Repositorio Institucional de Documentos

Facultad de Ciencias de la Tutor del Trabajo de Fin de Grado Dpto. Cirugía, Ginecología y Obstetricia Alternativas de tratamiento rehabilitador en un paciente bruxista. A propósito de un caso. Rehabilitation treatment alternatives in Facultad de Ciencias de la Salud y el Deporte (Huesca) Universidad de Zaragoza. Autora: Carolina Galán Borda Bossana Tutor del Trabajo de Fin de Grado : Miguel Beltrán Guijarro Dpto. Cirugía, Ginecología y Obstetricia Alternativas de tratamiento rehabilitador en un paciente bruxista. A propósito de un caso. Rehabilitation treatment alternatives in a bruxist patient. A report of a case GRADO EN ODONTOLOGÍA PROMOCIÓN 2015 FECHA DE PRESENTACIÓN: JUNIO 2020 1 Salud y el Deporte (Huesca) Alternativas de tratamiento rehabilitador en un paciente bruxista. A propósito de un caso. A report of a case . GRADO EN ODONTOLOGÍA PROMOCIÓN 2015 -2020 FECHA DE PRESENTACIÓN: JUNIO 2020 RESUMEN En el presente Trabajo de fin de Grado tratamiento de un paciente atendido Zaragoza, mediante un enfoque odontol sobre las distintas opciones de tratamiento y materiales bruxista, portador de una rehabilitación completa metal desgaste incisal severo en la arcada inferior, asociado a persigue hallar, es encontrar la mejor opción de tratamiento para forma menos invasiva, un a adecuada función y estética, ABSTRACT In this Final Degree Project, the diagnosis, pro Dental Practice Service of the University of Zaragoza are carried out, using a multidiscipl approach. That case, addresses the discussion on the different treatment options and materials for the reha bilitation of a bruxist p arch and with severe incisal wear in the lower arch, associated wit aim is to find the best treatment option for adequate function and aesthetics, based on current scientific literature. Palabras clave : rehabilitación, bruxismo, pérdida dimensión vertical, materiales odontológicos Key words : rehabilitation, bruxism, loss of vertical imension, dental materials En el presente Trabajo de fin de Grado (TFG) se lleva a cabo el diagnóstico, pronóst tratamiento de un paciente atendido en el servicio de prácticas Odontológicas de la Universidad de Zaragoza, mediante un enfoque odontol ógico multidisciplinar. El siguiente caso, aborda la discusión sobre las distintas opciones de tratamiento y materiales para la rehabilitación de un paciente portador de una rehabilitación completa metal - porcelana en la arcada superior y desgaste incisal severo en la arcada inferior, asociado a una pérdida de dimensión vertical la mejor opción de tratamiento para este caso y así restablecer a adecuada función y estética, basándonos en la literatura científica actual In this Final Degree Project, the diagnosis, pro gnosis and treatment plan of one patient Dental Practice Service of the University of Zaragoza are carried out, using a multidiscipl addresses the discussion on the different treatment options and materials for bilitation of a bruxist p atient, with a complete metal-porcelain re habilitation in the upper with severe incisal wear in the lower arch, associated with loss of vertical dimension. aim is to find the best treatment option for that case and thu s restore, in the least invasive way, adequate function and aesthetics, based on current scientific literature. : rehabilitación, bruxismo, pérdida dimensión vertical, materiales : rehabilitation, bruxism, loss of vertical imension, dental materials 2 se lleva a cabo el diagnóstico, pronóst ico y plan de en el servicio de prácticas Odontológicas de la Universidad de caso, aborda la discusión para la rehabilitación de un paciente porcelana en la arcada superior y con pérdida de dimensión vertical . Lo que se caso y así restablecer , de la en la literatura científica actual . treatment plan of one patient treated at the Dental Practice Service of the University of Zaragoza are carried out, using a multidiscipl inary dental addresses the discussion on the different treatment options and materials for habilitation in the upper h loss of vertical dimension. The s restore, in the least invasive way, : rehabilitación, bruxismo, pérdida dimensión vertical, materiales : rehabilitation, bruxism, loss of vertical imension, dental materials LISTADO DE ABREVIATURAS ATM CAD: ComputerAided Design (diseño asistido por computadora CAM : Computer DVO DVR Emax : restauración de cerámica de disilicato de litio. Lava Ultimate MCC OMS Pekkton PIC ZLS : cerámica de vidrio de silicato de litio reforzada con circonio LISTADO DE ABREVIATURAS ATM : Articulación temporomandibular Aided Design (diseño asistido por computadora : Computer - Aided Manufacturing (fabricación asistida por computadora) DV: dimensión vertical DVO : dimensión vertical de oclusión DVR : dimensión vertical de reposo : restauración de cerámica de disilicato de litio. FEL: cerámica feldespática Lava Ultimate : resina nanocerámica MC: metalcerámica MCC : metal-cerámica convencional OMS : Organización Mundial de la Salud PEEK: polieterétercetona Pekkton : poliariletercetona termoplástica PF: Prótesis fija PIC : polímero infiltrado de cerámica PMMA: polimetilmetacrilato PS: profundidad de sondaje RC: relación céntrica SLA: estereolitografía TFG: Trabajo de Fin de Grado ZC: coronas de circonio : cerámica de vidrio de silicato de litio reforzada con circonio 3 Aided Design (diseño asistido por computadora - DAC) Aided Manufacturing (fabricación asistida por : cerámica de vidrio de silicato de litio reforzada con circonio 4 ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………………………………………….….. 1 2. OBJETIVOS……………………………………………………………………………………………………………...... 3 2.1 Objetivos generales 2.2 Objetivos específicos 3. MATERIALES Y MÉTODOS………………………………………………………………………………….……… 4 3.1 Presentación del caso clínico: Nº HC 439 A. Anamnesis…………………………………………………………………………………………….………. 4 B. Motivo de consulta……………………………………………………………………………….….…... 5 C. Exploración extraoral…………………………………………………………………………………….. 5 D. Exploración intraoral……………………………………………………………………………………. 6 E. Pruebas complementarias……………………………………….…………………………………... 8 F. Diagnóstico………………………………………………………………………………..…………..……. 9 G. Pronóstico………………………………………………………………………………………………….… 10 H. Opciones terapéuticas……………………………………………………..…………………….……. 11 I. Plan de tratamiento………………………………………………………………………………….…. 12 J. Discusión……………………………………………………………………………………………….….…. 18 4. CONCLUSIONES………………………………………………..……………………………………………….…..… 31 5. BIBLIOGRAFÍA………………………………………….……………………………………………………….…..… 32 6. ANEXO: CASO CLÍNICO………………………………………….………………………………………….…….. 35 Alternativas de tratamiento rehabilitador en un paciente bruxista. A propósito de una caso. 1 1. INTRODUCCIÓN La salud oral es un parte integral del bienestar general del individuo y afecta significativamente su calidad de vida. La OMS define la salud oral como “un estado libre de enfermedades y trastornos que limitan la capacidad para morder, masticar, sonreír, hablar y el bienestar psicosocial”1. El uso de los servicios dentales está asociado a una mejor auto-percepción de la salud oral en adultos de edad media. Los datos sobre estudios efectuados en España, refieren que el uso de los servicios odontológicos está muy por debajo del de otros países desarrollados. La Odontología actual, persigue enfocar los tratamientos mediante un enfoque multidisciplinar, por lo que debemos saber identificar y tratar las distintas patologías que pueden aparecer en la cavidad oral, además de conocer su etiología. Los hábitos de higiene oral, son indispensables para conseguir la eliminación de la placa dental y prevenir la aparición de otras patologías asociadas como la caries o la enfermedad periodontal, siendo la base fundamental para tener una buena salud bucodental. Conseguir