Síndrome mieloproliferativo canino de curso agudo

SÍNDROME MIELOPROLIFERATIVO CANINO DE CURSO AGUDO. G. Palmer RESUMEN. Debido a un caso clínico compatible con una leucemia, hemos llegado a la conclusión de que se trata de un síndrome mieloproliferativo según diferentes hemogramas seriados y tinciones citoquímicas de médula ósea. Palabras clave: Síndrome mieloproliferativo; Tinciones citoquímicas; Médula ósea. INTRODUCCIÓN. Se denomina síndrome mieloproliferativo a aquellas alteraciones en la maduración y producción de la hemacitopoyesis de las líneas celulares que, con frecuencia, en su fase final aparece el concepto de leucemia(1,2). El. caso que nos ocupa lo encuadramos en primera instancia como una leucemia, siendo necesarios diferentes frotis sanguíneos y medulares para determinar en qué línea celular aparecen alteraciones neoplásicas. Las leucemias las podemos clasificar en dos grandes grupos(l, 2,5,S): • Desórdenes mieloproliferativos: con proliferación neoplásica de granulocitos, monocitos, eritrocitos, megacariocitos y mastocitos. • Desórdenes linfoproliferativos: con proliferación neoplásica de linfocitos y plasmocitos. Además de la anterior clasificación, las podemos encuadrar en función de la presencia (leucémica o subleucémica) o ausencia (aleucémica) de células neoplásicas en sangren. 2). Las leucemias tienen su origen en la médula ósea a partir de la cual pueden infiltrar diferentes tejidos. La incidencia anual de las leucemias caninas es de 31 casos/lOO. 000 animales y la etiología la debemos considerar según diferentes factores: infección viral, factores genéticos y ambientales, radiación y exposición químíca.». Clínica Veterinaria Dr. Palmer C/ Garcilaso de la Vega, 7. Costa d'en Blanes 07015 Portals Nous (Mallorca). ABSTRACT. While studying a c1inicalcase leading to leukemia, we have come the conclusion that its best description is that of myeloproliferative syndrome according to the different studies carried out through blood testing and cytochemical staining of bone marrow sample. Key words: Myeloproliferative Syndrome; Cytochemical staining; Bone marrow. CASO CLÍNICO. Se presenta en nuestra clínica un perro de raza Shar-pei, macho, de casi un año de edad. Desde los tres meses empieza con problemas de gastroenteritis, presentando diarreas alternantes y alteraciones en la digestión; durante este tiempo fue tratado con enzimas pancreáticos, metronidazol, sulfadimetoxina y como dieta alimentaria Hill's i/d. En la primera visita se realiza la siguiente bioquímica: GPT: 20,1 U/I Y AMYL: 1164 Gráfica I. Hemogramacompleto. Serieroja. Hematocrito 50,2% Hemoglobina 15,1g/di Hematies 7,07mill./J.l1 VCM 71ft hcm 21,36pg CHCM 30,OS% RDW-CV 15,6% Valoración citològica: anisocitosisescasa poiquilocitosis'escasa anisocromasia escasa Serieblanca. Leucocitos 24.S00/J.l1 N. cayados 1. 9S4/J.lI-S% N. segm. 15.624/¡.t1-63% Eosinófilos 396S!J.lI-16% Basófilos 0/J.l1-0% Linfocitos 2.232/J.l1-9% Monocitos 992/J.l1-4% C. plasmáticas 0/J.l1-0% Serieplaquetar. Plaquetas: 214.000/¡.