Síndrome uveodermatológico en el perro

CLINICA VETERINARIA DE PEQUEÑOS ANIMALES Volumen 13 Número 1 Enero/Marzo 1993 Casos clínicos. 24 ].1. González** C. Fraile* A. Rodríguez** E. Rollán** P. Sagredo* ,..Departamento de Parologfa Animal I .... Dcpartarnenro de Patología Animal II Facultad de Veterinaria, Universidad Complutense. 28040 Madrid. Síndrome uveodermatológico en el perro. RESUMEN ABSTRAer Se describe un caso de síndrome uveodermatológico en un perro Mastín español, macho, de 2 años. Los signos clínicos observados eran similares al síndrome de VogtKoyanagi-Harada humano y se caracterizaban por una uveitis asociada a una despigmentación y erosión cutánea y mucocutánea en cara, escroto, región perianal y almohadillas plantares. El estudio histopatológico reveló una dermatitis liquenoide, en la que predominaban los macrófagos. El tratamiento se basó en la administración oral de prednisona asociada a una terapia ocular tópica a base de atropina y corticosteroides. Al cabo de 8 meses las lesiones cutáneas y mucosas remitieron com pletarnente. PALABRAS CLAVE Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada; Perro; Uveitis; Despigmentación cutánea. 30 A case of uveodermatologic syndrome in a male 2 year oId, Spanish Mastzff is described. The c!inical signs found, namely uvez"tis assoàated with cutaneus and mucocutaneous depigmentation and erosions of the .face, scrotum, perianal region and footpads, were similar to those of the human Vogt-KoyanagiHarada syndrome. The histopathological study showed a lichenoid dermatitis with prevalence of macrophages. The treatment encompassed the administratz'on of prednisone per os and topicai ocular therapy with corticosteroids assoàated with atropin e. After 8 months the cutaneous and mucosal Iesions had completely remitted. KEY WORDS Vogt-Koyanagi-Harada-like syndrome; Dog; Uueisis; Cutaneous depigmentation. CLINICA VETERINARIA DE PEQUEÑOS ANIMALES Volumen 13 Número 1 Enero/Marzo 1993 INTRODUCCIÓN En medicina humana, el síndrome de VogtKoyanagi-Harada comprende un conjunto de manifestaciones clínicas caracterizadas por: signos oculares (uveitis anterior y posterior bilateral), signos nerviosos (meningoencefalitis), signos cutáneos (alopecia, poliosis y leucodermia) y trastornos en la audición (dolor, sordera )(15. 16. 19). Esta entidad agrupa dos síndromes que fueron descritos a principios de siglo por Vogt (1906) y por Koyanagi (1929) - Síndrome de Vogt-Koyanagi, y por Harada (1926) - Enfermedad de Harada. El síndrome de Vogt-Koyanagi presenta como síntomas constantes y precoces los signos oculares de uveitis bilateral y de forma inconstante, las manifestaciones cutáneas. Los síntomas meningoencefalíticos y los trastornos de la audición son poco frecuentesv" . La enfermedad de Harada muestra como síntomas constantes y precoces las manifestaciones meningoencefalíticas: fiebre, cefálea, vómitos y linfocitosis en el líquido cefalorraquídeo (síndrome meníngeo); agitación, convulsiones y coma (signos encefalíticos). De forma inconstante presenta una neuroretinitis y signos cutáneos de poliosis, alopecia y despigmentación de la cara y del cue110<6) . Durante varias décadas fue objeto de debate la posible relación entre ambas entidades. A finales de la década de los 50, se consideró que estos dos síndromes constituían diferentes manifestaciones clínicas de una misma enfermedad, a la que se denominó síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada (uveodermatomeningoencefalítico )(16). Este síndrome es raro en el hombre y afecta a razas muy pigmentadas (negros, hispanos yorientales )(15. 