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Rehabilitación oral multidisciplinar de pacientes en tratamiento con bifosfonatos: A propósito de dos casos 0 REHABILITACIÓN ORAL MULTIDISCIPLINAR DE PACIENTES EN TRATAMIENTO CON BIFOSFONATOS: A PROPÓSITO DE DOS CASOS <<Multidisciplinary oral treatment in biphosphonate treated patients: A two cases report>> AUTOR: JORGE ORENSANZ ARTAZOS TUTOR: ANTONIO LASIERRA ZUAZO Departamento de cirugía, ginecología y obstetricia. Grado de Odontología, Universidad de Zaragoza (Campus de Huesca). Fecha de presentación: Junio de 2020 Rehabilitación oral multidisciplinar de pacientes en tratamiento con bifosfonatos: A propósito de dos casos 1 LISTADO DE ABREVIATURAS A ASA: American Society of Anaesthesiologist ASBMR: American Society for Bone and Mineral Research) AAOMS: American Association of Oral Maxilofacial Surgeons B BF: Bifosfonato C CHX: Clorhexidina CTX: Telopéptido Carboxiterminal Colágeno Tipo I E EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica F FDA: Food and Drug Administration H HAP: Hidroxiapatita I IP: Índice de Placa IV: Intravenosa O ONM: Osteonecrosis de los maxilares ONMRM: Osteonecrosis Maxilar Relacionada con Medicamentos Rehabilitación oral multidisciplinar de pacientes en tratamiento con bifosfonatos: A propósito de dos casos 2 ÍNDICE RESUMEN 1 OBJETIVOS 2 BIFOSFONATOS: 2-19 I. Introducción general 2 II. Indicaciones 3 III. Clasificación 3 IV. Efectos adversos y osteonecrosis de los maxilares inducida por el uso de Bifosfonatos 5 V. Factores de riesgo 7 VI. Estadios clínicos de la ONM 9 VII. Diagnóstico de ONM 10 VIII. Prevención y tratamiento en distintos ámbitos. 11 IX. Manejo odontológico durante el tratamiento de bifosfonatos 13 X. Recomendaciones clínicas en los distintos campos odontológicos 15 XI. Tratamiento para pacientes con osteonecrosis según su estadio 17 PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO 1 (4944) 19 PRESENTACION CASO CLINICO 2 (3913) 26 DISCUSIÓN DE LOS CASOS 32 CONCLUSIONES 35 BIBLIOGRAFÍA 36 1 Key words: Bisphosphonates, osteonecrosis of the jaw, bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw, oral rehabilitation. RESUMEN En el presente Trabajo de Fin de Grado se desarrolla el diagnóstico, pronóstico, plan de tratamiento y tratamiento de dos casos clínicos, llevados a cabo en el “Servicio de prácticas odontológicas de la Universidad de Zaragoza”, con el objetivo de revisar los protocolos de actuación, a la hora de tratar bucodentalmente tanto a los pacientes que se les va a instaurar el tratamiento con bifosfonatos, como a los que están ya recibiéndolo y a los que han finalizado dicho tratamiento, con objeto de prevenir la osteonecrosis de maxilares. El primer caso (4944) desarrolla la planificación del tratamiento quirúrgico de una paciente en tratamiento con bifosfonatos orales. En el segundo caso (3913) se lleva a cabo el tratamiento rehabilitador oral de una paciente en tratamiento con bifosfonatos intravenosos, que presenta restos radiculares en el sector anterior. En ambos casos se persigue lograr la rehabilitación estética y funcional odontológica multidisciplinar de estos pacientes, en tratamiento con bifosfonatos, valorando los riesgos y beneficios de los distintos planes de tratamientos, sin comprometer su estado de salud. Palabras clave: Bifosfonatos, osteonecrosis maxilar, prevención de osteonecrosis maxilar relacionada a bifosfonatos, rehabilitación oral. ABSTRACT In this Final Degree Project, the diagnosis, prognosis, treatment plan and treatment of two clinical cases are developed, carried out at the "Dental Practice Service of the University of Zaragoza", with the aim of reviewing the protocols of action, when treating orally both patients who are going to start treatment with bisphosphonates, as well as those who are already receiving it and those who have finished said treatment, in order to prevent osteonecrosis of the jaws. The first case (4944) develops the planning of the surgical treatment of a patient receiving oral bisphosphonates. In the second case (3913), the oral rehabilitative treatment of a patient undergoing intravenous bisphosphonates was carried out, with root remains in the anterior sector. In both cases, the aim is to achieve multidisciplinary dental aesthetic and functional rehabilitation of these patients, under treatment with bisphosphonates, assessing the risks and benefits of the different treatment plans, without compromising their state of health. Rehabilitación oral multidisciplinar de pacientes en tratamiento con bifosfonatos: A propósito de dos casos 2 OBJETIVOS El objeto principal de este Trabajo de Fin de Grado es aplicar de manera práctica los conocimientos y técnicas que se nos han transmitido durante los últimos cinco años del Grado en los distintos ámbitos de la odontología. El objetivo académico es adquirir la destreza para saber emplear y filtrar las herramientas de búsqueda de información en las distintas bases científicas como base para un desarrollo continuo de nuestro aprendizaje, con el compromiso de establecer un criterio propio y actual a lo largo de toda nuestra trayectoria profesional. Respecto a los objetivos clínicos, será fundamental establecer un correcto protocolo de manera individualizada de diagnóstico, pronóstico y planificación de tratamientos, válido para los distintos ámbitos de la odontología, así como específicamente para pacientes bajo tratamiento de bifosfonatos, estudiando las posibles opciones terapéuticas actuales, apoyándonos en una revisión bibliográfica actualizada, con el compromiso de rehabilitar la función, estética y salud de su cavidad oral. INTRODUCCIÓN GENERAL Los bifosfonatos son un grupo de medicamentos empleados para el tratamiento y prevención de enfermedades con resorción ósea, tales como la osteoporosis y el cáncer con metástasis ósea, así como en otras enfermedades que provocan alteraciones óseas. Se encargan de inhibir la resorción ósea (proceso en el cual se elimina tejido óseo, liberando minerales) producida por los osteoclastos, uniéndose a las superficies óseas en proceso de remodelación ósea activa, así como de inhibir la apoptosis de células tumorales, reduciendo complicaciones secundarias que derivan de las mismas (hipercalcemia, fracturas patológicas, comprensiones medulares, dolor, etc.)1,2. Regulan el metabolismo óseo uniéndose a la hidroxiapatita de la matriz mineralizada, permaneciendo en el sistema esquelético durante tiempo prolongado, ejerciendo su actividad antirresortiva, la cual dependerá en gran medida de la presencia o no en su estructura de nitrógeno3. La vida media de los bifosfonatos en la sangre oscila entre los 30 minutos y las dos