Medetomidina/Atipamezol, su papel en la anestesia de animales de compañía en la clínica privada : primeras experiencias clínicas

MEDETOMIDINAj ATIPAMEZOL, SU PAPEL EN LA ANESTESIA DE ANIMALES DE COMPAÑÍA EN LA CLÍNICA PRIVADA. PRIMERAS EXPERIENCIAS CLÍNICAS. A. Caro Vadillo, E. Ynaraja Ramírez, I. Mayoral Palanca, F. Rodríguez Franco. RESUMEN. En el presente trabajo, los autores revisan sus primeras experiencias clínicas sobre la utilización de una combinación de un agonista alfa-2 central: medetomidina y un agente selectivo de reversión: atipamezol, en la sedación, contención farmacológica, premedicación y anestesia de perros y gatos en la clínica diaria. Se aportan los datos de los pacientes incluidos en el estudio, los procedimientos clínicos a los que fueron sometidos, los efectos secundarios encontrados con el uso de tales medicamentos y la forma de evitarlos en la medida de lo posible o enfrentarse a ellos cuando se presentan. Palabras clave: Medetomidina; Atipamezol; Perro; Gato. INTRODUCCIÓN. 1. Anestesia general y agonistas alfa-2 adrenérgicos centrales. La anestesia debe ser un proceso médico, inducido farmacológicamente, con carácter reversible, que aporte un método adecuado, seguro y utilizable desde el punto de vista de su coste económico, de forma que los procedimientos médicos o quirúrgicos se puedan realizar con una sensación dolorosa nula o mínima, sin ocasionar incomodidad, miedo o nerviosismo y sin someter al paciente a serios efectos secundarios tóxicos provocados por los agentes farmacológicos utilizadose3, 5, 8, 1Z, 14, 15, 18, zn Patología Animal 11. Facultad de Veterinaria. Madrid. Clínica Veterinaria San Francisco de Asís. Puenteáreas, 13. 28002 Madrid. ABSTRACT. In this paper the authors review their first clinical experiences with a combination of an alpha-2 adrenergic central agonist: medetomidine and its reversal agent: atipamezole, in the sedation, premedication and anaesthesia of dogs and cats in clinical practice. The authors summarize data obtained from patients, the clinical procedures done, the undesirable side effects found with their use and which is their actual approach in arder to prevent them or how they manage those secondary effects when they re already present. Key words: Medetomidine; Atipamezole; Doq, Cat. Los componentes de toda anestesia general son múltiples y deben incluir: bloqueo mental, bloqueo sensorial, bloqueo reflexual y bloqueo motor, debiéndose considerar como incompleto todo protocolo que no incluya los cuatro cornponentesv3, 5, 10, 1Z, 14, 15, 18, zn Conseguir además una amnesia farmacológica temporal adecuada, ayuda a un despertar más suave y tranquilo'o, eliminando además cierta sensación de temor y nerviosismo cuando el paciente vuelva a la clínica donde ha sido sometido a un procedimiento quirúrgico previamente. En función del procedimiento clínico o quirúrgico que vayamos a realizar, debemos tener especial cuidado en uno o varios de tales componentes; por ejemplo, en una radiografía de displasia, el bloqueo motor es importante y, en cambio, el bloqueo sensorial es menos importante, ya que no es un procedimiento habitualmente doloroso; por 223 Medetomidina/atipamezol, su papel en la anestesia de animales de compañía en la clínica privada. Primeras experiencias clínicas. A. Caro Vadillo et al. Clínica Velerinaria de Pequeños Animales (Avepa) Vol. 15, n.' 4, 1995 el contrario, una cirugía abdominal exige un adecuado bloqueo sensorial, además de un bloqueo mental adecuado. Por otro lado, una cirugía torácica, es recomendable que tenga, además de los bloqueos mental, sensorial y reflexual, un buen nivel de bloqueo motor, de manera que la musculatura intercostal y la respiratoria no impidan el desarrollo rápido y adecuado de la cirugía (3,5,12.14,15, IB, 21) La elección del medicamento o combinación de medicamentos a emplear debe hacerse de acuerdo con: la especie animal, raza, edad, sexo, peso del paciente, estado físico del mismo, enfermedades que padezca, otras medicaciones concurrentes, carácter del paciente, presencia de dolor, procedimiento clínico a realizar: tipo de intervención, duración de la misma, localización de ésta y grado de dolor que cabe esperar que ocasione, experiencia personal y conocimientos sobre anestesia, monitorización y posibilidades de enfrentarse a posibles urgencias, personal auxiliar disponible y conocimientos de ese personal, equipo médico disponible y grado de familiaridad con el mismo (3,5,12,14,15, IB, 21) Cuanto más comprometida sea la situación clínica se exigirá mayor equipamiento técnico, mayor experiencia del anestesista con los protocolos a utilizar, mayor grado de monitorización del paciente y es muy adecuado huir de nuevos protocolos o medicamentos hasta haber conseguido con ellos un grado de familiaridad que nos permita su uso, incluso en situaciones clínicas comprometidas. En la clínica veterinaria, habitualmente se utilizan protocolos