El teorema de Watson del sector sanitario : hacia una teoría sociológica de la seguridad social Española

EL TEOREMA DE WA'TSON DEL SECTOR SANITARIO: HACIA UNA 'TEORfA SOCIOLOGICA DE LA SEGURIDAD S0CIA.L ESPATSOLA Jesils M. de Miguel (Universitat Autbnoma de Barcelona) Llama la atención que no exista un análisie, critico sobre la Seguridad Social en España. Casi tdos 12s estudios son parciales, y ninguno se ha atrevido a formular una teoria sobre las relaciones de este sector público con el resto de 10s grupos del sector sanitario y la sociedad en general. Una razón de peso es la casi ctinvisibilidacl>> de esta institución durante 10s largos años del franquismo, y 10s pocos tlatos que ha ofrecido para su análisis. Por íin en 1977, y ante la imparal~le c?voluciÓn política del régimen, la Seguridad Social ha salido de su letargo para pasar a defender su existencia actual en dos volunlinosos informes conocidos como el Libro Blanco v el Libro Rosa. Con esta a~arición la Semridad Social cierra un ciclo dk su historia que nos es entender. La hipótesis general del presente estudio es que la Segrridad Social c-spañola, primero, ha seguido un modelo de desarrollo privado, sin planificacitjn, y sin evaluación de sus realizaciones; segundo, que no se ha ocupado de solucionar aquellos probleías no cubiertos por el sector privado; y tercero, que su objetivo fundamental ha sido el apoyo del szctor privado dentro del sistema sanitario. En las páginas que siguen se delimitan estos tres aspectos, y se analizan 10s diversos grupos de presión, definiendo lo que aquí se acuña como el <(Teorema de Watson)> del sector sanitario. Éste está calcado del paradigma watsoniano de que <tel criminal es aquel a. quien beneficia el crimen),. Reconozcamos, a pesar de la haja calidad tle l,a asistencia sanitaria de la Seguridad Social y de que su estructura sea tar1 poc0 democrática, que es sin embargo una suerte que exista un sistema sanitario público -y mejor aún dentro de la organización general de la Seguridad Social. Este hecho va a permitir una reforma más fácil, y una melor redistribución de recursos entre la población en el flxluro. Papers: lZe2sista de Sociologia 10 (1975) La proteccidn del propio .ristenca No existe un estudio teórico sobre la estructura del sector sanitaio en España, por lo que es difícil situar a la Seguridad Social en relación con otros sectores. Más dificultoso todavía es realizar un análisis válido sobre 10s intereses que protege la estructura actual de la Seguridad Social. La primera suposición es que la Seguridad Social protege al propio sistema, es decir a la burocracia de fur~cionarios y personal contratados por eUa, además de 10s intereses generales del Estado dentro de un modelo de país capitalista dependiente.' Durante años, al ser 10s gastos de la Segurjdad Social inferiores a 10s ingresos, el sistema funcionaba zomo un mecanismo de ahorro obligatorio, al que 10s trabajadores no podiim renunciar. El propio Libro Blanco tiene que reconocer esta característica de ahorro forisoso y que la Seguridad Social llegó a tener <(una participación muy significativa en la hanciación del INIs además de mantener una funci~jn <{recolectora tle ahorro para las instiruciones bancarias),? Hasta qué punto el milagro económico de 10s años sesenta se debe al esfuerzo de lo:, trabajadores, en parte canalizado a través de la Seguridad Social mediante un sistema coactivo de recolección de 1. Los dos textos mis importaltes son el LiElro Illanco: Subsecretarfa de la Seguridad Social, Libro Blanco de la .ieguridad Social (Madrid: Ministerio de Trabajo, 1977), 743 pp.; y el Libro Rosa: Instituto Nacional de Previsión, lnvestigación sobre la asistencia farmacéutica en Espaiia: Estudio socioeconómico sobre el conjunt0 de la asistencia sanitaria española (Madrid Ministerio de Trabajo, 1977), 926 pp. Para un análisis general del sector sanitario .rréase el reciente estudio de Jordi Gol, et al., La sanitat als Pajsos Catalans (Barcelorla: Edicions 62, 1!378). Una formulación teórica puede verse en Jesús M. de Migucl, Sociologia de la Medicina: Una introducción critica (Barcelona: Vicens Vives, 1978), y el informe Planificación y reforma sanitaria (Madrid: Centro de Investigaciones Sociológicas, 19'78). 2. Libro Blanco, pp. 129 y 1.38. Citamos estals fuentes por ser oficiales, y demostrar mejor así el problema. apapers*: Revista de Sociologfa impuestos, es algo dificil de medir. En general, muchos coinciden actualmente en afirmar que la Seguridad Social ha sido -y esel gbanquero barato del mercado de capitales)>? El dinero de la Seguridad Social, y en especial 10s superávits, se han invertido de tres formas. Primero, una parte se ha convertido en una simple acumulación íinanciera que ha beneficiado considerablemente a 10s Bancos y Cajas de Ahorros recipientes de tales cantidades de dinero. Segundo, otra parte se ha utilizado en inversiones poco rentables del sector privado, con 10 que las empresas privadas se libran de invertir en negocios no muy rentables. Tercero, se producen inversiones en el sector