Repositorio Institucional de Documentos

2019 38 Ma ía José Palacios Fanlo Cánce de ec o: Pa ones y pa áme os ecog á icos ú iles en la alo ación de los ganglios lin á icos pa a ec ales Depa amen o Di ec o /es Ci ugía, Ginecología y Obs e icia Ramí ez Rod íguez, José Manuel O ego Fe nández de Re ana, F ancisco Ja ie Lozano Man ecón, Rica do © Uni e sidad de Za agoza Se icio de Publicaciones ISSN 2254-7606 Reconocimien o – NoCome cial – SinOb aDe i ada (by-nc-nd): No se pe mi e un uso come cial de la ob a o iginal ni la gene ación de ob as de i adas. Ma ía José Palacios Fanlo CÁNCER DE RECTO: PATRONES Y PARÁMETROS ECOGRÁFICOS ÚTILES EN LA VALORACIÓN DE LOS GANGLIOS LINFÁTICOS PARARRECTALES Di ec o /es Ci ugía, Ginecología y Obs e icia Ramí ez Rod íguez, José Manuel O ego Fe nández de Re ana, F ancisco Ja ie Lozano Man ecón, Rica do Tesis Doc o al Au o 2002 Reposi o io de la Uni e sidad de Za agoza – Zaguan h p://zaguan.uniza .es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA Reposi o io de la Uni e sidad de Za agoza – Zaguan h p://zaguan.uniza .es Tesis Doc o al CÁNCER DE RECTO: PATRONES Y PARÁMETROS ECOGRÁFICOS ÚTILES EN LA VALORACIÓN DE LOS GANGLIOS LINFÁTICOS PARARRECTALES. Au o Ma ía José Palacios Fanlo Di ec o /es José Manuel Ramí ez Rod íguez F ancisco Ja ie O ego Fe nández de Re ana Rica do Lozano Man ecón Facul ad de Medicina Año 2002 UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA Facul ad de Medicina CÁNCER DE RECTO: PATRONES Y PARÁMETROS ECOGRÁFICOS ÚTILES EN LA VALORACIÓN DE LOS GANGLIOS LINFÁTICOS PARARRECTALES. Ma ía José Palacios Fanlo Za agoza, 2002 UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA Facul ad de Medicina CÁNCER DE RECTO: PATRONES Y PARÁMETROS ECOGRÁFICOS ÚTILES EN LA VALORACIÓN DE LOS GANGLIOS LINFÁTICOS PARARRECTALES. T abajo p esen ado pa a la ob ención del g ado de Doc o po la Licenciada MARIA JOSE PALACIOS FANLO Di ec o : José Manuel Ramí ez Rod íguez Codi ec o es: F ancisco Ja ie O ego Fe nández de Re ana. Rica do Lozano Man ecón. Za agoza 2002 D. JOSE MANUEL RAMÍREZ RODRÍGUEZ, Doc o en Medicina y Ci ugía, Médico Especialis a en Ci ugía Gene al y Apa a o Diges i o, FEA del Se icio de Ci ugía “B” del Hospi al Clínico Uni e si a io “Lozano Blesa” de Za agoza. D. FRANCISCO JAVIER ORTEGO FERNÁNDEZ DE RETANA, Doc o en Medicina y Ci ugía, Ca ed á ico de Ana omía Pa ológica de la Uni e sidad de Za agoza y FEA del Se icio de Ana omía Pa ológica del Hospi al Clínico Uni e si a io “Lozano Blesa” de Za agoza. D. RICARDO LOZANO MANTECÓN, Doc o en Medicina y Ci ugía, Ca ed á ico de Ci ugía de la Uni e sidad de Za agoza, Je e de Depa amen o de Ci ugía de la Facul ad de Medicina de Za agoza y Je e del Se icio de Ci ugía del Hospi al Clínico Uni e si a io “Lozano Blesa” de Za agoza. HACEN CONSTAR: Que MARIA JOSE PALACIOS FANLO, licenciada en Medicina y Ci ugía y especialis a en Ci ugía Gene al y Apa a o diges i o ha ealizado bajo nues a di ección, el abajo que les p esen a como memo ia pa a op a al g ado de Doc o , i ulado “CANCER DE RECTO: PATRONES Y PARÁMETROS ECOGRÁFICOS ÚTILES EN LA VALORACIÓN DE LOS GANGLIOS LINFÁTICOS PARARRECTALES”. Después de su e isión, conside amos que eúne los equisi os exigidos po la Facul ad de Medicina de la Uni e sidad de Za agoza pa a se conside ada como Tesis Doc o al y de endida en sesión pública an e el ibunal que le sea asignado pa a juzga la. Y pa a que cons e, i mamos la p esen e en Za agoza a 25 de Ma zo del año 2002. 5.2.3 Redondeado de las o mas 87 5.2.4 Calib ación mé ica 88 5.2.5 Calib ación densi omé ica 89 5.2.6 Cálculo de las medidas 90 5.2.6.1 Pa áme os mé icos 90 5.2.6.2 Pa áme os densi omé icos 93 5.2.6.3 Pa áme os mo ológicos 95 6. Técnicas es adís icas u ilizadas en el análisis de da os 105 6.1 Es udio desc ip i o 105 6.2 Es udio in e encial 106 6.2.1 Análisis Bi a ian e 106 6.2.2 Análisis Mul i a ian e 106 RESULTADOS 108 1. Es udio es adís ico. Análisis de los pa áme os mé icos y Densi omé icos 109 1.1 Es udio desc ip i o 110 1.1.1 A ea 110 1.1.2 Pe íme o 111 1.1.3 Con o no del pe íme o 112 1.1.4 Diáme o máximo 113 1.1.5 Diáme o mínimo 114 1.1.6 Angulo Diáme o Mayo 115 1.1.7 Angulo Diáme o Meno 116 1.1.8 Elipse A 117 1.1.9 Elipse B 118 1.1.10 Angulo Elipse 119 1.1.11 Fac o de o ma Ci cula 120 1.1.12 Fac o de Elongación 121 1.1.13 Fac o de Rugosidad 122 1.1.14 Diáme o equi alen e 123 1.1.15 Coe icien e de Re lec ancia 1 124 1.1.16 Coe icien e de Re lec ancia 2 125 1.2 In e encia es adís ica. 126 1.2.1 A ea 126 1.2.2 Pe íme o 127 1.2.3 Con o no del pe íme o 128 1.2.4 Diáme o Máximo o Mayo 129 1.2.5 Diáme o Mínimo o Meno 130 1.2.6 Angulo Diáme o Mayo 131 1.2.7 Angulo Diáme o Meno 132 1.2.8 Elipse A 133 1.2.9 Elipse B 134 1.2.10 Angulo Elipse 135 1.2.11 Fac o de Fo ma Ci cula 136 1.2.12 Fac o de Elongación 137 1.2.13 Fac o de Rugosidad 138 1.2.14 Diáme o equi alen e 139 1.2.15 Coe icien e de e lec ancia 1 140 1.2.16 Coe icien e de e lec ancia 2 141 1.3 Reg esión logís ica 142 2. Es udio es adís ico. Análisis de los pa áme os mo ológicos 146 2.1 Es udio desc ip i o 147 2.1.1 Indice de Redondez 147 2.1.2 Lobulación 148 2.1.3 Ecogenicidad 149 2.1.4 Inhomogeneidad 150 2.1.5 Bo de delimi ado 151 2.1.6 Halo hipoecoico 152 2.1.7 Halo pe inodal 153 2.1.8 Re lexión hilia 154 2.1.9 Suma o io 155 2.2 In e encia es adís ica 156 2.2.1 Indice de Redondez 156 2.2.2 Lobulación 157 2.2.3 Ecogenicidad 158 2.2.4 Inhomogeneidad 159 2.2.5 Bo de delimi ado 160 2.2.6 Halo hipoecoico 161 2.2.7 Halo pe inodal 162 2.2.8 Re lexión hilia 163 2.2.9 Suma o io 164 2.3 El modelo de eg esión logís ica 165 2.3.1 Suma o io 168 DISCUSIÓN 170 CONCLUSIONES 198 BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA 200 ANEXOS 217 In oducción In oducción 1 1.- CÁNCER COLORRECTAL. EPIDEMIOLOGIA El cánce colo ec al es el segundo umo más ecuen e en USA as el cánce de pulmón en homb es y el de mama en muje es, y el más ecuen e gas oin es inal. Ap oximadamen e 155.000 casos nue os son diagnos icados cada año y la mayo ía de esos pacien es son some idos a ci ugía, bien sea con in ención cu a i a o palia i a El p onós ico de los pacien es con cánce colo ec al depende undamen almen e del es adio en que se encuen a en el momen o del diagnós ico y del a amien o inicial. Po o o lado, se a a de un cánce cuya incidencia no desciende, como ocu e en o as neoplasias malignas, sino que es á expe imen ando, en algunas egiones un ap eciable inc emen o. Aunque la incidencia media anual (IMA: 10,2 x 100.000) si úa a A agón como una egión de iesgo medio de cánce colo ec al, se ha obse ado un inc emen o signi ica i o de la misma (IMA: 15,6 x 100.000) (1). La supe i encia global a los 5 años del cánce colo ec al es ap oximadamen e del 50 %. Pa a el sis ema de Dukes modi icado, la supe i encia a los 5 años es en el es adio A del 81 %-85 %, en el es adio B del 64 %-78 %, en el C del 27 %-33% y en el es adio D en e el 5 %-14 %. Aun cuando el g ado de in asión de la pa ed ec al es un ac o p onós ico muy impo an e, hay un consenso gene al que el ac o p onós ico más impo an e es la p esencia o ausencia de me ás asis en los ganglios lin á icos. Ello e leja la di e encia de más del 50 % en la supe i encia a 5 años, en e los umo es en es adios B y C. In oducción 2 DEFINICIÓN DE RECTO Y CANCER DE RECTO Dado que nues o es udio iene po obje o el ec o y sus ías de diseminación, en es e pun o es impo an e p ecisa que se debe conside a como ec o y cuándo un ca cinoma es de a ec ación ec al. Desde un pun o de is a ana ómico el ec o se inicia cuando se unen las dos enias an imesen é icas del sigma y desde una isión endoscópica, es un amo de in es ino g ueso de 15 cm de longi ud medidos po ec oscopio desde el ma gen anal. Conside amos que un ca cinoma es de localización ec al, cuando el ex emo dis al de la umo ación se encuen a en los lími es ana ómicos del ec o, es deci has a los 15 cm supe io es medidos desde la línea pec ínea. Figu a 1.- Imagen his ológica de un umo elloso localizado en el e cio in e io del ec o. In oducción 3 2.- FACTORES DE RIESGO DEL CANCER COLORRECTAL Aunque desconocemos las causas exac as del cánce de ec o, exis en una se ie de ac o es de al o iesgo, condiciones y lesiones p ecance osas en e las que se han desc i o: 2.1. Edad Exis e una mayo incidencia en pe sonas mayo es de 50 años, con un pico máximo al ededo de los 70 años. 2.2. Die a Algunos da os sugie en que las die as icas en g asa (ca ne oja, alimen os i os...) inc emen an el iesgo de cánce , mien as que die as icas en ib as ( u as, ege ales, ce eales in eg ales) educen el iesgo. 2.3. He encia Los ac o es gené icos pa ecen de e mina una suscep ibilidad pe sonal a padece cánce . Al ededo del 80% de los pacien es con cánce colo ec al co esponden a casos espo ádicos, sin apa en e elación he edi a ia. Sin emba go el 20 % es an e de los pacien es, iene una his o ia amilia que sugie e una con ibución gené ica y exposiciones ambien ales comunes a los miemb os de una misma amilia. Se han iden i icado mu aciones gené icas has a en un 5-6 % de los pacien es. Algunos cambios incluyen la pé dida de c omosomas 5q, c omosoma 18q, c omosoma 17p y mu ación de oncogenes k- as (p21) y c-myc (p26). Los genes más impo an es a ec ados po es as pé didas c omosómicas son el APC (5q), el DCC / DPC / JV 18 (18q) y p53 (17p) espec i amen e. Las pé didas c omosómicas se asocian con ines abilidad en un ni el c omosómico y molecula . La pé dida del gen APC, pa ece p edispone a cie as pe sonas hacia umo es colo ec ales. In oducción 4 2.4. Pólipos colo ec ales El po encial de malignización de los pólipos depende de su na u aleza his ogenésica. Tan o si apa ecen como pólipos asilados o en pequeños g upos, o cuando cons i uyen cuad os de poliposis, los de mayo po encial de malignización son los adenomas y en meno medida los hipe plásicos, ju eniles y de Peu z-Jeghe s. El po encial maligno de los adenomas eside undamen almen e en el amaño, p esencia de pedículo, pa ón elloso y g ado de displasia. • Tamaño: Los pólipos meno es de 6 mm no ienen p ác icamen e iesgo de p esen a un cánce in il an e. Los pólipos en e 1 y 2 cm ienen un iesgo del 5 %, y en los mayo es de 2 cm diáme o, el iesgo supe a el 10 %. • Pedículo: Los pólipos sésiles ienen al o iesgo de malignización (más del 50%) mien as que los pediculados bajo iesgo (10 %). • Pa ón elloso: Es os pólipos ienen mayo iesgo de malignización que los ubula es. • Displasia epi elial: A mayo g ado de displasia más posibilidad de malignización. La condición pa adigmá ica del po encial de malignización de los adenomas se da en la Poliposis Adenoma osa Familia Coli, en e medad con componen e gené ico que p esen a una mu ación en un gen dominan e no ligado al sexo, si uado en el c omosoma 5, el gen APC. En es a en e medad, la mucosa es á poblada de miles de adenomas que dejados a su e olución na u al, de e minan en el 100% de los casos la apa ición de adenoca cinomas. De es a en e medad hay asociaciones sind ómicas como el Sínd ome de Ga dne , Sínd ome de Tu co y Sínd ome de Mui -To e. In oducción 5 Figu a 2.- Imagen his ológica de un adenoma elloso sesil. 2.5. U e e osigmoidos omía La de i ación de los u é e es en el sigma as la ci ugía esical oncológica, condiciona un mayo iesgo de apa ición de cánce en ec o-sigma. 2.6. En e medad in lama o ia in es inal P incipalmen e se da en la Coli is Ulce osa en aquellos pacien es con un comienzo emp ano en la ida, la ga e olución, dis ibución pancolónica y g a edad clínica a enuada y en meno medida, en la en e medad de C ohn. 2.7. Esquis osomiasis Es a pa asi osis puede de e mina adenomas y cánce colo ec al en colon y ejiga u ina ia, pe o es muy a a en nues o medio. 2.8 Cánce colo ec al p e io Los pacien es cu ados de un umo p e io colo ec al ienen mayo iesgo de apa ición de un segundo cánce (ca cinoma me ac ónico). In oducción 6 2.9. Cánce he edi a io no asociado a poliposis. Se a a de un cánce he edi a io y amilia en el que no apa ecen pólipos. Se han desc i os es ipos: 2.9.1. Cánce he edi a io de localización especí ica o Sínd ome de Linch I. Es un cánce p ecoz, de apa ición emp ana (sob e los 45 años), con mayo endencia a localiza se en colon de echo, aunque ambién puede a ec a a ec o, múl iple y de mejo p onós ico que el cánce colo ec al habi ual. 2.9.2. Sínd ome de cánce amilia o Sínd ome de Linch II. Consis e en el Sínd ome de Linch I y la apa ición de ca cinomas en o os miemb os de la amilia, localizados en ú e o, o a io, es omago. 2.9.3. Sínd ome del adenoma plano he edi a io. Se a a de una a iedad sin pólipos, de apa ición más a día, sob e los 55 años. Apa ece con adenomas planos, múl iples, y en meno núme o que las poliposis. In oducción 13 Exis en disco dancias de has a el 15 % en e el ci ujano y el pa ólogo, en cuan o a la supues a adicalidad de la ci ugía, lo que in luye en las a iaciones publicadas de po cen ajes de ecidi as locales y supe i encia a los cinco años as la ci ugía. De acue do con las ecomendaciones de la Asociación de Colop oc ología de G an B e aña e I landa y del Real Colegio de Ci ujanos de Ingla e a, el in o me ope a o io edac ado po el ci ujano debe inclui : 1.- Hallazgos ope a o ios: • Localización del umo p ima io, amaño, ijación, a ec ación de es uc u as ecinas, elación con la pel is y e lexión pe i oneal. • Exis encia o ausencia de me ás asis hepá icas o pe i oneales, y ganglios lin á icos palpables. • Exis encia o ausencia de lesiones sinc ónicas en el es o del colon. 2.- P ocedimien o qui ú gico: • Ca ac e ís icas de la anas omosis (localización, manual o mecánica). • P epa ación in es inal (buena o mala). • Si se ha usado la ado in aope a o io. • Localización de los es omas y azón de es os. • Indicación de si la esección ha sido cu a i a o palia i a. 5.3.- Es adi icación pos ope a o ia. La es adi icación pa ológica pos ope a o ia es de máxima impo ancia y iene condicionada po la calidad del espécimen qui ú gico y po la exhaus i idad del in o me del ana omopa ólogo. In oducción 14 Los sis emas de es adi icación u ilizados han de se “es ánda ”, simples y ep oducibles pa a compa a esul ados, aunque no exis e un sis ema con una iabilidad del 100 %. La clasi icación pa ológica p onós ica de Dukes (2) de los años “30” en los es adios A, B y C, con inúa igen e y es la e e encia ac ual, a pesa de las múl iples modi icaciones pos e io es que sólo han apo ado con usión; excep o la adición del “es adio D” e e ido a la me ás asis a dis ancia. Recien emen e la e sión de Als e - Colle (3) modi icada po Tu nbull, ha desplazado en muchos cen os a la de Dukes (4). La clasi icación in e nacional TNM y el sis ema de es adi icación TC son usados en la li e a u a adiológica y qui ú gica (5). Los da os de supe i encia a la go plazo se e lejan con la clasi icación modi icada de Dukes pe o no po los o os dos sis emas. A pesa de odo ello, la clasi icación de Dukes y el sis ema TNM son en la ac ualidad los sis emas de es adi icación más usados y ecomendados, aún cuando la iabilidad de p edicción de mo alidad po cánce colo ec al pa a ambos sis emas es sólo del 68 % al 71 %. Median e la clasi icación de Dukes es a i icamos los casos en cua o g upos: Es adio A de Dukes: Ca cinoma colo ec al localizado en la pa ed del in es ino g ueso, sin desbo da la y sin me ás asis lin ogangliona es. Es adio B de Dukes: Ca cinoma colo ec al que in il a mas allá de la pa ed in es inal, sin me ás asis lin ogangliona es. In oducción 15 Po la ascenden e epe cusión p onós ica y po la posibilidad de in e ención qui ú gica añadida (second look), se pueden conside a dos subes adios en el B, como son: Es adio B1: cuando los ó ganos ecinos es án lib es y Es adio B2: cuando hay in il ación de ó ganos ecinos. Es adio C de Dukes: Ca cinoma colo ec al en el que hay in asión de ganglios lin á icos, con independencia de la ex ensión in apa ie al. Según la es a i icación in oducida po el Gas oin es inal Tumou S udy G oup, los es adios C de Dukes se subdi iden en: Es adio C1: cuando hay de 1 a 4 ganglios lin á icos in adidos. Es adio C2: cuando hay más de 4 ganglios posi i os. Es adio D de Dukes: Ca cinoma colo ec al con me ás asis en ó ganos a dis ancia. Exis en una se ie de limi aciones en la clasi icación de Dukes, como es el es adio A, que engloba a oda la pa ed in es inal sin conside a el “cánce p ecoz”, limi ado has a la submucosa y que en es os momen os iene o a ac i ud e apéu ica. Así mismo, el es adio C no es á subdi idido según el núme o de ganglios, ac o p onós ico y que sí con empla el sis ema TNM. O as limi aciones impo an es de i an de la calidad del espécimen, del a amien o his ológico de la pieza de esección y de las di e encias en e obse ado es que hacen a ia , po ejemplo el po cen aje del es adio A en e el 5 y el 30 %. In oducción 16 Po o o lado, los ganglios se dis ibuyen a lo la go de los asos p incipales, en el meso ec o siguiendo el ayec o de los asos hemo oidales supe io es. El núme o p omedio de ganglios pe mi e subdi idi el es adio “N” en ” N1-2-3”. La p esencia de 1 a 4 ganglios umo ales supone una asa de supe i encia de 50-55 %, mien as que 5 o más ganglios in adidos, desciende la supe i encia al 25 %. De ahí la impo ancia de un minucioso allaje-disección de la pieza po la ascendencia p onós ica. Mucosa Muscula is mucosa Submucosa Muscula p opia Es adios de Dukes ABC Ganglios lin á icos Se osa Figu a 3. Cánce colo ec al: sis emas de es adi icación (6). In oducción 17 Es adio T Tis: cánce in si u T1: umo que in ade submucosa T2: umo que in ade la muscula p opia T3: umo que in ade la se osa o g asa pe i ec al T4: umo que in ade se osa o es uc u as ecinas Es adio N N0: no adenopa ías a ec as N1: de 1 a 3 adenopa ías a ec as N2: cua o o más adenopa ías a ec as N3: adenopa ías a ec as en el cu so de los asos p incipales Es adio M M0: ausencia de me ás asis M1: me ás asis a dis ancia Es adios 0 Tis N0 M0 I T1,2 N0 M0 II T3,4 N0 M0 III T cualquie a N1,2,3 M0 IV T cualquie a N cualquie a M1 Tabla 2.