Eutanasia y objeción de conciencia en la LO 3/2021, de regulación de la eutanasia

Trabajo Fin de Grado “EUTANASIA Y OBJECIÓN DE CONCIENCIA EN LA LO 3/2021, DE 24 DE MARZO, DE REGULACIÓN DE LA EUTANASIA” Doble grado en ADE y Derecho Curso 2022/2023 Autor/a: Cristina Gómez Pastor Director/a: Javier María Tajadura Tejada Bilbao, a 12 de febrero de 2023 LISTADO DE ABREVIATURAS C.E.: Constitución española de 1978 CIS: Centro de investigaciones sociológicas CP: Código penal CGE: Comisión de Garantía y evaluación F.J.: Fundamento jurídico LORE: Ley orgánica de regulación de la eutanasia PAM: Proceso de ayuda a morir SMA: Suicidio médicamente asistido STC: Sentencia del Tribunal Constitucional STEDH: Sentencia del Tribunal Europeo de Derechos humanos TC: Tribunal Constitucional TEDH: Tribunal europeo de derechos humanos 1 RESUMEN: La LO 3/2021, de 24 de marzo, de regulación de la eutanasia, incorpora en el ordenamiento jurídico español el derecho a solicitar y recibir ayuda médica a morir. Esta ley ha permitido dar respuesta a una demanda social que existía desde hace décadas, y por ello, el presente trabajo tendrá como objeto analizar su régimen jurídico. Se comenzará concretando las conductas a las que se hace referencia cuando se emplea el término eutanasia y cuáles son las que realmente se regulan en la ley. También se hará un breve recorrido por los países que han regulado la eutanasia (y el suicidio asistido). Y como en España, la LORE está generando polémicas y dudas en su aplicación, se expondrán sus principales puntos controvertidos, entre los que destaca y será objeto de análisis en este trabajo, la objeción de conciencia de los profesionales sanitarios. PALABRAS CLAVE: Ayuda a morir, eutanasia, LORE, objeción de conciencia, suicidio asistido ABSTRACT: The LO 3/2021, of 24 March, on the regulation of euthanasia, incorporates into the Spanish legal system the right to request and receive medical assistance in dying. This law has made it possible to respond to a social demand that had existed for decades, and for this reason, the aim of this paper will be to analyse its legal regime. We will begin by specifying the behaviours referred to when the term euthanasia is used and which are actually regulated by the law. We will also take a brief look at the countries that have regulated euthanasia (and assisted suicide). And as in Spain, the LORE is generating controversy and doubts in its application, its main controversial points will be presented, among which the conscientious objection of health professionals will be the object of analysis in this work. KEYWORDS: Help to die, euthanasia, LORE, conscientious objection, assisted suicide 2 ÍNDICE DE CONTENIDOS 1. INTRODUCCIÓN 3 2. EUTANASIA 4 2.1 Concepto 4 2.2 Clases 6 2.3 Naturaleza 7 3. DERECHO COMPARADO 9 4. LEY ORGÁNICA 3/2021, DE 24 DE MARZO, DE REGULACIÓN DE LA EUTANASIA 16 4.1 Antecedentes 16 4.2 Derechos afectados 18 4.3 Objeto de la regulación 19 4.4 Requisitos de acceso a la prestación 19 4.5 Proceso de ayuda a morir (PAM) 20 4.6 Garantías 23 5. ASPECTOS CONTROVERTIDOS DE LA LORE 24 6. LA OBJECIÓN DE CONCIENCIA 31 6.1 Concepto 32 6.3 Clases 34 6.4 La objeción de conciencia en la LORE 35 6.5 El registro de profesionales objetores 40 7. CONCLUSIONES 43 3 1. INTRODUCCIÓN La esperanza de vida de la sociedad actual es cada vez mayor y los medios técnicos que permiten sostenerla de manera artificial están en constante evolución. Por ello, es habitual ver en los medios de comunicación casos de pacientes en continuo sufrimiento y sin perspectivas de mejora, que no desean seguir viviendo y solicitan ayuda para morir porque su estado de salud les impide hacerlo por sí mismos. En este marco, surge una nueva demanda social en torno a la toma de decisiones sobre el final de la vida para que las personas que auxilian a la muerte del paciente no incurran en responsabilidad penal. La LO 3/2021, de 24 de marzo, de regulación de la eutanasia (en adelante, LORE) permite satisfacer esa demanda social incorporando en el ordenamiento jurídico español el derecho a solicitar y recibir ayuda médica a morir. A raíz de distintos casos mediáticos, el dilema entre vivir o morir llamó mi atención, pero en el momento de aprobación de la ley no tuve oportunidad de profundizar en el tema, por lo que el trabajo de fin de grado se presenta como una oportunidad para aumentar mis conocimientos en la materia. El objetivo del trabajo será analizar la regulación de la LORE y para comprenderlo, es necesario empezar con un análisis conceptual de la eutanasia, precisar la naturaleza del derecho y analizar sus diferentes clases, delimitando el tipo de eutanasia que será regulada por la LORE. En segundo lugar, se efectuará un análisis comparado, ya que es conveniente ver como otros ordenamientos jurídicos regulan, si lo hacen, el derecho a la eutanasia y suicidio asistido. Tras la vista comparada, la piedra angular del trabajo girará en torno al régimen jurídico de la LORE. Iniciaré con los antecedentes de la ley y una mención de los derechos y principios que pueden verse afectados, después procederé a delimitar el objeto de la regulación, los requisitos de acceso a la prestación, las distintas fases del procedimiento de ayuda a morir y las garantías legales previstas. La regulación ha sido altamente controvertida y por eso, el trabajo va a concluir con una exposición de los principales puntos conflictivos. Como uno de los más relevantes es la objeción de conciencia de los profesionales sanitarios, el apartado final irá destinado a analizar la objeción de conciencia y su regulación en la LORE. 4 En cuanto a la metodología empleada, se han consultado diversos manuales, informes, revistas, normativa y jurisprudencia nacional, europea y extranjera. Todos estos recursos me han permitido crear una opinión acerca de la regulación de la LORE y cómo trata de conciliar el derecho a la prestación de ayuda a morir con la libertad de conciencia de los profesionales sanitarios, que será expuesta en el apartado relativo a las conclusiones. 2. EUTANASIA 2.1 Concepto Etimológicamente, según la Real Academia Española, la palabra eutanasia proviene del latín euthanasia y está deriva del griego eu (bueno) y thanatos (muerte) que significa “buena muerte”. La Asociación Médica Mundial (AMM) define la eutanasia como “el acto deliberado de poner fin a la vida, a petición propia o de algún familiar” (2002). Esa acción va dirigida a causar la muerte rápida e indolora de un paciente, bajo su petición expresa, con el objetivo de acabar con el sufrimiento físico o psíquico derivado de su enfermedad o padecimientos incurables (De Miguel Sánchez y López Romero, 2006: Pp.209). En general, el fenómeno de la eutanasia exige la concurrencia de cuatro elementos (Payán Ellacuria, 2020: Pp. 5): 1. La situación sanitaria especialmente desfavorable (elemento objetivo), es decir, que adolezca una enfermedad grave e incurable o padecimientos permanentes e irreversibles, de manera que la calidad de vida no mantendrá un mínimo aceptable. 2. La voluntad del afectado (elemento subjetivo), esto es, que la decisión de adelantar la muerte sea una decisión personalísima del enfermo expresada por su petición o consentimiento. 