Aportes al diagnóstico ecográfico : 17 casos

CUNICA VETERINARIA DE PEQUEÑOS ANIMALES Volumen la Número2 Abril/Junio 1990 Artículos Originales F. Alegre Ninou A.]. Durán Segovia A. López Asensio S. Robert Ruiz Correspondencia: Clínica Veterinaria Veleros CI Vilamarín 65. 08015 Barcelona 57 Aportes al diagnóstico ecográfico. 17 Casos Gran Premio Premios Fundación Purina 1989 RESUMEN ABSTRACT En este trabajo se relacionan diecisiete casos, con los cuales queremos mostrar las grandes posibilidades de la ecografía como medio de diagnóstico, en las distintas patologías que en él se citan. PALABRAS CLAVE Ecografía; Bidimensional; Modo-M. 21 In this work we find seventeen cases correlated, with which we want to show the great diagnostic possibilities of the echography as ioell as the source of information it proves to be for the different pathologies mentioned. KEYWORDS Ecbograpby; Bidimensional; Mode-M. F. Alegre Minau A. J. Durán Segovia A. López Asensio S. Robert Ruiz 58 Figura la. imagen. en. modo-M de la válvula mural. INTRODUCCION No es objetivo de este trabajo enseñar las bases ecográficas en el diagnóstico veterinario, dado que para ello se dispone de bibliografía, escasa, pero eficiente. Hemos pretendido dar un paso más y mostrar la aplicación práctica de estas bases, a lo largo de dos años de nuestra experiencia. Los resultados cotidianos del quehacer clínico son los que animan al profesional a utilizar nuevos medios de diagnóstico. Este es nuestro objetivo, mostrar la ecografía práctica como un método diagnóstico de elección, en muchos de los casos que se presentan en nuestras clínicas. En este trabajo, se presentan 17 casos en los que la ecografía ha jugado un papel importante en el diagnóstico final. Cada historia clínica reúne un resumen fisiopatológico sobre el proceso tratado; un caso clínico, en el que se mencionan las alteraciones encontradas mediante las exploraciones normales. Seguidamente se muestran fotografías y esquemas ecográficos, que son descritos dentro del diagnóstico ecográfico; para finalizar con una discusión puntual para cada caso, en la que se analizan las aportaciones ecográficas. MATERIAL Y METODOS Para este trabajo se ha utilizado un ecocardiógrafo SIM 3000 D. T. E. BIOMEDICA, con dos transductores Aportes al diagnóstico ecográfico. 17 Casos sectoriales de tipo bidimensional de 3,5 y 5 Mhz; aptos, dadas las características del aparato, tanto para la exploración cardíaca, como abdominal. La exploración ecocardiográfica se ha realizado mediante TM (modo-M) y en tiempo real (bidimensional). Las imágenes del monitor son registradas mediante videotape o película fotográfica. A los animales sometidos a la exploración ecográfica, no se les administra ningún tipo de fármaco, dado el carácter inocuo de la prueba y la buena tolerancia del animal. Unicamente para facilitar la emisión del haz ultrasónico a través de los pelos y piel, se les aplica gel conductor. PRIMERA PARTE: ECOCARDIOGRAFIA Primer historial clínico Endocardiosis Recuerdo físíopatológíco Las enfermedades valvulares crónicas (EVC) son las lesiones más frecuentes en cardiología canina. Estudios epidemiológicos, estiman una incidencia entre diecisiete y un cuarenta por ciento de perros afectados. Desde hace muchos años, numerosos estudios se han publicado sobre la EVC, pero la etiología permanece desconocida. En el perro, las lesiones valvulares de la EVC se integran en el concepto de endocardiosis. El análisis histopatológico de la endocardíosís, se basa en una proliferación tisular en la capa esponjosa de la valva, acompañada por depósitos de la matriz extracelular conteniendo ac. mucopolisacárido. Importantes avances sobre los glicosaminoglicanos (mucopolisacáridos) se han efectuado en los últimos años, pero no es objetivo de este trabajo profundizar en este apartado. La anormalidad fisiopatológica de la endocardiosis, es puramente mecánica, ya que hay un déficit de ajuste en el cierre valvular, durante la sístole ventricular. El resultado es una regurgitación mitral, Consecuencia de todo ello se produce una sobrecarga de volumen, tanto en el atrio, como en el ventrículo izquierdo y, como medida compensatoria, se produce una dilatación de las cámaras con el fin de adaptarse a los nuevos volúmenes, así como una hipertrofia miocárdica con el fin de mantener la función ventricular. En esta fase de "compensa22 CLINICA VETERINARIA DE PEQUEÑOS ANIMALES Volumen la Número 2 Abril/Junio 1990 Figura lb. V A M: valva anterior mural, V P M: valva posterior mural, D: inicio de apertura; E: máxima apertura; F: cierre; A: reapertura por sístole atrial; B: reinicio de cierre; e cierre total justo antes de la sístole ventricular. ción" los pacientes con endocardiosis pueden permanecer durante largo tiempo, hasta que la creciente sobrecarga dinámica y la intervención exagerada de mecanisFigura Id. V D: ventrículo derecho; S: septo, V A M. valva aruerior mitral, V P M: valva posterior mural; V 1: ventrículo izquierdo; M P: músculo papilar. 23 Aportes al diagnóstico ecográfíco. 17 Casos 59 Figura le. Bidimensional transuersal en mural. mas compensadores sistémicos, dan lugar a la bien conocida insuficiencia cardíaca congestiva. No vamos a describir esta fisiopatología dado que está ampliamente documentada y es sobradamente conocida. Caso clínico • Perro raza caniche toy, nueve años, macho. • Se presenta en nuestro centro para efectuar higiene bucal. • En la exploración rutinaria se ausculta un soplo sistólico de intensidad 3-4/VI. • EKG: Arrtmia sinusal, P mitral e hipertrofia ventricular izquierda. • Las radiografías de tórax revelan: Cardiomegalia izquierda e hipertensión pulmonar. No hay signos de edema. • Los perfiles analíticos nos muestran: Ligera neutrofilia que se relaciona con la infección gingival. Diagnóstico ecocardiográfico La eco cardiografía bidimensional y en modo-M no nos indica el grado de regurgitación valvular. Para ello la ecocardiografía Doppler es la indicada. Las técnicas BD y TM de ecos, que son las utilizadas en este trabajo, nos permiten confirmar el diagnóstico de endocardiosis, mediante la visualización directa del grosor y movilidad de las valvas. En las Figuras la y lb presentamos, en