19). Se localiza en ciertas áreas geográficas, como Japón y América Latina-'?'. En cuanto a su patogenia, se le considera como una enfermedad autoinmune, en la que los melanocitos son las células diana para subpoblaciones de linfocitos T citotóxicosf". Una predisposición genética o la participación de agentes infecciosos iniciadores (virus, bacterias, hongos), podrían ser factores a tener en cuenraí"- 19). El tratamiento consiste en una corticoterapia sistémica a dosis altas (50-200 mg/día de prednisona), durante largos períodos'?'. Síndrome uveodermarológico en el perro. En el año 1977, Asakura y col describen en dos perros Akita, un síndrome similar al Vogr25 Koyanagi-Harada humano. Desde entonces, diversos autores'ê 4. 6. 11. 17. 20) han reportado casos de panuveitis bilateral asociada a una despigmentación facial simétrica (periorbitaria, plano nasal, morro, labios y párpados), a veces con eritema y formación de costras. En ocasiones, también existía una lesión escrotal, vulvar, perianal y a nivel de las almohadillasvê'". Sin embargo, los signos meningoencefalíticos observados en el perro, han sido excepcionales'f . En el presente trabajo describimos los aspectos clínicos e histopatológicos del síndrome uveodermato lógico en un perro. CASO CLÍNICO Llegó a nuestra consulta un perro mastín español, macho, de 2 años de edad. En la anamnesis, el propietario nos informó que el perro se encontraba decaído y desde hacía cuatro meses, presentaba lesiones oculares (ojos blancos), lesiones cutáneas (principalmente faciales) y dificultad en la locomoción. El prurito era variable. La alimentación consistía en pienso compuesto y su hábitat era un almacén que tenía un suelo de cemento y tierra. El examen físico mostró un mal estado general del animal. En la exploración ocular observamos una despigmentación bilateral de los párpados (Fig. 1). El globo ocular mostraba una hiperemia de los vasos conjuntivales y periqueráticos, con acúmulo de exudado seromucoso en el saco conjuntival. La córnea aparecía edematosa y neovascularizada (Fig. 1). Con el toriórnetro de Schié tz advertimos una hipotensión ocular bilateral. El test de Shirmer, para comprobar la producción lacrimal, era normal. El test de la fluoresceína, para demostrar la integridad del epitelio corneal, fue negativo. Debido a la magnitud del edema corneal no fue posible el examen de otras estructuras oculares. Ante todos estos hallazgos se realizó un diagnóstico de uveitis anterior bilateral. La piel presentaba una despigmentación de la trufa, plano nasal, labios (Fig. 2), morro (Fig. 3), región perianal, escroto y almohadillas plantares. En alguna de estas zonas, también se observaban erosiones y formación de costras (Fig. 4). La región 31 J.L. González C. Fraile A. Rodríguez E. Rollán P. Sagredo 26 Fig. 1. Despigrnensacián del párpado. Hiperemia conjuntiva/. Edema corneal. Fig. 3. Despigmentación del morro y de lasregiones nasal y periorbisaria. de la barbilla y periorbitaria aparecían alopécicas. La mucosa oral mostraba un proceso inflamatorio de aspecto granulornatoso ulcerativo. A la vista del cuadro clínico, establecimos un diagnóstico presuntivo diferencial de: - Uveitis de origen infeccioso. - Vitíligo. - Enfermedad cutánea autoinmune (lupus eritematoso, pénfigo o síndrome similar al VogtKoyanagi -Harada). Como exámenes complementarios realizamos una biopsia cutánea del