Cirugía de glaucoma en el canino con implante de silicón simplificado : resultados en cinco casos

CIRUGÍA DE GLAUCOMA EN EL CANINO CON IMPLANTE DE SILICÓN SIMPLIFICADO. RESULTADOS EN 5 CASOS. H. Daniel Herrera RESUMEN En el presente trabajo se describe una técnica de cirugía filtrante con la utilización de un gonioimplante simplificado de silicón, y los resultados de mediano y largo plazo obtenidos en cinco caninos. Los pacientes presentaron glaucoma bilateral (aunque la aparición en cada ojo no fue simultánea) y los diagnósticos fueron realizados mediante examen clínico, gonioscópico y medición de la presión intraocular (Pla) con tonómetro de Schiotz y ProTon (Tomey Inc.). En el momento del diagnóstico, las Pla de los ojos operados variaron entre 41 y 63 mmHg y los cinco presentaron signos subjetivos de visión: reflejos pupilares y de amenaza presentes. El dispositivo empleado fue un tubo de silicón fenestrada en uno de sus extremos, fijado subconjuntivalmente al ecuador de la esclera, entre el recto dorsal y el recto lateral, e introducido por el otro extremo en la cámara anterior. Los tubos utilizados tuvieron diámetros internos de 0,3 mm, 0,5 mm (3 casos) y 0,76 mm. En 2 casos se utilizó una sutura absorvible para ocluir el tubo y evitar una marcada hipotonía postoperatoria y en 3 casos se administró 5-fluorouracilo para inhibir las fibrosis en el área quirúrgica. No se observaron complicaciones intraoperatorias. Después de un seguimiento de entre 2 y 18 meses, cuatro pacientes presentaron niveles de Pla normales y estables, dos de ellos siguieron presentando signos subjetivos de visión, mientras que en un caso la Pla no pudo ser regulada. Palabras clave: Gonioimplante; Glaucoma; Canino. INTRODUCCIÓN. El glaucoma es una de las causas más importantes de ceguera en el canino adulto'ê7, 8, 35) debido a las dificultades existentes para realizar diagnósticos precoces y a la falta de terapéuticas efectivas en el mediano y largo plazo. Existe actualmente acuerdo en que el tratamiento médico no es efectivo para mantener la presión intraocular (PlO) dentro de límites fisiológicos cuando el aumento Hospital Escuela. Facultad de Ciencias Veterinarias. Universidad de Buenos Aires. Chorroarin, 280 - 1427 Buenos Aires (Rep. Argentina) Fax: 541.521.8316 ABSTRACT The medium and long-term results using a simplified gonioimplant in five dogs with glaucoma, are described. The dogs presented bilateral glaucoma diagnosed by clinical, gonioscopic and tonometric cxamínation. Preoperative intraocular pressure (IOP) ranged from 41 to 63 mmHg in the operated eyes and signs of vision were present. The device consisted of a silicon tube which was fenestrated in one of its ends and fixed to the sclera between lateral and dorsal rectus. The other end was placed in the anterior chamber through a scleral flap and needle paracentesis. Inner tube diameters of 0.3 mm, 0.5 mm (three cases) and 0.76 mm were used. The tube was ligated with a 7-0 polygalactin acid (Vicryl)in two cases in arder to control the postoperative hypotony, and 5-flourouracil was administrated in three cases, one of them in situ and the others subconjunctivally. There were no intraoperative complications. After a follow-up of 2 to 18 months four cases had normal values of IOP, two cases showed signs of vision and in one case control of IOP was not achieved. Key words: Gonioimplant; Glaucoma; Dog. de ésta produce algún tipo de daño y, por lo tanto, está aceptado que la cirugía constituye el medio terapéutico más adecuado'?' 8, 35). Durante mucho tiempo se utilizaron en el perro técnicas tales como iridencleisis, ciclodiálisis, combinaciones de ambas, trefinación corneoescleral, iridectomía periférica, etcY, 8, 35); sin embargo, era frecuente la presentación de fallas debido al cierre prematuro de las fístulas y a la elevada respuesta inflamatoria postoperatoria'ê'". .t. 97 11( Orugia de glaucoma en el canino con implante de silicón simplificado. Resultados en 5 casos. H. Daniel Herrera. Clinica Veterinaria de Pequeños Animales (Avepa) Vol. IS, n.' 2,1995 -..'