3. La intervención, activa o pasiva, de un tercero que va a provocar la muerte del afectado 4. La muerte del afectado que se produce con el objetivo de acabar con el sufrimiento 5 Teniendo en cuenta el concepto de eutanasia y sus elementos esenciales, se puede diferenciar de otras figuras (Vega Gutiérrez, 2000: Pp 2): Los “tratamientos paliativos” consisten en la aplicación de fármacos para aliviar el dolor en un paciente terminal, aunque ello produzca, indirecta e inevitablemente, un cierto acortamiento de la vida. Esta figura se corresponde con la eutanasia indirecta, ya que la finalidad es disminuir el dolor, pero como efecto secundario puede adelantar la muerte. La “distanasia” (del griego “dis” y “thánatos”, significa “mala muerte”) es lo contrario de la eutanasia, ya que la finalidad es retrasar la muerte todo lo posible utilizando medios para prolongar artificialmente la vida. La distanasia es también denominada “ensañamiento terapéutico” pues se intenta alargar la vida del paciente por medios extraordinarios y desproporcionados, a pesar de que no tenga esperanza de cura e implique mayor sufrimiento. La “adistanasia” significa la omisión o retirada de los medios extraordinarios o desproporcionados que permiten sostener la vida de un enfermo terminal. Se corresponde con la eutanasia pasiva porque la muerte no es provocada, sino que deja que esta suceda dejando de poner inconvenientes a una muerte inminente. La “cacotanasia” es la eutanasia involuntaria, que se impone sin una petición expresa e inequívoca del afectado que tiene capacidad para expresar su voluntad. Es importante diferenciar la eutanasia del “suicidio asistido”. Ambas son modalidades del proceso de ayuda a morir pero diferentes en cuanto a su finalidad, ya que en el suicidio asistido el objetivo es provocar la muerte propia, mientras que en la eutanasia se persigue la muerte ajena. También difieren en cuanto al sujeto que realiza la acción, pues en el suicidio asistido es el propio paciente quien se autoadministra el fármaco letal y el tercero se limita a prescribirlo, mientras que en la eutanasia el tercero es el encargado de administrar el fármaco letal, provocando directamente la muerte del paciente. De manera que, en la eutanasia la muerte asistida se da por administración y en el suicidio asistido, por prescripción. 6 2.2 Clases Una vez analizado el concepto de eutanasia y sus elementos esenciales, se expondrán las distintas clases de eutanasia que existen atendiendo a diversos criterios (Rivera López, 2003: Pps. 18-21): 2.2.1 Eutanasia directa e indirecta Por el modo de acción, se distingue entre dos tipos de eutanasia: La eutanasia directa (y dentro de ella, la activa y la pasiva) y la eutanasia indirecta. La eutanasia directa tiene como objetivo provocar la muerte de un enfermo y dentro de esta, dependiendo de la actuación del profesional, puede ser: - Eutanasia activa o positiva: Es la acción dirigida a provocar la muerte a través de la administración de un medicamento letal o de una intervención que causa el fallecimiento. En España, antes de la aprobación de la LORE era una conducta tipificada como delito en el artículo 143.4 del CP. - Eutanasia pasiva o negativa: Es la muerte acaecida por omisión de acción, bien porque no se práctica una intervención o por quitar el soporte que le mantiene con vida artificialmente.El presupuesto de este tipo de eutanasia es evitar el “ensañamiento terapéutico” al que se ha hecho alusión. Así, la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, reconoce expresamente en el art. 2.4 el derecho del paciente de negarse al tratamiento médico. La eutanasia indirecta es la que tiene como objetivo aliviar el dolor y sufrimiento, aunque como efecto adverso, se produzca un acortamiento de la vida o acelere el proceso de muerte. Al igual que la eutanasia pasiva, se trata de una conducta atípica en España y como se ha dicho, se puede apreciar en tratamientos paliativos. 2.2.2. Eutanasia voluntaria, no voluntaria e involuntaria Según la voluntad del paciente, puede ser: 7 Eutanasia voluntaria: Se corresponde con la definición propia de eutanasia, cuando el paciente expresa su voluntad de morir de manera libre y consciente y la eutanasia es practicada previa petición expresa. Eutanasia no voluntaria: Se da en aquellos casos de eutanasia que recaen sobre pacientes que no tienen capacidad para consentir, ya sea porque no pueden o porque su consentimiento no es válido. Es la eutanasia practicada sin la voluntad del sujeto o con la voluntad de un sujeto incapaz para consentir. Por ejemplo: casos de niños, enajenaciones mentales, etc. Eutanasia involuntaria: Se produce cuando una tercera persona es quien impone la decisión de morir (también denominada cacotanasia) porque no le ha consultado o haciéndolo, el paciente la ha rechazado. En este caso, la eutanasia se practica contra la voluntad del sujeto o sin la voluntad del sujeto capaz para consentir. 2.2.3 Eutanasia eugénica o piadosa Según la finalidad, se distingue entre: Eutanasia eugénica: Es la que se produce por motivos sociales y/o raciales como una vía para purificar la raza, liberar a la familia o a la sociedad de la carga de las llamadas “vidas sin valor” (Vega Gutiérrez, 2000: Pp: 2). Por ejemplo: el holocausto nazi. Eutanasia piadosa: Tiene como objetivo evitar el dolor y sufrimiento de una persona enferma y es la que se asocia con la definición actual de la eutanasia. Cuando se habla de eutanasia en la LORE no se refiere a todos los tipos de eutanasia, sino que el preámbulo limita el término a aquella producida de manera activa y directa. Por tanto, de todos los tipos analizados, el concepto de eutanasia en torno al cual girará este analisis será la eutanasia activa, directa, voluntaria y piadosa. 2.3 Naturaleza La eutanasia no aparece expresamente en la CE, pero su vinculación con diversos preceptos constitucionales (Art. 15, Art. 1.1, Art. 10.1 CE), hace que su naturaleza deba ser contemplada desde una perspectiva constitucional. Además, es importante distinguir entre eutanasia activa directa y eutanasia pasiva e indirecta. 8 aplicable a extranjeros), que adolezcan una enfermedad terminal (no basta con padecimientos graves e irremediables) y estén conscientes en el momento de la solicitud. Tampoco admite solicitudes de eutanasia o suicidio asistido mediante un documento de voluntades anticipadas u otro legalmente equivalente. Y otra diferencia fundamental es que no contempla un control ex post en manos de un órgano especializado, sino que el profesional sanitario practicante se limita a enviar la información al Ministerio de Sanidad (Beltrán Aguirre,2021: Pp. 164). Debido a esas limitaciones, en el año 2021, se aprobó la Ley C-7 que vuelve a modificar el CP. Por un lado, extiende la ayuda médica a morir a pacientes no terminales que tengan un estado de salud “grave e incurable” y, por otro lado, permite un acuerdo entre el/la médico/a y el paciente para que a la vista de una posible situación de incapacidad, el/la médico/a este autorizado para continuar con el proceso de auxilio a la muerte. Este acuerdo se realiza durante el procedimiento entre el/la médico/a y el paciente y, por tanto, sigue sin permitir el consentimiento anticipado que tiene lugar antes del procedimiento entre el paciente y un tercero que prestará el consentimiento en su lugar. 