escroto, del labio y de la mucosa oral. El estudio histopatológico reveló una 32 Síndrome uveodermawlógico en el perro. Fig. 2. Despigmentación del labio y del plano nasal. Fig. 4. Escroto: eritema, erosión y formación de costras. acantosis de la epidermis, con zonas de erosion, ulceración y formación de costras. El estrato basal de la epidermis mostraba una disminución e incluso ausencia de melanina. Se observaban focos de exocitosis. La dermis superficial, a nivel de la unión dermo-epidérmica, presentaba una infiltración inflamatoria densa (Fig. 5), a modo de banda, constituida predominantemente por macrófagas y, en menor número, por linfocitos, células plasmáticas y neutrófilos (Fig. 6). Algunos macrófagos contenían melanina en su citoplasma (melanófagos). La inmunofluorescencia directa con antiIgG, IgA, IgM, y C 3 de perro, resultó negatrva. El hemograma, la bioquímica sanguínea y el urianálisis fueron normales. El test de anticuerpos antinucleares en suero fue negativo. La inrnuno- CLINICA VETERINARIA DE PEQUEÑOS ANIMALES Volumen 13 Número 1 Enero/Marzo 1993 f1uorescencia indirecta frente a Leishmania resultó negativa. Durante el período de tiempo en el que se realizaron los distintos exámenes complementarios, se instauró un tratamiento ocular tópico con corticoides y antibióticos (Colirio aculas fluofenicol'" y oftalmolosa Cusí dexametasona'") y atropina al 1 % (Colicusí atropina'" al 1 %). Al cabo de 15 días, una vez que tuvimos los resultados de los distintos exámenes, el perro regresó a la consulta. En la exploración ocular observamos una reducción de la hiperemia conjuntival y la desaparición del edema y la neovascularización corneal, El examen biomicroscópico reveló la existencia de sinequias entre el iris y la cápsula anterior del cristalino, el cual presentaba pigmentos sobre su superficie (Fig. 7). La presencia de cataratas no permitió el examen oftalmoscópico del fondo de ojo. En la exploración de la piel comprobamos un agravamiento de las lesiones cutáneas, caracterizado por numerosas erosiones y ulceraciones en las zonas despigrnentadas, posiblemente debido a la acción de la radiación solar. A la vista del cuadro clínico donde existía una asociación de síntomas oculares (uveitis bilateral) y de lesiones cutáneas (despigmentación, erosiones y ulceraciones), del estudio histopatológico (dermatitis liquenoide, con predominio de macrófagos) y de las observaciones inmunológicas (test de inmunof1uorescencia directa negativo), llegamos al diagnóstico de un síndrome uveodermatológico similar al síndrome de Vogt-Koyanagi del hombre. Instauramos un tratamiento sistémico con prednisona (Dacortin'") a la dosis de 2 mg/kg/día, durante 15 días y mantuvimos la terapia ocular. Al cabo de los 15 días de tratamiento, las lesiones cutáneas evolucionaron favorablemente. El eritema y las erosiones fueron desapareciendo, observándose una repigmentación en párpados, plano nasal, labios, morro, escroto y región perianal. A partir de este momento se redujo la dosis de corticoide a 1 mg/kg/día, durante dos meses. Posteriormente, rebajamos la dosis a 1 mg/kg/2 días, durante 4 meses. En la actualidad, la dosis de mantenimiento es de 0,5 mg/kg/2 días. Los efectos de la corticoterapia son, hasta este momento, poco significativos. Síndrome uveodermarológico en el perro. 29 Fig. 5. Escroto: dermatitiJ I/queno/de. H.E. x40. Fig. 6. Dermatitis liquenoide constituida predominantemente por macrófagos. Se observan tinfocisos, células plasmáticas y neutrójilos. H.E. x400. 