Diagnóstico diferencial de las dilataciones esofágicas : a mis padres

Diagnóstico diferencial de las dilataciones esofágicas A mis padres Julio Rueda Clínica Veterinaria Moratalaz, Madrid Primer Premio Premios AVEPA-PURINA 1987 Sección Medicina Palabras Clave: Dilataciones; Esófago; Radiología. Aceptado para publicación: Octubre 1987 Resumen. En este trabajo se revisan las alteraciones del esófago que cursan con dilatación del órgano, desde el punto de vista radiológico, y se realiza un diagnóstico diferencial entre ellas. Correspondencia: Dr. Julio Rueda, Clínica Veterinaria Moratalaz, Marroquina Lonja 26, 28030 Madrid. Abstract _ We review in this work the alterations of the esopbagus which produce dilatation of the organ frorn the radiology point of view, and we conclude giuing different diagnosis for them. Key Words: Dilatation; Esophagus: Radiology. Introducción Creemos que la patología esofágica debería tener un apartado más importante en nuestra consulta; sin embargo, con mucha frecuencia, ante un cuadro digestivo no se cuenta con él y se pasa directamente al estudio del estómago. En este trabajo se hace primeramente un recuerdo anatómico y fisiológico del esófago para así poder comprender mejor las lesiones que en él vamos a encontrar. A continuación estudiaremos la técnica radiológica para el estudio del esófago. No mencionaremos la fibroendoscopia ni la fluoroscopia con cinerradiografía, auque opinamos serían óptimos, pues en una clínica normal no se dispone de los mismos. Material y Métodos _ El presente trabajo está realizado con una reunión de un total de 30 casos de perros de varias edades y razas, que presentaban clínicamente una posible enfermedad esofágica. Radiológicamente se observó una dilatación del órgano cuyas causas a continuación vamos a revisar. -, Recuerdo anatomo-fisiológico del esófago • El esófago es un tubo músculomembranoso de unos 30 a 60 cm. de longitud(l7-27). • Se extiende desde el final de la primera vértebra cervical hasta el estómago. • Es exclusivamente un órgano de transporte'>'". • Se divide en tres partes dependiendo de la región que ocupa. (Fig. 1). 1. Esófago Cervical. Abarca 'desde el músculo cricofaríngeo o faringe posterior'!' hasta la entrada del tórax. Discurre un poco a la izquierda de la tráquea'". 2. Esófago Torácico. Comprende desde la entrada del tórax hasta el díafragmav''". Discurre en el mediastino, dorsalmente a la tráquea y a la derecha de la aorta descendente. 3. Esófago Abdominal. Desde el diafragma hasta el estómago, es un trayecto muy corto. También se le llama esófago subdiafragmático y se une al estómago por debajo de la undécima o duodécima vértebra torácica"?", mediante la unión gastroesofágica. La abertura en el diafragma por la que atraviesa el esófago se denomina hiato esofágícov'", La pared esofágica comprende cuatro capas: 1. Capa fibrosa externa o adventicia. Es la más exterior del esófago. Dentro del tórax, la pleura mediastinal está adherida a ella(28). 2. Capa muscular. En el perro se compone de dos capas oblícuas de músculos estriados'<'?", que se extiende a lo largo del órgano"?'. Unos milímetros antes de su unión con el cardias cambia a músculo líso'", esta transición es gradualv?'. En el gato, el primer tercio del esófago comprende una capa de músculos estriados, mientras que el se163 Revista de AVEPA.Vol. 7, N° 4-1987 Fig. 1. Partes del esófago: e. cervical, e. torácico y e. abdominal. La radiografía está realizada con una sonda estomacal. gundo y tercer tercio tienen una longitudinal externa y una capa circular interna de músculos liSOS(I17) Esta particularidad de la musculatura del esófago del gato se encuentra también en el hombre'"!". Hay otros autores que dicen que sólo e! último tercio del esófago de! gato es de musculatura lisa(30) 3. Capa submucosa. Es relativamente gruesa, ya que contiene vasos sanguíneos, nervios y glándulas rnucosas(27-30l;estas últimas son abundantes en el perro, pocas en hombres y escasas en e! gato'". La capa submucosa permite la formación de pliegues mucosales longitudinales que se identifican en el examen radiológico de contraste, y contribuyen a proporcionar un mayor grado de distensibilidad del esófago(l-28). 4. Capa mucosa. Es la capa más interna del esófago. Se compone de epitelio escamoso estratificado con la superficie comiflcadav'". Tiene conductos de desagüe de las glándulas rnucosalesv>!". En el perro las glándulas mucosales están presentes en toda la longitud del esófago, mientras que en el gato sólo están en la unión faríngo-esofágícav". En el gato la mucosa tiene unos pliegues transversos en el esófago termina](28). La mucosa sólo desempeña una actividad matriz, no tiene propiedades de secreción ni absorclón'!". El esófago tiene dos esfínteres: 1. Esfínter faringo-esofagico o«boca esofágica». Tiene una estructura anatómicamente bien definida, que reúne fibras musculares del cricofaríngeo y fibras que provienen del músculo tirofarfngeo'!". Este esfínter está cerrado permanentemente salvo durante el paso del bolo alímentícíot'?'