privado en campos elegidos libremente por 10s directivos de la Seguridad Social, sin un control de 10s asegurados. Junto a estas tres formas de inversión hay que señalar la no inversión en necesidades de la población, que han repercutido en un nivel de salud de la población bajo, y en una tasa de mortalidad todavía alta, sobre todo en comparación con otros paises europeos. Llama la atención que en estos últimos treinta aiíos, cuando las necesidades sanitarias (y de otro tipo) de la población española eran urgentes, la Seguridad Social se permitiese mantener superávits constantes y cuantiosos, y realizar inversiones de muy dudosa eficacia. En todo el sector sanitari0 público existen un total aproximado de 30.000 funcionarios, distribuidos en 19 ministerios. La Seguridad Social ha mantenido una burocracia extensa y poc0 eficaz. Sin embargo, el coste de 10s gastos de administración no parece ser muy alto, siendo alrededor del 5 %, con pequeñas (y al parecer erráticas) oscilaciones: Gastos en administración Años de la Seguridad Social 3. Alberto Infante, <(La Seguridad Social: Algunos aspectos claves de la Seguridad Social espaiíola*, pp. 41-74, en T. Alvarez, et al., Cambio social y crisis sat~itaria: Bases para una alternativa (Madrid: Ayuso, 1975), p. 59. 1 El teortrna de Watson del sector sanitari0 ~ El INP mantiene unos sastos en adrninistración algo superiores (4,l %) a 10s del Mutualisme Laboral (3,O %), 10 que en parte viene justificado por la mayor burocracia del INP. Sin embargo, la fiabilidad de estos datos es reducida, y en nuestra opinión hay rnut:hos otros gastos de administración que aparecen bajo Pas rúbricas de <<personal)> y de {tasistencia sanitaris*. Así pues no podemo:; considerar la hipótesis de un gasto de administración bajo como concluyente sin rea1ir:ar un análisis más detallado. El monopolio profesional Una de las hipótesis mis interesantes es que la Seguridad Social espaiiola, contra 10 que pueda pxecer a primera vista, ha apoyado el monopoli~ profesional, y muy especialmente el de 10s médicos. A pesar de que casi todo el mundo acepta ya el hecho de que en Espaiia el número de mBdicos es excesivo (aunque su distribución territorial sea muy desigual), la Seguridad Social ha llegado a contratar a la casi totalidad de 10s mismos, ofreciéndoles un salari0 seguro, dejándoles tiempo libre en abundancia para que se dediquen al pluriempleo y a sus consultas privadas, y permitiendo el uso de recursos púbilcos para sus intereses particulares. Por si fuera poco, la mala distribución de 10s hospitales y ambulatorios de la Seguridad Social ha contribuido a la ya desigual distribución de médicos en el país. Respecto a este tema las opiniones de 10s médicos y de la población (según las encuestas del Libro Rosa), como podria esperarse, difieren bastante. La aparente carencia de médicos segiln la población señala posiblemente la insatisfacción de la población ante: lsr mala distribución de 10s mismos, y la dificultad de obtener verdadera atención médica con pocos recursos económicos. En cambio 10s médicos son más conscientes del hecho de que -relativarnente hablancbsobran médicos en el país:4 - Opinión de: --- La población Los médicos ----- ........ Sobran médicos 4 % 20 % Hay suficientes .......... 42 56 Faltan médicos .......... 53 25 -- 4. Libro Rosa, pp. 765-766. 119 - «Papers» : Revista de Sociología Sin embargo, ambos grupos, población y médicos, coinciden en que donde más sobran médicos es en las grandes ciudades y faltan en el campo . En el país existen aproximadamente 7 .682 médicos rurales (titulares) que representan tan sólo el 13 % de todos los médicos . El sistema español es peculiar, y elimina la competición, ya que el 71 % de estos médicos rurales están adscritos a «partidos» (zonas geográficas que corresponden a cada médico titular) «cerrados», es decir, en los que la ley no permite trabajar a ningún otro médico .' Es curioso, pues, que todavía se hable de la supuesta libertad demédico y de la medicina libre, cuando la estructura tradicional del sector sanitario español desde principios de siglo, por lo menos, protegía el monopolio por circunscripciones territoriales . Ésta es también una razón para explicar el lento proceso de incorporación del sector rural en la Seguridad Social, ya que la profesión médica ha explotado suficientemente este área, y no había posibilidades reales de obtener beneficios más altos . Esta pauta coincide con la de no interferencia del sector público en el sector privado, salvo para proporcionarle más beneficios . Así, el voluminoso Libro Rosa, con cerca de mil páginas, apenas dedica cinco líneas al ejercicio privado de la profesión médica, escudándose en la falta de datos . Sin embargo, es capaz de realizar un esfuerzo considerable, con más de 8 .000 entrevistas personales, escamoteando en ellas el tema del sector de la medicina privada, a pesar de la importancia que tiene en España . El problema es difícil a causa del pluriempleo . En total el 90 % de los médicos en España mantienen una consulta médica (ya sea pública o privada), el 53 % de los médicos ven regularmente pacientes en el hos pital, y el 49 % de los médicos realizan además visitas a domicilio . Estos datos elaborados por el INP sugieren que cada médico por lo menos simultanea dos tipos de trabajo . Según los cálculos del propio Libro Rosa cada médico en España dispone de 2,4 empleos diarios . Si tenemos en cuenta tan sólo a la Seguridad Social, ésta proporciona 1,3 puestos de trabajo por médico activo, o lo que es lo mismo que, en 1974, había más puestos de trabajo para médicos que médicos trabajando' Puede decirse, pues, que la profesión médica ha conseguido vivir primordialmente de la Seguridad Social, conservando además todos sus privilegios de monopolio profesional . 