dieta alta en grasas y azúcares. Realizaron un ajuste en sexo, edad, tabaco, actividad física, IMC, diabetes y energía total consumida. Revisando la tasa de filtración glomerular el grupo lacto-vegetariano tuvo un OR de 29 0.57 (95% CI), por el contrario, el grupo alto en grasas y azúcares obtuvo un OR DE 1.46 (95% CI), sin embargo, el grupo de dieta tradicional iraní no mostró asociación con la enfermedad renal crónica. Por lo tanto, en los lacto-vegetarianos la protección en aparición de la enfermedad es del 33% y el riesgo es 46% mayor en la dieta alta en grasa y azúcares.(73) Lee HS et al. probaron el efecto de la dieta DASH (Dieta con enfoque dietético para frenar la hipertensión) en la prevalencia de enfermedad renal en adultos coreanos. El estudio transversal analizó a 2400 adultos y se les hizo un cuestionario 24 horas para seis nutrientes de la dieta DASH (proteína, fibra, calcio, potasio, grasa tota y sodio). La edad media era 72.5+-5 años y el 13% padecían enfermedad renal y la ingesta de potasio y calcio fue menor que en los que no la padecían. Una alta adherencia a la dieta DASH, mostró un OR de 0.78 (95% CI), por lo que sugiere una relación de la dieta DASH con menor riesgo de enfermedad renal.(74) En los pacientes con ERC en fase 3-4 los desajustes minerales son normales y es que a medida que avanza la enfermedad, los riñones tienen cada vez menos capacidad de excretar fósforo y por eso existe una compensación hiperparatiroidea y una elevación del factor de crecimiento fibroblástico 23 (FGF23). Por ello se recomienda una disminución del fósforo dietético. Aunque las fuentes protéicas vegetales tengan más fósforo que las animales, sólo el 30-50% se encuentra disponible y en leche y queso un 70-80%. Los fitatos son los responsables de dificultar la absorción. En un estudio de Moe et al., los pacientes que siguieron dieta vegetariana tenían menores niveles de fósforo sérico y una tendencia a la disminución de la excreción de fosforo en orina con disminución de FGF23 en comparación con los que siguieron una dieta omnívora.(75) El metaanalísis de Zhang et al. concluyeron que la ingesta de proteína de soja reduce la creatinina sérica y la concentración de fósforo sérico. Los resultados fueron una disminución de la SCR en -6.231 μmol/l (95% CI: -11.109, -1.352 μmol/l), el fósforo sérico disminuyó − 0.804 (95% CI: − 1.143, − 0.464 μmol/l). Además, se obtuvo una disminución significativa de los triglicéridos séricos − 0.223 mmol/l (95% CI: − 0.396, − 0.051 mmol/l; P = 0.011)(76) Otro estudio de Hao-Wen L et al. buscó la asociación de la dieta vegetariana y el efecto protectivo ante ERC. El estudio transversal se llevó a cabo durante 11 años dividiendo a los participantes en tres grupos según dieta vegana, ovo-lacto-vegetariana o dieta omnívora. La ERC se fijó en una filtración glomerular de <60 mL/min/1.73 m2 o la presencia de proteinuria. Las dietas veganas y ovo-lacto-vegetarianas mostraron una posibilidad de ser factores protectores (OR= 0.87 (0.77-0.99). (77) 30 CONCLUSIONES - Las dietas vegetarianas y veganas tienen un efecto positivo en la prevalencia de enfermedades sistémicas. - La ingesta de productos animales está directamente relacionada con una menor esperanza de vida y prevalencia enfermedades sístémicas. - La transición hacia dietas vegetarianas es necesaria para evitar enfermedades zoonóticas. - La industria animal supone una gran parte de la deforestación de bosques y emisión de gases perjudiciales a la atmósfera. - Las dietas sin productos animales pueden ser una opción perfectamente equilibrada para niños, embarazas y mujeres en lactancia. - Sólo existe la deficiencia de vitamina B12 en las dietas vegetales, para lo que es necesaria una suplementación diaria o semanal. - Las dietas vegetales son útiles como tratamiento y prevención de enfermedades. 31 BIBLIOGRAFIA 1. OMS OM de la salud. Nota descriptiva. 2016;(311). 2. Consumo M de S y. Encuesta Nacional de Salud. 2017; 3. Li D. Chemistry behind vegetarianism. 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