3.6 Nueva zelanda Nueva Zelanda es el primer país del mundo donde la eutanasia y el suicidio asistido han sido permitidas mediante un referéndum en el año 2021, que aprobó la Ley de Elección al Final de la Vida. Esta ley permite aplicar la muerte asistida a los pacientes mayores de edad, ciudadanos o residentes en Nueva Zelanda, que sean capaces de tomar una decisión de muerte asistida, estén bien informados y sufran una enfermedad terminal que probablemente acabará con su vida en 6 meses (Sección 5 de la Ley de Elección al final de la vida). A diferencia de los países europeos, en Nueva Zelanda la ayuda a morir es de alcance más limitado, ya que solo podrá ser utilizada en el caso de pacientes afectados por una enfermedad terminal (no basta con padecimientos graves e incurables) y con un pronóstico de vida inferior a 6 meses. El/la médico/a debe de consultar con un médico independiente la concurrencia de tales requisitos y en caso de duda sobre la capacidad del paciente para tomar decisiones, con un psiquiatra (Secciones 13, 14 y 15 de la Ley de Elección al final de la vida). Y una vez practicada la eutanasia o suicidio asistido, el/la medico/a practicante debe de enviar un informe al Comité de Revisión (Sección 21 de la Ley de Elección al final de la vida). 15 3.7 Países que toleran el suicidio asistido En Estados Unidos, solo algunos de sus territorios han permitido el suicidio asistido. El primero de ellos fue el territorio de Oregón, que toleró el suicidio asistido a través de la Ley de Muerte con Dignidad de Oregón, en vigor desde el 27 de octubre, de 1997. La innovadora ley de Oregón fue la primera de este tipo en Estados Unidos y la que abrió el camino a la tolerancia del suicidio asistido en los siguientes territorios (Death with dignity, 2022): Washington (2009), Vermont (2013), Colorado (2016), California (2016),Distrito de Columbia (2017), Hawái (2018), Nueva Jersey (2019), Maine (2019) y el más reciente, Nuevo México (2021). En el territorio de Montana, a pesar de no existir una ley de muerte digna, también es legal el suicidio asistido en virtud del fallo de la corte suprema en el caso Baxter v. Montana, de 31 de diciembre de 2009. En Suiza, el suicidio asistido también es legal, ya que en el art. 115 de su CP solo se castiga cuando se realiza por motivos egoístas, lo que permite concluir que el suicidio asistido altruista o por motivos no egoístas está permitido. Pero a diferencia de otros países, no tiene leyes específicas que regulen las condiciones para solicitar y recibir la prestación (Reis de Castro, et al 2016: Pp. 360-361). En Alemania, la tolerancia al suicidio asistido se ha producido por decisión mediante la sentencia del TC alemán, de 26 de febrero de 2020, que declara nulo de pleno derecho el art. 217 del CP en virtud del cual se castigaba el suicidio asistido. El tribunal entiende que el derecho al libre desarrollo de la personalidad incluye la libertad de buscar a un tercero que esté dispuesto a ayudarle en el suicidio, es decir, que el suicidio asistido es un acto de manifestación del libre desarrollo de la personalidad y por eso, la penalización del suicidio asistido es inconstitucional (Coca-Vila, 2020: Pps. 505-506) Teniendo en cuenta la disparidad normativa, el TEDH ha ido estableciendo pronunciamientos con el fin de poder llevar a cabo una homogeneización, al menos, en los países pertenecientes a la Unión Europea, de los que se pueden extraer las siguientes matizaciones (Climent Gallart, 2018: Pp. 137): - La eutanasia y suicidio asistido no forman parte del derecho a la vida del art. 2 CEDH, pues este derecho no incluye, en sentido negativo, el derecho a la propia muerte ni de la mano de un tercero, ni con la ayuda de una autoridad pública. 16 - Tales prácticas quedan amparadas por el derecho al respeto a la vida privada del art. 8 CEDH, que a juicio del TEDH, incluye el derecho a la autonomía personal y en virtud de este último, el paciente puede rechazar un tratamiento médico, aun cuando ello pueda provocar su muerte, y los países pueden extender su alcance regulando la posibilidad de solicitar la eutanasia o suicidio asistido. - No obstante, la autonomía personal del art. 8 CEDH no puede ser invocada en aquellos países que prohíban la eutanasia y suicidio asistido, ya que son los estados los que, en virtud del “margen de apreciación nacional”, están en mejores condiciones para determinar el alcance de las restricciones a los derechos afectados. Y por ello, a pesar de que la eutanasia o suicidio asistido puedan quedar amparadas por el art. 8 CEDH, cuando el estado restringe el alcance de la autonomía personal, prohibiendo prácticas de eutanasia o suicidio asistido, el TEDH tiene que respetar esa decisión del estado, conforme al margen de apreciación nacional (STEDH, de 29 de abril de 2002, caso Pretty v. Reino Unido) 4. LEY ORGÁNICA 3/2021, DE 24 DE MARZO, DE REGULACIÓN DE LA EUTANASIA 4.1 Antecedentes En España, hasta el año 2021 la eutanasia activa directa y el suicidio médicamente asistido eran conductas castigadas por el artículo 143.4) de la Ley Orgánica 10/1995, de 23 de noviembre, del Código Penal (en adelante, CP). La regulación del CP no se correspondía con la opinión pública, pues ya en la encuesta realizada por el Centro de investigaciones sociológicas en el año 2009, un 58,4% de los encuestados se mostraba a favor de la regulación de la eutanasia en España (Centro de investigaciones sociológicas, 2009). Y ese porcentaje fue incrementando con los años, pues en las encuestas realizadas por IPSOS, una multinacional de investigación de mercados, mostraban como en 2018 el 85% de los españoles estaba a favor de la regulación de la eutanasia (IPSOS, 2018). Para satisfacer la demanda sostenida de la sociedad actual, el grupo socialista impulsó una proposición de ley orgánica de regulación de la eutanasia (PLORE). Debido al 17 propósito de modificar el CP y a la injerencia en los derechos fundamentales, de acuerdo con el art. 81 CE, el carácter de la iniciativa ha de ser de ley orgánica. La iniciativa legislativa fue aprobada el 17 de diciembre de 2020 por el Congreso de los Diputados y superó el trámite de la toma en consideración, mediante el cual el pleno de la cámara hizo suya la propuesta. Obtuvo un apoyo muy amplio de 203 votos a favor y solo los Grupos Parlamentarios del PP y VOX votaron negativamente. De esta manera, se inició la tramitación parlamentaria en un escenario triple: ponencia, pleno y comisión. No obstante, la tramitación parlamentaria se vio afectada por la incidencia de la pandemia, pues durante el estado de alarma se suspendió y hasta el 10 de diciembre de 2020, el congreso no publicó el informe de la ponencia. A partir de ahí, el trámite se aceleró y el 17 de ese mismo mes, el texto resultante de la ponencia y la comisión se aprobó por el pleno del congreso. Una vez aprobado por el congreso, se remitió al pleno del senado que aprobó las enmiendas el 10 de marzo. Y una vez aprobado en el senado, se remitió al congreso que aprobó las mismas enmiendas, produciéndose la aprobación definitiva el 25 de marzo de 2021 (Martínez Sospedra, 2021: Pps. 65-66). Tras su aprobación, se publicó en el Boletín Oficial del Estado (BOE) y entró en vigor a los tres meses, es decir, el 25 de junio de 2021. Con la entrada en vigor, se despenalizan las conductas de eutanasia activa directa y el suicidio médicamente asistido cuando concurran los requisitos de la ley, pues se añade un apartado 5º al artículo 143 CP “(...)no incurrirá en responsabilidad penal quien causare o cooperare activamente a la muerte de otra persona cumpliendo lo establecido en la ley orgánica reguladora de la eutanasia” También modifica la redacción del art. 143.4 CP para que, aun cuando no concurran todos los requisitos legales, pero se trate de una persona que sufra un “padecimiento grave, crónico e imposibilitante” o una “enfermedad grave e incurable”, se contemple una atenuación de la pena, que será inferior en uno o dos grados. 