Eficacia de las estrategias de automanejo en pacientes con dolor de rodilla: Revisión bibliográfica

Universidad San Jorge Facultad de Ciencias de la Salud Grado de Fisioterapia Proyecto Final Eficacia de las estrategias de automanejo en pacientes con dolor de rodilla: Revisión bibliográfica Autor del proyecto: Garazi Ibiricu Abendaño Director del proyecto: Víctor Doménech García Zaragoza, 17 de mayo de 2024 Este trabajo constituye parte de mi candidatura para la obtención del título de Grado en Fisioterapia de la Universidad San Jorge y no ha sido entregado previamente (o simultáneamente) para la obtención de cualquier otro título. Este documento es el resultado de mi propio trabajo, excepto donde de otra manera esté indicado y referido. Doy mi consentimiento para que se archive este trabajo en la biblioteca universitaria de Universidad San Jorge, donde se puede facilitar su consulta. Firma Villanueva de Gállego, el 17 de mayo de 2024 RESUMEN ..................................................................................................................... 1 ABSTRACT .................................................................................................................... 2 1. INTRODUCCIÓN .................................................................................................. 3 1.1. Objetivos ........................................................................................................ 4 2. METODOLOGÍA ......................................................................................................... 5 2.1. Diseño del estudio .............................................................................................. 5 2.2. Criterios de elegibilidad ..................................................................................... 5 2.2.1. Tipos de estudios ................................................................................................. 5 2.2.2. Característica de los participantes ......................................................................... 5 2.2.3. Características de la intervención .......................................................................... 5 2.2.4. Tipo de variables de resultado .............................................................................. 6 2.3. Fuentes de datos y búsqueda ............................................................................. 6 2.4. Selección de los estudios ................................................................................... 6 2.5. Proceso de extracción de datos ......................................................................... 6 2.6. Calidad de la evidencia ....................................................................................... 7 3. RESULTADOS ............................................................................................................ 8 3.1. Selección de estudios ......................................................................................... 8 3.2. Características de los ensayos clínicos ............................................................ 12 3.2.1. Participantes ..................................................................................................... 12 3.2.2. Características de la intervención ........................................................................ 12 3.2.3. Componentes de los programas de automanejo ................................................... 12 3.2.4. Variables de resultado ........................................................................................ 13 3.3. Análisis de los resultados ................................................................................. 13 3.3.1 Dolor ................................................................................................................. 13 3.3.2. Función de la rodilla ........................................................................................... 14 3.3.3. Calidad de vida .................................................................................................. 14 3.3.3. Otras variables evaluadas ................................................................................... 14 3.3. Calidad metodológica ....................................................................................... 15 4. DISCUSIÓN ............................................................................................................ 16 5. LIMITACIONES Y FUTURAS LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN ...................................... 18 6. CONCLUSIÓN ......................................................................................................... 18 BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................... 19 ANEXO I: ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA COMPLETA EN PUBMED, WOS Y SCOPUS ..... 