Deformaciones en los miembros anteriores del perro, como consecuencia de alteraciones en el crecimiento del cúbito

CLINICA VETERINARIA DE PEQUEÑOS ANIMALES Volumen 10 Número3 Julio/Septiembre 1990 I:luhc¡ ~lal Aaló".",. de Bareelon Artículos originales Servei de Blblloteque ISlblloteca de V"'",rlnàrla T. Femández González 1. Gómez Arcos A. Ríos Boeta Correspondencia, Tomás Femández González Centro Médico Veterinario CI Delicias 35, 28045 Madrid 117 Deformaciones en los miembros anteriores del perro, como consecuencia de alteraciones en el crecimiento del cúbito 1er. Premio Cirugía Premios Fundación Purina 1989 RESUMEN ABSTRACT En este trabajo hacemos un estudio de las deformaciones en los miembros anteriores del perro, producidas como consecuencia de alteraciones en el crecimiento del cúbito. Se describen nueve casos, diagnosticados y tratados en nuestra clínica en los últimos cinco años. PALABRAS ClAVE Deformidad miembro anterior; Placa de crecimiento; Cúbito. 19 In this work we make a study of deformities in the forelegs of dogs, produced by alterations in the ulnar growth. We describe nine cases, which have been diagnosed and treated in our clinic in the lastfive years. KEYWORDS Deformity in foreleg, Growth plate, Ulnar T. Femández González L. Gómez Arcos A. Ríos Boeta 118 INTRODUCCION Las deformaciones en los miembros de los perros constituyen a menudo graves problemas que no sólo se traducen en manifestaciones antiestéticas, sino que, además, pueden originar importantes anomalías funcionales, resumidas en cojeras y dolor. En líneas generales, las causas a las que obedecen las deformaciones en los miembros anteriores, son: mal-unión de fracturas, lesiones de ligamentos y trastornos en el crecimíento'P. Estos últimos se refieren fundamentalmente a las alteraciones que a lo largo de su desarrollo pueden sufrir los huesos del antebrazo'P, El cúbito y e! radio, como todos los huesos largos, pueden verse afectados por alteraciones temporales en e! crecimiento, si son objeto de fracturas durante los primeros meses de la vida del animal. Pero si éstas son resue!tas correctamente, las transformaciones sufridas son insignificantes para ser reconocidas clínícamentev3).Sin embargo, cuando los traumatismos afectan a los extremos proximales o distales de los huesos y están involucradas metáfisis y epífisis, se pueden llegar a lesionar gravemente las placas epifisarias, originándose alteraciones importantes en el desarrollo de estos huesos'>v. Cualquier anomalía en el crecimiento de uno de ellos, al discurrir éstos de forma casi paralela, hará perder la afinidad entre los dos, dando lugar a deformaciones en el antebrazo'<v, AFINIDAD ENTRE CUBITO Y RADIO. DESARROLLO NORMAL DE ESTOS HUESOS EN EL PERRO Para comprender bien las alteraciones que pueden sufrir cúbito y radio, es conveniente primero recordar cuál es la re!ación anatómica de estos huesos en el espacio y cómo se produce su desarrollo durante la etapa de crecimiento del animal. Los huesos del antebrazo son relativamente largos y articulan entre sí, tanto proximal como distalmente, por lo que es posible el movimiento entre arnbos'v. Por su parte, el radio, proximalmente, articula también con el capitulum bumeri y en su extremo distal con la línea proximal de los huesos del carpo y con la apófisis estiloides del cúbito'> 3).Es importante señalar, que el radio es el hueso que soporta prácticamente todo el peso transmitido desde el brazo al antebrazov-». Deformaciones en los miembros anteriores del perro, como consecuencia de alteraciones en el crecimiento del cúbito Figura 1. Relaciones entre cúbito y radio en el espacio: a) articulación radio-cubital proximal, b) articulación radio-cubital distal, e) ligamento interóseo, d) ligamento radio-cubital. El cúbito, a su vez, articula proximalmente con la trodea del húmero y con la circunferencia articular de la cabeza del radio, y, distalmente, con el hueso carpocubital, el accesorio y con una faceta del radio (Fig. 1)(2-4). Aparte de las articulaciones radio cubitales, existen más nexos de unión entre ambos huesos, como son el ligamento interóseo y el ligamento radio cubital que une firmemente la epífisis distal de! radio a la apófisis estiloides del cúbito. Asimismo, existe una fina membrana que se extiende proximal ydistalmente entre los dos huesos'< 3). Tanto el cúbito como el radio crecen en longitud a partir de las placas epifisarias de crecimiento (pbysis), que según estudios realizados se cierran entre los 222 y250 días (en el Beaglej> 3).Sin embargo, hay autores que cifran este cierre en otras razas de perros a los 261 días(2,3).En cualquiera de los casos, lo que sí es cierto 20 CLINICA VETERINARIA DEPEQUEÑOSANThVúES Volumen 10 Número3 Julio/Septiembre 1990 es que este hecho dependerá en gran medida de la raza de que se trate, ya que las razas pequeñas maduran antes que las grandes, cuyos cartílagos pueden tardar en cerrar más de diez meses(S,6). En cuanto a la participación en el crecimiento del cúbito y radio, de cada una de sus placas epifisarias, es importante reseñar que es diferente en cada uno de los dos huesos. Así, la placa epifisaria proximal del radio será responsable de un 40 a un 50% del crecimiento total del hueso, según determinados autoresv-? (30%, según otros)(S,6),y la distal de un 50 a un 60%(2,3)(70%, según Denny y Wilson)Cs,6).En cambio, el cúbito crecerá en longitud a partir de la placa distal en un 85%(l-3,5-7) 000%, a partir de la articulación del codo)(2,3)y tan sólo en un 15% de la proximal(l·3,S,6). El crecimiento de estos huesos en longitud, se produce por osificación endocondralv 3).Una capa germinal de células condroblásticas adyacente a la epífisis forma la base de la placa