4.2 Derechos afectados 4.2.1 Derecho a la vida (Art. 15 CE) El preámbulo de la LORE habla de conectar el derecho a la vida con otros bienes constitucionales, aunque más bien se encarga de exceptuar tal derecho, pues, bajo una 18 serie de requisitos, permite aplicar un procedimiento de ayuda a morir (Rey Martínez, 2021: Pp. 486). La regulación no se basa en el derecho a la muerte, pues la jurisprudencia del TC ya se posicionó al respecto, concluyendo que el derecho a la vida no incluye, en su dimensión negativa, un derecho a la propia muerte (F.J.7 de la STC 120/1990, de 27 de junio). Aunque tampoco se puede llevar a cabo una interpretación absoluta que imponga un deber constitucional de mantener la vida, ya que se trata de una decisión personalísima en la que se debe tener en cuenta la voluntad de su titular (F.J.3 de la STC 48/1996, de 25 de marzo). Además, deberá ponderarse con otros principios como la dignidad que, a juicio del TC, debe permanecer siempre inalterado en todas las etapas de la vida, incluida en su fase final (F.J.7 de la STC 91/2000, de 30 de marzo) En consecuencia, como se ha anticipado en la naturaleza del derecho, la regulación se basa en una interpretación relativa del derecho a la vida e integridad física y moral del art. 15 CE, junto con otros bienes constitucionalmente protegidos como la dignidad, la autonomía de la voluntad o la libertad, de manera que “cuando una persona plenamente capaz y libre se enfrenta a una situación vital que a su juicio vulnera su dignidad e integridad, el bien de la vida puede decaer en favor de los demás bienes y derechos con los que debe ser ponderado[...]” (Preámbulo de la LORE). 4.2.2 Derecho a la autonomía de la voluntad y libertad La ley permite respetar la voluntad de aquel sujeto que, cumpliendo con los requisitos de la ley, manifiesta el deseo de poner fin a su propia vida. La consecuencia que genera es la obligación negativa del estado de prolongar la vida de quien no quiere vivir, así como la obligación positiva de prestar ayuda médica a morir (Rodríguez Lainz et al., 2021: Pp. 33). 4.2.3 Derecho a la libertad ideológica y de conciencia (Art. 16 CE) La libertad ideológica y de conciencia también está reflejada en la ley y puede utilizarse para solicitar la prestación o participar en ella, cuando sea acorde al sistema de valores individual. Pero también cuando no lo sea, para no solicitar la prestación o negarse a participar en ella como profesional sanitario. En este último caso, la ley ha intentado proteger este derecho mediante el reconocimiento de la objeción de conciencia. 19 4.3 Objeto de la regulación El objeto es regular “el derecho que corresponde a toda persona que cumpla las condiciones exigidas a solicitar y recibir la ayuda necesaria para morir, el procedimiento que ha de seguirse y las garantías que han de observarse” (Art. 1.1 de la LORE). Y la ayuda para morir, como se ha explicado previamente, abarca dos modalidades: - Suicidio médicamente asistido (en adelante, SMA): Es la prescripción o suministro al paciente, por parte del profesional sanitario, de una sustancia letal que este se autoadministrará para causar su muerte (Art. 3.g.2a de la LORE), es decir, la ayuda médica por prescripción. - Eutanasia: Consiste en la administración de una sustancia letal por parte del profesional sanitario (Art. 3.g.1a de la LORE), esto es, la ayuda médica por administración. 4.4 Requisitos de acceso a la prestación La LORE no despenaliza la eutanasia y el SMA de manera general, sino sólo en aquellos casos que cumplan con los requisitos de la ley y el procedimiento establecido. Los requisitos que el paciente debe de reunir para poder solicitar la ayuda a morir, aparecen enunciados en el art. 5.1 de la LORE: - La mayoría de edad, la nacionalidad, residencia legal o empadronamiento en España superior a un año y que sea capaz y consciente en el momento de la solicitud (art. 5.1.a de la LORE). - Disponer por escrito de la información que exista sobre su proceso médico y las diferentes alternativas terapéuticas, incluida la de acceder a cuidados paliativos y las prestaciones previstas por la normativa de dependencia (art. 5.1.b de la LORE). - Haber formulado dos solicitudes de manera voluntaria y por escrito, o por otro medio que permita dejar constancia de su voluntariedad, dejando una separación entre ambas de al menos 15 días naturales (art. 5.1.c de la LORE). - Sufrir una “enfermedad grave e incurable” o“un padecimiento grave, crónico e imposibilitante” certificado por el/la médico/a responsable (art. 5.1.d de la LORE). Estas dos situaciones adquieren la denominación de “contexto eutanásico”. 20 - Firmar el consentimiento informado previamente a recibir la prestación de ayuda para morir (Art. 5.1.e de la LORE). Si bien este requisito queda exceptuado en los supuestos de incapacidad, cuando hayan prestado el consentimiento en un documento de instrucciones previas, testamento vital, voluntades anticipadas u otros legalmente equivalentes (art. 5.2 de la LORE). La concurrencia de tales requisitos serán sometidos a control y evaluación de tres órganos diferenciados: - El/la médico/a responsable, definido como aquel “facultativo que tiene a su cargo coordinar toda la información y la asistencia sanitaria del paciente[...]” (Art.3.d de la LORE) - El médico consultivo, es aquel/la facultativo/a especializado/a en el ámbito de las patologías del paciente y que forma parte de un equipo médico diferente del médico responsable (Art. 3.e de la LORE), de manera que cada solicitud será tratada al mismo tiempo por distintos equipos médicos. - La Comisión de Garantía y evaluación (en adelante, CGE), que es un órgano administrativo integrado por un número mínimo de siete miembros de carácter multidisciplinar, entre los que debe haber médicos, enfermeros y juristas (Arts. 17.1 y 17.2 de la LORE). 4.5 Proceso de ayuda a morir (PAM) El Capítulo III de la LORE es el que regula el proceso de ayuda a morir (en adelante, PAM), que puede fraccionarse en las siguientes fases: 4.5.1 Primera solicitud ante el/la médico/a responsable El procedimiento comienza con la solicitud del paciente dirigida al médico responsable, que debe estar fechada y firmada por el solicitante [Art. 5.1.c) de la LORE]. 