Prevención de las complicaciones postquirúrgicas mediante inmunonutrición

Recien Revisión Bibliográfica Revista Científica de Enfermería RECIEN Página 72 Nº 16 Diciembre 2018 Nº 16 Diciembre 2018 REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA PREVENCIÓN DE LAS COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS MEDIANTE INMUNONUTRICIÓN PREVENTION OF POSTOPERATIVE COMPLICATIONS THROUGH IMMUNONUTRITION Autores: Miravet Gómez, Arturo a Aquilué Ballarín, Marta b Bellés Mirallés, Jessica c a. Alumno del grado en enfermería Universitat Jaume I. b. Unidad predepartamental de enfermería Universitat Jaume I. c. Centro de Salud, Palleter, Castellón de la Plana. Correo electrónico: [email protected] Puede citar este artículo como: Miravet Gómez A, Aquilué Ballarín M, Bellés Mirallés J. Prevención de las complicaciones postquirúrgicas mediante inmunonutrición. RECIEN. 2018; 16. https://doi.org/10.14198/recien.2018.16.06 Este trabajo se publica bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento 4.0 Internacional (CC BY 4.0) Recien Revisión Bibliográfica Revista Científica de Enfermería RECIEN Página 73 Nº 16 Diciembre 2018 RESUMEN Introducción: La inmunonutrición consiste en aportar al organismo aquellos nutrientes que vayan a ayudarlo a mejorar la función del sistema inmune y a la mejoría de la pérdida proteica por catabolismo, producida en el estrés metabólico generado en algunas situaciones fisiológicas específicas como cirugías mayores. Los nutrientes capaces de aportar efectos farmacológicos son la arginina, glutamina, ácidos w-3 y RNA. Objetivo: evaluar la evidencia disponible en la efectividad de la inmunonutrición sobre las complicaciones postquirúrgicas. Metodología: se planteó una pregunta clínica: ¿Cuál es la efectividad de la IN en la prevención de las complicaciones postquirúrgicas?; y se utilizó el sistema PICO para convertir la necesidad de conocimiento en una pregunta específica con cuatro componentes (Paciente, Intervención, Comparación y resultados). Se realizó una revisión integradora de la evidencia disponible en las bases de datos Pubmed, Proquest y CINAHL. Los artículos elegibles fueron evaluados mediante unas plantillas de lectura crítica de la red CASPe. Resultados: la búsqueda proporcionó 128 estudios de los cuales 24 fueron elegibles para esta revisión. Después de aplicar los criterios de inclusión/exclusión y de eliminar aquellos que estuvieron repetidos. Conclusiones: la inmunonutrición ha demostrado mejorar los resultados de complicaciones postquirúrgicas infecciosas como no infecciosas y los días de estancia hospitalaria. El periodo óptimo para su mayor efectividad es el perioperatorio, 5 o 7 días antes y en el postoperatorio inmediato hasta 5 o 7 días después de la cirugía. Las fórmulas más estudiadas y con mejores resultados son arginina, ácidos w-3 y RNA o arginina, glutamina y ácidos w-3. Palabras Clave: Complicaciones Infecciosas Postoperatorias, Inmunonutrición, Inmunonutrición enteral. Recien Revisión Bibliográfica Revista Científica de Enfermería RECIEN Página 74 Nº 16 Diciembre 2018 ABSTRACT Introduction: immunonutrition consist on providing the body with nutrients that will enchance the functioning of the immune system and will prevent protein loss by catabolism, produced by the metabolic stress generated in some specific physiological situations such as major surgeries. The nutrients capable of providing pharmacological effects are arginine, glutamine, w-3 acids and RNA. Objective: to evaluate the available evidence on the effectiveness of immunonutrition on postoperative complications. Methods: an integrative review of the avalaible evidence in Pubmed, Proquest and CINAHL was performed. A clinical question was posed: What is the effectiveness of inmunonutrition in the prevention of postsurgical complications? and the PICO system was used to convert the need for knowledge into a specific question with four components (Patient, Intervention, Comparison and results). Eligible articles were evaluated using critical reading templates of the CASPe network. Results: the initial search resulted in 128 studies. After discarding the studies that were not focused in surgery and immunonutrition, 24 studies were finally selected. Conclusions: immunonutrition has been shown to improve the results of postoperative complications, both infectious and non-infectious, and the hospital length of stay. The optimal period to boost its effectiveness is perioperative period, 5 or 7 days before and in the immediate postoperative period until 5 or 7 days after surgery. The more studied and effective are arginine, w-3 acids and RNA or arginine, glutamine and w-3 acids. Key Words: Postoperative Infectious Complications, Immunonutrition, Enteral Immunonutrition. Recien Revisión Bibliográfica Revista Científica de Enfermería RECIEN Página 75 Nº 16 Diciembre 2018 1. INTRODUCCIÓN La infección del sitio quirúrgico (ISQ) es una de las complicaciones más frecuentes en cirugía, está asociada a una prolongación de la estadía hospitalaria, disminución de la calidad de vida y aumento de la morbimortalidad y del coste de la atención de la atención sanitaria. Los Centers for Disease Control (CDC) definen la ISQ como la infección que ocurre en la incisión quirúrgica o cerca de ella durante los 30 primeros días o hasta un año si se ha dejado un implante1,2. Los resultados del estudio EPINE-EPPS 2017, nos dicen que las ISQ son las que tienen mayor prevalencia, representando un 25,03% de todas las infecciones nosocomiales reportadas en los hospitales españoles3. En la tabla 1 se puede apreciar la distribución de localización de las infecciones nosocomiales. Tabla 1. Distribución de la localización de las infecciones nosocomiales. La inmunonutrición (IN) es un concepto relativamente nuevo. Fue definida por primera vez por McClave en 1992 como un medio hipotético para mantener la integridad intestinal, estimular el sistema inmune y prevenir la translocación bacteriana intestinal. El intestino es el regulador más importante de la respuesta inflamatoria, la suplementación oral o enteral debería preferirse a la nutrición Recien Revisión Bibliográfica Revista Científica de Enfermería RECIEN Página 76 Nº 16 Diciembre 2018 parenteral. El desuso del intestino aumenta la inflamación posterior a la lesión, la alimentación enteral temprana modula la producción de citocinas proinflamatorias y mejora la estructura y la función de la mucosa intestinal4. La inmunonutrición consiste en aportar al organismo aquellos nutrientes que vayan a ayudarlo a mejorar la función del sistema inmune y a la mejoría de la pérdida proteica por catabolismo producida en el estrés metabólico generado en algunas situaciones fisiológicas específicas como cirugías mayores, paciente críticos, grandes quemados e incluso para mejorar la curación de heridas como grandes úlceras5-7. Algunos nutrientes se han asociado con efectos de tipo farmacológico además del meramente nutritivo, por ello también se puede llamar farmaconutrición. Estos inmunonutrientes comprenden una amplia gama de moléculas que incluyen los aminoácidos (arginina y glutamina), ácidos grasos w-3 (DHA y EPA), vitaminas (C y E) y otras sustancias (nucleótidos y antioxidantes). Se pueden administrar por vía enteral o parenteral, siendo su objetivo no solamente proporcionar energía y nitrógeno, sino modular la respuesta inflamatoria posterior a la lesión y contrarrestar la deficiencia inmune postoperatoria, que en sí misma puede aumentar la susceptibilidad del paciente a las complicaciones postquirúrgicas5. Hay diferentes fórmulas de IN enteral entre las que se combinan arginina, ácidos w-3 y RNA o arginina, glutamina y ácidos w-3. Las vías de administración de la IN pueden ser la vía parenteral o enteral (utilizando la vía oral o mediante sonda nasogástrica o gastrostomía endoscópica percutánea)4-7 La desnutrición afecta negativamente la función inmune, afectando los linfocitos T, el complemento, la fagocitosis, la quimiotaxis y la destrucción intracelular de bacterias. Cuando se acompaña de inflamación sistémica, la función inmune se deprime todavía más y hay una pérdida acelerada de masa muscular. Además de ser un factor que aumenta la morbimortalidad postoperatoria, la duración de la estancia hospitalaria y de los costos de la asistencia al paciente4. La inflamación es una respuesta inmunológica inespecífica producida después de una agresión de cualquier etiología, mediada por factores humorales y celulares, Recien Revisión