Utilización del injerto de dentina autóloga desmineralizada como biomaterial para la preservación alveolar post-extracción

1 Trabajo de fin de grado Utilización del injerto de dentina autóloga desmineralizada como biomaterial para la preservación alveolar post-extracción Utilización do enxerto de dentina autóxena desmineralizada como biomaterial para a preservación alveolar pos-extracción Use of demineralized autogenous dentin graft as a biomaterial for alveolar preservation postextraction Autor: Jorge Juan Tábara Rodríguez Tutor: José María Suárez Quintanilla Cotutor: Miguel Ricardo Quevedo Bisonni Departamento: Cirugía y Especialidades Médico-Quirúrgicas Curso académico: 2022-2023 JUNIO 2023 Trabajo de Fin de Grado presentado en la Facultad de Medicina y Odontología de la Universidad de Santiago de Compostela para la obtención del Grado en Odontología 2 AGRADECIMIENTOS: Gracias a mi tutor del trabajo de fin de grado, el Dr. José María Suárez Quintanilla, por haberme guiado y apoyado no solo en la realización de esta labor, si no durante los cinco años de carrera. Gracias también al Dr. Miguel Quevedo Bisonni, de la Unidad Docente de Cirugía Oral de la Universidad de Santiago de Compostela, por abrirme las puertas de su clínica y tener siempre tiempo para yo poder familiarizarme con la tecnología Tooth Transformer, y por su ayuda y sus enseñanzas durante todo este trabajo. Gracias a mi madre, por apoyarme durante toda mi etapa universitaria, transmitiéndome los valores del esfuerzo, el trabajo y la disciplina para lograr lo que más anhelo. Y también, por enseñarme a comprender siempre el lado positivo de todo lo que nos ocurre. Mi admiración profesional hacia ella nunca podrá superar la devoción y el cariño que siempre le profesaré como hijo. Gracias a mis abuelos, a mi hermana Marta, a mis tías Julia y Belén y en especial a mi tío Juan por haberme transmitido la importancia de amar y sacar lo mejor de lo que nos rodea. Gracias por enseñarme a valorar el tiempo y a disfrutar de la vida y de cada momento que ésta nos regala. Desde la estrella en la que se encuentra, hoy se sentiría muy orgulloso, pues parte de este trabajo se ha escrito con su permanente recuerdo. 3 RESUMEN: Tras la exodoncia de un diente se producen, a corto y medio plazo, una serie de cambios fisiológicos y morfológicos en el hueso alveolar. Para tratar de minimizar estos cambios, y preservar la máxima altura y anchura de la estructura ósea maxilar, se han descrito a lo largo de los años multitud de técnicas de promoción ósea. De todos los biomateriales, el hueso autólogo debe ser considerado la mejor opción clínica, pero la limitación en cantidad, la incertidumbre de la calidad, la necesidad de un segundo emplazamiento quirúrgico y el aumento de la morbilidad, nos abocan a la búsqueda de nuevos materiales para la regeneración ósea. Como alternativa a los biomateriales tradicionales de injerto, como son el hueso heterólogo, el hueso animal o el hueso sintético, presentaremos un caso clínico y una revisión bibliográfica de la preservación alveolar post-exodoncia empleando dentina autóloga obtenida a partir del diente extraído. Mediante el sistema Tooth Transformer®, este se triturara, desinfectara, desmineralizara y rehidratara para poder ser utilizado como biomaterial, evitando de esta forma posibles reacciones adversas que los diferentes injertos pueden ocasionar en el organismo, y logrando de una manera eficiente una buena osteoconduccion, osteoinduccion y osteointegración del mismo, con el objetivo de crear un hueso sano y funcional que nos permita insertar implantes osteointegrados en un futuro. PALABRAS CLAVE: “dentina desmineralizada”, “fibrina rica en plaquetas”, “Tooth Transformer”, “regeneración alveolar”, “diente incluido”. 4 RESUMO: Despois da extracción dun dente, prodúcense no óso alveolar unha serie de cambios fisiolóxicos e morfolóxicos a curto e medio prazo. Para tentar minimizar estes cambios, e preservar a máxima altura e anchura da estrutura ósea maxilar, ao longo dos anos describíronse multitude de técnicas de promoción ósea. De tódolos biomateriais, o óso autólogo debe ser considerado a mellor opción, pero a limitación na cantidade, a incerteza da calidade, a necesidade dunha segunda cirurxía e o aumento da morbilidade lévannos a buscar novos materiais para a rexeneración ósea. Como alternativa aos biomateriais tradicionais de enxerto, como son o óso heterólogo, o óso animal ou o óso sintético, presentaremos un caso clínico e unha revisión bibliográfica da conservación alveolar post-extracción mediante dentina autóloga obtida do dente extraído. Mediante o sistema Tooth Transformer®, este será triturado, desinfectado, desmineralizado e rehidratado para ser empregado como biomaterial, evitando así as posibles reaccións adversas que os diferentes enxertos poidan provocar no organismo, e conseguindo de forma eficiente unha boa osteocondución, osteoindución e osteointegración do mesmo, co obxectivo de crear un óso san e funcional que permita a inserción de implantes osteointegrados no futuro. PALABRAS CLAVE: “dentina desmineralizada”, “fibrina rica en plaquetas”, “Tooth Transformer”, “rexeneración alveolar”, “dente incluído”. 