Hernias : desbridamiento, método subcutáneo y diversos procederes

eijl® f I 9 -a<t ----------- - •-3$ac$e—-K H-hS*Sh-4 HERNIAS DESBRID AMIENTO Y DIVERSOS PROCEDERES T B Í B C T X A B 6S POR E L DOCTOR T B 7 ¿3 t i * í i afe k cr Médico del cuerpo de Beneficencia Provincial de Sevilla con destino al Hospital Central y catedrático de la Escuela de Medicina de la misma, etc. ■— -JX-vS*— S E V I L L A , 1 8 8 1 M. D E L C A S T IL L O Y H E R M A N O , IM P R E S O R E S C erra je ría , 38. * A svfe r.' ■ ■ w ,. o A a.zqp''* HERNIAS DESBRID AMIENTO MÉTODO SUBCUTANEO Y DIVERSOS PROCEDERES IM'WBMTi&BOS Y B3¡® CPTJ&a© S POR E L DOCTOR l i l i l l l l i l i m m ¥ GONZALEZ Médico del cuerpo de Beneficencia Provincial de Sevilla con destino al Hospital Central y catedrático de la Escuela de Medicina de la misma, etc. ¿fe SEVILLA., 1881 PU. í. D E L C A ST IL LO Y B |ER M A N O , IM P R E S O R E S E* sEVllli4 amante cuencias que de ellos se desprenden, ver si puedo lograr dar Reglas de Oportunidad y Ejecución. PRIMERA OBSERVACION. Siendo yo Profesor del cuerpo Médico de Beneficencia Provincial de Sevilla, al que ten go la honra de pertenecer, hallábame de guar dia en el Hospital de las Cinco Llagas, vulgo de la Sangre, en la referida Ciudad, por los años 1865. Entró un hombre en el referido local como de cincuenta años de edad, de regular constitución, y fué colocado en la sala ó enfer mería que lleva el nombre del Cardenal. Presen taba dicho enfermo un tumor hemiario de bas tante volúmen, que salia por el anillo inguinal izquierdo y desceudia hasta el escroto; hacía algunos dias que se le habia presentado, y había sido tratado por manos peritas, habien do apelado á todos los medios, sin haber podido conseguir su reducción; el tumor estaba duro en su raíz y algo dolorido; en la parte anterior — 14 - j más ancha, sonoro á la percusión y mate en el resto. Contenia intestinos porque compri miéndolo de arriba abajo, y vice-versa, sin le vantar Ja mano que abrazaba transversalmente el tumor, se percibía un zurrido producido por las materias fecales líquidas y gaseosas, encer radas en aquéllos: las evacuaciones ventrales suprimidas; el vómito, ya estercoráceo, ya bi lioso, frecuentísimo, el hipo aunque de tarde en cuando: la irreductibilidad del tumor persistía, apesar de mis repetitas tentativas de taxis; sa biendo que todo lo demás se había hecho sin fruto, y la situación se agravaba colocando al enfermo en peligro, y á mí como médico de asistencia, en un estado de gran tortura. En tal escena, recordando que un célebre Cirujano Francés había desgarrado el anillo con el dedo, coloqué el del medio de mi mano derecha entre el tercio medio é inferior del escroto y ran versán dole de fuera adentro y de abajo arriba, ó invaginándole, llegué con gran dificultad al anillo, que estaba relleno por el tumor; tuve necesidad de cambiar de dedo, valiéndome del pulgar, co mo más fuerte, y alternar, pero prefiriendo el medio cuya sensibilidad es más esquisita; tuve temoies de que se me fracturara al querer peneliar por dicho anillo, lo cual, después de mu chos esfuerzos logré; no siempre cuesta tanto, y alguna vez no se consigue. Hecho esto, la cara palmar del dedo colocada hácia arriba y ade lante, tiré hácia arriba y afuera y el anillo se desgarró en esta dirección, produciendo sobre la palma de mi dedo, la sensación del paño cuando se rompe solicitado por el dedo; el anillo se desgarró, repito, por el vértice del triángulo, por la unión de los dos pilares, en que las fibras están entrecruzadas; hecho esto descansé algu nos minutos, y dejé descansar al enfermo, que lo necesitaba mas que yo, porque esta maniobra es muy dolorosa para él; después comprimí al ternativamente el tumor cuyos líquidos y gases