. Los nervios motores que rigen este esfínter provienen del nervio glosofaríngeo y de la ramificación faríngea del nervio vagov". 2. Esfínter gastro-esofagico oesfínter esofágico bajo. No está bien definido anatómícamente'v-ê', está constituido por un simple refuerzo de la capa muscular. Tiene sin embargo un papel fisiológico importante por su modo de abocamiento en el estomago'!", 164 Fig. 2. Acumulación anormal de aire en esófago torácico en un perro que presenta un cuerpo extraño. La unión gastro-esofágica funciona como una válvula flotante para oponerse al paso retrógrado del contenido gástrico al esófago. Cuando la presión aumenta en el estómago, el esfínter se cierra y se opone al retroceso. Está inervado por fibras para y ortosirnpáticas''?'. Fisiología de la deglución La deglución es una acción secuencial completa y coordinada que transporta el alimento y el líquido desde la cavidad oral al estómago'>". La deglución se puede dividir en tres tiempos'?'. 1. Tiempo bucal. Es el tiempo inicial de la deglución, los alimentos son colocados en el dorso de la lengua y el bolo alimenticio es empujado hacia el orificio bucofaríngeo. 2. Tiempo faríngeo. Se desencadena cuando el alimento llega al velo del paladar. 3. Tiempo esofágico. Es el que más nos interesa en este trabajo, ocurre cuando una onda peristáltica aparece debajo del esfínter faríngeo esofágico, empuja el volo alimenticio delante de ella. Esta onda peristáltica supone la activación sucesiva y coordinada de los músculos del esófagor'". El tiempo bucal de la deglución es el único voluntario''?'. Otras consideraciones anatomo-jisiológicas • El esófago del perro es relativamente más largo que el del hombre y la gravedad no juega un papel significativo en la propulsión del material alimenticio, pero sin embargo el esófago del perro es capaz de desarrollar una presión diez veces mayor a la que desarrolla el hombre?'. • Las porciones inicial y final del esófago son menos dilatables que el resto por tener más tejido conectivo y una capa muscular más gruesa. • La motilidad del esófago está controlada por los dos sistemas nerviosos: S.N.C. y S.N.F. • La función normal está mediatizada a través de la médula, nucleus ambiguo del vago, plexo mesentérico y tejido muscular de la pared del esófago?'. Julio Rueda. Diagnóstico diferencial de las dilataciones esofágicas Fig. 3. Aire en esófago cervical producido por un cuerpo extraño en la entrada del tórax. • Una DILATACIÓN esofágica será el resultado de intentar compensar una lesión que afecte al esófagd 4) Generalmente, en casi todas las afecciones esofágicas podremos encontrar una dilatación del órgano en mayor o menor grado, dependiendo de la gravedad de la lesión y de la antigüedad de la misma. Medios de diagnóstico para las enfermedades esofágicas • Anamnesis. • Examen físico. • Radiografía. • Cinerradiografía. • Endoscopia. • Manometría. • Biopsia. • Analítica, Los tres primeros son los medios de diagnóstico más utilizados y en los cuales vamos a centrar la atención. a) Anamnesis • Signos o síntomas de enfermedad esofágica: - Disfagia - Regurgitación - Movimientos de deglución repetidos - Sialorrea (salivación excesiva) - Náuseas - Vómitos persistentes - Recurrencias inexplicables de enfermedad respiratoria con: • Tos • Disnea • Carga nasal - Pérdida de peso (según cronicidad) - Anorexia - Voracidad • Lógicamente, en una enfermedad esofágica podrán aparecer todos estos síntomas o sólo alguno de Fig. 4. Forma de administrar el media de contraste. ellos. • El signo DISFAGIA es un término no específico que se refiere a una alteración en el acto del tragado"?'. • Para el diagnóstico de las enfermedades esofágicas es muy importante la diferenciación entre REGURGITACION yVOMITO. REGURGITACION Es el movimiento retrógrado pasivo (no hay contracción abdominal) del material ingerido antes de llegar al estómago, Puede ser inmediatamente después de la ingestión o pasadas varias horas(30) En general, cuando hay dilatación esofágica el alimento puede aguantar más tiempo en el esófago y la regurgitación será más tardía(23) El alimento no está digerido, no está teñido con bilirrubina y el pH no es ácido, normalmente 6,57(30) Otros autores dicen que puede ser de 7,5~8,3(32) La regurgitación también puede ser de material mucoso exclusivamente'>". VOMITO. Es un proceso activo que resulta de una secuencia de reflejos nerviosos. El contenido del estómago, e incluso el del intestino, pasa a la boca?". El vómito es relativamente fácil en el perro y en el gato, pues como hemos dicho antes, no existe un esfínter cardíaco (gastroesofágico) bien definldov". 