5 ABSTRACT: After a tooth extraction, a series of physiological and morphological changes occur in the alveolar bone in the short and medium term. To try to minimize these changes and preserve the maximum height and width of the maxillary bone structure, a multitude of bone promotion techniques have been described over the years. Of all the biomaterials, autologous bone is considered to be the best option, but the limitation in quantity, the uncertainty of its quality, the need for a second surgical placement and the increase in morbidity has led us to search for new materials for bone regeneration. As an alternative to traditional graft biomaterials, such as heterologous bone, animal bone or synthetic bone, we will present a clinical case and a bibliographic review of post-extraction alveolar preservation using autologous dentin obtained from the extracted tooth. Through the Tooth Transformer® system, this tooth will be crushed, disinfected, demineralized, and rehydrated in order to be used as a biomaterial, thus avoiding possible adverse reactions that the rest of the grafting materials can cause in the body, and efficiently achieving good osteoconduction, osteoinduction and osseointegration of it, with the aim of creating a healthy and functional bone which can allow the insertion of osseointegrated implants in the future. KEY WORDS: “demineralized dentin”, “platelet-rich fibrin”, “Tooth Transformer”, “alveolar regeneration”, “included tooth”. 6 ÍNDICE GENERAL 1. INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................................ 7 1.1. REABSORCIÓN ALVEOLAR POST-EXTRACCIÓN ............................................................ 8 1.2. TÉCNICAS DE REGENERACIÓN ALVEOLAR .................................................................. 10 1.3. LA DENTINA COMO BIOMATERIAL DE INJERTO .......................................................... 13 1.3.1. SIMILITUDES ENTRE LA DENTINA Y EL HUESO ..................................................................... 13 1.3.2. TIEMPO DE CICATRIZACIÓN DEL INJERTO .............................................................................. 15 1.4. FIBRINA RICA EN PLAQUETAS ......................................................................................... 15 1.5. ALGUNAS CONSIDERACIONES LEGALES SOBRE ESTAS TÉCNICAS ....................... 18 2. JUSTIFICACIÓN ....................................................................................................................................... 20 3. OBJETIVOS ................................................................................................................................................ 22 4. MATERIAL Y METODOLOGÍA ........................................................................................................ 23 4.1. PROTOCOLO PARA LA OBTENCIÓN DEL INJERTO DE DENTINA .............................. 23 4.2. PROTOCOLO PARA LA OBTENCIÓN DEL PRF ................................................................ 26 5. RESULTADOS ........................................................................................................................................... 31 6. DISCUSIÓN ................................................................................................................................................ 36 7. CONCLUSIONES ...................................................................................................................................... 39 8. BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................................................ 40 7 1. INTRODUCCIÓN Toda exodoncia dentaria conlleva una reducción de las dimensiones de la cresta ósea, tanto vertical como horizontal, así como una serie de cambios fisiológicos a nivel del hueso alveolar. Es decir, el hueso alveolar sufre un proceso de reabsorción, que puede ser mayor o menor en función de la edad y características de la persona, de la localización del diente extraído y del motivo por el cual se llevó a cabo la exodoncia, ya que sabemos que, cuando existe un foco infeccioso en la zona periapical, la reabsorción alveolar es mayor. Esta es la razón por la que los dientes endodónticos y periodontales, cuando son extraídos, son los que más reabsorción ósea suelen presentar. (1) Para minimizar esta pérdida ósea y facilitar la posterior rehabilitación con implantes, se han descrito a lo largo de los años diferentes técnicas, métodos y materiales para la preservación y promoción del hueso alveolar. Esto también supone minimizar la reabsorción de hueso y maximizar la neoformación de éste, teniendo en cuenta que algo siempre se va a perder, sea cual sea el procedimiento y material empleado. (2) Todos los autores están de acuerdo en que el mejor injerto que podemos realizar es aquel en el que utilizamos material autólogo o autógeno, es decir, material del propio paciente, pues será totalmente histocompatible y muy predecible, ya que no generará ningún tipo de rechazo en el paciente ni posibilitará la infección cruzada. En este sentido, la mejor opción es el injerto de hueso autólogo. No obstante, este material tiene una serie de limitaciones y complicaciones. En primer lugar, es muy escaso, pues la única forma de obtenerlo es retirándolo de otro lugar de nuestra economía, habitualmente de la cresta ilíaca. Por otra parte, porque obtenerlo requiere una segunda intervención, con los riesgos y molestias postoperatorias que esta conlleva; y tercero por la morbilidad que sufre la zona donante. Por estas razones, se han ido buscando otras soluciones, como pueden ser los injertos obtenidos de cadáveres humanos, los injertos de hueso animal y los sintéticos, todos ellos menos efectivos y con mayores posibilidades de rechazo por parte del receptor. (3) La calidad y efectividad de un injerto óseo se evalúa normalmente siguiendo tres parámetros: osteoinducción, que es la capacidad de estimular y activar las células osteoprogenitoras adyacentes a la lesión; osteoconducción, que facilita el desarrollo de vasos sanguíneos que nutrirán la regeneración; y osteogénesis, proceso por el cual se forma nuevo hueso a partir de las células mesenquimales que aporta el propio biomaterial. El único de los mencionados previamente que cumple estos tres parámetros es el injerto autólogo de hueso. 