penetraron en el vientre; las asas intestinales quecontenía resistieron la entrada algún tanto, y aunque yo las hacía pasar con mis dedos, (tres de estos pasaban por la abertura) eran rechaza das cual si hubieran perdido su sitio, y después de repetidas tentativas prudentes, pasaron, y quedaron contenidas por un vendage que partía del tronco, se cruzaba en la región inguinal cor respondiente sobre una gruesa compresa, por medio del nudo enfardelado; repetidas estas vuel tas muchas veces y colocando dichos nudos á al guna distancia formaba un enrejado, que dá to da la fuerza que puede dar el mejor braguero, — 15 — — 16 — miéntras el enfermo permanece en cama tendi do. Concluido esto, el enfermo siente bienestar, el hipo se hace mas tardo, los vómitos también; se le administró aceite de rizino y jarabe sim ple una onza de cada cosa, una enema emolien te oleosa, tisana refrigerante, una taza de caldo; y á las tres horas viene una deposición, in dicando esto la circulación de las materias fe cales en el canal intestinal, que se lia franquea do; por la noche cesan los vómitos por completo, el hipo se retarda; al dia siguiente habia tijera sensación de dolor en la ingle, al tacto, sin él ninguna; los vómitos no volvieron, el hipo le visitaba á intervalos de una hora y mayores; hace dos deposiciones cortas, toma caldo y al gún bizcocho; al dia tercero, otra deposición, sigue la tisana; sopicaldos: al cuarto, el mismo plan; el quinto, media ración: se sienta con agi lidad en la cama; al sexto, desea levantarse, continúa alimentándose y ejerciendo sus fun ciones normalmente; al séptimo salió del Hospi tal con su braguero, sin que haya vuelto a sabei de él. SEGUNDA OBSERVACION. En el año de 1866, llegó un anciano débil, como de sesenta años de edad, natural de un pueblo cercano, con una hernia antigua, la cual hacia tres dias que habia salido de su cavidad, sin haberla podido reducir, por mas que habían he cho cuanto pudieron; el enfermo fué colocado en la Saleta, enfermería del subsodicho Hospital; era un hombre muy demacrado, las facciones muy retraídas, pulso pequeño; el vientre algo dolorido á la presión y elevado; en la parte an terior del abdomen se señalaban circumbolueiones, que correspondían á intestinos llenos de gases, las evacuaciones suprimidas hacia tres dias, el vómito estercoráceo é hipo: en la ingle derecha presentaba un tumor que salía por el anillo inguinal, al que llenaba completamente y descendía hasta el escroto; traté de reducirle y no siéndome posible por la táxis hecha con prudente valentía, creí al enfermo en peligro y temí que éste pudiera aumentar se, poi la con tusion de las visceras con la taxis, y bien pron to decidí hacer lo mismo que en el anterior en fermo, y el éxito fué satisfactorio; pero el cam bio deí enfermo fué rapidísimo; después de roto el anillo como en el caso ántes descrito, las vis ceras pasaron, quedando detenidas en el canal inguinal, y allí las dejé con un apósito como el referido; la dejé en este estado sin empeñarme en hacerle penetrar mas allá, porque vi al en fermo lleno de bienestar, cesó el hipo y los vó mitos casi instantáneamente; á las pocas horas una deposición; el enfermo quedó á dieta; pol la noche otra deposición; durmió bien; por la mañana inspeccioné el sitio y ya se percibía un vacío en el canal y una abertura que permitía el paso franco á tres dedos mios, llevando la piel por delaute; el semblante animado, una lijera sensación de molestia en el vientre cerca del anillo si se comprimía; sino ninguna; habia algún apetito, sin embargo continuó á dieta; á las cuarenta y ocho horas la sensación de mol os tia desapareció y el estado general era bueno; to mó sopa el tercer dia; el cuarto, ración; el quin to, alta á supeticion, y