Consideraciones sobre la estratificación social a nivel hospitalario : el médico y la enfermera

CONSIDERACIONES SOBRE LA ESTRATIFICACION SOCIAL A NIVEL HOSPITALAXIO (EL Ml2DICO Y LA ENFERMERA) Alicia E. Kaufmann Elvira Guilera (Universidad de Barcelona) , (Coordinadora del Programa de Gestión Hospitalarh en el ESADE) El presente trabajo constituye un intento de analizar la estratiíicación social que se produce a nivel hospitalari0 y que condiciona su gestión. Para ello, definímos en términos generales 10s rasgos principales de la medicina bajo el capitalisme, el lugar que en él ocupa el sector sanitario, las características de 10s hospitales y las profesiones consideradas, es decir, el médico y la enfermera, así como también hechos pasados y presentes que configuran la imagen de las mismas. Concedemos particular importancia al elemento técnico que, al ser muy diferenciado, refuerza la desigual distribución de autoridad entre ambos, y que amén de otras variables, sienta las bases del tip0 de estratiíicación existente. Papers: Revista de Sociologia 12 (1979) La elección de este tema no es casual sino que obedece a una serie de factores que coduyen transformando en costosa y conflictiva la gestión sanitaria. Estos factores derivan fundamentalmente del auge creciente de la población activa empleada en el sector sanitario, que en España, al igual que en Estados Unidos, constituye el segundo sector que más capital humano mpa después de educación, del peso económico de este factor y de las caracteristicas socio-profesionales de quienes componen este área. Evidentemente, no se trata de un fenómeno privativo de nuestro país, sino que es la tendencia que siguen, tanto en 10s pdses centrales como 10s que de ellos dependen, habida cuenta de las diferencias entre cada uno de ellos considerando el grado de desarrollo alcanzado, y la posición desventajosa que ocupa el sector sanitario en las economias del sistema capitalista, particularmente si se trata de paises independientes. Las cifras que se destinan a la financiación global del sector oscilan entre el 5 y el 8-10 % del PNB. Recientemente, en la reunión de ministros de Sanidad en 10s paises dd MCE, se acord6 no sobrepasar la cifra del 10 % como porción máxima del PNB a destinar a Sanidad, y de esta importante cifra, entre un 6 y un 8 % se dirige a la financiación de 10s hospitales, que se transforman asi en 10s más importantes consumidores del presupuesto sanitario. De 10s costes de 10s hospitales, entre el 50 y el 80 % corresponde a salarios y conceptos de coste de personal. El ámbito de estudio será entonces el modern0 hospital general, que en las sociedades avanzadas se erige en la base de la estructura sanitaria y que constituye el contexto en donde ambas profesiones entran en interacción. Partimos del supuesto que la gestión de 10s hospitales est6 muy marcada pur el papel y la posición que dentro de ellos asume el estamento médico, no sin antes considerar la distribución de las grandes profesiones y la consiguiente autoridad en el seno del hospital de 10s grupos implicados en el proceso. <(Papers)>: Revista de Sociologia En cuanto a la estratificación profesional en 10s hospitales espaiioles, 10s grandes grupos profesionales se distribuyen como sigue: - Médicos y personal titulado con grado superior . 25 % - Enfermeras y personal titulado con grado medio. 30 % ...................................... - Personal auxiliar 15 % ....................................... - Administrativos 9 % -Personal de oficios ................................ 9 % ......................................... - No cualificado 12 % Los datos ' registran una preponderancia marcada de dos profesiones -10s médicos y las enfermeras -que totalizan el 55 % del total del personal. Este último extremo, entre otras significaciones, daria una de las más características, que es la elevada cualificación del personal en 10s hospitales, factor que condiciona una determinada problemática de gestión. Por 10 tanto, el estudio del tema obliga al planteamiento de dos opciones metodológicas. El hacerlo con toda su amplitud (tarea ingente y que desbordaria la intencionalidad de este trabajo) o el acotar10 10 más posible a 10s efectos de realizar un trabajo concreto en profundidad. Adoptada esta segunda opción, aludimos en este trabajo al sistema de estratificación que se da en el sector sanitario analizando en el mismo tan s610 las profesiones que son específicas del sector y que condicionan la gestión de 10s hospitales con mayor peso; es decir, 10s médicos y las enfermeras, no sin antes aludir brevemente a las características del modo de producción capitalista y su relación e illfluencias en el sector sanitario, por 10 cua1 primer0 definiremos el todo para luego entender cada una de sus partes entrelazadas, es decir, que la medicina obedece a las mismas fuerzas que determinan a la sociedad en su conjunt^.