- Sis ema de es adios de la UICC In oducción 18 Se puede p edeci la supe i encia global del cánce ec al analizando una se ie de ac o es de g ado his ológico y es adio, que in luyen en el a amien o global del en e mo. En e los ac o es de g ado, se deben conside a : • ipo (adenoca cinoma, adenoca cinoma mucinoso, ca cinoma de células en anillo de sello, ca cinoma escamoso, ca cinoma adenoescamoso, ca cinoma de células pequeñas, ca cinoma indi e enciado) • sub ipo his ológico (clásico, mucinoso), • g ado de di e enciación his ológica (bien, mode ada y pob emen e di e enciado) • ipo de ma gen umo al (expansi o e sus in il an e) • in lamación lin oci a ia pe i umo al • in asión ascula • in asión pe ineu al • nec osis • desmoplasia • ulce ación Los ac o es de es adio son: • ex ensión de in il ación umo al en la pa ed in es inal • in asión de ó ganos ecinos • me ás asis lin ogangliona es • me ás asis isce ales en ó ganos a dis ancia Los pa áme os de g ado son independien es de los de es adio. Los de g ado his ológico miden el po encial de ag esi idad del cánce mien as que los de es adio si en pa a analiza la ex ensión. Es os úl imos son los de mayo signi icación In oducción 19 p onós ica, sob e odo las me ás asis lin ogangliona es. Ambos pa áme os se co elacionan con la ecidi a neoplásica y con las me ás asis a dis ancia. PARÁMETROS PRONÓSTICO SIGNIFICACIÓN GRADO G ado de di e enciación < 0,0001 Ma gen umo al < 0,0004 Nec osis in a umo al < 0,0004 Desmoplasia < 0,001 In lamación pe i umo al < 0,01 In lamación in a umo al n.s Tipo his ológico n.s. ESTADIO In il ación pa ie al < 0,0001 In asión ó ganos ecinos < 0,0001 In asión lin ogangliona < 0,0001 In asión ascula < 0,0001 Clasi icación po es adios < 0,0001 Tamaño umo al n.s Tabla 3.- Análisis es adís ico de la se ie de cánce colo ec al del HCUZ ( 7). In oducción 20 6.- EVALUACIÓN PREOPERATORIA DE LOS PACIENTES CON CÁNCER COLORRECTAL En la ac ualidad, el a amien o del pacien e a ec o de ca cinoma colo ec al es mul idisciplina io y equie e de una se ie de pau as explo a o ias encaminadas a o ece la mejo al e na i a e apéu ica con el meno iesgo, y los mejo es esul ados de supe i encia y calidad de ida. Como odo pacien e que aya a se some ido a una in e ención qui ú gica, hay que ealiza una adecuada e aluación del iesgo qui ú gico pa a cada en e mo, con emplando aspec os de ipo isiológico del p opio pacien e y del ipo de ope ación a la que se a a some e . Den o del es udio p eope a o io especí ico que se debe ealiza en los pacien es con cánce ec al, ienen especial in e és: 1- es udio de ma cado es umo ales. 2- la alo ación de lesiones sinc ónicas 3- la e aluación de la ex ensión a dis ancia de la en e medad (a ec ación del hígado y del pulmón e c.) 4- la e aluación de la ex ensión loco egional (apa a o u ina io, ginecológico, ó ganos de ecindad...). In oducción 21 6.1- Es udio de ma cado es umo ales Aún cuando el an ígeno ca cinoemb iona io es poco especí ico, es una in es igación casi obligada an es del a amien o. Se ha demos ado que las ci as de es e an ígeno en sang e, (concen ación plasmá ica) es án di ec amen e elacionadas con el amaño y g ado de di e enciación del ca cinoma colo ec al, po lo que iene en sí mismo alo p onós ico. Po o a pa e, iene impo ancia en el seguimien o de los en e mos as la ci ugía de esección. En los úl imo años se han publicado dis in os abajos sob e la de e minación de la ploidia umo al median e ci ome ía de lujo, buscando mayo especi icidad que con el an ígeno ca cinoemb iona io. Es os es udios han demos ado una co elación p onós ica simila de es e análisis del DNA umo al, con el g ado his ológico de la lesión (8). 6.2- Valo ación de las lesiones sinc ónicas An es de la ci ugía es obligado el es udio sob e la p esencia o no de lesiones sinc ónicas o me ac ónicas, pues o que la es a egia qui ú gica a ía en unción de es os hallazgos. Se han publicados ci as del 2 al 8% de cánce es sinc ónicos y de has a un 5 % de umo es me ac ónicos en los cance es colo ec ales (9,10). Además de la elación demos ada en e la ansición adenoma-ca cinoma, hay que ene en cuen a que un pacien e a ec o de cánce ec al iene una posibilidad de p esen a un adenoma o bien un umo sinc ónico, en e un 26-60% de los casos, po lo que an e la sospecha de un cánce de colon y aunque el umo se haya demos ado con una explo ación menos comple a, la colonoscopia has a el ciego es obliga o ia. El examen comple o del colon se puede consegui bien median e una colonoscopia comple a o bien un enema de doble con as e. La elección de una u o a écnica depende de la calidad de es as explo aciones en los cen os que se ealicen, sin In oducción 22 ol ida que, el enema opaco con écnica del doble con as e puede p esen a has a un 50 % de alsos nega i os de es as lesiones sinc ónicas, además de que no pe mi e la oma de biopsias. Si no exis e con aindicación, la ib ocolonoscopia es la explo ación de elección con una baja asa de complicaciones. 6.3- Valo ación de la diseminación a dis ancia Mien as que la ecog a ía endo ec al es la mejo écnica pa a la es adi icación loco egional del umo p ima io y los ganglios lin á icos, es obliga o io ealiza un es udio de ex ensión a dis ancia, p e io a la ci ugía. En e las p uebas que ealiza emos es án, la adiología simple de ó ax pa a desca a me ás asis pulmona es y una ecog a ía abdominal pa a e alua el hígado y el es o del abdomen. La TC es p obablemen e la mejo écnica disponible pa a e alua la diseminación de un umo a dis ancia, pe o no hay que ol ida que an o la ecog a ía abdominal como la TC ienen un 25% de alsos nega i os y en de e minados casos hay que u iliza la RM po su mayo p ecisión, pa a de ec a las me ás asis hepá icas. 6.4- Valo ación de la ex ensión loco egional La e aluación p eope a o ia y po an o la es adi icación, es especialmen e impo an e en los umo es del e cio dis al del ec o, donde las al e na i as e apéu icas a ían desde una ci ugía adical con ampu ación de los es ín e es, has a una ci ugía con p ese ación de es os, con écnicas que an desde una esección y anas omosis muy baja has a la esección local en casos seleccionados de umo es p ecoces. In oducción 29 Basándonos en es a capacidad que ienen los di e en es ejidos de p oduci un eco e lejado, se puede ca ac e iza cada uno de ellos poniendo en elación la imagen que se o ma con su eco, e lejado en una escala de g ises. Dicho de o a o ma, el ecóg a o es capaz de ep esen a g á icamen e median e una escala de has a 256 onos de g ises (lo máximo que el ojo humano es capaz de disc imina ) las di e en es ampli udes de los ul asonidos ecibidos. Denominamos imagen anecoica o ejido anecoico a aquella lib e de in e ases sónicas, siendo el agua el medio que posee la ecogenicidad más baja. La imagen hipoecoica, hipoecogénica o sonolucen e espec o del ejido ci cundan e, se ep esen a en di e en es g ises. Exis en imágenes he e ogéneas mix as con di e en es ecos, como el hígado, que es una imagen ca ac e ís ica del enómeno de dispe sión. Escasa o nula can idad Ele ada can idad de sonido e lejado de sonido e lejado Anecogénico Hipoecogénico Hipe ecogénico Figu a 4. Escala de g ises. La ecog a ía es capaz de o ece una escala de has a 256 g ises (23). La imagen hipe ecogénica o hipe ecoica se debe a g an e lexión sónica, es a imagen se puede e con somb a pos e io y a enuación ma cada en la p o undidad, y es la imagen p opia de las li iasis. In oducción 30 6.4.3.1.2.- ASPECTOS TÉCNICOS La sonda ecog á ica es el elemen o de aplicación en el o ganismo y con iene el ansduc o que gene a el haz ul asónico a una de e minada ecuencia y ecibe la señal de los ecos e lejados. Una ca ac e ís ica de los ansduc o es es la esolución axial o capacidad de disc imina los ecos de dos e lec o es si uados uno jun o al o o en el plano axial. La esolución axial depende p incipalmen e de la ecuencia, de al mane a que aumen ando la ecuencia del ansduc o , mejo amos su esolución axial. Los ecos que ecibe el ansduc o son ans o mados en señales eléc icas y ep esen ados en un moni o de ele isión, disponiendo de ep esen ación dinámica de la imagen (modo B, dinámico con escala de g ises). 6.4.3.1.3.- APLICACIONES DE LA ECOGRAFÍA: USO PRÁCTICO EN MEDICINA 1- Ecog a ía abdominal a. Hemiabdomen supe io : Hígado, esícula y ías bilia es, bazo, iñones, pánc eas y e ope i oneo. b. Hemiabdomen in e io : ú e o, anejos, ejiga u ina ia 2- Ecog a ía o ácica. 3- Ecog a ía de pa es blandas 4- Ecog a ía ce ical, i oidea y acial In oducción 31 5- Ecog a ía es icula y epididima ia. 6- Ecog a ía músculo- endinosa 7- Ecog a ía mama ia 8- Ecog a ía oculo-o bi a ia 9- Ecog a ía ce eb al ans on anela del neona o y lac an e. 10- Ecog a ía de cade a del lac an e. 11- Ecog a ía de abo dajes “especiales Lapa oscópica In a-ope a o ia Endoluminal: P os á ica ans- ec al T ans aginal Endo ascula Ecoendoscopia diges i a y ca diaca anseso ágica Endoanal Endo ec al In oducción 32 6.4.3.2.- HISTORIA Y DESARROLLO DE LA ECOGRAFIA ENDORRECTAL La ecog a ía endoluminal ue in oducida po Wild y Reid hacia los años 50 con el desa ollo de la sonda endoecog á ica, que cons aba de un mango conduc o y una cabeza elíp ica con el ansduc o cubie o con un balón (24). El p ime ins umen o diseñado enía un mango lexible y e a di igido con la mano. Un segundo ins umen o enía ya un mango ígido y e a in oducido a a és de un sigmoidoscopio ígido. Con es e equipo p ima io se ob u ie on las p ime as imágenes de umo es ec ales y como esul ado de es a expe iencia, apa eció en 1950 la p ime a publicación sob e el ema (25). T ein a años más a de, D ags ed and Gammelgaa d in oduje on el uso de la ecog a ía endo ec al en la p ác ica clínica (26). Usando un ansduc o de 4,5 Mhz, inicialmen e diseñado pa a imágenes p os á icas, es ima on la exis encia de ece umo es ec ales p ima ios y sus esul ados los compa a on con la his opa ología. En once de ellos p edije on co ec amen e la in asión de la pa ed. A pesa del éxi o ob enido con es a écnica an p ome edo a, no es ablecie on c i e ios ecog á icos. El impulso de ini i o se debió a una se ie de au o es en e los que des acamos a Hildeb and y Fei el en Alemania y a Mo ensen y Beynon en Ingla e a, po la impo ancia que han enido pa a nume osos g upos de abajo, en e los que nos incluimos. Hildeb and y Fei el (1985), con sus abajos es ablecie on los c i e ios ecog á icos de in asión de la pa ed del ec o y una nue a clasi icación en la es adi icación de los umo es de ec o, la "uTNM" basada en los hallazgos ul asónicos, que ha sido acep ada mundialmen e (27). De Mo ensen y Beynon (1986), podemos des aca en e o os, los es udios “in i o” ealizados en la Uni e sidad de B is ol pa a de ini la ana omía no mal del ec o. In oducción 33 El equipo usado en el expe imen o ue un B&K ipo 1846 y una sonda ipo 1850 con ansduc o es de 5,5 y 7 Mhz. Ob u ie on mues as de ejido ec al no mal que ue on colocadas e icalmen e jun o con la sonda en una caja acuosa a 37 ºC, diseñada especialmen e pa a el expe imen o. Después de ealiza omas ecog á icas con la sonda, se analiza on his ológicamen e, lo que pe mi ió iden i ica las cinco capas básicas de la ana omía no mal del ec o desde el pun o de is a ul asónico (28). 6.4.3.3.- ANATOMÍA ECOGRÁFICA DEL RECTO Las ondas emi idas po el ansduc o adial a a iesan desde la luz in es inal las capas de la pa ed del ec o y las al e aciones de es as ondas po es e paso, son ecogidas y ans o madas en imágenes, que de inen las dis in as ecogenicidades de es as es uc u as. Cuando se usa el ansduc o de 7 ó 10 Mhz, la ecog a ía de la pa ed ec al apa ece cons i uida po es anillos concén icos hipe ecoicos (blancos) y dos hipoecoicos (neg os). Según es a imagen, se iende a asigna a cada anillo ecog á ico su co espondien e en capa ana ómica y as los es udios de Boscani y Mon o i (1986) y los abajos “in i o” de Hildeb and y Fei el (1985), la ana omía ecog á ica de la pa ed ec al no mal se in e p e a según el esquema (29,30): • P ime anillo, hipe ecoico (blanco): es una in e ase en e el agua de llenado, la pa ed del globo de lá ex y la mucosa. • Segundo anillo, neg o o hipoecoico: co esponde a la es uc u a ana ómica de la mucosa y muscula is mucosa, sin pode dis ingui en e ambas. • Te ce anillo, blanco (anillo cen al): es una in e ase en e mucosa y muscula que se iden i ica como la submucosa. • Cua o anillo, neg o: capa ana ómica que co esponde con la muscula p opia. • Quin o anillo, hipe ecoico, el más ex e no: in e ase en e la muscula p opia y la g asa pe i ec al In oducción 34 Figu a 5.- Ana omía ecog á ica no mal del ec o Figu a 6.- Ana omía no mal: Imagen en 7 capas Exis en abajos como el de Yamashi a (1988) que desc ibe cua o anillos hipe ecoicos y es hipoecoicos (31). Lo más ca ac e ís ico de es e abajo es el aumen o del núme o capas y según los au o es se debe a la di e enciación de los dos músculos de In oducción 35 la muscula p opia, dejando en medio una in e ase hipe ecoica. La isión de es os sie e anillos, se p oduce cuando se u ilizan ansduc o es de al a ecuencia y si exis e edema en los ejidos, pe o en cualquie caso no iene epe cusión clínica. Figu a 7.- Imagen his ológica de la ana omía no mal del ec o. Tejidos pe i ec ales Median e la ecog a ía endo ec al, es posible ap ecia la ejiga u ina ia de apa iencia hipoecoica y cuya imagen a ía en dependencia de la can idad del líquido con enido. En la muje es posible obse a la agina, como una imagen oscu a de o ma elíp ica en la ca a an e io del ec o y en e ambos el abique ec o aginal. Si seguimos ascendiendo la sonda ecog á ica, apa ecen el cé ix y el ú e o que p esen an un bo de ní ido, pe o los o a ios y las ompas son iden i icadas con menos ecuencia. In oducción 36 En el homb e de ec amos la p esencia de la p ós a a a pocos cen íme os del ma gen anal con un pa ón homogéneo, hipoecoico de bo des p ecisos. Las calci icaciones p os á icas p oducen ecos b illan es en su in e io . La ascia ec o esical de Denon illie s se si úa en e el ec o y p ós a a; es un impo an e plano qui ú gico en la disección pél ica. Po encima apa ecen las esículas seminales como imágenes o i o mes simé icas e hipoecoicas. Los asos sanguíneos son hipoecoicos y discu en pa alelos al eje longi udinal del ec o y suelen se co ados en un plano ans e so. La ci culación enosa es más i egula y se di e encia de los ganglios lin á icos po la con inuidad de los ecos enosos en di e en es planos gene ados al mo e la sonda a iba y abajo de la luz in es inal. 6.4.3.4 - CANCER RECTAL E INVASION LOCAL Los umo es ec ales ienen una apa iencia hipoecoica en la ecog a ía, he e ogénea, excén ica y ansmu al. El ni el de in asión de un umo iene de inido po la al e ación ecog á ica de las dis in as capas de la pa ed ec al. Se basa en la clasi icación UICC-TNM colocando delan e una “u” de ul asonog a ía: uT1: Tumo con inado a la mucosa y submucosa . uT2: El umo a ec a a la muscula p opia (cua a capa hipoecoica). Puede es a eng osada y dis o sionada pe o la más ex e na es á in ac a. uT3: El umo sob epasa la pa ed ec al y a ec a a la g asa pe i ec al o se osa. Ro u a de la úl ima línea blanca con in asión del umo . uT4: El umo in ade los ó ganos ecinos (p ós a a, agina, ú e o). In oducción 37 Figu a 8 ESTADIO uT1 Figu a 9 Imagen his ológica de un umo uT1 In oducción 38 Figu a 10 ESTADIO uT2 ESTADIO uT2 Figu a 11 Imagen his ológica de un umo uT2 In oducción 45 En el momen o ac ual, los pacien es que en el es udio ecog á ico mues an in asión lin ogangliona (N1), in asión de ó ganos ecinos (T4), y es enosis que impidan el es udio ecog á ico, son candida os eó icos pa a quimio- adio e apia neoadyu an e. 4- Seguimien o de los pacien es in e enidos po umo es de ec o y de ección p ecoz de las ecu encias. La ecidi a local sucede en e un 5% a un 30% de los pacien es in e enidos con in ención cu a i a po cánce de ec o. Puede ocu i como una masa ex aluminal ce cana a la anas omosis, siendo menos ecuen es las ecu encias anas omó icas pu as. La única posibilidad de a a una ecidi a local con in ención cu a i a es de ec a la de o ma p ecoz. La ec oscopia u ina ia de la anas omosis no iene alo clínico en la de ección de ecidi as, y a pesa de los pocos es udios sob e el uso de la ecog a ía endo ec al en el con ol y seguimien o de los pacien es in e enidos po cánce de ec o, es a iene una indicación de g an in e és (36). No exis e un pa ón ecog á ico de no malidad pa a odos los pacien es ope ados. La anas omosis se isualiza como una zona de es echamien o ec al o una es enosis. Pueden apa ece colecciones líquidas pe ianas omó icas, zonas de ib osis, asas de delgado p olapsadas, líquido ascí ico, di íciles de di e encia de las ecidi as. Las g apas me álicas de las su u as au omá icas dis o sionan los ul asonidos apa eciendo como imágenes hipe ecoicas sin somb a. En gene al, las ecidi as umo ales ienen una ecogenicidad simila a la del umo p ima io, son hipoecoicas, he e ogéneas y de bo des imp ecisos. El diagnós ico di e encial hay que ealiza lo con las zonas de ib osis, abscesos y ejidos de g anulación. In oducción 46 Se ha p opues o como p o ocolo de seguimien o la ealización de una p ime a ecog a ía endo ec al a los 3 meses de la in e ención pa a u iliza la de e e encia, epi iéndola cada 6 meses. Es e seguimien o adquie e especial in e és en los pacien es some idos a ci ugía local. En es os casos, la ana omía no mal es á p ese ada en buena pa e, así como los ejidos pe i ec ales. 5- Es udio de lesiones ex a ec ales. Pe mi e de ec a umo es ex e nos a la pa ed ec al (co domas...), endome iosis o bien in asión del ec o po umo aciones de o igen p os á ico o ginecológico. 