modo TM y en línea transmitral, una imagen típica de endocardiosis. Podemos ver la valva anterior y posterior de la mitral f. Alegre Minou A. J. Durán Segovia A. López Asensío S. Robert Ruiz 60 Figura ,le. Bidimensional longitudinal. muy engrosada, así como, su cinética descartando problemas de prolapso o anomalías tendinosas. Larelación de fracción ventricular es de un cuarenta y cinco por ciento demostrando, una vez más, que la función ventricular en la gran mayoría de casos no está afectada en los casos de endocardiosis. En las Figuras lc y Id vemos en imagen bidimensional un corte transversal de la válvula mitral, podemos observar el cierre y estructura de las valvas confirmando su engrosamiento. Las Figuras le y 1f muestran una imagen bidimensional de un corte longitudinal a través de la ventana intercostal derecha, en la que apreciamos las incrementadas dimensiones del ventrículo y atrio izquierdos. Comprobamos una vez más, el aumento del grosor de las valvas anterior y posterior de la mitral. Discusión La ecocardiografía BD y TM en endocardiosis es un complemento valioso de diagnóstico. A pesar de no poder cuantificar directamente el volumen de regurgitación, podemos confirmar la alteración valvular. Permite controlar, además, la evolución de las cámaras afectadas, siendo éste un método indirecto de evaluar la carga hemodinámica. La ecocardiografía sí ha tenido un papel decisivo en la terapia de las endocardiosis. Hasta que fue posible utilizar esta técnica diagnóstica, se creía que la insuficiencia mitral era paralela a una pérdida de la función ventricular, suministrándose rutinariamente digitálicos. Aportes al diagnóstico ecográfico. 17 Casos Figura H. VI ventrículo izquierdo; VA M: valva anterior mitral, VP M' valva posterior mitral; P: pericardio; A L atrio izquierdo. Se ha demostrado sobradamente, gracias a la ecocardiografía, que, en la mayoría de los casos, la fracción ventricular es correcta y la contractibilidad miocárdica normal o incluso incrementada. El caso aquí presentado es un ejemplo típico de endocardiosis en fase compensada y que a través de la exploración efectuada requiere únicamente tratamiento diurético y vasodilatador para paliar la hipertensión incipiente. Segundo historial clínico Derrame pericárdico Recuerdo fisiopatológico Las efusiones pericárdicas pueden ser clínicamente silenciosas o tener un volumen suficiente como para producir un taponamiento pericárdico. El incremento de presión de una efusión pericárdica depende de la velocidad de producción de fluido, el valor absoluto de volumen y del estado pericárdico. Las características de fluido varían de un trasudado, exudado, a hemorragia. En condiciones normales, la presión pericárdica iguala a la presión intrapleural, moviéndose en un rango de -3,8 a 3,8 mm Hg durante la respiración. Las presiones diastólicas ventriculares derecha e izquierda son varios milímetros superiores a la presión pericárdica. Cuando la acumulación de fluido pericárdico incrementa la presión intrapericárdica hasta los niveles de presión diastólica ventricular, la presión 24 CLINICA VETERI ARIA DE PEQUEÑOS ANIMALES Volumen 10 Número 2 Abril/Junio 1990 Figura 2a. Bidimensional con presencia de delTame pe¡Oicárdico. transmural (diferencia entre presiones diastólica y pericárdica) que distiende las cámaras cardíacas pasa, de ser positiva, a nula o negativa, produciéndose el taponamiento pericárdico. La presión transmural derecha es la primera en anularse, ya que la presión ventricular diastólica izquierda es superior a la derecha. Este hecho nos lleva a poder diferenciar, en procesos crónicos, distintas fases de complicaciones clínicas dependiendo, del nivel de presión anulada. Así podemos preveer, que la fase terminal será la anulación de las tres presiones, pericárdica, transmural derecha y transmural izquierda, que originarán el shock cardiogénico. El taponamiento cardíaco es relativamente frecuente en perros con estadios avanzados de insuficiencia cardíaca derecha congestiva. En el gato, en cambio, son bastante raras estas complicaciones. Los orígenes de los diferentes tipos de fluido, según sus características, los podemos dividir en: A. Hemopericardio: Neoplasias, perforaciones y, en algún caso, idiopáticas. B. Pericarditis (exudados): Infecciones, estados azotémicos y procesos sistémicos. C. Hidropericardio (trasudados): Insuficiencias congestivas, hipoalbuminemias y hernia peritoneopericárdicas. Caso clínico • Perro macho, mestizo, 18 kg, de tres años. • Se presenta en nuestro centro con un historial de 25 Aporres al diagnóstico ecográfico. 17 Casos 61 Figura 2b. \f/: oentriculo izquierdo; li A 111:valva anterior nutral; \f P M: valva pos/erial' mi/mi; NIPimúsculo papilar; e T: cuerda tendinosa, A L atrio izquierda; D P: derrame pericárdico. poliuria polidipsia, anorexia, apatía, intolerancia al ejercicio, vómitos esporádicos y disnea. • La exploración nos indica: • Palidez de mucosas, deshidratación, y hepatomegalia. La auscultación torácica revela soplos holosistólicos de origen mitral (3-4/VI) y tricuspideo (2-3/VI), así como crepitaciones pulmonares en zona hiliar cardíaca. • EKG: Arritmia sinusal, dilatación biatrial, hipertrofia izquierda y signos de hipoxia. • Radiología torácica: Cardiomegalia bilateral, hipertensión y edema pulmonar tipo cardiogénico. • Analítica: Los datos alterados son: • Anemia regenerativa. • Azotemia. • Elevaciones de GPT y fosfatasa alcalina. • Proteinuria y células de transición. • Hipoalbuminemia e hipergammaglobulinemia. Diagnóstico ecocardiográfico El principio ecocardiográfico en este caso es simple. El saco pericárdico es sólo un espacio potencial, y el corazón está en contacto directo con las estructuras que lo rodean. La pared anterior del ventrículo derecho está en contacto directo con los estacionarios ecos de la pared torácica, y la pared posterior ventricular izquierda está en contacto con el pericardio posterior y la pleura. El derrame pericárdico es identificable como un área anecoica o hipoecoica entre el epicardio y pericardio. Los derrames pericárdicos son más abundantes en F. Alegre Minou A. J. Durán Segovia A. López Asensio S. Robert Ruiz 62 Figura 2e. Bidimensional transversal papilar. Figura 2e. Imagen en modo-M transpapilar. el ápex cardíaco, decreciendo el volumen en dirección a la base cardíaca, y son raros más allá de la aurícula izquierda. En las Figs. 2a y 2b se muestra una imagen bidimensionallongit4dinal del eje mayor por ventana intercostal derecha. En ella podemos observar dilatación del atrio izquierdo, hipertrofia del ventrículo izquierdo y engrosamiento de la valva mitral anterior. Son evidentes músculo ~apilar y cuerda tendinosa. Se observa derrame pericárdico a lo largo de la pared libre del ventrículo izquierdo en la zona comprendida entre ápex y músculo papilar. La instantánea no puede expresar un movimiento característico, que se observa en la exploración bidimensional, efectuado por el miocarAportes al diagnóstico ecográfico. 