Síndrome de Dolor Miofascial en Dolor Lumbar

TRABAJO DE FIN DE GRADO FISIOTERAPIA SINDROME DE DOLOR MIOFASCIAL EN EL DOLOR LUMBAR Alumno: Ignacio Rodríguez-Losada de Oñate Tutor: Gustavo Plaza Manzano SINDROME DE DOLOR MIOFASCIAL EN DOLOR LUMBAR. Ignacio RodríguezLosada de Oñate [20122013] 2 SINDROME DE DOLOR MIOFASCIAL EN DOLOR LUMBAR. Ignacio RodríguezLosada de Oñate [20122013] 3 ÍNDICE RESUMEN 4 1. INTRODUCCIÓN 5 1.1 Justificación 5 1.2 Definición y clasificación: 5 1.3 Epidemiología y Prevalencia 6 2DESARROLLO 9 2.1 Anatomía 9 2.2 Etiología: 11 2.3 Fisiopatología 12 2.4 Diagnóstico 14 2.5 Valoración del paciente y diagnóstico funcional 15 3TRATAMIENTO DEL SDM 20 3.1 Tratamiento médico 20 3.1.1 INFILTRACION DE LOS PUNTOS GATILLO 20 3.1.2 MEDICACIÓN 22 3.2 Tratamiento de Fisioterapia 23 3.2.1 FRICCION TRANSVERSA PROFUNDA DE CYRIAX 23 3.2.2 LIBERACIÓN POR PRESIÓN 24 3.2.3 PUNCION SECA 25 3.2.4 MASOTERAPIA 26 3.2.5 MOVILIZACIONES Y MANIPULACIONES ARTICULARES 28 3.2.6 CRIOANALGESIA 28 3.2.7 ULTRASONIDOS 29 3.2.8 ESTIRAMIENTOS 30 4PROPUESTA CONCRETA DE TRATAMIENTO 31 4.1 LIBERACIÓN POR PRESION 32 4.2 MASOTERAPIA 32 4.3 PUNCION SECA 32 5.CONCLUSION 33 6-BIBLIOGRAFÍA 34 SINDROME DE DOLOR MIOFASCIAL EN DOLOR LUMBAR. Ignacio RodríguezLosada de Oñate [20122013] 4 RESUMEN El Síndrome de Dolor Miofascial (SDM) consiste en un trastorno doloroso que afecta regionalmente a músculos y fascias. Para entender el SDM es imprescindible hablar también detenidamente de los Puntos Gatillo Miofascial (PGM). La existencia de PGM en la musculatura lumbar nos hace pensar que puede estar muy relacionado con la aparición de la lumbalgia y de hecho, progresivamente desde la primera mitad del siglo XX hasta las publicaciones más recientes se identifica una estrecha relación entre la lumbalgia y los PGM. Respecto a la etiología parece ser que el sobreuso del músculo, resultado de contracciones musculares sostenidas o repetitivas de bajo nivel, malos hábitos posturales y/o un traumatismo directo en el músculo, pueden favorecer el desarrollo de los PGM. La realización de un buen diagnostico pasa principalmente por hacer una buena historia clínica, una adecuada exploración del paciente y un detenido examen físico. En cuanto al tratamiento es necesario que se abarque siguiendo una línea conservadora y multidisciplinar e individualmente para cada paciente. Es muy útil la combinación de diferentes técnicas de fisioterapia así como ayudarse del tratamiento farmacológico. Palabras clave: Dolor miofascial, Punto gatillo miofascial, Dolor Lumbar. ABSTRACT The Myofascial Pain Syndrome (MPS) consists of a painful disorder that it affects regionally to muscles and fascia. To understand the MPS is indispensable to speak also held up about the Myofascial Trigger Points (MTP) MPS existence about the lumbar musculature makes us think that it can be much related to the appearance of the low back pain and, of fact, progressively from the first half of the 20th century up to the most recent publications a narrow relation is identified between the low back pain and the MPS. With regard to the etiology it seems to be that muscular overuse, ensued from muscular supported or repetitive low-ranking contractions, bad postural habits and/or a direct traumatism in the muscle, can favor the development of the MPS. The accomplishment of a good diagnosis happens principally for doing a good clinical history, a suitable exploration of the patient and an arrested physical examination. As for the treatment it is necessary that is included following a conservative and multidisciplinary line and individually for every patient. There is very useful the combination of different techniques of physical therapy as well as to help itself with the pharmacological treatment. Key words: Myofascial pain, Myofascial trigger point, Low back pain. SINDROME DE DOLOR MIOFASCIAL EN DOLOR LUMBAR. Ignacio RodríguezLosada de Oñate [20122013] 5 1. INTRODUCCIÓN 1.1 Justificación He escogido este tema para el Trabajo de Fin de Grado por varios motivos. En primer lugar he escogido la lumbalgia debido a la alta incidencia que tiene en la sociedad, tanto niños y adolescentes como adultos se ven afectados a lo largo de su vida por un episodio de dolor lumbar. Y además me parece una afectación de gran importancia en la actualidad ya que produce un gran absentismo laboral y unos gastos económicos muy altos. Por otro lado, considero que pese a la frecuencia de la lumbalgia hoy en día, y los trastornos físicos, psicosociales y laborales que produce, hay un alto porcentaje de pacientes en los que la fisioterapia obtiene mejoras importantes e incluso la eliminación de los síntomas. El dolor lumbar es una afectación muy extendida con gran variedad de pacientes y pese a que a ciertas edades es más frecuente, puede afectar desde niños a ancianos. A la hora de hablar de la lumbalgia, y al ser un tema tan general y tan amplio, he querido reducir un poco sobre qué abarcar y buscar centrar aún más el tema de mi trabajo. Por ello me decidí a desarrollar de manera más específica el Síndrome de Dolor Miofascial (SDM) en la zona lumbar. La lumbalgia como tal es una patología muy extendida en todo el mundo y de hecho, las lumbalgias de etiologías inespecíficas son mucho más frecuentes. Poder definir las causas exactas de un dolor lumbar es más complicado. El objetivo de este trabajo es hacer un repaso sobre el SDM en la región lumbar. Para situar bien la zona sobre la que se quiere hablar primero se hará un sencillo repaso sobre la anatomía de la región lumbar y posteriormente se buscara hacer un breve recorrido sobre la lo que se conoce del SDM en la zona lumbar hasta el momento; su epidemiologia, fisiopatología, síntomas, y posibles causas y consecuencias, así como explicar las formas de diagnóstico y las técnicas de tratamiento disponibles y como se llevan a cabo. Por último incluiré también mi pauta de tratamiento escogida para afrontar este síndrome. 