. ,-.:)i La dinámica normal del humor acuoso implica un adecuado equilibrio entre la formación y el drenaje del mismo. En el glaucoma existe un drenaje defectuoso y, por lo tanto, el equilibrio se altera provocando el aumento de la PlO y las subsecuentes lesiones. Los gonioimplantes son dispositivos de drenaje que cumplen una función derivativa del humor acuoso desde la cámara anterior hasta el espacio subconjuntival, en donde el humor acuoso será más fácilmente absorbido hacia la circulación general. De esta manera se establece un nuevo equilibrio que debe permitir la normal fisiología de la visión. Estos dispositivos, también denominados implantes, shunts de cámara anterior, sistemas de by-pass, etc., comenzaron a ser investigados a fines de los años sesenta y los primeros modelos fueron descritos por Molteno'ê" 24).Éstos consistían en un sistema plástico compuesto por dos partes: un tubo que se introducía en la cámara anterior conectado a un plato de forma circular fijado a la esclera. Esta última parte, denominada explante escleral, tiene la función de colectar el humor acuoso de modo que forme una ampolla subconjuntival que con el tiempo se fibrosará. Esta fibrosis le dará rigidez a la pared conjuntival de la ampolla y de esta manera se regulará la cantidad de líquido dentro de la misma. Por este motivo, la fibrosis juega un papel importante en el funcionamiento del dispositivo y, por lo tanto, debe ser manejada para lograr el equilibrio buscado: poca fibrosis favorece mayor hipotensión, mientras que mucha fibrosis provoca un efecto contrario y puede, inclusive, ocluir la luz del tubo. Este sistema fue utilizado como base para el desarrollo de nuevos implantes, algunos de los cuales incluyeron mecanismos valvulados que funcionan o dejan de funcionar de acuerdo a la PlO. Moltend23-26),Krupin(16,17),Schocketê32),Joseph(13,33), Honrubía'l'", Ahmed'l?', Baervcldtv'" son algunos de los dispositivos más utilizados en medicina humana. En el perro, Gelatt'" comunica en 1987 el uso de la válvula de Krupin, y un año más tarde Bedford'" 2)hace lo propio con el implante de Joseph. Sin embargo, es en los últimos años que comienzan a aparecer más informes acerca de la utilización de los gonioimplantes en el perro. Entre 1992 y 1994, Pellícane'ê?' compara 5 tipos diferentes, entre ellos el de Ahmed; García(5)utiliza un implante no valvulado en forma de T, y Tins-ley(35)describe la utilización en el perro del im-plante de Baerveldt. Algunos autores han descrito dispositivos de gran sencillez basados únicamente en la presencia de un tubo'" 12,27).Esto fundamenta la idea de que el éxito de este tipo de técnicas no depende exclusivamente de las características del implante, sino también del manejo que se haga de la fibrosis. Es conocida la aparición de miofibroblastos en el sitio de la cirugía en el postoperatorio inmediatd28, 30)y, por este motivo, se comenzaron a utilizar inhibidores de la fibrosis como el 5-fluorouracilo'" 11)y la mitomicina C(l4,18),agregando un nuevo ingrediente en el desarrollo de estas técnicas. Para este trabajo se utilizó un dispositivo descrito previamente'I'" con el objetivo de comunicar la técnica quirúrgica llevada a cabo con un gonioimplante de silicón simplificado, y los resultados de mediano y largo plazo obtenidos en cinco caninos. MATERIALES Y MÉTODOS. Selección de pacientes. Los pacientes fueron cinco caninos operados entre julio de 1993 y enero de 1995, y cuyos datos de reseña (raza, sexo y edad), así como los resultados gonioscópicos y los valores preoperatorios de PlO se resumen en la Tabla I. Los cinco pacientes presentaron glaucoma bilateral; sin embargo, en 4 casos la aparición de la enfermedad no fue simultánea en ambos ojos. Éstos habían perdido el primer ojo tiempo antes por causas similares y fueron derivados a nuestro servicio en forma tardía. Con este antecedente se realizó en 4 casos (excepto en el caso 3) un examen clínico detallado y un examen gonioscópico y tonométrico del «ojo sano», y se aconsejó al propietario un control estricto de ese ojo ante la posibilidad de la existencia de un factor predisponente al glaucoma. Las gonioscopias se realizaron con lente de Barkan y la tonometría con tonómetro de Schiotz y con tonómetro aplanático ProTon (Tomey, Inc.). El intervalo de tiempo entre la aparición de la enfermedad en los dos ojos del mismo animal varió entre 4 meses y un año. En un caso, la aparición bilateral fue simultánea (Tabla I). Los ojos operados se presentaron a consulta con blefarospasmo, congestión epiescleral, leve turbidez corneal (en algún caso con estrías des98  J Cirugia de giaucoma en ei canino con implante de silicón simpiificado. Resultados en 5 casos. H. Daniel Herrera. Ciinica Veterinaria de Pequeños Animales (Avepa) Vol. IS, n.