Bibliográfica Revista Científica de Enfermería RECIEN Página 77 Nº 16 Diciembre 2018 que intenta limitar y reparar la lesión producida. En ocasiones no se limita al punto lesionado y da lugar a una serie de síndromes que se presentan como un proceso lesivo de constante progresión. Es una respuesta inadecuada en intensidad y duración que, de no limitarse, culmina en el desarrollo del síndrome de disfunción multiorgánico (SDMO), fallo orgánico múltiple (SFMO) y exitus8. El Colegio Americano de Cirujanos de Tórax y la Sociedad Americana de Medicina crítica definieron como Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS) la respuesta orgánica a ciertos disparadores, clínicamente se manifiesta con dos o más de los siguientes criterios: 1. Temperatura corporal mayor que 38º o menor que 36º. 2. Frecuencia cardíaca mayor que 90 latidos/minuto. 3. Frecuencia respiratoria mayor de 20 respiraciones/minuto o PaCO2 menor a 32 mmHg. 4. Presencia de Leucocitos mayor a 12.000 mm3 o menor a 4.000 mm3, o más del 10% de neutrófilos inmaduros (cayados). La infección, las quemaduras, la pancreatitis, el politraumatismo, la hemorragia subaracnoidea, la cirugía cardiaca, el daño tisular masivo y el estado de choque son los principales disparadores del SIRS en pacientes de una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)8-11. Actualmente la IN no se aplica de manera sistemática, como cuidado para la prevención de las complicaciones postquirúrgicas, aunque se están haciendo muchos ECA con la IN para prevenir complicaciones postquirúrgicas. Hay programas para la prevención de complicaciones postquirúrgicas como los programas ERAS (Enchanced Recovery After Surgery) y el S4S (Strong For Surgery), donde se ha aplicado conjuntamente la IN y estos programas aportando evidencias de que si hay menos complicaciones cuando se aplican conjuntamente. Justificación: Las complicaciones postquirúrgicas son elevadas, siendo la infección del sitio quirúrgico, la infección nosocomial más prevalente en los hospitales españoles. Esto aumenta los gastos asociados a la asistencia sanitaria Recien Revisión Bibliográfica Revista Científica de Enfermería RECIEN Página 78 Nº 16 Diciembre 2018 de un paciente quirúrgico y complica su salud y su bienestar, así como la de sus familiares. Se pretende revisar la evidencia acerca de la IN para la prevención de las complicaciones postquirúrgicas. OBJETIVOS Objetivo general: Evaluar la evidencia disponible en la efectividad de la inmunonutrición sobre las complicaciones postquirúrgicas. Objetivos específicos: Determinar si la inmunonutrición puede reducir la tasa de infecciones del sitio quirúrgico. Determinar en qué momento se debe administrar la inmunonutrición en el periodo preoperatorio, postoperatoria o perioperatorio. Cuantificar aproximadamente cuánto debe durar la administración de la inmunonutrición para que sea efectiva. METODOLOGÍA Se planteó una pregunta clínica y se utilizó el sistema PICO para convertir la necesidad de conocimiento en una pregunta específica con cuatro componentes (Paciente, Intervención, Comparación y resultados). La pregunta clínica fue: ¿Cuál es la efectividad de la IN en la prevención de las complicaciones postquirúrgicas? Pacientes: Todos los que vayan a someterse a un proceso quirúrgico de cirugía mayor. Intervención: Dieta con suplementación de inmunonutrientes. Comparación: Dieta estándar Resultado: Prevención de las complicaciones postquirúrgicas. Para poder resolverla, se realizó una revisión integradora de la literatura. Primero concretamos los descriptores a utilizar en la búsqueda bibliográfica sistematizada a través de una consulta mediante vocabulario estandarizado de los Medical Subjects Heading (MeSH) de la biblioteca nacional de EE.UU. y de los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeSC) de la Biblioteca Virtual en Salud. Recien Revisión Bibliográfica Revista Científica de Enfermería RECIEN Página 79 Nº 16 Diciembre 2018 Obtenida una estrategia de búsqueda, se realizó en las siguientes bases de datos MEDLINE vía Pubmed, Proquest y CINAHL. La búsqueda fue realizada con los siguientes descriptores: postoperative infectious complications, immunonutrition, enteral immunonutrition. Los operadores boleanos utilizados