de crecimiento. Esta capa de células germinales produce continuamente cartílago nuevo que va empujando a las capas antiguas hacia la metáfisis. Los condrocitos van madurando progresivamente en el cartílago, formando una empalizada e hipertrofiándose a-medida que se van alejando de la línea de células germinales. Finalmente, el cartílago calcifica mientras los condrocitos degeneran, reemplazándose de esta forma el cartílago por hueso(l,3,7) ALTERACIONES EN EL CRECIMIENTO DE LOS HUESOS DEL ANTEBRAZO El normal desarrollo de estos huesos puede verse 21 Deformaciones en los miembros anteriores del perro, como consecuencia de alteraciones en el crecimiento del cúbito 119 Regular Malo Muy malo afectado por un retraso en la actividad de los cartílagos de crecimiento o por un cierre prematuro de los mismos como consecuencia, en la mayoría de los casos, de traumas o agresiones sobre las epífisis O. 3,S-l2).Sin embargo, este cierre prematuro también puede obedecer a una osteodistrofia hipertrófica, hiperparatiroidismo nutricional secundario, factores genéticos, retención de núcleos de cartílago y otras causas desconocídas'xw. Asimismo, se ha conseguido experimentalmente mediante radiaciones (rayos X)CS,12). Las lesiones por traumatismos en las epífisis se clasifican según Salter y Harris en cinco grupos (Tabla 1)0,7,10). Cada uno de ellos está basado en una fractura tipo, que afecta de algún modo a la placa epifisaria(l,S,7,lO). De esta clasificación, las fracturas denominadas Salter V son, a juicio de la mayor parte de los autores, las que mayor incidencia tienen en el cierre prematuro de las placas de crecimiento. Estas fracturas no son fáciles de detectar radio gráficamente, y se traducen en un aplastamiento de la capa germinal de células condroblásticas, que al dañarse no pueden producir cartílago nuevo por lo que el crecimiento del hueso se paraliza(l,S,7,lO). E! grado de alteración dependerá de la integridad del aporte sanguíneo a las células condrogénicas y del crecimiento potencial remanente que exista en el animal en el momento de la lesiónC2,3,7). Las alteraciones en el crecimiento de los huesos del antebrazo originarán deformaciones en los miembros anteriores y resultarán generalmente de la lesión de una de estas tres placas epifisarias: la radial distal, la radial proximal y la cubital distal(l-3,S-12). y es, precisamente, la lesión de esta última la más T. Femández González L. Gómez Arcos A. Ríos Boeta 120 Figura 2. La radiografia nos muestra una posible fractura Salter Ven cúbito, junto a una fractura distal de radio. frecuente y de la que nos vamos a ocupar en este artículo. RETRASO EN EL CRECIMIENTO DEL CUBITO Y SUS CONSECUENCIAS Las deformaciones causadas por e! cierre prematuro de la placa de crecimiento distal del cúbito son las complicaciones más comunes derivadas de traumas en las epífisis de los perrosO.3,5.1O,]4J.Esto, aparentemente, es debido a la configuración cónica que tiene en el espacio esta placa epifisaria, que al ser sometida a determinadas fuerzas trasversas posibilitaría e! aplastamiento de la capa germinal de condroblastos, resultado de la compresión de uno de los lados del cono (fractura Deformaciones en los miembros anteriores del perro, como consecuencia de alteraciones en el crecimiento del cúbito Salter V) (Fig. 2)0,3,5,7,9,10,12).Ello originaría, como hemos dicho antes, e! cese de la producción de cartílago y e! cierre prematuro de la pbysis. Si tenemos en cuenta que esta placa epifisaria es responsable de!850/0del crecimiento total del cúbito en longitud, es posible imaginar las grandes deformaciones que se pueden producir si esta placa se lesiona'l". Cuando este hecho ocurre y e! cúbito deja de crecer el r~dio es sometido a una tensión progresiva , al seguir activos sus cartílagos de crecimiento, sufriendo una alteración en su desarrollo que se traduce en tres deformaciones: desviación lateral (ualgus), arqueamiento anterior (curuus) y rotación externa (supinación) (Fig. 3)0-3,5-12). También pueden aparecer alteraciones en las articulaciones del carpo y codo que se resumirían en una subluxación caudolateral de la articulación carpo-radial y en una mayor o menor incongruencia de la articulación húmero-cubital que puede terminar en subluxación (Fig. 4)0-3,5-12).Sin embargo, estas dos anomalías articulares no siempre se producen, aunque, si lo hacen, agravarían considerablemente el cuadro clínico, ofreciendo peor pronóstico al generar osteoartritis degenerativas irreversibleso-3,5,7,l0-12J. Todas estas deformaciones, que en la mayor parte de los animales 'se han de considerar anormales, en razas condrodistróficas (Bull-Dogs, Basset Hounds, Dachshunds, etc.) son normales en alguna medida (Fig. 5)(2,3,]]).Están producidas también por retrasos en el crecimiento del cúbito, pero no tienen relación con lesiones traumáticas en sus epífisis. Asimismo, hay alteracion~s degenerativas en las articulaciones, pero, al no ser estos perros animales de trabajo, estas anomalías articulares se desarrollan lentamentevv. Aparte de las razas condrodistróficas en las que estas deformaciones son inherentes a ellas mismas, son las razas gigantes las más afectadas por este tipo de trastornos en e! crecimientov-x'!'. En estos animales (Mastín, Gran Danés, San Bernardo, etc.) es frecuente encontrar núcleos de cartílago retenidos en la metáfisis de! cúbitd 2,3,13). Estos núcleos se ven radiográficamente como conos invertidos radioluminiscentes que se extienden proximalmente desde la epífisis hacia el interior de la metáfisis (Fig. 6)03). Su presencia en estas razas suele estar asociada con este tipo de deformaciones, aunque, en ocasiones, estos núcleos pueden ser vistos en perros normales'tv. Sin embargo, no todas las alteraciones en e! desarro22 Figura 3. Radiografia característica del miembro anterior de un perro con cierreprematuro de la placa de crecimiento distal del cúbito. En esta imagen lateral se aprecia un gran arqueamiento anteraposterior del radio y una rotación del miembro (por la posición de los metacarpianos). Figura 5. Radiografia de un miembro anterior en un animal de raza condrodistrófica. 