Diagnóstico diferencial de ascitis en gatos

Diagnóstico diferencial de ascitis en gatos R.J. Morales Egea Conferencia presentada en el I Seminario Avepa-Friskies. Gastroenterología y Dermatología Felina. Zaragoza 9-11 de Junio de 1989. Palabras Claves: Diagnóstico; Ascitis; Gato. Correspondencia: Clínica Veterinaria Mediterráneo, Avda. Mediterráneo 14, 28007 Madrid. Resumen. En el presente trabajo el autor presenta un nuevo protocolo para el diagnóstico diferencial de ascitis en gatos. Abstract----------------- In this work the autbor presents a new protocol to study the differential diagnosis in feline ascitis. Key Words: Diagnosis; Ascites; Cat. Introducción _ La ascitis es el excesivo acúmulo de líquido en la cavidad peritoneal. Entre las dos capas del peritoneo siempre hay una pequeña cantidad de líquido, indetectable clínicamente, cuya misión es lubricar ambas superficies. El peritoneo está revestido por una capa de células mesoteliales a través de las cuales se efectúa un intercambio constante de líquidos con el plasma. El drenaje peritoneal se lleva a cabo por dos sistemas: el venoso, que drena básicamente líquidos, y el linfático, que drena sobre todo macromoléculas y elementos celulares. El líquido ascítico tradicionalmente se clasifica en dos grupos: trasudado y exudado. La trasudacion es un fenómeno pasivo en el que por alteraciones de la presión (hidrostática u oncótica) se produce una importante transferencia de líquidos desde el plasma hacia la cavidad peritoneal. El trasudado, a su vez, lo podemos dividir en dos tipos: trasudado puro y trasudado modificado. El trasudado puro se produce por una reducción importante de la presión oncótica intravascular, casi siempre consecutiva a una hipoalbuminemia. El trasudado modificado, también llamado obstructiva, se produce por obstrucciones, parciales o totales, de los drenajes venoso y linfático, que siempre elevan significativamente la presión hidrostática intravascular. Las causas más frecuentes son: l. Alteraciones del drenaje venoso. a) Hipertensión portal. 48 b) Hipertensión venosa prehepática (insuficiencia de corazón derecho). e) Hipertensión intrahepática (cirrosis). 2. Alteraciones del drenaje linfático. a) Linfagiectasias (dilataciones de los linfáticos de las vellosidades intestinales). La exudación es un fenómeno activo en el que también se producen alteraciones de presión, pero la causa más importante que determina el incremento de acúmulo de líquido en abdomen es la inflamación. Por ello, al contrario que en los trasudados, en los exudados encontraremos siempre abundantes proteínas, macromoléculas y elementos celulares, procedentes de la sangre. Clínica La ascitis es un signo clínico, nunca una enfermedad. Por ello siempre que encontremos un cuadro ascítico hemos de esforzarnos en hacer un diagnóstico etiológico del mismo. No se presenta con una excesiva frecuencia en los gatos. La sospecharemos cuando encontremos una distensión abdominal acompañada de fluctuación líquida al palpar el abdomen. Siempre es aconsejable hacer una radiografía para descartar una serie de procesos que pueden llevar a confunsión o para confirmar la ascitis. El estudio radiológico puede demostrar la existencia de: obesidad, gestación (Fig. 1), piometra (Fig. 2), hepatomegalia (Fig. 3), esplenomegalia (Fig. 4), distensión vesical (Fig. 5), retenciones digestivas (Fig. 6),etc. La imagen radiológica de una ascitis es muy típica: se aprecia una cavidad abdominal excesivamente radiolúcida, en la que no se aprecian los detalles que habitualmente se ven con gran nitidez en los gatos y en la que resaltan mucho los acúmulos de gases localizados en el 132 R. J. Morales. Diagnóstico diferencial de ascitis en gatos. Fig.l Fig.3 interior de las asas intestinales (Figs. 7-8-9). Diagnóstico _ Para investigar la etiología de una ascitis es imprescindible tomar una muestra de sangre, mediante las técnicas tradicionales en vena radial (Fig. 10) oen yugular (Fig. 11) Y una muestra de líquido ascítico. Habitualmente la toma de líquido ascítico la hacemos sin tranquilizante ni anestesia, practicando una paracentesis