una higiene oral óptima en los pacientes, requiere de una motivación apropiada junto con la explicación correcta de las técnicas de cepillado y uso de instrumentos de higiene interdental por parte de los profesionales, los cuales son esenciales para lograr la eliminación apropiada de la placa bacteriana y prevenir su aparición2. Hoy en día, la caries se considera como una enfermedad prevenible no transmisible que afecta a la mayoría de la población a lo largo de su vida. Actualmente, se estima que alrededor del 44% de las personas en todo el mundo padecen caries no tratadas en dientes primarios y permanentes. Como medida importante para prevenir su aparición, debemos establecer en los pacientes un correcto hábito de higiene oral regular, evitando la creación de un ecosistema oral alterado3. La caries es una patología multifactorial, que da como resultado una descompensación fisiológica entre los minerales del diente y los microorganismos orales. El desarrollo de la caries, como el de otras enfermedades bucodentales, es fruto del desequilibrio entre factores de riesgo y factores protectores. La prevalencia de caries en adultos se sitúa entre el 95% y casi el 100%4. Otra patología muy común es la enfermedad periodontal, la cual se considera como una enfermedad crónica inflamatoria que afecta a los tejidos que rodean al diente. Estos procesos inflamatorios son de etiología infecciosa y pueden localizarse solo en los tejidos de revestimiento del diente, como en el caso de la gingivitis, o extenderse en profundidad a los tejidos de soporte dentarios causando la Alternativas de tratamiento rehabilitador en un paciente bruxista. A propósito de una caso. 2 pérdida de tejido conectivo y hueso alveolar, lo que puede dar lugar a la pérdida dentaria2. Para establecer un correcto diagnóstico de esta enfermedad, debemos saber reconocer sus síntomas, dentro de los cuales se encuentran el sangrado al sondaje e inflamación, formaciones de bolsas periodontales, pérdida de inserción y pérdida ósea radiográfica. Adicionalmente, se pueden apreciar también recesiones, supuración, movilidad, migración dental patológica y dolor5. Los fumadores son más propensos de desarrollar enfermedades periodontales más severas y a la pérdida de dientes, existiendo una relación positiva entre mayores profundidades de bolsas y el tabaquismo. El hábito tabáquico puede alterar el equilibrio microbiológico bucal, dando lugar a que los fumadores presenten mayores índices de placa y cálculo, además de gingivitis, periodontitis y alteraciones en la cicatrización2. Otro problema estomatológico destacable es el bruxismo, al tratarse de un hábito manifestado en el aparato masticatorio que provoca cambios morfológicos que afectan a la salud del paciente. Consiste en la actividad músculo-mandibular repetitiva caracterizada por apretamiento o rechinamiento de los dientes y empuje mandibular, que puede ocurrir durante la vigilia o el sueño. Hoy en día, debemos enfocar los nuevos estudios a determinar la patología o condición que lo origina, en lugar de enfocarnos únicamente en los tratamientos para rehabilitar las complicaciones bucofaciales que este hábito provoca6. Para entender la etiología y patogenia de estas enfermedades, es necesario no solo conocer la presencia de bacterias, sino la coexistencia de otros factores de riesgo que hacen que un individuo sea más susceptible a sufrir estas patologías. Estos factores pueden ser genéticos ambientales o adquiridos (como el tabaco, el estrés, la situación socioeconómica, el consumo de alcohol, ciertas enfermedades sistémicas y medicamentos, así como factores locales que favorecen la acumulación de placa o dificultan su retirada) y también se consideran indicadores de riesgo otros aspectos como la edad, el sexo y la raza2. La aparición de estas patologías es muy probable que se encuentren tanto de forma individual como combinadas en un mismo paciente. En el siguiente TFG, se presentará el caso clínico de un paciente adulto, el cual presenta algunas de las patologías anteriormente mencionadas. Para lograr su rehabilitación integral, se plantearán varias opciones de tratamiento, las cuales serán discutidas centrándonos de manera primordial tanto en las propiedades como en el tipo de material restaurador más acertado, ofreciendo un enfoque conservador, junto con la respectiva anamnesis, diagnóstico y pronóstico del paciente, eligiendo la opción más adecuada según las necesidades terapéuticas, estéticas y económicas del mismo. Alternativas de tratamiento rehabilitador en un paciente br 2. OBJETIVOS  El objetivo general de este Trabajo De Fin de Grado es poner en práctica todos los conocimientos adquiridos durante estos últimos cinco años de formación en el Grado de Odontología.  Presentaci ón del siguiente caso clínico pronóstico y plan de multidisciplinar, basado en la literatura científica actual.  Saber elaborar y plantear un adecuado diagnóstico y pronóstico, junto con las distintas opciones de tratamiento, según las necesidades terapéuticas y económicas del paciente.  La aplicación del concepto “Medicina basada en la evidencia” mediante el correcto uso de las fuentes científicas para la búsqueda de la información precisa para la elaboración de e TFG.  Conseguir mediante estrategias comunicat hacer comprender al paciente futuras patologías bucodentales.  Sa tisfacer las expectativas del  Conocer las características, propiedades, ventajas y desventajas de los materiales propuestos en las distintas opciones de tratamiento, para elegir el más adecuado según las necesidades terapéuticas del paciente. 2.1 OBJETIVOS GENERALES 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Alternativas de tratamiento rehabilitador en un paciente bruxista. A propósito de una caso. OBJETIVOS El objetivo general de este Trabajo De Fin de Grado es poner en práctica todos los conocimientos adquiridos durante estos últimos cinco años de formación en el Grado de ón del siguiente caso clínico junto con su respectiva anamnesi y plan de tratamiento, llevado a cabo desde un enfoque integral y multidisciplinar, basado en la literatura científica actual. Saber elaborar y plantear un adecuado diagnóstico y pronóstico, junto con las distintas tratamiento, según las necesidades terapéuticas y económicas del paciente. La aplicación del concepto “Medicina basada en la evidencia” mediante el correcto uso de las fuentes científicas para la búsqueda de la información precisa para la elaboración de e Conseguir mediante estrategias comunicat ivas, establecer buenos hábitos de higiene oral y al paciente la importancia de la prevención, para evitar la aparición de patologías bucodentales. tisfacer las expectativas del paciente , mejorando tanto su estética como la función. Conocer las características, propiedades, ventajas y desventajas de los materiales propuestos en las distintas opciones de tratamiento, para elegir el más adecuado según las necesidades paciente. uxista. A propósito de una caso. 3 El objetivo general de este Trabajo De Fin de Grado es poner en práctica todos los conocimientos adquiridos durante estos últimos cinco años de formación en el Grado de anamnesi s, diagnóstico, llevado a cabo desde un enfoque integral y Saber elaborar y plantear un adecuado diagnóstico y pronóstico, junto con las distintas tratamiento, según las necesidades terapéuticas y económicas del paciente. La aplicación del concepto “Medicina basada en la evidencia” mediante el correcto uso de las fuentes científicas para la búsqueda de la información precisa para la elaboración de e ste hábitos de higiene oral y evitar la aparición de , mejorando tanto su estética como la función. Conocer las características, propiedades, ventajas y desventajas de los materiales propuestos en las distintas opciones de tratamiento, para elegir el más adecuado según las necesidades Alternativas de tratamiento rehabilitador en un paciente br 3. MATERIALES Y MÉTODOS A continuación, se presenta el caso clínico sobre el cual nos centraremos en el fin de grado, atendido por la autora Ciencias de la Salud y del De porte de Huesca (Universidad de Zaragoza). A. ANAMNESIS 1. Datos de filiación: Pacien Trabajador de la construcción. Acudió por primera vez al servicio de prácticas odontológicas de la Facultad de Odontología (Huesca) que le atendí como paciente fue el día 9 de marzo del 2 2. Antecedentes médicos generales - En la actualidad, refiere no estar sometido a ningún tratamiento farmacológico ni tener ninguna patología sistémica. - Como antecedentes de interés, cabe mencionar que t en la región superior y refiere no haber tomado medicación ni haber recibido más tratamientos. - En cuanto a los hábitos, es fumador de 5 cigarros/día y no consume alcohol. - No padece alergias. 