Tratamiento del ductus arterioso persistente : a propósito de tres casos

Tratamiento del ductus arterioso persistente Resumen. En la mayoría de los ductus arteriosos persistentes existe un shunt de izquierda a derecha, sólo un pequeño número' .desarrolla un flujo de derecha a izquierda. En este trabajo intentamos ofrecer la pauta diagnóstica y el tratamiento en los diferentes casos. En un ductus arterioso persistente de flujo izquierda-derecha es posible un tratamiento quirúrgico y la recuperación, mientras que el ductus arterioso persistente derecha-izquierda nunca debe ser intervenido quirúrgicamente. En este artículo también realizamos una descripción técnica quirúrgica. A propósito de tres casos J osé Ballester Duplá Clínica Veterinaria Velázquez, Madrid. 2? Accésit Premio AVEPA-PURINA Sección Cirugía Palabras clave: Ductus arterioso persís tente. Aceptado para publicación: Enero 1987. Correspondencia: Dr. José Ballester Duplá, Clínica Veterinaria Velázquez, C/. Velázquez, 109, 28002 Madrid. Abstract _ In most of patent ductus arteriosus there is a left to rigbt sbunt, but a little number deuelop to a right to left btood flow. In this paper we try to giue the folleto up for diagnosis and treatment in the different deuelopments. In a left to rigbt patent ductus arteriosus is possible a surgical and recovery treatment, meanwhile the rigbt to left PDA must never be operatea. In this article we also make a surgical technique description. Key Words: Patent ductus arteríosus. Introducción Aunque las cardiopatías congénitas representan menos del 10 %de los diagnósticos que se realizan en pequeños animales, son las enfermedades cardíacas más comúnmente encontradas 'en la clínica diaria en el perro y en el gato" ,Z,3). Dentro de las cardiopatías congénitas hay que destacar por su frecuencia el ductus arterioso persistente, que aparece en 1 de cada '750 nacimientos viVOS(4) y con una predisposición hacia las hembras cuatro veces superior a los machos'". Se define el ductus arterioso persistente como la falta de cierre de la comunicación entre la aorta descendente y la arteria pulmonar izquierda. Hay hipótesis que indican la existencia de factores genéticos como determinantes de esta cardíopatía(G,7).Se han realizado investigaciones en una familia de caniches y los análisis revelaron que el defecto se transmitía por un rasgo poligénico. El 50 % de todos los caniches de esta familia con ductus arterioso persistente, tuvieron úna hipertensión pulmonar severa con una dirección del flujo en el ductus de derecha a izquierda o bídíreccíonal'v". Durante la vida fetal, el ductus arterioso permite el drenaje de las arterias pulmonares a la aorta"?', por lo tanto la dirección del corto-circuito es de derecha a izquierda (Fig.1), y esto es debido a que la presión pulmonar durante la vida intrauterina es más alta que la presión sistémica, lo que obliga a que el flujo a través del ductus sea de derecha a izquierda, es decir, de la arteria pulmonar a la aorta. Después del nacimiento, las resistencias vasculares sistemáticas aumentan al mismo tiempo que las resistencias vasculares pulmonares decrecen, debido a la expansión de los alveolos y al efecto del aumento de la POz, causando una dilatación de los vasos pulmenares'!". El efecto de estos cambios fisiológicos es la inversión del flujo en el ductus que ahora será de izquierda a derecha, es decir, de la aorta a la arteria pulmonar''!' (Fig.2). El neonato responde a estos cambios y al aumento de la POz con una constricción, este nuevo cambio o respuesta detiene el flujo del ductus en las primeras horas de vida. El cierre anatómico del ductus ocurre en un período de semanas a través de una reorganización histológica de la pared ductal'?'. 