4.5.2 Proceso deliberativo con el/la médico/a responsable En el plazo máximo de 2 días desde la primera solicitud y tras verificar que se cumplen los requisitos del art. 5.1 (o en su caso, del art. 5.2), el/la médico/a responsable realizará con el paciente un proceso deliberativo sobre su diagnóstico, posibilidades terapéuticas, posibles cuidados paliativos… y tras la deliberación oral, en el plazo máximo de 5 días, 21 deberá proporcionar toda esa información por escrito al solicitante (art. 8.1 de la LORE). 4.5.3 Segunda solicitud ante el/la médico/a responsable El paciente, tras 15 días naturales desde la primera, debe presentar por escrito una segunda solicitud al médico responsable, ratificando el deseo de anticipar su muerte [art. 5.1.c) de la LORE]. 4.5.4 Firma del consentimiento informado Una vez recibida la segunda solicitud, en el plazo de 2 días, el/la médico/a responsable concluirá el proceso deliberativo con el paciente para atender cualquier duda o ampliar la información que necesite (art. 8.1 de la LORE). Y transcurridas 24 horas desde la finalización del proceso deliberativo, el paciente debe confirmar su decisión de continuar o, por el contrario, de desistir de la solicitud. Si decide continuar con el procedimiento, firma el consentimiento informado y el/la médico/a responsable lo incluirá en la historia clínica del paciente. Esta decisión se comunica al equipo asistencial (especialmente, a los profesionales de enfermería) y en su caso, a los familiares y allegados (art. 8.2 de la LORE). 4.5.5 Informe del médico consultor La médica responsable debe consultar con el médico consultor que estudia la historia clínica del paciente, corrobora que se cumplen los requisitos del art. 5.1 (o en su caso, del art. 5.2) y elabora un informe en un plazo máximo de 10 días desde la segunda solicitud, informando al paciente de las conclusiones del mismo en el plazo máximo de 24 horas (Art. 8.3 de la LORE). 4.5.6 Control previo de la CGE En caso de que el médico consultor emita un informe desfavorable por no reunir los requisitos legales, el paciente podrá recurrir a la CGE en un plazo de 15 días (artS. 8.4 y. 7.2 de la LORE). Si el médico consultor dicta un informe favorable, el médico responsable pondrá los hechos en conocimiento del presidente de la CGE en el plazo máximo de 3 días hábiles a efectos de que realice el control previo (art. 8.5 de la LORE). Para ello, designará en 22 el plazo de 2 días a dos miembros (un médico y un jurista) y estos serán los encargados de verificar el cumplimiento de los requisitos del art. 12.b (Sexo y edad, tiempo de espera entre solicitudes, naturaleza de la enfermedad, existencia de voluntades anticipadas…). A tal fin, la ley permite a los miembros de la CGE examinar la historia clínica y llevar a cabo entrevistas con el paciente o con el equipo sanitario (Arts. 10.1 y 10.2 de la LORE). En el plazo de 7 días naturales, emitirán un informe sobre la concurrencia de los requisitos que permiten recibir la prestación de ayuda a morir (art. 10.1 de la LORE). Y el resultado del informe se debe de comunicar al presidente de la CGE para que lo traslade al médico responsable, tramitándose todo ello en el plazo de 2 días naturales (art. 10.4 de la LORE). 4.5.7 Realización de la prestación de ayuda a morir El resultado del informe de la CGE puede ser favorable, denegatorio o cabe la posibilidad de que no se haya emitido un informe, por la falta de acuerdo entre los miembros de la comisión acerca del cumplimiento de los requisitos. En el caso de informe favorable, servirá de base para la prestación de ayuda a morir en la modalidad de eutanasia o SMA, a elección del paciente, siempre que esté consciente (Art. 11.1 de la LORE). Ante el informe denegatorio,el paciente solicitante puede reclamar en un plazo de 15 días al pleno de la CGE y esta tiene 20 días naturales para responder. Transcurrido el plazo de 20 días sin que la CGE haya emitido pronunciamiento alguno (ni favorable, ni desfavorable) se produce un silencio negativo y, por tanto, se entiende denegada la reclamación. Y frente a la decisión desfavorable de la CGE (ya sea expresa o por silencio negativo), el paciente tiene la posibilidad de recurrir ante la jurisdicción contencioso-administrativa (Arts. 10.8 y 18.1 de la LORE). En ausencia de informe, la cuestión se eleva al pleno de la CGE que será quien resuelva el desacuerdo y corrobore el cumplimiento de las condiciones y requisitos. 4.5.8 Control posterior de la CGE Una vez realizado el PAM, en el plazo máximo de 5 días hábiles, el médico responsable deberá remitir a la CGE de su comunidad autónoma dos documentos para que realice el 23 control posterior (Art. 12 de la LORE): El primero de ellos, con información relativa a los intervinientes del proceso (nombre e identificación del paciente, médico responsable, médico consultor y en su caso, el documento de instrucciones previas). Y el segundo, acerca del cumplimiento de los requisitos que han permitido realizar la prestación (edad, nacionalidad, voluntariedad, contexto eutanásico…). Por lo expuesto, el espacio de tiempo entre que se presenta la solicitud y se recibe la prestación de ayuda a morir, en total, supondrá entre 30 y 40 días. 4.6 Garantías A lo largo de la LORE, se observa cómo se pretenden garantizar determinados aspectos. En primer lugar, el preámbulo de la ley afirma la necesidad de que “la decisión de poner fin a la vida se produzca con absoluta libertad, autonomía y conocimiento”. Por ello, el paciente (salvo que este incapacitado) debe de formular dos solicitudes diferentes, mediando un plazo determinado entre ellas, con el fin de asegurar que la decisión sea meditada e informada. También debe firmar la solicitud en presencia del profesional sanitario, para asegurar que no existen presiones externas (Art. 6.2 de la LORE). Y para garantizar la libertad, el solicitante tiene derecho a revocar su decisión en cualquier momento y podrá pedir el aplazamiento a la administración de la ayuda para morir (art. 6.3 de la LORE). Asimismo, el Capítulo IV enumera expresamente una serie de garantías que deben de respetarse a lo largo del proceso de ayuda a morir: 4.6.1 Prestación con financiación pública El acceso a la prestación se encuentra garantizado a través del art. 13 de la LORE, que incluye el PAM en la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud y, por tanto, será financiada con dinero público. El objetivo es que el acceso a la prestación se dé en condiciones de igualdad. 4.6.2 El lugar de la prestación El art. 14 de la LORE permite realizar el PAM tanto en un centro sanitario (público, privado o concertado) como en el domicilio para asegurar el acceso a la prestación, con independencia del lugar donde se realice. 24 1. El contexto eutanásico (enfermedad grave e incurable o un padecimiento grave, crónico e imposibilitante). 