horas, pero una vez absorbidos pueden permanecer en los tejidos esqueléticos más de 10 años. Entre los efectos indeseables de los bifosfonatos se encuentra la aparición de osteonecrosis de los maxilares, tanto en su administración oral como inyectable; pudiendo llegar a ocasionar, si se produce, alteraciones óseas, Rehabilitación oral multidisciplinar de pacientes en tratamiento con bifosfonatos: A propósito de dos casos 3 mucosas, infecciones recurrentes y dolor bucal en el paciente 3. A día de hoy, existe una gran controversia con el uso de bifosfonatos y sus efectos secundarios en la cavidad oral, específicamente asociado al riesgo de osteonecrosis de los maxilares (ONM). En 2003 se publicaron los primeros artículos relacionando la osteonecrosis con la administración de bifosfonatos intravenosos en pacientes oncológicos, por el cirujano maxilofacial Robert Marx. 5,6,7 En un principio, se negó la relación entre la terapia de bifosfonatos y ONM, atribuyéndolo a la quimioterapia y otros fármacos consumidos por el paciente. Sin embargo, desde entonces han aparecido numerosos artículos que aportan datos innegables entre la relación consumo bifosfonatos-ONM. A su vez, en 2004 la FDA (Food and Drug Administration, Estados Unidos) reconoció la asociación de la osteonecrosis con dos fármacos del grupo de bifosfonatos, pamidronato y ácido zoledrónico. 2,6,7 INDICACIONES Son empleados en el tratamiento de otras patologías a las ya anteriormente mencionadas, como son la enfermedad de Paget ósea, definida por la aparición y desarrollo de lesiones óseas caracterizadas por una acelerada actividad resortiva 8. A diferencia del tratamiento con otros fármacos, los bifosfonatos logran por lo general una remisión clínica completa del cuadro, circunstancia que se traduce en una normalización de los parámetros bioquímicos, así como en una mejoría a nivel de las estructuras histológicas óseas 9. Otra aplicación frecuente de los bifosfonatos es en mujeres en periodo postmenopáusico. A partir de los 25 años, en los que se alcanza la máxima masa ósea, se produce un descenso gradual con la edad, con mayor acusación en el caso de las mujeres a partir de la menopausia, desde la que se inicia un periodo de perdida ósea acelerada. Para su tratamiento, son empleados habitualmente bifosfonatos orales tales como el etidronato, risedronato, tiludronato y alendronato, así como el zolendronato intravenoso, con una única dosis anual de 5 mg. Por lo general, los BF intravenosos están indicados en pacientes oncológicos para el tratamiento de la hipercalcemia maligna o de las metástasis de tumores sólidos (mama, pulmón, etc.) o mieloma múltiple. Debemos tener en cuenta que el tratamiento de la patología oncológica deberá ser siempre la prioridad.2,10,11. CLASIFICACIÓN Los bifosfonatos pueden clasificarse por su estructura química, mecanismo de acción y por la vía de administración 2. Rehabilitación oral multidisciplinar de pacientes en tratamiento con bifosfonatos: A propósito de dos casos 4 I. Estructura química Son compuestos sintéticos análogos de la molécula de pirofosfato endógeno, en la que la estructura P-O-P es sustituida por la P-C-P, siendo la presencia de este grupo difosfato la que le aporta resistencia hidrolítica 4. Las moléculas laterales salientes del carbono central, R1 y R2 determinan las propiedades de los bifosfonatos, siendo la cadena lateral R1 la encargada de cambiar la afinidad por la Hidroxiapatita( HAP), y R2 la encargada de la actividad antirresortiva, pudiendo estar unida a nitrógeno (aminobifosfonatos) o no ( bifosfonatos no nitrogenados)11 . Los aminobifosfonatos son más efectivos y empleados en angiogénesis y procesos tumorales 2. Estructura tridimensional de los pirofosfatos y los bifosfonatos. El oxígeno es sustituido por el carbón haciéndola más resistente a la ruptura enzimática. Goytia RN, Salama A, Khanuja HS. Bisphosphonates and Osteonecrosis: Potential Treatment or Serious Complication? Orthop Clin North Am. 2009 Apr;40(2):223– 34 16 II. Mecanismo de acción Los bifosfonatos no nitrogenados (etidronato, clodronato y tiludronato), son los considerados como de primera generación, y se unen a moléculas de ATP que, incorporadas en osteoclastos, llegan a ser citotóxicas para esas células, alterando su función celular y produciendo su apoptosis. Los bifosfonatos nitrogenados, llamados de segunda generación y tercera generación (pamidronato, aledronato, ibandronato, risedronato y zoledronato) son más potentes que los anteriores. 2,4 III. Vía de administración Los bifosfonatos orales se utilizan principalmente en pacientes que padecen osteoporosis, tanto para su prevención como para su tratamiento, siendo una enfermedad a la que se le estima una prevalencia superior a los 200 millones de personas. Tienen una baja biodisponibilidad, de 1,5%, debido a su absorción pasiva en estomago e intestino, además de efectos adversos sobre el tracto digestivo. Su utilización por esta vía oral tiene menos repercusión negativa en el campo odontológico. Se recomienda su ingesta en ayunas, por la mañana, media hora antes de ingerir alimentos y con un volumen suficiente de agua para facilitar su dispersión en el Rehabilitación oral multidisciplinar de pacientes en tratamiento con bifosfonatos: A propósito de dos casos 5 estómago. En torno al 50-60 % de la dosis absorbida es incorporada al hueso, mientras que el resto es eliminado por vía renal. Los bifosfonatos intravenosos suelen ser usados para el tratamiento de cáncer (pulmón, mama, cabeza, cuello, próstata, mieloma múltiple), hipercalcemia maligna y metástasis óseas. Presentan una biodisponibilidad del 50%. 2 Tabla 1. Principales bifosfonatos, vía de administración y potencia relativa. Nombre genérico Nombre comercial Vía de administración Potencia relativa Pamidronato Aredia® Linoten® Pamifos® Intravenosa 100 Ácido Zoledrónico Zometa® Aclasta® Intravenosa 100.000 Alendronato Fosamax® Adronat® Fosavance® Oral 1.000 Etidronato Didronel® Difosen® Osteum® Oral 1 Risedronato Actonel® Acrel® Losentra® Oral 5.000 Ibandronato Boniva® Bonviva® Oral e intravenoso 10.000 147L.M. Junquera, R. Martín-Granizo. Rev Esp Cir Oral y Maxilofac 2008;30,3 (mayojunio):145-156 © 2008 ergon EFECTOS ADVERSOS Y OSTEONECROSIS DE LOS MAXILARES INDUCIDA POR EL USO DE BIFOSFONATOS. En general, los bifosfonatos son fármacos bien tolerados administrados de manera correcta. Los efectos secundarios más frecuentes están relacionados con el aparato digestivo superior, como es el caso de úlceras gástricas y erosiones, describiéndose casos de esofagitis y estenosis esofágicas.8. La vía de administración intravenosa puede producir fiebre, síntomas pseudogripales, reacciones en la zona de