fueron AND y OR. La ecuación de búsqueda quedó de la siguiente manera: (((postoperative infectious complications) AND immunonutrition) OR enteral immunonutrition). Criterios de inclusión: límite temporal últimos 5 años, en humanos, artículos en inglés o español y aquellos que en título o abstract tratarán de cirugía e inmunonutrición. Criterios de exclusión: ensayos en fase 1 o 2, artículos que solo traten de IN no relacionándose con la cirugía. Seleccionados los artículos, se realizó una lectura crítica utilizando las plantillas del programa de lectura crítica de la red CASPe12-15, los artículos fueron clasificados en tres grupos, evidencia baja, moderara y alta, para elaborar las conclusiones de revisión bibliográfica. RESULTADOS En la base datos Pubmed la búsqueda devolvió un total de 74 artículos, de los cuáles, 21 fueron seleccionados por ser los que correlacionaban con nuestro tema de interés. Búsqueda en Proquest (Health & Medical Collection), el criterio de búsqueda fue el mismo que para Pubmed, se utilizó la misma ecuación de búsqueda. El resultado de la búsqueda fue de 49 artículos, sirvieron 7 y de éstos desechamos 2 repetidos, 2 por comparar IN enteral con IN parenteral o nutrición parenteral estándar y 1 retirado por fallos metodológicos, nos sirven 2. En la base de datos CINAHL la búsqueda primaria devolvió, 5 artículos, en una segunda revisión se descartaron 2 por estar repetidos y 2 más por no hablar de cirugía e inmunonutrición sirvió 1. Los resultados de la búsqueda bibliográfica se pueden ver en la tabla 2. Recien Revisión Bibliográfica Revista Científica de Enfermería RECIEN Página 80 Nº 16 Diciembre 2018 Tabla 2. Resultados de la búsqueda bibliográfica. Los tipos de artículos seleccionados en la búsqueda fueron en su mayoría ECAs. Los ECAs representan un total de 10 (42%), las revisiones sistemáticas y metaanálisis fueron 6 (25%), los estudios de cohortes fueron 4 (16,6%), los casos controles fueron 2 (8,3%) y 2 estudios, uno retrospectivo y otro descriptivo prospectivo. En la tabla 3, encontramos un resumen de los artículos y se determina la calidad de los mismo mediante las planillas de la red CASPe. Recien Revisión Bibliográfica Revista Científica de Enfermería RECIEN Página 87 Nº 16 Diciembre 2018 Tabla 3. Continuación. Título Calidad Objetivos Conclusión E de Cohortes. Preoperative Immunonutrition and Elective Colorectal Resection Outcomes. Thornblade et al, 2017. Media. Limitación: IN no financiada, sesgo conservador (los cirujanos planteaban la posibilidad de tomar IN) y los pacientes con IN estaban dentro del programa Strong for Surgery (S4S) que incluye otras medidas para minimizar la complicaciones postquirúrgicas. Determinar cualquier evento adverso (complicaciones infecciosas y no infecciosas) y como objetivo secundario fue valorar la prolongación de la estadía hospitalaria. La inmunonutrición como parte del programa S4S ayudo a mejorar el resultado quirúrgico y a disminuir los días de estancia hospitalaria. E. de Cohortes. Preoperative oral immunonutrition versus standard preoperative oral diet in well nourished patients undergoing pancreaticoduodenectomy. Silvestri et al, 2016. Baja. Limitaciones: ausencia de aleatorización, tamaño muestran pequeño. Determinar si la inmunonutrición sola es eficaz en mejorar los resultados de complicaciones postquirúrgicas en pacientes bien nutridos sometidos a pancreatoduodenecto mía. La IN preoparatoria oral es segura, bien tolerada y efectiva (reduce las complicaciones postoperatorias infecciosas y la estancia hospitalaria) administrada en pacientes bien nutridos sometidos a pancreatoduodenectomía. E. de cohortes. Post-operative enteral immunonutrition for gynecologic oncology patients undergoing laparotomy decreases wound complications. Chapman et al, 2015. Evidencia baja Limitaciones: sesgo de selección en la información inherente a los análisis retrospectivos y sesgo médico en la prescripción, los pacientes diagnosticados con tumor benigno tenían menos posibilidades de recibir IN. Determinar si la IN enteral perioperatoria para pacientes oncológicos ginecológicos sometidos a laparotomía se asoció con tasas reducidas de ISQ postoperatorias. La IN se asocia a menos complicaciones de la herida quirúrgica en