marchó á su pueblo con su braguero puesto, sin que hayamos vuelto á verle. — 18 — TERCERA OBSERVACION. En la calle Clavellinas de esta Ciudad, en el número 12, á Manuel Ojeda, de cuarenta años de edad, de temperamento sanguíneo, de oficio naranjero ó vendedor, se le presentó una her nia inguinal á fines del año 1866; dicha hernia le molestó durante el dia, é hizo todas las tenta tivas que en semejantes casos había hecho y con las que había reducido siempre sü hernia, pero esta vez no lo pudo conseguir por su des gracia; por la noche llamó en su auxilio á va rios Profesores, entre ellos al que habla, y cuan do llegué me dijeron que ya otro se había encar gado de la asistencia por haber venido ántes, y del mismo modo despedían á otro que se acer caba en el mismo momento; yo no pude ménos de decir á la hija del enfermo, que fué la que me comunicó la noticia, quiera Dios que no le — 20 pese: no volví á saber de él hasta los cuatro dias, que estaba de guardia en el Hospital men cionado; fué conducido á él en una camilla; al preguntarle dónde vivía, medió las señas que ántes referí, y él me preguntó que si había sido yo el que á su hija había dicho la frase ántes mencionada, y por qué la había dicho aquello; contesté que sí, reservándome el explicarle el por qué; me informé de lo hecho, y me refirió que después de la noche aquella, el Profesor que quedó asistiéndole le dispuso unturas reso lutivas mercuriales, cataplasmas emolientes, y no recuerda que otras cosas, sin adelantar nada; pasó á manos del Profesor de Beneficen cia domiciliaria, particular, de aquel distrito, y le propinó, después de tentativas de táxis sin resultado, baños, evacuaciones sanguíneas, ge nerales y locales, repetidas, evacuantes persuperiora é inferiora. Examinado el tumor, que era bastante vo luminoso y tendría como cinco pulgadas de diá metro por su parte mas ancha, en cuya cara anterior había sonoridad, se percibía la exis tencia de líquidos y gases en los intestinos con tenidos en el tumor que estaba algo dolorido, como también el vientre; existía el vómito estercoráceo, repetido y frecuente, hipo, pulso — 21 — precipitado y pequeño; después de la historia y á la vista del cuadro, era de presumir, que la táxis no pudiera vencer; pero por no omitir es te medio saludable, cuando se hace con pruden te valentía y á tiempo, la intenté, aunque sin resultado, y entonces me decidí á repetir la ma niobra descrita en las observaciones anteriores, consiguiendo también el mismo buen resultado; cuando terminé la rasgadura del anillo y con seguí la entrada de las visceras en el vientre, que me costó bastante trabajo, y no pasaron todas; los intestinos los sentí deslizarse con el gorgoteo producido por la mezcla de líquidos y gases, quedando después una porción pastosa, flexible, pero que no penetró sino después de repetidos movimientos de táxis, la compresión y el paso de mis dedos por el anillo, llevando delante la piel que estaba íntegra como en las anteriores, y con esto desprendí las adherencias y conseguí la entrada total de las visceras; en tonces le espliqué, porqué me permití decir á su hija aquella frase, (quiera Dios que no le pese) coloqué el apósito como en los anteriores casos, administré una pocion oleosa y una enema de la misma clase, dieta alterna; á las dos horas una deposición que se repitió mas tarde, conti nuando el vómito é hipo, si bien era menos fre — 28 — mayor porción, y esto último que era demos trable por mi tacto, no se comprobaba por la trasparencia, pero yo reunía las paredes opues tas y esto me hacia ver que lo que contenía se separaba completamente y no podía ser mas que líquido, porque el sonido era mate y la otra parte estaría ocupada por el omento, según su pastosidad; el enfermo no