· 2, 1995 • UO~ tÇt.C'J~ Tabla I. Distribución por raza, sexo, edad yojo operado, yresultados de examen gonioscópico ytonométrico en cada paciente. Intervalo d-' Vfn:I aparición: se refiere al tiempo transcurrido entre la aparición de la enfermedad en ambos ojos del mismo animal. Caso nº Raza Sexo Edad (años) Gonioscopia Ojo operado Pla preoperatoria Intervalo aparición (mmHg) (meses) 1Pekinés H 6Dísqçnesía mesodérmica aD 45 sirnult. 2SRO M 6Angula estrecho aD 41 8 3Cocker Inq. M 8 - al 46 11 4Dashchund H 4Normal aD 63 12 5Siberian H 4Ángulo estrecho aD 52 4 H: hembra; M: macho; SRD: sin raza definida; Ol): ojo derecho; OI: ojo izquierdo. cemetales), pupila dilatada pero reactiva yaumento de la PlO. De este modo se pudieron seleccionar ojos con aumentos de PlO recientes y sin lesiones glaucomatosas importantes. Los cinco ojos operados mostraron reflejos pupilares y de amenaza presentes ylas pruebas de deambulación con ysin obstáculos, en luzyoscuridad, resultaron aceptables. La fundoscopia de estos ojos no evidenció lesiones de importancia y los discos ópticos se presentaron normales o con excavaciones de hasta dos sextos del diámetro papilar. Para preservar la visión de estos ojos, se indicó la colocación del gonioimplante dentro de las 24 horas del diagnóstico de hipertensión. Tratamiento preoperatorio. Desde el momento del diagnóstico y hasta la cirugía los pacientes fueron tratados de la siguiente manera: -administración endovenosa rápida de manitol 20 % a dosis de 2 g/kg. -administración tópica de pilocarpina al 1 %, una gota cada 15 minutos hasta lograr miosis (ésta se consigue luego del efecto del manito!). Se continúa con una gota cada 6 horas. -administración bucal de acetazolamida a dosis de 5 mg/kg cada 8 horas. De esta forma, en los 5 casos se logró reducir la PlO hasta valores compatibles con la normal fisiología de la visión. Así mismo se administró una combinación de tobramicina 0,3 %Ydexametasona 0,1 %, Yflurbiprofeno 0,1 %, ambas en forma tópica. Técnica quirúrgica. Fue similar en todos los casos, variando solamente en algunas características d~l implante; el dispositivo empleado fue un tubo de silicón fenestrada en uno de sus extremos. Se utilizaron tubos de diámetros internos de 0,3 mm (un caso), 0,5 mm (3 casos) y 0,76 mm (un caso). Los pasos más importantes de la colocación fueron los siguientes: 1. Cantata mía temporal. 2. Colgajo conjuntival de base fórnix incidiendo a 3 o 4 mm del limbo. El mismo debe permitir la exposición de una amplia zona escleral que incluya las inserciones de los rectos dorsal y lateral, yla región ecuatorial del mismo cuadrante. 3. Fijación del globo ocular a través de riendas que tomen los rectos dorsal ylateral. 4. Fijación escleral del extremo fenestrada del tubo a través de 6 o 7 puntos realizados con nailon monofilamento 9-0. La fijación de esta parte del tuba (fenestrada) es de forma circular sobre la esclera, de modo que el otro extremo (no fenestrado] completará una forma de signo de interrogación (Fig. 1). 5. Tallado de un colgajo de base limbar que involucre la mitad del espesor de la esclera. Esta tapa debe tener 3 mm de ancho y5 mm de largo. 6. Punción de entrada a la cámara anterior por medio de una aguja 21 G. 7. Introducción en la cámara anterior del extremo no fenestrada del tubo, a través del orificio de la punción. 8. Cierre del colgajo escleral con un punto de nailon monofilamento 9-0 en cada esquina. 9. Cierre del colgajo conjuntival con sutura absorvible 7-0. 10. Cierre de la cantata mía con poliester 5-0. Fig. 1. Esquema que muestra la localización del tubo entre los rectos dorsal y lateral, y la forma de signo de interrogación con que se fija. 99 Orugía de glaucoma en el canino con implante de silicón simplificado. Resultados en 5 casos. H. Daniel Herrera. Clínica Veterinaria de Pequeños Animales (Avepa) Vol. 15, n.