1.2 Definición y clasificación: El SDM consiste en un trastorno doloroso de localización regional en los que se ven afectados músculos y fascias. Para entender el SDM es imprescindible hablar también detenidamente de los Puntos Gatillo Miofascial (PGM). Fue el alemán Max Lange quien descubrió que en los músculos podían aparecer puntos hipersensibles y que el tejido de estos puntos se encontraba más tenso que el del resto. En 1948 la Dra. Janet Travell los denomina como “Trigger Points” (Puntos Gatillo) (1,2) El SDM se encuentra directamente asociado a los PGM y se trata en realidad de un trastorno neuromuscular con tendencia a cronificarse. Consiste en un cuadro clínico frecuente que cada vez con mayor asiduidad se diagnostica mejor y se trata con mayor eficacia. Este cuadro tiene como principales síntomas el dolor muscular, dolor a la presión y en ocasiones dolor referido SINDROME DE DOLOR MIOFASCIAL EN DOLOR LUMBAR. Ignacio RodríguezLosada de Oñate [20122013] 6 hacia zonas cercanas. En el caso del SDM en la región lumbar por ejemplo puede aparecer irradiación al glúteo. Un PGM es una zona hipersensible e hiperirritable con un diámetro de entre 0,5 y 1cm que se encuentra en el interior de un músculo. Esta zona es rígida a la palpación, dolorosa y presenta limitación al estiramiento con debilidad pero sin atrofia ni déficit neurológico y en ocasiones pudiendo aparecer alteraciones en la sensibilidad propioceptiva.(1) En el SDM hay que diferenciar tres tipos de PGM: - PGM activos: son dolorosos sin necesidad de estimular, siempre se presentan sensibles y el paciente los siente en todo momento como un punto de dolor mantenido. Ese dolor se verá incrementado con la palpación, la presión, la movilización y el estiramiento. - PGM secundarios: se desarrollan en respuesta a una sobrecarga zonal tras el intento, de músculos agonistas y antagonistas al afectado, de compensar o ayudar al músculo afectado. - PGM latentes o satélites: se desarrollan en la zona de referencia del PGM activo original. No producen dolor en las actividades normales pero si son dolorosos a la palpación y tienen capacidad para producir fenómenos motores, autónomos y sensoriales similares, tras un estímulo adecuado imitando de esta manera a los PGM activos.(1,3) 1.3 Epidemiología y Prevalencia El Dolor Miofascial aparece en casi toda la población. Es un síndrome que puede afectar a cualquier músculo del cuerpo y en el caso de la zona baja de la espalda es muy habitual. Muchos autores han descrito PGM frecuentes, como responsables de problemas musculoesqueléticos habituales como en el caso del dolor lumbar siendo posible hablar de que prácticamente toda la población padecerá un episodio de lumbalgia a lo largo de su vida, más o menos entre un 65% y un 90%. Además la existencia de PGM como causa del dolor musculoesquelético tiene una gran incidencia.(4) Muchos autores han descrito algunos PGM frecuentes que son responsables de problemas musculoesqueléticos habituales, como el que representa la lumbalgia. La existencia de PGM en la musculatura lumbar, en concreto en el músculo cuadrado lumbar, nos hace pensar que puede estar muy relacionado con la aparición de la lumbalgia. Desde la primera mitad del siglo XX, con los estudios de la Dra. Travell, hasta las publicaciones más recientes se identifica una estrecha relación entre la lumbalgia y los PGM. Simons encontró una prevalencia de aparición de PGM de hasta el 97% en el dolor lumbar. Los principales PGM causantes de problemas habituales en la lumbalgia son el cuadrado lumbar, psoasilíaco, paravertebrales toracolumbares, recto del abdomen, piramidal de la pelvis y glúteo mayor y medio.(5) SINDROME DE DOLOR MIOFASCIAL EN DOLOR LUMBAR. Ignacio RodríguezLosada de Oñate [20122013] 7 Se ha considerado que se puede encontrar PGM latentes en el 50% de la población sana adulta joven y que conforme aumenta la edad y se reduce la actividad física, los PGM latentes son más habituales, siendo también más frecuentes en pacientes sedentarios que en los pacientes más activos.(2) El dolor muscular es el mayor problema de salud en la población. La mayoría (60 a 85%) ha sufrido dolor de espalda inespecífico alguna vez en su vida. El dolor muscular evocado por los PGM tiene un índice de prevalencia de un 30%(6) y es una de las principales causas de visitas al médico, de absentismo laboral y de pensiones por invalidez. El dolor miofascial afecta hasta el 85% de la población general.(7) En los últimos años se ha producido un incremento en el conocimiento de qué son y dónde se encuentran los PGM, y se ha pasado de conceptos más intuitivos basados en la palpación a lo que se conoce actualmente. A día de hoy sí se dispone de una hipótesis que se sustenta en hallazgos electromiográficos, microanalíticos e histológicos y que son capaces de responder a las cuestiones de la naturaleza y la localización, así como explicar la eficacia de las técnicas de tratamiento empleadas.(8) Hasta hace relativamente poco, se consideraba que el dolor lumbar se producía en episodios de corta duración, resolviéndose un 80% ó 90% de estos episodios de manera espontánea en unas 6 semanas, independientemente del tratamiento que se le realizaba. Y se consideraba que solo del 5 al 10%se desarrollaba de manera persistente. Sin embargo, estos datos se han puesto en duda porque muchos pacientes presentan episodios recurrentes de dolor. La evidencia actual considera que entre un 25% a un 60% de los pacientes, el dolor lumbar puede ser persistente durante un año o más después del primer episodio.(9) La incidencia del dolor de columna a lo largo de la vida tiene una frecuencia de entre el 54% al 80%. En cuanto a la prevalencia anual, se varía en un rango de entre el 15% y el 45%, siendo la media en torno al 30%. De hecho hasta un 25% de estos pacientes sufren un dolor intenso que les produce discapacidad severa. Si valoramos la incidencia de la lumbalgia inespecífica según las edades de los pacientes, nos encontramos con que aparece en un 15% en jóvenes y adultos, y en un 27% en los ancianos. Esto evidencia que el dolor lumbar pese a que preocupa en mayor medida en la población en edad laboral debido a la pérdida económica que esto representa, tiene mayor incidencia en ancianos. Esta mayor incidencia en ancianos les produce mayor dificultad para la realización de sus actividades diarias y se muestra como un claro factor de riesgo para futuras discapacidades.(9) Sin embargo, el dolor lumbar inespecífico, a partir de los 70 años, tiende a ser menos frecuente. En los países desarrollados el dolor lumbar constituye la primera causa de incapacidad laboral influyendo considerablemente en la salud pública y convirtiéndose en una de las principales causas de absentismo laboral. La verdadera transcendencia de las lumbalgias no radica en su prevalencia, sino en la repercusión laboral y los costes de las incapacidades originadas. Pese a que numerosos estudios indican que la incidencia y la prevalencia del dolor lumbar han SINDROME DE DOLOR MIOFASCIAL EN DOLOR LUMBAR. Ignacio RodríguezLosada de Oñate [20122013] 8 permanecido estables en los últimos años, en el caso de las sociedades industrializadas, la lumbalgia es considerada una epidemia de incapacidad. Esta epidemia de incapacidad asociada al dolor lumbar tiene unas repercusiones socioeconómicas y laborales muy altas que además tienden a incrementarse.