165 Revista de AVEPA.Vol. 7, N° 4-1987 Fig. 5. Esofagograma normal deI perro. La mayoría del contraste está en estómago. En esófago sólo se aprecian los pliegues longitudinales. La línea densa inferior es la tráquea pues aspiró algo de contraste. Al contrario que en la regurgitación, hay contracción abdominal, el alimento está parcialmente digerido y el pH es ácido(30). El pH aunque en raras ocasiones, puede ser neutro por tener contenido intestinal con bicarbonato, el cual puede neutralizar el ácido gástrico'>". b) Examen Físico El examen físico no es un medio demasiado útil en los procesos esofágicos, no obstante puede aportar algún dato más para el diagnóstico. • El estado físico del animal puede variar desde normal a emanciado, dependiendo de la gravedad del procesov'". • Puede aparecer una tonsilitis o una faringitis, debido a las regurgitaciones crónicas(30-32). • Halitosis: por fermentación del alimento acumulado en la dilatación esofágícav". • Palpación abdominal normai(30). Excepto en las enfermedades del HiatO<31) • Temperatura: puede haber fiebre por una infección asociada, un cuerpo extraño, una neumoníaè?' o una perforación esofágica(32). • En algunos casos; cuando la dilatación afecta también al esófago cervical, se puede apreciar ésta durante la respiración'ê''?". • Conviene observar al animal comiendo y bebiendo para apreciar la disfagia(30). • Auscultación: puede haber sonidos anormales en el tórax, por neumonía por aspiración asociada, o por movimientos de fluidos en el esófago dilatadd30-32l. c) Radiología Es el medio mejor a nuestro alcance para el diagnóstico de las enfermedades esofágicas-''". El esófago normal no se visualiza en una radiografía sin preparación, ya que éste se encuentra vacío, colapsado y rodeado por tejidos cervicales y mediastinales que son de la misma densidad radiográfica(S). 166 Fig. 6. Esófago torácico del gato, posición lateral. Esojagograma Es el estudio radiológico del esófago con preparación. Es la forma más segura a nuestro alcance de hacer un diagnóstico de las dilataciones esofágicas, ya que con él podremos valorar el tamaño, forma, posición y función del órgano'!", Consiste en administrar al animal por vía oral un medio de contraste y hacer posteriormente radiografías para su estudio y valoración. * Material: - jeringa de alimentación (50 c.c.). - sonda gástrica sólo si anestesiamos, pero para el estudio del esófago no es aconsejable'!". - contrastes: • negativo: aire - no es aconsejable ya que es difícil de aplicar, sólo bajo anestesia general y da malos resultados. • positivo: sulfato de Bario - es el mejor para el estudio de las dilataciones esofágicas, es insoluble y da mejor contraste'!". El sulfato de Bario podemos utilizarlo en forma de: • Polvo. • Suspensión coloidal. • Pasta (bueno para estudiar la mucosa). - contrastes orgánicos iodados, solubles en agua. El más conocido (gastrografín) se debe de utilizar cuando sospechamos una rotura o perforación esofágica. Estos contrastes son hipertónicos y por lo tanto absorben líquidos y, aparte de dar una peor imagen radiográfica, no se deben utilizar en animales deshidratados pues se complicaría el proceso'!". * Método y dosis: En general la dosis varía de 2a 5 ml/kg., pero lógicamente en las dilataciones la cantidad variará según el grado de la misma. Así, por ejemplo, para llenar un megaesófago puede hacer falta incluso cinco veces la dosis normal. No obstante se pueden ir dando cantidades adício- Julio Rueda. Diagnóstico diferencial de las dilataciones esofágicas Fig. 7. Esófago torácico del gato, posición oblicua. nales hasta llegar a un diagnóstico seguro. Antes de dar el contraste conviene cubrir el cuello y tórax del animal con un paño o una toalla para evitar que el contraste que refluye pueda manchar la piel del mismo y así llegar a diagnósticos erróneos (Fig. 4). Algunos autores aconsejan administrar el contraste al paciente encima de la mesa de rayos y en posición Iateralv'", En nuestra opinión, esta posición es más incómoda para el animal y podría producirse con mayor facilidad una aspiración del contraste. Nosotros administramos el contraste con el animal de pie y añadimos a la jeringuilla un trozo de tubo de unos 10 a 20 cm, con el cual estimulamos la faringe del animal para inducir el tragado del contraste (fig. 4). En el caso de utilizar pasta de bario, se coloca en el paladar duro y se mantiene al animal con la boca cerrada. La pasta se utiliza para el estudio de la mucosa. Posición del paciente La posición que proporciona mejores resultados es la lateral(4-8-15). Otras serían la oblícua'", DV y VD., estas dos últimas producen superposiciones con la columna cervical y torácica, aunque en el caso de haber una dilatación esofágica marcada puede dar buenos resultados'?'