5 .  Se consideran como «cerrados» todos los partidos-médicos de 6 .000 habitantes omenos . Estos partidos cerrados también tienen adscritos otros profesionales sanitarios : veterinario, farmacéutico, ATS y matrona . 6 . El 22 % de los médicos colegiados no estaban en activo . 120 El teorema de Watson del sector sanitario La distribución de 10s méclicos según el lugar de trabajo, y el número de horas que ellos mismos aseguran que trabajan al &a es la siguiente:? Horas diarias de trabajo (Dias laborables) ......................... Seguridad Social S1 % Ejercicio privado ....................... 58 Seguros privados ....................... 42 Dirección General de Sanidad ........ 24 Otros organismes públicos ........... 18 Otras instituciones privadas .......... 17 8,4 (por médico) Se observa, pues, que cads médico tiene de media 1,23 trabajos en el sector público (la mayoria de llos uno al menos en la Seguridad Social) y 1,17 trabajos en el sector privado. El 90 % del ejercicio libre se realiza en zonas urbanas de más de 100.000 habitantes. Existe, pues, un pluriemple0 profesional considerable, J seguramente úriico en Europa, aunque 10s organismos oficiales siempre SI: han negado a enfrentarse con este problema? El pluriempleo no sólc produce una calidad baja de atención médica, sino que facilita la corrupción en el uso de recursos públicos para intereses privados, y el traspaso de pacientes de: un sector al otro. La medida más coherente para solucionar este sector no consiste en la eliminación radical de la práctica privada (una medida imposible para cualquier gobierno actual) sino en declar~r las prácticas p~blicas y privadas como exclusiva~, dejando al médico la elección. La Seguridad Social es un sistema sanitario con más médicos que camas (47.251 médicos y 41.582 camas, en 19'76)) y más puestos de trabajo para médicos que médiccs hay en el pais. En 1974, por ejemplo, habian 42.524 médicos en act.vo en Espaiia y la Seguridad Social mantenia 43.016 plazas de médicos xbiertas, distxibilidas de la siguiente forma: 7. Libro Rosa, pp. 196 y 207. 8. El Libro Blanco señala el froblema de pasacia, eludiendo su anáslisis (p. 575). *Papers)>: Revista de Sociologia Médicos en la Seguridad Social Proporción Médicos generales (de zona) ............... 33 % Especialistas en ambulatorios ............ 3 1 Especialistas en hospitales ................ 27 MIR (médicos internos y residentes) ...... 7 Médicos en servicios de urgencia ......... 3 Aparte hay 4.749 médicos más en 10s Servicios Médicos de Empresa, el Plan de Higiene y Seguridad del Trabajo, Instituto Social de la Marina, Mutualidades Laborales, y el Servicio de Recuperación y Rehabilitación de Minusválidos; y 670 médicos que son funcionarios del INP, la mayoría de ellos <{inspectores)>. A pesar de estas cifras el 52 % de 10s médicos del país están convencidos de que el número de médicos en 10s hospitales de la Seguridad Social son todavía <(insuficientes)> y que son necesarios mis; una afirmación difícil de creer con las cifras anteriores. El 88 % de 10s directivos de la Seguridad Social, por el contrario, opinan que el número es suficiente o más que suficiente. A pesar de la pseudo-socialización de 10s servicios sanitarios realizada por la Seguridad Social, ésta ha mantenido un modelo medico de profesional liberal. Esto ha redundado en beneficio de la profesión médica que se ha asegurado así unos ingresos minimos constantes bastante apreciables, por una dedicación mínima, y permitiéndole transferir recursos y pacientes de un sector al otro, y hacer uso privado de las instalaciones de la Seguridad Social. La presión ejercida por la profesión médica ha sido tan exitosa que la Seguridad Social ha cubierto prácticamente todos 10s médicos del país. Esta situación podría haberse aprovechado para realizar una mayor socialización del sector, para regionalizar 10s servicios médicos, o al menos mantener un control de calidad sobre la asistencia médica; sin embargo, ninguno de estos tres objetivos se han realizado. En 1973 el coste del personal en la asistencia sanitaria de la Seguridad Social representaba nada menos que el 66 % del presupuesto de 10s hospitales, y el 71 % del de 10s ambulatorios. La participación masiva de la profesión médica en la Seguridad Social es un fenómeno reciente. En 1965 concentraba el 64 % de 