79 Revista de AVEPA,Vol. 7, N° 2-1987 Fig. 1, Esquema de ductus arterioso con dirección de flujo de arteria pulmonar-arteria aorta, A: Aorta, B: Arteria Pulmonar. C: Ductus Arterioso, 'En todos los animales, sean Ono patológicos, durante las primeras semanas de vida predomina lo que se conoce con e! nombre de patrón fetal que condiciona que las resistencias pulmonares estén e!evadas, en este período si el ductus no se ha cerrado será un ductus arterioso persistente de izquierda a derecha, pero de baja intensidad ya que las resistencias pulmonares están elevadas, Cuando al cabo de unas semanas desaparece e! patrón fetal, las resistencias pulmonares decrecen, aumentándose e! flujo de! ductus de izquierda a derecha y por lo tanto habrá un hiperaflujo pulmonar y en consecuencia, una sobrecarga de volumen en e! ventrículo izquierdo, Es a partir de este momento, cuando empiezan a aparecer los signos de insuficiencia cardíaca, cuya importancia estará en relación directa con e! tamaño del ductus. Las dimensiones de los ductus, generalmente están comprendidas entre 1 cm, de ancho por 1 cm, de Iargo'", aunque hay autores que han descrito ductus de mayor díárnetroi'?'. Este tipo de ductus arterioso persistente de dirección izquierda-derecha está bien estudiado>', pero e! ductus arterioso persistente de derecha a izquierda es de difícil diagnóstico y rara aparición por lo que no está bien documentadoi'". Para comprender bien la patología de! ductus persistente debemos de tener presente que no son entidades distintas como algunos autores preconizan, sino que siempre comienza existiendo un ductus de 80 Fig. 2, Esquema de ductus arterioso persistente con flujo de dirección aorta-arteria pulmonar. ~(eria Aorta, B: Arteria Pulmonar. C: Ductus Arterioso, dirección izquierda-derecha y, como consecuencia de este hiperaflujo pulmonar, se instaura progresivamente la denominada enfermedad vascular pulmonar que origina un cambio progresivo en la dirección del flujo pasando a ser de izquierda a derecha, bidireccional o derecha a izquierda, Las razas más susceptibles de padecer esta enfermedad son: caníches, pastor alemán, collie, pomerania y spanie!, aunque puede aparecer en otras razasv". El ductus arterioso de izquierda-derecha se debe de tratar quírúrgicamentev-O'!", pero si tratamos el ductus de derecha a izquierda quirúrgicamente, e! fracaso con la consiguiente muerte de! animal lo tendremos asegurado, Solo un pequeño número de animales (1 al 2 %) con ductus persistente llegan a desarrollar una inversión de flujo de izquierda a derecha a derecha-izquierda (Fig.y). Las razas de pequeño tamaño sin tratamiento, suelen vivir hasta el año de edad, razas de mayor tamaño pueden llegar hasta los 5 años, antes de manifestar signos cardíacos severos'>'. El propósito de este trabajo es el de realizar una revisión de la patología de! ductus, tanto izquierdaderecha como derecha-izquierda a partir de tres casos de ductus arterioso persistente diagnosticados y tratados en nuestra clínica, A partir de estos casos ]. Ballester Duplá. Tratamiento del ductus arterioso persistente A Fig. 3. Esquema de ductus arterioso persistente con flujo bidireccional. A: Arteria Aorta. B: Arteria Pulmonar. C: Ductus Arterioso. hemos profundizado en el tema, siendo la finalidad de este trabajo, la de tratar de analizar la sintomatología, diagnóstico, tratamiento y consecuencias que esta patología produce sobre el animal con y sin tratamiento quirúrgico. A. Ductus Arterioso Persistente IzquierdaDerecha. La detección precoz de este problema es muy importante ya que si no se diagnostica y el ductus permanece permeable durante un período de tiempo largo, evolucionará hacia la enfermedad vascular pulmonar con la consiguiente muerte del animal. En los primeros estadías de la enfermedad encontraremos sobre todo problemas respiratorios: - Disnea - Ortopnea - Taquipnea - Anorexia - Pérdida de peso , - Falta de crecimiento normal La detección de estos primeros estadías los podemos hacer a partir de las primeras semanas de vida, pero como no son frecuentes las visitas a la clínica con estas edades, tendremos que estar siempre alerta cuando traigan los perros a sus primeras vacunaciones. Durante esta fase de la enfermedad, la mayor o menor gravedad del cuadro clínico estará en relación con el tamaño del defecto, habiéndose descrito casos de perros de edad avanzada sin la