23 121 Figura 4. Detalle de una incongruencia articular cúbito-humeral en un animal con un retraso en el crecimiento del cúbito. Figura 6. Laflecha señala unas bandas radioluminiscentes, en forma de cono invertido, en la metáfisis del cúbito de un perro en crecimiento. Corresponden a núcleos de cartílago retenido. T. Femández González L. Gómez Arcos A. Ríos Boeta 122 Figura 7. Diagnóstico radiográfico: los cambios o transformaciones que sepueden ver tras el cierreprematuro de la placa de crecimiento distal del cúbito son: A. CODO: a) Remodelación del proceso ancóneo con esclerosis. b) Subluxacion del codo y poca profundidad de la escotadura semilunar del cúbito. By C. CARPO (vistas lateral y anteroposterior): e) Arqueamiento anterior del radio. d) Placa de crecimiento' distal del radio abierta. e) Subluxación, anterior y medial, del radio distal con incremento en la angulación de la articulación carporradial. fJ Cierre de la placa distal del cúbito. g) Cambio de situación del proceso estiloides del cúbito al disminuir la longitud de este hueso. llo del cúbito acaban originando deformaciones en el antebrazo. A veces, cuando el retraso en el crecimiento del cúbito no es excesivo, el radio se adapta a esta situación anormal, reduciendo también el crecimiento. Este proceso de afinidad o sincronía evita que se produzcan grandes deformaciones, aunque el miembro quede sensiblemente más corto (Caso 1). Es un hecho que se da con frecuencia en la práctica, pero a menudo pasa desapercibido, tanto para el propietario del animal como para el veterinarioC 2 ,3,7). DIAGNOSTICO El diagnóstico de estas alteraciones estará en función de un examen físico y radiográfico (Fig. 7)(7).También se tendrá en cuenta la historia clínica. Mediante la exploración física obtendremos datos concretos acerca de si existe dolor en las articulaciones del codo y carpo, cojera, y, también, si hay deformación leve o muy manifiesta del antebrazo (valgus,rotación, etc.), Las radiografías nos revelarán el grado de arqueamiento del radio y en qué condiciones están las articulaciones antes mencionadas (incongruencia leve, subluxación, osteoartritis degenerativa, etc.)(J-3,S,7,1O-12) Deformaciones en los miembros anteriores del perro, como consecuencia de alteraciones en el crecimiento del cúbito El estudio radiológico incluirá un minucioso examen de las epífisis y metáfisis por si existen rasgos peculiares (retención de núcleos de cartílago, fracturas, etc.) que puedan sugerirnos una falta de actividad en la placa epifisaria distal del cúbito, o un cierre prematuro de la misma'?', Estas radiografías (al menos dos en ángulo de 90°)(8) incluirán, por tanto, no sólo cúbito y radio en su totalidad, sino también las articulaciones de sus extremos proximal y distal (codo y carpo). Asimismo, se debe realizar un estudio comparativo con el otro miembro'?', sea éste normal o no. PRONOSTICO El pronóstico dependerá de la magnitud de las deformaciones (el grado de curvatura del radio, .la rotación del miembro, etc.), de .que aparezcan o no lesiones articulares, de la edad del animal (que haya concluido o no el crecimiento) y de las características de la raza. Sila deformación es excesiva, hay serias alteraciones articulares con signos de osteoartritis degenerativa, importantes manifestaciones de dolor y el perro ha terminado definitivamente su crecimiento, el pronóstico ha de ser necesariamente malo. Asimismo, se pueden ofrecer mejores pronósticos cuando, no habiendo terminado el crecimiento, las alteraciones se reducen a deformaciones del radio, no existiendo lesiones articulares destacables, que son en última instancia las que agravan el proceso, estando a menudo relacionadas con las primeras muestras de dolor y cojera en el animal. Cl) TRATAMIENTO El tratamiento se realizará en atención al dolor, pérdida de funcionalidad y estética (por este orden de prioridad), y en cada caso vendrá determinado por la edad del animal y su potencial de crecimiento restanteC1,12,14).De esta forma, podemos hablar de dos tipos de tratamiento (quirúrgico), que englobarían a su vez diferentes técnicas, según se trate de animales en crecimiento (tratamiento dinámico) o animales que hayan alcanzado la etapa adulta (tratamiento basado en una corrección definitiva)(J,9,14) 24 CUNICA VETERINARIA DE PEQUEÑOS ANlliUUES Volumen 10 Número3 Julio/Septiembre 1990 Tratamiento dinámico Este tratamiento se refiere a animales en los que todavía exista un crecimiento potencial del radio (entre cinco y seis meses de edad) que posibilitará, mediante una técnica dinámica, la corrección total o parcial de la deformidad del hueso. Este fenómeno de rectificación ha sido atribuido a un crecimiento acelerado de la placa epifisaria distal del radio en su lado cóncavo, una vez eliminada latensión que ofrece elcúbito, siendo precisamente este hecho en el que está basada la técnica dinámica más sencilla, que es la ostectomía parcial del cúbito(1,9,1O,]4) Ostectomía parcial del cúbito (Figs. 8-10) Consiste en la eliminación de unos dos centímetros de la diáfisis del cúbito (incluido periostio). Para ello podemos elegir un acceso caudalvv que descubrirá una porción proximal de la diáfisis o bien un acceso lateralOS)que mostraría la porción distal (este último es el que generalmente utilizamos nosotros). 