(10) Respecto a la afectación en pacientes adultos un estudio de Nachemson(11) refleja que el dolor de espalda en la zona lumbar, es la causa mas común de limitación de actividad en pacientes entre 45 a 64 años. En este estudio, el 7% de adultos relató una incapacidad debido tanto a su espalda como a otros problemas conjuntos, que limitaron sus actividades en un promedio de aproximadamente 23 días cada año. Estos mismos estudios sugieren que del 7 al 14 % de adultos estadounidenses tienen alguna incapacidad debido al dolor lumbar al menos un día al año, y que más del 1% de americanos tiene una incapacidad permanente por lumbalgia en un momento dado de su vida. De los pacientes que acuden a una clínica del dolor, el dolor lumbar es la patología más frecuente. La consideración de la musculatura como origen del dolor se ha tenido en cuenta en los síndromes de dolor agudo, pero se le ha dado menos importancia en el dolor crónico. A menudo, la afectación muscular en la patología crónica esta añadida a otros problemas (radiculopatías, síndromes facetarios,) de modo que el tratamiento debe enfocarse de manera conjunta y global acerca de todas las causas que producen el dolor. Pese a todo, la no consideración de la musculatura como causa de dolor hace que muchos pacientes se vean sometidos a diversos tratamientos, en ocasiones muy agresivos y que no se obtengan buenos resultados.(12) En un estudio poblacional publicado, en el que se utilizaron criterios clínicos para medir la incapacidad producida por lumbalgia, y que se basó en ocho actividades de la vida diaria, se obtuvo como resultado que el 11% de los varones y el 7% de las mujeres perdieron al menos un día de trabajo a lo largo de un año. Existen evidencias razonables sobre los factores laborales que hacen más predisponente al paciente para sufrir dolor lumbar, como son el trabajo físicamente pesado, posturas de trabajo estáticas y mantenidas, flexiones y giros frecuentes de tronco y levantamiento y movimiento potentes, trabajo repetitivo y vibraciones. Las lesiones lumbares en el puesto de trabajo raramente son producidas por causa de un traumatismo directo, sino que son producidas por un sobresfuerzo y por fatiga desencadenada por ejercicios repetitivos.(10) En el caso de niños y adolescentes, el dolor lumbar tiene una gran recurrencia y tendencia a reaparecer con mayor intensidad. Se registran las primeras quejas de dolor lumbar en torno a los 10 años y aumentan de manera progresiva con la edad. A consecuencia de la lumbalgia, algunos niños ven limitadas sus actividades y presentan absentismo escolar.(13) Por otro lado, en otro estudio se obtuvieron relaciones estadísticamente significativas del dolor lumbar con respecto al aumento de la edad, el sexo femenino y el aumento de peso y se definieron los términos de prevalencia puntual (número de personas en una población definida SINDROME DE DOLOR MIOFASCIAL EN DOLOR LUMBAR. Ignacio RodríguezLosada de Oñate [20122013] 9 que tenía una enfermedad específica o condición en un momento determinado, por lo general cuando se realizó el cuestionario, encuesta o examen), prevalencia de periodo (el número de personas que tenía una enfermedad específica o condición en cualquier momento durante un intervalo de tiempo especificado), y prevalencia de vida (el número de personas que en algún momento de su vida y hasta el momento de la evaluación, han experimentado una enfermedad específica o condición).(13) En definitiva y pese a ciertas contradicciones de algunos estudios en referencia a datos y porcentajes, lo que parece claro es que el dolor lumbar es una afectación muy frecuente en la sociedad actual, una de las causas de mayor petición de consulta en atención primaria y la patología que se atiende mas veces en clínicas de tratamiento del dolor. Además es de las principales causas de absentismo laboral y de los altos gastos económicos que ello conlleva. En relación con el SDM, es frecuente la incapacidad de especificar las causas de una lumbalgia en la inmensa mayoría de los casos. La persistencia de actividades repetitivas, con posturas anti-fisiológicas y anti-funcionales, y en las que existe un sobresfuerzo continuado dará lugar a la permanencia y cronicidad del problema, extendiéndose a tendones, músculos, ligamentos, capsulas articulares e incluso pudiendo afectar a articulaciones vecinas.(2) 2DESARROLLO 2.1 Anatomía Un correcto conocimiento de la anatomía y del funcionamiento de la columna lumbar es imprescindible para comprender los mecanismos que producen el dolor lumbar, además de para poder realizar una exploración y un diagnostico eficaz. La columna vertebral es un sistema dinámico formado por 33 o 34 vertebras superpuestas alternadas por discos fibrocartilaginosos y a los que se unen por medio de estructuras ligamentosas. Está constituida por 4 segmentos; - Columna cervical; Formada por 7 vértebras (C1-C7) - Columna torácica o dorsal; Formada por 12 vértebras (T1 a T12) - Columna lumbar; Formada por 5 vértebras (L1-L5) - Sacro y Cóccix; El Sacro está formado también por 5 vértebras (S1-S5) fusionadas entre sí y el Cóccix es el final de la columna vertebral y está formado por una unión de tres a cinco a vértebras. La columna vertebral del ser humano tiene diferentes curvas. Una curva de convexidad anterior (lordosis) tanto en el segmento cervical como en el lumbar, y una curva de convexidad posterior (cifosis) en el segmento torácico y en el sacro. SINDROME DE DOLOR MIOFASCIAL EN DOLOR LUMBAR. Ignacio RodríguezLosada de Oñate [20122013] 16 musculoesqueléticas serias concomitantes, es necesario descartar fracturas, déficits neurológicos, infecciones, afecciones viscerales, etc. Para ello es necesario en la Historia Clínica, incluir una serie de preguntas que puede que nos faciliten la identificación del síndrome así como de su gravedad. En una buena Historia Clínica primero habremos de completar una serie de datos generales; Nombre y apellidos del paciente, edad, sexo, antecedentes, raza, ocupación, estado civil. Es muy importante anotar los antecedentes en general y en particular de la columna lumbar. Habrá que tener en cuenta si el paciente ha sido operado de la columna anteriormente, si ha tenido alguna patología (por ejemplo escoliosis), o si ha tenido alguna enfermedad importante y con relación a la columna, así como saber si hay drogadicción. Del mismo modo es necesario saber si hay una influencia mecánica que se acepta como causa inicial del dolor o si hubo un gesto o un esfuerzo que marcó el inicio del dolor. La edad, el sexo, y la ocupación son factores etiológicos de gran valor diagnóstico en determinadas patologías. Además el factor étnico conlleva cierta predisposición genética en algunas enfermedades según la raza. En el caso del SDM lumbar, es lógico que el factor del sexo, pero sobre todo los factores de la edad y de la ocupación del paciente tengan gran influencia. Con determinadas profesiones y conforme el paciente es mayor, habrá una mayor predisposición para que el paciente sufra mayor sobrecarga en el tronco y en especial en la parte baja de la espalda. Por ello, hay que conocer si el paciente trabaja por cuenta propia o si por el contrario trabaja por cuenta ajena y es asalariado, así como conocer su estabilidad laboral y social. Además, igual que en la ocupación profesional del paciente, también hay que tener en cuenta si realiza otro tipo de esfuerzo físico o deporte que pueda estar relacionado con la situación actual.