3. Antecedentes odontológ - Sus hábitos de higiene oral consisten en cepillarse los dientes dos veces al día con cepillo manual. - Hace dos años, se (PF) dentosoportada mediante coronas ceramo desde el segundo molar superior derecho al segundo molar superior izquierdo (de 1.7 a 2. 7), con póntico en el segundo premolar derecho (1 izquierdo (2. 6) superiores. - Endodoncia previa 1.8, 2.6, 2.8, 3.7, 3.8 y 4.8. - Además, tiene obturaciones por caries en el - Portador de férula de descarga tipo Michigan por bruxismo. 3.1 PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO Alternativas de tratamiento rehabilitador en un paciente bruxista. A propósito de una caso. MATERIALES Y MÉTODOS A continuación, se presenta el caso clínico sobre el cual nos centraremos en el atendido por la autora en el Servicio de Prácticas Odontológicas de la Facultad porte de Huesca (Universidad de Zaragoza). Paciente varón, de 47 años de edad, 65 kg de peso y 171 Trabajador de la construcción. Acudió por primera vez al servicio de prácticas odontológicas de la Facultad de Odontología (Huesca) el día 3 de noviembre del 2010. La primera cita en la que le atendí como paciente fue el día 9 de marzo del 2 020. Antecedentes médicos generales : En la actualidad, refiere no estar sometido a ningún tratamiento farmacológico ni tener ninguna patología sistémica. Como antecedentes de interés, cabe mencionar que tuvo un dermatofibrosarcoma en la región superior izquierda de la cabeza, el cual se lo extirparon quirúrgicamente y refiere no haber tomado medicación ni haber recibido más tratamientos. En cuanto a los hábitos, es fumador de 5 cigarros/día y no consume alcohol. No padece alergias. Antecedentes odontológ icos: Sus hábitos de higiene oral consisten en cepillarse los dientes dos veces al día con Hace dos años, se le hizo la rehabilitación de la arcada superior con una prótesis fija (PF) dentosoportada mediante coronas ceramo - metálicas. Esta r desde el segundo molar superior derecho al segundo molar superior izquierdo (de 7), con póntico en el segundo premolar derecho (1 6) superiores. previa en molar superior 2.6, antes de su exodoncia 2.8, 3.7, 3.8 y 4.8. Además, tiene obturaciones por caries en el 1.7, 2.7, 3.5, 3.6, 4.6 y 4.7. Portador de férula de descarga tipo Michigan por bruxismo. CASO CLÍNICO : Nº HC 439 uxista. A propósito de una caso. 4 A continuación, se presenta el caso clínico sobre el cual nos centraremos en el presente trabajo de en el Servicio de Prácticas Odontológicas de la Facultad de te varón, de 47 años de edad, 65 kg de peso y 171 cm de altura. Trabajador de la construcción. Acudió por primera vez al servicio de prácticas odontológicas 3 de noviembre del 2010. La primera cita en la En la actualidad, refiere no estar sometido a ningún tratamiento farmacológico ni uvo un dermatofibrosarcoma izquierda de la cabeza, el cual se lo extirparon quirúrgicamente y refiere no haber tomado medicación ni haber recibido más tratamientos. En cuanto a los hábitos, es fumador de 5 cigarros/día y no consume alcohol. Sus hábitos de higiene oral consisten en cepillarse los dientes dos veces al día con la arcada superior con una prótesis fija metálicas. Esta r ehabilitación abarca desde el segundo molar superior derecho al segundo molar superior izquierdo (de 7), con póntico en el segundo premolar derecho (1 .5) y primer molar y exodoncias del 1.5, 3.5, 3.6, 4.6 y 4.7. Alternativas de tratamiento rehabilitador en un paciente bruxista. A propósito de una caso. 5 4. Antecedentes médicos familiares: no refiere ningún antecedente de interés ni alteraciones hereditarias. B. MOTIVO DE CONSULTA “Me rehabilité la arcada superior hace un par de años y ahora he decidido rehabilitarme también la arcada inferior”. C. EXPLORACIÓN EXTRAORAL 1. Exploración muscular y ganglionar Se lleva a cabo una palpación bimanual de las cadenas ganglionares submandibular, cervical y submentoniana, sin localizar ninguna alteración en ellas. En la exploración del sistema muscular, no se detectaron molestias ni contracturas musculares, pero sí se apreció hipertonicidad maseterina. 2. Exploración de las glándulas salivales Se lleva a cabo mediante la palpación bimanual y simétrica y mediante exploración visual de las glándulas parótidas, submaxilar y sublingual sin observar patología ni hallazgos de interés. 3. Exploración de la ATM y dinámica mandibular Se realiza una exploración simultánea de ambas articulaciones palpando la zona anterior del trago en máxima intercuspidación y en los movimientos de dinámica mandibular. El paciente no refiere dolor y no se detectan ruidos articulares ni desviación en apertura. 4. Análisis facial (Anexo figura 1 y 2) Siguiendo el análisis propuesto por Fradeani (2006)7: 4.1. ANÁLISIS FRONTAL 4.1.1. Simetrías horizontales: La punta de la nariz y el filtrum están desviados ligeramente a la derecha de la línea media. La línea media dental superior coincide con la línea media facial. Durante la sonrisa apenas se exponen los dientes de la arcada inferior. 4.1.2. Simetrías verticales: Sin desviaciones de las líneas bi-auricular, bi-comisural y superciliar respecto a la línea bipupilar. 4.1.3. Proporciones faciales:  Tercios: el tercio inferior se encuentra ligeramente disminuido. Alternativas de tratamiento rehabilitador en un paciente br I. PLAN DE TRATAMIENTO L a opción terapéutica elegida es la  Fase básica e higiénica  Fase rehabilitadora o protésica circonio en sectores posteriores litio (IPS e.max) en sectores confección de una férula de descarga tipo Michigan para la arcada inferior.  Fase de mantenimiento y reevaluación FASE DE MANTENIMIENTO Y REEVALUACIÓN FASE REHABILITADORA O PROTÉSICA Alternativas de tratamiento rehabilitador en un paciente bruxista. A propósito de una caso. PLAN DE TRATAMIENTO a opción terapéutica elegida es la Opción 3, la cual consiste en: e higiénica Fase rehabilitadora o protésica : esta fase incluye la colocación de incrustaciones de circonio en sectores posteriores (3.4, 3.5, 3.6, 4.4, 4.5, 4.6, 4.7) y carillas de disilicato de en sectores anteriores (3.3, 3.2, 3.1, 4.1, 4.2, 4.3) confección de una férula de descarga tipo Michigan para la arcada inferior. Fase de mantenimiento y reevaluación • PF de 3.6 a 4.7 de metal porcelana • Férula de descarga tipo Michigan inferior •OPCIÓN 2.1: PF de 3.6 a 4.7 de circonio • OPCIÓN 2.2: PF de 3.6 a 4.7 de circonio monolítico • Férula de descarga tipo Michigan inferior • Incrustaciones de circonio en sectores posteriores • Carillas de disilicato de litio en sectores anteriores • Férula de descarga tipo Michigan inferior • Revisión y ajuste de la férula de descarga, si es necesario • Controles periódicos cada 3-6 meses • Mantenimiento de la motivación e higiene FASE REHABILITADORA O PROTÉSICA uxista. A propósito de una