Psicodiagnòstic Clínic d'un cas de transsexualisme femení

Quaderns de Psicologia, 1990, 10, 29-40 PSICODIAGNOSTIC CLINIC D'UN CAS DE TRANSSEXUALISME FEMENI Jordi BACHS 1 COMAS* RESUMEN Se exponen en este trabajo los resultados de un largo periodo de observación de un caso de transexualismo femenino. Se realiza el psicodiagnóstico, mediante estrategias clínicas, para determinar si se trata realmente de transexualismo y no de intersexualidad flsica o anomalía genética. Además, se establece el diagnóstico diferencial con el travestismo y el lesbianismo, y se examina finalmente el equilibrio psíquico del sujeto. Se concluye con una propuesta terapéutica, iniciada ya durante la fase observacional. ABSTRACT Results obtained from a long observation period in a case of feminine transsexualism are presented. The psychodiagnosis was made by means of clinical strategies, in order to determine whether it was really a case of transsexualism and not physical intersexuality or genetic anomaly. Moreover, the differential diagnosis was made with transvestism and lesbianism, and lastly the psychic balance of the subject was examined. Zt concludes with a goal-setting therapy wich was already started during the observational phase. * Departarnent de Psicologia de la Salut, Universitat Autonorna de Barcelona. QUADERNS DE PSICOLOGIA En comparació amb el transsexualisme masculí, els casos de transsexualisme femení no són gaire freqüents o almenys no són massa coneguts per raons probablement de tipus familiar i social. D'aquí l'interes que pot tenir per al professional en ciencies humanes un cas com el que presento aquí a l'atenció i crítica del lector, de transsexualisme femení (F-M). Aquest treball és el resultat d'un llarg període d'observació, aproximadament d'un any i mig. He cregut necessari un temps tan prolongat a fi d'obtenir un coneixement global i aprofundit del subjecte. Tampoc haig d'amagar les meves reticencies en pronunciar-me, reticencies que s'expliquen per la necessitat de fornir un diagnostic clar, amb el mínim de probabilitats d'error, que fonamenti sense ambigüitats un tractament que en el cas d'intervenció quirúrgica és irreversible. En el camp encara poc conegut, sobretot a casa nostra, del transsexualisme femení-masculí (F-M) s'imposa la prudencia. Els resultats més aviat negatius dels transsexuals operats al John Hopkins Hospital de Nova York demostren que cal actuar amb miraments i que cal seleccionar bé abans d'operar. 1 per aixo, el psicodiagnostic és esencial. A continuació dono les referkncies basiques del subjecte, silenciant per raons obvies qualsevol referencia que permetés la identificació del cas. Es tracta d'una dona, soltera, de vint-i-nou anys, que viu amb la seva mare, viuda de fa molts anys, pero que des de petita passa temporades a casa d'uns familiars. Té una germana, més jove, casada. El metge de família, després d'un llarg pelegrinatge del subjecte de consulta a consulta de diferents professionals, l'envia finalment a un ginecoleg amb la demanda concreta de tractament per a canvi de sexe. El ginecoleg, aleshores, demana un informe sexologic i psicologic. OBJECTIUS DIAGNOSTICS El treball d'observació de G ha tingut dos objectius diagnostics fonamentals: l. Es tracta realment d'una transsexual? 2. Aquesta transsexual té un bon equilibri psicologic? En efecte, els criteris basics del diagnostic de transsexualisme que dóna el DSM 111, 1980 (pp. 263-264) són els següents: PSICODIAGNOSTIC D'UN CAS DE TRANSSEXUALISME FEMEN~ 31 a) ((Sense of discomfort and inappropriateness about one's anatomic sex. b) Wish to be rid of one's own genitals and to live as a member of the other sex. c) The disturbance has been continuous (not limited to periods of stress) for at least two years. d) Absence of physical intersexuality or genetic abnormality. e) Not due to another mental disorder, such as Schizophrenia)). Encara que el DSM 111 sembla tenir més present el transsexualisme masculí (M-F) que no pas el femení, anem a considerar un a un aquests criteris, que poden resumir-se en els dos objectius diagnostics assenyalats