Criptococosis felina : un caso clínico

CLINICA VETERINARIA DE PEQUEÑOS ANIMALES Volumen 11 Número 4 Octubre/Diciembre 1991 Caso clínico 50 C. Gines A. Font N. Durall ].M. Closa ]. Mascort Correspondencia: Hospital Aes Veterinaria. Cardedeu. 3. 08023 Barcelona. Criptococosis felina. Un caso clínico. RESUMEN Un gato común macho de 10 años de edad, se presentó con una historia crónica de vómitos, diarreas, anorexia y abatimiento. Posteriormente se desarrolló un cuadro neurológico, ocular y renal. El estudio de la citología permitió el diagnóstico de una criptococosis diseminada. . PALABRAS CLAVE Criptococosis; Micosis sistémicas gato; Citología. 248 ABSTRAer A ten year oid domes tic male cat was presented with a chronic history of vomiting, diarrhea, anorexia and depression. Neurological, ocular and renal signs subsequently developed. A diagnosis of systemic cryptococosis was made by citology. KEY WORDS Cryptococosis; Systemic mycosis in cats; Citology. CLINICA VETERINARIA DE PEQUEÑOS ANIMALES Volumen 11 Número 4 Octubre/Diciembre 1991 INTRODUCCIÓN La criptococosis es una infección micótica sistémica de distribución mundial, que afecta tanto al hombre como a los animales, si bien el hombre y el gato son los más afectadosv4). Es la micosis sistémica más frecuente en el gato, pero a pesar de esto es una enfermedad poco diagnosticada en muchas partes del rnuridot'O, Afecta a animales de diferentes edades con una media de cinco años. No existe predisposición de raza o sexO<15). Los factores climáticos son importantes, ya que la enfermedad es más común en climas húmedos y calien tes (tropicales y subtropicales )(13) . A pesar de que no se han descrito casos de transmisiones directas entre animales y el hombre, es recomendable tomar precauciones en el manejo del animal enfermo'< 7). De las diferentes especies de criptococo sólo el C.neoformans, que a su vez posee cuatro serotipos, es capaz de causar la enfermedad. Las diferencias de esta especie frente a las demás se centran en la capacidad de formar una cápsula de heteropolisacáridos (que siempre aparece cuando se encuentra en tejidos) y la de crecer a 37 grados cen tígrados'v. El Criptococo neoformans es saprofítico y normalmente asociado a habitats de aves, por su crecimiento en los excrementos de éstas (especialmente de palomas )(15).La criptococosis en las aves es extremadamente rara, probablemente por la temperatura corporal de éstas (42 grados centígrados), inadecuada para su desarrollo'?'. La criptococosis es una enfermedad de baja incidencia y se puede afirmar que el criptococo es un microorganismo oportunista. Patogenia La vía de introducción del microorganismo, no está bien determinada, pero se cree que es por inhalación de criptococos aerolizadosr". En infecciones experimentales se ha logrado transmitir la enfermedad vía nasal e intratraqueal, no así vía oral, subcutánea o intraperitonealv'. Se han descrito casos de criptococosis cutánea sin evidencia de enfermedad sistêmicav'". Criptococosis felina. Un caso clínico. Después de la inhalación pasa a vías respiratorias altas y bajas: en éstas últimas debido al tarna51 ño del criptococo no es fácil que lleguen a los alveolos gran cantidad de microorganismos, lo que hace a los pulmones un sitio poco probable de infección primariavv A partir de allí se produce la diseminación vía hematógena o linfática, especialmente a los ojos, sistema nervioso central, región facial y piel. La diseminación por el resto del cuerpo ocurre con el desarrollo grave de la enfermedad: bazo, ganglios, riñones, corazón, músculo, aparato digestivo, etc(15). Signos clínicos Los signos de enfermedad sistémica son inespecíficos: anorexia, pérdida de peso y fiebre moderada. La presentación más común es la que afecta a las vías respiratorias altas. Aproximadamente un 50% de los animales