2. La incapacidad de hecho definida como la ausencia de “entendimiento y voluntad para regirse de forma autónoma [...] con independencia de que existan o se hayan adoptado medidas de apoyo para el ejercicio de su capacidad jurídica” [Art. 3.h) de la LORE]. Se refiere a sujetos que pueden ser jurídicamente capaces, pero que, a juicio del médico responsable, no son capaces de valerse por sí mismos. Por ejemplo, un paciente en coma. 3. La voluntad anticipada en un “documento de instrucciones previas”, “declaraciones de voluntad anticipada” o también denominados “testamentos vitales”. Son un instrumento jurídico de doble configuración, pues permiten al paciente manifestar su voluntad ante una situación previsible en la que su estado de conciencia le impida adoptar decisiones vitales y por su parte, permiten dar instrucciones a los profesionales sobre cuál sería la voluntad del paciente (Rodríguez Lainz, et. al 2021: Pp. 51). Lo primero que se ha cuestionado es que la valoración de la situación de incapacidad de hecho queda en manos del médico responsable y se considera que no es garantista dejar en manos de un solo profesional sanitario dicha valoración (ABIMAD, 2021: Pp.2). Y en caso de que sea apreciada la situación de incapacidad, los requisitos de información previa (Art. 5.1.b de la LORE), la doble solicitud (Art. 5.1.c de la LORE) y el consentimiento informado (Art. 5.1.e de la LORE) se suprimen y se sustituye por el consentimiento anticipado emitido en un documento de instrucciones previas u otro legalmente equivalente, equiparando el consentimiento anticipado al consentimiento informado. El problema que plantea esa equiparación es que disminuye la seguridad jurídica, ya que no puede comprobarse si esa voluntad previa coincide con la actual y además, a la hora de formular el “documento de instrucciones previas” no existe el deber de verificar la capacidad real del otorgante, tampoco cuenta con el régimen específico de información previa (que sí prevé la LORE para el consentimiento informado) y en consecuencia, no existe certeza de que la decisión de poner fin a la vida fue adoptada con plenas facultades mentales, de manera libre y voluntaria (Rodríguez Lainz, et. al 2021: Pps. 70-78). 31 El procedimiento también varía con respecto de la situación ordinaria, ya que no se inicia por el paciente, sino por una tercera persona designada en el documento de instrucciones previas que se encarga de representar su voluntad. Incluso, si el paciente no ha nombrado a nadie o esta persona no le puede representar, la solicitud puede ser presentada por el médico responsable (Art. 6.4 de la LORE). Esta posibilidad de otorgar iniciativa al médico ha sido muy criticada, ya que sus labores son informar, ayudar y acompañar al paciente, pero no decidir en su lugar (Rey Martínez, 2021: Pp. 491). Por tanto, en supuestos de incapacidad, el proceso deliberativo, autónomo, libre y con posibilidad de revocación hasta el final, se convierte en un proceso “por representación”, o incluso dirigido por el propio médico responsable, que se basa en una voluntad constatada previamente y sin posibilidad de revocación por el paciente. 5. 10 Consideración legal de la muerte La muerte derivada de la prestación de ayuda para morir “tendrá la consideración legal de muerte natural a todos los efectos, independientemente de la codificación realizada en la misma” (Disposición adicional primera de la LORE). Una muerte derivada de un acto eutanásico no es una muerte natural, sino una muerte provocada y al declarar una muerte provocada como muerte natural, impide el adecuado registro de la causa de la muerte y su cuantificación. 6. LA OBJECIÓN DE CONCIENCIA Uno de los aspectos controvertidos más relevantes de la LORE es la objeción de conciencia de los profesionales sanitarios y por ello, el apartado final de este estudio irá destinado a analizar su régimen jurídico en la LORE. La objeción de conciencia tiene potencial para limitar la garantía del derecho a la prestación sanitaria, ya que en el caso hipotético de que todos los profesionales sanitarios objeten, el derecho a la eutanasia y SMA quedaría vacío de contenido. Por eso, resulta interesante analizar cómo la ley trata de conciliar el derecho de los pacientes a recibir la prestación sanitaria, con el derecho de los profesionales sanitarios a proteger su conciencia. Antes de abordar la regulación de la LORE sobre la materia, resulta necesario definir previamente el concepto, la naturaleza y las clases de objeción de conciencia. 32 6.1 Concepto La objeción de conciencia supone el incumplimiento de un individuo de un mandato legal por motivos éticos o de conciencia (Alarcos Martínez, 2011: Pp. 62). En el ámbito sanitario, el Código de Deontología Médica (CDM) de 2011 la define como “la negativa del médico a someterse, por convicciones éticas, morales o religiosas, a una conducta que se le exige, ya sea jurídicamente, por mandato de la autoridad o por una resolución administrativa” (art. 32.1). Manifiesta el respeto a la libertad ideológica y religiosa cuando surge un enfrentamiento entre dos esferas: La obligación moral, que emana de la propia conciencia, y la obligación legal, que emana de una norma jurídica. Y en virtud de esa confrontación, se permite exceptuar la aplicación de la ley por motivos de conciencia (Gamboa Antiñolo y Poyato-Galán, 2021: Pp. 358). Como permite exceptuar el cumplimiento de la ley, la objeción de conciencia siempre tiene carácter excepcional y esa excepción se basa en el respeto a las minorías, ya que el consenso de la mayoría no puede ser impuesto sobre la conciencia individual (Comité de Bioética de España, 2021: Pp. 12). Desde el punto de vista jurídico, precisa la concurrencia de una serie de elementos (Alarcos Martínez, 2011: Pps. 53-54; CBE, 2021: Pp. 7): 1. Un deber jurídico válido: El sujeto tiene que reaccionar a una norma válida que respete las otras de rango superior, ya que la reacción de un sujeto a una norma inconstitucional o inválida supondría la activación de los procedimientos previstos para la anulación de normas. Y siempre se debe llevar a cabo respecto de un deber jurídico y nunca con respecto de ciertas personas, lo que daría lugar a la discriminación. 2. Un criterio de conciencia ideológico o religioso opuesto al deber jurídico: Para que la objeción de conciencia sea reconocida como tal, no basta con que el deber jurídico omitido sea meramente contrario a las opiniones o intereses personales, lo que podría considerarse oportunismo, sino que tiene que estar basado en elevadas razones éticas que obligan a incumplir la ley. 33 3. La ausencia en el ordenamiento jurídico de normas que permitan resolver el conflicto entre el deber jurídico y la moral individual, o que ofrezcan alternativas para el sujeto objetor 4. La manifestación del propio sujeto del conflicto surgido entre la norma y su conciencia: La objeción de conciencia ha de ser expresa y, por tanto, ni se puede presumir la existencia de conflicto ni se puede manifestar en nombre de un tercero. Lo anterior permite diferenciar la objeción de conciencia de otras figuras (Alarcos Martínez, 2011: Pp. 36): La objeción de ley supone negarse a la aplicación de una ley en cualquier circunstancia, mientras que la objeción de conciencia se limita a no participar en actos concretos de una ley por motivos de conciencia. La desobediencia civil se presenta como un instrumento de lucha o transformación política porque pretende lograr que la mayor cantidad de gente posible se adhiera al incumplimiento, como medio de presión para que se modifique la norma. Este propósito de “boicotear” la norma no existe en la objeción de conciencia, que se limita a salvar la propia conciencia individual. 