Incremento da demanda por condutas suicidas nos servizos de urxencias en doentes entre 15 e 20 anos de idade: revisión e estudo da casuística

Traballo de fin de grao Incremento da demanda por condutas suicidas nos servizos de urxencias en doentes entre 15 e 20 anos de idade: revisión e estudo da casuística Incremento de la demanda por conductas suicidas en los servicios de urgencias en pacientes entre 15 y 20 años de edad: revisión y estudio de la casuística Increased demand for suicidal behavior in emergency services in patients between 15 and 20 years: review and study of the casuistry Autora: Rebeca Tomás Ferrer Titor/a: Isabel Salazar Bernard Francisco Javier Vicente Alba Departamento: Psiquiatría, Radioloxía, Saúde Pública, Enfermería e Medicina Junio 2023 Traballo de Fin de Grao presentado na Facultade de Medicina e Odontoloxía da Universidade de Santiago de Compostela para a obtención do Grao en Medicina AGRADECIMIENTOS A la Dra. Isabel Salazar, por su incomparable dedicación conmigo durante todos estos años y por su disposición absoluta durante la elaboración de este proyecto. Al Dr. Francisco Javier Vicente por su inestimable ayuda en la realización de este trabajo. A mis padres y hermanos, por su apoyo ilimitado y su confianza. A Samuel, por su fortaleza, su paciencia y su amor incondicionales. A mis amigos y, a partir de ahora, compañeros de profesión, por su compañía, cariño y comprensión desde el comienzo de esta etapa. Resumen Introducción: La conducta suicida es un grave problema de salud a nivel mundial y supone actualmente el principal motivo de asistencia a urgencias psiquiátricas. Su prevalencia ha aumentado en los últimos años, convirtiéndose en España en la primera causa de muerte entre los 15 y los 29 años. Los adolescentes son especialmente vulnerables, y por ello el objetivo de este estudio es analizar los factores implicados en este incremento en la población de entre 15 y 20 años. Material y métodos: Se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica utilizando las bases de datos de PubMed y Google Scholar, con el fin de analizar los artículos publicados entre 2013 y 2023. Tras aplicar los criterios de inclusión y eliminar los trabajos duplicados, la investigación final se compone de 47 artículos. Resultados: Se identificó como grupo vulnerable para el desarrollo de conducta suicida los adolescentes comprendidos entre los 15 y los 20 años. Algunos factores de riesgo fueron: sexo femenino, trastornos psiquiátricos, impulsividad, disregulación emocional, disfuncionalidad familiar, fracaso escolar, falta de apoyo social y bullying, entre otros. El uso abusivo de internet y las redes sociales y la pandemia por COVID-19 y sus consecuencias han demostrado una influencia muy relevante en el aumento de la conducta suicida en adolescentes a través del debilitamiento de sus vínculos sociales, así como mediante el favorecimiento de la aparición de otros factores de riesgo como el cyberbullying o la depresión. Conclusión: Aunque la conducta suicida es un problema de carácter multifactorial, el uso excesivo de las nuevas tecnologías y las consecuencias sociales de la pandemia por COVID-19 han sido dos variables a destacar en su aumento en la población estudiada. Consideramos importante que se continúen realizando investigaciones acerca de esta asociación para ayudar en el desarrollo de estrategias de prevención efectivas. Palabras clave: suicidio, conducta suicida, adolescentes, factores de riesgo, COVID-19, pandemia, redes sociales, internet. Abstract Introduction: Suicidal behavior is a serious health problem worldwide and is currently the main reason for presentation to psychiatric emergencies. Its prevalence has increased in later years, becoming the leading cause of death in Spain between 15 and 29 years of age. Adolescents are especially vulnerable, and that is why the objective of this study is to analyze the factors involved in this increase experienced by the population between 15 and 20 years of age. Material and methods: A bibliographic review has been carried out using the PubMed and Google Scholar databases, in order to analyze the articles published between 2013 and 2023. After applying the inclusion criteria and eliminating duplicate papers, the final research is made up of 47 articles. Results: Adolescents between 15 and 20 years of age were identified as a vulnerable group for the development of suicidal behavior. Some risk factors were female sex, psychiatric disorders, impulsiveness, emotional dysregulation, family dysfunction, school failure, lack of social support, and bullying, among others. The abusive use of the Internet and social networks and the COVID-19 pandemic and its consequences have shown a very significant influence on the increase in suicidal behavior in adolescents by means of the weakening of their social ties, as well as through the occurrence of other risk factors such as cyberbullying or depression. Conclusion: Although suicidal behavior is a multifactorial problem, the excessive use of new technologies and the social consequences of the COVID-19 pandemic have been two variables to highlight in its increase in the population studied. We think it’s important to continue researching about this association in order to help in the development of effective prevention strategies. Keywords: suicide, suicidal behavior, adolescents, risk factors, COVID-19, pandemic, social network, internet. Resumo Introdución: A conduta suicida é un grave problema de saúde a nivel mundial e supón actualmente o principal motivo de asistencia a urxencias psiquiátricas. A súa prevalencia aumentou nos últimos anos, converténdose en España na primeira causa de morte entre os 15 e os 29 anos. Os adolescentes son especialmente vulnerables, e por iso o obxectivo deste estudo é analizar os factores implicados neste incremento na poboación de entre 15 e 20 anos. Material e métodos: Levouse a cabo unha revisión bibliográfica utilizando as bases de datos de PubMed e Google Scholar, co fin de analizar os artigos publicados entre 2013 e 2023. Tras aplicar os criterios de inclusión e eliminar os traballos duplicados, a investigación final componse de 47 artigos. Resultados: Identificouse como grupo vulnerable para o desenvolvemento de conduta suicida os adolescentes comprendidos entre os 15 e os 20 anos. Algúns factores de risco foron: sexo feminino, trastornos psiquiátricos, impulsividade, disregulación emocional, disfuncionalidad familiar, fracaso escolar, falta de apoio social e bullying, entre outros. O uso abusivo da internet e as redes sociais e a pandemia por COVID-19 e as súas consecuencias demostraron unha influencia moi relevante no aumento da conduta suicida en adolescentes a través do enfraquecemento dos seus vínculos sociais, así como mediante o favorecemento da aparición doutros factores de risco como o cyberbullying ou a depresión. Conclusión: Aínda que a conduta suicida é un problema de carácter multifactorial, o uso excesivo das novas tecnoloxías e as consecuencias sociais da pandemia por COVID-19 foron dúas variables a destacar no seu aumento na poboación estudada. Consideramos importante que se continúen realizando investigacións acerca desta asociación para axudar no desenvolvemento de estratexias de prevención efectivas. Palabras chave: suicidio, conduta suicida, adolescentes, factores de risco, COVID-19, pandemia, redes sociais, internet. Índice 1 Introducción ..................................................................................................................................... 9 1.1 MARCO CONCEPTUAL ............................................................................................................... 9 1.1.1 Definiciones ....................................................................................................................... 9 1.1.2 Conducta suicida en la adolescencia ............................................................................. 10 1.1.3 Epidemiología de la conducta suicida ........................................................................... 10 1.2 MARCO HISTÓRICO ................................................................................................................. 13 1.3 MARCO TEÓRICO .................................................................................................................... 13 1.3.1 Teoría sociocultural de Durkheim................................................................................. 13 1.3.2 Teoría psicoanalítica de Freud ...................................................................................... 14 1.3.3 Teoría cognitiva de Beck ................................................................................................ 