Los orígenes del diagnóstico médico

Los o ígenes del diagnós ico médico Pa odiando una conocida ingeniosidad académica, pod ía deci se que el diagnós ico médico comenzó po no exis i . O bien, ya sin ingeniosidad alguna, que en la his o ia de la humanidad ha exis ido una p ime a e apa en la cual los sanado es no p ac icaban an e el en e mo la ac i idad po noso os denominada ((diagnós ico)). Aho a bien, al ase o puede se y ha sido en endido de dos modos dis in os. Uno de ellos ue p opues o po Richa d Koch, en el lib o que inaugu a la c í ica de la concepción del diagnós ico igen e a ines del siglo XIX y en los p ime os decenios del siglo XX (8). Pa a Koch, la his o ia del diagnós ico no comienza con la his o ia de la Medicina; hay un pe íodo de és a en el cual el sanado -más ampliamen e: quien en onces a endie a al en e mo- ac uaba sin diagnós ico; en de ini i a, una e a pu amen e e apéu ica. ?Po qué? Po que en los homb es p imi i os, muy p óximos oda ía a la pu a animalidad, el ins in o dominó ampliamen e sob e la azón; lo cual hab ía dado luga , siemp e en opinión de Koch, a una asis encia al en e mo pu amen e ins in i a y me amen e (( e apéu ica)). De ella se hab ía pasado, en un pe íodo oda ía «p imi i o» de la ida humana, ése en que hoy exis en los que desde el siglo pasado llamamos ((pueblos p imi i os)), a una p ác ica del diagnós ico o ien ada según dos líneas di e en es: la «na u al» (an e las a ecciones cuya génesis se mues a de mane a pa en e a los ojos del sanado , como las consecu i as a un acciden e aumá ico) y la (( eo é- ica)) o, en la e minología de Ba els (l), ((sob ena u al)) (cuando la ealidad in e na de la dolencia se ocul a al deseo de sabe del sanado , y és e iene que esol e su p oblema median e una in e p e ación de ca ác e mágico). Des acándose ne amen e de él, sob e es e suelo se hab ía le an ado la doc ina y la p ác ica del diagnós ico en e los an iguos g iegos, uese p eponde an emen e ilosó ica o esuel amen e medica la o ien ación de su in eligencia. * Minis o Ibáñez Ma in, 6. Mad id-15. DYNAMIS Ac a Hispanica ad ~Medicinae Scien ia umque His o iam Illus andam. Vol. 1, 198 1, pp. 3- 15. 4 PEDRO LAÍN ENTRALGO La dis inción en e esos dos modos ca dinales dell ((diagnós ico)) p imi i o -llamémosle así- me pa ece sumamen e acep able. Hace años hice no a la exis encia de esa dico omía nosognós ica en el epos homé ico (13), y en ella ha sabido e Kudlien (10) un asgo muy acusado del pensamien o médico de la G ecia a caica. Pe o, es o econocido, mi modo de en ende el o igen de la ac i idad diagnós ica di ie e esencialmen e del que Koch p opone. An e odo, dejando apa e la no o ia imp opiedaid con que los adje i os «na u al», (( eo é ico)) y ((sob ena u al)) ienen usados, po que, cuando no son pu amen e au omá icas o e lejas, las espues as del homb e a los es ímulos de su mundo ex e io nunca son o almen e inmedia as, siemp e lle an consigo un p e io dis anciamien o cognos- ci i o del suje o espec o de la ealidad es imulan e; dis anciamien o en cuya es uc u a, siquie a sea de mane a poco pe cep ible, se a iculan o se unden uni a iamen e un momen o'empí ico, lo que en esa ealidad es imulan e de hecho se pe cibe, y un momen o in e p e a i o, el co espondien e a la expe iencia p e ia y a la isión del mundo del suje o pe cipien e. An e un obje o cualquie a, lo que e ec i amen e e el obse ado depende en alguna medida, en e ec o, de la habi ual y ocasional disposición anímica de és e: el pe cep o, lo que senso ial y men almen e de hecho se pe cibe, es siemp e el esul ado de (( eco a )) e ((in e p e a )) subje i amen e una pa e de las no as que en la ealidad con emplada pueden pe cibi se. Tengo an e mí una supe icie oscu a, lisa, du a y cuad ada; pa a mí, la (( abla de una mesa», y así la llamo. En es e ac o de pe cepción y nominación, ;qué ha sucedido? Dos cosas: que yo he (( eco ado)) esa supe icie en e odo lo que en es e momen o eo y que, o ien ado po los usos del mundo en que i o y po mi expe iencia i al p e ia, concibo e in e p e o lo is o como (( abla de mesa». Con la p ecisión men al que sea, con o me a és e o al o o modo de la concepción y la in e p e ación, así ha p ocedido el se humano desde que exis e, y en es a mane a de conduci se consis e una de las di e encias esenciales en e el homb e y el animal. Po an o, así se condujo el homb e del paleolí ico cuando a ó de ayuda a un semejan e en e mo, cualquie a que uese la apenas imaginable con i- gu ación de su pensamien o y su lenguaje, y así se conducen an o el b ujo sanado o medicine-man en los pueblos p imi i os que oda ía i an y ac úen como ales, como el cu ande o de cualquie a de nues as zonas u ales o subu banas. El más empí ico y udo de los cu ande os no a a á de co egi la ac u a de un miemb o sin la posesión de cie a idea, odo lo imp ecisa y e ónea que se quie a, ace ca de la lesión ósea Los o ígenes del diagnós ico médico S que in en a pone en buen o den; la más no o iamen e mágica de las in e enciones de un medicine-man o de un chamán pa a log a la salud de un en e mo lle a siemp e consigo una de e minada in e p e ación causal o localiza o ia de la dolencia en cues ión; y an o esa idea como es a in e p e ación son siemp e designadas median e los é minos o las exp esiones que en el co espondien e g upo humano se usen pa a nomb a la en e medad de que se a e. El medicine-man de los indios che okees, alga es e ejemplo, se coloca an e el pacien e con un abalo io neg o en e el pulga y el índice de la mano izquie da y o o blanco o ojo en e los mismos dedos de la mano de echa. A con inuación, a nomb ando di e sas ((en e medades)) o p esun as ((causas)) de ellas. Cuando llega a p onuncia el nomb e co ec o, sien e que el abalo io de la mano de echa en a en agi ación, y así sabe lo que el en e mo iene. Con o as palab as: la ((en e medad)) de que se a e ha sido dis in a- men e nomb ada (Mooney) (1 7). Pe o es a maniob a y odas las a ella semejan es, ;pueden se llamadas ((diagnós ico médico)), si uno quie e habla con cie a p ecisión? El ac o de nomb a un modo de en e ma se ap oxima á mucho más a se un e dade o «diagnós ico» en el Egip o an iguo, en la an igua China, en la India an igua y en la G ecia an e io al siglo V a. C.; pe o en modo alguno deben se con undidos po el médico el ac o de nomb a , la simple nominación, aun cuando és a pueda se de algún modo azonada, y el ac o de diagnos ica , el diagnós ico p opiamen e dicho. Llama «encina» al á bol que uno iene an e sus ojos p esupone conoce ese nomb e y sabe que puede se co ec amen e aplicado a la denomi- nación del á bol en cues ión; sabe , po an o, que al indi iduo a bó eo pe enece al g upo ege al que los bo ánicos llaman ((especie encina)). Cie o; pe o es o no es diagnos ica bo ánicamen e la índole especí ica de un á bol. Llama ((pa álisis)) al hecho de que un de e minado en e mo no puede mo e al o cual pa e de su cue po es asimismo sabe que al ((no pode mo e se)) se le llama ((pa álisis)) y aplica es e nomb e a la denominación de lo que en onces se e; pe o es o no es diagnos ica médicamen e la na u aleza p opia de la a ección obse - ada. Como ampoco alcanza a se lo la in e p e ación pu amen e mágica (acción de un «mal de ojo))) o me amen e imagina i a (supone que a la pa e pa alizada no pueden llega ales o cuales ((espí i us)), y a ibui a es o la pa álisis), po pa e del que se en en a con esa dolencia. 