29 Deformaciones en los miembros anteriores del perro, como consecuencia de alteraciones en el crecimiento del cúbito 123 Figuras 8-10. Lasjotografias corresponden a diferentes momentos en la realización de una ostectomía de cúbito (instante en el que se corta el hueso con una sierra oscilante, extracción de la porción ósea e introducción de grasa en el dejecto). Sin embargo, cuando esta ostectomía es realizada en animales muy jóvenes (cuatro o cinco meses) los extremos del cúbito pueden unir antes de que finalice el crecimiento del radio, lo que nos obligaría a practicar posteriores ostectomías con el fin de evitar nuevas deformaciones" ,9,14). Para dificultar esta unión anticipada del cúbito se realiza sistemáticamente un injerto autógeno de grasao, 9).Esta grasa es introducida en el defecto creado por la ostectomía del cúbito e impide, aparentemente, la unión del hueso al actuar como una barrera de cara a la invasión vascular y proliferación secundaria de osteoblastos-". Asimismo, se puede evitar la unión prematura del cúbito mediante la distracción de sus extremos con fijadores externos tipo IIO-9). Otra técnica de rectificación dinámica, que en la mayoría de los casos se usa junto a la anterior, es la aplicación de grapas en el extremo distal del radioC 6,lO,l4,16) . Colocación de grapas en radio (Figs. 11 y 12) Eluso de grapas o de alternativas similares (alambres de compresión) para enderezar los miembros es recomendado por diversos autores desde hace tiempo (Fackelman, 1972; Vaughan, 1976)(6), Estas grapas se insertan en el aspecto medial y/o anterior del extremo distal del radio, haciendo penetrar una de las puntas por encima de la placa de T. Femández González 1. Gómez Arcos A. Ríos Boeta 124 Figura 11. Imagen del momento en que se impacta una grupa en el aspecto medial del radio. crecimiento (metáfisis) y otra por debajo (epífisis). Con ello se va logrando una compresión progresiva sobre el área de mayor curvatura, acelerándose el proceso de rectificación y consiguiendo antes la vuelta a la normalidad que con la sola realización de la ostectomia del cúbito<6,14,16). Tratamiento basado en una correción definitiva Este tratamiento se refiere a animales que hayan finalizado su etapa de crecimiento o estén a punto de hacerlo, y consta, a su vez, de dos tipos de tratamiento diferentes basados respectivamente en: 1) La corrección de la deformidad angular y rotacional del miembro. 2) La reposición a sus lugares de origen de las superficies articulares del codo. Corrección de la deformidad angular y rotacional El tratamiento consistirá, básicamente, en una osteotomía correctiva del radio y una osteotomía transversa del cúbito, que nos permitirán manipular libremente el antebrazo con el fin de conseguir (por este orden de prioridad): - La alineación axial del miembro y de sus planos articulares. - La recuperación de la funcionalidad. - Una mejoría del aspecto cosmético. Para obtener estos resultados el plan quirúrgico incluirá una reducción y alineamiento funcional, fijación· Deformaciones en los miembros anteriores del perro, como consecuencia de alteraciones en el crecimiento del cúbito Figura 12. Radiografía del miembro una vez realizada la ostectomía del cúbito y la impactación de una grapa en radio. rígida, conservación de tejidos blandos y recuperación rápida de la actividad del miembro. Las dos osteotomías correctivas más utilizadas en radio son la oblicua y la cuneiforme. Ambas se efectuarán en el área de mayor curvatura. Osteotomía oblicua (Fig. 13) Una vez realizada la osteotomía del cúbito, se accede a la superfície craneal del radio a través de una incisión longitudinal medial en el antebrazo. A continuación, se practica una osteotomía oblicua con ángulo de 45' yse introduce la punta del fragmento radial distal en la 30 Universitat Autónoma de Barrelana CLINICA VETERINARIA DE PEQUEÑOS ANThVUES Volumen 10 Número3 Julio/Septiembre 1990 Servei de Biblioteques Biblioteca de Ve1.. rlnàrl .. cavidad medular de fragmento proximal. Seguidamente se manipula el antebrazo con el fin de corregir el arqueamiento craneal del radio, el valgusy, particularmente, la rotación externa, estabilizando luego los dos fragmentos del hueso en la posición deseada, con unos fijadores externos tipo II(l,5,8,14,17,18). Ostectomía cuneiforme (Fig. 14) Consiste en una doble osteotomía del radio en forma de cuña. Este tipo de osteotomía garantiza unas superfícies de contacto planas y anchas entre los dos extremos del hueso, lo que asegura una mayor estabilidad'P. Sin embargo, la extracción de una cuña ósea reduce la longitud del miembro, aunque como contrapartida se obtengan mejores resultados cosméticos. El ángulo de esta doble osteotomía estará en función de dos planos (craneocaudal y medio lateral) y podrá ser determinado al trazar en el área de mayor curvatura del radio dos líneas, perpendiculares al eje longitudinal del extremo proximal y distal, por las que discurrirán las dos osteotomías, cuya intersección se producirá en el córtex caudolateral del hueso(l,6). El cálculo de la porción ósea que hemos de extraer se obtiene mediante plantilla, antes de la operacíón'v. Tras realizar la ostectomía con el ángulo previsto, el radio se estabiliza en la posición deseada con una placa. Generalmente, para que esto sea posible, en un primer tiempo quirúrgico, se suele eliminar la tensión que ofrece el cúbito, practicando un corte en su diáfisis. En ambas osteotomías (oblicua y cuneiforme) resulta aconsejable colocar un torniquete por encima del codo, antes de comenzar la intervención. Esto reducirá considerablemente las hemorragias y nos ofrecerá una mejor visibilidad del campo operatorio'P. Reposición de las. superficies