10s médicos y diez años después el 84 %. Se puede predecir, sin embargo, que esta pro- El teorema de Watson del sector sanitari0 porción va a descender (en rectlidad ya descentlió al 82 % en 1976) ya que el número de médicos en e1 país aumenta a una velocidad tal que la Seguridad Social no va a pode;. absorberlos. De hecho, la expansión hospitalaria de la Seguridad Social cada vez más se realiza contratando camas con otros hospitales ya existentes, con 10 que la profesión médica no puede contar con muchas más plazas libres. Este fenómeno va a producir tensiones considerables dentro de la profes:itjn médica? En la Tabla 1 se puede observar la evolución del número de médicos trabajando en la Seguridad Social en relación al número de médiccs en el país. Entre 1965 y 1976 el número de mCdicos en el país creció un 46 %, mientras que el niímero de midicos en la Seguridad Social aumentó un 85 %. Evolución del número de médicos e11 1st Seguridad Social Médicos en la Seguridad Social I Número de médicos I % de Segurid9d mkdicos Médicos P fédicos Alios EspaZa Social en la S,$ generales esliecialistas - - - - -F---- 1965 39.709 25.595 64 14.013 11.582 1967 41.932 26.927 64 14.811 ];!.I16 1970 45.335 30.197 67 15.053 15.144 1972 49.256 34.560 70 15.081 is1.479 1976 57.887 47.251 82 17.052 90.199 fndice 1976 146 185 128 122 i 261 (1965 = 100) % de especialistas % de en especialistas hospitales i Fuente: Ministeri~ de Trabajo, Libro Blanco de la Skguricrad Social (Madrid: Subsecretaría de la Seguridad Social, 1977), pp. 543-544. c Nota: No todos 10s médicos son necesariamente de [gual dedicaci6n. Repetimos que estas proporciones v:~riar:in en el futuro. La gran expansión se ha realizado en el caso de Ic~I!~ midicos especialistas, con 10 que la proporción ha pasado d821 45 % de :las médicos en 1965 al 64 % 1 I 9. Para un estudio detdado de este problerr/:a puede verse: Jesús M. de Miguel, La reforma sanitaria en España (Miidrid: Cambio 116, 1976). I <{Papers>>: Revista de Sociología en 1976. La mayoria de 10s especialistas nuevos trabajan en 10s hospitales de la Seguridad Social. De los médicos generales el 45 %, en 1976, 10 son de Asistencia Pública Domiciliaria (APD), desempeñando sus funciones en el ámbito rural. Dado que prácticamente todos 10s médicos especialista~ trabajan en las ciudades, resulta que aproximadamente el 80 % de 10s médicos contratados por la Seguridad Social trabajan en zonas urbanas o metropolitanas. La Seguridad Social, a pesar de su poder y grandes recursos no ha sido capaz de realizar una regionalización sanitaria adecuada. En la Tabla 2 se puede apreciar el crecimiento real según el número de personas protegidas por la Seguridad Social. En 1967 la Seguridad Social mantenia un medico por cada 685 personas aseguradas, y una década después, en 1976, disminuyó este número a 637 personas protegidas. Sin embargo, la distribución es desigual y mientras que en 1967 habían más médicos generales que médicos especialistas, en 1976 la relación es la inversa. Lo que es incluso más problemático es que el número relativo de médicos generales ha descendido, de un midico por cada 1.234 personas protegidas en 1967, a 1.786 personas en 1976. La medicina ambulatoria se ha deteriorado considerablemente en la Seguridad Social, para beneficio claro de la medicina privada. La paradoja de este fenómeno es que 10s médicos en uno y otro sector son las mismas personas, y por lo tanto sospechosamente responsables de este deterioro. Evolución de las tasas de médicos en la Seguridad Social Médicos por 10.000 asegurados Población - asegurada Médicos en la Médicos Médicos Años (en millones) Seguridad Social Total generales especialistas - - 1967 18,4 26.927 14,6 8,l 66 1971 27,4 32.104 11,7 5,4 6,3 1975 30,O 45.532 15,2 5,5 9,7 1976 30,l 47.251 15,7 5,6 10,O fndice 1976 164 175 108 69 152 (1967= 100) Fuente: Ministeri0 de Trabajo, Libro Blanco de la Seguridad Social (Madrid: Subsecretarfa de la Seguridad Social, 1977), pp. 543-643. El teorema de Watson del sector sanitari0 sanitarios, tanto ambulatorios como hospitales, del sector público (excluida la Segmidad Social) y del sectx privado. En vez de servir de competencia, la Seguridad Social se basa cada vez má~ en un sistema de contratación de otros centros sanitarios, ccn un contrdl nlínimo sobre la calidad de asistencia médica recibida por 10s paciente:;. Además los contratos se realizan individualmente, con decisiones no ~b~larnentadas, y sin una organización previa, dando origen a todo tip0 de col:ruptelas por ambas partes, creando además desequilibrios entre 10s prctpios hospitales. Dentro inclusa de la Seguridad Social existe una grave falta de r:oordinación entre el sector hospitalari0 y el sector ambular orio. Los hcppitnles acusan a 10s ambulatorios de enviarles todos 10s pacientes sin inttir~tar. curarlos, mientras que 10s ambulatorios se quejan de quc: el sector 1pc)spitalario acapara la mayoría de 10s recursos. i El <tconcierto)> con otros hospitales e:! un contrato anual, renovable, que se realiza entre el INP (u otros organ.simos