6 PEDRO LAIN ENTRALGO A mi juicio -y en ello consis e mi segunda disc epancia uncia- men al con la in e p e ación de Koch y con los hábi os exp esi os de o os au o es-, la cambian e ealidad his ó ica del conocimien o de la en e medad obliga a dis ingui con alguna p ecisión en e la ((nomina- ción cuasidiagnós ica)) y el ((diagnós ico sensu s ic o)), o (( e dade o diagnós ico)), o ((diagnós ico)) a secas. Llamo ((nominación cuasidiagnós ica)) al ac o de da nomb e a la en e medad de un indi iduo, cuando en él no han sido cumplidos los equisi os que ca ac e izan al e dade o diagnós ico. T es conside o esenciales: 1 .o) La denominación de la en e medad, y po aln o la idea que ace ca de la ealidad de és a quie e exp esa se con el nomb e empleado, deben p ocede de una ac i ud men al que emá icamen e haya exclui- do de su ac i idad oda apelación al pensamien o mágico. La in e p e- ación de la ealidad ana omo isiológica implíci a en el e dade o diagnós ico pod á se c asamen e e ónea o pu amen e imagina i a, pe o nunca deja á de se acional. 2.0) El p oceso men al po el cual el sanado llega a su conclusión diagnós ica, y po an o al é mino con que la nomb a, debe halla se egido po un mé odo, del cual es más o menos conscien e quien 10 emplea. La posesión de una ((conciencia me ódica)) es la exp esión más ehacien e de la acionalidad de la men e, y g acias a ella puede se e dade amen e écnico el conocimien o de la en e medad. 3.0) La palab a con que la en e medad es denominada debe se un e dade o e minus echnicus; es deci , un ocablo que designe p ecisa- men e aquello a que se aplica -en es e caso: un modo de en e ma - y cuya signi icación sea uní ocamen e en endida po odos los que como (( écnicos)) -en es e caso: como p o esionales del ((a e de cu a )), a s medica o ékhn2 ia ike- en su o icio la emplean. Todo lo que no sea nomb a así las en e medades es nominación cuasidiagnós ica, no diagnós ic0 sensu s ic o. La nominación cuasidiagnós ica, cuya p oximid,ad al e dade o diagnlós ico puede se muy g ande, se o ien a de hecho según es líneas ca dinales, que en la conduc a del sanado no pocas eces se unden en e sí: la empí ica, la mágica y la imagina i a. Ac ú,a empí icamen e quien nomb a la en e medad de que se a e exclusi amen e a enido -casi exclusi amen e a enido, según lo an e io men e expues o- a lo que en el en e mo e. Tal es el caso del cu ande o que educe una ac u a de húme o pensando y diciendo que aquello es (( o u a del b azo)), o la del que llama ((queb adu a de la ingle)) a lo que los médicos Los o ígenes del diagnós ico médico 7 1 conocen como he nia inguinal. P ocede mágicamen e el sanado que nomb a o in e p e a una en e medad apelando a ealidades hipo é icas y a nociones explica i as en las que inequí ocamen e se elude -o se desconoce- un conocimien o e dade amen e obje i o, acional y sucep ible de uni e salización; ca en e en p incipio, po an o, de la alidez uni e sal o plane a ia que implica el a enimien o de la men e a lo que las cosas en sí mismas son, al «qué» de ellas. La in e p e ación mágica de una en e medad -e i emos llama la «conocimien o»- no se a iene, en e ec o, al «qué» de la en e medad en cues ión, a lo que és a en sí misma sea, sino a un ((quién)) (quién la padece, la íc ima culpable o inocen e de un male icio; quién la p oduce, un b ujo malé ico o un indi iduo con je a u a), a un «cómo» (una maniob a mágica: cla a un al ile sob e la muñeca que simboliza a la íc ima) o un «dónde» (exis encia de luga es a los que a bi a ia o consue udina iamen e ha sido a ibuida e icacia mo bí ica). Se conduce imagina i amen e, en in, el sanado que con a bi a iedad y sin mé odo -exis e la posibilidad de diagnos ica imaginando sin a bi a iedad y con mé odo; no de o o modo c eye on diagnos ica los médicos cnidios- ecu e a hipó esis no comp obables, y las da como cie as, pa a explica la p oducción de la en e medad que con empla. ?P ocedie on de o o modo los médicos del an iguo Egip o, la China an igua y la an igua India? ?Llega on a elimina delibe adamen e esos es modos de la ac uación p ediagnós- ica o cuasidiagnós ica? Vengamos di ec amen e a la ealidad his ó ica. Respec o de la medicina de