6.4.3.7.- IMPORTANCIA DE LA ECOGRAFÍA EN EL MANEJO DEL CÁNCER RECTAL En la ac ualidad el a amien o más adecuado del cánce de ec o, que sigue siendo undamen almen e qui ú gico, pasa po indi idualiza cada pacien e o eciendo la mejo al e na i a en cada caso. La mayo ía de los pacien es con cánce de ec o localizado en el e cio medio y supe io , pueden bene icia se de esección an e io y es au ación de la con inuidad in es inal. Pe o, pa a los pacien es con umo es en el e cio dis al, exis en dis in as al e na i as (ci ugía adical e sus ci ugía conse ado a) y la elección de una u o a se basa en una adecuada alo ación p eope a o ia del umo , incluyendo amaño, g ado de di e enciación, pene ación local y a ec ación lin á ica y es aquí donde la ecog a ía endo ec al se es á mos ando como la écnica más e icaz pa a una adecuada selección de los pacien es (37). Pau as de a amien o en el cánce ec al: G upo 1: Tumo es en es adio uT1N0. Es os umo es es án con inados a la submucosa y no se en ganglios lin á icos en la ecog a ía. Teniendo en cuen a o as ca ac e ís icas In oducción 47 como la localización, amaño, y g ado de di e enciación, es os pacien es pueden se a ados median e esección local. G upo 2: Tumo es en es adio uT2N0. Aquí los umo es se ex ienden en la muscula p opia, y el iesgo de ganglios lin á icos con me ás asis oscila en e el 10-20%. En pacien es jó enes, es á indicado ci ugía adical pe o en casos seleccionados, (pacien es ancianos, con al o iesgo qui ú gico, sin ganglios a ec os) es á indicada la ex i pación local más a amien o adyu an e adio e ápico. G upo 3: Tumo es en es adio uT2 N1 y uT3 N0. En es os pacien es es á indicada la ci ugía adical, no obs an e la ecog a ía endo ec al pe mi e selecciona los pacien es pa a adio e apia y quimio e apia p eope a o ia. G upo 4: Tumo es en es adio uT3 N1. Son pacien es con un mal p onós ico, pe o oda ía ienen po encial de cu ación usando la adio e apia p eope a o ia. G upo 5: Tumo es en es adio uT4 N0 y uT4 N1. Son no malmen e umo es de g an amaño que es án ijos en la explo ación clínica. La ijación no es sinónimo de in asión umo al y puede a a se de umo es uT3 ijados a ejido in lama o io. Un p eciso conocimien o de la ex ensión y localización de la in asión local en los ó ganos ecinos pél icos, puede iden i ica los pacien es suscep ibles de adio e apia p eope a o ia e indica aquellas á eas de especial cuidado que deben se incluidas “en bloque” cuando se ealice la esección del espécimen. 6.4.3.8.- PRECISIÓN DE LA ECOGRAFÍA ENDORRECTAL En la ac ualidad la ecog a ía endo ec al es el mé odo de diagnós ico po imagen que iene mayo p ecisión en la es adi icación del cánce ec al po delan e de o os mé odos diagnós icos. In oducción 48 La ecog a ía endo ec al pa ece apo a unas posibilidades mayo es que las p uebas an e io men e desc i as (explo ación digi al, TC y Resonancia Magné ica) al como se ha pues o de mani ies o en di e en es se ies publicadas, en las que la ecog a ía iene un po cen aje de acie os a iable en e el 87 % y el 94%, siendo las asas de alsos posi i os a iables en e el 0% y el 11% y los de alsos nega i os en e el 1% y el 9 %. (38, 39,40, 41). Au o / Año Casos In asión pa ed Adenopa ías Hildeb and (1986) (40) 76 88 % 74 % O om (1990) (42) 77 75 % 82 % Milsom (1990) (43) 52 83 % 70 % Glase (1990) (44) 86 88 % 79 % Ramí ez (1994) (45) 69 90 % 82 % Na a o (1996) (46) 56 82 % 73 % Palacios (2000) (47) 120 90 % 70 % Tabla 4. Fiabilidad de la ecog a ía endo ec al en la in asión de la pa ed ec al y a ec ación de las adenopa ías meso ec ales. Además Ro henbe ge y Wong (1990) comp oba on que es as ci as de acie os a iaban del 75 % al 95 % con o me aumen aba la expe iencia del adiólogo siendo el po cen aje de alsos posi i os ce canos a 0 % (48). La TAC, si bien es bas an e ú il en cuan o a la de e minación de los ó ganos adyacen es, no dis ingue las capas de la pa ed ec al y su p ecisión es á en e el 60%- 80% mien as que en la alo ación de las adenopa ías es baja (32-70%). Las p incipales imp ecisiones de la ecog a ía endo ec al se p oducen po sob ees adi icación de los umo es (dis inción en e umo es T2 y los T3 iniciales), en meno medida in aes adi icación y p incipalmen e, e o en la in e p e ación de los ganglios lin á icos (49,50). In oducción 49 Es más impo an e la epe cusión que puede ene la in aes adi icación, po que de i a ía en un a amien o insu icien e del pacien e, po eso el ecog a is a lo e i a aún a iesgo de p oduci sob ees adi icación y po an o sob e a amien o (51). De o ma gene al los e o es con la ecog a ía endoluminal se pueden ag upa en: p oblemas écnicos, p oblemas y allos de i ados del p opio umo y di icul ades en la alo ación gangliona . 1- P oblemas écnicos: Pa a una adecuada écnica se equie e man ene la sonda ecog á ica pe pendicula a la pa ed ec al pa a es ablece un adecuado con ac o acús ico del ansduc o . Hay cua o zonas del ec o donde las lesiones son especialmen e di íciles de alo a (52): • El ma gen anal; el balón no puede pasa a a és del es ín e anal y iene que se deshinchado, po lo que las capas de la pa ed ec al a es e ni el son pob emen e di e enciadas. Se puede mejo a la esolución cambiando el globo po el cono de plás ico. • La unión ec osigmoidea; en es a zona es di ícil es ablece y man ene con ac o acús ico con la pa ed, además de los a e ac os que p oduce el in es ino delgado adyacen e. • Las o as dos egiones di íciles de alo a son la zona de las ál ulas de Hous on y el in es ino si es e ha sido p e iamen e ope ado. Du an e la explo ación ecog á ica es necesa io e i a los a e ac os que se p oducen y que causan somb as acús icas limi ando el campo de isión. Las bu bujas de ai e en el balón se p e ienen ellenándolo con agua desgaseada y ex ayéndolas an es de in oduci la sonda ecog á ica. In oducción 50 Los es os ecales p oducen una eco ex u a mix a que simula un umo elloso. Es necesa io p epa a el in es ino con un enema de limpieza an es de la explo ación. O a uen e de a e ac os son los ecos p oducidos po los clips me álicos de su u a, el ai e y líquido si uados en e los c á e es ulce ados de los umo es, en los in e s icios de las masas ellosas y el ai e de o os amos del colon sigmoide. 2- P oblemas de i ados del p opio umo La alo ación de los umo es ellosos es siemp e di ícil po la comp esión que p oduce el globo dis endido, que o igina una imagen de la pa ed ec al con dis in as capas supe pues as, que inducen a sob ees ima la in asión del umo . La banda submucosa es la lla e diagnós ica de las lesiones benignas y de su in eg idad depende que un umo sea clasi icado como no in asi o. Los umo es es enó icos (7-11%) cons i uyen el p incipal p oblema pa a cualquie ecog a is a. Es necesa io sob epasa la lesión pa a pode se e aluada co ec amen e (53). Pa a esol e es e p oblema se usa el cono de plás ico de las explo aciones endoanales y ambién se es a comenzando a usa ansduc o es lexibles. Exis en además enómenos p opiamen e umo ales como son la exis encia de hemo agia in a umo al, in lamación y cambios desmoplásicos del umo que o iginan zonas hipoecoicas que conducen a con usión y en gene al a sob ees adi icación. También la adiación, la ealización de biopsias, el p opio lecho qui ú gico, las in ecciones locales p oducen dis o sión de los ejidos, eng osamien o de la pa ed y desplazamien o de los ejidos adyacen es 3- Di icul ad en la alo ación lin á ica gangliona En la ac ualidad el p incipal dé ici que p esen a la ecog a ía endoluminal es la di e enciación en e los ganglios in lama o ios y los me as ásicos. Se han empleado como pa áme o di e encial el amaño gangliona y las dis in as ecogenicidades en e ellos (hipoecoico = umo al, hipe ecoico= in lama o io). Sin emba go es os dos aspec os no son su icien es pa a log a una iabilidad adecuada (54,55). In oducción 51 6.4.4.- COMPARACIÓN DE LA ECOGRAFÍA ENDORRECTAL, TOMOGRAFÍA COMPUTERIZADA PÉLVICA Y LA RESONANCIA MAGNÉTICA. La e aluación p ecisa del ni el y ex ensión del umo son esenciales pa a plani ica el a amien o de los pacien es con cánce de ec o. En la ac ualidad, el g ado de in asión del umo es e aluado median e el ac o ec al, la ecog a ía endo ec al, la TC y RM y en unción de los hallazgos, es plani icada la es a egia qui ú gica. Nume osos es udios han compa ado la p ecisión y e icacia de los dis in os mé odos de imagen en la es adi icación p eope a o ia del cánce de ec o. Las asas de p ecisión de la ecog a ía endo ec al en de e mina la in asión de la pa ed ec al, oscilan en e el 81-91 % y el 58 al 83 % en los ganglios lin á icos en los dis in os es udios publicados. F en e a la ecog a ía endo ec al, la TC no ha demos ado se más p ecisa en cuan o a la de e minación de la in asión de la pa ed ec al y las me ás asis gangliona es. Es udios compa a i os en e la ecog a ía endo ec al y la TC (Ri kin y Wechsle 1986) han pe mi ido e que las ci as de los alo es p edic i os posi i o del 76 % y nega i o del 90% de la ecog a ía endo ec al, son mejo es que con la TC (64 % y 72 % espec i amen e) (56). Es a asa de p ecisión de la TC es baja, sob e odo en el cánce ec al p ecoz (T1 y T2) po la incapacidad de isualiza con exac i ud las dis in as capas de la pa ed ec al. Sin emba go, en cuan o a los umo es T3, no pa ece habe di e encias en e los US / RM y la TC. de acue do con los esul ados de Ka su a y cols (1992) (57). En la ac ualidad, la RM es á alcanzando una ápida di usión con el ecien e desa ollo de una an ena endo ec al que pe mi e la dis inción de las capas de la pa ed ec al (58,59). La Ecog a ía endo ec al y la esonancia magné ica con dicha an ena endo ec al ienen una exac i ud simila y son supe io es a la TC en la p ecisión In oducción 52 p eope a o ia de la in asión de la pa ed y los ó ganos adyacen es. No obs an e, debido a la segu idad y mejo cos e-bene icio que la RM, la ecog a ía endo ec al es un mé odo más ap opiado pa a la es adi icación p eope a o ia del cánce de ec o pe o se á necesa io mejo a en la es adi icación de los ganglios lin á icos (es adio uN). Po lo que espec a a la de e minación de la p esencia de me ás asis gangliona es median e la u ilización de es os medios de diagnós ico, los esul ados indican algo simila a lo obse ado al in en a delimi a el g ado de in asión pa ie al. La especi icidad de la ecog a ía endo ec al a ía en las di e en es se ies, en e el 85 % y el 75 %, siendo debidos es os esul ados a la di icul ad en dis ingui los ganglios con in il ación neoplásica, que en líneas gene ales son hipoecoicos y ci cula es de los in lama o ios que son hipe ecoicos. En una e isión de la li e a u a sob e la omog a ía compu e izada, se obse ó que es a p ueba enía una sensibilidad del 45 % y una especi icidad del 30 % en di e encia los ganglios lin á icos, debido a que la TC de ec aba solamen e las adenopa ías con un diáme o mayo de 5 mm. Además, no pe mi ía dis ingui en e las malignas y benignas, en e o as cosas, po que el aumen o de amaño no es sinónimo de me ás asis gangliona es. En cuan o a la p ecisión de la ecog a ía endo ec al en la alo ación de me ás asis en ganglios lin á icos, se han usado a ios pa áme os como amaño, diáme o y ecogenicidad. Hildeb and (1990) ob u o una especi icidad del 83 % y una sensibilidad del 72 % conside ando ganglios posi i os odos los hipoecoicos, con bo de bien delimi ado y pa ones he e ogéneos (30). De acue do con Sai oh y cols (1986), las asas de p ecisión de la ecog a ía y la RM han sido compa adas y los esul ados de la ecog a ía endo ec al son supe io es a la TC y la RM pa a la p ecisión de los ganglios (60). Thale y cols (1994) in o ma on que la ecog a ía p esen aba asas simila es a la RM (82-88 %), pe o la US es más p ecisa en In oducción 53 cuan o a in asión de los ganglios posi i os (60-80%) (61). Waize y cols (1991), publica on que la RM y la ecog a ía mos aban simila p ecisión en el es adiaje p eope a o io del cánce ec al, mien as que la RM mejo ó la p ecisión en la di e enciación local de la ecu encia en e a la ib osis (62). La ecog a ía endo ec al conside a ganglios posi i os los nódulos adyacen es al umo , de amaño > 5 mm, con una o ma edondeada, supe icie i egula e hipoecoicos. La TC conside a el umo , como la i egula idad de la g asa pe i ec al y o u a del ma gen adyacen e a la pa ed ec al y como ganglios posi i os, los nódulos > de 3 mm de diáme o en á ea adyacen e al umo ó si los ganglios son > 1 cm en la pel is. La RM con an ena endo ec al conside a los ganglios posi i os a los nódulos > 3 mm, de es uc u a he e ogénea y ganglios > 1 y 2 cm en pa ed pe i ec al o á ea pél ica. Ka su a (1990) conside a que median e la ecog a ía endo ec al las me ás asis se isualizan con mayo ecuencia en ganglios lin á icos con un diáme o > 5 mm, o ma edondeada, bo de bien de inidos y pa ón hipoecoico (57). Akasu y cols (1997), in o ma on que si el diáme o meno del ganglio más g ande de ec ado excedía los 5 mm, las asas de ganglios lin á icos in adidos e a muy al a, pe o concluye on que si el diáme o es el único c i e io u ilizado la p ecisión se ía baja (55). Po lo an o, la ecog a ía endo ec al es un mé odo p eciso pa a p edeci la in asión del umo en la pa ed del ec o pe o puede no de ec a la ex ensión de los ganglios que es án po ue a del espec o o ango del ansduc o . Los ganglios lin á icos la e ales y los del ob u ado es án si uados demasiado lejos del ec o pa a se isualizados de o ma e ec i a po la sonda ec al. Las posibles en ajas de la TC y la RM pueden se conside adas en cuan o a p ecisa la a ec ación de los ganglios lin á icos de las pa edes la e ales de la pel is, la in asión de la pa ed pél ica y la in asión del músculo ele ado del ano (63). In oducción 54 7.- TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE RECTO 7.1.