de la Seguridad Social) y un hospital, con objeto de gararltizar la asistb~cis hospitalaria a la población I asegurada en un área donde el INP no posee suficientes centros sanitarios propios. En el caso del INP estos ccintratos suponen casi la cuarta parte de las camas utilizadas (el 23 % en l?72). En el caso del Mutualismo Laboral que no posee hospitales propios, el 40 % de la población es atendida en hospitales del INP y el 60 % cln otros hospitales, públicos o privados, contratados. Entre lot hospitales contratados por la Seguridad Social en 1970 ya existían 1% hospitales de la '~C:ru:c Roja, y 10 hospitales universitarios (o elinicos). El conrrato supone la <tnegodaciÓn y acumulación de intereses entre partes y t:n alguna ma11e:ra ventajas y beneficios para quien presta el ser~icion.'~ Paradójicamentc~ el sistema supone dar beneficio~ a instituciones privadas cli-ectamente ci)~? presupuestos públicos, pagados anteriormente por 10s propios trabajadlbres, y a costa de ellos y de su salud. I Es importante comprobar que 10s gastos de la Seguridad Social que han crecido mis han sido relaivamente 10s de establecimientos sanitarios contratados, que en la décad~i 1967-1974 arnnentaron 3,5 veces. Si se tiene en cuenta el gasto por persona prot#gid:~, el gasto de la Seguridad Social en establecimientos coniratados fue 'de 94 pesetas al afio en 1967, para pasar a 857 pesetas por persona une' détada después. Los servicios contratados supusieron nada menos que 25.E120 rnillones de pesetas en 1976, frente a 1.726 millones una &:cada antes."' En resumen, el porcentaje del I 14. Libro Blanco, p. 422. 15. Todas estas cifras son en pesetas constailies de 1975. <<Papers)>: Revista de Sociologia total de gastos sanitarios del Régimen General en hospitales contratados se dobló entre 1970 y 1973: Gastos sanitarios de la Seguridd Socid en establecimientos establecimientos Años contratados propios Estos datos sugieren que la expansión mayor de la Seguridad Social no se ha debido tanto al desarrollo de 10s hospitales (o ambulatorios) propios, a pesar de su acelerada construcción, sino al aumento de la contratación de camas con otros hospitales, muchos de ellos privados o de beneficencia; aparte, claro está, del gasto en medicinas y en personal. La mayoría del gasto en establecimientos contratados fue realmente en hospitales: 67 % en hospitalizaciones, 28 % en asistencia completa en hospitales, y 5 % en consultas ambulatorias. En números absolutos, en 1976, la Seguridad Social utilizó 65.380 carnas, de las cuales más de un tercio eran contratadas, con un total de 10 % de camas en hospitales privados : Camas utilizadas por la Seguridad Soci~l en 1976 Establecimientos sanitarios Número de camas Porcentaje De la Seguridad Social .................. 41.582 64 % Públicos contratados ..................... 17.217 26 Privados contratados ..................... 6.581 1 O El teol'ama de Watson del sector sanitario En total, la Seguridad Social mantient: cerca de un millar de arnbulatorios (llarnados <(instituciones sanitarias il,biertas)>) creadas fundamentalmente en 10s 60s setenta: - Ambulatot$os de la Seguridad Social .- I--- Nuevos : Ambulatorios anzbulatorios / creados Años creados I'orcentaje por año Como se puede observar, el dvsarrollo es celerado, siendo asimismo en i el último período 1972-1976, aun cuando .c/itnos que el número de médicos generales apenas aumentaba. I En la Tabla 6 se puede observar lo ha significado el crecimiento del número de ambulatorios en relación coli el cuidado médico de la población protegida. Entre 1967 y 1976 cada plrrsorla pas6 de realizar 3,5 consulta~ al año a 4,8; recibió cinco veces más tmálisis clinicos (prácticamente cuatro análisis clínicos por pecsona y año); í!,7 veces mis radiografias; y una media de una inyeccibn por persona y iafiiio con cargo a la Seguridad Social. La asistencia sanitaria 1.la crecido p~ebj a un ritmo menor que el de la creación de ambulatorios. Nuestra hipótbis es que la calidad es tan deficiente que s610 una clase tlaja, pensioniistas, y pobres acceden a 10s servicios ambulatorios de la Seguridad Social. Sin embargo, en 10s próximos años va a haber un desanollo sin pre(fedentes en la asistencia ambulatoria, precisamente cuando la Seguridad Social se decida a realizar una reestructuración eficaz de estos servicios. j El sistema ambulatori0 de la Segurid:$l Social ha sido acusado de inmovilista y no coordinado con el desarroll(; del sistema hospitalario, produciendo <(un deterioro de todo el sistema sanitario~.'~ Los privilegios e 16. Libro Blanco, p. 580. Es curioso que el Libro Blanco de la Seguridad Social arremeta contra 10s ambulatorios y proteja 10s inte1p;es de 10s hospitales de la propia Seguridad Social. Eso nos indica en dónde est6 el ;poder dentro del sistema sanitario en la actualidad. <<Papers)>: Revista de Sociologia Asistencia sanitaria de 10s ambulatorios de la Seguridad Social (Número medio por afiliado al año) Consultas Análisis Años médicas clinicos Radiografias Inyecciones 1967 .................... 