Psiquiatría crítica versus crítica social en España

PSIQUIATRfA CRfTICA VERSUS CRfTICiA SOCIAL EN ESPAÑA Benjamín González (Universidad de Granda) Este articulo analiza algunos de 10s problemas básicos de la sociologia de las profesiones en general y de la profesión psiquiátrica en concreto. Carecemos en España de invcstigaciones relativas a la profesión psiquiátrica, en un momento en que la sociologia de las profesiones ha adquirido un considerable desarrollo. Co~ltarnos ya con diversos estudios sobre bastantes profesiones y ocupaciones: arquitectos, jueces, aparejadores, asistentes sociales, economistas, enfermeras, médicos, practicantes, maestros, militares, empresarios, directores generales, científicos y políticos, entre otras. Este cuerpo creciente de conocimiento sotiológico nos brinda la oportunidad de poder llevar a cabo comparaciones interprofesionales e intraprofesionales. Asl, se ha estudiado la percepción de las distintas ocupaciones, el prestigio profesional, diferer~cias de movilidad social, pautas de interacción social, aspectos ideológicos, satisfacción profesional, y relaciones interprofesionales, entre otros rnuchos temas de interés sociológico. El cometido del presente articulo sobre la profesió11 psiquiátrica española consiste en sugerir áreas necesarias y urgentes de investigación, más bien que ofrecer respuestas a 10s múltiples interrogantes que vamos a plantear, ya que faltan por el momento presente 10s datos básicos para realizar un estudio más completo. Papers: Revista de Sociologia 11 (1979) El análisis de una profesión en cambio Existen muy pocos estudios sociológicos sctbre bs psiquiatras en cuanto profesionales, y la mayoria de 10s que hay han sido realizados en 10s Estados Unidos. La profesión psiquiátrica ha recibido poca atención tanto en España ' como en otros paises e~ropeos.~ En un momento en que el número de personas que buscan atención psiquiátrica y la proporción de enfermos mentales ingresados en instituciones psiquiátricas han aumentado considerablemente aiio tras año, los sociólogos europeos no se han interesado por la profesión psiquiátrica como objeto de estudio científico. Por otro lado, en el caso de Espaiia, el :sector psiquiátritco ha adquirido una mayor importancia dentro del sistema sanitario, debido a que el número de camas dedicado a pacientes mentales está sufriendo un rápido incremento.' Se han escrit0 en Espaiia bastantes artículos y algunos libros para evaluar el estado actual del cuidado psiquiátrico, pero estos trabajos han sido escritos o bien por psiquiatras o por nlédicos no p~iquiatras.~ Es 1. Contamos con varios estudios que tratan sobre las relaciones entre psiquiatria y sociedad: Yuste Grijalba (1971), De Miguel (1973), De Miguel y Oltra (1971), Amat (1973) y Esteva (1961), pero no tenemos a6n riingún estudio de campo de la profesión. 2. Goldie (1977: 143), por ejemplo, ha señaladc~ que esto se aplica también a Gran Bretaiia. 3. Según cáiculos de Enrique Muñoz (1970: 30) y de Casco (1975: 174), el número de personas necesitadas de un tratamiento tpsiquiátrico urgente es aproximadmente de 500.000, para una población de 34 miiiones. Además, el número de nuevos casos por año es de unos 20.000. 4. La tasa de pacientes mentales internados erl establecimientos psiquiátricos en España ha crecido así: en 1859 había 14 por 100.000 habitantes, en 1922, 42; en 1931, 99; en 1960, 108; en 1970, 180; y en 1975, 239. (De Miguel y Oltra, 1971.) 5. El 24 % del número total de camas, circa 1970. 