administración y alteraciones Rehabilitación oral multidisciplinar de pacientes en tratamiento con bifosfonatos: A propósito de dos casos 6 renales4. Entre los efectos indeseables de los bifosfonatos se encuentra la posibilidad de aparición de Osteonecrosis mandibular o maxilar (ONM), que consiste en la muerte del hueso causada por falta de irrigación sanguínea, que ocurre normalmente en el hombro, cadera y mandíbula 1. Puede aparecer de manera espontánea (25%), pero generalmente está relacionada con procedimientos médicos y odontológicos 10,11,12. La definición clínica de acuerdo a la American Association of Oral Maxilofacial Surgeons (AAOMS) adoptados en el año 2007 y revisadas en 2009, la ONM es una condición del hueso necrótico expuesto en la mandíbula o maxilar teniendo que darse conjuntamente las tres circunstancias siguientes:10 I. Persiste por más de ocho semanas en la mandíbula o maxilar. II. Paciente que toma o ha tomado algún bifosfonato. III. Paciente que no tiene historia de radiaciones terapéuticas en los maxilares o en la región cráneo facial. En nuestro país, un panel de expertos recomienda la utilización de los siguientes criterios para la definición de la ONM en el caso concreto de pacientes neoplásicos que reciben tratamiento con bifosfonatos de manera intravenosa:10 • Paciente que recibió o está recibiendo tratamiento con bifosfonatos intravenosos. • Presencia de una o varias lesiones ulceradas en la mucosa de los procesos alveolares, con exposición del hueso maxilar o mandibular. A su vez, pueden existir casos sin exposición ósea, con dolor o fistulas. • El hueso expuesto presenta necrosis. • La lesión aparece de forma espontánea, con más frecuencia tras un episodio de cirugía dentoalveolar. • Ausencia de cicatrización durante un mínimo de 6 semanas. A pesar de la existencia de numerosas definiciones, la AAOMS-2014 sugiere cambiar la nomenclatura ONMRB (Osteonecrosis Maxilar Relacionada con Bifosfonatos) por el término: “Osteonecrosis en los Maxilares Relacionada con Medicación” (ONMRM) debido al aumento continuo de casos de osteonecrosis que implican el maxilar y la mandíbula asociados con el uso de otros agentes antirresortivos 10,13,14. Respecto a la incidencia, los maxilares presentan mayor incidencia de ONM por sus características clínicas y anatómicas. El hueso alveolar depende más de la remodelación y renovación osteoclástica que cualquier otro hueso del cuerpo humano. Rehabilitación oral multidisciplinar de pacientes en tratamiento con bifosfonatos: A propósito de dos casos 13 Coello Suanzes, J.A; Lledó Villar, E. Recomendaciones en la prevención y manejo de la osteonecrosis maxilar por bifosfonatos. Sociedad Española de Epidemiología y Salud Pública Oral. Abril 2013. MANEJO ODONTOLÓGICO DURANTE EL TRATAMIENTO DE BIFOSFONATOS Según la Sociedad Española de Epidemiología y Salud Pública Oral, se recomienda el uso de las siguientes pautas para tratar odontológicamente a pacientes durante el tratamiento de bifosfonatos:10 Bifosfonatos orales: Menos de tres años de tratamiento Ausencia de factores de riesgo Presencia de factores de riesgo • El riesgo de ONM en tratamientos inferiores a dos años es mínimo, se realizarán exodoncias y cirugías dentoalveolares en el marco de urgencias dentales o médicas. • Exodoncia de dientes de dudoso pronóstico si se va a continuar el tratamiento. • Aplicar tratamientos conservadores siempre que sea posible, Obturaciones, endodoncias, tratamiento periodontal básico, Rehabilitación protésica atraumática, Ortodoncia no contraindicados. • Exodoncia de dientes de dudoso pronóstico necesarias en el marco de urgencias dentales. Antes de la administración de BF Después y durante la administración de BF Examen radiográfico (panorámica y periapical completo). 1. Examen radiográfico (panorámica y periapical completo). 1. Eliminar focos infecciosos para prevenir procedimientos en un futuro cercano: a. Exodoncias b. Cirugías periodontales c. Endodoncia d. Control de caries e. Prótesis (eliminar áreas donde está produciendo mayor presión o fricción) 2. Proceso Cicatrización de 1 mes 3. Instrucción y motivación en higiene oral. para pacientes con cáncer, la terapia antibiótica profiláctica es necesaria. 4. Controles periódicos. 5. Los bifosfonatos deben iniciar una vez terminado el tratamiento odontológico completo. 2. Instrucción y motivación en higiene oral. 3. Control de la caries – restauraciones 4. Tratamiento endodóntico no quirúrgico si es necesario. 5. Si los dientes no son restaurables por caries el tratamiento endodóntico no quirúrgico y amputación de la corona es la mejor opción. 6. Si el diente presenta movilidad grado 1 y 2, realizar ferulización. 7. Si la movilidad es mayor a 3 existe una alta posibilidad de que la osteonecrosis esté presente y el absceso y granulación esté tapando el hueso expuesto. En este caso la exodoncia y terapia antibiótica es el único recurso. Rehabilitación oral multidisciplinar de pacientes en tratamiento con bifosfonatos: A propósito de dos casos 14 • Enjuagues de clorhexidina en caso de tratamientos Invasivos. • En caso de tratamientos que impliquen exposición ósea, valorar suspender bifosfonatos 3 meses antes siempre que la patología sistémica del paciente lo permita. • Mantener antibioterapia 1 semana y CHX dos meses. • Revisiones odontológicas regulares. • Aplicación de medidas preventivas de caries y enfermedad periodontal en función del riesgo. Más de tres años de tratamiento • Adoptaremos las mismas medidas que en el caso anterior. • Revisiones odontológicas regulares. • Aplicación de medidas preventivas de caries y enfermedad periodontal en función del riesgo. Bifosfonatos intravenosos: Tratamientos probablemente seguros Tratamientos contraindicados Obturaciones, endodoncias, tratamiento periodontal básico, Rehabilitación protésica atraumática, Ortodoncia. Tratamientos periodontales quirúrgicos. Cirugía Oral. • Tratamientos no invasivos seguros durante el tratamiento de bifosfonatos. • Revisiones odontológicas periódicas. • Control de higiene y placa bacteriana. • Control de riesgos de caries y enfermedad periodontal y aplicación de medidas preventivas. • Evitar exodoncia y cirugía oral, más recomendable el tratamiento endodóntico, incluso de restos radiculares, eliminando la corona. • En caso de exodoncias: o Aplicar profilaxis de antibióticos y clorhexidina, continuando al menos 2 semanas con antibioterapia y 2 meses con clorhexidina. o Usar anestesia local sin vasoconstrictor, bloqueo troncular evitando infiltración local, favorecer el sangrado del alveolo y realizar un cierre primario mediante sutura, eliminando los bordes de hueso cortantes previamente. • Control de ajuste de