º 2, 1995 Manejo de la fibrosis y la hipotonía postoperatoria. En dos oportunidades (casos 1 y 2) se utilizó una ligadura del tubo con sutura de ácido poligalactínico 7-0, con la intención de ocluir la luz del mismo. Esto evita que el dispositivo funcione hasta que la sutura absorvible se suelte espontáneamente (alrededor del día 15). En los casos 3, 4 y 5 se utilizó el 5-fluorouracilo (Lab. Gador 50 mg/mi) como inhibidor de la fibrosis. En el caso 3 se lo colocó in situ durante 5 minutos; en los casos 4 y 5 se lo administró en inyecciones subconjuntivales en los días 3, 5, 7 y 9 del postoperatorio, a dosis de 5 mg por inyección. Tratamiento postoperatorio. Uso tópico de una combinación de tobramicina 0,3 %y dexametasona 0,1 %, y de una solución de flurbíprofeno 0,1 %durante 10 días. En los casos que la PlO se elevó por encima de 25 mmHg (casos 1 y 3) se administró acetazolamida por vía bucal en dosis de 5 mg/kg cada 8 horas. Para favorecer el funcionamiento del dispositivo se indicó la realización de masajes oculares tres veces al día durante 2 semanas. RESULTADOS. Los valóres de PlO postoperatoria, el resultada visual y el tiempo de seguimiento en cada caso se resumen en la Tabla Il. A continuación se describen los resultados en cada caso. Tabla Il, Valores de Pla postoperatoria, resultado visual y tiempo de seguimiento en cada paciente. Caso nQPIO(mmHg) Visión Seguimiento postoperatoria (meses) estabilizada 1 25 No 18 222 Sí 4 3 > 30 No 2 4 18 Sí 8 5 la No 2 Caso 1 (Figs. 2 y 3). La PlO se mantuvo entre 20 y 25 mmHg durante los primeros 10 días, con una ampolla conjuntival funcional y reflejo pupilar lento. Eldía 21, el ojo operado presentó PlO de 36 mmHg y ausencia de reflejo pupilar. El examen del fondo de ojo permitió observar la presencia de una hemorragia retinal localizada dorsal y temporalmente a la papila, yen este momento se indicó la administración tópica de pilocarpina 1 %y acetazolamida bucal. A las 48 horas, la PlO descendió a 25 mmHg sin obtenerse signos visuales. Después de este episodio no fue posible identificar la ampolla conjuntival. No fueron observadas otras complicaciones relacionadas a la cirugía, con la excepción de una opacidad corneal localizada producida por contacto del extremo del tubo con el endotelio corneal y un mínimo cambio en la posición del tubo observado después de los 3 meses. Este paciente fue controlado durante 18 meses y, en este período, la PlO se mantuvo alrededor de los 25 mmHg aunque no se pudo conservar la visión. Al cabo de este tiempo se pudo observar una opacidad corneal leve y difusa, compatible con un mal funcionamiento endotelial (Fig. 3). Fig. 2. Caso l, 30 dias postoperatorios. Obsérvese la posición del tubo con luz permeable yla opacidad endoteliallocalizada producida por contacto del mismo. Fig. 3. Caso l, 18 meses postoperatorios. Obsérvese el cambio en la posición del tubo yleve opacidad corneal difusa. Caso 2. La cirugía se realizó sin complicaciones y el postoperatorio inmediato presentó valores de PlO entre 19 y 22 mmHg, con ampolla conjuntival visible y reflejos pupilares presentes. En los 100 Cirugía de glaucoma en el canino con implante de silicón simplificado. Resultados en 5 casos. H. Daniel Herrera. Clínica Veterinaria de Pequeños Animales (Avepa) Vol. 15, n." 2,1995 primeros días, la luzdel tubo presentó cierto material inflamatorio que desapareció al poco tiempo. Después de 3 semanas dejó de observarse la ampolla filtrante pero, sin embargo, no se registraron cambios en la PlO y en los signos de visión. Este cuadro clínico se mantuvo estable durante todo el período de seguimiento (4 meses) y sólo pudo observarse una pequeña retracción en el largo de la porción del tubo introducida en la cámara anterior. Caso 3 (Fig. 4). Este paciente traía el antecedente de haber perdido el ojo derecho un año antes y fue referido después de la aparición de signos de glaucoma en el ojo izquierdo. Este ojo presentaba aumento de PlO, edema corneal importante y signos de inflamación intraocular, pero con respuesta positiva a las pruebas de visión. No fue posiblerealizar un examen