Možnosti a limity systémových změn sociálních služeb a sociální práce v kontextu nastavení integrované sociálně-zdravotní péče.

Možnosti a limity systémových změn sociálních služeb a sociální práce v kontextu nastavení integrované sociálně-zdravotní péče.1 Radek Suda, Pavla kodymová SOUHRN Autoři se zaměřují na formulaci problémů i překážek zpomalujících proces zavedení integrované péče s cílem navrhnout k diskuzi různé modely řešení a jejich kombinací vedoucích k systémovým změnám, a to jak v oblasti sociálních služeb, tak i v oblasti sociální práce. Závěrečný výčet a diskuze pak uvádí ty změny, které by mohli napomoci nastavit efektivní integrovanou sociálně -zdravotní péči (dlouhodobou péči). ABSTRACT The paper is focused on socio -health services and social work from the point of view of a person, who needs long -term care.The aim of the article is to present possibilities and limits of systemic changes in social services and social work in the context of an integrated set of socio -health care. Integrovaná sociálně-zdravotní péče reaguje na potřeby osob s indikací dlouhodobé péče, tedy osob, jejichž dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav vyžaduje pomoc či podporu při naplňování základních životních potřeb, a to jak v oblasti potřeb sociálních, psychických a spirituálních, tak i v oblasti potřeb biologických, kdy je mnohdy nezbytná i jistá míra péče ošetřovatelské.2 Požadavek na integraci sociálních a zdravotních služeb tak vychází z potřeb dlouhodobé péče o výše uvedenou skupinu obyvatel. Odborná zahraniční literatura i praktické zkušenosti rozlišují mezi různými způsoby a stupni spolupráce, jako jsou autonomie, koordinace a integrace, na kterou je tento text zaměřen. Integrace může probíhat na několika úrovních: od týmu — tedy založená na tvorbě multidisciplinárních týmů pracovníků a sítí — po služby nebo organizace. Může být použita na malý počet specializovaných služeb nebo v plném 1 Text vznikl v rámci Programu rozvoje vědních oblastí na Univerzitě Karlově č. PO7, Psychosociální aspekty kvality lidského života, podprogram Sociální aspekty stárnutí obyvatelstva. 2 Zvýšený zájem o integrované pojetí sociálně-zdravotní péče lze připsat mnoha faktorům, kupříkladu Tomeš (2011, s. 151) uvádí, že na tuto problematiku upozornila OECD až na přelomu tisíciletí, a proto byly stanoveny název a definice dlouhodobé péče teprve v době nedávné. Do té doby se OECD věnovala problematice stárnutí populace v různých — odděleně vnímaných — souvislostech, například z hlediska pečujících osob. V březnu 2005 OECD vydala prohlášení („Policybrief“) týkající se přímo dlouhodobé péče pro starší lidi („Long Term Care“), v němž se věnuje tématu zjištění její kvality (http://www.oecd.org/). Od výše uvedeného prohlášení se již jedná o samostatnou, či jak uvádí Tomeš (tamtéž), novou sociální událost. RaDEk SUDa, PavLa kODYMOvÁ 43 rozsahu strukturální reformy tvořící jednu integrovanou organizaci. Jedná se tedy o možnost integrace horizontální (propojení podobných úrovní péče, například multiprofesní týmy) a vertikální (propojení různých úrovní péče, například primární, sekundární a terciární péče) (Gröne, O — Garcia-Barbero, M. 2002). Diskutovat o vhodném modelu integrace se jeví jako předčasné a neefektivní, pokud nebudou dostatečně probrány možnosti a limity sociálních služeb, příspěvku na péči i organizace sociální práce (jako nástroje tvoří základní části celého systému dlouhodobé péče). Samotnou ambicí textu je tedy nahlédnout na uvedenou problematiku optikou sociální práce, neboť v odborné diskuzi stále spíše převažuje hlas zdravotnické veřejnosti. Cílem diskuze je pak napomoci profesi sociální práce využít svých kapacit jak k zajištění funkčního systému dlouhodobé péče, tak i ke zvýšení či udržení kvality života dlouhodobě nemocných, která nesmí být determinována pouze biologickou stránkou celého procesu. Pro formulaci deklarovaného cíle tak nacházíme oporu ve faktu, že sociální práce se od dalších služeb pomocných profesí liší především v tom, že komplexně diagnostikuje individuální případ a zjišťuje jeho zdravotní, psychologické, sociální, ekonomické a právní dimenze a podle toho jej ve spolupráci s dalšími odborníky řeší (Tomeš, s. 69). V souladu s vytčeným cílem se při jeho dosahování neobejdeme bez odpovědi na otázku, zda je vůbec organizace sociální práce schopna aktuálně reagovat na — v tuto chvíli možná ne přímo formulovanou — společenskou objednávku. Pro hledání uspokojivé odpovědi je nejdříve třeba krátkého zhodnocení sociálních služeb jako systému pomoci, pojednání o jejich organizaci i uspořádání a diskuze k pojetí sociální práce jako odbornosti, jejímž současným úkolem je mj. i akcentovat výzvu inovací, kterou si potřeba komplexní dlouhodobé péče, a tím i optimální nastavení integrace sociálních a zdravotních služeb, vyžaduje. IDENTIFIKACE VYBRANÝCH FAKTORŮ ZPŮSOBUJÍCÍCH ZÁJEM O DLOUHODOBOU PÉČI „Dlouhodobou péči“ není snadné definovat, protože samotné hranice mezi primární, akutní a dlouhodobou péče jsou rozostřené. Dlouhodobá péče se zaměřuje na pomoc jednotlivcům fungovat na co nejvyšší možné úrovni, a to velmi často klade požadavek na intenzivní zapojení rodinných příslušníků, zejména žen a dospělých dcer. Tato péče zahrnuje širokou škálu pomoci s každodenními činnostmi, tak aby byla naplněna potřeba minimalizace rizik, rehabilitace či kompenzace omezení fyzického nebo psychického fungování; pomoc při základních činnostech každodenního života, jako je koupání oblékání, nebo jiná osobní péče; pomoc s instrumentálními činnostmi každodenního života včetně domácích prací, jako je příprava jídla a mytí nádobí; případně naplnění