Eficacia de la Reeducación Postural Global y de la Gimnasia Abdominal Hipopresiva en el tratamiento de mujeres que sufren a la vez de dolor lumbar crónico inespecífico y de incontinencia urinaria

Universidad San Jorge Facultad ciencias de la salud Grado en Fisioterapia Proyecto Final Eficacia de la Reeducación Postural Global y de la Gimnasia Abdominal Hipopresiva en el tratamiento de mujeres que sufren a la vez de dolor lumbar crónico inespecífico y de incontinencia urinaria. Autor del proyecto: NGUYEN Nina Director del proyecto: LAFUENTE URETA Raquel Villanueva de Gállego, Zaragoza, 15 de mayo de 2022 TRABAJO FIN DE GRADO FI-030 Rev.1 2 DECLARACION DEL ALUMNO: Este trabajo constituye parte de mi candidatura para la obtención del título de Grado Universitario en Fisioterapia de la Universidad San Jorge. No ha sido entregado previamente o simultáneamente para la obtención de cualquier otro título. Este documento es el resultado de mi propio trabajo, excepto cuando esté indicado y referenciado. Doy mi consentimiento para que se archive este trabajo en la biblioteca universitaria de Universidad San Jorge, donde se puede facilitar su consulta. Firma: Fecha: 15/05/2022 TRABAJO FIN DE GRADO FI-030 Rev.1 3 DEDICATORIA Y AGRADECIMIENTOS: Agradezco en primer lugar a mi familia: por mi madre que siempre me apoyó y empujó a seguir por el camino que me pareció el correcto, a pesar de los obstáculos. Por mis abuelos que siempre han creído en mí, y por mi hermanito a quien quería hacer sentir orgulloso. Agradezco también a mi novio que he encontrado a la Universidad San Jorge, que con toda su bondad y su amor siempre me ha llevado hacia arriba, prestándome un apoyo inquebrantable durante estos cuatros años. También a mi compañera de piso, mis amigas, con quienes los momentos compartidos permanecerán en mi memoria. Además, doy la gracia a mi tutor LAFUENTE URETA Raquel, por haberme supervisado y ayudado en la realización de este proyecto, por su disponibilidad y su amabilidad. También tengo un pensamiento especial para mis tutores de prácticas, así como algunos de los pacientes que pude conocer en ese momento. Me han guiado, me han dado confianza y me han demostrado que estoy en el camino correcto. Por fin, agradezco a los profesores de la Universidad San Jorge para la riqueza de sus enseñanzas. TRABAJO FIN DE GRADO FI-030 Rev.1 4 INDICE: DECLARACION DEL ALUMNO…………………………………………………………………………....……2 DEDICATORIA Y AGRADECIMIENTOS…………………………………………………..………………..3 RESUMEN/ABSTRACT……………………………………………………………………………………....…….5-6 INTRODUCCIÓN…………………………................................……………………………………………7-10 Marco teórico……………….................................……………………………….................…7-9 Hipótesis…………......................................................………………………………..........10 Objetivos…………......................................................………………………………..........10 MATERIAL Y MÉTODOS...............................................................……………………………10-16 Descripción del estudio…………..................................…………………………..............10 Participantes..............................…………………………...............................…….......11 Variables…………………..................................……...............................……............11-13 Tamaño muestra……..................................……...................................……..........13-14 intervención……..................................……..........................................……..........14-15 Cronograma…………..................................………………………................……….........15 Análisis estadístico…………..................................………………………......………..........16 DISCUSIÓN................................................................................……………………………17-20 Límites y fortalezas.........................................................................…………..……17-19 Futuras implicaciones…………..................................………………………......……........19-20 CONCLUSIÓN…………..................................……………………....................…......……........20 BIBLIOGRAFIA………..................................………..........……………....................…......…21-28 ANEXOS……….............................................………..........……………....................…......…28-42 TRABAJO FIN DE GRADO FI-030 Rev.1 5 RESUMEN: Introducción: Tanto el dolor lumbar crónico inespecífico como la incontinencia urinaria son problemas frecuentes en mujeres. Muchos estudios han demostrado una relación entre las dos, que existe entre ambos sentidos: una persona que solo presenta dolor lumbar al inicio, tiene una alta probabilidad de desarrollar incontinencia urinaria y una persona únicamente con incontinencia urinaria sola tendrá más probabilidad de sufrir después de dolor lumbar. En los dos casos, la Reeducación Postural Global y de Gimnasia Abdominal Hipopresiva ya han demostrado ser efectivas para tratar una u otra de estas dos patologías. Este estudio pretende mostrar el beneficio de estas técnicas para tratar estas dos patologías al mismo tiempo. Objetivo: Los objetivos principales de este estudio son de medir la eficacia de las técnicas de Reeducación Postural Global y de la Gimnasia Abdominal Hipopresiva sobre tanto el dolor lumbar que de la incontinencia urinaria en las mujeres sufriendo de estas dos patologías. Material y método: Se realizó un tratamiento de 1 año, sobre 154 mujeres de 20 a 65 años sufriendo tanto de incontinencia urinaria como de dolor lumbar crónico inespecífico. Las pacientes serán divididas de manera aleatoria en dos grupos. Cada grupo realizará una primera sesión de tratamiento con una de las dos técnicas, luego 6 meses más tarde, realizará la otra técnica. Así podremos comparar sus