abdominal en línea blanca por detrás de la región umbilical con un catéter intravenoso (Fig. 12). El líquido ascítico obtenido lo separamos siempre en dos partes. Una, de aproximadamente 2 ce, la depositamos en un tubo con EDTA de los usados para tomas de sangre yla otra en dos o tres tubos sin EDTA (Fig. 13). Con un poco de práctica, el aspecto que presenta el líquido ascítico nos va a permitir clasificarlo en seis categorías, que habrán de reunir una serie de requisitos físico-químicos, para poderlos encuadrar, como iremos viendo en el desarrollo del presente trabajo. Estas seis categorías (Fig. 14) son: - Quiloperitoneo. - Hemoperitoneo. - Trasudado puro. 133 Fig.2 Fig.4 - Pioperitoneo. - Exudado sero-sanguinolento. - Líquido ascítico incógnita o problema. Ouiloperitoneo Su aspecto es inconfundible. Es un líquido turbio, blanquecino, lechoso, características que no se modifican tras centrifugación (Fig. 15). Es muy raro en los gatos. Cuando se presenta tras un traumatismo hay que pensar en una importante rotura de vasos linfáticos. Cuando aparece sin traumatismos previos podría tener dos orígenes básicos: a) Obstrucción intestinal con rotura secundaria de linfáticos y b) rotura de tumores que afectan al sistema linfático, de los cuales el más frecuente en el gato es el linfosarcoma. Hemoperitoneo Es un líquido ascítico turbio, sanguinolento de aspecto hemorrágico, indicativo de la gran cantidad de glóbulos rojos que contiene (Fig. 16). Cuando lo estamos obteniendo nos da la sensación de que estamos extrayendo sangre en una punción venosa. Tras su centrifu49 Revista de AVEPA. Vol. 9, N° 3 - 1989 Fig. 5 Fig.7 gación produce un sedimento de células, con predominio de las de color rojo, y un sobrenadante más o menos claro, que recuerdan al aspecto de la sangre centrifugada (Fig. 17) Si hacemos un frotis de este líquido veremos una imagen similar a la de un frotis sanguíneo, con claro predominio de hematíes y un porcentaje de células blancas y plaquetas similar al de aquél (Fig. 18). En la etiología del hemoperitoneo es importante saber si el animal ha sufrido un traumatismo o no. Si el animal es un traumatizado hay que sospechar la 50 Fig.6 Fig.8 rotura de algún órgano importante en cavidad abdominal (hígado, riñón, bazo, etc.). En estos casos el hernatocrito del líquido ascítico (que se hace exactamente igual que en la sangre a partir de la muestra que hemos depositado en el tubo con EDTA) es siempre superior al 5% y la inmensa mayoría de las veces se sitúa en torno al 10%. En esta situación la actuación clínica debe ser rápida practicando una laparotomía, para tratar de salvar la vida del animal. En un hemoperitoneo sin traumatismos previos (muy 134 R. ]. Morales. Diagnóstico diferencial de ascitis en gatos. Fig.9 Cuadro I PI. TP TPT PDF Trombocitopenia JNN N CID Jrrr c. tóxicas N rr N C. defecto factores NN r N N: normal. disminuido. aumentado; PI.: plaquetas (normales 300.000-800.000/mcl); TP: tiempo protrombinas (normal 9-13 segundos); TPT: tiempo parcial tromboplastina (normal 15-25 seg.), PDF: productos degradación fibrina (normal menos 10 mcg/rnl). improbable desde el punto de vista clínico) cabrían dos posibilidades: a) Rotura de un tumor en cavidad abdominal, lo que sería excepcional en los gatos. b) Se está produciendo una coagulopatía. Las coagulopatías son raras en gatos y es más raro todavía que produzcan un hemoperitoneo. Las que podemos encontrar en clínica las hemos resumido en el Cuadro 1. 135 Fig.lO 1. Trombocitopenia. La cifra normal de plaquetas en el gato varía entre 300.000 y SOO.OOO/mel.Aparece clínica cuando esta cifra baja de 50.000/rncl. La etiología más frecuente es la autoinmune (púrpura tromcitopénica idiopática) y el FeLV asociado a neoplasias hematopoyéticas. 2. Coagulación intravascular diseminada (CID). La mayoría de casos descritos en el gato son secundarios a peritonitis infecciosa felina (PIF). En este caso aparecen: trombocitopenia, prolongación del tiempo de protrombina, prolongación del tiempo parcial de trornboplastina y aumento de los productos de degradación de la fibrina. 