požadavků samostatného fungování jedince v oblasti nakupování, správy účtů, dopravy na úřady a za lékařem či pořizování kompenzačních pomůcek a technologií etc. Potřeby dlouhodobé péče vycházejí z chronických zdravotních stavů, které se vyskytnou při narození nebo během vývojového stadia jedince — těmi jsou např. artritida, diabetes, demence, mozkové obrny a dlouhodobé duševní nemoci — nebo jako výsledek nehod, které způsobují onemocnění, jako například poranění mozku 44 FÓRUM SOCIÁLNÍ PRÁCE 2/2014 a paraplegie. Ale je nutné mít na paměti, že dlouhodobá péče, která se stává nedílnou součástí života příslušného jedince, není pouze rozšířením péče akutní. Lidé, kteří potřebují dlouhodobou péči, také mnohdy vyžadují primární a akutní péči, a to když jsou nemocní. Zde se však jedná o tzv. dočasné, epizodické služby, které se zaměřují na léčení nemoci nebo snahu o obnovení předchozího zdravotního stavu jedince. Jedním z důvodů pro rozostření hranice mezi dlouhodobou péčí a různými fázemi zdravotní péče, akutní, post-akutní a subakutní, je matoucí nastavení jejich poskytování různými službami (post-akutní péče přichází bezprostředně po zákroku v nemocnici; subakutní péčí vágně označujeme způsob léčby zaměřený na dlouhodobou rehabilitaci a podobně). Stále více zdravotní péče dříve poskytované v nemocnicích začíná být poskytováno v nezdravotnických zařízeních, tradičně používaných pro dlouhodobou péči. (i) Dlouhodobá péče se tedy týká především zachování nebo zlepšení schopností seniorů a osob se zdravotním postižením, aby mohli pracovat co nejvíce samostatně a tak dlouho, jak je to možné, a zejména setrvat v domácím prostředí a zachovat si či zvýšit kvalitu života. (ii) Dlouhodobá péče zahrnuje sociální a environmentální potřeby a je tedy širší než lékařský model, který dominuje akutní péči (Stone 2000, s. 2–4). Dlouhodobá péče proto patří do oblasti zájmu oborů, jakými jsou například gerontologie, sociální a veřejná politika, sociální práce, ošetřovatelství, posudkové lékařství aj. Silnou zájmovou skupinou jsou pak zástupci poskytovatelů péče určené seniorům a zástupci pomáhajících profesí, kteří se setkávají s tímto tématem v rámci svých odborností. Díky aktivitě odborníků z uvedených oblastí se od roku 2010 přesunuly potřeby řešení dlouhodobé péče až na vládní úroveň, kdy je deklarována3 podpora pečujícím a rozvoj péče o seniory, závazek k vymezení dlouhodobé péče, zavedení uceleného systému zdravotnických a sociálních služeb a způsobu jejich financování. A to vše v kontextu zajištění péče v domácnostech pacientů, tedy upřednostnění neústavních forem dlouhodobé péče. Na základě programového prohlášení započaly resorty práce a sociálních věcí a zdravotnictví pracovat na přípravě systémové změny. V témže roce byla také započata realizace individuálního projektu MPSV4 obsahující mimo jiné i aktivitu věnovanou identifikaci jevů a potřeb na sociálně zdravotním pomezí, s cílem nastavit systémové řešení potřeb dlouhodobé péče. Výstupem je několik analytických studií a modelací, jak systémově řešit tuto potřebu. Jedné z nich se budeme věnovat podrobněji, v části článku zaměřené na sociální pracovníky. O dva roky 3 Programové prohlášení Vlády ČR Kapitoly I. Veřejné rozpočty, mandatorní výdaje, sociální a důchodový systém a II. Zdravotnictví, Programové prohlášení [on-line]. Praha: Vláda České republiky, srpen 2010 [vid. 2013–3-8]. Dostupné z: http://www.vlada.cz/cz/jednani-vlady/programove-prohlaseni/programova-prohlaseni-74856/ 4 Jedná se o projekt MPSV financovaný z prostředků Evropského sociálního fondu s názvem „Podpora procesů v sociálních službách“ s aktivitou „Identifikace jevů a potřeb na sociálně zdravotním pomezí s cílem nastavit systémové řešení.“ Bližší informace viz: http://www. mpsv.cz/cs/9749 [on-line] [2013–3-16] RaDEk SUDa, PavLa kODYMOvÁ 45 později vedly komplikace vyplývající z různých pojetí či filozofie zajištění péče obou resortů k deklaraci společného zájmu o rozvoj dostupného, spravedlivého a efektivního systému poskytování zdravotní a sociální péče.5 Popsané kroky (i) vychází z premisy stále se rozšiřujícího počtu příjemců dlouhodobé péče, poskytované až do konce jejich života, a současně (ii) upozorňují na riziko dlouhodobé neudržitelnosti resortně pojatých, a proto izolovaně a nesystémově řešených potřeb, produkujících mnohdy vzájemně se suplující péči z obou systémů. Aktivity vládních orgánů také, ať již v programovém prohlášení vlády nebo memorandu a systémových projektech obou resortů, spíše potvrzují obavu, již dříve popsanou Tomešem (2012, s. 63–64), že současné zdůrazňování tématu stárnutí populace je projevem obav z možného zvyšování tlaku na veřejné finance (rozměr makroekonomický), ačkoliv se jedná o příležitost pro naši společnost uspokojivě vyřešit nové nároky mezigeneračního soužití. Do konce funkčního období tehdejší vlády v červenci 2013 však nebylo dosaženo žádného faktického výsledku, který by překročil rámec úvah. V současnosti je téma integrované sociální a zdravotní péče opět předmětem meziresortní diskuse. Otázkou zůstává, zda se podaří expertům z obou odvětví nalézt společné prvky v systémech financování jednotlivých komponent péče.6 Svoji pozornost proto věnujeme těm oblastem, které se zabývají — nad rámec zajišťované péče — „nemohoucím“ seniorům jejich aktivizací a prevencí a které jim při optimalizaci nabízených či poskytovaných služeb umožní setrvat co nejdéle v aktivním stavu. SYSTÉM SOCIÁLNÍCH SLUŽEB; Tomeš (2010, s. 33–34) popisuje sociální ochranu jako působení tří oblastí na jedince nebo společnost, a to preventivní, terapeutické a rehabilitační. Podle Tomeše (tamtéž) je pak pojem sociální péče ve