niveles de dolor, sus cantidades de perdida de orina, sus calidades de vida, capacidades funcionales, percepciones del movimiento, tonicidades de los músculos del suelo pélvico, y sus visiones de sus sexualidades; antes y después de los tratamientos. Resultados esperados: Esperamos encontrar una mejora significativa al nivel del dolor lumbar, una disminución de la cantidad de perdida de orina, un aumento de la tonicidad, un aumento de la calidad de vida y de la capacidad funcional. También queríamos encontrar une mejora de la percepción del movimiento, así que una mejora de la vida sexual. Conclusión: Dada la estrecha relación existente entre el dolor lumbar y la incontinencia urinaria, este estudio podría permitir una mejor gestión terapéutica, más común y más global. Estas técnicas podrían permitir a la vez disminuir los dolores lumbares y aumentar así la capacidad funcional, la capacidad de movimiento o incluso la vida sexual de las pacientes; sino también para disminuir las fugas urinarias mediante el aumento de la tonificación de los músculos del suelo pélvico. Palabras Claves: “Dolor lumbar inespecífico crónico” “Incontinencia urinaria” “Reeducación Postural Global” “Gimnasia Abdominal Hipopresiva” “suelo pélvico”. TRABAJO FIN DE GRADO FI-030 Rev.1 6 ABSTARCT: Introduction: Both nonspecific chronic lumbar pain and urinary incontinence are common problems in women. Many studies have shown a relationship between the two, which exists between both senses: a person who only presents with lumbar pain at the beginning, is likely to develop urinary incontinence and a person with only urinary incontinence alone will be more likely to suffer after lumbar pain. In both cases, Global Postural Reeducation and Hypopressive Abdominal Gymnastics have already been shown to be effective in treating one or the other of these two pathologies. This study aims to show the benefit of these techniques to treat these two pathologies at the same time. Objective: The main objectives of this study are to measure the effectiveness of the techniques of Global Postural Reeducation and Hypopressive Abdominal Gymnastics on both lumbar pain and urinary incontinence in women suffering from these two pathologies. Material and method: A 1-year treatment was performed on 154 women aged 20 to 65 years suffering from both urinary incontinence and nonspecific chronic lumbar pain. Patients will be randomly divided into two groups. Each group will perform a first treatment session with one of the two techniques, then 6 months later, will perform the other technique. So we can compare their pain levels, their amounts of urine loss, their qualities of life, functional abilities, perceptions of movement, tonicity of the pelvic floor muscles, and their visions of their sexualities; before and after treatments. Expected results: We hope to find a significant improvement in the level of lumbar pain, a decrease in the amount of urine loss, an increase in tone, an increase in the quality of life and functional capacity. We also wanted to find an improved perception of movement, so an improved sex life. Conclusion: This study could allow a better therapeutic management, more common and global, in the case of these two pathologies. The Global Postural Reeducation and Hypopressive Abdominal Gymnastics, could allow at the same time to reduce the lumbar pains and thus increase the functional capacity, the ability to move or even the sexual life of the patients; but also, to decrease urinary leakage by increasing the toning of the pelvic floor muscles. Keywords: "Chronic non-specific lumbar pain" "Urinary incontinence" "Global Postural Reeducation" "Hypopressive Abdominal Gymnastics" "pelvic floor". TRABAJO FIN DE GRADO FI-030 Rev.1 7 1. INTRODUCCIÓN 1.1 Marco teórico: Tanto el dolor lumbar (DL) como la incontinencia urinaria (IU) son problemas frecuentes en mujeres. El DL es la principal causa de discapacidad en el mundo (1). Afecta entre el 50-80% (2,3) de los adultos en algún momento de su vida; y las mujeres (4) están más afectadas. De tal manera que la lumbalgia representa la segunda causa de consulta médica en los países industrializados (detrás de los problemas cardíacos). Su impacto médico-económico es muy significativo. En Francia, representa casi mil millones de euros cada año. Según diferentes estudios, países, poblaciones y edad; la prevalencia de IU en mujeres estaría entre 5 y 72% (5), con una medida de 25% (6). Constituye un problema social y psicológico que sigue siendo bastante tabú hoy. El DL tiene diferentes causas (dolor radicular, radiculopatía, estenosis espinal lumbar…) pero cuando la causa no está definida, se habla de dolor inespecífico y representa un 90% (7) del DL. El diagnóstico es importante y sirve para descartar patologías graves como hernia discal grave, cáncer o síndrome de cola de caballo (8). Aunque no existe una causa directa del DL cuando es inespecífico, es una suma de factores que van a conducir a los síntomas: la causa es multifactorial. La salud mental (9), el sedentarismo, el tabaquismo y la hipertensión pueden ser factores de riesgo (10). También se clasifica el DL por la duración de los síntomas. El DL es agudo cuando dura menos de 6 semanas. Pero en el 5-10% de los casos (11) el dolor se vuelve crónico, con una duración de más de 12 semanas (3). En cuanto a la IU, es definida por “queja de pérdida involuntaria de orina” (12). Existen 3 grandes diferentes tipos: la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE), está provocada por un esfuerzo, un ejercicio físico, o por estornudos o tos. La incontinencia urinaria de urgencia (IUU), está definida como una necesidad urgente e incontrolable de orinar. Y por fin, la