8 Sin embargo, durante los últimos años, las investigaciones se han centrado en la dentina humana como material regenerador, debido a su similitud con el hueso, en cuanto a propiedades y composición se refiere. A nivel estructural, tienen porcentajes similares de materia orgánica e inorgánica, y a nivel morfológico, comparten una enorme cantidad de proteínas. Por otro lado, sabemos que un diente está compuesto en un 80% por dentina, repleta de proteínas morfogenéticas que favorecen la formación de hueso. (4) Conociendo estos extremos, deberíamos formular la siguiente pregunta, ¿por qué no sacar provecho de esta ventaja natural cuando realizamos una exodoncia? ¿Por qué no emplear este diente para mejorar la cicatrización ósea y reducir al máximo la pérdida de dimensión alveolar en vez de eliminarlo? Durante los últimos años se ha valorado esta posibilidad y numerosos grupos de investigación fueron realizando estudios y trabajaron en sintonía con diferentes casas comerciales, diseñando y perfeccionando diferentes sistemas y protocolos para utilizar la dentina como material de injerto óseo. No obstante, son muchos los profesionales que todavía no conocen este procedimiento o no aplican habitualmente esta novedosa técnica, eficaz, eficiente y segura, con un bajo coste económico y biológico. 1.1. REABSORCIÓN ALVEOLAR POST-EXTRACCIÓN El ser humano empieza a perder hueso en los maxilares de manera fisiológica en torno a los 45 años. Esta reabsorción natural avanza de manera progresiva y se hace más notoria en la vejez. No obstante, hay ciertas circunstancias en las que puede producirse de manera precoz, de forma más rápida, o ambas. Los factores que pueden acelerar esta pérdida ósea son principalmente las alteraciones dentales que cursan con infección, bien sea en forma de granuloma, quiste o absceso. Los microorganismos presentes en el foco infeccioso activan a las células del sistema inmunitario, las cuales inician una serie de reacciones en cadena con el objetivo de reducir las bacterias patógenas y restablecer la salud oral. Cuando esta lesión tiene su origen en el hueso será una lesión periodontal, y cuando el origen es dentario será una lesión endodóntica. En cualquier caso, a medida que la disputa bacteria-neutrófilo se intensifica y la lesión avanza, el diente afectado se pierde y se genera en el hueso maxilar una gran reabsorción alveolar. Otra razón por la que se puede perder tejido óseo de manera anormal es a causa de un traumatismo o de alguna enfermedad ajena a la boca, que afecte de determinada forma al remodelado o metabolismo del hueso general. Además, el incremento constante de la esperanza de vida y del estrés en nuestra sociedad, la enorme cantidad de fármacos que se prescriben y la 9 dieta excesivamente blanda que consumimos también tienen un papel importante en este proceso, sobre el cual actuamos cada vez con mayores dificultades clínicas y técnicas. (5) Esta reabsorción maxilar le genera al clínico muchas dificultades a la hora de planificar una rehabilitación oral, pues la falta de hueso alveolar limita muchas veces una restauración con implantes y complica enormemente obtener una retención adecuada si nos decidimos por una rehabilitación de prótesis convencional. Tras una exodoncia, si no existe lesión periapical alrededor, el alveolo tiende a cerrarse por sí mismo. Cuanto menor sea el defecto, la curación será mejor y se producirá de una manera más predecible. Varios factores hormonales y locales pueden actúan favoreciendo el aumento o disminución de la reabsorción ósea, el aumento del número y de la actividad de los osteoblastos, y la mineralización o el aumento de la matriz osteoide. Cuando se produce en el hueso un defecto menor a 2 mm, éste se rellena espontáneamente con hueso lamelar, sin embargo, cuando el defecto mide 3 mm o más, como es el caso de un alveolo de un diente extraído, la osificación completa dura entre 6-12 meses, y no suele regenerarse al 100% de manera espontánea, es decir, siempre habrá cierta pérdida ósea. Es por esto que, aunque el coágulo formado en el alveolo postextracción, en conjunto con los osteoblastos, las citoquinas y demás células y proteínas formadoras de hueso, sea capaz de regenerar gran parte del espacio que antes ocupaba la raíz dentaria, siempre va a existir cierto grado de reabsorción maxilar. Esta reabsorción se producirá tanto de manera vertical como horizontal, y será mayor cuanto más grande sea el defecto. Además, sabemos que el tejido cicatricial que se forma no presenta las mismas características estructurales que el inicial, lo cual nos impide garantizar la completa reparación de la estructura histológica. (4) Estudios experimentales realizados en animales de experimentación nos han señalado que se producen notables cambios dimensionales en la cresta alveolar durante los 2-3 primeros meses después de la exodoncia, y que estos son más pronunciados en la cortical vestibular. Esto conlleva un desplazamiento del centro del reborde alveolar en sentido lingual/palatino. La reabsorción que se produce horizontalmente puede llegar a ser del 50%, pudiendo llegar al 56% en la cortical vestibular y al 30% en la palatina/lingual. A nivel vertical, la pérdida ósea alveolar no suele ser tan grande, reabsorbiéndose una media 1.24 mm en los 6 meses posteriores a la exodoncia, por los 3.8 mm que puede disminuir el proceso horizontalmente en el mismo tiempo. A los 12 meses, algunos autores sostienen que la reabsorción vertical puede llegar y superar los 2 mm, mientras que la pérdida en anchura del hueso puede 16 esta forma el remodelado óseo y la regeneración del tejido dañado. En consecuencia, es comprensible por