smyslu „socialwelfare“ determinován dobou a stupněm vývoje společnosti. Sociální péče je v kontextu současných trendů řešících sociální problémy spíše statickým pojmem, který klade důraz na pečování a je nahrazována pojmem sociální ochrana. Pojem sociální péče budeme dále v textu vní5 V dubnu roku 2012 došlo k podpisu memoranda tehdejšími ministry zdravotnictví a práce a sociálních věcí. Na základě memoranda byl zahájen společný projekt obou resortů s názvem Optimalizace sítě sociálních a zdravotních služeb. Tisková zpráva k uzavření memoranda [on-line]. Praha: Ministerstvo práce a sociálních věcí, květen 2011 [vid. 2013–3-16]. Dostupná z: http://www.mpsv.cz/cs/10802 6 Oba systémy jsou totiž v principech značně odlišné. Zdravotní péče je financována dominantně prostřednictvím prostředků z fondů veřejného zdravotního pojištění. Financování péče sociální je založeno na principu vícezdrojovém a na úhradě nákladu se podílejí transfery státního rozpočtu mandatorní — příspěvek na péči a nemandatorní — dotace, nenárokové transfery z územních rozpočtů. V neposlední řadě pokrývají náklady z větší či menší části zdroje soukromé. Podíl posledně jmenovaných finančních zdrojů je přímo závislý na druhu i formě sociální služby, neboť daleko více jsou financovány ze soukromých zdrojů služby zajišťované v pobytové a ambulantní formě, méně pak terénní péče, celkově však soukromé zdroje tvoří přibližně polovinu příjmů služeb sociální péče. 46 FÓRUM SOCIÁLNÍ PRÁCE 2/2014 mat jako specifikaci sociálních služeb, určených pro osoby vyžadující dlouhodobou péči, tedy služby sociální péče. 1. ledna roku 2007 nabyl účinnosti zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách. Od jeho přijetí očekávaly zainteresované strany významný posun v systémovém uspořádání sociální péče. Výhodu spatřovaly v samostatně kodifikovaných sociálních službách a speciální dávce pod názvem příspěvek na péči. Zákon upravil podmínky zajištění pomoci osobám sociálně vyloučeným i osobám ohroženým sociálním vyloučením v důsledku dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu (služby sociální péče) a/nebo nepříznivou sociální situací (služby sociální prevence). Oba typy uvedených služeb doplňuje sociální poradenství intervenující ve všech situacích, které člověk nedokáže samostatně zvládnout. HISTORIE A IDENTIFIKACE KLÍČOVÝCH PROBLÉMŮ Sociální služby, které se v našich zemích po pádu komunismu začaly rychle, živelně rozvíjet a privatizovat, bylo nutno systematicky regulovat (Tomeš 2014, s. 68). Právní úprava sociálních služeb z roku 2006 přinesla novou definici rozsahu a forem pomoci poskytované osobám v nepříznivé sociální situaci. Dle Tomeše (2014, s. 69), který na dokument nahlíží optikou potřeby sociálních pracovníků aplikovat case management — tedy případového vedení — ale spíše přispěla k roztříštěnosti služeb, protože tato právní regulace místo jejich obsahu nabídla jejich „telefonní seznam“. V detailu to znamená, že vedle základního členění přinesl zákon definici speciálních, tedy jednotlivých druhů sociálních služeb v počtu 33 (včetně služby sociálního poradenství), ale již v prosinci téhož roku musel být dotčený právní předpis novelizován (srov. datum účinnosti). Do taxativního výčtu sociálních služeb přibyla další služba, kterou bylo intervenční centrum. Novelou definovaný nový druh byl odůvodněn jako kompatibilita s ustanovením zákona o Policii České republiky.7 Zde byl nově upraven institut vykázání.8 Intervenční centrum je však jak z pohledu základních činností, tak úzce definované cílové skupiny, stále poddruh krizové pomoci. Na uvedeném příkladu tak můžeme sledovat rigiditu, kterou taxativní pojetí výčtu druhů služeb vytvořilo. Následkem toho nemusí být pak systém sociálních služeb schopen reagovat adekvátně na vznikající potřeby lidí a společnosti. K uvedené problematice například Průša a Víšek (2012, s. 13) uvádějí, že proces přípravy a schvalování zákona o sociálních službách stál na několika omylech. Za jeden z omylů označují právě taxativní vymezení druhů sociálních služeb. Tvrdí, že do přijetí zákona o sociálních službách vznikaly a rozvíjely se jednotlivé typy služeb podle potřeb osob, kterým byly poskytovány. Přijetím zákona o sociálních službách však tato flexibilita skončila.9 Za další negativní projev způsobený přesným vyme7 § 47 zákona č. 273/2008 Sb., o polici České republiky. 8 Po použití vykázání násilné osoby z bytu oběti musí police informovat o této skutečnosti právě intervenční centrum, které má v zákonné lhůtě zajistit různé úkony pomoci a podpory oběti domácího násilí. 9 Další z možných příčin problémů je i původní inspirace britským modelem z důvodů naprosté nekompatibility uspořádání veřejné a sociální správy v obou zemích následně za- RaDEk SUDa, PavLa kODYMOvÁ 47 zením speciálních druhů sociálních služeb lze považovat vyšší administrativní náročnost při poskytování služeb a při jejich sociální správě. Téměř absurdní je pak zvýšení dopadu na ty poskytovatele sociálních služeb, kteří se snaží pružně reagovat na potřeby svých klientů a nechtějí přizpůsobovat potřeby lidí potřebám formální definice. Pro poskytovatele služeb osobám s potřebou dlouhodobé péče a jejich rodiny to v důsledku může znamenat, že chce-li jeden subjekt vyhovět variabilitě potřeb jednotlivce a jeho rodiny, musí registrovat nejen domov pro seniory, ale dále domov se zvláštním režimem, odlehčovací službu, případně týdenní nebo denní stacionář, tj. minimálně 4 druhy služeb sociální péče. A tak při uvedené kombinaci sociálních služeb spíše než k naplnění potřeby poskytovatele zajistit adekvátní specializaci dojde k paradoxnímu naplnění potřeby získat oprávnění k poskytování pouze