14 1.3.4 Modelo estrés-diátesis de Mann .................................................................................... 14 1.3.5 Modelo neurocognitivo de Jollant et al. ........................................................................ 14 1.3.6 Modelo contextual-existencial ........................................................................................ 15 1.3.7 Modelo de trayectorias de desarrollo del suicidio ........................................................ 15 1.3.8 Modelo basado en el estado de la mente ....................................................................... 15 1.3.9 Modelo cúbico del suicidio ............................................................................................. 15 1.3.10 Modelo de sobreposición ................................................................................................ 15 1.3.11 Modelo de vulnerabilidad al suicidio ............................................................................ 16 1.3.12 Modelo escapista ............................................................................................................. 16 1.3.13 Teoría psicológica-interpersonal ................................................................................... 16 1.3.14 Modelo arquitectónico .................................................................................................... 16 1.3.15 Modelo transaccional del desarrollo ............................................................................. 17 1.3.16 Teoría de la puerta de entrada ...................................................................................... 17 1.3.17 Teoría de la variable común o tercera variable ........................................................... 17 1.3.18 Modelo integrado con predicciones específicas sobre el vínculo entre las autolesiones y la conducta suicida ................................................................................................................... 17 1.3.19 Teoría de los tres pasos................................................................................................... 18 1.4 ESTADO ACTUAL DEL CONOCIMIENTO Y SUS LIMITACIONES .............................................. 18 1.5 JUSTIFICACIÓN ........................................................................................................................ 20 2 Objetivos ......................................................................................................................................... 21 3 Material y métodos ......................................................................................................................... 22 4 Resultados ....................................................................................................................................... 24 5 Discusión ......................................................................................................................................... 36 6 Conclusión y recomendaciones ..................................................................................................... 39 6.1 CONCLUSIÓN ........................................................................................................................... 39 6.2 RECOMENDACIONES ............................................................................................................... 39 7 Bibliografía ..................................................................................................................................... 41 8 Anexos ............................................................................................................................................. 49 8.1 PLAN DE PREVENCIÓN DEL SUICIDIO EN GALICIA ............................................................... 49 8.2 ALGORITMO DE ACTUACIÓN EN URGENCIAS ANTE UN PACIENTE CON IDEACIÓN SUICIDA 50 8.3 ALGORITMO DE ACTUACIÓN EN URGENCIAS ANTE UN PACIENTE CON INTENTO DE SUICIDIO .......................................................................................................................................... 51 Introducción 9 1 Introducción 1.1 MARCO CONCEPTUAL 1.1.1 Definiciones La palabra “suicidio” proviene etimológicamente del latín: suicidium, formado por los elementos latinos sui (si mismo) y cidium (matar), denotando la acción de acabar con la propia vida. La conducta suicida es un continuo de comportamientos que engloba la ideación suicida, el intento de suicidio y el suicidio consumado, formando parte de la denominada “carrera suicida” (Aviles Muentes & Martinez Caraballo, 2022). Este tipo de conductas suceden como respuesta a situaciones que el sujeto percibe como abrumadoras, como pueden ser el fallecimiento de alguien cercano, las dificultades económicas, la dependencia a sustancias de abuso, acontecimientos vitales traumatizantes o las patologías orgánicas graves (Barrionuevo, 2009). Al principio, la conceptualización de la conducta suicida se bifurcó en dos ramas: con o sin intención de morir. Sin embargo, debido a la controversia generada por esta división dicotómica, se realizó una reformulación posterior en la cual se incluyó una tercera categoría: intención indeterminada (Mayer Silverman, Lee Berman, Sanddal, O'Carroll, & Joiner, 2007). Cuando la conducta suicida no se asocia a una intención de morir nos encontramos ante una autolesión no suicida, que se define por la literatura como cualquier acto deliberado que cause daño a algún tejido corporal. Esto se manifiesta de formas muy variadas como cortes, abrasiones, quemaduras, etc., pudiendo tener consecuencias más graves como fracturas o, excepcionalmente, automutilaciones e incluso la muerte (denominándose en ese caso muerte no intencional autoinflingida) (Díaz de Neira Hernando, 2014). Estas autolesiones son el tipo de conducta suicida más común en edades infanto-juveniles, especialmente durante la adolescencia (Espada, Méndez, Orgilés, & Morales, 2021). Clasificamos el comportamiento suicida como indeterminado cuando la persona es incapaz de reconocer activamente la intención de muerte o es reacio a ello, ya sea por un estado de alteración de la conciencia o por otros estados psicológicos (Mayer Silverman, Lee Berman, Sanddal, O'Carroll, & Joiner, 2007). El intento de suicidio, también llamado tentativa de suicidio, se define como cualquier acto autodirigido potencialmente lesivo realizado de forma deliberada con la intención de quitarse la vida, pero con un desenlace no letal (Pedreira Massa, 2019). El intento de suicidio puede resultar en ausencia de lesiones, presencia de estas o muerte. Según esto, podemos clasificarlo en tipo I (sin lesión) y tipo II (con lesión). Cuando termina en la muerte lo denominamos suicidio (Mayer Silverman, Lee Berman, Sanddal, O'Carroll, & Joiner, 2007). El suicidio consumado se define en la literatura como un acto a través del cual la persona causa su propia muerte, siendo conocedora del resultado letal de dicha acción (Espada, Méndez, Orgilés, & Morales, 2021). Sin embargo, algunos autores han considerado este término redundante y despectivo, adoptando simplemente el término “suicidio” para definir una muerte autoprovocada existiendo evidencia de la intención de muerte (Mayer Silverman, Lee Berman, Sanddal, O'Carroll, & Joiner, 2007) (Díaz de Neira Hernando, 2014). El término parasuicidio se refiere a un acto no mortal realizado por una persona siendo innecesaria la presencia de intención de morir (Cortés Alfaro, Román Hernández, Suárez Medina, & Alonso Uría, 2021). REBECA TOMÁS FERRER 16 umbral de probabilidad de suicidio, haciendo al individuo más vulnerable a cometerlo (Díaz de Neira Hernando, 2014) (Huertas Maestre, 2022). 1.3.11 Modelo de vulnerabilidad al suicidio Weiss reconoce tres factores elementales relacionados con la conducta suicida (Díaz de Neira Hernando, 2014) (Huertas Maestre, 2022) (Weiss, 1954): • Entorno social: enlazando con el modelo de Durkheim, remarca la importancia del grupo social como factor influyente en la visión del suicidio por parte del sujeto. • Situaciones vitales estresantes, que favorecen la concepción del suicidio como una forma de huida. • Carácter y personalidad del individuo, que actuarían como “filtro” para las dos variables anteriores. 1.3.12 Modelo escapista Baumeister entiende el suicidio como un método de escape del individuo al dolor psicológico que experimenta. Este sufrimiento nace de las expectativas fallidas de la vida del sujeto, que percibe esta diferencia entre lo deseado y la realidad como un fallo propio, emergiendo así un sentimiento intenso de culpa. Declara que a raíz de esto el individuo se centra en objetivos a corto plazo, lo que denomina deconstrucción cognitiva¸ derivando en un aumento de las conductas de riesgo y la impulsividad y una disminución de la capacidad resolutiva de problemas (Díaz de Neira Hernando, 2014) (Giner Jiménez, 2010) (Baumeister, 1990). 