gonioscópico adecuado y después de tratar durante 10 días el cuadro inflamatorio con aplicaciones tópicas de prednisolona 1 % y flurbiprofeno 0,1 %, Yadministrar acetazolamida para controlar la PlO, se realizó la intervención quirúrgica. En este caso se utilizó la aplicación intraquirúrgica irí situ de 5-fluorouracilo durante 5 minutos, con la intención de frenar el proceso de fibrosis alrededor del implante. Fig. 4. Caso 3, 20 días postoperatorios. Presenta edema y erosión corneal yaumento de Pla. En las primeras 48 horas, la PlO se mantuvo baja (15 mmHg) pero pasado este tiempo comenzó a subir hasta superar los 40 mmHg. La córnea volvió a edematizarse y la conjuntiva se tornó sumamente congestiva y engrosada. Se administró acetazolamida por vía bucal sin resultado y a los 10 días se soltó la sutura absorvible del colgajo conjuntival sin que éste hubiera cicatrizado. A los 20 días, la PlO siguió elevada y el ojo no presentó signos de visión; a los 2 meses el cuadro clínico fue el mismo. Caso 4 (Figs.5 y 6). En este caso se utilizó un tubo de 0,76 mm de diámetro interno y la cirugía se realizó sin complicaciones. En el postoperatorio inmediato se observó la presencia dentro de la luz del tubo de un material inflamatorio de color rosado que desapareció después de los 30 días. Sin em-bargo, la PlO fue muy baja a las 24 horas, para ir estabilizándose alrededor de 15 mmHg y los signos visuales se mantuvieron presentes. El protocolo de administración de 5-fluorouracilo se desarrolló sin inconvenientes y la PlO siguió sin' grandes variaciones. El calibre del tubo provocó adherencias al iris y alrededor de los 30 días se observó una reacción vascular importante en la región corneal, por donde el tubo entra a la cámara anterior, que fue tratada con corticoides tópicos, desaFig. 5. Caso 4. 48 horas posloperatorias. El tubo (0.76 mm) presenta contenido inflamatorio en su interior. Fig. 6. Caso 4, 8 meses postoperatorios. Obsérvese el cambio en la posición del tubo yla permeabilidad de su luz, así como una leve pérdida de transparencia corneal. 102 Cirugia de glaucoma en el canino con implante de sílicón simplificado. Resultados en 5casos. H. Daniel Herrera. Clinica Veterinaria de Pequeños Animales (Avepa) Vol. 15,n.º 2,1995 pareciendo en 10 días. Para este momento la ampolla filtrante había disminuido de volumen, no siendo observada como funcionante. Al cabo de 8 meses, la PlO permaneció entre 15 y 18 mmHg e, igual a lo sucedido con los casos 1 y 2, la porción del tubo dentro de la cámara anterior se desplazó levemente hacia afuera sin mostrar complicaciones. Además, de igual modo que lo observado en el Caso 1, la córnea presentó una pérdida de transparencia leve y difusa (Fig. 6). Caso 5 (Fig. 7). La cirugía se llevó a cabo sin complicaciones, de igual modo que el postoperatorio inmediato. La PlO siempre estuvo entre 10 y 15 mmHg y la respuesta visual fue buena. En la entrada del tubo se pudo observar la presencia de material vítreo proviniente de una pequeña diálisis en hora 11. Elprotocolo de 5-fluorouracilo se cumplió sin complicaciones con la excepción de que la aplicación del día 9 no fue realizada, porque el día 7, después de la inyección, el propietario relató una súbita pérdida de visión que se normalizó dentro de las 24 horas, manteniéndose el ojo hipotónico. Fig. 7. Caso 5,30dias postoperatorios. Laentrada del tuba presenta restos de humor vítreo. El día 13 se vuelve a presentar un episodio de ceguera brusca ante el cual se administra acetazolamida por vía bucal. A las 24 horas, el ojo se presentaba marcadamente hipotónico y con pérdida de cámara anterior y, ante este hecho, se suspende la acetazolamida subiendo la PlO a 10 mmHg y reformándose la cámara anterior. El examen del fondo de ojo mostró retina y nervio óptico de aspecto normal y se administró betametasona subconjuntival ante la posibilidad de una neuritis óptica. Como la visión no fue restablecida dentro de los siguientes 7 días, se realizó un estudio electro fisiológico a través de electrorretinografía y potenciales visuales evocados, los que no pudieron localizar la lesión. Pasados 2 meses el ojo continuó hipotónico, sin visión y sin evidencia de ampolla filtrante. DISCUSIÓN. Los