jedné ze specifických činností, kterou z části obsahují zbývající již vyjmenované druhy služby. Jako následek takového systému sledujeme jistou nečitelnost demonstrovaného kombinování služeb pro zájemce o službu. Pro poskytovatele služeb se tím dále čtyřnásobí administrativní povinnosti a kontrolní zátěž ze strany inspekce sociálních služeb, případně registrujících orgánů. Za nutné považujeme zaměřit se i na ty z problémů, které brání rozvoji a dostupnosti adekvátní nabídky služeb sociální péče pro seniory. V situaci, kdy jedním z hlavních argumentů pro zákonné vymezení či oporu pro jednotlivé druhy služeb bylo zajištění dostupnosti služeb, sama definice v zákoně reálnou dostupnost služeb nezajistila (Průša a Víšek tamtéž). Již od přelomu tisíciletí je realizováno mnoho aktivit v rámci podpory procesu tzv. komunitního plánování sociálních služeb, které mají za cíl aktivizovat uživatele sociálních služeb, veřejnou správu a další subjekty. Výsledkem procesu má být nastavení optimální sítě dostupných, finančně udržitelných a kvalitních kapacit sociálních služeb. Doposud však nebylo kýženého efektu zcela dosaženo a nebyla ani uspokojivě vyřešena role státu, krajů a obcí v takovém procesu. Kupříkladu Průša a Víšek (2012) k tématu subsidiarity a kompetencí veřejné správy uvádějí, že mnoho zřizovatelských kompetencí přešlo v rámci II. fáze reformy veřejné správy do samosprávné působnosti, především krajů. To podle nich popřelo přirozené místo, kde mají být služby poskytovány, tj. neblíže člověku v jeho obci. Autoři také poukazují na legislativně nevyhovující obecnou úpravu kompetencí samospráv, čímž prakticky v oblasti sociálních služeb nedošlo k cílům reformy veřejné správy. Lze tedy říci, že dostupnost sociálních služeb je stále řízena historizujícím přístupem. Nabídka ovlivňuje poptávku, a to naprosto mimo kontext rozhodování na úrovni místní samosprávy. Logickou chybu v tomto systému tvoří skutečnost, při níž obce nemají zákonnou povinnost takové plánování a nastavování sítě kapacit realizovat. A přestože se dílčími novelami částečně upravil vztah mezi místní a krajskou úrovní, došlo k tomu pouze v rámci výkonu státní správy v přenesené působnosti. Krajskému úřadu a úřadu obce s rozšířenou působností je uložena koordinace sociálních služeb na území správního obvodu.10 Doposud se však nedaří nastartovat příčiňující neřešení otázek financování sociálních služeb. 10 Zákon č. 366/2011 kterým se mění zákon č. 111/2006 Sb., o pomoci v hmotné nouzi, ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 117/1995 Sb., o státní sociální podpoře, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony. 48 FÓRUM SOCIÁLNÍ PRÁCE 2/2014 skutečný proces řízení péče (care managementu) včetně optimálního zapojení a podpory neformálních pečovatelů (rodina, komunita), jako uplatňovanou kompetenci sociálních pracovníků (Kubalčíková 2012). Pobytová forma sociální péče však nemusí nutně znamenat, že člověk v seniorském věku, potřebující střední až vyšší míru podpory a pomoci,11 již nemůže užívat podporu služeb sociální péče, potažmo dlouhodobé péče v přirozeném sociálním prostředí. Při porovnání kapacit12 uvedených služeb se strukturou stupně závislosti uživatelů sociálních služeb vyplynulo, že v roce 2012 nemělo více jak devět tisíc13 uživatelů pobytové péče (počet odpovídá počtu všech obyvatel celé jedné městské čtvrti kupř. obvodu Praha-Zbraslav, pozn. autorů) k dispozici adekvátní formu dlouhodobé péče a v důsledku toho zcela zbytečně opustilo své domovy, aby nastoupili péči pobytovou. S tím také souvisí i problém výrazně vyšších fixních nákladů, zejména osobních, protože nemohou být pokryty z úhrad za péči, která je podle zákona o sociálních službách rovna výši stanoveného příspěvku na péči. V případě služeb terénní a ambulantní formy se očekává zejména funkce prevence zhoršování situace uživatelů dlouhodobé péče. Jejich cílem je aktivizace uživatelů, podpora sociálních vazeb a kontaktů. Dohled či přítomnost pečující osoby mohou zabránit některým nežádoucím jevům, kterými jsou kupř. podvýživa, dehydratace, pády, sociální izolovanost, vznik úzkostí až depresivních stavů, snižování kognitivních funkcí seniorů apod. Dalších téměř 37.00014 uživatelů v seniorském věku — tedy 11 Kategorie „cílová skupina“ nepovažujeme za vhodný, neboť svádí k paušalizaci potřeb jednotlivců na věk a případně status, preferujeme spíše kategorie sociální situace a potřeby, skrze něž, jak se domníváme, je lépe vyhodnotitelné, co skutečně člověk potřebuje a jaké intervence či činnosti lze tedy efektivně pro řešení situace klienta zvolit. 12 Pro lepší představu o absorpční kapacitě sociálních služeb považujeme za důležité na tomto místě zmínit některé údaje o poskytovatelích služeb sociální péče pro cílovou skupinu senioři. Z údajů vyplývajících z uzavřeného dotovaného období roku 2013 vyplývá, že u státem financovaných poskytovatelů je k dispozici celkem 677 sociálních služeb. Z toho největší část tvoří domovy pro seniory — 496, následované odlehčovacími službami v počtu 121 a domovy se zvláštním režimem v počtu 46. Služeb chráněného bydlení je pak 7, stejně jako týdenních stacionářů. Kapacita v těchto službách činní v součtu 43 137 lůžek. Interní data MPSV, zdroj autor. 