(25) Después de este primer apartado de datos generales a tener en cuenta, se realizará una anotación breve de los síntomas que han provocado que el paciente solicite la consulta. Se escribirá lo que nos cuente el paciente intentando escribirlo tal y como lo explica él. Por último, la Historia Clínica ha de tener un apartado en el que se explique cómo se encuentra la enfermedad actualmente. Se escribirá una recopilación de las quejas del paciente y se le realizará un interrogatorio, dirigido con orden cronológico, para facilitar que el paciente se explique mejor y nos describa la mayor cantidad de datos. En este apartado es necesario recoger los padecimientos, la evolución y el tratamiento que ya ha recibido, así como realizar la historia de la enfermedad actual. Para ello le haremos al paciente una serie de preguntas: ¿Qué siente?, ¿En qué parte del cuerpo? , es importante que intente localizar el síntoma, sobre todo si es dolor (localizado o irradiado), ¿Cuándo empezaron los síntomas?, ¿Cómo ha evolucionado?, ¿De que manera mejora o empeora? ¿Se asocia a algún otro síntoma? Es muy importante que la Historia Clínica incluya aparición, localización, intensidad, carácter o cantidad, irradiación, frecuencia, duración, síntomas acompañantes y horarios. SINDROME DE DOLOR MIOFASCIAL EN DOLOR LUMBAR. Ignacio RodríguezLosada de Oñate [20122013] 17 En general al terminar la historia clínica se suele tener al paciente más ó menos encajado en el guion referido anteriormente y puede pasarse a la exploración física. A grandes rasgos, se puede aceptar que la gran mayoría de las lumbalgias (alrededor del 90%), son de naturaleza mecánica y solo alrededor del 10% son de características no mecánicas. De este porcentaje, alrededor del 10% de las lumbalgias son ya ó evolucionarán hacia la cronicidad.(25) Durante el examen físico hay que anotar las asimetrías posturales y las restricciones en los rangos de movimiento activos y pasivos. Del mismo modo cualquier patrón de movimiento anormal y limitaciones, como resultado del dolor miofascial debe ser anotado.(18) El examen físico de un paciente con SDM comienza nada más verle (la manera de caminar, la postura del tronco y la cabeza, los movimientos automáticos durante la entrevista, etc.).(17) La exploración de la columna lumbar se ha de realizar valorando la movilidad general de la zona en todos sus rangos de movimiento. Esto nos dará un patrón de limitación que nos facilitará la identificación del músculo o músculo afectados. Es frecuente, en la zona lumbar, la asociación de varios músculos en la producción del dolor. Una historia clínica detallada, la localización del dolor, y los mecanismos y factores que la producen y agravan, nos ayudará a obtener la identificación de los músculos afectos.(12) A continuación, procederemos con la palpación, en la que el calor, el dolor y la crepitación serán siempre signos de dolor nociceptivo y de inflamación. Una palpación precisa de la anatomía de la zona es imprescindible, especialmente si el dolor proviene de bursas, tendones o de zonas articulares de unión superficial. En el caso del dolor muscular, el examen físico permite localizar los PGM del músculo. La palpación de un bulto o zona hipersensible, o de un nódulo de fibra muscular es la localización del PGM. En el examen físico se debe buscar sistemáticamente anormalidades neurológicas, en especial si la historia clínica evoca un dolor neuropático. La paresia, la pérdida de sensibilidad y la perdida de reflejos deben ser identificadas.(26) En el examen clínico muscular, la búsqueda del aumento del tono muscular es fácil con una palpación ligera de los planos superficiales. Se puede apreciar la presencia de una asimetría en el tono muscular, de un lado con respecto al otro, o de la parte proximal con respecto a la distal. Con una palpación más intensa, se abarca la zona profunda del músculo en zonas localizadas y pueden ponerse en evidencia bandas tensas. Los músculos que presentan zonas localizadas de hipertonía, habitualmente están acortados de manera espontánea y el paciente puede quejarse de un dolor al final del recorrido de un movimiento dado. En el examen del cuadrado lumbar, por ejemplo, se aprecia una actitud defensiva hacia el músculo y una restricción de la movilidad del tronco. Esta movilidad limitada se comprueba en los cambios de posición de la camilla o cuando se le pide al paciente que recupere la posición erguida. Además las dismetrías de miembros inferiores y otras asimetrías esqueléticas que SINDROME DE DOLOR MIOFASCIAL EN DOLOR LUMBAR. Ignacio RodríguezLosada de Oñate [20122013] 18 pueden causar escoliosis compensatorias son muy importantes y han de ser tenidas siempre en cuenta. Para asegurarnos totalmente es conveniente valorarlas con radiografías en carga.(1) Otra forma de explorar el cuadrado lumbar puede ser con el paciente la posición de decúbito lateral sobre el lado que no refiere síntomas. Es necesario colocar un cojín o cuña bajo la cadera para aumentar la distancia entre la cresta iliaca y la 12ª costilla. Se le pide al paciente una extensión del brazo por encima de la cabeza consiguiéndose así situar fija la parte superior de su cuerpo y aumentando el espacio entre la 12ª costilla y la cresta iliaca. El cuadrado lumbar queda situado por delante y por fuera del borde externo de la masa muscular espinal. La palpación de sus fibras se realizará perpendicularmente desde la 12ªcostilla a la cresta ilíaca.(27) Cuando hay afectación del cuadrado lumbar y del íliopsoas aparece frecuentemente una postura antiálgica, con el paciente “colgado” del lado doloroso. Y aparecerá también dolor en la extensión activa y en la inclinación lateral. Además es habitual localizar una contractura muscular paraespinal u homolateral. En el test de Thomas, para valorar la afectación del psoas, aparece un acortamiento doloroso durante la extensión pasiva de cadera si la prueba es positiva.