afectados'v, manifiestan síntomas derivados de sinusitis y rinitis (estornudos, ronquidos, secreción mucopurulerita o sanguinolenta, dificultad respiratoria). En un 70% de los casos se aprecia la formación de masas granulomatosas, características de la enfermedad (1).Pueden aparecen también linfoadenopatías asociadas. La presentación en el sistema nervioso, afecta más comúnmente al cerebro, aunque la médula espinal puede estar involucrada. Los signos clínicos, de rápida aparición y evolución, se corresponden con: depresión, cambios de temperatura, incoordinación, paresis, ceguera y convulsionestv. Las lesiones cutáneas faciales constan de formas nodulares subcutáneas, que pueden llegar a ulcerarse y son más frecuentes en la zona nasàl, Esta forma de criptococosis normalmente va asociada a la afección de vías respiratorias altas o en algunos casos a la generalización de la enfermedad en la piel'v. La forma ocular representada principalmente por coriorecinitisv'", se asocia a la diseminación hematógena, y la neuritis del nervio óptico y panoftalrnitis a la diseminación a través de las meninges desde el sistema nervioso centralwv. Se han publicado casos con signos oculares sin ninguna otra lesión observada en la necropsiav", 249 C. Gines A. Font N. Durall ].M. Closa ]. Mascorr Otras presentaciones menos frecuentes son las 52 que afectan a otros tejidos u órganos (hueso, miocardio, riñón, hígado, bazo, mediastino, músculo, lengua, aparato digestivo), con aparición de cojeras, vómitos, disnea, diarreas'v. Diagnóstico El diagnóstico definitivo de la criptococosis se obtiene demostrando la presencia de Criptococo neoformans por citología, biopsia o cultivo, así como la determinación de antígeno capsular(7). Las muestras para una citología pueden ser tomadas de exudado nasal, piel, líquido cefalorraquídeo, ganglios linfáticos, cámara acuosa o vítrea del ojo y aspiración de masas o tejidos'". El Criptococo .neoformans se visualiza con su forma característica encapsulada de distintos tamaños. Las tinciones normalmente utilizadas son: Gram, Wright, nuevo azul de metileno y tinta china, en esta última los microorganismos quedan bien contrastados con el fondo negro, pero linfocitos, gotas de grasa, partículas de tinta y levaduras contaminantes pueden inducir a errorv". La no presencia de criptococos en la citología no excluye la enfermedad. Para el cultivo se utilizan muestras de exudados o líquido cefalorraquídeo. Otras muestras como la sangre y orina no han sido evaluadas en el gato'". El medio utilizado es el agar dextrosa Sabouraud sin cicloheximida a 20-36 grados centígrados. La aparición de colonias blanco-cremosas suele ocurrir entre los dos y cinco días aunque a veces hay que esperar hasta seis sernanasí!'. La detección del antígeno capsular en suero, orina o líquido cefalorraquídeo se realiza por la prueba de aglutinación en látex. Los títulos tienen una relación directa con la enfermedad clínica y diseminación de ésta. Esto es muy importante de cara al pronóstico y también para el seguimiento del tratamienror'v11). En el hombre se han descrito falsos positivos en los casos de presencia de factor reumatoide y de infecciones por Klebsiella y falsos negativos, en infecciones muy Iocalizadasv". En el gato se ha demostrado que existe una alta sensibilidad y especificidad de esta pruebai'". 