^ En el modo de producción capitalista la medicina se articula con el proceso de producción económica, el trabajador pierde el control y la propiedad de 10s medios de trabajo y tiene en consecuencia que vender su fuerza de trabajo para sobrevivir. La medicina se define, en este modo de producción, como la actividad cuyo objeto primordial es la conservación y adaptación de la fuerza de trabajo. Jean Claude Polack expresa esta idea de la siguiente forma: 1. Asociación Espaííola de Administración de Hospitales, <<Encuesta realizada en 30 centros hospitalarios de mis de 450 camasn, documento de divulgacidn interna. 2. Vicente Navarro, La medicina baio el capitalisrno (Barcelona: Crítica, 1978). 3. Jean Claude Polack, La medicine du capital (París: Masptro, 1972). La estratificación social a nivel hospitalario <La atención (médica) no es un producto, un objeto inseparable de su agente, una mercancia susceptible de circular como auténtico valor de cambio. Este producto no desaparece al ser consumido. Cuando se dirige a la fuerza de trabajo el acto terapéutico eleva el nivel de esa fuerza de trabajo o contribuye a su mantenimiento en el cuadro de la reproducción. Al contribuir a elevar el nivel de la productividad, la atención es indirectamente productiva. C...] Esta nosologia ambigua no permite confundir la salud con el sector terciario, o con un proceso de comercialización, de publicidad o de servicio. La medicina no tiene especialmente el dominio de 10s cuacíros administrativos de la economia, sino a la deíinición permanente de un nivel de productividad. Las fuerzas productivas son su objeto elegido. Es relativamente directa, inmediata por la misma iduencia de la actividad de salud sobre la marcha de la economia. El sistema de atención tiene bajo su control la parte humana de la producción, el trabajo.)> Al respecto otro autor, F. Steudler, señala: <(La evolución del sistema de salud parece estar regida por las exigencias propias de la estructura económica y por la relación de fuerzas que se establece entre 10s distintos grupos sociales (partidos políticos, sindicatos, distintos grupos de presión) y el Estado para obtener mejoras en materia de sa1ud.n Es asi como la medicina, en el modo de producción capitalista, no sólo se presenta como reguladora de la productividad de la fuerza de trabajo, sino que también juega un papel importante en la disrninución de las tensiones, producto de la desigualdad social. Se transforma el lenguaje médico y surge una nueva idea, la del precio de la vida y el costo que entraiia su protección. Es a nivel hospitalario donde se visualiza con mayor claridad este nuevo papel asignado a la medicina, como así tarnbién el tip0 de relaciones que se establecen entre 10s grupos profesionales. En la actualidad el moderno hospital constituye una organización compleja con una jerarquia de strttus, roIes, derechos y obligaciones. Existe un doble sistema de autoridad dado por una autoridad administrativa y una autoridad médica, que a menudo entran en conflicto por su competencia por el poder. La división del trabajo es elevada y es una consecuencia directa del nivel tecnológico, 4. Francois Steudler, Sociologie medicale (París: Armand Colin, 1972). ctPapers)>: Revista de Sociologia que hace que el funcionamiento del hospital sea análogo al de una gran empresa, en donde cada miembro deberia desarrollar una función especifica. A nivel del tratamiento del individuo, esto se traduce en un tratamiento fragmentario, con un grado de despersonalización creciente, en donde el paciente pasa a ser un número, un objeto con una serie de síntomas orgánicos. Esta creciente especialización no sólo produce problemas de comunicación entre el personal y 10s pacientes, sino entre 10s miembros del personal. Asi, en el hospital, la acción fundamental, la de la devolución de la salud, gira en torno a dos profesiones básicas: d médico y la enfermera. La moderna concepción de las formas de llevar a cabo el proceso asistencial nos fija unos roles dentro de este proceso para cada uno de estos profesionales. El médico es quien pone <{en marcha)> el hospital. Pero este papel debe tener un inmediato apoyo en el que lleva a cabo la enfermeria. Uno con el otro se complementan y, aunque es cierto que el paciente sin la actuación del médico no podria avanzar en su proceso, también 10 es que el médico sin la enfermeria no podria concluir el proceso. Si bien para el funcionamiento del hospital ambos roles son fundamentales, existe una desproporción de autoridad, al punto de poder argüir que la relación entre ambos es más bien de dominación/subordinación que de colaboración. Explicamos este hecho a través de una serie de factores, siendo nuestra hipótesis inicial que esta situación surge como emergente de una distribución diferencial del conocimiento, diferencias de sexo y de clase social. El grado de