anestésicos en los cuales el componente analgésico (bloqueo sensorial) es claramente deficitario, utilizándose, por el contrario, bloqueos mentales y reflexuales habitualmente suficientes. Solamente por citar un ejemplo ampliamente difundido, la combinación de acepromacina, atropina, tiopental sódico y halotano aporta un buen nivel de bloqueo mental, reflexual y motor, pero aporta un mal nivel de analgesia o bloqueo sensoriaJ(B-I0). Uno de los impedimentos para la difusión de protocolos adecuadamente eficaces en cuanto a sus características analgésicas es que se debe añadir un nuevo medicamento a la combinación que se elija y que tal medicamento, además de conseguir elevar el nivel de bloqueo sensorial, potencie el efecto depresor de los medicamentos usados como bloqueantes en los demás componentes de la anestesia general, aumentando el riesgo de ésta. La mayoría de los medicamentos analgésicos tienen por sí mismos un potencial depresor importante ya que básicamente se trata de diferentes derivados opiáceos, viéndose completado el cuadro de fármacos disponibles con antiinflamatarías no esteroideos y bloqueantes de la liberación de prostaglandinas, tampoco exentos de riesgos por sus efectos secundarios gastrointestinales o renales(3-5, 9, i i, 12,14,15,17, is, 21,22,25). En este contexto, los bloqueantes alfa-2 centrales aportan una posibilidad muy útil en la clínica, ya que mantienen efectos farmacológicos múltiples, teniendo entre ellos un componente analgésico muy interesante en sus indicaciones clínicas diarias. Son medicamentos sedantes, analgésicos y buenos relajantes musculares, aportando además una analgesia sinérgica de la analgesia opiácea, y que pueden combinarse con meperidina, buprcnorfina, morfina o fcntanílou. 4,7, B, 12,14-16, lB). La medetomidina se comercializa bajo el nombre de Domitor" y es una solución incolora de clorhidrato de medetomidina diluido en solución salina estéril, a la que se añaden conservantes (metil-parahidroxibenzoato y propil-parahidroxibenzoato): puede utilizarse por vía intravenosa, intramuscular o subcutánea tanto en perros como en gatos. La vía subcutánea es menos aconsejable por la dificultad de predecir la absorción y, por tanto, el efecto y la duración de éste. Este producto, también tiene absorción a través de las mucosas, por lo cual se puede dirigir, con ayuda de una jeringuilla sin aguja, hacia la boca de un paciente agresivo; por el contrario, se inactiva en el estómago de forma que no es efectiva si se administra por vía oral mezclada con alimento(6,22,27). Es un compuesto con propiedades sedantes, tranquilizantes y con efectos analgésicos pronunciados, que actúa sobre los receptores adrenérgicos alfa-2, de forma dosis-dependiente, produciendo una disminución tanto en la formación como en la liberación de noradrenalina, lo cual, produce sedación y analgesia en el sistema nervioso centralé. 22,27). Entre sus indicaciones, tanto en perros como en gatos, se encuentra el uso como tranquilizante y como ansiolítico con propiedades analgésicas y resulta especialmente útil en manipulaciones clínicas dolorosas o molestas o bien, junto a otros medicamentos, en protocolos combinados de anestesia general. Finalmente también es útil acompañado de anestesia local por infiltración en determinados procedimientos quirúrgicos menores (1,6,13,22,27). 224 Medetomidina/atipamezol, su papel en la anestesia de animales de compañía en la c1inicaprivada. Primeras experiencias clinicas. A. Caro Vadillo et o/. Clínica Veterinaria de Pequeños Animales (Avepa) Vol. 15, n." 4, 1995 las dosis son muy variables y los efectos clínicos dependen de las dosis que se empleen; más adelante, en los cuadros de resultados, aportamos las dosis utilizadas por nosotros y los efectos encontrados con las mismas. la dosificación se realiza de manera más exacta en función del área de superficie corporal (BSA)en lugar de sobre kg de peso. Esto es porque pacientes de pequeño tamaño exigen dosis proporcionalmente mayores que los de gran tamaño. Para usar las dosis en función de BSA, el fabricante suministra tablas de uso directo en las que basta mirar el peso en kg del paciente para obtener los ml del producto a inyectar. Si se desea modificar la dosificación, se deben hacer tablas nuevas, convirtiendo siempre el peso en metros cuadradosüê 22). las precauciones previas son la contraindicación de utilización en hembras gestantes, el uso simultáneo con aminas simpa ticomim éticas (adrenalina y noradrenalina) y las contraindicaciones relativas a precauciones especiales en pacientes con disfunciones cardiorrespiratorias o con cuadros abdominales que desaconsejen la posibilidad de que existan vómitos (obstrucción pilórica, cuerpos extraños esofágicos, hernias diafragmáticas, etc.) ya que éstos se presentan con cierta frecuencia, especialmente si el paciente ha comido recientemente (5,12,13,15,22). Al aplicar el medicamento, el ritmo