qué el PRF podría ayudar en los procesos de regeneración alveolar. (17) Para comprender mejor el PRF y sus capacidades regenerativas, debemos conocer sus orígenes. Durante el inicio del desarrollo de esta técnica, existió una falta de unificación en la terminología empleada para definir los diferentes concentrados de plaquetas. Fueron Dohan-Ehrenfest y sus colaboradores (18) quienes decidieron elaborar una clasificación de los distintos derivados de plaquetas, y los dividieron en cuatro grupos: • Plasma rico en plaquetas puro (P-PRP). • Plasma rico en plaquetas y leucocitos (L-PRP). • Fibrina rica en plaquetas pura (P-PRF). • Fibrina rica en plaquetas y leucocitos (L-PRF). El PRF es una fórmula mejorada del PRP. Este último funciona como una suspensión inyectable, y para adquirir una textura de gel requiere ser activada con algún agente externo, como por ejemplo el cloruro cálcico. Esta es la razón por la cual hoy en día esta técnica está disminuyendo su importancia en cirugía oral, si bien es cierto que se sigue empleando en medicina estética y en otras áreas próximas de la Medicina. El PRF, por su parte, permite la activación de las plaquetas sin la adición de sustancias externas, produciendo por sí sola una estructura estable de fibrina, con una mayor cantidad de plaquetas, leucocitos y factores de crecimiento. Razón por la que podemos considerar al PRF como la evolución del PRP. (17) (19) El PRF se obtiene a partir de la sangre del propio paciente, mediante un sencillo proceso de centrifugado. Es completamente autólogo, pues no precisa de ningún agente activador, y puede emplearse solo o en combinación con dentina. Desde un enfoque fisiológico, este procedimiento induce la diferenciación y proliferación de osteoblastos, lo cual estimula el remodelado óseo. Esto se produce porque incita al gen RUNX2 (que codifica proteínas que favorecen la diferenciación osteoblástica) a expresarse, además de estimular la mineralización de la matriz y la actividad de la fosfatasa alcalina. Esta capacidad es única de los biomateriales bioactivos, especialmente si son autólogos, como es el caso del PRF, y esto es debido a su composición. La matriz de fibrina que describimos es rica en plaquetas y leucocitos, pero también contiene una enorme variedad de citoquinas, como la IL-1ß, la IL-4 y la IL-6, y de factores de crecimiento, entre los cuales destacamos el TGF-ß1, el PDGF, el VEGF. Son todos estos factores los que intervienen en la mencionada proliferación y diferenciación de osteoblastos, así como también de células endoteliales, condrocitos y fibroblastos. Cabe mencionar 17 también el papel de las integrinas, unas glicoproteínas presentes en las superficies de diferentes células que las ayudan a unirse y comunicarse entre sí. La fibrina expresa unos receptores de membrana, los CD11, que se unen a los CD18 de las integrinas y estimulan la activación y migración de leucocitos. En otras palabras, los leucocitos responden a la presencia de las integrinas. (20) (21) La fibrina rica en plaquetas y leucocitos, al combinarse con dentina autóloga, atrae células madre mesenquimales, capaces de diferenciarse en células osteoprogenitoras, lo cual iniciará y estimulará la migración y proliferación de osteoblastos y proporcionará angiogénesis al injerto. Por este motivo, la técnica del PRF está indicada en implantología y cirugía oral, especialmente cuando existan defectos óseos y se precise regeneración alveolar o cuando se vaya a practicar una elevación de seno maxilar. (22) Además de sus beneficios fisiológicos, el PRF posee muchas más ventajas, entre las que destacan su sencillez a la hora de obtenerlo y manejarlo y el escaso coste biológico y económico que supone para el paciente. Su obtención se realiza en la misma cirugía, mediante la extracción de sangre por venopunción que se puede realizar de manera previa a la exodoncia. Sometemos la sangre a un centrifugado y obtenemos la fibrina, la cual tendrá una consistencia gelatinosa y un color amarillento. Esta permitirá que la empleemos de dos formas: la primera de ellas es como membrana, colocándola sobre el injerto dentina, estabilizándolo. La segunda forma es mezclándola con la propia dentina, creando un compuesto pastoso que denominaremos “sticky dentin”. De cualquier forma, esta fibrina contendrá plaquetas, las cuales serán ricas en factores de crecimiento. Estos se irán liberando durante los siete días posteriores a la intervención, aunque algunos estudios aseguran que hasta veintiuno, permitiendo la osteoinducción y por tanto la osteogénesis del tejido. Se trata de un material natural propio de cada uno, completamente inocuo, que promueve la cicatrización y disminuye el dolor y la inflamación postoperatorios. Al obtenerse este material de la propia sangre del paciente, no existe posibilidad alguna de que se transmitan enfermedades ni de que se produzca una reacción inmune de rechazo. Hasta hace poco, el PRF tenía el inconveniente de que el odontólogo o médico correspondiente disponía de poco tiempo desde su obtención hasta su utilización en el paciente. Hoy en día, con los nuevos protocolos y avances tecnológicos, pueden pasar hasta 5 horas desde que le extraemos la sangre al paciente y le colocamos el biomaterial en el lecho receptor. Por otro lado, las centrifugadoras que nos permiten convertir sangre en PRF son cada vez más rápidas, silenciosas y sencillas de utilizar. (23) 18 1.5. ALGUNAS CONSIDERACIONES LEGALES SOBRE ESTAS TÉCNICAS El marco legal de las actuaciones y de la actividad profesional de los odontólogos está determinado por la Ley 10/1986 y la normativa que la misma desarrolla, que otorga las atribuciones y establece que están capacitados para realizar el conjunto de actividades