6. Véase, por ejemplo, Castiiia del Pino (1977), Enrique Muiioz (1970), González Duro (1975 y 1978), Lera (1972), PANAP (1971), Pérez de Ayala (1947), Sanz <(Papersa: Revista de Sociologia sorprendente que 10s sociólogos no se hayan interesado por el estudio del papel del psiquiatra. CQuiénes son? iCuál es su papel social? ~Cuáles son las consecuencias e implicaciones de su actuación profesional? ~Cuáles son las pautas que sigue su <(carrera)>? De 10 que antecede se desprende la necesidad urgente de estudiar al psiquiatra español en cuanto profesional que trabaja en <(ambientes)> específicos. Además, tal como ya sefialamos, nos faltan datos básicos sobre la profesión. Así, por ejemplo, no disponemos de información sobre la estructura de edades, sobre el origlen socio-demográfico, intereses, organización, actitudes políticas y estmcturas de prestigio e influencia dentro de la profesión. Sabemos muy poco sobre las relaciones entre 10s psiquiatras y sus pacientes, entre 10s psiquiatras y organizaciones tales como 10s hospitales mentales, las salas psiquiátricas y demás. Dado que se trata de wna profesión relativamente pequeña en comparación con otras en las que ha habido catedráticos con bastante inñuencia política, nos parece interesantc: hacer, en la medida de lo posible, un estudio sociométrico de la estructura de la profesión. Por este motivo, la investigación debería intentar responder desde un punto de vista sociológico a algunas de las cuestiones desconocidas de esta profesión en Espaiía. Estos estudios deberían destacar 10s contextos sociales de la profesión teniendo en cuenta 10s procesos profesionales relacionados con la organización e ideologías de la vida profesiorla1 y cómo ee han desarrollado estos procesos históricamente. Otro aspecto ~mportante se refiere a la configuración de las actividades profesionales por parte de las distintas exigencias culturales y sociales. En relación con esta, habría que considerar 10s procesos institucionales que afectan tanto a la práctica psiquiátrica como a las pautas de carrera y de socialización dentro de la misma. Habría que considerar, por último, la estructura de las irelaciones interprofesionales en las que cada uno de 10s profesionales está implicado. En el caso de la psiquiatria, el interrogante a contestar implica las relaciones de roles entre 10s psiquiatras y 10s paraprofesionales (asistc:ntes sociales, enfermeras psiquiátricas y psicólogos clínicos, entre otros) y entre psiquiatras y mdicos. hs ternas sociales y culturales juegan un papel destacado en cualquier análisis de 10s sistemas sanitaxios, pero este papel es aún de mayor transcendencia en el campo de la sal~d mental, debido a que ia conducta humana es más compleja en lo referente al funcionamiento psicológico y social de 10s individuos y de la sociedad misma. Los procesos de etiquetar a Girnénez (1967), Serigó (1969), Uíiersperger (1954), Vdejo Nájera (1958), Santo Domingo (1963 y 1965), y Mpez Ibor (1950). 254 Psiquiatria critial versus critica social en España alguien como enfermo mental, la entrada, estancia y alta de las instituciones mentales, la organización de estas instituciones, las relaciones interprofesionales, la interacción entre psiquiatras y pacientes, son todos ellos problemas sometidos al impacto de factores culturales y sociales. En consecuencia, la conceptualización de: 10s problemas de salud mental en meros términos cuantitativos no va a contribuir a una mejora signilicativa de la asistencia psiquiátrica. El tener en cuenta únicamente las cuestiones relativas a la oferta y demanda de personal y recursos constituye una especificidad fuera de lugar, a menos que se preste especial atención a datos rnás cualitativos, ideológicos, sociales, culturaks e históricos. No queremos decir con esto que 10s aspectos cuantitativos carezcan de importancia; al contrario, son esenciales para poder entender correaamente el sistema psiquiátrico espafiol. El perfil del psiquiatra español Nuestro punto de vista es que 10s científicos sociales tendrían que prestar atención a una serie de problemas que podrían ser útiles para entender el contexto social de la profesión psiquiátrica. Así, por ejemplo, sabemos muy poc0 o casi nada sobre la