23 1 RESUMEN Introducción: Los TME relacionados con el dolor de rodilla son una queja común y un motivo frecuente de consulta médica que afecta significativamente la calidad de vida de los pacientes y representa una importante carga económica para los sistemas de salud. El automanejo se presenta como una estrategia efectiva para abordar los TME y evitar el colapso sanitario. Sin embargo, la evidencia en patología de rodilla sigue siendo controvertida. El objetivo de esta revisión bibliográfica es sintetizar la evidencia sobre la eficacia del automanejo en la disminución del dolor y la mejora de la función y calidad de vida en pacientes con TME de rodilla. Metodología: Se realizó una búsqueda de ensayos clínicos aleatorizados en las bases de datos electrónicas Pubmed, Web Of Science y Scopus. Se incluyeron intervenciones dirigidas a promover el automanejo en adultos con TME relacionados con dolor de rodilla. La calidad metodológica fue evaluada mediante la escala PEDro. Resultados: De un total de 923 artículos, se eligieron 11 ECAs publicados en los últimos 5 años, incluyendo un total de 1062 participantes con KOA (1014) o PFP (48). Todos los estudios reportaron mejoras en las variables de dolor, función de la rodilla y calidad de vida tras la intervención, mostrando diferencias significativas en favor del automanejo, excepto cuando se comparó con ejercicio supervisado. La calidad metodológica de los estudios osciló entre “moderada” (5/10) y “alta” (8/10). Conclusión: Los resultados sugieren que las estrategias de automanejo tienen efectos positivos sobre el dolor, la función de la rodilla y la calidad de vida en pacientes con KOA y PFP. Aunque las limitaciones de los estudios impiden sacar conclusiones definitivas, dado que es una intervención conservadora, segura y de bajo coste, es una opción a considerar tanto en las consultas médicas de atención primaria como por los fisioterapeutas. Palabras clave: Dolor de rodilla; Artrosis de rodilla; Trastornos musculoesqueléticos; Automanejo 2 ABSTRACT Introduction: Knee-related musculoskeletal disorders (MSDs) are a frequent complaint and a common reason for seeking health care that significantly affect patients' quality of life. MSDs represent a substantial economic burden for healthcare systems. Self-management is shown as a potential effective strategy to address MSDs and prevent healthcare collapse. However, evidence of its effectiveness in knee-related conditions remains controversial. The aim of this systematic review is to synthesize the evidence on the effectiveness of self-management strategies in reducing pain and improving knee function and quality of life in patients with knee-related MSDs. Method: A systematic review of randomized clinical trials was conducted in the electronic databases of PubMed, Web of Science, and Scopus. Interventions aimed at promoting self-management in adults with knee-related MSDs were included. Methodological quality was evaluated using the Spanish version of PEDro scale. Results: From a total of 923 studies, 11 randomized clinical trials published within the last 5 years were selected, including a total of 1062 participants diagnosed with KOA (1014) or PFP (48). All studies reported improvements in pain, knee function, and quality of life at the end of the intervention, showing significant differences in favor of self-management in all of them, except when compared with supervised exercise. The methodological quality of the included studies varied between "moderate" (5/10) to "high" (8/10). Conclusions: The results suggest that self-management strategies have positive effects on pain, knee function, and quality of life in patients with KOA and PFP. Although the limitations of the studies make it difficult to draw definitive conclusions, given that it is a conservative, safe, and low-cost intervention, self-management is an option to be considered both by general practitioners and physiotherapists. Keywords: Knee pain; Knee osteoarthritis; Musculoskeletal Disorders; Self-management 3 1. INTRODUCCIÓN Los trastornos musculoesqueléticos (TME) engloban un amplio espectro de condiciones que afectan de forma aguda o crónica a una o varias estructuras del sistema musculoesquelético.[1] Estas afecciones pueden ser causadas por factores hereditarios, congénitos o adquiridos entre los que se incluyen las lesiones agudas o por sobreuso, procesos infecciosos o condiciones crónicas subyacentes (por ejemplo, enfermedades metabólicas como la diabetes). [2] El dolor musculoesquelético crónico y la perdida de función son los principales síntomas de estos trastornos, provocando una disminución significativa en la calidad de vida de quienes los padecen. Según datos presentados por la Organización Mundial de la Salud (OMS), se estima que cerca de 1,7 billones de personas enfrentan algún tipo de TME, posicionándolos como una de las principales causas de discapacidad a nivel global.[3,4] Además, el Estudio sobre la Carga Mundial de Enfermedad (GBD) en 2020, situó estos trastornos como la segunda causa principal de discapacidad no mortal, representando aproximadamente 149 millones de años vividos con discapacidad a nivel mundial.[1] Estos trastornos no solo tienen un impacto significativo en la calidad de vida de las personas, sino que también contribuyen a la reducción de la productividad laboral y al incremento de la carga económica y la presión de los sistemas de salud de los países.[5,6] Los TME son el principal factor que contribuye a la creciente necesidad de recursos y servicios de rehabilitación en niños y en el 60% de los casos en adultos.