- HISTORIA DEL TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE RECTO. El manejo ope a o io del cánce de ec o ha su ido una ápida e olución en los úl imos 20 años, sob e odo con la in oducción de las su u as mecánicas que ha pe mi ido el paso de una u ina ia esección abdominope ineal a una p ese ación del es ín e anal en un núme o mucho mayo de pacien es que en épocas pasadas, sin un descenso de las asas de supe i encia o un aumen o de la de ecidi as. Los hi os de la his o ia del cánce de ec o se pueden esumi en siglo y medio de con inuos a ances écnicos y una se ie de au o es que han con ibuido a su desa ollo. El comienzo se puede si ua en 1825 con Lis anc, que esecó con éxi o un umo ec al po ía pe ineal. Fue on necesa ios 50 años pa a abo da el ec o po una nue a ía combinada abdomino-sac a (Cze ny, 1883). En 1908, Miles desc ibe po p ime a ez la ampu ación abdomino-pe ineal, écnica igen e en la ac ualidad aplicada a los umo es de e cio in e io que sigue gozando de g an p edicamen o. En 1920, Lockha -Mumme y es ablece la p oc ec omía pe ineal como una al e na i a álida pa a la exé esis del cánce ec al y en 1923, Ha mann desc ibe el ni el dis al de la p oc ec omía, con cie e del muñón ec al y colos omía p oximal. Es a écnica pe mi ió educi la mo bilidad y mo alidad del cánce complicado. Bacon, en 1945, desc ibió la écnica de “pull- h ough” con e e sión del emanen e anal y en 1948, Dixon, la esección an e io , que sigue siendo la écnica adical más u ilizada pa a abo da la exé esis de la mayo ía de los umo es si uados po debajo de la e lexión pe i oneal. A p ime os de los años 70, la ampu ación abdominope ineal con una colos omía pe manen e e a la mejo al e na i a qui ú gica pa a casi el 60% de los pacien es con cánce de ec o. Jus i icación del ema 60 El ca cinoma colo ec al es la neoplasia maligna diges i a más ecuen e en los países de nues o ámbi o geog á ico y socioeconómico. La mi ad de es os umo es se localizan en el ec o y la unión ec osigmoidea. El a amien o qui ú gico del ca cinoma ec al que comenzó con écnicas locales como la pos e io ansac a desc i a po K aske en 1885 y la excisión pe ineal ampliada de Lockha y Mumme y, ió p on o como la esección abdomino-pe ineal p esen ada po Miles en 1908 se con e ía en el a amien o ideal de es os umo es. Los abo dajes po ía an e io con es ablecimien o de la con inuidad in es inal ( écnica de Dixon), en eo ía menos c uen os, no gana on amplia acep ación has a la apa ición de los ins umen os de su u a mecánica endoluminal. En cualquie caso, odas es as écnicas an asociadas a una impo an e mo bilidad pe y pos ope a o ia. Recien emen e, es a ci ugía adical aplicada a odos los casos de ca cinoma es á siendo cues ionada y en la ac ualidad, un núme o impo an e de au o es conside a adecuada la esección local (has a aho a sólo con emplada en los umo es benignos o como a amien o palia i o de los ca cinomas de al o iesgo qui ú gico) como a amien o de ini i o en algunos umo es cuidadosamen e seleccionados. Es a endencia se ha is o a o ecida po un aumen o en el diagnós ico p ecoz, la baja mo bimo alidad de las écnicas de esección local ac uales, la posibilidad de ci ugía adical si se p esen a la ecidi a y po una mejo de inición del iesgo de me ás asis g acias a las nue as écnicas de diagnós ico p eope a o io (81,82, 83). En es e sen ido, desde el pun o de is a oncológico, la esección local del ca cinoma puede conside a se cu a i a cuando el umo p ima io se ha ex i pado po comple o y el iesgo de me ás asis en ganglios lin á icos es mínimo. Jus i icación del ema 61 Nume osos es udios han demos ado que la p obabilidad de in asión lin á ica en el cánce de ec o es á es echamen e elacionada con el ni el de in asión umo al en la pa ed ec al. Así, la ecog a ía endo ec al, que desde su apa ición ha demos ado una p ecisión de más del 90% en de e mina la p o undidad in asi a del cánce de ec o en la pa ed ec al (es adio “T” de la lesión), ha supues o una impo an e ayuda a la ho a del plan eamien o qui ú gico de un de e minado pacien e. Sin emba go, has a la echa, la ecog a ía endo ec al se ha mos ado poco sensible en el es udio de los ganglios lin á icos pa a ec ales, cuyo mayo p oblema es la di e enciación en e me ás asis o in lamación eac i a (51, 55, 84). Con odo es o, se sigue decidiendo el a amien o local en base a p obabilidades, desaconsejándose es e (independien emen e del es adio “T”) an e una imagen ul asónica de ganglio que, aunque pudie a se in lama o io, ele a el iesgo de me ás asis lin á ica. En es os momen os son muy pocos los es udios p ospec i os que analicen y compa en las imágenes ecog á icas de los ganglios lin á icos en el cánce de ec o. No exis en unos pa ones uni o memen e acep ados de di e enciación lin á ica y los que exis en son di íciles de usa en la p ác ica clínica, no habiendo mejo ado su aplicación, el endimien o global de la p ueba. La in oducción de la ecog a ía endo ec al en el Hospi al Clínico Uni e si a io “Lozano Blesa” de Za agoza en 1996, supuso un cambio en el manejo e apéu ico de los pacien es con cánce de ec o. Así, los umo es p ecoces seleccionados son some idos a esección local median e Mic oci ugía Endoscópica T ansanal (TEM) seguida de adio e apia pos ope a o ia y los umo es localmen e a anzados son incluidos en el p og ama de adioquimio e apia p eope a o ia. Jus i icación del ema 62 Demos ada la e icacia de la p ueba en la in asión de la pa ed ec al, nues os es ue zos en los úl imos años se han cen ado en in en a mejo a nues as ci as de p ecisión en cuan o a la in asión lin ogangliona (70%) ecien emen e publicadas (Palacios y cols, 2000) y u o de es a inquie ud ha sido es e abajo que c eemos que end á una aplicación clínica p ác ica y iene a llena es e espacio de p eocupación en e los ecog a is as, diges ólogos y ci ujanos colo ec ales (47). Hipó esis de abajo Hipó esis de abajo 63 La ecog a ía endo ec al es á conside ada en es os momen os como la p ueba de imagen más p ecisa en la es adi icación p eope a o ia del cánce de ec o (es adio TN). Es udios ecien es a i man que la p ecisión de la ecog a ía endo ec al en la alo ación lin á ica gangliona oscila en e el 50-75 %. Es as ci as esul an insu icien es pa a disc imina aquellos pacien es con es adios umo ales p ecoces (uT1 uN0, u T2 uN0) que se pueden bene icia de a amien os locales en e a las clásicas écnicas qui ú gicas adicales, y aquellos pacien es con umo es localmen e a anzados (uT3 uN1, uT4), que mejo an su supe i encia y disminuyen el iesgo de ecidi a, median e p og amas de adioquimio e apia p eope a o ia. En la ac ualidad conside amos la ecogenicidad como el pa áme o ecog á ico disc imina o io undamen al en e los ganglios lin á icos in lama o ios y los umo ales meso ec ales o pa a ec ales. Si podemos aplica nue os pa áme os ecog á icos al es udio de los ganglios meso ec ales y de e minamos di e encias en e los ganglios in lama o ios y con me ás asis, aumen a emos an o la sensibilidad como la p ecisión de la ecog a ía endo ec al. A pa i de es a c eencia o mulamos la siguien e hipó esis: “La ecog a ía endo ec al es capaz median e la aplicación de pa áme os ecog á icos mé icos, densi omé icos y mo ológicos, de di e encia la na u aleza in lama o ia o umo al de los ganglios lin á icos meso ec ales en los pacien es con cánce de ec o (es adio uN)”. Ma e ial y Mé odos Ma e ial y Mé odos 64 1.- SUJETOS DE ESTUDIO Han sido mo i o de es udio, los pacien es que con el diagnós ico de cánce de ec o han acudido a los se icios de ci ugía del Hospi al Clínico “Lozano Blesa” de Za agoza en e Ma zo de 1996 a Agos o de 1999. Se han incluido un o al de 120 pacien es (75 a ones y 45 muje es). La edad media ue de 70 años con un ango de (39-85). Pa a se incluidos en la p ime a pa e del es udio, los pacien es han sido es udiados p eope a o iamen e median e ecog a ía endo ec al en es e cen o e in e enidos qui ú gicamen e median e ampu ación abdominope ineal o esección an e io de ec o. Todas las lesiones se si ua on en los 20 cm dis ales al ec o. Se han excluido aquellos pacien es a los que no se hizo esección qui ú gica (no se dispone de espécimen pa a es udio) o ue on some idos a adio e apia p eope a o ia (cambia la es adi icación p eope a o ia). En la segunda pa e del es udio se selecciona on de o ma alea o ia 24 piezas de esección qui ú gica as esección an e io o ampu ación abdomino-pe ineal, pa a el es udio ecog á ico “in i o” del meso ec o y ma caje de los ganglios lin á icos pa a su pos e io análisis digi al. Ma e ial y Mé odos 65 2.- DOCUMENTACIÓN Todos los da os de los pacien es, an o p eope a o ios, de selección in a y pos ope a o ios, c i e ios de inclusión y exclusión, ana omía pa ológica, y seguimien o, han sido ecogidos en hojas de da os especialmen e elabo adas pa a el es udio. Se han ob enido imágenes del umo y de los ganglios lin á icos iden i icados y ma cados en papel imp eso, median e la imp eso a es ánda de la que dispone el ecóg a o B&K.(SONY). Figu a 20.- Imp eso a SONY del ecóg a o Toda la in o mación del a amien o digi al de imágenes ha sido almacenada en sopo e CD. Ma e ial y Mé odos 66 3.- MÉTODO Hay dos ases di e enciadas en el es udio: A.- Fase de ecogida y almacenamien o de da os, que incluye los es udios “In i o” e “In i o” y el es udio his ológico que de alla emos a con inuación. B.- Análisis de las Imágenes po el Cen o de T a amien o Digi al de Imagen y es udio es adís ico en la Unidad Mix a de In es igación. 3.1.- ESTUDIO “IN VIVO” En es a pa e del es udio se es adi ica on de o ma p eope a o ia median e ecog a ía endo ec al, los 120 pacien es a ec os de cánce de ec o incluidos en el es udio, de e minando ni el de pene ación umo al en la pa ed ec al (es adio uT) y la p esencia o ausencia de ganglios lin á icos posi i os o me as ásicos (es adio uN) según la clasi icación de Hildeb and ) (27). A- ECOGRAFÍA ENDORRECTAL En el Hospi al Clínico Uni e si a io “Lozano Blesa” (Za agoza) disponemos desde Ma zo de 1996 del p ime sis ema de ul asonidos endo ec al de A agón. Es un ecóg a o B&K Modelo 2003 con sonda 1850 y ansduc o mul i ecuencia de 5, 7 y 10 Mhz. Tiene dos conec o es en el la e al de echo del equipo que pe mi e el uso simul áneo de dos de las es sondas de las que dispone el apa a o: sonda pa a ci ugía lapa oscópica, sonda in aope a o ia y sonda endo ec al / endoanal. Ma e ial y Mé odos 67 Figu a 21.- Ecóg a o B&K Modelo 2003 Figu a 22.- Conec o es del sis ema. Ma e ial y Mé odos 74 Se de alló: • Localización de la imagen con espec o al umo (dis ancia al lími e p oximal, al lími e dis al, al ma gen de echo y al ma gen izquie do). • Dis ancia de la imagen a la pa ed ec al (in e ase globo/ mucosa) o p ime a capa concén ica hipe ecoica. • Copia en papel de las imágenes más ca ac e ís icas. Uso de la sonda mul i ecuencia con omas de 5, 7 y 10 Mhz del umo y los ganglios. Se p ecisó además la dis ancia del umo y de los ganglios al ansduc o . 3.2.- ESTUDIO “IN VITRO” Inmedia amen e después de la esección umo al, la pieza de esección ue p epa ada pa a el es udio “ in i o”. Se p ocedió a su limpieza in aluminal con agua co ien e, a as ando el moco, sang e, ma e ia ecal y cualquie a e ac o que di icul a a la isualización pe ec a de la pa ed ec al y del meso ec o en el es udio ecog á ico. Pos e io men e, la pieza dispues a sin ab i , se sume gió en un baño de agua pa a p ac ica es udio ecog á ico de labo a o io. Con la pieza co ec amen e o ien ada, se p ocedió a ealiza una explo ación ecog á ica, simila a la ealizada “in i o”. Pa a la ealización de es a pa e del es udio se diseñó una caja de me ac ila o con unas dimensiones en su base de 24 x 24 cm de lado y 24 cm de al u a. Tiene un g i o pa a la salida del agua una ez inalizada la explo ación. La sonda de ecog a ía se colocó en un b azo a iculado que pe mi ió su desplazamien o po el in e io de la pieza de esección, de o ma simila a la explo ación “in i o”. Ma e ial y Mé odos 75 Figu a 29.- Caja de me ac ilado pa a el “es udio in i o”. De alle de la sonda endo ec al p epa ada pa a la explo ación. El espécimen de esección, ya ue a as esección an e io o as ampu ación abdomino-pe ineal, se colocó en el in e io de la caja sume gido en el del baño de agua, suje ando el bo de de esección dis al o el p opio ma gen anal a un sopo e en la pa e supe io de la caja, mien as que el bo de p oximal se o ien ó hacia el ondo de la caja, suje o con una pieza de b once, que pe mi ió man ene la pieza es i ada de o ma ubula sin e acciones, pa a acili a la explo ación ecog á ica. Ma e ial y Mé odos 76 Imagen 30.- Pieza de esección qui ú gica sume gida en baño de agua pa a es udio ecog á ico Comenzamos pues la explo ación desde el bo de dis al y en odos los casos se iden i icó y de alló en el p o ocolo elabo ado: • La localización del umo p ima io. • Cualquie ganglio iden i icado, elacionándolo con el umo p ima io de la misma o ma que “in i o”. • Al igual que la explo ación “in i o”, se oma on imágenes en papel imp eso de los ganglios y del umo p ima io, con las ecuencias de 5, 7 y 10 Mhz y de allando la dis ancia al ansduc o . Ma e ial y Mé odos 77 Figu a 31.- Imagen ecog á ica omada “in i o”, donde se e la pa e p oximal de un umo ec al y se iden i ica un ganglio lin á ico en la pa e in e io . Cuando se iden i icó una imagen de ganglio (á ea edondeada hipo-, iso- o hipe ecoica en ejido pe i ec al), se ijó la sonda pa a e i a su desplazamien o y pode ma ca el ganglio median e inse ción en ejido g aso de una aguja-anzuelo indicando al pa ólogo la localización exac a del ganglio es udiado. La iden i icación de los ganglios se ealizó median e es le as que co esponden a las iniciales del nomb e y apellidos del pacien e, (ej JNL) seguida de un núme o que co esponde á al ganglio de o ma co ela i a. En los casos en que apa ecie on a ios ganglios en la misma imagen, a las iniciales se añadie on an os núme os como ganglios Ma e ial y Mé odos 78 apa ecían en el papel imp eso, co espondiendo el p ime núme o al ganglio más p óximo a la pa e supe io de la imagen ecog á ica y así sucesi amen e. T as comple a la explo ación, la pieza ue emi ida en solución de o maldehído al se icio de ana omía pa ológica pa a su es udio de ini i o. El pa ólogo no es u o in o mado en ningún momen o de los hallazgos ecog á icos. Todas las imágenes “in i o” e “in i o” ue on man enidas en sec e o, así como los p o ocolos de da os ecogidos has a la co elación de ini i a de los da os. Ma e ial y Mé odos 79 4.-ESTUDIO HISTOLÓGICO La pieza de esección in es inal se ab ió po la ca a an e io siguiendo la di ección de la “ enia coli” sin co a el umo , siemp e que ue a posible, es deci , cuando es e no ue a comple amen e ci cun e encial, y expues a cla e eada con agujas hipodé micas en un co cho, de al mane a que se hicie a ap eciable la localización del umo . En los casos de umo es si uados en ca a an e io se ab ió po un la e al. La pieza se suje ó al co cho de o ma que es e con ac a a con la mucosa in es inal, dejando expues o el meso ec o mos ando las agujas/hilos que ep esen aban las ma cas de los ganglios obse ados en la ecog a ía “in i o” y que señalamos con con ol ecog á ico. La pieza se sume gió en un baño de o maldehído du an e 24 ho as, an es de comenza el allaje-disección de la pieza, iniciándolo es e po el meso ec o y e minando con la mucosa. Figu a 32.- Pieza de esección de ec o mos ando en su ca a meso ec al, las agujas de colo es con hilos de dis in as ca ac e ís icas, que señalan los ganglios iden i icados y ma cados median e la ecog a ía endo ec al. Ma e ial y Mé odos 80 Los hallazgos pa ológicos se de alla on y elaciona on con el umo p ima io de la misma mane a que se había hecho ecog á icamen e: dis ancia al lími e p oximal del umo , al dis al, al de echo y al izquie do y dis ancia a la mucosa ec al o supe icie del umo En una plan illa de papel ealizada con el dibujo esquemá ico de la pieza de amaño na u al, se ano a on los hallazgos del umo y de los ganglios lin á icos. Los ganglios encon ados en la disección y que no habían sido localizados ecog á icamen e, se jun a on en g upos de cinco po casse e y se les e ique ó con un mismo núme o po g upo. En los casos en que los ganglios coincidían con los ma cados po ecog a ía, se coloca on de o ma indi idual, es deci , un ganglio lin á ico po casse e, co ado en dos o más láminas, en dependencia de su amaño, y con el núme o que les co espondía. • Piezas SIN ma cado ecog á ico de ganglios: El es udio ana omopa ológico es aba des inado a busca ganglios que hubie an podido pasa desape cibidos al ecóg a o y ue on de allados en el p o ocolo. • Piezas CON agujas de ma cado gangliona : El es udio ana omopa ológico se des inó a conoce el ca ác e umo al o in lama o io del ganglio ma cado, así como a la búsqueda de nue os ganglios no iden i icados po la ecog a ía, de allando con enien emen e los hallazgos y los esul ados his ológicos en el p o ocolo desa ollado a al e ec o. Ma e ial y Mé odos 81 Figu a 33.- Pieza de esección abie a mos ando un umo ulce o-exca ado Figu a 34.- Plan illa de iden i icación gangliona . Ganglio in lama o io Ganglio umo al Sa éli e umo al Ma e ial y Mé odos 82 Figu a 35.- Co es his ológicos del espécimen qui ú gico. Figu a 36.- Co es his ológicos mic oscópicos, allados, ijados en pa a ina y eñidos con hema oxilina-eosina. Ma e ial y Mé odos 83 4.1.- P o ocolo de Ana omía Pa ológica Du an e la disección gangliona : 1- Los ganglios no iden i icados p e iamen e median e la ecog a ía, se ag upa on en casse es po g upos de 5 ganglios/casse e y se les asignó un núme o pa a su iden i icación. 2- En el caso de que el ganglio diseccionado co espondie a a uno de los ma cados median e aguja-hilo, se colocó de o ma indi idual en una casse e. 3- Se lamina on en unción del diáme o del ganglio: 3.1- Si la alla e a in e io a 0,5 cm, se co ó po el cen o o ecuado en 2 mi ades. 3.2- Si la alla es aba comp endida en e 0,5-1 cm, ue seccionado en 3 ó 4 láminas. 3.3- Si la alla e a supe io a 1 cm, ue laminado cada 2 mm, ap oximadamen e. 4- Las casse es una ez iden i icadas, se coloca on pa a ul ima su ijación, en o maldehído y luego se ealizó la inclusión o al del ganglio en pa a ina. 5- Una ez p ocesadas e incluidos las casse es, se p ac ica on co es his ológicos de unas 5 mic as a 3-4 ni eles dis in os, y pos e io men e ue on eñidos con hema oxilina-eosina. De cada ni el se oma on co es des inados al es udio inmunoci oquímico, cuando se conside ó p eciso. Los p o ocolos de ana omía pa ológica así como los in o mes his ológicos de los ganglios es udiados, ue on co elacionados al inal del es udio. Ma e ial y Mé odos 90 5.2.6.-Cálculo de las medidas: 5.2.6.1.- Pa áme os mé icos: • A ea del ganglio medida en mm² • Pe íme o en mm • Con o no del pe íme o medido en mm (Pe íme o de un polígono con exo de 32 lados al que se pod ía ajus a el ganglio pa a e i a las ugosidades p opias de es e). • Diáme o máximo (mm) • Diáme o mínimo (mm) • Angulo que o ma la ci cun e encia con el diáme o mayo (Angl. D Max) (°) • Angulo que o ma la ci cun e encia con el diáme o meno (Angl. D Min) (°) • Elipse A.(Ell A) • Elipse B (Ell B) Se ajus ó el ganglio a una elipse y calculamos los dos ejes (A y B). • Angulo de la elipse (Angl. EL) (°) • Fac o de o ma ci cula (Fo -Ci c). Se a a de una magni ud ísica que calcula la ap oximación del ganglio a una o ma comple amen e ci cula po lo an o, oscila en e 0 y 1 si se a a a de un cí culo pe ec o. • Fac o de elongación (Fo -Elon). Se a a de una magni ud ísica que calcula la ap oximación del ganglio a una o ma geomé ica ala gada. Su alo oscila en e 0 y 1. • Fac o de ugosidad (Fo -Rug). Se a a de una magni ud ísica que de e mina la ugosidad de la supe icie ex e na del ganglio es ando su alo comp endido en e 0 y 1. • Diáme o equi alen e (Diáme o máximo / Diáme o mínimo). Se mide en mm. Ma e ial y Mé odos 91 Ejemplo de Ganglio umo al Figu as 42,43,44 ,45.