3,54 0,7 0,16 0,85 1971 .................... 3,49 1,5 0,22 0,73 1975 .................... 4,34 32 0,43 0,94 1976 .................... 4,83 3,s 0,43 1 ,O2 fndice 1976 (1967 = 100). ........... 136 542 269 120 Fuente: Ministeri0 de Trabajo, Libro Blanco de la Seguridad Social (Madrid: Subsecretaria de la Seguridad Social. 1977). pp. 644-645. intereses creados (como 10s del cupo, consulta, y especialidad) han dificultado enormemente cualquier cambio. Por ejemplo, neuropsiquigtria forma todavia una única especialidad, con todos 10s problemas que eso conlleva. El sistema ambulatori0 es altamente <<ritualista>> -en el sentido de 10s tipos de adaptación descritos por Robert K. Mertonjustificado por una estructura de intereses y monopolios monolítica. Como el Libro Blanco ha tenido que reconocer, 10s ambulatorios de la Seguridad Social han sido un fracaso, convirtiéndose en simples salas de consulta para que 10s médicos realicen sus actos médicos (un eufemismo en este caso concreto) que corresponden a sus cuotas establecidas de personas. No existen intereses institucionales y 10s médicos que realizan su consulta en ambulatorios de la Seguridad Social se sienten extraños a ellos. Los ambulatorios no mantienen ningún programa sanitari0 sobre la comunidad que les alberga, y menos aún de educación sanitaria, sanidad pública, o medicina preventiva. Todo el sistema de ambulatorios está montado para el negocio de 10s médicos, y 10s pacientes son utilizados corno una excusa. La masificación es tal que 10s pacientes no pueden ser diagnosticados sino simplernente recetados. La receta no s610 cumple la función de compensar la falta de diagnosis, sino que además crea unos beneficios económicos indirectos a varios grupos, sin descartar la posibilidad del lucro de 10s propios médicos a través de la institución conocida como el cctarugon. Los pa- El teorema de Watson del sector sanitario cientes no sólo no suelen resolver sus problernas, sino que pueden empeorar (tal es el caso del abuso excesivo de antibióticos por la Seguridad Social), y en cualquier caso taler que volver a la consulta, con 10 que la masificación aumenta. La proporción de camas de la Seguridad Social del total de camas hospitalarias del país ha cret:ido considerablemente en 10s últimos años; un 9 % en 1963 era ya un 19 % en 19-12!. Este crecimiento se ha realizado a costa de otros hospitales públicos (del Estado, provinciales, municipales, del Movimiento) e illcluso de la I:glcsia, pero no de 10s hospitales privados (particulares, Cruz Roja, ext1,anjeros) que han mantenido su número relativo e incluso crecaido ligeramctnte en números absolutos entre 1963 y 1972. Los hospitalcs privados, que en 1963 reunían el 36 % de las camas, una década después s610 habian disminuido al 33 %, a pesar de que la Seguridad Soda1 habia duplicado la proporción de sus camas. La proporción de camas en hospitales privados apenas ha cambiado en treinta años: , --- L---- % de o om as en Años hospitalts privados -. .---- 1949 3 3,O 1963 33,l 1971 3 3,6 1975 3 3,6 - L-- Como era de esperar existen grandes diferencias regionales. Tanto Barcelona como Madrid tienen más camas pr~vadas que d total de España, sobre todo Barcelona, donde la construcción de hospitales públicos ha sido descuidada al máximo, incluso por la propia Seguridad Social. Barcelona mantiene muchos hospitales pr vados (el 64 % de las camas, como puede verse en la Tabla 7), sobre todo de la Iglesia y de Beneficencia. Madrid se comporta más bien como la media nacional, con un exceso de hospitales de la Iglesia. Ahora bien, 10 que es cur~oso es que este 30 % aproximado de mercado privado de camas hospitidarias coinc,de rambién con un 30 % de consumo privado de medicina:. Parece pues como si existiese una dicotomia del 30 % privado y el 70 % públic0 dentro del sector sanitario español. El fenómeno, pues, de expansión cle la Seguridad Social no puede interpretarse como expansión tlel sector p:ll~lico frente al sector privado 1 135 <{Papers)>: Revista de Sociologia TABLA 7 Tipos de hospitales en Madrid y Barcelona en 1975 % de camas del total Total de Hospitales España Barcelona Madrid Administración local ............. 29 % 9,6 % 17 % Administración central .......... 2 1 14 36 Seguridad Social .................. 20 12 15 Particulares ........................ 15 28 12 Iglesia .............................. 92 19 13 Beneficencia particulares ......... 4,6 16 4,7 Cruz Roja ......................... 1,7 1,4 2,6 TOTAL .......... 100 % (180.547) (20.619) (25.263) % camas privadas ................. 