padecía de hidrocele, por consiguiente aquí se habia desarrollado es te líquido en el saco hemiario y no conseguía mos hacerle entrar en el vientre por más que lo solicitamos, ni al líquido ni al omento; el anillo estaba abierto como para permitir la entrada á dos ó tres dedos mios llevando por delante la piel: luego estaba encerrado el líquido por la forma ción de falsas membranas, y el saco que le con tenía á él y al omento, habia echado raíces, per mítase la expresión: las adherencias del saco se oponían á su paso: entonces hice repetidas y di ferentes tracciones en varios sentidos, que pro dujeron en mis manos la sensación de desgar raduras que correspondían al desprendimien to de aquellas adherencias, después de lo cual penetró en el vientre deslizándose el líquido y todo el resto del tumor hemiario, triunfando así de nuestra empresa; no salió sangre ningu na, no habia mas que la pequeña herida del — 29 — escroto, que hice notar al Sr. Limón con disi mulo, situada como dije ántes á cinco centíme tros del anillo, parecía una picada de sangui juela que se había aplicado anteriormente á esta maniobra; terminado esto, coloqué el vendage enfardelado sobre gruesas compresas como be descrito ántes; dejé al enfermo en absoluta quietud, posición supina, dieta vegetal, agua azucarada, pocion y enema oleosas. Rogué al Sr. Limón me permitiera seguir la observación, á lo que accedió gustoso, cedién dome la dirección del operado; eran las cuatro de la tarde: por la noche lo vi, había hecho una deposición semi-líquida, no muy abundan te, había cesado el vómito y disminuido el hipo; el dia segundo por la mañana, otra deposición del mismo género; el enfermo siente bienestar general, ligera molestia local al tacto, duerme bien, la noche idem; tercer dia, hipo más tar do, pasaban horas de uno á otro golpe; cuarto dia, le permití algunos caldos ligeros; al quin to, más consistentes; dia sexto, cuatro golpes de hipo á ^distancia de muchas horas, algún apetito, concedíle de alimento seis bizcochos y caldo; dia séptimo, coloqué nuevamente el vendage por haberse aflojado, tomó una ligera so pa; dia octavo, un golpe ó dos de hipo en todo — 30 — el dia, dos sopas: una deposición de escremeuto claro, se sienta en la cania algunos ratos; dia noveno, tres sopas y alguna carne; dia dé cimo, ración, se levanta el enfermo para hacer le la cama, algún golpe de hipo en todo el dia; dia onceno, se levanta; el doce, trece y catorce, se levanta y come bien, sintiéndose bueno, el vendage se habia aflojado y habia salido una por ción de omento, al parecer, este último dia quité el vendage, hice una ligera compresión y se in trodujo con la mayor facilidad por la ancha aber tura; le hice colocar el braguero y salió á la ca lle á los quince dias de operado, y hoy se halla disfrutando de buena salud con su hernia con- - tenida por el braguero, como ántes de ocurrido el lance. No he sido tan afortunado en la mujer, en la que es mucho más difícil, porque el gran lábio presta algún espacio, pero no puede com pararse con el escroto en el hombre. QUINTA OBSERVACION. En la calle Chapineros, una señora de bas tante edad, de estado viuda, padecía de una hernia crural, la cual fué tratada por vários Profesores sin conseguir la reducción: noso tros fuimos llamados y tratamos de rasgar el anillo sin incindir la piel, lo que me fué muy difícil y hasta dudo si lo conseguí por comple to, ó solo el orificio externo; pero sí sé que la piel sufrió contusiones considerables, pues es taba de un color apizarrado, y la gangrena se estendió rápidamente é hizo morir á la enferma en el mismo dia: sin duda la gangrena estaba presentada y nada ganó la enferma y acaso per dió, pues el mismo final hubiera tenido dejan do á la naturaleza. SEXTA