1.3.13 Teoría psicológica-interpersonal Joiner et al. señalan dos componentes que deben estar presentes para que se llegue a cometer un acto suicida: que el sujeto desee hacerlo y que tenga la capacidad de realizarlo. A su vez, el deseo de suicidarse tendría lugar ante la presencia de dos estados mentales al mismo tiempo: sensación de sobrecarga y sensación de no pertenencia al grupo social. En cuanto a la capacidad de consumar el suicidio, sostienen que la conducta autoagresiva repetida en el tiempo supone una vía de capacitación para el suicidio, ya que induce tolerancia e insensibilidad al dolor. Por último, defienden que la impulsividad se relaciona indirectamente con la conducta suicida, a través del favorecimiento de conductas de riesgo (Díaz de Neira Hernando, 2014) (Bello, Rodríguez-Quiroga, & Quintero, 2023). 1.3.14 Modelo arquitectónico De todos los modelos que hemos explicado, este es el primero que se basa en un estudio en población adolescente. Mack distingue ocho componentes relacionados con el suicidio (Díaz de Neira Hernando, 2014) (Huertas Maestre, 2022) (Giner Jiménez, 2010): • Macrocosmos: influencia de la cultura, economía, educación y factores sociopolíticos en el individuo. • Vulnerabilidad biológica, subrayando la importancia de los factores genéticos. • Experiencias en las primeras etapas de la vida. • Organización de la personalidad, especialmente de la autoestima. Introducción 17 • Relaciones interpersonales con los individuos de su entorno. • Trastornos psicopatológicos, en donde destaca los trastornos afectivos y adictivos (sobre todo depresión y alcoholismo). • Ontogenia (relación del individuo con su vida y muerte). • Circunstancias vitales: precipitantes biológicos o sociofamiliares, consumo de tóxicos, etc. 1.3.15 Modelo transaccional del desarrollo Bridge at al. desarrollan su modelo en base a factores relacionados específicamente con la conducta suicida en adolescentes. Identifican dos vías de predisposición a la conducta suicida antes de la pubertad: existencia de trastornos mentales en los padres y presencia de agresividad impulsiva en los mismos. Ambos factores podrían conducir al desarrollo de depresión o de la propia conducta agresiva impulsiva en los adolescentes durante la pubertad, aumentando ambas la probabilidad de presentar ideación suicida. La presencia de acontecimientos estresantes supondría un factor de riesgo para pasar de ideación suicida a intento de suicidio. También identifican factores facilitadores para dicha transición, como intoxicación por sustancias, exposición al suicidio o accesibilidad de medios para cometerlo. A su vez, mencionan factores protectores como las relaciones familiares o escolares o las creencias religiosas o culturales, que disminuirían la probabilidad de pasar desde la ideación suicida a la acción (Díaz de Neira Hernando, 2014) (Bridge, Goldstein, & Brent, 2006). 1.3.16 Teoría de la puerta de entrada Este modelo entiende las autolesiones y la conducta suicida como un continuum, formando parte de la misma conducta y presentando ambas una intención común de hacerse daño. Así, esta teoría defiende que las autolesiones no suicidas preceden a la conducta suicida, constituyendo su puerta de entrada (Bello, Rodríguez-Quiroga, & Quintero, 2023) (Díaz Atienza, 2014). 1.3.17 Teoría de la variable común o tercera variable Los defensores de esta teoría sugieren la existencia de una variable común que explicaría que una misma persona presente autolesiones e intentos de suicidio. De esta forma, las autolesiones no serían el inicio del camino hacia el acto suicida, sino que una tercera variable (como un trastorno psiquiátrico o una baja autoestima) sería el desencadenante de ambos eventos (Bello, Rodríguez-Quiroga, & Quintero, 2023). 1.3.18 Modelo integrado con predicciones específicas sobre el vínculo entre las autolesiones y la conducta suicida Hamza et al. proponen una integración de la teoría de la puerta de entrada, la teoría de la variable común y la teoría interpersonal de Joiner. En consistencia con la teoría de la puerta de entrada, indican que las autolesiones no suicidas predicen de forma directa la conducta suicida, siendo esta asociación especialmente intensa en individuos con un alto nivel de estrés psicológico. En línea con la teoría de la variable común, también incluyen un camino alternativo hacia las variables de autolesión no suicida y conducta suicida desde una tercera variable, que se correspondería con factores de riesgo comunes para ambas formas de autolesión. Por último, de acuerdo con la teoría interpersonal de Joiner, este modelo también incorpora una vía indirecta desde las autolesiones no suicidas hasta la conducta suicida a través de la capacidad adquirida. En relación con esto, predicen que el vínculo entre las autolesiones no suicidas y la REBECA TOMÁS FERRER 18 capacidad adquirida estaría moderado por el grado de gravedad de dichas autolesiones; así como que el vínculo entre conducta suicida y capacidad adquirida estaría moderado por el deseo suicida, entendiéndose este como la sensación de sobrecarga personal y de no pertenencia al grupo social (Bello, Rodríguez-Quiroga, & Quintero, 2023) (Hamza, Stewart, & Willoughby, 2012). 1.3.19 Teoría de los tres pasos Klonsky y May (Klonsky & May, 2015) plantean un modelo basado en un esquema desde la ideación a la acción (“ideation-to-action”), en donde primero se desarrolla la ideación suicida y posteriormente se pasa de esta al intento de suicidio, entendiendo estas dos fases como procesos distintos con diferentes explicaciones. Los autores presentan tres ideas clave. La primera es que la ideación suicida surge de la combinación de dolor (normalmente psicológico) y desesperanza. En segundo lugar, defienden que la conexión del individuo con otras personas o con cualquier aspecto que le mantenga unido a la vida supone un factor protector. La tercera idea apunta que, para pasar a la acción, se precisa de adquirir la capacidad de realizarlo, enlazando así con la teoría interpersonal de Joiner. De estas tres ideas surgen tres preguntas que son los tres pasos que dan nombre a la teoría: (1) ¿Sufres dolor o desesperanza? Si la respuesta es negativa no existe ideación suicida. Una respuesta positiva conduce a la pregunta (2). (2) ¿Tu dolor es mayor que tu conexión con la vida? Esta pregunta diferencia dos niveles de gravedad de la ideación suicida: si es negativa, la ideación es moderada, mientras que si es positiva la ideación es fuerte y nos llevaría a la pregunta (3). (3) ¿Eres capaz de intentar suicidarte? Si la respuesta es negativa, el sujeto solo presenta ideas de suicidio, mientras que si la respuesta es positiva tendría intención real de suicidarse. 1.4 ESTADO ACTUAL DEL CONOCIMIENTO Y SUS LIMITACIONES Tras haber recibido diferentes significaciones a lo largo de la historia, el suicidio supone hoy en día un gran problema de Salud pública. En España, las tasas de suicidio han sufrido un incremento en la última década, lo cual ha acrecentado el interés de la población general y de los profesionales sanitarios al respecto. (INEbase. CONSUL, s.f.) A pesar de la disminución global progresiva del número de muertes por suicidio al año, estamos experimentando un crecimiento exponencial de las atenciones por los estados previos a este, ya sean ideación suicida, intento suicida o autolesiones (Fundación ANAR, 2022). Estas conductas son especialmente frecuentes en la etapa adolescente, debido principalmente a la disregulación emocional y la conducta evitativa características de estas edades. Aun así, existen pocas estadísticas acerca de la conducta suicida, ya que mientras que de los suicidios cometidos disponemos de cifras cuantificadas (a pesar de la dificultad que esto conlleva y de una probable infraestimación de estas), es bastante infrecuente la recogida de datos acerca de la conducta suicida, lo que se suma a la inherente dificultad que supone. En cuanto a la epidemiología según género, los hombres se suicidan más que las mujeres, mientras que estas últimas suponen el groso de pacientes atendidos por intentos de suicidio, ideación suicida y autolesiones (World Health Organization, 2021). Introducción 19 La cifra de suicidios aumenta con la edad, siendo la edad avanzada un factor de riesgo. Sin embargo, uno de los grupos de edad más vulnerables según la OMS es el de jóvenes entre 15 y 19 años, en los cuales el suicidio representa la cuarta causa de mortalidad en España, como hemos visto en la Figura 1 (Adolescent Mortality Rate - top 20 causes (global and regions), s.f.). A pesar de ello, la mayoría de los estudios epidemiológicos no incluyen esta franja de edad de forma independiente, produciéndose en una gran parte de ellos un solapamiento de los distintos