3 1 % 64 % 32 % - Fuente: INE, Anuario estadistico de Esparla 1975 (Madrid: INE, 1976), pp. 676677. (y por 10 tanto de socialización del sector sanitario), sino de mantenimiento a ultranza de un sector privado, a costa de que muchas de esas camas sean contratadas por la Seguridad Social. El desarrollo de la Seguridad Social ha producido un hundimiento del resto del sector público hospitalari~, pero no la desaparición del sector privado. Los 14 grandes centros hospitalarios de la Seguridad Social (llarnados {tciudades sanitarias)>) en 1976, fueron creados todos en zonas urbanas donde ya habia una Facultad de Medicina, es decir ciudades con un exceso relativo de servicios médicos, y con una clara abundancia de médicos. Esos grandes hospitales, con la excepción del de Córdoba y La Coruña, se situaron en zonas con un nivel relativamente alto de camas de hospital antes de su creación. No s610 la planificación (si es que alguna vez hubo verdadera planificación) de la creación hospitalaria no ha estado coordi- El teorerna de Watson del sector sanitario nada con las necesidades reales del país, sir~al que su de~isión se ha realizado con ignorancia de la población, e incluso cle otros organismos públicos influenciados por esas medidas. Madrid y Barcelona concentran el i8 % de las camas de la Seguridad Social, y el resto de las mismas mantienen un desequilibri0 regional Ilamativo. La Seguridad Social podria haber equilibrado la distribución regional hospitalaria española que tantas deficiencias presentaba hace unas tfécadas, pero más bien ha contribuido a un empeoramiento del problema. Los hospitales de la Iglesia han dejado progresivamente de ser hospitales de beneficencia, para pobres, para cortvertirse en hospitales privados o, incluso en proporción creciente, en hospitales contratados (pero no controlados) por la Seguridad Soci;~l. Con el10 e11 costo por paciente y dia se ha elevado sustancialmente, pasando de 254. pesetas en 1970 a 847 pesetas diarias por paciente en 1974; 10 que todítvia representa un considerable ahorro para la Seguridad Social, pues sus costes propios de hospitalización son muy superiores. Juntc~ a esta carcacia de camas propias, la Seguridad Social ha permitido la asistencia a enfermos privados en sus instituciones públicas, favorecientfc la utilizaciCbn de. sus recursos escasos para la explotación privada, y agravando la falta de camas que padece la estructura sanitaria española. Estos privilegios de la profesión médica han sido -y siguen siendouno de los canales de corrupción más elevados dentro del sistema sanitario de la Seguridad Social. El propio Libro Blanco tiene que reconocer que esta asistencia a enfermoll privados en 10s hospitales de la Seguridad Social est6 organizmdo <tserios problemas)>. Lo que se explota es la irnagen de que la mejor asistencia sanitaria es la de 10s hospitales privados, algo que los propios médicos saben que no es verdad. En las encuestas lealizadas por el Libro Rosa, la opinión de 10s diversos grupos sobre cua1 es la mejo: asistencia hospitalaria en el pds, presentaba las siguientes c iferencias: La mejor asistencia sanitaria Población Profesión Directivos de es en 10s hospitales de: total médica hospitales - - Seguridad Social ............ 22 % 57 % 41 % ...................... Privados 71 3 8 47 Otros hospitales públicos ... 7 5 12 <<Papersa: Revi,sta de Sociologia Salvo la opinión de los mdicos, 10s diversos grupos tienden a creer que la mejor ateición sanitaria se realiza todavía en 10s hospitales privados, y sólo secundariamente en 10s hospitales de la Seguridad Social. El caso del sector agrari0 Uno de 10s casos más interesantes dentro de la Seguridad Social es el abandono del sector rural, que parece ir en contra de la política oficial proteccionista mantenida durante la dictadura de Franco. Durante años 10s jornaleros y pequeños agricultores no estuvieron equiparados al resto de la población asegurada en el Régimen General. Incluso con la creación del Régimen Especial Agrario el sector rural continuaba estando más desprotegido que el sector urbano. Sin embargo, esta visión no es totalmente cierta. Primero, el campo mantenia una estructura de profesión médica muy establecida que se resistia a reducir sus beneficios con la intromisión de la Seguridad Social. Segundo, hay que reconocer que la aportación del sector rural a la Seguridad Social era menor que las inversiones en ese sector. Hasta 1976 había más agricultores-propietarios en la Seguridad Social que jornaleros (trabajadores rurales por cuenta ajena), con 10 que la organización del Régimen Especial Agrario beneficiaba más a 10s pequeños propietarios que a 10s asalariados. El Régimen Especial Agrario siempre estuvo en bancarrota. Así por ejemplo, en 1972 el Régimen General del INP tuvo un superávit de 22.026 millones de pesetas, pero el Régimen Agrícola del INP tuvo un déficit de 20.454 millones de pesetas, con 10 que el INP cerró año con un superávit de 6.530 millones de pesetas. Esto significa que 10s obreros industriales de las zonas urbanas estaban sufragando la asistencia médica de 10s agricultores-propietarios. A su vez la mayor parte de la aportación estatal a la Seguridad Social ha ido al sector rural; con variaciones, pero siempre superior al 50 %. En 1962 el sector rural absorbió el 83 % de la aportación estatal a la Seguridad Social; proporción que aumentó hasta alcanzar el máximo del 93 % en 1967, para volver a descender paulatinamente coincidiendo con el crecimiento relativo del número de jornaleros frente al número de propietarios agrícolas. En 1972 d sector