¡1 Bioquímica. Proteínasplasmáticas 70g/l Fibrinògeno 3,1g/l & 52 Síndrome mieloproliferativo canino de curso agudo. G. Palmer. Clínica Veterinaria de Pequeños Animales (Avepa) Vol. 16, n.!:! L, 1996 Gráfica Il. Hemograma completo. Serie roja. Hematocrito 44,5% Hemoglobina 16,2 g/l Hematies 7,36 mill./~1 VCM 60,46 fi HCM 22,01 pg CHCM 36,4% RDW-CV 16,2 % Valoración citológica: anisocitosis escasa poiquilocitosis escasa anisocromasía escasa Serie blanca. Leucocitos 22.300/~1 N. cayados 446/~1-2 % N. segm. 14.941/~1-67 % Eosinófilos 2.230M-1O % Basófilos 0/~1-0 % Linfocitos 2.453/~1 Monocitos 2.230M Serie plaquetar. Plaquetas 499000/~1 Bioquimica. Proteínas plasmátícas 51 g/l Fibrinógeno 1,9 gil U/l, urea: 34 mg/di, albúmina 29 gil, Ca total: 10,5 mg/di, Ca corregida 11,1 mg/di, lipasa: 227 UI/I Y un hemograma completo (Gráfica I). Se instauró un tratamiento a base de Tylosina 3 veces/día coincidiendo con las comidas; se observa también un aumento de los eosinófilos. El animal experimentó una rápida mejoría. Un mes más tarde los dueños comentan que aparece una pequeña cantidad de heces líquidas al final de la defecación por lo que se añade prednisona (1 ° mg cada 24 h) junta con la Tylosina. Después de 2 semanas vienen a la consulta; hubo una mejoría durante 5 días pero posteriormente recae en heces líquidas y oscuras. Realizamos un segundo hemograma completo (Gráfica 11): la serie roja permanece normal, en cambio en la serie blanca hay un ligero aumento de linfocitos y monocitos y la serie plaquetar también aumenta. Las proteínas plasmáticas y el fibrinógeno disminuyen. Se determina la lFl de leishmania, siendo negativa y en heces se realiza un coprocultivo con resultado negativo y se chequea la digestión: • Grasas neutras (Sudan III):escasas gotas, esteatorrea escasa. • Ácidos grasos libres (Sudan III): escasas agujas, esteatorrea escasa. • Almidón (Luqol): algunos gránulos, amilorrea moderada. • Proteína: abundantes fibras, creatorrea fuerte. Gráfica 1Il. O 10203040SO60708090 %par fr %tot g/di %norm . 1 2 3 4 5 6 7 54,63 4,09 11,38 3,64 11,05 14,53 0,68 TP 0,00 MV 2392 OD 0,29 • Sangre oculta: positivo ++++. • Actividad proteasa: negativo. Se instaura un tratamiento a base de ampicilina-gentamicina inyectable durante 3 días y se continúa vía oral con ampicilina 250 mg cada 8 h. Doce días más tarde vienen de nuevo a la consulta y comentan que mejoró con el tratamiento inyectable. Realizamos la siguiente bioquímica: • Urea: 49,9 mg/di, • GPT: 5 U/l, BIL: 0,5 mg/di, • AMYL: 2.220 UlL. • Tripsinógeno canino: 8,7 ¡.tg/1. • Folatos: 5,5 ¡.tg/l. • B12: 34 ng/l. • TU: 15,8ng/m1. El proteinograma (Gráfica III)refleja un descenso en las proteínas totales. Se realizó un tratamiento a base de oxitetraciclina y B12 inyectable sin resultado positivo; acudimos a la salazosulfapiridina (375 mg/8 h), cloranfenicol (150 mg/8 h) y tilosina 3 veces/día. Durante los 10 días posteriores se mantiene estacionario con diarreas líquidas oscuras, disili 53 Síndrome mieloproliferativo canino de curso agudo. G. Palmer. Clínica Veterinaria de Pequeños Animales (Avepa) Vol. 16, n.? l, 1996 Gráfica IV. Hemograma completo. Serie roja. Hematocrito 25,8 % Hemoglobina 8 g/di Hematíes 5,4milVIlI VCM 47,78 fi HCM 14,81 pg CHCM 31,01 % RDW-CV 25,6 % Valoración citológica: anisocitosis escasa poiquilocitosis escasa anisocromasia escasa 14 % de Iinfoblastos. Serie blanca. Leucocitos 62.900/1l1 N. cayados 18.870/1l1-30 % N. segm. 31.450/1l1-50 % Eosinófilos O/ili-O % Basófllos 0/1l1-0 % Monocitos 0/1l1-0 % Serie plaquetar. Plaquetas (corr.) 1.505.000/1l1 Bioquímica. Proteínas plasmáticas 80 g/I Fibrinógeno 5,8 g/l Gráfica V. Serie roja. Hematocrito 24,2 % Hemoglobina 7,6 g/di Hematíes 5,24 mill./ml VCM 46,18 fi HCM 14,5 pg CHCM 31,4 % RDW-CV 25,7 % Va~oración citológica: anisocitosis escasa poiquilocitosis escasa anisocromasía escasa Serie blanca. Leucocitos 74.100/1l1 N. cayados 20.7481/1l1-28 % N. segm. 44.469/1l1-60 % Eosinófilos 2.964/1l1-4 % Basófilos 0/1l1-0 % Linfocitos 