[7] Aunque el dolor lumbar destaca como el TME más prevalente, afectando a aproximadamente 568 millones de personas en el mundo, el dolor de rodilla es una queja común y un motivo frecuente de consulta médica tanto en adultos mayores como en niños. [6,8,9] Se estima que al rededor del 5% de las consultas de atención primaria están relacionadas con esta condición, y que alrededor del 25% de los adultos mayores de 55 años reportan al menos un episodio de dolor en esta articulación.[10,11] En cuanto a las diferencias entre sexos, algunos estudios señalan que entre los adultos jóvenes (15-44 años), el dolor de rodilla es una queja más común en hombres, mientras que en etapas más avanzadas, su incidencia es mayor en las mujeres.[11,12] En ambos sexos, su incidencia incrementa con la edad, pero es difícil determinar su prevalencia exacta en la población general, ya que normalmente es un síntoma que puede presentarse como consecuencia de lesiones agudas o traumáticas, lesiones degenerativas, condiciones crónicas o enfermedades específicas como la artritis.[10,12] Entre las causas más comunes de dolor de rodilla se encuentran el síndrome de dolor femoropatelar (PFP), las roturas de menisco y la artrosis (en adelante OA, por sus siglas en inglés). El PFP representa entre el 11 y el 17% de los casos de dolor de rodilla, afectando mayoritariamente a la población joven y activa menor de 40 años. Las roturas de menisco afectan entorno al 12% de la población, y suelen producirse en jóvenes deportistas, principalmente a causa de un traumatismo agudo y en las personas mayores de 40 años a consecuencia de una condición degenerativa como la OA de rodilla. Esta última, con aproximadamente 654 millones de afectados, se sitúa como la causa más común de dolor de rodilla a nivel mundial. Su prevalencia en personas mayores de 15 años es de un 16%, cifra que asciende hasta el 22.9% en aquellos mayores de 40 y que alcanza el 80% entre la población adulta de más de 65 años.[9,10,12] El abordaje de primera línea de la OA, así como de los TME en general, es el tratamiento conservador, priorizando el ejercicio, la educación y, especialmente, las estrategias de automanejo.[9,10,13] El automanejo se define como la capacidad de las personas para gestionar los síntomas y el tratamiento de su patología, así como para hacer frente a las implicaciones derivadas de esta en su vida diaria.[14–16] Los programas de automanejo, van dirigidos a empoderar a los pacientes y equiparlos con las herramientas 4 necesarias para adaptarse eficazmente a los cambios derivados de su condición, mejorando así su calidad de vida y promoviendo un mayor grado de independencia y control sobre su salud.[17,18] Este enfoque ha cobrado mayor relevancia en el contexto actual, donde el envejecimiento poblacional y la incidencia del dolor de rodilla que aumenta con la edad, plantean nuevos desafíos para la atención sanitaria y las políticas de salud. Actualmente, algunas revisiones han analizado diferentes programas de automanejo en pacientes con enfermedades crónicas y han encontrado que puede ser efectiva en otros TME como el dolor lumbar.[19– 21] Sin embargo, en el dolor de rodilla, la mayoría de los estudios se centran en la OA de rodilla (en adelante KOA, por sus siglas en inglés), y la disparidad de los resultados obtenidos no permiten sacar conclusiones sólidas sobre la eficacia del automanejo en esta patología.[22,23] Además, la variedad de modelos de automanejo empleados dificulta la comparación y generalización de los resultados, lo que hace difícil recomendar un programa específico sobre otro. Por ello, se considera necesario realizar una revisión sistemática para sintetizar la evidencia sobre la posible eficacia de las diferentes técnicas de automanejo en pacientes con dolor de rodilla. 1.1. Objetivos Esta revisión bibliográfica tiene como objetivo principal analizar la evidencia que muestran ensayos clínicos aleatorizados sobre la eficacia de las estrategias de automanejo en la disminución del dolor y la mejora de la función y calidad de vida en pacientes con TME relacionados con el dolor de rodilla. 5 2. METODOLOGÍA 2.1. Diseño del estudio Se realizó una revisión sistemática basada en los criterios de la guía Preferred Reporting Items for Systematic review and Meta-Analyses (PRISMA).[24] El protocolo de esta revisión sistemática está disponible en la base de datos del Registro Prospectivo Internacional de Revisiones Sistemáticas PROSPERO (nº hipotético: DRB24010732639) 2.2. Criterios de elegibilidad 2.2.1. Tipos de estudios Se seleccionaron exclusivamente ensayos clínicos contralados aleatorizados (ECAs), incluidos los diseños cruzados, publicados en inglés o en español en revistas indexadas en los últimos 5 años (es decir, desde 2019 en adelante) y con acceso al texto completo. Los estudios piloto y los análisis secundarios de un ensayo original fueron excluidos. 2.2.2. Característica de los participantes Se incluyeron aquellos estudios en los que los participantes eran adultos (>18 años), que presentaban dolor agudo o crónico de rodilla y que recibieron al menos una estrategia de automanejo. Se excluyeron los estudios de participantes con muestra mixta o comorbilidades (por ejemplo, estudios que incluían participantes con problemas en la extremidad inferior que no estaban relacionados específicamente con la rodilla). También se excluyeron los estudios en los que reclutaron a participantes diagnosticados de KOA de nivel 4 en la escala de Kellgren-Lawrence (KL), indicativa de OA severa o aquellos en lista de espera para ser sometidos a una artroplastia total de rodilla. La escala de KL es un sistema de clasificación radiográfica utilizado para cuantificar la severidad de la OA, en un rango de 0 (ausencia de signos) a 4 (caracterizado por un estrechamiento significativo del espacio articular, presencia de grandes osteofitos, esclerosis subcondral severa, y deformidad ósea).