articulares del codo En estos animales que han concluido su crecimiento o están a punto de hacerlo, también podemos encontrar trastornos articulares (codo y carpo), siendo las subluxaciones del codo las más importantes, por generar más dolorv>. Este tipo de deformidades tiene un tratamiento específico basado en la reposición de las superficies articulares a sus lugares de origen, buscando la mejor adaptación posible(I,12). La intervención en líneas generales consiste en reali31 Deformaciones en los miembros anteriores del perro, como consecuencia de alteraciones en el crecimiento del cúbito zar una osteotomía transversa del cúbito (cercana al 125 codo) mediante un acceso caudal. A continuación, se eleva el extremo proximal del hueso con un retractar, acomodando la escotadura semilunar del cúbito a la troclea del húmero. Por último, se fija el cúbito en la posición correcta, mediante una placa o bien con tor-' nillos transfixantes desde el cúbito proximal hasta la cabeza del radid1,14). Estas técnicas no son empleadas a menudo ya que las deformidades articulares del codo se dan con poca frecuencia (salvo en razas condrodístrófícasj'v, no detectándose en la mayor parte de los casos con alteraciones en el crecimiento del cúbito (generalmente razas gigantes)(I·3) . MATERIAL Y METonos Se describen nueve casos con deformaciones en miembros anteriores, debido a alteraciones en el crecimiento del cúbito, diagnosticados en nuestra clínica desde 1984 a 1989. Se trata de cinco perros machos y cuatro hembras, .con edades comprendidas entre los tres y los diez meses de edad, y cuyo denominador común en todos ellos es la ausencia de trastornos articulares graves. La mayor parte de los animales pertenecen a razas gigantes (Mastín y San Bernardo) y tan sólo en dos de éstos, la deformación se ha producido en ambos miembros. Para su descripción, consideraremos tres grupos en función del tratamiento seguido: a) Perros en los que no se ha realizado tratamiento alguno (deformaciones leves con buen pronóstico). b) Perros en los que se ha realizado un tratamiento dinámico. c) Perros en los que se ha realizado un tratamiento basado en una corrección definitiva. Perros en los que no se ha realizado tratamiento alguno Presentamos un caso que hace referencia a un retraso transitorio del crecimiento del cúbito en los primeros meses de edad. Esto originará tan sólo un pequeño acortamiento del antebrazo y una leve deformación, que no llega a hacerse muy manifiesta, al disminuir también el crecimiento del radio por afinidad. 132 Figura 32. Radiografías del miembro izquierdo tras la interoención. En el radio izquierdo no se impactaron grapas. Figura 34. Radiografía de los dos antebrazos (vista arueroposterior) tras obtener una rectificación completa en los respectivos radios. En el miembro derecho apreciamos la deformación que ha sufrido la grapa. Figura 33. Aspecto de los miembros al mes de la interoención. La deformación ha disminuido. Figura 35. Detalle de radiografia donde se aprecia una fisura en cúbito cercana a la placa de crecimiento. 40 CLINICA VETERINARIA DE PEQUEÑOS ANIMALES Volumen 10 Número3 Julio/Septiembre 1990 Figura 36. Fotografía del animal mostrando una deformación del miembro anterior derecbo. currían en el caso, y dado que no había concluido todavía el desarrollo del animal, pronosticamos a los dueños la posibilidad de que en las próximas semanas pudiera producirse alguna deformación en el miembro como consecuencia de un cierre prematuro de la placa epifisaria distal del cúbito. Por ello sugerimos realizar de nuevo un examen físico y un control radiológico antes de quince días. A las tres semanas, el animal presentó una deformación del miembro derecho evidente (Figs. 36 y 37). Las radiografías confirmaron nuestro pronóstico (Fig. 38). El tratamiento fue quirúrgico como en los casos anteriores y consistió en una ostectomía parcial del cúbito (eliminamos unos dos centímetros de su diáfisis) y en la sustitución del defecto del hueso por un injerto de grasa. 41 Deformaciones en los miembros anteriores del perro, como consecuencia de alteraciones en el crecimiento del cúbito 133 Figura 37. En la imagen apreciamos la marcada deformacion del miembro momentos antes de la intervención. Figura 38. Radiografias del antebrazo (vistas anteroposteriory lateral) que confirman el arqueamiento que está sufriendo el radio. T. Femández González L. Gómez Arcos A. llios Boeta 134 Figura 39. Momento de la intervención en el que se corta el cúbito con la sierra osci/ante. Figura 41. La [otografia muestra la porción de hueso extra ida, de unos tres centímetros de longitud. Además, se impactó una grapa en la placa de crecimiento distal del radio en su borde medial, para tratar de acelerar la rectificación sobre la deformación ya producida (Figs. 39-42). Almes de la intervención, la rectificación obtenida fue importante (Fig. 43) y el animal no mostraba problemas en la locomoción, advirtiendo tan sólo los dueños una ligera cojera si se le sometía a un ejercicio excesivo. A los dos meses, y tras observar que no era posible Deformaciones en los miembros anteriores del perro, como consecuencia de alteraciones en el crecimiento del cúbito Figura 40. Una vez realizadas las dos osteotomías seprocede a extraer elfragmento óseo. conseguir mejores resultados al haberse cerrado el resto de los cartílagos de crecimiento, procedimos a extraer la grapa (Fig. 44). Caso5 • Perro de raza Mastín, de unos seis meses y medio de edad. Los dueños nos trajeron el perro a la consulta con una gran deformación de un miembro anterior (Fig. 45), Tras hacer las oportunas radiografías pudimos observar un extraordinario arqueamiento anteroposteríor y lateral del radio con la consiguiente rotación externa del miembro (Fig, 46). El tratamiento consistió en una ostectomía parcial de la diáfisis del cúbito en su porción medio-proximal y en la impactación de una grapa en el borde medial del extremo distal del radio (Fig. 47). Al mes de la intervención habíamos conseguido una rectificación importante de la deformación angular externa, pero no del arqueamiento anteroposterior del radio, que seguía siendo grande. 