17 Casos Figura 2d. V 1: ventriculo izquierdo; M P: músculos papilares, DP: derrame pericárdico. dio dentro del saco pericárdico en presencia de fluidos. Este hecho de por sí, que es el causante de voltajes alternos en el EKG, es patognomónica de derrame pericárdico. En las Figs. 2c y 2d se presenta una imagen bidimensional transversal a nivel de los músculos papilares. Se observan las dimensiones del ventrículo izquierdo y músculo papilares. Se vuelve a evidenciar una franja anecoica que rodea el ventrículo izquierdo y que corresponde al derrame pericárdico observado en la imagen longitudinal. Las Figs. 2e y 2f son una imagen ecocardiográfica en modo-M en la línea transventricular, donde se vuelve a observar una franja entre la pared libre ventricular izquierda y la línea pericárdica. La línea acinética que se observa tras la primera sístole de la izquierda es debida a la arritmia sinusal existente. Discusión Uno de los factores que más ímpetu dio al desarrollo de la ecocardiografía a nivel mundial fue la posibilidad de la temprana detección de derrames pericárdicos. El caso aquí presentado es un ejemplo de ello. La imagen radiográfica es insuficiente para emitir un diagnóstico y el movimiento cardíaco dentro del incipiente fluido no llega a producir en el EKG alternancia eléctrica y mucho menos hipovoltaje. El diagnóstico ecocardiográfico, en este caso, es esencial no sólo por el diagnóstico, sino también, en la terapéutica ya que, en casos de taponamiento o de presiones transmurales derechas anuladas, la conducción del trócar, mediante imagen 26 CLINICA VETERINARIA DE PEQUEÑOS A.NIMALES Volumen 10 Número2 Abril/Junio 1990 Figura 2f. \i I. ventrículo izquierdo; D P: derrame pericárdico. P:pericardio. bidimensional en una pericardiocentesis, evita las laceraciones yatrogénicas tan frecuentes que ocurren con el método habitual. Ciñéndonos al caso aquí presentado, la etiología del derrame pericárdico, dado su pequeño volumen puede estar originado por un prolongado período de uremia. Nos encontramos ante un caso típico de enfermedad valvular crónica en fase descompensada con éxtasis hepático y azotemia prerrenal. El hallazgo del derrame nos avisa de la obligatoriedad de efectuar frecuentes controles para valorar la velocidad de formación o su desaparición tras las terapéuticas pertinentes. Tercer historial clínico Cardiomiopatía dilatada con hipotiroidismo Recuerdo físíopatológíco La cardiomiopatía dilatada (CMD) se caracteriza por una disminución de la fuerza contráctil miocárdica, que 27 Aportes al diagnóstico ecográfico. 17 Casos conlleva a una insuficiencia cardíaca por disfunción sistólica. La etiología de la CMD primaria es desconocida. Diversos autores apuntan la posibilidad de que sea el estadio final de una lesión miocárdica, consecuencia de procesos inmunológicos, endocrinos, tóxicos, infecciosos o carenciales. El mecanismo por el cual las hormonas tiroideas inciden sobre la fisiología cardíaca, no está del todo comprendido. Se ha sugerido que el efecto es directo, posiblemente, por cambios estructurales en la membrana celular, provocando una disminución de receptores beta-adrenérgicos. Bien conocida, en cambio, es la sensibilización cardíaca que provocan las h01TI10nas tiroideas a las catecolaminas, al igual que las alteraciones que producen sobre la conducción atrio vent.ricular, originando anomalías en el cronotropismo, voltajes y ritmo cardíaco. La CMD, de por sí, provoca en los primeros estadios de dilatación la intervención de mecanismos compensadores que mantienen un gasto cardíaco adecuado. Se origina una taquicardia sinusal que, acompañada de un incremento de la presión telediastólica ventricular procedente del elevado volumen residual telesistólico, mantienen temporalmente un adecuado volumen/minuto. A lo largo del proceso, la creciente dilatación ventricular producirá una distorsión geométrica de las valvas atrioventriculares, originando regurgitación mitral que, a su vez, contribuirá a la dilatación del atrio izquierdo. El incremento atrial favorece la presentación de arritmias, siendo la fibrilación atrialla más frecuente. La regurgitación valvular disminuye la presión teledíastólica, provocando la insuficiencia cardíaca. 63 Caso clínico • Perra mestiza de doce años. • Se presenta en el centro con alopecias perioculares, hiperpigmentación, obesidad, estreñimiento y apatía. • Analítica: Los parámetros alterados son: • Enzimas hepáticos, la GPT, fosfatasa alcalina y CPK moderadamente elevados. • Hipoalbuminemia, hipergam.maglobulinemia. • En la orina hay indicios de proteinuria, discreta hematuria y cristales de oxalato cálcico. • T-4 basal disminuida y T-4 post -TSH normal (método ElA). f. Alegre Minou A.]. Durán Segovia A. López Asensio S. Robert Ruiz 64 Figura 3a. Cm-diomiopatía di/atada en fase sistólica ventricular. Figura 3c_ Cardiumiupillía di/alada. Fase ventricu/ar diclSló/icu. • EKG: Bradicardia sinusal, incremento atrial izquierdo, trastornos de conducción intramurales. • R.X.: Cardiomegalia. Diagnóstico ecocardiográfico Existen variaciones específicas en algún tipo de razas (Doberman, Pinscher, Bóxer, Cócker Spaniel), en cuanto a hallazgos ecocardiográficos en la CMD. Sin embargo, hay unas lesiones comunes que, de por sí, ya definen la CMD. Estas alteraciones consisten en dilataciones ventriculares marcadas, en las fases telesistólica Aportes al diagnóstico ecográfico. 