abans. EL TRANSSEXUALISME DE G El diagnostic de transsexualisme de G el faig a partir de les dades recollides en l'observació clínica, les entrevistes amb la pacient i amb familiars seus, i mitjancant les dades objectives de proves psicologiques, fonamentalment qüestionaris de personalitat i tests projectius. Una transsexual és un individu normal anatomicament que té el sentiment de pertanyer a l'altre sexe, pero que no nega el seu sexe biologic. Aquesta convicció (que STOLLER (1968) anomena identitat de genere), malgrat ser contraria al sexe biologic, al sexe legal i, almenys parcialment, al sexe social, és tan forta que impulsa la transsexual a demanar la modificació del seu cos, a fi d'aconseguir les aparences de l'altre sexe, el reconeixement dels altres i un comportament que s'aproximi el maxim a l'arquetipus masculí. En el cas de G, l'exploració del ginecoleg és totalment positiva quant a les característiques femenines, anatomiques i funcionals de la pacient, i cal excloure qualsevol anomalia genetica o d'intersexualitat física. APARENCA FÍSICA EXTERNA G és una persona baixeta, de pell clara, trets facials regulars, cabe11 tirant a ros, arrissat i bastant curt. La veu és femenina pero de timbre un xic baix, incrementat des del tractament hormonal. Més aviat prima a les primeres entrevistes, s'ha engreixat uns quants quilos amb el tractament, la qual cosa la satisfa. 32 QUADERNS DE PSlCOLOGlA En el transcurs d'aquests divuit mesos d'observació mai no l'he vist utilitzar cap signe extern femení. Sempre va vestida amb pantalons. Sol preferir conjunts d'esport, folgats, de manera que no s'aprecien les formes femenines del cos, que tracta de dissimular. Mai no l'he vista maquillada i no porta arracades, ni anells, ni bracalets. Únicament un rellotge digital. No es pot dir que vesteixi com un home i de cap manera se la podria qualificar de transvestida. Afirma, pero, que li agradaria, per exemple, posar-se corbata i americana com els homes. Ara per ara no pot, mentre no hagi canviat el seu cos. No té cap vestit de noia. N'havia tingut dos que ja fa temps que va donar a la seva germana, que és molt femenina. Sempre havia estat molt reticent a vestir-se de noia. Explica que quan la seva padrina li va regalar el vestit de comunió, van necessitar Déu i ajuda perque se'l posés. Una altra vegada, per Rams, va fer una rebequeria davant d'un altre vestit nou i no van aconseguir que el portés. Aquestes facecies són confirmades per un familiar. IDENTITAT MASCULINA Els sentiments de G referents a la seva identitat són definitivament masculins i sempre han estat així. Sempre s'ha sentit un noi. De petita sempre anava amb nens i jugava els seus jocs. Valoritza únicament els rols i treballs «masculins» i I'acceptació social d'aquests rols i treballs. De fet, li hauria agradat molt de ser futbolista o mecanic. En aquest sentit encara juga a futbol i li agraden molt les motos, sobretot les de trial. També li agrada fer de pintor i no fa gaire va intentar d'aconseguir una oferta de treball d'instaldador i reparador d'antenes, pero la botiga d'electrodom~stics que feia l'oferta la va rebutjar perquk era una noia. Per tot aixo, no gosa sol-licitar dos o tres treballs que té en perspectiva mentre no pugui presentar-se legament com un noi. Li hauria agradat molt de fer la «mili». Ho considera una cosa meravellosa, cent per cent masculina i que forma molt l'home. S'entén, naturalment, el servei militar masculí, no un d'eventual femení. Quan pot jugar a futbol o a basquet amb nois, se sent molt i molt felic. També té una bicicleta de corredor i fa llargues sortides per distreure's i enfortir-se. Per tot aixo, crec que el grau d'adequació al rol d'homes «biologics» PSICODIAGN~STIC D'UN CAS DE TRANSSEXUALISME FEMENI 33 és elevat i que en un futur, després d'eventuals operacions, no hi haura problemes d'adaptació. El qüestionari de personalitat MMPI i el Test de la Figura Humana confirmen totes aquestes dades. L'escala de masculinitat és la més alta del MMPI (quasi dues DE per sobre de la mitjana), la qual cosa prova les tendencies i interessos