42 Figura 42. Radiografía del miembro (vistas anteroposterior y lateral), tras la intervención. Figura 44. Radiografía del miembro (vistas anteroposterior y lateral) antes de extraer la grapa del radio. La deformación ha desaparecido. 47 135 Figura 43. Las dos radiografias laterales nos muestran las transformaciones sufridas por los huesos del antebrazo al mes de la intervención. A) Estudio comparativo donde se aprecia el aumento progresivo del espacio entre los dos extremos del cúbito, segun va creciendo el radio. Figura 45. Imagen en la que se aprecia la gran deformacion externa y rotacional de uno de los miembros anteriores de un Mastín. Figura 46. Radiografias comparatiuas de los dos miembros anteriores (vista anteroposterior). T. Fernández González 1. Gómez Arcos A. Ríos Boeta 136 Figura 47. Vista anteraposterior y lateral del miembro deformado, tras la ostectomía delcúbito y la tmpactacton de una grapa en el radio distal en su aspecto anteromedial. Durante las semanas siguientes tuvimos constancia, a través de los dueños, de la mejoría que iba experimentando el animal, pero no volvimos a ver al perro, puesto que lo robaron unos días antes de la cita prevista para una exploración rutinaria, por lo que desconocemos la rectificación final que pudimos haber obtenido. Para terminar este grupo, nos vamos a referir a un caso de ectrodactilia, que es otra de las causas que generan alteraciones en el crecimiento del cúbito y radio, por falta de afinidad o sincronía entre ambos (según Carrig)(3). Esta malformación congénita se traduce en una alteración más o menos considerable de la configuración anatómica de falanges, metacarpianos, carpo y, en ocasiones, separación absoluta de los huesos del antebrazo (Fig.48). Deformaciones en los miembros anteriores del perro, como consecuencia de alteraciones en el crecimiento del cúbito Figura 48. Radiografias de un caso de ectrodactilia en un perro mestizo de unos tres meses de edad. Vistas anteraposterior y lateral de la mano afectada. Se aprecia una gran alteración en cuanto a la morfología y disposición espacial de los metacarpianos y huesos del carpo. La flecba señala una falange "bifida". caso6 • Perra mestiza de Pastor Alemán, de tres meses de edad. Elanimal mostraba una división completa del miembro a lo largo de su eje longitudinal desde el carpo hasta las falanges, incluyendo almohadillas plantares (Figs. 49 y 50). Debido a la deformación progresiva que iba sufriendo la mano del animal (dividida en dos) al soportar más peso según transcurría el tiempo, decidimos intervenirla quirúrgicamente. La operación consistió básicamente en unir piel y fascia, acercando los metacarpianos y alineándolos lo mejor posible, eliminando tan sólo uno de ellos 48 CLINICA VETERINARIA DE PEQUEÑOS ANThVUES Volumen 10 Número3 Julio/Septiembre 1990 Figura 49. Vista anterior del miembro. que quedaba de forma vestigial, sin apenas sustancia ósea, así como el dedo correspondiente que estaba semiatrofiado y en posición ectópica (Fig. 5l). De esta forma, la mano quedaba con tres metacarpianos, uno de los cuales era más grueso que los dos restantes y en él articulaba una falange bífida en cada uno de cuyos dos extremos distales articulaban otras dos falanges que terminaban constituyendo dos dedos de características similares y de aspecto bastante normal. Con la intervención no sólo conseguimos buenos resultados cosméticos (Figs. 52 y 53) sino también 49 Deformaciones en los miembros anteriores del perro, como consecuencia de alteraciones en el crecimiento del cúbito 137 Figura 50. Vistaposterior, en la que se aprecia la división de la almohadilla plantar central. Figura 51. Momento de la intervención donde se elimina un dedo ectopico. T. Femández González L. Gómez Arcos A. Ríos Boeta 138 Deformaciones en los miembros anteriores del perro, como consecuencia de alteraciones en el crecimiento del cúbito Figuras 51 y 53. Fotografias de la mano del animal tras la intervención quirúrgica destinada a corregir, en la medida de loposible, esta malformación congénita. una buena locomoción, desapareciendo la cojera que empezaba a surgir antes de operar (Figs. 54 y 55). Sin embargo, la estructura de los metacarpianos y, sobre todo, de la región del carpo estaba muy alterada, lo que pudo propiciar en el animal la posterior deformación paulatina del miembro. Pero también suponemos que esta deformación fue debida fundamentalmente a un retraso en el crecimiento del cúbito (Fig. 56). A los cinco meses de edad, se le practicó al animal una segunda intervención quirúrgica, donde nos limitamos a realizar una ostectomía del cúbito, retirando unos dos o tres centímetros de su diáfisis con el fin de quitar tensión al radio y evitar así que la deformación fuese en aumento (Figs. 57 y 58). El defecto óseo fue sustituido por un injerto de grasa para dificultar la unión del cúbito. Posteriormente, y con el mismo fin, se aplicaron unos fijadores externos tipo II con agujas transfixantes en el extremo proximal y distal del cúbito, provocando la distracción de ambos (Fig. 59). Sin embargo, estos fijadores se retiraron pronto al fistulizar algunas agujas, no pudiéndolos mantener hasta finalizar el crecimiento del animal, como hubiese sido nuestro deseo. Hasta este momento se ha conseguido una gran rectificación, pero se desconoce cuál será el resultado final ya que en la actualidad el perro tiene siete meses de edad. 50 CLINICA VETERINARIA DEPEQUEÑOSANThVUES Volumen 10 Número3 Julio/Septiembre 1990 Deformaciones en los miembros anteriores del perro, como consecuencia de alteraciones en el crecimiento del cúbito 139 Figuras 54 Y 55. Las dos imágenes muestran el buen apoyo del animal a lospocos dias de la operación. Figura 56. Deformación del miembro, a los cinco meses de edad, como consecuencia de un retraso en el crecimiento del cúbito. 