17 Casos Figura 3b. ¡: J: oentriculo izquierdo; A O: aorta, C Tcuerda tendinosa; VA M: valva anterior mural, VP M: valva posterior mitral; A t. atrio izquierdo. y telediastólica;disminución de la fracción ventricular por debajo del veinticinco por ciento; movimientos paradójicos del septo interventricular; y disminución del grosor de la pared ventricular libre. Las Figs. 3a y 3b muestran una imagen bidimensional del corte longitudinal mayor, a través de la ventana intercostal derecha, en fase telesistólica, y la figura 3c el mismo corte ecocardiográfico en fase telediastólica. Podemos observar que, en ambas imágenes, la variación de volumen tanto ventricular como atrial es mínimo. Se constata la pérdida de grosor ventricular, así como la dilatación de las cámaras. La fracción ventricular es de un veintidós por ciento, indicando pérdida de la función inotropa. Discusión En medicina humana hay una relación demostrada entre algunas formas de cardiomiopatía dilatada e hipotiroidismo. En clínica del perro aunque se sospecha que el hipotiroidismo puede ser el conductor de la CMD en algunos casos, no se han aportado suficientes datos como para confirmarlo documentalmente. En este trabajo, nosotros aportamos un caso clínico en el que son concomitantes estas dos patologías, sin querer entrar en juicios sobre la relación entre ambas, debido a nuestra condición limitante de clínicos. Por todo ello, y lo anteriormente aportado, sí que estamos en condiciones de sugerir que es un caso de hipotiroidismo secundario complicado con una CMD. 28 CUNICA VETERINARIA DE PEQUEÑOS ANIMALES Volumen 10 Número2 Abril/Junio 1990 Figura 4a. Imagen en modo-M de una e M H. Cuarto historial clinico Cardiomiopatta hipertróflcafelina complicada con tromboembolia aórtica Recuerdo fisiopatológico La cardiomiopatía hipertrófica (CMH) es un proceso relativamente frecuente en cardiología felina. La CMH primaria, o idiopática, se caracteriza por una hipertrofia ventricular izquierda con un incremento de la masa muscular ventricular, en ausencia de procesos sistémicos, o enfermedades cardíacas. El resultado es una insuficiencia cardíaca volumétrica en diástole, originada por una deficiente relajación ventricular, por alteración en la arquitectura miofibrilar, que conlleva a alteraciones en la configuración y tamaño cavitario, frecuentemente acompañadas de fibrosis endomiocárdica. Latrombo embolia es una complicación frecuente en las mio cardiopatías felinas, a diferencia del perro. La patogenia de la trombosis implica la existencia de una o más de las siguientes condiciones: 1. Lesiones vasculares locales o de tejido anexo. 2. Estasis circulatorio. 3. Alteraciones de la coagulación. La frecuente presentación en la cardiomiopatía felina de alguna de estas condiciones predispone a la tromboembolia. La embolización en la aorta distal presenta el noventa por ciento de las ubicaciones del trombo, hayándose el resto en la arteria braquial y 31 Aportes al diagnóstico ecográfico. 17 Casos 65 Figura 4b. S 1: septo interuentricular; e v 1: cavidad oentricular izquierda; V ¡. pared libre del ventriculo izquierdo; P:pericardio. también intramurales, aunque puede ser afectado cualquier otro órgano. Caso clínico • Gato europeo de tres años presentando deshidratación, anorexia, parálisis posterior y vómitos. • A la exploración se observa: • Hipotermia, mucosas anémicas, miopatía de los gastrocnemios, ausencia de pulso femoral derecho y muy débil en el lado izquierdo. • EKG: Incremento de ventrículo izquierdo y trastornos de conducción ventricular intramurales. • R.X.: Cardiomegalia bilateral. • Laboratorio: Anemia regenerativa. Leucocitosis por formas maduras. Azotemia prerrenal y CPK incrementado. Diagnóstico ecocardiográfico Dada la extraordinaria sencillez que ofrece la ecocardiografía para medir el grosor de la pared, es la técnica de elección para el diagnóstico y diferenciación de las miocardiopatías. La cardiomiopatía hipertrófica puede ser tanto simétrica como asimétrica, es decir, que el incremento de grosor proceda del septo o de la pared libre del ventrículo (asimétrica), o bien que las dos F. Alegre Minou A.]. Durán Segovia A. López Asensio S. Robert Ruiz 72 Figura 6f. Imagen modo-M, a nioel papilar en un ductus. ventricular es correcta, indicándonos una buena función ventricular. Discusión Obtener una imagen ecocardiográfica de un PDA canino es muy difícil. En medicina humana mediante la ventana supraesternal, pueden llegar a visualizar el defecto. En este caso la eco cardiografía no ha sido un método para el diagnóstico definitivo, pero nos ha facilitado datos, mediante una técnica no invasiva, del grado de dilatación cardíaca y de la función miocárdica, que nos servirán de base en nuestros protocolos prequirúrgicos y terapéuticos. El caso aquí presentado, hasta la fecha de hoy, sigue perfectamente, efectuándole controles ecocardiográficos cada tres meses para paliar una posible descornpensación del estado cardíaco. A pesar de tratarse de una PDA izquierda-derecha y por lo tanto con posible resolución quirúrgica, el propietario, basándose en el buen estado del animal, no autoriza la intervención. Séptimo historial clínico Epididimitis Recuerdo físiopatológíco Aunque normalmente las patologías de testículo y Aportes al diagnóstico ecográfico. 17 Casos Figura 6g. Imagen modo-M, a niuel lransmilral en un duclus. epididimo aparecen parejas, por la relación existente entre ambos órganos, puede darse el caso de orquitis y epididimitis por separado. Las causas más frecuentes que provocan alteraciones de dichos órganos son inflamaciones e infecciones. Las primeras suelen ser producidas por golpes y traumatismos provocados, sobre todo, por atropellos. Las infecciones en su mayor porcentaje son provocadas, bien vía descendente por prostatitis y artritis, o bien por septicemias bacterianas. Caso clínico • Perro de raza pastor alemán, de siete años de edad. • Presentaba a la exploración un engrosamiento general de la bolsa escrotal izquierda, de consistencia dura a la palpación, no encontrándose ninguna otra alteración en el estado general del animal. • Las pruebas laboratoriales dieron resultados negativos tanto en el cultivo de orina como de semen. Diagn6sticoecográfico En la imagen ecográfica se comprobó que el parenquíma testicular mostraba una ecogenicidad uniforme tanto el de un testículo como el otro (Figs. 7a, 7c), apreciándose áreas anecogénicas de tamaño variable, localizadas en zona epididimal (Figs. 7b, 7d). 