- Ejemplo de la aplicación del a amien o digi al de imagen a un ganglio umo al. Ma e ial y Mé odos 92 Ejemplo de Ganglio in lama o io Figu as 46,47,48,49.- Ejemplo de la aplicación del a amien o digi al de imagen a un ganglio in lama o io. Ma e ial y Mé odos 93 5.2.6.2.- Pa áme os densi omé icos • G is medio de los ganglios • Des iación es ánda del g is En cuan o a los pa áme os densi omé icos y dado que la ob ención del ma e ial analizado (sopo e papel) es dependien e de a ios ac o es de los que no se conoce su compo amien o como son, la ganancia del equipo, con as e y b illo, e a imposible ealiza una co ec a calib ación al no pode se ep oduci las condiciones en las que se ob u ie on las imágenes y po lo an o no exis ía una mane a de pode compa a los casos de o ma absolu a en e sí. Sin emba go sí sabemos que es os ac o es se compo an de una o ma lineal y po lo an o si que pudimos u iliza el pa áme o de la e lec ancia. La e lec ancia es una magni ud ísica que nos indica la capacidad que iene un ma e ial de e leja la luz y iene de inida como la azón en e el lujo luminoso inciden e y el e lejado, siendo 1 pa a un ma e ial o almen e especula y ap oximándose a 0 pa a los campos oscu os. Pa a pode calcula la e lec ancia, se ealizó una calib ación densi omé ica del equipo de digi alización de imágenes que nos pe mi ió conoce en odo momen o la e lec ancia de la mues a digi alizada en cada pun o. Pos e io men e se digi alizó una mues a calib ada de la que se conocía en cada zona sus e lec ancias y a la que se midió el ni el de g is digi alizado pa a cada una de es as zonas. Con es os alo es se ealizó el ajus e a una ec a con un alo de eg esión pa a el ajus e muy p óximo a la unidad (R= 0.9994), lo que nos dió una espues a lineal del sis ema de cap u a de imágenes ob eniéndose la siguien e ecuación de ans o mación: Ma e ial y Mé odos 94 Re lec ancia = 0,41811 + 0,33888 x ni el de g is medio / 100. Se a a de una Re lec ancia no malizada a 1. Se in e p e a como una di e encia no malizada. A pa i de ella se ob u ie on las siguien es ecuaciones de di e encias no malizadas: (Re lec ancia del ganglio – Re lec ancia del umo ) / Re lec ancia Media de la imagen que e a equi alen e a calcula : (Ni el de G is del ganglio – Ni el de G is del umo ) / Ni el de G is Medio de la imagen po se es a ans o mación lineal. Pa a sabe el ni el de G is Medio de la Imagen, se calculó el ni el medio y la des iación es ánda de la pa e in e io cen al, que conside amos ondo y que no dependía an o de si uaciones pa icula es de la imagen (como po ejemplo ma cas digi ales al manipula el papel imp eso, mayo o meno núme o de ganglios y amaño del umo ), y que pod ían con undi con meno es ganancias en la cap u a. Po lo an o pa a calcula el Ni el G is Fondo se pudo usa el p omedio de odos los ni eles de g is del ondo, calculado pa a odos los casos del mismo pacien e, que en la mayo ía de casos se eía de o ma simila . Aquellos en los que se des iaba algo más, nos indicaba que las condiciones de cap u a no debie on se las mismas, con lo que no ob u imos esul ados álidos en las compa aciones. O o pa áme o u ilizado ue: (Re lec ancia del ganglio – Re lec ancia del umo ) / (Re lec ancia del ganglio + Re lec ancia del umo ) Ma e ial y Mé odos 95 que e a el equi alen e a calcula : (Ni el de G is del ganglio – Ni el de G is del umo ) / (Ni el del G is del ganglio + Ni el de G is del umo ) ya que la ans o mación ambién e a lineal. 5.2.6.3. Pa áme os mo ológicos 1- Indice de edondez 2- Lobulación 3- Ecogenicidad 4- Homogeneidad 5- Bo de delimi ado 6- Halo hipoecoico 7- Halo pe inodal 8- Re lexión hilia o hila . Es os pa áme os conce nien es a la es uc u a in e na del ganglio, han sido desc i os de o ma más o menos exhaus i a en la bibliog a ía ecien e po a ios au o es, los hemos uni icado odos ellos pa a se u ilizados en el p esen e es udio. En cada ganglio se analizó la p esencia o ausencia de 8 da os mo ológicos ul asónicos y se les asignó una pun uación de 1 (G ado I) a 5 (G ado V) an es del examen y pos e io co elación his ológica. Analizando la bibliog a ía, una baja pun uación acumulada de los pa áme os indi iduales se conside a compa ible con sospecha de ganglios in lama o ios y una pun uación al a sugie e malignidad. La pun uación de 1 a 5 la hemos es ablecido siguiendo es os c i e ios mo ológicos: Ma e ial y Mé odos 96 1-Indice de edondez. Es igual a la asa en e el diáme o mayo y el diáme o meno del ganglio. G ado I: 4:1 G ado II: 3:1 G ado III: 2:1 G ado IV: 4:3 G ado V: 1:1 Figu a 50.- G ado V: 5 pun os Figu a 51.-Imagen his ológica de un G ado V Figu a 52.-G ado III Ma e ial y Mé odos 97 2-Lobulación. Consis e en la apa ición de en an es y salien es en la con igu ación del ganglio lin á ico. G ado I: No lobulaciones. G ado II: Exis encia de un á ea g asa. G ado III: Exis encia de un salien e único. G ado IV: Exis encia de un doble salien e. G ado V: Exis encia de múl iples salien es y en an es. Figu a 53.-G ado V: 5 pun os Figu a 54.-Imagen his ológica mos ando lobulación. Figu a 55.-G ado II Ma e ial y Mé odos 98 3-Ecogenicidad. Di e encia del g ado de g is (ecogenicidad) con espec o a la g asa pe i ec al que es hipe ecoica. G ado I: Isoecoico a la g asa pe i ec al. G ado II: Hipe ecoico con espec o a la ecogenicidad del umo . G ado III: De ecogenicidad simila a la del umo ec al. G ado IV: Hipoecoico con espec o a la ecogenicidad del umo . G ado V: Anecoico (simila al agua). Figu a 56.-Imagen del umo p ima io con ganglios Figu a 57.-G ado V: ganglio anecoico Figu a 58.- Ganglio hipe ecoico (G ado II): 2 pun os. Ma e ial y Mé odos 99 4-Inhomogeneidad. Apa ición de e lexiones hipe ecoicas en la es uc u a in e na del ganglio. G ado I: Anecoico (sin e lexiones in e nas) G ado II: Re lexiones escasas, inas, g anula es. G ado III: A ea indi idual de e lexión. G ado IV: A eas múl iples y inas de e lexión. G ado V: A eas múl iples y ue es de e lexión. Figu a 59.- G ado I Figu a 60.-G ado V Figu a 61.- G ado IV Ma e ial y Mé odos 106 su ecuencia, mediana, media y la des iación ípica, ambién se calculó el in e alo de con ianza pa a la media al 95% de con ianza e his og amas con los que se puede obse a cla amen e la dis ibución de la a iable. 6.2.- Es udio in e encial: Pa a cada ipo de a iables, mé icas, densi omé icas y mo ológicas, se ha ealizado: 6.2.1.- Análisis Bi a ian e Se ealizó un p ime es udio bi a ian e pa a e la elación, si exis iese, en e las di e en es ca ac e ís icas y el ipo de ganglio (posi i o o nega i o). Se ha p escindido del ipo sa éli e po ene pocos casos pa a llega a conclusiones iables. Pa a las a iables que oman alo es cuan i a i os, se aplicó el es de la - S uden , si se cumplían las hipó esis necesa ias (no malidad de los da os e igualdad de a ianzas) y si no las cumplían se u iliza on las écnicas no pa amé icas de la U de Mann-Whi ney. El ni el de con ianza escogido pa a los di e en es es ue del 95%. Dado el núme o impo an e de pa áme os es udiados se buscó un al o ni el de signi icación con una p<0,01, siendo su icien e un ni el de signi icación p< 0,05 (85). 6.2.2.- Análisis Mul i a ian e T as el análisis bi a ian e se lle ó a cabo una eg esión logís ica pa a con as a conjun amen e el e ec o simul aneo de una se ie de ac o es (cuan i a i os o cuali a i os en o ma de a iables dummy) sob e la p esencia o ausencia de un suceso. En es e caso se u ilizó pa a e alua el e ec o de las a iables que esul a on signi ica i as en el análisis bi a ian e, sob e la p esencia del ipo de ganglio posi i o (86). Ma e ial y Mé odos 107 El obje i o de es a écnica es el de p edeci el esul ado de que un cie o suceso ocu a o no en unción de un conjun o de co a ian es ( . independien es). No se ealizó exac amen e una p e isión, sino que lo que se calculó es la p obabilidad de ocu encia que iene dicho suceso. El modelo de eg esión logís ica es ima la p obabilidad de que suceda un e en o dados los alo es de algunas ca ac e ís icas en el indi iduo: P X X Xp (Ocu a el suceso) = e 1+ e = 1 1+e donde Z = ... + Z Z-Z 0 p    +  +  +  1 1 2 2 En es e caso se u ilizó la eg esión logís ica no an o pa a es ima la p obabilidad de ocu encia de un suceso, sino po su habilidad pa a es ima la en aja ela i a (odds- a io) de que ocu a el suceso a que no ocu a dadas de e minadas condiciones. Pa a econoce las a iables con in luencia signi ica i a se u ilizó un mé odo de selección paso-a-paso hacia delan e. El c i e io de selección se basa en el sco e s a is ic a un ni el de signi icación de 0,05. Po o o lado, el c i e io de eliminación se basa en la p obabilidad del es adís ico de azón de e osimili ud (likelihood a io) basándose en las es imaciones de máxima e osimili ud pa cial, exigiendo un ni el de signi icación supe io a 0,10 pa a sali (87,88). Resul ados Resul ados 108 De los 120 pacien es con umo es de ec o, que se es adi ica on p eope a o iamen e median e ecog a ía endo ec al, 41 se clasi ica on como uTis-T1, 10 como uT2, 60 uT3 y 9 uT4. La co elación en e la ecog a ía y la his ología en cuan o al ni el de in asión umo al en la pa ed ec al, ue del 90 %, con un coe icien e de Spea man de 0,9. T as la in e ención qui ú gica, se selecciona on de o ma alea o ia, 24 piezas de esección (especimenes ob enidos as esección an e io de ec o ó ampu ación abdomino-pe ineal), que ue on es udiadas ecog a icamen e según écnica “in i o” desc i a en el apa ado ma e ial y mé odos. Se iden i ica on y ma ca on median e con ol ecog á ico un o al de 337 nódulos, que as e isa el es udio ana omopa ológico han esul ado se : 219 ganglios de na u aleza in lama o ia, 105 ganglios umo ales o me as ásicos y 13 sa éli es umo ales. Todas las imágenes ecog á icas omadas en papel imp eso, ue on some idas a es udio digi al, en el Cen o de T a amien o de la Imagen de los Se icios de apoyo a la In es igación de la Uni e sidad de Za agoza. En odos los ganglios se analiza on 24 pa áme os ecog á icos: 14 mé icos, 2 densi omé icos y 8 pa áme os mo ológicos, pa a el pos e io es udio es adís ico. Pa a las a iables mé icas-densi omé icas se con aba con 337 casos y pa a las mo ológicas de 334 casos. En el es udio es adís ico bi a ian e se excluye on los 13 sa éli es umo ales, po que, aunque se a a un campo de es udio muy in e esan e, dado el escaso núme o de nódulos iden i icados, no se pueden es ablece conclusiones de ini i as y además, nues o es udio se cen a en el es udio de las imágenes gangliona es. Sin emba go, si los hemos incluido en el es udio desc ip i o, pa a da nos una idea de cómo se dis ibuyen y que a iables ecog á icas p esen an. Resul ados 109 Es udio es adís ico: 1.-Análisis de los pa áme os mé icos y densi omé icos Resul ados 110 1.1.- ESTUDIO DESCRIPTIVO 1.1.1.- A ea (mm2). Tipo F ecuencia Mínimo Máximo Media Des iación I.C. ganglio ípica media Nega i o 219 0,09636 44,11008 12,19822 8,35295 11,08-13,31 Posi i o 105 1,16971 119,66828 31,57983 23,26966 27,07-36,08 Sa éli e 13 15,35453 219,96579 99,60363 73,19183 55,37-143,83 To al 337 0,09636 219,96579 21,60872 26,98785 18,71-24,50 A ea 44,0 40,0 36,0 32,0 28,0 24,0 20,0 16,0 12,0 8,0 4,0 0,0 Nega i o F ecuencia 30 20 10 0 A ea 120,0 110,0 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 Posi i o F ecuencia 20 10 0 A ea 225,0200,0175,0150,0125,0100,075,050,025,0 Sa éli e F ecuencia 5 4 3 2 1 0 Resul ados 111 1.1.2- Pe íme o (mm). Tipo F ecuencia Mínimo Máximo Media Des iación I.C. ganglio ípica media Nega i o 219 1,24337 27,34675 13,29306 4,79622 12,65-13,93 Posi i o 105 4,17566 54,90100 21,66141 8,59344 19,99-23,32 Sa éli e 13 16,49846 61,19764 38,84232 15,36117 29,55-48,12 To al 337 1,24337 61,19764 16,88599 8,96673 15,92-17,84 Pe íme o 27,0 25,0 23,0 21,0 19,0 17,0 15,0 13,0 11,0 9,0 7,0 5,0 3,0 1,0 Nega i o F ecuencia 30 20 10 0 Pe íme o 55,0 50,0 45,0 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 Posi i o F ecuencia 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Pe íme o 60,055,050,045,040,035,030,025,020,015,0 Sa éli e F ecuencia 4 3 2 1 0 Resul ados 112 1.1.3- Con o no del Pe íme o (mm). Tipo F ecuencia Mínimo Máximo Media Des iación I.C. ganglio ípica media Nega i o 219 0,71471 24,10704 10,72905 4,11150 10,18-11,27 Posi i o 105 3,38873 40,94578 17,73395 6,96324 16,38-19,08 Sa éli e 13 13,39656 50,14731 30,39046 11,11539 23,67-37,10 To al 337 0,71471 50,14731 13,67004 7,21135 12,89-14,44 C Pe íme o 23,0 21,0 19,0 17,0 15,0 13,0 11,0 9,0 7,0 5,0 3,0 1,0 Nega i o F ecuencia 35 30 25 20 15 10 5 0 C Pe íme o 40,0 38,0 36,0 34,0 32,0 30,0 28,0 26,0 24,0 22,0 20,0 18,0 16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 Posi i o F ecuencia 20 10 0 C Pe íme o 50,045,040,035,030,025,020,015,0 Sa éli e F ecuencia 5 4 3 2 1 0 Resul ados 113 1.1.4- Diáme o Máximo o Mayo (mm). Tipo F ecuencia Mínimo Máximo Media Des iación I.C. ganglio ípica media Nega i o 219 0,44109 10,05778 4,61313 1,69066 4,38-4,83 Posi i o 105 1,49186 17,96501 7,42500 2,86952 6,86-7,98 Sa éli e 13 6,15027 20,35025 13,38857 4,71270 10,54-16,23 To al 337 0,44109 20,35025 5,82775 3,02770 5,50-6,15 D máximo 10,0 9,5 9,0 8,5 8,0 7,5 7,0 6,5 6,0 5,5 5,0 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 ,5 Nega i o F ecuencia 40 30 20 10 0 D máximo 18,0 17,0 16,0 15,0 14,0 13,0 12,0 11,0 10,0 9,0 8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 Posi i o F ecuencia 20 10 0 D máximo 20,018,016,014,012,010,08,06,0 Sa éli e F ecuencia 4 3 2 1 0 Resul ados 114 1.1.5.- Diáme o Meno o Mínimo (mm). Tipo F ecuencia Mínimo Máximo Media Des iación I.C. ganglio ípica media Nega i o 219 0,27296 6,36520 3,22714 1,19688 3,06-3,38 Posi i o 105 0,94424 11,15116 5,19499 2,02556 4,80-5,58 Sa éli e 13 3,82661 15,52286 9,24810 4,23767 6,68-11,80 To al 337 0,27296 15,52286 4,07253 2,17639 3,83-4,30 D mínimo 6,3 5,8 5,3 4,8 4,3 3,8 3,3 2,8 2,3 1,8 1,3 ,8 ,3 Nega i o F ecuencia 30 20 10 0 D mínimo 11,0 10,0 9,0 8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 Posi i o F ecuencia 16 14 12 10 8 6 4 2 0 D mínimo 16,014,012,010,08,06,04,0 Sa éli e F ecuencia 5 4 3 2 1 0 Resul ados 121 1.1.12.- Fac o de elongación. Fo -Elon. (0-1) Tipo F ecuencia Mínimo Máximo Media Des iación I.C. ganglio ípica media Nega i o 219 0,40271 0,93977 0,70660 0,11219 0,69-0,72 Posi i o 105 0,33239 0,91670 0,71153 0,12577 0,68-0,73 Sa éli e 13 0,48419 0,83117 0,67151 0,09880 0,61-0,73 To al 337 0,33239 0,93977 0,70678 0,11604 0,69-0,71 Fo -Elon ,95 ,90 ,85 ,80 ,75 ,70 ,65 ,60 ,55 ,50 ,45 ,40 Nega i o F ecuencia 30 20 10 0 Fo -Elon ,93 ,88 ,83 ,78 ,73 ,68 ,63 ,58 ,53 ,48 ,43 ,38 ,33 Posi i o F ecuencia 12 10 8 6 4 2 0 Fo -Elon ,81,75,69,63,56,50 Sa éli e F ecuencia 5 4 3 2 1 0 Resul ados 122 1.1.13.- Fac o de ugosidad. Fo -Rug. (0-1) Tipo F ecuencia Mínimo Máximo Media Des iación I.C. ganglio ípica media Nega i o 219 0,52710 0,94558 0,80297 0,07341 0,79-0,81 Posi i o 105 0,69555 0,97990 0,82220 0,05722 0,81-0,83 Sa éli e 13 0,62019 0,89081 0,79651 0,08419 0,74-0,84 To al 337 0,52710 0,97990 0,80871 0,06962 0,80-0,81 Fo -Rug ,95 ,92 ,90 ,87 ,85 ,82 ,80 ,77 ,75 ,72 ,70 ,67 ,65 ,62 ,60 ,57 ,55 ,52 Nega i o F ecuencia 40 30 20 10 0 Fo -Rug ,98 ,95 ,93 ,90 ,88 ,85 ,83 ,80 ,78 ,75 ,73 ,70 Posi i o F ecuencia 14 12 10 8 6 4 2 0 Fo -Rug ,90,85,80,75,70,65,60 Sa éli e F ecuencia 6 5 4 3 2 1 0 Resul ados 123 1.1.14.- Diáme o equi alen e. Di-equi alen e. (mm) Tipo F ecuencia Mínimo Máximo Media Des iación I.C. ganglio ípica media Nega i o 219 0,35027 7,49418 3,72307 1,31030 3,54-3,89 Posi i o 105 1,22038 12,34368 5,97212 2,14154 5,55-6,38 Sa éli e 13 4,42154 16,73527 10,52001 4,18533 7,99-13,04 To al 337 0,35027 16,73527 4,68601 2,36584 4,43-4,93 Di-equi alen e 7,3 6,8 6,3 5,8 5,3 4,8 4,3 3,8 3,3 2,8 2,3 1,8 1,3 ,8 ,3 Nega i o F ecuencia 25 20 15 10 5 0 Di-equi alen e 12,0 11,0 10,0 9,0 8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 Posi i o F ecuencia 20 10 0 Di-equi alen e 16,014,012,010,08,06,04,0 Sa éli e F ecuencia 5 4 3 2 1 0 Resul ados 124 1.1.15.- Coe icien e e lec ancia 1. Tipo F ecuencia Mínimo Máximo Media Des iación I.C. ganglio ípica media Nega i o 219 -0,60736 0,83129 0,11219 0,28372 0,074-0,14 Posi i o 104 -0,57495 0,66656 -0,10539 0,29273 -0,16 - -0,04 Sa éli e 13 -0,30206 0,12092 -0,02856 0,11166 -0,09-0,03 To al 336 -0,60736 0,83129 0,03940 0,29888 0,007-0,07 Coe icien e e lec ancia 1 ,8 ,6 ,5 ,4 ,3 ,1 0,0 -,1 -,3 -,4 -,5 -,6 Nega i o F ecuencia 30 20 10 0 Coe icien e e lec ancia 1 ,7 ,6 ,4 ,3 ,2 ,1 -,1 -,2 -,3 -,4 -,6 Posi i o F ecuencia 14 12 10 8 6 4 2 0 Coe icien e e lec ancia 1 ,1,10,0-,1-,1-,2-,3-,3 Sa éli e F ecuencia 5 4 3 2 1 0 Resul ados 125 1.1.16.