grupos etarios. En España, el método más frecuentemente utilizado es el ahorcamiento, estrangulación o sofocación (47,59%), seguido de saltar desde un lugar elevado (24,68%). Si diferenciamos según el sexo, este orden de frecuencia se mantiene en los hombres; mientras que se invierte en las mujeres, siendo el método más usado por estas saltar desde un lugar elevado. El tercer medio empleado más usual es el envenenamiento, siendo común para ambos sexos (INE, s.f.). La comunidad española con más casos de suicidio en números absolutos es Andalucía (857 muertes). Aquellas con menores reportes de suicidio son Ceuta y Melilla, con 4 y 5 muertes respectivamente (Figura 6). Si ajustamos estos datos por población y observamos las tasas de suicidio por cada 100000 habitantes, las comunidades más afectadas por el suicidio son Asturias y Galicia (Figura 7). La conducta suicida, como hemos mencionado, incluye los conceptos de ideación suicida, intento de suicidio y suicidio consumado. Lo cierto es que uno de los principales problemas actualmente es la complejidad asociada a la terminología y la falta de consenso en cuanto a esta, dificultando no solo la interpretación de los diferentes estudios al respecto sino también la valoración de los pacientes. Algunos autores, con la intención de solucionar este problema, realizaron una revisión de la nomenclatura para el estudio del suicidio y de la conducta suicida intentando crear un lenguaje explícito y generalizable (Mayer Silverman, Lee Berman, Sanddal, O'Carroll, & Joiner, 2007). En la presente investigación se han adoptado algunas de dichas definiciones, explicadas de forma concisa anteriormente. Como observación tras la revisión de la literatura realizada para este trabajo, y como ya preveían los autores del artículo mencionado, Figura 6. Muertes por suicidio por comunidades autónomas. Elaboración propia a partir de (INE, s.f.) 0100 200 300 400 500 600 700 800 900 Andalucía Cataluña Comunidad Valenciana Madrid Galicia Castilla y León Canarias Castilla-La Mancha País Vasco Principado de Asturias Región de Murcia Aragón Islas Baleares Extremadura Comunidad Foral de Navarra Cantabria Rioja Melilla Ceuta Numero de muertes REBECA TOMÁS FERRER 20 no parece que esta conceptualización haya tenido mucha acogida en los distintos estudios llevados a cabo tras su publicación. A lo largo de la historia, el suicidio ha sido juzgado desde diferentes perspectivas, pero algo común a todas las épocas, incluida aquella en la que nos encontramos actualmente, es la estigmatización del suicido. Aunque cada vez hay menos prejuicios en cuanto al suicidio, esta situación supone una dificultad añadida para el registro de datos relacionados con la conducta suicida, dificultando su estudio y contribuyendo a la escasez de estadísticas existentes en relación con este tema. Igualmente, esto perjudica directamente a las personas afectadas por esta cuestión, ya que las desalienta a la hora de acudir en busca de ayuda. El suicidio implica una interacción entre factores biológicos, sociales, psicológicos, medioambientales y culturales que determinan la frecuencia, la gravedad y las características de la conducta suicida en los distintos grupos poblacionales diferenciados según edad, sexo, ingresos, orientación sexual, etc. Debido a este carácter multifactorial, se han estudiado una gran cantidad factores de riesgo relacionados, pero debido a su cuantía resulta difícil estimar el peso que puede tener cada uno de ellos. Como resultado de esta complejidad, la conducta suicida requiere un abordaje multidisciplinar. La dificultad en cuanto al enfoque y la ausencia de protocolos de actuación, hacen que la prevención del suicidio a través de la detección temprana de personas en riesgo y su seguimiento sea aún una tarea pendiente. 1.5 JUSTIFICACIÓN Debido al enorme incremento en los servicios de atención sanitaria de la prevalencia de la conducta suicida que hemos expuesto y que he podido constatar durante mi rotación en el Servicio de Urgencias de Psiquiatría del CHUS, estimo realmente necesaria una revisión del conocimiento actual para realizar una investigación acerca de las causas que han podido motivar este aumento. Considero de especial relevancia el grupo etario entre 15 y 20 años tanto por las características vitales inherentes a esta edad, que lo convierte en un grupo vulnerable, como por ser una de las franjas de edad en las que más ha aumentado la incidencia de la conducta suicida. Figura 7. Distribución del número de suicidios por cada 100.000 habitantes en España en 2020, por comunidad autónoma (Statista, 2022) Objetivos 21 2 Objetivos Objetivo general: analizar los factores relacionados con el incremento de la asistencia médica de urgencia por conducta suicida en jóvenes de entre 15 y 20 años. Objetivos específicos: − Identificar factores de riesgo y factores protectores de la conducta suicida. − Conocer el perfil de los adolescentes que presentan conducta suicida. − Investigar la implicación de las nuevas tecnologías en el aumento de la conducta suicida en adolescentes. − Analizar la influencia de la pandemia por COVID-19 en la conducta suicida en adolescentes. − Presentar propuestas de actuación en urgencias y recomendaciones de tipo preventivo ante la conducta suicida en adolescentes para minimizar las muertes por suicidio. REBECA TOMÁS FERRER 22 3 Material y métodos Se realizó una revisión bibliográfica de la literatura relevante existente acerca del suicidio en adolescentes. Para ello, se utilizaron las bases de datos de PubMed y Google Scholar. Los términos clave utilizados fueron suicidio/suicide, adolescentes/adolescent y conducta suicida/suicide behavior, con los operadores booleanos AND y OR. Además, se realizó una nueva búsqueda a partir de la bibliografía de los artículos encontrados. Como criterios de inclusión, se seleccionaron artículos publicados en español e inglés, desde el año 2013 hasta el 16 de mayo de 2023, sin hacer distinciones según el tipo de metodología de estudio. Dada la limitación de estudios con un rango de edad exclusivo de 1520 años, se incluyeron artículos cuyos participantes presentaran un rango de edad lo más cercano posible al del objeto de estudio. Además, se excluyeron los artículos de los cuales no pudo obtenerse el texto completo. Después de la primera recopilación de artículos se realizó una segunda selección a partir de la lectura de los títulos y los abstracts, eligiendo aquellos que tuvieran información relevante sobre el tema a tratar y se desestimaron los duplicados y los que contenían información repetitiva sin aporte de datos nuevos. En la Figura 8 se detalla el proceso de identificación, cribado, selección e inclusión que se ha llevado a cabo. Además, se realizó una búsqueda en internet acerca de la conceptualización del suicidio, así como de las teorías explicativas como base para los marcos conceptual y teórico del trabajo. También se obtuvo información a partir de páginas web para obtener datos actualizados, protocolos y guías clínicas. Material y métodos 23 Identificación Artículos obtenidos en PubMed y Google Scholar: n = 452 Artículos obtenidos en la bibliografía de otros artículos: n = 26 Artículos identificados en total: n = 478 Artículos descartados por título y resumen n = 274 Artículos duplicados n = 112 Artículos seleccionados para leer el texto completo: n = 92 Artículos excluidos por: − Alejarse de la edad en estudio − No estar relacionados con el objetivo del trabajo − Aportar solo información repetida n = 45 Artículos incluidos en la revisión: n = 47 Cribado Selección Inclusión Figura 8. Diagrama de flujo de la búsqueda bibliográfica REBECA TOMÁS FERRER 24 4 Resultados Los estudios analizados recogen las características de la conducta suicida (fundamentalmente ideación e intentos suicidas) y autolesiones no suicidas en adolescentes, además de factores relacionados con estas (tanto de riesgo como protectores), indagando en especial sobre el impacto de la pandemia por COVID-19 y las nuevas tecnologías. La selección final incluye 47 artículos cuyas características principales se encuentran detalladas en la Tabla 1. Todos los continentes, excepto el africano, están representados en esta revisión. Hay estudios realizados en países de Latinoamérica (n = 12), concretamente cuatro de ellos en Colombia, tres en Cuba, uno en Argentina, uno en Chile, uno en México, uno en Ecuador y uno en Perú. También hay artículos que se realizaron en Norteamérica (n = 10), ocho de ellos en Estados Unidos y dos en Canadá. Otra gran parte de los artículos son de Europa (n = 19), destacando España con once investigaciones, aunque también encontramos en Reino Unido (n =3), Francia (n =2), Polonia (n =1), Suecia (n = 1) y Portugal (n = 1). Otros estudios son del continente asiático (n = 5), tres de