prótesis removibles. • Motivación del paciente. • Una vez finalizado el tratamiento con bifosfonatos intravenosos: o Control de la salud oral. o Evitar cirugías al menos durante 10 años. Coello Suanzes, J.A; Lledó Villar, E. Recomendaciones en la prevención y manejo de la osteonecrosis maxilar por bifosfonatos. Sociedad Española de Epidemiología y Salud Pública Oral. Abril 2013. Rehabilitación oral multidisciplinar de pacientes en tratamiento con bifosfonatos: A propósito de dos casos 15 RECOMENDACIONES CLÍNICAS EN LOS DISTINTOS CAMPOS ODONTOLÓGICOS En pacientes sometidos a terapia con bifosfonatos, es imprescindible una atención dental especializada, existiendo una serie de recomendaciones consensuadas por las distintas especialidades odontológicas. Independientemente de la patología oral a tratar, siempre se tendrá en cuenta, el tipo de bifosfonato, potencia y duración de la terapia, puesto que estará asociado con un mayor riesgo de ONM. Teniendo mayor asociación con ONM, los bifosfonatos intravenosos.16,18,19,20 I. Tratamiento conservador y endodóntico 2,15, 28, 29, 30 Es primordial que el tratamiento restaurador y endodóntico sea el de primera elección, evitando las cirugías óseas. • Programar en los casos que sea posible, tratamientos en una sola visita. • Uso de anestésicos sin vasoconstrictores, debido a la acción anti angiogénica de los BF. • Evitar la sobre extensión y extremar la precaución con la permeabilidad del ápice, para minimizar la posibilidad de bacteriemia por detritus extruidos. Para ello es recomendable el uso de localizador de ápices electrónico para mantener las limas en su constricción apical, así como el empleo de una técnica de condensación lateral en frio, evitando el riesgo de sobre extensión. • Uso de sistemas rotatorios continuos que realizan un giro de 360º durante la conformación del conducto de la raíz evitando en comparación con el uso de los sistemas alternos la sobre instrumentación del ápice. • En cuanto al aislamiento, evitar el uso del clamp o minimizar el traumatismo periodontal lo máximo posible. Se ha planteado la hipótesis de que el tejido blando de la mucosa oral podría desempeñar un papel importante en la osteonecrosis del maxilar, más allá de que sea una afectación ósea principalmente. Una alternativa puede ser el uso de cuñas o hilo dental para fijar o sostener el dique de goma durante el proceso endodóntico. • El tratamiento ha de realizarse en un entorno estrictamente aséptico, para ello se recomienda el uso de etanol al 80% para desinfectar el diente y el dique de goma, y tintura de yodo (5%) para el Arco de Young. Gallego y cols. reportó un caso en el que un tratamiento endodóntico profiláctico precedió a la aparición de una ONM.34 Rehabilitación oral multidisciplinar de pacientes en tratamiento con bifosfonatos: A propósito de dos casos 16 II. Tratamiento protésico Tanto en pacientes con bifosfonatos orales e intravenosos, será conveniente asegurar el ajuste, estabilidad y oclusión adecuada tanto en prótesis removible como en totales, evitando áreas de presión excesiva y aristas agudas que puedan producir ulceraciones posteriores, que acarrearían un agravamiento del problema y una posible exposición ósea en un futuro, con cierta inclinación al desarrollo y padecimiento de la osteonecrosis.2,31 III. Periodoncia La enfermedad periodontal supone una colonización de comunidades bacterianas o biofilm que produce infección e inflamación de los tejidos y pérdida de hueso circundante caracterizada por la respuesta inflamatoria del huésped a la microbiota de la placa y sus productos32,33. Dicha respuesta inflamatoria se verá disminuida por la administración de estos fármacos, es por ello que habrá que establecer correctos índices gingivales e índices periodontales, a través de la motivación en la higiene oral y su correspondiente mantenimiento.2 IV. Ortodoncia La bibliografía respecto a la osteonecrosis como efecto secundario en tratamientos ortodoncicos es muy escasa , pero sí de que los pacientes que están en terapia con bifosfonatos pueden presentar inhibición en los movimientos dentarios, efectos en la reabsorción radicular, efectos en la sutura media palatina y efectos en la distancia osteogénica mandibular, con lo que deberán ser avisados de estas posibles complicaciones, así como de que la terapia en estos pacientes será más larga.2 V. Cirugía oral Tratamientos como la regeneración ósea, implantes, cirugía periodontal, etc. constituyen el apartado de máxima cautela, ya que el inherente trauma quirúrgico está altamente relacionado con la osteonecrosis maxilar. Si es absolutamente necesario realizar la cirugía, suele regirse por las recomendaciones de la AAOMS 2009.2,11,17,24 Rehabilitación oral multidisciplinar de pacientes en tratamiento con bifosfonatos: A propósito de dos casos 17 TRATAMIENTO PARA PACIENTES CON OSTEONECROSIS SEGÚN SU ESTADIO ➢ Estadio 0 No hay sintomatología de dolor ni exposición ósea, pero puede aparecer dolor óseo o dental, movilidad, cambios en el espacio del ligamento periodontal y pérdida de hueso alveolar sin antecedente de lesiones periodontales. 2,11 No hay tratamiento indicado; educación e instrucción en higiene oral. Eliminar cualquier causa inflamatoria dental, prescribiendo antibióticos de amplio espectro, antisépticos tópicos y analgésicos ➢ Estadio 1 Presencia de hueso necrótico y expuesto, pero asintomático y sin infección. No se indica intervención quirúrgica, pero se tiene que realizar una higiene oral estricta, tratamiento con antimicrobianos de amplio espectro, enjuague bucal (Clorhexidina al 0,12%/3 veces al día). Educación, motivación e instrucción en higiene oral y un seguimiento clínico periódico. 2,11,17 ➢ Estadio 2 Presencia de hueso necrótico, expuesto, con dolor e infección, se debe realizar terapia antibiótica, higiene oral estricta, enjuagues antimicrobianos. Enjuague bucal (0,12% de Clorhexidina/3 veces al día). Tratamiento sistémico con antibióticos. 1. Penicilina V-K 500mg/4 veces al día continuo o hasta que el dolor e infección es controlado. 2. Alérgicos a penicilina o no responde a esta: ▪ Doxiciclina una vez al día 100mg continuo o hasta que el dolor e infección es controlado. ▪ Levofloxacino 500mg una vez al día durante la fase sintomática. Azitromicina 500mg una vez al día durante la fase sintomática. ▪ Educación e instrucción en higiene oral. No se recomienda realizar desbridamiento por el riesgo de exposición hueso. 