OBSERVACION. Una señora de 45 años de edad, de buena constitución, que vivía en esta Ciudad en la calle Enladrillada; tenía una hernia crural es tancada, cuyo anillo pudimos desgarrar, pero cou grandes contusiones en la piel é intestinos, porque ambos se gangrenaron en parte, dando lugar á la formación de un ano preternatural, que se abrió á los dos ó tres dias después de haber hecho la operación, y cuya duración fué dedos meses: al fin de los cuales la naturaleza se encargó de cerrar ó cicatrizar espontánea mente. Tuve el gusto en estos dos casos de ser acompañado y ayudado por mi amigo y com pañero Dr. D. Diego Perez de Baños, Médico también del Cuerpo Provincial de Beneficencia. SÉPTIMA OBSERVACION. Una joven de 25 años de edad, tempera mento linfático y regular constitución, que ocu paba una cama en la enfermería del Cármen en este Hospital, tenía lina hernia crural irreduci ble á todos los medios que habían empleado dis tintos Profesores que la asistieron. Intenté la táxis nuevamente y siendo ineficaz determiné des garrar el anillo sin incindir la piel, lo que eouseguí, y reduje la hernia: pero produje gran magu llamiento en todos los tejidos y sobrevino á con secuencia de esto una gran inflamación, que termino destruyéndose gran cantidad de piel, dejando al descubierto una superficie de cinco á seis centímetros de ancho al rededor del ani llo, y se formó también un ano preternatural; las supuraciones de la estensa superficie descu — 34 — bierta, produjo la fiebre de reabsorción, y su cumbió la enferma á los dos meses sin curar el ano. OCTAVA OBSERVACION. Ana Cabezas, de 72 años de edad, natural y residente en esta Ciudad, en la calle Pedro del Toro número 16, piso bajo: padecía una hernia crural hacía muchos años, que la reducia ella misma cuando se presentaba, pero esta vez no pasó así; el dia 22 de Marzo de 1873 sa lió la hernia: la enferma trató como siempre de reducirla y agotó sus esfuerzos y amaños, sin poderlo conseguir en todo el dia; aquella noche prestó sus auxilios mi distinguido amigo y compañero Dr. D. Antonio Salado y Moreno, también Médico del Cuerpo Provincial de Bene ficencia, y teniendo que marchar fuera de la población no pudo continuar á su lado: yo fui llamado el 23, ó sea al dia siguiente, y no me fué posible reducirla, ni por la táxis, ni por todos los medios médicos empleados en todo el dia; — 36 — por la noche le propuse la operación, advirtien do A su hija los peligros á que podia dar lugar, siendo posible que se ejecutara y que el resul tado fuera malo; pero que dejándole habia pocas ó ningunas probabilidades de salvación. Habia frecuencia y pequenez de pulso, vó mitos verdosos é hipo, supresión de cámaras y gran molestia en el abdomen y especialmente en la ingle derecha, asiento de la hernia; la hi ja dudó y no se decidió. El dia 24 el cuadro se habia hecho mas grave: además de lo referido, habia calor en la piel, cefalalgia, timpanitis y gran dolor en el vientre; el vómito se habia he cho estercoráceo, existia un estado flegmásico de los intestinos y peritoneo, y la gangrena de la parte herniada amenazaba, si es que ya no existia, que tampoco podia asegurarse, y así lo hice presente á su hija, creyendo que la natu raleza no podia remover el obstáculo, y la muerte sería el fin de la no operación, miéntras que si ésta se ejecutaba habia esperanzas de salvar la vida, por más que habíamos perdido mucho en las veinticuatro horas que trascur rieron desde que propuse la operación, y para ser más exacto, á las veinte horas de haber he cho la proposición. La hija se decidió, y me pre guntó si podia retirarse porque no tenía valor: - 37 — le dije que sí, y la enferma se entregó a discre ción; la heroica enferma sola conmigo se resig nó á no moverse. No