Desensibilización sistemática : evidencia empírica y problemática teórica

Quaderns de Psicologia, 1990, 10, 161-176 DESENSIBILIZACI~N SISTEMÁTICA: EVIDENCIA EMPÍRICA Y PROBLEMÁTICA TEÓRICA Francisco VILLAMARÍN CID* RESUMEN Las investigaciones sobre la desensibilización sistemática han perseguido en general dos grandes objetivos, en cierto modo complementarios. Algunas de ellas se han dedicado a averiguar li eficacia de la técnica en su conjunto y, por los resultados obtenidos, puede concluirse que la desensibilización sistemática es un tratamiento eficaz para una gama amplia de problemas. Otras han pretendido esclarecer la aportación de cada uno de los elementos componentes a la eficacia de la desensibilización como un todo, y la conclusión parece ser que sólo existe un componente imprescindible: la expbsición a las situaciones ansiógenas. Las investigaciones sobre componentes han dado lugar a la formulación de diversas teorías sobre la desensibilización sistemática, que pueden agruparse en dos grandes categorías: teorías conductuales y teorías cognitivas. ABSTRACT Investigations on systematic desensitization have pursued two main complementary goals. Some of them sought to test the efficiency of the technique as a whole. From the results we are able to conclude that systematic desensitization is a kind of efficient treatment suitable for a broad set of problems. Other investigations sought to evaluate the load of each element on the efficiency of systematic desensitization as a whole, * Departament de Psicologia de l'Educaci6, Unitat de Psicologia Basica, Universitat Autonoma de Barcelona. 162 QUADERNS DE PSICOLOGIA and it appears that there is only one main and necessary condition, this is, to be exposed to situations generating anxiety. Research undertaken about the elements of systematic desensitization gave rise to some theories about this behavioral therapy that can be clustered in two sets: behavioral theories and cognitive theories. El objetivo del presente trabajo es presentar una revisión de las principales investigaciones sobre desensibilización sistemática, así como de las principales teorías que han pretendido explicar su funcionamento, poniendo el énfasis, a diferencia de otras revisiones, en los aspectos metodológicos y teóricos. Pero antes de introducirnos en esta problemática, quizá sea conveniente hacer una breve descripción de esta terapia conductual. En la aplicación de la desensibilización sistemática pueden distinguirse las tres fases siguientes: a) Entrenamiento en relajación muscular: suele utilizarse una versión abreviada del método de relajación progresiva de Jacobson, que se aprende en unas seis sesiones de práctica. b) Construcción de una jerarquía de las situaciones ansiógenas: una lista de estímulos referentes a un tema y ordenados de acuerdo con la intensidad de la respuesta de ansiedad que provocan. c) Desensibilización propiamente tal: exposición imaginaria o real a las situaciones ansiógenas de la jerarquía, mientras el paciente se encuentra profundamente relajado. Esta técnica puede desglosarse, pues, en los tres elementos componentes siguientes: exposición a las situaciones ansiógenas, relajación y emparejamiento de ambos. Es precisamente el emparejamiento de la visualización de situaciones ansiógenas y la relajación profunda lo que produce, en teoría, la eliminación de la ansiedad. INVESTIGACIONES Segun KAZDIN (1979) la primera pregunta que suele plantearse un investigador a la hora de evaluar un tratamiento es: ¿este tratamiento es eficaz? La evidencia respecto de la eficacia de un tratamiento suele provenir de dos fuentes: las historias de casos proporcionadas por los terapeutas que lo utilizan y las investigaciones experimentales que siguen la estrategia denominada por KAZDIN (1979) ((paquete de tratamiento)), que suele consistir en la comparación de los resultados obtenidos en dos l grupos, a uno de los cuales se aplica el tratamiento considerado como un todo y al otro no. Al igual que otros tratamientos, la desensibilización sistematica tuvo su apoyo inicial en las historias de casos aportadas por sus promotores y primeros practicantes (WOLPE, 1958). Sin embargo, por las insuficienl tes