cardíaco, respiratorio, la presión sanguínea y la temperatura corporal disminuyen de forma ocasionalmente importante. Se aconseja la vigilancia cuidadosa de estos parámetros y su corrección precoz para evitar enfrentarse a situaciones potencialmente peligrosas para el paciente (1,6,13-16,22,27,28). Tiene efectos centrales múltiples, ya que a los descritos se une además un carácter parasimpaticomimético (produce bradicardia) y una acción simpaticomimética inicial de receptores alfa-1 y alfa-2 (que se traduce en estados de taquicardia e hipertensión sanguínea en la fase inicial de acción farmacológica)(l4,22). Deprime los centros nerviosos centrales de la respiración, produce bradipnea, disminuye el volumen tidal y, en dosis elevadas, deprime de forma muy importante el volumen-minuto. Puede producir estridor en perros y gatos braquicefálicos, incluso disnea y obstrucción de vías aéreas superiores en pacientes predispuestos por malas conformaciones del paladar o de la laringe (3,14,15,21,22).Inicialmente produce una elevación moderada y transitoria de la presión .sanquinea por el estímulo simpático con aumento de las resistencias vasculares periféricas; este efecto además aumenta la sensibilidad del miocardio a las catecolaminas, lo cual puede desencadenar taquiarritmias cardíacas, siendo este efecto más intenso en la anestesia general con halotanoüs. 22). Posteriormente se produce una vasodilatación periférica con caída de la presión sanguínea a niveles menores de los iniciales, una disminución importante del gasto cardíaco y una bradicardia que, en ocasiones, puede llegar a producir bloqueos auriculoventriculares de primer o segundo grado(14,22). la bradicardia inducida por los agonistas alfa-2 centrales tiene dos vías de producción y solamente en algunos casos es sensible al uso de atropina: 1. Vía sensible a la atropina. Cuando se administra medetomidina se produce un estímulo de los receptores alfa-2 postsinápticos, lo cual produce vaso constricción periférica y con ella un aumento de las resistencias vasculares, una elevación de la presión sanguínea media y todo cuadro de hipertensión produce un estímulo vagal que disminuye la frecuencia cardíaca. Si administramos atropina, eliminamos el estímulo vagal sobre el corazón y se recupera la frecuencia cardíaca (o se rompen los bloqueos auriculoventriculares que existan)(14,22). 2. Vía no sensible a la atropina. Cuando se administran agonistas alfa-2 centrales se produce un estímulo de receptores alfa-2 presinápticos; esto produce una inhibición de la liberación de norepinefrina y una disminución consecuente del tono simpático. Si administramos atropina no habrá respuesta alguna por esta vía, se mantiene la bradicardia que se haya producido; las formas de enfrentarse a este proceso serían tres posibles opciones médicas: la primera se basa en la reversión del efecto sedante con un agente antagonista específico (atipamczol); la segunda se basa en el estímulo adrenérgico con un estimulante alfa-adrenérgico específico (rnetoxamina]; y la tercera posibilidad se basa en el uso de medidas indirectas que mantengan y aumenten el gasto cardíaco a pesar de la disminución de la frecuencia; este efecto se puede conseguir con diferentes opciones: sobrecarga de fluidos intravenosos (50 ml de solución salina fisiológica en 30-45 minutos), expansores del plasma (dextrano: 10-20 ml / kg en una hora), o bien infusión de solución salina hipertónica (cloruro sódico 7,5 %:4-5 ml / kg en 30 minutos)(14,22). En perros y gatos la medetomidina tiene un efecto muy intenso, reversible por agentes farmacológicos específicos. Eleva los niveles plasmáti225 Medetomidina/atipamezol, su papel en la anestesia de animales de compañía en la clínica privada. Primeras experiencias clínicas. A. Caro Vadillo et ol. Clínica Veterinaria de Pequeños Animales (Avepa) Vol. 15, n' 4, 1995 cos de glucosa e incluso produce glucosuria de escaso significado clínico. Es oxitócico en rumiantes pero no en animales de compañía y atraviesa la barrera placentaria, siendo arriesgado su utilización en hembras gestantes. Inhibe la liberación de ADH y, por tanto, puede producir poliuria transitoria tras su USO(3,12-14,22). Siempre que se utilice como preanestésico deben tenerse en cuenta dos características muy importantes para la seguridad del paciente con la anestesia posterior: • Todo agente anestésico tardará más tiempo del habitual en manifestar su efecto esperado; es fácil que una dosis de barbitúrico de acción ultracorta por vía intravenosa tarde hasta 60 segundos en manifestar sus efectos; la de ketamina por vía intravenosa puede retrasarse hasta 1-2 minutos, la de propofol un mínimo de un minuto, etc.; esperando estos tiempos más prolongados de lo habitual evitaremos el riesgo de una posible sobredosificación del agente anestésico elegidO(14,22). • Todo agente anestésico utilizado con posterioridad a una premedicación con medetomidina deberá reducirse en su dosis, al menos un 50 %, ya que el efecto de ahorro del anestésico general utilizado se manifiesta de forma muy intensa con la medetomidina, incluso con dosis bajas y cuando el efecto sedante sobre el paciente es clínicamente moderadous. 