51 Figura 57. Radiografías del miembro tras la irüeruencion, que ha consistido básicamente en una osteotomia del cúbito. 140 T. Fernández González 1. Gómez Arcos A. Ríos Boeta Figura 58. Radiografia del antebrazo (vista lateral), a lospocos días de la intervención, donde se aprecia la gran separación que se va produciendo entre cúbito y radio al no existir nexos de unión entre ambos. Perros en los que se ha realizado un tratamiento basado en una corrección definitiva Este grupo lo componen animales que han concluido su crecimiento o están a punto de hacerlo. Son perros con edades comprendidas entre los ocho y diez meses. Caso7 Se trata de un caso bastante atípico, asociado a una fractura distal de cúbito y radio en su última fase de crecimiento. • Perra de raza Mastín, de ocho meses de edad. El animal fue traído a la consulta al observar sus dueños que, a medida que pasaba el tiempo, el miernDeformaciones en los miembros anteriores del perro, como consecuencia de alteraciones en el crecimiento del cúbito Figura 59. Detalle de una radiografia del antebrazo (vista anteroposterior), que muestra la distracción que se está efectuando entre los extremos del cúbito con unos fijadores externos. Se colocaron días después de la octectomia con elfin de dificultar la unión prematura del hueso. bro anterior izquierdo se iba deformando progresivamente (curvándose hacia el exterior) (Fig. 60) y aunque la perra todavía 'podía desplazarse, lo hacía últimamente con mucha dificultad. Sus propietarios nos informaron que el animal había sufrido veinte días antes un accidente, tras el cual empezó a cojear, aunque en aquel momento no apreciaron deformidad alguna. Al llevarlo al veterinario y éste no encontrar, al parecer, inestabilidad en el miembro ni indicios de fractura no se realizaron radiografías, por lo que no podemos describir con certeza la lesión que en aquel momento se produjo, pero sí suponer que el animal sufrió una fractura distal incompleta de cúbito y radio sin desplazamiento, que no fue detectada ini52 CLINICA VETERINARIA DEPEQUEÑOS~S Volumen 10 Número3 Julio/Septiembre 1990 Figura 60. Deformación en el miembro anterior de un Mastín. cialmente. Como consecuencia de este trauma se originó un cierre de la placa epifisaria del cúbito en su última fase de crecimiento, provocando con ello una tensión progresiva en el radio que al crecer fue "desgajándose" a través de la línea de fractura, girando oblicua y externamente en su porción distal y arrastrando la articulación del carpo en forma de valgus(Fig. 61). El tratamiento. en este caso concreto, al haber finalizado prácticamente el crecimiento y no existir apenas arqueamiento de la diáfisis del radio ni alteraciones en carpo y codo, consistió simplemente en la reducción de la fractura distal del radio y en la estabilización de éste mediante fijadores externos tipo III (estructura tridimensional) (Figs. 62 y 63). También se realizó una osteotomía de cúbito para eliminar la tensión producida. Un mes y medio después se quitaron los fijadores, no apreciándose ninguna cojera en el animal (Figs. 64 y 65), CasoS • Perra de raza mestiza, de unos diez meses de edad. La trajeron los dueños a la clínica, tras haberla encontrado perdida en la calle unos días antes. El motivo de la visita fue la gran deformación que presentaba el miembro anterior izquierdo del animal que, al parecer, le impedía andar correctamente. Las radiografías mostraron un cierre prematuro de la placa de crecimiento distal del cúbito, a consecuencia del cual se había producido un gran arqueamiento del radio, con la consiguiente deformación angular externa y rotacional del miembro a la altura del carpo (Fig. 66). 57 Deformaciones en los miembros anteriores del perro, como consecuencia de alteraciones en el crecimiento del cúbito 141 Figura 61. Radiografia del miembro (vista anteroposterior), donde se aprecia una fractura distal de cúbito y radio. También pudimos observar una discreta subluxación del cúbito proximal, que empezaba a generar molestias en el codo. El tratamiento consistió en una osteotomía del cúbito, para liberar la tensión existente y facilitar la buena adaptación de la superficie articular de este hueso en su porción proximal con la troclea del húmero, y en una osteotomía oblicua (de 45°) del radio. Una vez realizadas ambas, se procedió a la desrotación del miembro, estabilizando luego el radio con unos fijadores externos tipo lI, colocando dos agujas transfixantes en el extremo proximal del hueso y otras dos en el extremo distal, T. Fernández González L. Gómez Arcos A. Ríos Boeta Deformaciones en los miembros anteriores del perro, como consecuencia de alteraciones en el crecimiento del cúbito 148 • Caso no acabado (en la actualidad el animal tiene 7meses). de presentar es la rotura del implante'>", circunstancia ésta muy poco frecuente y en la que no tenemos ninguna experiencia. La ostectomía de una porción de la diáfisis del cúbito es la principal técnica dinámica sugerida por la mayor parte de los autores'{ 9, 10, 14). Con ella se elimina la tensión que estaba dando lugar a una deformación progresiva del radio. Cuando