250 Criptococosis felina. Un caso clínico. Tratamiento El tratamiento de elección en el hombre es anfotericina b y flucitosina, bien solos, o en combinación para potenciar su acción, especialmente cuando el sistema nervioso central está involucradd lO). En el gato la anfotericina B no se utiliza, debido a sus problemas de administración y su nefrotoxicidadt''", aunque se ha utilizado con éxito asociada a flucitosina-": 14). La flucitosina tiene la ventaja de cruzar la barrera hematoencefálica y la desventaja del desarrollo rápido de resistencias durante el tratamiento. En los últimos años estos fármacos han sido desplazados por el ketoconazol en el tratamiento con éxito de esta enfermedad en el gato'"- ioj Este medicamento es rápidamente absorbido y distribuido por todo el cuerpo, con excepción del sistema nervioso central. Los efectos secundarios son trastornos gastrointestinales e incremento de los enzimas hepáticos. Se han publicado casos en los que el tratamiento ha sido un éxito con apenas efectos secundarios, a pesar de la larga duración del misrnor". La asociación de ketoconazol y flucitosina también ha sido utilizada con resultados favorables':". Es recomendable mantener el tratamiento hasta que los títulos sean negativos o bien, hasta uno o dos meses después de la desaparición de los síntomas' clínicosr". Nuevos tratamientos, actualmente en investigación, son el itraconazol, que llega con buenos niveles al sistema nervioso central a dosis terapêuticas(7)y el fluconazol!'?'. Pronóstico La respuesta favorable al tratamiento y el pronóstico se basan en la forma de presentación de la enfermedad, ya que la forma diseminada, o la que afecta al sistema nervioso central, es de mal pronóstico. Por otro lado, las lesiones localizadas son las que mejor responden al tratamiento. El diagnóstico precoz es fundamental para poder medicar un animal y obtener resultados favorablese". CASO CLÍNICO Se presentó en la clínica un gato común, ma- CLINICA VETERINARIA DE PEQUEÑOS ANIMALES Volumen 11 Número 4 Octubre/Diciembre 1991 Fig. 1. Midriasú bdatera/. cho, de diez años de edad, con una historia crónica de vómitos y diarreas. Durante el último mes, a estos síntomas se sumaron anorexia y abatimiento. En la exploración clínica se observó una debilidad del tercio posterior, deshidratación de un 5 % e hipotermia (37,2 grados C). Se tomaron muestras de excrementos para un análisis parasitológica, y se instauró un tratamiento con Metronidazol (Flagyl'" 30 mg por Kg de peso vivo día) y suero isotónico por vía oral. El resultado del examen de excrementos fue negativo. Una semana después, el animal había empeorado, y tenía poliuria y polidipsia. La exploración clínica reveló una midriasis bilateral (Fig. 1), disminución del reflejo de amenaza, reflejos pupilares directo e indirecto disminuidos, así como atrofia de los músculos temporales. En el examen del fondo de ojo, se pudo observar la presencia de lesiones bien delimitadas de color gris, de varios tamaños y distribuidas por distintas zonas de la retina, estas lesiones eran compatibles con una corioretinitis. Se recogieron muestras de sangre, orina y heces para la realización de un recuento y hemograma, glutámico pirúvico transaminasa, urea, sedimento de orina y examen parasitológico de heces. El animal fue medicado con clindamicina (Dalacin'" 50 mg por kg de peso vivo día por vía intramuscular) y suero Lactato de Ringer por vía subcutánea. Las principales alteraciones de los análisis de laboratorio (Tabla I) fueron: orina isostenúrica (densidad 1,006), presencia de abundantes gérmenes y algunos cilindros hialinos en el sedimento de orina, elevación de la Criprococosis felina. Un caso clínico. TABLA 1. Sangre Día 7 Día 9 Hematíes 7,48 mill/mmc 5,30 mill/mmc Hemoglobina 10 g/lOO 8,6 g/lOO Hernatócrito 37 % 26 % RCM. 13,3 pg 20 pg V.CM. 49,4 Micra e 50 Micra e CH.CM. 27 % 33 % Plaquetas 257 Mil/mmc 100 Mil/mmc Leucocitos 12,1 Mil/mmc 6,4 Mil/mmc Eosinófilos 1% 0% N. cayado 5%8% N. segmentados 64 % 92 % Linfocitos 25 % 0% Monocitos 4·% 0% Urea 150 mg/100 370 mg/lOO GPT 104 Ulli No determinado Creatinina No determinado 10,8 mg/100 Proteínas totales No determinado 10,4 g/lOO Leucemia felina No determinado negativo Inmunodeficiencia No determinado negativo felina (FIV) ORINA Densidad 1,006 1,009 Hematíes