1.428/1l1-2 % Monocitos 4.446/1l1-6 % C. Plasmátícas 0/1l1-0% Serie plaquetar. Plaquetas (corr.) 1.376.000/1l1 Bioquímica. Proteínas plasmáticas 53 g/l Fibrinógeno 4,7 g/l minución del apetito ypérdida paulatina de peso. Se determina un tercer hemograma completo (Gráfica IV): se observa un aumento de leucocitos ypresencia de un 14 % de linfoblastos. Un cuarto hemograma completo (Gráfica V): la serie blanca sigue subiendo; el proteínograma (Gráfica VI) indica una hipogammaglobulinemia. Se solicitó al dueño el permiso para realizar una biopsia intestinal (Figs. 1 y 2), aceptando Gráfica VI. O 10 20 30 40 50 60 70 80 90 0/0 par fr 0/0 tot g/dI 0/0 norm 1 54,37 2 6,67 313,18 4 15,53 5 9,87 6 0,38 TP 0,00 MV 6290 OD 0,65 Gráfica VI. T L 74,1 x 103/1l1 5,24 x 106/1l1 7,6 g/di 24,2 % 46,2 fi 14,5 pg 31,4 g/di 1.376 x 103/1l1 WBC RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT u PLT WBC RBC -- , ,, ,, ,, ~ ' , ' , ' , ' . ' , ' . , \: 300 167 RDW-CW 25,7% W-SCR W-LCR W-SCC W-LCC % % x10 3/1l1 x10 3/1l1 , .. · · · · . 40 PDW MPV con la condición de que se practicara la eutanasia durante la intervención. Se enviaron muestras intestinales de duodeno, ganglios ili 54 Síndrome mieloproliferativo canino de curso agudo. G. Palmer. Cliníca Veterinaria de Pequeños Animales (Avepal Vol. 16. n' 1. 1996 Fig. 1. Estado del animal el mismo dia de la laparotomía exploratoria. Gráfica VII. Fig. 2. Visualización de los ganglios linfáticos mesentéricos durante la laparotomia exploratoria. MIELOGRAMA Valor obtenido Valor absoluto Valor referencia Serie eritroide. Rubriblasto 10,2 0,2-0,4 Prorubricito 14 2,8 0,6-1,2 Rubricito 11 2,2 8,2-11,6 Metarubricito 69 13,8 21,8-28,8 TOTAL SE: 95 19 31,2-39,6 Serie mieloide. Mieloblasto 10,2 0,8-1,2 Progranulocito 37 7,4 0,6-2 Neutróf. mielocito 15 34,4-5,4 Eosinóf. mielocito 30,6 0,8-2 Neutróf. metamielocito 11 2,2 5-5,8 Eosinóf. metamielocito 30,6 1,2-1,6 Neutrófilo banda 59 11,8 10,4-17 Eosinófilo banda 1 Neutrófilos 2,3 Eosinófilos 1 Basófilos ° TOTAL$M: 343 RELACION SM/SE: 3,6 1,3:1-1,8:1 Otras células Prolinfocito °° 0-0,2 Linfocito 81,6 0,6-2,6 Monocito 10,2 0,4-1,8 Promonocito 22 4,4 ° Céls. sin clasificar 23 4,6 Céls plasmátíca -- 0,2-2,2 Núcleos libres - 0,6-1 Céls. mítótícas 8 1,6 0-0,8 Céls. retículoendoteliales - 0,4-2 mesentéricos, bazo ymédula ósea para su análisis histopatológico. El resultado de la biopsia fue el siguiente: enteritis ulcerativa grave y síndrome mieloproliferativo de la médula ósea. DISCUSIÓN. Después de una serie de meses con diarreas alternantes yser tratado con diferentes productos, realizamos una bioquímica para poder conocer el origen hepático o pancreático, así como un hemograma completo donde nos encontramos con un aumento de los leucocitos totales que, en primer lugar; tratamos con antibióticos por tratarse de un proceso infeccioso y que más tarde añadimos prednisolona al tener un aumento de eosinófilos y no corregirse completamente con el anterior tratamiento, pensando que su origen era inflamatorio intestinal de carácter inmunitario. A partir del segundo hemograma, las proteínas plasmáticas descienden y la serie plaquetar se encuentra aumentada, paralela a la presencia de sangre y de creatorrea fuerte en heces, así como valores bajos de B12 por lo que se mantiene el tratamiento con antibióticos al tener una proliferación bacteriana intestinal. El animal va adelgazando progresivamente. El proteinograma refleja una disminución de las proteínas totales tanto de albúmina como & 55 Síndrome