. La radiografía se debe de hacer lo antes posible después de la administración del contraste. Preparacion del paciente Para el estudio radiológico del esófago no se requiere una preparación importante, si acaso 4 a 12 horas en ayunas para asegurar un vaciamiento total del esófago. La anestesia se debe evitar ya 'que retrasa o inhibe el peristaltismo del tubo digestivo y nos pueden aparecer falsas dilataciones por acumulación forzada de contraste. La tranquilización tampoco es aconsejable ya que retrasa el peristaltismo y además facilita las falsas aspiFig. 8. Intento de dilatar el esfínter gastro-esofágíco con una sonda de Foley en un cachorro con megaesófago congénito. El intento fue infructuoso ya que la causa no era estenosis sino una falta de peristaltismo. raciones por el animal. En caso de emplear algún tranquilizante debe ser un derivado de la Acepromacina como por ejemplo el Calmoneosan'", los cuales no afectan al peristaltismo. Precauciones para el estudio radiológico con contraste en animales que presenten dilataciones esofágicas En general estos animales presentan disfagias por lo que tendrán una gran facilidad para producir aspiración pulmonar del contraste. El sulfato de bario, si se aspira en poca cantidad y tratándose de pulmones sanos es bien tolerado por el organísmcv", Pero hay que tener en cuenta que la mayoría de estos animales también presentan neumonía por aspiración asociada. Por todo esto hay que tener muchísimo cuidado para evitar estas aspiraciones, pues en caso contrario podríamos complicar gravemente el proceso del animal. Recomendaciones para evitar la aspiración: • Dar el contraste despacio, dejar que el animal lo vaya deglutiendo poco a pOCO<3). • Si aparece tos, parar la administración durante un momento y dejar al animal que pueda expulsar el contraste aspirado. • Evitar la tranquilización, si acaso anestesiar al animal e intubar la traquea para que no pueda pasar el contraste a las vías respiratorias. • Si el animal presenta polifagia podemos intentar administrarle una pasta de alimento con contraste y dejar que él la degluta por sí mísmo''". • Utilizar sulfato de bario con sabores agradables a chocolate, vainilla; aunque en nuestra experiencia rara vez se lo toman libremente. Esofagograrna normal En un esófago normal, la mayoría del contraste pasará rápidamente al estómago, quedando retenido sólo una pequeña parte entre los pliegues de la mucosa esofágica. Las características del esófago en un perro son: 167 Revista de AVEPA. Vol. 7, N° 4-1987 Fig. 9. Cachorro con megaesófago congénito. Se le puso durante unos segundos de pie, sobre las extremidades posteriores. Se realizó posteriormente la radiografía, comprobándose que la mayoría del contraste había pasado al estómago por gravedad. • Esófago cervical: aparecen unas líneas parale!as, son las criptas longltudínalesv-?". En la entrada del tórax puede aparecer más irregular por acumulación del contraste al estar más estrechado en este punto'>". • Esófago torácico: éste circula dentro del mediastino dorsal a la tráquea y ligeramente a la ízquíerda''?'. • Esófago abdominal: es muy corto, y se estrecha un poco a la entrada del estómago. El esófago cervical y abdominal del gato es similar al del perro, pero en el esófago torácico, además de las líneas paralelas, aparecen en su tercio distal unas estrías parecidas a una raspa de pescado(l-3B-15 J, las cuales representan los pliegues transversos de la mucosa (Figs. 6y7). Una vez hemos repasado la anatomía, fisiología del esófago y la técnica radiológica, vamos a efectuar el diagnóstico de las diferentes dilataciones esofágicas, las cuales son una de las principales características radiológicas de la mayoría de las alteraciones esofágicas. Se producen por intentar compensar la lesión. Principales afecciones en las que puede aparecer una dilatación esofágica _ • Megaesófago-acalasia • Anillos vasculares anómalos • Invaginación gastroesofágica • Estenosis • Divertículo . • Cuerpo extraño • Tumor, absceso, granuloma • Otras: • Estenosis pilórica (en gatos) • Miastenia gravis • Lupus eritematoso sistémico (polimiositis) • Hernia de hiato • Dilatación funcional (fisiológica) • Hipotiroidismo 168 • Esofagitis • Moquillo (Enfermedad de Carré) • Enfermedad de Addison • Tripanosomiasis • Intoxicación por metales pesados • Spirocercosis (Espirocerca Lupi) Megaesófago Es la dilatación total de! esófago torácico, e incluso del esófago cervical, dependiendo de! tipo de lesión que lo cause y el tiempo que lleve. Es una alteración de la motilidad esofágíca't" que puede ocurrir en el perro y en el gato'>". La mayoría de los autoresl7-23-2B-30)clasifican e! megaesófago como: 1. Megaesófago idiopático (congénito) 2. Megaesófago adquirido o acalasia. 