incontinencia urinaria mixta (IUM) que es la suma de las dos incontinencias anteriores. Los factores de riesgo relacionados con la IU son la edad, cuyo riesgo aumenta con la edad (13); el IMC (14), el estrés, patologías cardio-vasculares, tabaquismo, el parto (vaginal especialmente), la menopausia (15), patologías respiratorias (16) etc. Muchos estudios han demostrado la relación entre IU y DL. Esta relación existe entre ambos sentidos: una persona que solo presenta DL al inicio, tiene más probabilidad de desarrollar IU y una persona únicamente con IU, tendrá más probabilidad de sufrir después de DL. TRABAJO FIN DE GRADO FI-030 Rev.1 8 En su estudio transversal, K. Eliasson et al. (2008) (17), han mostrado que la IU fue reportada por el 78% de las mujeres con DL. Diferentes hipótesis sobre esta relación han sido planteadas. Una hipótesis simple sería decir que, para evitar el dolor, los músculos del tronco se contraerían de manera alterada para proteger la columna, lo que modifica la posición pélvica (18), lo que aumentaría la presión vesical y que podría provocar IU (19); más probablemente la IUE. También, descargas parasimpáticas enviadas por neuromoduladores del dolor pueden provocar una contracción del músculo detrusor (20), el cual esta responsable de la micción, lo que podría provocar también IU. Otra hipótesis sugiere que el colágeno juega un papel importante. Se encuentra en muchas estructuras: piel, tendones, cartílagos, discos, ligamentos, tejidos conectivos (fascia). Pero la tasa de colágeno disminuye con la edad, y así se ven alterados los discos intervertebrales y la fascia pubocervical, que permite el sostenimiento de la vejiga y de la uretra, lo que puede producir DL y IU. En su estudio, Rechberger T et al. (1998) (21), ha mostrado que la fascia de las mujeres con incontinencia contenía un 20% menos de colágeno de lo normal. De manera más global, una lumbalgia, puede ser de origen nerviosa o con una afectación de la medula espinal, entonces también habría una mala inervación de los músculos del suelo pélvico (SP) lo que podría provocar IU (22). A la inversa, muchos autores intentaron demostrar cuáles podrían ser las causas de la IU que causan DL. Según un artículo de la revista turca de ciencias médicas publicado en 2017 (23), 71,9 % de las mujeres de este estudio, que sufrido de IU sufrido también de DL. Según el estudio transversal de Kim H. et al. (2015) “un porcentaje significativamente mayor de mujeres con IU informaron que experimentaron [...] el dolor lumbar, en comparación con aquellas que no tienen IU” (24) y esta correlación es proporcional al nivel de gravedad de la IU (25). En el caso de una vejiga neurogénica, un paciente puede acudir a consulta por trastornos urinarios, pero un buen diagnóstico es necesario porque puede ser unos de los primeros síntomas de una afección de la médula espinal o de las raíces nerviosas, por ejemplo, en el caso de: esclerosis múltiples, enfermedad de Parkinson (26), accidente cerebrovascular o síndrome de cauda equina (22). En su estudio, Hodges et al. (2007) (27) han mostrado, gracias a la electroestimulación, que para un movimiento de brazo (en cualquier dirección), antes de una activación del deltoides, había una activación de los abdominales (transverso del abdomen) y antes de esta activación, había una activación de los músculos del SP. Porque todo movimiento está sinónimo de cambio al nivel de la presión intra-abdominal (PIA) (25). Este estudio ha demostrado que la contracción de los músculos del SP no es una respuesta a un aumento de PIA, pero que existe una contracción anticipatoria del perineo para enfrentarse a cualquier cambio postural. Por lo tanto, una debilidad del SP provocará una falta de control postural y por consecuencia una falta de control de la columna vertebral, lo que puede tener como consecuencia dolores lumbopélvicas (6). TRABAJO FIN DE GRADO FI-030 Rev.1 9 Tanto en el tratamiento de la DL que la IU, el profesional de la salud tiene un rol de educación terapéutica central (28, 29). En el caso de la DL, el fisioterapeuta debe aprender a su paciente a mover de manera correcta, indicar que el movimiento no es malo (evitar kinesiofobia) y promover la importancia de la actividad física. En el caso de la IU, muchas personas no están familiarizadas con la función y el papel de los músculos del SP. Un aprendizaje verbal y físico es necesario. Habitualmente, en el tratamiento del DL inespecífico, al inicio, el fisioterapeuta tiene como objetivo reducir el dolor. Entonces, utiliza varias técnicas como movilizaciones (terapia manual), técnicas de tejidos blandos, estiramientos y masaje (30). Después, es necesario de introducir el movimiento. Crear un programa de ejercicio (31) para crear hábitos saludables, fortalecer la musculatura y autonomizar los pacientes lo más posible. También emplear ejercicios de relajación para relajar la musculatura (3), ejercicio de respiración, de consciencia corporal. Como DL inespecífico tiene un aspecto multifactorial, es necesario de tratarle con un equipo multidisciplinar (3) (ej.: psicólogo). En el caso de los tratamientos ordinarios de la IU, el entrenamiento de los músculos del SP o ejercicios de Kegel, electroestimulación, biofeedback (32) y conos vaginales lastrados, sirven para fortalecer músculos del SP. También entrenamiento de vejiga (32) para espaciar micciones. Como hemos visto, varios estudios muestran el vínculo entre la IU y el DL. Pero hasta donde sé, ninguno ofrece un tratamiento común. Este será, por tanto, el objetivo de nuestro estudio, utilizando las técnicas de Reeducación Postural Global (RPG) y de Gimnasia Abdominal Hipopresiva (GAH). Para la IU, la RPG, al realinear los diversos