35 J.L. González C. Fraile A. Rodríguez E. Rollán P. Sagredo 30 Fig. 7. Catarata y depósito de pigmentos en la cápsula anterior del cristalino. Fig. 8. Repigmentaciótt ¡acial (ocho meses post-tratamiento). Fig. 9. Escroto: remisián completa de las lesiones (ocho meses posttratamiento). 36 Síndrome uveodermatológico en el perro. Durante todo este período de tratamiento, la evolución de las lesiones cutáneas ha sido muy favorable. Las zonas afectadas se han repigrnentado (Fig. 8) Ylas lesiones eritematosas, erosivas y ulcerosas, han remitido completamente (Fig. 9). En cuanto a las lesiones oculares, no se ha observado un agravamiento de las mismas. En la actualidad se mantiene la terapia ocular. DISCUSIÓN El síndrome uveodermatológico del perro se caracteriza por signos cutáneos de despigmentación cutánea y leucotriquia, acompañados de manifestaciones oculares de uveiris. Estas lesiones son similares a las observadas en el síndrome de VogtKoyanagi humano. Sin embargo, las erosiones y ulceraciones cutáneas y el proceso inflamatorio ulcerativo de la mucosa oral observado en nuestro caso, no son lesiones típicas descritas en el hombre. Aunque este síndrome presenta una mayor predisposición en las razas Akita, Siberian Husky, Chow-Chow y Samoyedo'< 4.6. 11), también puede presentarse en otras razasv14), como ha sido nuestro caso. La edad de aparición oscila entre los 13 meses y los 6 años, con una media de 2,8 años'!". No existe predisposición por el sexo, ni predilección geográfica para la aparición de este síndrome. Respecto a su incidencia, en un estudio realizado por Scott y col (1987) sobre un período de 10 años, estos autores señalan que el 1,4 % de todas las dermatosis son inmunomediadas. De todas ellas, las más frecuentes en el perro son el pénfigo foliáceo y el lupus eritematoso; las menos frecuentes el pénfigo vegetante y el síndrome similar al Vogt -Koyanagi -Harada. Aunque no hay datos definitivos que indiquen un carácter auto inmune de este síndrome en el perro, los hallazgos histopatológicos y la naturaleza del proceso sugieren una hipersensibilidad tipo IV frente a la melanina, como ocurre en el hornbre(13).Asimismo, hoy día se trata de determinar si una predisposición genética, influencias medioambientales o agentes infecciosos (virus, bacterias y hongos) pueden participar en su etiopatogeniav 13). CLINICA VETERINARIA DE PEQUEÑOS ANIMALES Volumen 13 Número 1 Enero/Marzo 1993 El diagnóstico de este síndrome se basa, principalmente, en las observaciones clínicas y en el estudio histopatológico de la biopsia cutánea. Los datos de laboratorio (fórmula, recuento, bioquímica y análisis de orina) no son significativos. El pronóstico es reservado ya que, en ocasiones, los pacientes desarrollan sinequias posteriores, cataratas, glaucoma secundario y desprendimiento de retina'" 4,11.13). De ahí que el diagnóstico y el tratamiento han de ser lo más precoces posible. La terapia empleada en la actualidad se basa en la administración de corticosteroides sistémicos a dosis inrnunosupresoras durante largos períodos de tiempo y una corticorerapia tópica ocular asociada a un tratamiento local midriático y cicloplêjiSíndrome uveodermarológico en el perro. ca a base de atropina, Cuando la respuesta a los corticoides es insuficiente para impedir la progresión de la enfermedad, se pueden utilizar otros medicamentos inmunosupresores como la azathioprinaí": 20), La supervivencia y la calidad de vida del perro van a depender del tratamiento precoz, de la tolerancia a la terapia y de la cooperación estrecha entre el veterinario y el propietario del animal, ya que el tratamiento es muy prolongado y las recidivas son frecuentes'< 20). Aún cuando el número de casos recogidos en la bibliografía es bajo, pensamos que el síndrome uveodermatológico no es tan infrecuente en la práctica clínica veterinaria. 