pacientes sometidos a laparotomía ginecológica por neoplasia malignas y pueden reducir la incidencia de infecciones del sitio quirúrgico. E. Retrospectivo no Aleatorizado. Preoperative oral supplementation support in patients with esophageal cancer. Kubota et al, 2014. Evidencia baja. Limitaciones: las supuestas a un estudio retrospectivo. Valorar los efectos de la IN preoperatoria en el curso postoperatorio de pacientes que se sometieron a cirugía mayor electiva de esófago por cáncer. La administración de suplementos de IN pareció ser una estrategia efectiva para reducir las complicaciones infecciosas, la mortalidad, los días de estancia hospitalaria y mejorar la supervivencia a corto plazo. Recien Revisión Bibliográfica Revista Científica de Enfermería RECIEN Página 88 Nº 16 Diciembre 2018 Tabla 3. Continuación. Título Calidad Objetivos Conclusión Estudio descriptivo prospectivoretrospectivo. Immunonutrition and Colorectal Surgery. McClave et al, 2017. Calidad baja. No hay aleatoriazación. Reiterar el valor de la estrategia nutricional para mejorar los resultados en pacientes sometidos a cirugía mayor del tracto gastrointestinal. Afirma que la inmunonutrición reduce la infección y la estancia hospitalaria. E. Casos Control. Preoperative immunonutrition in liver resection-a propensity score matched casecontrol analysis. Zacharias et al, 2014. Baja. Limitaciones ausencia de aleatorización y error tipo II, otro error sería que los hallazgos están limitados a hepatectomia menor y un posible sesgo es el tiempo de la operación y el cumplimiento de la IN. Comparar la incidencia de complicaciones postoperatorias después de la resección hepática entre los pacientes que recibieron IN preoperatoria versus pacientes sin IN. No demostraro un impacto de la IN preoperatoria en las complicaciones postoperatorias después de la resección hepática. E. Piloto Multicéntrico de Casos Controles. Impact of preoperative immunonutrition on morbidity following cystectomy for bladder cancer: a case-control pilot study. Bertrand et al, 2014. Calidad Baja. Limitaciones: diseño multicéntrico, heterogeneidad, falta aleatorización, muestra pequeña para análisis de subgrupos, diferentes enfoques laparoscopia y cirugía abierta. Grupo control la intervención es retrospectiva. Evaluar las complicaciones postoperatorias en un grupo de pacientes que recibían IN preoperatoria para cistectomía radical y comprar resultados con un grupo retrospectivo compatible pero sin IN. Demuestra el apoyo a la hipótesis de que la IN disminuye las complicaciones postoperatorias, las tasas de infección y las complicaciones no infecciosas. Se necesitan otros estudios prospectivos aleatorizados controlados con placebo para confirmar estos resultados. 6. DISCUSIÓN La IN mejora las complicaciones postquirúrgicas, tanto las infecciosas como la infección del sitio quirúrgico, el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y la respuesta antiinflamatoria compensadora, que deprime el sistema inmune; asociados a la infección o a la lesión de los tejidos producida durante la cirugía; como las no infecciosas, dehiscencias y fugas anastomóticas. En el metaanálisis de Lei et al. con pacientes sometidos a trasplante hepático afirma que la IN disminuye las complicaciones infecciosas postquirúrgicas16. En el metaanálisis de Wong et al. en pacientes sometidos a cirugía gastrointestinal alta también se afirma que hay una disminución de las tasas de la infección de Recien Revisión Bibliográfica Revista Científica de Enfermería RECIEN Página 89 Nº 16 Diciembre 2018 herida17. Otro metaanálisis de Osland et al. que también estudia la población que, sometida a cirugía gastrointestinal por cáncer, también aporta resultados positivos en cuanto a la reducción de complicaciones infecciosas18. El metaanálisis de Vidal-casariego et al. estudia pacientes sometidos a cirugía de cáncer de cabeza y cuello, también afirma que la IN reduce las complicaciones postoperatorias19. Todos coinciden en que se reducen los días de estancia hospitalaria en los grupos de IN en comparación con los grupos control. En varios ECAs se informó de resultados de mejoría frente a las complicaciones postquirúrgicas y los días de estancia hospitalaria20-24. Un ECA de Moya et al. estudia