13 Při porovnání, kapacit uvedených služeb se strukturou stupně závislosti uživatelů sociálních služeb, kteří je využívají, vyplývá, že 4407 uživatelů nemá stanoven žádný stupeň závislosti a 4926 má stanoven I. stupeň závislosti. To znamená, že 9333 uživatelů využívajících některou z pobytových forem služeb sociální péče ji využívá pravděpodobně na základě jiných důvodů než z reálné potřeby podpory v některé ze 3 nebo 4 základních životních potřeb. Podrobněji viz ustanovení § 8 a § 9 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, ve znění novely zákona č. 366/2011 Sb., týkající se nově pojatých podmínek stanovení dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu a podmínek stanovení stupně závislosti na pomoci jiné osoby v řízení o příspěvek na péči a další dávky pro osoby se zdravotním postižním 14 Podle výše uvedených datových zdrojů bylo k dispozici celkem 992 služeb. Nejvyšší zastoupení má pečovatelská služba v počtu 603 služeb, následovaná 121 odlehčovacími službami, dále tvoří skladbu 86 služeb osobní asistence, 67 sociálně aktivizační služeb pro seniory, 63 denních stacionářů, 32 center denních služeb a 20 služeb tísňové péče. Uvedené služby tvoří s kapacitou 5550 v ambulantní formě a 31160 ve formě terénní významný zdroj podpory pro seniory i jejich rodiny. RaDEk SUDa, PavLa kODYMOvÁ 49 potencionálních příjemců dlouhodobé péče — pobývá v běžném sociálním prostředí a využívá základní činnosti terénních nebo ambulantních sociálních služeb. V porovnání se strukturou uvedené skupiny příjemců příspěvku na péči nemá pouhých 2900 uživatelů stanovený žádný stupeň závislosti. Na druhé straně se ve skupině terénních a ambulantních služeb se dle údajů poskytovatelů, objevuje zhruba 500 uživatelů se stanoveným III. a IV. stupněm závislosti. Toto nasvědčuje skutečnosti, že i v případě vysokého stupně závislosti seniorů na pomoci jiné osoby je poskytovaná péče tzv. sdílená. Tuto formu péče tedy můžeme charakterizovat jako kombinaci péče profesionálních pečovatelů (poskytovatelů sociálních služeb) s péčí rodiny nebo blízkého okolí. Domníváme se, že tato forma péče však vyžaduje silnou externí podporu neformálně pečujících.15 V tuto chvíli se nabízí otázka, zda ke sbližování, ne-li integraci obou systémů, tedy služeb sociální péče a zdravotních služeb, za účelem komplexního pojetí dlouhodobé péče může skutečně dojít. Při prvním a spíše rámcovém zhodnocení je vhodné na otázku odpovídat s jistou zdrženlivostí. S ohledem na profesní zkušenost obou autorů se v textu zdržujeme hodnocení systému zdravotních služeb, nicméně významné riziko pramenící z rozdílnosti obou systémů v klíčové oblasti — financování — jsme již nastínili poznámce pod čarou č. 6. Lze tedy konstatovat, že v systému sociálních služeb budou úpravy, nikoliv pouze kosmetické, nutné, aby počáteční sbližování bylo vůbec možné. POSOUZENÍ KOMPLEXU POTŘEB KLIENTA SOCIÁLNÍCH SLUŽEB Zákon o sociálních službách tedy upravuje podmínky pro zajištění podpory také osobám, které se nacházejí v dlouhodobě nepříznivém zdravotním stavu. Ten byl s účinností novely č. 366/2011 redefinován jako „zdravotní stav, který podle poznatků lékařské vědy trvá nebo má trvat déle než 1 rok, a který omezuje funkční schopnosti nutné pro zvládání základních životních potřeb“.16 Novelou byl zredukován model posuzování 36 úkonů péče o vlastní osobu a sebeobsluhu do modelu 10 základních životních potřeb.17 Důvodem pro hodnocení dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu bylo zejména zjištění objektivního somatického a sociálního stavu člověka za účelem i) přiznání nároku na speciální dávku příspěvek na péči a ii) možnosti sestavit plán řešení situace žadatele o příspěvek na péči. V plánu měly být nejdříve identifikovány neformální zdroje podpory, následně formální poskytovatelé pomoci. Až po vyčerpání veškerých nástrojů by přicházel na řadu jako doplněk právě příspěvek na péči, který by zvyšoval finanční dostupnost služeb sociální péče. Zřejmě nedostatečná připravenost obou složek posuzování, včetně komunikace mezi dvěma spolupracujícími odbornostmi — sociálním pracovníkem a posudkovým lékařem, vytvořila značně odlišný způsob posuzování a využívání výstupů z posou15 Podrobněji k situaci neformálně pečujících například Kubalčíková (2012). 16 § 3 písm. c) zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, ve znění novely zákona č. 366/ /2011 Sb. 17 Ten vychází z již zmiňovaného modelu ICF vypracovaného WHO a uveřejněného v roce 2010 v manuálu s názvem Measuring Health and Disability — Manual for WHO Disability Assessement Schedule (WHODAS 2.0). 50 FÓRUM SOCIÁLNÍ PRÁCE 2/2014 zení jako takových. Do systému posuzování a přiznávání nároku na příspěvek na péči se zasahovalo téměř při každé novelizaci zákona o sociálních službách. Těmito novelami došlo postupně ke změně funkce výstupu ze sociálního šetření. Zásadní změna nastala v roce 2010, kdy došlo k redefinici předmětu sociálního šetření a jeho účelu. Sociální šetření přestalo být prováděno s cílem zhodnocení schopnosti člověka z hlediska péče o vlastní osobu a za účelem rozhodování úřadu obce. Sociální šetření bylo nově zacíleno na zjištění schopnosti samostatného života žadatele o příspěvek na péči v přirozeném sociálním prostředí za účelem vytvoření podkladu pro stanovení stupně závislosti lékařem posudkové služby. Poslední významná změna v systému posouzení nastala při převedení agendy nepojistných sociálních dávek z úřadů obcí na stát. Tím došlo v praxi k významné rezignaci na aktivní uplatňování intervencí a technik sociální práce, se širokým metodologickým zázemím, při kontaktu sociálního pracovníka se žadatelem o dávku, s následným využitím pro kontrahování či zprostředkování pomoci a podpory. Tato povinnost totiž zůstala úřadům obcí v přenesené působnosti. Do systému se s vysokou mírou pravděpodobnosti bude legislativními změnami vstupovat opět. Plán koncepčních a legislativních prací MPSV pro rok 2015 počítá s návrhem systémové změny v řízení o příspěvek na péči a navrácení původní role sociálních pracovníků v posuzování.18 FINANCOVÁNÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB; PŘÍSPĚVEK NA PÉČI Chceme-li se zabývat příspěvkem na péči jako jedním ze zdrojů pro financování sociálních služeb, je nutné se krátce věnovat systému financování sociálních služeb jako takovému, protože máme za to, že i finanční či ekonomická stránka celého procesu je jak v současné právní úpravě, tak v praktické realizaci nefunkční. V praxi se ukazuje, že otázka ekonomie sociálních služeb je redukována na bilanci nákladů a výnosů. Otázka financování je pak redukována pouze na dofinancování rozdílu poskytovatelem stanovených nákladů a příjmů od klienta a případně zřizovatele. Zejména významný rozptyl v nákladovosti jednotlivých sociálních služeb naznačuje, že současný způsob financování poskytovatelů lze označit jako značně neefektivní. Nejvyšší tlak ze strany poskytovatelů sociálních služeb je pak vyvíjen na dorovnání nákladů ze státního rozpočtu. Systému chybí stanovení ekonomického standardu. Ten by napomohl stanovit, co může za uvedenou cenu služby očekávat uživatel a co zadavatel v případě veřejné správy. Důsledkem toho pak prakticky chybí individualizace poskytování sociálních služeb, neboť paušální financování přináší paušální poskytování péče.19 18 Viz např. informace uveřejněné v tiskové sekci webových stránek MPSV zde: http://www. mpsv.cz/cs/17821a srovnej s přehledem k věcnému záměru zákona o sociálních službách z roku 2004, uveřejněném v bulletinu SKOK, např. zde: http://www.nrzp.cz/dokumenty/ skok/2004skok04.pdf 19 Tento klíčový nedostatek současného systému financování sociálních služeb byl již v minulosti kritizován (např. Průša 2008, 2010; Nejvyšší kontrolní úřad, jako jeden ze závěrů kontroly z roku 2009). RaDEk SUDa, PavLa kODYMOvÁ 57 nosti služby poskytovat podporu v dané kvalitě a rozsahu. Chybí definice standardu a nadstandardu, který mohou uživatelé žádat, respektive objednávat. — Pro potřebu nastavení efektivního multioborového přístupu při řešení potřeb klienta nejsou specifikovány reálné kompetence a proto zatím nelze očekávat, že by problematika tzv. hraničních oborů, tedy zejména sociálně-zdravotního pomezí, mohla být vyváženě uchopena. A pak je jistě reálné riziko, že bude řešena optikou pouze jednoho z rezortů, což není možné. V této souvislosti lze poukázat na potřebu definovat v kontextu systémů dlouhodobé péče i kompetence pro sociální pracovníky, a to jak ve vertikálním, tak i horizontálním rozměru odbornosti a specializací. Odpověď na otázku, zda je vhodným řešením například profesní zákon nebo zda postačí nastíněná úprava v rámci sociálních služeb, resp. veřejné správy, ponecháme spíše pro diskusi. NÁVRHY MOŽNÝCH ŘEŠENÍ V předchozí části jsme načrtli rizikové oblasti, které při nesystémovém uchopení ztíží nebo znemožní vytvoření komplexního řešení sociálně zdravotní péče. Na základě debat probíhajících v pracovních uskupeních projektu „Podpora procesů v sociálních službách, aktivitě č. 6“33 a rozboru uvedeném v tomto článku předkládáme k posouzení a následující diskuzi návrh možných způsobů řešení jak v oblasti plánování, řízení a financování dlouhodobé sociálně zdravotní péče, tak i v oblasti sociální práce na obci: OBLaST PLÁNOvÁNÍ, ŘÍZENÍ a FINaNCOvÁNÍ DLOUHODOBÉ SOCIÁLNĚ ZDRavOTNÍ PÉČE: Obecným principem — upraveným též, nikoli deklaratorně, v zákoně — by měl být stanoven posloupný postup při využití jednotlivých zdrojů, a to: (i) příspěvku na péči a soukromých zdrojů, (ii) zdrojů k zajištění indikované ošetřovatelské péče, (iii) dorovnání z veřejných zdrojů do výše stanoveného objektivního nákladu péče (standardu) a zajištění příspěvku na obnovu materiálně technické základny. Souběžně s uplatněním výše uvedeného principu by mělo dojít k odpovídajícímu ocenění intenzity péče podle její náročnosti a požadavků na odbornost pracovníků, kteří ji poskytují a řídí. V daných časových intervalech by mělo docházet k aktualizaci kalkulace nákladů činností sociálních služeb, zejména na základě získávání objektivizovaných dat z lokalit (zdrojem dat by mohlo být vyhodnocování efektivity poskytované služby sociálním pracovníkem obce — manažerem péče).34 Nezbytným se také jeví sladit participaci veřejných zdrojů s kompetencemi, které musí být jednotlivým správcům veřejných financí zákonem explicitně stanoveny/ svěřeny. Alokace finančních prostředků by měla proběhnout na základě důsledně 33 Aktivita s názvem „Systém finanční podpory sociálních služeb“ [on-line]. Praha: Ministerstvo práce a sociálních věcí, 2011 [vid. 2013–3-17]. Dostupný z: http://www.mpsv.cz/ cs/9765 34 Například upravená metoda Cost Benefit Analysis, tj. Analýza nákladů a výnosů, pro potřeby individuálního hodnocení ekonomické efektivity s aspektem kvality života. 58 FÓRUM SOCIÁLNÍ PRÁCE 2/2014 prováděné analýzy potřeb cílových skupin dle lokalit a následně stanoveného plánu (v podobě např. nově uspořádaného střednědobého plánu rozvoje sociálních služeb koncipovaného podle kritérií takového plánu, v právní úpravě jasně stanovených). Přes stávající možnost využití vyživovací povinnosti dětí vůči rodičům je spíše žádoucí stanovit adekvátní participaci z dalších soukromých zdrojů osob blízkých na zajištění péče jako podmínku pro zahájení poskytování pomoci. Je vhodnější využít odbornosti sociálních pracovníků k posouzení sociální a ekonomické situace rodiny pro stanovení slevy na úhradě, než je stavět do role žalobců v zastoupení osob, jejichž péče vyžaduje finanční příspěvek ze soukromých zdrojů. V případě neformální péče je vhodné v systému dávkové pomoci vytvořit, například analogicky k dávce státní sociální podpory, „rodičovský příspěvek“, samostatný typ finančního příspěvku pro pečující osobu. Někteří odborníci