implantes subconjuntivales son actualmente las técnicas quirúrgicas de elección para el tratamiento del glaucoma en el canino. Así lo sugieren los informes más recíentes'è 5,7,8,10,29,35) a la vez que sugieren la necesidad de investigaciones futuras que mejoren los resultados y minimicen las complicaciones observadas, con el fin de poder conservar la visión de los ojos afectados por esta enfermedad. Son bien conocidas las dificultades que existen para el diagnóstico y tratamiento del glaucoma en el caníno'" 7,8,35),Ypor esta razón es marcada la inquietud de los investigadores para resolver estos problemas. La cirugía de implantes en el glaucoma empezó a ser reconocida a fines de los años sesenta con las primeras comunicaciones de Molteno'ê" 24).En los años siguientes, distintos autores diseñaron diversos dispositivos valvulados o no valvulados para el mismo fin(4,12,13,16,17,19,20,27,31-33) Y los avances en estas investigaciones agregaron, posteriormente, el uso de antimetabolitos como el 5-fluorouracilo y la mitomicina C como agentes inhibidores de la fibrosis conjuntival que podía provocar la falla del sisterna'ê11, 14,15,18). Este camino se extendió al perro a mediados de los ochenta con los trabajos de Gelatl(6)y Bedford(1,2),para ampliarse en los últimos años. En este trabajo se utilizó un implante simplificado consistente en un tubo de silicón fenestrada en uno de sus extremos, fijado a la esclera entre los rectos dorsal y lateral, e introducido a la cámara anterior por el otro extremo. La utilización de este dispositivo había sido comunicada en el perro'l'" y en el hombre'?', basada en la idea de que el implante empleado no es el factor más importante en el éxito de la cirugía, como lo es la prevención de las complicaciones. Por lo tanto, esta técnica aporta un recurso sumamente sencillo y económico, con resultados comparables a los dispositivos comerciales. Los parámetros utilizados por los diferentes autores para evaluar los resultados de estos dispositivos son básicamente tres: a. Control de la PlO. b. Conservación de la visión. 104 Cirugía de glaucoma en el canino con implante de silic6n simplificado. Resultados en 5 casos. H. Daniel Herrera. Clínica Veterinaria de Pequeños Animales (Avepa) Vol. IS, n.1!2, 1995 c. Presencia y tipo de complicaciones. Estos tres parámetros están, sin duda, estrechamente relacionados pero conviene aquí analizarlos por separado porque, por ejemplo, el control de la Pla no siempre implica conservación de la visión; o la presencia de complicaciones no siempre significa fracaso de la técnica. En cuanto a la Pla, la técnica utilizada permitió su control dentro de límites aceptados como fisiológicos en 4 de los 5casos (80 %), con un rango de 10 a25 mmHg. En un solo caso (caso 3) la Pla no pudo ser controlada. Estos valores son en todo coincidentes con los de otros autores'< 5,29,35), mientras que en otro trabajo realizado en el perro'" no se evalúa el comportamiento de la Pla. Ninguno de los 4 casos controlados requirió la utilización sostenida de medicación hipotensora para lograr este resultado, a diferencia de las menciones de otros autoresê 35),que inclusive llegan al 50 % de los casos'". Con respecto a la visión, sólo pudo conservarse en 2de los 5casos (40 %) en el período estudiado, pero en un solo caso (caso 3) la pérdida visual se debió a la falla del mecanismo hipotensor del dispositivo utilizado. Otros autores señalan éxito visual en 20 de 25 casos (80 %)(5),y 8casos sobre 9animales que presentaban visión (88,8 %) en un total de 21 operados'<. La publicación más reciente'35) menciona mantenimiento visual en 4 de 5casos (80 %). Existe actualmente acuerdo en que la visión puede verse alterada tanto por la hipertensión como por la hipotonía postoperatoria. El estudio de los efectos de la hipotonía ha comenzado a desarrollarse en los últimos años(22) y esto se explica en el aumento del uso de antimitóticos que, si bien disminuyen la posibilidad de obstrucción de la luzde los tubos con miofibroblastos, también producen ampollas filtrantes muy delgadas que no ejercen un mecanismo regulatorio adecuado de la Pla. Si bien existen menciones a la htpotonia'ê'", esta complicación y