estructura socio-demográííca de la profesión, que incluye lagunas variables básicas cuya comprensión subyace a problemas mis complejos y relacionados con pautas vocacionales, de carrera y de práctica. Por otra parte, estas pautas configuran la actividad profesional diaria de los psiquiatras. La clarificación de estas pautas proporciona el marco sociolÓgico básico para análisis rnás complejos, debido a que variables tales como edad, sexo, estado civil, religiosidad, lugar de desempeño de la profesión, clase social, lugar cle nacimiento y demás, son las variables sociales básicas que podemos esperar que influyan en las actitudes y pautas de conducta. Constituyen asimismo el punto de intersección entre la sociedad y la profesión y definen el conjunt0 de roles típicos del psiquiatra. Tomando la edad como ejemplo, existen cuestiones relevantes a investigar, dado que la composición por edades de 10:s grupos profesionales sigue siendo un tema de gran importancia sociokigica. Así, por ejemplo, podemos constatar que: 1) 10s médicos en España tienden a ser rnás viejos que en otros pdses europees; y 2) 10s médicos son relativamente viejos, como promedio: un 37 % tienen 50 6 rnás &s. En Francia, sin embargo, son rnás jóvenes que en España (28; % tiene 50 6 rnás años). Evidentemente, la edad se traduce en términos sociológicos en generaciones, 10 que implica cohortes de personas, varones y mujeres, que han experimentado crisis so- <(Papers)>: Revista de Sociología ciales, históricas y pollticas concretas, así como distintas oportunidades educativas, distintos contactos internacionales y demás. Por otra parte, se dan diferencias significar.ivas t:n cuanto a la composición por edades de las distintas profesiones, 10 que por sí milsmo suscita una serie de problemas interesantes.' Como puede suponerse, las pautas de edades varían tanto en funci6n de las distintas profesiones como en función de 10s distintos paises, pero esta variación puede explicarse en términos de dos tipos principales de factores, algunos de 10s cuales pueden ser inherentes a la profesión como tal, por ejemplo, años de e:studios requeridos y dificultad de pisar 10s exámenes, mientras que otros pueden depender de situaciones externas a la profesión como tal, como es t:l caso de la composición de edades de la población total.' Además, las distintas profesiones se han desarrollado en distintos momentos y, por supuesto, la práctica de la psiquiatria en España se ha desarrollado recientemente. La profesión psiquiátriczl española ha tenido una evolución rápida en término del número de miembros. En 1956, la tasa de psiquiatras por 100.000 personas era de s610 2,8, mientras que en 1977 esta cifra era de 5,O. Este incremento indica que cada año nuevos miembros se han ido uniendo a la profesión. Su formación ha tenido lugar a partir de 10s 1950, fecha en la que en Europa y Estados Unidos se estaban utilizando ya otrns técnicas terapéuticas distintas de las biológicas. Cabe esperar, pues, que estas nuevas generaciones utilicen también distintos tipos de terapia. Podemos suponer también que existe un vacío entre 10s psiquiatras que se formaron en 10s años dle 1930 y aquellos que pertenecen a generaciones más jóvenes. En principio, 10s primeros son 10s que ahora están en puestos de poder y de influencia profesional, mientras que 10s segundos componen la <(masas de la población, debido al gran aumento de profesionales en fechas recientes. Podemos inferir, a partir de 10 dicho, que la composici6n de edades de la profesión es una varialble importante para conocer algunas de las complejidades tanto teóricas como de práctica en el terreno de la psiquiatria. Desde esta perspectiva podemos formular varias hipótesis. Podemos suponer que 10s psiquiatras, encontrando dificultades en establecerse por 7. En enero de 1975 el gorcentaje de arquitectos que tenian 50 o más años era s610 de 17,l %. Los jneces, por el contrario, son más viejos que 10s médicos y que 10s arquitectos. En 1974, el 162,5 % de 10s jueces tenian 50 o más aiios. 