22). Su eliminación es rápida por metabolización hepática y eliminación renal posterior. Estos metabolitos son múltiples, habiéndose detectado más de 20 de ellos, alguno de los cuales mantiene cierta acción farmacológica, un 70 %se elimina por vía renal y un 30 % a través de la bilis(22). Siendo muy infrecuente esta situación en la práctica, en ocasiones puede no tener el efecto farmacológico esperado, especialmente cuando se administra a pacientes muy excitados o nerviosos, que incluso pueden presentar reacciones paradójicas de nervíosísmor-s. 22). El medicamento no precisa condiciones especiales de almacenamiento, pero debe mantenerse al abrigo de la luz. 2. Agentes de reversión en anestesia. Una de las características ideales para todo agente anestésico es que sus efectos sean controlables en la mayor medida posible, lo cual se puede conseguir con el uso de fármacos con vidas medias muy cortas que se administran por vía respiratoria o con perfusiones intravenosas constantes; tal es el caso del alfentanilo o propofol, de forma que cuando cesa la administración del agente anestésico, sus efectos se eliminan en un corto espacio de tiempo(2,3,12,15,21). Frente a esta posibilidad existe una segunda vía de control de agentes anestésicos que es el uso de antagonistas, medicamentos que cuando se administran, eliminan los efectos que habían producido los fármacos empleados previamente(2,6,13). No todos los anestésicos tienen un agente antagonista de reversión y solamente podemos contar con esta posibilidad en pocos grupos de medicamentos: los narcóticos opiáceos que tienen antagonistas parciales o totales (nalbufina, naloxona y levalorfan), el Flumacenil que antagoniza los efectos de las benzodiazepinas (diacepán y midazolán) y los antagonistas de los agonistas centrales alfa2 (yohimbina, tolazolina, idazoxan, 4-aminopiridina, doxapram y atipamezol)(1-4,6,12-15,22). El atipamezol se comercializa bajo el nombre de Antisedán" y es un potente antagonista alfa-2 bastante selectivo para la medetomidina, aunque se ha utilizado en reversiones de sedación por xilacina en dosis de 200 g/kg con éxito(12,15,22). Para su uso práctico, la empresa fabricante lo ha diluido de forma que su dosis en volumen sea la misma que la dosis en mililitros que se inyectó de Domitor", el atipamezol se comercializa diluido en solución fisiológica en concentración de 5 mg/ml, con un conservante (metil-parahidroxibenzoato). Es un antagonista de los efectos sedantes de la medetomidina que consigue devolver al paciente a la posición deambulante en unos 10 minutos tras su inyección intramuscular, ya que tiene una absorción muy rápida y unos efectos selectivos de rápida presentación. Su metabolismo también es rápido y completo con eliminación por vías biliar y urinarieü-. 15,22). Se recomienda no inyectarlo antes de pasados 15-20 minutos de la administración de medetomidina. Algunos autores bajan el volumen de Antisedán" a inyectar cuando han transcurrido más de 45 minutos desde que se inyectó Domitor"; pasado este tiempo y salvo situaciones de urgencia, podría reducirse la dosis de Antisedán" aun 50 %del volumen de Domitor" inyectado (12,15,22). No es imprescindible su utilización en todos los pacientes; en casos concretos, es preferible dejar que se pierda gradual y lentamente el efecto de la 228 Medetomidina/atipamezol, su papel en la anestesia de animales de compañía en la clínica privada. Primeras experiencias clínicas. A. Caro Vadillo et al. Clinica Veterinaria de Pequeños Animales (Avepa) Vol. 15, n.o 4, 1995 medetomidina en lugar de inducir un cese brusco de los mismos, Tras su administración, en ocasiones podemos encontrar cuadros de temblores o nerviosismo, del mismo modo, su efecto agonista alfa-2 puede provocar una disminución transitoria pero intensa de la presión sanguínea. Mucho más infrecuente, pero posible, es encontrar cuadros de vómitos, jadeos o micción mcontroladeü-. 15,22), En la mayoría de las ocasiones el efecto se inicia a los 3-4 minutos de su inyección y es completo a los 10-12 minutos, debiendo tener precauciones con los pacientes que pueden caerse de la mesa o golpearse si se les deja sin vigilancia, Algunos autores utilizan la vía intravenosa en casos de emergencias severas que comprometen la vida del paciente. La regla más importante es no permitir nunca que se llegue a esa situación, pero una vez que se presenta, aunque no sea la indicación del fabricante ni esté registrado de ese modo, podemos intentar aliviar la emergencia con su uso intravenoso, vigilando la posible caída de la presión sanguínea que se puede producir (1, 6, 12, 13, 15, 22, 26, 28, 29). El efecto antagonista afecta al estado de consciencia y los reflejos de forma prácticamente total, pero sólo lo hace de forma parcial con la depresión cardiopulmonar, de forma que tras el uso de atipamezollos pacientes siguen manteniendo presiones sanguíneas, frecuencias cardíacas, frecuencias respiratorias y pulsos periféricos discretamente por debajo de los valores iniciales antes de la anestesian. 