el uso de IN en pacientes sometidos a resección colorrectal laparoscópica, y demuestra resultados favorables en la reducción de las infecciones de la herida quirúrgica25. Estudio SONVI otro ECA de Moya et al. donde se combinó la IN con el programa ERAS (Enchanced Recovery After Surgery), y se demostró que la combinación fue efectiva para reducir las complicaciones postquirúrgicas en pacientes sometidos a resección colorrectal26. Otros ECAs no informaron de mejoría en cuanto a complicaciones postquirúrgicas o a infecciones del sitio quirúrgico27,28. Plank et al. afirman que, aunque no se demostraron mejorías no se estudió con la potencia necesaria las complicaciones infecciosas y los días de estancia hospitalaria27, en esta misma línea Falewee et al. no demostró una diferencia significativa en las complicaciones infecciosas y los días de estancia hospitalaria28. Gade et al. concluye que la adicción a la dieta estándar de IN para conseguir 1,5g/Kg de proteína no condujo a mejoras clínicamente relevantes29. Varios estudios de cohortes, afirman que la IN perioperartoria reduce la estancia hospitalaria y las complicaciones postquirúrgicas infecciosas y no infecciosas30,31. Thornblade et al. en su estudio de cohortes, también afirma que la IN combinada Recien Revisión Bibliográfica Revista Científica de Enfermería RECIEN Página 90 Nº 16 Diciembre 2018 con el programa S4S mejoró los resultados de complicaciones postquirúrgicas y disminuyó los días de estancia hospitalaria32. Silvestri et al. en su estudio de cohortes, concluye que la IN segura, bien tolerada y efectiva reduce las complicaciones postquirúrgicas infecciosas y la estancia hospitalaria33. McClave et al. en su estudio descriptivo, afirma que la IN reduce las complicaciones postquirúrgicas y la estancia hospitalaria en pacientes sometidos a cirugía mayor gastrointestinal34. Un estudio de casos control de Zacharias et al. no demostró un impacto de la IN en las complicaciones postquirúrgicas, la calidad del estudio fue baja, no hubo aleatorización y dice que puede haber sesgo en el cumplimiento de la IN35. Un estudio piloto multicéntrico de casos controles con calidad baja Bertrand et al. demuestra el apoyo a la hipótesis de que la IN disminuye las complicaciones postquirúrgicas, las tasas de infección36. Un estudio retrospectivo de Kubota et al. afirma que la IN fue una estrategia efectiva para reducir complicaciones infecciosas, la supervivencia a corto plazo y los días de estadía hospitalaria37. Hay diferentes preparados comerciales de IN y el más estudiado es la fórmula ORAL IMPACT (Nestle Health Science). En el estudio SONVI la fórmula utilizada es (IEF-ATEMPERO producido por Vegenat) y (Reconvan, Fresenius Kabi, Bad Homburg, Alemania)26. La desnutrición afecta negativamente al estado inmunológico del paciente22. La mayoría de estudios son para cirugía de paciente con cáncer, el cáncer muchas veces se acompaña de desnutrición. En pacientes normonutridos hay menos estudios y contradictorios, pero sí parece que se mejore la función inmunológica, aunque los beneficios son mayores o más marcados en pacientes con un grado de desnutrición23. La revisión sistemática y metaanálisis de Wong et al. demuestra que la IN postoperatoria aporta beneficios y debe ser suministrada de forma rutinaria en Recien Revisión Bibliográfica Revista Científica de Enfermería RECIEN Página 91 Nº 16 Diciembre 2018 la cirugía gastrointestinal superior17. Song et al. en su revisión sistemática y metaanálisis estudia el régimen óptimo de IN, afirmando que la administración debe ser en el periodo perioperatorio, para pacientes con cirugía gastrointestinal por cáncer38. Vidal-Casariego et al. en su revisión sistemática y metaanálisis intenta determinar el periodo de administración más efectivo de la IN. En su estudio afirma que sus beneficios están relacionados con la administración postoperatoria, para pacientes con cáncer cabeza y cuello19. Osland et al. en su revisión sistemática y metaanálisis demuestra que los beneficios aportados por la IN solo se informan en la administración peri y postoperatoria, para pacientes con cirugía gastrointestinal por cáncer18. La optimización de la IN enteral, para que produzca mejorías en los resultados de las