caso. 12 esta fase incluye la colocación de incrustaciones de y carillas de disilicato de (3.3, 3.2, 3.1, 4.1, 4.2, 4.3) . Además, de la confección de una férula de descarga tipo Michigan para la arcada inferior. PF de 3.6 a 4.7 de circonio monolítico Incrustaciones de circonio en sectores posteriores Carillas de disilicato de litio en sectores anteriores Revisión y ajuste de la férula de descarga, si es Mantenimiento de la motivación e higiene Alternativas de tratamiento rehabilitador en un paciente bruxista. A propósito de una caso. 13 Fase básica e higiénica Previo a la fase rehabilitadora, es imprescindible tener un buen control de la higiene oral y placa bacteriana del paciente. Por ello, esta fase consistirá en realizar una higiene supragingival, con el aparato y punta de ultrasonidos, acompañado de un posterior cepillado con pasta de profilaxis y copa de pulido montado en contraángulo. Posteriormente, debemos realizar una higiene subgingival, mediante un RAR en aquellas zonas donde obtuvimos profundidades de bolsa de 4 mm. Este procedimiento se puede llevar a cabo con anestesia Articaina con o sin Epinefrina 1:200.000, puesto que aunque se trate de un paciente ASA II, no padece alergias, patologías sistémicas y no toma ninguna medicación, pero es fumador de unos 5 cigarros diarios. Fase rehabilitadora o protésica Para llevar a cabo esta fase, se debe seguir la siguiente secuencia terapéutica. Primero, se tomarán las impresiones iniciales con alginato de la arcada superior e inferior, luego hay que calcular la dimensión vertical de oclusión (DVO) (del modo explicado posteriormente en la discusión) y hacer el montaje en un articulador semiajustable en relación céntrica, para saber la posición de referencia en la que debo montar los modelos de estudio y limitar la aparición de contactos prematuros distintos a los ya existentes. A continuación, la confección del encerado diagnóstico, nos permitirá ver cómo ha quedado la nueva dimensión vertical (DV) y también servirá para la elaboración de los provisionales, a partir de una llave de silicona pesada que se toma al encerado diagnóstico, elaborando de este modo el mock-up con resina provisional (Structur VOCO). A través del mock-up, podremos valorar la estética del paciente y ver si se encuentra cómodo con la nueva DV. Una vez comprobado esto, retiramos el mock-up y haremos una limpieza con ultrasonidos en una cita previa al día en el que vayamos a realizar el tallado, para evitar tener las papilas y encías inflamadas, lo cual nos puede ocasionar problemas para delimitar correctamente los márgenes de nuestra preparación, invadiendo el espacio biológico y provocando la inflamación posterior de las márgenes incisales tras colocar las restauraciones, debido a un tallado inadecuado. Respecto a las relaciones intermaxilares, buscaremos una oclusión mutuamente protegida. A nivel estático, montaremos los modelos de estudio en relación céntrica, para que los dientes posteriores protejan a los anteriores en posición estática, pero a nivel dinámico, durante los movimientos extrusivos de la mandíbula, serán los dientes anteriores los que protegerán a los Alternativas de tratamiento rehabilitador en un paciente bruxista. A propósito de una caso. 14 posteriores. En los movimientos laterales, los caninos deberán ejercer la función de desoclusión y en el movimiento protusivo, los bordes incisales de los incisivos inferiores se deslizarán sobre la superficie palatina de los incisivos inferiores, desocluyendo totalmente los dientes posteriores, para que no participen en la oclusión durante los movimientos extrusivos de la mandíbula. Este tipo de esquema oclusal, permite una mayor facilidad en los procedimientos técnicos durante la elaboración de prótesis fijas y previene la aparición de patologías oclusales, (Pegoraro, L.F., 2001).11 Tallado de las incrustaciones: En este caso, hemos elegido el circonio monolítico como material para la confección de las incrustaciones de overlay, el motivo de esta elección será debatido posteriormente en la discusión. Previo al tallado, tomaremos el color sobre el diente natural. El tallado deberá ofrecer retención, para evitar el dislocamiento axial de la restauración cuando esté sometida a fuerzas de tracción. También tiene que aportar estabilidad, rigidez estructural e integridad marginal.11 Para realizar el tallado, trataremos de preservar la mayor estructura dentaria posible, realizando una preparación expulsiva, con paredes divergentes evitando zonas retentivas, con suelos planos para garantizar la estabilidad, ángulos internos redondeados y margen en hombro o chamfer (1-1,5 mm). El istmo (distancia entre cúspide y cúspide) entre molares, debe ser de 3 mm y en premolares de 2 mm. Es necesario mantener un espesor mínimo en todo el volumen de la incrustación dental de unos 2 mm, para colocar el material restaurador. Las zonas retentivas de la preparación se pueden rellenar con Ionómero de vidrio reforzado con resina. Al realizar un recubrimiento cuspídeo completo, las incrustaciones serán de tipo overlay. Es muy importante, que los límites de la preparación no coincidan con los contactos oclusales, para disminuir el riesgo de fractura. Además, el esmalte debe tener margen externo para poder realizar un buen sellado e impedir filtraciones marginales12. Tallado de las carillas: En este caso, hemos elegido el material IPS e.max (disilicato de litio) para la confección de las carillas, el motivo de dicha elección es justificado posteriormente en la discusión. Según se indica en la guía clínica de IPS e.max, previo al tallado, debemos tomar el color sobre el diente natural con la guía de colores AD o Chromascop. Esta guía clínica recomienda además, la colocación de un retractor de labios y mejillas para limitar posibles interferencias durante el tallado. Debido al desgaste previo del diente, trataremos de no eliminar demasiado tejido en vestibular, solo lo necesario para dejar el espacio suficiente para el material restaurador. Para el tallado de carillas de IPS e.max, el grosor mínimo de reducción del diente en el área cervical Alternativas de tratamiento rehabilitador en un paciente bruxista. A propósito de una caso. 15 es de 0,6 mm y en el borde incisal de 0,7 mm (Anexo figura 9 y 10). Aunque para restauraciones hechas con CAD/CAM, el borde incisal de la preparación debe ser al menos de 1,0 mm con el fin de permitir un fresado óptimo del área incisal durante dicho proceso. El grosor mínimo de la carilla en la zona cervical y labial es de 0,3 mm para la técnica PRESS ó de 0,4 y 0,5 para la técnica CAD y en el borde incisal es de 0,4 mm para la técnica PRESS y de 0,5 mm para el técnica CAD. Debemos extender tanto la reducción interproximal como la del borde incisal hacia la cara lingual, finalizando el borde incisal en el 1/3 incisal de la cara lingual del diente, para reducir la posibilidad de fractura de las carillas. El tallado del margen gingival lo dejaremos yuxtagingivalmente en forma de chamfer, para no comprometer el espacio biológico y lograr una estética adecuada, la colocación de hilo retractor durante la toma de impresión definitiva es opcional. En este caso al tener un biotipo fino, no es necesario, para evitar romper la adhesión del tejido fibroso al diente.13 Tras finalizar el tallado, tomaremos las impresiones definitivas con silicona pesada y fluida, lo mandaremos al laboratorio y pondremos los provisionales con ayuda de la llave de silicona obtenida a partir del encerado diagnóstico. Cuando nos hayan enviado las incrustaciones y carillas del laboratorio, volveremos a citar al paciente, retirando los provisionales, comprobando si el color de las restauraciones es el adecuado. Seguido a esto, colocaremos un aislamiento relativo y procederemos