na oblast sociálních dávkových systémů se však spíše přiklánějí k pojistnému systému, tj. dávce poskytované ze systému sociálního pojištění, která by řešila neschopnost výdělku z důvodu péče o osobu blízkou. Příspěvek na péči pak lze konstruovat jako dominantní zdroj pro financování formálně zajišťované sociální péče a tuto dávku pak více diferencovat s ohledem na ocenění intenzity péče podle klasifikace ICF. Dávka by měla být v ideálním případě testována majetkově a příjmově, stát se „plošnou“, avšak vysoce diverzifikovanou podle objektivních parametrů s funkcí „kompenzace objektivního dlouhodobého sociálně zdravotního znevýhodnění“. Příspěvek by měl být proplácen výhradně poskytovateli pomoci, v případě sdílené péče — a nebude-li vytvořen samostatný nástroj řešící příjem pečujících osob — je možné využít kombinace voucheru pro poskytovatele profesionální péče a výplaty příspěvku pro pečující osoby v poměru na základě plánu sdílené péče autorizované sociálním pracovníkem. V uvedeném procesu se počítá s nově definovanou specializací činností sociálního pracovníka jak v rámci přeneseného výkonu státní správy v obci, tak i při Úřadu práce ČR. Očekávaným výsledkem popsaných kroků je pak vyšší efektivita a eliminace dofinancovávání nákladů péče formou dotací či příspěvků z veřejných rozpočtů, aniž by se jednalo o objektivně kalkulované náklady dané služby v souvislosti s charakterem zajišťování potřeb dlouhodobé péče. Ačkoli není naším cílem, natož kompetencí, modelovat specifickou komponentu dlouhodobé péče, která spočívá v ošetřovatelské péči a jejích formách, považujeme za důležité pospat možné propojení s oblastí sociální práce. V souladu s návrhy vypracovanými expertní skupinou, sestavenou v rámci totožného projektu k tématu dlouhodobé péče, konstatujeme, že funkční by mohlo být vytvoření pozice terénní zdravotní sestry. Ta by byla pověřena úkolem: „[…] zajistit včasnou identifikaci osob s potřebou dlouhodobé péče prostřednictvím doplnění výkonu sociální práce na obcích s rozšířenou působností o odbornost komunitní sestry.“35 Popsanou odbornost považujeme optikou předloženého textu za klíčovou z důvodu zajištění plánu podpory prostřednictvím zdravotních služeb, kontaktu se službami i sledování efektivity. Klíčovým se jeví její potenciál v autorizační funkci při indikaci těch zdravotních služeb, k nimž bude uznána zdravotní legislativou kompetentní. Tato autorizační funkce by tak měla být kompatibilní k systému financování ošetřovatelské péče z fondů veřejného 35 Výstup aktivity č. 12 „Návrh věcného řešení problematiky LTC“ který je zpracován v podobě věcného záměru zákona o dlouhodobé péči [on-line]. Praha: Ministerstvo práce a sociálních věcí, 2012 [vid. 2013–3-17]Dostupný z: http://www.mpsv.cz/cs/10763 RaDEk SUDa, PavLa kODYMOvÁ 59 zdravotního pojištění. Takto indikované úkony dlouhodobé péče není důvod neproplácet a díky roli této všeobecné sestry specializované na tuto oblast se zřejmě lépe vypořádají s povinností zajištění dostupnosti tohoto druhu péče pro své pojištěnce. Vznikla by tak analogie k navržené odbornosti sociálních pracovníků ve vztahu k výdajům v sociální oblasti. OBLaST SOCIÁLNÍ PRÁCE Na OBCI — NOvÉ POJETÍ ROLE SOCIÁLNÍHO PRaCOvNÍka V návrzích předchozí části je popsána role sociálního pracovníka jako manažera sociálních komponent poskytované dlouhodobé péče a role posudková ve smyslu hlubšího posouzení veškerých aspektů a konsekvencí takové sociální události. Nikoliv nevýznamnou je námi navrhovaná role koordinační ve vztahu k sociální politice obce a kraje (včetně analytické a kontrolní činnosti). Aby tyto role mohl sociální pracovník naplňovat, je třeba nejdříve: Na obcích s rozšířenou působností, a to vzhledem k vybavenosti úřadů, zabezpečit propojení s dalšími veřejnými službami pro tvorbu sítí a zakotvit sociální práci jako klíčový výkon státní správy v přenesené působnosti. Výhodným se ukazuje fakt, že současná právní úprava umožňuje, aby tato úroveň tvořila základní a nejdůležitější článek pro tvorbu sítě dlouhodobé péče. Upravit systém organizace a řízení sociální práce do podoby vyššího pracoviště při úřadu obce s rozšířenou působností, doplněného sítí základních pracovišť na území správního obvodu v rámci úřadů pověřených obcí, kam by byly delegovány vybrané základní činnosti a intervence sociální práce. Pro optimální nastavení dlouhodobé péče a efektivní výkon sociální práce připravit sociální pracovníky erudované ve specifické metodě sociálního posouzení potřeb a zdrojů podpory v celé šíři souvislostí. Současně s tím koncipovat a formálně ukotvit nové odbornosti/kompetence (i) manažera péče a (ii) posudkového sociálního pracovníka. Definovat analyticko-koordinační odbornost pro pozici koordinátora sítě potřebných služeb prostřednictvím tvorby lokálních partnerství mezi daným úřadem obce s rozšířenou působností, poskytovateli sociálních služeb a dalšími institucemi sociální ochrany a zdravotních služeb. Na jejím základě musí být vyhodnocována efektivita poskytované péče a hodnoceny výsledky služeb v komplexu integrované sociální a zdravotní péče. Tím jsou vytvořena kritéria pro koordinaci sociálních služeb a jejich financování. ZÁVĚR Na základě provedeného rozboru navrhujeme: (i) provést změnu systému sociálních služeb, zejména v oblasti změny zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách s cílem odstranit taxativního vymezení druhů soc. služeb, a to i ve vazbě na poskytované činnosti. A (ii) na základě důsledně prováděné analýzy potřeb osob vyžadujících dlouhodobou péči a stanoveného plánu adekvátního naplnění potřeb provést změnu alokace veřejných prostředků. Za klíčový prvek funkčního a udržitelného