influencia de cada uno de estos factores también será tema de análisis. La segunda hipótesis a confirmar alude al hecho de que la estructuración del conocimiento de estas profesiones es productora y refuerza las desigualdades sociales en el campo de la sanidad y por ende reproduce la estructura de clases existente. Algunas de estas diferencias ya vienen dadas históricamente en función del grupo profesional al que cada uno de ellos pertenece. En cuanto al médico, y siguiendo las ideas de Steudler: podemos decir que el médico pertenece a un grup profesional específica, su conducta está regida por una serie de normas particulares y la educación que recibe le confiere una cierta imagen de la sociedad y de 10s enfermos. En las sociedades occidentales 10s médicos tienen un elevado status, debido a que su imagen está asociada con conocimientos, poder y dedicación. El sitio elevado que ocupa en la escala de estratificación no s610 proviene de sus ingresos, sino del poder que le confiere su posición. Participa en situaciones de crisis La estratificación social a nivel hospitalario y su poder es ambivalente en función del poder que ejerce sobre la vida y la muerte. Así, 10s médicos aparecen en posición de superioridad, no s610 frente a 10s pacientes, sins también al personal subordinado. Esta superioridad está otorgada por una autoridad carismática por el predominio de sus ideas sobre la de 10s demás profesionales, su función económica en la sociedad capitalista, su trabajo autónomo, la omnipotencia que surge de actuar y decidir sobre la vida y la muerte generan un tip0 de relación particular con el resto del personal regido por una serie de valores y actitudes específicos. En la realidad, en nuestros hospitales, el poder del médico es casi absoluto, por encima de su real valor y razón de ser y, en contraposición, el poder de la enfermera es mínimo, por debajo de su real vaIor e influencia en el proceso asistencial. Este hecho es de carácter general, mundial, pero en su contemplación en España tiene innumerables posibilidades de demostración. Como confirmación a esta afitmación, podríamos aquí enumerar un sinfín de datos objetivos. Por no hacer demasiado extensa esta ilustración, puede bastar el análisis del Real Decreto del 31-IX-1978, en el que se regala la composición de 10s órganos de gobierno en 10s hospitales. De la interpretación del mismo se deriva la siguiente distribucibn de representatividad de ambas profesiones: Médicos Total Enfermerus Total ---- Junta de Gobierno Director medico ... 1 Representantes del Centro ............ 6 Representantes del Comité de Empresa .............. 12 Representantes de Colegios .......... 1 Dos miembros optativos .............. 12 Organos de gobierno Gerente ............ 12 Director Medico ... 1 Minimo ............. 8 Minimo 3 Máximo ............. 11 Máximo 5 ((Papers,: Revista de Sociologia Su constatación podría carecer de trascendencia, pero en el caso de 10s hospitales afecta fuertemente la gestión a partir de que la misma se ha hecho compleja técnicamente y que 10s mismos son sujetos de rninucioso análisis sobre el origen y control de sus costes. Así, la primacia del médico como profesional condiciona la gestión desde una perspectiva profesional y social. La acción de gestión del hospital se mediatiza y en muchas ocasiones se orienta hacia la solución que conviene a la organización médica, independientemente de que ésta sea la que más convenga al resto de 10s trabajadores, que sea la mis costosa o difícil de resolver, incluso puede decirse que en ocasiones independientemente de 10s intereses que mis convengan al enfermo. Uno de 10s ejemplos seria el del horari0 del hospital de mafiana, como consecuencia de la práctica privada de 10s médicos orientada fundamentalmente por las tardes. La profesión de la enfermera como contrapartida, no es autónoma, sino que est6 subordinada a las Órdenes del médico, fundamentalmente en la actualidad, por desarrollarse su actividad en el seno hospitalario. Históricamente, existe una alta correlación entre la imagen de la enfermería y el modelo cristiano de cuidados por una parte, y el rol de la mujer por la otra. Es a partir del cristianismo básicamente que se asocia cccuidado del enfermon con {(gracia de Dies>>, por 10 que hemos de considerar la importante intluencia de tip0 religioso que opera sobre la imagen de la enfermera. Desde una perspectiva sirnbólica 10s cuidados de la enfermera aluden a la relación <(materm-infantil)>! Sin embargo, el nacimiento de la enfermería como tal se remonta a la guerra de Crimea y esti asociada directamente con el orden militar, dado que su acción estaba subordinada a 10s midicos milita re^.