[25] No se tuvo en cuenta ningún criterio sobre el género, la nacionalidad de los participantes ni del país donde se llevó a cabo el estudio. 2.2.3. Características de la intervención Se seleccionaron los estudios que incluían un programa integral o estrategias específicas de automanejo dirigidas a promover la autonomía y proporcionar habilidades a los pacientes para participar activamente y asumir responsabilidad en la gestión de los síntomas, tratamientos, consecuencias o cambios en el estilo de vida derivados de su condición.[22,26] Esto puede incluir programas de ejercicio físico no supervisado o programas de educación del paciente dirigidos a ampliar los conocimientos mencionado anteriormente. No se excluyó ningún artículo según el medio o formato de aplicación utilizado, ya fuera digital o analógico. Se excluyeron aquellos estudios en los que no era posible aislar los efectos de la estrategia de automanejo del resto de intervenciones utilizadas en el grupo analizado. Además, se excluyeron los estudios que utilizaron únicamente la estrategia de educación en neurociencia del dolor como estrategia de automanejo, por no considerarse una herramienta que implique la participación activa del individuo en el manejo de su condición. 6 2.2.4. Tipo de variables de resultado Se seleccionaron estudios que consideraban el dolor (sin importar su intensidad, frecuencia o momento de aparición), la función de la rodilla, la discapacidad y/o la calidad de vida como una de las variables de resultado, independientemente del tipo de escala utilizada. 2.3. Fuentes de datos y búsqueda Una investigadora (G.I.) llevó a cabo la búsqueda de los artículos desde el inicio hasta el 8 de enero de 2024, en tres bases de datos: PubMed, Scopus y Web of Science (WOS). Tras realizar una búsqueda bibliográfica preliminar para identificar las palabras clave, se desarrolló la estrategia de búsqueda a partir de los términos MeSH relevantes y los sinónimos adecuados siguiendo el modelo de búsqueda PICOS.[27] Población: adultos con dolor de rodilla; Intervención: estrategias de automanejo; variables: dolor, discapacidad y calidad de vida; y tipo de estudio: ensayo clínico controlado aleatorizado. Los términos de búsqueda se combinaron utilizando los operadores booleanos OR y AND. Además, para mejorar y complementar la estrategia de búsqueda, se realizó una lluvia de ideas inicial en base a la pregunta de investigación y se buscaron otras revisiones sistemáticas que abordaran al menos un componente de la pregunta PICOS. En la tabla 1 se detallan las palabras clave y la estrategia de búsqueda empleada en la base de datos PubMed. La estrategia de búsqueda completa y específica para cada base de datos puede ser revisada en el Anexo I. Por último, dado el alto número de elementos identificados en la primera búsqueda, y con el fin de centrar la revisión en la evidencia más reciente, se decidió acotar la búsqueda en una segunda fase aplicando un filtro que solo considerara los artículos publicados en los últimos 5 años. 2.4. Selección de los estudios El proceso de selección de estudios fue llevado a cabo por un investigador (G.I) que consultó a dos investigadores (V.D. y P.B.) en caso de duda. Sin embargo, idealmente esta tarea debería haber sido realizada por dos personas de manera independiente, con la ayuda de una tercera en caso de desacuerdos, siguiendo la guía PRISMA. Todos los artículos obtenidos en las 3 bases de datos fueron introducidos en una misma hoja de Microsoft Excel (Microsoft Corp, Redmond, WA, EE.UU.), y se eliminaron los duplicados. Se realizó una selección inicial mediante la revisión de los título y resumen, seguida de una basada en la lectura a texto completo de los estudios preseleccionados. Los artículos considerados potencialmente relevantes se guardaron para una revisión más detallada en su versión completa. Finalmente, se determinó su inclusión o exclusión basándose en los criterios de elegibilidad anteriormente mencionados. 2.5. Proceso de extracción de datos La extracción de datos de los estudios seleccionados se realizó mediante una tabla estandarizada en Microsoft Excel (Microsoft Corp, Redmond, WA, USA), por uno de los autores (G.I.). Esta tabla resumía información sobre el artículo (primer autor, año de publicación del estudio y país), los participantes (tamaño y características de la muestra), el tipo de estrategia de automanejo administrada, la duración del tratamiento, el momento de medición y las variables de resultado analizadas (pruebas o escalas utilizadas), así como los resultados obtenidos. 