6, 12, 13, 15,22,26,28,29), Sus efectos antagonistas solamente afectan a la medetomidina; si se usaron otros sedantes, narcóticos o anestésicos generales, los efectos de éstos no se verán modificados por el uso de Antisedan". Está desaconsejado su empleo en perros cuando se utilizaron combinaciones anestésicas de medetomidina-ketamina, ya que al eliminar el efecto de la medetomidina, quedaría solamente válido el efecto de la ketamina, la cual, administrada de forma independiente en el perro, tiene tendencia a provocar cuadros convulsívose12, 13, 15,22) Si la combinación anestésica elegida es la citada, el atipamezol no sé utilizará y permitiremos el despertar gradual del paciente conforme se metabalice la medetomidina; esperaremos hasta que hayan cesado los efectos de la ketamina para administrar el atipamezol, o bien habrá que administrar una benzodiacepina (diacepán) por vía intravenosa inmediatamente después de adrninistrar el atipamezol. De este modo de los efectos de medetomidina-ketamina pasaríamos a los efectos de ketamína-diacepán, menos depresores y que no es frecuente que ocasionen cuadros de excitación, temblores o convulsiones. En los gatos, algunos autores y el propio fabricante, recomiendan especiales precauciones en su uso: dosis reducidas, dosis en función del tiempo' transcurrido desde la inyección de medetomidina, incluso lo desaconsejan en términos generales. Otros autores recomiendan el uso de dosis reducidas al 50 %de la dosis de medetomidina (en volumen) previamente administrada (1, 6, 12, 13, 15, 22, 26, 28, 29) Del mismo modo que el Dornitor", debe conservarse a temperatura ambiente, protegido de la luz y, dada la posibilidad de una absorción a través de las mucosas y la piel, se recomienda el uso de guantes cuando se manejen cualquiera de los dos productos. MATERIALES Y MÉTODOS. CASOS CLÍNICOS. Se han seleccionado pacientes de diferentes especies, edades, razas, sexos y pesos, en un buen estado físico y que exigían algún método de contención farmacológica para poder realizar varios procedimientos habituales en la consulta diaria. Tales pacientes se han monitorizado con medios al alcance de toda clínica privada (Tabla 1), de tal manera que las condiciones de utilización de estos nuevos medicamentos sean las habituales en la práctica diaria de una consulta sin grandes medios de monitorización. Hemos evitado introducir datos recogidos a partir de sistemas complejos de control de diferentes parámetros clínicos, como los aportados por el control de Tabla I. Materiales ymétodos de monitorización. • Pulso: Femoral - manual. Monitor de presión sanguínea periférica. • Electrocardiograma: Electrocardiógrafo SAN-EI1 E22N3795 monocanal (San-Ei ®) • Presión sanguínea periférica: DINAMAP 1846 SXCRITICON (Johnson & Johnsonf • Frecuencia respiratoria: Observación directa movimientos torácicos. • Parámetros subjetivos: Sangrado excesivo, temblores, etc.: apreciación personal del veterinariocirujano encargado del paciente. 229 Medetomidina/atipamezol, su papel en la anestesia de animales de compañía en la clínica privada. Primeras experiencias clínicas. A. Caro Vadillo et al. Clínica Veterinaria de Pequeños Animales (Avepa) Vol. 15, n.? 4, 1995 Tabla Il . • Vías de inyección: En todos los casos se utilizó la via intramuscular profunda en la musculatura de la extremidad posterior: semitendinoso-semimembrano, biceps femoral o cuadriceps femoral. • Antisedán: En todos los casos en los que se utilizó en los perros, se hizo con el mismo volumen de Domítor" que se les habia inyectado previamente. los casos en los que no era adecuada o necesaría una recuperación rápida no fueron medicados con Antísedán". En los gatos cuando se utilizó se hizo en una dosis equivalente a la mitad del volumen de Domitor" previamente administrado. Cuando la recuperación no era necesaria que fuese rápida, no se administró Antísedán". En ambos casos, la via de administración de Antisedán" fue intramuscular profunda en los mismo grupos musculares citados para el Domitor", Tabla III. Domitor como sedante en perros. D o 2,2 S 2,0 i S 1,8 d 1,6 e 1,4 D 1,2 o 1,0 m 0,8 i 0,6 t o 0,4 r 0,2 m 0,0 I ~ ./1' - V ./ ¡"..o ./V /' / ....... ./ 51015 Peso en Kg - Perros 2520 30 Dosis para sedación media Contención en procedimientos diagnósticos o terapéuticos • no dolorosos y en perros sanos normales. Peso 12345678910 del perro Dosis 0,1 0,15 0,2 0,25 0,3 0,31 0,35 0,36 0,4 0,45 en mí, Peso 12 14 16 18 20 25 30 35 40 45 del perro Dosis 0,5 0,6 0,65 0,7 0,75 0,85 0,95 1,1 1,1 1,25 en ml, Peso 50 55 60 80 del perro Dosis 1,35 1,5 1,55 1,9 en