los pueblos p imi i os, sea más empí ico o más mágico el p ocede del sanado , pa ece indudable que el ni el de la nominación cuasidiagnós ica nunca es ebasado. ?Podemos deci o o an o de la medicina co espondien e a las cul u as a caicas más desa olladas, la egipcia, la china y la india? En mi opinión, sí. Un examen de enido de los ex os que de ella nos dan es imonio pe mi e ad e i que la men alidad mágica nunca ue abie amen e echazada po sus au o es, ni siquie a en los de ac i ud más empí ico- acional, y no pe mi e descub i indicios su icien es del hábi o men al que an es he llamado ((conciencia me ódica)), espec o del conocimien o p o esional y écnico de la en e medad. En lo que a añe al Egip o an iguo, un solo da o. En el p ime olumen de su inconclusa His o y @Medicine (195 l), a i ma Sige is (22) que si hubie a enido que esc ibi el capí ulo ace ca de la medicina egipcia an es del descub imien o del papi o Edwin Smi h, no hab ía 8 PEDRO LAÍN ENTRALGO acilado en a ibui a oda esa medicina un ca ác e empí ico-mágico y eú gico; pe o el con enido de dicho manusc i o le hace pe cibi en ella una acción es ic amen e empí ica y acional. A la cual -añado yo, con la segu idad de no aiciona el pensamien o de Sige is - hab ía pe enecido un conocimien o de la en e medad en e amen e con o me con el que acabo de llama ((diagnós ico sensu s ic o)). Pe o <acaso no nos dicen los egip ólogos que en el ex o del papi o Edwin Smi h -y, po supues o, en o os pos e io es- hay ó mulas de encan amien o? <Se ía es o imaginable en la le a de Sob e la en e medad sag ada, el P onós ico y Sob e los ai es, las aguas y los luga es? Análogo comen a io me ecen a ias con ibuciones al lib o colec- i o Medizinische Diagnos ik in Geschich e und Gegenwa . Fes sch z Heinz Goe ke (1 97 8), di ec amen e ela i os a nues o ema. En su exégesis de a ios ex os babilonios a díos, Koche (9) no acila en llama «diagnós icos», sin ese a ni dis inción alguna, a las denominaciones de en e medad que aquellos con ienen. Aho a bien: al ac i idad cognosci i a y nomina i a, < ue un (( e dade o diagnós- ico)), en el sen ido que a es a exp esión an e io men e he a ibuido, o no pasó de se lo que yo llamo ((nominación cuasidiagn,ós ica»? Pa a mí, la cosa es cla a: la apelación a explicaciones de índole eú gico-mágicas no puede se más e iden e en esos ex os. Su ca ác e a dío pe mi e ad e i en su con enido -quie o deci : en la indudable a ención del au o a las mani es aciones sin omá icas de la en e medad- su pe e- nencia a esa ((au o a de una medicina nue a de que hace años habló Con enau (2); época en la que el sín oma empieza a sei conside ado en sí mismo, po an o según su apa iencia, y du an e la cual se cumple una ley his ó ica a mi juicio gene al: que con el paso del iempo odas las cul u as ienden a desac aliza se y, de uno u o o nodo, a aciona- liza se. Pe o en mi opinión es indudable que los ((diagnós icos» de que habla Koche no pasan de se nominaciones cuasidiagnós icas. En modo alguno cumplen los equisi os del diagnós ico sensu s ic o. . Más a duo y delicado es el p oblema e i el caso del ((diagnós ico)) en la medicina china, a cuya ejecución se a ibuyen (Rosne (2 l), en el lib o colec i o an es mencionado; Po ke (1 9), en una monog a ía consa- g ada al ema) una ac i ud men al y un mé odo ope a i o con apues os a los que o ien an el diagnós ico occiden al y complemen a ios de ellos: el diagnós ico occiden al se ía ((analí ico-causal)), y el chino ((sin é ico- deduc i o)) (Po ke ). Sin nega su ileza in elec ual, capacidad de obse - ación y alen o in e p e a i o y sis emá ico a los médicos de la an igua China, al con a io, econociéndolos y admi ándolos de buen g ado, es imo ineludibles las conside aciones siguien es: Los o ígenes del diagnós ico médico 1 .a) En la medicina china eal y e dade amen e ((an igua)) nunca al ó un momen