de prevención, diagnóstico y tratamiento relativas a las anomalías y enfermedades de la boca, los dientes, los maxilares y sus tejidos anejos. De manera más concreta, el Art. 1.2 de la Ley 10/1986, de 17 de marzo, sobre odontólogos y otros profesionales de la salud dental, señala: “... Los Odontólogos tienen capacidad profesional para realizar el conjunto de actividades de prevención, diagnóstico y de tratamiento relativas a las anomalías y enfermedades de los dientes, de la boca, de los maxilares y de los tejidos anejos…”. Asimismo, el Ar. 1.3 de la misma señala que: “… Los Odontólogos podrán prescribir los medicamentos, prótesis y productos sanitarios correspondientes al ámbito de su ejercicio profesional…”. Por otra parte, a raíz de la entrada en vigor del REAL DECRETO (RD) 1591/2009, de 6 de noviembre, por el cual se regulan los productos sanitarios, aquellos productos derivados de tejido humano (tal es el caso de productos derivados de tejido óseo liofilizado o desmineralizado) dejan de ser considerados productos sanitarios para considerarse tejidos humanos, regulándose por el RD 1301/2006, de 10 de noviembre, por el cual se establecen las normas de calidad y seguridad para la donación, la obtención, la evaluación, el procesamiento, la preservación, el almacenamiento y la distribución de células y tejidos humanos y se aprueban las normas de coordinación y funcionamiento para su uso en humanos. Según el RD 1301/2006, cualquier centro implantador de tejido humano tiene que estar autorizado para poder realizar esta actividad. Esto es de especial aplicación en aquellas clínicas dentales que están implantando estos productos liofilizados o desmineralizados que son derivados de tejidos humanos y que a todos los efectos se deben considerar tejidos humanos. Por lo tanto, los centros o clínicas dentales que implanten este tipo de tejidos humanos tienen que contar con una autorización específica regulada en Galicia por el Decreto 210/2008, de 28 de agosto, por el cual se establece el procedimiento de autorización y se aplican normas de calidad y seguridad en actividades relacionadas con las células y tejidos humanos (DOG nº 185, de 24 de septiembre de 2008). A continuación, describiremos la documentación a presentar y el procedimiento a seguir para obtener la autorización para poder realizar implantes de tejido humano: 19  Anexo del decreto debidamente cubierto:  Documentación justificativa de la titularidad del centro solicitante y de la correspondiente autorización como centro sanitario.  Identificación del/la responsable o responsables de los procesos de implante o aplicación, con el resumen de sus currículums y titulaciones.  Memoria detallada de los medios disponibles en el centro o unidad, para el ejercicio de la actividad solicitada, de conformidad con el anexo 1.4 del RD 1301/2006, de 10 de noviembre.  Memoria explicativa del sistema de recogida y custodia de la información del que deben disponer, conforme con lo previsto en el artículo 28 del RD 1301/2006, de 10 de noviembre.  Relación detallada de los establecimientos de tejidos a los que tenga acceso, y documento que lo justifique, conforme con lo previsto en el artículo 27 del RD 1301/2006, de 10 de noviembre. Es indispensable obtener un consentimiento informado del receptor, por escrito y firmado (Ley 41/2002, 14 de noviembre). El responsable del centro sanitario se compromete a remitir trimestralmente información sobre la actividad a la Oficina de Coordinación de Trasplantes de Galicia (OCT) y de informar de cualquier incidente o reacción adversa que pueda surgir. 20 2. JUSTIFICACIÓN La medicina regenerativa se considera, hoy en día, una disciplina fundamental en prácticamente todas las especialidades médicas. Gracias al avance biomédico y biotecnológico, y la estrecha colaboración existente entre médicos, biólogos y bioingenieros, la medicina regenerativa ha pasado de ser un sueño a ser un hecho en la actualidad, y en las últimas décadas han ido surgiendo nuevos materiales, con nuevas técnicas de empleo, y los tratamientos regeneradores se han vuelto cada vez más eficientes, seguros y predecibles. El tejido óseo tiene una clara ventaja: es capaz de regenerarse por completo, sin dejar ninguna cicatriz, recuperando su forma y función original. Lógicamente, esto requiere una serie de conocimientos y una cierta habilidad y experiencia clínica. Una vez que el paciente empieza a perder hueso con su consecuente reabsorción maxilar, la rehabilitación del mismo se vuelve más complicada. Y para colocar un implante osteointegrado, sabemos que es necesario tener un mínimo volumen óseo, y muchas veces éste es inexistente. El injerto de hueso ayuda enormemente al clínico en su cometido e incrementa las opciones de tratamiento, permitiendo al paciente una restauración con implantes mucho más predecible. No obstante, los biomateriales que se emplean hoy tienen varias desventajas. La mayoría son muy caros, y por tanto prohibitivos para la mayor parte de los pacientes. Pueden inducir miedo e inseguridad, ya que pueden causar infecciones cruzadas o reacciones inmunológicas, y también causar rechazo en algunos grupos por varias razones, tales como motivaciones morales, religiosas o vulnerar ciertos principios éticos. El hueso autólogo no tiene estas desventajas, pues se obtiene de la propia persona de manera previa a la intervención. Sin embargo, se reabsorbe muy rápido una vez injertado, lo cual limita al odontólogo y hace el tratamiento menos predecible, y además obliga al paciente a someterse a una segunda cirugía, con los riesgos y morbilidad que ésta conlleva. Con esta técnica que hoy presentamos se consigue mucho biomaterial, hasta 3 gramos por diente, y de una alta