13 Tabla 3 . Componentes de los programadas de automanejo utilizados en los estudios Estudio Educación paciente Fijación de objetivos Plan de acción/registro Ejercicio físico Dieta o control de peso Manejo del dolor Manejo de los síntomas Medicación Comunicación paciente-terapeuta Estilo de vida Bunsanong T et al., 2021[29] P P P P NA P P P NA NA Yilmaz M et al., 2019[30] NA NA NA P NA NA P NA P NA Hinman RS et al., 2020[31] P P P P NA NA NA NA P P Khachian A et al.,2020[32] P NA P P P P P P P P Nelligan RK et al.,2021[33] P P P P NA P P P P P Ahmad MA et al., 2023[34] P NA NA P P P P NA P P Hong QM et al., 2023[35] P NA NA P NA P P P P NA Chen PY et al., 2021[36] P NA NA P NA NA NA P P NA Rezende MU et al.,2021[37] P NA NA P P NA NA NA NA P Arfaei Chitkar SS et al., 2021[38] P NA P P P NA P NA P P Tore NG et al., 2023[39] NA NA P P NA NA NA NA NA NA P Contiene el componente; NA: no aporta información. 3.2.4. Variables de resultado La mayoría de los estudios realizaron una única medición al finalizar la intervención, solo dos estudios realizaron dos medidas de seguimiento [31,32] y uno tres [38]. Las variables analizadas en los estudios fueron el dolor, la función relacionada con la rodilla, la calidad de vida, la amplitud de movimiento y la fuerza muscular de la extremidad inferior. Nueve estudios evaluaron el dolor relacionado con la rodilla mediante la Escala Visual Analógica [30,34,35], la escala numérica del dolor (NRS) [31,33,39], el Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS)[32] o el Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) [37,38]. La función de la rodilla se evaluó utilizando las puntuaciones de la escala WOMAC [29–31,33,37], KOOS [32–34,39] o AKPS[35] y cuatro estudios[34,36,37,39] utilizaron test funcionales (30CST, TUG, FTSST, TMWT entre otros) para evaluar la función física relacionada con la rodilla. La calidad de vida, fue analizada en seis estudios a través de los cuestionarios SF-36[29,30], KOOS[32,38] y la AQoL8D[31] o AQoL-6D[33]. La fuerza se midió mediante tensiomiografía, test isocinéticos o test funcionales (TUG, FTSST) y la amplitud de movimiento con goniómetro convencional. Como variables secundarias algunos estudios evaluaron el nivel de AF (IPAQ y PASE), la auto-eficacia para el manejo de la OA (ASES) y el ejercicio (SEE), los efectos adversos y el grado de satisfacción del paciente, entre otros. 3.3. Análisis de los resultados 3.3.1 Dolor De los nueve ECAs que evaluaron la variable del dolor, ocho informaron mejoras entre el inicio y el final del seguimiento en ambos grupos de tratamiento. Solo un estudio [34], que comparaba un programa combinado de educación y HBE junto con atención fisioterapéutica frente a la atención fisioterapéutica sola, obtuvo mejoras únicamente en el grupo de intervención. Al comparar la efectividad del programa de automanejo basado principalmente en sesiones presenciales con las mismas pautas proporcionadas únicamente a través 14 de recursos físicos (como folletos) o digitales, tres estudios [30,32,35] encontraron diferencias en la mejora del dolor a favor de las sesiones presenciales, mientras que uno[38] señaló mejoras en favor de la información proporcionada mediante una aplicación móvil. Sin embargo, al comparar un programa combinado de educación + HBE con solo educación los resultados fueron variados. Un estudio[31] no encontró diferencias significativas entre grupos mientras que otro[33] reportó mejoras a favor del programa combinado. Además, en el estudio de Rezende et al., que comparó el automanejo con atención sanitaria habitual, se observó una disminución mayor del dolor a las 24 y 48 semana en el GI, pero empeoró para este grupo a las 96 semanas. Por último, en el estudio de Tore et al., los resultados obtenidos fueron mejores en el grupo de ejercicios supervisado frente a HBE. 3.3.2. Función de la rodilla La función de la rodilla se evaluó en los once estudios. En comparación con la atención médica o fisioterapéutica habitual, el automanejo mostró una mejora significativamente mayor en la función de la rodilla[29,34,37]. No obstante, en el estudio de Bunsanong T et al., estas diferencias se observaron a las 8 semanas de seguimiento y no al finalizar el tratamiento. Además, al comparar un programa combinado de educación + HBE frente a solo educación, ambas intervenciones lograron mejoras, pero fueron significativamente mayores en el grupo que realizó ejercicio físico en casa. En el estudio de Hinman et al., las mejoras se observaron al finalizar la intervención y a las 48 semanas de seguimiento, pero no a las 96 semanas. Cuando se evaluó la efectividad del programa de automanejo realizado a través de sesiones presenciales en comparación con la misma información proporcionada solo a través de recursos físicos o digitales, dos estudios obtuvieron mejoras únicamente en el grupo que recibió las sesiones[32,35]. Asimismo, en tres estudios[30,32,35] las mejoras fueron significativamente mayores en favor de este grupo, frente a uno[38] que señaló mejoras en favor del grupo que recibió la información mediante una aplicación móvil. Por otro lado, los dos estudios que compararon un programa de ejercicio supervisado con ejercicio no supervisado, reportaron mejoras en ambos grupos, siendo estas mayores para el grupo de ejercicio supervisado[36,39]. 