6.2 Naturaleza En España, la única previsión constitucional de la objeción de conciencia se contiene en el art. 30.2 CE en relación con el servicio militar obligatorio, que desde su supresión a partir del 31 de diciembre del 2001 ha quedado vacío de contenido. Jurídicamente, se encuentra vinculada a la libertad ideológica y de conciencia del art. 16.1 CE y al respecto, la jurisprudencia del TC ha tenido diferentes pronunciamientos. En un primer momento, interpretó que la objeción de conciencia era un derecho derivado del art. 16. 1 CE y al derivar de un derecho fundamental, el estado quedaría obligado a su tutela y garantía y se situaría en una posición prioritaria con respecto de otros derechos no fundamentales (F.J.8 de la STC 15/1982, de 18 de mayo). Después, matizó que la objeción de conciencia formaba parte del contenido del art. 16.1 CE y en consecuencia, podía ser ejercido “con independencia de que el legislador lo 34 haya reconocido expresamente” (F.J.14 de la STC 53/1985, de 11 de abril). Es decir, se podía ejercitar sin necesidad de un reconocimiento legal previo. Los pronunciamientos más recientes del TC modifican la interpretación previa afirmando que no existe un derecho general a la objeción de conciencia, pues permitiría a todo sujeto y en cualquier circunstancia desvincularse de la ley, pero “[...]Lo que puede ocurrir es que se admita excepcionalmente respecto a un deber concreto[...]” (F.J.3 de la STC 161/1987, de 27 de octubre). Dicho de otro modo, en un estado de derecho, la excepción al cumplimiento de la ley ha de ser extraordinaria y no una regla general y bajo esta consideración, ha reconocido la objeción de conciencia en casos concretos y excepcionales: La objeción de conciencia de los testigos de Jehová (F.J. 15 de la STC 154/2002, de 18 de julio) o la objeción de conciencia farmacéutica a suministrar píldoras anticonceptivas (F.J. 6 de la STC 145/2015, de 25 de junio) Lo anterior permite concluir que, en la actualidad, la naturaleza de la objeción de conciencia es de un derecho constitucional (no fundamental) de configuración legal y, por tanto, su ejercicio requiere de una previa regulación legal que, además, sólo tendrá lugar en cuestiones excepcionales, de suficiente entidad y susceptibles de lesionar la moral de un sujeto. 6.3 Clases En el ámbito jurídico, se distingue entre dos variantes del derecho a la objeción de conciencia (Seoane, 2014: Pps 34-35): La objeción de conciencia negativa:Consiste en el incumplimiento de un deber jurídico positivo por razones de conciencia, es decir, el individuo no lleva a cabo la conducta impuesta por razones de conciencia. Los supuestos clásicos de este tipo de objeción de conciencia son la objeción de conciencia al servicio militar, a prestar determinados tratamientos médicos (aborto, eutanasia, etc.). La objeción de conciencia positiva:Que presenta dos modalidades: - El incumplimiento de un deber jurídico negativo, esto es, el individuo realiza la conducta prohibida por razones de conciencia. 35 - O el incumplimiento de una norma general de inhabilitación que niega o priva la capacidad para realizar ciertos actos jurídicos, de manera que el individuo realiza los actos jurídicos excluidos por razones de conciencia. Desde el punto de vista teórico, suele ser frecuente la distinción entre (Ferreiro Galguera, 2005: Pps. 289-290): Objeción de conciencia contra legem o propia: Se refiere a aquellas actuaciones contrarias a una norma legal que impone un determinado comportamiento, sin alternativa posible y sancionando su incumplimiento. Si el ejercicio de la libertad de conciencia es contra legem, el individuo actúa conforme a su conciencia, pero en contra de la ley. Objeción de conciencia secundum legem o impropia: Se trata de actuaciones que previamente habían sido contrarios a la ley, pero en virtud de la insistencia ejercida por los ciudadanos, el legislador ha permitido ignorar la obligación cuando entra en conflicto con la moralidad del sujeto o bien, sustituirla por un deber alternativo (Por ejemplo, los objetores del servicio militar tenían el deber de realizar una prestación social sustitutoria). Si el ejercicio de la libertad de conciencia es secundum legem, el individuo actúa conforme a su conciencia y en el marco de la ley. Teniendo en cuenta lo anterior, la objeción de conciencia a la que se va a dedicar este estudio es de tipo negativa e impropia. 6.4 La objeción de conciencia en la LORE Tras una aproximación inicial al fenómeno de la objeción de conciencia, se estudiará la regulación que la LORE contempla sobre la materia. El objetivo de la ley es conciliar la dignidad e integridad del paciente que solicita la prestación sanitaria, con el derecho a la libertad ideológica y religiosa del profesional sanitario objetor. El art. 16 de la LORE es el que reconoce expresamente la objeción de conciencia: “Las y los profesionales sanitarios directamente implicados en la prestación de ayuda para morir tendrán el derecho de ejercer su objeción de conciencia sanitaria. El rechazo o la negativa a realizar la citada prestación por razones de conciencia es una decisión individual del profesional sanitario directamente implicado en su realización, la cual deberá manifestarse anticipadamente y por escrito” 36 La redacción del citado precepto restringe su ejercicio desde el punto de vista subjetivo, objetivo, formal y temporal. 6.4.1 Ámbito subjetivo Desde el punto de vista subjetivo, se trata de un “derecho individual de los profesionales sanitarios directamente implicados”. A continuación, se explicarán cada uno de esos conceptos: “Derecho individual” La objeción de conciencia es un derecho individual, que permite a los profesionales sanitarios no atender demandas sanitarias incompatibles con sus propias convicciones (art. 3.f de la LORE). Lo anterior implica que la objeción de conciencia no puede imponerse colectivamente, excluyendo la denominada ¨objeción institucional¨. Por ello, todos los centros públicos, privados o concertados, quedan obligados a incluir entre sus prestaciones sanitarias la eutanasia o el SMA. La prohibición de la objeción institucional se respalda en la doctrina fijada por el TC que permite a las personas jurídicas ser titulares de los derechos fundamentales en la medida que por su naturaleza resulten aplicables (F.J.3 de la STC 137/1985, de 17 de octubre). Y en el caso de la objeción de conciencia, no puede ser extendida a los centros sanitarios porque no tienen un ideario propio, sino uno derivado de la moral de sus integrantes (Ruiz Miguel, 2021: Pps. 269-273). “De los profesionales sanitarios” Es un derecho individual de los profesionales sanitarios. Pero no todo el personal sanitario tiene la consideración de profesional sanitario, sino sólo aquel que cumpla con lo establecido en el art. 2 de la Ley 44/2003, de ordenación de las profesiones sanitarias. Lo anterior excluye del derecho a objetar al personal auxiliar o subalterno, al personal administrativo, directivo, los servicios jurídicos y otras profesiones que podrían