me filé posible desgarrar con el dedo sin incindir la piel el ligamento de Gimbernart; y entonces hice una incisión tan gente á la circunferencia del tumor en la parte inferior, paralela al pliegue de la ingle derecha, como dedos pulgadas y media de largo, incindí la piel, tejido conjuntivo y aponeurosis subcu tánea, encontrándome en la cavidad forjada por la hernia, rompí el saco con el dedo índice, pe netré con el mismo en el anillo crural, recorrí las tres cuartas partes ó mas de la circunferen cia de éste, que estaba libre de adherecias y existia una hácia la parte anterior que no po día destruir; quise reducir la hernia con el de do puesto directamente sobre ella, penetraba en el anillo, arrastrando la parte que llevaba delante de mi dedo, la cual volvía á ocupar su sitio: corté entonces el ligamento de Gimbernart, que tampoco pude desgarrar con el dedo, y le corté con el bisturí botonado por la parte in terna de dentro á fuera, y ya me fué posible llevar al interior el intestino y destruir las adherencias con el dedo, haciéndole perder las relaciones de continuidad que habia adquirido con el anillo, al que asomaba el intestino, pre- — u — con éstas formular reglas de oportunidad y eje cución, como anunciamos al empezar la des cripción de las observaciones. Echemos 1111a ojeada sobre la operación de la hernia ántes de ahora, y vemos que se hacía una incisión extensa en un diámetro del tumor paralelo al eje del cuerpo ó al pliegue de la ingle, según sea inguinal ó crural; ora formando con otra incisión la-f-, ora otra figura, pasando sus extremos más allá de los de la abertura abdo minal, como dice Scerpa Luis y Polt, quedando esta descubierta, incindiendo después las capas membranosas subcutáneas, luégoelsaco, y por ultimo el desbridamiento del anillo, y nos en contramos con una gran herida desde la piel hasta el abdomen, todas las incisiones paralelas vienen á formar una extensa herida penetrante de vientre, como decíamos al principio de nues tro escrito, y esto basta por sí para producir una situación grave; si la herida que reclama la operación es grave por sí misma, hé aquí con razón por qué el Práctico rehúsa el hacerla, por qué la retarda y porqué, en fin, deja de ha cerla, apesar de decir muchos que operando temprano es ventajoso, y se comprende; pero siendo grave la herida por sí misma, no está el Práctico ni tranquilo consigo mismo, ni justifi cado, sino cuando es el peligro inminente: ni ántes, ni después. ¿Cómose deslinda este campo? No operes miéntras no haya extrangulacion, ni habiéndola, miéntras no amenace la gangrena, ó, como dijimos ántes, el peligro in minente; pero si la gangrena está presentada, es tarde va. ¿Hay quien diga va á presentarse ya indispensablemente, todavía no ha empeza do, ó ya empezó? ¿Hay quien diga aquí está el límite de los recursos de la naturaleza? No. Pues esta es la duda, como dijimos al princi pio, y, como ahora hemos visto, al peligro que la herida ofrece, se debe el rehusarla. Los Prác ticos lo han conocido muy bien, y lo prueban las gestiones de GrUerin, buscando el método subcutáneo que quiere, haciendo un pliegue trasversal en la piel que cubre la abertura ab dominal, hacer en su base una punción con el bisturí, introducir por ella un tenótomo, lie- — 46 — — 47 — varíe entre el cuello del saco y la abertura ab dominal: aquí se ve el deseo, pero sólo el deseo de buscar un método operatorio, que por sí no ofrezca peligro; y digo el deseo; porque el ins trumento que va desde la piel al anillo no lle va guia, ni estando en este tampoco la tiene, y por lo tanto puede herir el intestino ú otras partes interesantes; esto sería operar á ciegas, esto no puede aceptarse, y no se ha aceptado, y por eso no puede propargarse, porque no