o mágico. ((Más de se en a exo cis as, alquimis as y expe os en hie bas)) ue on con ocados muy poco an es del comienzo de nues a E a pa a de ol e la salud a un empe ado , según un ex o que omo de Hua d y Ming Wong (7). <Hubiesen ole ado es o el au o de Sob e la en e medad sag ada o el del P onós ico? 2.a) La ley his ó ica a que an es me e e í o o ga una apa iencia c ecien emen e empí ico- acional a los ex os en que, con el paso del iempo, a exp esándose la medicina china. Como muy bien obse an Coope y Sil in (3), la p egun a cen al del his o iado debe se la siguien e: «En la es imación de la expe iencia del médico chino, ;cuál ue la in e elación de los ac o es empí ico, psicosomá ico, i ual y eo é ico?)). 3.a) En los juicios ace ca de la medicina china que se o mulan a a és de su acomodación a la medicina ac ual o de su con as e con ella, es p eciso ene en cuen a la delibe ada o indelibe ada ((occiden aliza- ción)) de aquélla po pa e de sus in é p e es. 4.a) Cie amen e, en e odas las o mas del sabe médico an e io- es al alcmeónico-hipoc á ico, es el de la China an igua el que más se ap oxima o malmen e al ca ác e ya écnico y cien í ico-na u al de la ékhn ia ik de Alcmeón de C o ona e Hipóc a es de Cos; po an o, el conocimien o de las en e medades indi iduales log ado po los médi- cos chinos es el más ce cano, en e los an iguos, al que yo p opongo llama (( e dade o diagnós ico)). Pe o en modo alguno llega a se lo que po su es uc u a, su mé odo y su con enido ue el diagignoskein de los asclepiadas g iegos de los siglos V y IV a. C. 5.a) En de ini i a, llama ((diagnós ico)), sin mayo es dis ingos y p ecisiones, a lo que pa a conoce la en e medad indi idual pensaban y hacían los médicos de la an igua China, no es o a cosa que ins ala se en la comodidad a cos a de la imp ecisión. Pese a cie as analogías o males, un abismo sepa a a la cosmología aois a de la cosmología p esoc á ica. ;Po qué aquélla quedó pe i icada, y de és a pudie on su gi p ime o A is ó eles y luego la ciencia mode na? Léanse las e lexiones de un homb e an poco sospechoso de an isinismo como J. Needham (1 8). No: los médicos del an iguo Egip o, la an igua China y la an igua l India no ebasa on la nominación cuasidiagnós ica de las dolencias que , a aban, aunque en de e minados casos se ap oximasen muy no able- men e a la p ác ica de un diagnós ico p opiamen e dicho. ~ PEDRO LAIN ENTRALGO IV Mi esis es la siguien e: sólo con los médicos hipoc á icos -o con Alcmeón de C o ona, si se quie e apu a la p ecisión documen al- comienza o malmen e la his o ia del diagnós ico médico; sólo con ellos se inicia el cumplimien o conscien e de los es undanien ales equi- si os que exige la p ác ica de un diagnós ico sensu s ic o, y en modo alguno es un aza que ellos con ie ie an en e dade o é mino écnico una palab a ya usada en los iempos homé icos con un sen ido mucho más amplio, el e bo diagigndskein, y se ap esu asen a adop a como suyo, dándole es ic a signi icación médica, un neologismo c eado en el siglo V, el sus an i o diágnosis. Hay que p ecisa algo más es e ase o. Po que lo que en elación con el conocimien o médico de la en e medad hicie on los hipoc á icos ue ele a a diagnós ico p opiamen e dicho el eje cicio y el concep o de esa ac i idad y, po o a pa e, con igu a la con o me al modelo que yo he p opues o denomina el ((pa adigma an iguo)) de ella; en endida la palab a ((pa adigma)), como es ob io, en el sen ido que Kuhn le dio en su an di undido e in luyen e lib o (1 1). En el undamen o de dicho pa adigma, igen e desde los p ime os l hipoc á icos has a Sydenham, con el cual el diagnós ico médico inicia á l su ((pa adigma mode no)), se halla, en mi opinión, la conside ación de la is a como el sen ido más idóneo pa a el conocimien o del mundo sensible. Nadie ha sabido decla a lo de modo an elocuen e como A is ó eles, en