a la cementación de las mismas. Previo a su colocación, hay que acondicionar tanto el diente como las restauraciones en sí.13 En el cementado de las incrustaciones de circonio en el sector posterior, es fundamental seguir las instrucciones del fabricante del material que vayamos a usar, en este caso he elegido el cemento Panavia V5 de Kuraray, por estar indicado para el cementado de este tipo de restauraciones y ofrecer una elevada fuerza de unión y estabilidad mecánica. Además, también se puede emplear para el cementado de carillas, coronas, puentes, pernos y muñones, etc. Antes de su colocación es fundamental, limpiar las superficies preparadas con pasta no fluorada para disminuir la contaminación superficial y colocarlas individualmente, para verificar la exactitud de asentamiento, el punto de contacto y contorno marginal, aunque la oclusión deberá ajustarse una vez cementada, para evitar el riesgo de fractura. Siguiendo las instrucciones del fabricante, para el uso de este cemento es necesario, acondicionar la restauración, mediante la colocación de clearfil ceramic primer plus, que crea un arenado produciendo retenciones mecánicas y luego, colocaremos la pasta de Panavia V5 premezclada sobre la incrustación. Por otro lado, hay que acondicionar el diente, colocando ácido ortofosfórico 37%, el cual hay que lavar y secar, antes de poner seguidamente el clearfil Alternativas de tratamiento rehabilitador en un paciente bruxista. A propósito de una caso. 16 tooth primer de Panavia V5. Una vez acondicionado tanto el diente como la incrustación, procederemos a su colocación. Primero, se recomienda fotopolimerizar 5 segundos para endurecer y quitar los excesos del cemento y luego, terminaremos de fotopolimerizar. Para terminar, realizaremos del pulido y control de la oclusión. Para el cementado de las carillas, se usa el método adhesivo. Primero, colocaremos el retractor de labios y mejillas, realizando un aislamiento relativo. Según la guía clínica de IPS e.max, el acondicionamiento de la carilla requiere de un grabado de la misma al 5% de ácido fluorhídrico (ej. IPS® Ceramic Etching Gel) durante 20 segundos. Este material no debe usarse en boca y determina el efecto de unión entre el material de cementación y la cerámica. Luego, debemos colocar Monobond® Plus, que es un agente adhesivo universal mono componente durante 60 segundos para su acondicionamiento y finalmente, uno de los sistemas de cementación recomendados es el Variolink ® Esthetic LC de Ivoclair Vivadent, que se aplicará directamente sobre la carilla con ayuda de un pincel o espátula13. Según el informe sobre las indicaciones del uso odontológico de esta casa comercial, el Variolink Esthetic LC es un sistema de cementación de composite estético fotopolimerizable, indicado en la cementación permanente de la cerámica vítrea, cerámica vítrea de silicato de litio y restauraciones de composite, como carillas e incrustaciones, siempre y cuando tengan un grosor de material inferior a 2 mm y con translucidez suficiente. También se podría usar Panavia V5® de Kuraray, que al ser de otra casa comercial, no está indicado explícitamente por la guía clínica de IPS e.max (Ivoclair), pero también podría emplearse para el cementado de carillas de este tipo de material. En este caso habría que aplicar también el tooth primer de Panavia V5 para acondicionar el diente. La única diferencia del uso de este material respecto al cementado de las incrustaciones de circonio anteriormente mencionadas, es que en el caso de las cerámicas vítreas, se debe aplicar ácido hidrofluorhídrico, además del Clearfil ceramic primer plus. Para acondicionar el diente, siguiendo las instrucciones de IPS e.max, se recomienda en primer lugar la aplicación de Total Etch (37% gel de ácido fosfórico), el cual se deja actuar sobre el esmalte entre 15 - 30 segundos y sobre la dentina entre 10 -15 segundos, luego se lava con agua y se seca13. Posteriormente se debe colocar silano, que es un agente de unión, que tiene la capacidad de mejorar la humectabilidad superficial provocando un mejor contacto e infiltración del cemento en las irregularidades causadas por el grabado acido. Los agentes de acoplamiento del silano fomentan la adhesión de la fase inorgánica de la cerámica y la fase orgánica de los agentes cementantes. Este material se utiliza sobre la porcelana o disilicato de litio (IPS e.max®) tras el grabado ácido. Además, se ha demostrado que su calentamiento previo, provoca la evaporación del exceso de agua y la Alternativas de tratamiento rehabilitador en un paciente bruxista. A propósito de una caso. 17 eliminación del alcohol y otros subproductos, que ayudan a complementar la reacción silano-sílice provocando un aumento en los valores de resistencia de unión14. Tras el silano, se colocará el adhesivo, como por ejemplo el Syntac® primer, indicado por la casa comercial Vivoclar Vivadent durante 15 seg, y el Syntac adhesive durante 10 seg y su posterior secado. Por último, se debe aplicar una fina capa de Heliobond, que consiste en un agente adhesivo fotopolimerizable que optimiza el grabado en esmalte13. Tras acondicionar tanto el diente como la carilla, se procederá a su colocación definitiva con un colocador de carillas y a su fotopolimerización, breve al principio para quitar los excesos de cemento y pasar el hilo interproximal y después, se terminará de fotopolimerizar definitivamente. Acabando con el control de la oclusión y el pulido final. De los tratamientos oclusales en pacientes bruxistas, el más usado corresponde al uso de las férulas oclusales. El objetivo terapéutico de su uso consiste en la eliminación de toda inestabilidad ortopédica entre la posición articular y oclusal, proporcionando una guía lateral de desoclusión canina y guía anterior a través de los incisivos durante los movimientos excéntricos, así crear una variación de la distancia interoclusal, mediante un aumento de la dimensión vertical, que determina un cambio en la magnitud de la fuerza de los músculos elevadores mandibulares 7. Por ello, antes de finalizar con la fase rehabilitadora, es imprescindible realizar una nueva férula de descarga para la arcada inferior, tomando impresiones de alginato que enviaremos al laboratorio, para su confección. Esta deberá cubrir los dientes hasta el tercio medio de sus caras vestibulares, permitiendo una fácil inserción y remoción por parte del paciente. Una vez terminada la nueva férula tipo Michigan, ajustada en máxima intercuspidación, habrá que proceder al control de la oclusión definitiva, verificando la desoclusión canina con los movimientos de lateralidad, protusiva y retrusiva. Debemos conseguir una oclusión sin contactos prematuros, ni interferencias. Para esta verificación, usaremos papel articular de 200 micras (azul) y el de 50 micras (rojo), que tiene mayor precisión, si existe algún contacto prematuro deberá liberarse15. Fase de reevaluación y mantenimiento Tras colocar las restauraciones, citaremos al paciente a los 15 días después, donde evaluaremos el estado de la rehabilitación protésica, en dicha cita se procederá a un reajuste de la oclusión, tratando de obtener una función de grupo para disminuir el riesgo de fracturas y si es necesario, se llevará a cabo un ajuste de la férula de descarga. Además, se deberá promover la motivación de la higiene y del uso de la férula. Luego, dichos controles se harán cada 3-6 meses. Alternativas de tratamiento rehabilitador en un paciente bruxista. A propósito de una caso. 18 J. DISCUSIÓN Los pacientes con bruxismo y desgaste severos, suelen requerir una rehabilitación estética y funcional de la dentición completa. Estos tratamientos extensivos, en muchos casos, necesitan de un aumento de la dimensión vertical de oclusión (DVO), al