^ Nos arriesgamos a suponer que la obediencia incuestionable que el médico espera por parte de la enfermera tiene sus orígenes en esta situación, en donde el <(Sí, doctora da una idea de la dirección en la que las Órdenes van orientadas. Podemos decir que, en general, se trata de una profesión que está desempeñada generalmente por mujeres y en la que el nivel de prestigio suele ser bajo. Hay autores que no la sitúan corno profesión, sino como 6. Elvira Guilera, Revista Rol de Enfermeria, 3 (1979). 7. R. K. Jones y P. A. Jones, ctThe professions and r~ursing: a study of the sociology of ocupations wirh particular to nursing professionn, en Sociology in Medicine (Nueva York: A Halsted Press book - John Wiley and Sons, 1975). 8. Hans S. Mauksch, ((Nursing: searching for a change?~, pp. 206-231, en H. E. Freeman, Sol Lavine y Leo Reeder, Handbook of medicul sociology (Nueva Jersey: Prentice Hall, 1972). La estratificación social a nivel hospitalari0 actividad <cparamédica)>? A pesar de ella, en la mayor parte de 10s paises del mundo el personal de enfermeria constituye hoy dia el grupo más numeroso del personal de sanidad. El lugar que 10s servicios de enfermeria ocupan en 10s servicios de salud se debe al hecho de que, en la planificación sanitaris, el personal de enfermeria se considera como un <(Subsistema del sistema global de personal de sanidaci)>. Los niveles internacionalmente aceptados son: una enfermera por 5.000 habitantes y un auxiliar de sanidad por 1.000 habitantes?' Pero como el prestigio de la profesión disminuye, atrae a menos candidatos de crrlidad, por 10 que se hace cada va más difícil alcanzar estos niveles. Para la OMS, es enfermera: <+La persona que ha terminado 10s estudios básicos de enfermeria y est6 capacitada y autorizada para asumir en su país la responsabilidad de 10s servicios de enfermería que exigen al fomento de la sdzxd, la prevención de la enfermedad y la prestación de asistencia a 10s enfermos.)> l1 Este concepto se profundiza en otros análisis efectuados a nivel de comisiones de trabajo de la OMS, que dicen: <((El papel de la enfermera no consiste s610 en aplicar conocimientos y técnicas. Consiste en saber cuidar a las personas y, en consecuencia, en comprender a 10s enfermos, sus motivaciones y sus comporta mi en tos.^> Sin embargo, a nivel de sociedad en su conjunt0 observamos una serie de cambios que también obligan a replantearse el status de la enfermera; ellos son: - La evolución del concepto de salud, que pasa a sem considerado de <(gracia de Dies)>, concepto de la beneficencia al de derecho. 9. Eliot Friedson, <(La división del trabajo médico)>, en La profesión médica (Barcelona: Península, 1978), pp. 61-83. 10. OIT, Condiciones de trabajo de enfermeria (Ginebra: Monograffas, 1976). 11. OMS. Planificación de 10s Servicios de Enfermería. Serie de Cuadernos Técnicos, núm. 31. 12. OMS. Planificación de 10s Servicios de Enfermería. Serie de Cuadernos T6cnicos, núm. 31). <(Papers,: Revista de Sociologia - Por otra parte, la aplicación de la ciencia y de la tecnologia al Brea de la salud se traducen en: una mayor identificación y especialización profesional. La concreción y cesión de papeles a otras profesiones. La progresiva exigencia de 10s médicos de que exista una enfermería competente. El cambio de la situación de la mujer a partir de la lucha feminista también incide directamente en la profesión que es básicamente femenina. En cualquier caso, 10 que si puede afirmarse es que, a excepción de algunos paises, entre ellos <(Espafia)>, la profesión de la enfermera, en casos desde siempre, y en otros como resultado de su evolución, es una profesión claramente identificada, con personalidad y caracteristicas propias. La profesión de enfermera, tal como se dice en un informe de Diana Judge en la revista Modern Healthcare: no proporciona cuidados médicos de segunda clase y si cuidados de e~fermeria de primera clase. La excepción de España la referimos a una relación de hecho significada por: - El propio nombre de la profesión: ayudante técnico sanitario. - El nivel de estudios y su contenido (curriculum 1954). - La ley que permite la convalidación automática a 10s médicos. - La posición en las estructuras organizativas de 10s hospitales (habitualmente supeditadas al director asistencial, médico). -- Recomendaciones como las contenidas en el informe OIT, OMS, donde, por ejemplo, Espafia solicitó la modificación de un redactado en la forma siguiente: <+En la mayor parte de 10s paises, el personal de enfermeria facilita la asistencia médica)>, sustituirlo por: <{En la mayor parte de 10s paises, bajo la supervisidn médica, el personal de enfermeria.)> En cuanto a la formación del personal de enfermeria, podemos decir que: - Los estudios básicos de enfermería se consiguen mediante un programa de estudios que permite adquirir una base para el ejercicio de la profesión que luego se podrá ampliar mediante estudios superiores. - El sistema de enseñanza básico de enfermeria, inicialmente adoptado que se ha conservado en casi todas partes, es el de las escuelas finan-