(27) Este Test de Thomas se realiza con el paciente en decúbito supino, con miembros inferiores sobre la mesa. El fisioterapeuta coloca una mano en la región lumbar y la otra mano bajo la rodilla del lado que se quiere valorar. Durante la flexión pasiva de cadera, la región lumbar se pone en contacto directo con la mano situado bajo la zona lumbar. Si se flexiona la cadera al máximo, la rodilla opuesta no debe separarse de la mesa.(28) Para valorar el psoasilíaco también podemos colocar al paciente en decúbito supino. La región más accesible para palpar es la porción íliopsoas proximal en la inserción en el trocánter menor. Ahí hay un PGM que se localiza a 2cm por debajo del ligamento inguinal y dos dedos hacia fuera de la arteria femoral.(27) En el caso de los músculos glúteo y piramidal, se produce una afectación de forma simultánea. El glúteo medio y el glúteo menor se asocian a una disfunción de L4-L5, y el glúteo mayor y el músculo piramidal se asocian a una disfunción de L5-S1. Para valorar la amplitud de movimientos de estos músculos, usaremos la posición de decúbito lateral ya que se ven debilitados cuando se encuentran afectados, y esto es muy evidente al final del recorrido con la contracción resistida. Para estos grupos musculares, la movilización pasiva es a menudo dolorosa. Las fibras del glúteo las palparemos perpendicularmente con el paciente decúbito prono. El glúteo medio es lateral y el mayor es interno, pero ambos son superficiales y se palpan sin dificultad. Las fibras del glúteo menor son paralelas y ligeramente más profundas e inferiores con respecto a las del glúteo mediano. En el caso del músculo piramidal se localiza a lo largo de la “línea piramidal”, que discurre desde la espina iliaca posterosuperior hasta el trocánter mayor. Puede haber un punto doloroso frecuente que se encuentra a 2 cm por debajo de esta línea, perpendicularmente a su centro. Palparemos un cordón miálgico del piramidal fácilmente, alternando movimientos de rotación interna y externa en decúbito prono.(27) SINDROME DE DOLOR MIOFASCIAL EN DOLOR LUMBAR. Ignacio RodríguezLosada de Oñate [20122013] 19 Con el paciente sentado se aprecia dificultad para cruzar el muslo del lado afectado sobre la rodilla contraria. De igual modo, el paciente también tendrá dificultad para separar la rodilla del lado afectado. En cuanto a los PGM de los músculos glúteos y del piramidal, se sitúan en la vecindad de la inserción en el trocánter y la zona vecina al borde inferior del sacro por debajo de la espina iliaca posteroinferior. Aparecerá dolor a la palpación que se irradiara hacia cara posterior del muslo, trocánter y articulación sacroilíaca.(12) En los siguientes cuadros se esquematizan los PGM más importantes de la zona lumbar. Gráfico1 Gráfico2 SINDROME DE DOLOR MIOFASCIAL EN DOLOR LUMBAR. Ignacio RodríguezLosada de Oñate [20122013] 20 En varios estudios se ha demostrado que sin una sospecha de enfermedad o patología real relacionada con el dolor de espalda, no es necesario la realización de pruebas diagnosticas de imagen. “The Lancet” (29) publicó en 2009, un meta-análisis de seis trabajos que comparan “las pruebas de imagen rutinarias e inmediatas” con el abordaje clásico del dolor de la zona lumbar, en el que no se recurre apresuradamente al escáner. Tras valorar más de 1.800 casos de pacientes con molestias agudas en la zona baja de la espalda, se concluyó que las pruebas de imagen no son más eficaces en el diagnóstico de afecciones sin un trastorno serio detrás. 3TRATAMIENTO DEL SDM El objetivo del tratamiento de fisioterapia en el SDM consiste en la “liberación miofascial”.(2) Que la afectación del SDM sea en la zona lumbar no hace que el tratamiento a seguir deba ser diferente que el realizado en otras zonas del cuerpo. Simplemente habrá que acoplarlo a las superficies musculares más grandes de la zona baja de la columna con respecto a otras partes del cuerpo en las que el SDM puede afectar. El tratamiento de fisioterapia del SDM en la zona lumbar es similar al realizado en cualquier otro segmento corporal. Es importante la instauración de un tratamiento multidisciplinar, que comprende principalmente en medidas conservadoras, basadas la inmensa mayoría en técnicas manuales; en ocasiones medidas invasivas, diferentes infiltraciones y un tratamiento preventivo, buscando suprimir los agentes causantes de la irritación.(1,2) Además, el tratamiento que se ha descubierto como de mayor eficacia, es el tratamiento más próximo al paciente, tanto de cercanía emocional con el paciente, como por el propio contacto, ya que varias técnicas incluyen el contacto directo de las manos del fisioterapeuta (masoterapia, estiramientos, cyriax, compresión isquémica etc.).(4) 3.1 Tratamiento médico 3.1.1 INFILTRACION DE LOS PUNTOS GATILLO La infiltración de los PGM produce la inactivación eficaz de los puntos de activación y producen un alivio rápido y sintomático. Para la buena realización de esta técnica necesitamos contar con cierto material. Es importante realizar la técnica en las mejores condiciones para obtener buenos resultados y evitar en la medida de lo posible los efectos secundarios. - Guantes de goma, gasas y algodón con alcohol (para desinfectar la piel), y una venda adhesiva. - Una jeringa adecuada de 5ml. El calibre de la aguja a utilizar será escogido dependiendo del lugar en el que se va a realizar la infiltración. SINDROME DE DOLOR MIOFASCIAL EN DOLOR LUMBAR. Ignacio RodríguezLosada de Oñate [20122013] 21 Usaremos la lidocaína (sin epinefrina) o la procaína al 1% como anestésicos en las infiltraciones. El uso de Toxina Botulínica (TB) en las infiltraciones produce un alivio significativo del dolor, sin embargo, parece que no tiene un resultado mejor que el de infiltraciones con bupivacaína o que el conseguido con NACl. Además el tratamiento con la TB no produjo una mejora significativa en la actividad diaria de los pacientes y tampoco de su estado psicológico. Dado su alto coste y las pequeñas diferencias obtenidas respecto a otros tratamientos, se considera que debe reservarse para el tratamiento de dolor refractario a otros tratamientos invasivos.(30) Aunque en otros estudios sí que se demuestra cierta evidencia clínica de la eficacia de la TB en el tratamiento de dolor miofascial, entre otros en la zona lumbar, debido a la importante relajación muscular mantenida que se consigue con su infiltración.