China, uno de Turquía y uno de Arabia Saudí. Por último, encontramos un artículo realizado en Australia. La mayoría de los artículos son posteriores al año 2020 (n = 33), habiendo ocho estudios del propio 2020, doce del 2021, cuatro del 2022 y nueve del 2023. El resto son de los años 2019 (n =3), 2018 (n = 4), 2017 (n = 2), 2016 (n = 1), 2015 (n = 1), 2014 (n =1) y 2013 (n =2). Tabla 1 Principales características de los artículos (n = 47) por orden alfabético de las referencias Artículo País Tipo de estudio Muestra (Baiden, LaBrenz, Asiedua-Baiden, & Muehlenkamp, 2020) Estados Unidos Transversal n = 13697 entre 14 y 18 años (Barbeito, y otros, 2021) España Revisión sistemática (Barreto-Carvalho, Teixeira, Costa, Cordeiro, & Moura-Cabral, 2023) Portugal Transversal n = 7918 entre 13 y 19 años (Barrueto-Peña, Corrales-Gongora, & González-Arteaga, 2020) Cuba Transversal n = 154 entre 12 y 18 años (Bentley, Cassiello-Robbins, Vittorio, SauerZavala, & Barlow, 2015) Estados Unidos Metaanálisis (Bera, Souchon, Ladsous, Colin, & LopezCastroman, 2022) Francia Revisión bibliográfica (Buelga, Cava, Moreno-Ruiz, & OrtegaBarón, 2022) España Revisión sistemática (Calampa-Padilla & Peralta-Churampi, 2021) Perú Revisión sistemática (Cañón-Buitrago & Carmona-Parra, 2018) Colombia Revisión bibliográfica (Daine, y otros, 2013) Reino Unido Revisión sistemática (Dorol-Beauroy-Eustache & Mishara, 2021) Canadá Revisión sistemática (Duro-Parrilla, 2020) España Revisión narrativa (Fonseca-Pedrero, Al-Halabí, Pérez-Albéniz, & Debbané, 2022) España Transversal n = 1790 entre 14 y 18 años (Frost, Casey, & O'Gorman, 2017) Australia Transversal n = 679 entre 14 y 25 años (Gracia, y otros, 2021) España Comparativo (Gu, Yao, He, & Cheng, 2023) China Transversal n = 1638 entre 12 y 19 años (Guarnizo-Chávez & Romero-Heredia, 2021) Ecuador Transversal retrospectivo n = 97 entre 10 y 19 años (Hawton, y otros, 2020) Reino Unido Revisión bibliográfica (He, y otros, 2023) China Metaanálisis (He, y otros, 2023) China Transversal n = 149 entre 12 y 18 años Resultados 25 Tabla 1 Principales características de los artículos (n = 47) por orden alfabético de las referencias Artículo País Tipo de estudio Muestra (Hernández-Bello, Hueso-Montoro, GómezUrquiza, & Cogollo-Milanés, 2020) España Revisión sistemática (Hertz, y otros, 2022) Estados Unidos Transversal n = 567 entre 13 y 19 años (Hill, y otros, 2021) Estados Unidos Retrospectivo n = 12827 entre 11 y 21 años (Llorca-Bofí, y otros, 2023) España Transversal n = 342 menores de 18 años (López-Steinmetz, 2017) Argentina Clínico epidemiológico n = 1863 mayores de 15 años (Manzar, Albougami, Usman, & Mamun, 2021) Arabia Saudi Exploratorio (Margarit-Soler, y otros, 2016) España Retrospectivo n = 241 menores de 18 años (Martín-del-campo, González, & Bustamante, 2013) México Revisión bibliográfica (Medina-Pérez, Blandón-Cuesta, & BarreraCarvajal, 2021) Colombia Observacional y descriptivo n = 174 entre 10 y 19 años (Méndez-Bustos, Fuster-Villaseca, TapiaSilva, & López-Castroman, 2021) Chile Transversal n = 388 entre 10 y 21 años (Mirkovic, y otros, 2021) Francia Prospectivo n = 85 entre 15 y 19 años (Molina & Restrepo, 2018) Colombia Revisión narrativa (O'Reilly, y otros, 2021) Suecia Transversal n = 13850 (Orri, y otros, 2020) Canadá Cohorte n = 1618 de 13, 15, 17 y 20 años (Ortega-Mendoza, Alonso-Gutiérrez, Fernández-Alpizar, & Pérez-García, 2023) Cuba Retrospectivo n = 55 entre 10 y 18 años (Paricio del Castillo & Pando-Velasco, 2020) España Revisión bibliográfica (Pérez-Arteaga, Carballea-Barrera, ValdésLópez, & Valdés-Cruz, 2020) Cuba Transversal retrospectivo n = 46 (Poon, López-Jr, Marie-Shea, & Liu, 2023) Estados Unidos Prospectivo n = 180 entre 13 y 17 años (Sánchez-Teruel & Robles-Bello, 2014) España Revisión bibliográfica (Sedgwick, Epstein, Dutta, & Ougrin, 2019) Reino Unido Revisión sistemática (Toomey, Syvertsen, & Shramko, 2018) Estados Unidos Transversal n = 120617 entre 11 y 19 años (Ursul & Herrera-Guerra, 2023) Colombia Transversal n = 565 entre 15 y 17 años (Villar-Cabeza, y otros, 2018) España Transversal n = 75 entre 13 y 17 años (Wang, 2023) Estados Unidos Revisión bibliográfica (Yard, y otros, 2021) Estados Unidos Informe (Yildiz, Orak, Walker, & Solakoglu, 2019) Turquía Transversal n = 2035 entre 13 y 17 años (Zygo, Pawlowska, Potembska, Dreher, & Kapka-Skrzypczak, 2019) Polonia Transversal n = 5685 entre 13 y 19 años Los principales resultados de cada artículo los encontramos en la Tabla 2. Según los artículos revisados, la prevalencia de la conducta suicida en adolescentes oscila entre el 10 y el 41% para la ideación suicida y el 4 y el 33% para el intento de suicidio (He, y otros, 2023) (Margarit-Soler, y otros, 2016) (Ortega-Mendoza, Alonso-Gutiérrez, FernándezAlpizar, & Pérez-García, 2023) (Barrueto-Peña, Corrales-Gongora, & González-Arteaga, 2020) (Méndez-Bustos, Fuster-Villaseca, Tapia-Silva, & López-Castroman, 2021) (Martín-delcampo, González, & Bustamante, 2013) (Sánchez-Teruel & Robles-Bello, 2014) (CalampaPadilla & Peralta-Churampi, 2021) (He, y otros, 2023) (Cañón-Buitrago & Carmona-Parra, 2018) (Pérez-Arteaga, Carballea-Barrera, Valdés-López, & Valdés-Cruz, 2020) (Ursul & Herrera-Guerra, 2023). En una revisión sistemática realizada en España, encuentran una prevalencia que fluctúa entre el 9,7% y el 77,2% (Hernández-Bello, Hueso-Montoro, Gómez- REBECA TOMÁS FERRER 32 el aumento del riesgo de conducta suicida estuvo mediado por la inherente disregulación emocional presente en estos pacientes (Mirkovic, y otros, 2021). Otros factores psicológicos relevantes en las investigaciones fueron la baja autoestima, la ansiedad, la desesperanza y el estrés (Calampa-Padilla & Peralta-Churampi, 2021) (FonsecaPedrero, Al-Halabí, Pérez-Albéniz, & Debbané, 2022) (Martín-del-campo, González, & Bustamante, 2013) (Cañón-Buitrago & Carmona-Parra, 2018) (Pérez-Arteaga, CarballeaBarrera, Valdés-López, & Valdés-Cruz, 2020) (Zygo, Pawlowska, Potembska, Dreher, & Kapka-Skrzypczak, 2019) (Hernández-Bello, Hueso-Montoro, Gómez-Urquiza, & CogolloMilanés, 2020) (Wang, 2023). Varios estudios informaron también sobre el consumo de alcohol, tabaco y otros tóxicos como factor de riesgo para presentar ideas o intentos de suicidio (Calampa-Padilla & Peralta-Churampi, 2021) (Pérez-Arteaga, Carballea-Barrera, ValdésLópez, & Valdés-Cruz, 2020) (Zygo, Pawlowska, Potembska, Dreher, & Kapka-Skrzypczak, 2019) (Wang, 2023) (Hernández-Bello, Hueso-Montoro, Gómez-Urquiza, & Cogollo-Milanés, 2020). En cuanto a los factores sociales, múltiples autores evidenciaron la asociación entre un nivel económico bajo (Hernández-Bello, Hueso-Montoro, Gómez-Urquiza, & CogolloMilanés, 2020) (Calampa-Padilla & Peralta-Churampi, 2021), el desempleo (Martín-delcampo, González, & Bustamante, 2013) y los problemas laborales y de desigualdad (CañónBuitrago & Carmona-Parra, 2018) y la conducta suicida. En la investigación llevada a cabo por Barrueto Peña, Corrales Gongora y González Arteaga (2020) un 83% de los adolescentes que refirieron problemas económicos fueron mujeres, las cuales también presentaron más problemas de pareja (91,7%) y familiares (86,7%). Por otra parte, los problemas más reportados por los hombres fueron los relacionados con la vivienda y con sus coetáneos. Las dificultades en las relaciones de pareja fueron igualmente identificadas como factores de riesgo para la conducta suicida en otros tres estudios (Hernández-Bello, Hueso-Montoro, Gómez-Urquiza, & Cogollo-Milanés, 2020) (Cañón-Buitrago & Carmona-Parra, 2018) (PérezArteaga, Carballea-Barrera, Valdés-López, & Valdés-Cruz, 2020), aunque el mantener una buena relación de pareja disminuye el riesgo en comparación con los adolescentes solteros (Medina-Pérez, Blandón-Cuesta, & Barrera-Carvajal, 2021). Los adolescentes que residen en zonas urbanas también presentaron mayor riesgo de conducta suicida que aquellos que viven en zonas rurales según algunos estudios (Zygo, Pawlowska, Potembska, Dreher, & Kapka-Skrzypczak, 2019) (Ortega-Mendoza, AlonsoGutiérrez, Fernández-Alpizar, & Pérez-García, 2023) (Pérez-Arteaga, Carballea-Barrera, Valdés-López, & Valdés-Cruz, 2020) Uno de los factores de riesgo sociales más constantes las distintas investigaciones es el bullying o acoso escolar (Martín-del-campo, González, & Bustamante, 2013) (HernándezBello, Hueso-Montoro, Gómez-Urquiza, & Cogollo-Milanés, 2020) (Duro-Parrilla, 2020) (Calampa-Padilla & Peralta-Churampi, 2021) (He, y otros, 2023) (Fonseca-Pedrero, Al-Halabí, Pérez-Albéniz, & Debbané, 2022). Así mismo, tanto el maltrato físico como el psicológico y cualquier otro tipo de violencia sufrida aumentan el riesgo de presentar ideación suicida o intentos de suicidio (Hernández-Bello, Hueso-Montoro, Gómez-Urquiza, & Cogollo-Milanés, 2020) (Zygo, Pawlowska, Potembska, Dreher, & Kapka-Skrzypczak, 