8. La población espafiola ha envejecido constantemente desde 1900 (Fundación FOESSA, 1975: 3 SS.); este proceso se ha acelerado desde 10s años 1950 (De Miguel, et al., 1977: 160). Psiquiatria crítica versus crítica social en España sí mismos como profesionales clebido a la presencia de un sistema sanitari0 públic0 en expansión, puede que hayan entrado en mayor proporción en instituciones públicas. Podríamos destacar, de otra parte, que la expansión reciente de la necesidad y ac:qtación de 10s servicios psiquiátricos por parte de la población han propiciado la oportunidad de una práctica privada. Finalmente, aun mando el número de cátedras de psiquiatria fue pequeño al comienzo, las pautas de carrera académica y la edad tardia del retiro pueden haber llevado a una sobre-representación de la vieja generación en 10s puestos académicos de más influencia. Como puede verse, desde un punto de vista sociológico, solamente la variable edad introduce unas delimitaciones importantes dentro de la profesión, pero podemos igualmente esperar que: otras variables produzcan diferencias significativas: sexo, clase social, religiosidad y estado civil. Veamos algunos ejemplos del mdo en que podemos esperar que estas variables se apliquen en la investigación sociológica. Sa1,emos que el sexo del terapeuta constituye un problema importante por 10 que respecta a la relación entre el terapeuta y el paciente. Algunos pacientes prefieren terapeutas del mismo sexo, mientras que otros 10s prefieren del sexo opuesto. Por otra parte, 10s planificadores de la política sanitaria tienen que conocer la composición por sexos del grupo profesional, debido a la importancia de 10s problemas discriminatorios dentro de las distintas ocupaciones y profesiones en España? Otra variable de interés desde la perspectiva sociológica es la religiosidad, así como el hecho de que Espafia viene siendo tradicionalmente un país confesionalmente católico. Cabe suponer que dentro del campo de la salud y enfermedad mental 10:s presupuestos filosóficos y religiosos estén relacionados con las concepcio~les de la enfermedad mental. Asimismo, la orientación religiosa de 10s psiquiatras seria otra variable importante a tener en cuenta. Además, el personal de las instituciones psiquiátricas (paraprofesionales y personal auxiliar) proviene en gran medida de las 6rdenes religiosas. En consecuencia, 10s conflictos que. encontramos en cualquier sociedad entre el profesional y el personal es nluy probable que se solapen en muchos casos con conflictos de actitudes religiosas y estos conflictos es muy probable que afecten a su vez las pautas terapéuticas utilizadas. Deberíamos señalar también que estos profesionales y paraprofesionales actúan sobre la base del carácter religioso de su vocación, mis bien que sobre la base de un entrenamiento y tít~xlos profesionales. Es Iógico, pues, que estas personas tengan una orientació11 de tip0 custodialista. 9. Ver De Migud (1977: 97-135), para una formulación empírica de este problema. ctPapersn: Revista de Sociologia Podemos considerar a cc~ntinuación la relación existente entre lugar de nacimiento y lugar de la práctica profesional. Podemos suscitar en este contexto problemas de tlesigualdad social, debido a que las discrepancias geográíicas entre el número de: médicos producidos y retenidos poseen importantes consecuencias para la comunidad (Rushing, 1975: 55-70). La tendencia general es que 10s psiquiatras, lo mismo que 10s médicos, buscan aquellos sitios que les proporcionen mejores oportunidades sociales y culturales para sí mismos y para su:; familias. Lo más probable es que esta pauta esté enraizada en diferencias comunitarias en educación, ingresos, clase