- Coe icien e e lec ancia 2. Tipo F ecuencia Mínimo Máximo Media Des iación I.C. ganglio ípica media Nega i o 219 -3,36674 25,71134 1,40271 3,86946 0,88-1,92 Posi i o 97 -2,96990 13,85988 -0,26364 2,54431 -0,77-0,25 Sa éli e 13 -1,99060 1,07878 -0,10783 0,69351 -0,52-0,31 To al 329 -3,36674 25,71134 0,85173 3,53140 0,47-1,23 Coe icien e e lec ancia 2 25,0 23,0 21,0 19,0 17,0 15,0 13,0 11,0 9,0 7,0 5,0 3,0 1,0 -1,0 -3,0 Nega i o F ecuencia 70 60 50 40 30 20 10 0 Coe icien e e lec ancia 2 14,0 13,0 12,0 11,0 10,0 9,0 8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 -1,0 -2,0 -3,0 Posi i o F ecuencia 40 30 20 10 0 Coe icien e e lec ancia 2 1,0,50,0-,5-1,0-1,5-2,0 Sa éli e F ecuencia 8 6 4 2 0 Resul ados 126 1.2. INFERENCIA ESTADÍSTICA Se a a ealiza un p ime es udio bi a ian e pa a e las di e encias, si exis iesen, en e los di e en es pa áme os ecogidos según el ipo de ganglio (posi i o o nega i o). Pa a las a iables que oman alo es cuan i a i os se aplica á el es de la - S uden , si se cumplen las hipó esis necesa ias, sino se u iliza an las écnicas no pa amé icas de la U de Mann-Whi ney. El ni el de con ianza escogido pa a los di e en es es es del 95%. 1.2.1.- A ea (mm2) 105219N = ipo ganglio posi i onega i o A ea 140 120 100 80 60 40 20 0 -20 El á ea media de los ganglios in lama o ios ue de 12,198 mm2, mien as que la de los posi i os o umo ales ue del doble (31,579 mm2). Tipo N Rango Media Signi icación ganglio Medio U Mann-Whi ney Nega i o 219 128,57 12,19822 0,000 Posi i o 105 233,27 31,57983 To al 324 Viendo el p- alo =0,000 (<0,05) de la p ueba U de Mann-Whi ney se obse a que, exis en di e encias signi ica i as en el A ea según el ipo de ganglio. Resul ados 127 1.2.2.- Pe íme o (mm). 105219N = ipo ganglio posi i onega i o Pe íme o 60 50 40 30 20 10 0 -10 El pe íme o medio de los ganglios in lama o ios o nega i os ue de 13,293 mm mien as que el de los posi i os, umo ales o me as ásicos de 21,661 mm. Tipo N Rango Media Signi icación ganglio Medio U Mann-Whi ney Nega i o 219 129,42 13,29306 0,000 Posi i o 105 231,49 21,66141 To al 324 Viendo el p- alo =0,000 (<0,05) de la p ueba U de Mann-Whi ney se obse a que, exis en di e encias signi ica i as en el Pe íme o según el ipo de ganglio. Resul ados 128 1.2.3.- Con o no del pe íme o. (C Pe íme o). (mm). 105219N = ipo ganglio posi i onega i o C Pe íme o 50 40 30 20 10 0 -10 Los ganglios in lama o ios p esen a on un con o no del pe íme o medio de 10,729 mm, mien as que los umo ales de 17,733 mm. Tipo N Rango Media Signi icación ganglio Medio U Mann-Whi ney Nega i o 219 128,82 10,72905 0,000 Posi i o 105 232,76 17,73395 To al 324 Viendo el p- alo =0,000 (<0,05) de la p ueba U de Mann-Whi ney se obse a que, exis en di e encias signi ica i as en el C Pe íme o según el ipo de ganglio. Resul ados 129 1.2.4.- Diáme o mayo o máximo. D Máximo. (mm) 105219N = ipo ganglio posi i onega i o D máximo 20 10 0 -10 Los ganglios ma cados, con his ología de malignidad (posi i os), p esen a on un diáme o mayo medio de 7,425 mm, mien as que los ganglios de his ología in lama o ia de 4,6131 mm. Tipo N Rango Media Signi icación ganglio Medio U Mann-Whi ney Nega i o 219 130,07 4,61313 0,000 Posi i o 105 230,15 7,42500 To al 324 Viendo el p- alo =0,000 (<0,05) de la p ueba U de Mann-Whi ney se obse a que, exis en di e encias signi ica i as en el D Máximo según el ipo de ganglio. Resul ados 130 1.2.5.-Diáme o meno o mínimo. (D Mínimo). (mm). 105219N = ipo ganglio posi i onega i o D mínimo 12 10 8 6 4 2 0 -2 Los ganglios in lama o ios p esen a on un diáme o meno medio de 3,227 mm, mien as que los umo ales de 5,194 mm. Tipo N Rango Media Signi icación ganglio Medio U Mann-Whi ney Nega i o 219 130,27 3,22714 0,000 Posi i o 105 229,72 5,19499 To al 324 Viendo el p- alo =0,000 (<0,05) de la p ueba U de Mann-Whi ney se obse a que, exis en di e encias signi ica i as en el D Mínimo según el ipo de ganglio. Anexo 1: Hojas de Da os de pa áme os mé icos y densi omé icos Nomb e Angl EL Fo - Ci c Fo -Elon Fo -Rug Di-equi alen e GGU-4-5-6 23,97303 0,70159 0,68085 0,85949 3,09736 GGU-4-5-6 14,67875 0,75613 0,59972 0,82374 2,38307 GGU-4-5-6 23,4571 0,70193 0,62216 0,88873 5,43786 GGU-7-8-9-10-11 92,76415 0,83745 0,76457 0,82977 5,29001 GGU-7-8-9-10-11 39,7982 0,81567 0,83304 0,78506 3,20659 GGU-7-8-9-10-11 141,8382 0,90454 0,73472 0,56532 1,54169 GGU-7-8-9-10-11 105,79203 0,89191 0,77388 0,66708 1,82415 GGU-7-8-9-10-11 152,87183 0,80351 0,58371 0,78729 1,72516 GGU-T 21,72908 0,14351 0,85744 0,39372 39,20745 GMP-a1 32,22764 0,88633 0,81526 0,79552 2,98301 GMP-B5 134,89652 0,66078 0,83946 0,87544 3,97039 GMP-B5 0,18195 0,7221 0,60191 0,69073 2,89061 GMP-B5 159,71692 0,84048 0,72605 0,85186 2,33944 GMP-B5 141,32111 0,77949 0,6236 0,60303 2,33382 GMP-B5 165,98832 0,59103 0,40852 0,85934 2,28513 GMP-C3 13,31741 0,80486 0,69094 0,8386 2,87466 GMP-C3 120,73253 0,81703 0,75376 0,8206 3,13288 GMP-C3 141,68149 0,66249 0,47825 0,65839 4,19984 GMP-d 116,47071 0,8818 0,70723 0,90812 3,838 GMP-db3 98,70081 0,76835 0,782 0,87593 4,17675 GMP-db3 110,7927 0,71677 0,56275 0,82082 2,19539 GMP-db3 144,90867 0,67676 0,57869 0,86861 2,22828 GMP-E1 171,32425 0,84445 0,79284 0,84164 2,00239 GMP- 1 152,02814 0,86582 0,75388 0,81084 1,78026 GMP-G 26,02963 0,81417 0,73896 0,85986 4,58572 GMP-T 131,93313 0,06759 0,60861 0,34212 24,15429 JALV-7 160,24167 0,87435 0,85697 0,79693 6,11679 JCP-10-T 80,86456 0,78607 0,52241 0,8874 3,09714 JCP-10-T 89,93629 0,60852 0,7684 0,81841 26,92418 JCP-10-T 71,97299 0,6305 0,51967 0,74772 3,36105 JCP-2-5 80,86456 0,78607 0,52241 0,8874 3,09714 JCP-2-5 71,97299 0,6305 0,51967 0,74772 3,36105 JCP-4-6 79,42501 0,75737 0,4737 0,94558 3,02379 JCP-4-6 64,67995 0,66127 0,5468 0,87225 2,53472 JCP-7 32,73091 0,83093 0,81289 0,8239 3,72302 JCP-8-11 52,2721 0,82192 0,67719 0,86965 3,77643 JCP-8-11 128,83082 0,89608 0,87124 0,74432 2,85548 JCP-9 69,64159 0,8551 0,8983 0,80893 3,26245 JGE-1 171,98924 0,85806 0,76632 0,76388 2,87941 JGE-10-11-12 28,81354 0,70035 0,45324 0,74926 2,16174 JGE-10-11-12 124,69289 0,80552 0,68193 0,65421 2,19206 JGE-10-11-12 91,6094 0,83978 0,87096 0,84403 2,87124 JGE-13 114,3398 0,88166 0,85484 0,68926 3,87706 JGE-14 28,42556 0,7861 0,66345 0,74126 2,59583 JGE-14 60,70128 0,84764 0,85386 0,81288 1,99144 JGE-14 76,89848 0,63888 0,4181 0,92358 4,53937 JGE-2 109,15311 0,66393 0,62607 0,71069 6,32634 JGE-3 76,84451 0,83592 0,75759 0,80017 3,2981 JGE-4-5-6 55,75908 0,78983 0,58569 0,64306 2,19852 JGE-4-5-6 99,65757 0,83573 0,84225 0,83358 3,54322 JGE-4-5-6 166,03801 0,78065 0,64551 0,73894 2,17659 JGE-5-6-7 165,61461 0,74721 0,5729 0,71395 3,08371 229 Anexo 1: Hojas de Da os de pa áme os mé icos y densi omé icos Nomb e G is M ganglio DS REFLECTANCIA coe . Re lec ancia1 GGU-4-5-6 28,71362 14,75129 0,10149 0,23173 GGU-4-5-6 27,89512 12,51384 0,09871 0,21858 GGU-4-5-6 46,70572 40,32474 0,16246 0,43922 GGU-7-8-9-10-11 16,524 6,14748 0,06018 -0,02528 GGU-7-8-9-10-11 18,72563 6,47377 0,06764 0,03314 GGU-7-8-9-10-11 17,7 3,56328 0,06416 0,00677 GGU-7-8-9-10-11 29,84472 8,87285 0,10532 0,24920 GGU-7-8-9-10-11 20,27083 5,23108 0,07287 0,07032 GGU-T 17,44522 22,94817 0,06330 GMP-a1 30,12667 17,86036 0,10627 0,08892 GMP-B5 15,56014 5,94543 0,05691 -0,21948 GMP-B5 16,50688 6,27729 0,06012 -0,19323 GMP-B5 16,54319 6,3225 0,06024 -0,19224 GMP-B5 22,40145 8,50304 0,08010 -0,05220 GMP-B5 15,71424 6,81279 0,05743 -0,21513 GMP-C3 27,6919 15,23464 0,09802 0,04871 GMP-C3 35,15755 13,80267 0,12332 0,16211 GMP-C3 19,95952 9,46687 0,07182 -0,10637 GMP-d 11,84135 4,5075 0,04431 -0,33483 GMP-db3 12,75595 5,16767 0,04741 -0,30448 GMP-db3 23,81612 10,5369 0,08489 -0,02318 GMP-db3 17,57642 5,54199 0,06374 -0,16490 GMP-E1 13,89155 5,52507 0,05126 -0,26867 GMP- 1 16,98713 7,61415 0,06175 -0,18034 GMP-G 7,34532 2,16019 0,02907 -0,50720 GMP-T 25,0048 12,54112 0,08892 JALV-7 38,98211 19,58145 0,13628 JCP-10-T 9,86934 3,49167 0,03763 -0,13274 JCP-10-T 13,2682 16,18307 0,04914 JCP-10-T 9,63059 3,55229 0,03682 -0,14340 JCP-2-5 9,86934 3,49167 0,03763 -0,13274 JCP-2-5 9,63059 3,55229 0,03682 -0,14340 JCP-4-6 46,16438 19,46364 0,16062 0,53144 JCP-4-6 36,74363 18,97117 0,12870 0,44733 JCP-7 16,90908 11,09102 0,06148 0,11153 JCP-8-11 10,81142 6,14542 0,04082 -0,09254 JCP-8-11 12,87278 5,61661 0,04780 -0,01382 JCP-9 23,61515 13,83128 0,08421 0,26294 JGE-1 31,09088 16,35165 0,10954 0,51373 JGE-10-11-12 16,43644 6,97191 0,05988 0,25972 JGE-10-11-12 18,99313 6,31053 0,06855 0,32155 JGE-10-11-12 15,11609 7,05634 0,05541 0,22315 JGE-13 20,36431 9,63331 0,07319 0,35063 JGE-14 31,15954 13,91056 0,10977 0,51451 JGE-14 31,67185 14,70316 0,11151 0,52025 JGE-14 46,41737 31,85223 0,16148 0,64215 JGE-2 31,87767 19,73791 0,11221 0,52252 JGE-3 36,11171 15,06547 0,12656 0,56488 JGE-4-5-6 26,25013 14,71826 0,09314 0,45156 JGE-4-5-6 22,42059 13,04785 0,08016 0,38986 JGE-4-5-6 32,65743 14,54412 0,11485 0,53093 JGE-5-6-7 29,91892 15,97316 0,10557 0,50001 230 Anexo 1: Hojas de Da os de pa áme os mé icos y densi omé icos Nomb e G is M Imagen REFLECTANCIA imagen coe . Re lec ancia2 GGU-4-5-6 8,73 0,03377 1,13093 GGU-4-5-6 8,73 0,03377 1,04879 GGU-4-5-6 8,73 0,03377 2,93668 GGU-7-8-9-10-11 9,40 0,03604 -0,08663 GGU-7-8-9-10-11 9,40 0,03604 0,12041 GGU-7-8-9-10-11 9,40 0,03604 0,02396 GGU-7-8-9-10-11 9,40 0,03604 1,16605 GGU-7-8-9-10-11 9,40 0,03604 0,26572 GGU-T 8,52 0,03305 GMP-a1 6,07 0,02475 0,70126 GMP-B5 6,28 0,02546 -1,25698 GMP-B5 6,28 0,02546 -1,13098 GMP-B5 6,28 0,02546 -1,12614 GMP-B5 6,28 0,02546 -0,34648 GMP-B5 6,28 0,02546 -1,23647 GMP-C3 5,59 0,02312 0,39378 GMP-C3 5,59 0,02312 1,48784 GMP-C3 5,59 0,02312 -0,73937 GMP-d 6,09 0,02482 -1,79735 GMP-db3 6,27 0,02543 -1,63235 GMP-db3 6,27 0,02543 -0,15841 GMP-db3 6,27 0,02543 -0,98995 GMP-E1 5,37 0,02238 -1,68286 GMP- 1 5,39 0,02245 -1,21043 GMP-G 5,83 0,02394 -2,50000 GMP-T 6,38 0,02580 JALV-7 4,89 0,02075 JCP-10-T 4,55 0,01960 -0,58765 JCP-10-T 4,55 0,01960 JCP-10-T 4,55 0,01960 -0,62893 JCP-2-5 4,20 0,01841 -0,62550 JCP-2-5 4,20 0,01841 -0,66944 JCP-4-6 4,36 0,01896 5,88083 JCP-4-6 4,36 0,01896 4,19669 JCP-7 4,24 0,01855 0,66515 JCP-8-11 4,45 0,01926 -0,43224 JCP-8-11 4,45 0,01926 -0,06957 JCP-9 4,46 0,01930 1,81723 JGE-1 5,30 0,02214 3,35801 JGE-10-11-12 5,69 0,02346 1,05233 JGE-10-11-12 5,69 0,02346 1,42159 JGE-10-11-12 5,69 0,02346 0,86164 JGE-13 5,72 0,02357 1,61264 JGE-14 5,45 0,02265 3,29292 JGE-14 5,45 0,02265 3,36957 JGE-14 5,45 0,02265 5,57573 JGE-2 5,47 0,02272 3,39022 JGE-3 5,60 0,02316 3,94530 JGE-4-5-6 5,14 0,02160 2,68283 JGE-4-5-6 5,14 0,02160 2,08201 JGE-4-5-6 5,14 0,02160 3,68809 JGE-5-6-7 5,85 0,02401 2,93185 231 Anexo 1: Hojas de Da os de pa áme os mé icos y densi omé icos Nomb e N° Ganglio Ganancia umo al/in lama o io A ea Pe íme o C Pe íme o JGE-5-6-7 243 nega i o 2,71725 6,31947 5,17196 JGE-5-6-7 343 nega i o 9,76658 12,0038 9,31228 JGE-8 143 nega i o 11,8576 13,18979 10,34971 JGE-9 143 nega i o 9,84665 11,95417 9,16454 JGE-T 145 umo 413,76 193,442 131,95189 JNL-A 176 nega i o 11,4601 13,44873 11,64097 JNL-B 179 nega i o 34,0548 23,29128 19,98175 JNL-C1 179 nega i o 13,0056 14,9111 9,76266 JNL-C2 179 nega i o 15,1881 15,47961 12,01237 JNL-D 179 nega i o 11,3604 13,19233 11,58651 JNL-E1 179 nega i o 25,5033 20,27797 18,27391 JNL-E2 179 nega i o 8,08636 11,79535 10,21493 JNL-SAT 198 SATELITE 55,4095 29,73801 25,20551 JNL-T 198 umo 975,409 326,68352 130,3278 JOL-12 170 posi i o 22,5092 18,18083 16,44825 JOL-1-3 170 nega i o 12,2519 14,82456 13,08343 JOL-1-3 270 nega i o 7,62323 10,54404 9,66995 JOL-14-15-16 170 nega i o 4,68011 8,24551 6,52894 JOL-14-15-16 270 nega i o 5,59795 9,5397 7,54542 JOL-14-15-16 370 nega i o 5,21967 9,48489 8,6832 JOL-17 170 posi i o 15,4898 15,96935 13,80618 JOL-17-18 170 posi i o 9,80275 13,36803 12,12591 JOL-17-18 270 nega i o 13,0751 13,73798 11,41526 JOL-2 170 nega i o 13,1463 15,31073 11,58596 JOL-4 170 posi i o 10,0746 12,30038 10,12432 JOL-T 170 TUMOR 589,07 271,20733 128,2405 JPB 196 posi i o 119,668 44,41677 40,0836 JPB 285 posi i o 51,4792 27,56271 22,72172 JPB-1-2 196 posi i o 43,9286 25,84073 21,11774 JPB-1-2 296 posi i o 29,6327 22,05286 18,59648 JPB-3-4-T 192 umo 577,727 179,6103 83,08487 JPB-3-4-T 292 posi i o 46,114 26,75196 23,65063 JPB-3-4-T 392 sa eli e 219,966 61,19764 50,14731 LMV-11 169 nega i o 28,5803 21,34785 16,67998 LMV-11-13 176 nega i o 23,5818 20,14043 18,08786 LMV-11-13 276 nega i o 14,1831 14,80619 12,86132 LMV-12 169 nega i o 13,1981 14,91482 10,85786 LMV-4-5 161 nega i o 10,2596 12,20517 8,29179 LMV-4-5 261 nega i o 4,28032 7,9022 6,5579 LMV-7-3 161 nega i o 6,23693 9,80066 7,46787 LMV-7-3 261 nega i o 33,3603 22,78156 20,51988 LMV-8-9-10 161 nega i o 17,8521 16,95927 14,69961 LMV-8-9-10 161 nega i o 7,53483 11,6172 9,98485 LMV-8-9-10 261 nega i o 6,87802 10,26467 7,09919 LMV-8-9-10 261 nega i o 4,46029 8,60971 7,09213 LMV-8-9-10 361 nega i o 27,1379 21,8765 16,71256 LMV-8-9-10 361 nega i o 23,2244 20,39058 18,12171 LMV- 172 TUMOR 305,606 149,59648 106,59957 MGH-11 1posi i o 13,4269 14,77162 11,71047 MGH-15- 158 TUMOR 449,639 204,15433 94,05415 MGH-15- 258 nega i o 6,78867 10,62255 9,20825 MGH-15- 358 nega i o 0,09636 1,24337 0,71471 232 Anexo 1: Hojas de Da os de pa áme os mé icos y densi omé icos Nomb e D Máximo D Mínimo Angl.D Max Angl D Min Ell A Ell B JGE-5-6-7 2,20725 1,55238 75,96 147,995 2,19585 1,57751 JGE-5-6-7 4,19639 3,12889 7,12 116,56 4,08157 3,07623 JGE-8 4,51452 3,42449 26,57 131,186 4,41605 3,44597 JGE-9 4,07283 3,07637 14,04 138,814 3,99724 3,18793 JGE-T 49,11105 34,21886 20,56 82,875 54,701 26,0254 JNL-A 4,46461 3,43251 7,12 110,56 4,29457 3,48776 JNL-B 7,78673 6,3652 172,875 75,96 7,34389 6,10855 JNL-C1 5,31222 3,81148 7,12 116,56 4,67233 3,69082 JNL-C2 5,63537 3,45803 57,99 153,435 5,6916 3,44851 JNL-D 4,76911 3,2205 153,435 75,96 4,74485 3,11568 JNL-E1 7,17792 5,3589 75,96 7,12 6,50773 5,15207 JNL-E2 4,31884 2,54781 48,81 122,01 4,19055 2,54301 JNL-SAT 10,01614 7,52587 110,56 9,79621 7,38408 JNL-T 46,92206 35,1866 57,99 172,875 52,2326 38,9039 JOL-12 5,8988 5,12498 131,186 7,12 5,61809 5,14304 JOL-1-3 5,59397 2,85413 104,04 5,69303 2,78981 JOL-1-3 3,7923 2,63185 153,435 97,125 3,73221 2,65726 JOL-14-15-16 2,60704 2,35514 159,444 20,56 2,51398 2,39988 JOL-14-15-16 3,33147 2,4211 82,875 14,04 3,16528 2,35179 JOL-14-15-16 3,62029 1,84792 82,875 172,875 3,79586 1,84286 JOL-17 5,57439 3,79284 82,875 153,435 5,43416 3,72817 JOL-17-18 5,08985 2,81367 110,56 165,964 4,81277 2,72371 JOL-17-18 4,39539 3,96157 69,44 143,13 4,14901 4,04674 JOL-2 5,64531 3,44252 69,44 165,964 5,48208 3,15479 JOL-4 4,27908 2,9679 104,04 14,04 4,34335 2,96997 JOL-T 49,39942 37,42003 104,04 53,2511 44,0632 JPB 15,38364 10,17499 82,875 153,435 15,3076 10,1409 JPB 9,29449 7,3434 75,96 172,875 9,26293 7,11515 JPB-1-2 8,47006 7,15913 138,814 14,04 8,32265 6,83991 JPB-1-2 7,92114 5,40331 82,875 7,64368 5,04304 JPB-3-4-T 36,87946 30,36538 131,186 40,1964 33,6775 JPB-3-4-T 8,91798 7,11646 97,125 36,87 8,43197 7,13087 JPB-3-4-T 20,35025 15,52286 7,12 104,04 19,5243 14,9154 LMV-11 7,94027 4,71533 69,44 153,435 7,89161 4,62862 LMV-11-13 7,38248 4,35282 45 143,13 7,00285 4,43211 LMV-11-13 5,40583 3,44168 165,964 104,04 5,30017 3,52757 LMV-12 5,01205 3,67859 116,56 69,44 4,71271 3,73306 LMV-4-5 4,11367 3,3861 82,875 45 3,87918 3,39915 LMV-4-5 2,66906 1,98478 57,99 159,444 2,6692 2,05301 LMV-7-3 3,2969 2,33214 153,435 53,13 3,38582 2,40356 LMV-7-3 7,96589 5,99241 138,814 82,875 7,33308 5,91935 LMV-8-9-10 5,72388 4,40036 110,56 53,13 5,525 4,24253 LMV-8-9-10 3,91897 2,66822 97,125 20,56 3,67216 2,70269 LMV-8-9-10 3,53015 2,69472 110,56 26,57 3,42546 2,61088 LMV-8-9-10 3,13166 1,87811 97,125 3,07005 1,88908 LMV-8-9-10 6,52495 5,97957 75,96 20,56 6,05875 5,87636 LMV-8-9-10 7,13121 4,43677 126,87 14,04 7,08061 4,31327 LMV- 39,14777 28,09136 116,56 47,2892 26,149 MGH-11 4,7036 3,90467 36,87 116,56 4,64283 3,77491 MGH-15- 35,91583 32,30063 104,04 45 81,6249 41,6339 MGH-15- 3,41528 2,73891 116,56 153,435 3,44389 2,66432 MGH-15- 0,44109 0,27296 104,04 26,57 0,45533 0,27579 233 Anexo 1: Hojas de Da os de pa áme os mé icos y densi omé icos Nomb e Angl EL Fo - Ci c Fo -Elon Fo -Rug Di-equi alen e JGE-5-6-7 166,77165 0,85502 0,70331 0,81842 1,86003 JGE-5-6-7 110,53458 0,85176 0,74561 0,77578 3,52636 JGE-8 125,85823 0,8565 0,75855 0,78468 3,88555 JGE-9 134,22434 0,86588 0,75534 0,76664 3,54078 JGE-T 77,20776 0,13895 0,69677 0,68213 22,95245 JNL-A 115,28401 0,79623 0,76883 0,86558 3,81988 JNL-B 86,91336 0,78886 0,81744 0,85791 6,58482 JNL-C1 105,30034 0,73505 0,71749 0,65472 4,0693 JNL-C2 150,92974 0,79651 0,61363 0,77601 4,3975 JNL-D 61,45707 0,82028 0,67528 0,87828 3,80323 JNL-E1 165,34176 0,7794 0,74658 0,90117 5,69841 JNL-E2 122,29984 0,73037 0,58993 0,86601 3,20872 JNL-SAT 103,56677 0,79037 0,75137 0,84759 8,41547 JNL-T 179,50712 0,11485 0,74989 0,39894 35,24103 JOL-12 44,45248 0,85574 0,86882 0,9047 5,35347 JOL-1-3 9,63162 0,70057 0,51022 0,88255 3,94963 JOL-1-3 84,47644 0,86166 0,694 0,9171 3,11548 JOL-14-15-16 61,26077 0,86503 0,90338 0,79182 2,44109 JOL-14-15-16 176,11856 0,77298 0,72674 0,79095 2,66974 JOL-14-15-16 2,9199 0,7291 0,51044 0,91548 2,57796 JOL-17 166,98723 0,76327 0,6804 0,86454 4,44097 JOL-17-18 8,63859 0,68932 0,5528 0,90708 3,53288 JOL-17-18 24,13232 0,87058 0,9013 0,83093 4,08017 JOL-2 157,62984 0,70473 0,6098 0,75672 4,09126 JOL-4 8,54323 0,83676 0,69358 0,82309 3,58154 JOL-T 89,38136 0,10064 0,7575 0,47285 27,38663 JPB 164,10214 0,76225 0,66142 0,90244 12,34368 JPB 170,48965 0,85153 0,79008 0,82436 8,09601 JPB-1-2 47,68001 0,8267 0,84523 0,81723 7,47875 JPB-1-2 87,00881 