elementos del cuerpo, elimina los puntos de tensión en el SP, normaliza la actividad respiratoria (diafragma) (18), lo que permite reorganizar la tensión y colocar el centro de gravedad del cuerpo en el centro de la pelvis (33). Y la GAH, podría aumentar el grosor y el tono basal del músculo elevador del año y así reducir la IU (34). En lo que concierne al DL, el RPG permite corregir los desequilibrios de la columna y aumentar la actividad de los músculos abdominales (transversales del abdomen, oblicuos internos) (35); y el ejercicio hipopresivo activa los músculos, especialmente los abdominales (transverso), lo que fortalece la cintura abdominal y estabiliza la columna (36). Analizaremos estos beneficios de cada patología, para ver si un tratamiento común permite un beneficio común. TRABAJO FIN DE GRADO FI-030 Rev.1 16 Una sesión está compuesta por 8 posturas, cada una mantenida durante 15-30 segundos, con un descanso de 20 segundos entre cada una. Cada postura está repetida 3 veces. Una sesión dura alrededor de 1 hora, una vez a la semana (67). Seguiremos el protocolo descrito en el estudio de Rebullido et al (2015) (38) [ Anexo 10 ]. 2.6 Cronograma y planificación del estudio [ Anexo 11 ]. Cronograma de las diferentes fases del estudio (en meses y semanas). 2.7 Análisis estadístico: Para permitir el análisis estadístico, dos especialistas enmascarados, serán reclutados. Serán expertos en estadística, para organizar y analizar los datos, con el programa SPSS (versión 28.0.1). Dado que tenemos dos variables principales, es necesario ajustar el valor de p (68). Siguiendo el ajuste de Bonferroni, tomamos p=α/2=0,05/2=0.025 (69). Aplicaremos el test de Kolmogórov-Smirnov para definir si las variables presentan una distribución normal. Las mujeres se describirán por grupos con medidas recapitulativas (medias, desviaciones estándar, mínimos y máximos, y rangos). Las diferencias con muestras relacionadas se evaluarán mediante la prueba T de Student si las variables serán paramétricas, y con la prueba de Wilcoxon si no las serán. También se prevé una intención de tratar para analizar a los participantes en función del grupo al que fueron asignados inicialmente; en caso de que no se disponga de datos al comienzo de la segunda fase del tratamiento, después del periodo de lavado. Si un sujeto abandona el estudio después de la primera fase de tratamiento, este valor se traslada y se supone que es el valor al final del estudio. Los diferentes períodos del estudio (en meses y semanas) mzo-24 abr-23 oct-22 sept-22 nov-23 dic-23 en-24 feb-24 my-23 juin-23 juil-23 ag-23 sept-23 oct-23 nov-22 dic-22 en-23 febr-23 mzo-23 01/09/2022 07/09/2022 13/09/2022 19/09/2022 25/09/2022 01/10/2022 07/10/2022 13/10/2022 19/10/2022 25/10/2022 31/10/2022 06/11/2022 12/11/2022 18/11/2022 24/11/2022 30/11/2022 06/12/2022 12/12/2022 18/12/2022 24/12/2022 30/12/2022 05/01/2023 11/01/2023 17/01/2023 23/01/2023 29/01/2023 04/02/2023 10/02/2023 16/02/2023 22/02/2023 28/02/2023 06/03/2023 12/03/2023 18/03/2023 24/03/2023 30/03/2023 05/04/2023 11/04/2023 17/04/2023 23/04/2023 29/04/2023 05/05/2023 11/05/2023 17/05/2023 23/05/2023 29/05/2023 04/06/2023 10/06/2023 16/06/2023 22/06/2023 28/06/2023 04/07/2023 10/07/2023 16/07/2023 22/07/2023 28/07/2023 03/08/2023 09/08/2023 15/08/2023 21/08/2023 27/08/2023 02/09/2023 08/09/2023 14/09/2023 20/09/2023 26/09/2023 02/10/2023 08/10/2023 14/10/2023 20/10/2023 26/10/2023 01/11/2023 07/11/2023 13/11/2023 20/11/2023 27/11/2023 04/12/2023 11/12/2023 18/12/2023 25/12/2023 01/01/2024 08/01/2024 15/01/2024 22/01/2024 29/01/2024 05/02/2024 12/02/2024 19/02/2024 26/02/2024 04/03/2024 Reclutamiento Evaluaciónes (M1) (M2) (M3) (M4) Aleatorización Tratamientos Periodo de lavado Análisis de datos Publicación de los datos Actividades TRABAJO FIN DE GRADO FI-030 Rev.1 17 3. DISCUSIÓN Se esperarán modificaciones después de las intervenciones, de los resultados en la evaluación (M2) respecto a la evaluación (M1), y (M4) respecto a (M3). En nuestro estudio, esperamos encontrar una mejora significativa al nivel del dolor lumbar, al menos 20 mm (61), en ambos grupos de mujeres. En este tema, Lawand P et al. (2015) (37), en su estudio utilizando la RPG, muestran una disminución significativa del dolor (p<0,001); pero no parece más eficaz que otros tratamientos (ejercicios de movilidad, respiración o estiramientos) (63, 64). Empleando la GAH, Vicente-Campos D et al. (2021) (70) han también mostrado una disminución significativa del dolor en la lumbalgia crónica. Esperamos también una disminución de la cantidad de perdida de orina, de mínimo 85,7g (62) o incluso una erradicación de la IU. En el estudio de Fozzatti C et al. (2010) (18), con el RPG, han mostrado una disminución significativa de la cantidad de perdida de orina. Pero también había disminuido en el grupo que han sido un entrenamiento de los músculos del SP (PFMtraining). Esta disminución podría tener relación con un aumento de la tonicidad de los músculos del SP. Por ejemplo, Juez et al. (2019) (71) muestra que la GAH permite un aumento significativo del tono basal, un espesamiento y un aumento de la fuerza del elevador del ano. Mientras que Stüpp L et al. (2011) (72), concluyó que se muestra ineficaz a diferencia de PFMtraining (p=0,586). Con respecto a la calidad de vida, en el estudio de Fozzatti C et al. (2010) (18) que ha utilizado el RPG; con un cuestionario específico para las incontinencias urinarias en la evaluación de calidad de vida, la mayoría de los ítems no han mostrado un cambio significativo de la calidad de vida. Lo mismo para Lawand P et al. (2015) (37) la RPG por los DL, utilizando la misma variable que nosotros (SF-36), han encontrado una mejora significativa