2019) (Wang, 2023). El bajo rendimiento escolar o el fracaso académico también tuvieron importancia en los artículos encontrados (Hernández-Bello, Hueso-Montoro, Gómez-Urquiza, & Cogollo-Milanés, 2020) Resultados 33 (Calampa-Padilla & Peralta-Churampi, 2021) (Cañón-Buitrago & Carmona-Parra, 2018) (Martín-del-campo, González, & Bustamante, 2013). Un fenómeno importante descrito en varios artículos es el agrupamiento de la conducta suicida o clustering (Calampa-Padilla & Peralta-Churampi, 2021) (Pérez-Arteaga, CarballeaBarrera, Valdés-López, & Valdés-Cruz, 2020) que se produce por los patrones imitativos por parte de los adolescentes. Dos de los artículos de la presente revisión estudian especialmente esta circunstancia (Hawton, y otros, 2020) (Manzar, Albougami, Usman, & Mamun, 2021), confirmando que la exposición a la conducta suicida de otras personas incrementa el riesgo de desarrollarla. El suicidio agrupado es más frecuente en hombres, mientras en las mujeres es más frecuente el agrupamiento de intentos de suicidio y autolesiones no suicidas. Hawton y otros (2020) determinan que este fenómeno es más común en menores de 25 años, y definen posibles mecanismos implicados como los medios de comunicación o la exposición directa al comportamiento. El papel del internet y las redes sociales tiene una gran trascendencia en el tema que nos ocupa. Numerosos estudios han demostrado la asociación positiva entre el uso intenso de estas tecnologías y la conducta suicida (He, y otros, 2023) (Molina & Restrepo, 2018) (Sedgwick, Epstein, Dutta, & Ougrin, 2019) (Daine, y otros, 2013), si bien alguno de ellos indica que un uso limitado podría relacionarse con un menor número de suicidios que no hacer ningún uso (Sedgwick, Epstein, Dutta, & Ougrin, 2019). El uso de internet y de redes sociales está implicado en el fenómeno previamente comentado de agrupamiento (Hawton, y otros, 2020), ejerciendo también su efecto negativo a través del cyberbullying, factor de riesgo conocido para la aparición de conducta suicida en adolescentes (Buelga, Cava, Moreno-Ruiz, & Ortega-Barón, 2022) (Martín-del-campo, González, & Bustamante, 2013) (Calampa-Padilla & PeraltaChurampi, 2021) (Dorol-Beauroy-Eustache & Mishara, 2021) (Daine, y otros, 2013). Molina y Restrepo (2018) señalan que, a pesar de constituir un factor de riesgo, el uso de internet podría funcionar también como factor protector de la conducta suicida, en aquellos casos en los que se utilice como medio de búsqueda de apoyo y ayuda. Dorol Beauroy Eustache y Mishara (2021) identifican factores de riesgo relacionados específicamente con el cyberbullying, algunos de los cuales son: trastorno del espectro autista, trastornos intelectuales y del desarrollo, obesidad, asma y gravedad del acoso. El último factor relacionado con el aumento de la conducta suicida en adolescentes es la pandemia por COVID-19. Varios autores han estudiado su implicación en la salud mental de los adolescentes. Algunos de ellos registraron un aumento significativo de la conducta suicida desde las primeras etapas de la pandemia (Yard, y otros, 2021) (Gracia, y otros, 2021) (Manzar, Albougami, Usman, & Mamun, 2021) (Hill, y otros, 2021), mientras que otros no identificaron incrementos estadísticamente significativos en estos primeros momentos (Bera, Souchon, Ladsous, Colin, & Lopez-Castroman, 2022) (Guarnizo-Chávez & Romero-Heredia, 2021) (Llorca-Bofí, y otros, 2023). Sin embargo, todos ellos coinciden en un aumento en fases más tardías. Yard y otros (2021) detectaron entre el 21 de febrero y el 20 de marzo de 2021 un incremento del 50,6% en las consultas por intento de suicidio en urgencias en mujeres, frente al aumento del 3,7% en varones, en comparación con el mismo periodo en el 2019. Un estudio realizado en España registró 690 intentos de suicidio en adolescentes desde marzo de 2020 a marzo de 2021 frente a los 552 intentos de suicidio del año previo, suponiendo un incremento del 25% (Gracia, y otros, 2021). Durante ese mismo periodo, los intentos de suicidio realizados por adultos descendieron un 16,5%. Al inicio del curso escolar identificaron un aumento del 195% en los intentos de suicidio de mujeres adolescentes respecto a los seis meses previos REBECA TOMÁS FERRER 34 (mientras que en varones las tasas se mantuvieron estables). Manzar, Albougami, Usman y Mamun (2021) afirman que un 73% de los suicidios reportados entre el 15 de febrero y el 6 de julio de 2020 se produjeron en los meses de abril y mayo, siendo la edad media de 16,6 ± 2,7 años. En otra investigación llevada a cabo en un servicio de urgencias psiquiátricas de España se registró un incremento del 83,5% de la asistencia por parte de adolescentes durante el segundo estado de alarma, siendo estos pacientes más jóvenes de lo habitual y con menos antecedentes psiquiátricos (Llorca-Bofí, y otros, 2023). Paricio del Castillo y Pando Velasco (2020) definen algunas circunstancias que pueden estar implicadas en el empeoramiento de la salud mental infanto-juvenil desde el comienzo de la pandemia por COVID-19: cierre de las escuelas, disminución de las relaciones entre iguales y de la actividad física exterior, aislamiento y aumento de la violencia doméstica, pobreza y abuso de las nuevas tecnologías. Otro factor que ha demostrado intervenir en el deterioro de la salud mental de los jóvenes es la asistencia virtual a las escuelas (Hertz, y otros, 2022). Un estudio realizado en Ecuador encontró que el mayor número de casos de suicidio se produjo en varones de entre 15 y 19 años, siendo los 19 años la edad más frecuente (Guarnizo-Chávez & Romero-Heredia, 2021). Tabla 3 Factores que fomentan la resiliencia frente al suicidio en adolescentes Factores internos Cognitivos − Autoconcepto positivo − Autorregulación y flexibilidad cognitive − Estilo atribucional positivo − Razones para vivir Afectivos − Autocontrol emocional − Esperanza − Autoestima − Gratitud − Perseverancia hacia metas a pesar de la adversidad Conductuales − Control de los impulsos − Habilidades para pedir apoyo y ayuda inmediata − Expresión de emociones − Gestión de conflictos Personalidad − Sentido del humor − Empatía − Búsqueda del sentido de la vida Factores externos Ecológicos − Apoyo social de tipo emocional − Experiencias tempranas de resolución de conflictos no violentas entre iguales − Relaciones positivas con familia, compañeros de instituto y profesores − Redes sociales estructuradas (familia, amigos y barrio) − Dificultad de acceso a métodos de suicidio − Sentido de pertenencia a un grupo o cultura − Activismo social − Amplificar los valores relacionados con la identidad sexual y étnica − Disponibilidad y fácil acceso a servicios de salud mental y comunitaria − Formación en diversidad sexual y étnica en profesionales En cuanto a los factores protectores, Sánchez Teruel y Robles Bello (2014) realizan una revisión de la literatura recopilando en varias categorías los distintos factores que fomentan la resiliencia frente al suicidio en adolescentes (cognitivos, afectivos, conductuales, de personalidad y ecológicas), las cuales se encuentran detalladas en la Tabla 3. Las variables más Resultados 35 relacionadas con la reducción del riesgo de conducta suicida en adolescentes en el resto de los estudios fueron el apoyo social (en especial la conexión familiar y escolar) (Hertz, y otros, 2022) (Duro-Parrilla, 2020) (Dorol-Beauroy-Eustache & Mishara, 2021) (Buelga, Cava, Moreno-Ruiz, & Ortega-Barón, 2022) (Pérez-Arteaga, Carballea-Barrera, Valdés-López, & Valdés-Cruz, 2020) y la autoestima (Hernández-Bello, Hueso-Montoro, Gómez-Urquiza, & Cogollo-Milanés, 2020) (Calampa-Padilla & Peralta-Churampi, 2021) (Fonseca-Pedrero, AlHalabí, Pérez-Albéniz, & Debbané, 2022). Una buena funcionalidad familiar también se asoció con una amortiguación de los factores de riesgo (Hernández-Bello, Hueso-Montoro, GómezUrquiza, & Cogollo-Milanés, 2020), así como un estilo de vida saludable (Buelga, Cava, Moreno-Ruiz, & Ortega-Barón, 2022) (Dorol-Beauroy-Eustache & Mishara, 2021). REBECA TOMÁS FERRER 36 5 Discusión La prevalencia de la conducta suicida en adolescentes es variable entre los estudios, seguramente debido a los distintos métodos utilizados para su medición y a la diversidad de las muestras entre los diferentes artículos. Sin embargo, a pesar de esta variabilidad, todos los autores coinciden en que las cifras son verdaderamente alarmantes y confirman el aumento de la conducta suicida en la población adolescente los últimos años, considerándola especialmente vulnerable a estos fenómenos (He, y otros, 2023) (Margarit-Soler, y otros, 2016) (OrtegaMendoza, Alonso-Gutiérrez, Fernández-Alpizar, & Pérez-García, 2023) (Barrueto-Peña, Corrales-Gongora, & González-Arteaga, 2020) (Méndez-Bustos, Fuster-Villaseca, TapiaSilva, & López-Castroman, 