complicaciones postquirúrgicas infecciosas y no infecciosas está relacionada con la administración perioperatoria entre 7 y 5 días antes de la cirugía y en el postoperatorio inmediato a las 6h de la cirugía alargándose hasta los 5 o 7 días25,26,28,30, 31. Con la preoperatoria se consigue que aumenten o se generen unas reservas de estos nutrientes, en el caso de pacientes desnutridos y durante el postoperatorio inmediato con el aumento de la demanda de los mismos para resolver la injuria producida por la cirugía. Además de cubrir estas demandas nutrientes, alteradas en el proceso quirúrgico, modula la respuesta inflamatoria esencial para resolver el proceso y la producción y diferenciación de los linfocitos T. Las fórmulas de inmunonutrientes que han demostrado ser óptimas han sido, Arginina + RNA + ácido omega 3 y Arginina + Glutamina + ácido omega 3, como afirma Song et al. en su revisión sistemática y metaanálisis donde comparó distintas fórmulas de IN. La mayoría de los ECA de esta revisión utilizaron las fórmulas de Arginina + RNA + ácidos omega 3 (EPA)39. La cantidad y la relación de nutrientes en la mezcla aún continúa siendo un misterio, así como la posología que se debe seguir con estás fórmulas por ello hacen falta más estudios prospectivos controlados a doble ciego que puedan aportar más información sobre estos aspectos. Se ha informado de interacciones entre los ácidos grasos w-3 y la arginina, las Recien Revisión Bibliográfica Revista Científica de Enfermería RECIEN Página 92 Nº 16 Diciembre 2018 prostaglandinas de los w-3 podrían aumentar la arginina disponible. La capacidad de la IN parece necesitar de la arginina y los ácidos w-321. La alimentación temprana se ha visto favorecida con respecto a la nutrición parenteral después de la cirugía abdominal. Las fórmulas con arginina, glutamina, ácidos w-3 y nucleótidos han ganado atención creciente debido a la capacidad de reducir complicaciones postoperatorias en comparación con la alimentación estándar22. Las limitaciones de este estudio son la heterogeneidad de los artículos incluidos, la calidad metodológica de algunos de los artículos, la selección de artículos limitada a 3 bases de datos y la interpretación de los estudios sometida a la subjetividad de los autores. 8. CONCLUSIÓN La IN según la evidencia disponible es más efectiva que la dieta estándar en la prevención de las complicaciones postquirúrgicas tanto en las infecciosas como en las no infecciosas. Ha demostrado ser eficaz en la prevención de la infección del sitio quirúrgico, tanto sola como combinada con los programas ERAS y S4S para la prevención de las infecciones del sitio quirúrgico y con técnicas como la cirugía laparoscópica que es menos traumática. Los días de estancia hospitalaria también fueron menores para el grupo de la IN. Los inmunonutrientes más estudiados y que mejores beneficios han aportado han sido la combinación de arginina, ácidos w-3 (EPA) y ARN; y arginina, glutamina y ácidos w-3 (EPA), aunque de esta segunda hay menos estudios. El mejor momento de administración en cirugía programada es administración perioperatoria, entre 7 y 5 días antes de la cirugía y en el postoperatorio inmediato, a las 6h de la cirugía, alargándose hasta los 5 o 7 días. Se deberían hacer más estudios, para comparar el coste-beneficio y para determinar la posología a seguir, además de esclarecer los mecanismos fisiológicos de los nutrientes en la respuesta inmunitaria. Recien Revisión Bibliográfica Revista Científica de Enfermería RECIEN Página 93 Nº 16 Diciembre 2018 BIBLIOGRAFÍA 1. Aida T, Furukawa K, Suzuki D, Shimizu H, Yoshidome H, Ohtsuka M, et al. Preoperative immunonutrition decreases postoperative complications by modulating prostaglandin E2 production and T-cell differentiation in patients undergoing pancreatoduodenectomy. Surgery 2014 January 2014; 155(1): 124-133. [Acceso 24 de febrero de 2018]. Disponible en: https://www.surgjournal.com/article/S0039-6060(13)00285-7/pdf 2. Barker LA, Gray C, Wilson L, Thomson BNJ, Shedda S, Crowe TC. Preoperative immunonutrition and its effect on postoperative outcomes in well-nourished and malnourished gastrointestinal surgery patients: a randomised controlled trial. 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