es realizable en buena práctica, por más que en sus hábiles manos diera resultado, no todos cuentan con la destreza del ilustre Guerin. Nosotros lo hemos buscado paso á paso; veamos si lo encontramos: creemos que sí, y esperamos poderlo demostrar. Desde que la hernia no da muestras de hacerse reducible, apesar de haber usado de los medios médicos y mecánicos, hasta la taxis he cha con gran valentía y prudencia, es llegada la ocasión de operar; esta es la regla de oportuni dad; vamos á entrar en las de ejecución; si estu viésemos al lado del paciente en tiempo oportu no, podemos escojer la ocasión; si llegamos des pués, aceptarémos lo que encontremos; si es en el hombre, y en ocasión favorable, esto es, cuan do aún no existe gangrena, hágase la rasgadu- — 48 — ra con el dedo in vaginado en el escroto, con in tegridad de la piel, como en nuestras tres pri meras observaciones; si podemos llegar al anillo y no podemos desgarrar, hágase el deslinda miento invagiliando el dedo en el escroto acom pañado del bisturí botonado, cubierto el filo en sus tres cuartos posteriores, dejando descu bierto el cuarto inmediato al boton; incíndase la piel sobre el anillo en un pequeño espacio y el anillo, como lo hicimos en la cuarta observación (es más cómodo valerse de un bisturí que no ten ga más filo que el que se necesita): cuando ape sar de estos cortes no podemos reducir la hernia ya por el mucho voliimen, ya por existir adhe rencias, hágase como lo verificamos en otro ca so práctico que no detallo por no cansar al lec tor, pero diré algo: desbridé el anillo con el dedo invaginado en el escroto, armado con el bisturí porque no pude con el dedo solo, y apesar de esto tampoco pude reducir la hernia; juzgué en tonces que existían adherencias que lo impe dían, y entré en el saco por la parte inferior del tercio medio del escroto, utilizando la pequeña incisión que había hecho en la piel, la cual cor respondía, como hemos dicho en otro lugar, al mismo sitio; vacié el líquido contenido, entré en el saco con el dedo acompañado del bisturí, — 49 — llegué al cuello, le desbridé de dentro á fuera, desprendí con el dedo las adherencias de las visceras y ya libres, las introduje y curó: si la distensión del escroto ú otra causa no nos per mite iuvaginar el dedo y llegar al anillo, éntre se en el saco desde luego por el sitio que hemos señalado; cuando tengamos dudas del estado de inflamación ó gangrena de las visceras, debe mos entrar en el saco para descubrirlas, y si están gangrenadas dejarlas fuera del vientre, después de haberlas librado de la compresión; si se hallan en buen estado, introducirlas, y si es dudoso puede hacérselo unoú lo otro, según á lo que más nos inclinemos, y si las introduci mos dudando, colóquesele un fiador, que puede serlo un tubo de desagüe, que también lo he mos hecho en un caso práctico dudoso, pero que nos inclinábamos á que no estaban gangrenadas y se resolvió favorablemente; en otro caso práctico nos equivocamos, las introdujimos y las volvimos á extraer gangrenadas, y terminó por la muerte, si bien debemos consignar que se operó veinticuatro horas después de haber manifestado nuestra decidida opinión de ope rar; era un epiplo-enterocelo crural en la mu jer; coincidió en la misma época (no recuerdo si un dia ántes ó uno después) otro caso práctico, — 50 — también epiplo-enterocelo crural, en otra mu jer, con gangrena deepiplon y oradado el intes tino por la misma causa en una extensión de centímetro y medio de diámetro y de figura circular: dejé el epiplon fuera de la cavidad, des pués de haber desbridado de dentro á fuera el anillo, y fijé el intestino á los lados de la heri da por dos puntos de sutura, uno frente al otro, quedando establecido el ano artificial: fué eli