Enfermedad de Von Willebrand en el perro : un caso clínico

Resumen. Se describe un caso cie una hemorragia afectando el tejido subcutáneo, después de una ovariohisterectornía rutinaria practicada en una perra mestiza, debido a un defecto de coagulación de origen hereditario (enfermedacl de Van Willebrand). Se realiza e! diagnóstico diferencial en función cie la falta de historia ysintomatología previa, el tipo de hemorragia y el aumento en e! tiempo de coagulación. La determinación cie! factor VIII: A fue diagnóstico. El tratamiento conservador fue efectivo. Enfermedad de Von Willebrand en el perro. Un caso clínico A. Font J.M. Closa J. Mascort I. Durall Clínica Ars Veterinaria, Barcelona. Palabras clave: Enfermedad de Van Willebrand; Coagulopatías; Perro. Aceptado para publicación: Enero 1987 Correspondencia: Clínica Ars Veterinaria, CI Cardedeu 3, 08023 Barcelona. Abstract _ lhe case report is that oj a baernorrbage affecting the subcutaneous tissues ajter a routine total bisterectomy perforrned in a mongrel aog, due to a hereditary coagulation deject (Van Willebrand's Disease). A difjerential diagnosis is made in the ligbt oj the lack oj preuious bistory and symptoms, the type oj baemorrbage and the protonged coagulation time. Determination oj Factor VIII: A u/as diagnostico Conservative treatrnent u/as successful. Key words: Van Willebrand's disease, Bleeding disorders, Dog. Introducción La enfermedad de Van Willebrand (EVW), hemofilia vascular o pseudo hemofilia, es el transtorno de coagulación hereditario más frecuente en el perro'". Se caracteriza por un tiempo de coagulación prolongado, en el cual las plaquetas son incapaces de adherirse a las paredes de los vasos dañados. Es un transtorno parecido a la enfermedad de Van Willebrand (EVW) en el hombre. Fue reconocida como tal en seres humanos en 1880 y posteriormente en el cerdo, perro y gato'v. Clásicamente la deficiencia de factor VIII se conocía como la hemofilia A. Es una anomalía de coagulación, también hereditaria, con signos cíclicos muy parecidos a la EVW. Su transmisión es autosómica (dominancia incompleta), al contrario de la hemofilia A, que se transmite por un cromosoma X(3) La importancia del factor VIII en la hemostasis y coagulación sanguínea se conoce desde hace muchos años. No obstante hasta no hace mucho no se ha podido conocer la estructura y función del factor VIII. El factor VIII plasmático contiene un complejo de dos proteínas que tienen un control genético diferente, propiedades inmunológicas y bioquímicas distintas, pero tienen una única y fundamental función fisiológica. Un componente del complejo es el factor antihemofílica o factor procoagulante y se le conoce como VIII: C. El otro actua recíprocamente con las plaquetas y es conocido como factor Van Willebrand o VIII: A, el cual se encuentra reducido en cantidadàJ es cualitativamente anormal en la EVW(6). Algunos individuos pueden ser portadores asintomáticos, mientras que otros pueden presentar una gama muy amplia de signos clínicos: hematuria, melenas, epistaxis, otitis externa serosanguinolenta recurrente, prolongación del celo y hemorragia postpartum así como muerte en los primeros días de vida, hemorragias ligeras o severas después de cortes de orejas, cortes de colas y otras manipulaciones quírúrgícas-". La enfermedad de Van Willebrand debe ser diferenciada de otras causas de hemorragia, entre las que se incluyen las trornbocitopenias, lesiones vasculares, tratamientos con anticoagulantes, coagulación intravascular diseminada (CID) y otras coagulopatías hereditarias. La completa y minuciosa historia y exploración clínica, así como los análisis sanguíneos, recuento y hernograma completo, número de plaquetas, tiempo de protrombina, tiempo de coagulación, tiempo parcial de tromboplastina, tiempo dé trombina así como el VIII: C y el VIII: A son fundamentales para poder establecer el diagnóstico. La enfermedad de Van Willebrand ha sido descrita en 37 diferentes razas de perros, así como mestizos, siendo éste el primer caso descrito en España. 