aparición de signos importantes (Pyle 1981). Para el diagnóstico del ductus arterioso persistente con flujo de izquierda derecha (aorta-arteria pulmonar) que todavía no ha creado una insuficiencia cardíaca izquierda ni ha desarrollado una cardiomegalia, el mejor método de diagnóstico lo encontramos con la historia clínica y la auscultación (Fig.2). A la palpación torácica en el área pulmonar, percibiremos un thrill (vibración) que es característico de un ductus arterioso permeable, pero no podemos basarnos en él para un diagnóstico, ya que no siempre está presente. En la auscultación y debido a la turbulencia que se crea por el paso de la sangre de la aorta a la arteria pulmonar, se podrá percibir un murmullo que se denomina en máquina'?', que es patognomónica, la máxima intensidad se escuchará en el 3 o yel4 o espacio intercostal, que corresponde al área pulmonar. Otro test de diagnóstico (electrocardiograma, radiografía) normalmente revelan el error inducido por una mala exploracíón''>'. El electrocardiograma, en animales con ductus moderado, es normal en los primeros estadías, posteriormente y debido a que las estructuras implicadas en estos casos (ductus arterioso, arterias pulmonares, venas pulmonares, aurícula izquierda, ventrículo izquierdo, aorta) están sujetas a un incremento de volumen sanguíneo, con tendencia a agrandarse, estos agrandamientos provocan alteraciones electrocardiográficas. La hipertrofia ventricular izquierda (cuando ha pasado el tiempo necesario para que se haya producido) es la más frecuente y la que mejor se detecta con la medición de la amplitud de la onda R en la derivación II, se puede considerar normal 3 mv. La mayoría de los perros con ductus arterioso persistente izquierda-derecha, ya sea moderado o severo, suele exceder los 5 mv'!". La hipertrofia de la aurícula izquierda podemos observarla en la derivación II en la cual observamos que la onda P tiene una duración mayor de 0,04 seg. Este tipa de onda se denomina P mitral. Estos datos son inespecíficos y coinciden con otras etiologías, pero conviene conocerlos ya que a menudo se presentan, y podemos sospechar la persistencia del ductus arterioso y así realizar un diagnóstico diferencial. También podemos buscar la ayuda de la radiología con radiografías simples, angiocardiografía selectiva y no selectiva-''". Como regla general debemos saber que el ductus arterioso persistente de izquierda-derecha es de todas las cardiopatías congénitas la que mayor grado de cardiomegalias produce''>'. En cuanto a la angiografía selectiva y/o no selectiva, conviene destacar que la no selectiva se puede hacer sin mayores complicaciones en la clínica diaria. La técnica que utilizamos es la siguiente: Previamente sedado el animal se introduce un catéter en la yugular en dirección hacia el corazón, con sufí81 Revista de AVEPA. Vol. 7, N° 2-1987 ciente prestan se inyectan de 1 a 2 ml/kg de contraste; el problema de esta técnica está en que tendremos que realizar 3 ó 4 radiografías con un intérvalo de 2 segundos. Con este método de diagnóstico podremos ver el ductus pero no podremos saber la dirección del flujo. Si queremos saber la dirección del mismo, tendremos que realizar una angiografía selectiva-"? ampliamente descrita en la literatura pero que, por su dificultad y los medios que se necesitan para su realización, no vamos a describir. Resumiendo lo anteriormente expuesto podemos decir que: 1. El diagnóstico precoz debe hacerse siempre a través de la historia clínica y de la auscultación. 2. En la auscultación se percibirá un murmullo en máquina, cuya máxima amplitud estará en el 30 y4 0 espacio intercostal. 3. La electrocardiografía sólo nos informará de la evolución del ductus y de las consecuencias que ha producido. 4. Las radiografías simples sólo informarán de la cardiomegalia pero no aportan grandes datos diferenciales. 