calidad. Este material no solo mantiene la tridimensionalidad alveolar, sino que además promueve la formación de nuevo tejido óseo. Todo ello sin la necesidad de un segundo emplazamiento quirúrgico extraoral, disminuyendo así la morbilidad del tratamiento y ofreciendo el mejor postoperatorio posible. Todo el material que obtenemos proviene del propio paciente, si bien es cierto que lo podemos emplear en combinación con otros biomateriales. Un diente que en un inicio iba a ser desechado lo transformamos en un excelente material de injerto. Al obtenerse del mismo paciente, no existe 21 ninguna posibilidad de transmisión de una enfermedad o de provocar rechazo inmunológico, lo cual disminuye los posibles recelos del paciente y mejora de una manera exponencial el pronóstico de la intervención. Podemos considerar esta técnica un gran avance de la odontología, que además estrecha así de una manera eficiente su relación con las ciencias básicas de la medicina. De la misma forma que se hace en el tratamiento de diferentes patologías neurodegenerativas o traumatológicas, al emplear dentina desmineralizada como material de injerto en combinación con PRF trabajamos con células madre pluripotenciales. Utilizando la sangre y el diente del propio paciente estimulamos la regeneración ósea, de la forma más natural y menos agresiva que podemos aplicar a nuestros pacientes. Otra ventaja innegable de esta técnica, es el ahorro económico que supone, tanto para el paciente como para el profesional. Esto tiene una justificación social muy importante, ya que de esta forma más pacientes podrán beneficiarse de un tratamiento regenerativo. El factor económico suele limitar al paciente a la hora de decidirse por un tratamiento u otro, y al emplear el propio diente y sangre ahorra gran cantidad de recursos, pudiendo llegar a una mayor parte de la población. De hecho, no puedo dejar de comentar como empresas que comercializan distintos materiales liofilizados para injertos ponen en duda, mediante investigaciones dirigidas, la predictibilidad de esta técnica, simplemente porque su difusión al ámbito clínico podría mermar los ingresos que obtienen con la comercialización de sus productos. Por último, esta técnica tiene trazabilidad radiológica en el tiempo, ya que nos permite evaluar la densidad y calidad de tejido que vamos obteniendo midiendo y valorando las unidades Hounsfield. Investigadores del área de Cirugía Bucal de la Universidad de Santiago de Compostela están ratificando la posibilidad de corroborar las comprobaciones radiográficas mediante técnicas de biopsia, que pueden ser tomadas en cualquier momento, y que permiten al odontólogo evaluar histológicamente la gran calidad de tejido óseo y la ausencia prácticamente total de material de regeneración antes de proceder con la colocación de los implantes. 22 3. OBJETIVOS Los objetivos del presente Trabajo de Fin de Grado han sido los siguientes: Primero Describir de forma conjunta las técnicas de injerto de dentina desmineralizada y la aplicación de PRF como técnicas complementarias en el proceso de Regeneración Ósea Guiada (ROG) y preservación alveolar. Segundo Justificar la aplicación de esta técnica en aquellos casos en los que se realiza de manera simultánea la exodoncia de un diente incluido o retenido en el maxilar y la regeneración del proceso alveolar para la posterior rehabilitación con implantes osteointegrados. 23 4. MATERIAL Y METODOLOGÍA En este apartado describiremos el procedimiento clínico llevado a cabo para obtener el injerto de dentina desmineralizada, empleando la tecnología Tooth Transformer®. Por otro lado, explicaremos el proceso de obtención del PRF, desde que se realiza la extracción de sangre de manera previa a la cirugía hasta su colocación en el defecto óseo, detallando las características de la centrífuga y otros materiales utilizados. 4.1. PROTOCOLO PARA LA OBTENCIÓN DEL INJERTO DE DENTINA Una vez realizada la exodoncia del diente (Figura 1), el proceso comienza con el lavado y pulido de toda su superficie. La bibliografía nos dice que podemos emplear dientes con endodoncias previas, obturados, cariados e incluso restaurados con amalgama, siempre y cuando eliminemos todo lo que no sea tejido dentario antes de proceder con su tratamiento. Al hacerlo, es conveniente dejar un margen de seguridad, removiendo el tejido que estaba en contacto con la obturación, o en el caso de tratarse de un diente con endodoncia, ampliar ligeramente el canal radicular. Esto no debe preocuparnos si el diente exodonciado se encuentra retenido, porque en ese caso únicamente nos tendremos que asegurar de eliminar bien el saco pericoronario que el diente pueda tener alrededor. FIGURA 1. Diente exodonciado, limpio y pulido. Continuaremos el proceso fragmentando el diente. La Tooth Transformer® (Figura 2) no admite dientes enteros, por lo que después de su limpieza y pulido tendremos que seccionarlo. Para ello emplearemos una fresa de disco de pieza de mano, con el objetivo de aprovechar al máximo la estructura dentaria y desperdiciar el mínimo material posible. Es importante utilizarla con refrigeración para no calentar el diente. Sujetaremos el diente con una pinza de mosquito, 24 manteniéndola siempre bloqueada con el dispositivo de seguridad. Debemos cortarlo hasta obtener trozos de entre 3 y 5 mm aproximadamente (Figura 3), de lo contrario es posible que la máquina no sea capaz de procesarlos y pueda bloquearse. FIGURA 2. Tooth Transformer® FIGURA 3. Diente seccionado El triturador, que de manera técnica llamaremos grinder o molinillo, se compone de tres partes, todas ellas esterilizables. Sobre el grinder colocaremos el diente troceado previamente, distribuyéndolo bien por todo el espacio disponible para ello (Figura 4). Concentrar todos los trozos en una zona puede conllevar al bloqueo de la máquina o al incorrecto procesamiento del material. El proceso de triturado en sí lleva unos 3 minutos. Pasado este tiempo tendremos el diente convertido en partículas de entre 400 y 800 micras, de una apariencia similar a arena gruesa (Figura 5). Este tamaño de partícula favorecerá su adaptación al defecto óseo a regenerar, facilitando su reabsorción pasados unos meses. Durante esta fase del proceso, el volumen del diente aumenta ligeramente respecto a cuando fue extraído, lo cual es beneficioso, pues nos permite disponer de una mayor cantidad de material de injerto. 