2,11,17 Rehabilitación oral multidisciplinar de pacientes en tratamiento con bifosfonatos: A propósito de dos casos 18 ➢ Estadio 3 Presencia de hueso necrótico expuesto, dolor e infección con una de las siguientes opciones: • Exposición de hueso necrótico extendiéndose más allá del hueso alveolar, borde inferior de la mandíbula o piso del seno maxilar • Fractura patológica • Fistula extraoral • Comunicación oroantral El tratamiento será igual que en el estadio 2. Es necesaria la recesión ósea afectada (alveolectomía) o en casos muy extremos mandibulectomía. Se realizará el desbridamiento del área infectada, resección quirúrgica en conjunto con terapia antibiótica, si existen secuestros óseos se tienen que remover sin traumatizar hueso sano.2,11,17 PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO 1. NHC: 4944 A. ANAMNESIS: I. Datos de filiación: Paciente mujer de 63 años, con numero de historia clínica 4944 acude a la Clínica de Odontología de la Universidad de Zaragoza, en Huesca, para reponer las piezas dentarias perdidas. II. Motivo de consulta: Acude a la Clínica de Odontología de la Universidad de Zaragoza, en Huesca, para reponer las piezas dentarias pérdidas. Refiere que “quiere arreglarse la boca”. III. Antecedentes médicos o Generales: EPOC, Histerectomía hace 25 años, osteoporosis, dislipemia. o Alergias: No refiere. o Antecedentes quirúrgicos: Fractura de tobillo y muñeca en Octubre de 2018 y Abril de 2018, respectivamente. o Fármacos anteriores: ▪ Acido alendrónico 70 mg, 4 comprimidos a la semana, hace 1 año ▪ Mastical 500 mg/8000 o Fármacos actuales: ▪ Ulunar Breezhaler 85/43 mg (TTO. De EPOC) ▪ Pantoprazol 40 mg (tto. Hernia gástrica) Rehabilitación oral multidisciplinar de pacientes en tratamiento con bifosfonatos: A propósito de dos casos 19 ▪ Deltius 25000/2,5 ml (tto. Osteoporosis) ▪ Sivastatina (tto. dislipemia) IV. Antecedentes odontológicos: no refiere haber tenido problemas con tratamientos odontológicos, ni con la administración de anestesia local. • Técnica de higiene oral: buena • Hábitos: exfumadora • Tratamiento odontológico previo: o 3 implantes en el primer cuadrante. o Causa de pérdidas dentales: fracasos endodónticos, dientes sin posibilidad de ser restaurados. B. EXPLORACION EXTRAORAL I. Muscular: Realizada mediante palpación bimanual y simétrica. La paciente no refiere dolor muscular a la palpación. Tonicidad muscular normal. II. Glándulas salivales: No se observaron alteraciones patológicas tras la palpación bimanual de las glándulas parótida, sublingual y submaxilar bilateralmente. III. Exploración Ganglionar cervical: No se observaron adenopatías, tumoraciones o procesos de fluctuación tras la palpación bimanual de la región ganglionar cervical. IV. Análisis estético Facial: Realizado según Fradeani M. 36, Anexo I, Anexo II ➢ Análisis frontal a. Simetría vertical: • Plano bipupilar: pupila derecha ligeramente por encima. • Plano bicomisural: comisura derecha ligeramente por encima. b. Simetría horizontal: Línea bipupilar y línea comisural paralelas entre sí. c. Proporciones faciales: • Regla de los tercios faciales: Tercio inferior y medio ligeramente aumentados respecto al superior. La proporción 1:1:1 no se cumple. • Regla de los quintos: Quintos externo derecho aumentado respecto los demás. No son proporcionales. d. Índice facial: Patrón meso facial. ➢ Análisis lateral: a. Ángulo del perfil: 175º, recto. b. Línea E: Birretroquelia. Labio superior 6 mm., labio inferior 4 mm. Rehabilitación oral multidisciplinar de pacientes en tratamiento con bifosfonatos: A propósito de dos casos 20 c. Ángulo Nasofrontal: 136º, ligeramente aumentado. d. Ángulo Nasofacial: 43º, ligeramente aumentado. e. Ángulo Nasolabial: 105º, dentro de la norma. f. Ángulo Nasomental: 120º, dentro de la norma. g. Angulo Mentocervical 94º, dentro de la norma. h. Forma de los labios: Grosor medio. i. Surco sublabial: Normal. j. Proyección del mentón: Normal. ➢ Análisis funcional a. Dinámica mandibular: a. Protrusión: Desoclusión posterior y guía incisiva. b. Lateralidades: guía canina y desoclusión posterior. Tiene lugar el fenómeno de Christensen. C. EXPLORACIÓN INTRAORAL • Análisis de mucosas: No se aprecian hallazgos patológicos o cambios de coloración en la exploración de labios, comisuras bucales, mucosa labial y yugal, paladar duro y blando, lengua, suelo de la boca y áreas amigdalinas. • Glándulas salivares: No se aprecian alteraciones. ➢ Análisis interarcada: Anexo III a. Sobremordida de 4 mm. b. Líneas medias: a. Línea media maxilar centrada. b. Línea media mandibular desviada a la derecha 4 mm. respecto a la maxilar. c. Exposición de incisivos superiores en reposo: La paciente no muestra bordes incisales superiores. d. Interferencias o prematuridades: No presenta. e. Clase molar: No valorable. f. Clase canina: Clase III de Angle.37 ➢ Análisis periodontal I. Encías: Biotipo gingival medio, sin inflamación. Coloración rosácea coral. Presencia de papilas con forma y estructura normal. II. Periodontograma: Se realiza periodontograma para valorar el estado de las encías. Valores especialmente altos en 27 y 37. Anexo VI Rehabilitación oral multidisciplinar de pacientes en tratamiento con bifosfonatos: A propósito de dos casos 21 III. Recesiones: Recesión clase I de Miller generalizada, con valores más elevados en 31 (5mm) y 41 (6mm) Anexo XIII IV. Indice de placa (IP) O´leary38: Nos permite valorar el nivel de higiene mediante un revelador de placa. 27/108= 27% V. Índice de sangrado gingival de Lindhe38,40: Nos permite valorar el nivel de sangrado gingival, tomando como referencia 6 puntos en cada diente, 3 vestibulares y 3 linguales/palatinos. 36/108= 33% ➢ Análisis dental Anexo IV, Anexo VIII I. Ausencias dentales: 1.8, 1.7, 1.6, 1.5, 1.4; 2.4, 2.5, 2.7, 28; 3.5, 3.6, 3.7; 4.6 y 4.8 II. Tratamiento de conductos: 1.2 III. Caries: Lesiones cariosas en dientes 3.4 y 4.5. Lesión periapical en diente 2.2 IV. Obturaciones: 2.6, 3.4, 3.7, 4.5, 4.7 V. Implantes: 1.4, 1.5, 1.6. VI. Placa bacteriana: Acúmulo de placa leve en las caras interproximales de los incisivos superiores y caras linguales de incisivos inferiores. D. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS A. Pruebas Radiográficas Anexo V 1. Ortopantomografía: Se aprecian ausencias dentales de 1.8, .1.7, 1.6, 1.5, 1.4; 2.4, 2.5, 2.7, 28; 3.5, 3.6,3.7; 4.6 y 4.8. Tratamiento endodóntico en 1.2, lesiones cariosas en 3.5 y 4.5, Lesión periapical en 2.2. 2. Serie periapical radiográfica completa: Nos permite valorar el correcto estado de los implantes del primer cuadrante, el defecto óseo en la zona premolar del segundo cuadrante y la lesión periapical en el 2.2. 