1. lvIegaesófago Idiopático o Congénito Etiopatogenia. Recibe e! nombre de idiopático porque la etiología exacta en e! perro es desconocida"?'. Se piensa que puede ser debida a una inmadurez de la inervación esofágica al nacerl24-30) Se produce una disregulación neuromuscular que se presenta en los cachorros al destete o un poco anteslI7-31>,pues va disminuyendo progresivamente el peristaltismo desde el nacimiento. No hay estenosisèrí" o cardioespasmo como 'admiten algunos autoresv'", ya que si ponemos al animal de pie sobre sus extremidades posteriores durante unos segundos después de haber ingerido un contraste, y realizamos posteriormente una radiografía, observaremos que la mayoría del contraste ha pasado al estómago. Lo que sí puede ocurrir es que en algunos animales se produzca una fibrosis o esclerosis del cardias'?', La mayor incidencia ocurre en el Pastor Alemán y en el Gran Danésl6-15-24-29-31-32),otra raza más, afectada, es e! Setter Irlandés(2B-3132)incluso hay autores que dicen que la incidencia en el Setter Irlandés es ocho veces mayor que en otras razas?". En general afecta con mayor incidencia en razas de perros grandes excepto el Schnauzer miniatura que parece ser tiene una predisposición especiajl2B.32) El megaesófago congénito ocurre en 2 ó 3perros de cada 1.000. La raza de gatos más predispuesta es e! siamés?". Algunos animales con megaesófago idiopático se recuperan espontáneamente al madurarl30) 2. lvIegaesófago Adquirido O «Acalasia» Es la más polémica de las dilataciones esofágicas debido a su terminología como posteriormente revisaremos. Se trata de una dilatación permanente y adquirida del esófago cuyos síntomas aparecen en el animal adulto'!" de cualquier edad(31) No se recupera espontáneamente la función esofágical30). Julio Rueda. Diagnóstico diferencial de las dilataciones esofágicas Etiopatogenia La causa puede ser por lesiones locales o generales. • Lesiones en el S.N.C. como hemorragias, tumores, etc ... (17) • Lesiones locales como la esofagitis''?' • Enfermedades generales como: - Miastenia gravis(24-32) - Moquilld23-24) - Spirocerca Lupi(24) - Lupus eritematoso sistémicd24'31) - Hipotiroidismo - Intoxicación por metales pesados'V' - Enfermedad de Addisonv? - Trípanosomíasísc'<" - Polineuritisê". • Errores quirúrgicos con producción de lesiones en el vagov?', pero éstas tienen que ser bílateralesv". No obstante, después de una vagotomía bilateral, la dilatación y la ausencia de peristalsís normalmente es pasajera y vuelve a restablecer su normalidad. En los gatos tarda nueve meses(32). • También se ha descrito que puede estar producido por una causa psíquica por cambio de dueño o de ambiente'?'. Nosotros hemos visto un caso de megaesófago adquirido en un Pastor Alemán de 2 años de edad que se presentó al internarle durante un mes para adiestrarle (Figs. 10 y 11). Como hemos comentado antes, el megaesófago adquirido es "polémico», sobre todo debido a su terminología, ya que también es la denominada Acalasia por analogía con la afección del hombre. La Acalasia se define como un fallo en la relajación de un esfínter gastro íntestínal>'?". En el hombre, dicha afección cursa con una reducción del número de neuronas (células poligonales mientéricas) en el plexo parietal del músculo liso del esfínter gastroesofágicoCI7.3o.32). Pero recordemos que el esófago de perro es distinto al del hombre y tiene músculo estriado en toda su extensión''?', Estudios realizados en el perro nos muestran que el número de neuronas del esfínter gatroesofágico es normal(l7-30-32). El peristaltismo está ausente o muy disminuido en la porción cervical y primera torácica, ya que en la. última porción del esófago torácico hay peristaltismo aunque insuficiente(30·32). Si se realiza un examen con cinerradiografía, midiendo las presiones del esfínter, nos muestra que en el perro que padece megaesófago son completamente normales las funciones esofágicas(l7.32). Por todo ello, el término «acalasia» se debería eliminar al referirse al perro Sintomatología Los síntomas serán los mismos en el megaesófago congénito que en el adquirido, sólo cambia el momento de la aparición: • Megaesófago idiopático - Al destete del animal. • Megaesófago adquirido - A cualquier edad. Esta enfermedad es progresiva, con lo cual los síntomas se van agravando poco a pOCd29). El animal regurgita los alimentos sin digerir al poco de comerlos o incluso varias horas después(28.30-31-32). Los animales aquejados de megaesófago jadean después de comer y están ínquíetoso", regurgitan y vuelven a ingerir los alimentos regurgitados. Tienen un apetito voraz (hambre canina). Figs. 10 Y 11. Megaesófago adquirido. Perro Pastor Alemán.unacho de 2 años. Fig. 10. Posición lateral, apréciese la línea esofágica aunque no está repleto de contraste. Fig. Il. Posición V.O. 169 Revista de AVEPA.Vol. 7, N° 4-1987 Fig. 12. Megaesófago congénito. Pastor Alemán, 8 meses. Radiografía sin preparación. A los 2 meses ya presentaba síntomas de tener un megaesófago; posteriormente se corrigieron, hasta los 6 meses en que se recrudecieron. Son más pequeños y delgados de lo normalv", también se encuentran algo debílíradosv'", más o menos según la cronícídadv". Suelen tener neumonía por aspiración(28,32 J, debido a la disfagia, aunque también se cree que está afectado el centro respiratorio y facilita las aspiraclones'?'. Puede haber halitosis debido a la fermentación de los alimentos retenidos en el esófago(29'31) También pueden estar deshidratadosrñ ydescalcificadosè" . Diagnóstico 'El diagnóstico diferencial es radiológico. En la radiografía sin preparación se observa'": (Figs. 12 y 15). - Mayor cantidad ele aire en el esófago de lo normal - Alimento retenido en el esófago - Desplazamiento ventral de la tráquea - Desplazamiento ventral del corazón - Suele haber neumonía por aspiración - Puede aparecer la silueta del esófago dilatado anterior al diafragma(32) Normalmente por la síntornatología y la radiografía sin preparación, casi siempre se puede diagnosticar un megaesófago, pero para mayor seguridad podemos efectuar radiografías con preparacíón'V' (Esofagograma). En éstos aparece'? (Figs. 10, 11, 13 Y 14): - Dilatación de todo el esófago torácico, incluso del e. cervícalv". - Retención del contraste anterior al diafragma. - Casi siempre se estrecha el esófago agudamente en el hiato. Se puede hacer una radiografía con el animal de pie sobre sus extremidades posteriores para apreciar el estrechamiento (no estenosis) (Fig. 15). Anomalías vasculares También llamadas anillos vasculares anómalos(30'33), anillos aneurísmáticosv", vasos sanguíneos aberrantes(32) o anormalidades del arco aórtico y sus ramas(33). Etiopatogenia Son malformaciones siempre congénitas en la formación embrionaria de los grandes vasos, que interfieren la función normal del esófagov?' actuando Figs. 13 Y 14. Megaesófago congénito en un cachorro. Posiciones lateral y DV Apréciese la dilatación total del esófago (entre flechas), estrechamiento agudo en hiato y aspiración pulmonar del contraste. 170 Julio Rueda. Diagnóstico diferencial de las dilataciones esofágicas Fig. 15. Radiografía, posición de pie sobre extremidades posteriores para apreciar el estrechamiento del esófago en el hiato. como bridas constrictorasv", provocando la consiguiente dilatación anterior a las mismas. Producen una estenosis esofágica hacia la base del corazón, no suelen afectar a la tráquea ni al sistema cardiovascularv'" de no coexistir con otra anomalía. Ocurre fundamentalmente en el perro, en el gato es muy raroC28-30). Las razas más predispuestas son el Pastor Alemán y el Setter Irlandés(30-31-32-33);también hay una cierta predisposición en el Bastan Terrier(30-31) El anillo vascular más frecuente'" es el que produce el Arco aórtico derecho o ligamento arterioso persistente: en el embrión, el sistema vascular está representado por el tubo cardíaco, la aorta ascendente y la aorta descendente unidas la una a la otra por una serie de arcos aórticos. La arteria bracocefálica y la subclavia derecha se originan desde el IV arco aórtico derecho y porciones de la aorta dorsal derecha. El V par de arcos aórticos desaparece en la vida embrionaria, como también lo hace el VI arco aórtico dorsal derecho. El VI arco aórtico ventral derecho forma la arteria pulmonar. El dueto arterioso izquierdo se origina del VI arco izquierdo o pulmonar y normalmente se cierra después de nacer formando el ligamento arterioso. Conecta la arteria pulmonar izquierda con la aorta descendente. La arteria subclavia izquierda normalmente procede de Fig. 16. Megaesófago congénito. Pastor Alemán de 2 meses. Radiografía sin preparación. Apreciar: presencia de aire en esófago, desplazamiento ventral de la tráquea y del corazón y neumonía por aspiración. Fig. 17.El mismo animal con preparación. Obsérvese