de la calidad de vida en algunos ítems como “vitalidad” o “salud mental” pero no en ítems “capacidad funcional” o “aspecto social”. Mismos resultados mixtos para los estudios existentes que utilizan GAH, lo que mostraría mejoras significativas para IU (38), pero no para DL (36). Pero estos estudios duraron entre cinco semanas y seis meses. Al extender la duración del estudio a un año, esperamos observar un cambio positivo al nivel de calidad de vida. También desearíamos encontrar mejoras de la capacidad funcional relacionada con el DL. En su ensayo clínico aleatorizado sobre la RPG, Castagnoli et al. (2015) (63), han mostrado una mejora de la capacidad funcional usando el Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ). Sin embargo, la misma mejora se mostró en el grupo de control que ha recibido un tratamiento convencional. Lo mismo para Bonetti F et al. (2010) (65), con la Oswestry Disability Index (ODI), han encontrado también una mejora significativa de la capacidad funcional a 3 meses, en sus dos TRABAJO FIN DE GRADO FI-030 Rev.1 18 grupos, el que utiliza el RPG y el que utiliza un programa de ejercicios de estabilización. Una mejora de esta capacidad, conducirá, esperamos, a una mejora de la percepción del movimiento (disminución de la kinesiofobia); así como una mejora de la vida sexual que puede estar limitada por los DL como las IU. Mirando estudios previos, nos damos cuenta de que, en el caso del dolor, de la cantidad de perdida de orina o incluso la capacidad funcional; la GAH o el RPG han demostrado ser efectivos, pero no necesariamente más efectivos que otras técnicas para el DL o la IU. Lo que nos podría hacer pensar que no serían solamente los dos únicos tratamientos posibles para estas dos patologías, a condición de que otras técnicas permitieran trabajar sobre las dos patologías al mismo tiempo; lo que requeriría más estudios. Un reciente estudio de Lin HT et al. publicado este año estudia los beneficios de la consola Wii para reclutar los músculos del SP (74). Explica que la consola Wii ya se ha utilizado en el tratamiento del dolor lumbar y que la disfunción de los músculos del suelo pélvico puede causar dolor lumbar e incontinencia urinaria. El estudio parece ser concluyente, aunque sólo incluye a 28 mujeres estudiantes. Si se ampliara populación más amplia (número y edad), y utilizando herramientas de medición específicas, se podría comprobar también beneficios con este tratamiento. Además de encontrar un tratamiento común eficaz, es necesario replantear todo el enfoque terapéutico. Es necesario sensibilizar a los profesionales de la salud para que incluyan sistemáticamente en la primera entrevista de un paciente que sufre de DL, la cuestión de las IU, y viceversa. Como ha sido señalado por Bush H et al. (2013) (41) “Debido a que los pacientes pueden no comprender la relación entre este síntoma y otros, es aún más imperativo que los profesionales de la salud, incluidos los fisioterapeutas, inicien una discusión sobre este tema.” Además, al referirse al principio fundamental del RPG sobre las cadenas musculares, se podría suponer que existiría otra cadena. Esto conectaría directamente la región lumbar y el SP, dada la estrecha incidencia que tienen estas dos zonas entre sí. 3.1 Limitaciones y fortalezas: Como en cualquier ensayo clínico cruzado, el orden en que se administra las técnicas de tratamiento puede tener una influencia sobre los resultados. También, podría haber efectos de arrastre, en el cual la primera fase del tratamiento influiría en la segunda o un aprendizaje de las técnicas, lo que podría impedir que la base inicial sea igual a la base posterior al período de lavado. De ahí, hemos elegido un período de lavado amplio de 6 meses, para reducir el sesgo de TRABAJO FIN DE GRADO FI-030 Rev.1 19 comparabilidad. Por otro lado, al elegir un período tan largo, corremos el riesgo de que más personas decidan no continuar el estudio. Aunque el cálculo del tamaño muestral nos ha salido un número de 154 participantes, será difícil reclutar a tanta gente. En primer lugar, porque el estudio debe hacerse en la región Centro de Francia, que es una región rural con 32,73 habitantes/km². En segundo punto, porque especialmente la evaluación de la tonicidad de los músculos del SP, requiere un examen intravaginal, además de esto en cuatro puntos de tiempo durante el estudio, lo que podría impedir que algunas mujeres aceptaran participar en nuestro estudio. Además, tenemos que esperar un nivel de significancia alto (p ≤0,025) en vista de que tenemos dos variables principales. Otra potencial limitación es que para las pacientes que practicaban el RPG, durante la séptima semana, para proponer una progresión, decidimos aumentar la dificultad de los ejercicios para los que lo quieren. Pero las que no quieren, continuarían con los mismos ejercicios. Lo que significa que a partir de la séptima semana de tratamiento con RPG, no todas las participantes reciben exactamente el mismo tratamiento. Lo que puede estar un sesgo de intervención. Está limitación es asumida, ya que permite respetar el principio de individualidad preconizado por P. Souchard. En nuestro estudio, hemos intentado tener una muestra representativa de la población de estudio respectando criterios de inclusión y exclusión. Hemos elegido variables validas y fiables, reduciendo un sesgo de detección (selección). También, prestamos atención al enmascaramiento de los investigadores que seleccionaran personas; el que medirá los resultados y los que analizaran los datos. Además, prevemos una intención de tratar, para disminuir el sesgo de análisis. Por fin, gracias a este tipo de estudio, las mujeres podrán darnos su opinión sobre qué tratamiento prefieren. El hecho de haber optado por realizar un estudio multicéntrico, tiene la ventaja de aumentar la validez externa del estudio. 