31 ~$ ~"/ "~I()lfO fA(UlT~T Qf~ ya,J Uveitis assciated wi th poliosis and vitiligo in six dogs.]. Am. Vet. Med Assoc. 187: 408·414, 1985. BIBLIOGRAFÍA 1. Asakura, S., 'Iakashashi. K., Onishi, T Vogr-Koyanagi-Hatada (uveitis dzffusa acusa) in the dogo Jpn. Vet. Med 673: 445-455, 1977. 2. Campbell, K., Me Lauchlin, S.A., Reynolds, H.A. Generalized leukoderma and poliosis following uveirisin a dog.]. Am. Anim. Hosp. Assoc. 22; 121-124, 1986 3. Corrrell, B.D., Barnett, K.C. Haradas disease in theJapanese Akita.]. Small Anim. Pract. 28: 517-521, 1987. 4. Fabries, L. Syndrorne .VKH. chez le chien: a sujet de deux cas diniques. Prat. Méd Chir. Anim. Comp. 19: 393-397, 1984. 5. Fine, B.S.,Gilligan, JH. The Vogr-Koyanagisyndrorne. Am.]. Ophthalmol. 43: 433-440, 1957. 6. Guaguère-Lucas, J, Guaguère, E., Laforge, H., Mialot, M. Pseudosyndrorne de Vogt-Koyanagi. A propos dun cas chez un Siberian Husky. Prat, Méd Chir. Anim. Comp. 27: 41-47, 1992. 7. Harnrner, N. Cellular hypersensitivity to uveal pigrnent confirrned by leukocytic migrarion tests in syrnpatheric ophthalmitis and the Vogt-Koyanagi-Harada syndrome. Br.]. Ophthalmol. 58: 773-776, 1974. 8. Harada, E. Clinical study of nonsuppurative choroiditis, A report of diffuse acure choroiditis. Acta. Soc. Ophthalmol, Jpn. 30: 356, 1926. 9. Hayasaka, S., Okabe, H., Takahashi,J Systerniccorricosteroid treatmerit in Vogt-Koyanagi-Harada disease. Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 218: 9-13, 1982. 10. Inornata, H.. Minei, M., Tanigucho, Y. Choroidal neovascularization in a long-standing case ofVogt-Koyanagi-Harada disease.Jpn. ]. Ophthalmol. 27: 9-26, 1983. 11. Kern, T]., Walton, D.K., Rils, R.C., Manning, TO., Larata, L)., Diez 12. Koyanagi, Y. Dysakusis, alopecia und poliosis bei schwerer uveitis nicht traurnatischen Ursprungs, Klinische Monatsblatt Augenhezlkunde 82: 194-211, 1929. 13. Morgan, R.Y"Vogt-Koyanagi-Haradasyndrorne in humans and dogs. Compend Contin. Educ. Pract. Vet. 11: 1211, 1989. 14. Muller, G.H., Kirk, R.W., SCOtt,D.W. Small Animal Derrnarology. 4th ed., 542, W.B. Saunders, Philadelphia, 1989. 15. Perry, H,D., Font, R.L. Clinical and histopathological observations in severeVagr-Koyanagi-Hatada syndrome. Am.]. Ophthalmol. 83: 242-254, 1977. 16. Reed, H., Lindsay, A., Speakman, J The uveoencephalitis syndrome ofVogt-Koyanagi-Hatada disease.]. Can. Med Assoc. 79: 451459, 1958. 17. Romarowski, J. A uveoderrnarological syndrome in a Akita dogo ]. Am, Anim. Hosp. Assoc. 21: 777-780, 1985. 18. Scotr, D.W., Walton, D.K., Slarer, M.R., Srnith, C.A., Lewis, R.M. Immunernediared Derrnaroses in dornestic ani.mals:ten yeats afrerParr Il. Compend Contin. Educ. Pract. Vet, 9: 539-551, 1987. 19. Snyder, D.A., Tessiet, H.H. Vogt-Koyanagi-Harada syndrorne. Am. ]. Ophthalmol. 90: 69-75, 1980. 20. Vercelli,A., Taraglio,S. Cani.neVogr-Koyanagi-Hatadalike syndrome in twOSiberian Husky dogs. Veterinary Dermatology 1: 151-158,1990. 21. Vogr, A. Fruhzeitiges Ergraven der Zillen und Bernerkungen uber den sogennanren Blotzlichen einrrir diesen Veranderung. Klinische Monatsblatt Augenheilkunde 14: 228-242, 1906. 37