5. La cardioangiografía selectiva es el mejor método para la puesta en evidencia del ductus, pero los medios necesarios para su realización lo hacen sólo practicable para un pequeño número de clínicos, ya que muy pocos disponen de amplificador de imagen, equipo imprescindible para poder dirigir el catéter hasta el corazón. B. Ductus Arterioso Persistente DerechaIzquierda. Esta enfermedad no la podemos estudiar como un proceso patológico independiente, ya que es consecuencia del ductus arterioso izquierda-derecha. Se han descrito casos en los que por motivos desconocidos no han desaparecido las resistencias pulmonarestS)y por lo tanto ha persistido el patrón fetal en vez de desaparecer a las pocas semanas de vida. Estos casos con excepciones han desarrollado una enfermedad vascular pulmonar con ductus arterioso de derecha a izquierda, sin pasar por la evolución normal. Como anteriormente hemos expuesto, casi siempre comienza este proceso con un flujo de dirección izquierda-derecha, pero con el paso del tiempo y dependiendo del tamaño del ductus, habrá un aumento de las resistencias pulmonares que harán que el flujo sea bidireccional o de derecha a izquierda, progresando el animal hacia la enfermedad vascular pulmonar y por lo tanto hacia la muerte. La enfermedad vascular pulmonar ha sido muy poco estudiada y descrita. Histológicamente encontramos una esclerosis vascular en la arteria pulmonar, hay una proliferación fibrosa de la capa íntima, obliteración del lumen vascular y la capa muscular puede encontrarse hipertrofiada''?'. Cuando el perro ha llegado a un flujo bidireccional o de derecha a izquierda, su sintomatología va a diferir del ductus izquierda-derecha. 82 En esta situación el flujo irá desde la arteria pulmonar hacia la aorta, la mezcla de la sangre venosa con la arterial se hará por detrás del tronco braquiocefálico (Fig.2), por lo tanto encontraremos: - Cianosis regional: Esta cianosis se aprecia fundamentalmente en las mucosas rectal, vaginal y pene. Las mucosas bucales y oculares permanecen con una coloración normal ya que su oxigenación no está afectada. - Cianosis de esfuerzo: Con el esfuerzo aumentarán las resistencias pulmonares agudizándose la cianosis. - Policitemia: La policitemia se ha estudiado bien en el perrO<I7,19)pero no hay muchas publicaciones de policitemias secundarias'ê'". En el hombre, la policitemia secundaria ocurre más comúnmente que la policitemia vera y se asocia con condiciones hipóxicas debido a problemas respiratorios y cardíovasculares'<". Al implantarse la enfermedad vascular pulmonar y por lo tanto mandar sangre no oxigenada al torrente general, las concentraciones de eritropoyetina en el plasma aumentarán por los estímulos de la hipoxia y bajo estas condiciones la eritropoyesis estará aumentada, de forma que se irá implantando una progresiva policitema secundaria, - Convulsiones.. Las convulsiones, si bien no son frecuentes, se han descrito como consecuencia de las policitemias(l7,lB,22), Hematocritos superiores al 60 % originan una deformación de los hematíes, aumentando la turbulencia y la viscosidad. La sangre viscosa en un hernatocrito superior al 70 % es dos veces superior a lo normal y origina una obstrucción del flujo de la sangre en los vasos pequeños, y como consecuencia de ello una hipoxia tisular grave(22,23). En los casos de ductus arterioso persistente con flujo derecha-izquierda encontraremos: - Mejoría espontánea de la insuficiencia cardíaca. Esto es debido a que el incremento de las resistencias pulmonares condiciona la disminución del flujo pulmonar y, por lo tanto, disminuye la sobrecarga de volumen en el ventrículo izquierdo y, en consecuencia, hay una disminución del cuadro de insuficiencia cardíaca. El diagnóstico se complica mucho más que en la situación de izquierda-derecha. Normalmente no encontramos este proceso hasta el año de edad, cuando el propietario trae a su perro por presentar debilidad de las extremidades posteriores durante el ejercicio, también presentarán baja tolerancia al ejercicio, pérdidas de conocimiento y dísnea''>'. Al examen físico encontraremos cianosis, de la que hemos hablado anteriormente. A la auscultación, ese murmullo en máquina, claro y potente, que observamos en los ductus izquierda-derecha, ha