39 Revista de AVEPA. Vol. 7, N? 1-1987 Tabla I Valores sanguíneos Valores normales" 8.500000 Núm. glóbulos rojos Hematocrito Hemoglobina VCM HCM CHCM Núm. glóbulos blancos Fórmula leucocitaria segmentados cayados linfocitos monocitos eosinófilos Tamaño, forma y morfología Núm. plaquetas 51 % 17 gr/ell 60 (fi) 20 (pg) 33,33 (gr/ell) 7200 83 % 2% 10 % 3% 2% normal 2,6 xl 0·\ ¡LI 5,5-8,5 x 10 s /¡L1 37-55 % 12-18 gr/ell 60-77 (fi) 19,5-24,5 (pg) 32-36 (gr/ell) 6000-] 7.000 60-77 % 0-3 % 12-30 % 3-10 % 2-10 % •De Schaim et al. 1975 2-9 X lO' ¡LI La incidencia de la enfermedad se encuentra aumentada en el Doberman, el Standard Manchester Terrier, el Pembroke Welsh Corgi, el Schnauzer miniatura, Scotish Terrier, Toy Manchester Terrier, Golden Retriever y el Pastor Escocés'v. Él objetivo de este trabajo es la descripción del cuadro clínico de una perra mestiza con una hemorragia post quirúrgica provocada por una anomalía en el sistema de coagulación cuya causa fue la enfermedad de Van Willebrand. Material y Métodos _ Una perra mestiza de 20 meses de edad, en buen estado de salud, fue admitida en la clínica para una ovariohisterectornía. El animal no presentaba ninguna anomalía aparente, no estaba tomando ningún tipo de medicación y no había ingerido alimento alguno en las últimas 24 horas. Se le administró una premedicación a base de acepromazina 0,5 mg. por kg. por vía intramuscular y atropina 0,02 mg. por kg. La anestesia se realizó mediante inducción con pentotal sódico y mantenimiento con fluotane en circuito semicerrado. El recuento y hemograma, así como el número de plaquetas, fue realizado mediante contaje manual en una cámara de Neubauer, en el laboratorio de nuestra clínica. Las pruebas de coagulación y la determinación del factor VIII fueron recogidas en citrato sódico e inmediatamente centrifugadas y mandadas al laboratorio Fornells-Olo-Crespo de Barcelona. El tiempo de protombina, trornbina y parcial de tromboplastina fueron realizados automáticamente mediante un Amelung 4CK. El diagnóstico de EVW se basó en los niveles de factor VIII: Ao factor de Van Willebrand (método látex específico). 40 Caso Clínico La perra mestiza de 20 meses de edad fue ingresada el 3 de junio de 1986 para serie practicada una ovariohisterectomía de rutina. La historia no revelaba ninguna anormalidad a excepción de que durante el primer celo había estado sangrando más de quince días, un hecho por otro lado bastante frecuente en perras en el primer ciclo sexual. Durante el periodo operatorio no se produjeron hemorragias importantes salvo las normales en este tipo de intervenciones. Sin embargo durante la fase de sutura del tejido subcutaneo y piel se pudo comprobar que persistían pequeñas hemorragias en sábana. Algunas hemorragias fueron controladas con electrocauterio y las más pequeñas por compresión. Una vez en la fase de recuperación seguían formándose pequeñas hemorragias visibles a través de los puntos de la piel. Se le aplicó un vendaje compresivo. Pasadas las 24 horas de la intervención quirúrgica, el animal fue visitado observándose la completa recuperación de la anestesia. El animal estaba despierto, con buen color de las mucosas y activo. Inmediatamente le fue retirada el vendaje compresivo, no observándose inicialmente ninguna anormalidad en la herida ni en la cavidad abdominal. No obstante al bajar el animal de la mesa empezo a gotear sangre. La hemorragia provinente del tejido subcutáneo fue aumentando progresivamente. Se le aplicó un nuevo vendaje compresivo cesando automáticamente. Una vez trancurridos varios minutos, no había evidencia de formación de ningún coagulo y persistia la hemorragia al cesar la compresión. Se procedió a la extracción de sangre periférica, y seguidamente se pudo comprobar la prolongación muy acentuada del tiempo de coagulación (más de 10 minutos), A. Font et al. Enfermedad de Van Willebrand en el perro. Tabla 11 Valores normales"Pruebas cie coagulación Tiempo de coagulación > 10 minutos 5-10 mino en tubo de vidrio Tiempo cie protrornbína Tiempo parcial de trornboplastína Tiempo cie trornbína "Valores normales determinados en animales control. Tabla III 8 segundos 6-10 segunclos 5,1 segundos 5-15 segundos 14 segundos 15-25 segundos Valores normales & Factor VIll-C Factor VIll-A 8,54 % 35 % >60 % 60-172 % s: Dodcls wj. New York 1984 (5) procediendo sistemáticamente a la evaluación de un hemograma completo, número de plaquetas, tiempo de protrombina, trombina, y parcial de trombopl stina, así como la determinación del factor VIII: C y el VIII: A. En espera de los resultados de laboratorio le fueron administrados procoagulantes Etamsílato (Hemo 141) 500 mg y Vitamina K (Konakion) 20 mg por vía endovenosa y posteriormente por vía oral cada ocho horas, manteniendo también el vendaje compresivo. Resultados Los datos laboratoriales (Tabla I) indican hemograma completo normal. Las pruebas de coagulación del sistema intrínseco y extrínseco (Tabla lI), a excepción del tiempo de coagulación, dentro de los límites normales. Por otro lado se observa una disminución en el factor VIII: A que era de un 35 por 100 (normal 60-172 por 100) Y el factor VIII: C de 8,54 por 100 (normal >60 por 100). Al animal se le siguió suministrando Vitamina K y Hemo 141 por vía oral y se le mantuvo el vendaje compresivo hasta la total remisión de la hemorragia a los siete días post-cirugía. En estos momentos el animal se encuentra sin ningún tipo de vendaje ni medicación, en perfectas condiciones y realizando una vida perfectamente normal. Discusión _ La falta de historia y síntomatología previa indicativo de una anomalía en el sistema de coagulación, así como la exclusión de la acción de ningún fármaco que pueda modificar 16s mecanismos de coagulación, hacen que el diagnóstico en éste caso, aquí descrito, de la enfermedad de Van Willebrand (factal' VIII: A), se produzca como consecuencia de una operación quirúrgica rutinaria como es una ovariohisterectornía en una perra normal clínicamente, poco sospechosa pues de padecer un problema hereditario. La presentación de la hemorragia después de la operación quirúrgica, la buena recuperación del animal después de la anestesia, la falta de hemorragias en otros órganos y el tiempo extremadamente prolongado de coagulación con ausencia de coágulos, . es sugestivo de una alteración tanto cualitativa como cuantitativa de las plaquetas, es decir, disminución del número o disminución de su capacidad de agregación a pesar de estar en número suficiente. Por otro lado lesiones vasculares y fragilidad excesiva capilar, así como la enfermedad de Van Willebrand son otros procesos en los que aumenta considerablemente el tiempo de coagulacíónv". La determinación del factor VIIII: A fue de diagnóstico definitivo. Este factor es un elemento sanguíneo no celular que es deficiente en individuos con EVW. Es vital para la normal hemostasis y especialmente en los procesos que dañan las paredes de los vasos. Consta de una molécula proteica que es producida en el endotelio de las arterias, arteriolas, capilares y venas y por los rnegacaríocítosv". Las células endotelíales sintetizan el factor VIII: A Y lo depositan dentro de las porciones más profundas de la pared del vaso donde se unen a las fibras de colágeno. Esta proteína es fundamental para la agregación plaqueraria'". El factor VIII: C, el cual se encuentra disminuido en la hemofilia A, puede estar también reducido, como en este caso, en la EVW. Sin embargo no se ha podido saber el por qué de ésta disminución, ya que estos animales tienen la capacidad genética de sintetizar ésta proteína (VIII: C). Varias hipótesis se han descrito para explicar ésta variación. Por un lado el VIII: A protege al VIII: C de la activación yes 41 Revista de AVEPA. Vol. 7, N° 1-1987 posible que una disminución en el VIII: A permita acelerar la inactivación del VIII: C(6) Lo que si queda muy claro es que la EVW se puede fácilmente diferenciar de la hemofilia A en la cual los niveles de VIII: A (factor de Van Willebrand) se encuentra dentro de los valores considerados normales (Tabla III)(3). Recientemente se han introducido nuevos métodos laboratoriales en el diagnóstico de· esta enfermedad, el factor VIII: RCF o cofactor ristocetín. Se trata de una substancia que permite al antibiótico restocetín inducir la agregación plaquetaria. En el perro esta prueba debe sufrir una corrección ya que se han encontrado diferencias en relación a los seres humanos'?'