(31) Se han descrito también infiltraciones con una solución de cortico-esteroides, AINES y/o TB que también son una opción a considerar en el tratamiento con infiltraciones, pero suele ser exclusivamente usado en los pacientes que son resistentes al tratamiento convencional Es importante tener en cuenta una serie de contraindicaciones en las que no se deberá realizar esta técnica. Por ejemplo, la anticoagulación o los trastornos hemorrágicos, así como el haber ingerido aspirina en los tres días anteriores a la infiltración pueden acarrear importantes efectos secundarios. De igual modo no se debe realizar la infiltración en el caso de que el paciente presente una infección local o sistémica o haya sufrido un trauma muscular agudo y además hay que corroborar que el paciente no es alérgico a los agentes anestésicos y que no tiene pánico a las agujas. Por último es importante conocer las posibles complicaciones de la infiltración en los PGM. El síncope vasovagal y la infección en la piel son algunas de ellas, pero quizás el neumotórax es una complicación más importante y se puede evitar simplemente con no realizar ninguna infiltración en espacios intercostales. Además podemos evitar la aparición de hematomas, presionando directamente durante al menos dos minutos en el lugar de la infiltración. Para la realización de la infiltración debemos colocar al paciente en una posición cómoda donde consigamos la relajación de la musculatura. En decúbito supino o prono además conseguiremos evitar lesiones en el caso de una reacción vasovagal. En la elección de la aguja a utilizar debemos considerar el músculo en el que se va a realizar la inyección. Una de calibre 22 y de 1,5 pulgadas es casi siempre suficiente para atender a los músculos superficiales. Para músculos subcutáneos será necesario una aguja de calibre 21 y de 2,0 pulgadas. En el caso de los músculos más profundos, como el cuadrado lumbar, se necesita una aguja de calibre 21 y de 2,5 pulgadas. Si bien es cierto que el uso de agujas mas pequeñas puede producir menos molestias, también puede no ser suficiente para la interrupción mecánica requerida, ni proporcionar la sensibilidad adecuada cuando el medico realiza la inyección. Además, una aguja de menor calibre puede ser desviada de la banda tensa impidiendo la penetración en el punto de disparo. Por último, es SINDROME DE DOLOR MIOFASCIAL EN DOLOR LUMBAR. Ignacio RodríguezLosada de Oñate [20122013] 22 importante utilizar una aguja lo suficientemente larga para evitar introducirla entera, ya que el centro de la aguja es la parte mas frágil y se puede romper dentro bajo la piel. Una vez localizado el punto de activación y habiendo desinfectado la piel con alcohol, se aísla el punto en el que se va a infiltrar pellizcando la piel entre el pulgar y el dedo índice. Se introduce la aguja estéril con un grado de 30º respecto a la piel y a 1 ó 2 cm del punto de activación. Con los dedos que pellizcan la piel se debe aplicar cierta presión para asegurar una tensión adecuada de las fibras musculares y permitir la penetración en el punto de disparo. Una vez introducida la aguja levemente, antes de avanzar hacia el punto de disparo, se debe advertir al paciente de los posibles síntomas (dolor agudo, espasmos musculares o sensación desagradable) Para corroborar que la aguja no se encuentra en un capilar sanguíneo se debe retirar el émbolo antes de la inyección, para después inyectarse una pequeña cantidad de anestésico (0,2) dentro del punto de activación. Posteriormente, se retira un poco la aguja y se reorienta hacia otras direcciones, volviendo a realizar leves infiltraciones hasta que la respuesta espasmódica local o la tirantez muscular ya no son percibidas. Posteriormente a la inyección se ha de palpar la zona para comprobar que no hay más puntos sensibles. Luego se ha de aplicar presión en la zona de inyección durante dos minutos para promover la hemostasia y también se puede realizar un vendaje adhesivo simple. Tras la inyección el paciente deberá mantener cierto reposo durante los 3 primeros días y después realizar los movimientos normales de los músculos manteniendo su activada habitual. Para revaluar la zona de infiltración se deberá esperar hasta que desaparezca el dolor, que dura normalmente 3 o 4 días.(32) 3.1.2 MEDICACIÓN El SDM puede verse beneficiado también de una serie de fármacos que pueden utilizarse como tratamiento complementario. Este tratamiento sólo puede prescribirlo un médico y, aunque no resuelven los síntomas por completo, sí ayudan a reducir la sintomatología o a proporcionar cierto alivio pasajero. Los relajantes musculares, AINES (Anti-inflamatorios no esteroideos), Anti-inflamatorios esteroideos, Analgésicos (como los mencionados en la técnica de infiltración), Ansiolíticos y/o Antidepresivos (para el estrés y la depresión que puede provocar un dolor crónico) pueden resultar de gran ayuda, así como la vitamina B, E y C o complementos de Potasio o Magnesio (para el tratamiento del dolor muscular crónico). SINDROME DE DOLOR MIOFASCIAL EN DOLOR LUMBAR. Ignacio RodríguezLosada de Oñate [20122013] 23 3.2 Tratamiento de Fisioterapia 3.2.1 FRICCION TRANSVERSA PROFUNDA DE CYRIAX Antes de comenzar a realizar esta técnica, se debe identificar primero el PGM que vamos a tratar. Es conveniente marcarlo con un rotulador y posteriormente medir con un algómetro el umbral del dolor a la presión.(33) Lo principal en esta técnica es que los dedos del fisioterapeuta y la piel del paciente deben moverse conjuntamente para conseguir mayor penetración y evitar la irritación de la piel. Nunca se deben utilizar cremas, geles o pomadas, ni aceites u otras sustancias y tampoco ha de aplicarse hielo. El PGM a tratar debe estar bien identificado en todo momento. La fricción tiene que realizarse por deslizamiento y en sentido transversal a las fibras, nunca en dirección longitudinal. No es necesario presionar excesivamente porque hay peligro de perder movimiento, que es lo más importante. La fricción profunda produce dolor, pero es importante tener en cuenta que no por provocar más dolor el efecto será más beneficioso. Del mismo modo, si no producimos sensación desagradable o dolorosa, la fricción no será tan beneficiosa o no nos encontraremos bien situados sobre la lesión. La fricción debe llegar a planos profundos, al punto exacto de la lesión y para conseguirlo podemos realizar más presión para aumentar el efecto de la fricción, pero no se debe eliminar el movimiento en ningún caso. El paciente debe estar cómodamente posicionado y con fácil acceso a la lesión por parte del fisioterapeuta. Es necesario mantener la relajación muscular mientras se aplica la fricción y evitar reacciones de tracción muscular al sentir molestias. Tras la Fricción Transversa Profunda es conveniente realizar movimientos activos y evitar los movimientos contra resistencia.