la dilatación del esófago torácico, hasta más allá de la base de corazón. la aorta descendente. El ligamento arterioso persistente ocurre cuando la aorta deriva del cuarto arco aórtico derecho en lugar de hacerlo del izquierdo, el ligamento arterioro y la arteria pulmonar están situadas a la izquierda, el ligamento circunda el esófago y lo constriñe, provocando una estenosis que lógicamente dará lugar a una dilatación del esófago anterior'è''?". (Figs. 20 y21). Otras anomalías vasculares: - Doble arco aórtico: Es muy raro en el perro, en el hombre es el más frecuente. Se produce por persistencia de los dos cuartos aórticos que se unen para dar la aorta descendente, pasando cada una a un lado del esófago y produciendo así la estenosísv''. - Subclavia derecha: Ocurre cuando ésta se produce del cuarto arco aórtico izquierdo en lugar de hacerlo del derecho. - Arteria intercostal. Sintomatologia La sintomatología es igual en todas las anomalías vasculares y muy similar a la del megaesófago con171 Revista de AVEPA. Vol. 7, N° 4-1987 Figs. 35 y 36. Perro Airdale Terrier, macho de 7 años de edad, con regurgitaciones frecuentes, postración y debilidad muscular. En la radiografía aparecía un megaesófago que incluso afectaba al esófago cervical (flechas). Se ha realizado el test con el Anticude'" y dió positivo. Se trataba cie una miastenia gravís. • regurgitación • hematemesis • pérdida de peso Estos síntomas pueden ser intermítenres'>". Diagnóstico En la radiografía con preparación aparece un aumento (dilatación) del diámetro del esófago terminal. La unión gastroesofágica está desplazada cranealrnenter'" y aparecerá parte del estómago por encima del diafragma. Obstrucción funcional del esófago _ Está producida por la administración del contraste con el animal anestesiado, y a que la anestesia afecta al peristaltismo y su paso al estómago está muy disminuido, con lo que puede aparecer el esófago dilatado con el contraste retenido. Otras dilataciones esofágicas menos comunes, asociadas con enfermedades extraesofágicas Estenosis pilórica Puede aparecer una dilatación esofágica asociada a una estenosis pilórica, pero sólo ocurre en los gatos de pelo corto (siarnesesj>". Lupus eritematoso sistémico Es una enfermedad degenerativa, suele aparecer después de mucho ejercicio. No es infecciosa y produce una polímiosítís. Para el diagnóstico, aparte de aparecer una dilatación esofágica, haremos enzimas musculares: CPK, GOT, LDH para el diagnóstico de la polimiositis, 178 Miastenia gravis adquirida Es una enfermedad neuromuscular y generalmente asociada con dilatación esofágica generalizada (megaesófagoj>". La causa se cree que es autoinmune como en el hombre'>", La incidencia es mayor en las razas gigantes de perrosv?'. Aparte de los síntomas digestivos del megaesófago como los vómitos y las regurgitaciones, también hay incontinencia urinaria y debilidad musculars>'. También hay caída de los músculos faciales(ZO) Diagnóstico Para el diagnóstico hay que tener en cuenta la sintomatología general y digestiva. En la radiografía aparecerá una dilatación del esófago, que en el perro será de todo el esófago ya que éste tiene músculo estriado en toda su longitud, mientras que en el gato sólo estará dilatado en los dos tercios proximales(ZO-30) (Figs. 35 y36). Para el diagnóstico diferencial se realiza el test de Tensilón, que consiste en inyectar al animal de 0,1 a 0,5 mg. IV. de Endrophonium Cloride (Tensilón®. Lab. Rache). Si hay miastenia, el animal se pone casi normal pero sólo unos mornentos'ê'". En España, el Tensilón no se distribuye y debemos de utilizar el Anticude'" que es similar. Intoxicación por Talio El talio es un metal pesado, ingrediente activo en ciertos venenos para ratas, hormigas y cremas depilatorias(34) . A dosis de 5 mgllb pueden ser letales para el perrd34). Se produce una mielitis desmíelínízanreov'. En el perro la dilatación esofágica es evidente ya Julio Rueda. Diagnóstico diferencial de las dilaraciones esofágicas - Nauseas. Vómitos. Regurgllilclón ... = [Sospecha de enfermedad Esohigica¡ _ ¡ Normal +. 0 Al sin preparación • ¡ » tr~~u~:~~~~~~~~:entos retenidos, « ¡ = Esolagograma = I __ ------------ - Dilalación _. _ I ------~ »Otras _ ":;'"'::::''''' ~ _",L,,,PO' -: ") r-SUb5tracctOn -.------, Congenllo •• AdquIrido ~ ¡ l~ _1m.,,,,,, ¡*E"'""" 1r"O E"'"""1 ~P~~~~onlraSlel nSUbs,racc,on I Des~~::a;~enlo :::: Forma de bolsa ANQMALlA5 VASCULARES MASA EX 1 TRAESOFAG1CA l - Síntomas DIVERTICULO crcnrcos (slnlomasleves) -smtcmes agudos I I NO Desplazamiento I nolago l CUERO EXTRANO Anahsls H BRIDAS C1CATRtC1ALES ~ eces .l",,;. 