desaparecido y sólo se podrá oir un leve murmullo, en el me- ]. Ballester Duplá. Tratamiento del ductus arterioso persistente jor de los çasos. La electrocardiografía, al estar las resistencias pulmonares elevadas, nos va a indicar una hipertrofia severa del ventrículo derecho''>'. Los datos hematológicos nos darán una hemoconcentración establecida en hematocritos del 60 al 66 %. La radiología simple nos dará una información similar a la que nos daba en el ductus de izquierdaderecha. Aquí encontraremos una hipertrofia del ventrículo derecho que en radiografía no contrastada se pondrá de manifiesto por un aumento en el contacto esternal en vista lateral y un aumento del tamaño del ventrículo derecho en la vista dorso-ventral. Esto en la realidad no es tan evidente y posiblemente tengamos que ir a las cardioangiografías no selectivas, y si es posible selectívas''?', para poner de manifiesto la dirección del flujo a través del ductus. Resumiendo todo lo anteriormente dicho, el ductus arterioso derecha-izquierda representa un cuadro muy grave con difícil diagnóstico, al que llegaremos basándonos en: - Cianosis del tercio dist~l - Intolerancia al esfuerzo - Cianosis de esfuerzo - Hipertrofia ventricular derecha - Debilidad del tercio posterior - Hematocritos altos - Policitemia Fig. 4. Estudio radiológico, vista dorso-ventral, ventro-dorsal y la- . teral del Caso TI o 1. Es de suma importancia hacer un buen diagnóstico diferencial y no confundir la dirección del flujo, ya que el tratamiento curativo del ductus arterioso izquierda-derecha es quirúrgico con buen pronóstico, el ductus derecha-izquierda si lo operamos estaremos abocados a un rotundo fracaso con un cuadro de insuficiencia aguda de corazón derecho en el post-operatorio inmediato. 83 Revista de AVEPA. Vol. 7, N° 2-1987 Material y Método De la experiencia clínica en estos últimos años vamos a describir a continuación 3 casos de ductus arterioso-persistente vistos en nuestra clínica. Raza: Pincher Edad: 8 semanas Sexo: Hembra El motivo de su visita fue el de una revisión de rutina para la primera vacunación. Su estado general era bueno, comía y jugaba normalmente, sin que el propietario hubiese notado ningún trastorno respiratorio ni digestivo. A la palpación, al poner la mano en el tórax, percibimos la presencia de un «thríll» (vibración) que es característica de la presencia de un ductus permeable (Fig.4). La perra no presentaba cianosis ni en las mucosas anteriores ni en las posteriores. A la anamnesis se nos indicó que no se había advertido que se cansara más de lo normal en sus juegos. A la auscultación se percibió claramente el murmullo en máquina, que tenía su máxima intensidad en el 4° espacio intercostal. Se realizó una radiografía en posición lateral, ventro dorsal y dorso ventral sin observar alteraciones significativas. Basándonos en el «thrill» y en la auscultación pensamos estar ante un ductus arterioso permeable por lo que informamos a su propietario, y con muchos esfuerzos logramos convencer al mismo que lo mejor para el animal era operarlo ya que la evolución de la enfermedad tenía un mal pronóstico. La intervención quirúrgica confirmó nuestro diagnóstico y nos encontramos con un ductus de pequeño tamaño que lo ocluímos mediante dos ligaduras, con la técnica que posteriormente describimos (Fig.5). Durante el post-operatorio no se presentó ningu84 Fig. 5. Disección y ligadura del ductus arterioso. Caso n? 1. na complicación quirúrgica, recuperándose el animal normalmente. Este caso lo hemos podido seguir a lo largo de 2 años y medio, y hemos comprobado un desarrollo y crecimiento normal. Caso N? 2. - Raza: Teckel de pelo duro Edad: 4 meses y Yz - Sexo: Hembra La perra vino a la consulta al advertir su propietario que se estaba quedando más pequeña que el resto de la camada (3 cachorros). También le encontraba debilidad en el tercio posterior, aunque no siempre, siendo la menos juguetona de la camada. Se nos informó que no padecía ningún trastorno de tipo digestivo, comiendo con buen apetito. Su temperatura era normal, y