3.2. Futuras implicaciones: El objetivo principal de este estudio es demostrar la eficacia de técnicas para tratar a la vez la IU y el DL en mujeres que tienen estas dos patologías, pero no es la más adecuada para ver cuál de la RPG o de la GAH es la más eficaz. Un ensayo clínico aleatorizado suplementario sería necesario para determinar esto. TRABAJO FIN DE GRADO FI-030 Rev.1 20 También investigar si el vínculo establecido entre las dos patologías estudiadas aquí, es también presente en los hombres, aunque las causas de la incontinencia urinaria son diferentes, y en este caso, si un tratamiento común es posible. 4. CONCLUSIÓN Dada la estrecha relación existente entre el dolor lumbar y la incontinencia urinaria, este estudio podría permitir una mejor gestión terapéutica, más común y más global. Técnicas como la RPG o la GAH, podrían permitir a la vez disminuir los dolores lumbares y aumentar así la capacidad funcional, la capacidad de movimiento o incluso la vida sexual de las pacientes; sino también para disminuir las fugas urinarias mediante el aumento de la tonificación de los músculos del suelo pélvico. Es posible que haya otras técnicas interesantes para tratar estas dos patologías, por lo que es muy importante investigarlas por fin de satisfacer de la mejor manera, las necesidades de miles de mujeres. TRABAJO FIN DE GRADO FI-030 Rev.1 21 BIBLIOGRAFIA : 1. GBD 2017 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 354 diseases and injuries for 195 countries and territories, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet. 2018 Nov 10;392(10159):1789-1858. 2. Fatoye F, Gebrye T, Odeyemi I. Real-world incidence and prevalence of low back pain using routinely collected data. Rheumatol Int. 2019 Apr;39(4):619-626. 3. Urits I, Burshtein A, Sharma M, Testa L, Gold PA, Orhurhu V, Viswanath O, Jones MR, Sidransky MA, Spektor B, Kaye AD. Low Back Pain, a Comprehensive Review: Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment. Curr Pain Headache Rep. 2019 Mar 11;23(3):23. 4. Hartvigsen J, Hancock MJ, Kongsted A, Louw Q, Ferreira ML, Genevay S, Hoy D, Karppinen J, Pransky G, Sieper J, Smeets RJ, Underwood M; Lancet Low Back Pain Series Working Group. What low back pain is and why we need to pay attention. Lancet. 2018 Jun 9;391(10137):2356-2367. 5. Aoki Y, Brown HW, Brubaker L, Cornu JN, Daly JO, Cartwright R. Urinary incontinence in women. Nat Rev Dis Primers. 2017 Jul 6;3:17042. 6. Gavira Pavón A, Walker Chao C, Rodríguez Rodríguez N, Gavira Iglesias FJ. Prevalencia y factores de riesgo de incontinencia urinaria en mujeres que consultan por dolor lumbopélvico: estudio multicéntrico [Prevalence and risk factors of urinary incontinence in women who visit the doctor with low back pain: multicentre study]. Aten Primaria. 2014;46(2):100-108. 7. Maher C, Underwood M, Buchbinder R. Non-specific low back pain. Lancet. 2017 Feb 18;389(10070):736-747. 8. Verhagen AP, Downie A, Popal N, Maher C, Koes BW. Red flags presented in current low back pain guidelines: a review. Eur Spine J. 2016 Sep;25(9):2788-802. 9. Pinheiro MB, Ferreira ML, Refshauge K, Ordoñana JR, Machado GC, Prado LR, Maher CG, Ferreira PH. Symptoms of Depression and Risk of New Episodes of Low Back Pain: A TRABAJO FIN DE GRADO FI-030 Rev.1 22 Systematic Review and Meta-Analysis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2015 Nov;67(11):1591603. 10. Bento TPF, Genebra CVDS, Maciel NM, Cornelio GP, Simeão SFAP, Vitta A. Low back pain and some associated factors: is there any difference between genders? Braz J Phys Ther. 2020 Jan-Feb;24(1):79-87. 11. Meucci RD, Fassa AG, Faria NM. Prevalence of chronic low back pain: systematic review. Rev Saude Publica. 2015;49:1. 12. Haylen BT, de Ridder D, Freeman RM, Swift SE, Berghmans B, Lee J, Monga A, Petri E, Rizk DE, Sand PK, Schaer GN. An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Int Urogynecol J. 2010 Jan;21(1):5-26. 13. Milsom I, Gyhagen M. The prevalence of urinary incontinence. Climacteric. 2019 Jun;22(3):217-222. 14. Ebbesen MH, Hunskaar S, Rortveit G, Hannestad YS. Prevalence, incidence and remission of urinary incontinence in women: longitudinal data from the Norwegian HUNT study (EPINCONT). BMC Urol. 2013 May 30;13:27. 15. Zhu L, Lang J, Liu C, Han S, Huang J, Li X. The epidemiological study of women with urinary incontinence and risk factors for stress urinary incontinence in China. Menopause. 2009 JulAug;16(4):831-6. 16. Minassian VA, Stewart WF, Wood GC. Urinary incontinence in women: variation in prevalence estimates and risk factors. Obstet Gynecol. 2008 Feb;111(2 Pt 1):324-31. 17. Eliasson K, Elfving B, Nordgren B, Mattsson E. Urinary incontinence in women with low back pain. Man Ther. 2008 Jun;13(3):206-12. 18. Fozzatti C, Herrmann V, Palma T, Riccetto CL, Palma PC. Global Postural Re-education: an alternative approach for stress urinary incontinence? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010 Oct;152(2):218-24. TRABAJO FIN DE GRADO FI-030 Rev.1 23 19. Smith MD, Russell A, Hodges PW. The relationship between incontinence, breathing disorders, gastrointestinal symptoms, and back pain in women: a longitudinal cohort study. Clin J Pain. 2014 Feb;30(2):162-7. 20. Eisenstein SM, Engelbrecht DJ, el Masry WS. Low back pain and urinary incontinence. A hypothetical relationship. Spine (Phila Pa 1976). 1994 May 15;19(10):1148-52. 21. Rechberger T, Postawski K, Jakowicki JA, Gunja-Smith Z, Woessner JF Jr. Role of fascial collagen in stress urinary incontinence. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1998 Dec;179(6 Pt 1):1511-4. 