0,76569 0,68214 0,84327 6,14243 JPB-3-4-T 112,67586 0,22505 0,82337 0,46258 27,12168 JPB-3-4-T 19,48037 0,80971 0,79799 0,88407 7,66251 JPB-3-4-T 105,58761 0,73807 0,76278 0,81943 16,73527 LMV-11 153,04524 0,78808 0,59385 0,78134 6,03238 LMV-11-13 142,18686 0,73055 0,58962 0,89809 5,47954 LMV-11-13 98,53339 0,81301 0,63666 0,86864 4,24953 LMV-12 60,1999 0,74556 0,73395 0,72799 4,09931 LMV-4-5 8,63523 0,86547 0,82313 0,67937 3,61426 LMV-4-5 162,60118 0,86137 0,74362 0,82988 2,3345 LMV-7-3 47,94932 0,81596 0,70737 0,76198 2,818 LMV-7-3 62,02043 0,80774 0,75226 0,90072 6,51733 LMV-8-9-10 25,90744 0,77998 0,76877 0,86676 4,7676 LMV-8-9-10 23,97303 0,70159 0,68085 0,85949 3,09736 LMV-8-9-10 24,73793 0,82032 0,76334 0,69161 2,95929 LMV-8-9-10 14,67875 0,75613 0,59972 0,82374 2,38307 LMV-8-9-10 111,9304 0,71257 0,91642 0,76395 5,87818 LMV-8-9-10 23,4571 0,70193 0,62216 0,88873 5,43786 LMV- 124,19692 0,1716 0,71757 0,71258 19,72588 MGH-11 123,03356 0,77326 0,83014 0,79277 4,13468 MGH-15- 87,26979 0,13557 0,89934 0,4607 23,92694 MGH-15- 173,56727 0,75603 0,80196 0,86686 2,94 MGH-15- 23,23719 0,78325 0,61883 0,57482 0,35027 234 Anexo 1: Hojas de Da os de pa áme os mé icos y densi omé icos Nomb e G is M ganglio DS REFLECTANCIA coe . Re lec ancia1 JGE-5-6-7 38,28 13,62504 0,13390 0,58379 JGE-5-6-7 29,02915 14,21568 0,10256 0,48906 JGE-8 17,26713 9,94333 0,06270 0,28100 JGE-9 36,53453 15,43555 0,12799 0,56870 JGE-T 9,1503 6,70993 0,03519 JNL-A 28,1574 10,77335 0,09960 0,09967 JNL-B 37,28888 14,32669 0,13055 0,23103 JNL-C1 39,87555 16,79658 0,13931 0,26155 JNL-C2 20,79223 9,22369 0,07464 -0,04421 JNL-D 34,99425 13,96917 0,12277 0,20176 JNL-E1 29,71884 12,45119 0,10489 0,12522 JNL-E2 40,69472 22,45977 0,14209 0,27071 JNL-SAT 21,86816 10,82728 0,07829 -0,02039 JNL-T 22,82975 22,41074 0,08155 JOL-12 10,96698 2,54331 0,04135 0,04682 JOL-1-3 10,66688 5,4368 0,04033 0,03439 JOL-1-3 12,5814 6,00104 0,04682 0,10856 JOL-14-15-16 12,66667 2,64512 0,04711 0,11160 JOL-14-15-16 13,60293 2,79929 0,05028 0,14365 JOL-14-15-16 13,6118 3,07388 0,05031 0,14395 JOL-17 14,538 4,22159 0,05345 0,17344 JOL-17-18 14,14608 3,88313 0,05212 0,16121 JOL-17-18 11,2761 2,37762 0,04239 0,05929 JOL-2 7,56045 1,89813 0,02980 -0,11632 JOL-4 21,10661 11,87214 0,07571 0,33576 JOL-T 9,87565 9,5247 0,03765 JPB 11,01536 1,20692 0,04151 -0,43566 JPB 10,90509 1,19574 0,04114 -0,43931 JPB-1-2 37,32782 23,63475 0,13068 0,10614 JPB-1-2 41,54179 24,79678 0,14496 0,15709 JPB-3-4-T 29,92727 28,91073 0,10560 JPB-3-4-T 33,11458 17,45564 0,11640 0,04865 JPB-3-4-T 26,0888 18,2356 0,09259 -0,06563 LMV-11 36,772 16,85842 0,12879 -0,05341 LMV-11-13 46,02093 20,85768 0,16014 0,05539 LMV-11-13 51,34531 20,05287 0,17818 0,10840 LMV-12 59,12914 29,15032 0,20456 0,17600 LMV-4-5 23,58456 13,77284 0,08410 -0,26040 LMV-4-5 40,58888 17,4176 0,14173 -0,00561 LMV-7-3 23,1693 9,82281 0,08270 -0,26825 LMV-7-3 21,65383 9,61445 0,07756 -0,29774 LMV-8-9-10 25,28274 10,00942 0,08986 -0,22930 LMV-8-9-10 28,71362 14,75129 0,10149 -0,17092 LMV-8-9-10 9,09785 9,73346 0,03501 -0,60736 LMV-8-9-10 27,89512 12,51384 0,09871 -0,18434 LMV-8-9-10 24,22288 9,79718 0,08627 -0,24853 LMV-8-9-10 46,70572 40,32474 0,16246 0,06256 LMV- 41,06102 31,69136 0,14333 MGH-11 15,66897 4,8658 0,05728 -0,14346 MGH-15- 21,33095 24,38022 0,07647 MGH-15- 11,59447 2,68451 0,04347 -0,27510 MGH-15- 12,58065 1,86261 0,04681 -0,24053 235 Anexo 1: Hojas de Da os de pa áme os mé icos y densi omé icos Nomb e G is M Imagen REFLECTANCIA imagen coe . Re lec ancia2 JGE-5-6-7 5,85 0,02401 4,11216 JGE-5-6-7 5,85 0,02401 2,80624 JGE-8 5,90 0,02418 1,13780 JGE-9 5,58 0,02309 4,01894 JGE-T 5,11 0,02150 JNL-A 6,74 0,02702 0,66814 JNL-B 7,35 0,02909 1,68447 JNL-C1 7,40 0,02926 1,97431 JNL-C2 6,92 0,02763 -0,24989 JNL-D 7,07 0,02814 1,46493 JNL-E1 7,24 0,02872 0,81299 JNL-E2 7,02 0,02797 2,16445 JNL-SAT 6,69 0,02685 -0,12135 JNL-T 7,18 0,02851 JOL-12 8,49 0,03295 0,11223 JOL-1-3 4,58 0,01970 0,13610 JOL-1-3 4,58 0,01970 0,46540 JOL-14-15-16 8,93 0,03444 0,27460 JOL-14-15-16 8,93 0,03444 0,36672 JOL-14-15-16 8,93 0,03444 0,36759 JOL-17 8,64 0,03346 0,47219 JOL-17-18 8,64 0,03346 0,43250 JOL-17-18 8,64 0,03346 0,14183 JOL-2 4,89 0,02075 -0,37807 JOL-4 4,94 0,02092 1,81913 JOL-T 7,92 0,03102 JPB 9,19 0,03532 -1,81430 JPB 9,19 0,03532 -1,82488 JPB-1-2 11,33 0,04258 0,58904 JPB-1-2 11,33 0,04258 0,92444 JPB-3-4-T 10,62 0,04017 JPB-3-4-T 10,62 0,04017 0,26889 JPB-3-4-T 10,62 0,04017 -0,32382 LMV-11 8,56 0,03319 -0,43793 LMV-11-13 7,38 0,02919 0,57581 LMV-11-13 7,38 0,02919 1,19393 LMV-12 8,15 0,03180 1,92546 LMV-4-5 7,61 0,02997 -1,97613 LMV-4-5 7,61 0,02997 -0,05339 LMV-7-3 8,54 0,03312 -1,83058 LMV-7-3 8,54 0,03312 -1,98563 LMV-8-9-10 8,26 0,03217 -1,66196 LMV-8-9-10 8,26 0,03217 -1,30058 LMV-8-9-10 8,26 0,03217 -3,36674 LMV-8-9-10 8,26 0,03217 -1,38679 LMV-8-9-10 8,26 0,03217 -1,77359 LMV-8-9-10 8,26 0,03217 0,59457 LMV- 8,03 0,03139 MGH-11 7,53 0,02970 -0,64606 MGH-15- 7,61 0,02997 MGH-15- 7,61 0,02997 -1,10094 MGH-15- 7,61 0,02997 -0,98943 236 Anexo 1: Hojas de Da os de pa áme os mé icos y densi omé icos Nomb e N° Ganglio Ganancia umo al/in lama o io A ea Pe íme o C Pe íme o MGH-16 150 posi i o 11,8605 13,46471 11,64593 MGH-2-3 140 posi i o 18,3051 17,33495 14,74031 MGH-2-3 240 nega i o 22,0257 19,36597 16,61766 MGH-4 150 nega i o 15,9874 18,45592 12,53169 MGH-4-5 140 nega i o 10,1071 15,093 12,02211 MGH-4-5 240 nega i o 16,3231 16,07493 14,08063 MGH-6 150 nega i o 11,57 14,02335 10,09005 MGH-7a 150 posi i o 18,1926 16,79243 13,1496 MGH-7b 150 posi i o 28,8595 23,88518 20,64093 MGH-7c 150 posi i o 29,8494 23,56806 17,35582 MGH-8-12 150 posi i o 4,56488 8,01058 6,94129 MGH-8-12 250 nega i o 4,00054 8,06834 7,25543 MGH-9-10-13-14a 150 nega i o 1,89637 5,37122 4,41831 MGH-9-10-13-14a 250 nega i o 8,19294 11,01184 8,65676 MGH-9-10-13-14a 350 nega i o 1,46673 4,54884 3,52936 MGH-9-10-13-14a 450 nega i o 15,1078 16,36728 12,11486 MGH-b 150 posi i o 28,8595 23,88518 20,64093 MGH-c 150 posi i o 29,8494 23,56806 17,35582 MGL-10 156 posi i o 63,7286 30,53143 22,22369 MGL-11-12-T 167 posi i o 16,5002 15,42512 13,00308 MGL-11-12-T 267 TUMOR 438,057 279,84133 95,55285 MGL-11-12-T 367 SATELITE 55,5665 31,46456 24,84255 MGL-1-2 156 posi i o 26,2524 19,6073 14,53495 MGL-1-2 256 posi i o 39,8797 24,83682 22,02561 MGL-13-14 169 nega i o 13,8139 16,12627 14,15004 MGL-13-14 269 posi i o 38,0029 25,02013 21,95905 MGL-15 164 posi i o 34,0614 24,43202 18,6834 MGL-16-17 167 nega i o 16,8955 15,74577 12,73654 MGL-16-17 267 SATELITE 120,34 43,70917 37,66034 MGL-18 167 SATELITE 55,9443 31,57543 23,87327 MGL-19-20 150 posi i o 25,5703 19,37155 16,17646 MGL-19-20 250 posi i o 39,2012 23,71652 20,85841 MGL-21-22 150 nega i o 17,7564 17,42157 12,52225 MGL-21-22 250 SATELITE 204,774 60,61662 37,9575 MGL-23-24 167 nega i o 12,2655 14,05587 11,46126 MGL-23-24 267 posi i o 48,6727 28,96181 25,02467 MGL-25-26 150 nega i o 10,9834 13,251 11,25634 MGL-25-26 250 posi i o 61,0316 30,93565 23,47478 MGL-27-28 150 SATELITE 82,6714 36,50281 32,51704 MGL-27-28 250 nega i o 19,7712 17,19693 13,17571 MGL-29 167 SATELITE 181,957 54,76209 33,96317 MGL-30 175 posi i o 24,2029 19,24727 14,05731 MGL-31-32 162 nega i o 9,77963 12,38179 10,9009 MGL-31-32 262 posi i o 62,4213 31,57561 28,48088 MGL-33 151 posi i o 106,899 39,7751 33,90228 MGL-3-4 156 posi i o 21,0289 17,98313 14,82594 MGL-3-4 256 SATELITE 183,433 58,39325 48,74799 MGL-5-6-7 156 posi i o 33,4991 22,29105 16,70046 MGL-5-6-7 256 posi i o 28,3744 20,7208 16,34902 MGL-5-6-7 356 posi i o 25,5927 20,77433 17,64554 MGL-8-9 167 SATELITE 32,8672 25,09727 20,43799 MGL-8-9 267 SATELITE 59,3465 33,44846 27,3735 237 Anexo 1: Hojas de Da os de pa áme os mé icos y densi omé icos Nomb e D Máximo D Mínimo Angl.D Max Angl D Min Ell A Ell B MGH-16 4,57484 3,37184 172,875 110,56 4,52859 3,38989 MGH-2-3 6,18589 4,31806 36,87 159,444 5,88248 4,04876 MGH-2-3 7,35881 4,2043 159,444 75,96 7,05524 4,09191 MGH-4 5,75069 4,30985 75,96 131,186 5,17953 4,15377 MGH-4-5 5,775 2,88868 126,87 36,87 5,11795 2,67041 MGH-4-5 5,21973 3,85688 57,99 122,01 5,30763 3,98927 MGH-6 4,76656 3,57028 26,57 135 4,50862 3,48574 MGH-7a 5,49233 4,2784 7,12 97,125 5,45881 4,40694 MGH-7b 8,46637 4,57728 82,875 165,964 8,5941 4,39497 MGH-7c 7,86432 5,27263 57,99 138,814 7,9402 4,98358 MGH-8-12 2,62638 2,23464 82,875 172,875 2,55739 2,28797 MGH-8-12 2,78276 1,84671 82,875 172,875 2,73414 1,92453 MGH-9-10-13-14a 1,86541 1,26503 7,12 122,01 1,8754 1,30218 MGH-9-10-13-14a 3,70233 2,9803 131,186 3,56438 2,95033 MGH-9-10-13-14a 1,46932 1,29647 69,44 172,875 1,452 1,28949 MGH-9-10-13-14a 6,12953 3,11134 14,04 116,56 6,37863 3,08593 MGH-b 8,46637 4,57728 82,8755 165,964 8,5941 4,39497 MGH-c 7,86432 5,27263 57,99 138,814 7,9402 4,98358 MGL-10 10,23361 8,19659 104,04 41,19 9,95691 8,25358 MGL-11-12-T 4,76978 4,37245 32,01 4,7252 4,47008 MGL-11-12-T 56,37142 30,40085 45 131,186 67,494 31,095 MGL-11-12-T 11,59897 6,16544 143,13 48,81 11,8783 6,11985 MGL-1-2 6,71281 4,98148 57,99 131,186 6,62031 5,08253 MGL-1-2 7,86387 6,72004 165,964 97,125 7,70325 6,65458 MGL-13-14 5,90908 3,35896 7,12 82,875 5,51648 3,37755 MGL-13-14 8,07154 6,69333 165,964 104,04 7,53412 6,54383 MGL-15 8,3276 5,66207 153,435 75,96 8,05961 5,72707 MGL-16-17 5,31239 4,16443 110,56 20,56 5,21352 4,15417 MGL-16-17 15,29827 10,02847 104,04 20,56 15,4593 10,0107 MGL-18 10,81511 7,492 75,96 10,2057 7,24027 MGL-19-20 6,26574 5,1699 172,875 63,43 6,33398 5,15722 MGL-19-20 7,37422 6,73837 104,04 147,995 7,27657 6,89249 MGL-21-22 6,33597 3,88889 97,125 32,01 6,06379 3,90983 MGL-21-22 20,02756 15,4004 75,96 135 18,459 14,6917 MGL-23-24 4,58934 3,80054 53,13 104,04 4,34447 3,75507 MGL-23-24 10,56288 6,41983 75,96 147,995 10,2895 6,20242 MGL-25-26 4,55107 3,4595 147,995 26,57 4,22083 3,45993 MGL-25-26 10,1158 8,28859 97,125 20,56 9,99977 7,94627 MGL-27-28 13,56861 8,56628 131,186 32,01 12,861 8,31142 MGL-27-28 5,91578 4,43852 165,964 45 5,80133 4,38055 MGL-29 18,69618 13,6506 159,444 48,81 17,9119 13,3448 MGL-30 6,68337 4,96942 82,875 153,435 6,50311 4,78167 MGL-31-32 4,04592 3,14909 75,96 165,964 3,93718 3,24566 MGL-31-32 10,98334 8,3114 122,01 14,04 10,4375 7,98402 MGL-33 12,90335 11,15116 126,87 90 12,4612 11,0731 MGL-3-4 6,10833 4,73757 57,99 116,56 5,77635 4,70151 MGL-3-4 17,8412 14,82914 104,04 172,875 17,42 13,8638 MGL-5-6-7 7,01868 6,22417 32,01 135 6,88641 6,24824 MGL-5-6-7 6,7342 5,25144 7,12 126,87 6,88293 5,32212 MGL-5-6-7 7,88682 4,79502 153,435 63,43 7,40724 4,51004 MGL-8-9 9,72537 4,70896 104,04 14,04 9,83598 4,33163 MGL-8-9 12,4388 7,51773 36,87 104,04 11,3191 6,94603 238 Anexo 1: Hojas de Da os de pa áme os mé icos y densi omé icos Nomb e G is M ganglio DS REFLECTANCIA coe . Re lec ancia1 NEP-10 135,32508 61,65906 0,46277 0,58095 NEP-2-3 136,89261 64,95461 0,46808 0,58472 NEP-6-7 164,16886 65,54948 0,56052 0,64091 NEP-6-7 162,8225 57,52543 0,55595 0,63849 NEP-6-7 198,3272 56,95706 0,67627 0,69294 NEP-9 83,34194 37,194468 0,28661 0,40058 NEP- 3 34,96252 32,53188 0,12266 NRE-1 36,98545 28,05398 0,12952 0,24394 NRE-10 30,33333 19,66389 0,10697 0,15215 NRE-11-12-14 17,56493 9,09731 0,06371 -0,10543 NRE-11-12-14 17,89101 8,12474 0,06481 -0,09692 NRE-11-12-14 20,98985 9,42304 0,07531 -0,02213 NRE-12 41,78883 30,25522 0,14580 0,29875 NRE-13 38,31627 27,14833 0,13403 0,25996 NRE-2-3-4 22,66817 11,67958 0,08100 0,01426 NRE-2-3-4 27,79818 14,4779 0,09838 0,11102 NRE-2-3-4 22,9802 11,78856 0,08206 0,02075 NRE-5 88,38515 37,7258 0,30370 0,58830 NRE-5 59,58663 37,06463 0,20611 0,44724 NRE-5 57,03779 39,01068 0,19747 0,42996 NRE-6-7-8-T 21,99586 22,3171 0,07872 NRE-6-7-8-T 16,42515 8,19306 0,05984 -0,13624 NRE-6-7-8-T 17,3235 9,99404 0,06289 -0,11181 NRE-6-7-8-T 23,28027 8,43043 0,08307 0,02690 RTP-1 14,19045 4,97415 0,05227 -0,42230 RTP-2 14,95801 6,97093 0,05487 -0,40215 RTP-3 16,46012 8,54149 0,05996 -0,36432 RTP-4-5 12,76016 3,78966 0,04742 -0,46145 RTP-4-5 15,51588 5,1877 0,05676 -0,38786 RTP-6-7-8 16,30298 7,06895 0,05943 -0,36818 RTP-6-7-8 19,19104 7,59026 0,06922 -0,30052 RTP-6-7-8 16,87613 7,61304 0,06137 -0,35420 RTP-T 36,74123 26,862 0,12869 TSS-1 a 10,17285 2,67387 0,03865 -0,31836 TSS-1 b 9,27215 3,24541 0,03560 -0,35482 TSS-1 b 13,12504 6,36817 0,04866 -0,21149 TSS-1 c 11,30281 3,97345 0,04248 -0,27530 TSS-1 d 35,12163 18,47063 0,12320 0,24469 TSS-1 d 9,99781 4,68729 0,03806 -0,32529 TSS-1 d 23,30212 13,44098 0,08315 0,05310 TSS-1 d 28,86878 12,40987 0,10201 0,15415 TSS-1 d 16,99984 7,06217 0,06179 -0,09499 TSS-1 e 8,75775 4,31062 0,03386 -0,37656 TSS-1 e 13,71046 5,91587 0,05064 -0,19233 TSS-2 a 6,28925 1,9199 0,02549 -0,49142 TSS-2 a 6,72342 1,93496 0,02697 -0,46985 TSS-2 a 6,57317 2,14732 0,02646 -0,47724 TSS-3 a- 20,82763 31,22104 0,07476 TSS-3 a- 6,78423 2,08394 0,02717 -0,46688 TSS-3 a- 7,98187 2,41169 0,03123 -0,41071 TSS-3 a- 10,49086 3,24946 0,03973 -0,30595 TSS-3 c 7,62071 2,83077 0,03001 -0,42719 245 Anexo 1: Hojas de Da os de pa áme os mé icos y densi omé icos Nomb e G is M Imagen REFLECTANCIA imagen coe . Re lec ancia2 NEP-10 5,12 0,02153 15,79568 NEP-2-3 5,31 0,02218 15,57659 NEP-6-7 5,12 0,02153 20,33529 NEP-6-7 5,12 0,02153 20,12339 NEP-6-7 5,12 0,02153 25,71134 NEP-9 5,21 0,02184 7,50790 NEP- 3 5,04 0,02126 NRE-1 9,47 0,03627 1,40040 NRE-10 9,50 0,03637 0,77675 NRE-11-12-14 9,60 0,03671 -0,40899 NRE-11-12-14 9,60 0,03671 -0,37889 NRE-11-12-14 9,60 0,03671 -0,09286 NRE-12 9,63 0,03682 1,82192 NRE-13 9,61 0,03675 1,50505 NRE-2-3-4 9,43 0,03614 0,06305 NRE-2-3-4 9,43 0,03614 0,54411 NRE-2-3-4 9,43 0,03614 0,09231 NRE-5 9,65 0,03688 6,09983 NRE-5 9,65 0,03688 3,45383 NRE-5 9,65 0,03688 3,21964 NRE-6-7-8-T 9,54 0,03651 NRE-6-7-8-T 9,54 0,03651 -0,51706 NRE-6-7-8-T 9,54 0,03651 -0,43368 NRE-6-7-8-T 9,54 0,03651 0,11922 RTP-1 9,29 0,03566 -2,14284 RTP-2 9,09 0,03499 -2,11000 RTP-3 9,04 0,03482 -1,97406 RTP-4-5 8,98 0,03461 -2,34791 RTP-4-5 8,98 0,03461 -2,07811 RTP-6-7-8 9,21 0,03539 -1,95697 RTP-6-7-8 9,21 0,03539 -1,68044 RTP-6-7-8 9,21 0,03539 -1,90210 RTP-T 9,34 0,03583 TSS-1 a 5,16 0,02167 -1,66642 TSS-1 b 4,52 0,01950 -2,00832 TSS-1 b 4,52 0,01950 -1,33870 TSS-1 c 4,70 0,02011 -1,60518 TSS-1 d 4,69 0,02007 2,41298 TSS-1 d 4,69 0,02007 -1,82819 TSS-1 d 4,69 0,02007 0,41772 TSS-1 d 4,69 0,02007 1,35743 TSS-1 d 4,69 0,02007 -0,64617 TSS-1 e 4,96 0,02099 -1,94870 TSS-1 e 4,96 0,02099 -1,14908 TSS-2 a 4,52 0,01950 -2,52674 TSS-2 a 4,52 0,01950 -2,45129 TSS-2 a 4,52 0,01950 -2,47740 TSS-3 a- 4,61 0,01980 TSS-3 a- 4,61 0,01980 -2,40313 TSS-3 a- 4,61 0,01980 -2,19819 TSS-3 a- 4,61 0,01980 -1,76884 TSS-3 c 4,46 0,01930 -2,31953 246 Anexo 1: Hojas de Da os de pa áme os mé icos y densi omé icos Nomb e N° Ganglio Ganancia umo al/in lama o io A ea Pe íme o C Pe íme o TSS-3 c 293 posi i o 29,5837 22,82297 18,86881 TSS-3 c 393 posi i o 21,4491 18,25301 14,1698 TSS-3 c 493 posi i o 54,5781 31,60389 22,62504 TSS-3 c 593 posi i o 44,9835 31,54005 23,78191 TSS-3 c 693 posi i o 97,5548 54,901 40,94578 TSS-3 c 793 posi i o 66,9502 31,95616 27,67388 TSS-4 a 193 posi i o 22,07 19,29748 16,94005 TSS-4 a 293 posi i o 19,1117 19,10505 16,33583 TSS-4 a 393 posi i o 10,2954 12,93598 11,04398 TSS-4 b 193 posi i o 19,7 18,55883 14,14413 TSS-4 b 293 posi i o 8,14862 11,54424 9,25202 TSS-4 c 393 posi i o 19,1117 19,10505 16,33583 TSS-4 c 493 posi i o 10,2954 12,93598 11,04398 TSS-5 a 193 posi i o 19,6574 16,8146 14,98204 TSS-6 193 posi i o 47,9996 27,78564 24,71442 TSS-6 293 posi i o 8,08964 10,87741 8,13201 TSS-6 393 posi i o 47,0938 26,93891 24,74219 TSS-6 493 posi i o 18,1305 16,71285 13,79481 TSS-6 593 posi i o 14,7922 15,17226 12,12332 TSS-6 693 posi i o 8,67968 11,68411 9,97582 TSS-6 793 posi i o 14,5334 14,95644 12,00484 TSS-6 893 posi i o 6,8423 10,02345 8,04361 TSS-6 993 posi i o 1,16971 4,17566 3,38873 TSS-7 a 193 posi i o 16,0551 16,24928 13,24309 TSS-7 a 293 posi i o 17,0022 16,08495 13,63394 TSS-8 a 196 posi i o 28,0998 20,26813 15,13283 TSS-a 193 posi i o 50,1292 30,80357 27,77001 TSS-a 293 posi i o 82,3471 47,08821 34,12477 TSS-a 393 posi i o 53,5185 33,33644 26,216 TSS-b 193 posi i o 46,997 26,33652 22,17173 TSS-b 293 posi i o 90,2205 36,93099 33,02016 VMM-1 162 nega i o 17,29 15,8157 11,63031 VMM-10-11 148 nega i o 29,348 21,12571 18,39448 VMM-10-11 248 nega i o 21,3561 17,80757 15,95469 VMM-12 151 nega i o 16,1232 15,63509 13,22401 VMM-13-14 148 nega i o 6,18498 9,50539 7,19872 VMM-13-14 248 nega i o 39,5477 24,78239 20,67664 VMM-16-T 162 nega i o 16,7635 17,56544 9,25873 VMM-16-T 262 umo 611,047 200,69008 107,40095 VMM-17-18 161 nega i o 6,10058 9,86151 7,80536 VMM-17-18 261 nega i o 22,1135 18,17033 14,80259 VMM-2-3 162 nega i o 8,45704 11,58433 10,13341 VMM-2-3 262 nega i o 7,70048 11,98488 7,3552 VMM-4-5 162 nega i o 18,0374 18,44546 11,61216 VMM-4-5 262 nega i o 17,732 16,64902 13,19119 VMM-6 148 nega i o 34,4877 23,21305 19,560065 VMM-7 148 nega i o 25,0345 19,05265 15,70646 VMM-8 151 nega i o 27,6759 21,22968 17,78162 VMM-9 151 nega i o 15,4009 15,77753 13,73294 247 Anexo 1: Hojas de Da os de pa áme os mé icos y densi omé icos Nomb e D Máximo D Mínimo Angl.D Max Angl D Min Ell A Ell B TSS-3 c 8,44323 4,83744 26,57 138,814 8,22128 4,70053 TSS-3 c 6,05743 4,90195 36,87 147,995 5,75533 4,90777 TSS-3 c 9,92098 8,36575 7,12 90 9,2884 