3.3.3. Calidad de vida De los seis estudios que valoraron la calidad de vida como variable, todos reportaron mejoras entre el inicio y el final del seguimiento en ambos grupos, excepto el estudio de Hinmann RS et al. Sin embargo, tres ECAs mostraron diferencias entre grupos, indicando la superioridad de los programas combinados de automanejo frente a solo educación o de aquellos con un seguimiento mediante sesiones presenciales en comparación a recibir la misma información únicamente a través de un folleto [30,32,33]. El estudio de Bunsanong T et al., informó de diferencias entre grupos a favor del automanejo a las 8 semanas de seguimiento, pero no a las 4 semanas. Finalmente, el estudio de Arfaei Chitkar SS et al., que comparó el mismo programa de automanejo proporcionado mediante una aplicación móvil con sesiones presenciales solo reportó diferencias entre grupos en la puntuación de 2 subapartados (función física y fatiga/energía) del cuestionario SF-36 en beneficio del primero. 3.3.3. Otras variables evaluadas Tres ECAs midieron la fuerza de la extremidad inferior utilizando métodos de medición directa (como la tensiomiografía o test isocinéticos)[30,35] o indirecta, como test funcionales (TUG y FTSST)[37]. En dos de 15 los estudios la fuerza aumentó en ambos grupos tras la intervención y, en el estudio que incluyó pacientes con PFP solo se informaron mejoras en el GI. Al comparar la efectividad de las intervenciones, el estudio de Yilmaz M et al. no encontró diferencias significativas entre grupos, mientras que el estudio de Rezende M et al. reportó mejoras en favor del grupo que recibió la intervención basada en automanejo. Por otro lado, el estudio de Nelligan R et al. que comparó un programa combinado de automanejo con pautas generales, valoró el nivel de AF y la autoeficacia como variables secundarias utilizando los cuestionarios PASE, ASES y SEE. Se observaron mejoras en ambos grupos, pero no hubo cambios significativos entre grupos. Por último, solo el estudio de Hinman R et al., informó sobre efectos adversos. Estos eventos fueron poco habituales, sin embargo, fueron más frecuentes en el grupo que recibió educación combinada con HBE que en el grupo que únicamente recibió educación. 3.3. Calidad metodológica La tabla 4 presenta la calidad metodológica de los estudios incluidos, evaluada mediante la escala PEDro. De los once estudios analizados, diez fueron considerados de alta calidad, mientras que el estudio restante fue calificado como de calidad moderada. La puntuación media obtenida fue de 7 puntos sore 10. Todos los ECAs realizaron la asignación aleatoria de los participantes (ítems 2) y cumplieron con el principio de comparabilidad entre grupos de tratamiento al inicio del estudio (ítem 4). Además, todos mostraron el seguimiento de al menos un 85% de los participantes (ítem 8) e incluyeron comparaciones estadísticas entre grupos (ítem 10) y medidas puntuales y de variabilidad de cada grupo (ítem 11). Por el contrario, ninguno de los ensayos realizó el cegamiento de los participantes (ítem 5) ni de los terapeutas (ítem 6). En cambio, ocho estudios[29,30,32,34–38] informaron sobre el cegamiento del evaluador (ítem 7). Tres estudios[36,38,39] no informaron sobre el proceso de enmascaramiento (ítem 3) y, cinco[32,36–39] no llevaron a cabo análisis por intención de tratar (ítem 9). Tabla 4: Calidad de la evidencia según la escala PEDro.[27] Autor y año 1a 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Total Calidad Bunsanong T et al., 2021[29] ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● 8/10 Alta Yilmaz M et al., 2019[30] ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● 8/10 Alta Hinman RS et al., 2020[31] ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● 7/10 Alta Khachian A et al.,2020[32] ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● 7/10 Alta Nelligan RK et al.,2021[33] ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● 7/10 Alta Ahmad MA et al., 2023[34] ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● 8/10 Alta Hong QM et al., 2023[35] ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● 8/10 Alta Chen PY et al., 2021[36] ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● 6/10 Alta Rezende MU et al.,2021[37] ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● 7/10 Alta Arfaei Chitkar SS et al., 2021[38] ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● 6/10 Alta Tore NG et al., 2023[39] ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● 5/10 Moderada ●: presenta el criterio analizado; ●: no presenta el criterio analizado; 1: especificación de los criterios de elegibilidad; 2: asignación aleatoria; 3: asignación oculta; 4: comparabilidad entre grupos al inicio; 5: cegamiento de los sujetos; 6: cegamiento de los terapeutas; 7: cegamiento de los evaluadores; 8: seguimiento de los participantes (al menos un 85%); 9: análisis por intención de tratar; 10: comparación estadística entre grupos; 11: medidas puntuales y de variabilidad en cada grupo. a El ítem no se tiene en cuenta para la puntuación final. 