38 CLINICA VETERINARIA DE PEQUEÑOS ANIMALES Volumen 10 Número2 Abril/Junio 1990 Figura 7a. tipididtmitis. corte longítudtnal. Figura 7c. Epididimius: corte transversal oblicuo. Discusión Dado que los resultados laboratoriales hacían presuponer que el origen de dicho proceso no era infeccioso, pensamos en determinar la zona afectada y descartar en la exploración un origen posiblemente neoplásico. El hecho de que la imagen eco gráfica nos diera una uniformidad en todo el estroma testicular sin áreas ecogénicamente distintas, hace descartar el origen neoplásico del proceso, así como su origen inflamatorio al ser su tamaño normal. Las áreas anecogénicas en zona epididimal indican un incremento de la vascularización, unido a un incre39 Aportes al diagnóstico ecográfico. 17 Casos 73 Figura 7b. T: estroma trsticutar. I:: epididisnu»: /\: ;:III/(/S rtuecogén icas. Figura 7d. Testroma testicular, E: epididismo; A: zona. anecogénica. mento del tejido que rodea toda la trama vascular del epididimo. El diagnóstico eco gráfico, en este caso de epididimitis, nos hace optar por un tratamiento conservador evitando la cirugía. Octavo historial clínico Piometra Recuerdo flsíopatológíco Se define a la piometra como un acúmulo de pus dentro de los cuernos uterinos; pero profundizando un Aportes al diagnóstico ecográfico. 17 Casos F. Alegre Minou A. J. Durán Segovia A. López Asensio S. Robert Ruiz 74 Figura Sa. Piometra. corte transversal. poco más en la definición se describe como un desordenhormonal durante el diestro. La enfermedad supone un asentamiento bacteriano dentro del útero, cuyo endometrio está alterado por una respuesta exagerada a la progesterona. Se ha comprobado que entre la novena y la doceava semana post-ovulación, los niveles de progesterona se elevan ostensiblemente. Esta progesterona hace que disminuya la actividad miometrial, y que se incrementen las secreciones glandulares del útero, debido a una hiperplasia del endometrio, lo que conlleva un incremento del número y tamaño de dichas glándulas. Estas secreciones forman lo que se denomina hidrometra o mucometra. Este contenido es estéril, pero puede ser colonizado por bacterias, sobre todo del tipo E. Coli que, bien vía ascendente desde la vagina, o bien por infecciones del tracto urinario, producen un líquido mucopurulento, siendo este proceso denominado piometra. Otro factor que puede llegar a provocar dicha patología es la administración exógena de estrógenos. Caso clínico • Perra mestiza de siete años de edad, tamaño grande y muy obesa. • Los síntomas que presentaba eran anorexia, vómitos y diarreas. El último estro lo había tenido hacia siete semanas. • La exploración radiográfica no aportó datos precisos. • Las pruebas laboratoriales descubrieron la presencia Figura Sb. U útero con áreas bipoecogénicas (material mucopurulento), V vejiga de la orina. de una ligera leucocitosis, con desviación a la izquierda, y una ligera anemia regenerativa. Diagnóstico ecográfico La exploración muestra tanto en plano transversal (Figs. Sa y Sb) como longitudinal (Figs. Sc y Sd) zonas hipoecogénicas o casi anecogénicas, colindantes con la vejiga urinaria de ecogenicidad nula. Como se puede observar, el tamaño de dicha piometra no es excesivamente grande. La pared del útero aparece engrosada dando una gran hiperecogenicidad. Discusión Para el diagnóstico de piometra pueden ser utilizados otros medios de diagnóstico, pero como se ha demostrado (en nuestro caso tenemos una estadística del cien por cien), la ultrasonografía es el método más fiable, inocuo e incruento existente. Cuando las piometras son de las denominadas cerradas, y cuando la sintomatología no es clara, una exploración eco gráfica nos da un diagnóstico fiable y rápido del proceso. En caso de hembras jóvenes, o de alto valor reproductivo, en las cuales se puede aplicar un tratamiento médico conservador, se puede realizar periódicamente un control ultra sonográfico para observar la evolución del tratamiento en dicho proceso y el estado endometrial del útero. En los casos de pérdida de flujo vaginal, el diagnóstico eco gráfico nos revela y diferencia que se trata de una piometra (de su tamaño, cantidad de líquido, etc), 40 CLIN1CA VETERINARlA DE PEQUEÑOS ANIMALES Volumen 10 Número 2 Abril/Junio 1990 Figura Bc. Ptometra. corte longitudinal. Figura 9a. Corte transversal de las vesículas embrionarias. o bien, de que sólo se trata de una vaginitis infecciosa, sin alteración del útero, guiándonos hacia el tratamiento más adecuado. Noveno historial clínico Diagnostico de gestaci6n El diagnóstico de gestación siempre ha sido un reto para los veterinarios. En un principio la ultrasonografía era, exclusivamente, utilizada para elaborar este tipo de diagnósticos. Casos clínicos • Aquí presentamos realmente dos casos bien diferentes. 43 Aportes al diagnóstico ecográfico. 17 Casos 75 Figura Bd. U: útero con áreas bipoecogéntcas (material mucopurulento), V vejiga de la orina. Figura 9b. V vesículas embrionarias; F: feto. A. El primero es una hembra posiblemente gestante de 26 días, de la cual se deseaba asegurar su preñez. Como se puede observar en las fígs. 9a y 9b, aparecen dos pequeñas vesículas anecogénicas, en cuyo interior hay dos zonas de ecogenicidad mixta, e incluso, hiperecogenicidad, correspondientes a sendos sacos embrionarios. Este tipo de diagnósticos de gestación pueden ser realizados con precisión a partir de los veinte días, e incluso de los dieciocho; en ellos, una vejiga urinaria repleta es la que nos sirve de guía y ventana para la exploración. B. El segundo caso es una gestación a término. El valor diagnóstico en este caso era saber si los cachorros seguían vivos. F. Alegre Minou A. ]. Durán Segovia A. López Asensío S. Robert Ruiz 76 Figura 9c. Corte tongitudinal fetal. Como se puede apreciar, en las imágenes 9c y 9d se observa una zona uniforme, correspondiente