clarament masculins de G. En el Test de Machover apareix un ideal d'identificació totalment masculí, amb signes, pero, d'immaduresa emocional, que expressen certes dificultats de comunicació. També hi ha signes ambivalents d'identificació que manifesten el conflicte nuclear de la seva vida: una identitat psicologica masculina i un cos femeni. Els problemes, segons G, van comenqar a l'adolescencia. (Assenyalo, de passada, que la menarquia no apareix fins als dinou anys, amb possible inhibició hipotalamica, i que en contra del que va dir G en la primera entrevista sembla que va ser provocada. Després, .les regles sempre han estat normals i periodiques, encara que és una de les coses que més la molesta i de vegades no la deixa dormir). A catorze-quinze anys, doncs, comencen els problemes quan els seus amics parlen de noies, es fixen en elles i comenqa el camí de les relacions heterosexuals. Ella pateix perque s'adona que no pot fer com ells, encara que com veurem li agradin les noies. Considera que ha perdut tots els 'amics d'adolescencia: llevat de dos, tots s'han casat, així com una noia que també formava part del grup. I IMATGE CORPORAL Pel que fa al sentiment d'incomoditat a causa dels trets primaris i secundaris sexuals femenins, G té més aviat unes conviccions rígides, algunes fantasioses, que s'han modificat poc en el transcurs del període d'observació. Sap que el seu cos és femení, pero atribueix al clítoris un valor viril molt elevat i el considera la clau del seu problema, tot exagerant-ne manifestament la grandaria. Encara esta més o menys convenquda de la possibilitat d'un desenvolupament clitoridia totalment inversemblant (parlava de fer «explotar» el membre) I últimament parla que algun dia certament s'aconseguira el trasplantament de penis, com s'ha fet amb altres organs vitals. Els malucs i sobretot els pits l'incomoden molt. Voldria tenir els pits totalment llisos i per aixo se'ls enfaixa a l'estiu. Va molt poc a la platja 34 QUADERNS DE PSICOLOGIA perque aixo la molesta. Sospira pel dia que podra anar arnb el pit nu, alliberada d'aquest signe desagradable de femineitat. Jo crec, en aquest sentit, que pot establir-se un paral-lelisme entre transsexual masculí i transsexual femeni: penis és a transsexual M-F, com mames són a transsexual F-M. Per aixo queda més aviat decebuda del tractament hormonal, perquk pensava que li reduiria els pits. G creia que la seva cara era més aviat de noi, pero li agradava la seva pell blanca i fina. No volia, doncs, tenir pel a la cara ni afaitar-se. És un tret, com es veu, clarament ambivalent, pero que ha canviat últimament, ja que diu que ara no li fa res que li surti pel a la cara.i que s'hagi d'afaitar. De fet, ja s'afaita. La veu se sentia femenina. S'ha modificat arnb el tractament, pero li agradaria tenir-la de timbre més baix. Una de les preocupacions importants, per defecte, és la seva estatura baixa i les espatlles, que les voldria amples i robustes. Aquest arquetipus de masculinitat es projecta clarament en el Test de la Figura Humana, i si bé el tractament d'androgens no li ha fet guanyar cap centímetre (nova decepció), sí que arnb la seva ajuda i a cop de pedals i gimnas se sent més forta i musculada. Les dades aportades fins aquí donen un suport bastant solid als criteris diagnostics, a, b, c dels DSM 111. Penso, arnb tot, que cal establir, a més, un diagnostic diferencial arnb el transvestisme i arnb el lesbianisme, tal com fan la majoria d'autors. DIAGNOSTIC DIFERENCIAL AMB EL TRANSVESTISME Ja apuntavem abans que G no és una transvestida. En primer Iloc, perquk no vesteix específicament d'home, encara que mai tampoc es vesteix de dona. Diria que apareix certa ambivalencia en el vestir, en correspondencia a l'ambivalencia de la seva situació actual. 