sus efectos sobre la visión no han sido, todavía, descritos en el perro. En el presente estudio, el caso 5 presenta los valores de Pla más bajos de toda la serie, con una pérdida brusca de visión no atribuible al mal funcionamiento del implante. Sin embargo, los estudios realizados en este caso (incluyendo ERG y PEV) no esclarecieron la causa de la ceguera que podría haberse originado en la hipotonía. En cuanto a las complicaciones postoperatorias, se han mencionado como las más comunes en el hombre la pérdida de cámara anterior por hipotonía, contacto del tubo con el epitelio corneal, obstrucción del tubo, hemorragias vítreas, desprendimiento de retina, erosiones corneales, hipema, lesiones conjuntivales o esclerales producidas por el implante, extrusión del tubo o dislocación del explante escleral y pérdida de células endoteliales de la córnea'v22,36). Con respecto al perro, se han mencionado más frecuentemente la obstrucción de la luz del tubo'" 5,6,21,29,35),uveítisé29,35),hípcma'ê29), encapsulamiento fibroso de la ampolla filtrante(2,35)y extrusión del ímplanta'P'. Otras complicaciones menos frecuentes fueron el contacto del tubo con el endotelio cornealê29)y la ulceración cornealv?' . En el presente estudio no se registraron complicaciones intraoperatorias. Con relación a las complicaciones postoperatorias se observó obstrucción de la luz del tubo con material inflamatorio en 3de 5casos (60 %). Éstos corresponden al caso 2, al caso 3, en el cual no se pudo controlar la Pla y al caso 4 en que se utilizó un tubo de diámetro mayor que pudo haber facilitado la entrada del material. Este material se observó a las 24 horas y permaneció por espacio de 20 a30 días. En un caso (20 %) la entrada del tubo fue parcialmente ocluida por vítreo. Otra complicación fue el contacto del tubo con el endetelio corneal en 3 de 5 casos (60 %). En estos pacientes, la única manifestación fue una opacidad corneal pequeña, limitada a la zona de contacto, que nunca obstruyó el eje visual. En todos los casos la presencia del implante fue bien tolerada, a excepción de la presencia de una infiltración vascular corneal limitada al lugar de entrada del tubo en la cámara anterior y que fue más evidente en el caso 4 (tubo de 0,76 mm). En los casos en que hubo seguimientos de más de 3 meses pudo observarse un pequeño cambio en la posición del tubo en la cámara anterior. En ningún caso se observó hipema, uveitis importante o extrusión del implante. El primer caso puede deberse a la introducción de tubos largos en la cámara anterior, que disminuyen la posibilidad de trauma iridiano con el extremo del mismo. Con respecto a la uveitis y a la subsecuente formación de fibrina, no fue importante en ningún caso de esta serie, a diferencia de 10 mencionado por otros autores'< 5,21,29).Algunos de estos reportes mencionan el uso de activador del plaminógeno tisular (APT) para disolver los coágulos de fibrina'" 21);sin embargo, éste es un recurso de corta duración y muy alto coste. En cuanto a la extrusión del implante, se ve dificulm 105 Cirugia de glaucoma en el canino con implante de silícón simplíficado. Resultados en 5 casos. H. Daniel Herrera. Clínica Veterinaria de Pequeños Animales (Avepa) Vol. IS, n." 2, 1995 tada en este caso por la fijación del tubo con 6 a 7 puntos de nailon 9-0 a diferencia de otros dispositivos que utilizan 2 puntos'P'. Es importante, además, hacer una mención a la formación, tamaño y funcionamiento de la ampolla filtrante. Ésta aparece como un factor de suma importancia en la regulación del pasaje de humor acuoso a través de un dispositivo no valvulado permeable. La formación de fibrosis controlada en esta porción limitará la expansión de la pared conjuntival de la misma, ejerciendo un freno mecánico a su llenado. De aquí surge que el mantenimiento de una ampolla funcionante parecería esencial en el éxito de la cirugía. Sin embargo, en los 5 casos de esta serie la ampolla fue evidente en la primera semana, para disminuir paulatinamente y desaparecer alrededor de las 3o 4 semanas, Con excepción del caso 3, en ningún otro caso se detectó aumento de la PlO en relación a la desaparición de la ampolla. La migración de fibroblastos al sitio