22. Welk B, Baverstock R. Is there a link between back pain and urinary symptoms? Neurourology and Urodynamics. 2020 Feb;39(2):523-532. 23. Toprak Çelenay Ş, Özer Kaya D. Relationship of spinal curvature, mobility, and low back pain in women with and without urinary incontinence. Turk J Med Sci. 2017 Aug 23;47(4):12571262. 24. Kim H, Yoshida H, Hu X, Saito K, Yoshida Y, Kim M, Hirano H, Kojima N, Hosoi E, Suzuki T. Association between self-reported urinary incontinence and musculoskeletal conditions in community-dwelling elderly women: a cross-sectional study. Neurourology and Urodynamics. 2015 Apr;34(4):322-6. 25. Kim JS, Kim SY, Oh DW, Choi JD. Correlation between the Severity of Female Urinary Incontinence and Concomitant Morbidities: A Multi-Center Cross-Sectional Clinical Study. Int Neurourol J. 2010 Dec;14(4):220-6. 26. Panicker JN. Neurogenic Bladder: Epidemiology, Diagnosis, and Management. Semin Neurol. 2020 Oct;40(5):569-579. 27. Hodges PW, Sapsford R, Pengel LH. Postural and respiratory functions of the pelvic floor muscles. Neurourology and Urodynamics. 2007;26(3):362-71. 28. Lawson S, Sacks A. Pelvic Floor Physical Therapy and Women's Health Promotion. J Midwifery Womens Health. 2018 Jul;63(4):410-417. TRABAJO FIN DE GRADO FI-030 Rev.1 24 29. van Tulder M, Becker A, Bekkering T, Breen A, del Real M, Hutchinson A et al. Chapter 3European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. European Spine Journal. 2006;15(S2):s169-s191. 30. George SZ, Fritz JM, Silfies SP, Schneider MJ, Beneciuk JM, Lentz TA, Gilliam JR, Hendren S, Norman KS. Interventions for the Management of Acute and Chronic Low Back Pain: Revision 2021. J Orthop Sports Phys Ther. 2021 Nov;51(11):CPG1-CPG60. 31. Chou R, Qaseem A, Snow V, Casey D, Cross JT Jr, Shekelle P, Owens DK; Clinical Efficacy Assessment Subcommittee of the American College of Physicians; American College of Physicians; American Pain Society Low Back Pain Guidelines Panel. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med. 2007 Oct 2;147(7):478-91. 32. López-Liria R, Varverde-Martínez MLÁ, Padilla-Góngora D, Rocamora-Pérez P. Effectiveness of Physiotherapy Treatment for Urinary Incontinence in Women: A Systematic Review. J Womens Health (Larchmt). 2019 Apr;28(4):490-501. 33. Fozzatti M, Palma P, Herrmann V, Dambros M. Impacto da reeducação postural global no tratamento da incontinência urinária de esforço feminina. Revista da Associação Médica Brasileira. 2008;54(1). 34. Navarro-Brazález B, Prieto-Gómez V, Prieto-Merino D, Sánchez-Sánchez B, McLean L, TorresLacomba M. Effectiveness of Hypopressive Exercises in Women with Pelvic Floor Dysfunction: A Randomised Controlled Trial. J Clin Med. 2020 Apr 17;9(4):1149. 35. Rahmani A, Minoonejad H, Seidi F, Moghdas Tabrizi Y. Comparison of the Effect and Durability of Lumbar Stabilization and Global Postural Reeducation Exercises on Movement Control, Pain and Disability in Men with Lumbar Movement Control Dysfunction. International Journal of Basic Science in Medicine. 2020;6(1):17-24. 36. Bellido-Fernández L, Jiménez-Rejano J, Chillón-Martínez R, Gómez-Benítez M, De-La-CasaAlmeida M, Rebollo-Salas M. Effectiveness of Massage Therapy and Abdominal Hypopressive Gymnastics in Nonspecific Chronic Low Back Pain: A Randomized Controlled Pilot Study. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine. 2018;2018:1-9. TRABAJO FIN DE GRADO FI-030 Rev.1 25 37. Lawand P, Lombardi Júnior I, Jones A, Sardim C, Ribeiro LH, Natour J. Effect of a muscle stretching program using the global postural reeducation method for patients with chronic low back pain: A randomized controlled trial. Joint Bone Spine. 2015 Jul;82(4):272-7. 38. Rebullido, Tamara & Chulvi-Medrano, Iván & Cortell-Tormo, Juan & Sáez, Myriam. ¿Puede un programa de ejercicio basado en técnicas hipopresivas mejorar el impacto de la incontinencia urinaria en la calidad de vida de la mujer?. Revista española sobre medicina del suelo pélvico de la mujer y cirugía reconstructiva. 2015; 11. 27-32. 39. Pillastrini P, Banchelli F, Guccione A, Di Ciaccio E, Violante FS, Brugnettini M, Vanti C. Global Postural Reeducation in patients with chronic nonspecific neck pain: cross-over analysis of a randomized controlled trial. Med Lav. 2018 Feb 1;109(1):16-30. 40. Soriano L, González-Millán C, Álvarez Sáez M, Curbelo R, Carmona L. Effect of an abdominal hypopressive technique programme on pelvic floor muscle tone and urinary incontinence in women: a randomised crossover trial. Physiotherapy. 2020;108:37-44. 41. Bush HM, Pagorek S, Kuperstein J, Guo J, Ballert KN, Crofford LJ. The Association of Chronic Back Pain and Stress Urinary Incontinence: A Cross-Sectional Study. J Womens Health Phys Therap. 2013 Jan;37(1):11-18. 42. Smith MD, Coppieters MW, Hodges PW. Postural response of the pelvic floor and abdominal muscles in women with and without incontinence. Neurourol Urodyn. 2007;26(3):377-85. 43. Heller GZ, Manuguerra M, Chow R. How to analyze the Visual Analogue Scale: Myths, truths and clinical relevance. Scand J Pain. 2016 Oct;13:67-75. 44. Krhut J, Zachoval R, Smith PP, Rosier PF, Valanský L, Martan A, Zvara P. Pad weight testing in the evaluation of urinary incontinence. Neurourol Urodyn. 2014 Jun;33(5):507-10. 45. Hahn I, Fall M. Objective quantification of stress urinary incontinence: A short, reproducible, provocative pad-test. Neurourology and Urodynamics. 1991;10(5):475-481. 