rnl, Radiografías (incluidas displasia de cadera), retirada de puntos de sutura de zonas delicadas (párpados, labios, ano), suturas cutáneas (mordiscos), coloca ción de vendajes, extracción de espigas (conducto auditivo externo), etc. pulsioximetría, presiones venosas centrales o gasometría arterial. Han sido medicados con medetomidina ycuando se juzgó necesario se utilizó el agente de reversión específico: atiparnezol (Tabla lI). Los datos recogidos en estas experiencias clínicas se resumen en varios Cuadros yTablas clasifiTabla IV. Domitor como sedante profundo en perros. D o 2,2 ~ s 2,0 i 1,8 ./ s 1,6 ~ d 1,4 / e V 1,2 D 1,0 /' o / m 0,8 i 0,6 ¡/' t / o 0,4 7 r 0,2 0,0 l7 m I 51015 20 25 30 Peso en Kg - Perros Dosis para sedación profunda Contención en procedímientos diagnósticos o terapéuticos dolorosos y manejo de pacientes muy agresivos. Peso 12345678910 del perro Dosis 0,1 0,3 0,4 0,5 0,6 0,62 0,7 0,8 0,85 0,9 en rnl, Peso 12 14 16 18 20 25 30 35 40 45 del perro Dosis 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,7 2,0 2,2 3,2 3,6 en rnl, Peso 50 55 60 80 del perro Dosis 4,0 4,4 4;8 6,2 en rnl, cando los pacientes por sus características, los procedimientos clínicos o quirúrgicos realizados sobre ellos; hemos acompañado estos datos con la notificación de los efectos secundarios más o menos graves encontrados en nuestro estudio. Finalmente se aportan las conclusiones extraídas de estas experiencias yse resumen las recomendaciones que los autores están usando actualmente para evitar efectos secundarios importantes yla forma de enfrentarse a ellos cuando se presentan en un paciente determinado. Las dosificaciones utilizadas difieren poco entre los diferentes autores consultados ylas indicadas por el fabricante; con el fin de estandarizar las dosificaciones usadas, indicamos las incluidas en el estudio en los gráficos que hemos utilizado para el cálculo de dosis durante la realización del estudio. En la Tabla IIIse indican las dosificaciones utilizadas en perros cuando se buscaba un efecto sedante, la Tabla IV indica las dosificaciones utilizadas cuando se buscaba en los perros un efecto más profundo yduradero, lo que hemos incluido como 230 Medetomidina/atipamezol, su papel en la anestesia de animales de compañía en la clínica privada. Primeras experiencias clínicas. A. Caro Vadillo et a/. Clinica Veterinaria de Pequeños Animales (Avepa) Vol. 15, n' 4, 1995 Tabla V. Domitor como sedante profundo en gatos. o o1,1 s1,0 i s0,9 d0,8 e0,7 0,6 O0,5 o m 0,4 i 0,3 t o0,2 r 0,1 m 0,0 I ~ ~ ~ ~ ~ ~ »> 562 3 4 1 Peso en Kg - Gatos Dosis para sedación Contención en procedimientos diagnósticos o terapéuticos y manejo de pacientes agresivos. • Dosis de Domitor: 0,1 mL/kg peso del gato. Vía intramuscular. (Corresponde a una dosis de 100 ~cg/kg). Dosis de 80 ~cg/kg, correspondientes a 0,08 mL/kg de peso, pueden ser eficaces en pacientes colaboradores y en procedimientos no dolorosos. Dosis de 150 ~cg/kg, correspondientes a 0,15 mL/kg de peso, pueden usarse en pacientes sanos muy agresivos o en procedimientos dolorosos . • Dosis de Antisedán: Transcurridos al menos 30 minutos desde la inyección de Domítor", inyectar por vía intramuscular, un volumen de Antisedán" igual a la mitad del volumen de Domitor" empleado previamente. Puede evitarse el uso de Antísedán" si la recuperación no es necesario que sea rápida, algunos autores aconsejan mantener el mismo volumen de Antisedán" que de Dornitor". Tabla VI. Datos clínicos del uso de Dornitor" como sedante en perros. Razas Número de Sexo Pacientes pacientes Pastor A. 13 Macho 17 Mestízo 7 Hembra 12 Rottweiler 3 Cocker 1 Mastín 1 Husky S. 1 Pointer 1 Collie 1 Schanuzer M. 1 Peso Pacientes Edad Pacientes Mínimo 10 Mínima 8 meses Medio 27,4 Media 4,3 años Máximo 61 Máxima 11 años Intervenciones realizadas Pacientes Espiga en conducto auditivo externo 3 Otohematoma 1 Radiografía de displasia 8 Radiografías en animales agresivos 1 Retirada de grapas quirúrgicas en almohadilla plantar 1 Tumor cutáneo 1 Espiga interdigital 1 Retirada de fijadores externos 1 Retirada de implantes auriculares 1 Sutura cutánea de heridas por mordisco 2 Limpieza de pioderma profundo 1 Retirada de suturas cutáneas 1 Limpieza de boca 1 Colonoscopia y toma de biopsias de colon 6 categoría de «sedante profundo»; la Tabla V indica las dosis utilizadas en los gatos cuando se buscaba un efecto sedante. En cuanto a los pacientes incluidos, se trata de perros ygatos que se atendían en la consulta de forma rutinaria por cualquier patología de las indicadas yque requerían un cierto grado de contención farmacológica. Dadas las diferentes dosificaciones empleadas, también hemos separado los pacientes en función de la dosis que recibirían de medetomidina. la Tabla VI recoge los pacientes y sus características de sexo, edad ypeso, las intervenciones a las que fueron sometidos ylos agentes farmacológicos utilizados en combinación cuando se buscaba