al área pulmonar, bordeada de unas áreas hiperecogénicas discontinuas, pertenecientes a las zonas costales. Dentro del área torácica se observa una pequeña zona hipoecogénica que corresponde al corazón. Durante la exploración se observó el latido cardíaco indicándonos; pues, que los cachorros estaban vivos. Discusión Estos dos casos son una demostración de la alta fiabilidad de este diagnóstico, sin que sea necesario recurrir a ningún otro tipo de pruebas, bien radiológicas, con sus riesgos inherentes, o bien a exploraciones manuales poco exactas. Décimo historial clínico Poliquistosis renal Recuerdo fisiopatológico La poliquistosis renal es una enfermedad caracterizada por la aparición de quistes de distintos tamaños en el parenquima renal y en su cápsula. La enfermedad puede afectar a uno o a ambos riñones. Puede darse tanto en perro como en gato; y se le considera de origen congénito, no conociéndose con exactitud su patogénesis. En medicina humana se describen riñones poliquísticos tanto en niños como en adultos. Aportes al diagnóstico ecográfico. 17 Casos Figura 9<1. P: área pulmonar; C: corazón. Las investigaciones en este campo han dado como resultado tres teorías sobre su formación: A. Dilatación e hiperplasia de los conductos colectores. B. Inhibición del efecto ampolla del uréter, asociado con el fallo del drenaje de las ramas internas de los conductos colectores. C. Anormalidad múltiple en cualquier parte de la nefrona. La clínica del proceso depende de si la poliquistosis es uni o bilateral. En el primer caso no existe sintomatología alguna, mientras que en el segundo se produce un fallo renal con todas sus características, debido a la destrucción del parenquima renal. El pronóstico es bastante alentador si es un riñón el afectado, siendo totalmente pesimista e irreversible, en el caso bilateral. Caso clínico • Perra de raza bóxer, de dos años de edad. • Se presenta con ligera apatía y apetito disminuido. • El resultado de las pruebas laboratoriales, nos indica un incremento de GPT, creatinina, potasio, urea, ión cloruro, y disminución del sodio. • En la muestra de orina se destaca proteinuria, densidad 1010, abundantes células epiteliales de descamación y transición, y no se observa bacteriuria. Exploración ecográfica La exploración ecográfica nos mostró, tanto en un riñón como en otro, un tamaño aproximado de siete 44 CLINICA VETERINARIA DE PEQUEÑOS ANIMALES Volumen 10 Número 2 Abril/Junio 1990 Figura lOa. Nili';", cor/e s{/J.!.ilal, Figura lOe. Rinon. corte longitudinal. centímetros, áreas de ecogenicidad mixta, y áreas anecogénicas de varios tamaños, tanto en parenquima como en cápsula, y tanto en elcorte sagital (Figs. lOa y LOb), como en el transversal de los riñones (Figs. IOc y IOd). Discusión En este caso la imagen ecográfica fue determinante, incruenta y rápida para el diagnóstico de la poliquistosis renal. Las áreas mixtas nos indican alteración importante del paren quima renal. Las zonas anecogénicas evidencian áreas llenas de líquido, encapsuladas, des45 Aportes al diagnóstico ecográfico. 17 Casos 77 Figura Jüb, \': oesiculas quisticas t anecogénícast: JO: parenquima renal alterado. Figura IOd. V' vesícula quistica (anecogénica), P: parenquima renal; M. zonas de ecogenicidad mixta. cartándose abcesos por su baja o nula ecogenicidad, y por los distintos urocultivos que se realizaron. Descartando la cirugía y la necropsia (forma de diagnóstico más frecuente), la ultrasonografía es el único método de diagnóstico totalmente atraumático, eficaz y sin riesgos. El paciente fue eutanasiado semanas más tarde por fallo renal crónico en último estadio. Se hizo la necropsia y el resultado del examen histopatológico fue de: Nefritis intersticial esclerosante, con dilataciones quísricas de glomérulos. F. Alegre Minou A. J. Durán Segovia A. López Asensio S. Robert Ruiz 78 Figura lla. Riñón izquierdo hidronefrósico: corte transversal. Decimoprimer historial clínico Hidronefrosis Recuerdo físíopatologíco Es un trastorno renal en el que se produce una dilatación progresiva de la pelvis renal, con colección de orina, conduciendo auna alteración, en forma de atrofia, de su parenquima. Si el proceso causante no cesa, se forma un saco que ocupa prácticamente todo el riñón. La etiología, básicamente, es la obstrucción parcial o total del sistema de drenaje y excreción renal. La enfermedad puede ser adquirida o congénita, uni o bilateral, y sus principales agentes etiológicos pueden ser: 1. Hidronefrosis congénita: a) Torsión de uréteres por desplazamiento anormal de riñones. b) Estenosis o atresia de uréteres o uretra. e) Vasos renales anormales que comprimen los uréteres. 2. Hidronefrosis adquirida: a) Masas de cualquier tipo que comprimen total o parcialmente los uréteres o la uretra. b) Alteraciones inflamatorias producidas por infecciones del tracto urinario o cualquier otra causa. e) Utero gravido. d) Hipertrofia prostática. e) Litiasis urinaria. Cuando la hidronefrosis es unilateral, suele producirse una hipertrofia compensatoria del riñón sano, con una ausencia de sintomatología. Aportes al diagnóstico ecográfíco. 17 Casos Figura llb. A: zonas anecogénicas, R: tejido atrófico; e cápsula renal. En cambio, cuando la alteración afecta a ambos riñones, se produce insuficiencia renal, que termina con la muerte del animal. La presión del líquido acumulado produce atrofia del tejido renal, dando lugar a una reacción inflamatoria crónica del tejido intersticial, con fibrosis e infiltración linfocitaria. Se destruye el parenquima, desapareciendo las papilas medulares, y atrofiándose la corteza, terminando en la formación de un saco totalmente afuncional, lleno de orina o líquido seroso. Estas alteraciones son las más típicas de la hidronefrosis unilateral, siendo su grado de alteración, evolución y pronóstico dependiente de la duración del efecto causal. Este tiempo es variable, pudiendo ser reversible si la causa es eliminada antes de los siete días. Sila causa se mantiene durante dos semanas, el grado de reversibilidad es del cincuenta al sesenta por ciento. Es primordial, para restablecer una funcionalidad normal un diagnóstico precoz y urgente. Caso clínico • Perra de 