metodologías que presentan -falta de una medición objetiva de la mejoría, imposibilidad de determinar los factores que la producen-, las historias de casos no pueden tomarse nunca como prueba definitiva de la eficacia del tratamiento. Por lo que respecta a la evidencia experimental, el primer estudio en el que se ha investigado la eficacia de la desensibilización sistemática es el de LANG y LAZOVIK (1963), quienes utilizaron sujetos fóbicos a las serpientes. Los sujetos del grupo de desensibilización difirieron de los . del grupo control en la ansiedad postratamiento, si bien tal diferencia sólo fue estadísticamente significativa en las medidas de observación -test de evitación conductualy no en medidas subjetivas. Posteriormente se han realizado otros estudios utilizando la misma conducta problema (LANG, LAZOVIK y REYNOLDS, 1965; DAVISON, 1968). En ambos, la desensibilización demostró ser un tratamiento eficaz. Se ha comprobado también la eficacia de la desensibilización sistematica como tratamiento para otros tipos de problemas, entre ellos la ansiedad a hablar en público (PAUL, 1966) y la ansiedad ante los exámenes (SUINN, 1968). Los estudios descritos hasta aquí son de tipo análogo, realizados con poblaciones y problemas no clínicos, por lo que podrían existir problemas de generalización de los resultados, en ellos obtenidos, al campo clínico. No obstante existen estudios realizados en poblaciones psiquiátricas que parecen confirmar la eficacia de la desensibilización sistemática, así como la no aparición de síntomas sustitutivos (GELDER y MARKS, 1966). Hasta ahora nos hemos ocupado de aquellas investigaciones que han tratado de demostrar empíricamente la eficacia de la desensibilización sistemática. Sin embargo, según algunos investigadores, hemos de ir más allá y preguntarnos: ¿qué aspectos del tratamiento en cuestión son necesarios, suficientes o facilitadores del cambio terapéutico que produce? KAZDIN (1979) denomina ((desmantelamiento del tratamiento)) a la estrategia experimental que ha de seguirse para contestar a este interrogante. 164 QUADERNS DE PSICOLOGIA WOLPE (1958) dio normas detalladas sobre cómo proceder en cada una de las etapas de la desensibilización sistemática: entrenamiento en relajación, construcción de jerarquías y desensibilización propiamente tal. Desde entonces, se ha realizado una cantidad considerable de investigación para determinar qué componentes de esta técnica son esenciales para su funcionamiento. A continuación presentamos una revisión de aquellos estudios más importantes que, a nuestro juicio, se han ocupado de tal problemática. Papel de la relajación muscular La primera etapa de la desensibilización sistemática consiste en el entrenamiento en relajación muscular. Los primeros estudios sobre la necesidad de este entrenamiento llegaron a la conclusión, según una revisión de RACHMAN (1967), de que la relajación contribuye en gran medida a la eficacia de la desensibilización. Sin embargo, el mismo RACHMAN (1968) mantiene la tesis de que más que relajación muscular lo que se induce en el paciente, mediante el entrenamiento en relajación, es una ((relajación mental)), un ((sentimiento de calma)). Basa su afirmación en los siguientes argumentos: 1) El número de sesiones dedicado en estos estudios al entrenamiento en relajación es demasiado reducido y los entrenadores muy poco diestros como para poder enseñar al paciente a relajar sus músculos. 2) Según algunos estudios experimentales (LADER, 1967) no existe corespondencia entre el sentimiento de calma manifestado por los sujetos y el trazado electromiográfico. 