de filtración es bien conocida desde hace tíempoé28, 30) Ypara controlar este proceso se han desarrollado protocolos para el uso de antimetabolitos como el f-fluorouracílo'" 11, 14,15)Yla mitomicina 014 ,18), Esta última aparece como más efectiva y más fácil de usar que la primera'l'': 34),pero de mayor coste. Sin embargo, el uso estas drogas no ha sido selectivamente investigado en la cirugía del glaucoma canino. Un autor(5)menciona el uso de la mitomicina en 4 de 20 ojos operados (20 %), pero sin un seguimiento sistemático respecto de su eficacia. En nuestro caso se utilizó el 5-fluorouracilo en tres de los ojos operados (60 %). En el caso 3 la aplicación fue in situ con las complicaciones ya descritas, yen los casos 4 y 5la administración fue subconjuntival en los días 3, 5, 7, y 9. No se observaron complicaciones con el uso de este último protocolo. A priori, las PlO postoperatorias medias en los casos con 5-fluorouracilo (caso 4: 16-18 mmHg y caso 5: 10 mmHg) parecen ser menores que las de los casos sin 5fluorouracilo (caso 1: 25 mmHg y caso 2: 22 mmHg), pero esto deberá ser estudiado con mayor detalle. También es importante mencionar algún posible efecto que puede provocar la presencia de un cuerpo extraño como el tubo dentro de la cámara anterior. En este sentido, se ha descrito la disminución del conteo de células corneales endoteliales después de implantes de Molteno'ê?', Esto no ha sido mencionado hasta ahora en el perro pero, sin embargo, en los 2 casos de esta serie que tuvieron mayor seguimiento (casos 1 y 4) pudo observarse una leve pérdida de la transparencia corneal que abarcó difusamente toda la superficie de la misma (Figs. 3 y 6). Por último, y con respecto al diámetro interno de los tubos, los valores postoperatorios de PlO logrados no están en relación con la medida utilizada. Sin embargo, el tubo de 0,76 mm se mostró de más difícil manipulación, con mayor reacción vascular en la entrada a la cámara anterior, y con mayor facilidad para contactar con el iris o el endotelio corneal. CONCLUSIONES. El implante empleado es un dispositivo sencillo y económico que permitió controlar la PlO en el 80 %de los casos operados. Estos valores son coincidentes con los obtenidos con otros gonioimplantes de uso comercial. La visión sólo pudo ser conservada en el 40 % de los casos, pero la ceguera sólo se atribuyó a la falla del dispositivo ya la consecuente elevación de la PlO en un caso. Existen, por lo tanto, otras causas de ceguera no relacionadas con la hipertensión que deberán ser investigadas, especialmente aquellas relacionadas con la hipotonía postoperatoria y sus consecuencias. Las cirugías con gonioimplantes aparecen como la alternativa más conveniente para el tratamiento quirúrgico del glaucoma en el canino; sin embargo, la obtención de conclusiones más precisas deberá realizarse con seguimientos más prolongados y de mayor número de casos, incluyendo nuevos estudios sobre el verdadero papel del tipo de implante, la efectividad hipotensora de los antimetabolitos y el control de las complicaciones postoperatorias. Estas cirugías están indicadas en casos selectos de glaucoma, principalmente aquellos cuyo daño no ha perjudicado a la visión. Esto significa que el mayor desarrollo de estas técnicas será paralelo al mayor desarrollo de diagnósticos precoces de la enfermedad y al desuso de terapéuticas médicas poco eficaces. 106 Cirugía de glaucoma en el canino con implante de silicón simplificado. Resultados en 5 casos. H. Daniel Herrera. Clínica Veterinaria de Pequeños Animales (Avepa) Vol. IS, n. 2 2, 1995 BIBLIOGRAFÍA. 1. Bedford, P.G.C. Use of one-piece drainage system in the treatment of a closed angle glaucoma in a dogo J. Smal/ Anim. Pract, 29: 231-237, 1988. 2. Bedford, P.G.e. A c1inical evaluation of one-piece drainage system in the treatment of canine glaucoma. J. Smal/ Anim. Pract. 30: 68-75, 1989. 3. Brooks, D.E. Glaucoma in the dog and cat. Vet. Clin. North Am. 20(3): 775-797,1990. 4. Caride, F.J., Grondona, A.J. Cirugía de glaucomas refractarios. Resultados con implante de válvula simplificada. Arch. Ofta/mol. de Buenos Aires. 65(3): 107-110, 1990. . 5. 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