1 en segon lloc, perque no es dóna en G cap mena d'excitació sexual pel fet d'anar vestida més aviat de noi, tal com es produeix en el transvestisme masculí (aspecte fetitxista del transvestisme). I DIAGNOSTIC DIFERENCIAL AMB EL LESBIANISME. VIDA SEXUAL 1 AFECTIVA DE G El diagnostic diferencial del lesbianisme és més complicat i aixo ens fa plantejar la qüestió dels impulsos,i comportament sexual de G. Val a PSICODIAGN~STIC D'UN CAS DE TRANSSEXUALISME FEMEN~ 35 dir, d'entrada, que G no és lesbiana. Ja en la primera entrevista va sortir la qüestió i G manifesta clarament la seva actitud contraria: el lesbianisme, ens deia, no soluciona cap problema sinó que al revés complica les coses. Coneix lesbianes i li produeixen horror. No se sent, doncs, de cap manera lesbiana ni té relacions lesbianes. Aixo no impedeix que senti atracció per les dones, encara que mira de no parlar-ne com a vivencia real, probablement per evitar una apreciació actual de lesbianisme. De fet, no fa gaire temps, vaig saber per un comentari d'un familiar que G, quan tenia quinze anys, es va enamorar d'una noia. Ara, a G li agraden les dones en la mesura que se sent home i les dones cal que siguin heterosexuals. Ja es compren que en un món en que les coses solen funcionar altrament, el transsexual i encara més la transsexual sigui una rara avis que topi amb un rebuig i incomprensió generalitzats, fins i tot per part dels professionals de les ciencies humanes. Ara, si s'accepta el plantejament de G, la hipotesi de lesbianisme queda descartada. Almenys a nivell conscient, assumit pel jo. Pero, ¿que passa a nivell profund i des d'un punt de vista motivacional? No es pot oblidar que les pulsions lesbianes de l'adolescencia són una constant en les biografies de les transsexuals i la revelació de l'enamorament adolescent de G em va fer pensar que potser si que la transsexual F-M podia ser el negatiu del lesbianisme. Simplificant: jo, una dona -diria la transsexual-, no puc desitjar una altra dona; si la desitjo com fan els homes, és que contrariament a les aparences dec ser un home. A l'origen, doncs, hi hauria una elecció sexual invertida que condicionaria la identificació de tipus defensiu. Vull dir que la identificació s'estructuraria de tal manera que constituiria una defensa inexpugnable contra el desig lesbia. La prova de realitat, pero, complica les coses perque el «ser home» psicologic topa amb el «ser dona» biologic («estigmes» femenins i manca de penis). Tot aixo fa comprendre el que em sembla ser el nucli tensional de la transsexual: la distancia entre el desig transformador de la identitat i la crua realitat d'una corporeitat aparentment inalterable. Aquest és el drama i la frustració de la transsexual. Una vida de desesperanqa i incertesa. Solitud. Depressió. Recerca ansiosa, incessant, de la solució del seu problema. Si troba finalment una resposta a la seva demanda (i aixo crec que es dóna, a diferents nivells, en el transcurs del temps fins arribar eventualment a la cirurgia transformadora) la incertesa es torna certitud, euforia 36 QUADERNS DE PSlCOLOGIA i entusiasme. Mentrestant, la desmesura aparent de l'expectativa produeix fantasies que de vegades són difícils de distingir dels deliris. Finalment, l'adequació entre identitat psicologica masculina i cos masculinitzat permetra a la transsexual l'accés «normal» a una altra dona. El transsexualisme seria en aquest cas l'única via possible a la satisfacció del desig lesbia. Les coses són realment així? Aixo planteja, ja es veu -independentment del problema etic-, la qüestió etiologica, que ningú no ha resolt encara fins avui. Problema genetic desconegut? Impregnació hormonal intrauterina del cervell? Simbiosi arnb la mare del transsexual? LSimbiosi arnb el pare en la transsexual, hipotesi que al meu entendre i en contra de l'opinió de Stoller pot formular-se? En tot cas, els camins del desig són totalment imprevisibles. Aixo fa, en definitiva, que malgrat la biologia i els patrons culturals, la historia sexual individual sigui un trencaclosques, un trencacaps i, per que no dir-ho, un trencacolls. L'enigma, ja ho veiem, la transsexual el resol per via somatica: eliminació ((d'estigrnes)) femenins i implantació de penis. Tornem ara, després d'aquest parentesi necessari, a la realitat concreta i vivencia1 de G. Sempre m'ha cridat l'atenció el caracter més aviat banal de la seva historia personal, especialment de la