a la palpación no pudimos detectar ninguna anormalidad. Realizamos una extracción de sangre y orina y pedimos a su propietario que nos recogiese heces para un examen parasitológico. Al no encontrar ninguna alteración destacable en el hemograma ni en las pruebas bioquímicas y al darnos resultados parasitológicos negativos, volvimos a realizar una nueva exploración, en la cual observamos las mucosas bucales, que seguían estando sonrosadas. Volvimos a preguntar al propietario por episodios digestivos o de otro tipo a lo que respondió negativamente. Intentamos justificar la falta de ánimos y el poco estímulo al juego por un dolor en el tercio posterior por lo que realizamos una exploración exhaustiva sin encontrar ningún punto de dolor; en la radiología tampoco se observó nada patológico, no pudiéndose apreciar ninguna alteración del tercio posterior que justificara esta debilidad. Nuevamente reconocimos a la perra casi sin esperanzas de encontrar un punto de partida. ]. Ballester Duplá. Tratamiento del ductus arterioso persistente Realizamos esta vez una auscultación más delicada escuchándose, no muy claramente, un murmullo constante, que con la corta experiencia de haber tenido un caso anterior, pensamos que estábamos ante un ductus arterioso persistente, ya que donde mejorse podía percibir era en el 3° y el 4° espacio intercostal izquierdo. Se le realizaron radiografías en las que pudimos observar una-cardíornegalía (Fig.6). Encontramos diferente la presentación de este caso en relación con el anterior. Pensamos que el proceFig. 6. Estudio radioscópico. Vistas dorso-ventral, ventrodorsal y lateral del Caso nO 2. Nótese la carcliomegalia. so estaba más evolucionado y que ya había hecho una insuficiencia cardíaca en estado subclínico que mejoraría con el tratamiento quirúrgico. Así se lo expusimos al propietario y como quiera que la perra no presentaba síntornatología de insuficiencia cardíaca nos dispusimos a operarla sin tratamiento previo. Al abrir el tórax nos encontramos con un ductus arterioso persistente enormemente grande para el tamaño de la perra, y procedimos a la oclusión igual que lo habíamos hecho en el primer caso (Fig.7). El resultado post-operatorio no pudo ser más contundente, murió dentro de las primeras doce horas con un cuadro de insuficiencia cardíaca aguda. Quedamos desolados pensando en una hemorragia postoperatoria, se hizo la necropsia y no pudiéndose encontrar ninguna anomalía se tomaron muestras de pulmón y corazón para realizar un estudio anatomopatológico. . Los resultados anatomo-patológicos mostraron que la perra padecía una enfermedad vascular pulmonar y, por lo tanto, al tener las resistencias pulmonares elevadas el ductus era de derecha a izquierda, caso éste en el que está absolutamente contraindicada la cirugía. Fue una lección magistral la que recibimos y en nuestro análisis sacamos las siguientes conclusiones: - El fracaso llegó por una mala anamnesis, ya que 85 Revista de AVEPA.Vol. 7, N? 2-1987 Fig. 7. Ligadura del ductus arterioso Caso n? 2. Nótese su gran tamaño. el murmullo lo teníamos' que haber detectado a la primera auscultación. Después de captar ese murmullo y ver las mucosas conjuntívales y bucales con un color rosa totalmente normal, teníamos que haber explorado la mucosa vulvar y rectal en la que sin duda habríamos encontrado cianosis por la mezcla de sangre arterial y venosa. Tendríamos que haber explorado a la perra después del ejercicio donde habríamos visto una cianosis generalizada. Deberíamos haber hecho electrocardiografía, que nos habría mostrado un problema de corazón derecho y por lo menos nos podía haber hecho sospechar un cambio de flujo en el ductus. Caso N? 3. - Raza: Podenco portugués - Edad: 3 meses y V2 - Sexo: Hembra El motivo de la visita fue porque notaban al perro que respiraba muy rápido y a veces con cierta dificultad. Exploración: T~ normal. A la auscultación en 3° y 4° espacio intercostal, se advierte un murmullo en máquina muy claro y potente. Las mucosas bucales y conjuntivales eran normales, así como las vaginales