no No determinado Leucocitos 7 por campo No determinado Gérmenes abundantes No determinado Cilindros algunos hialinos No determinado PARÁSITOS HECES negativo No determinado 53 urea (158 mg/dI) y ligero incremento de la GPT (104 Ul z l). Los resultados del laboratorio indicaron la presencia de una insuficiencia renal. Dos días después (día 9)el gato no había mejorado, persistía la deshidratación (10 %) Yhabía pérdida total de la visión. En la palpación abdominal se apreciaba la presencia del riñón izquierdo más pequeño 251 C. Gines A. Font N. Durall J.M. Closa J. Mascort 54 Fig. 2. Citología de aspirado renal en la que se puede observar en el centro la presencia de un grupo de cripsococos. Tinción Dijf-Quick x 400. Fig. 3. Citología de aspirado renal. Criptococos con su forma típica encapsulada. Tinción Diff-Quick x 1000. Fig. 4. Citología de concentración de líquido cefalorraquídeo. Presencia de abundantes criptococos de diferentes tamaños. Tinción Dijf-Quick x 400. 252 Criptococosis felina. Un caso clínico. Fig. 5. Microfotografia de aproximación de la Fig. 4. Tinción Diff-Quick x 1000. Fig. 6. Aspecto macroscópico de los dos riñones. Obsérvese el tamaño y aspecto irregular del riñón de la derecha de la foto correspondiente al izquierdo del animal. Fig. 7. Microfotografia del riñón en la que sepuede observar un granuloma en el centro con presencia de cripsococos rodeado de túbulos renales, discreta nefritis intersticial y presencia en algunos de los túbulos de cilindros hialinos, H&E. Cortesía del Dr. Antoni Ramis. CLINICA VETERINARIA DE PEQUEÑOS ANIMALES Volumen 11 Número 4 Ocrubre r Diciernbre 1991 Fig. 8. Microfotografia del sistema nervioso central. Se puede observar en el centro un granuloma inflamatorio donde se ven la presencia de numerosos criptococos. Alrededor se observa tejido nervioso normal. H&E. Cortesía del Dr. A. Ramis. e irregular. El animal fue hospitalizado, se tomaron muestras de sangre, y se realizó una aspiración renal con aguja fina para citología. Se inició un tratamiento con Suero Ringer lactato por vía intravenosa y Penicilina G procaína (Aqucilina'" 20.000 UI por Kg de peso vivo por vía intramuscular una vez al día). Los resultados de los análisis de sangre (Tabla I) indicaron un empeoramiento de la función renal: creatinina (10,8 mg / dl) y urea (370 mg/dI). En la citología renal (Figs. 2 y 3) se observó la presencia de abundantes criptococos. Posteriormente la citología por concentración del líquido cefalorraquídeo reveló también la presencia de criptococos (Figs. 4 Y 5). El diagnóstico de criptococosis diseminada y el mal estado del animal, determinaron la eutanaSIa. En la necropsia se pudo confirmar la presencia de los riñones irregulares y el izquierdo de tamaño más pequeño (Fig. 6). En el resto de los órganos no se pudo evidenciar ninguna lesión macroscópica. En el estudio histopatológico se observaron infiltrados inflamatorios piogranulornatosos en el intersticio renal con presencia de criptococos (Fig. 7). En el cerebro, se hallaron también infiltrados inflamatorios piogranulornatosos en las meninges y focos de inflamación granulomatosa en el interior del tejido nervioso, ambos con presencia de criptococos (Fig , 8). En el hígado una discreta metamorfosis grasa, retención de pigmentos biliares en canalículos y zonas de hernosiderosis. Criptococosis felina. Un caso clínico. No fueron encontradas lesiones en el resto de los órganos. El diagnóstico histopatológico fue de ne55 fritis intersticial granulomatosa y meningoencefalitis granulomatosa producida por criptococos. DISCUSIÓN Como consecuencia de la baja incidencia de la enfermedad y dependiendo de la presentación clínica de la misma, es posible que no sea fácil pensar de entrada en una criptococosis. Los signos clínicos iniciales eran muy inespecíficos. Una vez