25 FIGURA 4. Diente troceado en el grinder, listo para ser triturado. FIGURA 5. Diente triturado en partículas de entre 400-800 micras. Cuando la Tooth Transformer® completa el proceso de trituración emite un sonido. De esta forma nos avisa de que la primera fase ha concluido y nos permite evaluar la calidad del granulado antes de comenzar la segunda. Ésta durará unos 20 minutos aproxidamente. Durante este tiempo se llevará a cabo la desmineralización ácida del material, su desinfección, su lavado y su posterior rehidratación. Al término del proceso obtendremos un biomaterial con una consistencia similar a arena húmeda (Figura 6), que estará listo para ser injertado, bien solo o combinado con PRF. 32 sagital. Para llevarla a cabo se realizaron un colgajo, una osteotomía y varias odontosecciones, empleando para ello una fresa Lindeman. En base al CBCT previo, se optó por hacer el colgajo de acceso por vestibular. FIGURA 15. Diseño del colgajo. FIGURA 16. Defecto maxilar post-exodoncia del 2.1. Se descartó el 1.2 por la gran contaminación que tenía, y porque, además, con el volumen de material obtenido del 2.1 y del 2.8, ya teníamos suficiente. Se legraron todos los alveolos, haciendo hincapié en el del 1.2, ya que era el que tenía el foco infeccioso. Seguidamente se procedió a realizar la regeneración alveolar. Se fue colocando el biomaterial por vestibular del defecto, asegurándonos de no dejar ningún GAP. Se regeneró también el alveolo del incisivo lateral, a pesar de ser éste un defecto autocontenido, es decir, de 4 paredes, y por tanto autoregenerable. En el defecto maxilar, por vestibular, se dejó posicionada una membrana de colágeno reabsorbible (Collygen). Esta sería la encargada de mantener el injerto estabilizado e impedir su desplazamiento. Se terminó la intervención suturando con hilo de nylon de 4.0 (Biosintex). FIGURA 17. Biomaterial colocado en maxilar. 33 FIGURA 18. Biomaterial compactado en alveolo del 1.2. FIGURA 19. Membrana de colágeno atornillada en maxilar, para darle estabilidad al injerto. FIGURA 20. Sutura con hilo de nylon 4.0. 34 35 CBCT/DIENTE 1.2 2.1 Preoperatorio Postoperatorio 3 meses después 6 meses después TABLA 1. Comparativa de CBCTs antes y después del injerto con dentina. 36 6. DISCUSIÓN Varios investigadores en los últimos años, entre ellos Lindhe (24), han referido que la composición orgánica e inorgánica del tejido óseo y la dentina es muy similar. La matriz orgánica de esta última está formada en su mayoría por fibras de colágeno de tipo I, igual que la del hueso, y presenta proteínas de composición no colágena, tales como fosfoproteínas, osteocalcina, proteoglicanos y glicoproteínas. Los estudios más recientes han revelado las propiedades osteoconductivas y osteoinductivas de la dentina cuando ésta se encuentra particulada y es compactada contra el hueso, actuando como si fuera el propio tejido realizando su proceso constante de remodelado. En la actualidad hay descritos dos protocolos de utilización del injerto de dentina desmineralizada como sustituto óseo. En uno la dentina es procesada y desmineralizada mediante un proceso similar al que requiere el hueso alogénico, mientras que en otro la dentina se utiliza en fresco, sin desmineralizar. En el primero de ellos podemos lograr una osteogénesis efectiva, pues al desmineralizar la dentina logra una exposición de factores de diferenciación, pero este nuevo hueso formado será muy débil, limitando mucho la rehabilitación inmediata con implantes. (25) Con la Tooth Transformer®, por su parte, logramos una semidesmineralización ácida, en la que se desmineraliza un poco la dentina sin llegar a producir una desnaturalización de sus proteínas. Esto nos permitirá obtener una preparación libre de bacterias y la posibilidad de utilizar el biomaterial de manera inmediata. Uno de los principales problemas que plantea el injerto de dentina radica en determinar el número de BMPs y de colágeno disponible al término del proceso, lo cual dificulta establecer un protocolo estandarizado y aumenta la importancia del factor humano, dejando en manos del clínico la importante decisión de qué parte o partes del diente conviene utilizar y cuáles es preferible desechar. (26) En nuestro caso clínico, empleando la tecnología Tooth Transformer®, hemos logrado obtener un biomaterial particulado de un tamaño uniforme, con unos gránulos de entre 400 y 800 micras, y que no varían su tamaño a lo largo del tiempo. Este procedimiento nos permite conseguir un biomaterial con unas características ideales para lograr una regeneración homogénea, vascularizada y mineralizada, y para promover la neoformación de tejido óseo. Se han descrito a lo largo de los años otros protocolos clínicos similares en los que también se emplea el diente como biomaterial, como puede ser la inserción del implante el mismo día que se 37 realiza el injerto, obteniendo unos valores histológicos y estructurales parecidos a los obtenidos colocando el implante en diferido. Otros autores, como Shwarz o Becker (27) (28), han investigado acerca