y rectales. Se hizo un hemograma con resultados normales. Al ejercicio tampoco presentó cianosis. Las radiografías no mostraban datos relevantes. De cualquier forma se le realizó un E.C.G. que no mostró alteraciones. Los datos que teníamos eran: Auscultación soplo contínuo en máquina, sistólico-diastólico, con máxima intensidad en el 3°y4°espacio intercostal, disnea, menor desarrollo en relación con su edad (Fig.8). Estos datos nos parecieron suficientes para su diagnóstico, por ello nos decidimos por la intervención, ligando el ductus con la técnica que posteriormente se describe sin presentar ninguna complicación postoperatoria digna de mención, teniendo un desarro86 lla y actividad normal. La cirugía cardiovascular que se realiza más frecuentemente en la clínica de pequeños animales es la ligadura del ductus arterioso persístentev-" Anestesia: En la preanestesia se pondrá mucho cuidado en realizar una buena atropinízacíón, ya que se va a manipular el nervio vago y si no se toman estas precauciones podemos provocar una estimulación con las consecuencias de todos conocidas. Tras la preanestesia prepararemos el lado izquierdo del animal para una toracotomía, con rasurado y limpieza de la piel con yodo rebajado con alcohol. Una vez realizada la inducción con oxígeno, protóxido y fluothane se mantiene el animal con un respirador volumétrico a una frecuencia de 20 ciclos/minuto con gases. Se coloca el perro en posición lateral sobre el lado derecho con el miembro anterior izquierdo levantado, colocándose el cirujano sobre el lado derecho del animal. Técnica Quirúrgica: Se realiza toracotomía izquierda a nivel del 4° espacio intercostal, siendo la toracotomía póstero-lateral corta sin superar más de 1 ó 2 cm. de la escápula por detrás y deteniéndose por delante en la línea mamilar. La inèlusión se realiza plano por plano, hasta llegar a la 4acostilla, lugar en que se procede a la apertura de la pleura. Se coloca el separador torácico y se abate el pulmón hacia abajo y adelante por medio de una valva moldeable y con una compresa húmeda. Se expone la cara externa del mediastino y con el dedo se busca el «thrill» para precisar la localización del ductus. Es necesario recordar las relaciones linfáticas y nerviosas de la zona: .:..-El nervio frénico por delante y el neumogástrico por detrás se van separando al descender, y forman un triángulo cuya base la constituye la arteria pulmonar. Este triángulo es el lugar habitual de localización del ductus. - El nervio recurrente contornea el borde inferior ]. Ballester Duplá. Tratamiento del ductus arterioso persistente de la inserción aórtica del ductus a lo largo de su cara posterior. En el triángulo frénico neumogástrico se encuentra -la cadena linfa-ganglionar cuya sección causará complicaciones sépticas y quilotórax en el post-operatorio (Fig.9). Una vez localizado el ductus, se incide la pleura mediastínica longitudinalmente en el lado derecho de la aorta según el eje mayor, en una longitud de 3 Ó 4 cm. La referencia es la vena intercostal izquierda que se secciona entre dos ligaduras. La incisión de la pleura mediastínica se hace paralela al pneumogástrico y unos milímetros por detrás de éste. El tejido periaórtico se diseca y se reclina por medio de un disector. Los hilos anudados en el labio anterior de la incisión realizada en la pleura mediastínica se reservan para la función de tracción (Fig.lO). La disección del ductus se hace partiendo de la aorta y se progresa de atrás hacia delante rechazando el tejido celular y el nervio pneumogástrico. Tras la localización de la implantación del ductus en la aorta se diseca la cara superficial del mismo y posteriormente sus bordes laterales, rechazando el tejido adventicio. De esta manera el nervio recurrente sólo puede verse por transparencia. Finalmente se diseca la cara posterior del ductus, por medio de un disector romo cuya punta siempre debe estar en contacto con la aorta y no dirigido nunca abierto de arriba a abajo. Fig. 8. Estudio radiológico y ligadura del ductus arterioso del Caso n? 3. 87