16 4. DISCUSIÓN Los resultados de este estudio muestran que las estrategias de automanejo de entre 8 y 48 semanas de duración, tienen un efecto beneficioso en la reducción de la intensidad del dolor y la mejora de la función y la calidad de vida de los pacientes con KOA y PFP. En general, la calidad metodológica de los once estudios seleccionados es alta, con solo un estudio considerado de calidad moderada. Ningún artículo cumplió con los ítems 5 y 6 de la escala PEDro, que se refieren al cegamiento de los participantes y terapeutas, aunque esto no afecta significativamente a la calidad de los mismos. Las intervenciones de automanejo implementadas en los estudios analizados presentan al menos 3 componentes, entre los que 1) el ejercicio físico, 2) la educación del paciente (sobre el dolor, la KOA o PFP, y la importancia del ejercicio y la AF) y 3) las pautas para un estilo de vida más saludable han sido los más frecuentemente utilizados. Estos hallazgos subrayan la necesidad de incluir los programas de automanejo multicomponente en el abordaje de los pacientes con TME. Este enfoque coincide con la propuesta de definición realizada por Jonkman et al., la que señala que las intervenciones de automanejo deben otorgar a los pacientes las habilidades para participar activamente y asumir responsabilidad en el manejo de su condición. Esto implica adquirir conocimientos sobre su patología y una combinación de al menos dos de los siguientes componentes: control de los signos y síntomas, manejo de medicamentos, mejora de habilidades de resolución de problemas (como establecer metas realistas o identificar y modificar actividades que empeoren los síntomas), toma de decisiones en el manejo del tratamiento y cambios en el estilo de vida (como aumentar la AF, realizar cambios en la dieta y/o dejar de fumar).[14]Sin embargo, en la mayoría de los estudios, las componentes de las intervenciones no se comunican de manera consistente o varían considerablemente. Además, la falta de uniformidad en los contenidos específicos abordados en los programas de educación, así como en el tipo de ejercicios empleados, dificulta la comparación entre los estudios y la extracción de conclusiones claras sobre la estrategia de automanejo más adecuada. Esta es una limitación habitual observada en investigaciones previas sobre el automanejo en dolor musculoesquelético que recalca la necesidad de definir un marco teórico estandarizado y bien definido. [22,40,41] Esta heterogeneidad también se refleja en las diferentes escalas de valoración empleadas para medir las variables analizadas en los estudios, la diversidad de profesionales de la salud y el modo de administración utilizado para implementar las estrategias de automanejo (web, aplicación móvil, folletos o sesiones presenciales) así como el tipo de intervención de comparación utilizada.! En general, los programas de automanejo que incluyen sesiones presenciales (tanto individuales como grupales), muestran una mayor mejora en la intensidad del dolor y la función de la rodilla en comparación con aquellos que proporcionan la información solo a través de recursos físicos o digitales, como folletos o aplicaciones móviles. Solo un estudio ha obtenido mejoras en favor de proporcionar la información a través de una aplicación en vez de en sesiones presenciales.[38] Sin embargo, en este estudio solo se realizaron dos sesiones presenciales grupales para explicar la información y resolver dudas a uno de los grupos, mientras que el otro grupo tuvo acceso a la aplicación móvil durante toda la intervención. Esto concuerda con los resultados del estudio de Huttin N et al. donde se concluye que el automanejo efectivo debe estar centrado en la persona, lo que implica desarrollar una alianza terapéutica entre el paciente y el profesional sanitario.[42] Quizás esta alianza puede generarse más fácilmente en sesiones presenciales, donde hay una interacción directa, permitiendo una comprensión más completa de las necesidades individuales del 17 paciente, así como una mayor personalización y adaptación de las estrategias de automanejo. Esta también puede ser la razón por la que los estudios que comparan un programa de ejercicio domiciliario frente a ejercicio supervisado obtengan menos mejoría que en el grupo que recibió la intervención de automanejo. Por otro lado, no se ha podido determinar si los beneficios del automanejo se mantienen a largo plazo, ya que solo dos estudios han realizado mediciones de seguimiento tras finalizar la intervención[31,37]. En ambos estudios se ha observado mejora en las 3 variables principales (dolor, función de la rodilla y calidad de vida) a las 48 semanas, pero este beneficio no se mantiene en el estudio de Rezende MU et al, con un seguimiento más prolongado (96 semanas), donde se observa una disminución en el efecto sobre la variable de dolor con respecto a la medición post-intervención en el grupo que recibe la intervención de automanejo. Este estudio está centrado exclusivamente en pacientes con KOA con un nivel socio-económico y educativo más bajo de Brasil. Los hallazgos sugieren que el éxito a largo plazo de las estrategias de automanejo podría verse influenciado por el nivel cultural y educativo de los pacientes, y su relación con el nivel de alfabetización en salud. Investigaciones previas han observado que aquellas personas con un mayor nivel de alfabetización en salud tienden a adquirir un mayor conocimiento sobre su patología, desarrollan habilidades de forma más rápida y tienen una mayor confianza para manejar su condición de manera más autónoma y eficaz en comparación con aquellas con un menor nivel de alfabetización en salud [43] A esto se le añade que los mensajes sobre la importancia de la prevención y estrategias de automanejo están menos extendidos entre las personas que viven en países con ingresos más bajos[44]. Por tanto, considerando que el automanejo consta de varios componentes, incluida una parte de educación y formación del paciente para que pueda llevar a cabo una segunda fase de implementación de las estrategias