'LOI.",""m""rada ¡f,.,,,m. • Esplrote'ca Lupi l"'·"'" ESOFAGITIS " 1 )Oilatación I TUMOR Endoscopia Marcada ESPIRO CERCOS\5 ABCESO II GRANULOMA HERNIA HIATO DllTATACIDN FUNCIONAL en esólago (Anestesia) terminal _ NoDilalación -------- » Todo el esófago torácico _c'"''''~\ enesólago I I~VAGINACION G.E. - Sin pliegues smtemas agudo~ en esófago Estómago pcslcién normal ~ . ~M""';""l -Congénito ..J . 1 -Adquirido MEGAESOFAGOCONGENITQ ~ Debllidadmuscular/ ~ NO Debilidad muscular HIPOTIROIOISMO ESTENOJ1S PIlORO I ~~:j~~d. T4 Sólo en gatos MOOUILlO Sintomas nervicscs POLlMIOSJTlS CPK, GOT, LDH MIASTENIA G. test tensnéo « Fig. 37. Diagnóstico diferencial de las dilataciones. que tiene músculo esquelétícov'", Otros síntomas son: diarrea, salivación y vómito. Las mucosas pueden ulcerarse y la disnea, debilidad muscular y convulsiones pueden aparecer de uno a cuatro días después de la íntoxícacíón'>". La toxicidad crónica se evidencia por lesiones de la piel como pérdida de pelo, eritema y necrosis de la piel cerca de las uniones músculo-esqueléticas y en las zonas de fricciónv". Hipotiroidismo Es otra enfermedad en la que se puede producir dilatación esofágica. Tripanosomiasis _ El Tripanosoma cruci puede producir megaesófago (dilatación generalizada del esófago) e incluso megacolon. Es el agente etiológico de la enfermedad de Chagas del hornbrev". Afecta principalmente a los cachorrosü", Su área de dispersión comprende Sudamérica y Centroaméricav". Afecta a las miofibrillas del equeleto y del corazón'>'. Enfermedad de Addison Es una insuficiencia adrenocortital. El megaesofago se produce por estar afectada la musculatura estriada debido a las alteraciones en la concentración de electrolítos y del metabolismo hidrocarbonado y muscular, causados por la deficiencia de mineralcorticoides yglucocorticoides'". Este megaesófago desaparece con la terapia de cortícosteroídesv". Discusión _ En primer lugar creemos que no hace falta aclarar que la dilatación esofágica (d.e.) no es una enfermedad sino un síntoma objetivo más, para el diagnóstico de un estado patológico determinado. Por lo que en realidad no deberíamos hablar de diagnóstico diferencial de las d.e. sino de síndromes que cursan o pueden cursar con una d.e. Pero hemos creído oportuno poner este título al trabajo ya que, por ejemplo, el megaesófago (dilatación esofágica generalizada) está considerado como una enfermedad por sí misma, cuando en realidad la enfermedad causal es otra distinta, aunque en algunos casos sea desconocida y entonces la llamamos megaesófago ídiopático. Por todo ello, ante unos síntomas digestivos y encontrando una d.e. en una radiografía, no debemos de conformarnos con el diagnóstico de d.e., sino que tendremos que buscar la enfermedad causal. Para este fin hemos realizado un gráfico organigrama adjunto, muy símplífícadamente, con el cual podríamos intentar realizar un diagnóstico diferencial de una d.e. (Fig. 37). En este trabajo como se puede apreciar, no hemos profundizado en la patogenia y síntomas de las 179 Revista de AVEPA. Vol. 7, N° 4-1987 enfermedades causales de megaesófago como por ejemplo el Moquillo, la Enfermedad de Addison, el Hipotiroidismo, etc., pues creemos que sería motivo de otros trabajos. Otra conclusión importante que hemos extraído es la inexistencia de estenosis en el megaesófago congénito como hemos podido comprobar manteniendo al animal durante unos segundos apoyado sobre sus extremidades posteriores después de haberle administrado un contraste, comprobando posteriormente que éste había pasado al estómago (Fig. 10). También intentábamos dilatar la sospechada estenosis sin conseguir ningún éxito, lógicamente. Colaboraciones y Agradecimientos En el presente artículo han participado como colaboradores Angel L. Fernández-Santana, M~ de los Angeles Alvarez Laorga y los colaboradores de la clínica Moratalaz. El autor desea también agradecer la aportación de casos clínicos a José L. Puchol (C Veterinaria Puerta de Hierro, Madrid), Margarita Aramendi (C Veterinaria Vallecas, Madrid), Antonio González Fernández (C Veterinaria Estoril, Móstoles, Madrid) y Cristina de alano (C Veterinaria Tucán, Madrid). Bibliografía _ 1. O'BRIEN. Radiographic interpretation. Clinical signs of Pathophysíology. Ed. W.B. Saunders, Philadelphia, 1978. 2. STEN-ERIK O. The radiologycal diagnosis in canine and feline emergencies Ed. Lea and Febiger, Philadelphia, 1973. 3. ROOT C. Contrast radiography of the alímentary traer. En TICER].W. Radiographic technique in veterinary practíce. Ed. W.B. Saunders, Philadelphia, 1984 4. DOUGLAS S.w., WILLIANSON H.D. Diagnóstico radiológico veterinario. Ed. Acribia, Zaragoza, 1975. 5. 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