el comienzo mismo de su Me a sica: «Tod,os los homb es ienen po na u aleza deseo de sabe . Así lo indica el amo a los sen idos; pues al ma gen de su u ilidad, son amados a causa de sí mismos, y más que odos el de la is a. En e ec o, no sólo po ob a , sino ambién cuando no pensamos hace nada, p e e imos la is a, po deci lo así, a odos los o os)) (980a). Con es as palab as exp esa A is ó eles una ac i ud es ima i a y men al p o undameii e a aigada en el pueblo g iego; y ambién dando exp esión al común pensa de los helenos había es ampado Anaxágo as su céleb e y no menos signi ica- u a sen encia: ((ópsis ga on adélon aphainómena)) (Diels-K anz, B 21 a), «lo que nos es mani ies o nos hace e -es o es, conoce - aquello que nos es á ocul o)) (5) y (12). Lo isible nos pe mi e descub i , po an o, la e dade a ealidad de las cosas, po que, como ya liabía enseñado He ácli o, la na u aleza gus a de ocul a se (Diels-K a iz, B 123). Bien puede deci se que esa sen encia de Anaxágo as es la g an consigna inicial de la eo ía helénica del conocimien o. Los o ígenes del diagnós ico médico 11 Un p oblema su ge aho a: ?cómo la mi ada puede llega desde lo que se e ( a phainómena) a lo que no se e, a lo ocul o ( u ádela)? Sólo un ecu so cabe: imagina azonablemen e aquello que no se e y noso os pod íamos e con nues os ojos, si lo ocul o uese mani ies o. Razona- blemen e, ka a lógon; es o es, median e un eje cicio o iginal de la azón del sabio -y consecu i amen e, po imi ación y ap endizaje, del lógos de odo homb e in eligen e-, en cuya i ud se nos haga pa en e la azón in e io de la na u aleza; ese lógos inmanen e a ella, ínsi o, po an o, en odos sus aspec os y mo imien os, cuya exis encia el p opio He ácli o había a i mado (Diels-K anz, B 1, B 2), y en el cual iene su p incipio undamen al la cosmología g iega. Al impe a i o de la isión (ópsis) se une así el impe a i o de la azón (lógos). En es e sen ido, la ciencia del cosmos es el conocimien o del aspec o y la azón de la na u aleza median e la mi ada y la azón del sabio; en esencia, un deci acional ace ca de lo que acionalmen e es. T es concep os undamen ales, pues, en el pensamien o cosmológico de los g iegos: aspec o (eidos), mi ada (ópsis) y azón (lógos). Aho a bien: ese conocimien o, ipod ía se alcanzado si la men e del sabio no siguiese un camino adecuado (hodós), po an o un mé odo (me ahodós) que la lle e de lo conocido y pa en e a lo la en e y desconocido, ga an ice la e dad de lo que median e él se conoce y, en consecuencia, pe mi a a anza ul e io men e po el camino del sabe ? Todo lo cual au o iza a de ini el pa adigma an iguo del diagnós ico en los siguien es é minos: según él, la ac i idad diagnós ica del médico consis e en combina mz ódicamen e la ec a isión de lo que puede e se con una azonable igu ación imagina i a de lo que pod ía e se y de hecho no se e. El médico ac úa aho a con o me a un p incipio que bien pod ía llama se «el lógos de la isión imagina i a)). Veamos, pa a e mina , cómo los hipoc á icos con i ie on en un diagignoskein médico ese p incipio. Comencemos con una cues ión de ca ác e semán ico: pa a los médicos que comenza on a emplea los écnicamen e, y po ex ensión pa a los homb es cul os de la G ecia del siglo V, ?cuál e a la signi ica- ción de las palab as diagignoskein y diágnosis? El e bo diagigndskein es muy an iguo en la lengua g iega. Con el sen ido de ((disce ni )) o ((dis ingui )) (diá como ((en e))) apa ece ya en la Ilíada, y a con inuación en odos los au o es de la G ecia an igua. Más a dío pa ece se su sen ido como ((conoce a a esando o eco iendo)) (diá como «a a és de))). Con él lo emplea on Polibio (3, 22, 2), Filón (2, 255) y o os au o es. Pues bien: aunque los lexicóg a os pa ezcan desconoce el hecho, un examen a en o de los pasajes del Co pus Hippoc a icum en que ese é mino puede lee se (20), pe mi e