igual que ocurre con este paciente. De esta forma, lograremos proporcionar el espacio adecuado para así poder colocar el material restaurador y aumentar por tanto, la cantidad de diente que muestra el paciente16. La dimensión vertical (DV) es una distancia fisiológica entre la mandíbula y el maxilar que abarca un rango de espacio postural de descanso y de fonación inoclusiva, por lo que no es una posición estable y exacta, sino una medida aproximada de las relaciones fisiológicas intermaxilares. Es importante diferenciar entre la dimensión vertical de oclusión (DVO), que se da cuando los dientes están en oclusión, y la dimensión vertical de reposo (DVR), que tiene lugar cuando los dientes están separados y la mandíbula está en una posición de reposo fisiológico17. Lo que se busca al reconstruir la DV disminuida es recuperar las proporciones faciales alteradas de una manera correctamente funcional, teniendo en cuenta una serie de parámetros para su restablecimiento. Debido a que un aumento erróneo de la DVO, puede desencadenar una hiperactividad muscular masticatoria, una elevación de la fuerza de mordida y un trastorno de la ATM, entre otras patologías16. Para la determinación de la DVO, existen varios métodos de evaluación, dentro de los cuales se incluyen el uso del Espacio libre interoclusal, el método fonético, el método de deglución, el método cefalométrico, registros pre-extracción, mediciones intraorales y medidas faciales, entre otras. Debido a la gran cantidad de técnicas existentes, se suele utilizar una combinación de varias, calculando el valor promedio obtenido en ellas, en lugar de usar una en concreto18. Uno de los métodos más usados es la medición del Espacio Libre Interoclusal, que corresponde a la diferencia entre la DVO y la DVR, la diferencia entre estas dos posiciones oscila entre unos 2-4 mm. Si se invade este espacio, los dientes chocarían al hablar, generando problemas fonéticos, problemas de masticación, articulares y estéticos. Para ello, se busca la obtención de la posición natural de reposo, donde se le pide al paciente que diga “m” y que relaje su mandíbula para llevarlo a relación céntrica (RC) colocando nuestra mano en su mentón y abriendo y cerrando su boca varias veces para que se relaje y ocluya con las muelas hasta llegar a una posición en la que se sienta cómodo y a partir de esto se registra la medición colocando cera rosa en los dientes inferiores. Hay que ir guiándolo hasta que junte los labios en reposo con una sensación de confort 18. Alternativas de tratamiento rehabilitador en un paciente bruxista. A propósito de una caso. 19 Existen otros mecanismos para obtener la RC en pacientes bruxistas, con hipertonía de los músculos elevadores, donde no logramos realizar una desprogramación en céntrica mediante la inducción digital mencionada anteriormente. En estos casos, es muy útil la confección de un jig de Lucia (Anexo figura 11), que corresponde a una técnica de registro de la RC fisiológica auto inducida por desprogramación neuromuscular, cuyo objetivo es conseguir que la musculatura elevadora lleve a los cóndilos a la posición más anterosuperior dentro de la cavidad glenoidea, que es donde se ubica el disco articular en la mayoría de los pacientes. Para obtener este registro, debe existir un contacto único y centrado entre los incisivos centrales inferiores, para que la contracción muscular de los músculos elevadores de cada lado sea simétrica y exista una desoclusión de los dientes restantes. Este jig de Lucia, se confeccionará con resina autopolimerizable, haciendo una bola de 1 cm de diámetro hasta lograr una consistencia plástica que no se pegue a los dedos. Tras esto, la colocaremos en los incisivos centrales, cubriendo hasta la mitad de la cara vestibular y palatina y haremos que el paciente cierre ligeramente para que también tenga contacto con los incisivos inferiores. A continuación, retiraremos la resina y la introduciremos en agua fría para enlentecer la reacción de polimerización y que la liberación de calor sea más lenta. Después, colocaremos el jig en los dientes de nuevo y repetiremos la maniobra hasta que se haya polimerizado completamente. Una vez finalizado el fraguado, se retirará la resina que quede por delante y por detrás de la marca de los incisivos inferiores con una fresa de resina y la pieza de mano y marcaremos una línea media que coincida con la línea media facial y la trasladaremos hasta la cara palatina para tener la referencia cuando el contacto con el antagonista coincida con ella. Finalmente, hay que ir ajustando con un papel articular de 20 micras, para eliminar los contactos que no interesen y buscar la presencia de un único punto centrado, sin trazos de desplazamiento. En este momento, se debe valorar el espacio que existe entre los últimos molares tratando que sea mínimo y tomar el registro en relación céntrica, con ayuda de una cera que tenga reblandecimiento a la temperatura de uso y rigidez a 37oC, para evitar deformaciones tras el endurecimiento en boca. Estando indicada la cera Moyco Beauty Pink Extra Hard19. Existe otra técnica, que permite a la musculatura del paciente asentar los cóndilos sin la influencia del contacto dental, llamada arco gótico de Gysi. Esta consiste en la obtención de un registro grafico intraoral por medio de una púa central y única, la cual puede estar localizada en el maxilar superior o en el inferior. Su ubicación dentro de la boca debe ser a la altura del plano sagital medio y en la intersección de una línea que paso entre el segundo premolar y el primer molar de ambos lados. La intersección de los arcos producida por el cóndilo derecho e izquierdo forma un ápice que es conocido como el trazo del arco gótico. Aunque requiere de mayor tiempo en el laboratorio para su construcción toma menor tiempo de sillón con el paciente20. Alternativas de tratamiento rehabilitador en un paciente bruxista. A propósito de una caso. 20 Por otro lado, el método fonético nos permite evaluar el mantenimiento de una distancia interoclusal conveniente. La pronunciación del sonido m junto con el sonido s garantizan una función correcta, por lo que este es uno de los parámetros más usados para probar la validez clínica de los cambios realizados protésicamente en la DVO, donde los dientes se aproximan pero no contactan, quedando un espacio libre en su pronunciación7. También se usa el método de la deglución, donde se le hace tragar saliva al paciente, debido a que durante este proceso, la mandíbula deja su posición de reposo y se eleva hasta su posición vertical de oclusión, además a medida que la saliva es deglutida la mandíbula es llevada RC. Por lo que este método permite determinar la DVO y RC al mismo tiempo. Cabe añadir además, el uso de las medidas faciales, al considerarse como un método esencial de evaluación para determinar la proporción facial ideal. Esta debe registrarse en estado de reposo, donde los labios contacten suavemente sin tensión y en ausencia de oclusión dentaria18. La proporción de tercios faciales incorpora una serie de medidas de distancias como es el de la pupila a la comisura labial, de pupila a pupila, la altura de la nariz, de glabela a subnasión, la altura de la palma de la mano del paciente superpuesta en el tercio inferior de la cara, de comisura a comisura bucal, etc17. El tercio inferior desempeña un papel significativo en la determinación del aspecto estético total, ya que es ocupado por los labios y dientes, este se extiende desde la línea interalar al extremo de la barbilla7. El método fotográfico también puede ser una herramienta útil para determinar la correcta DVO. También existe el método cefalométrico, mediante un análisis que consiste en la toma de registros y mediciones realizadas a partir de una