un efecto sedante en los perros. la Tabla VII recoge los mismos datos para el grupo de perros en los que se buscaba un efecto sedante profundo y, finalmente, la Tabla VIII recoge los mismos datos en el grupo de gatos sometidos a anestesia con medetomidina. RESULTADOS Y DISCUSIÓN. A continuación revisamos nuestra experiencia con 39 pacientes sometidos a diversos procedimientos clínicos con medetomidina sola o en combinación ysu agente específico de reversión: el atipamezol. Medetomidina como sedante. En las Tablas III yVI se han indicado las dosis utilizadas ylas características de los pacientes incluidos en este grupo de trabajo. Estudiamos el primer grupo de pacientes constituido por 29 perros a los que se les administró una dosis sedante de medetomidina por vía intramuscular; se recogen las dosis utilizadas por nosotros en forma de un cuadro de dosificación (en ml) ypeso del paciente yunas Tablas numéricas (Tabla III);estas dosis se utilizaron para estudios radiográficos, retirada de puntos de sutura de zonas delicadas o hipersensibles, suturas cutáneas, endoscopias, colocación de vendajes, extracciones de espigas del conducto auditivo externo y procedimientos semejantes, poco dolorosos pero que necesitan cierta contención del paciente para realizarlos de manera correcta ysegura. En 18 de estos pacientes se decidió el uso de otros medicamentos combinados con medetomidina por las características intrínsecas del paciente o de la intervención a realizar; en 18 de ellos se decidió el uso de atropina yen 3 de ellos fue necesario el uso de un agente anestésico añadido. 232 Medetomidina/atipamezol, su papel en la anestesia de animales de compañia en la clínica privada. Primeras experiencias clínicas. A. Caro Vadillo et al. Clínica Veterinaria de Pequeños Animales (Avepa) Vol. 15, nº 4, 1995 Tabla VI. Datos clinicos del uso de Domitor" como sedante en perros: combinaciones farmacológicas. Otras medicaciones usadas en combinación Pacientes Atropina Tiopental +Isofluorano Propofol Anestesia local (infiltración) 18 1 1 1 Tabla VII. Datos clinicos del uso de Domitor" como sedante (dosis elevadas) en perros. Razas Número de Sexo Pacientes· pacientes Pastor A. 1Macho 3 Mestizo 1Hembra O Cocker 1 Pesos Edades 45 kg 8 años 32 kg 6 años 19 kg 3 años Intervenciones realizadas Pacientes Manejo perros peligrosos y agresivos 2 sedación previa a eutanasia 1 Tabla VIII. Datos clínicos del uso de Domitor" como sedante en gatos. Sexo Pacientes Macho 5 Hembra 2 Peso Mínimo 2,5 Medio 3,6 Máximo 5,7 Edad Mínima 5 meses Media 1,8 años Máxima 7 años Intervenciones realizadas Pacientes Exploración conducto auditivo externo Radiografias en animales agresivos Retirada de suturas cutáneas Colonoscopia ytoma de biopsias de colon Orquiectomia - castración 1 1 1 1 3 En uno de ellos se usó una combinación de tiopental sódico e isofluorano, en otro de ellos propofol y en el tercero una infiltración con anestesia local subcutánea sin adrenalina (Tabla VI). La Tabla que recoge los efectos secundarios observados en estos pacientes (Tabla IX) indica cuáles fueron éstos, en qué número de pacientes se presentaron y qué porcentaje sobre el total supone esa incidencia. Los efectos secundarios observados son: múltiples, frecuentes y en general de poca importancia clínica; los más frecuentes fueron los de hipotensión, bradicardia y bradipnea y, además, la inmensa mayoría (79 %) de Tabla VIII. Datos clínicos del uso de Domitor" como anestésico general en gatos. Combinaciones farmacológicas Otras medicaciones usadas en combinación. Pacientes Atropina Isofluorano Ketamina O 1 6 Dosis de ketamina usadas en combinación con Domitor: 5 mg de ketamina/kg (Imalgene 1000) (0,05 mL/kg) mezclados con Domitor" en la misma jeringa e inyectados conjuntamente por vía intramuscular profunda. Tabla IX. Datos clinicos del uso de Dornitor" como sedante en perros. Efectos secundarios observados en los perros Perros % Hipotensión Bradicardia Bradipnea Taquípnea Alteraciones electrocardiográficas Aumento de las hemorragias esperadas por el procedimiento Vómitos Fallo en la sedación (efecto minimo o nulo con dosis estándar) 52 62 55 1 79 15/29 18/29 16/29 3/29 23/29 2/29 8/29 ·1/29 7 28 3 los pacientes presentaron algún tipo de alteración electrocardiográfica, siendo también ésta de escasa importancia clínica. No se produjo ninguna emergencia, situación crítica o fallecimiento debido al protocolo anestésico, en ninguno de los casos de este grupo. En 24 de estos 29 pacientes se utilizó Antisedán" con posterioridad y se resumen los efectos del mismo, destacando la baja incidencia de efectos secundarios en su utilización y los buenos resultados clínicos de este agente de reversión (Tabla X). Medetomidina como sedante profundo. El grado de sedación aportado por la medetomidina es dosis-dependiente hasta un punto crítico a partir del cual dosis más elevadas proporcionan el mismo efecto sedante, pero se prolonga