rural representaba el 52 % de la aportación estatal. En principio, pues, parece como que el sistema de la Seguridad Social no protegiese al sector rural, lo que llama la atención conociendo la política social del propio Franco. Sin embargo, al estudiar detalladamente el caso se observa que la mayor parte de las subvenciones del Estado han El teo1r:ma de Watson del sector sanitario ido a parar a ese sector, y sobres todo para proteger a 10s propietarios y no tanto a 10s jornaleros. La crisis del sector niral no provino de su inclusión o no en la Seguridad Social, sir~o de que SL, peso especifico ha disminuido progresivamente, disminuyenclo 10s ingresos cada año, y sin embargo aumentando el número de pensionistas y el coste total. En s610 una década, 1967-1976, el número de personas quc: pagaban cuotas descendió en un 30 % y, sin embargo, el niimero de pensionistas creció en un 38 %. En la actualidad, en el sector rural, hay 69'peasionistas por cada 100 afiliados que pagan sus cuotas, r ren te a 36 hace una década. Aparte, 10s agricultores-propietarios siguen pagando un;! cucta inferior incluso a la de 10s obreros industriales, y sin embargo tienm derecho a una asistencia sanitaria completa. En resulmen, el caso del siect13.r agrari0 no se soluciona simplemente con una subvencitln todavia rr~ayor del Estado, sino con una reestructuración total. ¿Y quién se acuerda de la pob,!ación? 1 Analizando 10s diversos grupos que ctbtienen beneficios de la organización de la Seguridad Sockl española 10 es fácil encontrarse con la población. En general ésta es utilizada más 'como una excusa de la que se lucran grupos como la profesi6n médica, 10s hospitales privados, 10s propietarios del sector rural e incl~~so la extensa burocracia pública, que como el objetivo fundamental de la existencia del sector sanitario público. Hasta 1952 el uso del SOE era muy mincxitario, hasta el punto de que 10s pacientes no acudian ni una vez stl aiio de media a 10s médicos del SOE. En 1976 ya habían cerca de 1% millones de consultas en la Seguridad Social, 10 que representaba unas 4,6 consultas anuales por persona protegida. Del total de esas consultas el S % aproximadamente eran domiciliarias (el médico acudia al domicilio del paciente), y el resto se realizaban en 10s ambulatorios. En números redondos el 22 % de las personas recibían una visita domiciliaria al ;[fio. En 1975 esta proporción subió al 25 %, aunque no sabzmos si representa una tendencia alcista en el uso de las visitas médicas a domicilio. El Libro Blanco defiende la idea de que la excesiva demanda de 10s hospitales de la Seguridad Social puede, y debe, reducirse aumentando las consultas ambulatorias y haciéndolas más eficaces. Es un proceso ingenuo creer que !;e puede frenar la demanda sanitaria aumentando 10s recurso:; y la calidad de la asistencia. Al contrario, muchos españoles que no hacen uso de 10:; ambulatorios de la Seguridad Social debido a la ínfima calid.id de 10s mismos se volcarian a ellos si la calidad fuese comparable a la de la medicina privada. La congestión de 10s ctPapers~: Revista de Sociologia hospitales de la Seguridad Social proviene de que su calidad es relativamente aceptable, y el nivel de recursos y equipamiento alto. Esto no significa que la Sepridad Social deba seguir manteniendo por mucho tiempo una calidad tan baja de asistencia sanitaris, sobre todo la ambulatoria, pero sí que debe ser consciente de los cambios de demanda que seguramente se originarán en el futuro. Esta idea está de acuerdo con una de las hipótesis mis plausibles sobre la Seguridad Social, y en especial su sistema sanitario: que tanto su origen como su desarrollo posterior nunca fueron evaluados por 10s directivos (ni por la población, por razones obvias de censura) y que nunca supieron a donde iba a llegar. La política oficial ha sido la de amoldarse a las circunstancias, y la del sector privado aprovecharse al máximo de la situación en previsión de situaciones futuras desfavorables. El paciente es quien ha llevado la peor parte de esta dinámica. Uno de 10s peligros máximos para la población es la masificación de las consultas, no tanto por el problema de colas, sino por el de la mala calidad (o incluso ausencia de calidad) que conlleva. En 1976, aproximadarnente cada médico de la Seguridad Social vio a 28,2 pacientes al &a en 10s ambulatorios." En medicina general el médico se enfrentó con 37 consulta~ diarias, 11 de las cuales eran primeras visitas. Estos datos significan que el tiempo que el médico dedica a cada paciente es ínfimo, y meramente ritualístico. Un dato optimista podria ser que el gasto medio por consulta ha crecido en 10s últimos aiios, incluso si se mide en pesetas constantes (de 1975): Gasto medio por consulta Años Total En personal En medicamentos Sin embargo, se observa que el crecimiento se debe exclusivamente al aumento constante del precio de 10s medicamentos (teniendo en cuenta que 10s datos se refieren a pesetas constantes) mientras que el resto del 17. Todas las cifras son medias y relativas a jornadas laborales. 140