telerradiografía lateral. Este método permite la medición de la altura facial del rostro, además de evaluar la orientación del plano oclusal, la profundidad de la curva de Spee, la inclinación de las piezas anteriores y la guía anterior. Ofrece mediciones más precisas considerando que sus puntos de referencia están en tejidos duros y no blandos. Aun así, solo se plantea como una herramienta complementaria en la planificación y no como método único. Pese a esto, ningún método ha probado ser científicamente más válido que otro, muchos han sido inexactos, arbitrarios y con poca validez científica. Esta gran cantidad de técnicas hace complejo determinar una correcta DVO. En la actualidad, se prefieren los métodos de la posición de reposo y deglución principalmente, combinando el valor promedio de ambos18. Una forma de integrar las técnicas fisiológicas y las mecánicas es la modificación vertical in vivo. Este proceso consiste en la colocación directa sobre los dientes de un material resinoso que altera reversiblemente la DVO del paciente. Esto permite hacer un registro sistemático y modificaciones por adición o sustracción directa para concretar las medidas reales e individuales de la compleja dinámica fisiológica de cada paciente17. Alternativas de tratamiento rehabilitador en un paciente bruxista. A propósito de una caso. 21 Con respecto a los materiales restauradores, la Odontología está siempre en continuo desarrollo con la incorporación de nuevos y diferentes materiales dentales al mercado, para la realización de los múltiples tratamientos que conocemos en la actualidad. Tanto los materiales más novedosos como aquellos más convencionales, tienen diversas propiedades e indicaciones las cuales debemos conocer para llevar a cabo el tratamiento que queremos abordar según la situación clínica previa de nuestros pacientes. Para llevar a cabo la rehabilitación de este paciente, se pueden usar diversos materiales, por ello, es fundamental saber reconocer las diferencias y características de estos y así poder elegir el más adecuado que se adapte a las necesidades terapéuticas ante las que nos encontramos. Los sistemas CAD/CAM dentales han cobrado mucho protagonismo en la actualidad, este sistema consiste en la realización de un escáner intraoral y un software, que permite realizar el diseño de la futura restauración, dentadura postiza o aparato a partir de los datos obtenidos en el escaneado, mediante un flujo de trabajo digital. El diseño final, se envía al sistema de fresado para su fabricación. Con este diseño, se elimina la necesidad de usar materiales de impresión. El proceso de fabricación de los materiales puede ser mediante métodos sustractivos o aditivos21. El método sustractivo, implica fresar la forma volumétrica diseñada a partir de un material presinterizado o sinterizado con una fresadora con distintos sistemas de fresado. Los distintos tipos de materiales que se pueden usar para la fabricación mediante sustracción con esta tecnología son: las resinas compuestas, los polímeros de alto rendimiento, los metales y las cerámicas. Dentro de los distintos tipos de materiales cerámicos CAD / CAM se encuentran tres tipos de principalmente, las cerámicas híbridas, las cerámicas de silicato y las cerámicas policristalinas21. A continuación, se va a presentar una breve descripción de las propiedades, indicaciones y características de cada uno de estos materiales según su aplicación en odontología restauradora, tanto en las restauraciones definitivas como en la confección de los provisionales, para así poder hacer, posteriormente, la elección adecuada del material restaurador que usaremos en nuestro plan de tratamiento. La cera es un material que se emplea para elaborar el encerado diagnóstico fresado para el paciente y realizar el mock-up. Este está compuesto principalmente por polímeros de acrilato. Existen distintos fabricantes como VITA CADWaxx Blocks VITA o Yorba Linda. Por otro lado, el PMMA es un polímero sintético producido a partir de la polimerización de metacrilato de metilo, que se utiliza como material provisional. Recientemente, este material ha sido el de elección para la confección los provisionales de las dentaduras postizas, de coronas simples y prótesis parciales fijas. El PMMA ofrece una excelente fijación, lo que conlleva a una retención mayor y a la disminución de la Alternativas de tratamiento rehabilitador en un paciente bruxista. A propósito de una caso. 28 presenta este paciente25. Aun así, la colocación de coronas individuales en toda la arcada inferior, supone un tratamiento bastante agresivo y poco conservador, teniendo en cuenta que con el tiempo conlleva a la aparición de lesiones por la filtración de caries marginales, desajustes de la restauración, posibles problemas endodónticos, etc. comprometiendo la salud bucal del paciente. Por estos motivos, esta opción quedó descartada. La OPCIÓN TERAPÉUTICA 3, fue la elegida finalmente para rehabilitar la arcada inferior. Esta opción consiste en la rehabilitación de los sectores posteriores mediante incrustaciones de circonio y la rehabilitación del sector anterior con carillas de disilicato de litio (IPS e.max). Las restauraciones indirectas permiten al dentista tener un mayor control de la forma y función de la restauración, especialmente para los dientes con una cantidad considerable de pérdida de sustancia dental. Cuando el diseño restaurador se cambia de una corona a una restauración de recubrimiento más retentiva, se debe prestar más atención a la calidad de la interfaz de cemento y al grosor mínimo de los materiales, pues esto podría influir en la resistencia del complejo restaurador del diente22. Como hemos mencionado anteriormente, el circonio a pesar de tener muy buenas propiedades mecánicas, ideales para soportar las cargas oclusales a las que va a ser sometido, tiene limitaciones estéticas, por lo que se recomienda su uso en sectores posteriores. Para la rehabilitación de los sectores anteriores, se ha planteado el uso de IPS e.max25. IPS e.max es un sistema de cerámica sin metal basado en vidrio de disilicato de litio que contiene cuarzo, dióxido de litio, fosfóxido, alúmina, óxido de potasio y oligoelementos. La restauración de cerámica de disilicato de litio (Emax) es uno de los sistemas de cerámica monolítica que ha ganado popularidad por las coronas individuales anteriores y posteriores y las restauraciones de cobertura parcial debido a sus propiedades físicas superiores24. En el estudio de 10 años de K. Malament, sobre un total de 5.113 restauraciones de IPS e.max, observó que la tasa de fracaso anual era del 0,14 % y la tasa de supervivencia era de 96,2% 13. Un estudio reciente (Lawson, N. C., 2016), informó que se eligió el disilicato de litio como material de elección para el 20% de los dentistas encuestados para coronas posteriores y el 55% de los dentistas para coronas anteriores26. Las restauraciones cerámicas de disilicato de litio se pueden fabricar con un proceso de fabricación prensado al calor o CAD / CAM. El disilicato de litio, se introdujo por primera vez como una subestructura o material de núcleo caracterizado por una mejor translucidez que otros materiales de núcleo cerámico de alta resistencia. Debido a la translucidez mejorada y a los diferentes tonos del disilicato de litio, es posible realizar restauraciones monolíticas contorneadas anatómicamente. Para Alternativas de tratamiento rehabilitador en un paciente bruxista. A propósito de una caso. 29 las prótesis dentales fijas, se recomienda precaución con el uso de silicato de litio hasta que la evidencia clínica adicional muestre resultados favorables a largo plazo24. Actualmente, existe en el mercado un tipo de cerámica de vidrio de silicato de litio reforzada con