mieloproliferativo canino de curso agudo. G. Palmer. Clínica Veterinaria de Pequeños Animales (Avepa) Vol. 16, n." l, 1996 Fig. 3. Hematies totalmente hipocrórnicos. • Predominio de neutròfilos. • En el centro, un precursor granulocitico con gran actividad nuclear, cromatina difusa, imagen sugestiva pero no concluyente de célula neoplásica. (May-Grünwald-Giemsa y fosfatasa ácida x 600). . Fig. 5. Predominio de precursores mieloides, mielocitos, metamielocitos, neutrófilos en banda y maduros. Miocitos normales. (May-Grünwald-Giemsa y fosfatasa ácida x 600). de globulinas, lo cual, nos indica que la pérdida de proteínas es de origen intestina!. Talcomo se expuso en la Introducción, sólo en los estadios finalesse puede diagnosticar con frecuencia una leucemia y, al no tener una respuesta a pesar de diferentes tratamientos con antibióticos, realizamos un tercer hemograma donde se observa una anemia, aumento de plaquetas y de leucocitos totales, con desviación a la izquierda, y aparición de linfoblastos. En este momento podríamos hablar que estamos ante un proceso preleucémico o también pseudoleucémico. En el cuarto hemograma persiste una anemia no regenerativa con aumento de plaquetas y leucocitos totales; también se observa un incremento del índice de RDW de 16 en el primer hemograma, a 25 en el tercero ycuarto respectivamente, lo cual, indica un aumento de diferentes poblaciones de eritrocitos. Se estudió la médula ósea mediante un mielograma (Gráfica VII), observando un aumenFig. 4. Predominio de neutrófilos en diferentes estadios, mielocitos y metamielocitos . • En el centro, mitosis con caracteristicas neoplásicas . • Presencia de vacuolizaciòn en algunos neutròfilos. (May-Grünwald-Giernsa y fosfatasa ácida x 600). Fig. 6. Precursores mieloides de diferente tamaño de coloración negativa. Dos progranulocitos en el centro. La citoquimica de células normales para la ti Ilción de fosfatasa ácida es la siguiente: • Mieloblasto: negativo. • Progranulocito: positivo. • Neutrófilo mielocito: positivo y negativo. • Metamielocito: positivo y negativo. • Neutròfila en banda: positivo y negativo. • Neutrófilo segmentado: positivo y negativo. • Precursores eosinofilicos: positivo. • Precursores basofilicos: positivo. • Monocitos. positivo. • Rubriblasto, prorrubricito, rubricito y metarubricito: positivo. • Megacariocito: positivo. (May-Grünwald-Giemsa y fosfatasa ácida x 600). to en el número de mitosis y de ciertas células indiferenciadas. Así llegamos a una serie de puntos para el diagnóstico de leucerniau. 3-7) (Figs. 3-6): una anemia severa no regenerativa, leucocitosis, trombocitosis en los estadios finales, presencia de células indiferenciadas y de mitosis anormales, cromatina difusa y relación mieloide-eritroide elevada. Después del estudio de los hemogramas seriados y de las extensiones de médula ósea teñidas por técnicas especiales (tinciones citoquímicas), nos encontramos ante una enfermedad mieloproliferativa. Finalmente, el estudio de la médula ósea refle56 Síndrome mieloproliferativo canino de curso agudo. G. Palmar, Clínica Veterinaria de Pequeños Animales (Avepa) VoL 16, n. 2 1. 1996 ja la aparición de célulasindiferenciadas que nos llevan a un estado preleucémico sin expresión de éstas en el estudio de los hemogramas seriaBIBLIOGRAFÍA. 1. Kenneth, S., Latimer, Dermis, J. Meyer. Leucocitos en la salud yenfermedad. En: Ettinger, S.J., editor. Tratado de Medicina Interna Veterinaria, pp. 2.326-2.329. 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