10 meses, de raza pastor alemán. • Presenta una protuberancia en el flanco izquierdo, posterior a la última costilla. El único historial conocido es el producido por un atropello, tres meses antes, que le ocasionó diversos traumatismos, de los que fue intervenida y, en el momento del ingreso, estaba totalmente restablecida. Exploración ecográfica Durante la exploración ecográfica, se observa una gran zona anecogénica, dentro de la cual se aprecian 46 CLINICA VETERINARIA DE PEQUEÑOS ANIMALES Volumen 10 Número2 Abril/Junio 1990 Figura lIc. Ri,idu izquierdo hidruueji'ósicu: unte loup,i/I/diuul. Figura IIe. Riñón izquierdo bidronefrásico: corte sagital. varias zonas hiperecogénicas, corno muestran las figs. lla, llb, llc, lld, lle y l1f. Las zonas anecogénicas pertenecen a líquido contenido en un saco, dentro del cual hay tejido renal totalmente atrófico, perteneciente a las zonas híperecogénicas. El riñón derecho era hipertrófico, corno se puede observar en las figs. llg y Ll h, siendo su tamaño de 101 x 62 mm, su ecogenicidad comenzaba a estar alterada, con zonas anecogénicas en su zona medular. Discusión Por desgracia, la hidronefrosis unilateral da poca 47 Aporres al diagnóstico ecográfico. 17 Casos 79 Figura lld. A: zona a necogenica. R: tejido renal atrofico, e cápsula renal; RD: 11"7ónderecho. Figura 11f. A: zona anecogénica, e cápsula renal; R: tejido renal atrófico. o ninguna sintomatología, siendo su diagnóstico prematuro muy difícil, haciendo que el proceso sea prácticamente irreversible y la pérdida del riñón sea total. La ecografía es un método que detecta el inicio de este proceso de forma muy incipiente, cuando el paciente muestra alguna sintomatología, de forma que la recuperación de dicho riñón tenga un porcentaje de éxito mayor. También permite, en caso de que el riñón sea irrecuperable, hacer un seguimiento del riñón sano, previniendo cualquier tipo de alteración que, en él, se asiente. En el caso que nos ocupa, la fase atrófica del riñón F. Alegre Minou A. J. Durán Segovia A. López Asensio S. Robert Ruiz so Figura Hg. Riñon derecho: Corte longitudinal. izquierdo era total y se procedió a su extirpación, siendo su diagnóstico histopatológico: Hidronefrosis con esclerosis intensa y atrofia de médula, siendo la corteza muy delgada. Decimosegundo historial clínico Litiasis renal Recuerdo físíopatológíco En este capítulo, no profundizamos en el tema de las urolitiasis, ya que su extensión desbordaría la intención de este trabajo. Resumiendo, diremos que las urolitiasis son concreciones formadas dentro del aparato urinario por la precipitación de sales, que son excretadas en la orina. Dichos cálculos los podemos encontrar en cualquier parte del aparato urinario, siendo el sitio más frecuente la vejiga urinaria, y el menos frecuente, los uréteres y el riñón. En la litiasis renal, el cálculo se localiza en la pelvis renal. Los cálculos que más frecuentemente se encuentran en perros y gatos, son los compuestos por fosfato amónico magnésico (estruvíta), aunque hay multitud de diversas composiciones. Las causas básicas no están del todo aclaradas, pero se ha comprobado que en su formación influyen, entre otros factores: el pH urinario, el incremento de la concentración de sales (disminución de ingesta de agua, incremento de la toma de minerales, etc.), y las infecciones urinarias; todo ello da lugar a la formación de Aportes al diagnóstico ecográfico. 17 Casos Figura lIb. Z: zona medular hipeJ1rójica;A: zona anecogénica. pequeños núcleos, sobre los cuales se producen concreciones de cristales. El cálculo renal afecta la función renal, hasta el punto de bloquear el flujo urinario, provocando una insuficiencia renal, que conlleva a la muerte del paciente en caso de ser bilateral. Caso clínico Perra de raza caniche, de seis años de edad. Se presenta con temblores, disminución del apetito y vómitos. A la exploración se observan llagas urémicas y aliento con olor a urea. Se realiza la exploración ecográfica, seguida de diuresis osmótica, a la que no responde, por lo que se procede a efectuar diálisis peritoneal. Después de varias crisis convulsivas se opta por la eutanasia del paciente. Exploración ecográfica En la exploración identificamos dos zonas hiperecogénicas (Figs. I2a, I2b, I2c y I2d), que contrastaban bien con zonas isoecogénicas y con una zona de refuerzo posterior anecogénica. La zona isoecogénica carecía totalmente de estructura y de un granulado uniforme. Esta imagen fue observada tanto en riñón izquierdo como en derecho. Discusión La ultrasonografía nos dio un diagnóstico preciso y rápido del estado de ambos riñones. Por un lado existían dos cálculos (zonas hiperecogénicas) ocupando toda su pelvis renal, y por otro lado 48 CLINlCA VETERINARIA DE PEQUEÑOS ANIMALES Volumen 10 Número 2 Abril/Junio 1990 Figura 12a. Rinon izquierdo: corte tongitudinat. Figura 12c. Rinon derecho: corte longitudinal. una alteración del parenquima renal que lo hacía totalmente afuncional (zonas isoecogénicas). La ecografía es el único método sencillo .Y rápido, que sin ningún tipo de riesgo nos diagnostica un cálcu- , lo renal, en caso de no ser radiopaco, nos dice' su posición, tamaño y a la vez nos revela el estado y funcionalidad del riñón. Decimotercer historial clínico Litiasis vesical Recuerdo fisiopatológico En este caso podemos aplicar prácticamente lo ex49 Aportes al diagnóstico ecográfico. 