social y urbanización. Así, pcvr ejemplo, los psiquiatras se concentran en las capitales de provincia 7,8 veces más que otras especialidades; y mientras que las capitales de provincia tienen 10 psiquiatras por 100.000 personas, el resto de las zopas tiaren s610 1,3 por 100.000 personas. Durante las tres últimas décadas la tasa de psiquiatras ha crecido rápidamente y, al mismo tiernpo, su distribución ha permanecido inalterada. El mayor incremento de capital sanitario psiquiátrico se ha producido entre 1968 y 1977. Asimismo, ha sitlo durante 10s años setenta cuando ha habido un aumento substancial en la tasa de psiquiatras de las distintas regiones espaiiolas. La media nacional pad de 1,98 en 1958 a 2,87 y 5,00 en 1968 y 1977, respectivamente. A pesar de este considerable aumento, la distribución de 10s psiquiatras es n~uy parecida en estos tres años (1958, 1968 y 1977). Mientras que algunas, regiones como Castilla la Nueva y Cataluña tienen una tasa de psiquiatrels relativamente alta, otras como Andalucía y León tienen una tasa Ibastante menor. En este sentido, Madrid y Barcelona concentran las tasas má:s altas de personal psiquiátrico. Cuando se excluyen Madrid y Barcelona de 10s cálculos, Castilla la Nueva y Cataluña disminuyen su tasa de psiquiatras de 7,65 y 5,18 a 2,79 y 2,89, respectivamente. Esto implica que: tanto Madrid como Barcelona (y sobre todo las ciudades) monopolizan la may~~ría de 10s psiquiatras. A pesar del considerable aumenta del personal psiquiátrico en España, debemos tener en cuenta, sin tmbargo, que se trata de un aumento relativo s610 si 10 comparamos con el resto del capital humano sanitario. En este sentido, cabe señalar que existen grandes diferencias regionales en la tasa de psiquiatras por 100 médicos. Así, Extremadura, Aragón y León tienen la tasa mis baja, mientras que en otras regiones la distribución es ma's equitativa. Por otra parte, el carnbio producido en las tres últimas décadas ha sido escaso, especialmente entre 1968 y 1977, 10 que implica que el considerable aumento producido en números absolutos debe interpretarse con precaución, dado que por término medio el número de psiquiatras por 100 médicos es bastante bajo (2,4 y 3,2 en 1968 y 1977, respectivamente). Ademh, el aumento del número de pacientes mentales en España es may3r Psiquiatria crltica versus critica social en España que el de otros tipos de pacientes, de tal forma que el personal psiquiátrico deberia aumentar en una proporción parecida al aumento de las necesidades. Sefialemos finalmente que 10s problemas planteados a 10 largo de esta sección deberían considerarse en detalle, ya que proporcionan la estructura social básica de la profesión psiquiátrica o de cualquier otra profesión. Pautas de la carrera El problema inicial a plantear en este apartado es d del análisis de las motivaciones que hacen que 10s psiquiatras elijan su especialidad. Esta elección es doble. En primer lugar, ¿por qué deciden estudiar medicina en lugar de otra carrera? En segundo lugar, ¿por qué, una vez que han estudiado medicina deciden estudiar psiquiatrís en va de cualquier otra especialidad médica? Habría qut: plantear de inn~ediato otra pregunta: ¿Son Ias mismas o distintas las variables que explican ambos tipos de decisión? Lo mis probable es que ambas decisiones se basen en dos tipos diferentes de motivaciones, debido a que el prestigio sociiil ligado a la medicina y la psiquiatria en cuanto ocupaciones es distinto. En la mayoría de 10s paises la medicina puntúa muy alto, rnientras que la psiquiatría puntúa bastante mis bajo. Dado que el prestigio social de una locupación se define a veces en términos del valor de esa ocupación, es muy probable que la psiquiatria puntúe bajo debido a las connotaciones negativas de tip0 histórico, social y cultural que impregnan el campo de la enfermedad mental en su totalidad. Entonces, ¿por qué deciden 10s psiquiatras hacerse psiquiatras? La definición operativa de las motivaciones subyacentes en esta decisión exige un trabajo de campo, estudio que pensamos realizar en breve. La formación psiquiátrica en España, en cuanto proceso de especialización, est4 poco estructurada y se han hecho duras críticas al proceso de e~pecialización.'