systému považujeme změnu vedenou makroekonomickými zájmy na straně veřejných rozpo- 60 FÓRUM SOCIÁLNÍ PRÁCE 2/2014 čtů, v nastavení multioborové spolupráce a řízení integrované sociální a zdravotní péče na úrovni obce s rozšířenou působností. Naším cílem bylo shromáždit dostatek informací k tomu, abychom při formulaci problémů a návrhů již podněcovali diskusi. Zejména z toho důvodu jsme modelů a jejich kombinací uvedli více. Sami za sebe však vnímáme, že žádná z uvedených variant, včetně strukturovaných návrhů ekonomické a definiční povahy změny sociálních služeb, nemůže být úspěšná bez využití kapacity a posílením odbornosti sociálních pracovníků. K našemu přesvědčení jsme vedeni vědomím toho, že sociální pracovníci mohou zajistit komplexní řešení potřeb osob vyžadujících dlouhodobou péči na základě: (i) své odbornosti, (ii) etického rozměru práce s klientem, (iii) schopnosti integrovat různé přístupy a obory a (iv) pracovat se zástupci těchto ostatních oborů jako s partnery. Systémové řešení dlouhodobé péče však bude — obdobně, jako je tomu u každé interdisciplinární či multioborové oblasti — zřejmě nejvíce ohroženo faktorem, který snad ani není možné ošetřit. Hovoříme o stereotypním uvažování a velmi pomalé schopnosti měnit postoje. Transparentním projevem uvedeného rizika je například již popisovaný resortismus či významná ochota předkládat a přijímat jednoduchá a na první pohled rychlá řešení bez skutečné kritické analýzy. Podstatou takových řešení pak je faktické „odstranění“ problému z dohledu, tedy za brány ústavů, institucí, prezentovaných jako bílé, čisté a bezpečné prostředí. Ale také prostředí, v němž až příliš snadno dochází pouze k naplňování elementárních, či jinými slovy biologických potřeb. Závěrem nám zbývá konstatovat, že text předkládáme jako příspěvek do diskuse s cílem pojmenovat a otevírat palčivá či opomíjená témata. Pokud se nám tím podařilo předložit text, který podnítí a bude motivovat zejména profesionály z řad sociálních pracovníků, aby byli připraveni strukturovat své pole působnosti v systému dlouhodobé péče, a současně tak včas reagovat na očekávanou objednávku společnosti po jejich odbornosti, pak lze považovat účel naší práce za splněný. LITERATURA Český statistický úřad. Statistická ročenka České republiky 2012. Vyd. 1. Praha, 2012. 823 s. ISBN 978-80-250-2253-5 GRÖNE, O. — GARCIA-BARBERO, M., 2002. Trends in Integrated Care — Reflections on Conceptual Issues. World Health Organization, Copenhagen, EUR/02/5037864. KODYMOVÁ, P. — HOLDA, D., 2010. Možnosti praxe sociální práce v kontextu rodin dětí se zdravotním postižením. Fórum sociální práce, č. 1, roč. 1. ISSN 1804-3070. KODYMOVÁ, P. — SUDA, R., 2012. Mediální obraz aktivit sociální práce v kontextu sociálních projektů vedených paradigmatem reformním. Fórum sociální práce, č. 2, roč. 3. ISSN 1804-3070. KOVAŘÍK, J., 2003. Posuzování potřeb ohroženého dítěte. In: Matoušek, O.: Metody a řízení sociální práce. Praha: Portál, 384 s. ISBN 80-7178-548-2. KUBALČÍKOVÁ, K., 2012. Podpora neformálních pečovatelů v podmínkách poskytování sociálních služeb pro seniory v ČR: příklad Pečovatelské služby. Sociální práce / Sociálna práca. 2012, roč. 12, č. 4, s. 89–101. ISSN 1213-6204. MUSIL, L. — KODYMOVÁ, P. — SUDA, R., 2012. Profesní zákon pro sociální práci — potřeba, nutnost, nebo nadbytečná regulace? Sociální práce / Sociálna práca. 2012, roč. 12, č. 3, s. 49–52. ISSN 1213-6204. RaDEk SUDa, PavLa kODYMOvÁ 61 NAVRÁTIL, P., 2001. Vybrané teorie sociální práce. In: Matoušek, O.: Základy sociální práce. Vyd. 1. Praha: Portál, 312 s. ISBN 80-7178-473-7. NAVRÁTIL, P., 2007. Teorie významné pro sociální práci in Matoušek, O.: Základy sociální práce. Vyd. 2. Praha: Portál, 312 s. ISBN 978-80-7367-331-4. PRŮŠA, L., 2008. Efektivnost financování sociálních služeb v domovech pro seniory. Praha: VÚPSV, v. v. i., 57 s. ISBN 978-80-7416-018-9. PRŮŠA, L., 2010. Poskytování sociálních služeb pro seniory a osoby se zdravotním postižením. Praha: VÚPSV, v. v. i., 244 s. ISBN 978-80-7416-048-6. PRŮŠA, L. — VÍŠEK, P., 2012. Optimalizace sociálních služeb. Vyd. 1. Praha: Národní centrum sociálních studií, o.p.s.; VÚPSV, v. v. i., 130 s. ISBN 978-80-7416-099-8. STONE, R. I., 2000. Long-Term Care for the Elderly with Disabilities: Current Policy, Emerging Trends, and Implications for the Twenty-First Century: Milbank Memorial Fund, New York, NY. ISBN 1-887748-38-5. TOMEŠ, I. a kol., 1997. Vzdělávací standardy v sociální práci. Vyd. 1. Praha: SOCIOPRESS, spol. s r. o. 334 s. ISBN 08-902260-3-5. TOMEŠ, I., 2010. Úvod do teorie a metodologie sociální politiky. Vyd. 1. Praha: Portál, 440 s. ISBN 978-80-7367-680-3. TOMEŠ, I., 2011. Obory sociální politiky. Vyd. 1. Praha: Portál, 368 s. ISBN 978-80-7367-868-5. TOMEŠ, I., 2012. Širší souvislosti stárnutí obyvatelstva — mýty a skutečnosti. Fórum sociální práce, č. 1, roč. 3. ISSN 1804-3070. TOMEŠ, I., 2014. Sociální služby dnes a zítra. Fórum sociální práce, roč. 5, č. 1, s. 67–70. ISSN 1804-3070. NÁRODNÍ PRÁVNÍ DOKUMENTY, INTERNETOVÉ ZDROJE Zákon č. 273/2008 Sb., o polici České republiky[on-line]. [vid. 2013-3-28] Dostupné z: http://aplikace.mvcr. cz/sbirka-zakonu/SearchResult. aspx?q=2008&typeLaw=zakon&what= Rok&stranka=7 Zákon č. 366/2011 kterým se mění zákon č.111/2006 Sb., o pomoci v hmotné nouzi, ve znění pozdějších předpisů, zákon č.108/2006 Sb., o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 117/1995 Sb., ostátní sociální podpoře, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony [on-line]. [vid. 2013-3-28] Dostupné z: http://aplikace.mvcr.cz/sbirka-zakonu/ SearchResult.aspx?q=366/2011&typeLaw =zakon&what=Cislo_zakona_smlouvy