7,71714 TSS-3 c 11,90657 5,85295 165,964 82,875 11,1822 5,38423 TSS-3 c 17,96501 9,28255 159,444 90 16,4854 8,85778 TSS-3 c 10,30738 8,41681 69,44 7,12 9,95277 8,67795 TSS-4 a 6,68065 4,18478 7,12 97,125 6,97757 4,20163 TSS-4 a 7,49237 3,43051 97,125 7,52793 3,32186 TSS-4 a 4,03399 3,4741 63,43 172,875 3,93093 3,44533 TSS-4 b 7,10442 3,69382 14,04 122,01 7,01315 3,61527 TSS-4 b 4,36939 2,37657 172,875 90 4,38892 2,38361 TSS-4 c 7,49237 3,43051 97,125 7,52793 3,32186 TSS-4 c 4,03399 3,4741 63,43 172,89388 3,93093 3,44533 TSS-5 a 5,47315 4,80709 110,56 7,12 5,32294 4,71978 TSS-6 10,3034 6,19604 7,12 90 10,1166 6,15821 TSS-6 3,53417 2,98933 90 3,53361 2,96799 TSS-6 8,94245 7,41907 53,13 172,875 8,20232 7,53233 TSS-6 5,43524 4,52414 75,96 165,964 5,13965 4,62311 TSS-6 5,56988 3,34014 48,81 143,13 5,61898 3,37009 TSS-6 3,68535 3,2715 165,964 143,13 3,4679 3,34039 TSS-6 5,0623 3,61149 36,87 116,56 5,08747 3,69482 TSS-6 3,69038 2,38309 7,12 90 3,78985 2,36201 TSS-6 1,49186 0,94424 7,12 90 1,52255 0,981 TSS-7 a 5,81911 3,85107 159,444 57,99 5,63845 3,71914 TSS-7 a 5,21124 4,06013 97,125 5,29125 4,1573 TSS-8 a 6,66466 5,69297 143,13 82,875 6,54208 5,65355 TSS-a 11,55233 6,09402 138,814 63,43 11,1731 5,91995 TSS-a 14,42205 10,28889 104,04 153,435 18,5212 12,3195 TSS-a 12,31282 6,45509 104,04 11,8159 6,04235 TSS-b 8,31017 7,44363 153,435 63,43 8,23505 7,30808 TSS-b 11,6154 10,59033 63,43 147,995 11,0993 10,4058 VMM-1 5,21875 4,16973 97,125 26,57 5,11654 4,33484 VMM-10-11 6,79789 5,74785 90 6,83365 5,57827 VMM-10-11 6,19726 4,75217 122,01 14,04 5,92155 4,6706 VMM-12 5,73855 3,82643 110,56 5,5594 3,74825 VMM-13-14 3,25899 2,32812 126,87 48,81 3,3475 2,38191 VMM-13-14 8,64209 6,02451 172,875 116,56 8,27125 6,17818 VMM-16-T 6,65619 3,40081 69,44 135 6,56921 3,39874 VMM-16-T 43,13442 29,08452 131,186 48,81 44,9759 26,0104 VMM-17-18 3,65709 2,2675 53,13 138,814 3,59214 2,20712 VMM-17-18 6,25963 4,67888 82,875 20,56 6,13587 4,60752 VMM-2-3 4,21841 2,8637 53,13 147,995 3,98531 2,85422 VMM-2-3 4,78159 1,92559 32,01 135 4,9956 1,98572 VMM-4-5 6,44989 3,80349 69,44 131,186 6,49818 3,81401 VMM-4-5 5,8889 4,03597 7,12 126,87 5,62231 4,09377 VMM-6 7,60977 5,71403 159,444 53,13 7,56517 5,88232 VMM-7 6,15994 5,29213 32,01 147,995 6,03521 5,3208 VMM-8 7,56663 5,40298 104,04 36,87 6,76511 5,32696 VMM-9 5,54737 3,77693 153,435 90 5,44901 3,74813 248 Anexo 1: Hojas de Da os de pa áme os mé icos y densi omé icos Nomb e Angl EL Fo - Ci c Fo -Elon Fo -Rug Di-equi alen e TSS-3 c 135,19831 0,7137 0,57294 0,82675 6,13736 TSS-3 c 138,29686 0,809 0,80925 0,7763 5,22588 TSS-3 c 116,85313 0,68667 0,84324 0,71589 8,33613 TSS-3 c 79,30759 0,56825 0,49157 0,75402 7,56801 TSS-3 c 79,26643 0,40672 0,5167 0,74581 11,14498 TSS-3 c 3,89029 0,82386 0,81658 0,866 9,23275 TSS-4 a 97,85177 0,74475 0,6264 0,87784 5,30099 TSS-4 a 10,8148 0,65798 0,45787 0,85505 4,93292 TSS-4 a 178,89388 0,77314 0,86121 0,85374 3,62057 TSS-4 b 116,76162 0,71874 0,51993 0,76212 5,00827 TSS-4 b 89,73547 0,76836 0,54391 0,80144 3,22105 TSS-4 c 10,8148 0,65798 0,45787 0,85505 4,93292 TSS-4 c 178,89388 0,77314 0,86121 0,85374 3,62057 TSS-5 a 22,47155 0,8737 0,8783 0,89101 5,00285 TSS-6 89,39975 0,78128 0,60136 0,88947 7,81761 TSS-6 18,45288 0,85919 0,84583 0,74761 3,20937 TSS-6 142,04954 0,81548 0,82965 0,918846 7,7435 TSS-6 155,55545 0,81568 0,83237 0,8254 4,80463 TSS-6 141,39032 0,8075 0,59968 9,79904 4,33982 TSS-6 6,50683 0,79895 0,88771 0,85379 3,32435 TSS-6 115,32194 0,81643 0,71341 0,80265 4,30169 TSS-6 96,59956 0,85581 0,64576 0,80248 2,95159 TSS-6 103,82975 0,84302 0,63293 0,81154 1,22038 TSS-7 a 73,73882 0,76411 0,6618 0,815 4,52128 TSS-7 a 15,5071 0,8258 0,77911 0,84762 4,65273 TSS-8 a 65,3948 0,85958 0,8542 0,74663 5,98145 TSS-a 60,95318 0,66389 0,52751 0,90152 7,98915 TSS-a 89,95364 0,4667 0,71341 0,7247 10,23951 TSS-a 103,81158 0,60517 0,52426 0,78641 8,25481 TSS-b 62,81151 0,85146 0,89572 0,84186 7,73553 TSS-b 166,04424 0,83125 0,91175 0,8941 10,71785 VMM-1 27,61532 0,86862 0,79899 0,73537 4,69194 VMM-10-11 83,77049 0,82635 0,84553 0,87072 6,11285 VMM-10-11 26,30695 0,8463 0,76682 0,89595 5,21454 VMM-12 101,95948 0,82882 0,66679 0,84579 4,53086 VMM-13-14 49,11889 0,86022 0,71437 0,75733 2,80624 VMM-13-14 100,26244 0,80918 0,69711 0,83433 7,09603 VMM-16-T 146,61352 0,68274 0,51092 0,5271 4,61995 VMM-16-T 56,96576 0,19065 0,67428 0,53516 27,89281 VMM-17-18 141,39885 0,7883 0,62003 0,7915 2,78702 VMM-17-18 4,93601 0,84167 0,74747 0,81466 5,30621 VMM-2-3 146,20439 0,79193 0,67886 0,87475 3,28144 VMM-2-3 137,47579 0,67369 0,40271 0,61371 3,13122 VMM-4-5 134,11741 0,6662 0,5897 0,62954 4,79227 VMM-4-5 120,04491 0,80388 0,68535 0,79231 4,75154 VMM-6 50,09764 0,89428 0,75088 0,84266 6,62655 VMM-7 147,60926 0,86664 0,85912 0,82437 5,64578 VMM-8 19,19803 0,77166 0,71405 0,83758 5,93616 VMM-9 87,57202 0,77746 0,68085 0,87041 4,4282 249 Anexo 1: Hojas de Da os de pa áme os mé icos y densi omé icos Nomb e G is M ganglio DS REFLECTANCIA coe . Re lec ancia1 TSS-3 c 9,14702 3,58411 0,03518 -0,36004 TSS-3 c 9,35496 2,28474 0,03588 -0,35138 TSS-3 c 11,89862 5,79656 0,04450 -0,25371 TSS-3 c 7,21595 2,64025 0,02863 -0,44612 TSS-3 c 10,4022 5,13238 0,03943 -0,30938 TSS-3 c 9,90864 2,66792 0,03776 -0,32885 TSS-4 a 5,87359 1,71048 0,02409 -0,51267 TSS-4 a 5,89266 1,73124 0,02415 -0,51168 TSS-4 a 8,81415 2,83106 0,03405 -0,37414 TSS-4 b 22,36563 10,52943 0,07997 0,03368 TSS-4 b 28,21502 10,22718 0,09980 0,14342 TSS-4 c 5,89266 1,73124 0,02415 -0,51168 TSS-4 c 8,81415 2,83106 0,03405 -0,37414 TSS-5 a 16,17667 9,35549 0,05900 -0,11783 TSS-6 20,88754 14,84805 0,07496 0,00136 TSS-6 9,79655 3,32455 0,03738 -0,33335 TSS-6 27,58831 12,05509 0,09767 0,13287 TSS-6 29,7879 10,92804 0,10513 0,16880 TSS-6 29,46641 11,04202 0,10404 0,16373 TSS-6 11,94335 3,36594 0,04465 -0,25212 TSS-6 11,85434 4,35291 0,04435 -0,25529 TSS-6 13,05976 5,36026 0,04844 -0,21367 TSS-6 13,71239 3,40763 0,05065 -0,19226 TSS-7 a 8,92682 4,21261 0,03443 -0,36934 TSS-7 a 12,979 4,30382 0,04816 -0,21637 TSS-8 a 10,27302 3,62983 0,03899 -0,31442 TSS-a 88,15826 53,06158 0,30293 0,60411 TSS-a 13,34525 4,57107 0,04941 -0,20421 TSS-a 22,06072 10,15128 0,07894 0,02719 TSS-b 43,53501 20,4473 0,15171 0,33978 TSS-b 109,0291 59,77243 0,37366 0,66656 VMM-1 20,95197 10,35388 0,07518 0,03434 VMM-10-11 27,57917 12,3918 0,09764 0,16356 VMM-10-11 37,62217 17,1629 0,13168 0,30458 VMM-12 27,36002 13,98429 0,09690 0,15984 VMM-13-14 34,78243 11,42974 0,12205 0,26977 VMM-13-14 25,1276 12,94264 0,08933 0,12000 VMM-16-T 32,57242 13,87112 0,11456 0,24017 VMM-16-T 19,47868 20,48611 0,07019 VMM-17-18 44,14028 15,71316 0,15376 0,37317 VMM-17-18 22,34606 7,89581 0,07991 0,06474 VMM-2-3 34,41678 14,32723 0,12081 0,26503 VMM-2-3 32,69535 14,12767 0,11498 0,24188 VMM-4-5 23,47403 9,13252 0,08373 0,08796 VMM-4-5 23,5648 10,60395 0,08404 0,08978 VMM-6 20,68226 8,24564 0,07427 0,02823 VMM-7 22,50798 9,52611 0,08046 0,06814 VMM-8 30,27081 13,11095 0,10676 0,20668 VMM-9 25,77152 13,24316 0,09152 0,13188 250 Anexo 1: Hojas de Da os de pa áme os mé icos y densi omé icos Nomb e G is M Imagen REFLECTANCIA imagen coe . Re lec ancia2 TSS-3 c 4,46 0,01930 -2,05146 TSS-3 c 4,46 0,01930 -2,01494 TSS-3 c 4,46 0,01930 -1,56820 TSS-3 c 4,46 0,01930 -2,39061 TSS-3 c 4,46 0,01930 -1,83101 TSS-3 c 4,46 0,01930 -1,91770 TSS-4 a 4,82 0,02052 -2,47019 TSS-4 a 4,82 0,02052 -2,46704 TSS-4 a 4,82 0,02052 -1,98445 TSS-4 b 4,72 0,02018 0,25832 TSS-4 b 4,72 0,02018 1,24079 TSS-4 c 4,72 0,02018 -2,50848 TSS-4 c 4,72 0,02018 -2,01778 TSS-5 a 5,19 0,02177 -0,72402 TSS-6 4,92 0,02085 0,00974 TSS-6 4,92 0,02085 -1,79256 TSS-6 4,92 0,02085 1,09862 TSS-6 4,92 0,02085 1,45605 TSS-6 4,92 0,02085 1,40381 TSS-6 4,92 0,02085 -1,44371 TSS-6 4,92 0,02085 -1,45817 TSS-6 4,92 0,02085 -1,26229 TSS-6 4,92 0,02085 -1,15624 TSS-7 a 4,69 0,02007 -2,00898 TSS-7 a 4,69 0,02007 -1,32493 TSS-8 a 5,33 0,02224 -1,60800 TSS-a 4,76 0,02031 11,23338 TSS-a 4,76 0,02031 -1,24835 TSS-a 4,76 0,02031 0,20573 TSS-b 5,13 0,02157 3,56821 TSS-b 5,13 0,02157 13,85988 VMM-1 7,89 0,03092 0,16148 VMM-10-11 8,75 0,03383 0,81136 VMM-10-11 8,75 0,03383 1,81729 VMM-12 8,45 0,03282 0,81387 VMM-13-14 8,70 0,03366 1,54057 VMM-13-14 8,70 0,03366 0,56866 VMM-16-T 8,13 0,03173 1,39834 VMM-16-T 8,13 0,03173 VMM-17-18 8,12 0,03170 2,63653 VMM-17-18 8,12 0,03170 0,30655 VMM-2-3 8,32 0,03238 1,56358 VMM-2-3 8,32 0,03238 1,38339 VMM-4-5 7,79 0,03058 0,44276 VMM-4-5 7,79 0,03058 0,45282 VMM-6 8,84 0,03414 0,11948 VMM-7 8,77 0,03390 0,30281 VMM-8 8,46 0,03285 1,11330 VMM-9 8,25 0,03214 0,66354 251 Anexo 2: Hojas de da os de los pa áme os mo ológicos Nomb e N° Ganglio umo al/in lama o io I. Redondez Lobulación Ecogenicidad Inhomogeneidad AAC-11-12 1 nega i o 2 3 2 3 AAC-11-12 2 nega i o 3 4 2 2 AAC-2-3 1 nega i o 3 2 3 3 AAC-2-3 2 nega i o 3 3 2 2 AAC-2-3 3 nega i o 4 4 3 2 AAC-4-5-7 1 nega i o 3 2 3 2 AAC-4-5-7 2 nega i o 3 3 3 2 AAC-4-5-7 3 nega i o 3 4 2 3 AAC-8-11 2 nega i o 3 1 2 2 AAC-8-11 3 nega i o 3 3 2 2 AAC-9-10 1 nega i o 4 3 2 2 AAC-9-10 2 nega i o 3 3 2 2 AAC-9-10 3 nega i o 3 3 2 2 ABG-1 1 nega i o 3 2 2 2 ABG-11-12 1 nega i o 3 3 2 2 ABG-11-12 2 nega i o 3 2 2 3 ABG-2-3-4 1 nega i o 4 2 2 2 ABG-2-3-4 2 nega i o 4 2 2 2 ABG-2-3-4 3 nega i o 4 1 1 2 ABG-5-6-7 1 nega i o 4 1 2 2 ABG-5-6-7 2 nega i o 4 1 2 2 ABG-5-6-7 4 nega i o 4 1 2 2 ABG-8-9-10 1 nega i o 4 1 2 2 ABG-8-9-10 2 nega i o 3 1 1 2 ABG-8-9-10 3 nega i o 4 1 1 2 AGM-11-10 1 nega i o 4 1 3 2 AGM-11-10 2 SATELITE 3 3 3 4 AGM-12-13-14 1 SATELITE 3 1 2 2 AGM-12-13-14 2nega i o 4 3 2 2 AGM-12-13-14 3nega i o 3 4 2 2 AGM-2-4 1 nega i o 4 1 2 2 AGM-2-4 2 nega i o 3 1 2 2 AGM-3-5 1 nega i o 4 1 2 2 AGM-3-5 2 nega i o 4 1 2 2 AGM-6 2 SATELITE 3 1 2 2 AGM-7-8 1 nega i o 4 1 2 2 AGM-7-8 2 nega i o 5 1 2 2 ALC-1 1 nega i o 2 3 2 3 ALC-2 1 nega i o 2 1 3 2 ALC-3 1 nega i o 3 3 1 2 ALC-4 1 nega i o 3 1 2 4 ALC-5-6-7 1 nega i o 3 1 2 4 ALC-5-6-7 2 nega i o 1 1 2 2 ALC-5-6-7 3 nega i o 1 3 2 1 ASA 1 posi i o 4 2 5 2 ASA-1 1 posi i o 4 2 5 2 ASA-2-3-4 1 nega i o 3 1 2 3 ASA-2-3-4 2 nega i o 3 1 2 2 ASA-2-3-4 3 nega i o 3 1 3 1 ASA-5-4 1 nega i o 4 1 3 1 ASA-5-4 2 nega i o 4 3 3 1 ASA-6 1 nega i o 4 1 2 2 ECC-10-11 4 posi i o 4 4 4 3 ECC-10-11-12-13 1nega i o 3 2 3 2 ECC-10-11-12-13 3nega i o 4 5 5 5 ECC-10-11-12-13 4nega i o 3 2 2 2 252 Anexo 2: Hojas de da os de los pa áme os mo ológicos Nomb e B delimi ado H.hipoecoico H.pe inodal Re lexión hilia suma o io AAC-11-12 1 1 1 2 15 AAC-11-12 1 1 1 3 17 AAC-2-3 3 2 2 1 19 AAC-2-3 1 1 1 2 15 AAC-2-3 1 1 1 1 17 AAC-4-5-7 1 1 2 4 18 AAC-4-5-7 1 1 2 2 17 AAC-4-5-7 1 2 1 2 18 AAC-8-11 1 1 1 2 13 AAC-8-11 1 1 1 2 15 AAC-9-10 1 1 1 2 16 AAC-9-10 1 1 1 2 15 AAC-9-10 2 1 1 3 17 ABG-1 2 1 1 2 15 ABG-11-12 1 1 1 2 15 ABG-11-12 2 1 2 1 16 ABG-2-3-4 1 1 1 2 15 ABG-2-3-4 1 1 1 2 15 ABG-2-3-4 1 2 1 1 13 ABG-5-6-7 1 1 2 2 15 ABG-5-6-7 1 1 2 1 14 ABG-5-6-7 1 1 2 2 15 ABG-8-9-10 2 1 1 2 15 ABG-8-9-10 1 1 1 1 11 ABG-8-9-10 2 1 1 2 14 AGM-11-10 2 1 1 1 15 AGM-11-10 1 1 3 5 23 AGM-12-13-14 1 1 2 2 14 AGM-12-13-14 1 1 2 2 17 AGM-12-13-14 1 1 2 2 17 AGM-2-4 3 1 1 2 16 AGM-2-4 3 1 2 3 17 AGM-3-5 1 1 1 2 14 AGM-3-5 3 2 2 3 19 AGM-6 1 1 1 1 12 AGM-7-8 2 1 2 2 16 AGM-7-8 1 1 1 2 15 ALC-1 1 5 3 1 20 ALC-2 3 2 3 2 18 ALC-3 1 1 3 2 16 ALC-4 3 1 3 3 20 ALC-5-6-7 3 1 3 3 20 ALC-5-6-7 1 1 1 2 11 ALC-5-6-7 1 1 1 2 12 ASA 4 1 3 4 25 ASA-1 4 2 3 4 26 ASA-2-3-4 1 2 2 1 15 ASA-2-3-4 1 1 1 2 13 ASA-2-3-4 3 1 2 4 18 ASA-5-4 1 1 1 4 16 ASA-5-4 2 1 2 2 18 ASA-6 2 1 3 2 17 ECC-10-11 4 2 4 1 26 ECC-10-11-12-13 3 1 1 1 16 ECC-10-11-12-13 3 1 4 4 31 ECC-10-11-12-13 1 1 4 1 16 253 Anexo 2: Hojas de da os de los pa áme os mo ológicos Nomb e N° Ganglio umo al/in lama o io I. Redondez Lobulación Ecogenicidad Inhomogeneidad ECC-1-2 1 nega i o 3 3 3 2 ECC-1-2 2 nega i o 3 3 2 2 ECC-3-4 1 nega i o 4 1 2 2 ECC-3-4 2 nega i o 4 1 2 2 ECC-3-4 3 nega i o 3 2 3 2 ECC-3-4 4 nega i o 3 2 3 2 ECC-5-6-7-8 1 nega i o 3 1 3 4 ECC-5-6-7-8 2 nega i o 3 1 1 2 ECC-5-6-7-8 3 nega i o 3 1 1 2 ECC-5-6-7-8 4 nega i o 3 1 2 4 ECC-9 1 nega i o 2 3 3 3 EGM-11-12-13 1nega i o 4 1 2 1 EGM-11-12-13 2nega i o 3 2 2 2 EGM-11-12-13 3nega i o 3 1 2 2 EGM-14-15 1 nega i o 3 1 2 2 EGM-14-15 2 nega i o 4 2 2 2 EGM-14-15 3 nega i o 3 1 2 2 EGM-6 1 nega i o 4 1 2 2 EGM-7-8-9-10 1nega i o 3 1 2 1 EGM-7-8-9-10 2nega i o 3 2 2 2 EGM-7-8-9-10 3nega i o 3 1 2 2 EGM-7-8-9-10 4nega i o 3 1 2 4 EPA-a 1 nega i o 4 1 2 2 EPA-b2 1 nega i o 1 2 1 1 EPA-b2 2 nega i o 3 1 1 2 EPA-c 1 nega i o 3 3 1 2 FMG-1 1 nega i o 4 1 2 3 FMG-2-3 1 nega i o 3 2 2 2 FMG-2-3 2 nega i o 3 3 3 2 FMG-4 1 nega i o 3 1 2 2 FMG-5 1 nega i o 3 1 1 2 FMG-6-7 1 nega i o 4 1 2 1 FMG-6-7 2 nega i o 4 1 1 3 FMG-8 1 nega i o 4 1 2 2 GGU-1 1 nega i o 4 2 2 2 GGU-12-13 1 nega i o 4 3 1 1 GGU-12-13 2 nega i o 3 2 1 1 GGU-2 1 nega i o 3 2 1 1 GGU-3 1 nega i o 3 2 3 1 GGU-4-5-6 1 nega i o 4 2 2 2 GGU-4-5-6 2 nega i o 3 1 2 2 GGU-4-5-6 3 nega i o 3 2 2 3 GGU-7-8-9-10-11 1nega i o 3 2 2 1 GGU-7-8-9-10-11 2nega i o 3 2 2 1 GGU-7-8-9-10-11 3nega i o 3 2 2 1 GGU-7-8-9-10-11 4nega i o 4 2 2 1 GGU-7-8-9-10-11 5nega i o 3 2 1 1 GMP-a1 1 nega i o 4 2 2 2 GMP-B5 1 nega i o 3 2 2 2 GMP-B5 2 nega i o 3 2 2 2 GMP-C3 1 nega i o 4 1 2 2 GMP-C3 2 nega i o 3 1 1 2 GMP-C3 3 nega i o 3 1 1 2 GMP-d 1 posi i o 4 4 4 4 GMP-db3 1 posi i o 3 5 5 4 GMP-db3 2 nega i o 2 1 1 2 254 Anexo 2: Hojas de da os de los pa áme os mo ológicos Nomb e B delimi ado H.hipoecoico H.pe inodal Re lexión hilia suma o io MGL-3-4 5 2 4 5 34 MGL-34-35 5 4 3 5 35 MGL-34-35 5 4 3 4 34 MGL-36-37 2 2 3 5 31 MGL-36-37 4 3 2 2 20 MGL-38-39-40 4 1 1 4 18 MGL-38-39-40 5 4 4 5 36 MGL-38-39-40 3 3 4 5 32 MGL-5-6-7 2 1 1 4 16 MGL-5-6-7 4 3 3 4 31 MGL-5-6-7 2 2 2 2 17 MGL-8-9 4 4 3 4 31 MGL-8-9 4 3 3 5 32 NEP-10 3 3 1 1 19 NEP-2-3 3 3 1 3 22 NEP-6-7 3 2 1 1 18 NEP-6-7 2 2 1 2 17 NEP-6-7 2 1 1 1 16 NEP-9 1 3 1 1 15 NRE-1 3 1 5 2 19 NRE-10 4 2 3 5 29 NRE-11-12-14 3 3 3 5 32 NRE-11-12-14 3 2 2 2 20 NRE-11-12-14 3 3 2 2 21 NRE-12 4 3 5 5 33 NRE-13 3 3 3 2 20 NRE-2-3-4 1 3 2 2 17 NRE-2-3-4 1 1 5 2 18 NRE-2-3-4 1 3 1 2 16 NRE-5 1 3 3 2 17 NRE-5 1 1 3 2 15 NRE-5 1 1 2 2 14 NRE-6-7-8-T 3 3 2 4 28 NRE-6-7-8-T 1 1 1 1 14 NRE-6-7-8-T 3 4 2 2 20 RTP-1 4 1 4 4 27 RTP-2 4 1 3 4 26 RTP-3 4 1 3 4 27 RTP-4-5 5 1 2 4 28 RTP-4-5 1 1 1 2 13 RTP-6-7-8 5 4 3 4 30 RTP-6-7-8 2 1 4 1 16 RTP-6-7-8 1 3 1 2 17 TSS-1 a 5 4 3 4 30 TSS-1 b 2 2 2 4 25 TSS-1 b 2 2 2 5 26 TSS-1 c 3 3 2 5 30 TSS-1 d 2 2 2 5 26 TSS-1 d 5 2 3 4 28 TSS-1 d 4 2 3 5 30 TSS-1 d 4 2 3 5 32 TSS-1 d 2 2 2 5 27 TSS-1 e 5 3 4 4 28 TSS-1 e 3 1 3 5 27 TSS-2 a 5 2 3 4 25 TSS-2 a 5 3 3 4 28 261 Anexo 2: Hojas de da os de los pa áme os mo ológicos Nomb e N° Ganglio umo al/in lama o io I. Redondez Lobulación Ecogenicidad Inhomogeneidad TSS-2 a 3posi i o 4 4 4 3 TSS-3 a- 2posi i o 4 4 4 4 TSS-3 a- 3posi i o 4 4 4 5 TSS-3 a- 4posi i o 5 4 5 5 TSS-3 c 1posi i o 3 3 4 2 TSS-3 c 2posi i o 4 4 4 2 TSS-3 c 3posi i o 5 5 4 2 TSS-3 c 4posi i o 5 5 3 5 TSS-3 c 5posi i o 3 5 4 4 TSS-3 c 6posi i o 3 5 4 4 TSS-3 c 7posi i o 5 3 4 5 TSS-3 c 8posi i o 5 3 4 5 TSS-4 a 1posi i o 4 3 4 5 TSS-4 a 2posi i o 3 4 4 5 TSS-4 a 3posi i o 5 4 4 5 TSS-4 b 1posi i o 3 3 4 5 TSS-4 b 2posi i o 3 3 4 5 TSS-4 c 2posi i o 3 4 4 3 TSS-4 c 3posi i o 5 3 4 4 TSS-5 a 1posi i o 5 3 4 5 TSS-6 1posi i o 4 5 4 5 TSS-6 2posi i o 5 3 4 5 TSS-6 3posi i o 5 5 4 5 TSS-6 4posi i o 5 4 3 5 TSS-6 5posi i o 4 3 3 5 TSS-6 6posi i o 5 4 4 3 TSS-6 7posi i o 4 4 4 3 TSS-6 8posi i o 4 4 4 4 TSS-6 9posi i o 4 4 3 3 TSS-7 a 1posi i o 5 3 5 3 TSS-7 a 2posi i o 5 3 4 5 TSS-8 a 1posi i o 5 3 5 4 TSS-a 1posi i o 3 5 4 5 TSS-a 2posi i o 4 5 4 3 TSS-a 3posi i o 3 5 4 4 TSS-b 1posi i o 5 3 4 4 TSS-b 2posi i o 5 5 4 4 VMM-1 1 nega i o 4 1 2 2 VMM-10-11 1 nega i o 3 3 2 2 VMM-10-11 2 nega i o 3 2 1 2 VMM-12 1 nega i o 3 4 3 2 VMM-13-14 1 nega i o 3 1 2 2 VMM-13-14 2 nega i o 3 3 2 2 VMM-16-T 1 nega i o 2 3 2 2 VMM-17-18 1 nega i o 3 1 2 2 VMM-17-18 2 nega i o 2 1 1 2 VMM-2-3 1 nega i o 2 2 2 3 VMM-2-3 2 nega i o 2 2 1 2 VMM-4-5 1 nega i o 2 2 1 2 VMM-4-5 2 nega i o 3 2 2 2 VMM-6 1 nega i o 3 1 2 4 VMM-7 1 nega i o 4 1 3 2 VMM-8 1 nega i o 2 3 2 2 VMM-9 1 nega i o 2 3 2 2 262 Anexo 2: Hojas de da os de los pa áme os mo ológicos Nomb e B delimi ado H.hipoecoico H.pe inodal Re lexión hilia suma o io TSS-2 a 5 2 3 4 29 TSS-3 a- 5 2 3 5 31 TSS-3 a- 4 2 3 5 31 TSS-3 a- 5 2 4 5 35 TSS-3 c 4 2 4 4 26 TSS-3 c 3 2 4 4 27 TSS-3 c 4 2 2 4 28 TSS-3 c 2 2 2 5 29 TSS-3 c 4 2 3 4 29 TSS-3 c 3 2 2 4 27 TSS-3 c 4 2 2 5 30 TSS-3 c 3 2 3 5 30 TSS-4 a 3 2 2 4 27 TSS-4 a 3 2 2 5 28 TSS-4 a 3 2 2 5 30 TSS-4 b 5 3 2 5 30 TSS-4 b 4 3 2 5 29 TSS-4 c 4 3 3 4 28 TSS-4 c 4 2 2 4 28 TSS-5 a 4 4 4 5 34 TSS-6 3 3 3 5 32 TSS-6 3 3 3 5 31 TSS-6 3 2 3 5 32 TSS-6 3 2 3 5 30 TSS-6 3 2 3 5 28 TSS-6 3 2 3 4 28 TSS-6 3 3 3 4 28 TSS-6 3 3 3 4 29 TSS-6 3 2 3 5 27 TSS-7 a 4 2 2 4 28 TSS-7 a 4 2 3 5 31 TSS-8 a 4 2 4 5 32 TSS-a 3 4 3 5 32 TSS-a 2 1 2 4 25 TSS-a 3 2 3 4 28 TSS-b 5 4 2 4 31 TSS-b 4 2 2 4 30 VMM-1 3 2 3 2 19 VMM-10-11 2 1 2 2 17 VMM-10-11 1 1 3 2 15 VMM-12 3 2 2 2 21 VMM-13-14 3 1 4 2 18 VMM-13-14 1 1 2 2 16 VMM-16-T 1 1 2 5 18 VMM-17-18 2 1 3 2 16 VMM-17-18 1 1 2 3 13 VMM-2-3 1 4 3 1 18 VMM-2-3 1 1 1 2 12 VMM-4-5 1 1 3 2 14 VMM-4-5 2 3 3 2 19 VMM-6 1 1 2 5 19 VMM-7 4 1 3 2 20 VMM-8 2 1 2 2 16 VMM-9 2 1 2 2 16 263