46. Zeltzer L., OT M. (2008). Medical Outcomes Study Short Form 36 (SF-36) – Strokengine [Internet]. Strokengine.ca. 2022 [cited 14 May 2022]. Available from: https://strokengine.ca/fr/assessments/medical-outcomes-study-short-form-36-sf-36/ TRABAJO FIN DE GRADO FI-030 Rev.1 32 En tant que participant à ce projet, vous pouvez exercer vos droits d’accès, de rectification, d’opposition, à l’effacement, à la limitation et à la portabilité en contactant le délégué à la protection des données de l’université et en joignant à votre demande d’exercice de vos droits une copie de votre pièce d’identité au siège social de l’USJ, sis Autovía A-23 ZaragozaHuesca, Km. 299, 50830 Villanueva de Gállego (Zaragoza), ou en écrivant à [email protected]. Dans l’éventualité où la réponse faite à votre demande ne serait pas satisfaisante, vous pouvez également vous diriger à l’agence espagnole de protection des données. Le ou la participante pourra décider de se retirer à tout moment de cette étude par simple communication au chercheur principal ; toutefois il ou elle est informé-e que ses données ne pourront pas être éliminées, ceci afin de garantir la validité du processus de recherche ainsi que l’accomplissement des devoirs légaux du responsable. Vous êtes également informé-e que les résultats du présent projet pourront être utilisés dans le futur dans d’autres travaux de recherche en lien avec le même domaine d’étude, et que vous avez le droit d’être informé des résultats de l’étude, si vous en faites la demande. Et pour faire valoir ce que de droit, je signe le présent document À ________________, le ____ ________________ _______ Signature du patient et numéro de sa pièce d’identité Signature du chercheur et numéro de sa pièce d’identité TRABAJO FIN DE GRADO FI-030 Rev.1 33 Anexo 3: La Escala Visual Analógica (EVA) Anexo 4: Short Form 36 Health Survey Questionnaire (SF36) TRABAJO FIN DE GRADO FI-030 Rev.1 34 Anexo 5: Oswestry Disability Index (ODI) Anexo 6: Fear Avoidance Belief Questionnaire (FABQ) TRABAJO FIN DE GRADO FI-030 Rev.1 35 Anexo 7: Dinamómetro (54) Anexo 6: Female Sexual Function Index Scoring (FSFI) TRABAJO FIN DE GRADO FI-030 Rev.1 36 Anexo 7: Cadenas musculares Anexo 8: Familias de posturas según RPG TRABAJO FIN DE GRADO FI-030 Rev.1 37 En nuestro estudio: • Para la CA, o estiramiento de la primera familia de posturas (66), está en apertura del ángulo coxo-femoral para estirar diafragma, pectoral menor, escaleno, esternocleidomastoideo, intercostales. • Para la CP, el estiramiento está de la tercera familia de posturas, cerrando el ángulo coxofemoral para estirar los inspiradores espinales (66). Anexo 9: RPG Anexo 9.a: El paciente está tumbado en supinación, con abducción de 45° y supinación de los brazos; flexión, abducción y rotación externa de cadera; flexión de rodillas; pies juntos sobre la camilla El fisioterapeuta colocará sus manos y antebrazos a la altura del cuello del paciente, pidiéndole que se apoye en ellos, que haga un doble mentón para “intentar crecer lo máximo posible y estirar la espalda”. Durante las posturas, el papel del terapeuta es observar el cuerpo del paciente, comprobar que cada parte sea simétrica, bien alineado y que no haya movimientos compensatorios. Si es así, dará instrucciones verbales a su paciente, quien deberá autocorregirse. Las maniobras son lentas y mantenidas. El terapeuta también puede, con una mano, hacer un deslizamiento caudal al nivel del esternón para incrementar más el estiramiento. El objetivo para el paciente será de ir progresivamente a la extensión de rodilla, manteniendo la postura de estiramiento en todo el resto del cuerpo. TRABAJO FIN DE GRADO FI-030 Rev.1 38 Anexo 9.b: El paciente está tumbado en supinación, con abducción de 45° y supinación de los brazos, flexión y rotación externa de cadera, ligera flexión de rodillas. El objetivo será de aumentar la extensión de rodilla y la flexión de cadera. * Dibujo no contractual, en nuestro caso no utilizaremos ningún accesorio a la altura de los pies. Es el terapeuta quien vendrá a apoyarlos si la posición se vuelve demasiado complicada de mantener. Anexo 9.c: El paciente está de pie, con abducción de 45° y supinación de los brazos, rotación externa de cadera y ligera flexión de rodillas. El objetivo será de mantener una posición erguida perfectamente alineada, sin compensaciones. Anexo 9.d: TRABAJO FIN DE GRADO FI-030 Rev.1 39 Centro di rieducazione posturale globale, Casa di cura Pio XI, Rome. El paciente está de pie y puede apoyar sus manos sobre la camilla. Está en flexión de cadera, ligera flexión de rodilla. La espalda recta. El objetivo es de aumentar la flexión de cadera y la extensión de rodilla, manteniendo la espalda recta. TRABAJO FIN DE GRADO FI-030 Rev.1 40 Anexo 10: Protocolo de Rebullido et al. (2015) TRABAJO FIN DE GRADO FI-030 Rev.1 41 Anexo 11: Planificación del estudio *5 meses antes del tratamiento Reclutamiento *1 semana antes del tratamiento Día 1 Evaluación inicial con los cuestionarios EVA, SF-36, ODI, FABQ y FSFI Explicación sobre el programa de intervención. Instrucciones para hacer el Pad-Test/24 h al domicilio. Día 4 Evaluación de la tonicidad de los músculos del suelo pélvico con un dinamómetro Interpretación de los resultados del Pad-Test. Aleatorización TRATAMIENTO Semana 1-7 ● Grupo A: 1 sesión individual/semana. Posturas del [ Anexo 9.a y b ] ● Grupo B: 1 sesión individual/semana. Posturas del [ Anexo 10 ] Semana 7-14 ● Grupo A: 1 sesión individual/semana. Posturas del [ Anexo 9.c y d ] si posible ● Grupo B: 1 sesión individual/semana. Posturas del [ Anexo 10 ] Semana 15 Fin del primero periodo. Evaluación final del primer periodo con los cuestionarios EVA, SF-36, ODI, FABQ y FSFI + dinamómetro Semana 16 y 44 Periodo de lavado Realización del Pad-test para la evaluación cuantitativa de la incontinencia urinaria final del primer periodo. Semana 45 Día 1 Evaluación inicial con los cuestionarios EVA, SF-36, ODI, FABQ y FSFI Explicación sobre el programa de intervención.