3. Tomografía computarizada: Nos permite la comprobación del estado y grosor del área donde se quiere realizar la implantación dental. Siguiendo la clasificación de la calidad ósea en Implantes Dentales definida por Lekholm Y Zarb en 1985, podemos considerar el hueso como clase B, existiendo una ligera reabsorción Rehabilitación oral multidisciplinar de pacientes en tratamiento con bifosfonatos: A propósito de dos casos 22 ligera del hueso alveolar y Tipo III, con una cortical fina, con el núcleo de hueso esponjoso y denso. Anexos XVI, XVII B. Registros Fotográficos Anexos I, II, III, IV Fotografías extraorales e intraorales llevadas a cabo para el análisis facial estético y obtención de registros, así como complemento para realizar el estudio y diagnóstico del caso. C. Modelos de estudio Anexo VII Toma de impresiones para realización de modelos superior e inferior y toma de arco facial y montaje de modelos en articulador semiajustable (Tipo Arcon) en relación céntrica con valores de ITC de 30º y ángulo de Bennet de 0º. D. Diagnóstico mediante marcadores metabólicos Anexo IX La prueba de Telopéptido Cterminal del colágeno tipo I (CTX) en suero obtuvo un valor de 343.6 ml/pg. E. JUICIO DIAGNOSTICO a. Médico: Según la clasificación de la Sociedad Americana de Anestesistas (ASA), podemos clasificar a la paciente como ASA III, siendo una paciente que padece EPOC, osteoporosis y dislipemia, así como estar con tratamiento activo con bifosfonatos orales, pudiendo considerarlas en su conjunto como relativamente graves pero no discapacitantes. Anexo XI 39 b. Periodontal: La paciente presenta una correcta higiene pero podemos considerar según la nueva clasificación de enfermedades periodontales propuesta por la Academia Americana de Periodoncia y la Federación Europea de Periodoncia como Enfermedad periodontal estadio 3 grado B, con pérdida de inserción interdental mayor o igual a 5 mm en al menos dos dientes adyacentes, pérdida de hueso con componente vertical y que se extiende hasta el tercio medio o más allá, defectos de furca de tipo II o III y profundidades de sondaje a partir de 6 mm. La diferencia entre ambos estadios radica en la mayor pérdida dental del estadio 4, igual o mayor a cinco dientes, y en la complejidad del caso a la hora de restaurarlo por la existencia de disfunción masticatoria, colapso de la mordida y trauma oclusal secundario severo. El Grado B es definido como una progresión moderada, con pérdida menor a los 2 mm en los últimos cinco años y con una destrucción ósea acorde a los niveles de placa. El estado periodontal en el 27 Rehabilitación oral multidisciplinar de pacientes en tratamiento con bifosfonatos: A propósito de dos casos 29 F. PLANES DE TRATAMIENTO Plan de tratamiento 1 I. FASE CONSERVADORA: Rebajar oclusión de los restos radiculares II. FASE PROTETICA: Elaboración de prótesis removible superior e inferior de acrílico III. FASE DE MANTENIMIENTO: Control radiológico de los restos radiculares extraídos con anterioridad al comienzo de la toma de bifosfonatos inyectados. Control de higiene y mantenimiento de la prótesis Plan de tratamiento 2 I. FASE QUIRÚRGICA: Extracción de restos radiculares II. FASE PROTETICA: Elaboración de prótesis removible superior e inferior de acrílico III. FASE DE MANTENIMIENTO: Control radiológico de los restos radiculares extraídos. Control de higiene y mantenimiento de la prótesis Plan de tratamiento 3 I. FASE QUIRÚRGICA: Extracción de restos radiculares II. FASE QX + PROTETICA: Valoración por parte del máster de implantes para prótesis implantosoportada. III. FASE DE MANTENIMIENTO: Control radiológico de los restos radiculares extraídos, osteointegración de implantes y signos de ONM. Control de higiene y mantenimiento de la prótesis. Pauta a seguir: Terapia antibiótica 10 días, CHX 0.2 % 3 veces al día y control de dolor por ibuprofeno 600 mg. G. DESARROLLO DEL PLAN DE TRATAMIENTO Una vez confirmado que se trata un paciente A.S.A. III 39, siendo una paciente con hipertensión arterial, insuficiencia respiratoria y tratamiento activo con bifosfonatos, sumando factores como la edad y sexo, predisponentes a la hora de sufrir complicaciones derivadas de los tratamientos dentales, se decide realizar el plan de tratamiento 1, siendo la planificación menos invasiva, tras haberle entregado los consentimientos informados disponibles en la facultad. Se rebaja la oclusión de los restos radiculares para que no interfieran en la realización y función de una prótesis completa removible superior e inferior de acrílico. Rehabilitación oral multidisciplinar de pacientes en tratamiento con bifosfonatos: A propósito de dos casos 30 Como tratamiento de la gingivitis leve en torno al resto radicular 3.3, se prescribe CHX al 0’2% durante 15 días, además de una adecuada y minuciosa higiene oral por parte del pacienteUna vez rebajadas a un nivel inferior del que sería el límite amelocementario, se inició el procedimiento de confección de la prótesis. Se tomaron impresiones de los modelos de estudio, registros en cera de mordida en RC y registro con arco facial tipo ARCON. Posteriormente los modelos diagnósticos fueron analizados en un articulador semiajustable tipo ARCON, tomando como referencia los registros obtenidos con el arco facial y la cera de mordida. Cabe recalcar que fueron necesarias numerosas pruebas de dientes en los rodetes de cera para conseguir el aumento de dimensión vertical deseado y una correcta estética, así como un óptimo asentamiento de la prótesis en las mucosas. Una vez obtenido el resultado deseado, fueron finalizadas por el protésico y ajustadas en clínica, evitando posibles complicaciones derivadas de la aparición de lesiones en la mucosa oral originadas por la prótesis. La fase de mantenimiento consistirá en el control radiológico de los restos radiculares extraídos con anterioridad al comienzo de la toma de bifosfonatos inyectados, control de higiene y mantenimiento de la prótesis, así como en el refuerzo de las pautas de higiene tanto de las mucosas como de la prótesis. Rehabilitación oral multidisciplinar de pacientes en tratamiento con bifosfonatos: A propósito de dos casos 31 DISCUSION DE LOS CASOS Desde los primeros reportes en 2003 por Marx5,6,7 los bifosfonatos son, por un lado, unos efectivos fármacos utilizados por sus efectos antirresortivos, y, por otro lado, un posible grave problema en el ámbito odontológico por su asociación con la osteonecrosis de los maxilares2,10,11. Las condiciones clínicas y la aparición de la ONM es similar a la más estudiada y conocida osteorradionecrosis, que en determinadas ocasiones es muy difícil de tratar. A lo largo de los últimos 17 años se han realizado numerosas investigaciones respecto los efectos de los bifosfonatos en el hueso y sus consecuencias en tratamientos frecuentes en la clínica odontológica, pero a día de hoy la literatura que concierne a este ámbito sigue siendo relativamente escasa, con numerosas e importantes cuestiones sin resolver: ¿Es la