participar en la prestación de ayuda a morir. “Directamente implicados” Y el precepto limita aún más su titularidad, ya que no todos los profesionales sanitarios tienen derecho a objetar, sino sólo aquellos que estén directamente implicados en la 37 prestación de ayuda para morir. Sin embargo, la ley no concreta qué se entiende por implicación directa y esto da lugar a interpretaciones diversas. Si se lleva a cabo una interpretación extensiva, incluiría cualquier intervención a lo largo del proceso (médico consultor, personal farmacéutico, miembros de la comisión…). Mientras que si se interpreta de manera restrictiva, se limitaría la posibilidad de objetar a la intervención en el acto final que produce la muerte (Terribas, 2022: Pp. 11). Teniendo en cuenta que la objeción de conciencia es de naturaleza excepcional, al eximir del cumplimiento de un deber general (F.J.3 de la STC 160/1987, de 27 de octubre y F.J. 3 de la STC 161/1987, de 27 de octubre), lo lógico sería llevar a cabo una interpretación restrictiva de la implicación directa que ampara su ejercicio. Bajo esta consideración, los profesionales sanitarios directamente implicados son los que tuvieron una participación directa, inmediata y concreta en el acto de la eutanasia o SMA, esto es, el médico responsable o el personal de enfermería (Comité de Bioética de Andalucía, 2021: Pp. 11). Lo anterior implica que no podrían invocar la objeción de conciencia los profesionales sanitarios que hayan tenido una implicación indirecta mediante acciones precedentes o posteriores a la prestación, como los auxiliares administrativos (de limpieza, alimentación…), los técnicos de emergencias sanitarias (de ingresos, traslados…) que tienen una labor meramente asistencial de la ayuda a morir. Ni tampoco el/la médico consultor/a encargado de comprobar los requisitos que avalan la prestación, el personal farmacéutico que suministra la medicación letal o los miembros sanitarios de la CGE, que corroboran el cumplimiento de los requisitos y del proceso. Por muy necesaria que sea su participación en el PAM, si se lleva a cabo una interpretación restrictiva de los términos de la ley, la titularidad de la objeción de conciencia quedaría limitada al médico responsable y enfermeros, ya que son los únicos que asumen acciones dirigidas a provocar la muerte de forma directa, excluyendo al resto del personal sanitario. 6.4.2 Ámbito objetivo-formal El objeto de la objeción de conciencia será el acto propio de la eutanasia o SMA (Comité de bioética de Andalucía, 2021: Pp. 13): 38 - En el caso del/a médico/a responsable, podrá objetar para negarse a administrar el fármaco letal. - En el caso del personal de enfermería, para prescribir o suministrar el fármaco letal que el paciente se autoadministra. En consecuencia, los actos precedentes o posteriores (traslados, actos administrativos, asistencia...) no son susceptibles de objeción. Es por ello que, aunque el objetor se niegue a practicar el acto, está obligado a prestar atención médica, anterior o posterior, al paciente solicitante. Y debe comunicarle que no puede realizar ciertas acciones exclusivamente por motivos de conciencia, pues no se admite objetar como rechazo o discriminación hacia el paciente (Ciprés Casasnovas, 2021: Pp. 6). En cuanto a los límites formales, el art. 16 exige que se manifieste “[...]por escrito”: La manifestación escrita es un límite legal para evitar que la objeción de conciencia sea invocada por razones arbitrarias, por ello, debe expresar por escrito su ejercicio y el paciente afectado por la objeción. Sin embargo, la ley no exige una justificación de los motivos (moral, deontológico, religioso, ideológico). 6.4.3 Ámbito temporal Desde el punto de vista temporal, la ley exige que la decisión se manifieste anticipadamente, pero no contempla un período de tiempo dentro del cual debe de llevarse a cabo esa anticipación, y por tanto, el objetor podría comunicar su decisión en cualquier momento hasta su práctica. Lo anterior implica que pueda ser admitida legalmente la objeción sobrevenida, declarándose objetor en ese mismo momento, ya que formalmente seguirá concurriendo el carácter anticipado. Aunque la ley admite su comunicación en cualquier momento, siempre que cuente con el carácter anticipado, la decisión de objetar no puede ser adoptada en cualquier momento del PAM. Durante todo el proceso deliberativo e informativo del PAM no hay lugar para la objeción de conciencia, pues la solicitud de ayuda a morir se encuadra en un contexto de sufrimiento y vulnerabilidad de una persona enferma que desea acabar con su vida y el/la médico/a tiene la obligación ética de acompañar y atender al enfermo. En este sentido, se distingue entre cure (curar) y care (cuidar), ya que aunque existan enfermos “incurables”, no existen enfermos “incuidables” (Comité de Bioética de España, 2021: Pp. 15) y, por tanto, el/la médico/a responsable tiene el deber moral de 39 atender al paciente y acompañarle en todo el proceso de deliberación, desde el inicio de la solicitud hasta que el médico consultivo verifica que cumple con los requisitos legales. A partir de ahí, hay dos momentos en los que la objeción de conciencia puede ser invocada con amparo legal (CBE, 2021: Pps. 16-17): 1. Una vez que el/la médico/a responsable ha cumplido con sus deberes asistenciales y ha remitido la historia clínica a la CGE para que efectúe el control previo, puede invocar la objeción de conciencia frente a un eventual PAM 2. Y posteriormente, tras el informe favorable de la CGE que habilita el PAM, tanto el/la médico/a responsable como el personal de enfermería pueden invocar la objeción de conciencia, tal y como se observa en el siguiente cronograma: Fuente: Elaboración propia 6.5 El registro de profesionales objetores El mecanismo legal para evitar que el ejercicio de la objeción de conciencia afecte a la calidad o acceso de la prestación de ayuda a morir se contiene en el art. 16.2 de la LORE, que obliga a las administraciones sanitarias a crear un registro de profesionales sanitarios objetores en el que tendrán que inscribir su declaración con la finalidad de que la administración sanitaria pueda “garantizar una adecuada gestión de la 40 Beltrán Aguirre, J. (2021). El procedimiento y los controles necesarios con el fin de garantizar la observancia de los requisitos objetivos y subjetivos. En C. Tomás-Valiente Lanuza (Ed.), La eutanasia a debate. Primeras reflexiones sobre la Ley Orgánica de regulación de la eutanasia (Pps. 155-198). Marcial Pons. Carbonell Mateu, J (2014). “Derecho constitucional: Suicidio y eutanasia”. Revista derecho a morir dignamente (DMD), 67, 4-7.Disponible en: https://derechoamorir.org/wp-content/uploads/2019/05/67-revista.pdf Ciprés Casasnovas, L. (2021). “Ley de la eutanasia y objeción de conciencia”. Revista del Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Teruel, 20, 5-6. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/descarga/articulo/7991832.pdf Centro de Investigaciones Sociológicas (2009). Estudio N.º 2.803 [¿Cree Ud. que en España debería regularse por Ley la eutanasia? ¿Y el suicidio médicamente asistido?]. CIS. 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