seva infantesa, de la qual recorda molt poques coses. Aixo sí, la relació afectiva fou molt més important arnb el pare que no pas arnb la mare. No en diu massa coses: que era més «carinyós», que li tenia atencions ..., el recorda quan 'la portava arnb la bicicleta, que sortia arnb el1 ..., en una paraula, que es relacionava més arnb el1 que no pas arnb la mare i que sempre va identificar-se arnb ell. De la mare, encara en parla menys. Apareix com una persona freda i distant, probablement depresiva. Es va afectar molt arnb la mort d'una filla (seria la segona dels germans) de tretze mesos i la van haver de tractar «pels nervis)), pero d'aixo mai no en parla. Aquest distanciament de la mare i manca de simbiosi afectiva arnb ella ve recolzat pel fet que G passava moltes temporades arnb uns parents, i quan mor el pare, va a viure quasi permanentment arnb ells. A casa mai no es parlava de temes sexuals. Al col-legi una mica, pero és progressivament, arnb amics i amigues, que G aconsegueix la informació sexual. No recorda haver jugat mai a jocs sexuals. A l'adolesiencia apareix l'activitat masturbatoria bastant freqüent, comprensible al meu entendre en la transsexual femenina, que investeix fortament el clítoris, contrariament al transsexual masculí, que segons Stoller, no es masturba -o bé ho fa sense tocar-seperque té horror del penis. Actualment G PSICODIAGN~STIC D'UN CAS DE TRANSSEXUALISME FEMEN~ 37 es masturba menys pel problema psicologic que li crea la seva situació. Completem aixo dient que en alguns films pornografics que ha vist s'identifica arnb el rol masculí; mai no ha sentit desig sexual de cap home ni ha tingut relacions sexuals arnb ningú. Tarnpoc no s'interessa per la maternitat, qüestió que no es planteja en aquests moments com tampoc la de casar-se (es coneix algun cas de transsexualisme femeni que després de tot el procés de transformació corporal s'ha casat i ha tingut fills de la seva dona per inseminació artificial, com si fos un cas d'esterilitat masculina; record0 també el cas d'una transsexual casada arnb una viuda que tenia dos fills, els quals estimen i respecten el seu «pare»). La qüestió afectiva, que G verbalitza arnb dificultat o arnb al-lusions més o menys velades a moments de depressió i desesperació, apareix sobretot a través de les tkcniques projectives. A G li passem el Test PN de Corman i el Rorschach. Utilitzaré els resultats d'aquest últim més endavant a proposit del diagnostic diferencial de psicosi. L'analisi i interpretació dels resultats a PN mostren que G projecta en la prova un medi familiar negatiu i frustrant, arnb una mare que no satisfa les necessitats basiques d'afecte i seguretat, i que no ofereix cap suport al procés d'identificació femenina. El pare sembla suplir aquest dkficit inicial pero de manera parcial i probablement tardana, tot donant cert suport al procés d'identificació, el qual, entre dubtes i angoixes, es decanta cap allo que és masculí. G projecta també una autoimatge que es caracteritza per la mancanca, pel dkficit d'un cos que no ha crescut, tot i tenir un potencial intacte. Aixo li produeix perplexitat, estranyesa i sentiments de marginació. G parla en la lamina Partenga d'un que va ((perdut ..., errant, decaigut, sense ningú, deixat, solitari ..., una situació que no té res d'humana)). Sentiments clarament depressius contra els quals G es rebel-la, buscant una sortida en la companyonia i l'amistat. El nucli afectiu del problema és, doncs, una qüestió de reconeixement i estima per part dels altres d'allo que G sempre ha sentit que era, pero que no pot provar. Amb un genotip i fenotip femenins, arnb una identitat psicologica clarament masculina, G sospira pel reconeixement social d'aquesta identitat masculina i diria que tímidament fa mkrits per aconseguir-ho. La facecia més recent és que ha treballat arnb una identitat masculina en una feina administrativa i arnb el nom masculí de X (el nom, curiosament, que la família li reservava «si hagués estat un nen))). En el moment, pero, que s'han hagut de formalitzar papers, G ha abandonat la feina, com altres vegades.