(34) La Fricción Transversa Profunda es otra técnica de masaje manual, con cierto grado de analgesia, y que se ha incorporado recientemente en la liberación de PGM. Es conveniente aplicarla tras la Liberación por Presión. Con esta técnica se busca la contribución al resto de técnicas para eliminar sustancias toxicas acumuladas y ablandar la banda tensa hipersensible que contiene el PGM. Para realizar esta técnica, situaremos el segundo dedo sobre el tercero. El dedo no se desliza sobre la piel, sino que es la capa profunda de la piel la que se desliza sobre la banda tensa. Se realiza la fricción en vaivén, en uno o dos centímetros y durante dos o tres minutos, dependiendo de la tolerancia del paciente.(2) Según los resultados obtenidos en un estudio, esta técnica es eficaz; pero también se describe como dolorosa para el paciente. Al no poder contar con estudios randomizados que analicen los efectos de diferentes terapias de tratamiento en los PGM y diversidad en las pautas de tratamiento y en la metodología de aplicación de las mismas, se hace muy difícil la comparación de resultados. Actualmente existen diferentes técnicas que se usan en el tratamiento del SDM cuya evidencia científica no ha sido estudiada de forma correcta.(33) SINDROME DE DOLOR MIOFASCIAL EN DOLOR LUMBAR. Ignacio RodríguezLosada de Oñate [20122013] 24 3.2.2 LIBERACIÓN POR PRESIÓN Se considera la mejor técnica para utilizar en un PGM central activo. Con esta técnica se consigue primero un efecto isquemiante para después dispersar el foco del PGM y al mismo tiempo romper el ciclo espasmo-dolor consiguiendo además como efecto secundario la vasodilatación capilar. Está técnica se realiza con el pulgar o con el dedo índice, y en algunas ocasiones el fisioterapeuta se ayuda del codo para ejercer mayor presión con menor esfuerzo. En el caso de tratar músculos sobre planos duros (huesos) se realizara la digitopresión, pero si los músculos que se quieren manejar no se encuentran sobre superficies duras, entonces, la técnica se debe realizar mediante pinzamiento como en el esternocleidomastoideo.(2) En primer lugar se debe localizar el PGM, y para ello debemos conseguir que el paciente se encuentre cómodo y no nos impida someter al musculo que vamos a tratar a un recorrido completo. Una vez localizado se debe iniciar la maniobra con una presión suave que debemos aumentar de manera gradual a la vez que elongamos el músculo en el que se encuentra el PGM que tratemos y se seguirá aumentando gradualmente hasta alcanzar una barrera palpable. Pese a que es importante que el paciente no sufra dolor, si es posible que sienta una sensación desagradable. Posteriormente hay que aplicar una presión mantenida hasta conseguir la relajación del PGM. Es habitual tardar algunos minutos y una que logremos relajarlo repetiremos el procedimiento con una mayor presión. Sucesivamente debemos seguir aumentando la presión de manera gradual para encontrar la siguiente barrera palpable. Con el fin de obtener un mejor resultado se puede cambiar la dirección de la presión durante las sucesivas repeticiones. Es importante realizar la técnica sin prisa, de manera progresiva y evitando irritar el PGM dado que podríamos provocar un empeoramiento de los síntomas.(1) Hay otra manera muy similar de realizar esta técnica mediante la cual se ha de realizar una presión suficientemente profunda para producir síntomas de dolor referido durante unos 5 segundos, y a continuación hay que aliviar esa presión durante un tiempo de 2 a 3 segundos. Esta maniobra se repetirá varias veces, aumentando progresivamente la presión. La alternancia ha de producirse hasta que los dolores locales o referidos desaparezcan o por lo menos disminuyan, más o menos unos dos minutos. Una presión breve no consigue buenos resultados sino que puede empeorar los síntomas y por el contrario, una presión mantenida y aumentada gradualmente y correctamente realizada, sí ha demostrado la eficacia de esta técnica.(2) Además, para evitar la fatiga del fisioterapeuta, se puede hacer uso de algunos aparatos (de madera o ganchos) a la hora de realizar la presión. Sin embargo, en mi opinión, se pierde sensibilidad y el tacto directo del fisioterapeuta es la mejor manera de asegurar la correcta realización de la técnica. SINDROME DE DOLOR MIOFASCIAL EN DOLOR LUMBAR. Ignacio RodríguezLosada de Oñate [20122013] 25 3.2.3 PUNCION SECA Los primero en introducir esta técnica fueron Simons y Travell.(1) La técnica de la punción seca (PS) es una técnica de carácter invasiva de los PGM y consiste en introducir una aguja sin ningún componente químico en el interior del musculo, en el PGM que se desea tratar. Con ello se busca provocar un estímulo de carácter mecánico en los tejidos y desbridar o eliminar el PGM. La PS se puede realizar bien de manera superficial o con una técnica más profunda. En el caso de la PS superficial habitualmente se introduce la aguja como máximo a 1 cm, aunque esta podrá variar dependiendo de la fisiología de la piel y del tejido subcutáneo del paciente. Respecto a la duración de la aplicación dependerá del estímulo doloroso que cause la manipulación de la aguja, pero sin sobrepasar 15 minutos en días alternos. Por otro lado la PS profunda se utiliza cuando la punción de carácter superficial no haya producido efectos a corto plazo. En este caso, la punción se realiza con una entrada y salida de la aguja de manera más rápida y evitando profundizar en la fibra del músculo. Se busca producir un reflejo de respuesta local, que señalará que se ha realizado una punción efectiva. En el caso de la PS a nivel profundo, está recomendado no superar más de seis sesiones, y no realizarla más de una vez a la semana.(35) Baldry explica la técnica y considera que se debe insertar en una profundidad de 5 a 10 mm durante un tiempo aproximado de 30 segundos en los tejidos próximos al PGM. No siempre se consigue una punción en el PGM, por ello las respuestas locales de contracción no se deben esperar. Aun así, el paciente habitualmente sí que experimenta una disminución inmediata en la sensibilidad después de haberle hecho la punción. En el caso de aparecer dolor residual, la aguja se vuelve a insertar durante otros 2 a 3 minutos. Además, Baldry considera mejor el uso de la PS superficial que la profunda. Esto se debe a que la técnica superficial resulta más sencilla de llevar a cabo y es un procedimiento sin dolor en el que existe un riesgo mínimo de daño a los nervios, a los vasos sanguíneos, o a otras estructuras, y que tiene una baja incidencia de dolor después del tratamiento.