minado el epiplon en los dias subsiguientes y el ano artificial cerró á los tres meses: fueron ope radas ámbas como la enferma de la observación octava; debiendo también consignar, para ser exacto, que tampoco estuve al lado de la últi ma en los primeros dias, y sí me encargué de ella algunos días ántes de la operación, que practiqué luego que pude formar juicio. De las observaciones y casos prácticos des critos se desprende que siempre que pueda ha cerse la desgarradura por medio del dedo, invaginándole en el escroto en el hombre, debe hacerse, porque esto es inofensivo ó inocente y de buen éxito, como se demuestra en mis tres primeras observaciones, que cuando no se pue da hacer el desgarramiento con el dedo se haga el desbridamiento con el bisturí, invagiuándole á la vez con el dedo, como en la observación — 51 cuarta, cuyo resultado no pudo ser más satisfac torio ni más inofensivo, y cuando no sea posible invaginarlo hasta el anillo, hágase como en la observación novena, que á pesar de no haber tenido buen éxito, se prueba que fué debido no á la operación, sino á estar el individuo en las condiciones las más desfavorables; y si á pesar de esto se vió que no se aceleró el final, sino que más bien se retardó, como lo demostramos al describir la observación, esto prueba la inocen cia de la operación, y lo corrobora el caso prác tico ejecutado por el mismo proceder, del cual hablo después de esta observación, último que se refiere al hombre, el que á pesar de las com plicaciones terminó felizmente. De las observaciones quinta, sexta y sépti ma, que se refieren á la mujer, se deduce que la desgarradura con el dedo es difícil, muy difí cil, mejor dicho, casi imposible, porque aun que se hace, dá mal resultado por el magulla miento que se produce en la piel, tejido celular y hasta en las visceras; y aunque la curación fué completa en la enferma, objeto de la sexta observación, no debemos olvidar que costo un ano artificial, que duró meses, y por tanto con viene mejor recurrir al desbridamieuto con el bisturí si se puede invaginar el dedo á expen — 52 — sas de la elasticidad de la piel de la región y del gran lábio, á la manera que lo hicimos en el hombre en la observación cuarta; si esto se hace difícil, léjos de empeñarnos, debemos desis tir y operar como en la observación octava, cu yo resultado coronó la obra, áun habiendo dila tado la operación por la resistencia de la parte interesasada; esto mismo demuestran los dos casos prácticos que he descrito después (últimos que se refieren á la mujer), de los cuales triun famos en uno, á pesar de la gangrena que yá existia en el omento é intestinos; perdiéndose el otro por hallarse la gangrena muy extendida y haber continuado extendiéndose rápidamente. Dadas las reglas de oportunidad y ejecución y contando con procederes como los que hemos descrito, cuyo mecanismo está al alcance de todos, porque lleva una guía el instrumento, que en los unos lo es el tacto y en los otros el tacto y la vista, la operación puede ejecutar se, y pudiendo ejecutarse, puede trasmitirse á los demás su ejecución; en una palabra, puede propagarse, y pudiendo propagarse, queda erijido en método, porque autoriza al Práctico á operar sin temor al acto operatorio, á cuyo te mor era debido el retraimiento con el método antiguo (el cual quedará para algún caso espe — 53 — cial) que vendrá á constituir la excepción, y de esta manera habremos cortado el nudo gordia no, arrancando muchas víctimas á la Parca y tranquilizando ai operador, á quien aquella du da tanto atormentaba, sustituyendo una ope ración mortal por otra, como dijimos, inofensi va, pues en unos casos no tiene mas consecuen cias que las de una simple incisión, y en otros es tan inocente como la táxis.