administración intravenosa de los bifosfonatos en el paciente una contraindicación absoluta para procedimientos dentales, especialmente cirugías, como se considera en numerosos artículos?43,44, ¿Son los bifosfonatos una causa en la osteointegración de los implantes?26 Respecto al caso 1 presentado en este TFG, en el que es elegida como opción de tratamiento una elevación sinusal y una posterior colocación de implantes para una paciente con tratamiento activo para la osteoporosis con bifosfonatos de administración oral (acido alendrónico), existen datos fiables del éxito de la implantología en pacientes con estas condiciones. Desafortunadamente, muchas preguntas siguen sin respuesta respecto a las indicaciones y contraindicaciones de los implantes dentales, especialmente de los procedimientos de ganancia ósea en pacientes con bifosfonatos, debido a los complejas reacciones del metabolismo óseo por los bifosfonatos y las diferentes condiciones de cada paciente. Es fundamental una evaluación individual y una valoración de los riesgos orientados al paciente para determinar si el tratamiento implantológico es apropiado. Muchos factores adicionales juegan un papel distinto en la valoración del riesgo individual, tales como el tipo de bifosfonato empleado, su vía de administración, duración del tratamiento, indicación del mismo (Osteoporosis, enfermedad de Paget, cáncer), enfermedades adicionales y sus respectivos medicamentos, enfermedad periodontal, higiene oral, cicatrización, así como el beneficio que quiere ser obtenido.2,11, La combinación de todos estos factores definen el riesgo individual de cada paciente, el cual difícilmente puede ser categorizado como una indicación (bajo riesgo de ONM) o una contraindicación (alto riesgo). En un estudio realizado por Khoury y cols. 15 pacientes con atrofia ósea severa fueron tratados con proceso de ganancia ósea usando Rehabilitación oral multidisciplinar de pacientes en tratamiento con bifosfonatos: A propósito de dos casos 32 bloques de hueso mandibular, obteniendo generalmente resultados similares a aquellos en pacientes sin tratamiento con bifosfonatos. Para este estudio fueron elegidos pacientes con bajas dosis de bifosfonatos para la osteoporosis, seleccionados tras una valoración individual del perfil de riesgos.26 Un factor importante es el potencial individual para la formación ósea. Los bifosfonatos reducen la actividad angiogénica, comprometiendo a su vez la curación de tejido blando y reduciendo el remodelado óseo. Debido a esto, el uso de bloques óseos finos, en partículas o esponjoso tienen mayores ventajas para la revascularización y regeneración respecto a bloques gruesos de hueso mandibular. Dos pacientes del mismo estudio sufrieron complicaciones tras la inserción del implante. Para reducir la exposición ósea en el procedimiento de ganancia de hueso, se realizó un acercamiento al hueso en túnel, y no una incisión en la cresta gingival, la cual fue necesaria para la implantación. La exposición ósea en estos casos fue debida probablemente por la delgada capa de encía que cubría el área de la ganancia ósea, por lo que se realizó un injerto de tejido conectivo sobre el área del trasplante óseo 4 semanas antes de la intervención para la colocación del implante. Tras este proceso, no se observaron complicaciones similares. El uso de descontaminación fotodinámica, la cual reduce el número de bacterias para ayudar al cuerpo para mantener el control parece tener ventajas para el tratamiento primario, así como para el tratamiento de las complicaciones45. Antes de realizar tratamientos extensos, es fundamental valorar la capacidad regenerativa y el remodelado óseo tras la exodoncia de un diente. Un extenso margen periodontal, lamina dura, áreas escleróticas de hueso o la persistencia del alveolo después de la cicatrización son indicativos de un bajo ratio de remodelado óseo en pacientes bajo tratamiento con bifosfonatos. Un buen signo de remodelación ósea es la desaparición de la lámina dura y formación de hueso en el área del diente extraído. Este análisis puede ser efectivo a la hora de realizar tratamientos más extensos en pacientes bajo medicación de BP, siendo fundamental informar al paciente de todas las complicaciones que pueden aparecer tras estos tratamientos26. La evaluación fundamental para valorar el riesgo de osteonecrosis de los maxilares sigue siendo la medición de CTX, el cual en el caso 1 fue de 346,3 pg/ml, pudiendo ser considerado un valor relativamente alejado de la franja a partir de la cual se considera que existe un potencial riesgo de ONM. Sin embargo, este valor solo es válido en pacientes con osteoporosis y no en pacientes con cáncer11. A su vez, numerosos estudios no encuentran una correlación entre el CTX y la ONM16. Por estos motivos y la falta de evidencia, no puede ser considerado como un valor predictivo valido. La osteoporosis es una enfermedad sistémica metabólica caracterizada por la masa ósea y su deterioro Rehabilitación oral multidisciplinar de pacientes en tratamiento con bifosfonatos: A propósito de dos casos 33 de la microarquitectura, levando a la fragilidad del hueso y a su susceptibilidad de fractura. Los bifosfonatos son los medicamentos de elección para estabilizar la perdida ósea en mujeres menopáusicas. El objetivo del tratamiento para la osteoporosis es inhibir el proceso de resorción ósea mediada por los osteoclastos, aumentar la mineralización y preservar la densidad ósea. Los medicamentos actuales para la osteoporosis son: suplemento de calcio, vitamina D, bifosfonatos, estrógeno selectivo, calcitonina, hormona paratiroidea y denosumab. A pesar del mecanismo de acción de los bifosfonatos, la incidencia de que ocurra una osteonecrosis inducida por los mismos se estima que sea de 0,01-0,04% en pacientes tratados con alendronato una vez a la semana y aumenta de 0,09-0,34% después de la extracción dental, lo que resulta en una incidencia muy baja en pacientes con osteoporosis10,11. En este caso solo se pudieron llevar a cabo las primeras sesiones de la fase rehabilitadora y de control de infección, explicando el plan de tratamiento, presupuesto y las posibles complicaciones que podrían surgir, así como solicitando los valores de CTX, la realización de un TAC y estableciendo pautas de higiene oral. Se realizó la exodoncia de los dientes 2.7 y 3.8 por su mal estado, tras la profilaxis antibiótica 1 semana antes y enjuagues con clorhexidina 3 veces al día 3 días previos. Debido a la paralización total de la actividad en la clínica, no pudieron realizarse los controles de mantenimiento post extracción ni el resto de fases quirúrgicas. En cuanto al segundo caso (3913), las opciones de