de la utilización de bloques radiculares dentinarios procesados, descubriendo que de esta manera se puede lograr un reemplazo más homogéneo del hueso en comparación con los injertos autólogos convencionales. Esto se debe al lento remodelado que provoca la dentina en comparación con otros biomateriales, en parte por la hidroxiapatita que contiene, que retrasa su reabsorción hasta pasados 6-8 meses del injerto. La principal ventaja de emplear este biomaterial en cualquiera de sus formas radica en la alta aceptación tisular que se obtiene, pues procede del organismo y es vehiculizado para el propio organismo. Al añadirle fibrinógeno a la dentina el potencial regenerativo del injerto se multiplica, pues las plaquetas presentes en el PRF comienzan a liberarse multitud de factores de crecimiento que aceleran el proceso de remodelado, vascularizando el defecto y permitiendo una neoformación ósea de la mejor calidad. Sin embargo, se ha visto que el efecto del PRF no aporta tantos beneficios cuando se combina con otros biomateriales sustitutivos de hueso, como pueden ser injertos alógenos, xenógenos o sintéticos. Muchos estudios sugieren que mediante la técnica de PRF y la liberación de factores de crecimiento propios no mejora solo la respuesta de los tejidos, si no que también mejora notablemente el postoperatorio del paciente. Se ha visto que la presencia de dichos agentes puede aliviar la sintomatología postoperatoria inherente a cualquier cirugía, bien sea regenerativa o curativa. Las lesiones combinadas en Odontología, como es el caso clínico presentado en este Trabajo de Fin de Grado, siempre han supuesto un gran reto debido a la gran afectación bacteriana y los grandes defectos residuales presentes, que incrementan considerablemente la complejidad del tratamiento. Un estudio reciente, publicado en 2016 en Journal of Endodontics, nos indica que el campo de aplicación del plasma puede ser todavía mayor, pues nos muestra como mejora la diferenciación osteo-odontogénica de las células madre de la papila apical de terceros molares inmaduros al emplear PRP, promoviendo su maduración y diferenciación. Otros estudios comparativos avalan el beneficio que aporta el L-PRF al ser utilizado como único material de relleno de cavidades en la preservación alveolar post-extracción, manteniendo el carácter tridimensional de la cresta ósea a los tres meses después de la extracción. (29) 38 De todas formas, como demostraron Angelis y sus colaboradores en 2019 (30), en las técnicas de regeneración alveolar se prefiere la combinación de biomaterial con L-PRF en comparación con cualquiera de ellos por separado, pues siempre tendremos una mejor respuesta de los tejidos duros y blandos y, como se mencionó previamente, un mejor postoperatorio. Pang y sus colaboradores (31) (32) han estudiado la eficacia de la dentina en combinación con PRF en amplias series de casos, evidenciando sus beneficios en estabilidad y consistencia a los 6 meses de haber realizado el injerto. En este mismo sentido, Del Canto-Díaz y sus colaboradores (33) han constatado grandes resultados en cuanto a densidad ósea utilizando este tipo de injerto. La dentina desmineralizada promueve un aumento de la densidad del hueso y genera una mínima reabsorción del mismo, tanto vertical como horizontal, respecto al grupo control sin ningún tipo de injerto. Conviene destacar también la posibilidad de utilizar este biomaterial en pacientes que por razones alérgicas, psicológicas, éticas o religiosas vayan a rechazar otro tipo de injertos que no sean autógenos, siendo sin embargo necesario realizar una regeneración alveolar para llevar a cabo la rehabilitación con implantes. Actualmente se están realizando estudios histológicos, en colaboración con la Fundación Rof Codina, en la Facultad de Veterinaria de la Universidad de Santiago de Compostela, en el Campus Universitario de Lugo. Los resultados de estas investigaciones todavía no están disponibles, pero podemos afirmar que revelan un claro incremento de la densidad y trabeculacion ósea en aquellas áreas en las que se realizó regeneración ósea con dentina desmineralizada. Estos estudios establecen también que la dentina desaparece casi por completo del lugar del injerto después de ocho o nueve meses, siendo sustituida por hueso estable desde un punto de vista tridimensional. Sería conveniente realizar más investigaciones acerca del uso de la dentina como material de injerto, determinando su viabilidad y éxito mediante pruebas de imagen e histológicas a lo largo de los años. En este mismo sentido, deberían evaluarse en mayor profundidad las indicaciones clínicas del PRF, unificando técnicas y protocolos para obtenerlo. 39 7. CONCLUSIONES Primera El injerto de dentina autógena desmineralizada combinado con fibrina rica en plaquetas supone una nueva opción de tratamiento para aquellos casos clínicos en los que necesitemos obtener una considerable cantidad de biomaterial ante la existencia de una reabsorción alveolar. Pese a que son necesarios más estudios clínicos y experimentales a medio y largo plazo, podemos considerar esta técnica como una posibilidad de solucionar la reabsorción alveolar y potenciar la formación de un nuevo hueso de una forma predecible y segura. Segunda Este procedimiento debe ser tenido especialmente en cuenta en aquellos casos clínicos en los que existen dientes retenidos en los maxilares del propio paciente, ya que nos permite disponer de una gran cantidad de material de injerto que no ha tenido contacto alguno con el medio oral, con una estructura anatómica íntegra y con una composición celular que apenas ha sufrido modificaciones a lo largo de los años. 40 8. 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