3) En la desensibilización in vivo, es prácticamernte imposible que los sujetos tengan sus músculos relajados, puesto que se hallan físicamente activos. Según RACHMAN (1968), pues, el entrenamiento en relajación muscular no es más que un método para obtener ((relajación mental)), que también podría obtenerse mediante métodos cognitivos. Estudios realizados más recientemente (BELLACK, 1973) compararon la relajación muscular con la mental o cognitiva no encontrando diferencias entre ambas en cuanto a eficacia. Investigaciones posteriores a la revisión de RACHMAN (1967) llegaron a la conclusión de que el entrenamiento en relajación no es un elemento decisivo en la eficacia de la desensibilización sistemática (CRAIGHEAD, 1973). YATES (1975) afirma: ((hablando en términos generales, la presen- cia o la ausencia de dicho adiestramiento ejerce poco efecto sobre los resultados)) (p. 169). Según la prescripción original de WOLPE (1958), la desensibilización propiamente tal consiste en el emparejamiento de la relajación muscular con la presentación de escenas ansiógenas. Diversos estudios han tratado de comprobar la necesidad de este emparejamiento. Uno de los primeros es el de COOKE (1968). Este autor comparó cinco grupos de sujetos: a uno se le aplicó desensibilización; a otro, sólo exposición a los estímulos ansiógenos; a un tercero, sólo relajación; al cuarto, sólo construcción de jerarquías, y al último grupo control no se le aplicó tratamiento alguno. Cooke encontró que no existían diferencias de eficacia entre la desensibilización y la sola exposición a los estímulos ansiógenos, por lo que el emparejamiento no sería un elemento esencial. APONTE y APONTE (1971), en un experimento en que tratan de comprobar esta última hipótesis, critican el diseño utilizado por COOKE (1968) como inadecuado para esclarecer la necesidad del emparejamiento-presentación de ítems-relajación. La novedad del experimento de los Aponte está en comparar los resultados de un grupo de desensibilización clásico con un grupo al que se aplicó relajación y presentación de escenas, pero no simultáneamente. Estos autores no encontraron diferencias entre ambos grupos. Un estudio más reciente, que ha utilizado un diseño semejante al de Aponte y Aponte, es el de O'BRIEN y BORKOVEC (1979). Estos autores tratan de suplir algunas deficiencias metodológicas del estudio . de los Aponte utilizando un problema diferente: ((ansiedad social)) y medidas fisiológicas de la ansiedad. Sin embargo, sus resultados son bastante desconcertantes: no encontraron diferencias significativas en las medidas conductuales y subjetivas de la ansiedad entre la desensibilización y el grupo control sin tratamiento. Por lo que atañe a la relajación, encontraron que tenía un papel facilitador en la dzsensibilización del componente fisiológico. En cuanto a la necesidad de relajación entre la presentación de ítems, también prescrita por WOLPE (1958), BENJAMIN, MARKS y HUSON (1972) en un estudio sobre fobias clínicas, encontraron que en nada afectaba el que los pacientes estuvieran o no relajados entre la presentación de escenas. LINDER y MCGLYNN (1971) demostraron que no era necesario que los sujetos repitieran partes del procedimiento de relajación si no se encontraban suficientemente relajados. 166 QUADERNS DE PSICOLOGlA Papel de la construcción de jerarquías WOLPE (1958) elaboró normas detalladas tanto para la construcción de jerarquías como para progresar a través de ellas durante el procedimiento de desensibilización. Numerosas investigaciones parecen haber demostrado que se pueden romper todas esas reglas sin afectar a la eficacia de la desensibilización. Esta resulta tan eficaz cuando sólo se presentan escenas que producen un elevado grado de ansiedad, como cuando se progresa gradualmente a lo largo de la jerarquía desde los reactivos de ansiedad baja hasta los de ansiedad elevada (SUINN, EDIE y SPINELLI, 1970). KRAPFL y NAWAS (1970) realizaron un experimento para comprobar si la presentación ascendente de las situaciones aversivas es un elemento esencial para la desensibilización. Su diseño constaba de cinco grupos: tres de ellos experimentales -uno al que se presentaban los items en orden ascendente, otro al que se le presentaban en orden descendente, y un tercero al que se le presentaban al azary dos grupos control -uno de pseudodesensibilización, que pretendía controlar los ({factores inespecíficos)), y otro control no tratamiento. No encontraron diferencias significativas en una medida conductual de la ansiedad entre los tres grupos experimentales. La conclusión es que el orden de presentación de las escenas es indiferente cara a los resultados de la desensibilización. MILLER y NAWAS (1970) demostraron que era innecesario reducir la ansiedad asociada con un reactivo