17 Casos 81 Figura 12b. ecálculo; A: artefacto; Z: refuerzo posterior anecogénico, R:parenquima renal alterado. Figura 12d. ecálculo; Z: refuerzo posterior anecogénica; R:parenquima renal alterado; A: artefacto. puesto en el caso anterior, recordando que la vejiga urinaria es el lugar de localización más frecuente de las urolitiasis. En principio, los cálculos en esta zona pueden ser únicos o múltiples, de tamaños muy variables, y composiciones diferentes, aunque como dijimos anteriormente, sean las de estruvita las más frecuentes. No suelen dar sintomatología, a menos que su tamaño sea muy grande, o bien pase a uretra, donde el efecto mecánico provoca una obstrucción que causa un cierre en el flujo de orina, pudiendo afectar a ambos riñones. Caso clínico En este apartado queremos mostrar dos tipos de f. Alegre Minou A. J. Durán Segovia A. López Asensio S. Robert Ruiz 88 Figura 17a. Bazo: corte longitudinal. dimos a éstos, la debilidad del tercio posterior, apreciada en elevado porcentaje en los casos vistos por nosotros. Acompañando al fluido peritoneal, solemos encontrar mucosas pálidas junto con un pulso débil. Los hallazgos de laboratorio suelen ser anemia normocítica y normocrómica por lo general, disminución del paquete celular y de la hemoglobina. El diagnóstico se realiza con los datos clínicos, laboratoriales y radiográficos; terminando siempre con una confirmación mediante el estudio histopatológico. El tratamiento, en caso de ser posible, es la cirugía, acompañada de quimioterapia (vincristina y ciclofosfamida). Caso clínico • Perro macho, de raza pastor alemán, de ocho años. • Elpaciente presentaba, vómitos, diarreas, polidipsia, debilidad del tercio posterior, normotermia, oliguria, mucosas pálidas y pulso fuerte. • Radiológicamente se aprecia una timpanización de intestino. Los resultados laboratoriales son: • Anemia regenerativa. • Disminución de los valores de hemoglobina y del hematocrito. • En la bioquímica se aprecia un incremento del BUN y la creatinina. • Se decide la exploración ecográfica. Diagnóstico ecográfico Se aprecia ecoestructura renal normal. En el corte Aportes al diagnóstico ecográfico. 17 Casos Figura 17b. A: zonas anecogéuicas: N: rtiu»: izquierdo. B. parenquima esplénico. longitudinal podemos ver, que tocando al polo posterior del riñón, se encuentra tejido esplénico junto con grandes zonas anecogénicas (Figs. l7a y l7b). En el corte transversal, encontramos estructura esplénica alterada. Se observa un punteado hiperecogénico de posibles necrosis, mezclado con zonas de isoecogenicidad. Entre la cápsula esplénica y el parenquima, vemos grandes áreas anecogénicas (Figs. l7c y l7d). También se observan grandes zonas anecogénicas entre los lóbulos hepáticos y las láminas mesentéricas. Discusión Nuestra primera intención fue buscar con la exploración ecográfica algún tipo de alteración renal. Vimos el tejido esplénico que contenía zonas anecogénicas, correspondientes a sangre y a zonas hemorrágicas, al igual que las demás zonas anecogénicas, tanto subcapsulares como fuera del bazo. Decidimos proceder a la esplenectomía total. Durante la intervención se observó que había sangre ocupando todo el abdomen y, efectivamente, la cápsula esplénica rota. También se observaron adherencias y un gran coágulo entre el bazo y el riñón izquierdo. El paciente sobrevivió por espacio de ocho meses, recidivando, más tarde el hemangiosarcoma a hígado. Los medios diagnósticos citados anteriormente no son suficientes para confirmar el origen del proceso. Entre nuestros pacientes contamos con cinco individuos esplenectomizados a causa de neoplasias de bazo (HS). Todos ellos fueron diagnosticados mediante la ultrasonografía. 58 CLINICA VETERINARIA DE PEQUEÑOS ANIMALES Volumen 10 Número 2 Abril/Junio 1990 Figura 17c. Bazo: corte transversal Pensamos que ante el problema que entraña la detección del hemangiosarcoma, la ecografía puede aportar una nueva visión en el diagnóstico de estos procesos. DISCUSION FINAL La ecografía es un método de diagnóstico que, dada su importancia, tiene una gran difusión en medicina humana. En cambio, hoy por hoy, no es así en la clínica de pequeños animales practicada en nuestro país. Teóricamente se rechaza por dos aspectos negativos. El primero de ellos es el coste económico. Es cierto, no son equipos baratos, pero debemos considerar que tampoco son más caros que una unidad radiológica que disponga de un mínimo de condiciones. El segundo factor y creemos que más determinante es la complejidad para el neófito de la imagen eco gráfica. Podemos asegurar que es bastante más compleja una interpretación correcta de un electrocardiograma que no una imagen bidimensional de un corazón en movimiento. La diferencia está en que, mientras se dispone de un sinfín de manuales, libros y documentación sobre electrocardiografía, la ecografía veterinaria dada su juventud, no dispone de estas facilidades. Aportes al diagnóstico ecográfico. 17 Casos 89 Figura 17d. A: zona anecogénica; ecápsula esplénica; M: parenquima esplénico con zonas de ecogenicidad mixta. Con este trabajo queremos aportar nuestro grano de arena a la divulgación de esta técnica. Para ello hemos buscado, a través de los historiales aquí expuestos, el lado práctico, el resultado, lo que verdaderamente necesita el clínico, conjuntando todo ello con datos e imágenes, en algunos casos, inéditos en la bibliografía actual, con el deseo que puedan ser útiles a equipos de investigación más preparados. No se han mencionado pautas terapéuticas, así como no se expone material gráfico (salvo dos excepciones) de otros exámenes efectuados debido a la extensión del trabajo y en un intento de centralizarlo en la aplicación e interpretación ecográfica. No intentamos demostrar que la ecografía es una panacea. Es evidente que en algunos casos es determinante por sí sola, pero en otros es un complemento válido en el contexto de exploraciones más específicas. De todas maneras, y para finalizar, hay un factor más que hace de la ecografía un medio atractivo. No debemos perder de vista nuestro Norte, y recordar que somos profesionales de una labor, en la que el amor a los animales es la piedra filosofal. Poder disponer de un medio eficaz que no inyecta, no irradia, y no narcotiza, merece, como mínimo, que le prestemos nuestro interés. BmLIOGRAFIA American of Veterinary Cardiology. American Aminal Hospital Association (AAHA), 1986. 59 2 Bojrab: Pathophysiology in small animal surgery, Lea & Pebíger, Philadelphia, 1981. F. Alegre Minou A.]. Durán Segovia A. López Asensio S. Robert Ruiz 90 3 Bonagura,]. D.; O'Grady, M. Rand Herring, D. s.: Echocardiography. Veterinary dinics of North America, november 1985, w. B. Saunders Company, 1985; 1117-1225. 4 Calvert, C. A. and Rawlings, C. A.: Canine hearrworrn disease, Canine and feline cardiology, 519-549. Catcott, E.].: Canine Medicine. DVM Pg. D., 1975. 5 6 Carniel, P.: Donnes de base de I'echographie. 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