~ El escenario de la psiquiatria La asistencia psiquiátrica 'en España inclu.ye un sector privado y un sector público. El sector público comprende la asistencia dispensada por las Diputaciones y 10s Municipios, mientras que el privado proporciona 10. Ver Pedrosa (1970 y 1975) y Tribuna Miilica <<El Foreign: Un análisis estadisticob, 542 (1974). <(Papers,: Revista de Sociologia asistencia psiquiátrica a través de la beneficencia particular, la Iglesia y las instituciones privadas. La importancia del sector privado es considerable: en 1973, el 30,6 % de las camas hospitalarias y el 30,7 % de las psiquiátricas dependían del sector privado. En este sentido cabe destacar 10s datos del Informe FOESSA 1970; s610 un 31 % de las amas de casa llamarían a un médico del SOE (Seguro Obligatori0 de Enfermedad) en caso de que un miembro de su familia se pusiera grave, mientras que el 45 % llamarían a un médico privado (Fundacitjn FOESSA, 1970: 822). Esto se corresponde con el hecho de que el 50 !%i de todas las amas de casa tenían opiniones bastante negativas sobre el funcionamiento del SOE. Se da, por otra parte, una cierta correlación entre estas opiniones y la conducta consiguiente, ya que el 8 % de las amas de casa tenían simultáneannente un seguro privado y el SOE. Otrd de las característicau de la asistencia psiquiátrica es su inmovilidad. En tCrminos de tasa de camas por 10.000 habitantes, las cifras son como sigue: 12,0, 12,4 y 12,6 para 1966, 1972 y 1974, respectivamente. El número de hospitales psiquiátricos, de otro lado, disminuy6 de 125 en 1966 a 117 en 1973. Asimismo, el porcentaie de camas psiquiátricas pas6 en 10s mismos años del 25 % al 24 % ; en consecuencia, el número medio de camas por hospital se elevtj de 315 a 366. La asistencia dispensada a 10s pacientes debe ser de escasa calidad si tenemos en cuenta que cada psiquiatra tiene que atender 36,9 camas, mientras que cada cirujano atiende s610 3,6 camas. Algo parecido pasa con el personal psiquiátrico: s610 el 3,2 % de 10s médicos eran psiquiatras en 1977. Por otra parte, en 1973 el número de camas psiquiátricas era del 24 % del total de carnas. IPodría pensarse, entonces, que la asistencia psiquiátrica estaria en manos de personal parapsiquiátrico, pero el número de enfermeras psiquiátricas, de asistentes sociales y de psicólogos clínicos es muy bajo: 8,3 enfermeras por 100 camas y 1,l asistentes sociales. Hay, sin embargo, 42,6 sacerdotes y miembros de Órdenes religiosas por 1.000 camas (González Duro, 1974: 8). De entre éstos 2,2 son capellanes; 13,7 tienen titulos profesionales y el resto (26,6) no tienen ningún titulo profesional. Es interesante señalar también que en 1973 el 26,7 % del total de psiquiatras de las instituciones mentales trabajaban menos de 36 horas a la semana (INE, 1976: 22). Desde una perspectiva internacional debemos tener en cuenta que España tiene una tasa de admisiones relativamente alta en cuanto a pacientes mentales se refiere si la comparamos con otros paises europeos. En 1973, la tasa de admisiones por 100.000 habitantes fue de 13,O en Portugal y 11,l en Yugoslavi:~, mientras que en España fue de 15,8. Además, la tasa de psiquiatras polr 100.000 habitantes he de las más bajas, a Referencias bibiiográficas Serigó, Adolfo, Bases sociales de la asistencia a ios enfermos mentales (Madrid: PANAP, 1969). Tribuna Médica, <(El Foreign: Análisis estadisticol>, Tribuna Mkdica 542 (febrero, 1974). Ullersperger, J. 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