(36) El tratamiento del SDM mediante la PS, consiste en una técnica mínimamente invasiva, barata, fácil de aprender con una formación adecuada, y que tiene un riesgo muy reducido. Su eficacia ha sido confirmada en numerosos estudios y 2 revisiones sistemáticas completas. A su vez, la PS profunda ha demostrado ser más eficaz que la superficial en el tratamiento del dolor miofascial y sus PGM. Por el contrario, en zonas de riesgo potencial de efectos adversos significativos (pulmones y vasos sanguíneos grandes), esta más indicada la técnica de PS superficial que, aún en menor medida, también ha demostrado ser eficaz.(36) Hay evidencia de que al inactivar un PGM activo mediante PS, produce a su vez la inhibición de la actividad de los PGM latentes situados en su zona de dolor referido. Debido a esto, se considera que la actividad en un PGM activos conduce al desarrollo de la actividad en los PGM latentes y del mecanismo mediante el que la medula espinal lo facilita.(37) Mayoral del Moral SINDROME DE DOLOR MIOFASCIAL EN DOLOR LUMBAR. Ignacio RodríguezLosada de Oñate [20122013] 32 4.1 LIBERACIÓN POR PRESION En mi pauta de tratamiento empezaremos con la técnica de Liberación por Presión o Compresión Isquémica. Para ello, antes que nada, se ha de localizar el PGM. Una vez encontrado se procede a realizar una presión local, mantenida y progresiva en el PGM. Se ha de evitar producir dolor, aunque es frecuente que el paciente tenga sensaciones molestas o desagradables. Se realizará la presión durante un par de minutos, hasta que notemos que el PGM se relaja y/o que el paciente refiera que el dolor remite levemente. Cuando el paciente nos indique que el dolor disminuye aumentaremos la presión para aguantar otro dos o tres minutos. Este proceso lo repetiremos tres o cuatro veces. La presión la realizaremos con el dedo pulgar o el dedo índice. En el caso de la musculatura lumbar y debido al tamaño y resistencia de los grandes músculos lumbares es importante que el fisioterapeuta se posicione bien y realice la técnica con una buena postura para evitar la fatiga. Además de usar el pulgar o el índice, el fisioterapeuta puede realizar la técnica con dos o tres dedos juntos o ayudándose de nudillos, antebrazo e incluso del codo. 4.2 MASOTERAPIA Tras la Liberación por Presión haremos uso de la Masoterapia utilizando solo maniobras de rozamiento y frotamiento con el fin de calentar y preparar los tejidos para la siguiente técnica que es claramente más agresiva. Además de los efectos que se obtienen del masaje como estirar y calentar los tejidos, liberar adherencias, aumentar la tolerancia y aliviar el dolor y relajar los tejidos también, de esta manera, localizaremos las zonas de mayor tensión, con dolor y las bandas tensas con los PGM. La maniobra de rozamiento será una manera de iniciar el contacto con el paciente. Se hará un masaje suave y superficial con la intención de empezar a calentar y flexibilizar los tejidos. La segunda maniobra de nuestro masaje es la de frotamiento. Se trata de una maniobra mas profunda y se dirige en sentido longitudinal a los músculos que se quieren amasar, donde hemos localizado los PGM para estirar toda la longitud de la banda tensa. 4.3 PUNCION SECA Tras la Liberación por Presión y la Masoterapia pasaremos a realizar la última técnica y la más invasiva de todas, la PS. Antes que nada se habrá comprobado que no esta contraindicada para nuestro paciente y seguidamente se le informará al paciente de la técnica que se le va a realizar. Se le explicara en que consiste, los posibles síntomas que puede producir y se le responderán todas las posibles dudas que le surjan. Una vez que el paciente acepte el tratamiento, lo iniciaremos. SINDROME DE DOLOR MIOFASCIAL EN DOLOR LUMBAR. Ignacio RodríguezLosada de Oñate [20122013] 33 Primero es necesario localizar los PGM que vamos tratar, para ello y tras haber preparado los tejidos con el masaje, palparemos bien las bandas tensas, y en su interior los puntos hipersensibles del paciente. Una vez localizados podremos realizar la PS. Mi pauta de PS consistirá en realizar la punción seca en el PGM escogido, de manera lenta y superficial. Insertaremos la aguja entre 1 y 3 cm durante unos 30 segundos. La PS superficial la realizaremos días alternos para dar reposo a la zona. En el caso de no obtener mejoras claras en los siguientes días pasaremos a realizar una PS profunda. En este caso la técnica será más rápida. Introduciremos la aguja hasta obtener la respuesta de espasmo local y sacaremos la aguja. La PS profunda se realizará solo una vez por semana y no más de seis sesiones. 5.CONCLUSION El SDM es un trastorno neuromuscular con tendencia a cronificarse y de carácter doloroso, que afecta regionalmente a músculos y fascias, y que esta asociado a los PGM, sin los que seria imposible su completo entendimiento. Puede afectar a cualquier músculo del cuerpo siendo muy alta su incidencia en la zona baja de la espalda y uno de los principales problemas de dolor lumbar en la población actual. Al alto coste económico, principalmente por el gran porcentaje de absentismo laboral que provoca, es imprescindible añadir los conflictos sociales y psicológicos que sufre el paciente y que se ven incrementados sobre todo al alcanzar la fase crónica. El tratamiento del SDM es básicamente conservador, combinando gran variedad de técnicas que obtienen casi siempre resultados muy beneficiosos y que sin embargo encuentra más dificultades en el proceso crónico. Estas técnicas pueden ser invasivas o no invasivas. Pese a la eficacia demostrada de la individualidad de las técnicas, se considera que el tratamiento debe ser combinado, individualizado y multidisciplinario. Aunque cada vez se conoce más y se demuestra mejor la eficacia de los diferentes tratamientos, considero que queda un gran camino de investigación para comprender mejor este síndrome y poder demostrar de manera mas clara la eficacia de algunos de los tratamientos así como investigar sobre los menos conocidos. SINDROME DE DOLOR MIOFASCIAL EN DOLOR LUMBAR. Ignacio RodríguezLosada de Oñate [20122013] 34 6-BIBLIOGRAFÍA 1-Travell JG, Simons DG. Dolor y disfunción miofascial. Manual de los puntos gatillo. Vol2 Extremidades inferiores. 2ª ed. Madrid: Panamericana; 2004. 2Vázquez J, Solana R. Síndrome del Dolor Miofascial y Puntos Gatillo. Liberación Miofascial. Mandala Ediciones S.A; 1998. 3Simons DG, Travell JG. Simons LS. Dolor y disfunción miofascial. Manual de los puntos gatillo. Vol1 Mitad Superior del cuerpo. 2ª ed. Madrid: Panamericana; 2002. 4Ocaña U.Low Back Pain and Pelvic Myofascial Pain Syndrome. Rev. Fisioter (Guadalupe). 2010; 9(1): 43-48 5Simons DG. 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