3. Coagulopatías tóxicas. Se presentan por ingestión de raticidas que llevan sustancias antivitamina K. La vitamina K es imprescindible en el hígado para la formación de los factores lI, VII, IX Y X. En este tipo de situaciones se prolongan tanto el tiempo de protrombina como el tiempo parcial de trornboplastina. 4. Coagulopatía por defecto defactores. En el gato se han descrito: -Defecto congénito del factor XII (Hageman) que no 53 Revista de AVEPA. Vol. 9, NQ3 - 1989 Fig.ll Fig.14 produce sinromatología clínica, salvo prolongación del tiempo parcial de tromboplastina. -Defecto congénito del factor VIII, que produce hemorragias especialmente tras intervenciones quirúrgicas o al hacerse el animal pequeñas heridas. -Defecto congénito del factor IX (hemofilia B), que produce clínica en las mismas circunstancias del defecto de factor VIII. Trasudado puro Para que podamos encuadrar el líquido ascítico en 54 Fig.12 Fig.13 Fig.15 este apartado debe reunir las siguientes características: 1. Aspecto transparente, acuoso. 2. Densidad menor de 1,013. 3. Proteínas menos de 1. 4. Su centrifugación prácticamente no produce sedimento. 5. Si hacemos un frotis casi no veremos células. Cuando el líquido ascítico es transparente pero no reúne alguna de estas características habremos de pensar en un trasudado modificado, del que hablaremos posteriormente como una variante del trasudado puro. El trasudado puro (Fig. 19) se produce por una dismi136 R. J. Morales. Diagnóstico diferencial de ascitis en gatos. Fig.16 Fig.18 nución de presión oncótica intravascular, habitualmente consecutiva a una hipoalbuminemia. Nosotros aceptamos como valores normal es de albuminemia en gatos 2,5-3,2 g/dI y consideramos hipoalbuminemia los inferiores a 2 g/dl. Laetiología de la hipoalbuminemia se resume en dos puntos: 1. Falta de formación de albúm.ina. Acontece en las hepatopatías. Las determinaciones de laboratorio de bioquímica hemática (ALAT, ALP, ácidos biliares, etc.) nos permitirán fundamentar el diagnóstico, si bien tan sólo la biopsia hepática nos dará el nombre exacto de la enfermedad que sufre el paciente. 2. Pérdida de albúm.ina. Las enfermedades renales que afectan al glomérulo se acompañan de una importante pérdida de albúmina. Las determinaciones de uremia y creatininemia aseverarán el diagnóstico. Hay enfermedades intestinales en las que la falta de absorción de proteínas se traduce obligatoriamente en una importante pérdida de las mismas en heces. Son las denominadas enteropatías con pérdidas de proteínas. No disponemos en la actualidad de ningún método de laboratorio que nos permita hacer un diagnóstico exacto de estos procesos. Por ello, cuando nos encontramos con una hipoalbuminemia conperfiles hepático y 137 Fig.17 Fig.19 renal normales sospechamos de estas enteropatías, que se acompañan de datos digestivos con tendencia a la cronicidad, de presentación cíclica y no muy frecuentes en gatos. El único medio de hacer un diagnóstico correcto es tomar una biopsia de mucosa de intestino delgado, que nos mostrará los procesos más frecuentes encuadrados dentro de este concepto: -Gastroenteritis linfocítico-plasmocítica. -Gastroenteritis eosinofílica. -Linfangiectasia. -Linfosarcorna intestinal. Cuando nos encontremos con un líquido ascítico transparente, seroso, pero que no reúne los requisitos necesarios para ser encuadrado como trasudado puro habremos de pensar en un trasurado modificado (Fig. 20), cuyas características serán: a) Proteínas mayores de 1 g. b) Densidad mayor de 1,013. e) Su centrifugación produce un mínimo sedimento con un sobrenadante ligeramente más claro (Fig. 21). d) El frotis demuestra la existencia de una pequeña cantidad de hematíes, una pequeña cantidad de glóbulos blancos y presencia siempre de linfocitos, indicativa de la tendencia a la cronicidad del proceso. Eltrasudado modificado es siempre consecutivo a un proceso obstructiva y las causas más frecuentes en el gato son: 55 Revista de AVEPA. Vol. 9, NQ3 1989 Fig.20 Fig.22 1. Hepatopatias. La determinación de un perfil hepático en sangre nos lo confirmaría. 