la duración de dicho efecto. Utilizar dosis más elevadas que las anteriores, dados los efectos secundarios observados en el primer grupo de pacientes, se contempló por los autores como un riesgo poco deseable, a pesar de lo cual, cuando se presentaron algunas situaciones clínicas determinadas se subieron las dosis iniciales (Tabla IV). Una de las situaciones clínicas en las que no resultaba relevante elevar las dosis iniciales fue en los casos en que se pretendía una sedación previa en pacientes que iban a ser sometidos a una eutanasia y que tenían carácter agresivo, o bien en los que los propietarios querían estar presentes durante todo el proceso; en estos casos, los efectos clínicos de Domitor" podían ser tan severos e intensos como fueran, pues no supondrían nin233 Medetomidina/atipamezol, su papel en la anestesia de animales de compañía en la clínica privada. Pr~meras experiencias clínicas. A. Caro Vadillo et a/. Clínica Veterinaria de Pequeños Animales (Avepa) Vol. 15, n.- 4, 1995 Tabla X. Datos clínicos del uso de antisedán como agente de reversión de Domitor" en perros. Uso de Antisedán Pacientes en los que 24/29 - 83 % se usó Antisedán DOosis utilizada Mismo volumen que domitor previo. Tiempo 'desde la inyección de Domitor Minimo 12 minutos Medio 21 minutos Máximo 90 minutos Tiempo de despertar desde la inyección Mínimo 2 minutos Medio 10 minutos Máximo 15 minutos Efectos secundarios de Antisedán Temblores 2/29 - 7 % al despertar Tabla XI: Datos clínicos del uso de Domitor" como sedante (dosis elevadas) en perros: efectos secundarios. Efectos secundarios observados % Perros en los perros Hipotensión 100 3/3 Bradicardia 100 3/3 Bradipnea 100 3/3 Taquipnea O 0/3 Alteraciones electrocardiográficas Aumento de las hemorragias esperadas por el procedimiento Vómitos 100 3/3 Fallo en la sedación (efecto minimo o nulo con dosís estándar) O 0/3 Muerte debida a la anestesia O 0/3 Tabla XII : Datos clinicos del uso de Domitor como sedante en gatos. Efectos secundarios observados % Gatos en los gatos Hipotensión 43 317 Bradicardia 43 317 Bradipnea 86 617 Taquipnea O 017 Alteraciones electrocardiográficas 43 317 Aumento de las hemorragias esperadas por el procedimiento O 0/7 Vómitos 14 1/7 Fallo en la sedación (efecto mínimo o nulo con dosis estándar) O 017 Muerte debida a la anestesia O 0/7 gún riesgo por su presentación. Estas ciscunstancias se presentaron en uno de los casos del estudio; además de esta situación clínica, se elevaron las dosis en dos pacientes adiestrados en defensaataque, que se clasificaron como muy peligrosos y agresivos. En ellos y previa autorización de la empresa de seguridad propietaria, se elevaron también las dosis utilizadas (Tabla V). En los tres pacientes se presentaron efectos secundarios (Tabla XI), los mismos que habíamos encontrado hasta el momento pero de mayor Tabla XIII. Datos clínicos del uso de Antisedán" como agente de reversión de Dornitor" en gatos. Uso de Antisedán" Pacientes en los que se usó Antisedán" 4/7 - 57 % Dosis utilizada Mitad del volumen que se inyectó de Domitor" previamente. • Tiempo desde la inyección de Domitor Minimo 22 minutos Medio 26 minutos Máximo 35 minutos • Tiempo de despertar desde la inyección Minimo 5 minutos Medio 8 minutos Máximo 15 minutos • Efectos secundarías de Antisedán Temblores 017 - O % al despertar Otros (indíquese) O intensidad. Es importante destacar que tampoco se produjo ningún fallecimiento o situación crítica y de urgencia con el uso de medetomidina en estas dosis, también es cierto que las alteraciones cardiorrespiratorias y electrocardiográficas permitían suponer que tan sólo pacientes jóvenes y en buen estado general serían capaces de compensar la depresión producida sobre estos sistemas. Medetomidina en gatos. Finalmente aportamos las tablas de dosificación usadas en los gatos que, frente a las de perros, sí son lineales en función del peso, sin tener en cuenta el área de superficie corporal (Tabla V). Se recogen los datos de siete gatos sometidos a una anestesia con medetomidina (Tabla VIII),en todos los casos asociada a otro producto que fue la ketamina (en 6 casos) o el isofluorano (en el caso restante) (Tabla VIII). Los efectos secundarios fueron frecuentes pero en todos los casos se consiguió una buena anestesia quirúrgica estable y con magnífica miorelajación, sin desencadenar situaciones de urgencia ni efectos secundarios muy graves (Tabla XII).En la mitad de los pacientes se utilizó atipamezol como agente de reversión de la medetomidina y sus resultados clínicos fueron exentos de efectos secundarios y perfectamente adecuados (Tabla XIII). Finalmente, hemos seleccionado alguno de los trazados electrocardiográficos más llamativos recogidos durante estas experiencias; el primero de ellos recoge una profunda bradicardia sinusal en un perro (ECG 1), el segundo una bradicardia sinusal muy marcada en un gato (ECG 2) y el tercero un bloqueo sinusal incom234