jerárquico particular antes de pasar al siguiente. WOLPE (1958) ha insistido en que la elaboración de jerarquías es una tarea delicada, en la que ha de tenerse en cuenta la peculiar historia de cada individuo. Sin embargo, comparando la presentación de las jerarquías de la desensibilización en grupo -estándarcon las individualizadas, se ha visto que las primeras resultan tan eficaces como las últimas (IHLI y GARLINTON, 1969). Según YATES (1975), las pruebas más convincentes, tanto en contra de la necesidad de relajación como de proceder en la jerarquía desde abajo hacia arriba, provienen de los estudios sobre ((inundación)), en los que se pone al sujeto en la situación más aterradora, sin relajarlo, y durante largos períodos. Según la teoría de Wolpe, se produciría un aumento de la ansiedad. Sin embargo, en la práctica, la «inundación» es un tratamiento eficaz. Aunque, como en el caso de la relajación, por lo que respecta a las jerarquias no todos los estudios parecen ir en el sentido de desautorizar las prescripciones hechas por Wolpe, en opinión de YATES (1975): DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA: EVIDENCIA EMP~RICA 167 En lo general no parece que las jerarquías individualizadas, o que cualquier manera especial de presentar las jerarquías, sean de importancia para tener buen éxito en la desensibilización (p. 171). Otras prescripciones Si bien más recientemente WOLPE (1973) admite que la distribución temporal de las sesiones de desensibilización no parece tener mucha importancia, en un principio (WOLPE, 1958) aconsejó administrarlas espaciadamente. Sin embargo, varios estudios, entre ellos el de SUINN y HALL (1970), demostraron que la desensibilización masiva resulta tan eficaz como la espaciada. Por otra parte, WOLPE (1958) ha señalado que uno de los elementos que contribuyen a la eficacia de la desensibilización es la experiencia del terapeuta que la aplica. En la desensibilización automatizada, el papel del terapeuta es mínimo y, al parecer (COTLER, 1980), este tipo de desensibilización produce tan buenos resultados como la ((personalizada)). Sin embargo, la mayoría de estudios comparativos entre desensibilización automatizada-desensibilización personalizada han sido de tipo análogo; MCGLYNN, WILLIAMSON y DAVIS (1973) encontraron que la desensibilización automatizada no tenía éxito con sujetos realmente atemorizados. Los resultados de las investigaciones que tratan de discernir qué componentes de un tratamiento son esenciales para su funcionamiento, en la medida en que tales componentes vienen exigidos por una teoría subyacente, actúan como retroalimentación respecto de la teoría que les sirve de base, bien confirmándola, bien dando lugar a la formulación de teorías nuevas. Algo así ha sucedido en el caso de la desensibilización sistemática. En la actualidad, conocemos unas ocho interpretaciones diferentes que tratan de explicar su funcionamiento, y que pueden agruparse en dos categorías: teorías conductuales y teorías cognitivas. En las páginas siguientes describiremos cada una de estas interpretaciones. 168 QUADERNS DE PSICOLOGIA Teorías conductuales Las primeras interpretaciones teóricas de la desensibilización sistemática son claramente conductuales, y la mayoría de ellas -inhibición recíproca, contracondicionamiento, habituación y extinciónse mueven en el ámbito del paradigma respondiente. Más recientemente se ha sugerido un modelo conductual de esta técnica que cae dentro del paradigma operante: el refuerzo selectivo de las conductas «no ansiosas)). La teoría de la inhibición reclproca fue elaborada por WOLPE (1958) a partir de conceptos de la teoría del aprendizaje de Hull, como son la reduccióp del impuIso y la inhibición condicionada. En la medida en que las respuestas incompatibles reducen un impulso -la ansiedaden presencia de estímulos que lo producen, estos estímulos quedan condicionados a inhibir tal respuesta de ansiedad. Esta inhibición condicionada, que aumenta con la presencia repetida de estímulos, explicaría los efectos permanentes de la desensibilización. WOLPE (1958) expone sucintamente su teoría en el siguiente enunciado: Si en presencia de un estímulo evocador de ansiedad puede conseguirse