2. Cardiopatías. En los gatos es más frecuente que se acompañen de derrames pleurales que de ascitis. Estos procesos se han de diagnosticar mediante una adecuada historia clínica, una buena exploración y por métodos complementarios como radiografías (Figs. 22 y 23) Yelectrocardiografía. 3. Tumores abdominales. El estudio del frotis del líquido ascítico puede detectar la presencia de células tumorales. El tumor abdominal más frecuentemente diagnosticado en el gato es el linJosarcoma (Fig. 24). Pioperitoneo Es un líquido ascítico turbio, blanquecino-amarillento, opalescente. Cuando lo estamos obteniendo nos da la sensación de estar extrayendo pus y, efectivamente es así (Fig. 25). Tras su centrifugación deja un sedimento que es un verdadero concentrado de glóbulos blancos y bacterias y un sobrenadante más claro (Fig. 26). Su etiología se puede resumir así: 1. Perforacion digestiva. 2. Perforación de matriz (secundaria a piornetra). 56 Fig.21 Fig.23 3. Rotura de abscesos (raros en gatos). 4. Peritonitis bacteriana (rara en gatos). En cualquiera de estos casos una laparotomía exploratoria no sólo confirmará el diagnóstico, sino que será el primer paso en el tratamiento de la enfermedad. Exudado sera-sanguinolento Dentro de este apartado encuadramos aquellos líquidos ascíticos que sin ser hemorrágicos a simple vista, demuestran, por su tonalidad, la presencia de hematíes (Fig. 27). 138 R. ]. Morales. Diagnóstico diferencial de ascitis en gatos. Fig.24 Fig.26 Fig.28 Inicialmente, mediante técnica de ELISA siempre descartamos dos enfermedades que con frecuencia producen ascitis en gatos: peritonitis infecciosa felina y FeLV. Sialguna de las dos resulta positiva hemos llegada al diagnóstico del proceso pero si las dos son negativas hemos de seguir investigando. La etiología de este tipo de exudado es compleja pues tanto el trasudado modificado como el exudado séptico y el exudado no séptico, pueden parecer a simple vista un exudado sero-sanguinolento. El método ideal para proceder a la diferenciación es hacer un frotis a partir del sedimento del líquido ascítico o bien de la capa celular obtenido al realizar un microhematocrito del mismo. En el trasudado modificado 139 Fig.25 Fig.27 nunca hay un exceso de glóbulos blancos, siempre hay presencia importante de linfocitos, y jamás hay bacterias (Fig. 28). La etiología del trasudado modificado ha sido previamente expuesta. El frotis del exudado séptico demuestra la presencia de gran cantidad de leucocitos y bacterias, siendo frecuentes las imágenes de invasiones bacterianas (Fig. 29). La etiología del exudado séptico es idéntica a la del pioperitoneo. El frotis del exudado no séptico demuestra la presencia de bastantes glóbulos blancos (probablemente no tantos como en el exudado séptico), pero nunca encontraremos bacterias (Fig. 30). La etiología del exudado no séptico puede ser: 1. Peritonitis urinaria Es un cuadro habitualmente agudo, postraumático, que se diagnostica por la historia, la exploración yellaboratorio. Las cifras de urea y creatinina en sobrenadante del líquido ascítico son más altas que en sangre. 2. Peritonitis biliar Puede ser un cuadro agudo, postraumático sin descartar una importante obstrucción de vías biliares que provoque una rotura de las mismas. Habitualmente el sobrenadante del líquido ascítico tiene una tonalidad marcadamente amarilla y su contenido en bilirrubina es superior al de la sangre. 57 Revista de AVEPA. Vol. 9. N° 3 - 1989 Fig.29 Cuadro II Fig.30 Qu U iperitoneo I sí linfático proteínas líq. 'ascítico no I -1 I + 1 II ALAT ALP I hígado I Urea Creatinina I hígado y riñón normales I intestino Ht. líq. ascítico ~ -5 I EIA-P/F ±10 + II PIF EIA-FeLV I + I FeLV Frotis líquido ascítico -~~---7 GB +++ Bacterias - GB + ~ corazón hígado neoplasias Bacterias + I Perforación Peritonitis bacteriana Urea{ sangre líquido ascítico I Peritonitis urinaria Bilirrubina { sangre líquido ascítico I Peritonitis biliar riñón Amilasa { sangre líquido ascítico I Peritonitis pancreática Rayos-X contraste ~ Peritonitis Hernia gástrica diafragmática I Traumas I Rotura orgánica I No traumas I Coagulopatia (+ síntomas) I Rotura I Neoplasia (muy rara) 58 140