circonio (ZLS), que tiene propiedades mecánicas más altas en comparación con el disilicato de litio (E max), ya que posee una mayor tenacidad a la fractura, resistencia a la flexión, módulo elástico y dureza. La resistencia a la fractura, se define como la resistencia de un material contra la propagación de grietas. Por lo que un material es más frágil cuanta menor tenacidad tenga a la fractura. El ZLS al tener mayor tenacidad a la fractura es menos frágil que el Emax24. A pesar de que el ZLS, tiene mejores propiedades mecánicas, no lo vamos a elegir como opción para rehabilitar el sector anterior en este paciente, debido a que queremos preservar las propiedades estéticas que nos ofrece el Emax. Un estudio (Ramos, N. de C y col. 2016), evaluó la microestructura, la susceptibilidad a la corrosión bajo tensión y la resistencia a la fractura de cuatro tipos distintos de cerámicas procesadas por la tecnología CAD-CAM. Estas cuatro cerámicas fueron la cerámica feldespática (FEL), el polímero infiltrado de cerámica (PIC), el disilicato de litio (LD) y el silicato de litio reforzado con circonio (ZLS). Los resultados de este estudio mostraron, que LD y ZLS mostraron coeficientes de corrosión por estrés similares, que fueron más bajos que los obtenidos para PIC y FEL. Respecto a la capacidad de detención de grietas FEL y PIC fueron los menos susceptibles en comparación con LD y ZLS, los cuales demostraron tener mayor capacidad para detener la propagación de las mismas. En cuanto a las medidas de resistencia, FEL mostró la menor resistencia de todos. Pese al mecanismo de endurecimiento adicional relacionado con la presencia de circonio en la microestructura de ZLS, este material mostró una dureza de fractura similar al disilicato de litio. La cerámica feldespática y la cerámica infiltrada, mostraron valores similares de tenacidad a la fractura. Por lo que se puede concluir que el polímero presente en PIC y el zirconio presente en ZLS, no mejoraron su tenacidad a la fractura27. En general, LD y ZLS son más fuertes, más rígidos y más duros que las resinas, ya sean tratadas con partículas de relleno o no. Además, se ha demostrado que el pulido mejora la resistencia de la vitrocerámica y que LD y ZLS provocan un desgaste similar en el esmalte opuesto. Estudios sobre pruebas de resistencia a la flexión mostraron que Emax tenía mayor resistencia que los materiales "híbridos" de polímero y cerámica, sin embargo, el silicato de litio reforzado con circonio superó la resistencia de Emax26. Por otro lado, los compuestos de resina causan menos desgaste del esmalte opuesto que la cerámica infiltrada y la cerámica de vidrio, lo que nos puede llevar a pensar que los compuestos de Alternativas de tratamiento rehabilitador en un paciente bruxista. A propósito de una caso. 30 resina pueden ser una buena opción para rehabilitar la arcada inferior de este paciente, para aumentarle la dimensión vertical sin promover el desgaste, pero se ha visto que la flexión elástica de las coronas de resinas compuestas sometidas a una carga oclusal, provocan un interfaz entre la corona y el diente, dando lugar a una microseparación. Por esta razón, el fabricante ha eliminado las coronas de cobertura total como indicación de este material26. El bruxismo provoca una carga excesiva en los dientes y restauraciones, lo que da lugar a la aparición de fracturas, agrietamiento y astillado de los materiales restauradores de recubrimiento. Sin embargo, el uso de un material monolítico, disminuye la probabilidad de que tengan lugar estos fenómenos. Esto ha dado lugar a que la cerámica monolítica de circonio, sea el material de elección para las restauraciones de recubrimiento en pacientes bruxistas, debido a su gran resistencia en áreas de alta carga16. La reducción dentaria necesaria para el tallado de coronas convencionales oscila entre el 40% y 70%, mientras que para la confección de carillas dicha reducción dentaria oscila entre un 17% y 30%28. Teniendo en cuenta que, tanto IPS e.max como el circonio monolítico, son materiales que ofrecen buenas propiedades mecánicas con poca cantidad de material, la opción elegida para el tratamiento de este paciente, consiste en la confección de carillas de IPS e.max en el sector anterior e incrustaciones de circonio monolítico en sectores posteriores. De esta manera, evitaremos la necesidad de hacer un tallado agresivo del diente, permitiéndonos ser más conservadores al preservar mayor estructura dentaria y ofreciendo al mismo tiempo, buenas propiedades tanto ópticas como mecánicas a largo plazo, que soporten las cargas oclusales a las que estas restauraciones van a ser sometidas. Alternativas de tratamiento rehabilitador en un paciente bruxista. A propósito de una caso. 31 4. CONCLUSIONES  Para determinar una correcta DVO, en la actualidad, los métodos más usados son el de la posición de reposo y deglución principalmente, combinando el valor promedio de ambos.  Las restauraciones de metal cerámica a pesar de tener elevadas tasas de supervivencia, son poco conservadoras y conllevan asociadas múltiples problemas con el paso del tiempo, como la aparición de caries secundarias en los márgenes, la fractura de la porcelana de recubrimiento y el astillado mayor de la misma, que supone un grave problema afectando la supervivencia a largo plazo.  La porcelana feldespática tradicional tiene las características ópticas más óptimas, aunque se considera la más débil entre las vitrocerámicas, la causa principal del fracaso es la fractura de la restauración.  Las cerámicas de silicato con matriz reforzada de leucita, se diseñaron para mejorar la fuerza del feldespato. Sin embargo, su fuerza solo se mejoró mínimamente en comparación con la porcelana feldespática tradicional, por lo que no se considera de adecuada elección para un uso en áreas de carga.  Las cerámicas de disilicato de litio tienen una fase cristalina que consiste en disilicato de litio y litio ortofosfato, lo que mejora su resistencia y mantiene sus propiedades ópticas. La casa comercial más destacada de este material es IPS E.max de Ivoclar Vivadent.  IPS E.max es la cerámica de elección para su uso en carillas, inlays/onlays y coronas individuales, permitiendo realizar restauraciones monolíticas contorneadas anatómicamente, sin embargo, se han reportado resultados desfavorables para su uso como prótesis dental fija, debido a las fracturas en el sitio del conector.  El disilicato de litio y el silicato de litio reforzado con circonio son más rígidos y duros que las resinas, ya sean tratadas con partículas de relleno o no, pero los compuestos de resina causan menos desgaste del esmalte opuesto que la cerámica infiltrada y la cerámica de vidrio.  El circonio monolítico puede soportar cargas de fractura más altas que otros materiales como el disilicato de litio, el circonio en capas o la metal cerámica. Por lo que se ha convertido en el material de elección para las restauraciones de recubrimiento en pacientes bruxistas, debido a su gran resistencia en áreas de alta carga.  El circonio a pesar de tener buenas propiedades mecánicas, tiene desventajas en lo referente a la estética, por lo que recomendado para el uso en sectores posteriores. Alternativas de tratamiento rehabilitador en un paciente bruxista. A propósito de una caso. 32 5 . BIBLIOGRAFÍA 1. Alrumyyan, A., Quwayhis, S., Meaigel, S., Almedlej, R., Alolaiq, R., Bin Nafesah, R., Almutairi, M. y Alzamil, S. (2020). La calidad de vida relacionada con la salud oral y la práctica de higiene oral de adultos con prótesis dentales fijas en Riad, Arabia Saudita. Revista de la Sociedad Internacional de Odontología Preventiva y Comunitaria, 10 (1), 62– 68. doi:10.4103/jispcd.JISPCD_347_19 2. 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