instaurado el cuadro nervioso yocular, se sospechó de una toxoplasrnosis y se instauró un tratamiento específico contra este parásito. Sin embargo, no se pudo confirmar ni desmentir la toxoplasrnosis porque no se pudieron realizar pruebas de anticuerpos anti-toxoplasma (IgG) por carecer de antígeno específico. Otro posible diagnóstico que habría que tener en cuenta es la leucemia felina que puede estar asociada a problemas tanto oculares como nervioSOS(12),en este caso la prueba resultó negativa. La peritonitis infecciosa felina puede también dar lugar a cuadros clínicos similares, por lo que debe considerarse en el diagnóstico diferencial. El recuento y hemograma no es específico, nos podemos encontrar un contaje normal o variaciones que van desde la neutrofilia a la desviación a la izquierda degenerativa/!". En nuestro caso el segundo recuento y hemograma reveló la presencia de una desviación a la izquierda. La densidad de orina baja y un sedimento anormal así como la elevación de los valores de urea y creatinina confirmaron la insuficiencia renal. El diagnóstico definitivo se realizó por la visualización de criptococos en la citología por aguja fina de aspirado renal. La mayoría de las criptococosis renales descritas en la bibliografía son hallazgos de necropsia como consecuencia de la diseminación de la enfermedad(l· 13).En comparación con los síntomas respiratorios, nerviosos, oculares o cutáneos, la sintomatología renal no es tan común. En una revisión de 37 casos de criptococosis felina sólo seis gatos tenían afección renal(13). En otra revisión de 47 casos, un solo gato presentaba un cuadro de insuficiencia renal'P. El criptococo es un organismo oportunista, por 253 C. Gines A. Fonr N. Durall ].M. Closa ]. Mascorr 56 lo que es lógico pensar, que hay un aumento de susceptibilidad a la infección en estados de inrnunosupresión. En el hombre está demostrado que un factor determinante de predisposición a la criptococosis, es la pre-existencia de condiciones inmunosupresoras: linfoma, síndrome de Hodgkin, Sida, diabetes mellitus, tuberculosis, tratamientos oncológicos y corticoidesv': 5). Aunque en el gato no está demostrado, es probable que pueda ocurrir algo parecido con el virus de la leucemia, que tiene propiedades inmunosupresoras especialmente en respuestas inmunológicas cêlulomediadas, como sucede en la defensa inmunitaria frente al criptococov". Un 50% de los gatos afectados de criptococosis en Estados Unidos son positivos al virus de la leucemia felina'v9). El virus de la inrnunodeficiencia felina también puede estar asociado a la enfermedad{2). No obstante, se puede afirmar que no todos los gatos diagnosticádos de criptococosis poseen factores predisCriptococosis felina. Un caso clínico. ponentes de inrnunosupresiónf". En el caso presentado, ambas pruebas fueron negativas y el animal no había sido sometido a ningún tipo de terapIa Inmunosupresora. La criptococosis es la única micosis sistémica que es más frecuente en el gato que en el perro. Este es nuestro primer caso en un gato, sin embargo durante el mismo período de tiempo hemos diagnosticado tres casos de criptococosis canina con presentación nerviosa (datos no publicados), por lo que la incidencia mayor en el gato, en nuestro caso parece no cumplirse. Sin embargo, debemos tener en cuenta que durante este período, en nuestra clínica el número de perros visitados fue muy superior al de gatos. No se conoce bien la incidencia de la enfermedad en España, que aunque parece ser baja, no por eso debemos olvidarnos de ella en nuestros protocolos de diagnóstico. BIBLIOGRAFÍA 1. BarsanciJ.A. Cryprococcosis. In Greene (ed.). Clinical microbiologyand infecciousdiseasesof the dog and CaL W.B. Saunders Cornpany, Philadelphia, 700-709, 1984. 2. Ferrer L. 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