tratamiento eran muy limitadas. El riesgo individual de la paciente estaba definido por la combinación de la toma de bifosfonatos intravenosos, con una incidencia de aparición de osteonecrosis de 0,81,2%, edad avanzada e hipertensión arterial. A su vez, en la analítica de CTX, se obtuvo un valor de 188 pg/ml, el cual, aun sin estar por debajo de 150 pg/ml, que indicaría la franja de alto riesgo de ONM, no era muy elevado. Respecto a la HTA, no está asociada con un aumento de riesgo de aparición de patologías a nivel bucal, pero fue un factor adicional para la decisión de realizar el tratamiento alternativo al quirúrgico, consistente en rebajar la oclusión de los restos radiculares para evitar interferencias y en la confección de una prótesis removible de acrílico superior e inferior45,46. La presencia de una corona clínica corta intacta con una tabla ósea vestibular gruesa y exostosis asociadas, con un diente funcional con señales de desgaste extenso en un paciente de edad avanzada, nos indicaría una extracción difícil, con gran riesgo de fractura radicular si se intenta hacer una extracción con fórceps. Las diversas combinaciones de los factores mencionados anteriormente contribuyen a la frecuencia o posibilidad de fractura radicular47. En 1959, Simpson examinó histológicamente raíces retenidas en humanos48. Todas las raíces asintomáticas presentaban tejido pulpar sano. Incluso Rehabilitación oral multidisciplinar de pacientes en tratamiento con bifosfonatos: A propósito de dos casos 34 cuando parte de la superficie de la raíz está en contacto con los fluidos orales, la pulpa es capaz de sobrevivir en algunos casos. Sus evidencias sugirieron que fragmentos radiculares, originariamente no infectados, pueden ser dejados con seguridad en su lugar hasta que la reabsorción de hueso alveolar cause que ocupen una posición superficial, y la aparición de síntomas sea algo inminente. En otro estudio de 228 raíces retenidas realizado por Herd en 1973 49, no hubo alteraciones o anomalías clínicas del patrón normal radiográfico en el hueso periradicular de 166 raíces. Encontró que 163 raíces tenían tejido pulpar vital, sin signos de inflamación. También, encontró 2 patrones histológicos distintos. En raíces que no tenían alteraciones clínicas o radiográficas, el tejido pulpar se mantenía vital y no mostraba signos de inflamación. Se sabe que raíces fracturadas que se encuentra por debajo del margen gingival, pueden quedar cubiertas por los tejidos gingivales. Algunos autores han mostrado técnicas para el mantenimiento de raíces vitales o desvitalizadas con el objetivo de preservar la anchura y altura alveolar para la aplicación de prótesis removibles y/o implantes dentales. Respecto al resto radicular endodonciado 3.3, Howell fue el primero en realizar un estudio clínico de raíces endodonciadas sumergidas en humanos en un intento de preservar el hueso alveolar bajo las prótesis completas. Algunas de esas raíces sumergidas fueron observadas durante más de 10 años50. Refiere que no hubo una aparente pérdida ósea durante el período de observación y pensó que esta técnica podría ser útil para la preservación y mantenimiento de la cresta ósea bajo prótesis completas. Aunque existe literatura que abala el éxito de los implantes en pacientes con bifosfonatos orales como intravenosos, no podemos negar el existente y potencial riesgo de desencadenar una osteonecrosis de los maxilares, además de valorar el riesgo/beneficio individualizado a cada paciente. A la hora de tratar a un paciente con estas características será necesario recalcar la importancia de unos hábitos de higiene oral adecuados para evitar las posibles complicaciones derivadas de focos orales no tratados. La colocación de una prótesis implantosoportada, podría aportar a un caso con estos factores, fundamentalmente, el hecho de evitar ulceras por las prótesis removibles, que podrían a su vez ocasionar infecciones, pero tenemos que tener en cuenta los factores locales de edad de la paciente, mayor riesgo por ser bifosfonatos intravenosos, etc.26 Será fundamental una fase de mantenimiento periódica para evitar lesiones en la mucosa oral originadas por la prótesis, así como un control radiológico y clínico de los restos radiculares para anticiparnos a cualquier síntoma o hallazgo indicativo de infección. Rehabilitación oral multidisciplinar de pacientes en tratamiento con bifosfonatos: A propósito de dos casos 35 CONCLUSIONES I. Los pacientes en tratamiento con bifosfonatos orales e intravenosos serán tratados teniendo siempre presente el riesgo de desarrollar una osteonecrosis de los maxilares inducida por un tratamiento dental. II. Se ha de realizar una anamnesis precisa para valorizar el riesgo individual de cada paciente, con gran influencia en la capacidad de producir complicaciones o no. III. Es fundamental realizar en estos pacientes la determinación en laboratorio de CTX. Valores por encima de 150pg/ml en el análisis de CTX ayudan en la toma de decisión de realizar tratamientos odontológicos más invasivos, aunque no aseguran que no se pueda producir una ONM. Por debajo de estos, el riesgo de ONM aumenta considerablemente. IV. Los tratamientos dentales no invasivos/preventivos, incluida la terapia endodóntica no quirúrgica, deben considerarse como primera elección respecto a las opciones quirúrgicas, e iniciarse, siempre que sea posible, antes de la terapia con bifosfonatos. V. Se han podido realizar tratamientos quirúrgicos sin complicaciones en pacientes con bifosfonatos, siguiendo un estricto protocolo quirúrgico en cada cirugía, evitando la exposición ósea y terapia antibiótica post-operatoria. VI. A día de hoy, existen numerosas cuestiones sin resolver respecto a los bifosfonatos, por lo que es fundamental mejorar los conocimientos actuales sobre ONMRM y desarrollar mejores estrategias para su prevención y tratamiento. Rehabilitación oral multidisciplinar de pacientes en tratamiento con bifosfonatos: A propósito de dos casos 36 BIBLIOGRAFÍA 1. Carlos Rivas Bejar, Victor Manuel Cedillo Félix. Protocolo clínico de pacientes con historia de uso de bifosfonatos. Revista ADM 2017; 74 (5): 252-260. 2. Elena Beatriz Bermúdez Bejarano. Revisión y puesta al día sobre patología odontológica y bifosfonatos en la práctica clínica diaria. Actualidad médica. 2014; 99: (792): 92-95. 3. ALMEIDA SOLÍS MIGUEL DAVID. MANEJO ENDODÓNTICO EN PACIENTES CON RIESGO DE OSTEONECROSIS ASOCIADA A BIFOSFONATOS. UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL, FACULTAD DE ODONTOLOGÍA. Agosto 2018. 4. Vidal MA, Medina C, Torres LM. Seguridad de los bifosfonatos. Rev Soc Esp Dolor 2011; 1: 43-55. 5. 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