una respuesta antagónica que suprima total o parcialmente las respuestas de ansiedad, entonces se debilitará el vínculo de unión entre dichos estímulos y las respuestas de angustia (p. 91). Pero la teoría de WOLPE (1958) incluye, además de conceptos hullianos, especulaciones neurofisiológicas. Este autor entiende la ansiedad como un patrón de respuestas del sistema nervioso simpático que se da ante estímulos nocivos. Por otra parte, supone que las respuestas utilizadas con más frecuencia para inhibir la ansiedad -relajación, respuestas asertivas y sexualesestán asociadas con un predominio de la actividad nerviosa parasimpática. Y supone, además, que la actividad exaltada del sistema nervioso parasimpático ((inhibe recíprocamente)) la actividad del sistema nervioso simpático. Algunas de estas especulaciones neurofisiológicas no parecen haber recibido confirmación experimental (SCHACHTER y SINGER, 1968). Según DAVISON (1968), promotor de la hipótesis del contracondicionamiento como modelo de la desensibiliiación sistemática: Hoy por hoy es innecesario y prematuro explicar fenómenos conductuales en términos de procesos neurales subyacentes, cuya existencia se DESENSIBILIZACI~N SISTEMÁTICA: EVIDENCIA EMP~RICA 169 infiere únicamente a partir de los mismos datos psicológicos que estos procesos pretenden explicar (p. 92). A este autor le parece más útil quedarse a nivel de los datos empíricos y conceptualizar el proceso que se da en la desensibilización en términos de contracondicionamiento, principio formulado por GUTRHIE (1954). La hipótesis a investigar es la siguiente: si el proceso que funciona en la desensibilización es el contracondicionamiento, entonces la presentación simultánea de estímulos ansiógenos y respuestas incompatibles de relajación es una condición necesaria para que la desensibilización sea eficaz. En su experimento con sujetos temerosos de las serpientes a los que aplicó, según los grupos, desensibilización sistemática y sus dos componentes -exposición y relajaciónpor separado, utilizando como medida de análisis la diferencia entre las medidas conductuales pretratamiento y postratamiento, encontró que sólo la desensibilización produjo un aumento significativo en la conducta de aproximación. Encontró, asimismo, una correlación negativa entre la conducta de aproximación y la ansiedad subjetiva informada por los sujetos. Sin embargo, estudios posteriores (APONTE y APONTE, 1971; O'BRIEN y BORKOVEC, 1979) encontraron que el emparejamiento de los dos componentes de la desensibilización sistemática no es esencial para que esta técnica funcione. La teoría del contracondicionamiento presenta la ventaja, respecto de la de Wolpe (1958), de que se ahorra las especulaciones neurofisiológicas. De las investigaciones sobre los componentes de la desensibilización sistemática parece deducirse que sólo un elemento es necesario para que esta técnica resulte eficaz: la exposición a las situaciones ansiógenas (MARKS, 1978). Utilizando la terminología del condicionamiento respondiente, podríamos decir que estamos utilizando un procedimiento de extinción: exposición a los estímulos condicionados sin la presentación de los incondicionados. Los datos sobre la hipótesis de la extinción como modelo de la desensibilización sistemática son contradictorios. Estudios como el de GELDER, BANCROFT, GATH, JOHNSTON, MATHEWS y SHAW (1973) parecen confirmarla. Sin embargo, un experimento más reciente de KIRSCH y HENRY (1977) no presta apoyo a una interpretación de la desensibilización sistemática en términos de extinción. En este estudio, un grupo experimental al que se le presentaron escenas de la jerarquía apareadas con estímulos aversivos incondicionados -lo contrario del procedimien- 176 QUADERNS DE PSICOLOGIA PAUL, G.L., 1966, Insight versus desensitization in psychotherapy, Stanford University Press, Stanford. RACHMAN, S., 1967, ((Systematic desensitization)), Psychological Bulletin 67, PP. 93-103. -, 1968, «The role of muscular relaxation in desensitization therapy)), Behavior Research and Therapy 6, pp. 159-166. RIBES, E., 1982, Reflexiones sobre el conductismo, Fontanella, Barcelona. 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