adquiridas de manera independiente, es posible que los pacientes con un nivel cultural más bajo necesiten una fase inicial de instrucción más sólida y un periodo de acompañamiento más prolongado para lograr un automanejo efectivo. Además, sería relevante considerar sesiones de mantenimiento o refuerzo después de las intervenciones de automanejo para garantizar la continuidad de los beneficios a lo largo del tiempo. Por último, es importante señalar que, de los once estudios incluidos, ninguno ha sido realizado en población europea, siendo la mayoría realizados en Asia. Esto puede afectar a la extrapolación de los resultados ya que las creencias relacionadas con la cultura y la religión influyen en la interpretación y gestión de la salud del individuo, en cuándo y a quién solicitan atención sanitaria, así como en la respuesta que dan a las intervenciones y al cumplimiento del tratamiento [45–47]. Por tanto, la falta de estudios en el contexto europeo dificulta la comparación de los efectos del automanejo entre países con distintas culturas y entre grupos sociales con diferentes culturas que conviven en el mismo país. Estos hallazgos son consistentes con revisiones sistemáticas previas sobre el automanejo en pacientes con patología de rodilla y otros TME prevalentes, como el dolor lumbar crónico, demostrando un impacto positivo en la reducción del dolor y la discapacidad a corto y medio plazo [21,22,41]. 18 5. LIMITACIONES Y FUTURAS LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN Una de las principales limitaciones de este estudio es que la selección y el posterior análisis de los artículos se han realizado por una sola persona, lo que puede haber afectado a la calidad de la revisión. Además, al limitar la inclusión a estudios publicados únicamente en inglés o español, existe la posibilidad de haber omitido literatura relevante en otros idiomas. Otra limitación importante es la gran variabilidad metodológica y la falta de uniformidad en la interpretación de la definición del automanejo por parte de los autores de los estudios, lo que dificulta la generalización de los resultados e imposibilita la realización de un metaanálisis. Esto subraya la necesidad de definir las intervenciones de automanejo de manera más precisa y sistematizar los protocolos de estudio para facilitar su reproducibilidad y poder obtener conclusiones más claras sobre la efectividad de esta intervención. Además, la ausencia de seguimiento de los pacientes a largo plazo y la falta de información sobre los costes de implementación dificultan sacar conclusiones definitivas sobre el efecto clínico real, el coste-efectividad y el impacto en los sistemas de salud de este tipo de intervenciones. Determinar el éxito a largo plazo de intervenciones centradas en el automanejo, más económicas y diseñadas para aliviar la presión al sistema de salud, es de gran importancia en el contexto actual, donde el envejecimiento poblacional y el aumento de la incidencia de los TME plantean nuevos retos para la atención sanitaria y las políticas de salud. Por ello, se recomienda que futuras investigaciones incorporen un seguimiento mayor, por ejemplo, de hasta 5 años, para evaluar de manera más precisa la efectividad y determinar qué métodos podrían ser útiles para mantener estos efectos a largo plazo. En este sentido, también sería relevante analizar los costes de implementación de estas intervenciones con el objetivo de evaluar su sostenibilidad y su potencial para ser aplicadas a gran escala. Por último, es importante señalar que todos los estudios analizados reportaron resultados positivos, por lo que sería recomendable investigar la posible existencia de un sesgo de publicación en futuras revisiones. 6. CONCLUSIÓN Los resultados de la revisión sistemática sugieren que el automanejo puede ayudar a mejorar el dolor, la función de la rodilla y la calidad de vida en pacientes con KOA y PFP. Debido a las limitaciones de los estudios, no podemos llegar a conclusiones definitivas basadas únicamente en estos resultados. Sin embargo, dado que el automanejo es una intervención conservadora sin efectos secundarios y que se presenta como una herramienta de bajo coste, es una opción a considerar tanto en las consultas médicas de atención primaria como por los fisioterapeutas. Por ello, instamos a realizar más ECAs, debidamente diseñados e implementados, para respaldar y ampliar nuestras conclusiones. ! 19 BIBLIOGRAFÍA [1] Liu S, Wang B, Fan S, Wang Y, Zhan Y, Ye D. Global burden of musculoskeletal disorders and attributable factors in 204 countries and territories: a secondary analysis of the Global Burden of Disease 2019 study. BMJ Open 2022;12. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2022-062183. [2] Gill TK. Global, regional, and national burden of other musculoskeletal disorders, 1990–2020, and projections to 2050: a systematic analysis of the Global Burden of Disease Study 2021. Articles Lancet Rheumatol 2023;5:670–82. https://doi.org/10.1016/S26659913(23)00232-1. [3] El-Tallawy Rohit Nalamasu Gehan I Salem Jo Ann K LeQuang Joseph V Pergolizzi Paul J Christo SN, El-Tallawy SN, Nalamasu R, Salem GI, K LeQuang Á J V Pergolizzi JA, Christo PJ. Management of Musculoskeletal Pain: An Update with Emphasis on Chronic Musculoskeletal Pain. 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