2021) (Martín-del-campo, González, & Bustamante, 2013) (Sánchez-Teruel & Robles-Bello, 2014) (Calampa-Padilla & Peralta-Churampi, 2021) (He, y otros, 2023) (Cañón-Buitrago & Carmona-Parra, 2018) (Pérez-Arteaga, Carballea-Barrera, Valdés-López, & Valdés-Cruz, 2020) (Ursul & Herrera-Guerra, 2023). A pesar de la discordancia en las edades de las muestras de las distintas publicaciones, varias coinciden en que el grupo de adolescentes perteneciente a la franja etaria que se pretende investigar en este trabajo (15-20 años) es el que presenta un mayor riesgo de conducta suicida (Medina-Pérez, Blandón-Cuesta, & Barrera-Carvajal, 2021) (Pérez-Arteaga, CarballeaBarrera, Valdés-López, & Valdés-Cruz, 2020) (Barrueto-Peña, Corrales-Gongora, & GonzálezArteaga, 2020) (Barreto-Carvalho, Teixeira, Costa, Cordeiro, & Moura-Cabral, 2023) (OrtegaMendoza, Alonso-Gutiérrez, Fernández-Alpizar, & Pérez-García, 2023) (Méndez-Bustos, Fuster-Villaseca, Tapia-Silva, & López-Castroman, 2021) (López-Steinmetz, 2017). Durante esta etapa suceden múltiples cambios en todas las esferas vitales (biológica, psicológica y social), que junto con la inmadurez característica de estas edades y en presencia de determinados factores de riesgo que analizaremos posteriormente explicarían la vulnerabilidad de los adolescentes ante la conducta suicida. En cuanto a la diferencia entre sexos, los hallazgos de la presente revisión concuerdan con la literatura preexistente, afirmando que la conducta suicida y las autolesiones no suicidas predominan en mujeres (Ortega-Mendoza, Alonso-Gutiérrez, Fernández-Alpizar, & PérezGarcía, 2023) (Barrueto-Peña, Corrales-Gongora, & González-Arteaga, 2020) (MéndezBustos, Fuster-Villaseca, Tapia-Silva, & López-Castroman, 2021) (He, y otros, 2023) (CañónBuitrago & Carmona-Parra, 2018) (Pérez-Arteaga, Carballea-Barrera, Valdés-López, & Valdés-Cruz, 2020) (Orri, y otros, 2020) (Zygo, Pawlowska, Potembska, Dreher, & KapkaSkrzypczak, 2019) (Wang, 2023) (Llorca-Bofí, y otros, 2023), aunque los hombres consuman el acto más frecuentemente y además utilizan métodos más letales en los intentos de suicidio (Hernández-Bello, Hueso-Montoro, Gómez-Urquiza, & Cogollo-Milanés, 2020) (PérezArteaga, Carballea-Barrera, Valdés-López, & Valdés-Cruz, 2020). Medina Pérez, Blandón Cuesta y Barrera Carvajal (2021). Un elemento clave que puede explicar estos datos es la diferencia de comunicación entre hombres y mujeres. Mientras que los hombres son más reacios a mostrar vulnerabilidad, las mujeres son más partidarias de buscar ayuda en circunstancias de crisis, acudiendo más frecuentemente a los servicios de salud mental con motivo de la conducta suicida y pudiendo así recibir la asistencia adecuada, lo que podría aclarar también por qué se suicidan menos a pesar de padecer trastornos depresivos con mayor frecuencia que el sexo opuesto (World Health Organization, 2023). Discusión 37 Un porcentaje de los adolescentes que oscila entre el 81% y el 97% empleó como método de intento de suicidio la intoxicación medicamentosa, siendo el fármaco más frecuentemente utilizado para este fin las benzodiacepinas (Margarit-Soler, y otros, 2016) (Ortega-Mendoza, Alonso-Gutiérrez, Fernández-Alpizar, & Pérez-García, 2023) (Barrueto-Peña, CorralesGongora, & González-Arteaga, 2020). Pérez Arteaga, Carballea Barrera, Valdés López y Valdés cruz (2020) mencionan que en aquellos casos en los que existía planificación del intento aumentó la letalidad de los métodos empleados (como utilización de objetos punzantes o sustancias tóxicas); mientras que los adolescentes que no presentaban ideación suicida previa utilizaron métodos menos agresivos (entre los que se incluye la sobreingesta medicamentosa). Además, los pacientes de este último grupo confesaron estar sufriendo problemas familiares o de pareja, lo cual podría sugerir una búsqueda de refuerzo social y no una verdadera intención de quitarse la vida. Dentro de los factores psicológicos el que mostró una asociación más fuerte con la conducta suicida en adolescentes fue el trastorno depresivo (Mirkovic, y otros, 2021) (Margarit-Soler, y otros, 2016) (Martín-del-campo, González, & Bustamante, 2013) (Calampa-Padilla & PeraltaChurampi, 2021) (He, y otros, 2023) (Pérez-Arteaga, Carballea-Barrera, Valdés-López, & Valdés-Cruz, 2020) (Fonseca-Pedrero, Al-Halabí, Pérez-Albéniz, & Debbané, 2022), que se asoció además con cuadros más graves de conducta suicida (Orri, y otros, 2020). La impulsividad es una característica frecuente en la personalidad de los adolescentes, que interviene en el aumento de la vulnerabilidad de estos ante la conducta suicida, como señalan varios estudios (Martín-del-campo, González, & Bustamante, 2013) (Pérez-Arteaga, CarballeaBarrera, Valdés-López, & Valdés-Cruz, 2020) (Calampa-Padilla & Peralta-Churampi, 2021) (Villar-Cabeza, y otros, 2018) (Margarit-Soler, y otros, 2016) (Méndez-Bustos, FusterVillaseca, Tapia-Silva, & López-Castroman, 2021). A estas edades aún no se han desarrollado por completo las estrategias de regulación emocional necesarias para mitigar los factores que predisponen a desarrollar la conducta suicida, lo cual unido a determinadas circunstancias que impiden este desarrollo (como exposición temprana a amenazas interpersonales, educación parental autoritaria o disfuncionalidad familiar, entre otras) conlleva a una situación de disregulación emocional que actúa como factor de riesgo para la conducta suicida y las autolesiones no suicidas (Poon, López-Jr, Marie-Shea, & Liu, 2023) (Méndez-Bustos, FusterVillaseca, Tapia-Silva, & López-Castroman, 2021) (Mirkovic, y otros, 2021) (BarretoCarvalho, Teixeira, Costa, Cordeiro, & Moura-Cabral, 2023). Un evento excepcional que ha comprometido el desarrollo de la regulación emocional en los adolescentes es la pandemia por COVID-19. La suspensión de las clases presenciales y la limitación de las relaciones interpersonales en una etapa vital tan crítica pueden haber sido los mediadores que han llevado a la falta de estrategias de afrontamiento emocional en adolescentes (Paricio del Castillo & Pando-Velasco, 2020), resultando esto en un aumento de su asistencia a los servicios de urgencia de salud mental, el cual fue especialmente marcado en las fases más tardías de la pandemia, según informan múltiples investigaciones (Yard, y otros, 2021) (Gracia, y otros, 2021) (Manzar, Albougami, Usman, & Mamun, 2021) (Hill, y otros, 2021) (Bera, Souchon, Ladsous, Colin, & Lopez-Castroman, 2022) (Guarnizo-Chávez & Romero-Heredia, 2021) (Llorca-Bofí, y otros, 2023). Esta explicación nos ayudaría a entender por qué se produjo este incremento de los intentos de suicidio en adolescentes a la par que los intentos de suicidio en adultos descendieron un 16,5% entre marzo de 2020 y marzo de 2021, como informaron Gracia y otros (2021). La pandemia por COVID-19 no solo ejerció un efecto indirecto en el aumento de la conducta suicida a través de la detención del desarrollo de los adolescentes, sino REBECA TOMÁS FERRER 38 que también implicó un aumento de forma directa de muchos factores de riesgo reconocidos para la aparición de este comportamiento, como la depresión y la ansiedad, la violencia intrafamiliar, los problemas económicos, el bajo rendimiento académico y el uso abusivo del internet y redes sociales, entre otros (Paricio del Castillo & Pando-Velasco, 2020) (Hertz, y otros, 2022) (Bera, Souchon, Ladsous, Colin, & Lopez-Castroman, 2022) (Manzar, Albougami, Usman, & Mamun, 2021). El efecto global de la pandemia en la salud mental de la población adolescente fue mayor en el sexo femenino (Yard, y otros, 2021) (Gracia, y otros, 2021) (Llorca-Bofí, y otros, 2023). La adicción a las nuevas tecnologías también es un hecho que afecta más a los adolescentes que a los adultos, y podemos explicar su implicación en el aumento de la conducta suicida, además de a través del debilitamiento de los vínculos sociales, mediante otros dos fenómenos también característicos de estas edades. El bullying o acoso escolar supone un claro factor de riesgo para la ideación suicida y los intentos de suicidio, que ya no ocurre solo en el entorno escolar sino también a través de las redes sociales, lo que se conoce como cyberbullying (Buelga, Cava, Moreno-Ruiz, & Ortega-Barón, 2022) (Calampa-Padilla & Peralta-Churampi, 2021) (Dorol-Beauroy-Eustache & Mishara, 2021). Otro suceso interesante es el agrupamiento de la conducta suicida, también llamado clustering, que hace referencia a los patrones imitativos presentes de forma más frecuente en menores de 25 años y que convierte la exposición a la conducta suicida de otras personas (ya sea de forma directa, a través de los medios de comunicación o de internet) en un factor de riesgo para la aparición de estas actitudes en adolescentes (Hawton, y otros, 2020) (Molina & Restrepo, 2018). Ortega Mendoza, Alonso Gutiérrez, Fernández Alpizar y Pérez García (2023) pusieron de manifiesto la gran influencia del entorno familiar en la salud mental de los adolescentes, encontrando que en un 60% de los casos de intento de suicidio la causa fueron los problemas familiares. Las familias disfuncionales y monoparentales, un estilo educacional autoritario, los eventos familiares adversos, la falta de apoyo por parte de los padres o una mala relación con estos fueron expuestos como factores favorecedores de la aparición de conducta suicida en este grupo etario (Hernández-Bello, Hueso-Montoro, Gómez-Urquiza, & Cogollo-Milanés, 2020) (Calampa-Padilla & Peralta-Churampi, 2021) (Ortega-Mendoza, Alonso-Gutiérrez, FernándezAlpizar, & Pérez-García, 2023) (Zygo, Pawlowska, Potembska, Dreher, & Kapka-Skrzypczak, 2019) (He, y otros, 2023) (Wang, 2023) (Gu, Yao, He, & Cheng, 2023) Otros factores de riesgo especificados en las publicaciones revisadas son: factores neurobiológicos, antecedentes de conducta suicida en la familia, vivir en zonas urbanas pertenecer a una minoría sexual, bajo nivel económico y fracaso académico. Menos autores investigaron acerca de los factores protectores. El estudio que más detalló este apartado fue el llevado a cabo por Sánchez Teruel y Robles Bello (2014), que definieron una serie de variables protectoras que hemos plasmado en la tabla 3. Asimismo, otros artículos exponen como agentes más importantes en la disminución del riesgo una buena conectividad familiar y escolar, un buen nivel de autoestima, una funcionalidad familiar adecuada y un estilo de vida saludable (Hertz, y otros, 2022) (Duro-Parrilla, 2020) (Dorol-Beauroy-Eustache & Mishara, 2021) (Buelga, Cava, Moreno-Ruiz, & Ortega-Barón, 2022) (Pérez-Arteaga, Carballea-Barrera, Valdés-López, & Valdés-Cruz, 2020) (Hernández-Bello, Hueso-Montoro, Gómez-Urquiza, & Cogollo-Milanés, 2020) (Calampa-Padilla & Peralta-Churampi, 2021) (Fonseca-Pedrero, Al-Halabí, Pérez-Albéniz, & Debbané, 2022). Conclusión y recomendaciones 39 6 Conclusión y recomendaciones 6.1 CONCLUSIÓN Se confirmó un aumento de la asistencia a urgencias de salud mental por parte de los adolescentes por conducta suicida, destacando la franja etaria de entre 15 y 20 años. Los adolescentes que presentaron conducta suicida fueron más frecuentemente del sexo femenino, con un perfil externalizante, un alto grado de impulsividad y disregulación emocional. Entre los factores de riesgo asociados a la conducta suicida en adolescentes podemos destacar: depresión, consumo de drogas, disfuncionalidad familiar, falta de apoyo social, bajo rendimiento académico, problemas económicos, bullying y cyberbullying, maltrato físico y psicológico, pertenecer a una minoría sexual y exposición a la conducta suicida en el entorno. Los jóvenes experimentan cada vez más un debilitamiento de los vínculos sociales, desencadenado en parte por el uso creciente de las nuevas tecnologías y acentuado en los últimos años por la pandemia por COVID-19. Consideramos que ambos sucesos están implicados en el incremento de la conducta suicida en adolescentes. Hemos constatado que la pandemia ha contribuido de forma importante a este aumento, especialmente en mujeres y a partir de las fases tardías de la pandemia. Los factores intermediarios han sido el aumento de determinados factores de riesgo como la depresión, la violencia familiar o el fracaso académico; y el impedimento del desarrollo de estrategias de regulación emocional debido a las medidas tomadas durante el confinamiento. A pesar de esta evidencia, somos conscientes de que ya antes de este excepcional evento mundial había comenzado a aumentar la conducta suicida en los adolescentes. Por ello, concluimos que otro factor determinante es la aparición y el crecimiento de las nuevas tecnologías, en especial del internet y las redes sociales que, además de afectar a las relaciones interpersonales de los individuos, favorecen el agrupamiento del comportamiento suicida y es el medio a través del cual se produce el cyberbullying, aumentando así el riesgo de conducta suicida en una población vulnerable como son los adolescentes. Los factores protectores son menos estudiados, pero hemos podido encontrar que una buena conexión social, en especial con la familia y la escuela, y una alta autoestima, entre otros, pueden amortiguar los efectos producidos por los factores de riesgo mencionados. 6.2 RECOMENDACIONES A continuación, vamos a exponer algunas propuestas para el manejo de la conducta suicida en adolescentes y recomendaciones de cara a futuras investigaciones. 1. Así como las muertes por suicidio son más sencillas de contabilizar, más complicado es valorar y estimar la conducta suicida. Por ello, recomendamos el uso de la escala Paykel de suicidio como instrumento de medición de la conducta suicida, ya que ha demostrado en distintos estudios ser una herramienta sencilla y útil para su valoración (Fonseca-Pedrero & Pérez-de-Albéniz, 2020) (Fonseca-Pedrero, y otros, 2018) (BañosChaparro & Ramos-Vera, 2020). Esta escala integra cinco ítems de respuesta dicotómica (Tabla 4). 2. En España, cada Comunidad Autónoma tiene sus propios programas de prevención. El plan de prevención del suicidio en Galicia está compuesto por 7 líneas estratégicas y un total de 37 medidas (Anexo 1). A pesar de la ausencia de un protocolo nacional, el Sistema Nacional de Salud si propone una Guía de Práctica Clínica de Prevención y Tratamiento de la Conducta Suicida, que fue revisada en el año 2020 (Grupo de Trabajo REBECA TOMÁS FERRER 40 de la Guía de Práctica Clínica de Prevención y Tratamiento de la Conducta Suicida, 2012). 3. La OMS elaboró en 2021 una guía de prevención en la que recomienda cuatro intervenciones: 1) restringir el acceso a los métodos utilizados para el intento de suicidio, 2) educación a los medios de comunicación para que ofrezcan información adecuada acerca del suicidio, 3) fomentar el desarrollo de estrategias sociales y emocionales en los adolescentes y 4) realizar una detección precoz de los pacientes con conducta suicida, seguida de un correcto tratamiento y seguimiento (WHO, 2021). Tabla 4 Escala Paykel del suicidio Por favor, ponga una cruz en la casilla que considere que se ajusta más a lo que has sentido o experimentado durante el último año 1. ¿Has sentido que la vida no merece la pena? Si No 2. ¿Has deseado estar muerto? Por ejemplo, ir a dormir y desear no levantarse Si No 3. ¿Has pensado en quitarte la vida, aunque realmente no lo fueras a hacer? Si No 4. ¿Has llegado al punto en el que consideras realmente quitarte la vida o hiciste planes sobre cómo lo harías? Si No 5. ¿Alguna vez has intentado quitarte la vida? Si No 4. En cuanto al manejo en urgencias de la ideación suicida y del intento de suicidio, incluimos en los Anexos 2 y 3 respectivamente unos algoritmos de actuación que consideramos útiles, pertenecientes al Manual Clínico de Urgencias del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla (Hospital Universitario Virgen del Rocío, 2020). 5. La psicoterapia es el eje principal en el tratamiento de la conducta suicida, cobrando especial importancia las técnicas cognitivo-conductuales. En cuanto a la terapia farmacológica, normalmente va dirigida al tratamiento de los trastornos psiquiátricos subyacentes, donde podemos destacar el uso de antidepresivos, anticonvulsivantes, antipsicóticos y litio. Además, estudios recientes señalan el tratamiento específico de la conducta suicida con fármacos como el litio, la clozapina y la ketamina por sus efectos “anti-suicidas” (Hawkins, y otros, 2021) (Abbar, y otros, 2022). 6. Recomendamos que en futuras investigaciones se indague más acerca de los factores protectores de la conducta suicida en adolescentes, para que puedan ser fomentados e incorporados a las estrategias de prevención. También consideramos oportuna una mayor investigación acerca del efecto que las nuevas tecnologías tienen en el desarrollo emocional de los adolescentes, para profundizar en el estudio de su implicación en el aumento de la conducta suicida más allá del mediado por el cyberbullying y la exposición a estos comportamientos en otras personas. Un estudio más detallado acerca de cómo las consecuencias de las medidas tomadas durante la pandemia por COVID19 han afectado a la madurez emocional de los adolescentes podría ayudarnos a averiguar cómo disminuir el deterioro de la salud mental de estos en próximas situaciones parecidas que puedan darse. Bibliografía 41 7 Bibliografía Abbar, M., Demattei, C., El-Hage, W., Llorca, P. M., Samalin, L., Demaricourt, P., . . . Jollant, F. (2022). Ketamine for the acute treatment of severe suicidal ideation: double blind, randomised placebo controlled trial. 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