esta deformidad no es excesiva, la ostectomía del cúbito se puede emplear como único tratamiento para resolver el problernav9, 10, 14). Sin embargo, autores como Denny opinan que esta operación está proyectada tan sólo para prevenir una mayor deformación y no paraa enderezar el miernbro'w. El éxito de la ostectomía dependerá, fundamentalmente, de que no se unan los extremos del cúbito antes de que finalice el crecimiento del animal, para lo cual se han propuesto diferentes alternativas como son: un injerto autógeno de grasa en el defecto óseo, utilización de fijadores externos para provocar una distracción progresiva de los extremos del cúbito y osteotomías repetidas hasta que el animal concluya su desarrollov9, 14). De todas estas alternativas, nosotros hemos empleado sistemáticamente los injertos de grasa en todos los casos, obteniendo en líneas generales buenos resultados. Sin embargo, en aquellos animales en los que la ostectomía se les ha practicado con pocos meses de edad, hemos observado que, pese a haber realizado el correspondiente injerto de grasa, los extremos del cúbito pueden volver a unir antes de cerrarse las placas 64 CLINICA VETERINARIA DE PEQUEÑOS ANIMALES Volumen 10 Número 3 Julio/Septiembre 1990 de crecimiento del radio, ocasionando nuevas deformaciones. Tan sólo en uno de los casos que presentamos, utilizamos fijadores externos para dificultar la reunión de los extremos del cúbito (Caso 6), aunque no podemos contrastar su eficacia frente a otros sistemas, ya que en nuestro caso concreto tuvimos que retirarlos antes de que finalizase el crecimiento del animal al fistulizar algunas agujas y perder estabilidad "el conjunto". Hay autores que proponen otras técnicas dinámicas como la transposición de la apófisis estiloides, tras realizar una ostectomía distal del cúbito. Esta apófisis se une a la epífisis distal del radio mediante un tornillo, consiguiéndose así la estabilidad carpiana, a la vez que se previene la neo formación de una banda cubital restrictiva. En animales adultos en los que se han cerrado ya todas las placas de crecimiento, nos vemos obligados a utilizar osteotomías correctivas con el fin de enderezar los miembros. Sin embargo, cuando las deformaciones son extraordinariamente exageradas, no siempre se obtienen los resultados deseados, teniéndonos que conformar en ocasiones con resolver tan sólo el problema funcional (desrotación del miembro y alineación de planos articulares), no pudiéndose obtener a veces buenas soluciones cosméticas. Un ejemplo es el Caso 8, en el que se practicó una osteotomía oblicua. El arqueamiento del radio era tan pronunciado que, aunque conseguimos rehabilitar funcionalmente el miembro (desapareciendo la cojera y el dolor), estéticamente no conseguimos buenos resultados. Esto también pudo ser debido a que la osteotomía del radio no se efeétuó en el área de mayor curvatura, como es preceptivo en este tipo de intervenciones, por lo que el miembro adquirió cierta forma sigmoidea (en "S") que podría haberse reducido posiblemente de haber realizado el corte del hueso en el lugar adecuadow. Cuando la deformación es muy pronunciada, como en este último caso, y la discrepancia en cuanto a Deformaciones en los miembros anteriores del perro, como consecuencia de alteraciones en el crecimiento del cúbito longitud entre los dos miembros anteriores no consti149 tuye el principal problema, está indicado usar una ostectomía cuneiforme'!", Con la ostectomía cuneiforme se consiguen unas superficies de contacto planas entre los extremos del, radio, lo que contribuye a ofrecer más estabilidad, además de obtenerse con ella buenos resultados cosméticos y funcionalesvw. La mayor dificultad en esta intervención la ofrece, sin embargo, el obtener la cuña ósea con las dimensiones adecuadas para conseguir la mejor alineación posible. Esto supone un problema adicional que no existe en la osteotomía oblicua. En esta ostectomías cuneiformes la fijación de los dos extremos del radio se realiza con una placa de compresión dinámica o de neutralización. Si la ostectomía se efectúa muy cerca del extremo distal del radio, la estabilización se puede hacer mediante dos grapas implantadas en posición anteroposterior y mediolateral respectivamentew. Para terminar, diremos que muy recientemente (987) algunos autores han propuesto un tipo especial de osteotomía del extremo distal del radio, basada a su vez en dos osteotomías practicadas en el hueso con ángulo recto'!", La primera es incompleta y se efectúa paralela a la superficia articular distal (carpo), en el área de mayor curvatura. La segunda es perpendicular a la primera y discurre proximalmente a la diáfisis. Ambas osteotomías terminan constituyendo una sola, con una configuración especial en forma de "L"que libera el fragmento radial distal, el cual es girado 90° hacia el interior y luego fijado con un tornillo, corrigiéndose así la rotación externav>. Esta doble osteotomía es, al parecer, muy útil en arqueamientos distales del radio con rotación yvalgus de 90°(12). Sin embargo, nosotros carecemos de experiencia al respecto por no haber realizado ninguna hasta el momento. BmIlOGRAFIA Egger, E. L.: Radius and Ulna. In Slatter D. H. (ed.): Textbook of SmallA nimal Surgery, vol. 2, W. B. Saunders Ca., Philadelphia, 1985 2 Carrig, C. B. yWortman,]. A: Acquired Dysplasias ofthe Canine 65 Radius and Ulna, Comp. Cant. Educ. Pract. Vet. Vol. 3, n. Q 6, pp. 557-564, 1981. 3 Carrig, C. B.: Growth Abnormalities of the Canine Radius and Ulna. Vet. Clin. North Am. Vol. 13, n. Q i, pp. 91-115, February 1983 T. Fernández González L. Gómez Arcos A. Ríos Boeta 150 4 Ssison, S. y Grossman,]. 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