. En este claso clínico descrito no se pudo determinar este factor RCF por problemas técnicos de laboratorio. Estos nuevos métodos laboratoríales permiten encontrar diferencias entre animales con EVW. Por ejemplo, la paralela y grave disminución en el plasma del factor VIII: A y del factor RCF encontrado en el Scotish Terrier, sugieren que la EVW en esta raza puede ser análoga a la forma clásica de la enfermedad en el hombre, mientras que la disminución del factor RCF fuera de la proporción del VIII: A, encontrado en la mayoría de Dobermans afectados y Pembroque Welsh Gorgis indican que en estos perros la enfermedad puede ser análoga a las formas «variant» de la EVW en los seres humanos'!'. Es pues muy importante tener presente las dos formas de la enfermedad: los que llevan una dominancia incompleta, tienen una tendencia a las hemorragias que puede variar muy ampliamente, y los recesivos, donde solo los homozigotes tienen el sistema de coagulación alterado, ya que los portadores no tienen tendencia a las hemorragias, pero pueden ser detentados por tener niveles en plasma bajos de VIII: N3) Actualmente se disponen de estudios que abarcan familias de varias razas como el Pastor Alemán, Doberman, Scotísh Terrier, Toy y Standard Manchester Terrier, Schnauzer miniatura'v. Casos aislados se han descrito en la literatura y nuevas familias de perros están siendo investígados'v'>'. Este caso que hemos descrito probablemente se trataba de una dominancia incompleta; el tratamiento conservador resultó efectivo, debido principalmente a que los vasos afectados eran pequeños capilares del tejido subcutáneo y en una dominancia incompleta, la severidad de la hemorragia puede variar ostensiblemente de unos casos a otros. No obstante el tratamiento para los animales con síntomas de EVW incluye la utilización de plasma fresco o congelado una o dos veces al día, hasta el control de la hemorragia. La administración de sangre total no es el tratamiento de elección por su bajo contenido por volumen en factor VIII, a excepción claro, si se necesita sangre total, cuando la pérdida a provocado una anernía'". 42 Si bien la enfermedad de Van Willebrand es el transtorno de coagulación hereditario más frecuente en el perro adulto, muchas veces pasa desapercibido para el clínico práctico. Así en este caso el azar de una operación quirúrgica rutinaria ha sido el desencadenante del diagnóstico de la enfermedad. Otras veces la falta de medios y la falta de laboratorios especializados, así como el evidente gasto económico frena al clínico a buscar el diagnóstico final del proceso. Sin embargo esto provoca que, como estos trastornos siempre están latentes, es decir, se manifiestan esporádicamente y la mayoría de las veces sin extensa gravedad, desemboca en la diseminación de la enfermedad por un lado y el desconocimiento por parte del clínico del problema real. Los estudios programados en familias de distintas razas son medios efectivos de control genético para reducir y eliminar estos procesos de coaguiación heredítaríos'v. . La eliminación de los animales portadores, mediante los estudios de los niveles de VIII: A en animales de criaderos, provocarían la disminución de la incidencia de la enfermedad. No obstante la presencia de perros mezclados o mestizos y la imposibilidad de control de todos ios criaderos, junto con la presentación clínica pero significativa a veces, hacer para el clínico veterinario un desafío el diagnóstico y control de la enfermedad. El alcance real del problema sólo se conocerá con una estrecha colaboración de criaderos, clubs de perros, investigadores y prácticos clínicos. Bibliografía _ 1. BLOOMB A.C. and PEAKE. L.M. Molecular genetics of factor VfJI and its discordes. Simn-Haernat. 14: 319. 1977. 2. DODDS W.]. Inberited Hemorbagic déficits in Current veterinary Tberapby VI, Kirk R.W. Ed., E.B. Saunders Philadelphia p. 438-445. 1977. 3. DODDS W.]., MOYNIHAN A. ,FISHER T.M. The frecuencies of inherites blood and eye diseases as deterrníned by genetic screening programs. ]AAHA, 17: 697-704. 1981. 4. DODDS W.]. Bleedings disorders. Textboole of Veterinary Internal medicine, Ettinger SJ. Ed. Vol. 2, W.B. Saunders Philadelphia p. 1679-1698. 1974. 5. 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